Benemrita Universidad Autnoma de Puebla OftalmOlOga Generacin 2007 Dr. Roberto Daz Crdova
Edicin: Arellano Tejeda Abisai Arroyo Martnez Jorge Octavio Cruz Aragn Luis Alonso Noriega Aranda Pedro
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn
Temas Introduccin a la Oftalmologa
Ametropas y Ambliopas
rbita
Aparato Lagrimal
Prpados
Conjuntiva
Crnea y Esclera
Cristalino
Uvetis
Retina y Vtreo
Retinopata Diabtica
Estrabismo
Neurooftalmologia
Glaucoma
Traumatismo
*Tabla de patologas oculares: caractersticas clnicas, cuadro clnico y tratamiento
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn
1.- Introduccin a la Oftalmologa
EMBRIOLOGA
En la tercera semana de gestacin se forma el disco trilaminar germinativo, de la capa ectodrmica deriva el SNC, dividindose primero como cerebro anterior, cerebro medio y cerebro posterior.
Del cerebro anterior, proviene el telencfalo y diencfalo, y de este ltimo deriva la Vescula ptica.
Ectodermo: Neural nervio ptico, epitelio pigmentario, retina, cristalino, msculos (dilatador de la pupila y esfnter de la pupila).
Medios transparentes refractan y pasan luz a travs de ellos.
MEDIO TRANSPARENTE PASA/ REFRACTA LUZ DIOPTRAS Pelcula lagrimal Pasa y refracta +1.00 Crnea Pasa y refracta +43.00 (+ Importante) Humor acuoso Pasa Cristalino Pasa y refracta +19.00 Humor vtreo Pasa
Anexos Prpados Aparato lagrimal Conjuntiva Msculos extraoculares Cpsula de Tenon
PARES CRANEALES FUNCIN II. ptico Sensorial. III. Motor Ocular Comn Inerva a los msculos: Elevador del prpado superior, recto (superior, inferior e interno), oblicuo inferior o menor, esfnter de la pupila y Musculo ciliar. IV. Pattico Inerva al msculo oblicuo Superior. V. Trigmino Sensibilidad al globo ocular y anexos. VI. Motor Ocular Externo Inerva al msculo recto externo. VII. Facial Inerva al orbicular de los prpados
En parlisis facial no se pueden cerrar los ojos Lagoftalmos.
Irrigacin arteria oftlmica, rama de la cartida interna. Con sus 10-11 ramas.
Inervacin La Inervacin Proviene de los Nervios Ciliares Cortos, que a su vez provienen del Ganglio Ciliar Oftlmico (Que Se encuentre en el Fondo de la rbita).
Este Ganglio est formado por tres Races o ramas: Raz Corta Motora (Proviene del 3 Par craneal: Motor Ocular Comn) Raz Simptica Rama Sensitiva Larga (Proviene del trigmino)
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Ganglio ciliar oftlmico Raz larga sensitiva del trigmino Raz corta motora del MOC Nervios ciliares cortos Raz simptica
Trigmino Ganglio de Gasser R. Oftlmica Lagrimal Nasal Nervios ciliares largos Frontal R. Maxilar R. Mandibular
VIAS OCULARES Va Visual Va Pupilar
Al llegar la Imagen a la retina, el estimulo va hacia el nervio ptico, decusa por el Quiasma y despus sigue su trayecto por el tracto ptico donde de acuerdo a la va se ir en dos direcciones: La Va Visual hacia el Cuerpo Geniculado y La Va Pupilar se dirige hacia el Ncleo Pretectal.
VA VISUAL
Permite la percepcin de Imgenes.
Estructuras por donde pasan los estmulos hasta la corteza cerebral.
Est formada por la sinapsis de 3 neuronas:
1. Corta (retina). De clula bipolar clula ganglionar 2. Larga. De clula ganglionar cuerpo geniculado externo 3. De cuerpo geniculado externo corteza occipital
Retina N.O. Quiasma ptico Tracto ptico CGE Radiacin ptica Cisura Calcarina. (17, 18 y 19) Quiasma: Fibras nasales se cruzan. Fibras temporales pasan directo.
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VA PUPILAR:
Permite la miosis y midriasis
La pupila es el orificio central situado en el iris.
Midriasis: Simptico dilatador de la pupila. (Adrenalina)
Miosis: Parasimptico esfnter de la pupila. (MOC) (Acetilcolina)
Va pupilar parasimptica: 4 neuronas (2 aferentes y 2 eferentes).
Aferentes: Retina ncleo pretectal Ncleo pretectal ncleo del III par (Edinger- Westphal)
Eferentes: Ncleo del III par ganglio ciliar u oftlmico. Ganglio ciliar esfnter de la pupila a travs de los ciliares cortos
Va pupilar simptica: 3 neuronas eferentes.
Hipotlamo centro cilioespinal (ganglio de Budge)
Centro ciliospinal ganglio cervical superior
Ganglio cervical superior Dilatador de la pupila
La midriasis se puede realizar por dos mecanismos: Con estimulacin simptica del dilatador o Inhibiendo la parasimptica del esfnter.
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Frmacos Midriticos
Simpaticomimticos: A travs de la Norepinefrina realiza su efecto: Estimulacin Simptica. Fenilefrina (al 10 %) Provoca Midriasis y Vasoconstriccin. Contraindicados en HAS.
Parasimpaticomimticos: Anticolinrgicos: Inhiben va parasimptica, cuya funcin es la Miosis. Tropicamida: 6-12 hrs Ciclopentolato: 12 hrs. (En el nio produce alucinaciones) Atropina: (El de eleccin) 3-4 gotas. Homatropina: 48-72 hrs.
Los medicamentos anteriores son Ciclopljicos, ya que inhiben la funcin del msculo ciliar (Acomodacin) que tiene inervacin de MOC.
La Funcin primaria de los Ciclopljicos es la de Inhibir la acomodacin y la midriasis es una accin secundaria.
El msculo ciliar sirve para ver de cerca, por lo que el paciente ver borroso.
Los efectos secundarios son la vasodilatacin, taquicardia y retencin urinaria, ya que ocupan los receptores de Acetilcolina.
HISTORIA CLNICA OFTALMOLGICA
Interrogatorio
Ficha de identificacin Antecedentes heredofamiliares o Oftalmolgicos: Glaucoma, Ametropa, Catarata, Estrabismo. Antecedentes personales no patolgicos Ocupacin y toxicomanas Antecedentes personales patolgicos o DM, HAS, Colagenopatas. o Infecciones oftlmicas, traumatismo, ciruga, uso de lentes, laser, etc. Padecimiento actual tiempo de evolucin y sintomatologa
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EXPLORACIN OFTALMOLGICA
Agudeza visual: - Primero se revisa ojo derecho y despus ojo izquierdo - Se utilizan las cartulinas de Snellen (A/V lejana) - Lo normal es ver 20/20, si se ve menos (20/100) se har una prueba con una cartulina con un agujero en medio (estenopeico) de 1-2 cm de dimetro y si mejora hay posibilidad de ametropa, de no ser as no mejorar con el uso de lentes. - Si no ve letra ms grande cuenta dedos a ___ mts - Si no ve cuenta dedos movimiento de manos a __ cms - Si no ve movimiento de manos Percepcin de luz (percibe o no percibe) Discrimina colores. - Se utiliza cartilla de Jeager (A/V cercana)
Capacidad visual: Con uso de lentes. C/V lejana y cercana.
Anexos
Movilidad ocular: Paralelismo de los ejes oculares, movimientos completos y correctos.
Reflejos pupilares: Directo o fotomotor Indirecto o motomotor o acomodacin. o Acomodacin o Miosis o Convergencia Concensual
Segmento anterior: biomicroscopa con lmpara de hendidura. Con dicha lmpara se explora: - Conjuntiva (anexo). Palpebral, bulbar si es vascularizada. - Esclertica (blanca). Subyacente a la conjuntiva. - Crnea. Estructura transparente parte ms anterior del ojo. - Cmara anterior. Llena de humor acuoso, espacio pticamente vacio (OV). - Iris (color). Tiene criptas y pliegues y su orificio central es la pupila. - Cristalino. Se explora con pupila midritica, es una lente biconvexa transparente sostenida por la znula que lo fija al cuerpo ciliar. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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Cmara posterior: no se puede explorar porque el iris es opaco.
Tensin intraocular: mediante tonometra (indentacin, aplanacin y neumtica) Presin normal de 10-21 mmHg
Gonioscopia: Exploracin del ngulo de la cmara anterior (iridocorneal o camerular). Dnde drena el humor acuoso a travs del conducto de Schlemm. Se coloca un goniolente o Goldman de 3 espejos para ver si dichos ngulos estn abiertos o cerrados (glaucoma).
Fondo de ojo: con midriasis por 2 mtodos. - Oftalmoscopio directo: slo se ve el polo posterior. - Oftalmoscopio indirecto: humor vtreo (OV), papila (N.O., nasalizada) - Retina: papila, nacimiento del nervio ptico, forma, tamao, color y excavacin central. Se buscan focos rojos (hemorragia), blancos (exudado) y negros (cicatrices). - Mcula, en el centro fvea, en el centro foveola, en el que se explora el reflejo foveolar. Zona con mejor visin. - Irrigacin de la arteria central de la retina. Se divide en 4 arcadas que da ms ramos. Las venas que recogen a sangre que llega a la retina tienen el mismo nombre que las arterias y llegan a la vena central de la retina. 1. R. Temporal superior 2. R. Temporal inferior 3. R. Nasal superior 4. R. Nasal inferior - De stas se explora trayecto, direccin, calibre, banda refleja, relacin vena-arteria (3-2), y que la arteria cruce encima de la vena.
Notas Extras Prpado superior cubre 2 mm de la crnea y el inferior llega a nivel del limbo.
Quemosis: edema congestivo estsico de la conjuntiva.
Exoftalmetra normal: 10-20mm
Pseudoftalmos: puede ser de causa gentica paciente con miopatas muy altas (15-20.00)
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2.- Ametropas Son defectos de la Refraccin. Refraccin: Paso de un rayo de luz de un medio a otro de diferente densidad, haciendo que este rayo se desvi. Mientras ms denso sea el medio ms grande el grado de refraccin. ndice de Refraccin: Velocidad de Refraccin de Un rayo. Mientras ms denso sea un medio, menos ndice de Refraccin. Agudeza visual: expresin numrica del sentido de las formas. Es ponerle un nmero a lo que vemos. (A/V) Vista normal 20/20 o 6/6 metros. 6 metros es la distancia a la que no se hace acomodacin.
1. El numerador es la distancia a la que se hace el estudio. El denominador es la distancia que el paciente logra ver la letra. La carta ms usada es la de Snellen.
2. Si no se ve la cartilla se siguen con cuentadedos: se registra ve dedos a 2.5 metros
3. Si no ve cuenta dedos se sigue con movimiento de mano a 30 cm a 50 cm a 1m.
4. Percepcin de la luz (La ve o no la ve), si la ve se le hace en diferentes direcciones y se le pregunta la direccin (proyeccin, percepcin) y por las luces de colores.
Un Ojo emtrope tiene un tamao adecuado y logra que la imagen llegue a retina.
Ametropas o Defectos de refraccin: ESFRICOS 1) Miopa 2) Hipermetropa
CILNDRICOS 3) Astigmatismo 4) Presbicia
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MIOPA Factores que la producen: Axial.- dimetro ap es ms grande de lo normal. De curvatura.- la curvatura de la cornea esta aumentada De posicin.- el cristalino esta ligeramente adelante De ndice: El ndice del aire es igual a 1. Existe un cambio en el ndice de refraccin La Miopa puede ser Simple: Se estabiliza 20 /22 Maligna: sigue aumentando toda la vida. Se puede presentar desde el nacimiento. El Recin Nacido es hipermtrope porque sus ojos son muy pequeos cuando crece se normaliza. El Ojo de tamao normal se le conoce como Emtrope. Hasta los 20-22 aos se estabiliza el desarrollo. Los miopes ven muy bien de cerca pero de lejos no ven bien. Para ver de lejos entrecierran los ojos y a esto se le conoce como efecto estenopeico. Con esto hacen el efecto de la pupila y concentran los rayos hacia la Retina. Estos pacientes no tienen astenopia por qu no acomodan seguido. Es ms frecuente en la hipermetropa La Astenopia son la serie de sntomas que se presentan por un exceso de acomodacin. Cefalea, ojo rojo, lagrimeo, purito y nauseas son sntomas que se asocian a defectos de acomodacin. HIPERMETROPA Es lo contrario de la miopa. Son ojos ms pequeos. Los pacientes vern mal de cerca, pero bien de lejos. Si en nios es pequea puede eliminarse. Es quin da ms astenopia. Se divide en Latente (Acomoda y compensa, pero da Astenopia) y Manifiesta. Tipos: Axial De Curvatura.- cornea mas plana y disminuida. De posicin.- cristalino ligeramente detrs de su posicin normal. De ndice.- Se presenta en Seniles, DM y Embarazadas. Cambia el ndice de reparacin Puede ir disminuyendo la hipermetropa con la edad hasta desaparecer hasta los 20 aos, si no se quita el padecimiento continua durante toda la vida. El paciente tendr astenopia, ya que est continuamente acomodando. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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ASTIGMATISMO La imagen se distorsiona por el radio de la curvatura de la cornea. Radio: es una lnea que une el centro con un punto de la curvatura. Mientas ms grande es el radio es ms grande la curvatura de la cornea. El problema es que una curva es muy plana y la otra es muy curva, el paciente ve borroso, chueco. Tambin puede ser por el cristalino. El paciente con astigmatismo lo presenta desde la niez. Tambin se puede presentar con el desarrollo y puede cambiar un poco ya sea que se haga ms plano o ms curvo, aunque no tendrn grandes modificaciones. Cursa con Astenopia pero un poco menos que en la hipermetropa. El paciente Ve mal de cerca y de lejos Normalmente tenemos astigmatismo fisiolgico. Diagnostico Especfico Retinoscopia o esquiscopia .- se buscan sombras y se compensan con lentes. Auto reproductores o autoqueratrometro. Tratamiento: Lentes TIPOS DE LENTES Esfrico
Al paso de un rayo de luz por un prisma, este se ir siempre hacia la base:
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Lente biconvexo: est coordinado por dos prismas unidos por su base y al llegar al rayo de luz la desva hacia la base haciendo una imagen real. Imagen Real (+) Lente bicncavo: son prismas unidos por el vrtice de tal forma que al llegar la luz lo enva hacia las bases haciendo una imagen virtual.
Foco: Lugar en donde convergen los rayos. En este caso es la retina.
Tratamientos:
Tx miopa: lente cncavo (-)
Tx hipermetropa: lente convexo (+)
Tx astigmatismo: lente cilndrico. Son parte de un cilindro de un lado pasa la luz directo y por el otro. Poder 90
Dioptra: poder que tiene un lente de enfocar las rayas de la luz a 1metro de distancia. Esta medida se utiliza para graduar los lentes. Por ejemplo:
Ojo Derecho (O.D.): -1.5 (miopa) +1.5 (hipermetropa)
En astigmatismo los lentes cilndricos deben tener una direccin. Por Ejemplo:
Ojo Derecho (O.D.): Miopa mas astigmatismo: -1 x 0 Hipermetropa mas astigmatismo: +1 x 0
Tipos de astigmatismo Regular Irregular: Curvas no parejas con defecto en su trayecto. Un ejemplo de esto es el Queratocono: una cicatriz de una herida. Con la regla Contra la regla Oblicuo Simple. Imagen virtual (-) Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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LENTES ESFEROCILINDRICOS
Astigmatismo simple corregido con cilindros
Astigmatismo miopico simple corregido con cilindro Negativo (-) o Un eje enfoca en la retina y otro antes de la retina.
Astigmatismo hipermetropico simple corregido con cilindro Positivo (+) o Un eje enfoca en la retina y otro despus de la retina.
Astigmatismo miopico compuesto corregido con cilindro Negativo (-) y esfera Negativo (-) o Los dos ejes antes de la retina.
Astigmatismo hipermetropico compuesto corregido con cilindro Negativo(-) y esfera Positivo (+) o Los dos ejes despus de la retina.
Astigmatismo mixto corregido con cilindro (+) y esfera (-) o Un eje antes y otro despus de la Retina.
Donde enfoca los ejes? Tipo de Lente a Utilizar Tipo de Astigmatismo Pre Retina Retina Post Retina Esfrico Cilndrico Astigmatismo miopico simple * * - Astigmatismo hipermetropico simple * * + Astigmatismo miopico compuesto ** - - Astigmatismo hipermetropico compuesto ** + - Astigmatismo mixto * * +/- -/+
En la prctica no hay cilindros Positivos (+)
Siempre que lleve grados, El lente ser cilndrico y por lo tanto habr astigmatismo
A partir de los 40 aos baja en el poder de acomodacin del paciente para ver de cerca.
Suceden 3 cosas: 1) Acomodacin 2) Convergencia 3) Miosis (Por aumento de la profundidad del foco)
La Acomodacin depende de: Cristalino Znula Musculo ciliar
Cuando vemos de Lejos: Cristalino esta aplanado Znula se tensa Musculo ciliar esta relajado
Cuando vemos de cerca Cristalino se abomba Znula se relajada M. ciliar esta contrado
Este mecanismo se pierde a los 40 aos.
Tratamiento: lentes convergentes: Convexos (+) 40 aos +1D 50 aos +2D 60 aos +3D
La miopa (ve de cerca, lejos no) compensa la presbicia. Los lentes Bifocales sirven para ver de lejos y de cerca. Ejemplos: 1.- Px: de 50 a OD -2. Uso de Lentes bifocales -200 -100x10. 2.- Px de 55 aos = +2.50
Lentes de contacto Blandos: 13-14mm. de dimetro. Delegados, flexibles, sirven para corregir miopa e hipermetropa. Duro: (permeable al gas) se corrige el astigmatismo. Trico: tambin corrige astigmatismo tiene una especie de pesas. no gira. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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Ciruga Miopa: Queratotoma radiada (cortes en la cornea) El centro de la cornea se aplana
Queratotectomia fotorrefrativa (eximer laser)
Miopa 10D Hipermetropa 6D Astigmatismo 6D
En la Tcnica de superficie PRK se quita el epitelio y moldea la cornea.
La esfera de presbicia se corrige con lentes bifocales que no alteran el cilindro.
AMBLIOPA
Baja de la capacidad visual sin dao aparente secundario a falta de estimulo del globo ocular durante la edad plstica (0-8 aos) que es el momento que aprendemos a ver y este depende del estimulo de la luz a la retina (fvea).
