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CAPTULO I
LA ENTREVISTA CLNICA PSICOLGICA
1. PRELIMINAR:
Evaluacin Diagnstica:
La Evaluacin Diagnstica Psicolgica es la Primera Fase de un proceso
teraputico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento
de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente,
con miras a: obtener un diagnstico clnico y delinear un tratamiento psicolgico!
Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos "ue en su
totalidad te o#recer$n una comprensin de los #actores conductuales, de madurez
y desarrollo, sintom$ticos, de car$cter, y de la estructura del aparato mental del
consultante "ue #acilitan o perturban su adaptacin, tales como:
- %otivo de consulta
- &ntomas
- Evaluacin por $rea de vida: laboral, social, pare'a, #amiliar!
- (namnesis
- Funcin de realidad
- Funcin de identidad
- %ecanismos de de#ensa
- Evaluacin de corporalidad
- Evaluacin del sensorio cognitivo
Sistematizacin del proceso de evaluacin de los contenidos:
Primera sesin: explorar el motivo de la consulta y $reas de su vida!
&igni#ica explorar, la razn por la "ue el paciente decide consultar un terapeuta, el
grado de conciencia de en#ermedad, y la correspondencia entre motivo del
paciente y criterios clnicos!
La exploracin por $reas, signi#ica a"uella del #uncionamiento en trminos de logro
y goce creativo, de las distintas $reas de vida del su'eto: #amiliar, laboral, pare'a,
social, mental, corporal!
&egunda sesin: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad!
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)istoria #amiliar, revisin de la *istoria de vida del su'eto y sus *itos m$s
importantes desde el nacimiento *asta la pubertad!
+ercera sesin: anamnesis de la pubertad a la actualidad!
(dolescencia, adultez y momento actual! (ntecedentes etiolgicos del sntoma y,o
dis#uncin!
-uarta sesin: diagnstico!
Adems debemos explorar:
Durante el desarrollo de la entrevista clnica debemos estar atentos, a cierto
tipo de #enmenos importantes "ue contribuyen a la labor diagnstica, los cuales
se observan a travs del relato del paciente
a. Funcin de Identidad cn!i!te en: una estructura mental "ue organiza
una imagen del .si mismo/, con caractersticas positivas y negativas, co*erentes
entre si y consistente *istricamente!
b. Funcin de Rea"idad: una estructura mental "ue organiza una serie de
Existenciarios 0$sicos, necesarios para una adecuada relacin con el entorno!
c. Mecani!#! de de$en!a: ("uellos recursos psicolgicos de#ensivos por
cuales el psi"uismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad,
#rente a la angustia generada por con#lictos internos y por las amenazas del
mundo externo!
d. E%a"uacin de "a c&'&a"idad.
e. E%a"uacin de Pen!a#ient: Para evaluar pensamiento debemos explorar
los procesos cognitivos b$sicos y del sensorio!
2. (EFINICIN (E ENTREVISTA CLNICA PSICOLGICA:
La Entrevista clnica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clnico, y se
sirven de ella los psiclogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud
mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que
todo clnico va a incluir necesariamente en su prctica diaria.
En la entrevista se rene informacin sobre la conducta, las actitudes y las
emociones actuales y pasadas, adems de un istorial detallado de la vida del
individuo en general y del problema que presenta.
!e determina cundo empe" el problema especfico e identifica otros sucesos
#digamos tensin de vida, traumas, enfermedades fsicas$ que pudieran aber
tenido lugar en el mismo periodo. %dems se rene al menos algo de
informacin del istorial interpersonal y social actual y pasado del paciente,
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incluida su composicin familiar #por ejemplo condicin marital, nmero de
ijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres$ y de la
educacin del individuo. &ambi'n se recopila de manera rutinaria informacin
sobre el desarrollo se(ual, las actitudes religiosas #actuales y pasadas$, los
aspectos culturales relevantes #como una posible tensin inducida por
discriminacin$ y el istorial educativo.
La entrevista clnica es un acto nico en el que se dan dos facetas de forma
casi inseparable) una faceta interpersonal, en la que dos o ms individuos
entran en relacin y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se
produce un acto de tipo t'cnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del
clnico. *onjugar ambas de manera efica" es +un arte,, un arte que puede ser
perfectamente adiestrable. -n buen entrevistador no nace, sino que se ace a
s mismo en un proceso continuo de autocrtica, complementando sus
conocimientos y abilidades de comunicacin con un aut'ntico inter's por sus
semejantes.
En la entrevista clnica no buscamos un dato, sino informacin, un dato aislado
no representa muco, sin embargo la informacin como conjunto de datos
situados en su conte(to es muco ms enriquecedora. En la prctica e(isten
otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser) la
forma de e(presarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de
tal manera que pueden acernos tener reacciones emocionales que nos arn
tratar a nuestros pacientes de distintas maneras.
En la entrevista clnica, cuando somos capaces de superar las reacciones
emocionales, poseemos distancia terap'utica y es entonces cuando podemos
ser verdaderamente tiles a nuestros pacientes.
LA ENTREVISTA INICIAL:
La entrevista inicial es de trascendental importancia! En ella se establece
las bases de la relacin personal y pro#esional "ue vendr$ a continuacin, la
llamada relacin mdico-paciente!
El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer
y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminacin de la
misma, son muy signi#icativas!
&on varios los condicionantes "ue intervienen en una primera entrevista!
Entre ellos podemos desglosar los "ue surgen del entrevistado, del entrevistador,
del n1mero de otros participantes, del local donde se realiza y de la tcnica
empleada!
*ondicionantes de la primera entrevista
.. /el paciente
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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional
- Estado de salud #sica
- 2iveles social, econmico y cultural
- Presencia de en#ermedades
- Funciones o #acultades mentales
- Presencia de de#ensas psicolgicas
0. /el entrevistador
- Experiencia y destreza tcnica
- -apacidad de empata, personalidad
- +iempo disponible y ausencia de inter#erencias 3internas y externas4
- 5rientacin terica
6! 21mero de participantes
- %iembros de la #amilia
- %iembros del e"uipo pro#esional
7! (mbiente
- &ituaciones de urgencia o electivas
- +cnicas audiovisuales
1. % partir del enfermo) La edad *ar$ di#erente la entrevista con un ni8o, un
adolescente, un adulto 'oven o maduro, o con un senescente! 9n#luir$ tambin el
sexo, la raza, el tipo constitucional 3talla, biotipo4 y el estado de salud #sica
3stress, traumas, intoxicaciones, de#iciencias o de#ectos, por e'emplo si es o
est$, *abitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado4! 9gualmente la presencia de
en#ermedades, ya sea de urgencia, aguda o crnica: de intensidad leve,
mediana o grave! +odo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al
procedimiento!
Desde el plano socio-cultural, en la entrevista in#luyen la al#abetizacin, el
idioma y lengua'e, la nacionalidad, la religin y otros elementos como el nivel
socio-econmico, la estructura #amiliar, y el lugar de residencia 3campo, ciudad,
etc!4! -uando la persona "ue consulta *abla un idioma extran'ero se crea una
condicin particular! -aso aparte lo constituyen estados de cat$stro#e y
emergencias ecolgicas!
9n#luyen tambin en el tipo de entrevista clnica el estado de las #unciones
o .#acultades/ del Examen %ental! (tencin, percepcin, orientacin, 'uicio, y
muy en especial el estado de conciencia, memoria, lengua'e, inteligencia,
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contacto interpersonal, insig*t, a#ectividad, motivacin, aspectos
temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de
personalidad!
(lgunas personalidades "ue utilizan de#ensas de nivel ba'o,
especialmente el .acting/ y la somatizacin, pueden no mani#estarlas
plenamente en el curso de las primeras entrevistas! Por e'emplo, una
personalidad perturbada por rasgos psicop$ticos, abuso de alco*ol o de drogas,
#allas ticas, perversiones sexuales, etc! puede esconder intencionalmente
estos datos! En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas
iniciales con in#ormacin indirecta aportada por terceros, re#irindose a
conducta y personalidad reconocida en $mbitos sociales! 5 bien complementar
con un Estudio Psi"ui$trico e#ectuado por el especialista!
2. *ondicionantes de parte del entrevistador) !in ce8irnos al mismo desglose
empleado cuando nos re#erimos al en#ermo 3en el plano som$tico, socio-cultural
y ps"uico4 vamos a mencionar a"u cmo pueden tambin in#luir en la
entrevista varios #actores de parte del entrevistador! La experiencia, la destreza
tcnica y la personalidad, as como la capacidad de empata, pueden in#luir
notoriamente en su cualidad! (l tino, la sensibilidad y el estilo personal se
suman el tiempo disponible, y la buena disposicin, no inter#erida por #actores
externos 3bullicio, interrupciones, etc!4 o internos a la persona del clnico! (l
re#erirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado
emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de
#ormular las preguntas y los comentarios, como lo *a expuesto detalladamente
&ullivan! Esto se relaciona tambin con lo "ue Frenic*el *a postulado respecto
de la din$mica y estructura de una interpretacin! (ll se8ala "ue el
psicoterapeuta debe aprender a *ablarle al paciente desde la perspectiva de las
de#ensas, de'$ndole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su
manera, *acia los impulsos peligrosos "ue *an sido previamente reprimidos!
Por e'emplo: ;parece "ue <d! *a pre#erido *ablar de ( 3por desplazamiento4
para evitar re#erirse a lo "ue promueve 0 3impulsos con#lictivos4;!
La orientacin terica "ue suscriba y practi"ue en cuanto a etiologa y
patognesis, *ar$ "ue el encuadre se pueda inclinar a la indagacin del
sntoma, de la en#ermedad, del rgano o del organismo y sus #unciones, en
trminos de mecanismos! 5 bien, a la consideracin de la persona "ue su#re y
se dese"uilibra *asta "uebrarse en la en#ermedad! En Psi"uiatra *ay
orientaciones donde se privilegia el papel .mdico/ de lo som$tico, lo org$nico y
lo biolgico! Frente a esto, otras corrientes destacan la psicognesis y la
posicin psicoteraputica! La polarizacin o la integracin de estas
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orientaciones va a tener una importante repercusin en el encuadre de la
entrevista!
3. *ondicionantes derivados del nmero de participantes) La entrevista suele
ser entre dos participantes: el en#ermo y el clnico! Pero aparte del en#ermo
pueden incluirse al cnyuge o,y otros miembros de la #amilia, incluso allegados
o amistades prximas! De parte del clnico tambin pueden asistir a la
entrevista otros participantes del e"uipo, en especial en los centros
asistenciales "ue sirven a la ense8anza pro#esional 3estudiantes en pr$ctica,
becados, observadores mdicos y de pro#esiones a#ines4! Las entrevistas de
varias personas re"uieren de una organizacin especial y tcnicas espec#icas!
4. -bicacin ambiental) -ircunstancias especiales pueden *acer "ue la
Primera entrevista se e#ect1e en plena calle, por e'emplo, a propsito de un
accidente de tr$#ico, o en un medio de transporte 3ambulancia4! La entrevista
inicial puede realizarse en una Posta de <rgencias, en el (mbulatorio, en la
&ala de 9nternacin, cuando se solicita una 9nterconsulta, en %edicina de
Enlace! +ambin, puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el
consultorio privado! +odas estas peculiaridades del ambiente tambin vienen a
in#luir!
Las tcnicas audio-visuales, la televisin a circuito cerrado y las salas
con vidrios de visin unilateral utilizadas en la ense8anza suelen agregar
condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista!
5. &'cnica y Estilo de *onduccin de la Entrevista) +omaremos como ob'eto
de esta discusin la entrevista realizada con una persona adulta en un
consultorio de atencin ambulatoria!
6. Preparacin) El contacto con el clnico lo inicia el presunto en#ermo muc*o
antes de ingresar al consultorio! Desde el momento "ue una persona decide
consultar, piensa, imagina y se prepara para ello! En el (mbulatorio del )ospital
la eleccin del clnico para e#ectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la
distribucin la suele e#ectuar un #uncionario o una auxiliar, m$s o menos al azar!
En la consulta privada es el entrevistado "uien *a escogido al clnico, por
re#erencia de terceros o por derivacin de colegas "ue e#ect1an la
recomendacin! Desde entonces, el "ue ir$ a consultar comienza a #ormar una
expectativa respecto de alguien a "uien no conoce y a "uien va a encontrar en
un lugar tambin desconocido, para tratar de asuntos "ue no domina! Esta
asimetra #avorece la dependencia, la regresin, la idealizacin y otras
de#ensas, m$s o menos normales! %uc*os pueden ser los elementos de la
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experiencia pasada, remota y reciente, "ue vengan a integrar la #antasa
anticipatoria del encuentro! =uien solicita una entrevista por medio del tel#ono,
va a contactar con la voz de una secretaria, o'al$ adecuada para esta #uncin, o
bien con el recado de una grabadora!
&i se comunica directamente con el clnico se puede dar alg1n di$logo
tele#nico previo sobre los motivos del llamado, *orarios, direccin, valor de la
consulta, etc! ( partir de este primer contacto ambos miembros de la prxima
reunin empiezan a #ormular mutuamente una imagen de la persona "ue est$ al
otro lado de la lnea tele#nica por el nombre y las caractersticas del *ablar,
evaluando el tino, educacin, estilos, inteligencia, ubicacin social y cultural, en
un primer esbozo de la identidad del otro, base de con'eturas sobre el prximo
encuentro!
-uando esta persona asiste a la primera entrevista, se sienta en la sala
de espera y observa! Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando,
saluda y se acomoda, ya empieza a mostrar diversos aspectos de su
personalidad re#le'ados en la conducta no verbal! %uestra su puntualidad,
apariencia #sica, sus maneras y estilos, su marc*a y sus movimientos, su modo
de vestir, de arreglarse en cuanto a ropas, pelo, adornos, manos! (s se ir$
dando mayor o menor grado de coincidencia con lo "ue se esperaba a partir del
llamado tele#nico! &eg1n los *$bitos locales y personales, el clnico *ace
entrar a la persona, saludando de manos, o no, o#reciendo una silla o una
poltrona cmoda para sentarse, en una pieza decorada de una cierta manera!
El escritorio podra estar a un lado o bien situarse entre ambos! &i *ubiera m$s
de un ambiente, el clnico podra o#recer la iniciativa al en#ermo para "ue l
esco'a el lugar "ue le o#rezca mayor comodidad! +odos estos indicios y otros,
tambin van a ser registrados por el entrevistado, con#igurando el #ondo donde
se presenta la #igura del entrevistador!
7. /esarrollo : <na vez acomodados, el clnico puede veri#icar los datos de
identi#icacin e iniciar el di$logo con una pregunta muy simple, directa, concisa,
pero a la vez muy amplia, o#reciendo la oportunidad de iniciar un relato a la
manera m$s espont$nea y por donde me'or le convenga! Por e'emplo, puede
iniciar la entrevista con: .>=u le ocurre?/, o .>=u le *a trado por ac$?/, o
.>=u le pasa?/, o .>Por "u *a venido a consultarme?/! 2o es raro entonces
"ue el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo
tan claro, espont$neo y organizado, "ue el clnico no necesite intervenir por un
buen lapso de tiempo, apenas escuc*ando atentamente el contenido!
