Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 2!!"
QUISPE ARUQUIPA HUMBERTO
Apellido #aterno Apellido $aterno %ombres
D%& / '(
Domicilio
Departamento #ro)incia Distrito
*rbani+acin /A,-, / .tro $+ Lote /ub Lote A) / 0r, / 'alle / #asa1e %2 &nt,
Estado Civil
/oltero(a" 'asado(a" 3iudo(a" Di)orciado(a"
Del (la) C!"#e
Apellido #aterno Apellido $aterno %ombres
D%& / '(
2.2 PERSONA $UR%D&CA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo 4 - Ley 2!!"
5a+n /ocial o Denominacin 5*'
Domicilio
Departamento #ro)incia Distrito
*rbani+acin /A,-, / .tro $+ Lote /ub Lote A) / 0r, / 'alle / #asa1e %2 &nt,




X

PUNO PUNO PUNO
01254148
1. SOL&C&TUD DE L&CENC&A DE ED&'&CAC&(N:
1.2 T&PO DE TR)*&TE: 1.+ T&PO DE O,RA:
A%6(#5.7('6. (% '.%/*L6A
L&'(%'&A D( .45A
5(8*LA5&9A'&:% D( L&'(%'&A
(D&F&'A'&:% %*(3A A'.%D&'&.%A$&(%6.
A$#L&A'&:% #*(/6A (% 3AL.5 -&/6.5&'. $.%*$(%6AL
5($.D(LA'&:% '(5'AD.
5(FA''&:% D($.L&'&:%
1.+ *ODAL&DAD DE APRO,AC&(N:
A A#5.4A'&:% A*6.$;6&'A , A#5.4A'&:% A*6.$;6&'A '.% F&5$A
D( #5.F(/&.%AL(/ 5(/#.%/A4L(/
Fec<a inicio de obra= Fec<a inicio de obra=
C A#5.4A'&:% '.% (3AL*A'&:%
#5(3&A D( #5.7('6./ #.5
5(3&/.5(/ *54A%./ .
'.$&/&.%(/ 6>'%&'A/
5e)isores *rbanos D A#5.4A'&:% '.% (3AL*A'&:% #5(3&A
D( '.$&/&.%(/ 6>'%&'A/
Fec<a inicio de obra=
'omisin 6?cnica
1.- ANE.OS /UE SE AD$UNTA:
0A0 DA6./ '.%D:$&%./ - #(5/.%A/ %A6*5AL(/
0,0 DA6./ '.%D:$&%./ - #(5/.%A/ 0*5@D&'A/
0C0 #5(-D('LA5A6.5&A D( F;45&'A
0D0 A*6.L&A*&DA'&:%
2. DEL SOL&C&TANTE: (/egBn art, C2 de la Ley %2 2!!" PROP&ETAR&O
X
NO PROP&ETAR&O
X
X
'OR*ULAR&O 1N&CO DE
ED&'&CAC&(N 2 'UE
L&'(%'&A
(/ello y Firma"
$unicipalidad de #*%.
%2 de (xpediente
F*( - Licencia (#A8, 2 de D"
-.2 ED&'&CAC&(N E.&STENTE: Licencia de (diEicacin Licencia de (diEicacin Declaratoria
por regulari+ar anterior de FFbrica
%2 de Licencia de (diEicacin anterior=
a" &nscrito en el 5egistro de #redios de=
'on el=
'digo del #redio
: inscrita en= o en=
Asiento Fo1as 6omo Fic<a #artida (lectrnica
-. DE LA T&TULAC&(N DEL PRED&O:
-.1 TERRENO: (Llenar los datos slo si el terreno estF registrado a nombre del (los" propietario (s" solicitante (s"
5?gimen de la #ropiedad=
#ropiedad #ropiedad (n %2 de
&ndi)idual 'onyugal 'opropiedad 'ondminos
a" &nscrito en el 5egistro de #redios de=
'on el=
'digo del #redio
o en=
Asiento Fo1as 6omo Fic<a #artida (lectrnica
+.2 )REA 3 *ED&DAS PER&*4TR&CAS: (Las medidas se expresan con dos decimales, /i el perGmetro es irregular debe
describirlo en el rubro C - .bser)aciones"
;rea 6otal (m2," #or el Erente (m" #or la i+quierda (m" #or el Eondo (m" #or la derec<a (m"
155.77
+.1 U,&CAC&(N:
Departamento #ro)incia Distrito

*rbani+acin / A,-, / .tro $+ Lote /ub Lote A) / 0r, / 'alle / #asa1e %2 &nt,
Av. Leoncio P!"o 152
PUNO PUNO PUNO
+. DEL TERRENO:
2.+ REPRESENTANTE LE5AL O APODERADO: #(5/.%A %A6*5AL #(5/.%A 0*5@D&'A
Apellido #aterno Apellido $aterno %ombres
D%& / '(
Domicilio
Departamento #ro)incia Distrito
*rbani+acin /A,-, / .tro $+ Lote /ub Lote A) / 0r, / 'alle / #asa1e %2 &nt,
#oder inscrito en= o en=
Asiento Fo1as 6omo Fic<a #artida (lectrnica
5egistro de $andatos 5egistro $ercantil .Eicina 5egistral de=
F*( - Licencia (#A8, H de D"
6. DOCU*ENTOS /UE SE AD$UNTAN: ($arcar con X en el casillero que corresponda"
'opia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derec<o a ediEicar
5egistro de #redios
