CONCEPTOS BSICOS DE DISEO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

1. Objetivo: Conocer los principales diseos epidemiolgicos. 2. Trminos Claves: Estudios epidemiolgicos; estrategias de diseo; validez; objetivos. 3. Desarrollo del Tema: 3.1. Ciclo de la investigacin epidemiolgica Todo estudio epidemiolgico parte de la observacin de un fenmeno sobre el cual se desea informacin con el objetivo de conocer su gnesis, evolucin, comportamiento en el tiempo y asociacin con factores de riesgo posibles de intervencin. Las etapas del ciclo de investigacin se pueden resumir en el siguiente esquema, muy simplificadamente:
Observacin Resultados Hiptesis Anlisis Diseo de Estudio Conclusiones Ejecucin

En especial en salud ocupacional es deseable plantearse etapas de intervencin y evaluacin, que sin necesariamente formar parte de todo estudio son altamente deseables cuando el estudio ha sido formulado para resolver un problema de salud concreto que se desea evitar, como sera el caso de las enfermedades ocupacionales, que son por definicin prevenibles. Por tanto, todo estudio epidemiolgico debe ser entendido como proceso dedicado a responder, con la mayor exactitud posible, una pregunta producto de la observacin de un hecho de la realidad, sobre el cual se elabora una hiptesis explicativa que debe ser probada. Se debe mantener este concepto en mente al momento de planificar, ejecutar e interpretar un estudio. Objetivo del Estudio Determinar el objetivo del estudio es la primera prioridad, ste debe ser formulado en forma clara desde el inicio de la investigacin de manera de establecer el parmetro a medir, la seleccin de la muestra, el tamao muestral y el anlisis estadstico a realizar. El parmetro a medir puede ser desde la tasa de incidencia

de un cuadro en una poblacin determinada, hasta complejas mediciones de variables interrelacionadas. La definicin del objetivo o problema a investigar requiere de una adecuada revisin bibliogrfica que sea fuente de ideas susceptibles de investigacin; valoracin del estado del arte sobre el tema; pertinencia y viabilidad del proyecto; marco conceptual; informacin sobre aspectos del diseo como criterios de seleccin, determinacin de tamao muestral, definicin de caso, definicin de variables y otras. Algunos criterios de una buena pregunta a investigar incluyen que sea factible, interesante, novedosa, tica y relevante. Una vez definido claramente el objetivo, se debe decidir el tipo de estudio epidemiolgico ms adecuado para responder a la pregunta de investigacin. ste debe ser compatible con los recursos disponibles (tiempo, poblacin, fuentes de informacin, consideraciones ticas, etc). 3.2. Tipos de diseos epidemiolgicos Los diseos epidemiolgicos se pueden clasificar en: Figura 1. Clasificacin diseos epidemiolgicos

Diseos Epidemiolgicos

Analticos 1. Observacionales a. b. c. d. Cohorte Caso y Control Transversal Ecolgicos

Descriptivos

2. Experimentales a. Ensayos Clnicos b. Ensayo de Campo c. Intervencin Comunitaria

3.2.1.

Rol del investigador en la asignacin de la exposicin

a) Estudios experimentales

Estos diseos se caracterizan porque el equipo investigador tiene la posibilidad de asignar la exposicin. Los estudios experimentales ms habituales son los ensayos clnicos, los ensayos de campo y los ensayos comunitarios. b) Estudios observacionales La diferencia bsica con los estudios experimentales es que en los observacionales el investigador no manipula las variables de exposicin y se limita a observar, describir y analizar condiciones relacionadas con la salud de las poblaciones. Como ejemplo de estudios observacionales tenemos: diseo de cohorte, caso y control, transversal, ecolgico, etc. 3.2.2. Segn la direccin

a) Direccin lgica o prospectivos Corresponde a aquellos diseos en que los sujetos en estudio desarrollan o no la enfermedad o evento durante el transcurso del seguimiento. De acuerdo a esta clasificacin los diseos que tienen direccin lgica o prospectiva son el diseo experimental y el de cohorte. En ambos diseos, los sujetos estn libres del evento a observar al inicio del estudio. b) Direccin invertida o retrospectivos Es aquel diseo en que el evento a observar ocurri en el pasado, en forma previa al inicio del estudio. Ejemplo diseo de caso y control, en este diseo se elige a los casos de acuerdo a la presencia de la enfermedad, posteriormente se elige el control y finalmente se mide en ambos la exposicin a los factores de riesgo o proteccin que tuvieron en el pasado. c) Sin direccin Corresponde a aquellos estudios en que la variable resultado (enfermedad) y las variables de exposicin se miden en el mismo momento. Ejemplo, diseo transversal. 3.2.3. Segn la unidad de anlisis