Son ojos anatmicamente sanos que ven mal aun con lentes nunca alcanzan el 20-20. Existe perdida de transparencia de medios oculares.
Tipos Ametrpica: refraccin alta > 3 dioptras o Hipermetropa. o Astigmatismo.
Anisometropica: defectos de refraccin diferente de un ojo a otro o puede ser el mismo defecto pero con mucha diferencia mayor de 3 dioptras
Estrabica: estrabismo monocular. Solo un ojo aprende a ver (ojo desviado) Su Tx es tapara el ojo sano para estimular el enfermo.
Exanopsia (obstructiva): Causas: catarata congnita, ptosis congnita, hemorragia vtrea. Hay una des privacin y problemas de los medios transparentes.
Son problemas que no corrigen el uso de lentes, solo servirn para que no siga perdiendo la visin. La ciruga debe realizarse en los primeros mese de vida. El Tratamiento es preventivo
Ortoptica: uso de parche en ojo sano para que vea el ojo ambliope que con el tiempo tiende a desviarse (estrabismo secundario)
Despus de 8 aos el ojo nuca vera. La nica mejora del ojo ambliope es que el ojo bueno se pierda. Se piensa que la nica lesin anatmica esta en el ncleo geniculado. Los estrabismos alternantes no producen ambliopa. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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3.- rbita Cavidad sea que tiene forma de pirmide cuadrangular de anterior y vrtice posterior, tiene 4 bordes, 4 paredes y vrtice.
Formada por 7 huesos: frontal, malar, maxilar superior, esfenoides, etmoides, lagrimal y palatino.
Pared Huesos que la forman Superior (Techo) Frontal y Esfenoides Lateral Malar, Esfenoides y Frontal Medial Etmoides, Esfenoides, Lagrimal y Maxilar Inferior (Piso) Maxilar, Malar y Palatino.
Presenta el agujero ptico por donde pasa el nervio ptico y la arteria oftlmica.
El Tendn de Zinn (tejido conectivo) da origen a los msculos extraoculares y est por delante de la hendidura esfenoidal. Se encuentra en el vrtice de la rbita.
Por la Hendidura esfenoidal pasan los siguientes elementos: Rama Lagrimal, Rama Nasociliar (Nasal) y Rama Frontal del Nervio Oftlmico (El Nervio Oftlmico es una de las 3 ramas del Trigmino, V par Craneal) III, IV, VI pares craneales (Motor Ocular Comn, Troclear o Pattico y Abducens o Motor Ocular Externo respectivamente) Vena Oftlmica. Raz Simptica del Ganglio Ciliar.
Sin embargo el Tendn de Zinn marca una diferencia ente los elementos que cruzan la Hendidura esfenoidal (Fisura Orbitaria Superior): Por Dentro del Tendn de Zinn: III y VI nervio craneal, Nervio Nasociliar, Raz Simptica y vena oftlmica superior. Por Fuera del Tendn de Zinn: IV nervio craneal, Nervio frontal, Nervio lagrimal, Vena oftlmica inferior.
Para el estudio de la rbita se tienen varios exmenes paraclnicos como: Radiografa simple: Nos ayuda en varias patologas, se hace en proyecciones especiales (Caldwell, Waters, lateral, AP, en este orden de uso).
Otra proyeccin de Radiografa es la comparativa como de la Hartman, donde se comparan ambos agujeros pticos cuando se sospecha de su lesin.
Caldwell ayuda a ver la pared de la rbita. Waters ayudar a ver el piso y techo.
Tambin se hace uso de TC, RM (slo en tumores o patologa vascular)
USG para patologa orbitaria. o Modo A: Grafica unidimensional o Modo B: Grafica bidimensional.
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EXOFTALMOS
Desplazamiento hacia adelante y hacia afuera del globo ocular, puede ser uni o bilateral.
Es medido por exoftalmmetro de Hertel que nos va a ayudar a medir de la base de la pared externa hacia el vrtice de la crnea (con regla).
La medida normal es de 10 a 20 mm. Promedio de 16mm.
Si la diferencia de una lado con respecto al otro es mayor que 7mm* (o si es mayor de 20mm bilateral) hay que sospechar de exoftalma.
Orbitopata Tiroidea
La causa principal de exoftalmos bilateral es la orbitopata tiroidea (Enfermedad de Graves) se presenta en pacientes con bocio toxico difuso, se produce por la infiltracin de los tejidos de la rbita por linfocitos y clulas plasmticas (dermopata infiltrativa).
Signos clnicos Retraccin palpebral Alteracin en la movilidad ocular por la infiltracin de los msculos extraoculares (recto inferior es el que se infiltra ms) Alteracin en la convergencia Limitaciones en la movilidad Proptosis*
Tratamiento Se debe llevar a cabo un adecuado control endocrinolgico (iodo radiactivo y hormonas tiroideas).
Si el exoftalmos es importante se deben dar lubricantes o lgrimas artificiales (metilcelulosa o alcohol polivinlico) una gota desde cada 15min hasta cada 3 horas.
Tratamiento quirrgico: Descompresin orbitaria (quitar grasa). Vas de abordaje: seno maxilar se quita toda la grasa y el infiltrado que hay.
Otras causas de exoftalmos puedes ser: Quistes dermoides (contenido sebceo), epidermoides, (contenido de piel, pelos y cartlago ya que son remanentes embrionarios), pueden producir distopia. Causan exoftalmos indirecto (ya que desplazan el globo ocular hacia un lado y hacia afuera). Hemangioma capilar (mancha roja cerca de la nariz). Linfangioma, glioma del nervio ptico (En Nios) y meningocele. Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin (infiltra la rbita). Rabdomiosarcoma: Cncer que afecta a los nios antes de los 10 aos, afecta los msculos extraoculares, produce metstasis, en una semana se hace evidente, el tratamiento es quimio y radioterapia. En ocasiones vaciamiento quirrgico de la rbita (exenteracin).
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Datos extras: Exenteracin: vaciamiento quirrgico de la rbita. Enucleacin: se quita el ojo, los msculos y el nervio ptico. Evisceracin: se quita la crnea y todo lo de adentro.}
Otras de las causas por las cuales se puede presentar Exoftalmos son las inflamatorias como la celulitis orbitaria. La rbita tiene un tabique de tejido conectivo (septum orbitario) que va de la rbita al nervio ptico y separa los tejidos de la rbita de los superficiales.
Celulitis orbitaria y preseptal.
Producen cuadro ms o menos similares, su etiologa son bacterias gram positivas (streptococo - hemoltico, haemophilus, S. pyogenes, S. aureus, Neumococo, S. epidermidis).
Se puede presentar por infeccin de tejido adyacentes como una sinusitis que puede invadir la rbita. Secundaria a heridas a laceraciones palpebrales, por picaduras de insectos, a distancia por abscesos dentarios.
Produce blefaroedema (prpados edematosos), hiperemia e hipertermia local, secrecin purulenta, dolor, fiebre, escalofro y malestar general.
Diagnstico diferencial En la preseptal se observa aun movilidad ocular en el paciente, en la orbitaria la movilidad ocular es limitada, puede estar fijo o slo perder un movimiento.
Laboratorio y Gabinete BH, frotis, cultivo y radiografa simple.
Manejo y pronstico Preseptal: el manejo ser de manera ambulatoria con penicilina procanica, eritromicina y antibiticos tpicos (cloranfenicol, sulfacetamida, gentamicina y neomicina compuesta), adems de antiinflamatorio esteroideo (prednisona 1mg/kg de peso), citar al paciente a los 3 5 das. Buen pronstico.
Orbitaria: el paciente se reporta como grave, se hospitaliza para observacin y se maneja con antibitico sistmico IV de triple esquema.
o Penicilina sdica cristalina + Amikacina o Gentamicina + Cefotaxima o Cloranfenicol + Penicilina o Ampicilina o Metronidazol o Clindamicina Vigilancia estrecha, antibitico tpico, AINES.
Puede llegar a producir meningitis o meningoencefalitis, absceso cerebral, trombosis del seo cavernoso. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn
Enfermedad inflamatoria idioptica de la rbita (Pseudotumor inflamatorio) Patologa de origen idioptico ocurre en adultos mayores de 40 aos, produce exoftalmos de evolucin rpida, es una infiltracin, generalmente unilateral, produce limitacin de la movilidad del globo ocular.
Variedades: Sndrome de Tolosa-Hunt: exoftalmos doloroso, hay alteracin motora con limitacin de los movimientos oculares. Hay compresin a nivel de la hendidura esfenoidal y alteraciones motoras, sensitivas y sensoriales por compresin de las ramas del trigmino.
Sndrome de Vrtice: compresin a nivel del vrtice de la rbita (nervio ptico), con alteraciones sensitivas, motoras y sensoriales. Tratamiento: con esteroides a dosis altas. Prednisona 50-100mg por 4 a 6 semanas con reduccin gradual de la dosis.
ENOFTALMOS
Es el desplazamiento del globo ocular hacia adentro de la rbita. Es menos frecuente que el exoftalmos.
Causas principales:
Atrofia de la grasa orbitaria (desnutridos o sndromes seniles).
Sndrome de Horner (lesin del simptico a nivel cervical que produce: o Ptosis: El msculo elevador del prpado superior est inervado por el III nervio craneal por lo tanto su lesin produce ptosis por que el msculo de Mller tiene inervacin simptica. o Anhidrosis (falta de sudoracin del lado afectado) o Miosis y o Enoftalmos.
Fractura de piso de la rbita: llamada por estallamiento (blow out) tiene que ser un objeto pequeo (bola de tenis o baseball), o por un puetazo al contundir aumenta de manera brusca la presin intraorbitaria y se fractura el piso ya que cerca de l se encuentra una cavidad (seno). Producir enoftalmos e imposibilidad para elevar el ojo, diplopa. Si hay atrapamiento y diplopa se har ciruga.
Fractura de la pared de la rbita: produce hematoma, edema, enfisema subcutneo, crepitacin al palpar los prpados, se pide al paciente que evite maniobras de Valsalva para evitar el paso de aire a los tejidos. Se presenta en accidentes automovilsticos.
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Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn
4.- Aparato lagrimal Se localiza por abajo del lago lagrimal y normalmente en l se encuentra una pequea cantidad de lgrimas. Se divide en una parte secretora y una excretora. SECRETORA: 1. Glndula lagrimal principal (en el ngulo superior y externo de la rbita) tiene una porcin palpebral y una porcin orbitaria. Porcin orbitaria: Es la encargada de la secrecin refleja de la lgrima que se aloja en la fosa lagrimal del hueso frontal, formada por acinos que comunican con tbulos que desembocan en fondo de saco superior del tercio externo. Porcin palpebral: Secrecin refleja de la lgrima.
2. Glndulas lagrimales accesorias (se encuentran en la conjuntiva). Glndulas de Krause (fondo de saco) Glndulas de Wolfring (conjuntiva palpebral) Ambas encargadas de la secrecin basal.
3. Glndulas sebceas (Lipdica) Glndulas de Meibomio (en el espesor del tarso). Glndulas de Zeis (en el borde palpebral) Ambas producen la secrecin lipdica.
4. Glndulas productoras de mucina: Secrecin Mucinogena. Clulas caliciformes Criptas de Henle Glndulas de Manz
Pelcula lagrimal Est formada por 3 capas: 1. Externa, superficial o lipdica: es delgada y evita la evaporacin de la pelcula lagrimal. 2. Media o acuosa: glndula lagrimal principal y accesoria ocupa el 90% de la pelcula lagrimal. Lubrica, nutre y amortigua cuerpos extraos, adems protege con lisosima. 3. Interna o mucinosa: la mucina se encuentra en todas las capas de la pelcula ya que tiene una funcin ptica. Le da la tensin superficial a la pelcula lagrimal. La adhiere a la crnea. Crea una superficie uniforme. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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Funcin de la lgrima La pelcula tiene una funcin de arrastre de cuerpos extraos, de nutricin (electrolitos y glucosa) de la crnea, bactericida (lisosima) todas estas funciones las hace la capa media. Capa mucinosa: tiene la funcin ptica y hace que la superficie de la crnea sea uniforme y hace que la visin sea ntida adems da la tensin superficial a la lgrima. La pelcula lagrimal tiene un poder de +1.00 dioptras.
PATOLOGIA SECRETORA: DACRIOADENITIS Patologa poco frecuente. Se presenta en nios. Es secundaria a enfermedad viral, como complicacin de enfermedad exantemtica aumenta de volumen a nivel del ngulo superoexterno de la rbita hay dolor, leve ptosis en forma de S itlica. Si es de causa bacteriana pasa de seco a inflamado de tipo granulomatoso (TB, lepra, sfilis). Tx Antiinflamatorios y analgsicos. La Ptosis en forma de s es un signo caracterstico que acompaa al aumento de volumen de la glndula en el sndrome de Mikulicz. Ojo seco: hay vascularizacin de la crnea, afecta al tercio inferior de la crnea. Sindrome de Sjgren (triada).- xeroftalmia, xerostoma, artritis reumatoide. La glndula lagrimal principal es la que responde a un estmulo nervioso y las accesorias mantienen la secrecin basal. Puede ser aguda o crnica: Crnica: Es secundaria a enfermedades inflamatorias granulomatosas (sarcoidosis, sfilis). Es importante primero tratar la enfermedad primaria. Tratamiento Antiinflamatorios, analgsicos por 2 3 semanas.
ADENOCARCINOMA DE LA GLNDULA LAGRIMAL Se observa en adultos mayores, hay aumento de volumen, ptosis, (se debe tomar biopsia). Tx quimioterapia y radioterapia.
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SNDROME DE DISFUNCIN DE PELCULA LAGRIMAL (SX DE OJO SECO) Es secundaria a una alteracin tanto en cantidad como en calidad de la lgrima, se presenta en pacientes con enfermedad de la colgena o autoinmunes (Artritis reumatoide), pacientes seniles en los que la produccin y calidad de lgrimas es deficiente y tambin puede presentarse en postmenopusicas. Sx de Sjgren Puede ser primaria (no se asocia a ninguna enfermedad) o secundaria (asociada a artritis reumatoide, espondilitis anquilosante); produce baja en la produccin de lgrimas, Ojo seco (xeroftalmia), boca seca (xerostoma), sequedad vaginal (por infiltrado) linfoctico de las glndulas. Es raro que se presente en hombres. Cuadro clnico de Sx de ojo seco: Sequedad ocular (cuando lloran no tienen lgrimas) Ardor Sensacin de cuerpo extrao (puede dar secrecin mucosa) Exploracin: Hiperemia conjuntival Alteraciones en el epitelio de la crnea y conjuntiva Desepitelizacin de la crnea Ulcera corneal Diagnstico Prueba de Schirmer: (cuantitativa) sirve para medir cuanta lgrima hay. Se hace con un papel filtro, son tiras de 15mm de longitud por 5mm de ancho se le hace un dobles a los 5mm y se inserta en el fondo de saco inferior tercio externo, al paciente se le pone en un cuarto con poca iluminacin y se le deja la cinta por 5 minutos, posteriormente se retira y se observa que tanto se humedeci. Si se humedece ms de 10mm es normal. Si se humedece entre 5 y 10 mm se considera sugestivo o dudoso. Si se humedece menos de 5mm se confirma la sequedad.
Prueba de BUT: (cualitativa) sirve para medir el tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal. Se realiza tiendo la pelcula lagrimal con fluorescencia que adopta un color amarillento-verdoso, se sienta al paciente en la lmpara de hendidura y se le pide que parpadee varias veces y deja de Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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hacerlo, se cuentan los segundos a partir de que deja de parpadear la pelcula pierde su tensin superficial y se va rompiendo. Si se rompe en menos de 15 segundos (mala calidad de la lgrima) Si se rompe en ms de 15 segundos (normal) Tratamiento Lubricantes o lgrimas artificiales (soluciones oftlmicas, gel, ungentos) Metilcelulosa 0.5% Alcohol polivinlico Carboximetilcelulosa Glicerina Carbmeros Se pueden aplicar desde cada 15 minutos hasta cada 3-4 horas. Se aplicarn a libre demanda del paciente (depende de la gravedad); por las noches se usarn los ungentos. Ciclosporina A en tratamiento por enfermedad autoinmune. Tapones del punto lagrimal con silicn (pueden ser temporales o permanentes). Complicaciones Alteracin del epitelio de la crnea y conjuntiva que es la Queratoconjuntivitis seca y puede presentarse una lcera corneal la cual puede profundizar y perforar a travs de la cual se introducen bacterias al ojo y el ojo se puede perder. En caso de queratinizacin: se debe ocluir el ojo por un tiempo necesario y hasta que cicatrice poner el lente de contacto teraputico (blando hidrfilo). Cuando hay lcera y riesgo de perforacin: recubrimiento conjuntival (en lceras muy profundas) membrana amnitica. Toda una lcera en la crnea deja una cicatriz blanquecina (leucoma) si est en la periferia paracentral no hay problema, si es central entonces el paciente es candidato a trasplante de crnea, el epitelio corneal se regenera en 24 horas. Se recomienda no usarlo por ms de un mes y si es necesario usarlo por ms tiempo se debe de cambiar.