3igencia de #oder expedida por el 5egistro de #ersonas 'ertiEicado de parFmetros urbanGsticos
0urGdicas y ediEicatorios
'ertiEicado de Factibilidad de /er)icios de Agua ( " #lanos de *bicacin y Locali+acin
Alcantarillado ( " y (nergGa (l?ctrica ( "
#lanos (!I " de Arquitectura #lanos (!I " de (structuras
#lano de estructuras de sostenimiento de exca)aciones #lanos (!J " de &nstalaciones /anitarias
y memoria descripti)a
#lanos (!J " de &nstalaciones (l?ctricas #lanos ( " de &nstalaciones de 8as
#lanos ( " de &nstalaciones #lano de seguridad y e)acuacin amoblado
(lectromecFnicas (para Anteproyecto"
#li+a 'A5 (6odo 5iesgo 'ontratista" 4oletas de -abilitacin de los #roEesionales
'arta de /eguridad de .bra $emorias Descripti)as de cada
especialidad
#resupuesto de obra en base al cuadro de 3alores (studio de impacto ambiental
*nitarios .Eiciales de (diEicacin
#resupuesto de obra a ni)el de subpartidas con costos 'omprobante de pago por los Derec<os
unitarios de mercado publicados correspondientes
Licencia de 'onstruccinK 'ertiEicado de 'onEormidad de &nEorme 6?cnico Ea)orable emitido por los
obra o Declaratoria de FFbrica 5e)isores *rbanos
Autori+acin de la 1unta de propietarios (para propiedad #lano de cerramiento del predio para
exclusi)a y bienes de propiedad comBn" Demolicin 6otal
Autori+aciones para uso de explosi)os Discamec ( " #li+a de /eguro contra todo riesgo para
'omando 'on1unto FF,AA, ( "K DeEensa 'i)il ( " 6erceros en caso de uso de explosi)os
'opia carta )ecinos colindantes comunicando Eec<a y .tros= 'omprobantes de pago
<ora de las detonaciones en caso de uso de explosi)os ,
7ER&'&CAC&(N DEL CU*PL&*&ENTO DE LOS RE/U&S&TOS:
Fec<a= #unoK /etiembre del 2!! /ello y Firma del Funcionario $unicipal que )eriEica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
F*( - Licencia (#A8, J de D"
#lanos
#lanos
#lanos
#lanos
#lanos
8.2 PRO3ECT&STAS:
1. AR/U&TECTURA
%ombres y apellidos %2 'A# 'antidad
/ello y Firma
2. ESTRUCTURAS
%ombres y apellidos %2 '&# 'antidad
/ello y Firma
+. &NSTALAC&ONES SAN&TAR&AS
%ombres y apellidos %2 '&# 'antidad
/ello y Firma
-. &NSTALAC&ONES EL4CTR&CAS
%ombres y apellidos %2 '&# 'antidad
/ello y Firma
6. &NSTALAC&ONES &NTERNAS DE 5AS NATURAL
%ombres y apellidos %2 '&# 'antidad
/ello y Firma
9. DE LA O,RA:
9.1 T&PO DE O,RA 3 7ALOR EST&*ADO: ('uando existe mFs de un tipo de .braK llenar los que correspondan
(l )alor estimado de la obra se obtiene de la siguiente Eorma= para ediEicacin nue)a o ampliacinK en base a los )alores
*nitarios .Eiciales de (diEicacinK actuali+ados de acuerdo a los Gndices aprobados por el &%(&, #ara remodelacinK
reparacin y modiEicacinK en base al presupuesto estimado de la obra, #ara demolicinK en base a los 3alores *nitarios
.Eiciales de (diEicacin actuali+adosK aplicando la mFxima depreciacin por antigLedad y estado de conser)acin, La
$unicipalidad entregarFK 1unto con el Formulario nicoK el 'uadro de 3alores *nitarios .Eiciales de (diEicacin actuali+ado,
Ti:o de O;<a Uid. )<ea 7alo< Uita<io (S=.) S";Total o P<es":"esto Estimado (S=.)
(D&F&'A'&:% %*(3A m2
2#1.02 4$2.2$ 11#%728.84
A$#L&A'&:% m2
5($.D(LA'&:% m2 (%o corresponde" (%o corresponde"
5(FA''&:% m2 (%o corresponde" (%o corresponde"
A'.%D&'&.%A$&(%6. m2 (%o corresponde" (%o corresponde"
#*(/6A (% 3AL.5 m2 (%o corresponde" (%o corresponde"
'(5'AD. m2 (%o corresponde" (%o corresponde"
D($.L&'&:% m2
7alo< Total (S=.)
