MODULO DE FARMACOLOGIA COMPLEMENTARIA.

POR: DANIEL RICARDO TORRES.

MEDICO CIRUJANO. UNIVERSIDAD NACIONAL. MAGISTER EN CIENCIAS FARMACEUTICAS. UNIVERSIDAD NACIONAL.

BOGOTA D.C 2008

UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA UNAD.

TABLA DE CONTENIDO. UNIDAD DIDACTICA NERVIOSO CENTRAL. 1: FARMACOLOGIA DEL SISTEMA

CAPITULO 1. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS PARA DESORDENES DEL HUMOR. 1.1. GENERALIDADES.

1.1.1. SEROTONINA (5-HT). 1.1.1.1. RECEPTORES SEROTONINERGICOS Y SEROTONINA 5-HT. 1.1.1.2. AGONISTAS SEROTONINERGICOS. 1.1.1.3. ANTAGONISTAS SEROTONINERGICOS. 1.1.2. DOPAMINA DA. 1.1.2.1. RECEPTORES DOPAMINERGICOS Y DOPAMINA DA. 1.1.2.2. RECEPTORES DE DOPAMINA. 1.1.2.3. AGONISTAS DE LOS RECEPTORES CENTRALES DE DA. 1.1.2.4. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES CENTRALES DE DA. 1.2. FARMACOS ANTIDEPRESIVOS. 1.2.1. CCLICOS . 1.2.1.1. 1.2.1.2. 1.2.1.3. BICCLICOS. TRICCLICOS ATC. TETRACCLICO.

1.2.2.

ACCIONES

FARMACOLGICAS

DE

LOS

ANTIDEPRESIVOS

CICLICOS. 1.2.3. ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACIN. 1.2.3.1. Trazodona. 1.2.3.2 Mianserina. (INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE

1.2.4 ISRS

SEROTONINA). 1.2.5 ISRD (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Dopamina). 1.2.6 ISRN (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Noradrenalina). 1.2.7 Inhibidores Especficos de la Recaptacin de Noradrenalina y Serotonina. 1.2.8 Inhibidores de la Monoaminooxidasa A-B IMAOs A-B .

1.2.8.1. La monoamiooxidasa (MAO). 1.2.8.2. Clasificacin de los IMAOs.

1.2.8.2.1. Derivados Hidrazinicos. 1.2.8.2.2. Derivados no hidrazinicos. 1.2.3. RIMA (Inhibidores Reversibles de la Recaptacin de la MAO-A). 1.3. OTROS ANTIDEPRESIVOS. 1.3.3. Sin grupo especfico.

1.3.2.

Inhibidores Especficos de la Recaptacin de Noradrenalina y

Dopamina. 1.3.3. Inhibidores Especficos de la Recaptacin de Serotonina y Dopamina. 1.4. FARMACOLOGIA DE LOS ANSIOLITICOS. 1.4.1. LAS BENZODIAZEPINAS BZD. 1.4.1.1. El cido - gamma- amino-butrico GABA. 1.4.1.2. GABA-A. 1.4.1.3. 1.4.1.4. GABA-B. MECANISMO DE ACCION DE LAS BZD.

1.4.1.5. ACCIONES PREDOMINANTES DE LAS BZD. 1.4.1.5. DURACION DE LA ACCION DE LAS BZD. 1.4.2. 1.4.3. AZAPIRONA. IMIDAZOPIRIDINA.

CAPITULO 2. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS ANTICONVULSIVANTES Y MAL DE PARKINSON. 2.1. FARMACOLOGIA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS ANTICONVULSIVANTES. 2.1.1. GENERALIDADES. 2.1.1.1. Epilepsia: 2.1.1.2. La Convulsin. 2.1.1.3. CLASIFICACIN DE LAS CRISIS EN EL SNDROME EPILPTICO. 2.1.1.3.1. Crisis parciales, focalizadas o localizadas. 2.1.1.3.2. Crisis generalizadas. Y

2.1.1.4. GENERACION DEL FOCO EPILEPTOGENO. 2.1.2. TERAPIA FARMACOLOGICA. 2.1.2.1. Disminuyendo la accin de neurotransmisores excitatorios. 2.1.2.2. Bloqueando los canales T de Ca+2. 2.1.2.3. Promoviendo la inhibicin gabargica. 2.1.2.3.1. Agonistas directos. 2.1.2.3.2. Agonistas indirectos. 2.1.2.4. Aumentando la duracin dependientes de voltaje. 2.1.3. CLASIFICACIN DE LOS AGENTES ANTICONVULSIVANTES 2.1.3.1. Frmacos de estructura qumica dismil o heterognea. 2.1.3.2. 2.1.3.3. 2.1.3.4. 2.1.3.5. BARBITRICOS. HIDANTOINAS. ACIDO VALPROICO VPA. SUCCINIMIDAS (Suxinimidas). de inactivacin de los canales de Na+1

2.1.3.6. BENZODIAZEPINAS. 2.1.3.7. OTROS FARMACOS ANTICONVULSIVANTES. 2.1.3.7.1. VIGABATRINA 2.1.3.7.2. GABAPENTINA. 2.1.3.7.2. FELBAMATO. 2.1.3.8. NUEVOS FARMACOS ANTIEPILPTICOS.

2.1.3.8.1. OXCARBAZEPINA. 2.1.3.8.2. LAMOTRIGINA. 2.1.3.8.3. TIAGABINA.

2.1.3.8.4. ZONISAMIDA 2.1.3.8.5. TOPIRAMATO. 2.1.3.8.6. OXAZOLIDINDIONAS. 2.2. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS PARA EL MAL DE PARKINSON. 2.2.1. EL MAL DE PARKINSON O ENFERMEDAD DE PARKINSON. 2.2.2. TERAPIA FARMACOLOGICA DEL PARKINSONISMO. 2.2.2.1. Frmacos sustitutos o que reemplazan la DA. 2.2.2.1.1. L- Dopa-carbidopa o L-Dopa benserazida. 2.2.2.1.2. L- Dopa-seleginina. 2.2.2.1.3. L- Dopa-domperidona. 2.2.2.2. Frmacos agonistas de DA.

2.2.2.2.1. Seleginina. 2.2.2.2.2. Bromocriptina. 2.2.2.2.3. Pergolida. 2.2.2.2.4. Apomorfina. 2.2.2.3. Frmacos que liberan DA. 2.2.2.4. Antagonistas de Ach.

2.2.2.4.1. Biperideno. 2.2.2.4.2. Trihexifenidilo.

2.2.2.5.
2.2.2.6.

Vitaminas C y E.
Otros y Nuevos Frmacos en el tratamiento del Mal de Parkinson

2.2.2.4.1. Agonistas de la DA. 2.2.2.6.1.1. LISURIDA. 2.2.2.6.1.2. ROTIGOTINA. 2.2.2.6.1.3. CABERGOLINA. 2.2.2.6.1.4. ROPINIROL. 2.2.2.6.1.5. PRAMIPEXOL. 2.2.2.4.2. Inhibidores de la Catecol-O- Metil-Transferasa COMT. 2.2.2.6.2.1. Entacapona. 2.2.2.6.2.2. Tolcapona. 2.2.2.4.3. Anticolinrgicos Antimuscarnicos.

CAPITULO 3. FARMACOLOGIA DE ANESTESICOS.

3.1. ANESTSICOS LOCALES AL.

3.1.1. Generalidades. 3.1.1.1. Historia. 3.1.1.2. Propiedades bsicas de los AL. 3.1.1.2.1. Potencia anestsica. 3.1.1.2.2. Duracin de accin.