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EXCRETORA Lago lagrimal menisco lagrimal punto lagrimal (superior e inferior) - Canalculos lagrimales (superior e inferior) - canalculo comn saco lagrimal - Conducto lacrimonasal. Cualquier obstruccin a este nivel produce: Epifora (derrame de lgrima por exceso de secrecin u obstculo en el desage). PROBLEMAS EN LA EXCRECIN Agenesia: no estn formados o perforados los puntos lagrimales (recin nacidos), epitelizacin por irritacin crnica (conjuntivitis crnica). Se presentan en pacientes seniles con ectropin. Tratamiento: es quirrgico, se busca el punto lagrimal y se hacen 3 cortes (plastia del punto lagrimal) y se quita un pedazo (destechamiento), se hace un corte o hendidura. Dacrioestenosis: obstruccin de la va excretora lagrimal generalmente es a nivel del conducto lacrimonasal. Repliegue de la mucosa a nivel del meato inferior (vlvula de Hasner) se presenta en recin nacido o en los primeros meses de la vida, es muy frecuente. Se presenta con epifora, infecciones frecuentes o de repeticin. El diagnstico es clnico. Tratamiento: masaje + antibitico (sulfacetamida-neomicina compuesta-cloranfenicol), el masaje es a nivel del saco para aumentar la presin y que se venza la obstruccin, es muy efectivo en 60% de los casos. El masaje consiste en presionar 10 veces de 3 a 4 veces al da. El sondeo lagrimal es ideal de 4 a 6 meses antes del ao de edad. Se hace con sondas de Bowman (especie de alambre de calibre de 4, 3, 2 4, 3 los ms usados), se dilata el punto con un dilatador, se pasan las sondas primero en sentido vertical y luego en horizontal y nuevamente vertical, si se hace bien no necesita otro sondeo, si no funciona se har dacriointubacin que consiste en meter un tubo de silicn y dejarlo 3 a 4 meses, tiende a no cerrarse. Dacriocistorrinostoma: hacer un paso directo del saco lagrimal hacia la nariz (implica una osteotoma). Se realiza en mayores de 8-10 aos y para evitar deformaciones en el cartlago de la nariz. Dacriocistitis: puede ser aguda o crnica. Inflamacin e infeccin del saco lagrimal, ocurre por obstruccin de la va de distensin del saco por una bacteria, hay aumento de volumen, dolor, hiperemia local, secrecin, sntomas de generales. Tratamiento penicilina procanica, dicloxacilina, etc. En 2-3 semanas puede hacer un absceso y si lo hay se tiene que drenar. Dacriocistitis crnica puede agudizarse, presenta epfora. Tratamiento dacriointubacin o dacriocistorrinostoma. Lesiones de los canalculos: son traumticas, y generalmente producidas por accidente automovilstico, mordedura de perro, etc. Se reparan tanto el superior como el inferior con sonda de pig tail, que se deja por 3-4 meses, el paciente tiene que movilizarla para que no se pegue. Conjuntiva: el nitrato de plata ya no se usa, ahora se usa el cloranfenicol. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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5.- Parpados Son 2 repliegues musculo cutneos cuya funcin es la proteccin del globo ocular y la distribucin de la lagrima. Tiene un borde superior que se contina con la piel de la mejilla. Tiene 2 ngulos llamados canto (interno y externo). El borde libre tiene una porcin ciliar y una lagrimal (que va del punto lagrimal al canto interno). Se cierra por el orbicular de los parpados inervado por el VII (facial). Apertura elevador del parpado superior ayudado con el de Miller con inervacin simptica. Su piel es delgada, se puede infiltrar por edema, sangre, aire, tejido celular subcutneo. Se sutura con material no absorbible (Nylon corto)
Tejido Celular Subcutneo Terso Se suturan con material absorbible conjuntiva
Meibomio: en el espesor del Tarso Contiene glndulas sebceas Zeis: pequeas anexas a un folculo pilos
Contiene Glndula Sudorpara Moll Anexa a folculo piloso
Alteracin congnita de los parpados Epicanto Pliegue de piel vertical que corta al canto interno puede ir de arriba hacia abajo (directo) o de direccin (inverso). Se observa en los primeros meses de vida si no desaparece con el desarrollo. El Tratamiento es quirrgico. Generalmente desaparece con el desarrollo. En Orientales.
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Epiblefaron Es un pliegue de piel redundante en el parpado inferior que empuja el borde libre del parpado hacia adentro se ve mucho en nios pequeos y gorditos de meses. Globoma del parpado Falta de cierre de los parpados y falta de un seguimiento del parpado afecta al parpado superior, es un problema donde el ojo queda expuesto. Tx Qx. Blefarofimosis Alteracin en donde hay una depresin de la hendidura y la apertura palpebral se puede acompaar de ectropin. Tx ciruga platica. Anquiloblefaron A partir del sptimo mes de embarazo los parpados se separan pero en este caso no lo hacen, puede ser total o parcial y puede confundirse con blefarofimosis. Tx Qx. Simblefaron Adiquirido Como secuela de una quemadura (Alcalis) comn entre la conjuntiva bulbar y la palpebral (adherencia) o con la cornea. Ptosis Es la cada del parpado superior puede ser uni o bilateral, congnita o adquirida; Congnita es bilateral. Adquirida sus causas son: Neurolgica por lesin del Motor Ocular Comun ( III par) Miogenica por alteraciones del elevador del parpado superior( ms frecuente en miastenia gravis) Cicatrices, involutiva o senil (perdida de elasticidad de los tejidos)
La apertura palpebral mide 10 mm se compara un con otro. Ptosis leve 2-3 mm igual a la Ambliopia Ptosis moderada 3-5 mm parpado superior abarca 2mm de la cornea Ptosis Severa 6-7 mm Parpado inferior llega al limbo
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El tratamiento es Quirrgico. Antes se valora la funcin del obturador del parpado superior si tiene buena funcin se hace recesin de este (se corta un pedazo de este para darle ms fuerza). Si la funcin es mala se hacen riendas frontales, tomar con un material no absorbible el tensor superior e insertarlo por la ceja a nivel frontal. (Suspensin al frontal) (Seda, Nylon, Fascia lata, Polister, Silicn) Ptosis postraumtica por proceso inflamatorio y a las 2-3 semanas el parpado funciona nuevamente. Alteraciones del borde libre de los Parpados Entropin Es la inversin del borde libre de los parpados puede ser congnito o adquirido (ms frecuente). Espstico (ms frecuente) Adquirido Cicatrizal Mecnico El espstico ocurre en pacientes seniles El mecnico se da por blefaroespasmos cierre enrgico del parpado. Hay un cierre repetitivo fuerte de los parpados El Cicatrizal se da cuando hay una herida y se sutura mal por alguna tumoracin o proceso inflamatorio, Produciendo un Leucoma (herida blanca de la crnea). En el Entropin en general, el parpado se mete hacia el globo ocular depitelizacion de la conjuntiva, cornea o incluso ulcera. Tx Qx. Se saca el borde se reinsertan las aponeurosis y se dan lubricantes (disminuir la irritacin). Ectropin Eversin del borde libre de los parpados. Afecta ms al parpado inferior tiene causas congnitas o adquiridas. Involutiva (ms frecuente) Sensacin de C. exatraa Adquiridas Cicatrizal Sntomas Queratinizacin de M. Paralitica (parlisis facial) Epifora Ojo Rojo Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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Se observa mas en personas de tes blanca hay exposicin de la conjuntiva palpebral, se reseca, hay queratinizacin de la conjuntiva. Tx Qx reinsercin de los tejidos para colocarlos bien. Alteraciones de las pestaas Triquiasis Alteracin en la direccin de las pestaas se dirigen hacia adentro puede ser secuela de quemaduras o herida; producen irritacin crnica de la conjuntiva y cornea en la que se debe de hacer depilacin de las pestaas. Su Tx es Necrosis del folculo piloso con crioterapia, con lser, electrolisis para matar el folculo. Distriquiass Hilera anormal de pestaas, normalmente nacen en la parte anterior del borde libre y en este caso lo hace en la posterior por quemaduras o heridas palpebrales. Madaross Ausencia de las pestaas por proceso inflamatorio, herida y paciente psiquitricos; hay sensacin del cuerpo extrao (retogebio). Polioss Pestaas o cejas blancas (vitligo) acompaa a una queitis inespecfica (BKH). Lunar etc. Alteraciones inflamatorias Blefaritis Es el edema inflamatorio de los parpados secundario a una inflamacin e infeccin de la que la ms comn es la marginal y afecta un borde libre del parpado. Seborreica o escamosa. No se cura. Es crnica. Ulcerativa o estafiloccica: afecta por temporada. Blefaritis Seborreica o Escamosa Es la ms infrecuente. Inicia en la edad escolar se asocia a la seborrea de la piel, tiene que ver un hongo (Pitylosporum ovale) es un problema crnico el paciente lo tiene por toda su vida. Cuadro Clnico Prurito Hiperemia palpebral Parpados rojos y descamados Acumulacin de sebo en la base de las pestaas Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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Tratamiento Antibiticos y esteroides: Prednizolona/Flor 4 veces al da una gota. Fomentos calientes para quitar escamas, Masaje (funcin glandular) y Aseo. Tratamiento de sostn con shampoo anti caspa: triator (ketaconazol) con la espuma se da masaje en ceja y pestaa dos veces por semana. Sulfacetamida Prednisolona por dos semanas Neomicina compuesta en caso que sea grave.
Blefaritis Ulcerativa o estafilococcica Es un proceso infeccioso agudo que se ve en nios preescolares y escolares, puede ser complicacin de una rinitis, rinofaringitis, faringitis y hay secrecin en los parpados, hiperemia, formacin de costras alrededor del borde libre. Puede afectar al folculo piloso y causar madarosis. El agente es el estafilococo epidermidis o aureus. Tx antibitico sistmico (eritromicina, dicloxacilina) y tpicos (cloranfenicol, sulfacetamida). Aseo riguroso con fomentos calientes para retirar costras en 2-3 semanas. Se resuelve el cuadro. Orzuelo Infeccin con inflamacin de la glndula sebcea es ms aparatoso el interno, la gente le llama perrilla. Externo.- afecta a la glndula de Zeiss Interno.-afecta a la glndula de Meibomio. Hay Dolor, hiperemia, aumento de Volumen, calor local, proceso agudo, duele puede haber formacin de abscesos que pequeos, puede afectar a 2-3 glndulas y complicarse con celulitis preseptal. Tx, fomentos calientes, drenaje con una aguja. Si es grande dar antibiticos. Sistmico debridacion o puncin de absceso en 2-3semanas desaparece. Chalazin Inflamacin de tipo granulomatoso de una glndula sebcea (meibomio), no es aguda, crecimiento de la glndula, le puede o no anteceder el orzuelo. Su principal problema es esttico, es un ndulo en el parpado y no molesta. No se quita con Tx, si es grande se har Qx.
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Tumores Palpebrales Tumores benignos Verrugas Vulgares: Se asientan en los parpados Nevos Queratosis Actnica: Paciente Senil. Por efectos de Rayos UV. Es una verruga pigmentada. Antelanoma: Placas Blanco amarillentas en los parpados. En pacientes con hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Molusco contagioso: Virus de Transmisin Sexual.
Tumores Malignos Cncer Basocelular: El ms Frecuente. Afecta principalmente parpado inferior en tercio interno. En Pacientes Seniles. Se presenta como Ulcera, Ndulo y/o Costra. Su Tratamiento es la Reseccin amplia. Cncer Espinocelular: Es el ms agresivo de Metstasis. Lleva a la muerte. Carcinoma de Glndulas Sebceas: Puede simular una chalazin. Se debe hacer Biopsia. Carcinoma de Clulas Escamosas: Muy agresivo pero poco frecuente. Melanoma.
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6.- CONJUNTIVA
Membrana transparente vascularizada que recubre al globo ocular en su parte anterior y al parpado en su parte posterior, protege al globo y permite movilidad del mismo constituida por una lmina propia y un epitelio.
Conjuntiva bulbar se divide en marginal y tarsal. Conjuntiva palpebral.
Unidas por un pliegue (fondo de saco superior e inferior) tiene formaciones como el pliegue semilunar y la caruncular.
Tiene folculos (tejido linfoide que ayuda a la defensa y que estn presentes en toda la conjuntiva y se hipertrofian en padecimientos infecciosos) y Papilas vascularizadas se hipertrofian en procesos alrgicos o en pacientes que usan lentes de contacto (glndulas lagrimales accesoria glndulas caliciformes productora de mucina)
Triada sintomtica comn a todas las conjuntivitis: Ardor Sensacin de cuerpo extrao Escozor
Las conjuntivitis no duelen.
Hay una hiperemia conjuntival
Notas: Existen 3 tipos de Hiperemia: Conjuntival: presente en las conjuntivitis (vasos gruesos tortuosos alejados del limbo que lleva sangre mas dura que las filiares) Ciliar (vasos pequeos radiados al limbo habla de glaucoma o uvetis). Sangre ms roja. Mixta: cuando se hablan de las dos.
CONJUNTIVITIS Inflamacin de la conjuntiva.
Tipos: Infecciosa o Bacteriana o Viral No infecciosa
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CONJUNTIVITIS BACTERIANA
Es la ms frecuente. Puede ser Secretante y catarral.
Etiologa: Cocos Gramm Positivos (+): Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Moraxella lacunata, Neumococo, etc.
Se adquiere por contacto directo. Se presenta con la triada conjuntival y con secrecin que puede ser amarillenta blanquecino verdosa, puede ser abundante que puede afectar a los 2 ojos aglutinando las pestaas.
Diagnostico: es clnico. Se tienen que ocluir los parpados.
Tratamiento: Antibiticos de primera eleccin en conjuntivitis no complicada como son: 1.-Cloranfenicol 2.- Neomicina compuesta 3.- Sulfacetamida
Se dan en solucin oftlmica cada hora mxima cada 4 hrs. Dependiendo de la gravedad del cuadro durante diez das mnimo, 2 gota o ungentos durante la noche.
Si el proceso es moderado o severo se dar un esteroide (fluocindona prednisona y dexametasona)
Un vasoconstrictor: nafazolina, para disminuir la hiperemia.
Las conjuntivitis mal tratadas o resistentes a los antibiticos de primera eleccin se darn de 2da eleccin: 1. gentamicina, 2. ciprofloxacino, 3. tobramicina.
CONJUNTIVITIS NEONATAL
Es un tipo especial de conjuntivitis bacteriana se presenta en recin nacidos. Es poco frecuente
Etiologa: Producida por gonococo (blenorrgica: Gonorrea). Se produce a travs del paso por el canal de parto, se presenta a los 2-3 das del nacimiento.
Produce una conjuntivitis hper aguda es grave porque el gonococo puede perforar la cornea.
Produce blefaroedema bilateral (una secrecin abundante generalmente sanguinolenta)
Tratamiento: penicilina sdica cristalina + gentamicina o tobramicina ciprofloxacino, antibiticos tpicos es cada 10 o 15 min. Con aseo de toda la secrecin en 2-3 das puede penetrar el ojo
Complicacin: endoftalmitis perforacin, perdida del ojo. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA en Neonatos
Se presenta a los 5 o 7 das de nacimiento producen conjuntivitis severa, se adquiere por el paso del producto en el canal de parto.
Tratamiento: Antibiticos de primera eleccin. Valorar tratamiento Sistmico.
CONJUNTIVITIS QUMICA
Se adquiere por el paso a travs del canal de parto y al nio le entran los antispticos usados en el parto, la nica ventaja es que no es tan severa. Tratamiento Antibiticos tpicos.
TRACOMA
Ocasionado por C. trachotamis, afecta a pacientes inmuno deprimidos o desnutridos, tiene 3 etapas. Folicular hay hipertrofia de folculos Papilar hay hipertrofia de papilas Cicatrizal: afecta la cornea y producen panus (opacificacin y vascularizacin de la cornea) y puede ocasionar una baja visual importante.
CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA
Es producida por C. trachomatis da conjuntivitis folicular puede afectar uno o dos ojos, produce conjuntivitis de repeticin, Tratamiento: Para la conjuntivitis: manejar antibiticos de 2da eleccin Sistmicos de eleccin como tal para la chlamydia: Tetraciclina, Eritromicina, azitromicina. El tratamiento Sistmico debe ser a la pareja y eritromicina en ungento, el manejo es durante 2 semanas.
CONJUNTIVITIS VIRALES
Conjuntivitis epidmica: es la causante de las epidemias de conjuntivitis. Ocasionada por adenovirus tipo 8.
Es una conjuntivitis muy contagiosa se adquiere por contacto directo, puede afectar a los dos ojos, produciendo un proceso inflamatorio importante y de evolucin muy rpida.
Se puede acompaar de malestar general, fiebre, secrecin serosa, mucosa, hiperemia y lo clsico: infarto ganglionar preauricular
Diagnostico: clnico.
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Tratamiento: Antibiticos de segunda eleccin. Si no hay complicacin, dar esteroides tpicos y antihistamnicos orales (cloratadina, fenidramina) Cuando hay fiebre dar AINES.
El tratamiento es por 2-3 semanas dependiendo de la virulencia, el virus produce infiltrados en la cornea, pudiendo dar leucoma que tarda en desaparecer.
Se debe usar lubricantes por un tiempo largo.
En cuadros muy severos dar esteroides sistmicos.
AINES tpicos: diclofenaco, ketorolaco.
La historia natural de la enfermedad dura 10 das y luego disminuye.
CONJUNTIVITIS MICTICA
El hongo mas frecuente es el aspergillus o candida albicans, en Mxico se localizan en los estados del sureste, es un proceso inflamatorio importante. (Trauma vegetal). El tratamiento es con Natamicina o preparar ketoconazol y anfotericina B.
CONJUNTIVITIS NO INFECCIOSAS
ALRGICAS
Son muy frecuentes afectan a un porcentaje muy alto de la poblacin.
Alrgica propiamente dicha: es la ms frecuente se presenta en nios escolares se asocia a otro tipo de alergia (asma, rinitis alrgica). El sntoma cardinal es el prurito, ojo rojo fotofobia, puede haber secrecin mucosa o muco hialina.
Exploracin: hiperemia conjuntival especie de red vascular en conjuntiva secrecin escasa, hipertrofia papilar, blefaroedema, se presenta con exacerbaciones y remisiones.
FLICTENILAR
Tiene etiologa alrgica, respuesta alrgica a toxinas bacterianas (faringitis, rinitis).
Caracterizado por ndulos los cuales son levantados blanquecinos, vasos en direccin del ndulo puede ser uno o ms.
Se localizan en el limbo
Tratamiento: Esteroides tpicos remite en 2-3 das.
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CONJUNTIVITIS PRIMAVERAL
Es la ms severa, se presenta en esta estacin o en cualquier poca del ao.
Cursa con fotofobia, pseudo ptosis (voluntaria), hiperemia conjuntival severa, tiene cambios de tipo degenerativo, la conjuntiva se pinta de color caf ocre, hay hipertrofia papilar importante, ndulos de tantras (ndulos por acumulacin de eosinfilos), tambin hay pseudopterigion hay una forma palpebral y otra del limbo.
Tratamiento: Esteroides cuando el proceso inflamatorio es importante cada 4 hrs. Por 2-3 semanas y se suspenden ya que pueden producir opacidades en cristalino y producir 1 catarata y glaucoma. AINES tpicos para el prurito y proceso inflamatorio. Vasoconstrictores para reducir la hiperemia, Antihistamnicos sistmicos, inhibidores de la de granulacin de mastocitos (los cuales impiden la migracin de neutrfilos) medoclimida, azelastina, loratadina se dan por tiempos largos 1 gota cada 12 hrs., Ciclosporina A en solucin Oftlmica.
CONJUNTIVITIS QUMICA, FSICA y/o AMBIENTALES.