a) Individual, cuando los datos sobre la enfermedad y la exposicin son recolectados individualmente. Ejemplo diseo de cohorte, caso y control, transversal. b) Grupal, cuando los datos de exposicin y/o enfermedad se recolectan de manera grupal. Ejemplo diseo ecolgico. 3.2.4. De acuerdo al objetivo

a) Descriptivo: cuando el objetivo fundamental es describir condiciones relacionadas con la salud y sus variaciones segn caractersticas individuales, sociales, geogrficas y temporales. Por ejemplo los estudios de prevalencia o transversal descriptivo. b) Analticos: cuando el objetivo fundamental es analizar los determinantes o causas de estas variaciones. Ejemplo, diseo transversal analtico, caso y control, cohorte. A continuacin se describen los principales diseos utilizados en la investigacin epidemiolgica, algunos de ellos sern tratados en detalle en los siguientes mdulos. A) Ensayos clnicos En este diseo, los sujetos son pacientes y se persigue evaluar uno o ms tratamientos nuevos para una enfermedad o proceso. Los sujetos deben ser diagnosticados como poseedores de la enfermedad en cuestin y deben ser admitidos al estudio con la rapidez suficiente tras el diagnstico como para que la asignacin del tratamiento sea en un momento adecuado. Dado las implicancias de esta asignacin estos estudios estn sujetos a restricciones ticas importantes que incluyen: i) Razonable seguridad de que el sujeto no podra tratada de otra mejor forma que segn las posibilidades del estudio. ii) Las alternativas de exposicin debern ser aceptables iii) Los sujetos incluidos en el estudio no debern, por ese hecho, verse privados de alguna forma mejor de tratamiento o medida preventiva no incluida en el estudio. Se adjunta a este texto: Cdigo Internacional de tica para los Profesionales de la Salud Ocupacional, para ser revisado. Ventajas y limitaciones de los ensayos clnicos en general Ventajas: Mayor control en el diseo Menos posibilidad de sesgos debido a la seleccin aleatoria de los grupos Repetibles y comparables con otras experiencias Limitaciones: Costo elevado Limitaciones de tipo tico y responsabilidad en la manipulacin de la exposicin Dificultades en la generalizacin debido a la seleccin y o a la propia rigidez de la intervencin

B) Ensayos de campo Los sujetos incluidos no son pacientes, puesto que no han adquirido an la enfermedad. Requieren por lo general un mayor nmero de sujetos respecto el ensayo clnico, los cuales deben ser visitados en sus casas, lugares de trabajo o lugares de estudio, lo que aumenta los costos. En general se limitan a estudio de factores preventivos de enfermedades o bien muy comunes o extremadamente graves. Las exposiciones deben ser asignadas de forma de facilitar la comparabilidad entre los grupos. C) Estudios Comunitarios de Intervencin Estos estudios incluyen una intervencin sobre bases comunitarias amplias, por ejemplo la fluoracin del agua a algunas comunidades. Algunas intervenciones se hacen sobre grupos de sujetos ms pequeos que la comunidad entera, por ejemplo familias, edificios, colegios, unidades del ejrcito, en que a todos los miembros de la unidad seleccionada se les somete a la exposicin a observar. D) Diseo de seguimiento o cohorte Los sujetos son clasificados segn exposicin al factor de riesgo observado y seguidos en el tiempo para determinar la incidencia de enfermedad. Requieren una estricta definicin de los grupos o cohortes segn la exposicin al factor de riesgo en estudio. Generalmente son estudios caros, especialmente si se trata de enfermedades raras que requieren largo tiempo de seguimiento. En salud ocupacional se hace seguimiento de trabajadores expuestos a ciertos riesgos del trabajo una vez que stos han sido evaluados en el lugar de trabajo en actividades de vigilancia epidemiolgica. Las cohortes pueden ser prospectivas, si se seleccionan los sujetos libres de la enfermedad,, se clasifican de acuerdo a la presencia o ausencia de exposicin a un determinado factor y posteriormente se siguen en el tiempo hasta la ocurrencia o no del evento en observacin; o bien retrospectivas, cuando la exposicin ya ha ocurrido y ha quedado registrada en algn documento como archivo de empresas, y a partir de esa informacin se construye la trayectoria de los individuos hacia el presente y se observan los casos que se han ido produciendo a lo largo del tiempo. Algunos factores que dificultan su realizacin son el tiempo de seguimiento prolongado para enfermedades que requieren exposicin prolongada y cuando la enfermedad a estudiar tiene una baja incidencia. Su costo puede ser reducido monitorizando la ocurrencia de una enfermedad ya existente a travs del uso de una cohorte histrica, en estos casos puede ser que tanto el evento de exposicin como la enfermedad hayan ocurrido en el pasado; otra forma de reducir costos es