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%ientras el clnico pone atencin al contenido de la comunicacin,
simult$neamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos 3visin,
audicin, ol#ato, tacto, si *a dado la mano al saludar4 dic*os elementos no
verbales del lengua'e y de la conducta del entrevistado! @unto con recibir una
ntima con#idencia, al mismo tiempo empezar$ a organizar discretamente los
elementos espont$neos "ue ir$n a #ormar parte del Examen %dico,
2eurolgico y %ental! -uando el relato se *ace m$s con#idencial y trae al
presente importantes acontecimientos, recordados vivamente, cargados de
a#ecto, la persona puede de improviso verse tomada por la emocin *asta
angustiarse y llorar! &u#re as una .catarsis/, un desa*ogo, "ue le de'ar$
aliviado y adem$s re#orzar$ el vnculo con el entrevistador! ( veces, 'unto a lo
anterior la persona constata "ue est$ expresando y tomando conciencia de
reacciones "ue permanecieron reprimidas, virtuales, y "ue a*ora se recuperan
como legtimas partes de la identidad antes so#ocada! Esta es una .abreaccin/,
un paso de progreso en el camino del .insig*t/!
&i el relato se atascara, se *iciera super#luo por detalles in1tiles, si se
"uedara en contenidos muy vagos o muy abstractos, o si cortara un tema
de'$ndolo inconcluso, el clnico debera tener un modo delicado de corregir
estas de#iciencias ayudando a reencontrar el *ilo conductor! 9r$ apareciendo a
partir de una primera impresin global, la perspectiva de un desarrollo biogr$#ico
particular "ue escudri8a *acia el pasado de la in#ancia en el seno de una #amilia
y un mundo propio! La atms#era de la comunicacin se ir$ cargando de inters,
curiosidad, compasin, consideracin, capacidad de empata, capacidad l1dica,
sentido del *umor, comodidad y deseo espont$neo de servir! Estos
sentimientos pueden contrastar, a veces desproporcionalmente, con otros
menos positivos de antipata, rec*azo, aburrimiento, somnolencia, #atiga,
angustia, malestar, n$useas, ce#alea, tentacin a la distraccin o a moverse e
interrumpir! Es decir, se da as inicio a procesos inconscientes m$s comple'os,
cargados de a#ectividad, denominados por el Psicoan$lisis como trans#erencia,
por parte del entrevistado, y contratrans#erencia, por parte del entrevistador!
En #orma progresiva la pregunta inicial .>"u le pasa?/ se va
complementando con otras, tales como : .>y cmo le *a ocurrido esto?/ ,
.>desde cu$ndo?/, .>ba'o "u circunstancias?/, .>cmo *a ido
evolucionando?/! Para dirigirse #inalmente a otras preguntas grandes: .>"uin
es <d!?/, .>"uin *a sido?/, .>de dnde viene?/, .>*acia dnde va?/!
El entrevistador tambin puede recibir desde el comienzo in#ormacin
verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atencin: gran
angustia, desmayo, apuro por usar el A!-!, llanto, a*ogos, vrtigo, 'a"ueca
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intensa, epigastralgia, dolores clicos, n$usea, vmitos, estado #ebril,
*emorragia, etc! Lgicamente estar$ obligado a atender prioritariamente estas
urgencias antes de proseguir con la entrevista!
8. *onclusin de la entrevista) El relato espont$neo del entrevistado puede
continuar #luidamente *asta pocos minutos antes de #inalizar esta primera
entrevista, "ue no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos! El clnico
deber$ anunciar entonces al entrevistado "ue el tiempo obliga a interrumpir! De
no mediar cual"uier otra urgencia, se disponen a concertar una nueva reunin
para continuar la entrevista, &i #uera necesario se podr$ pedir antes de concluir,
otros ex$menes: Estudio Psicolgico, de (sistencia &ocial, 9nterconsulta
%dica, 2eurolgica o de otra especialidad, pruebas de Laboratorio, BC,
E!E!D!, etc! 9gualmente recomendable puede ser concertar desde ya el
comparecimiento de alg1n #amiliar "ue complemente la in#ormacin y colabore
al tratamiento!
&eg1n las circunstancias de cada caso, la presencia del cnyuge u otros
#amiliares podr$ dar lugar a una #utura entrevista con'unta, o bien
independientemente!
El estado del paciente ser$ #undamental para marcar la #ec*a de la
segunda entrevista! <n paciente muy angustiado o muy deprimido podra
bene#iciarse con una entrevista e#ectuada al da siguiente! Esto permitira tener
una mayor garanta "ue el su#rimiento y las amenazas de suicidio "uedaran
controlados mediante el buen vnculo "ue se *a podido consolidar desde la
primera entrevista! &i el peligro no "uedara completamente controlado, sera
indispensable considerar todos los pasos de una internacin psi"ui$trica
inmediata! En cambio si el estado del en#ermo no registrara tales amenazas, es
posible "ue la segunda entrevista se pueda concertar para unos das despus,
tomando en consideracin las disponibilidades de ambas personas!
En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus
propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un
nivel adecuado de tensin, #avorable a los propsitos de la entrevista! Los datos
de esta auto-observacin pueden o#recer *iptesis de lo "ue estara pasando
en momentos de muc*o silencio o de otras di#icultades en la comunicacin!
Finalmente el entrevistador tiene "ue de'ar un documento donde se
anota todo lo m$s importante "ue *a observado, para con#eccionar un arc*ivo
de #ic*as con los datos de cada paciente!
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LA SEGUNDA EN!E"#SA:
(l comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar
directamente en un punto del relato "ue se interrumpi al #inalizar la Primera
Entrevista!
Frecuentemente en el curso de esta &egunda Entrevista el entrevistado
concluye su in#ormacin espont$nea y pregunta si acaso *ay algo m$s "ue
revisar! En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos
aspectos "ue vengan a completar la (namnesis, el Examen %ental o la )istoria!
En otras oportunidades el entrevistado cree *aber concluido toda su in#ormacin
ya en el curso de la Primera Entrevista, como si veinte o m$s a8os se pudieran
contar en una *ora: .eso sera todo! >=uiere <d! (veriguar algo m$s?/! ("u el
entrevistador puede o#recer al entrevistado la palabra sobre alg1n aspecto "ue le
*aya "uedado pendiente, alguna ampliacin o alg1n dato olvidado! 5 tambin el
entrevistador puede e#ectuar una breve sntesis de lo ocurrido en la Primera
Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales!
Frecuentemente ya se *a recibido el resultado de ex$menes o
interconsultas solicitadas despus de la Primera Entrevista! La demora ineludible
de algunos ex$menes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir
estos datos en la ;devolucin;!
El entrevistador suele #ormarse a estas alturas una *iptesis global de lo
"ue le pasa a esta persona "ue recin empieza a conocer! 5btiene una visin
sincrnica, actual, descriptiva: 'unto a otra, diacrnica, biogr$#ica, comprensiva!
-onsigue as una nueva perspectiva, a la vez existencial y psicodin$mica, para
entender al "ue *asta *ace muy poco #uera un desconocido!
(s se ordena la in#ormacin recolectada, disponindola en varios aspectos
del Diagnstico, tema "ue vamos a revisar a continuacin!
En la 1ltima parte de la &egunda Entrevista el entrevistador puede #ormular
su opinin diagnstica, de pronstico, y de tratamiento, exponindole al paciente
las diversas opciones "ue tiene su caso! Esta parte es lo "ue algunos llaman la
.devolucin/! Esto debe ser expresado en trminos comprensibles y adecuados a
la condicin del entrevistado, evitando la 'erga mdica y percat$ndose "ue el
en#ermo *aya comprendido cabalmente lo central de su patologa, sus riesgos, as
como las posibilidades e#ectivas de tratamiento! En algunos sistemas asistenciales
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se encarga a otros miembros del e"uipo de salud mental para re#orzar esta 1ltima
consecuencia!
( veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisin de tratarse!
-uando el entrevistador dispone de un *orario su#iciente para *acerse cargo del
tratamiento, entonces se puede organizar lo "ue se *a denominado un .contrato
teraputico/, incluyendo *orarios, procedimientos, *onorarios, duracin probable,
etc! &i el entrevistador no dispusiera de *orario para atenderle, deber$ #acilitar los
contactos con posibles terapeutas "ue pudieran servir al en#ermo particular! 5tras
veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar me'or y decidir, retir$ndose
con el compromiso de tele#onear cuando *aya llegado a una decisin! En ciertas
ocasiones es necesario esperar la llegada de ex$menes o conclusiones surgidas
de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones *asta una
nueva #ec*a en una tercera entrevista! Finalmente *ay casos en "ue es el
entrevistador "uien "ueda con dudas y se le *ace necesario de'ar pasar cierto
tiempo para e#ectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones!
ES!U$U!A DE LA EN!E"#SA $L%N#$A:
Dos tipos de entrevista:
a. /irigida a la introspeccin psicodinmica)
- -on#lictos internos 3in#antiles4 inter#ieren en los actos del paciente,
distorsionan sus percepciones y desembocan en sntomas, conducta
desadaptada y su#rimiento!
- &e trata de descubrir estos con#lictos inconscientes y traerlos a la
conciencia del presente para "ue los pueda resolver!
- Explica signos, sntomas y conducta!
- El presente suele poner resistencia a este proceso 3mecanismos de
de#ensa4!
- %todos: interpretar los sue8os, asociaciones libres, identi#icar de#ensas y
analizar la resistencia del presente en la discusin de con#lictos!
b. *entrada en los sntomas) descriptiva)
- Los trastornos psi"ui$tricos se mani#iestan con un con'unto de signos,
sntomas y conductas caractersticas!
- +ienen un curso previsible!
- <na respuesta al diagnostico de alg1n modo especi#ica!
- ( menudo una coincidencia #amiliar!
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- &e busca categorizar, se puede predecir el curso #uturo 3pronstico4 y
seleccionar empricamente el diagnstico m$s e#icaz!
- En la mayora de los casos no permite extraer conclusiones sobre las
causas u orgenes de la psicopatologa!
- %todo: observar el comportamiento del presente y motivar a este a
describir sus sntomas detalladamente! Esto incluye:
E Evaluacin de la adaptacin y resiliencia del presente
E Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno
E <na valorizacin del estado medico del presente y de sus problemas
psicosociales y ambientales!
(mbos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados e#icazmente en
con'uncin el uno con el otro!
). FUNCIONES * NIVELES (E INTERVENCIN:
&'(' )unciones de la entrevista cl*nica inicial
- Fundamentar un vnculo personal estable!
- Facilitar la recoleccin de in#ormacin 3investigacin clnica4!
- -onducir a la #ormulacin del diagnstico!
- 9niciar la gestin psicoteraputica inespec#ica y realizar atencin de urgencias!
- 9ndicar estudios adicionales 3interconsultas, ex$menes de laboratorio, BC, etc!4
- Formular y poner en marc*a un plan global de tratamiento!
- -on#eccionar una #ic*a clnica para el arc*ivo!
&'+' Niveles de #ntervencin:
La intervencin psicolgica, en el campo clnico, *a sido tradicionalmente
vinculada con la psicoterapia individual! &in negar "ue este es el modelo de mayor
implantacin, no cabe duda de "ue existen otros niveles, "ue gozan de gran
tradicin y aceptacin entre los clnicos! <na clasi#icacin de los distintos niveles
podra ser la siguiente:
F 9ndividual!
F Drupal!
F Familiar!
F -omunitario!
F 9nstitucional!
+. VENTA,AS * (ESVENTA,AS:
&e *an discutido muc*o las venta'as e inconvenientes de distintos tipos de
entrevista! La entrevista dirigida, estructurada o semiestructurada, obtiene toda la
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in#ormacin deseada, pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no
de'arle expresar libremente su propia valoracin y opiniones sobre lo "ue le
ocurre! Puede ser muy 1til en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de
introspeccin! La entrevista libre, espont$nea, suele ser pre#erida por muc*os
pacientes, ya "ue les *ace sentirse m$s cmodos y con#iados! &in embargo puede
di#icultar la obtencin de datos #undamentales y #acilita la recoleccin de
in#ormacin irrelevante! La entrevista ideal comenzara con preguntas abiertas, se
ira *aciendo m$s espec#ica y terminara con preguntas directas sobre aspectos
concretos!
5. (IFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLNICA- LA
ENTREVISTA CLNICA EN NI.OS * A(OLESCENTES:
La evaluacin clnica del comportamiento en la in#ancia y la adolescencia se
*a cimentado a partir de la evaluacin de la poblacin adulta, *eredando los
mismos problemas y limitaciones 3Del 0arrio, GHHI4! )asta bien entrados en el s!
CJ999 el ni8o era considerado como un adulto en miniatura, incluso desde marcos
tericos di#erentes se *a considerado al ni8o como su'eto a los mismos principios
"ue el adulto! &lo ser$ a partir de los a8os KL cuando esta manera de entender al
in#ante cambie, reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo in#antil,
aun"ue las tareas de evaluacin in#antil permanecer$n durante largo tiempo
centradas #undamentalmente en la clasi#icacin y el diagnstico!
$A!A$E!%S#$AS DE LA E"ALUA$#,N #N)AN-./U"EN#L:
El proceso de evaluacin in#anto-'uvenil se rige por los mismos principios,
mtodos y procesos "ue la evaluacin del adulto, sin embargo tiene unas
caractersticas propias "ue deben ser consideradas a la *ora de conducir dic*o
proceso! ( continuacin se resumen algunas de las peculiaridades propias del
desarrollo "ue otorgan a la evaluacin in#antil un matiz genuino!
En primer lugar, el ni8o se concept1a como un ser en continua evolucin
aspecto "ue convierte la evaluacin en un *ec*o puntual, por lo "ue se deber$ de
prestar una especial atencin a la edad, sexo y a su nivel de desarrollo teniendo
en cuenta patrones tanto normativos como sociales! En el desarrollo evolutivo del
ni8o, la edad es un indicador "ue 'unto al tipo de problemas, su #recuencia de
aparicin e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patolgico
o analizar los #actores de riesgo asociados a su aparicin!
En segundo lugar, los padres, por iniciativa propia o por "ue *an sido
recomendados por un especialista, acuden a consulta para buscar solucin a los
3 5
problemas de su *i'o! Esta decisin no est$ exenta de problemas! Por e'emplo
algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista 3psiclogo, psi"uiatra, etc!4
alegando "ue ellos .no est$n locos/ o sencillamente expresan "ue no tienen
ning1n problema y "ue son sus padres "uienes deberan acudir a consulta debido
a sus "ue'as reiteradas! Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de
evaluacin!