Pterigin y pingecula: tienen la misma etiologa, factor gentico y una irritacin crnica (polvo, rayos uv, etc.)
Pingecula: es un engrosamiento de las fibras elsticas de la conjuntiva. Se presenta como un ndulo blanco amarillento. Cuando se acompaa de hiperemia se denomina pingeculitis, si no est inflamado el tratamiento se basa en lubricantes. El Tratamiento puede ser Quirrgico. Pero casi no se opera.
Pterigin: Neoformacin fibrovascular de la conjuntiva vulgar que invade la cornea. Se presenta en la conjuntiva del lado interno aunque tambin en el externo. Si no est inflamado solo se darn lubricantes. Si esta inflamado se darn AINES o el Tratamiento Quirrgico Definitivo del Pterigin: injerto de conjuntiva y el implante de membrana amnitica. Uso de mitomicina c que evita la cicatrizacin y proliferacin de clulas.
Complicacin ms frecuente: recidiva a los 2-3 meses 60%
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7.- CRNEA Y ESCLERA Crnea Parte de los medios transparentes del globo ocular, se encarga del mayor poder de refraccin del ojo (+43 dioptras) Es transparente, circular, con un dimetro de 10mm, tiene el ligamento mas pequeo en sentido vertical, esta irrigado por las lagrimas. La unin de la esclera con la cornea es el limbo, que esta inervado por el V nervio craneal. Si el dimetro es menor a 9mm se llama microcrnea y puede ser un ojo de tamao normal, un dimetro mayor de 11mm se llama megalocrnea. La cornea est formada por 5 capas: 1. Epitelial: capa ms superficial formada por capas de clulas. Su caracterstica es que es fcilmente regenerable (entre 24 y 48 hrs.) y deja pasar las sustancias liposolubles.
2. Membrana de Bowman: concentrado de clulas que dan sostn al epitelio.
3. Estroma: es la capa que ocupa el mayor grosor de la cornea 90% formada por queratocitos y fibras de colgena.
4. Membrana de Descemet: es delgada y es la de mayor resistencia.
5. Endotelio: capa de clulas exagonales nica caracterizado por no regenerarse, es importante para la cornea ya que deja pasar agua y es necesario para mantener la hidratacin ideal de la cornea.
Si se daa la cornea se edematiza y pierde transparencia.
La cornea tiene una triada sintomtica: 1. Fotofobia 2. Lagrimeo 3. Blefaroespasmo
Debido a una sensibilidad especial, las alteraciones de la cornea se llaman queratitis (donde solo se lesiona el epitelio y membrana de Bowman) pueden ser infecciosas (bacteriana, viral mictica) o no infecciosas.
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QUERATITIS BACTERIANA La ms frecuente. Tiene que haber antecedente de lesin corneal (erosin por ulcera) para perder la continuidad de epitelio. Las bacterias ms frecuentes son cocos gram (+) como son Staphylococcus aereus, S. epidermidis, estreptococos B hemoltico, neumococo. Generan una secrecin purulenta (blanquecina, amarillenta o verdosa) con disminucin de la agudeza visual, hiperemia mixta y lesin corneal. Diagnostico Etiolgico: La ulcera avanza con un borde activo y el borde posterior que va cicatrizando (Ulcera Serpental), es causado por neumococo. La ulcera por estafilococo son nicas irregulares de borde ntido fondo blanquecino y se complican con hipopion. Ulcera por pseudomonas es muy agresiva, se presenta en pacientes inmunoderpimidos puede llegar a perforacin.
Tratamiento: Antibiticos de segunda eleccin (gentamicina, tobramicina, ciprofloxacina). Antibiticos de tercera eleccin (Latifloxina, gatifloxacino, moxifloxacino y netilmecina) En todas las lesiones cornales NO USAR ESTEROIDES, porque reducen la inmunidad local y no deja que se regenere la cornea, se recomienda antibitico cada 3 o 4 hrs. Contraindicado: ocluir un ojo.
Endoftalmitis: infeccin dentro del ojo. Ulcera superficial: se maneja de manera ambulatoria se cita cada 2 o 3 das y si es ulcera profunda se hospitaliza al paciente. Complicaciones: hipopion sptico con bacterias y asptico solo en reaccin inflamatoria, perforacin de la cornea y endoftalmitis. Una vez que la ulcera esta limpia y no hay secrecin se le tapara el ojo al paciente para favorecer la cicatrizacin. La mayora de las ulceras dejan un leucoma (mancha blanca en cornea por cicatrizacin) si esta en el centro el paciente es candidato a transplante de cornea. Si hay riesgo de perforacin se pone un lente blando o injerto libre de conjuntiva o membrana amnitica.
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QUERATITIS VIRAL: Frecuentemente es ocasionada por herpes simple tipo 1 que afecta cornea y conjuntiva, ocasiona la triada corneal, ojo rojo, puede haber dolor, disminucin de la agudeza visual. Dendrita (lesin patognomnica) que se convierte en ulcera geogrfica en paciente mal tratado. Diagnostico clnico por antecedentes: la primera infeccin sucede en la niez y pasa desapercibida se puede complicar a uvetis o queratouveitis. Se utiliza lmpara de hendidura y se tie con fluorescena. Tratamiento: Aciclovir en ungento oftlmico 2/3 veces al da por 8 a 10 das se siguen 2 mtodos: 1. aplicar aciclovir y cerrar el ojo. 2. desbridar la dendrita con hoja de bistur. Se tapa el ojo desde el principio.
El aciclovir es toxico para el epitelio (no dejar por muchos das), se debe informar que la inflamacin le puede dar en ese mismo o en el otro ojo. Se debe administrar aciclovir sistmico cuando la infeccin sea por herpes zoster, ya que tiende a afectar la rama oftlmica del trigmino. (Provoca Pseudo dendritas) Complicaciones: Trabeculitis cursa con hipertensin ocular Uvetis anterior (queratouveitis): dar Ciclopljicos.
QUERATITIS MICTICAS Son ms frecuentes en pacientes que vienen del campo, costa e inmuno deprimidos, producida por hongos filamentosos, aspergillus y levaduras como candida albicans. Afecta al paciente que tuvo trauma con alguna rama o tronco de madera si no se diagnostica a tiempo el tratamiento ser difcil, avanzan lentamente. Cuadro clnico: Ulcera mictica, lesin ms grande central y lesiones satlites a su alrededor. No hay secrecin purulenta y tienen un pronstico malo. Tratamiento: Natamicina, anfotericina B con lgrimas artificiales, nistatina (para candida albicans) En ulceras complicadas con endoftalmitis que no responden se puede hacer: Evisceracin.- Quitar la cornea o hacer una va de drenaje entre cornea y esclera y vaciar el contenido. Enucleacin. - Quitar todo el globo ocular, se desinsertan todos los msculos y se quita todo el nervio ptico. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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QUERATITIS NO INFECCIOSA (TRAUMTICAS) Se retira el cuerpo extrao y se dar antibiticos, ocluir el ojo por 24 o ms hrs. Degeneraciones: Xerontoxn (arco senil) entre la lesin y el limbo hay una zona de cornea transparente DISTROFIAS Alteraciones en la estructura del tejido de la cornea, algunas afectan el epitelio, estroma o endotelio, son bilaterales y afectan el centro de la cornea.
DISTROFIA ECTASICA (QUERATOCONO) La cornea se deforma en forma de cono, con un vrtice donde se adelgaza la cornea, es bilateral, progresiva y produce astigmatismo irregular y Miopa (de curvatura). Se presenta en edad escolar o juvenil. Tiene carga gentica. El paciente refiere disminucin de la agudeza visual. Diagnostico: Clnico y por queratometra (revisin de los radios de curvatura de la cornea) Normal de 42 a 46 dioptras, 48 a 58 dioptras pensar en cono.
Tratamiento.- Correccin ptica: 1. Lentes de armazn. Cuando el astigmatismo no es tan irregular. 2. Lente de contacto rgido cuando no mejora con el armazn. 3. Queratopatia penetrante o transplante de cornea, de donadores cadavricos 4. Cross Liking. Riboflavina (para cerrar las fibras) mas irradiacin ultravioleta.
Caractersticas de los donadores: NO haber muerto de enfermedad infecciosa, cncer que de metstasis, no haber estado en terapia intensiva por mucho tiempo, ni ser viejo. La cornea se le hace un corte con un trepano, se transplanta y sutura. La cornea es vascular pero puede presentar rechazo. Se har un segundo transplante en caso de que se vascularice. Complicaciones: hipertensin (glaucoma) catarata.
Esclera Tejido fibroso formado por la epiesclera que tiene vasos y una lamina interna (que esta en contacto con la coroides) formada principalmente por colgena. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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EPIESCLERITIS Inflamacin de la capa superficial y vascular, se presenta en mujeres mayores de 40 aos asociados a enfermedad autoinmune. Cuadro clnico: hiperemia profunda, dolor ocular que aumenta con los movimientos del ojo puede ser de 2 tipos: 1. Simple.- afecta a las zonas expuestas, como ngulo externo o interno. 2. Nodular.- ndulo blanco amarillento con vasos a su alrededor.
Diagnostico: Es meramente clnico. Tratamiento: Fenilefrina. AINES tpicos y sistmicos. Esteroides tpicos a veces sistmicos. En 2 o 3 semanas se cura. Puede recidivar. ESCLERITIS Inflamacin de la esclera propiamente dicha en pacientes con enfermedad de la colgena (artritis reumatoide). Son pacientes de 60 y 70 aos. Puede ser Necrtica y No Necrtica. Puede ser difusa y nodular (es lo ms frecuente). Puede haber Escleritis anterior, posterior y ecuatorial. Diagnostico: Dolor, antecedentes de AR, hiperemia profunda (vasos gruesos y sangre obscura) Nodular: ndulo profundo doloroso. Escleritis posterior es difcil de observar solo con ultrasonografa para el diagnostico. Escleritis necrtica es ms severa, hay una zona de necrosis (blanquecina, isqumica que con el tiempo se hace obscura)
Tratamiento: Esteroides a dosis altas (100 a 120 mg.) ESTAFILOMA Adelgazamiento de la esclera con protrusin del tejido uveal subyacente secundario a glaucoma, traumatismo, escleritis, ciruga. Tiene un componente hereditario. Es raro. Se asocia con miopas altas. Puede ser: Anterior: o Ciliar: si esta en el cuerpo ciliar o o Intercalar: si est entre el estoma y el tejido ciliar. Posterior: es secundaria a miopa axial de 8, 10 o 15 dioptras.
Tratamiento: Parche de esclera, prtesis de ojo evisceracin y enucleacin Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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8.- VEA Capa media vascular de la tnica del globo ocular, est compuesta por: Iris, cuerpo ciliar y coroides.
Iris: es el color del ojo, tiene la funcin de contener la pupila y deja pasar mayor o menos cantidad de luz. Tiene 2 msculos, el dilatador y el esfnter pupilar, con un epitelio anterior y otro posterior. Cuerpo ciliar: Estructura triangular, que tiene una porcin anterior compuesta por los procesos ciliares (Pars plicata), en su conjunto forman la corona ciliar, una parte posterior (Pars plana). Tiene 2 funciones, la produccin de humor acuoso y acomodacin. Coroides: Es una capa entre la retina y la esclera, que les da nutricin. Est formada por una membrana supracoroidea, capa de grandes, medianos y pequeos vasos (membrana de Brush).
UVETIS Inflamacin de una estructura de la vea. La primera causa de uvetis es traumatismo, la segunda enfermedades autoinmunes (AR, LES, EA). Se clasifica de la siguiente manera.
Anterior (1) (iritis, ciclitis o iridociclitis) Media (3) (Pars planitis) Posterior (2) (coroiditis, uveoretinitis, retinocoroiditis) Panuvetis Anatmica Aguda < 3 meses Crnica >3 meses Clnica Endgena (hematgena, contigidad) Exgena (traumatismo, seg. anterior) Etiolgica Granulomatosa (Celulas gigantes y epitelioides) No granulomatosa (PMN, Leucocitos y Cel plasmaticas) Anterior Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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UVETIS ANTERIOR Es la ms frecuente. Su principal causa son los traumatismos y cuerpos extraos. Puede ser granulomatosa y no granulomatosa
Uvetis Anterior No Granulomatosa: Es la ms frecuente. Se presenta como reaccin inmunolgica y es secundaria a enfermedades autoinmunes.
Uvetis Anterior Granulomatosa: es menos frecuente, secundaria a infecciones no pigenas (lepra, Tb, sfilis). Puede ser resultado de otra enfermedad como sarcoidosis, oftalmia simptica)
Cuadro clnico: Dolor ocular, Fotofobia, Ojo rojo, Disminucin de A/V. (la perdida de la agudeza visual puede deberse a una opacidad importante en el humor acuoso o un edema macular cistoide)
Exploracin (Signos):
**Las goniosinequias se encuentran en el ngulo. En uvetis severas puede haber sinequias posteriores a todo el margen de la pupila y causar como complicacin numero 1: glaucoma agudo y se denomina seclusin(360)/oclusin pupilar(membrana tapa toda la pupila). Esto aumenta la presin y se produce Iris bomb, anillo de bocius, que se trata con iridectoma con laser o iridectoma. Como segunda complicacin: la catarata. Crnea Depsitos retroquerticos son protenas y clulas que se depositan en el endotelio de la crnea. Pueden ser finos o gruesos. Gruesos: Grandes y Blanquesinos (grasa de carnero), granulomatoso Finos: Pequeos de color Cafe (puntiformes pigmentados), no granulomatoso Cmara anterior Clulas inflamatorias en el humor acuoso Fenomeno de Tyndall: clulas inflamatorias Flare: Protenas (talco) De 1 cruz a 4 cruces Iris Granulomas, ndulos y sinequias Ndulos de Koeppe (periferia de la pupila) y Bossaca (distantes a la pupila) Indican uvetis granulomatosa Sinequias (adherencias por proceso inflamatorio)** Anterior (iris-crnea). Posterior (iris-cristalino) Cristalino Catarata potolgica Conjuntiva Hiperemia ciliar o mixta Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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Diagnostico: clnico. Antecedentes de AR, sino hay antecedentes y la uvetis es severa se deben hacer estudios para identificar el agente etiolgico: BH, VDRL, Velocidad de sedimentacin, clulas LE, factor reumatoide, protena C reactiva, Rx de articulaciones o de columna lumbosacra, anticuerpos antinucleares. Si no se encuentra nada se le consideras Idiopticas.
UVETIS INTERMEDIA
Pars Planitis. Asociada a esclerosis mltiple. Se presenta en adultos y jvenes Es binocular y asimtrica (un ojo ms afectado) Puede combinarse con Uvetis anterior leve Puede ir de silenciosa a severa Produce exudados blanquecinos (bancos de nieve) que inflaman vtreo anterior y despes afecta cristalino produciendo catarata patolgica. Cuadro clnico: Miodesopsias por inflamacin del vtreo, disminucin de A/V. Complica a edema macular cistoide, neuritis ptica, hemorragia vtrea, desprendimiento de retina Tratamiento: Esteroides cada 3-4 semanas por inyeccin transeptal.
UVETIS POSTERIOR
Coroiditis, retinitis, coroiretinitis o retinocoroiditis. De Etiologa infecciosa (Parsitos, Bacterias, Hongos) y No Infecciosa (sarcoidosis) Pueden cursar con uvetis anterior leve Cuadro clnico: miodesopsias, disminucin de la A/V si afecta rea macular.
Causa infecciosa: la ms frecuente es la parasitaria: Toxoplasma gondii.
Puede ser congnita o adquirida.
Produce coroiretinitis con focos de exudado cmo manchas blanquecinas en retina y cicatrices corioretinianas.
Produce Vitritis, Uvetis posterior y vasculitis
Afecta a la mcula, es bilateral.
Su diagnostico es con anticuerpo antitoxoplasma o ELISA.
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El tratamiento de elecciones de tres medicamentos: Pirimetamina, TMP-SMX, Azitromicina, Prednisona.
Otras causas infecciosas como toxocariasis, cisticercosis, por CMV, sfilis, herpes simple, herpes zoster, histoplasmosis. Citomegalovirus: infeccin oportunista, cursa con retinitis severa, en pacientes con VIH + conteo bajo de CD4, afecta al nervio ptico. Se trata con anciclovir y foscarnet.
Tratamiento general de uvetis: Sistmico: Esteroides, AINEs (prednisona, Succinato de metilprednisolona, naproxen)
Tpico: Esteroides y AINEs (flourometalona, dexametasona, piroxicam, ketorolaco)
Si el proceso inflamatorio es muy grave dar inmunosupresosres: Ciclosporina y Metrotexate.
En uvetis anteriores: Ciclopljicos para evitar sinequias.
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9.- Cristalino Lente biconvexo, detrs del iris y delante del h. vtreo enfoca los rayos de luz a nivel de la retina. Sostenido por la znula que va del ecuador del cristalino al msculos ciliar, avascular, su dimetro es de 4mm y su espesor central de 4-5mm, con poder de +19.00 dioptras que aumentan en la acomodacin, formado por cpsula (anterior y posterior), corteza (anterior y posterior) y ncleo. Ncleo: central y dependiendo de la etapa en que se forma se llama embrionario, fetal, infantil, del adulto. Contiene muchas protenas (estructura del cuerpo que ms protenas tiene). Epitelio anterior: las clulas epiteliales migran hacia el ecuador (proceso que dura toda la vida) en donde se convierten en fibras cristalinianas. Ojo fquico: cuando tiene cristalino. Tiene un alto contenido de protenas, agua y electrolitos (K en mayor cantidad), es transparente. Cuando falta un pedazo del cristalino se llama coloboma. Cuando hay ausencia de cristalino se denomina afaquia. Cuando hay un lente intraocular (por ciruga) se denomina pseudofaquia. La afaquia puede ser congnita o adquirida (extraccin de una catarata).