3.1.1.2.3. Latencia. 3.1.1.2.4. Bloqueo diferencial. 3.1.1.3. Estructura qumica de los AL (ver tabla estructura qumica de AL). 3.1.1.4. Clasificacin de los AL. 3.1.1.5. Tipos de anestesia local. 3.1.2. FARMACOLOGIA DE LOS AL. 3.1.2.1. Algunos aspectos de la transmisin nerviosa. 3.1.2.2. ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES. 3.2. FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS GENERALES. 3.2.1. GENERALIDADES. 3.2.2. ANESTESIA GENERAL EQUILIBRADA. 3.2.2.1. FARMACOS EN PRE-ANESTESIA. 3.2.2.1.1. Sedantes hipnticos. 3.2.2.1.2. Neurolpticos. 3.2.2.1.3. Analgsicos Opioides. 3.2.2.1.4. Anticolinrgicos. 3.2.2.1.5. Antagonistas de los receptores H2. 3.2.2.2. Induccin anestsica. 3.2.2.3. Anestesia quirrgica. 3.2.2.4. Recuperacin anestsica. 3.2.3. ETAPAS CLASICAS DE LA ANESTESIA GENERAL. 3.2.3.1. Etapa I de induccin o analgesia. 3.2.3.2. Etapa II de excitacin o delirio. 3.2.3.3. Etapa III de anestesia quirrgica.

3.2.3.4. Etapa IV de parlisis bulbar. 3.3. FARMACOS ANESTESICOS GENERALES. 3.3.1. En anestesia disociativa. 3.3.2. En neuroleptoanestesia. 3.3.3. Anestsicos inhalados. 3.3.4. ANESTESICOS INTRAVENOSOS. 3.3.4.1. Barbitricos.

3.3.4.2. Benzodiazepinas 3.3.4.3. El propofol.

RESUMEN DE LA UNIDAD DIDACTICA 1. UNIDAD DIDACTICA 2. TERAPIA DE REMPLAZO, FARMACOS PARA

DISLIPIDEMIAS Y DIABETES. CAPITULO 1. HORMONAS OVARICAS, TIROIDEAS Y FARMACOS

RELACIONADOS. 1.1. GENERALIDADES. 1.2. Estrgenos y antiestrgenos. 1.2.1. Los estrgenos. 1.2.2. ANTIESTRGENOS. 1.2.2.1. Inhibidores de la sntesis de estrgenos. 1.2.2.1.1. Anlogos de los factores de liberacin de gonadotropinas. 1.2.2.1.2. Inhibidores de la aromatasa. 1.2.2.2. Los antiandrgenos.

1.2.2.3. Inhibidores directos de la accin de los estrgenos. 1.3. Progesterona , Progestgenos y Antiprogstagenos. 1.3.1. La progesterona. 1.3.1. Progestgenos. 1.3.3. Antiprogstagenos. 1.4. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. 1.4.1. Terapia combinada. 1.4.2. Terapia mensual. 1.4.3. Terapia trimensual. 1.4.4. Terapia continua a dosis bajas (minipldoras). 1.4.5. El Norplant. 1.4.6. Terapia del da despus. 1.5. HORMONAS TIROIDEAS. 1.5.1. La calcitonina. 1.5.2. TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA. 1.5.3. TRATAMIENTO DE LA ELEVADA CONCENTRACION SANGUNEA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. 1.5.3.1. Derivados de la tiourea. 1.5.3.2. Yoduros y compuestos yodados. 1.5.3.2.1. YODUROS. 1.5.3.2.2. COMPUESTOS YODADOS: IPODATO SDICO. 1.5.3.3. Yodo radioactivo. 1.5.3.3. Inhibidores aninicos. CAPITULO 2. FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS.

2.1.

GENERALIDADES.

2.2. TRATAMIENTO. 2.2.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO. 2.2.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. 2.2.2.1. 2.2.2.2. 2.2.2.3. 2.2.2.4. 2.2.2.5. Aceites omega-3. Los fibratos. Las estatinas. Las resinas. Anlogos del cido nicotnico.

CAPITULO 3. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLICEMIA. 3.1. GENERALIDADES. 3.1.1. Diabetes mellitus DM. 3.1.2. Clasificacin de la DM. 3.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HIPERGLICEMIA. 3.2.1. LA INSULINA. 3.2.1.1. Tipos de insulina.

3.2.1.1.1. Insulina cristalina. 3.2.1.1.2. Insulina Neutral Protamin Hagedom NPH. 3.2.1.1.3. Anlogos de la insulina. 3.2.1.1.3.1. Anlogos de la insulina de accin Lenta. 3.2.1.1.3.2. anlogos de la insulina de accin Rpida. 3.2.1.1.3.3. Insulina ultralenta.

3.2.1.2.

Acciones de la Insulina.

3.2.2. ANTIDIABTICOS ORALES. 3.2.2.1. Hipoglicemiantes orales. 3.2.2.1.1. Sulfonilureas. 3.2.2.1.1.1. De primera generacin. 3.2.2.1.1.2. De segunda generacin. 3.2.2.1.2. Meglitinidas. 3.2.2.2. Antihiperglicmicos.

3.2.2.2.1. Biguanidas. 3.2.2.2.2. Inhibidores de las alfa-glucosidasas. 3.2.2.2.3. Tiazolidinedionas o glitazonas.

RESUMEN UNIDAD DIDACTICA 2. UNIDAD DIDACTICA 3. FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS

EN PATOLOGIA INFECCIOSA. CAPITULO 1. FARMACOS ANTIBACTERIANOS. 1.1. 1.2. Generalidades de los antibacterianos. Mecanismos de resistencia a los antibiticos.

1.2.1. Resistencia microbiana. 1.2.2. Resistencia clnica o fracaso teraputico. 1.2.2.1. MECANISMO DE RESISTENCIA. 1.2.2.2. Clasificacin de los antibiticos (A/B).

1.2.2.3.

Segn su efecto sobre la bacteria.

1.2.2.3.1. Bactericidas. 1.2.2.3.2. Bacteriostticos. 1.2.2.4. Clasificacin Segn su mecanismo de accin.

1.2.2.4.1. Inhibicin de la sntesis de la pared celular. 1.2.2.4.2. Antibiticos que afectan la permeabilidad de la membrana celular. 1.2.2.4.3. Inhibicin de la sntesis de protenas. 1.2.2.4.4. Inhibicin de la sntesis de los cidos nucleicos. 1.2.2.5. Clasificacin por tincin de Gram.

1.2.2.6. Clasificacin por composicin qumica. 1.2.2.6.1. -lactmicos. 1.2.2.6.2. Aminoglucsidos. 1.2.2.6.3. Glicopptidos. 1.2.2.6.4. CLORAMFENICOL. 1.2.2.6.5. MACROLIDOS. 1.2.2.6.6. LINCOSAMIDAS. 1.2.2.6.7. TETRACICLINAS. 1.2.2.6.8. QUINOLONAS. 1.2.2.6.9. OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS. 1.2.2.6.9.1. ESTREPTOGRAMINEAS. 1.2.2.6.9.2. OXAZOLIDINONAS. 1.2.2.6.9.3. EVERNINOMICINAS.

1.2.2.6.9.4. NUEVAS ALTERNATIVAS. CAPITULO 2. FARMACOS ANTIRRETROVIRALES. 2.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. 2.2. GRUPOS DE ANTIRRETROVIRALES. 2.2.1. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (ITR). 2.2.1.1. ANALOGOS NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (ITRn). 2.2.1.2. INHIBIDORES NO-NUCLESIDOS DE LA TRANSCRIPTASA

REVERSA (ITRNN). 2.2.2. INHIBIDORES DE PROTEASA (TP). 2.2.3. OTROS ANTIRRETROVIRALES. 2.3. COMBINACIONES RECOMENDADAS. CAPITULO 3. FARMACOS ANTIMICOTICOS Y ANTIPARASITARIOS. 3.1. 3.1.1. FARMACOS ANTIMICOTICOS O ANTIFUNGICOS. FRMACOS QUE ACTAN SOBRE LA MEMBRANA

CITOPLASMATICA. 3.1.1.1. Polenos. 3.1.1.2. Triazoles. 3.1.1.2.1. Imidazoles.