(l mismo tiempo "ue se analiza el motivo de consulta y la #uente inicial de
la "ue *a partido tal decisin, es esencial prestar atencin a otro tipo de variables
"ue distintos autores *an se8alado como relevantes a la *ora de "ue los padres
acudan al especialista como:
a) sus niveles de tolerancia 3p!e'!, a"uellos "ue perciben el problema como
algo permanente y "ue no pueden mane'arlo acuden m$s al psiclogo4!
b4 la existencia de problemas psicolgicos en algunos de los padres 3p!e'!,
trastornos depresivos en las madres "ue tienden a reaccionar y a
considerar de mayor gravedad los problemas de sus *i'os4!
En este sentido, se *an apuntado diversos aspectos de la relacin
#amiliar como responsables de la demanda tales como: problemas de a'uste
personal y marital, tipo de percepciones sobre el desarrollo del ni8o,
*abilidades sobre solucin de problemas y relaciones sociales
extra#amiliares! La valoracin de toda esta in#ormacin permitir$ al clnico
tomar decisiones adecuadas de cara a la intervencin, contrastando la
in#ormacin con otros #amiliares y con el propio ni8o, si se estima oportuno,
para tener una visin global de la realidad #amiliar en la "ue tiene lugar el
problema consultado!
c) <na tercera caracterstica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa
in#antil "ue en ocasiones #avorece "ue se moldeen en el contexto #amiliar
comportamientos inadecuados en el ni8o como producto de la relacin
entre los distintos miembros de la #amilia! En este sentido algunos
problemas comunes de comportamiento "ue muc*os ni8os mani#iestan en
esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas, debido a
ciertas pr$cticas de tipo aversivo o coercitivo: en las "ue algunos padres se
implican, a veces de manera consciente y otras inconsciente, para controlar
el comportamiento problema del ni8o! <n e'emplo de ello es cuando los
padres reaccionan de una #orma amenazadora, llegando en ocasiones a la
agresin verbal e incluso #sica, para "ue el ni8o obedezca a sus
3 5
demandas! Este tipo de pr$cticas provocadas, por la #alta de *abilidades en
el gobierno de los ni8os, tienen consecuencias a corto y largo plazo, ya "ue
producen "ue el ni8o lleve a cabo las demandas "ue se le exigen, pero si
este tipo de pr$cticas contin1an a lo largo del tiempo, pueden modelar y
moldear repertorios agresivos en el ni8o #avoreciendo interacciones
negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la #amilia!
d) La cuarta peculiaridad se re#iere al *ec*o de "ue los problemas de
comportamiento del ni8o se pueden producir en distintos contextos 3p!e'!
casa, colegio, etc!4! -uando los problemas se producen en el colegio
necesariamente se obtendr$ in#ormacin a este nivel! En #uncin de los
ob'etivos "ue se persigan esta in#ormacin puede ser recabada por medio
de diversos instrumentos: a travs de registros de observacin, a travs de
pruebas estandarizadas, de escalas puntuadas por pro#esores, etctera!
&in embargo, no existen reglas claras para decidir a "u personas implicar
en un problema determinado, entre otras cosas por la #alta de concordancia
"ue se produce cuando obtenemos una valoracin de distintas $reas del
repertorio in#antil por distintas personas y en distintos contextos! Prueba de
esta #alta de concordancia la muestran di#erentes! La ausencia de
correspondencia entre in#ormantes *a *ec*o "ue distintos autores
de#iendan una evaluacin multimtodo, en cambio desde otra perspectiva el
desacuerdo entre la in#ormacin recabada de distintos in#ormantes, de
distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a "ue se est$n
evaluando dimensiones psicolgicas di#erentes! La solucin propuesta por
estos autores no es conducir una evaluacin multimtodo, sino obtener un
n1mero su#iciente de observaciones o in#ormes "ue proporcionen una
muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere
oportuno!
2o obstante y en lneas generales, se puede a#irmar "ue son los
padres los in#ormadores m$s idneos cuando se trata de recabar
in#ormacin sobre el comienzo e intensidad del problema: los pro#esores
son me'ores in#ormantes para valorar los problemas de conducta en el
contexto escolar: por el contrario muestran serias di#icultades a la *ora de
in#ormar sobre problemas de comportamiento "ue se producen a nivel
privado 3interiorizados4! Por otro lado, el ni8o es conceptuado como un mal
in#ormador respecto a los cambios en su comportamiento, pero en cambio
sera el in#ormador idneo en problemas relativos a la personalidad!
Finalmente, los compa8eros o amigos del ni8o seran los
in#ormadores idneos de los problemas de socializacin aun"ue su nivel de
3 5
discriminacin de la cualidad de los mismos es! ( partir de estos datos,
numerosos autores recomiendan "ue no se lleven a cabo entrevistas,
cuestionarios, autorregistros o cual"uier prueba escrita a ni8os menores de
I a8os o con edades menores de GL a8os! %$s a1n, se plantea "ue los
ni8os a esta edad no muestran un su#iciente autoconocimiento o
sensibilidad, ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias
del mismo, como para in#ormar de los distintos estados emocionales o
pensamientos! (simismo muc*os ni8os se muestran inaccesibles cuando
se le *acen preguntas relativas a cuestiones personales, por"ue
sencillamente se niegan a cual"uier in#ormacin personal o la ocultan!
Esta situacin puede llegar a empeorarse si el especialista no crea
una rapport adecuada con el ni8o o por el contrario crea una relacin tan
c$lida "ue el ni8o responde para agradar al evaluador ! Estas 1ltimas
cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluacin in#antil relativa a las
caractersticas del evaluador in#antil!
-omo se8alabamos anteriormente, los adultos 3padres, pro#esores,
mdicos,!!!4 son, en muc*as ocasiones, los interesados en solucionar el
problema de comportamiento del ni8o! Este *ec*o explica la ba'a
motivacin del ni8o a colaborar en el proceso de evaluacin y,o de
intervencin y conlleva a "ue el evaluador muestre en su repertorio
determinadas *abilidades para #avorecer la cooperacin del ni8o! En este
sentido distintos autores *an considerado "ue un evaluador in#antil *a de
mostrar las siguientes *abilidades y conocimientos:
o conocer las pautas b$sicas del desarrollo in#antil:
o conocer los #actores socioculturales y expectativas educativas,
demandas y criterios de la #amilia y del contexto escolar:
o tener *abilidades espec#icas 3l1dicas, comunicacin, temas
in#antiles,!!!4 para #avorecer la implicacin del ni8o en la evaluacin:
o tener *abilidades para el mane'o de perturbadoras: y e4 tener
*abilidades para crear un ambiente cordial "ue #acilite la ad*erencia de los
adultos a la evaluacin!
Por 1ltimo, otra peculiaridad en la in#ancia se re#iere a "ue determinadas
respuestas #isiolgicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos
se con#unden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento!
3 5
%uc*os ni8os no tienen a1n #ormado un repertorio discriminativo "ue les permita
di#erenciar entre el malestar #sico "ue padecen y las consecuencias psicolgicas
"ue mantienen dic*o malestar! Por e'emplo, muc*os problemas "ue
aparentemente *aran pensar sobre una etiologa org$nica 3vmitos, dolores
abdominales, ce#aleas, etc!4 pueden ser la mani#estacin de miedos o angustias
causadas por eventos muy variables "ue se expresan a travs de una variedad de
comportamientos de evitacin: a contextos 3negacin a acudir al colegio4, a tareas
3demora a la *ora de en#rentarse a ciertas actividades acadmicas4, a personas
3evitar la relacin con ciertos compa8eros de clase4 o a una combinacin de los
anteriores! En este tipo de problemas de comportamiento el clnico *a de realizar
un an$lisis detallado del caso "ue le permita averiguar las condiciones en las "ue
se produce el problema, atendiendo m$s a los aspectos #uncionales del
comportamiento 3antecedentes, consecuencias a corto y largo plazo, etc!4 "ue a
sus caractersticas estructurales 3#orma o sintomatologa4!
Por e'emplo, muc*os ni8os expresan su rec*azo al colegio 3negativismo
escolar4 mediante lloros, vmitos, "ue'as abdominales, etc! sin "ue *aya evidencia
de una alteracin org$nica! Estos comportamientos pueden ser clasi#icados
#ormalmente de diversas maneras como: #obia espec#ica, #obia social, ansiedad
por separacin o trastorno por somatizacin 3Lee y %iltenberger, GHHM4 e incluso
en ocasiones, muc*os ni8os "ue presentan .negativismo escolar/ pueden ser
agrupados dentro de una misma categora diagnostica sin atender a otras
caractersticas! Desde una perspectiva conductual#uncional sera necesario
averiguar las razones a las "ue cada una de estas mani#estaciones o expresiones
inadecuadas est$n respondiendo!
ENTREVISTA CLNICA EN NI.OS:
0#S-!#A $L%N#$A:
G! (at! de $i"iacin:
-omprende los datos personales, la institucin o pro#esional "ue remite al ni8o, la
actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta!
/. 0i!t&ia e%"uti%a de "! t&a!t&n! '&1"e#a! '&inci'a"e!:
9ncluye "uin acompa8a al ni8o, "u le ocurre, desde cu$ndo, a "u lo atribuye,
gravedad sub'etiva, evolucin, consultas, tratamientos previos y resultados
obtenidos, expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos
psicopatolgicos, tratamiento de los mismos y resultados!
). E" ni2 3 !u ent&n:
&e *ace *incapi en el car$cter, comportamiento, estado de $nimo, autoimagen y
mecanismos de de#ensa del ni8o, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre,
3 5
madre, *ermanos, amigos, compa8eros, pro#esores, etc! +ambin los 'uegos y
actividades recreativas, las caractersticas del sue8o y alimentacin, la actividad
*abitual en un da laborable y la actividad *abitual en un da #estivo y en
vacaciones! Besulta importante conocer los *$bitos televisivos y el tipo de
video'uegos m$s utilizados por el ni8o, as como el tiempo total "ue dedica a cada
actividad, debido a la importancia de estas actividades en la in#ancia actual! El
pediatra debe in#ormarse sobre el contenido de los programas televisivos y los
video'uegos, para recomendar su idoneidad o desaconse'ar su uso!
+. Antecedente! 'e&!na"e!:
-omprende la concepcin, embarazo, parto, datos y temperamento neonatal,
caractersticas de la lactancia y caractersticas de la alimentacin preescolar!
4. (e!a&&"" e%"uti%:
-ontiene las caractersticas del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lengua'e,
de la evolucin a#ectiva, control es#interiano, evolucin de la autonoma personal,
lateralizacin progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolucin de las
separaciones de las #iguras de vnculo, en#ermedades som$ticas e intervenciones
"uir1rgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del *i'o!
5. Antecedente! $a#i"ia&e!:
9ncluye antecedentes maternos y paternos, #ratra materna y paterna, abuelos,
otros antecedentes #amiliares de inters psi"ui$trico, #ratra del ni8o, din$mica
#amiliar, otras personas de convivencia #amiliar y caractersticas sociales de la
#amilia!
6. E7'"&acine!:
-omprende las caractersticas #sicas y examen som$tico, exploracin
neurolgica, descripcin de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas
adversas, el comportamiento y actitud de padres y ni8o, la exploracin
psicopatolgica incluyendo a#ectividad y estado emocional, motricidad, lengua'e y
comunicacin, nivel cognitivo, atencin, concentracin, orientacin, percepcin,
memoria, pensamiento, etc! En el 1ltimo apartado se especi#ican las exploraciones
complementarias "ue precisa el ni8o!
8. (ia9n!tic:
9ncluye los trastornos clnicos, de personalidad, en#ermedades mdicas,
problemas psicosociales y ambientales y la evaluacin de la actividad global, con
un apartado #inal de 'uicio clnico!
:. T&ata#ient:
&e indica el tratamiento propuesto, en caso de "ue lo *ubiese!
-ontiene la posibilidad de especi#icar el tipo de tratamiento: *iginico-diettico,
psicoteraputico, psico#armacolgico, re*abilitador y,o psicopedaggico, etc!
1;. O1!e&%acine!:
Permite realizar las observaciones pertinentes!
11. E'ic&i!i!:
3 5
Besumen #inal de la entrevista!
1!EGUNAS $LA"E EN !ELA$#,N $-N L-S D#S#N-S !AS-!N-S:
( la *ora de indagar sobre un problema en concreto, una vez realizada la
primera aproximacin a travs de la anamnesis, y con una sospec*a diagnstica
inicial, es #undamental interrogar sobre el mismo para me'orar la aproximacin al
problema! -omo regla general, podemos re#erirnos a los sntomas del ni8o a
travs del siguiente es"uema:
F Depresin: >-mo *a estado el $nimo en las 1ltimas semanas? >Lo *a
encontrado decado, triste o irritable? >Lo *a notado con poco $nimo, desmotivado
o con problemas de sue8o? +enemos "ue tener en cuenta "ue en la in#ancia, los
problemas relacionados con la es#era depresiva se suelen presentar en #orma de
trastornos de conducta y,o irritabilidad!
F %ana: >)a encontrado al ni8o .demasiado bien/ o eu#rico 1ltimamente? >Lo *a
visto irritable, expansivo o con una velocidad de expresin acelerada? -onviene
tener en cuenta "ue el trastorno manaco en la in#ancia es poco #recuente, por lo
"ue tenemos "ue realizar un cuidadoso diagnstico di#erencial con otros
problemas, como por e'emplo toxicomanas o en#ermedades neurolgicas!
F Psicosis! Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepcin y
en el pensamiento! =uiz$s lo m$s caracterstico de la psicosis in#antil 3por e'emplo
de la es"uizo#renia, considerada como uno de los tipos de psicosis m$s #recuentes
en la in#ancia4 es la presencia de trastornos de la percepcin percepcin en #orma
de alucinaciones, #undamentalmente de tipo auditivo! En un n1mero importante de
casos, al ni8o le da vergNenza expresar "ue oye voces, o no las re#iere por miedo
a "ue los dem$s crean "ue .est$ loco/, o simplemente no lo dice por"ue nadie se
lo *a preguntado, y en su mundo interno cree "ue es algo normal y "ue a todo el
mundo le ocurre!
Es 1til indagar a travs de los #amiliares sobre posibles conversaciones sin
interlocutor 3*abla solitaria4, o bien preguntar al propio ni8o a travs de cuestiones
indirectas 3ver el apartado de recomendaciones #inales4! Las alteraciones en el
pensamiento, como por e'emplo los delirios 3sentirse espiado o con la voluntad
controlada4, son muc*o menos #recuentes y su aparicin obliga a una adecuada
valoracin neurolgica!