CATARATA Opacidad del cristalino que interfiere con la agudeza visual. Su clasificacin es etiolgica. Cuadro clnico: disminucin de la agudeza visual, visin borrosa, alteracin de la visin de colores, del contraste o la luz. Diagnstico: es clnico y se observa con la lmpara de hendidura, adems de un examen completo ya que el paciente puede tener otra patologa que disminuya su agudeza visual. Catarata senil Catarata total hacer ultrasonido A y B donde la principal causa es la senil, se presenta en pacientes mayores de 60 aos o antes (presenil). Factores predisponentes: rayos UV, factor gentico, la formacin de la opacidad se debe a la desnaturalizacin de protenas del cristalino, se hidrata mas el ncleo y se empieza a esclerosar , se condensa y se vuelve amarillo-caf. La catarata senil puede ser cortical, nuclear (si bsicamente la esclerosis del ncleo es lo que afecta la visin) o corticonuclear. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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Es evolutiva, progresiva, empieza a afectar la agudeza visual, puede ser insipiente, en evolucin, madura o hipermadura (catarata morgagniana). Catarata presenil Se da entre los 40 y los 60 aos de edad y su evolucin es bsicamente igual a la senil. Catarata metablica Lo ms frecuente es por diabetes mellitus despus de 5 aos de ser diabtico es subcapsular (anterior o posterior), pero si tiene caractersticas de senil y metablica es mixta. Catarata traumtica En los traumas es muy frecuente. La catarata puede ser por trauma contuso (golpe), no es necesario una herida penetrante para que se forme la catarata, cuerpo extrao, procedimiento quirrgico que implique descompresin de la cmara anterior, cuando hay ruptura de la cpsula del cristalino penetra ms agua y el cristalino se opaca. Catarata patolgica Cuando es secundaria a una enfermedad ocular como uvetis crnica, que el proceso inflamatorio se opaca el cristalino, hemorragia vtrea, desprendimiento de retina, glaucoma. Catarata congnita Poco frecuente, puede afectar los dos ojos, se presenta desde el nacimiento o en los primeros meses. Causas: por herencia dominante o recesiva, infeccin materna (TORCH), alteraciones metablicas de la madre o del recin nacido. La de peor pronstico es la monocular por que el diagnstico es tardo, son ms densas, el nio ve con el ojo que no tiene catarata y el manejo es controversial, y el pronstico es malo porque la rehabilitacin no es fcil y adquieren ambliopa. Los lentes intraoculares en cataratas sistmicas congnitas producen inflamacin severa, rechazo hace uvetis crnica, glaucoma. Actualmente se ponen despus de 3-4 horas. Se manejan con lentes de contacto o gafas. Catarata por esteroides Producen opacidades cristalnicas ya sea sistmicas o tpicas, se ve en pacientes con artritis reumatoide, tiende a ser subcapsular de predominio posterior. Diagnstico aplicacin de esteroides. En la catarata central el paciente ve mejor con poca luz por la midriasis. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez
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Catarata secundaria Se presenta despus de una facoemulsificacin en donde se opaca la cpsula posterior. Tratamiento: quirrgico. Cuadro clnico de cataratas Disminucin de la agudeza visual. Diagnstico: exploracin con la lmpara de hendidura. Tratamiento Quirrgico, dependiendo de la edad y de las actividades del paciente, con extraccin de la catarata hace 15-20 aos era extraccin intracapsular de la catarata abrir hacer paracentesis, se luxaba el cristalino y con un lpiz de crioextraccin se congelaba el cristalino y se sacaba completo y para la rehabilitacin se pona un lente de cmara anterior (por delante del iris). Extraccin extracapsular: es la que actualmente se realiza. Se extrae todo el cristalino a excepcin de la cpsula posterior se saca el ncleo por una cnula, se aspiran los restos de del cristalino y queda un bolsa y se pone un lente de cmara posterior. Lo ms actual es la facoemulsificacin se retira la cpsula anterior, se hace una herida con una pinza que emite ondas ultrasnicas que parten el ncleo y una vez partido, se extrae y se limpia la corteza y se sacan los restos, se coloca un lente plegable y ya adentro se abre. La diferencia con la extracapsular es el tamao de la herida y el lente plegable. Ventajas: rehabilitacin rpida, al hacer una herida pequea no hay astigmatismo, se pone un punto o a veces ninguno. La anestesia en el 93% de los casos es local. Retrobulbar (anestesia) inyectando en el vrtice de la rbita. Peribulbar (se inyecta a 2mm). Intracamericular (xilocana) en cmara anterior. Rehabilitacin: lente de cmara anterior o posterior, lente de contacto, lente de armazn con graduacin amplia (+10 - +12dioptras) tiene que estar operado de los dos ojos o con que uno que no vea. Aniseiconia: un ojo con una graduacin amplia ve los objetos muy grandes, se marean y caen. Complicaciones: Sx fibrinoide (proceso inflamatorio secundario a ciruga de catarata que sede con tratamiento esteroideo).
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LUXACIN Y SUBLUXACIN Ruptura de los 360 de la znula y el cristalino se va a cmara anterior o a la vtrea. Ruptura de una parte de la znula donde el cristalino solo se descentia de la pupila. Etiologa: traumas, Sx de Marfn, Sx de Erben Darlons, Homocisteinuria. Diagnstico: antecedente de trauma o algn Sx. Signos: Iridodonesis: temblor del iris, que se presente con los lentes, los movimientos oculares se producen por que el iris va apoyado en el cristalino y al no estar estese muere. Facodonesis: (temblor del cristalino en movimientos oculares). Aniridia: sin iris. Sx de Marquesani: luxacin del cristalino. Tratamiento para subluxacin menor: no se hace nada. Si es ms grande habr diplopa y se quitara el cristalino. Diplopa monocular causa ms frecuente de subluxacin. Tratamiento para luxacin: si se va a cmara anterior hay que quitarlo porque produce glaucoma y uvetis. Si se va a cmara vtrea, si las capas estn integras, no se hace nada, si afecta las capas y hay salida de protenas, se quita porque producir uvetis.
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10.- VTREO Y RETINA
VTREO: Reservorio Nutritivo. Considerado un tejido que tiene disposicin especial, ocupa 5/6 del volumen del globo ocular, envuelto por la membrana Hialoides Anterior (contacto con el cristalino) y una posterior.
En El Predomina el agua mas acido Hialuronico ms colgeno, es un medio transparente desde el punto de vista ptico. Se puede infiltrar por clulas inflamatorias y sangre (Miodesopsias)
PATOLOGIA VITREA
Hialoides Asteroide (Sndrome de Benson): Partculas de Calcio suspendidas en el gel vtreo. Son corpsculos blancos y el gel vtreo esta conservado. Afeccin Monocular. Tratamiento Vitrectomia.
Sinquisis Centellante: Partculas de Colesterol en donde el gel esta Licuado. Afeccin Binocular. Se complica con Uvetis y Retinopata. Tx Vitrectomia.
Ambos producen Miodesopsias.
Hemorragia Vtrea: A causa de Retinopata Diabtica, Retinopata Proliferativa. Dx por US y el Tx: Vitrectomia. Se le considera Hemovitrea cuando ocupa todo el Vtreo.
Desprendimiento Posterior del Vtreo: El Vtreo Posterior esta unido a la retina a travs de la hialoides. La Base del Vtreo da una adherencia muy fuerte al nervio ptico (Papila), a los vasos y a la fvea (Macula). Con el paso del tiempo se va debilitando. Causas: Espontaneo, Trauma o Miopa. Puede llegar a causar Fotopsias por desgarro de la Retina y Miodesopsias al mover el ojo. No tiene Tx.
Sinresis del Vtreo: Proceso degenerativo donde las fibras del vtreo se van condensando y se hacen visibles a la exploracin.
RETINA
Delgada capa transparente. Capa ms interna del Globo Ocular. Irrigada por la arteria central de la Retina y por la Coriocapilar en sus partes. La sangre se recoge por las venas retinianas y desembocan en la vena central de la retina.
Capas de la retina: 1.- Epitelio Pigmentario 2.- Conos y Bastones 3.- Capa limitante Externa 4.- Capa Nuclear Externa 5.- Capa Plexiforme Externa
6.- Capa Nuclear Interna 7.- Capa Plexiforme Interna 8.- Capa de Clulas Ganglionares 9.- Capa de Fibras Nerviosas 10.- Capa Limitante Interna Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Aumenta la obscuridad: Aumenta Rodopsina: Aumenta sensibilidad a la Luz. (Repolarizacion: Na)
Epitelio Pigmentario fuertemente adherido a la membrana de Brush. (Coroides)
La Relacin Arteria 3:2 Vena. Las venas son de mayor calibre. El nervio ptico surge en la papila del Lado Nasal.
PATOLOGA RETINIANA
RETINOPATA HIPERTENSIVA
Patologa poco Frecuente. Se produce cambios vasculares debido a la Hipertensin (Angioplastias). Es secundario a la hipertensin esencial e Hipertensin secundaria (Renal, Eclampsia, Etc.)
Clasificacin de Puig: Angiopata: Solo hay cambios vasculares. Retinopata: Alteraciones retinianas. Neuroretinopatia: Alteracin en el N. ptico.
Angiopata: La mayora de las veces no pasa de esta etapa.
Se subclasifican en: Angiotonica: Cuadro leve de Hipertensin Arterial. No es tan Importante y con poco tiempo de evolucin. Caracterizada por disminucin del calibre de las arterias, tortuosidad e Ingurgitacin venosa y aumento de la banda refleja Blanca (Hilos de plata: Vasos sin Sangre).
Angioespastica: En el momento de la exploracin puede haber crisis hipertensiva, Preclampsia y/o Eclampsia ms espasmo vascular (Rosariamiento venoso o vasos en salchicha). Es una Hipertensin Arterial que poco a poco se va volviendo Crnica. Hay compresin en Cruces (En condiciones normales, La Arteria pasa encima de la vena. Aqu pasa todo lo contrario y existe disminucin del calibre de los vasos.
Angioesclerosa: Es una Hipertensin Arterial Crnica. Hay una rectificacin de los vasos y compresin en cruces. Irreversible.
Retinopata: Lesiones en Retina aparte de las vasculares.
Se observa: Hemorragias en llama (Superficiales) localizadas en fibras nerviosas. Manchas algodonosas (Exudado Blando: Zonas de Isquemia) Infarto de fibras nerviosas de la retina q son grandes lesiones de retinopata hipertensiva, Edema o Exudado Duro (Estrella Macular)
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Pueden ser: Angiotonica Angioespastica Angioesclerosa
Neuropata A todo lo anterior se suma Hemorragias en Astilla y un Edema en la papila. Se observa en HT Renal, Eclampsia y Preclsica
Se subclasifica en: Angioespastica Angioesclerosa
Diagnostico de Retinopata Hipertensiva: Antecedentes (HT Renal, Eclampsia y Preclampsia) y observar fondo de ojo.
Tratamiento: Controlar HTA.
SNDROME OCLUSIVO
Arterial: oclusin de la arteria central de la retina. Es poco frecuente. Produce embolia en cardiopatas, arteritis, arterioesclerosis y trombosis. Produce un cuadro agudo y sbito. Hay una baja de la agudeza visual asintomtica o con dolor que se exacerba con el movimiento. El diagnstico es clnico: palidez importante en toda la retina, manchas rojas color cereza y edema (por que a nivel de la fvea predomina la irrigacin coriocapilar), se debe diagnosticar en las dos primeras horas. El tratamiento es disminuir la presin, usando hipotensores oculares, masajes, manitol y anticoagulantes (heparina).
Venoso: oclusin de la vena central de la retina y algunas de sus ramas a nivel de la papila. Es ms frecuente. Se obstruye el drenaje venoso nasal y temporal tanto superior como inferior. Se presenta en hipertensin arterial, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia e hiperlipidemias. Es un cuadro sbito, agudo, donde hay una disminucin de la agudeza visual importante generalmente en las noches. Puede ser isqumica y no isqumica, siendo de mejor pronstico esta ltima. Para diferenciarlas se realiza una fluorangiografa retiniana. Si es no isqumica slo se vigila y se da aspirina, pentoxifilina y control de la tensin arterial. Si es isqumica hay una zona de hipoxia por lo cual habr proliferacin vascular de ah que se tengan que administrar antiangiognicos, es importante la vigilancia y la aplicacin de laser. Sus complicaciones: proliferacin vascular, hemorragia vtrea y glaucoma neovascular, siendo esta ltima la complicacin ms frecuente.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
Se desprenden 9 capas y solo se queda la pigmentaria. Se clasifican en:
Regmatgeno: es el ms frecuente, hay alteraciones vtreo-retinianas. Los miopes con +2.00 a +3.00 dioptras son paciente ms susceptibles, ya que hacen degeneracin en retina perifrica y lesin retiniana (agujero o desgarre) ms la licuefaccin del vtreo van a producir el desprendimiento. Los factores de riesgo son: trauma ocular, Diabetes y la herencia.
Traccional: es una complicacin de la retinopata degenerativa por diabetes mellitus. Hay una oclusin venosa donde se forma tejido fibroso que jala la retina y la desprende.
Exudativo: es el menos frecuente. Secundario a uvetis posterior. Tratamiento a base de esteroides y de AINES. No se opera.
Cuadro clnico: Miodesopsias, fotopsias, escotoma, Desprendimiento de la retina superior donde el paciente tiene prdida de la visin hacia abajo. Cuando el desprendimiento es perifrico para el paciente pasa desapercibido. Cuando afecta la mcula hay una disminucin de la agudeza visual importante. Cuando el desprendimiento es total hay un mal pronstico.
El Diagnostico es clnico donde observamos una membrana blanca vascularizada que anda flotando en el Vtreo. Utilizamos USG cuando hay cataratas o hemorragia vtrea.
El Tratamiento es Quirrgico. Se Utiliza crioterapia para la cicatriz. Implante de silicn a travs de Vitrectomia mas laser (sella la lesin) o cinturn de silicn mas crioterapia para la inflamacin.
RETINOPATA DEL PREMATURO
Factores de riesgo: Prematures (32 semanas) Peso: 1000-1249 gr. Horas de exposicin a Oxigenoterapia.
RETINOBLASTOMA
Alteracin en el cromosoma 13.
Puede ser: ENDOFITICO: hacia cavidad vtrea. EXOFITICO: Infiltra Coroides. Hace ms metstasis.
Existe Leucocoria (Papila Blanca), Estrabismo.
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RETINOSIS PIGMENTARIA
Disminucin en el nmero de Fotoreceptores (Bastones). Existe el Tipo I y el Tipo II. Es ms frecuente el Tipo I. Se observan Espculas, Osteoblastos, Oclusin Arterial, Palidez de la Papila, Visin en Tnel, Nictalopa (Ceguera Nocturna). Tiene un mal pronstico y no existe Tratamiento.
Cncer ms frecuente del Globo Ocular: Retinoblastoma.
Cncer ms frecuente de la rbita: Rabdomiosarcoma.
11.- RETINOPATA DIABETICA
Factores de Riesgo: Control Metablico (Principal Factor) Diabetes Mellitus. (En al DM 1 las alteraciones son ms tempranas) Gentico. (No todos hacen retinopata) Asociacin con HTA. Uso de Hipoglucemientes (hace que tarde mas en aparecer) Hipertrigliceridemia.
Fisiopatologa: Existe una barrera Hemato-Retiniana Interna (Pericitos y Endotelio) y otra Externa (Membrana de Brush, Epitelio Pigmentado y Coroides). La DM produce una microangiopata que afecta a la retina. Hay dao de la clula basal de los capilares, alteracin de las clulas endoteliales, aumento de la viscosidad sangunea con alteracin de los glbulos Rojos.
La Relacin Normal de Pericitos-Endotelio es 1:1. El Retinopata hay perdida de esta relacin.
Las paredes de los vasos se debilitan dejando extravasar lquido. Dicha debilidad hace que el vaso se deforme y haga dilataciones saculares (Micro aneurismas) siendo esta la primera manifestacin, tambin escapan lpidos y protenas que forman exudados duros, existe edema peripapilar. Hay una obliteracin de los vasos disminuyendo as la luz de estos provocando una isquemia en la retina que nos lleva a la hipoxia (factor ms importante en la progresin de la retinopata proliferativa)
Factores Angiogenicos (VEGF): Creacin de Neo vasos que compensan la isquemia e hipoxia retiniana pero que son de mala calidad, ya que son dbiles y se rompen dando ms alteraciones. Cuando aparecen Neo vasos en el iris se le conoce como: Irubeosis-Iridis. La aparicin de Neo vasos en el iris por la hipoxia retiniana da una complicacin llamada Glaucoma Neovascular.
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Clasificacin: No Retinopata Diabtica (Sin Sntomas) Retinopata Diabtica No Proliferativa Retinopata Diabtica Proliferativa
En general en el cuadro clnico hay disminucin de la agudeza visual debida al edema y miodesopsias que dependern del grado de hipoxia.
Si el edema es clnicamente significativo se puede ver a simple vista sin necesidad de FAR (Fluorangiografia Retiniana). Se dice que es clnicamente significativo cuando hay exudados duros y est cerca de la retina (cerca de la fvea). Este Edema puede ser: Exudativo, Isqumico o Mixto. Por su ubicacin puede ser: Localizado (solo una parte de la macula est afectada) o Difuso (Toda la macula est afectada).
Retinopata Diabtica No Proliferativa Leve: Micro aneurismas (Puntos rojos muy pequeos cerca de los vasos). Hemorragias superficiales escasas y Exudados Duros. Moderada: Angiopata Diabtica. Mayor numero de lesiones. Arrosariamiento e Ingurgitacin Venosa. Severa: Ocupa los cuatro cuadrantes y exudados duros Circinados. Edema retiniano. Hemorragias, AMIR (Anormalidades Micro vasculares Intra Retinianas). Formacin de Neovasos delgados como telaraas, despus hacen tejido fibroso (Bandas blanquecinas), Pueden contraerse y jalar la retina y desprenderla. Hemorragias Subhialoideas (Entre Hialoides Posterior y Retina) y Preretinianas. Puede existir Hemorragia Vtrea si los neovasos son grandes y penetran el vtreo
Retinopata Diabtica Proliferativa 1.- Neovasos pequeos y delgados numerosos y agrupados y en telaraa. 2.- Uno o dos focos de neovasos, hacen membranas, hemorragias subhialoideas y vtreas. 3.- Membranas, traccin de la retina, despredimiento de retina Traccional y hemorragias. A todo lo anterior le sumamos Neovaso en papila o fuera de ella.}
Diagnostico: Fondo de Ojo. FAR (Fluor Angiografia Retiniana).- En pacientes en quien se tiene duda en Proliferativa y No Proliferativa y tambin cuando existe edema macular. Para localizar el sitio exacto de respuesta de tratamiento. La fluorescena sdica se inyecta en una vena y se toma fotos de la retina, se observa el llenado de la coroides, de la arteria central y sus ramas y el retorno de la fluoresceina permite ver zonas de isquemia (Zonas de Hipofluorescencia). Falta de llenado o silencio capilar en Neovasos habr hiperfluorescencia con filtracin.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn
Tratamiento Control metablico y de enfermedades asociadas a retinopatas.
