HERNIA DE DISCO CERVICAL

Anatoma de Columna Cervical. La columna cervical comienza en la base del crneo. Compuesta por siete vrtebras que componen la columna cervical, adems de ocho pares de nervios cervicales. Cada vrtebra cervical se denomina C1, C2, C3, C4, C5, C6 y C7. Los nervios cervicales tambin se abrevian desde C1 hasta C8. Vrtebras cervicales y estructuras de soporte. Las siete vertebras cervicales se caracterizan por su pequeo tamao y por la presencia de un agujero en cada apfisis transversa. Una vrtebra cervical tpica tiene los siguientes rasgos: El cuerpo vertebral es bajo en altura y de forma cuadrada en una visin superior, y presenta una superficie superior cncava y otra inferior convexa. Cada apfisis transversa tiene forma de tnel y se encentra perforada por un agujero transverso redondo. La apfisis espinosa es corta y bfida. El agujero vertebral es de forma triangular.

La funcin de la columna cervical es contener y proteger la mdula espinal, soportar el crneo y permitir los diversos movimientos de la cabeza (por ejemplo, rotarla de un lado al otro, inclinarla hacia adelante o atrs).

Un sistema complejo de ligamentos, tendones y msculos ayuda a soportar y estabilizar la columna cervical. Los ligamentos previenen el movimiento excesivo, que podra provocar lesiones graves. Los msculos tambin ayudan a mantener el equilibrio y la estabilidad espinales y permiten el movimiento. Los msculos se contraen y relajan en respuesta a impulsos nerviosos originados en el cerebro. Algunos de ellos funcionan como pares o antagonistas. Esto quiere decir que cuando un msculo se contrae, el msculo opuesto se relaja. Existen diferentes tipos de msculos: flexores anteriores, flexores laterales, rotatorios y extensores. Discos Intervertebrales. Entre las vertebras cervicales, dorsales y lumbares existe un amortiguador llamado, llamado disco intervertebral. El cual esta compuesto por dos partes: la parte central de consistencia gelatinosa que se denomina Ncleo pulposo, y una envuelta fibrosa que lo mantiene en su lugar y se denomina Anillo o envuelta fibrosa.

El anillo fibroso es ms grueso en la porcin anterior del disco, por lo que la pared posterior es ms frgil. Este es el motivo por el que la mayora de las veces en que el anillo se rompe, causando una hernia discal, lo hace por detrs. La presin del ncleo pulposo es de 5 a 15 veces superior a la presin arterial, por lo que no puede llegar sangre a l. Por eso tampoco hay nervios en el ncleo pulposo; solo los hay en las capas ms externas de la envuelta fibrosa. Eso explica que la degeneracin del disco pueda ser indolora mientras no afecte la capa ms externa de la envuelta

fibrosa; aunque el tejido se desgaste no hay nervios que puedan percibir y transmitir el dolor Mdula espinal y races nerviosas cervicales Los impulsos nerviosos circulan desde y hacia el cerebro por la mdula espinal hasta una ubicacin especfica, a travs del sistema nervioso perifrico (SNP). El SNP es el sistema complejo de nervios que se desprenden de las races nerviosas espinales. Estos nervios circulan fuera del canal o mdula espinal hasta los rganos, brazos, piernas, dedos; por todo el cuerpo. Las lesiones o pequeos traumatismos de la columna cervical pueden ocasionar emergencias mdicas graves o de vida o muerte (por ejemplo, lesin de mdula espinal o en ingls, SCI, o fracturas). El dolor, adormecimiento o temblores son sntomas que pueden aparecer cuando uno o ms nervios espinales se lesionan, irritan o estiran. Los nervios cervicales controlan muchas de las funciones del cuerpo y las actividades sensoriales. C1: cabeza y cuello C2: cabeza y cuello C3: Diafragma C4: Msculos de la parte superior del cuerpo (por ejemplo, deltoides, bceps) C5: Extensores de la mueca C6: Extensores de la mueca C7: Trceps C8: Manos

Hernia de Disco Cervical.