F +rastornos del desarrollo! El vie'o concepto de autismo *a dado paso a otro m$s
completo denominado trastornos del desarrollo! ( la *ora de valorar la presencia
de problemas de la es#era del desarrollo, debemos indagar la presencia de
3 5
problemas en el $rea de la socializacin! >Le cuesta *acer nuevos amigos y
relacionarse con los dem$s? >Presenta di#icultades para mantener relaciones
sociales? >Lo encuentra demasiado aislado? +ambin *ay "ue preguntar sobre la
presencia de di#icultad en el procesamiento de la in#ormacin proveniente de las
dem$s personas! >-omprende bien las ironas o las met$#oras y #rases con doble
intencin "ue le expresan los dem$s? >&e en#ada por"ue no comprende las
bromas de los compa8eros? Por 1ltimo, tambin *ay "ue indagar sobre las
di#icultades en las distintas $reas del lengua'e 3expresivo, comprensivo, etc!4!
Estos aspectos *acen re#erencia a ni8os a partir de la etapa escolar, ya "ue
los problemas del desarrollo "ue se mani#iestan y son diagnosticados en etapas
anteriores suelen presentar menos problemas diagnsticos, debido a la
sintomatologa #lorida "ue presentan 3con retrasos en varias $reas del desarrollo4,
y "ue normalmente no presentan di#icultad para el pediatra con experiencia en
explorar y valorar el desarrollo in#antil normal!
F Problemas neurticos! Para investigar sobre el trastorno de ansiedad
generalizada 3estado de ansiedad excesiva "ue se mantiene a lo largo del tiempo4,
se pueden realizar cuestiones como: >Lo *a notado nervioso o preocupado en los
1ltimos das? >Est$ preocupado continuamente por di#erentes aspectos? >Lo
de#inira como una persona miedosa o nerviosa?!
Para indagar sobre los trastornos de p$nico, se puede preguntar sobre la
presencia de ata"ues de ansiedad, miedo a morir o a perder el control! Para
explorar la presencia de agora#obia, la pregunta puede ser: >Presenta miedo
excesivo en los espacios abiertos, en cines o re*uye acudir a los centros
comerciales? Para la #obia social, puede ser: >Presenta excesiva preocupacin
*acia el ridculo o a la realizacin de alguna actividad delante de otros? Esta
1ltima cuestin se re#iere no slo a *ablar en p1blico, "ue suele ser lo primero "ue
nos viene a la cabeza, sino tambin a realizar otras actividades como el deporte,
etc! Para las #obias espec#icas 3miedo excesivo a algo concreto4, interrogamos
sobre el miedo a los animales 3ara8as, perrosO4, acontecimientos determinados
3tormentasO4, etc! Por 1ltimo, el trastorno dismr#ico corporal 3sensacin de un
de#ecto corporal imaginario4 se explora mediante el cuestionamiento de la
existencia de algo raro o extra8o en su cuerpo!
F +rastorno obsesivo-compulsivo! (un"ue corresponde a un problema neurtico,
se *a separado del apartado anterior debido a "ue es el trastorno neurtico
importante "ue aparece en edades m$s tempranas! +ambin debido a "ue su
diagnstico por parte de los pediatras de atencin primaria es excepcional, siendo
denominado como la .en#ermedad silente/ por algunos autores! Las preguntas
sobre la presencia de obsesiones en el ni8o pueden ser: >Presenta pensamientos
raros, repetitivos o desagradables? >Estos pensamientos le causan preocupacin,
3 5
malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la in#ancia, las ideas
obsesivas m$s #recuentes son de in#eccin y de suciedad! En cuanto a las
compulsiones, podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y
constantes, tales como el lavado continuo de manos, la limpieza excesiva, etc!
)ay "ue di#erenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo
3comportamientos "ue surgen de manera *abitual en la in#ancia y "ue constituyen
un aspecto del desarrollo normal4!
F +rastornos del comportamiento alimentario! En la anorexia puede ser 1til la
siguiente pregunta: >Piensan "ue est$ demasiado delgado? &i la pregunta se
realiza al propio ni8o, puede ser: >+e *an dic*o alguna vez "ue est$s muy
delgado? En cuanto a la bulimia, se puede preguntar: >(lguna vez *a comido
muc*o en poco tiempo, en #orma de .atracn/?!
!E$-2ENDA$#-NES )#NALES:
-omo recomendaciones #inales, *ay "ue destacar tres cuestiones!
Primero, aun"ue el es"uema anterior *ace re#erencia a las posibles
cuestiones a realizar sobre los #amiliares del ni8o, en determinadas edades,
dependiendo del desarrollo y madurez observados, las preguntas pueden ser
realizadas directamente sobre el paciente! En los adolescentes una parte de la
entrevista se realiza sin la presencia de los #amiliares!
&egundo, *ay determinadas preguntas "ue conviene realizarlas de manera
indirecta para no .arte#actar/ la in#ormacin! (s, por e'emplo, si estamos
preguntando sobre presuntos malos tratos, podemos realizar la pregunta a los
padres diciendo: .Los adultos, cuando los ni8os nos ponen nerviosos, solemos
perder el control y castigarlos #sicamente! >Le *a pasado esto a usted alguna
vez?/! 5 bien, si es sobre el propio ni8o, y estamos preguntando sobre ideas
obsesivas, la pregunta puede ser: .Las personas, a veces, pensamos cosas
desagradables o raras "ue nos da vergNenza contar a los dem$s, incluidos
nuestros padres o nuestro mdico!
Por 1ltimo, el tercer punto *ace re#erencia a la disyuntiva "ue se puede
presentar al evaluar un sntoma, en cuanto al posible origen del mismo,
psi"ui$trico o neurolgico! =uiz$s ste sea uno de los aspectos m$s comple'os de
la Psi"uiatra in#antil, ya "ue no existen criterios claros y de#inidos "ue permitan
*acer recomendaciones generales al respecto!
En lneas generales, *ay "ue sospec*ar la presencia de patologa org$nica
cuando los sntomas psi"ui$tricos se presentan de #orma atpica!
3 5
E"ALUA$#,N:
Las tcnicas evaluadoras, en sentido amplio y aplicado a la Psi"uiatra
in#antil, *acen re#erencia a todos a"uellos mecanismos disponibles para realizar
una aproximacin a la realidad ps"uica del ni8o! La tcnica evaluadora principal e
insustituible contin1a siendo la *istoria clnica, incluyendo en la misma el periodo
de observacin del menor y la #amilia "ue se e#ect1a en el transcurso de la
cumplimentacin de la mencionada *istoria! Las restantes tcnicas evaluadoras
3tests, cuestionarios, in#ormes, etc!4 se utilizan a modo de examen
complementario, para cuanti#icar o precisar el problema ya detectado, o bien como
instrumento de screening de patologa psi"ui$trica in#antil en una poblacin
determinada, por e'emplo, para aplicar sobre todos los ni8os de una determinada
edad "ue acuden a la consulta para la revisin del ni8o sano!
EL D#3U/- EN EL N#4-:
La utilizacin de los dibu'os in#antiles como instrumento de evaluacin
ps"uica *a sido criticada por numerosos autores, debido a la sub'etividad de su
valoracin! &in embargo, se utiliza desde *ace dcadas y de manera generalizada
en Psicologa y Psi"uiatra in#antil! El dibu'o pertenece a la categora de test
denominada .test proyectivo/, ya "ue la persona proyecta su personalidad y sus
problemas ps"uicos en las #iguras representadas!
<na de las modalidades m$s empleada es el dibu'o libre!
Los par$metros a tener en cuenta en la valoracin del dibu'o libre son los
siguientes:
G! &ituacin del dibu'o! &i est$ situado en la parte iz"uierda de la *o'a,
indica pasado, introversin o timidez! &i est$ en posicin central,
presente, y si est$ en la zona derec*a, #uturo, buen grado de
socializacin e independencia! Los dibu'os en la base de la *o'a indican
estado de $nimo disminuido, y en la zona alta traducen un mundo de
#antasa y espiritualidad!
P! -aractersticas del dibu'o! &i presenta muc*as borraduras, indica
inseguridad y ansiedad! &i el dibu'o es muy pe"ue8o, o bien presenta
ausencia de extremidades, en el caso de un dibu'o de una #igura
*umana, traduce estado de $nimo disminuido!
3 5
Los dientes, las ce'as pobladas o los pu8os cerrados indican
agresividad! Los o'os grandes, vigilancia y descon#ianza! Los dibu'os
con exceso de per#eccionismo y simtricos traducen una personalidad
obsesiva!
6! +ama8o del dibu'o! El dibu'o grande, expansivo, "ue ocupa toda la
*o'a, expresa extroversin y expansividad ansiosa! <n dibu'o pe"ue8o,
introversin, depresin y sentimientos de in#erioridad!
<n dibu'o intermedio, indica e"uilibrio entre extroversin e introversin!
7! Fuerza del trazo! &i es dbil, traduce depresin o timidez, y si es
#uerte, vitalidad o agresividad!
I! &mbolos! El smbolo paterno es el sol, y el materno las nubes, la
luna o las monta8as! &i aparece lluvia o nieve, es smbolo de #rialdad
a#ectiva o depresin!
EN!E"#SA $L%N#$A EN AD-LES$ENES:
!E5UE!#2#EN-S 36S#$-S:
La entrevista clnica al adolescente re"uiere inters, tiempo y experiencia
pro#esional! Entrevistar adolescentes signi#ica atender a demandas "ue son
distintas de a"uellas de los ni8os o de los adultos, no siendo siempre del agrado
de los pro#esionales! Para lograr una atencin e#ectiva y una buena relacin es
#undamental "ue al pro#esional le guste y desee tratar con adolescentes, pues
estos tienen una sensibilidad ex"uisita para identi#icar la aceptacin o el rec*azo!
&e debe tener conciencia de cu$l es el paradigma desde el "ue se entrevista
al adolescente, ya "ue si se considera al adolescente como un problema, la
relacin de atencin es vertical, con el pro#esional como el experto poseedor del
conocimiento, y el adolescente como su'eto pasivo de intervencin! En cambio si
se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratgicos de su
propio desarrollo personal y colectivo, se #avorece el emponderamiento para la
salud del adolescente y una intervencin m$s *orizontal e integral, aun sin de'ar
de ser asimtrica 3el adolescente busca y necesita tcnicos con autoridad y no
colegas4!
)ASES DE LA EN!E"#SA $L%N#$A AL AD-LES$ENE:
3 5
&e pueden distinguir tres #ases:
1. Fa!e de ac'"a#ient $a!e !cia"
En esta #ase se inicia el contacto: entrevistador y adolescente se conocen y
de#inen su relacin! El aspecto ;social; de esta #ase supone el conversar acerca
de contenidos "ue parecen triviales, siendo una etapa #undamental tanto por la
con#ianza "ue est$ en 'uego como por la in#ormacin "ue se intercambia! El
encuentro y ;acoplamiento; con el adolescente es lo central, ya "ue esta condicin
permite "ue se desarrolle una relacin de con#ianza "ue #acilite el traba'o! Es
preciso "ue en esta #ase el pro#esional intente atenuar el sentimiento de amenaza
"ue en general provoca la situacin de entrevista en el adolescente, generando un
clima de con#ianza 3#rases como ;*asta "ue no te sientas cmodo y con#es en m
lo su#iciente como para contarme algo, no lo *agas; ayudan a ello4!
/. Fa!e inte&#edia e7'"&at&ia
&e explicitan los motivos de la entrevista, las expectativas, se recopila
in#ormacin de #orma m$s estructurada 3anamnesis biopsicosocial4, se exploran y
se de#inen los problemas "ue deber$n ser traba'ados! Es importante recordar "ue
este proceso es recproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro,
de modo "ue mientras se recopila in#ormacin tambin se transmite in#ormacin!
). Fa!e de cie&&e &e!"uti%a
(l #inalizar la entrevista se #ormulan los acuerdos y conclusiones logrados
en relacin con los problemas "ue #ueron de#inidos, se establece otra citacin o se
propone un plan de tratamiento!
(! <e&&a#ienta! =ti"e! 'a&a ent&e%i!ta& a ad"e!cente!
En la entrevista clnica al adolescente, lo primero es aceptar al 'oven
incondicionalmente 3con el #in de lograr una relacin emp$tica4 y asegurarle la
con#idencialidad mientras esto no signi#i"ue compromiso vital 3riesgo para su vida
o la de los dem$s4, actividad criminal o maltrato! &e trata de crear un vnculo
teraputico de interaccin recproca! La entrevista motivacional
G
y el conse'o
sociosanitario participativo
P
son dos *erramientas de intervencin 1tiles para este
propsito!
La ;entrevista motivacional; tiene en cuenta los siguientes principios:
- Expresar empata! &e debe aceptar sin condiciones al adolescente, sin rec*azos
ni estigmatizaciones, para lo cual se le debe ;escuc*ar re#lexivamente;,
3 5
asegur$ndole al adolescente "ue su ambivalencia 3en torno a realizar cambios o
no en sus conductas de riesgo4 es normal y "ue se le ayudar$ a resolver sus
dudas!
- )acer a#lorar y re#orzar sus deseos y proyectos vitales! El deseo es el mayor
motor de cambio y de desarrollo personal! +raba'ar con adolescentes es ser
cultivadores de deseos!
- Desarrollar las discrepancias! Es 1til propiciar "ue el adolescente se d cuenta
de sus contradicciones, mostr$ndole la discrepancia entre sus conductas actuales
de riesgo y las metas importantes "ue desea conseguir en su vida 3sus deseos y
proyectos vitales4!
- Evitar las discusiones-argumentaciones! Los adolescentes esperan "ue les
;ec*emos la c*arla;! &on contraproducentes!
- 2o eti"uetar al adolescente de inmediato con diagnsticos! El proceso posterior
de evaluacin determinar$ si existe o no un trastorno, el grado de este y da8os
asociados "ue el adolescente presenta! &e debe intentar lograr con el adolescente
un ;compromiso de colaboracin; inicial para explorar los problemas 3ver4 y pasar
as a las etapas de evaluacin 3'uzgar4 e intervencin 3actuar4!
- ;Bodar con la resistencia;! Las percepciones del adolescente pueden cambiarse,
para lo cual m$s "ue imponer estrictamente una visin al adolescente, se le debe
apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva "ue *asta el
momento no *aba considerado! ( veces ;rodar con la resistencia; puesta por el
adolescente, es decir reconocer y re#le'arle sus propias ob'eciones a la
intervencin, lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto!
- (poyar la autoe#icacia! -reer en la posibilidad de cambio es un elemento
motivador, siendo importante "ue el adolescente se *agaresponsable de realizar
lo necesario para lograr el cambio! &e debe inyectar esperanza dentro del rango
de alternativas disponibles e invitarlo a un traba'o con'unto, pero sin crear #alsas
expectativas "ue posteriormente no podamos cumplir!
El ;conse'o sociosanitario participativo; es la concrecin individual del
modelo participativo de Educacin para la &alud grupal, cuya metodologa tiene 7
#ases: ver, 'uzgar, actuar y evaluar!
En la G!Q #ase 3ver u observacin4, se explora su visin particular de realidades
concretas basadas en sus propias experiencias *asta descubrir los problemas de
una manera m$s global y ob'etiva!