Observacin cada seis meses a un ao en No Retinopata Diabtica.
Control cada seis meses un ao en Retinopata No Proliferara Leve.
Control cada tres meses en Retinopata No proliferativa Moderada. Pensar en Iniciar Tratamiento con Laser.
En Retinopata Diabtica No Proliferativa Severa se recomienda Fotocoagulacin.
Retinopata Proliferativa se trata tambin con fotocoagulacin, que evita la proliferacin de la retinopata, aplicando argn, kriptn o Yodo. Foto coagula protenas y quema retina.
Los Inhibidores de Angiogenicos vuelven las zonas hipoxicas en anoxicas y con ello evitan la formacin de factores vasogenicos y que no proliferen a la retina.
Panfotocoagulacin: se trata toda la retina a excepcin de la macula.
Tratamiento del Edema Macular: o Rejilla con laser de disparos pequeos con poca intensidad que disminuyen el edema macular difuso (No aplicar en Fvea).
o Esteroides Intravitreos: Para tratar actualmente el edema macular difuso. Fluoxinolona Triamcinolona
o Endofotocoagulacion: Sonda que se introduce al ojo y va disparando laser.
o Factores antiangiognicos (Aplicacin intravitrea): Bevacizumab Ranibizumab
Complicaciones Hemorragia Vitrea Desprendimiento de Retina Traccional Glaucoma neovascular (si ocluye el ngulo de la cmara anterior, el humor acuoso no fluir) Rubosis Iridis: Neovasos en iris.
En DM2 hacer exploracin de fondo de ojo despus de cinco aos, ya que es una causa importante de ceguera. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn
HEMORRAGIAS
1. Retinianas. a. Superficiales: En llama o Flama a nivel de la capa de fibras nerviosas b. Profunda: En puntos pequeos y redondos a nivel de la capa plexiforme externa.
2. Preretinianas o Subhialoideas: Se localiza entre hialoides posterior y retina. Imagen Navicular. Se observa en Retinopatia Diabetica Proliferativa
3. Vitreas: Se ve en retinopata diabtica proliferativa. Diseminadas en vtreo
4. Subretinianas: No en DM. SOLO SE DA POR DEGENARECAION MACULAR ASOCIADA A LA EDAD.
12.- MSCULOS OCULARES Posicin primaria de la visin: mirada hacia el frente. Los msculos extraoculares son 6, 4rectos y dos oblicuos, todos los msculos nacen del vrtice de la rbita a partir del tendn de Zinn, a excepcin del oblicuo inferior. Los rectos al contraerse meten el globo ocular hacia la rbita (retractores), los msculos oblicuos tienden a sacar el globo ocular al contraerse (protractores). El oblicuo superior nace del vrtice de la rbita y a nivel de ngulo superointerno. Tiene una polea de reflexin. Se inserta en la trclea. Inervado por el IV Nervio Craneal. El oblicuo inferior nace en el ngulo superointerno y se inserta en el ecuador casi en el polo posterior. Inervado por el III Nervio craneal. Ambos msculos son abductores. Los rectos se insertan en la esclera haciendo una especie de espiral (Tillaux) Recto externo a 6.5 mm Recto interno a 5.5mm Recto superior a 7mm Recto inferior a 5-9mm Inervacin: III Nervio craneal: Recto interno, Recto superior, Recto Inferior, Oblicuo inferior. IV Nervio craneal: Oblicuo superior. VI Nervio craneal: Recto externo. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Movimientos oculares: Ducciones: movimientos monoculares que son independientes al contralateral. Versiones: movimientos binoculares conjugados. Movimientos al mismo lado de ambos ojos. Vergencias: movimientos binoculares no conjugados. Ojos en direcciones contrarias. Msculos: Accin primaria Accin secundaria Accin terciaria
Accin primaria de los rectos: Interno: Aduccin. Externo: Abduccin Recto superior (vertical): Accin primaria: Supraduccin o Elevacin. Accin secundaria: Aduccin Accin terciaria: Incicloduccin (rotacin hacia la nariz) Recto inferior: Accin primaria: Depresin o Infraduccin. Accin secundaria: Aduccin Accin terciaria: Excicloduccin Oblicuo superior: Accin primaria: Supraduccin. Accin secundaria: Abduccin. Accin terciaria: Excicloduccin.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Oblicuo inferior: Accin primaria: Infraduccin. Accin secundaria: Abduccin. Accin terciaria: Incicloduccin
VERSIONES Son movimientos de los dos ojos al mismo lado. Posiciones diagnsticas (movimientos cardinales): Dextroversin: mirada hacia la derecha. Acta el msculo recto externo derecho y el recto interno izquierdo. Levoversin: mirada hacia la izquierda. Acta el recto interno derecho y el recto externo izquierdo. Supradextroversin: mirada hacia arriba y hacia la derecha. Actan el recto superior derecho y el oblicuo inferior izquierdo. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Supralevoversin: mirada hacia arriba y hacia la izquierda. Actan el recto superior izquierdo y el oblicuo inferior derecho. Infradextroversin: mirada hacia abajo y hacia la derecha. Actan el recto inferior derecho y el oblicuo superior izquierdo. Infralevoversin: mirada hacia abajo y hacia la izquierda. Actan el recto inferior izquierdo y el oblicuo superior derecho. SUPRADEXTROVERSIN O.Inf.Izq R.Sup.Der
VERGENCIAS Movimientos binoculares no conjugados. Los ojos van en direcciones diferentes. Convergencia: movimientos hacia la nariz de ambos ojos. Divergencia: movimientos hacia afuera de ambos ojos. Ley de Hering: cuando se aplica una fuerza a un msculo, se aplica la misma fuerza a su agonista contralateral con la misma intensidad y direccin. Ley de Sherington: cuando se aplica una fuerza a un msculo, se aplica la misma fuerza pero en sentido contrario a su antagonista homolateral. (Si se contrae el recto externo se relaja el recto interno).
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Grados de visin 1. Visin macular: es independiente de un ojo y el otro. 2. Fusin: la corteza occipital fusiona las imgenes y se ve una sola imagen ntida, ya que cada ojo es una funcin cerebral diferente. Ve a un objeto desde una ngulo diferente 3. Estereopsis: funcin que nos permite ver profundidad, por ello debe haber buena visin macular y buena fusin.
ESTRABISMO Estrabismo, tropia o enterotropia, se refiere a la desviacin constante del paralelismo de los ejes oculares. Se dividen en 4 grupos: 1. Estrabismo con endotropia. 2. Estrabismo con exotropia. 3. Estrabismo por hipofuncin de los oblicuos. 4. Estrabismos especiales.
Foria: Estrabismo latente mantenido por fusin. (Si se tapa un ojo se desva y regresa a su lugar si se destapa). Puede ser en supreforia, endoforia, infraforia y exoforia. La ms frecuente es la Exoforia. Las forias no se operan. En el estrabismo hay alteraciones motoras y sensoriales: Diplopa: visin doble. La imagen cae dentro de la fvea en un ojo y en el ojo cae fuera de la fvea. Confusin: la imagen cae en las dos fveas pero un ojo esta desviado y no se fusiona la imagen. Ambas fveas son estimuladas por distintas imgenes. Supresin: es una funcin del cerebro en la cual esta suprime la imagen del ojo desviado que con el tiempo conduce a una ambliopa. Ambliopa: estrabismo de un solo ojo.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Estrabismo por endotropia En el estrabismo es las frecuente la endotropia , desviacin de uno o ambos ojos, (convergente) ocurre en el 85% al 90% de los casos: No acomodativa o congnita 90% es monocular y produce ambliopa y Tx Qx. Se presenta en los primeros meses o al nacimiento. Puede afectar uno o dos ojos (endotropia alterna). No se relaciona con defectos de refraccin. Parcialmente acomodativa. Tx lentes y qx en hipermetropa igual o mayor de 3D el tx ser lentes. Se presenta en nios mayores de 3 aos y hay un factor acomodativo que es la hipermetropa mayor de 3 dioptrias. Puede ser alterna. Totalmente acomodativa: aparece entre los 5 y 7 aos. Tiene relacin con la diferencia de refraccin y tiene de 6 a 7 dioptras, el Tx es no Qx. Endotropia paraltica: Por lesin del VI nervio craneal.
Estrabismo por exotropia El estrabismo con exotropia es menos frecuente (de 10 -15%). Intermitente: En los nios aparece entre los 2-3 aos tiene periodos de ortoforia que alterna con periodo de exotropia. Constante: siempre van a estar desviados uno o ambos ojos.
Las exotropias se dividen en: (estas son menos frecuentes) 1. Bsicas: miden igual de lejos que de cerca. 2. Exceso de divergencia: mide ms de lejos que de cerca. 3. Insuficiencia de convergencia: mide ms de cerca que de lejos. 4. Exotropia paraltica: Lesin del III nervio craneal. (recto interno). Adems produce ptosis, midriasis, diplopa y cicloplejia. Todos los estrabismos paralticos causan diplopa adems de alteraciones en las ducciones. Se producen a consecuencia de lesin de un nervio craneal motor. Pueden ser: de III, IV o VI nervios craneales. (Lesin del IV slo provoca diplopia).
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Estrabismo por hipofuncin de los oblicuos (estrabismos verticales) Hipertropia: oblicuo inferior (ojo hacia arriba). Lesin de oblicuo superior. Hipotropia: oblicuo superior (ojo hacia abajo). Lesin de oblicuo inferior.
Estrabismos especiales Son raros. Sx de Movieus Sx de Duein Sx de Brown
En general el estrabismo se da por malas inserciones de los msculos o alteraciones en su trayecto. Diagnstico: por el deterioro de la agudeza visual. Posicin de la cabeza: en los estrabismos verticales habr posicin compensatoria de la cabeza (de lado). Posicin primaria de la mirada. Patrn de fijacin: si un ojo ve mal hay fijacin inestable o excntrica. Se le pide que vea a la luz y no podr central. Ojo preferente: generalmente es el de mejor visin. Tratamiento para los estrabismos en la ms del 90% es quirrgico. Reforzantes. o Reseccin: Desinsertar el msculo, quitarle un pedazo y colocarlo en su lugar original. o Plegamiento: Plegar el msculo sobre s mismo. Debilitantes: o Retroimplante o Retroinsercin o Miotomas: hacer dos cortes al msculo que lo elongan y le quitan fuerza. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Diagnstico Mtodo de Hisberch: con una lmpara se dirige la luz hacia los ojos, si hay paralelismo de estos, el reflejo de la luz cae al centro del ojo, sino cae hacia afuera. Un grado de Hisberch equivale a dos dioptras. El tratamiento con lentes monoculares se hace antes de estar seguros del padecimiento y con lentes binoculares hasta estar seguros del padecimiento.
13.- NEUROFTALMOLOGA
NEURITIS PTICA: Inflamacin del Nervio ptico. Se divide en: Papilitis Neuritis ptica retro bulbar y Neuroretinitis.
Las causas pueden ser desmielinizantes o inflamatorias.
Etiologa: esclerosis mltiple (la ms frecuente), txicos, ingestin de metanol, insecticida, virus e idioptica.
La evolucin vara desde muy benigna (se inflama el nervio y a las 2-3 semanas se recupera), hasta muy severa (produce atrofia ptica y ceguera).
Cuadro clnico: Disminucin de agudeza Visual. Escotoma central mancha en la parte del campo visual correspondiente a la mcula. Metamorfopsias distorsin de las imgenes. Dolor ocular que aumenta con los movimientos oculares. Alteracin en la visin de los colores y en el contraste de la luz.
Exploracin: Papilitis: se inflama a nivel del disco ptico. Neuritis retro bulbar: se inflama detrs del globo ocular. Neuroretinitis: Nervio ptico y Retina.
En la Inflamacin del disco ptico (Papilitis), al fondo de ojo se encuentra: Borramiento de los bordes. Vasodilatacin, ingurgitacin y tortuosidad de los vasos Hemorragias peripapilares en astilla Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Edema peripapilar Proyeccin de la papila hacia adelante. Hiperemia papilar.
En la Neuritis Retro bulbar: Al Fondo de Ojo no se percibe nada. Disminucin de A/V Escotoma central. Dolor ocular.
En la Neuroretinitis: Mismos signos al fondo de ojo que papilitis Mas Exudados duros y Estrella macular.
PAPILEDEMA: Inflamacin estsica (edema no inflamatorio, a diferencia de la Papilitis) de la papila. Bilateral.
Etiologa: aumento de la presin intracreaneana (tumores, aneurismas, TCE, HEC, parsitos, etc)
De inicio asintomtico, por compresin del N.O. a nivel de la rbita. El paciente no refiere ningn sntoma.
Al paso del tiempo tendr sntomas de papilitis con marcada disminucin de la A/V.
Diagnstico diferencial entre Papilitis y Papiledema
PAPILITIS PAPILEDEMA A/V +++ NO al inicio, solo si es crnico BILATERAL Uni o Bilateral Bilateral VISIN DE COLORES +++ (Discromatopsia) Normal REFLEJO PUPILAR Defecto pupilar aferente, Reflejo de Marcus Lunn* Normal DOLOR OCULAR S No CAMPOS VISUALES Escotoma central, Defecto altitudinal Escotoma en mancha ciega
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn *Reflejo Pupilar de Marcus Gunn: Reflejo Paradjico: Uno se abre y otro se cierra. Se explora con los 2 ojos abiertos, se dirige hacia un ojo y hay miosis se cambia al otro y hay miosis y en este caso se presenta midriasis.
Tratamiento de Papiledema: Tratar la causa de origen (extirpar tumor, etc).
Tratamiento de Neuritis ptica: se manejaba con esteroides sistmicos (prednisona), succinato de metilprednisolona IV 250 mg 4 veces/da por 3 das y despus prednisona por 2 semanas a dosis de reduccin y en 2-3 semanas normaliza, y si no, habr una atrofia ptica que llevara a una ceguera. Puede recidivar cuando es por esclerosis mltiple. La Neuritis ptica (Papilitis) puede seguir tres caminos: Que quede Normal, sin secuelas. Que Mejore pero con al menos una secuela (Escotoma) Que evolucione a Atrofia ptica.
ATROFIA PTICA: lesin irreversible de fibras del Nervio ptico.
Causada por neuritis, neuropata ptica, isquemia (por aterosclerosis) y glaucoma.
Puede ser parcial cuando slo est afectado el campo visual y es total si causa ceguera.
Atrofia ptica por neuritis ptica y neuropata ptica isqumica se observan como una papila plida ligera hasta papila blanca.
Diagnostico por Campos visuales: afeccin de la visin central, escotoma central. En el glaucoma habr aumento de la excavacin. Oftalmoscopa y campimetra requeridas.
Tratamiento: prevencin, ya que la atrofia es irreversible.
El Papiledema tiene cuatro estadios: Papiledema Insipiente Papiledema Establecido Papiledema Crnico Papiledema Atrfico
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn ALTERACIONES DE LA VA VISUAL
Se puede afectar desde el Nervio ptico hasta la corteza, pasando por todo su trayecto. Retina Nasal ve campo visual temporal. Retina Temporal ve campo visual nasal. Retina Superior ve campo visual inferior. Retina Inferior ve campo visual superior.
Las fibras nasales de un ojo pasan al otro ojos mientras que la temporales siguen el mismo trayecto (no se entrecruzan).
(En la imagen siguiente se explican solo las alteraciones que el Dr. Marca en clase)
ALTERACIONES DE LA VA VISUAL
1. Prequiasmtica: Amaurosis homnima (lesin del N.O.: Neuritis ptica o Neuritis retro bulbar)
3. Quiasmtica Hemianopsia bitemporal heternima (adenoma de hipfisis, craneofaringioma)
Hemianopsia binasal compresin desde afuera del Q.O. (vascular)
4. Retroquiasmtica: Van de tracto ptico a la corteza occipital Hemianopsia Homnima contralateral. o Derecha afecta ojo Izquierdo o Izquierda afecta ojo derecho
Pueden ser congruentes o incongruentes (que no dan imagen similar en los campos visuales.)
Entre ms posterior sea la lesin ms congruente es el campo.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Cuadrantanopsia o cuadrantopsia afecta a un solo cuadrante. Si la lesin anatmica es izquierda la lesin campimtrica es derecha y visceversa. 6.- Afectado el Lbulo Temporal: Cuadrantanopsia Superior. 7.- Afectado el Lbulo Parietal: Cuadrantanopsia Inferior.
9. Lesin de cisura calcarina hemianopsia homnima con respeto al punto de fijacin.
Se habla de Afeccin del punto de fijacin cuando se afecta las fibras de la mcula y se pierde visin central. Mientras ms posteriores sean estas lesiones ms respetado esta el punto de fijacin por que las fibras maculares, en la corteza, tienen una representacin muy grande.
Estrabismo paraltico: es el resultado de la afeccin de algunos de los pares craneales que mueven el ojo (III, IV, VI). Provocando en todos los casos Diplopia
La causa ms frecuente de oftalmoplejia es la DM por la microangiopata, produciendo paresia (disminucin de la funcin de los pares craneales) o parlisis. Otra causa es la esclerosis mltiple, cirugas neurolgicas.
En una lesin completa del III par se encuentra Ptosis, Exotropia, Midriasis y Cicloplejia.
En el IV par solamente Diplopa.
Si se lesiona el VI par se produce Endotropia.
Diagnostico clnico. Si es secundario a DM tiene buen pronstico y de 6-8 semanas se recupera al 100% sin dejar secuelas, y si es por traumatismos si habr secuelas.
Tratamiento DM: Antineurticos. Traumatismo: Ciruga y toxina botulnica.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn 14.- GLAUCOMA Neuropata ptica caracterizada por una lesin progresiva del Nervio ptico que se traduce en alteraciones del campo visual y puede o no cursar con Hipertensin Ocular.
La tensin Ocular es el resultado de la produccin y drenaje del humor acuoso, la tensin tambin est determinada por la presin venosa epiescleral. Tensin Normal: 10-21 mmhg. Cuando la produccin aumenta y el drenaje disminuye se traduce como un aumento de la Tensin Intraocular.
El humor acuoso es un lquido transparente con protenas de baja densidad, electrolitos, etc. Se produce en los procesos ciliares del cuerpo ciliar, de aqu pasa a la cmara posterior y finalmente pasa a cmara anterior a travs de la pupila. En el Angulo iridiocorneal se encuentra el canal de Schlemm donde se drena.