Una hernia de disco ocurre cuando el anillo fibroso del disco intervertebral sufre una ruptura a travs de la cual protruye el ncleo pulposo de este y consta de 4 etapas: Degeneracin del disco. Prolapso. Extrusin. Secuestro o disco secuestrado.

El material gel es irritante para los nervios espinales, causando algo similar a una irritacin qumica. El dolor es resultado de la inflamacin e hinchazn del nervio espinal causada por la presin del disco herniado. A travs del tiempo la herniacin tiende a encogerse y puede experimentar una resolucin parcial o completa del dolor. En la mayora de los casos el dolor en cuello y brazo se resolver en alrededor de 6 semanas. Epidemiologa. Considerando las hernias cervicales sintomticas aquellas que cursan con radiculopata, las hernias de disco cervicales son ms frecuentes en la cuarta y quinta dcada de la vida y la localizacin ms frecuente es en el nivel C6-C7(60%), seguido del C5-C6(20%) y del C4-C5; siendo la raz C7 la ms afectada. Dentro de los factores asociados se encuentran las actividades laborales pesadas, fumadores, sexo masculino y participacin de deportes acuticos. Sin embargo se pueden observar hernias de disco cervicales asintomticas en el 10% de los individuos menores de 40 aos y hasta en el 5% de los mayores de 40 aos.

Sntomas en la Hernia de Disco Cervical Las hernias de disco cervicales pueden afectar tanto las races en su origen como el cordn medular, dependiendo de su localizacin. Sin embargo, la compresin de una raz por s misma no siempre provoca dolor. As mismo, se sabe que el estmulo de las capas perifricas del anillo del disco puede originar dolor y que por compresin o edema se puede provocar dolor radicular. Los mediadores de la inflamacin (metaloproteinasas, PGE2, IL-6, xido ntrico) son liberados en las hernias de disco cervicales lo que justifica el tratamiento antiinflamatorio cuando hay dolor en una hernia cervical.

Diagnstico. La manifestacin clnica habitual suele ser una cervicalgia, cervicobraquialgia con disestesias y debilidad o no de algn par motor de la extremidad superior, afectacin de primera motoneurona y clnica de mielopata cervical o una combinacin de todas ellas. Entre un 80-100% presentan una clnica de dolor cervical irradiado por la extremidad superior, con o sin afectacin de algn par muscular o parestesias, generalmente sin causa desencadenante. La distribucin del dolor y las parestesias no siempre se localizan anatmicamente como definen los manuales clsicos ya que diversas races pueden presentar una distribucin similar del dolor. Ocasionalmente el dolor puede seguir una distribucin atpica con dolor referido en mama o trax. Lo primero es descartar o sospechar, dependiendo de la historia clnica, lo que se ha denominado en patologa lumbar los red flags o signos que evidencien un riesgo de padecer una patologa tumoral o infecciosa que requieran una actuacin urgente. Patologa tumoral: Edad mayor a 50 aos, antecedentes de cncer, prdida de peso, dolor nocturno, Sd. txico. Patologa infecciosa: Fiebre, ADVP o antecedentes, antecedentes de infeccin urinaria o cutnea, edad mayor a 50 aos.

Globalmente los signos clnicos de la exploracin tienen poca sensibilidad, siendo solo capaces de detectar el nivel de compresin en 50% de los casos. A la hora de evaluar las pruebas de imagen, debe existir una concordancia entre los hallazgos clnicos y la imagen de las hernias de disco cervicales. Las radiografas se han de usar como exploracin inicial, si bien se ha de cuestionar su utilidad en pacientes jvenes sin antecedente traumtico. Sirven para descartar signos de inestabilidad, especialmente en casos de artritis reumatoide o espondilitis anquilopoytica o para detectar signos sugestivos de infeccin o tumor. Habitualmente son normales o solo detectan signos sugestivos de espondilosis. Salvo signos que sugieran lesin tumoral o infecciosa o en pacientes que comiencen con una lesin motora, tanto de la primera como de la segunda motoneurona no estn indicadas de entrada otras exploraciones. En los casos descritos o si fracasa el tratamiento