En la P!Q #ase 3'uzgar4, se construye un ;'uicio diagnstico; de los *ec*os
observados mediante una re#lexin crtica, para tratar de comprender y explicar
esa realidad, lo "ue conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de
salud!
3 5
En la 6!Q #ase 3actuar4 se trata de poner en marc*a una accin para me'orar la
realidad observada!
La 7!Q #ase es evaluar: el me'or indicador es el resultado conseguido 3modi#icacin
de *$bitos4, ya sea en trminos de e#icacia, e#ectividad o e#iciencia!
La #inalidad del ;conse'o sociosanitario participativo; es lograr adolescentes
operativos, capaces de tomar decisiones propias! Las pautas a seguir son:
- (yudar al adolescente a determinar claramente su problema!
- (yudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema!
- (lentarle a examinar posibles soluciones!
- (yudarle a "ue eli'a la m$s adecuada!
Las condiciones para "ue el conse'o sociosanitario sea e#icaz son:
- 0uena relacin pro#esional-adolescente!
- De'arle *ablar libremente 3con las interrupciones mnimas necesarias4!
- (tender a lo "ue dice el adolescente!
- Desarrollar empata 3comprensin y aceptacin4 con l!
- Darle la in#ormacin adecuada a sus circunstancias!
- 2o tratar de persuadirle, sino ayudarle a decidir por s mismo!
5. LA 0ISTORIA CLNICA: LA ANAMNESIS * EL E>AMEN MENTAL:
-!#ENA$#-NES 1A!A LA 0#S-!#A $L%N#$A 1S#5U#6!#$A:
La *istoria clnica psi"ui$trica no di#iere de la *istoria clnica en general,
salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la
en#ermedad actual o los antecedentes personales y #amiliares, en el sentido de
una mayor comprensin biogr$#ica: la presencia de #actores precipitantes y
desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las
relaciones interpersonales, el estilo de vida, los accidentes patolgicos su#ridos o
la conciencia y actitud ante las mani#estaciones psicopatolgicas padecidas! -on
este criterio se exponen al estudiante "ue se inicia en estas responsabilidades los
puntos m$s importantes!
Podemos de#inir la *istoria clnica como a"uel documento elaborado, a
travs de la relacin mdico-paciente y dem$s agentes teraputicos, con la
3 5
#inalidad de extraer datos "ue indi"uen el $rea y las caractersticas de la dolencia
del paciente!
La evaluacin del paciente va a depender #undamentalmente de la
entrevista clnica en la "ue, adem$s de establecer el marco de relacin mdico-
paciente y del proceso teraputico, se procede a la elaboracin de una *istoria
clnica "ue *a de incorporar, al menos, una exploracin del estado mental del
paciente!
La *istoria clnica tienen varias partes: una narrativa, otra clnica y una
1ltima re#lexiva! La anamnesis y exploracin del estado mental #orman parte de la
primera, y en ambas se encontraran datos ob'etivos, aportados por la #amilia y el
en#ermo, y datos sub'etivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del
paciente! La parte critica de la *istoria clnica *ace re#erencia al diagnostico global,
al pronostico y al tratamiento! La parte re#lexiva razona los contenidos anteriores!
El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento!
<n entrevistador *$bil es capaz de obtener la in#ormacin necesaria para
comprender y tratar al paciente, a la vez "ue aumenta el conocimiento "ue el
propio paciente tiene de su en#ermedad y la colaboracin y cumplimiento de las
indicaciones de este!
Lo "ue se "uiere, es "ue el paciente abandone la entrevista sintindose
comprendido y respetado, y con el convencimiento de "ue toda la in#ormacin
pertinente y relevancia *a sido transmitida a una persona con conocimientos y
capaz de una escuc*a emp$tica
Podemos remarcar los ob'etivos m$s relevantes de una *istoria clnica:
- Establecer una relacin emp$tica con el paciente!
- 5btener una *istoria clnica completa "ue reco'a toda la in#ormacin
necesaria para el diagnostico!
- Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la en#ermedad!
- 5bservar el comportamiento no verDebal del paciente 3tono de voz,
postura, gestos, movimientos, expresin #acial, etc!4
- Explorar el estado mental!
- Bealizar una #ormulacin diagnostica "ue tome en consideracin los
#actores etiolgicos implicados en cada caso!
- Jalorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre
su vida cotidiana 3a nivel #amiliar, social, laboral, etc!4
3 5
- Establecer una alianza teraputica con el paciente y elaborar el plan de
mane'o y tratamiento!
Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de
manera adecuada una entrevista:
- (mbiente adecuado, tran"uilo y con#ortable!
- &aludo y presentacin personal del medico!
- Dar muestras de empata, sensibilidad y respeto!
- %irar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas!
- 2o emitir criticas ni 'uicios de valor moralizantes!
- -ontrolar las respuestas de eno'o ante comentarios crticos del paciente!
- Prestar atencin a la comunicacin no verbal!
- <tilizar un lengua'e adecuado al nivel educativo del en#ermo!
- Fi'ar lmites con #irmeza cuando sea preciso!
- 2o in#ravalorar los sntomas som$ticos inexplicados!
- +olerar el silencio!
- (segurar con#idencialidad!
- 2o mostrar pesimismo!
Es preciso se8alar "ue en nuestro campo la entrevista con la #amilia del
en#ermo es, a menudo, absolutamente imprescindible! La entrevista #amiliar no
slo nos aporta in#ormacin sobre los sntomas, conductas y evolucin del
paciente, sino "ue tambin nos permite valorar sus actitudes, apoyo o rec*azo
*acia el paciente, y obtener in#ormacin relativa a #actores desencadenantes o
mantenedores de la en#ermedad!
Es evidente "ue existen situaciones especiales, como las "ue se dan en los
servicios de urgencias o en la pr$ctica de interconsulta psi"ui$trica, "ue re"uieren
las caractersticas de la entrevista!
L-S A1A!AD-S DE LA 0#S-!#A $L%N#$A S-N:
(namnesis:
o %otivo principal de consulta!
o Datos de #iliacin
o (ntecedentes #amiliares psi"ui$tricos
o (ntecedentes patolgicos: no psi"ui$tricos y psi"ui$tricos!
o En#ermedad actual
Exploracin:
o Exploracin #sica
3 5
o Exploracin del estado mental o psicopatolgico
Pruebas complementarias
5rientacin diagnostica y pronostica
5rientacin teraputica
Evolucin y epicrisis
1. ANAMNESIS P SI?UI@TRICA: se trata del instrumento de la practica
psi"ui$trica, 'unto con la exploracin psicopatolgica, para orientar el
diagnostico y el tratamiento!
El es"uema vara de acuerdo con las di#erentes instituciones psi"ui$tricas e
incluso con las distintas modalidades del terapeuta seg1n sea conductista,
psicoanalista, etc!
Es donde se recogen datos de:
2otivo principal de consulta: !e debe anotar en pocas palabras el motivo
por el que se desea que visitemos al paciente, o cmo lleg a consulta, lo que en
realidad a ocasionado que el paciente aya acudido a nuestro servicio. !i se
rellena con las palabras del propio paciente sabremos cmo a percibido los
acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma
diferente. &ambi'n deben valorarse las circunstancias del envo, qui'nes an sido
los personajes implicados) El propio paciente voluntariamente, la familia, el
m'dico de cabecera, etc., y si se a efectuado en contra a los deseos del
paciente1 en este ltimo caso es evidente que el enfermo no estar en condiciones
de ofrecernos informacin por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas
que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta.
Datos de 7iliacin: incluyen el nombre y apellidos,
la edad, se(o, lugar de origen y de residencia, la
lengua materna, el estado civil, el nivel cultural y
educativo, religin, la profesin y situacin laboral y
socioeconmica, esta primera toma de datos nos
da in formacin sobre el nivel de colaboracin y
voluntad de respuesta, y nos ayuda a valorar el
nivel de funcionamiento global del paciente.
Antecedentes 7amiliares psi8uitricos:
confeccionar el rbol genealgico, en el que se
ar constar el nmero de ermanos e ijos, la
3 5
edad, las enfermedades m'dicas en cada miembro
de la familia y las causas y edades de los
fallecimientos, con este diagrama obtenemos una
visin rpida y sint'tica de la composicin de la
familia del paciente y de sus diferentes relaciones
de parentesco, es fundamental recoger los
antecedentes familiares psiquitricos, preguntando
directa y detalladamente sobre conductas suicidas,
trastornos psiquitricos, tratamientos
psicofarmacolgicos, ingresos psiquitricos,
bitos t(icos. &ambi'n es interesante comentar
la valoracin que ace el paciente sobre su
ambiente familiar, las relacin es afectivas entre
sus miembros y la situacin econmica.
Antecedentes mrbidos 7amiliares: !e debe
constatar las patologas mrbidas y psiquitricas
de familiares cercanos y adems si a abido
istoria de ingresos o institucionali"acin de alguno
de ellos.
!e debe preguntar sobre e(istencia de problemtica alcolica o de
consumo de otras substancias t(icas en el mbito familiar.
Antecedentes personales o psicobiogra7*a: es
importante que el paciente nos aporte informacin
sobre su istoria personal, incluyendo sus
vivencias subjetivas ante las diversas
circunstancias de su vida. Los aspectos ms
destacables serian)
0istoria prenatal 9 perinatal: !e anali"a la situacin familiar en que naci
el paciente, si el embara"o fue deseado y planeado, el estado emocional de la
madre durante el embara"o, si ubo patologa materna o fetal durante la
gestacin, tipo de parto, condicin del ni2o al nacer #si se puede, consignar el
%P3%4$.
Embara"o, parto, lactancia y desarrollo psicomotor.
#n7ancia: relaciones familiares y sociales, escolaridad #rendimiento,
comportamiento$, acontecimientos vitales, trastornos del lenguaje,
terrores nocturnos, pesadillas, enuresis, encopresis, tics, etc.
3 5
1rimera in7ancia #desde el nacimiento asta los tres a2os$) !e debe investigar
sobre la calidad de la interaccin madre5ijo durante el desarrollo psicomotor del
ni2o #durante el aprendi"aje del comer, control de esfnteres, etc.$, y la e(istencia
de problemas en esta rea. /ebe anali"arse sobre el entorno familiar del infante,
condiciones socioeconmicas, relacin con sus padres y ermanos, etc. La
personalidad emergente del ni2o es de crucial importancia, deben recopilarse
datos adems de su capacidad de concentracin, de tolerancia a la frustracin o
de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben e(plorarse
fundamentalmente las reas de) 6bitos de alimentacin, desarrollo temprano,
sntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasas o
sue2os primeros o recurrentes.
#n7ancia media #de 7 a .. a2os$) !e deben evaluar factores tan importantes como
identificacin del se(o, los castigos abituales en casa y las personas que ejercan
la disciplina e influyeron en la formacin de la conciencia temprana. !e deben
consignar las primeras e(periencias escolares, cmo le afect la separacin con
la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. /entro
de la relacin escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad,
impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. &ambi'n es
importante la istoria del aprendi"aje de la lectura y del desarrollo de otras
abilidades intelectuales y motoras. /ebe e(plorarse a la ves la presencia de
pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciun e(cesiva.
#n7ancia ard*a
En esta etapa el individuo empie"a a desarrollar la independencia de los padres
mediante otras relaciones con amigos. !e deben establecer los valores de los
grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras
ideali"adas. /ebe e(plorarse la vida escolar del paciente, su participacin en
actividades de grupo, relaciones con compa2eros y profesores. /ebe preguntarse
por obbies, reas de inter's, etc. &ambi'n es importante averiguar sobre el
desarrollo de la identidad y de la vida se(ual del sujeto. En resumen no se pueden
pasar por alto las siguientes reas) 4elaciones sociales, istoria escolar,
desarrollo cognoscitivo y motor, problemas fsicos y emocionales y se(ualidad.
Adolescencia: escolaridad, trastornos de conducta, problemas
emocionales, identidad se(ual, relaciones familiares y sociales,
adaptacin y resultados escolares.
3 5
Edad adulta: acontecimientos vitales, situacin familiar, istoria
profesional y laboral, actividades de ocio, relaciones sociales, istoria
se(ual.
/ebe consignarse la istoria ocupacional del paciente, la formacin y
prcticas requeridas, los conflictos relacionados con el trabajo, y las ambiciones y
objetivos a largo pla"o. !e debe e(plorar los sentimientos que tiene con respecto
a su trabajo actual, las relaciones con compa2eros, jefes o empleados, y describir
la istoria laboral #nmero y duracin de los trabajos que a tenido$.
&ambi'n es importante preguntarle por las relaciones de pareja, su istoria
marital, la religin que posee, sus actividades sociales, su situacin vital actual, la
istoria legal, se(ual y familiar, y finalmente sobre sus proyecciones futuras en
todos los mbitos, sus sue2os y fantasas.
Antecedentes patolgicos: !e reflejarn las
enfermedades m'dicas y8o psiquitricas previas y
la psicobiografa del paciente.
El conocimiento de la istoria natural de las afecciones psiquitricas y su
relacin con la edad y los posibles sntomas es importante, dado que ciertos
trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la
sintomatologa clsica que los clasifique como aut'ntica enfermedad psiquitrica.
Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos
vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo
que debe insistirse en ellos de forma ms directiva debido a que difcilmente nos
los relatar de forma espontnea1 la frecuencia y duracin de estos episodios, la
edad a la que el paciente fue visto por primera ve" por un psiquiatra, lugar de
asistencia #urgencias, consulta, ospitali"acin$, intervalo mayor entre los
episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos
ayudarn para la posterior elaboracin del diagnstico y tratamiento.
/el mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades fsicas,
intervenciones quirrgicas, accidentes, o bien si a precisado ospitali"acin por
cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales
desencadenantes de alteraciones psiquitricas #trastornos adaptativos,
depresiones reactivas, somati"aciones, etc$.
No psi8uitricos: en este apartado se recoger la istoria y el
estado medico del paciente, aciendo constar la e(istencia de
enfermedades somticas, ospitali"aciones, alergias, tratamientos
3 5
abituales y tratamientos actuales, estado somtico actual, etc. Es
muy importante profundi"ar en la istoria de consumo de t(icos,
preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos.
1si8uitricos: se deben describir los episodios que ayan requerido
atencin o tratamiento psiquitrico o psicolgico, aciendo constar
su diagnostico, duracin los tratamientos reali"ados, los ingresos
ospitalarios y las consecuencias que tuvieron. !i se trata de una
enfermedad mental crnica, se describe el tipo de enfermedad, el
curso evolutivo, los episodios de agudi"acin y las 'pocas
asintomticas, el grado de incapacidad, los tratamientos recibidos, y
su tolerancia y eficacia, el grado actual de actividad de la
enfermedad, los ltimos tratamientos prescritos, etc.
0bitos:
!e deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el
paciente, allan sido prescritos o no por algn facultativo y su forma de
administracin, por su posible repercusin en la sintomatologa psiquitrica
#antiipertensivos, anticonceptivos, analg'sicos, etc.$.