La Produccin del humor acuoso se da por tres mecanismos: Secrecin activa Ultrafiltracin Mecanismos Mecanismo de difusin Pasivos
Para medir la presin intraocular se utiliza la Tonometra de Identificacin. Existen dos tcnicas o mtodos de la Tonometra: Aplanacion (ms confiable) donde un cono se va incrustando en la lmpara de hendidura y se agrega fluorescencia. Neumtica de No contacto (No se toca el ojo) dispara una columna de aire y mide la presin del globo ocular.
Campos visuales Son un estudio indispensable para el estudio y control del glaucoma, es un espacio que podemos ver fijando la vista en un punto central.
Se puede dividir en central y perifrico, este ltimo se va perdiendo primero. El campo visual tiene una mancha que corresponde a la papila que mide 3-5 x 7 de alto, en la papila no hay foto refractores.
Se puede medir por campimetra computarizada es esttica por que el punto de fijacin es fijo y antes se iba moviendo.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Lesiones q podemos encontrar a travs de la campimetra: Aumento en la mancha ciega y escotomas aislados en el campo central, Constriccin del campo perifrico y escoln nasal, Los escotomas centrales se unen y producen el escotoma arqueado superior o inferior (escotoma de hierro) si el dao continua se hace un escotoma angular que va a unirse con la constriccin perifrica dejando solo una visin central (tubular) y el resultado final es la ceguera irreversible.
La papila es la reunin de fibras nerviosas de la retina. Las fibras nasales llegan en forma radiada, las temporales en forma arqueada y las maculares en forma recta. Las fibras se dirigen hacia atrs y dejan una excavacin central o fisiolgica de 3/10.
La lesin del nervio ptico por glaucoma tiene 2 teoras: Mecnica: Una mayor presin sobre el nervio ptico. Vascular: (Isquemia) secundaria a falta de perfusin del nervio ptico. Esta teora explicara el glaucoma de tensin baja.
La excavacin va agrandndose en sentido vertical y luego horizontal, hasta abarcar toda la papila (excavacin total) este aumento corresponde con la alteracin del campo visual.
Excavacin total: ya no se ve tejido neural, los vasos se desplazan a la periferia (nasalizacin de los vasos) y luego vasos en bayoneta. Una excavacin total es igual a ceguera.
El signo de la bayoneta nos refiere expansin localizada.
Gonioscopia
El ngulo de la cmara anterior: drena el humor acuoso.
Estructuras que lo conforman: Linea blanca de schwalbe: es una proyeccin de la membrana de descemet de la cornea.
Trabculo: red de fibras por donde pasa el humor acuoso para eliminarse. Filtra el humor acuoso y pasa al canal de schlem (no es visible a la gonioscopa), pasa a venas epiesclerales y se elimina por la circulacin venosa.
Espoln escleral: parte de la esclera que da insercin a diversas estructuras. Raz del iris, es donde nace el iris y se proyecta hacia el centro del ojo.
Gonioscopa: sirve para clasificar el glaucoma. En un ngulo abierto se deben ver todas las estructuras anteriores. Existe el glaucoma de ngulo abierto y cerrado.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Clasificacin de los glaucomas: Primarios Secundarios
Glaucomas primarios (los ms frecuentes): Glaucoma crnico simple o de ngulo abierto Glaucoma crnico de ngulo cerrado (estrecho) Glaucoma congnito.
Siempre afectan los 2 ojos.
Casi siempre tienen un factor hereditario
El ms frecuente es el glaucoma crnico de ngulo abierto o glaucoma crnico simple.
Glaucoma crnico de ngulo abierto: Frecuente en pacientes con miopa. Afecta a personas de ms de 40 aos. Bilateral. Asintomtico. Algunos pacientes se quejan de molestias vagas como dolor ocular, fotofobia, cefalea, empieza a lesionar el nervio ptico y disminuye el campo visual.
Diagnostico por hallazgo o indirecto: La agudeza visual no se afecta. Podemos encontrar dao del 90% de la papila. Con una visin central respetada el paciente ver 20/20. Habr una resistencia a nivel del drenaje. Alteracin de los campos visuales y de la excavacin de la papila. Puede cursar o no con hipertensin ocular.
Toma de la presin: estar aumentada.
Diagnostico Definitivo: Campimetra.
Algunos pacientes pueden tener una tensin normal y sin embargo tienen lesin del nervio ptico y se clasifica como glaucoma de tensin normal o baja.
Hay pacientes con tensin alta y sin lesin del nervio ptico, solo sern hipertensos oculares que no tienen lesin campimetrica. Se les tiene que observar porque con el tiempo desarrollaran glaucoma.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Glaucoma crnico de ngulo cerrado:
Existe una obstruccin en el drenaje del humor acuoso por cierre del ngulo por el iris perifrico, ms frecuente en hipermtropes, afecta a personas mayores de 40 aos. Ms frecuente en mujeres 4/1 puede dar una molestia. Puede ser latente, intermitente o agudo.
Latente: Su diagnostico es por gonioscopa, donde el ngulo esta estrecho y el diagnostico por hallazgo se obtiene observando los campos visuales.
Cuando aumenta la presin hay edema y por lo tanto se ve ms gruesa la cornea.
De que pasemos de un tratamiento a otro depende de la respuesta.
Medicamentos de primera lnea: Anlogos de prostaglandinas (latanoprost, travoprost): aumentan el drenaje uveoesclerar.
Beta bloqueadores (timolol, betaxolol): disminuyen produccin de humor acuoso.
Parasimpaticomimticos miticos (pilocarpina), glaucoma de ngulos cerrados.
Inhibidor de la anhidrasa carbnica (acetazolamida, dorzolamida, branzolamida) disminuyen la produccin de humor acuoso.
Agonistas adrenrgicos (brimonidina): disminuyen la produccin de humor acuoso.
Diurticos osmticos (manitol al 20%, urea) en pacientes con glaucoma agudo o pre quirrgico.
Tratamiento con lser. Trabeculoplasta con lser: lser de argn al trabculo (en glaucoma de ngulo abierto) Iridotoma con lser Fotoablasin de los procesos filiares.
Tratamiento quirrgico. Iridotoma trabeculotoma implante de vlvulas
Todos los procedimientos son temporales.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Glaucoma congnito: De mal pronstico.
Aumento de la presin al nacer.
Cuadro clnico: o fotofobia o edema corneal o blefaroespasmo o buftalmos
Tratamiento o goniotomia o trabeculotoma o implante de vlvulas.
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn 15.-TRAUMATOLOGA OCULAR Prpados: su piel es delgada, fcil de infiltrar, se edematiza fcilmente las heridas se suturan por planos, el suturar mal significa que puede haber triquiasis, entropin, ectropin, etc. Conjuntiva y crnea: lo ms frecuente son los cuerpos extraos diversos: metlicos, plstico, vegetal, etc. Se dar anestesia tpica (teracana) 1 gota, accin en 20 seg. Se buscar el cuerpo extrao con lmpara y lupa y evertir los parpados, se retira con aguja, hoja de bistur. Si es un cuerpo metlico eliminar el oxido que produce. Se aplicara antibitico en solucin y ocluir el ojo por 24-48 hrs. Si no hubo dao corneal puede quedar destapado, el antibitico es por 3-5 das despus de la oclusin. Si hay lesin corneal (desepitelizacin) se tapa y antibitico. Herida de conjuntiva pequea: si es gigante y desplaza a la conjuntiva de su sitio se sutura con material absorbible 7(00) 8(00) por 2 o 3 semanas. Crnea: si afecta el centro hay secuelas como baja ag. Visual, si es muy grande produce astigmatismo, se sutura con nylon 10(00) si es una herida penetrante el iris cierra esa herida pero si est contaminada se har reseccin del iris y se sutura, tiende a hacer catarata. Herida puntiforme tiende a no suturarse solo poner lente de contacto, si es muy pequea se aplica cialocrilato en 2 o 3 sem. Se cura Iris: en traumas contusos causa ruptura del esfnter pupilar, que deja como secuela una midriasis Iridodialisis: desprendimiento de la base del iris si es pequea no se hace nada y si es grande produce diplopa y debe suturarse la base del iris. Cmara anterior: Hiphema: sangre en la cmara anterior por rotura de los vasos del iris o del cuerpo ciliar. Puede ser de menos de 1/3, 2/3 o completa de la cmara siempre forma un nivel por gravedad si aumenta ms de 1/3 se hospitaliza al paciente. Reposos para evitar el resangrado en semifowler o semi sentado para que la sangre deje libre la va pupilar y la visin mejore. Si hay un hipema el aumento de la presin intraocular puede causar lesin directa del trabculo, ya que tanto la sangre como la fibrina pueden obstruir e impedir el drenaje del humor acuoso. Impregnacin hemtica de la crnea: Provocara opacidad irreversible. Es el paso del pigmento de la sangre hacia el estroma de la cornea, los condiciones para que se d la impregnacin hiphemica completa son presin aumentada, lesin del endotelio que permita el paso de la sangre. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Tratamiento mdico del hiphema hipotensor: Esteroides sistmicos, cicloplgicos para disminuir el dolor y evitar sinequias posteriores, antibiticos si hay laceracin, midriticos si hay seniquias e hipotensores oculares. Reseccin angular: desplazamiento de la base del iris hacia atrs por un traumatismo importante, puede acompaar a un hipema y llevar a un glaucoma de aparicin tarda a la exploracin, se ve un desplazamiento de la base del iris. Cristalino: puede haber catarata postraumtica luxacin o subluxacin Vtreo: Hemorragia vtrea: por un sangrado de vasos de la retina o del cuerpo ciliar, si es un sangrado mnimo se har una posicin semi fowler para que se reabsorba, si hay un sangrado importante investigar si hay un problema en retina por medio de USG. Hemorragia vtrea y lesin de la retina: vitrectomia y sellar con lser la lesin de la retina. Retina: desgarros retinianos, pueden ser pequeos o gigantes puede haber agujeros. Dilisis retiniana: separacin de la retina de la coroides a nivel de la ora serrata.
Conmocin retiniana: puede ser de polo posterior o en periferia se ve como una retina blanca la nico que resalta son los vasos, se maneja con antiinflamatorios.
Edema de Berln o de polo posterior: la fuerza del trauma se transmite a travs de las paredes del globo ocular, afecta la macula, se darn esteroides para disminuir el edema y mejorar la visin.
QUEMADURAS
Por lcalis: es ms severa porque desnaturaliza protenas y saponifica lpidos por lo tanto deja pasar ms qumico. Se lava pero con solucin glucosada no con agua y despus se ocluye el ojo por 48 hrs mximo. Se dan Ciclopljicos y analgsicos. Si es muy grave, puede perder el ojo. Como complicaciones esta: Semiblefaron, Ectropin, Entropin, Triquiasis y lceras.
Por cidos: Coagulan protenas por lo tanto delimitan el paso de el agente agresor. Solo se lava con abundante agua y se ocluye el ojo.
CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR
Metlicos: siderosis y catarata Fe Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Charcosis Cu Orificio de entrada y puede haber de salida Tx Qx
ESTALLAMIENTO OCULAR
Prdida de la arquitectura del ojo Prdida del tejido Por traumatismo contuso aumenta la PIO que genera ruptura de esclera en zonas ms delgadas (insercin muscular) Tx recontruir el ojo (sutura o reposicin de tejido) Enucleacin Evisceracin Complicacin: uvetis simptica (afeccin del ojo contralateral)
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn PATOLOGAS OCULARES: CARACTERSTICAS CLNICAS, CUADRO CLNICO Y TRATAMIENTO
. Cuadro Clnico y Caractersticas Clnicas Tratamiento Orbitopata tiroidea - Retraccin palpebral - Limitacin de la movilidad ocular - Alteracin de la convergencia - Control epidemiolgico - Lubricantes - Descompresin orbitaria Rabdomiosarcoma - Rpido crecimiento - Muy agresivo - Evisceracin - Excenteracin - Enucleacin - Quimio y radioterapia Celulitis preseptal - Dolor - Edema - Hiperemia, hipertermia local - Secrecin - Penicilina procanica - Eritromicina - Ab tpico (cloranfenicol) - Esteroides Celulitis orbitaria - Dolor - Edema - Hiperemia, hipertermia - Secrecin - Disminucin de la movilidad - Intrahospitalario - Penicilina sdica + cloranfenicol - AINEs
EIOI - Exoftalmos - Limitacin de la movilidad - Tolosa Hunt exoftalmos doloroso. Comprime ramas sensitiva del V par - Sx del vrtice compresin del NO - Corticosteroides Prednisona 1 mg/kg Sx de Horner - Ptosis - Anhidrosis - Miosis - Enoftalmos Por lesin del simptico (m. Mller)
Fractura del piso de la rbita - Aumento de la PIO - Hipotropia - Diplopia - Limitacin de la elevacin - Enoftalmos - Antiinflamatorios Fractura de la pared interna de la rbita - Epistaxis - Inflamacin - Hematoma - Edema - Enfisema subcutneo - Evitar maniobras de valsalba Miopa - Ve mal de lejos - Ve bien de cerca - Efecto estenopeico - No astenopia - Lentes esfricos divergentes - Queratotoma radiada - LASIK Hipermetropa - Ve mal de cerca - Ve bien de lejos - Lentes esfricos convergentes - Tcnica de superficie PRK Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn - Astenopia (cefalea, mareo, lagrimeo y cansancio) Astigmatismo - Visin borrosa - Ve mal de lejos y de cerca - Astenopia (menos que Hipermetropia) - Lentes cilndricos Presbicia - No ve bien de cerca - Lentes bifocales Epicanto - Pliegue vertical que acorta el canto interno. - De arriba abajo (directo) o de abajo arriba (inverso) - Qx Epiblefaron - Pliegue de piel redundante en el prpado inferior
Coloboma del prpado - Falta de un segmento de los prpados - Qx Blefarofimosis - Hendidura palpebral pequea - Qx plstica Anquiloblefaron - Falta de separacin de los prpados - Qx Simblefaron - Unin de la conjuntiva palpebral a la bulbar o de la crnea. Secundaria a quemadura por lcalis
Ptosis - Cada del prpado superior - Disminucin de la apertura palpebral Leve 2-3 mm Moderada 3-5 mm Severa 6 o + - Qx Telecanto - Separacin exagerada de los 2 cantos internos Entropion - Inversin del borde libre de los prpados - Desepitelizacin de la conjuntiva - lceras conjutivales - Qx - Lubricantes Ectropion - Eversin del borde libre de los prpados (inferior) - Epfora sin retencin de lagrima - Ojo rojo - Metaplasia de conjuntiva - Sensacin de cuerpo extrao - Lagoftalmos imposibilidad de cerrar el prpado (paraltico) - Qx - Lubricantes Triquiasis - Alteracin en la direccin de las pestaas - Depilacin Madarosis - Ausencia de pestaas - Sensacin de cuerpo extrao
Distriquiasis - Anormalidad de insercin de las pestaas (parte posterior) - Depilacin - Ablacin del folculo Poliosis - Pestaas o cejas blancas Hipertricosis - Pestaas desordenadas Blefaritis - Edema inflamatorio de los prpados secundario a infeccin - Marginal (+ freq) y posterior.