11#%728.84
NOE U. MONTES &E O'A (ALEN'IA 75151 04
E&SON )RE&&* AN''O BONI)AS 87207 04
E&SON )RE&&* AN''O BONI)AS 87207 0+
,OSE 'ARLOS RO&RI-UE. BARRIONUE(O $1$# 0+
8. DEL PRO3ECTO:
8.1 CUADRO DE )REA POR USOS (m2):
(1" Detallar en rubro C - .bser)aciones
Piso Residecial Come<cial &d"st<ial Usos Es:eciales )<ea Total
Cost<"ida
PRIMER $2.8+ $2.8+
ME.ANINE 27.20 27.20
SE-UN&O 110.$+ 110.$+
#isos /uperiores
(Acumulado" (1"
Totales
2#1.02
Coe>. Edi>icaci
1.48
)REA L&,RE +2.$1
F*( - Licencia (#A8, M de D"
?. DE LA DECLARAC&(N 3 '&R*AS: D@A
08
$(/
0$
AN.
0$
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la )eracidad y exactitud de la inEormacin y documentacin que
presentamosK conociendo los eEectos pre)istos por la Ley para los casos de Eraude o Ealsedad,
5esponsable de .bra #ropietarioK Apoderado o 5epresentante Legal
Firma y /ello Firma
Los Eirmantes deben )isar cada una de las <o1as anterioresK de este EormularioK al pie de su an)erso
@. O,SER7AC&ONES:
9.2 RESPONSA,LE DE O,RA: Arquitecto
X
&ngeniero 'i)il
Apellido #aterno Apellido $aterno %ombres
D%& / '( 5egistro 'A#/'&#
6el?Eono 'elular 'orreo (lectrnico
Domicilio
Departamento #ro)incia Distrito
*rbani+acin / A,-, / .tro $+ Lote /ub Lote A) / 0r, / 'alle / #asa1e %2 &nt,
BARRIO 'ENTRAL ,. 'A,AMAR'A #+2
PUNO PUNO PUNO
$1$# 01#1+401
RO&RI-UE. BARRIONUE(O ,OSE 'ARLOS
F*( - Licencia (#A8, I de D"
NU*ERAC&(N AS&5NADA A LA(S) UN&DAD(ES) &N*O,&L&AR&A(S):
Fec<a
/ello y Firma del Funcionario $unicipal que autori+a
RESOLUC&(N DE RE7AL&DAC&(N DE LA
L&CENC&A DE ED&'&CAC&(N NA:
Fec<a emisin =
Fec<a caducidad =
/ello y Firma del Funcionario $unicipal que autori+a
RESOLUC&(N DE A*PL&AC&(N DE 7&5ENC&A DE LA
L&CENC&A DE ED&'&CAC&(N NA:
Fec<a emisin =
Fec<a caducidad =
/ello y Firma del Funcionario $unicipal que autori+a
1B. A*PL&AC&(N DE 7&5ENC&AC RE7AL&DAC&(N DE L&CENC&A 3 NU*ERAC&(N:
F*( - Licencia (#A8, D de D"
MUNICIPALIDAD DE: PUNO
EXPEDIENTE N:
FECHA DE EMISIN: 2009
FECHA DE VENCIMIENTO: 2009
RESOLU'I/N &E LI'EN'IA &E E&I)I'A'I/N
N: -2009
LICENCIA DE:
USO: ZONIFICACIN: ALTURA: m.l.
PISOS
PROPIETARIO:
UBICACIN:
PUNO PUNO PUNO
D!"#$"m%$& P#&'(%)(" D(*$#($&
U#+"%(,")(-% . A.H. . O$#& M, L&$ S/+l&$ A'..0#..C"ll.P"*"1 N I%$.
AREA TOTAL
CONSTRUIDA:
m
2
VALOR DE OBRA: S..
RESPONSABLE DE OBRA:
CAP.CIP
DERECHO DE LICENCIA: S.. RECIBO N
OBSERVACIONES:
LA .45A A (D&F&'A5/( D(4(5; A0*/6A5/( AL #5.7('6. #5(/(%6AD.K 4A0. LA/ $.DAL&DAD(/ A 7 4O 7
AL #5.7('6. A#5.4AD.K 4A0. LA/ $.DAL&DAD(/ ' 7 D, '*ALA*&(5 $.D&F&'A'&:% A*( /(
&%65.D*9'A /&% (L 65;$&6( '.55(/#.%D&(%6( . /&% A*6.5&9A'&:% D(0A5A /&% (F('6. LA #5(/(%6(
L&'(%'&A,
F('-A= 2!!
/ello y Eirma del Funcionario $unicipal que otorga la Licencia