3.1.1.2. 2. Triazoles. 3.1.1.2.3. Triazoles de segunda generacin. 3.1.2. FRMACOS QUE ACTAN SOBRE LA PARED MICOTICA. 3.1.2.1. Papulacandinas (1977).

3.1.2.2. Triterpenos glicosilados. 3.1.2.3. Equinocandinas. 3.1.3. ALILAMINAS. 3.2. FARMACOS ANTIPARASITARIOS. 3.2.1. FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS. 3.2.1.1. NITROIMIDAZOLES. 3.2.1.2. EMETINA / DIHIDROEMETINA. 3.2.1.3. CLOROQUINA. 3.2.1.4. HIDROXIQUINOLINAS HALOGENADAS. 3.2.1.5. DICLOROACETAMIDAS. 3.2.2. ANTIHELMINTICOS. 3.2.2.1. BENZIMIDAZOLES. 3.2.2.2. PIPERAZINA. 3.2.2.3. PRAZIQUANTEL. 3.2.2.2. PAMOATO DE OXANTEL / PIRANTEL.

RESUMEN UNIDAD DIDACTICA 3. INTRODUCCIN.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

INTRODUCCION.
Continuando, con el deseo de aportar de alguna manera a la adquisicin de saberes pertinentes al rea de farmacologa, para todos aquellos lectores, desempense o no en el rea de farmacia, se brinda la oportunidad, de acceder a una farmacologa complementaria. Este mdulo gua, servir a quienes quieran profundizar un poco ms en esta ciencia. Este texto gua se ha dividido en tres unidades; en la primera FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, se brindan elementos bsicos de algunas de las patologas propias de este sistema y de su tratamiento. En la segunda unidad TERAPIA DE REMPLAZO, FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS Y DIABETES. En esta unidad, se hace un recuento de tratamiento hormonal, bsico en mujeres, al igual que se mencionan algunos mtodos anovulatorios; tambin se hace referencia al tratamiento de los desrdenes de los lpidos y de la glicemia. En la ltima unidad, se tratan de una manera somera, algunos de los temas complejos de TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA INFECCIOSA, con el cual se espera concienciar a quienes de una u otra forma, promueven el uso no adecuado de estos frmacos.

En todo caso, este trabajo, es la continuacin de un texto gua, que no es ms que la invitacin a enfrentar la farmacologa con los siguientes elementos que le darn EXITO: Formar un pensamiento responsable, frente A la utilizacin de los medicamentos, Reconociendo, que nuestra funcin, es la de. Mantener al paciente, familiar o paciente, informado y Alerta, con las posibles Reacciones adversas y en todo caso, siempre Consultar con el Mdico, que es el profesional idneo en la prescripcin. Ofrecer cada da un espacio de informacin a nuestros usuarios, propende en la calidad de la dispensacin.

El autor.

UNIDAD DIDACTICA NERVIOSO CENTRAL.

1:

FARMACOLOGIA

DEL

SISTEMA

CAPITULO 1. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS PARA DESORDENES DEL HUMOR. 1.2. GENERALIDADES.

Antes de iniciar con la descripcin de los frmacos respectivos, es importante recordar algunos aspectos (varios de estos se han referenciado en el mdulo: FARMACOLOGIA, Editorial UNAD 2007 por Jos Miguel Snchez) que servirn como preconceptos importantes para abordar de manera adecuada los temas posteriores, adems teniendo presente que estos frmacos intervienen con las acciones fisiolgicas de neuro- transmisores noradrenalina y dopamina). 1.1.1. SEROTONINA (5-HT). 1.1.1.1. RECEPTORES SEROTONINERGICOS Y SEROTONINA 5-HT. La serotonina es la 5-hidroxitriptamina (5-HT), se biosintetiza a partir del triptfano por la accin de la enzima descarboxilacin a serotonina. Se almacena en vesculas formando complejos con protenas especficas y triptfano-hidroxilaza, seguida de la monoamnicos (serotonina,

finalmente, es metabolizada por la enzima Mono Amino Oxidasa MAO.

Se

han distinguido cerca de cuatro tipos de receptores de serotonina

denominados 5-HT ubicados en clulas neuronales y no neuronales como en las clulas enterocromafines y en tumores carcinoides. La estimulacin de los receptores por un agonista o por la propia 5-HT produce acciones como: Relajacin de la musculatura lisa cardiovascular (pueden aparecer cuadros de vasodilatacin e hipotensin). Relajacin de la musculatura lisa gastrointestinal.

DIAGRAMA DE SINTESIS DE SEROTONINA

Efecto en el control endocrino (funcin pituitaria). Termorregulacin (atribuida al receptor 5-HT1a). Percepcin del dolor (5-HT3). Produce anorexia. Tratamiento en la aparicin y desarrollo de las depresiones mentales. Regula el sueo. Supresin del vomito. Dentro de las indicaciones de los frmacos agonistas se pueden destacar como: Ansiolticos. Antidepresivos. Anorexiantes. Antimigraosos. Antiemticos. 1.1.1.2. AGONISTAS SEROTONINERGICOS. Clasificados de esta manera encontramos muchos frmacos, pero de acuerdo al tema que se esta desarrollando, podemos citar los siguientes grupos farmacolgicos: Antidepresivos tricclicos ATC. Inhibidores de la monoaminooxidasa. (IMAOs).

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ( ISRS ) 1.1.1.3. ANTAGONISTAS SEROTONINERGICOS. Muchos de estos frmacos tambin son antagonistas dopaminrgicos Butirofenonas (antiesquizofrnicos) como receptores 5-HT2. Metisergida es uno antagonista potente, se emplea en la prevencin de la aparicin de ataques de migraa. Ketanserina utilizada como ansioltico, como antagonista 5-HT2, 1.1.2. DOPAMINA DA. 1.1.2.1. RECEPTORES DOPAMINERGICOS Y DOPAMINA DA. La dopamina DA (3,4-dihidroxifenil-- - etilamina,) es una catecolamina, se produce de manera intermedia en la biosntesis de noradrenalina y se encuentra relacionada en muchas actividades fisiolgicas y patolgicas. Muchos frmacos anti-Parkinsonianos, antipsicticos, antiemticos y antihipertensivos, actan sobre el sistema dopaminrgico. La DA se almacena en vesculas sinpticas de las que, una vez liberada en la hendidura sinptica, puede: Recaptarse por la neurona presinptica. Biodegradarse por la accin de COMT y MAO. Actuar sobre los receptores dopaminrgicos presinpticos (autorreceptores) o postsinpticos. 1.1.2.2. RECEPTORES DE DOPAMINA. Se pueden encontrar a nivel central y perifrico. En general los receptores se localizan en: el droperidol, antagoniza

Ganglios simpticos. Terminaciones nerviosas simpticas. Lecho vascular mesentrico. Lecho vascular renal. Tbulos renales. RECEPTORES CENTRALES DE DA. Los receptores centrales son D1 y D2. Los receptores D1, son postsinpticos y activan el sistema de A.C, presentan mayor sensibilidad en la esquizofrenia y muy poca en la enfermedad de Parkinson por ello sus antagonistas podran ser antipsicticos sin efectos extrapiramidales. Los receptores D2 son presinpticos y postsinpticos, se encuentran predominantemente en los sistemas nigroestriado y mesolmbico. La densidad de ellos, postsinpticos est aumentada en la esquizofrenia y en los enfermos de Parkinson que no han sido tratados con L-DOPA. Los D2 se caracterizan porque inhiben la A.C, disminuyen los niveles de IP3 y regulan los canales de Ca+2. Los agonistas D2 son de inters como frmacos anti-Parkinsonianos y sus antagonistas se utilizan en el tratamiento de la esquizofrenia, pero tienen efectos extrapiramidales (Parkinsonismo medicamentoso). 1.1.2.3. AGONISTAS DE LOS RECEPTORES CENTRALES DE DA. Apomorfina, un alcaloide nefrotxico que pasa la BHC, agonista D1 y D2 obtenido por transposicin acida de la morfina, es un frmaco de accin emtica utilizado para provocar el vomito en casos de envenenamiento.