&ambi'n es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias,
tales como tabaco, alcool y drogas de toda ndole, consignando cantidad, tiempo
de uso y efectos que le producen.
0istoria de la en7ermedad actual: /esde el
momento en que aparecieron los primeros
sntomas actuales, especificando la tipologa,
duracin e intensidad de los mismos y cmo an
evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron
con mejora espontnea, si a precisado o no
asistencia psiquitrica previa, si a recibido
tratamiento psicofarmacolgico #anotar el tipo de
psicofrmacos$ y el efecto producido #tanto
terap'utico como secundarios o indeseables$.
6ay que intentar precisar cundo fue la ltima ve" que el paciente se sinti
medianamente estable y duracin apro(imada de este periodo asintomtico.
&ambi'n debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparicin de la
enfermedad, de qu' forma se an visto afectadas sus actividades cotidianas y sus
relaciones personales, en definitiva, valorar si a abido o no ruptura en su
psicobiografa.
3 5
En el caso de que ubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no
similares al actual.
Pretendemos conocer aspectos como)
1recipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que an
intervenido o an coincidido con el inicio del cuadro actual.
S*ntomas 9 signos: clnica referida por el paciente, su orden de
aparicin #cuadro iniciado en forma de sntomas depresivos a los
que se suman sntomas paranoides secundarios, o cuadro paranoide
primario con sintomatologa depresiva reactiva$. Evolucin del
cuadro desde sus sntomas, duracin, fluctuaciones de la clnica y
estado actual.
$onsecuencias 9 e7ectos de la en7ermedad: cambios en el estilo
de vida, bitos y costumbres del paciente, repercusin sobre su
capacidad e independencia, sobre su familia y entorno pr(imo.
ratamientos e ingresos: Es importante obtener informacin
detallada sobre los tratamientos recibidos #dosis, duracin, efectos
indeseables, complementacin$, ingresos ospitalarios, necesidad
de servicios de urgencias.
2. E>PLORACIN:
a) E7'"&acin $A!ica: es importante considerar "ue en determinadas
situaciones 3servicios de urgencias, interconsulta *ospitalaria, etc!4 descartar
posibles causas org$nicas enmascaradas por sntomas psi"ui$tricos o
concomitantes, en ning1n caso debera omitirse!
Es conveniente conocer y saber realizar una exploracin neurolgica
detallada, ya "ue *ay muc*os sntomas psi"ui$tricos "ue *ar$n obligado realizar
el diagnostico di#erencial con patologas neurolgicas!
b) E7'"&acin de" e!tad #enta" '!ic'at"9ic: este es uno de los
n1cleos #undamentales de la *istoria clnica, y supone el examen de los signos
3 5
y sntomas psicopatolgicos, cuya agrupacin da lugar a sndromes! Para ello
se debe conocer la tcnica de exploracin y el lengua'e psi"ui$trico! La
exploracin no se limita a una observacin pasiva sino "ue, al mismo tiempo, se
interviene activamente, observando las reacciones del paciente ante nuestra
presencia, nuestros gestos y nuestras preguntas!
&ambi'n conocida como e(amen mental, es la parte de la valoracin clnica
que describe la suma total de observaciones e impresiones del m'dico acerca del
paciente, en el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que
el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.
!e debe describir el estado mental del paciente, y para ello es importante
tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la
entrevista, pero que de todas formas debe ser completo.
% *9:&;:-%*;<:, -: E!=-E>% >9/EL9 P%4% EL E?%>E: /EL E!&%/9
>E:&%L)
#'. Descripcin general
a. Aspecto: !e debe describir el aspecto general del paciente y la
impresin fsica general, postura, porte, vestimenta y aseo.
b. $onducta expl*cita 9 actividad psicomotora: !e refiere tanto a
aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora, as
como los signos fsicos de ansiedad.
c. Actitud: La actitud del paciente acia el e(aminador se describe en
t'rminos de) *ooperador, amable, ostil, interesado, franco, o cualquier
otro adjetivo que pueda ser til. !e debe consignar el nivel de contacto
que se consigue establecer.
##'. 0umor 9 a7ectividad
a. 0umor: !e define como la emocin persistente y constante que
e(ibe la percepcin del mundo del paciente
b. A7ecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento
presente, incluida la cantidad y el rango de conducta e(presiva.
c. Grado de adecuacin al a7ecto: Es el grado de adecuacin de las
respuestas emocionales del paciente en el conte(to del tema que se
est comentando.
3 5
###'. $aracter*sticas del lengua:e
!e describen las caractersticas fsicas del lenguaje, en cuanto a cantidad,
tasa de produccin y cualidad.
#"'. 1ercepcin
!e debe consignar cualquier alteracin sensoperceptiva, describiendo cul
es el sentido afectado y el contenido de la e(periencia alucinatoria o ilusoria.
&ambi'n son importantes las circunstancias que ocurren en la e(periencia
alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.
"'. $ontenido del pensamiento 9 tendencias mentales
a. 1roceso del pensamiento: !e refiere a la forma del pensar, puede
mostrar sobreabundancia como pobre"a de ideas, deben consignarse
las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas.
b. $ontenido del pensamiento: !e deben pesquisar alteraciones de
contenido, como delirios, obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas
recurrentes, etc.
c' $ontrol del pensamiento'
"#'. Sensorio 9 cognicin
@usca valorar la funcin orgnica cerebral del paciente.
a. $onciencia: !e refiere a la capacidad de darse cuenta de s
mismo y del entorno. Es muy importante su e(ploracin porque influye
considerablemente en el resto del e(amen mental.
b. -rientacin 9 memoria: !e debe e(plorar la orientacin
temporal, espacial, la orientacin auto y alopsquica. !e debe investigar
sobre la memoria remota, reciente, de fijacin y sus alteraciones.
c. $oncentracin 9 atencin: !e refiere al esfuer"o en centrase en
una determinada parte de la e(periencia y la concentracin.
d' Lectura 9 escritura
e. $apacidad viso espacial
f. 1ensamiento abstracto: *apacidad para manejar conceptos, se
utili"an test de similitudes, diferencias y refranes.
g. #n7ormacin e inteligencia: !e utili"a test como el >ini >ental para
objetivar este punto.
"##'. #mpulsividad
!e evala el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las
conductas sociales bsicas.
3 5
"###'. /uicio e introspeccin
El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias
de sus actos y la introspeccin es el grado de conciencia y de comprensin del
paciente sobre el eco de sentirse enfermo.
#;'. )iabilidad
El m'dico debe consignar su impresin sobre la veracidad y la sinceridad
del paciente durante la entrevista.
*on la valoracin del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del
estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.
EL E;A2EN 2ENAL:
<$N#$A DEL E;A2EN 2ENAL
La t'cnica del e(amen mental carece de los procedimientos estereotipados
del e(amen fsico. ;mporta ms la abilidad del e(aminador para adaptarse al
paciente y a la situacin creada por la sintomatologa o enfermedad de 'ste.
E(isten, sin embargo, algunos principios de orientacin de ndole muy general)
a. La entrevista debe ser privada. La presencia de otras personas
#miembros de la familia, amigos u otros pacientes$ la ace
insatisfactoria.
b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con
naturalidad. Preferible es comen"ar por las molestias principales de la
enfermedad actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es
enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. En todos los
casos el entrevistador ar constar su inter's de ayudarlo a resolver
sus molestias o a evaluar su situacin emocional #nerviosa$ sin ideas
preconcebidas. !e sirve mejor a los intereses del paciente con la
franque"a. @ajo ninguna circunstancia debe enga2rsele.
En la entrevista se observa su comportamiento a medida que
manifiesta sus molestias y discute la istoria de la enfermedad o
problema actual. *asi siempre dar cuenta espontneamente de
algunos de sus sntomas o maneras en que a sido perturbado. /ebe
animrsele a elaborar la descripcin de lo sucedido y de cmo lo a
afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas
formuladas sobre otras preocupaciones #funciones psicolgicas
parciales$ que pudiera aberle perturbado.
3 5
Ainalmente, algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y
funciones intelectuales completan el e(amen mental. 4ecu'rdese que
el mismo paciente es un informador de su propia istoria personal y
familiar.
c. !on esenciales tacto y gentile"a. Las preguntas sobre la molestia
principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas
con cautela y en un lenguaje que 'ste sea capa" de entender de tal
manera que no le perturbe. La aparicin de angustia y ostilidad
durante el e(amen podra estar, mucas veces, confirmando una mala
t'cnica. !i por algn motivo el paciente se altera debe cambiarse el
tema de la conversacin previa reaseguracin. :unca debe concluirse
la entrevista dejando perturbado al e(aminado.
La gentile"a es esencial1 las dificultades emocionales de los pacientes
son de fcil acceso una ve" que 'ste tiene confian"a en el e(aminador y
se da cuenta de su inter's y respeto genuinos.
/eben aceptarse sin crtica o sorpresa las declaraciones del paciente.
!ntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva,
pueden aflorar si la t'cnica del e(amen se basa en el respeto.
*omo regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas slo
cuando sea estrictamente necesario, por ejemplo, cuando la angustia es
intensa, y para los fines de una debida reaseguracin.
d. /entro de un tiempo prudencial el e(amen mental debe desarrollarse
abarcando todos los aspectos particulares enfati"ando algunos de ellos
en relacin al trastorno fundamental. El e(amen mental no difiere para
un paciente psictico o neurtico. Los diferentes tipos de trastorno no
cambian el objetivo del e(amen ya que siempre ay que determinar la
naturale"a de las respuestas psicolgicas y psicopatolgicas ms o
menos individuali"adas de la persona. :ingn paciente debe ser
e(aminado de modo irrespetuoso. :i el severamente enfermo ni aquel
con una enfermedad menor es traumati"ado por un e(amen adecuado y
bilmente conducido. *uando un paciente se alla agudamente
perturbado, estuporoso o por alguna ra"n no colaborador, el e(amen
inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro
preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante
tal perodo, aunque ciertos aspectos manifiestos o ntidos pueden estar
ausentes o ser inaccesibles. -n nuevo e(amen detallado debe ser
eco luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.
3 5
e' El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto
completo. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y
registrar literalmente las contestaciones ms significativas del paciente.
Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas
de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal
modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la
formulacin, simples, descriptivas, no ambiguas, evitndose las
e(presiones t'cnicas, as como aquellas que manifiesten juicios morales.
!e anotarn tanto los alla"gos positivos cuanto los negativos.
ES5UE2A DEL E;A2EN 2ENAL
(' 1orte= comportamiento 9 actitud
!e describir la edad que aparente el paciente en contraste con la
declarada1 el orden, desorden o e(centricidad en el vestir. En caso de la mujer, los
arreglos o cosm'ticos que utili"a. %notar si ay evidencia de que el sujeto est
perturbado o enfermo somticamente) palide", cianosis, disnea, enflaquecimiento.
%simismo, describir la e(presin facial) alerta, mvil, preocupada, de dolor,
ine(presiva, triste, sombra, tensa, irritable, col'rica, de temor, despreciativa,
alegre, afectada, de ensimismamiento, vaca.
Balorar el abla) tono moderado de vo" con enunciacin clara y acento
ordinario o indebidamente fuerte o d'bil, apagada, cuciceante, disrtrica, ronca,
tartamudeante, montona o fle(ible. 9tro tanto se ar con la postura y la marca)
erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe.
%simismo, se anotar si se presentan gestos desusados, tics, temblores,
tendencia a pelli"carse, frotarse o coger su ropa. :o dejar pasar una cojera, una
rigide" muscular, una resistencia tipo rueda dentada o la fle(ibilidad c'rea.
Por ltimo, describir la actividad general durante el e(amen, anotando si
'sta est dentro de los lmites normales o si el paciente se encuentra agitado,
inquieto, ipoactivo, retardado, inmvil o se mueve espontneamente o slo como
respuesta a estmulos e(ternos. En general, precisar si la actividad es organi"ada
y con objetivos, o desorgani"ada, impulsiva o estereotipada. %simismo, si los
movimientos son graciosos o torpes y si ay tendencia a mantener actitudes
3 5
motoras o a repetir los movimientos, actitudes o palabras del e(aminador, por
ejemplo.
+' Actitud >acia el m?dico 9 >acia el examen
:o debe preguntrsele directamente al sujeto pero se registrar cualquier
comentario a ese respecto.
%notar, entonces, la forma en que saluda y cmo relata su malestar) de
manera impersonal o como si fuera un negocio, amigable, desconfiado o
respetuoso, turbado, miedoso, no slo al ablar de sus sntomas sino al ablar en
general con el entrevistador1 es decir, si se muestra indiferente ante 'ste o lo
ignora o trata de suplantarlo o se comporta tmida, afectada o juguetonamente.
&' emas principales' 2olestias 9 manera de mani7estarlas
La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares,
preocupaciones y trastornos principales que ms lo perturban, aun cuando no sea
lo que ms amena"a su salud. Las e(plicaciones que el paciente proporciona al
respecto de ella pueden ser correctas, pero pueden ser totalmente erradas como
ocurre con los ipocondracos o los psicticos. La molestia debe anotarse tan
literalmente como se pueda, pero que sea compatible con una ra"onable
brevedad. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y a
de indicar el orden de importancia o 'nfasis que les otorga.
Es, asimismo, muy importante anotar la e(presin emocional que
acompa2a al relato ya que mucas veces las emociones e(presadas en esas
circunstancias son ms reveladoras que el contenido de las palabras. 4espuestas
del tipo de resentimiento, angustia, culpa y clera son sugestivas de problemas
significativos.
En algunos casos el paciente puede negar la e(istencia de cualquier
malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender
que la culpa es de alguna otra persona. La descripcin de la calidad de la molestia
debe ponerse en evidencia dentro de lo posible, con citas te(tuales e(presadas
por el paciente. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones
pueden, generalmente, ser puestos de manifiesto aciendo preguntas similares a
las siguientes) CPor qu' a venido acD CEst -d. enfermoD CEn dificultades de
alguna maneraD C*mo se a manifestado su enfermedad, su nerviosidad o su
dificultadD C/e qu' se a quejado o qu' molestias a tenidoD !i el paciente
manifiesta que no tena deseos de consultar al m'dico o que a sido trado, sin
3 5
quererlo 'l, para un e(amen, ay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden
ser como las siguientes) CPor qu' lo trajeron aqu sus parientes o amigosD
CPensaron que -d. estaba enfermo o nerviosoD CPor qu' pensaron esoD.
Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la
menor interrupcin posible. Puede acerse preguntas apropiadas para destacar
con mayor claridad los asuntos importantes. Para tal efecto, el e(aminador
selecciona las preguntas adecuadas guindose por el sentido de lo obtenido en
las declaraciones espontneas del paciente, de su comportamiento, de los
aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Estas preguntas pueden
tener las siguientes caractersticas) C&iene el paciente alguna molestia o trastorno
fsicoD CPreocupaciones especialesD C!ituaciones especiales que lo an
perturbadoD #situacin general en el ogar, en el trabajo, en la escuela1 muertes
recientes, fracasos, desenga2os, dificultades econmicas, enfermedades1
peque2as dificultades y mortificaciones, pero constantes$.