inicial esta indicado ampliar el estudio con la Resonancia Magnetica Nuclear que obtiene imgenes multiplanares que delimitan la anatoma vertebral, el lquido cefalorraqudeo, imgenes de compresin medulares o radiculares y los tejidos blandos. La Tomografa Axial Computarizada, con contraste o la TAC-Mielografa, han demostrado una alta correlacin con la Resonancia Magntica Nuclear y con los hallazgos quirrgicos pero solo se indican en los casos que esta contraindicada la Resonancia Magnetica Nuclear, como ocurre con los portadores de marcapasos. Las indicaciones de estudios electrofisiolgicos no estn consensuadas ya que la sensibilidad y especificidad de dichas pruebas es bajo. Los estudios Electromiograficos mostraron solo una especificidad del 30% en pacientes con radiculopata pero sin dficit motor. Los estudios PES o PEM mostraron una sensibilidad media de 55% y los estudios de PEM hasta un 75% de falsos negativos. En el 53% de los pacientes con hallazgos objetivos de compresin radicular presentaron un falso negativo en los PES y solo 59% presentaban signos de denervacin en el EMG. Esta elevada incidencia de falsos negativos hace que los estudios electrofisiolgicos sean poco reproducibles a la hora de confirmar hallazgos clnicos. Estara indicado un estudio electrofisiolgico para excluir patologa distal nerviosa, verificar una afectacin motora en pacientes que puedan colaborar poco en la exploracin por inhibicin ante el dolor o por rentismo, para documentar el estado muscular previo en caso de reintervenciones y cuando los hallazgos clnicos y radiolgicos sean contradictorios para descartar intervencin quirrgica. Tratamiento. Conservador. La eficacia del tratamiento conservador en las hernias de disco cervicales no ha recibido atencin pues de una manera arbitraria las hernias de disco cervicales se han intervenido con ms frecuencia que las hernias de disco lumbares, incluso considerando las hernias extrudas como una indicacin absoluta de tratamiento quirrgico. El tratamiento conservador consigue buenos resultados en un 80-90% de las series y no existen protocolos de tratamiento ni tampoco una sistematizacin de las diversas opciones de tratamiento que, por otra parte, deberan ser valoradas especficamente sobre su eficacia. Aunque son numerosas las tcnicas no quirrgicas propuestas para el tratamiento de la crvico-braquialgia secundaria a una hernia discal, son pocas las que han demostrado su eficacia.

Las que ms investigacin han suscitado en la ltima dcada son la administracin epidural de corticoides, ya sea por va interlaminar o transforaminal, y la radiofrecuencia pulsada del ganglio de la raz dorsal. Quirrgico. El fracaso del tratamiento conservador, la progresin de la lesin motora o la afectacin medular son las indicaciones de tratamiento quirrgico de las hernias de disco cervicales. Esto ocurre dependiendo de las series en el 10-20% de los pacientes. El objetivo de la ciruga en las hernias de disco cervicales es la exresis del disco herniado y la descompresin de las estructuras nerviosas. Cuando la clnica es nicamente de dolor axial, el fracaso del tratamiento conservador no es una indicacin franca de ciruga. La ciruga por cervicalgia tiene unos resultados impredecibles, con una tasa de buenos o excelentes resultados del 65%, por lo que esta indicacin debe ser considerada con precaucin. El fracaso del tratamiento conservador en las braquialgias es motivo de ciruga pero no esta definido el momento para la ciruga que se ha de establecer segn cada paciente, dependiendo de la tolerancia del dolor, los factores sociales y socioeconmicos. El riesgo en estos casos es el desarrollo de cuadros de sensibilizacin central que condicionan peores resultados en el caso de cirugas tardas. Habitualmente se considera el lmite en 6 semanas. En estos pacientes se recomienda la concordancia entre pruebas de imagen, exploracin y estudio electromiogrfico antes de plantear cualquier ciruga. Cuando la hernia de disco cervical comienza con afectacin de la primera motoneurona se debe indicar la ciruga precozmente. El pronstico de la ciruga por mielopata cervical esta relacionado con el grado de afectacin, el tiempo de evolucin, el sexo y la edad. Dada la potencial evolucin catastrfica de la mielopata cervical, especialmente si comienza en pacientes jvenes, una vez diagnosticado y objetivada la lesin con pruebas de imagen, estos pacientes se han de someter a ciruga. Si se documenta un deterioro en la exploracin neurolgica tambin se ha de considerar la indicacin quirrgica. Empricamente la intensidad de la compresin y el tiempo de duracin de la lesin disminuyen la capacidad de recuperacin nerviosa. En aquellos pacientes con afectacin grave o progresiva esta indicado el tratamiento quirrgico. Ms difcil es la indicacin en