Bromocriptina es agonista D2 (tambin lergotil y pergolida), se emplea en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, cuando los enfermos han hecho resistencia a la levodopa y para inhibir la secrecin de prolactina. 1.1.2.4. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES CENTRALES DE DA. Bsicamente son utilizados como: Antiemticos y como Neurolpticos, antipsicticos o antiesquizofrnicos, Como ejemplo tenemos la clorpromazina. RECEPTORES PERIFERICOS DE DA. Se encuentran los receptores DA1 y DA2. La estimulacin de estos receptores de DA1 producen: Relajacin vascular. Inhibe la liberacin de aldosterona. Inhibe la reabsorcin de sodio y agua. El receptor DA2, presinptico (autorreceptor) modula la liberacin de DA desde las terminaciones nerviosas simpticas y su activacin conduce a la inhibicin de la actividad simptica. Es importante que el estudiante revise los temas de los dems receptores y frmacos en diversas fuentes bibliogrficas. 1.2. FARMACOS ANTIDEPRESIVOS. Los antidepresivos son, al igual que los neurolpticos y los ansiolticos, un Grupo importante de psicofrmacos utilizados en el tratamiento de patologas propias del sistema nervioso central SNC.

En este caso concreto son utilizados para el tratamiento de la depresin, que se caracteriza por un trastorno del estado de nimo cuya etiologa no esta clara. Se presenta en personas cuyas edades se encuentran entre los 25 y 44 aos adems de ser ms prevalente en mujeres que en hombres. En esta patologa, se pueden observar algunos sntomas importantes como: Estado de nimo deprimido. Prdida generalizada de inters o de la capacidad para experimentar placer. Prdida o aumento de peso. Insomnio. Hipersomnia. Agitacin psicomotora. Lentitud psicomotora. Fatiga. Incapacidad para concentrarse. Pensamiento suicida recurrente. CLASIFICACIN DE LOS ANTIDEPRESIVOS. La clasificacin por grupos que se presenta a continuacin, tiene como aspectos bsicos para ello: El mecanismo de accin MAC. Su relacin estructural. Sus reacciones adversas similares. De tal manera que se presenta la clasificacin en los siguientes once (11) grupos:

Tricclicos o Clsicos. Antidepresivos de Segunda Generacin. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina ISRS. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Dopamina ISRD. Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Noradrenalina ISRN. Inhibidores Especficos de la Recaptacin de Noradrenalina y Serotonina. Inhibidores Especficos de la Recaptacin de Noradrenalina y Dopamina. Inhibidores Especficos de la Recaptacin de Serotonina y Dopamina. Inhibidores de la Monoaminoxidasa IMAO A-B. Reversibles Inhibidores de la Recaptacin de la MAO-A RIMA. Otros antidepresivos (Sin grupo especfico). 1.2.2. CCLICOS . A dosis teraputica, los antidepresivos cclicos se diferencian entre s por su

capacidad especfica para inhibir la recaptacin de neurotransmisores tales como los mencionados anteriormente: serotonina, noradrenalina, y dopamina, adems por los efectos adicionales como anticolinrgicos y antihistamnicos. MECANISMO DE ACCION DE LOS ANTIDEPRESIVOS.
IMPULSO NERVIOSO

VESICULA CON NEUROTRANSMISOR NT

RECAPTACION DEL NT Y SU INHIBICION POR PARTE DEL FARMACO

Estos antidepresivos pueden ser clasificados en: 1.2.2.1. BICCLICOS. Viloxazina. Zimeldina. 1.2.2.2. TRICCLICOS ATC.

La imipramina, Sintetizada por Hafliger y Zinder en los aos 40', para ser utilizada como antihistamnica, sedante, analgsica, antipsictica y antiparkinsoniana, mostr hacia 1960, que era poco efectiva, pero que tena propiedades antidepresivas. Este fue el origen de los antidepresivos cclicos, frmacos que son capaces de disminuir la recaptacin de aminas endgenas aumentando, as su

concentracin en el espacio sinptico. Ahora este grupo ha ido en aumento adems de mostrar cada vez ms, mayor especificidad. Estos compuestos a su vez, pueden ser clasificados como: Aminas terciarias: dentro de este grupo encontramos amitriptilina,

imipramina, doxepina y clomipramina Como resultado de su biotransformacin, al ser demetiladas, son transformadas a aminas secundarias, que de igual manera pueden poseer actividad teraputica. Como ejemplo: amitriptilina a nortriptilina. Aminas secundarias: se incluyen desipramina y protriptilina Se considera que la inhibicin en la recaptacin para noradrenalina, es mas potente con estos ATC que con las aminas terciarias. 1.2.2.3. TETRACCLICO. Mianserina. Maprotilina. 1.2.2. ACCIONES FARMACOLGICAS DE LOS ANTIDEPRESIVOS

CICLICOS. Inhiben bsicamente la recaptacin de noradrenalina y serotonina, y en menor grado la dopamina. por ello, esta accin propende por una mayor disponibilidad de neurotransmisores en el espacio sinptico. Bloquean receptores muscarnicos.

Bloquean receptores histamnicos H1. Bloquean receptores -adrenrgicos. Poseen accin antagnica Sobre la acetilcolina bloqueando los receptores postsinpticos colinrgicos muscarnicos. Estas acciones poco selectivas son las culpables de la mayora de las reacciones adversas propias de estos frmacos. UTILIDAD CLINICA. Depresin mayor. Ansiolticos (la amitriptilina). Analgesia tipo neuralgia (amitriptilina, clomipramina o trimipramina) FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Son absorbidos completamente en el intestino. No hay ventajas con vas de administracin distinta a la oral.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

La mayora de loa antidepresivos son compuestos lipoflicos, se unen a la albmina se unen en menor medida a la alfa-1-glicoprotena. Se lleva a cabo en mitocondrias hepticas.

BIOTRANSFORMACION.

HIGADO

ELIMINACION.
ISMO

A travs de la orina.

REACCIONES ADVERSAS. Sedacin. Debido al bloqueo de los receptores 1- adrenrgicos y a los H1, 3 Nivel cardiovascular. hipotensin ortosttica (por bloqueo de los receptores 1), palpitaciones, taquicardia. Bloqueo colinrgico (menor con las aminas secundarias). Se produce estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa. Reacciones extrapiramidales. Por bloqueo de los receptores D2 (no comunes con estos compuestos), se producen efectos neurolgicos como crisis convulsivas, temblores, retardos en los procesos de pensamiento Efectos metablicos. Destacan el aumento de peso y el exceso de sudoracin. Hepatitis. Priapismo. PRECAUCIONES. A la hora de iniciar el tratamiento con antidepresivos cclicos se suele hacer con dosis bajas para luego ir aumentndolas.

Tampoco se debe olvidar que los antidepresivos cclicos inducen importante toxicidad. INTERACCIONES. Con inductores enzimticos. Con inhibidores enzimticos. Sinrgicos con efectos centrales del alcohol (pueden llevar a la muerte). Tiramina. guanetidina y la clonidina. De disminuye la eficacia antihipertensiva. 1.3.4. ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACIN. 1.2.3.1. Trazodona. ACCIONES FARMACOLGICAS Bloquea neuronal. Posee intensa actividad sedante y prcticamente ninguna anticolinrgica. UTILIDAD CLINICA. Estados depresivos orgnicos. Depresin psicolgica. Estados mixtos de depresin y ansiedad. Depresiones atpicas. Disquinesias. Temblores, la recaptacin de serotonina por la membrana presinptica

Estados de agresividad. Apata. Aislamiento. Hipoinsomnia. Medicacin Preanestsica. Medicacin Preendoscpica. Medicacin Postoperatoria.

FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Va oral absorcin rpida y casi completa. Los alimentos pueden incrementar el tiempo en el cual se alcanza la concentracin mxima: Tmax=1h (en ayunas), Tmax=2 h (con alimentos). Unin a protenas plasmticas del 89-95%.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

Heptica. Metabolito m-clorofenilpiperazina con alguna actividad.

HIGADO

REACCIONES ADVERSAS. Reacciones anticolinrgicas. Visin borrosa, constipacin, boca seca, confusin, nerviosismo. Priapismo. Se debe tratar quirrgicamente en la mayora de los casos, asociado tambin a impotencia o fallas permanentes en la ereccin (muy raro). Somnolencia. Hipotensin ortosttica, Mareos. Agitacin. Hipoinsomnia. Cefalea. Nuseas. Vmitos. Debilidad. Adelgazamiento.

Bradicardia o taquicardia. Hepatotoxicidad CONTRAINDICACIONES. Alergia a trazodona.o a otras triazolpiridinas como la etoperidona. Antecedente reciente de Infarto de miocardio. Estados maniacos. Nios. Embarazo.

En caso de priapismo el tratamiento debe ser suspendido inmediatamente y comunicarle al mdico.

PRECAUCIONES. Epilepsia. Antecedentes de patologa cardiovascular. Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Psicosis. Hipertiroidismo. Lactancia. Paciente geritrico. En la conduccin de vehculos o en el manejo de maquinaria que requiera conducta alerta o de precisin durante los primeros das de tratamiento. No ingerir bebidas alcohlicas.

La administracin de una dosis nica diaria se debe efectuar en las horas de la noche. Administrar preferentemente despus de las comidas. Se recomienda comenzar con las dosis menores, aumentando

progresivamente hasta los niveles adecuados. En caso de anestesia general, se debe interrumpir el tratamiento 1-2 das antes del procedimiento. INTERACCIONES. Se incrementa su toxicidad por: Fluoxetina. Levodopa. 1.2.8.2 Mianserina. este frmaco no presenta ninguna

Contrariamente a otros antidepresivos,

complicacin anticolinrgica ni tampoco hipotensin ortosttica. ACCIONES FARMACOLGICAS. Bloquea los receptores 2-presinpticos. FARMACOCINETICA. Similar a la trazodona. UTILIDAD CLINICA. En depresiones con componentes de ansiedad. En trastornos del sueo.

REACCIONES ADVERSAS.

Neutropenia. Aumento de peso. Alteraciones de la glicemia (rara).

INTERACCIONES. Antagonista del efecto farmacolgico de la clonidina. Es sinrgica con el efecto de los barbitricos. Es sinrgica con las anfetaminas Dentro de este grupo tambin encontramos la Loxapina y su metabolito demetilado amoxapina. 1.3.5. ISRS (INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE

SEROTONINA). Desde su aparicin, se han considerado frmacos de gran efectividad y seguridad, por ello, en estos momentos gozan de una alta demanda y rotacin, muy seguramente, se debe a que poseen igual eficacia que los ATC, con una toxicidad menor. Son tiles en personas en las que estn contraindicados los ATC. Por otra parte, no parecen afectar de manera significativa el umbral de aparicin de convulsiones ni el proceso dromotrpico, por lo cual, es permitido su uso en pacientes con antecedentes epilpticos o cardiacos. Como representantes de este grupo de frmacos se encuentran: Sertralina. Fluoxetina. Paroxetina.

Zimeldina. Ritanserina. Citalopram. Fluvoxamina. Tianeptina. ACCIONES FARMACOLGICAS Son frmacos que presentan alta afinidad por la bomba de recaptacin de serotonina inhibiendo dicho proceso. Poseen baja afinidad por otros receptores neuronales por lo cual

presentan menores reacciones adversas que los ATC. Bloquean de forma mnima los receptores muscarnicos al igual que los H1, esto los hace muy seguros en caso de intoxicaciones agudas por antidepresivos FARMACOCINETICA. A pesar de la elevada fijacin a protenas, los ISRS se distribuyen rpidamente a todos los tejidos, por ello, las concentraciones en plasma son bajas, lo anterior indica que poseen un volumen de distribucin muy alto.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Son absorbidos rpidamente (Tmax=6-8 h). Los alimentos retrasan la absorcin oral.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

Unin a protenas plasmticas superiores al 90% para fluoxetina, paroxetina y sertralina. La fijacin de la fluvoxamina y citalopram es muy inferior.

UTILIDAD CLINICA. Depresin. Profilaxis y tratamiento de las recadas del episodio Neurosis obsesivo-compulsivas. Pnico. Bulimia. REACCIONES ADVERSAS RA. Aunque se consideran frmacos seguros dentro de la gama de antidepresivos, presentan una serie importante de reacciones adversas como las siguientes: A nivel cardiovascular. Sus RA a este nivel son mnimas, lo cual los hace frmacos de eleccin en pacientes con antecedentes de patologa cardiovascular.

Somnolencia. Particular de la paroxetina, debido a lo cual, se recomienda su administracin en la noche. Insomnio. Incrementan el nmero de despertares en la noche. En esos eventos, se ha recomendado el uso concomitante con trazodona o clonazepam. Reacciones gastrointestinales. Nauseas: asociadas bsicamente a la fluvoxamina. Se recomienda la disminucin de la dosis o administrarse con las comidas para evitar esta RA. Diarrea: ms frecuente con fluoxetina y sertralina. Estreimiento: frecuente con fluvoxamina y paroxetina. Agitacin. Entre el 10-20% de los pacientes, generalmente con la primera dosis, experimentan cierto incremento en su ansiedad tipo acatisia, similar a la causada por neurolpticos. Se ha recomendado su administracin con l un beta-bloqueador o con benzodiazepinas. Reacciones extrapiramidales. Parkinsonismo medicamentoso (0,1 %). Sndromes apticos.

Desmotivacin. Pasividad. Letargia. Disminucin de la secrecin de hormona antidiurtica. Es un sndrome caracterizado por: Poliuria. Orina hiperosmolar. Hiponatremia. Letargia. Cefalea.

Si aparece esta RAM se debe suspender el tratamiento. Precipitacin de la fase maniaca. Se han reportado casos aunque en menor incidencia que los ATC. Disfuncin sexual. Aparece entre el 50-80 % de los pacientes, se caracteriza por: Anorgasmia. Disfuncin erctil. Eyaculacin retardada.

Estas RA revierten con las siguientes medidas: Disminucin de la dosis. Sildenafil. Uso concomitante con Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Dopamina como Bupropin (la reversin se da a travs del agonismo dopaminrgico). Uso concomitante con mirtazapina o nefazodona (no agrupados) posiblemente la reversin se da a travs de bloqueo de receptores 5-HT2. Hematolgicos. Se ha reportado una incidencia cerca al 0,1 %, las manifestaciones pueden ser. Sangrados. gastrointestinal y rectal, sinrgico con la administracin de AINEs, tal RA posiblemente causada por la deplecion de 5-HT debido a los ISRS y aque el neurotransmisor es agregante plaquetario. Hematomas. Equimosis. Epistaxis. Riesgo de suicidios. CONTRAINDICACIONES. Administracin con IMAO, Alergia aL ISRS. Insuficiencia renal.