En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea
fcilmente accesible porque no desea el e(amen, la e(ploracin ni el tratamiento,
o por ser suspica", desconfiado o antagonista a tales procedimientos, es
necesario emplear preguntas directas) C:os an dico que -d. a estado
enfermoD #o nervioso, preocupado o actuando de manera no acostumbrada$ CEs
eso asD =ueremos ayudarlo y escucar su punto de vista del asunto. CLe a
ocurrido a -d. ltimamente algo e(tra2oD C&iene -d. motivos para quejarse de
algo o de alguienD C6an sido todos correctos con -dD C=u' piensan los dems
de su estadoD !i e(iste resistencia, debe emplearse muco tacto, antes de ejercer
presiones, y proceder a una averiguacin indirecta y no interrogativa) Ededu"co o
me parece, que algo le a sucedido, que algo a ocurrido1 me agradara que me
contara lo sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar cualquier
malentendidoE.
@' !evisin de las 7unciones parciales
4.1Atencin' %penas iniciada la observacin directa se precisar la
atencin que el sujeto presta a los procedimientos del e(amen o
durante la entrevista. %nte todo se anotar la orientacin o direccin
dominante y de qu' manera se mantiene despierta. !i es necesario
aplicar pruebas simples como la sustraccin seriada, no slo anotar las
respuestas logradas sino el monto del esfuer"o al responder, el grado
de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de
interferencia.
3 5
4.2Estado de la conciencia' Las condiciones en que est disminuida o
alterada la conciencia se describen como estrecamiento,
entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. &ener en cuenta, sin
embargo, que las alteraciones de la conciencia se presentan o
e(acerban en la noce muy frecuentemente y su carcter es fluctuante.
%simismo, no slo compromete la orientacin, la atencin, la memoria o
la actividad perceptiva con una interpretacin errnea de la realidad
sino que produce una perturbacin global del comportamiento.
4.3-rientacin' Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas)
tiempo, lugar, con respecto a las otras personas y consigo mismo. En
mucos, especialmente en la prctica de consultorio, tratndose de
pacientes venidos voluntariamente, es aconsejable el empleo de
preguntas formales concernientes a la orientacin y, en ningn caso,
debe preju"garse que e(iste una orientacin correcta.
4.4Lengua:e' &ener en cuenta que la comunicacin entre el paciente y el
entrevistador se reali"a no solamente a trav's del lenguaje oral, sino,
tambi'n, del mmico e, inclusive, del escrito. 6ay que estar atento a
reparar en la velocidad de la emisin del discurso y sus fluctuaciones en
relacin a los estados o cambios de nimo en el sentido de su
aceleracin o retardo, a la tonalidad aguda o grave, a la intensidad
e(agerada o disminuida, a la productividad aumentada o restringida, a
la fluide" o a las detenciones, al orden o desorden de las asociaciones,
a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del
discurso. 9tro tanto ay que anotar a la mmica1 si est e(agerada,
disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de
nimo dominante. /e otro lado, generalmente, ay concordancia entre
el lenguaje oral y el escrito.
4.5A7ectividad' La evaluacin del estado emocional debe tomar en cuenta
criterios objetivos y subjetivos, anotndose las emociones y estados de
nimo dominantes. 6an de distinguirse las reacciones emocionales que
son respuestas a una situacin significativa de los estados de nimo de
naturale"a endgena y las actitudes emocionales que orientan la
conducta dando significacin a las situaciones, pudiendo referirse a
otras personas, a la propia persona y, en general, a todo tipo de
situacin.
!e considera, objetivamente, la e(presin facial, el comportamiento
general, la postura, la marca, los gestos. /ebe prestarse atencin a la
ocurrencia de lgrimas, sonrojos, sudor, dilatacin pupilar, taquicardia,
temblores, respiracin irregular, tensin muscular, aumento de presin
arterial, modificaciones somticas presentes en estados de tensin,
3 5
angustia, miedo y depresin. Es importante, para la conveniente
identificacin, el aspecto subjetivo, es decir, la descripcin que ace el
paciente de su propio estado afectivo, sea espontneamente o como
respuesta a nuestras indagaciones. /e otra parte, es indispensable
anotar los cambios o modificaciones que se producen a propsito de tal
o cual declaracin. !igno de aberse tocado o apro(imado a un asunto
importante es la aparicin de una emocin intensa, y una manera de
acercarse a su mejor comprensin es ayudar a conocer las situaciones
que la provocan. &an importante como lo mencionado es el estudio de
cmo se las controla o suprime y de qu' manera el estado afectivo
modifica o compromete el funcionamiento psicobiolgico1 por ejemplo,
precisa saber qu' a condicionado ese estado emocional, por qu'
responde as, tan intensamente, qu' es lo que siente y manifiesta y qu'
es lo que ace en ese sentido.
En cuanto a los estados de nimo, gase similares observaciones,
tomndose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la
alternancia con otros estados de nimo, su presentacin accesual o
ictal y su vinculacin a otros fenmenos #crisis convulsivas, por
ejemplo$ en general1 buscar qu' cone(iones se dan con alguna
conducta irracional o peligrosa #ideas de suicidio$ tendencia agresiva,
prdiga, promiscua u otras. Prestar atencin a la concordancia o
discordancia entre lo que dice el paciente y su e(presin emocional.
Puede ocurrir que la e(presin de los pensamientos no se acompa2e
de las emociones o e(presiones emocionales correspondientes1 as,
able de asuntos serios sonriendo o viceversa. 9tras variables
importantes son) la facilidad y la variabilidad. Puede ocurrir que asuntos
cistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes
provoquen llanto intenso y prolongado1 en estos casos, con causa
insuficiente, Creconoce el paciente lo e(cesivo e incontrolable de su
respuestaD
4.6Experiencias pseudoperceptivas. Pueden ocurrir en todas las esferas
sensoriales, pero las ms frecuentes son las pseudopercepciones
auditivas y visuales1 luego, las referidas al propio cuerpo, las tctiles y
las olfatorias. Precisarlas a trav's de la actitud alucinatoria
correspondiente, cuando e(ista, y anotar si se acompa2a de lucide" de
conciencia o no, cul es el contenido y las circunstancias en que
aparecen y desaparecen. %simismo, en qu' forma influyen en el
comportamiento y en el estado F.G :ecesidades. *onsiderar)
@'A'(' SueBo: la averiguacin requiere precisar su duracin,
profundidad y continuidad. %simismo, la satisfaccin del aber dormido.
3 5
!i el paciente se queja de insomnio, aondar sobre su significado en el
sentido de la dificultad para conciliar el sue2o, si es fraccionado o si
e(iste despertar temprano. Luego conviene un estudio de los aspectos
formales de los ensue2os y de las actitudes que el paciente tenga acia
ellos. 6ay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden
obrar en consecuencia.
@'A'+' 0ambre: no slo catalogarlo sobre su aumento o disminucin,
sino por la satisfaccin o no que produce el comer, la facilidad de
saciarse o no, el reca"o a determinados alimentos o la apetencia de
slo algunos. 9tro tanto puede acerse para la sed.
@'A'&' Sexo: tener muco tacto en el interrogatorio a este respecto.
%provecar la mejor oportunidad para reali"arlo, pero nunca dejar de
acerlo. Precisar las primeras e(periencias, las fantasas, los periodos
de abstencin, la satisfaccin lograda y las preferencias.
@'C Accin' %l tratar acerca del Eporte, comportamiento y actitudE #0..$
se precisan en la descripcin de la actividad general los aspectos ms
saltantes de esta funcin. Es indispensable, adems, anotar, entre
otros, la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia,
la mengua o el aumento.
@'D 2emoria 9 7unciones intelectuales' Es bueno iniciar la
e(ploracin preguntando cmo se sirve de la memoria o si se a vuelto
olvidadi"o. !i se presenta un defecto de memoria ay que determinar si
el trastorno es difuso, ms o menos variable o circunscrito, anotndose
si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado
remoto. %simismo, determinar si ay evidencia de otros compromisos
en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en la
comprensin de la situacin global inmediata y dificultades en el
clculo. !i el efecto es circunscrito, anotar si envuelve algn perodo
especfico de tiempo o dificultad en recordar e(periencias asociadas a
una situacin personal determinada. En cualquier tipo de defecto de
memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad
recurriendo a la evasin, a generalidades o llenando los vacos con
material fabricado.
Las funciones intelectuales que se an manifestado durante la
entrevista a trav's del dilogo con el e(aminador, seguramente, an
sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a
las diversas preguntas que se le an formulado o por el discurso
espontneo que a e(presado. Pero siempre es necesario precisar el
comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello
3 5
se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de
clculo, informacin general o las funciones intelectuales superiores
como la comprensin, ra"onamiento, juicio y formacin de conceptos.
&odo ello puede dar una estimacin muy cercana del nivel de
inteligencia.
@'(E $omprensin de la en7ermedad 9 grado de incapacidad'
*omprensin es la capacidad del paciente de penetrar y entender la
naturale"a general, causas y consecuencias de su enfermedad o
problema. En un sentido ms amplio incluye el concepto que tiene de
su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. La forma
ms elevada de comprensin contempla la penetracin y entendimiento
de los efectos de las propias actitudes sobre los dems y, asimismo,
una utili"acin constructiva de las propias potencialidades.
*uando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad
o dificultad deben evitarse, en esta fase diagnstica, contradecirlo o
cuestionar sus argumentos. %l mismo tiempo, usando preguntas con
tacto se an de determinar las ra"ones que apoyan su opinin y as
evaluar mejor el grado de calidad de su comprensin.
!i se observa discrepancia entre la comprensin manifiesta, teniendo
en cuenta su grado de inteligencia, educacin y condicin social, y la
esperada, es importante determinar la ra"n subyacente.
Entre los factores que interfieren comnmente el entendimiento de los
trastornos psiquitricos, mencionamos los siguientes) simple falta de
conocimiento de los ecos de la situacin, falta de e(periencia previa
con situaciones similares1 una tendencia aprendida a interpretar
sntomas somticos en t'rminos de enfermedad fsica y los sntomas y
trastornos de comportamiento en t'rminos morales de folclore y de la
supersticin. 9tras veces, la discrepancia se e(plica por miedo a
conocer los ecos, basado en supuestas o reales implicaciones
personales o familiares del problema o de la enfermedad, una
necesidad de evitarse turbacin o angustia, de guardar las apariencias.
Estas discrepancias pueden ser consideradas como una Efalta de
conciencia de enfermedad mentalE en los casos de una personalidad
rgida con incapacidad para cambiar fcilmente una opinin, una actitud
de suspicacia, de odio o clera, un estado dominante de triste"a o
euforia, un alejamiento psictico de la realidad, una aversin acia el
m'dico, una inteligencia defectuosa, un enturbamiento de la conciencia
y deterioro intelectual.
-na manera de cuantificarla es tomando en cuenta cmo el trastorno
a interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del
paciente. La incapacidad puede graduarse como ausente #H$, leve #.$
3 5
moderada #0$ y severa #7$. Puede ocurrir) .I =ue no aya podido
trabajar, estudiar o reali"ar las tareas dom'sticas por estar en cama,
sentado o dando vueltas, por ejemplo, por ms de dos semanas. 0I Las
mismas manifestaciones por menos de dos semanas. 7I =ue el trabajo,
el estudio o las labores dom'sticas sean interferidas por los sntomas,
pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente1 por ejemplo,
llega tarde al trabajo, lo reali"a mal, evita salir de compras, entre otros.
FI Las relaciones interpersonales pueden aberse alterado
severamente #pleitos, tensiones familiares, irritabilidad$ durante el
ltimo mes.
). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Fsicas y psicomtricas: +est psicolgicos, neurolgicos o de laboratorio
seg1n estn indicadas: Electroence#alograma, imagen de tomogra#a computada,
resonancia magntica, test para establecer o descartar otras en#ermedades, test
de escritura y de comprensin de la lectura, test de a#asia, test de proyeccin
psicolgica, test de supresin de dexametasona, an$lisis de orina por probable
intoxicacin, etc!
El uso de di#erentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos
psi"ui$tricos se *an incrementado en las 1ltimas dcadas, "uiz$ por el progresivo
auge del empleo de tratamientos biolgicos en psi"uiatra y el acercamiento de
esta especialidad al resto de las disciplinas mdicas! <n uso correcto y adecuado
de los di#erentes medio diagnstico puede ser necesario por los siguientes
#actores:
- La obligacin de detectar cual"uier trastorno org$nico subyacente "ue
puede explicar la clnica psi"ui$trica o bien agravarla!
- La necesidad de monitorizar los posibles e#ectos de la intervencin
psico#armacolgica del paciente!
- Los en#ermos psi"ui$tricos con patologa org$nica concurrente presentan
un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso org$nico!
+. ORIENTACION (IAGNOSTICA * PRONOSTICA:
<na vez recogida y ordenada la exa*ustiva in#ormacin aportada por la
anamnesis, las pruebas psicolgicas y som$ticas y por la exploracin
psicopatolgica, debemos ;comprender, explicar, analizar e interpretar; para
establecer un diagnstico inicial: de a* "ue no seamos concluyentes, puesto "ue
3 5
dependiendo de la evolucin posterior del paciente se podr$ modi#icar para
encaminarnos a la elaboracin de un diagnstico de#initivo!
(simismo, en ocasiones nos en#rentamos a la necesidad de realizar un
diagnstico di#erencial entre dos o tres orientaciones diagnsticas debido a la
comple'idad de la sintomatologa, "ue se con#irmar$n con el paso del tiempo y las
posteriores revisiones!
En el caso de "ue *aya *abido *ospitalizaciones previas, no debemos
circunscribirnos exclusivamente al diagnstico inicial sino "ue se debe analizar
cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma
sintomatologa o bien corresponde a un nuevo diagnstico al "ue debemos
realizar una modi#icacin en su tratamiento de base!
4. ORIENTACION TERAPEUTICA:
El plan de mane'o y tratamiento debe contemplar todas a"uellas
intervenciones teraputicas #armacolgicas, psicolgicas, sociales, educativas y
re*abilitadoras "ue el paciente precise, orientadas a la resolucin de los distintos
problemas "ue presente! +ambin *ay "ue tener en cuenta a"uellas
intervenciones "ue incluyan a otros miembros de la #amilia o la pare'a 3terapia
#amiliar, grupos psicoeducativos, etc!4 &e anotar$ el tratamiento administrado al
paciente, as como las razones como en las "ue se apoya tal indicacin! Es
preciso establecer desde el principio, los ob'etivos del tratamiento 3curacin,
me'ora, adaptacin a situaciones de cronicidad, etc!4
&e re#le'ar$ el tratamiento administrado al paciente y el consecuente
proceso evolutivo! En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta
teraputica es #avorable o no, si precisa sustitucin de #$rmacos, si aparecen o no
e#ectos secundarios o des#avorables y la intensidad de los mismos!