Blefaritis marginal seborreica o escamosa - Pitylosporum ovale - Prurito - Hiperemia y descamacin palpebral - Acumulacin de sebo en la base de las pestaas - Prednisona - Sulfacdetolamida, neomicina - Fomentos calientes y aseo - Shampoo anticaspa Blefaritis marginal - Staphylococcus aureus - Ab sistmico (eritromicina, Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn ulcerativa o estafilococica - Formacin de lceras en el borde libre - Secrecin en prpados - Hiperemia - Madarosis doxaciclina) y tpicos (cloranfenicol y sulfacetolamida) Orzuelo - Inflamacin aguda de la glndula sebcea - Externo glndula de Zeiss, pequeas - Interno glndula de Meibomio, grandes, dolor, hiperemia, aumento de volumen, calor local - Drenaje con aguja si es grande - Ab sistmico -Fomentos calientes - AINEs Chalazin - Inflamacin granulomatosa de una glndula sebcea (Meibomio) - Sin dolor -Secrecin - Eritema y calor - Si es grande con Qx Verrugas vulgares - Reseccin Nevos - Reseccin esttica Xantelasma - Placas blancoamarillentas en los prpados generalmente en el 173 interno - Reseccin esttica Queratosis - Seborreica placas caf, verrugosa - Actnica premaligna, verruga pigmentada - Reseccin Cuerno cutneo - Hiperqueratosis - Premaligna - Reseccin con abundante tejido circundante Molusco contagioso - Lesin umbilicada con secrecin blanquesina - Reseccin o ablacin Ca Basocelular - Parpado inferior 1/3 interno - lcera, ndulo y costra - Reseccin amplia Ca Espinocelular - Metastasis - + Agresivo - Reseccin - Quimio y radioterapia Ca de glndulas sebceas - Similar a chalazin - Biopsia y reseccin Dacrioadenitis - Ptosis en forma de S - Aumento de volumen de la glndula - Dolor y edema - Ab y antiinflamatorio Sndrome de disfuncin de la pelcula lagrimal (ojo seco) - Sequedad ocular - Sensacin de cuerpo extrao - Fotofobia - Ardor, prurito - Hiperemia - Secrecin mucosa - Alteraciones del epitelio de la crnea - Lgrimas artificiales (solucin, gel y ungento) - Ciclosporina en ojo seco auntoinmune - Lentes de contacto blandos teraputicos Queratoconjuntivitis seca - lcera corneal - Perforacin corneal - Dolor y ardor - Ocluir el ojo con lente de contacto - Membrana amnitica en lceras muy profundas - Transplante de crnea si leucoma esta cntrico Agenesia de los puntos lagrimales - Epitelizacin por irritacin crnica - Epfora - Qx plasta del punto lagrimal, destechamiento Dracrioestenosis - Epfora - Infecciones frecuentes y de repeticin - Ab tpico - Masaje a nivel del saco - Sonda lagrimal - Dacriointubacin - Dacriorrinostoma Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Canaliculitis - Epfora - Ab sistmico y tpico Dacriocistitis aguda - Dolor severo - Hiperemia - Secrecin purulenta - Fiebre y malestar general - Epfora - Ab sistmicos (penicilina, dicloxacilina, eritromicina y ciprofloxacino) - Ab tpicos - AINEs Dacriocistitis crnica - Fibrosis por dacriocistitis aguda - Epfora - SIN DOLOR - Dacriocistorrinostoma - Dacrioestenosis - Dacriointubacin Dacriocele - Ndulo azulado - Tumoracin del ojo al nacer - Fomentos calientes - Masaje - Sondeo ocasional TRIADA CONJUNTIVAL: ARDOR, ESCOZOR Y SENSACIN DE CUERPO EXTRAO Conjuntivitis - Hiperemia conjuntival vasos gruesos y tortuosos alejados del limbo - Hiperemia ciliar vasos pequeos y radiados al limbo
Conjuntivitis bacteriana (secretante o catarral) - Cocos gram + - Triada conjuntival - Secrecin amarillenta o verdosa - Suele ser bilateral - Ab (cloranfenicol, neomicina) - Esteroide si es moderada o severa - Nafazolina Conjuntivitis neonatal - N. gonorrheae - Puede haber perforacin corneal - Blefaroedema - Secrecin abundante generalmente sanguinolenta - Penicilina sdica cristalina + gentamicina o tobramicina - Ab tpico cada 10-15 mins Conjuntivitis por Clamidya - Conjuntivitis severa - Ab sistmicos Conjuntivitis qumica - Por antispticos usados en el parto - Ab tpicos Tracoma - Folicular hipertrofia de folculos - Papilar hipertrofia de papilas - Cicatrizal afecta crnea y produce panus - Opacificacin de la crnea - Disminucin de A/V - Ab sistmicos ( tetraciclina, eritromicina, acitromicina) y tpicos (eritromicina) Conjuntivitis epidmica (blefaroconjuntivitis ) - Adenovirus 8 - Proceso inflamatorio grave con rpida evolucin - Malestar general y fiebre - Secrecin serosa y mucosa - INFARTO GANGLIONAR PREAURICULAR - Ab de segunda eleccin - Esteroides tpicos si no hay complicacin - Antihistamnicos orales - AINEs en fiebre - Lubricantes Conjuntivitis mictica - Aspergillus o candida - Proceso inflamatorio importante - Natamicina - Ketoconazol - Anfotericina B Conjuntivitis alrgicas - Asociada a otro tipo de alergia (rinitis) - PRURITO - Ojo rojo - Fotofobia - Secrecin mucosa o mucohialinosa - Hiperemia conjuntival - hipertrofia papilar - Blefaroedema
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn Conjuntivitis flictenilar - Ndulos levantados y blanquecinos - Vasos en direccin al ndulo - Esteroide tpico Conjuntivitis primaveral - Es la ms severa - Fotofobia - Pseudoptosis (voluntaria) - Hiperemia conjuntival - Cambios degenerativos de conjuntiva: se pone caf ocre con hipertrofia papilar - Ndulos de tantras por acumulacin de eosinfilos - Esteroides - AINEs tpicos prurito - Vasocontrsictores - Antihistamnicos - Inhibidores de la degranulacin - Ciclosporina A Pingeola - Engrosamiento de las fibras elsticas de cojuntiva - Ndulo amarillento - Hiperemia - Lubricantes - Qx poco frecuente - Esteroide tpico o AINE Pterigion - Neoformacin fibrovascular de la conjuntiva bulbar que invade crnea Conjuntiva del lado interno - Lubricantes - AINEs en caso de inflamacin - Qx definitivo, injerto de conjuntiva o implante de membrana amnitica - Mitomicina C TRIADA CORNEAL: FOTOFOBIA, LAGRIMEO, BLEFAROESPASMO Microcrnea - Sola o puede coexistir con microftalmos - Dimetro < de 9-10 mm
Megalocrnea - Dimetro > de 12-13 mm Queratitis bacteriana - Cocos gram + -Secrecin purulenta, verde o blanquesino amarillenta - Disminucin de la A/V - Hiperemia mixta - Lesin corneal - Secrecin purulenta - lcera serpiginosa neumococo - lcera redonda con fondo limpio y bordes regulares, con hipopion Staphylococo - Secrecin verdosa Pseudomonas - Ab de 2da eleccin (gentamicina, tobramicina, ciprofloxacino) - Ab reforzados tpicos (kanamicina, amikacina) - NO esteroides - NO ocluir ojo - Limpiar secreciones - AINEs tpicos - Si es lcera superficial es ambulatorio, en lcera profunda requiere hospitalizacin. Queratitis virales - Herpes simple 1 - Triada corneal - Ojo rojo - Disminucin de A/V - Dolor - Lesin dendritca nica o mltiple HS1 - Pseudodendrtica ms pequea: HZ - Aciclovir en ungento oftlmico (HS1) - Cubrir el ojo o debridar la dendrita - Aciclovir sistmico (HZ) - Transplante corneal Queratitis micticas - Lesiones grande y central - Importante proceso inflamatorio - Con lesiones satlite - Natamicina - Nistatina - Ketoconazol + anfotericina B Xerontoxon (arco senil) - Opacidad perifrica de la crnea - Deja en la crneauna zona transparente entre lesin y depsito de lpidos
Queratocono (distrofia ectsica) - Deformacin en cono - Bilateral - Astigmatismo irregular - Disminucin de A/V - Lentes de armazn - Lentes de contacto rgido - Implante intracorneal o anillo - Cross linking riboflavina y se Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn - 48.00 58.00 rada crnea con luz UV - Queratoplasta penetrante Epiescleritis (40-50 aos) - Inflamacin de la capa externa de la esclera - Hiperemia profunda - Dolor ocular que aumenta con los movimientos oculares - Simple: zonas del ngulo ext. o int. - Nodular: ndulo blanco amarillento con vasos alrededor - AINEs tpicos y sistmicos - Ocasionalmente esteroides tpicos y algunas veces sistmicos Escleritis (60-70 aos) - Inflamacin de la esclertica - En pacientes con AR - Hiperemia profunda - Anterior: difusa (necrotizante) y nodular (no necrotizante) - Nodular: ndulo profundo y doloroso - Esteroides a altas dosis Estafiloma - Adelgazamiento de la esclera con protrusin del tejido uveal - Anterior: puede ser ciliar (en cuerpo ciliar), intercalar (entre limbo y cuerpo ciliar) - Posterior: secundaria a miopas altas - Parche de eclera - Evisceracin - Enucleacin Uvetis anterior - Dolor ocular - Fotofobia - Ojo rojo - Disminucin de la A/V - Monocular mayormente - Hiperemia ciliar o mixta - Depsitos retroquerticos (protenas) DRQ finos no granulomatosa DRQ gruesos granulomatosa (grasa de carnero) - Edema corneal - Fenmeno de Tyndall (cels. Inflamatorias) Fenmeno de Flare (protenas) - Ndulos de Koeppe (periferia a pupila) Ndulos de Bussaca (distante a pupila) - Sinequias Anteriores (adhiere iris-crnea) Posteriores (adhiere iris-cristalino) - Pupilas irregulares seclusin u oclusin - Iris bomb (anillo de bocius) - Catarata patolgica - Ciclopljicos para evitar sinequias Uvetis intermedia - Binocular y asimtrica - Exudados blanquecinos (bancos de nieve) - Miodesopsias - Disminucin de A/V - Esteroides en inyeccin transeptal Uvetis posterior - Exudados blanquecinos - Vitreitis miodesopsias - Disminucin de A/V - Pirimetamina, TMP-SMX, clindamicina, prednisolona, azitromicina - Aciclovir y foscarnet (CMV) Tratamiento general de uvetis: Sistmico: Esteroides, AINEs (prednisona, Succinato de metil prednisolona, naproxen) Local: Esteroides en inyeccin subconjuntival, subtenoniana, transeptal, retrobulbar (dexametasona, Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn metilprednisolona) Tpico: Esteroides y AINEs (flourometalona, dexametasona, piroxicam, ketorolaco) Catarata - Disminucin de A/V - Visin borrosa - Alteracin de la visin de colores - Alteracin de la percepcin lumnica y de contraste - Ncleo del cristalino se esclerosa y se vuelve amarillo a caf (C. Senil) - Senil cortical o nuclear - Metablica y por esteroidessubcapsular - Qx - EECC + Facoemulsificacin + LIO - Lentes de Armazn o de contacto con graduacin amplia Luxacin y subluxacin del cristalino - Iridodonesis - Facodonesis - Si se va a cmara anterior quitarlo porque produce glaucoma o uvetis - Si se va a cmara posterior no se hace nada, slo si hay salida de protenas. Hialosis Asteroide (Sx de Benson) - Partculas de calcio suspendidas en el vtreo - Corpsculos blancos y refringentes - Miodesopsias - Vitrectoma Hemorragia vtrea De grados I a IV - I leve, se ve la retina - IV no se ve retina - Vitrectoma Sinquisis centellante - Puntos dorados (colesterol) - Vtreo muy degenerado sinresis vtrea - Miodesopsias - Vitrectoma Clasificacin de Solano RETINOPATA HIPERTENSIVA - Angiopata * Angiotnica * Angioespstica * Angioesclerosa - Retinopata * Angiotnica * Angioespstica * Angioesclerosa - Neuropata * Angioespstica * Angioesclerosa Angiopata angiotnica - Cuadro leve y temprano de HAS - Disminucin del calibre de las arterias - Tortuosidad e ingurgitacin venosa - Aumento de la banda refleja blanca: hilos de plata - Reversible - CONTROL DE LA HAS Angiopata angioespstica - Crisis hipertensivas, HAS crnica - Espasmo vascular (rosariamiento venoso o vasos en salchicha) - Compresin en cruces (arteria pasa encima de la vena) - Disminucin del calibre arterial Angiopata angioesclerosa - No reversible - Aumento en la relacin arteria-vena Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn - Compresin en cruces - Rectificacin de los vasos Retinopata - Lesiones vasculares (angiopticas) y en retina - Hemorragias en llama en fibras nerviosas (superficiales) - Manchas algodonosas zonas isqumicas - Edema - Exudados duros estrella macular Neuroretinopata - Lesin vascular, en retina y edema papilar - Edema macular (estrella macular, exudado duro) -Hemorragias peripapilares Sx oclusivo arterial - Oclusin de la arteria central de la retina - Por embolias o trombosis - Cuadro agudo, sbito - Disminucin de A/V importante - DOLOR OCULAR exacerba con movimiento - Palidez importante de la retina - Papila clara - Mancha roja cereza en mcula - Trayectos vasculares atenuados - Disminucin del calibre de los vasos - Edema - Disminuir la presin en las primeras 2-4 hrs - Hipotensor ocular, masaje, manitol, anticoagulante - Heparina, acetazolamida. Sx oclusivo venoso - Ms frecuente - Cuadro sbito agudo - Disminucin de A/V - Por las noches - Hemorragias superficiales - Variedad isqumica: antiangiognicos, vigilancia y lasser - Variedad no isqumica: vigilancia, control de la HAS, AAS Desprendimiento de retina - Separacin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario - Degeneracin retiniana en periferia: desgarro o agujero en retina - Licuefaccin del vtreo - Reumatgeno: miopa, degeneracin vitrorretiniana - Traccional: Retinopata diabtica proliferativa, por olcusin venosa, con formacin de tejido fibroso que jala retina - Exudativo: Secundario a uvetis posterior - Qx (90%) excepto exudativo que se maneja con esteroides y AINEs Desprendimiento de retina reumatgeno - Miodesopsias - Fotopsias (flash, relampagueo) - Escotoma - Velo o cortina que tapa campo visual - Lesin en espejo Desprendimiento de retina superior, el paciente lo ve abajo - Disminucin de A/V (afeccin macular) - Membrana blanca vascularizada flotante en el vtreo - Qx - Implante de silicn a travs de vitrectoma + laser Degeneracin macular relacionada con la edad - DMRE seca (I): cicatrizal, drusas, atrofia de epitelio pigmentario y fibrosis - DMRE hmeda (II): neovascularizacin que viene de coroides - DMRE seca: sin Tx - DMRE hmeda: vitrectoma, antiangiognicos, teora fotodinmica. Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn - Disminucin de A/V - Escotoma central - Metamosfopsias Hemorragias: - Retinianas * Superficiales: en flama, direccin a fibras nerviosas * Profundas: en punto, pequeas y redondas, en la capa plexiforme externa - Prerretinianas o subhialoideas entre hialoides posterior y retina, imagen navicular - Vtreas penetran hialoides y se disemina sangre en el vtreo - Subretinianas degeneracin macular debajo de retina Retinopata diabtica - Disminucin de A/V - Miodesopsias
- Control metablico y de las enfermedades asociadas - Fotocoagulacin selectiva con laser (RTD no severas) - Antiangiognico en retina hipxica para volverla anxica - Vitrectoma + panfotocoagulacin (RTD proliferativa) - En edema macular: *Rejilla con laser de Ar *Esteroides intravtreos (fluoxinolona) *Factores antiangiognicos (bebaxixomab, ranixixumab)
- Observacin cada 6 meses o 1 ao (RTD no proliferativa leve) - Control cada 3 meses (RTP no proliferativa moderada) Retinopata diabtica no proliferativa leve - Microaneurismas (pequeos puntos rojos cercanos a los vasos) - Disminucin del calibre de las arterias - Vasos tortuosos - Hemorragias retinianas superficiales escasas - Exudado duro (puntos blanquecinos, confluentes circulares) Retinopata diabtica no proliferativa moderada - Angiopata diabtica - Disminucin del calibre arteriolar - Arrosariamiento venoso - Microaneurismas - Hemorragias Retinopata diabtica no proliferativa severa - Aumento en el nmero de lesiones - Exudados duros circinados (en rueda) - Edema retiniano - AMIR (anormalidades microvasculares intraretinianas) Retinopata diabtica proliferativa - Todo lo anterior + neovasos en papila o fuera de ella. - Neovasos: con diferente trayecto, pequeos y delgados, forman telaraas, afectan a disco o papila - Hemorragias prerretinianas y subhialoideas - Puede acompaarse de edema macular - Zonas isqumicas - Falta de llenado o silencio capilar Neuritis ptica - Papilitis alteracin en fondo de ojo, intraocular del NO - Neuritis ptica retrobulbar sin cambios oftalmoscpicos en las 3 porciones del NO - Neuroretinitis en cabeza del NO y retina Neuritis ptica - Inflamacin del Nervio ptico - Disminucin de A/V - Escotoma central - Dolor ocular que se exacerba con movimientos - Metamorfopsias - Alteracin en la visin de colores y contraste de la luz
Papilitis - Papila con bordes borrados e hiperemica - Hemorragia peripapilar en astilla - Proyeccin de la papila hacia adelante edema
Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn - Ingurgitacin y tortuosidad vascular - Edema peripapilar - Discromatopsias - Defecto pupilar aferente - Dolor ocular - Escotoma central, defecto altitudinal - Exudado duro (neuroretinitis) Papiledema - Tumefaccin o edema estsico de la papila - No inflamatorio - Bilateral - De inicio asintomtico - SIN dolor - Aumento de la mancha ciega - Tx de la causa - Succinato de metilprednisolona y despes de 4 das con prednisona a dosis de reduccin Atrofia ptica - Lesin irreversible de fibras del NO - Parcial (afectado campo visual) o Total (ceguera) - Disminucin de A/V importante -----> amaurosis - Palidez papilar - Escotoma central - Prevencin ya que es irreversible Lesin del III par craneal - Ptosis - Exotropia - Midriasis - Cicloplejia - Diplopia - DM antineurticos - Traumatismo Qx o toxina botulnica Estrabismo - Alteraciones sensoriales * Diplopia (fvea en un ojo y parafovea en otro) * Confusin (superposicin de imgenes) * Supresin (cerebro suprime imagen del ojo estrbico) * Ambliopa (por supresin) - Ms frecuente endotropia - Si es monocular ambliopiza -Qx en monocular para evitar ambliopia - Debilitar msculos: *Retroimplantes o retroinsercin *Miotomas - Reforzar msculos: *Plegamiento *Reseccin E. Vertical: hacen la cabeza de lado para compensar E. Endotrpico(65-70%): *EE no acomodativo: congnita, moderada a severa, sin relacin con ametropa, alterna o monocular, Qx *EE parcialmente acomodativo: 2-3 aos de edad, monocular o alterna, con hipermetropa <3.00, lentes o Qx *EE totalmente acomodativo: 5-7 aos, hipermetropa >3.00 (6-7), no Tx Qx *Paraltica E. Exotrpico (15-20%): *Intermitente: periodos de ortoforia y exotropia *Constante: Siempre est desviado un ojo, ambliopa si es de un solo ojo *Bsicas: miden igual de lejos que de cerca *Exceso de divergencia: miden ms de lejos que de cerca *Paraltica E.Verticales: con posicin de la cabeza compensadora *Hipertropias *Hipotropias (de difcil tratamiento por determinar cual jala ms, si rectos u oblicuos) Foria - Estrabismo latente mantenido por fusin - Tapando un ojo se va a exoforia ------- Cuerpo extrao - Fotofobia - Lagrimeo - Sensacin de cuerpo extrao - Extraccin con hisopo o aguja - Eversin del prpado en bsqueda de ms Abisai Arellano Tejeda J. Octavio Arroyo Martnez Pedro Noriega Aranda Luis Alonso Cruz Aragn - Lavar con antibitico y cubrir de 24-48 hrs Quemadura por qumico - cidos menos graves que lcalis - Disminucin de A/V - Ardor - Dolor - Lavar con ojo anestesiado, evertiendo prpados y quitar la mayor cantidad con hisopo. - Lavar con solucin glucosada en quemadura por lcali - Ab en ungento - Ocluir el ojo - Ciclopljicos y analgsicos Heridas - Conjutivales epitelizan rpidamente - Corneales perforante o lamelar - Dolor - Fotofobia - Sutura si descubre esclera (H. Conjuntivales) - Qx(H. corneales) Trauma contuso - Iridociclitis post-traumtica uvetis ant - Tyndall en CA - Hiphema espontneo - Dolor - Disminucin de A/V - Hiperemia mixta - Reposo absoluto (semi fowler) - Esteroides sistmicos - Ciclopljicos - Lavado de cmara anterior Midriasis post-Qx - Pupila midritica por ruptura del esfnter de la pupila - Iridodialisis dehiscencia de la raz del iris que debe ser suturada a su sitio
Segmento posterior: - Vitreitis - Hemorragia vtrea sangrado de retina o cuerpo ciliar - Desprendimiento posterior del vtreo miodesopsias - Desgarro de retina en herradura o gigantes - Agujero retiniano - Dialisis retiniana - Hemorragia macular - Agujero macular - Edema de Berlin post-traumatismo del polo posterior que se maneja con prednisona - Ruptura coroidea - Conmocin retiniana retina blanca y plida - Neuritis - Seccin del NO (fisiolgica y anatmica) - Avulsin del NO
Cuerpos extraos intraoculares - Metlicos *Siderosis y catarara Fe *CharcosisCu - Orificio de entrada y puede haber de salida Qx