Insuficiencia heptica. Epilepsia no controlada. PRECAUCIONES. Si se conduce vehculo. Si se maneja maquinaria peligrosa o que requiera precisin (por lo menos durante los primeros das de tratamiento). Realizar seguimiento epilepsia. Modificar dosis administrada en paciente geritrico. Modificar dosis administrada en insuficiencia renal. Modificar dosis administrada en insuficiencia heptica. En embarazo se consideran de categora B de la FDA. Se excreta con la leche materna. No consumir bebidas alcohlicas. En caso de erupcin cutnea u otra manifestacin alrgica de causa no identificada el paciente debe suspender el especial en pacientes con mana, diabetes y en

tratamiento y reportar al mdico.

INTERACCIONES. Con los IMAOs el sndrome serotoninrgico. Disminuyen el metabolismo de otros frmacos debido a que son inhibidores del citocromo P450 (inhibicin enzimtica).

1.3.6. ISRD (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Dopamina). Como agente representativo esta el Bupropion. Es un antidepresivo utilizado en USA, aprobado por la FDA en 1985, pero fue retirado del mercado debido a que produca convulsiones en forma importante (efectividad?) Posteriormente reapareci en el mercado (1989) aprobado en forma farmacutica clsica y tambin en nuevo Sistema de Entrega del Frmaco SENF en forma de liberacin modificada. ACCIONES FARMACOLGICAS Su mecanismo de accin no se conoce muy bien, pero al parecer como accin se considera que su metabolito activo, el hidroxibupropion inhibe la recaptacin de dopamina en las terminales sinpticas. UTILIDAD CLINICA. Para dejar de fumar. Tratamiento de trastornos hiperactivos o de dficit atencional. REACCIONES ADVERSAS RA. Carece de efectos cardiovasculares adversos. Riesgo importante de convulsiones En general, produce menos efectos adversos que los ATC. 1.3.7. ISRN (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Noradrenalina).

Como agente representativo est la Reboxetina. Se considera de los frmacos ms potentes de los usados en el tratamiento de la depresin.

FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Se absorbe tras va gastrointestinal. no afecta su biodisponibilidad con alimentos. Los lpidos aumentan el Tmax de alcanzar la concentracin mxima.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

Unin a protenas 97%.

BIOTRANSFORMACION.

HIGADO

A nivel heptico no inhibe el CYP450 en forma importante..El principal metabolito O-desetilreboxetina es inactivo. Presenta una vida media de 12-16 h.

ELIMINACION.
ORGANISMO

Renal en un 78 % (un 8% frmaco inalterado). Puede indicar complicaciones en caso de IR.

ACCIONES FARMACOLGICAS Inhibe de manera selectiva la recaptacin de norepinefrina en las

terminaciones neuronales. UTILIDAD CLINICA. Perdida de la autoestima En depresiones mayores. En depresiones que cursan con falta de energa o de inters asociados a mecanismos adrenrgicos. REACCIONES ADVERSAS RA. Menor incidencia de efectos adversos en comparacin a los ATC. PRECAUCIONES. Pacientes con insuficiencia renal. 1.3.8. Inhibidores Especficos de la Recaptacin de Noradrenalina y Serotonina. Carecen de efectos directos relevantes sobre los receptores, dopaminrgicos, histaminrgicos, colinrgicos, muscarnicos y sobre los y adrenrgicos. Como representantes de este tipo de frmacos tenemos la Venlafaxina y el Milnacipran. ACCIONES FARMACOLGICAS.

Actan inhibiendo la recaptacin de serotonina y de noradrenalina en la membrana presinptica neuronal, aunque la recaptacin del ltimo neurotransmisor es inhibida cinco veces menos. UTILIDAD CLINICA. Depresin mayor. Ha mostrado eficacia en el tratamiento del dolor crnico. Tratamiento de la bulimia y anorexia. tratamiento de la melancola (depresin severa). FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Va oral: Su biodisponibilidad es del 9095%. Concentracin srica mx de 2-4 h. Los alimentos retrasan ligeramente la absorcin pero no influyen sobre la cantidad de frmaco absorbido. No presenta interaccin con los alimentos. Unin a protenas plasmticas del 30%.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

HIGADO

90-95% Heptica. El metabolitos Odesmetilvenlafaxina ODV, con actividad biolgica igual al frmaco. El CLhep del frmaco y su metabolito se reduce hasta 50%, en pacientes cirrticos. 90% Urinaria del frmaco y metabolito. La vida media de eliminacin es de 5 h. el metabolito activo 11h. Sus semividas de eliminacin aumentan hasta un 50% en pacientes con insuficiencia renal.

ELIMINACION.
ORGANISMO

REACCIONES ADVERSAS RA. Taquicardia. HTA. Estreimiento. Diarrea. Exantemas. Nuseas. Sudoracin. Sequedad de boca. Cefalea. Temblor. Somnolencia. Anorexia. Vmitos. Prdida de peso. Mareos. Disfuncin sexual. Sndrome serotoninrgico. CONTRAINDICACIONES. En pacientes alrgicos al medicamento. No se recomienda su uso en mujeres embarazadas, lactantes ni en nios (no se ha establecido su seguridad). PRECAUCIONES

En insuficiencia renal se debe reducir la dosis en un 25%. Y en hemodilisis, reducir la dosis en un 50%. En Insuficiencia heptica reducir la dosis al 50%. HTA. Patologa cardiaca o coronaria. Epilepsia. Hiperlipemias. Lactancia. No se recomienda conduccin de vehculos o de efectuar trabajos que requieran alta concentracin durante el tratamiento. Se recomienda control peridico de la tensin arterial y del colesterol.

Administrar conjuntamente con las comidas.

INTERACCIONES. Toxicidad sinrgica con IMAO. Iniciar tratamiento dos semanas posterior a la supresin de los IMAO. Hipercolesterolemia en el cuadro hemtico. 1.3.9. Inhibidores de la Monoaminooxidasa A-B IMAOs A-B .

Los IMAOs corresponden a la primera generacin de antidepresivos, descubiertos durante los aos 50as.

Son frmacos considerados de eleccin en algunos trastornos depresivos, aunque su utilizacin ha sido bastante restringida por algunos motivos como: Efecto clnico es inconstante y difcil de controlar. Gran capacidad de interacciones con alimentos (vino, caf, queso y otros) y muchos adversas. A estos frmacos se les denomina inhibidores irreversibles de la MAO porque ejercen una accin inhibitoria semanas. 1.2.8.1. La monoamiooxidasa (MAO). Es una enzima distribuida por todo el cuerpo en el interior de las clulas, cuya funcin es catabolizar las aminas. De esta enzima se encuentran dos isoformas (Ambos tipos se encuentran en hgado y cerebro bsicamente). La MAO-A. sobre la enzima de aproximadamente dos frmacos, lo cual redunda en exacerbacin de reacciones

Es la isoforma encargada del metabolismo de: Dopamina. Noradrenalina. Serotonina. Esta enzima es inhibida selectivamente por la clorgilina. La MAO-B.

Esta enzima posee baja afinidad por los neurotransmisores noradrenalina y serotonina, siendo importante para el metabolismo de la dopamina. Es sensible a selegilina. 1.2.8.3. Clasificacin de los IMAOs.

1.2.8.2.1. Derivados Hidrazinicos. Fenelzina Isocarboxazida 1.2.8.2.2. Derivados no hidrazinicos. Tranilcipromina ACCIONES FARMACOLGICAS. Estos frmacos inhiben la accin catalizadora de la MAO A-B de las

mitocondrias, lo cual produce el aumento de neurotransmisores en el espacio sinptico, incrementndose el efecto de estas sustancias sobre sus receptores. UTILIDAD CLINICA. En depresin mayor (muestran efectividad tanto como los ATC). Primera eleccin en la depresin con una marcada ansiedad

FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Va oral, biodisponibilidad 90%, disminuye con alimentos y anticidos. No se administran por va parenteral. Pico mximo con Do nica en 1-2 horas. 50% unin a protenas. Vd variable entre los diversos frmacos. Atraviesan con facilidad la BHE y aparecen en leche materna. El metabolismo es diferente para cada frmaco. Los hidracnicos se hidrolizan, luego son acetilados por la acetiltransferasa heptica.
Va renal.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

HIGADO

ELIMINACION.
ORGANISMO

REACCIONES ADVERSAS. Hepatotoxicidad. Hipotensin ortosttica. Hipertensin (por interaccin con compuestos con tiramina). Sedacin. Conductas excitatorias (hipomana). Alucinaciones (raramente). Convulsiones (raramente). Agitacin. Vrtigo. Edemas maleolares. Disartria. Aumento de peso. Psicosis txica (en ancianos o patologa orgnica cerebral). Hipertona muscular. Hiperreflexia. Impotencia. CONTRAINDICACIONES. En uso concomitante con otros antidepresivos y con alimentos ricos en tiramina.