5. EVOLUCIN * EPICRISIS:
&e ir$ registrando la evolucin durante las sucesivas entrevistas, as como
los cambios de medicacin, de diagnstico y de pronstico si los *ubiera! Por
1ltimo cuando se d de alta mdica realizaremos una valoracin general del caso
desde su inicio, pasando por el curso y la evolucin, *asta el momento de alta,
denominada Epicrisis! Este es un buen momento para analizar posibles errores
diagnsticos, la con#irmacin o no del pronstico, la e#icacia y tolerancia de
determinadas medicaciones, etc!
3 5
Del griego epi, sobre y Rrisis, Rrinein, 'uzgar! Ense8anza "ue se desprende
de la observacin completa de una en#ermedad seguida desde su origen *asta su
curacin!
-uando se trate de un paciente *ospitalizado "ue sea dado de alta para
continuar una supervisin ambulatoria, o bien deba derivarse a otro -entro de
&alud %ental, se debe realizar una valoracin general de la evolucin del caso,
donde se anotar$ de #orma resumida y concreta los aspectos m$s importantes de
su *istoria clnica, las dis"uisiciones diagnsticas, el pronstico, los di#erentes
tratamientos empleados, as como las conclusiones de#initivas! De esta #orma el
nuevo pro#esional "ue atienda al paciente tendr$ una visin ob'etiva, general y
concisa del proceso patolgico!
7. PRONSTICO:
2o en todas las *istorias clnicas se *ace alusin a este apartado, sobre
todo si es de poco tiempo! En algunas situaciones es importante *acerlo constar
cuando el paciente lleva largo tiempo ba'o nuestra supervisin, lo conocemos a
#ondo, ya "ue depender$ entre otras cosas de la intensidad y evolucin de la
en#ermedad y del apoyo socio-#amiliar "ue dispone el paciente!

CONSI(ERACIONES PARA ELABORAR LA 0ISTORIA CLINICA :
En cuanto a la #orma de realizar la *istoria, el paciente no debe sentir "ue
se encuentra #rente a un interrogatorio al "ue debe contestar de la #orma m$s
satis#actoria posible para "uedar bien! 2o debe sentirse acosado, sino "ue *ay
"ue de'arle "ue en determinados momentos se exprese libremente: en cambio en
otros, incidir sutilmente para "ue se centre en los ob'etivos de inters!
2uestra actitud como mdicos 3psi"uiatras4 no debe caer en la
;camaradera;, sino "ue debe #usionarse la cordialidad y compresin con cierto
matiz de distanciamiento adecu$ndolo a cada tipo de paciente: de este modo unas
veces adoptaremos una posicin directiva, ordenando la in#ormacin de acuerdo a
nuestros conocimientos y otras seremos m$s liberales y #lexibles: no se trata de
una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias!
El lengua'e debe ser sencillo y ase"uible para "ue nos entienda,
olvid$ndonos de los tecnicismos "ue pueden con#undir al paciente! Por e'emplo, a
la *ora de establecer el diagnstico, "ue es cuando se utilizan trminos
acadmicos, se debe explicar la denominacin de su en#ermedad, en "u
3 5
consisten los sntomas y su posible evolucin, para "ue el paciente no lo vivencie
como acusacin, principalmente en a"ullas situaciones en "ue es di#cil "ue
tomen conciencia de en#ermedad!
En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente
la in#ormacin "ue recogemos en su *istoria, omitir sucesos importantes, alterar la
cronologa de los mismos, etc!, para ello es #undamental contrastar con alg1n
#amiliar o cnyuge los datos obtenidos!
5tra di#icultad "ue en ocasiones podemos a#rontar y "ue (lonso Fern$ndez
describe son los perita'es penales, donde es *abitual "ue los parientes del
procesado aleguen "ue ste ya padeca trastornos ps"uicos cuando se produ'o la
conducta punible, con el ob'eto de evadir la responsabilidadpenal!
En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproduccin
absolutamente #idedigna de los acontecimientos "ue realmente *an sucedido, por
lo "ue se debe recurrir a nuestro 'uicio clnico bas$ndonos en un an$lisis ob'etivo
de los *ec*os y de la exploracin psicopatolgica incluida en nuestra *istoria!
Para averiguar las autnticas vivencias del paciente, inicialmente *ay "ue
re#le'arlas cmo las siente, no slo cmo supone la #amilia o cmo interpretamos
nosotros "ue sucedieron! (lonso Fern$ndez nos recuerda como muc*as veces la
presunta causa del trastorno ps"uico puede ser consecuencia biolgica o
psicolgica del mismo, as como los ensayosde psicologizar y *acer
comprensibles las mani#estaciones psicticas de un amigo o un #amiliar son
#recuentes y en ocasiones poco certeras! (s podremos establecer una di#erencia
entre lo "ue el paciente dice, la #amilia a8ade y nosotros pensamos, registr$ndolo
por separado e indicando claramente la procedencia de la #uente in#ormante!
De todas #ormas el sentido crtico mdico debe aplicarse con rigor para
seleccionar ante cada en#ermo el material realmente importante de la *istoria
clnica! -on esto no se "uiere incurrir en la brevedad ya "ue Aeitbrec*t asegura
"ue ;no *ay *istoria clnica psi"ui$trica corta "ue sea buena;! Esto se re#iere a "ue
no debemos extendernos innecesariamente en sus lmites sino "ue debemos ser
adecuadamente concisos en su elaboracin!
3 5
3 5
ANE>O
ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos)
I. PORTE, COMPORTAMIETO ! ACTIT"#.
A. A$a%&'(c&a )'('%al * act&+&dad $s&co,oto%a.
-. Mol'st&as * ,a('%as d' ,a(&.'sta%las.
C. Act&tud /ac&a 'l ,0d&co * /ac&a 'l '1a,'(.
II. COCIECIA.
A. Co(c&'(c&a * at'(c&2(.
1. O%&'(tac&2( '( 'l t&',$o, lu)a% * $'%so(a.
III. C"R3O #E4 4E5"A6E.
A. 7'loc&dad * $%oduct&+&dad d'l l'()ua8'.
-. R'lac&2( '(t%' 'l cu%so * los t',as u ob8't&+os, d&st%a&b&l&dad.
C. A(o%,al&dad's d' la 'st%uctu%a &(t%9(s'ca d'l cu%so d'l l'()ua8'.
1. Asoc&ac&o('s su$'%.&c&al's.
2. #'so%d'( d' la asoc&ac&2( l2)&ca.
3 5
3. -lo:u'o.
4. P'%s'+'%ac&2(.
5. A.as&a.
6. M&sc'l;('a, 'st'%'ot&$&a, ('olo)&s,os, 'colal&a.
I7. E3TA#O A<ECTI7O= E3TA#O3 #E >IMO, EMOCIOE3, ACTIT"#E3
EMOCIOA4E3
A. Estado d' ;(&,o do,&(a(t'.
1. 4ab&l&dad.
-. R'lac&2( '(t%' 'l 'stado d' ;(&,o * co(t'(&do.
7. COTEI#O= TEMA3 #E PREOC"PACI?, TE#ECIA3 ! ACTIT"#E3
#OMIATE3.
A. P%&(c&$al's t',as d' las ,ol'st&as * $%'ocu$ac&o('s.
1. T'(d'(c&as $'s&,&stas.
2. T'(d'(c&a auto@acusato%&a * d' auto@d'$%'c&ac&2(.
3. T'(d'(c&a (&/&l&sta.
4. T'(d'(c&a $a%a(o&d'.
5. T'(d'(c&a d' d&soc&ac&2( 's:u&Ao.%0(&ca.
6. T'(d'(c&a '1$a(s&+a.
7. T'(d'(c&a /&$oco(d%9aca.
8. T'(d'(c&a obs's&+a * co,$uls&+a.
B. T'(d'(c&a .2b&ca.
1C. T'(d'(c&a /&st0%&ca.
11. T'(d'(c&a ('u%ast0(&ca.
12. T'(d'(c&a d'l t&$o d' la d's$'%so(al&Aac&2(, d'l s'(t&,&'(to d' &%%'al&dad,
d'
Dlo *a +&stoD * Dd' lo (u(ca +&stoD.
13. E1$'%&'(c&as $s'udo$'%c'$t&+as.
7I. MEMORIA, CAPACI#A# ITE4ECT"A4.
A. M',o%&a.
1. R',ota.
2. R'c&'(t'.
3. R't'(c&2( * ,',o%&a &(,'d&ata.
-. C;lculo.
C. I(.o%,ac&2( )'('%al.
#. O$'%ac&o('s &(t'l'ctual's.
7II. COMPRE3I? #E 4A E<ERME#A# O PRO-4EMA, 5RA#O #E
ICAPACI#A#
0ABILI(A(ES B@SICAS:
En este proceso de intercambio de informacin con otra persona intervienen unas
abilidades bsicas, que las dividiremos en tres categoras.
3 5
0A3#L#DADES DE ES$U$0A
Actitud 9ene&a" de e!cuc<a
&u ob'etivo es #acilitar al pro#esional el acceso al discurso del paciente! La actitud
del entrevistador #acilita o di#iculta la comunicacin durante la entrevista, tal actitud
supone una disposicin a recibir la comunicacin del paciente y se traduce en
unas mani#estaciones #sicas, en #orma de posturas, gestos, movimientos,
miradas, expresiones #aciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la
respiracinO ( travs de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el
mundo del paciente y mani#estar su inters por l!
P!tu&a $A!ica de" te&a'euta
Las recomendaciones son en base a cinco par$metros:
Sngulo-#rente: &e considera m$s adecuado no sentarse de #rente, sino con
un $ngulo de HL grados respecto a l! Esto #acilita "ue pueda en ocasiones
concentrarse en su discurso sin tener "ue en#rentar nuestra mirada!
9nclinacin *acia delante: Esta postura suele interpretarse como de inters
e involucracin en lo "ue se est$ escuc*ando! La inclinacin *acia atr$s se
puede interpretar como aburrimiento o displicencia!
(pertura 3manos y brazos4: &e trata de asegurar "ue la postura expresa
nuestra apertura a la escuc*a! En general, los brazos y piernas cruzados
expresan lo contrario!
%irada 3contacto visual4: El contacto visual suele interpretarse como una
mani#estacin de inters! Este no implica una mirada #i'a o inmvil 3"ue puede
resultar arti#iciosa o in"uietante4 pero s un centrarse en la mirada del otro! La
atencin a los momentos en "ue se produce la prdida de este contacto visual
puede ser #uente de in#ormacin muy valiosa!
Bela'acin: Las posturas demasiado rgidas o las mani#estaciones de
in"uietud o nerviosismo pueden *acer "ue el paciente se sienta incmodo y
di#icultar la entrevista!
Actitud inte&na de" ent&e%i!tad&
&ilencio intraps"uico: El entrevistador se compromete a dedicar sus
re#lexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras
cosas!
&uspensin del 'uicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender
el mundo de valores y signi#icados del paciente! Debe comprender cmo estos
se mani#iestan en su comportamiento! @uzgar el comportamiento del paciente
3 5
seg1n los propios comportamientos del terapeuta, no slo no ayuda, sino "ue
impide *acer esta operacin! -uando nos encontremos *aciendo 'uicios de
valor sobre el comportamiento del paciente 3en lugar de intentar acceder al
signi#icado personal de sus actos4 debemos preguntarnos "u es lo "ue nos *a
*ec*o apartarnos de nuestro cometido 3esta pregunta puede ser una #uente
importante de in#ormacin4!
(tencin a lo no explcito: Es importante prestar atencin no slo a lo "ue el
paciente dice, sino tambin a las cosas "ue calla, deliberadamente o
inadvertidamente, y a las cosas "ue aun"ue no dice, est$n de alg1n modo
implcitas en lo "ue dice! &e consideran cuatro categoras de discurso no
explcito!
Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muc*as
cosas, "ue por la relacin anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas!
En la conversacin teraputica son estos sobreentendidos los "ue *ay "ue
convertir en ob'eto de discusin, ya "ue lleva con #recuencia a la clari#icacin o
a la #ormulacin de preguntas "ue abren campos de conversacin "ue de otro
modo no se *ubieran producido!
-ontenido implcito: &on signi#icados "ue no est$n explcitamente dic*os
pero pueden deducirse de lo "ue el paciente dice!
Discurso evasivo: En ocasiones la narracin del paciente parece evitar
selectivamente determinados temas! La indagacin de esa evitacin puede ser
crucial parala entrevista!
5misiones: El paciente se *a re#erido con detalle a aspectos de alguna
parcela de su vida, pero no *a mencionado personas o *ec*os "ue pudieran
ser relevantes!
$-2UN#$A$#,N N- "E!3AL
Es m$s importante percibir los e#ectos de la comunicacin no verbal "ue
saber interpretar los e#ectos de la misma, ya "ue casi nunca es emitida para ser
comprendida, sino para ser sentida! Los componentes de la comunicacin no
verbal son:
A!'ect 9ene&a"
La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de in#ormacin:
podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse,
pregunt$ndonos de "u manera contribuye a autosatis#acer la autoimagen del
paciente!
Autcuidad
3 5
El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muc*as cosas sobre su
estado de $nimo, sobre el #un- cionamiento de su red de apoyo o los modos de
aproximacin a otras personas!
Actitud c&'&a"
Tsta re#le'a no slo el estado de $nimo, sino tambin el modo en "ue el paciente
se en#renta al mdico! La in#ormacin "ue recibimos por esta va puede completar
o, a veces, contradecir la del discurso verbal del paciente!
Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador #undamental
para "ue el terapeuta se *aga una idea de cmo determinadas in#ormaciones o
acontecimientos sucedidos durante la consulta est$n siendo asumidos por el
paciente!
E7'&e!in $acia"
Es especialmente importante "ue el clnico preste atencin a las variaciones en la
expresin "ue se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias
entre el contenido del discurso verbal y la expresin #acial!
VC
El tono de voz da una in#ormacin poderosa del estado de $nimo del paciente! (s,
un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo, un tono monocorde y ba'o
puede acentuar la sospec*a de un trastorno depresivo, una solicitud de permiso
puede convertirse, seg1n el tono en el "ue se diga, en una exigenciaO
Reaccine! neu&%e9etati%a!
Las reacciones neurovegetativas 3sudoracin, rube#accin, palidezO4 pueden ser
in#ormantes del estado emocional del su'eto! La aparicin de tales reacciones en
determinados momentos de la entrevista puede orientar al clnico sobre los
sentimientos del paciente!
Ca&acte&A!tica! $A!ica!
(lgunas caractersticas #sicas, como son el atractivo, la complexin, la estaturaO
pueden dar in#ormacin "ue puede ser costosa extraer de otro modo!
BIBLIOGRA!A
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