casos con moderada o leve afectacin motora que permanece estable con el tratamiento conservador, en estos casos el resultado de la ciruga es bastante impredecible. El tratamiento de referencia sigue siendo la disectomia y artrodesis aunque los resultados, a corto plazo, con la disectomia y prtesis total de disco son similares. Disectomia y artrodesis: Fue descrita por Smith y Robinson en el Hospital Jhons Hopkins en 1958 y tambin desarrollada por Cloward, desde entonces se han descrito diversas variantes tcnicas, y se han empleado distintos tipos de implantes e injertos, obteniendo, con la mayora de ellos, buenos resultados en cuanto a mejora del dolor y la funcin. Consiste en la extirpacin del disco cervical y osteofitos marginales, que pudieran comprimir las races nerviosas o medula espinal. El abordaje es por la parte anterior del cuello en su cara lateral, en general se acompaa de fusin sea que consiste en rellenar el espacio vaco del disco, con hueso del propio paciente u otro material y en el que se pueden usar una placa metlica de sujecin anterior.

La foraminotomia posterior es una opcin en las radiculopatas por hernia de disco cervical. Con esta tcnica mejorar el dolor radicular sin requerir artrodesis. Podra estar indicada en las hernias de disco cervicales muy laterales. Sin embargo, los resultados publicados con esta tcnica no son favorables como la artrodesis.

Complicaciones. La tasa de complicaciones es baja y las complicaciones propias del abordaje y la liberacin son la lesin medular (menos del 1%), la lesin radicular (2-3%), la lesin del nervio recurrente (0.2-2%). Por su parte, las complicaciones propias de la artrodesis estn relacionadas con la zona donante del injerto que llegan hasta un 25% o los fracasos de la instrumentacin (5%). Relacionado con la prtesis total disco se han publicado un 2% de complicaciones y un 3% de reintervenciones. Evolucin y pronstico de los tratamientos. Existen evidencias del buen pronstico de la radiculopata cervical, con tendencia a la resolucin con tratamiento conservador, aunque se ha publicado hasta un 50% de pacientes con persistencia de dolor radicular hasta 15 aos despus de recibir tratamiento conservador. Los pacientes con radiculopata tratados quirrgicamente mejoran a los 3 meses, pero al ao presentan los mismos resultados, siendo la intensidad del dolor, la funcin y la depresin o estado de nimo los factores de medida de los resultados.

Conclusiones. Las hernias de disco cervicales sintomticas suele aparecer entre la 4 y 6 dcada de la vida, con una discreta predileccin por el sexo masculino. El diagnstico suele ser clnico y radiogrfico, siendo poco relevantes los datos electrofisiolgicos. Las pruebas de imagen son altamente sensibles pero su especificidad baja, siendo bsica la correlacin entre la clnica, los hallazgos de la exploracin y la Resonancia Magnetica Nuclear a la hora de la indicacin del tratamiento, especialmente el quirrgico. La historia natural de las hernias de disco cervicales es benigna, con una buena respuesta al tratamiento conservador en un 80-90% de los pacientes. La indicacin de ciruga es el fracaso del tratamiento conservador y la lesin de primera o segunda motoneurona. La ciruga presenta igualmente buenos resultados con escasa tasa de complicaciones, no existiendo una evidencia que demuestre mejores resultados con ninguna de las opciones actualmente disponibles.

Bibliografa.

Handbook of Neurosurgery; Mark S. Greenberg; Six edition. Hernia de disco cervical; M. Ramrez Valencia, A. Montez Prez; Elsevier Espaa; Mayo de 2010. Gray, Anatoma para estudiantes; Richard L. Drake, Wane Vogl, Adam W. M. Mitchell; Elsevier Churchill Livingstone; Versin en espaol de la 1 edicin en ingls; 2007.