PRECAUCIONES Entre la administracin de un IMAO y un antidepresivo de otra familia debe interponerse un intervalo por lo general de dos semanas para evitar que se produzcan interacciones fatales. Su utilidad y seguridad se ven afectadas bsicamente por la interaccin con la tiramina, proveniente de un gran nmero de alimentos, esta incompatibilidad puede hacer aparecer el "efecto queso", presentado como una crisis aguda de hipertensin arterial con riesgo de muerte, provocada por la acumulacin de tiramina. INTERACCIONES.

SUSTANCIA
Alcohol Anfetaminas Anticolinrgicos ATC. Antihistamnicos

EFECTO
Potenciacin de su efecto Hipertensin Riesgo de crisis hipertensivas Convulsiones, muerte Potenciacin de la accin H1 anticolinrgica

Barbitricos y Benzodiazepinas

Potenciacin de la depresin sobre el SNC

Cafena Levodopa-carbidopa Meperidina

Hipertensin. Crisis hipertensivas. similar a la intoxicacin por opiodes y toxicidad del SNC

Continuacin Tabla de interacciones de IMAOs

SUSTANCIA Buspirona, dextrometorfano, fenfluramina, sibutramina.

Inhibidores de la recaptacin de 5HT Neurolpticos Sedantes. Anestsicos locales.

EFECTO

Sndrome serotoninrgico
Sndrome serotoninrgico Inhibicin de su metabolismo. Inhibicin de su metabolismo. Inhibicin de su metabolismo.

Antihistamnicos.

Inhibicin de su metabolismo.

*
El sndrome serotoninrgico: Se caracteriza por: Acatisia.

Mioclona. Confusin. Hiperreflexia. Hiperhidrosis. Priapismo. Escalofros. Temblor. Hipertermia. Rabdomiolisis. Insuficiencia renal. Coma. Convulsiones. Muerte. . Sustancias que incrementan la toxicidad por acumulacin de tiramina Bebidas alcohlicas. Habas. Queso. Hgado. Conservas y adobos. Hgado.

Embutidos. Pltano. Chocolate. Yogurt Caf. Carne. Frutos secos. 1.3.10. RIMA (Inhibidores Reversibles de la Recaptacin de la MAO-A). Estos IMAO actan slo sobre una isoforma de la enzima MAO, por lo que se hallan libres del riesgo de provocar una crisis hipetensiva. A diferencia de los IMAO clsicos, la inhibicin de estos frmacos se produce slo sobre la MAO tipo A y se considera reversible la inhibicin de la enzima, por lo cual, los riesgos de interaccin con otros frmacos o con alimentos ricos en

tiramina estn disminuidos. De otra parte, tampoco se requiere mantener un tiempo sin tratamiento si se decide cambiar un RIMA por otro antidepresivo de otro grupo o viceversa. Los RIMA son antidepresivos cuyo mecanismo de accin consiste en inhibir la enzima MAO de tipo A. Como representante de este tipo de frmacos, est la Moclobemida. ACCIONES FARMACOLGICAS.

Es un inhibidor reversible de la MAO A, cuya accin produce incremento de la concentracin neuronal de diversos neurotransmisores, especialmente serotonina y noradrenalina. UTILIDAD CLINICA. Depresin mayor.

FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
Biodisponibilidad oral del 70%. V.O concentracin srica mxima en una hora.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

Amplia. Atraviesa mennges y placenta, pero no llega a la glndula mamaria. Unin 50% a las protenas.

BIOTRANSFORMACION.

HIGADO

Metabolismo heptico de forma casi completa, posee metabolitos inactivos en su mayora. .

ELIMINACION.
ORGANISMO

Su semivida de eliminacin es de unas 2 horas, pero en pacientes con insuficiencia heptica puede ser mucho mayor.

REACCIONES ADVERSAS. En la mayor parte de los casos las RA son derivados de la accin Farmacolgica primaria. Como son: Cefalea Mareos. Confusin. Insomnio. Nuseas. CONTRAINDICACIONES. En alergia a la moclobemida. En pacientes con confusin mental aguda. En pacientes con excitacin. En pacientes con agitacin no tratada. Feocromocitoma. Tirotoxicosis. Esquizofrenia. Nios. Gestacin. PRECAUCIONES En insuficiencia heptica reducir la dosis.

Pacientes curado.

hipertensos no deben consumir ms de 100 g/da de queso

Debido a la posibilidad de que puedan aparecer mareos y/o cefalea. Evitar la conduccin de vehculos o trabajos que requieran ptimo estado de alerta especialmente al principio del tratamiento.

Se recomienda la administracin del medicamento luego de las comidas. Deber realizarse un estricto control clnico en pacientes con tendencias suicidas y en lactancia materna.

INTERACCIONES. Sinergismo vasopresor con simpaticomimticos. 1.4. OTROS ANTIDEPRESIVOS. 1.3.2. Sin grupo especfico. Nefazodona. Es un frmaco que posee eficacia comparable a la de los antidepresivos ya comentados anteriormente. ACCION FARMACOLOGICA. Inhibe la recaptacin de dopamina, serotonina, noradrenalina y bloquea los receptores 1. FARMACOCINETICA. Absorcin: V.O. Distribucin: Presenta una alta unin a protenas (99%).

Metabolismo: heptico produciendo 3 metabolitos activos: Hidroxinefazadona y Dietilhidroxinefazodona. m-clorofenilpiperazina con actividad serotoninrgica. Eliminacin: renal. REACCIONES ADVERSAS RA. Posee pocas reacciones adversas: Sedacin. Hipotensin ortosttica. Casi nula actividad sobre la conduccin cardiaca. INTERACCIONES. Existe una potencial interaccin entre nefazodona y cisaprida, astemizol y terfenadina producindose acumulacin de los frmacos mencionados los cuales conllevan efectos cardiacos letales que pueden causar la muerte. CONTRAINDICACIONES. Administracin concomitante del antidepresivo con los frmacos antes mencionados en precauciones.

Mirtazapina.

Es un medicamento que posee un gran potencial sedante, su eficacia es comparable en pacientes con moderada a severa depresin tratados con amitriptilina. ACCION FARMACOLOGICA. Antagonista de autorreceptores 2-adrenrgicos. Antagonista de los receptores postsinpticos 5-HT2a y 5-HT3. No poseen afinidad por los receptores 5-HT1. No poseen afinidad por los receptores 1-adrenrgicos. No poseen afinidad por los receptores colinrgicos. No poseen afinidad por los receptores dopaminrgicos. Moderada afinidad por los receptores H1.

UTILIDAD CLINICA. Depresin con ansiedad y alteraciones del sueo REACCIONES ADVERSAS RA. Agranulocitosis. De baja prevalencia es reversible al suspender la medicacin. Anormalidades en el ECG sugerentes de un infarto silente al miocardio. Bloqueo de rama izquierda despus de 20 das de terapia. Resequedad bucal.