reemplazar una de las cohortes, especficamente la cohorte no expuesta con informacin de la poblacin general, con los consecuentes problemas que hay que enfrentar al hacerlo; tambin se puede incluir un estudio de casos y controles dentro de la cohorte, en lugar de incluir a la poblacin entera de la cohorte en el estudio. Ventajas y limitaciones de estudios de cohortes Ventajas: Estiman incidencia Menor posibilidad de sesgos en la medicin de la exposicin Limitaciones: Costo elevado Dificultad en la ejecucin No son tiles en enfermedades raras Requieren un tamao muestral generalmente elevado El paso del tiempo puede introducir cambios en los mtodos y criterios diagnsticos Posibilidad de prdida en el seguimiento E) Diseo de Casos y Controles En estos estudios los casos son seleccionados de acuerdo a la presencia de la enfermedad o evento en estudio y los controles provienen de la misma poblacin base en que tuvieron lugar esos casos. La condicin central para llevar a cabo estudios vlidos de casos y controles es que los controles sean seleccionados independientemente de su estatus de exposicin. Los estudios de casos y controles pueden aportar informacin slo sobre una enfermedad, aunque es posible seleccionar series mltiples de casos que incluyan varias enfermedades, esto implicara emprender varios estudios de casos y controles simultneamente. Adems estos estudios pueden proporcionar informacin sobre una amplia gama de exposiciones potencialmente etiolgicas que podran estar relacionadas con una enfermedad especfica. Las enfermedades raras, que son difciles de estudiar con estudios de seguimiento de cohortes, se ajustan bien a los estudios de casos y controles. Una preocupacin permanente de estos estudios es la determinacin de exposicin correcta de cada sujeto, para evitar la prdida de sujetos sometidos a exposicin desconocida. Una posibilidad de sesgo en estos estudios es que la informacin de exposicin proviene del sujeto una vez que se ha presentado la enfermedad, por lo que este conocimiento podra afectar los datos de exposicin. En compensacin estos

estudios son ms pequeos y menos caros que los de seguimiento y tienen mayor eficiencia. Ventajas y desventajas de los estudios de casos y controles Ventajas: Relativamente menos costosos que los de seguimiento Menor duracin que un diseo de cohorte til para el estudio de enfermedades raras Permiten el anlisis de varios factores de riesgo para una enfermedad determinada Limitaciones: No estiman directamente la incidencia Facilidad de introducir sesgos de seleccin/informacin La secuencia temporal entre exposicin y enfermedad no siempre es fcil de establecer F) Diseo Transversal Es aquel estudio en que se determina la variable respuesta (depresin) y las variables de exposicin (nivel socioeconmico, profesin, etc) simultneamente. Estos estudios permiten determinar prevalencia de patologas en una poblacin determinada en un momento del tiempo. Sin embargo, si se desea estudiar causalidad de las patologas diagnosticadas, es necesario considerar la historia previa de exposicin de los enfermos, siendo ms eficaces para este efecto los estudios longitudinales, que consideran un perodo de tiempo entre la exposicin y el comienzo de la enfermedad. Ventajas y desventajas de los estudios transversales Ventajas: Fciles de ejecutar Menor costo Se pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo a la vez Caracterizan la distribucin de la enfermedad respecto a diferentes variables Precisan menos tiempo para su ejecucin tiles en la planificacin y administracin sanitaria (identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia) Limitaciones: Por s mismos no sirven para la investigacin causal No son tiles en enfermedades raras ni de corta duracin Posibilidad de sesgos de informacin y seleccin

G) Estudios Ecolgicos Los estudios previamente mencionados tienen como unidad de estudio a las personas, a diferencia de los estudios ecolgicos en que la unidad de observacin son grupos de personas, por ejemplo colegios, empresas, comunas, regiones, pases, etc. La principal caracterstica de este diseo es que utiliza datos de tipo secundario, es decir datos que han sido obtenidos con otros objetivos y no con fines del estudio, por ejemplo como variable resultado se puede utilizar la informacin sobre mortalidad infantil por regiones o mortalidad de acuerdo al tipo de empresa, y como variables de exposicin se puede utilizar variables de tipo ambiental, las cuales no pueden ser medidas de manera individual por ejemplo contaminacin atmosfrica, temperatura media, etc o bien variables como la presencia o no de una poltica antitabaco, lo cual tampoco puede ser medido de manera individual. El requisito fundamental es que pueda disponer de informacin sobre ellos, para medir cada poblacin con respecto a la exposicin y la enfermedad. Dado que los datos se obtienen de mediciones a las que se saca la media para poblaciones enteras, el grado de asociacin entre exposicin y enfermedad es por lo general ms tenue. Las principales dificultades de estos estudios provienen de la falta de disponibilidad de los datos necesarios para controlar el efecto de confusin en el anlisis. Las inferencias inadecuadas a partir de datos ecolgicos han sido denominadas falacia ecolgica. Las ventajas de este diseo es que es econmico y rpido porque utiliza datos ya disponibles. Poblacin en estudio Una vez que se determina el diseo ms apropiado, se debe identificar cual es el grupo poblacional que se requiere estudiar. Generalmente este grupo puede estar delimitado por caractersticas demogrficas (prevalencia de enfermedades en adultos mayores), sociales (violencia familiar y desempleo), ocupacionales (tipo de empleo y riesgo de infarto agudo al miocardio), etc. Estas caractersticas delimitan a la poblacin sobre la cual queremos generalizar los resultados del estudio. Una vez identificada la poblacin base, ser necesario determinar el tamao de muestra y elegir qu mtodo de muestreo se utilizar para seleccionar a los participantes. Variables del estudio Una variable es una caracterstica observable y medible que puede adoptar diferentes valores. Durante la fase de planificacin del proyecto se debe definir conceptual y operativamente aquellas variables de inters, es decir se debe definir adecuadamente el concepto y las dimensiones de lo que queremos medir. Lo anterior implica definir escala y unidades de medida de las variables, establecer puntos de corte, etc.

Las variables se definen funcionalmente en tres grandes grupos: a) variable dependiente, es la variable resultado o evento de inters (mortalidad, morbilidad, concentracin de un contaminante, etc); variable independiente, en general variables de exposicin o explicativas (nmero de aos en un determinado sitio de trabajo, hbito de fumar, etc); variables de confusin, aquellas que confunden la relacin entre la variable dependiente e independiente (edad, nivel socioeconmico, etc) El diseo del estudio debe considerar tambin las posibles fuentes de error en la medicin y la forma de reducirla para obtener una medicin lo ms exacta posible. Las estrategias utilizadas en el diseo de un estudio pretenden reducir las fuentes de error, tanto sistemtico como aleatorio, ya que al reducir el error aleatorio se mejora la precisin de la medicin y al reducir el error sistemtico aumenta su validez. Precisin La precisin o carencia de error aleatorio puede ser mejorada aumentando el tamao del estudio o modificando su diseo, para aumentar la eficiencia con que se obtiene la informacin del nmero de sujetos sometidos a estudio. Uno de los componentes ms notorios del error aleatorio es el proceso de seleccin de los sujetos del mismo, proceso llamado muestreo, de modo que el error aleatorio concurrente es el error muestral. Validez Esta caracterstica se puede desagregar en validez interna, que es la validez de las inferencias extradas en tanto pertenecen a los sujetos reales de estudio y validez externa, que es la validez de las inferencias en tanto se aplican a la gente que est fuera de la poblacin en estudio. La validez interna es un pre-requisito para la externa. Varios tipos de sesgo pueden disminuir la validez interna. En cuanto a la validez externa, sta consiste en un proceso de generalizacin a partir de un grupo de observaciones, juicio que exige la comprensin de cules condiciones son relevantes y cuales no lo son para realizar la generalizacin. La validez puede ser mejorada por la eleccin de los grupos de comparacin, stos deben ser similares a los expuestos con respecto a los factores predictivos importantes de la incidencia de enfermedad, y deben poder separarse por la exposicin al efecto observado. Sin embargo, grupos que sean idnticos excepto en la exposicin de inters son muy difciles, sino imposibles, de encontrar, de modo que se debe priorizar los factores que se creen relevantes para la ocurrencia de la enfermedad. Precisin y tamao de la muestra

La principal forma de reducir el error aleatorio y aumentar por tanto la precisin es aumentar el tamao de la muestra. Para determinar el tamao adecuado se pueden usar frmulas estadsticas (Schlesselman, 1974; Rothman y Boice, 1982), las que relacionan el tamao de la muestra con las siguientes variables: nivel de significacin estadstica, probabilidad de no detectar un error real, magnitud del efecto, tasa de enfermedad en ausencia de exposicin, tamao relativo de los grupos comparados. Otro mtodo para decidir el tamao de la muestra es usar clculos de potencia o poder. La potencia es la probabilidad de detectar un nivel de efecto postulado en forma estadsticamente significativa y se acerca a 1,0 conforme aumenta el tamao del mismo. Para los distintos niveles de efectos postulados se pueden construir curvas de potencia, considerando la potencia contra el tamao. Estas curvas pueden mostrar la medida en que habra que aumentar el tamao de la muestra para conseguir una mayor potencia, a los distintos niveles de riesgo relativo. Una razn clave al planificar el tamao de un estudio y por tanto su precisin, es la de determinar como sopesar el valor de una mayor precisin en los resultados frente al costo. Por tanto se requiere un anlisis de la relacin costo-beneficio, asunto interferido por mltiples intereses. Finalmente, el tamao no es una decisin slo tcnica, sino que constituye un juicio, donde la experiencia adquiere singular importancia. Aparte del tamao, la caracterstica del diseo que afecta ms a la precisin de un estudio es la subdivisin de los sujetos (o unidades de observacin personatiempo) en grupos de estudio. Plan de anlisis Tambin durante la planificacin del estudio es importante definir un plan de anlisis de los datos recolectados. En el caso de estudios analticos ser necesario determinar cuales son las medidas de asociacin que se utilizarn. Lo anterior est estrechamente relacionado con el tipo de diseo y con la escala de medicin de las variables. Consideraciones ticas Los participantes debern estar informados de los objetivos del estudio, los riesgos asociados y en qu consiste la participacin. El consentimiento a participar deber quedar registrado a travs de la firma del consentimiento informado el cual es otorgado por un individuo competente quien ha recibido la informacin necesaria y luego de considerar la informacin ha llegado a una decisin, sin haber sido influenciado, inducido o intimidado. Se deber garantizar la confidencialidad y de ser posible el anonimato de la persona que proporciona los datos. Se debe evitar el uso de datos para fines

diferentes a los que autoriz el sujeto. Las muestras biolgicas de sangre, material gentico, tejidos y otras, debern ser utilizadas exclusivamente para los fines autorizados. Por ltimo, es responsabilidad del investigador asegurarse de la calidad de los datos, tanto de aquellos obtenidos a travs de entrevistas o cuestionarios como de los correspondientes a mediciones de laboratorio, por medio de sistemas de control de calidad. Eficiencia Del Estudio Se puede formular como la cantidad de observacin acerca del efecto dividida por el nmero de sujetos del mismo. sta puede ser evaluada de dos formas; relacionando el contenido total de informacin de los datos con el nmero total de sujetos del estudio, o relacionando el contenido total de informacin con el costo de adquirirla. Aspectos que afectan la eficiencia de un estudio son la proporcin de sujetos expuestos; la proporcin de sujetos que han desarrollado o desarrollarn la enfermedad; las distribuciones de sujetos de acuerdo a variables clave que deban ser controladas.

4. Referencias Bibliogrficas Fernndez SP. Elementos bsicos en el diseo de un estudio. Cad Aten Primaria. 1996. 3:83-85. Hernndez AM, Garrido LF, Lpez MS. Diseo de estudios epidemiolgicos. Salud Pblica Med. 2000. 42(2):144-54. Kenneth JR. Epidemiologa Moderna. Ediciones Daz de Santos, S.A. 1987. U.S. Department Of Health And Human Services. Principles Of Epidemiology: An introduction to applied epidemiology and biostatistics. Second edition. 1992.