Somnolencia. Dislipidemia. Astenia. Cefalea Constipacin. Ganancia de peso Confusin Insomnio Nerviosismo Somnolencia. INTERACCIONES. Comparado con otros antidepresivos es un bajo inhibidor enzimtico. 1.3.2. Inhibidores Especficos de la Recaptacin de Noradrenalina y

Dopamina. Como representante de este grupo de frmacos se encuentra el Nomifesn, del cual no ha sido posible encontrar informacin que indique las propiedades

farmacolgicas respectivas. 1.3.3. Inhibidores Especficos de la Recaptacin de Serotonina y Dopamina.

Como representante de este grupo de frmacos se encuentra la

Banzinaprina,

que al igual que el anterior frmaco, no ha sido posible encontrar informacin que indique las propiedades farmacolgicas respectivas de este grupo.

1.4. FARMACOLOGIA DE LOS ANSIOLITICOS. Aunque son medicamentos de control especial, son frmacos con bastante

potencial de abuso, en algunas ocasiones incluso, han sido confundidos y utilizados como antidepresivos, lo cual no es racional, ya que, no slo no mejoran la depresin, sino que, por dems, pueden exacerbarla. En la clasificacin frecuente, Como ansiolticos se clasifican: Benzodiazepinas y Barbitricos. Dado que en la actualidad el uso de los barbitricos como ansiolticos ha disminuido, se tendr presente en este mdulo, a las benzodiazepinas (BZD) y

otros frmacos que han mostrado gran efectividad y menores RA, como la buspirona (azapirona) y el zolpidem (imidazopirona). 1.4.1. LAS BENZODIAZEPINAS BZD. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Antes de hacer referencia concerniente a este aspecto especfico, se requiere hacer un breve comentario acerca del cido - gamma- amino-butrico GABA. 1.4.1.1. El cido - gamma- amino-butrico GABA. Se trata de un aminocido de caractersticas neutras que cumple funcin inhibitoria sobre el sistema nervioso central SNC al ligarse a su receptor a nivel de lugares importantes como: Hipocampo. Bulbo olfatorio. Mdula espinal. Cerebelo. Cerebro. Su accin se debe a la capacidad que tiene de promover la hiperpolarizacin de la neurona debido a la apertura de los canales de cloruro, aumentando la conductancia del ion hacia el interior de la neurona (obviamente la hace mas negativa). As, de esta manera, el neurotransmisor GABA ejerce efectos inhibitorios sobre las sinpsis serotoninrgicas y noradrenrgicas, a travs de los subtipos receptores GABA-A. El receptor del GABA, se ha subdividido en dos subtipos: 1.4.1.2. GABA-A.

Estos receptores post o pre-sinpticos, se encuentran acoplados como columnas helicoidales al canal de cloruro (Cl 1) y su activacin produce el aumento de la entrada del anin al interior neuronal. De manera importante se ha estudiado el receptor postsinptico, el cual es un complejo protico que contiene varios sitios de unin o receptores para diversas sustancias como BZD, Barbitricos, algunos esteroides, entre otras. De manera normal, el canal inico se encuentra cerrado por accin de una protena reguladora llamada GABA-modulina, la cual bloquea el receptor del GABA y de BZD. Cuando tal protena es inhibida tras la ocupacin del receptor GABA-A, las columnas del receptor interactan a su vez con el canal de cloro para abrirlo, se produce la entrada del anion hiperpolarizando la clula produciendo acciones inhibitorias en la conduccin nerviosa por disminucin de la excitabilidad de la misma. A continuacin, se presentar un diagrama en el cual se trata de mostrar la configuracin de la organizacin del receptor del GABA-A y de los sitios de unin de otros ligandos.

ESQUEMA CANAL DE Cl 1 CERRADO

RECEPTOR DE BBT.

Cl 1

RECEPTOR DE BZD.

RECEPTOR GABA-A

CANALES CERRADOS

EL RECEPTOR ESTA COMPUESTO POR LAS

1.4.3.3.

GABA-B.

Estos receptores bsicamente presinpticos no se encuentran ligados a canales de cloruro y poseen baja afinidad. Se asocian al sistema de la adenilato-ciclasa para modular la liberacin de neurotransmisores excitatorios mediante canales de calcio.

1.4.3.4.

MECANISMO DE ACCION DE LAS BZD.

Estos frmacos actan sobre un lugar de fijacin de BZD ubicado sobre el receptor del cido - gamma- amino-butrico GABA (especficamente sobre el GABA-A). Los sitios de unin del receptor benzodiacepnico tambin afectan la conductancia del cloruro a travs del canal de cloro. Sin embargo, el sitio de unin del receptor benzodiacepnico no logra esto por s solo modulando directamente el canal de cloro, sino que modula alostricamente el receptor GABA-A, que a su vez media la apertura del l canal. A continuacin se presenta el esquema de la apertura del canal de cloruro, mediado por la participacin de benzodiazepinas y GABA. Otras sustancias como la bicuculina y los derivados del cido barbitrico tambin promueven la hiperpolarizacin de la neurona.

ESQUEMA CANAL DE Cl 1 ABIERTO

RECEPTOR DE BBT.

Cl

BZD.

GABA

R. GABA

CANALES ABIERTOS

Se ha comprobado que existen varios receptores

diferentes de BZD, lo cual

explica las diferencias entre los diferentes frmacos representativos. De acuerdo a lo anterior, stos se pueden clasificar de acuerdo a su accin predominante y a la duracin de su efecto. 1.4.1.5. ACCIONES PREDOMINANTES DE LAS BZD. Con el propsito de resumir y hacer un poco ms flexible la comprensin de estas molculas, en los siguientes cuadros se resumen las diferentes acciones de los frmacos benzodiazepnicos.

ACCIONES DE LAS BZD.

FARMACO
Bentazepam Tiapidona Triazolam Midazolam Clobazepam Flunitrazepam Nitrazepam Diazepam

ACCION PREDOMINANTE
ansioltica ansioltica hipntica hipntica hipntica hipntica hipntica No posee predominio farmacolgico

Clonazepam Tetrazepam

anticonvulsionantes miorrelajantes En deshabituacin a

Alprazolam

farmacodependencia y en crisis de pnico (similar a antidepresivos)

1.4.1.5. DURACION DE LA ACCION DE LAS BZD. Desde este punto de vista, se clasifican: De accin prolongada (1/2 mayor a 30h). Como riego se tiene el de la acumulacin y los efectos sedantes tardos. De accin intermedia (1/2 entre 12 y 30 horas).

Presenta menos reacciones intermedias entre las de accin prolongada y las de accin corta. De accin corta (1/2 menor a 10-12 horas). Producen dependencia y deprivacin. De accin ultracorta (1/2 menor a 6 h).

DURACION DE LA ACCION DE LAS BZD

BZD DE ACCION PROLONGADA

Clonazepam Clobazepam. Clorazepato diazepam Alprazolam Bromazepam Lorazepam

BZD DE ACCION INTERMEDIA

BZD DE ACCION CORTA

Oxazepam Loprazolam Triazolam Midazolam

BZD DE ACCION ULTRACORTA UTILIDAD CLINICA. Trastornos fbicos. Ansiolticos. Anticolvunsivantes. Relajantes musculares. Hipnticos.

Induccin anestsica. Crisis de pnico (alprazolam). Sedacin en procedimientos (cateterismo, endoscopia, etc) Estrs postraumtico.

FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
V.O. buena absorcin intestinal. Sublingual ms rpida que VO y que VIM (es variable). Rectal lenta y variable. Nasal, Buena absorcin.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

Amplia.

Atraviesa

BHC,

llega

a la

glndula mamaria. volumen de distribucin variable segn su lipoflia.

BIOTRANSFORMACION.

Metabolismo heptico, posee metabolitos inactivos y activos (las de vida larga)en su mayora (metabolito del flurazepam 100h) . Por leche materna y rin.

HIGADO

ELIMINACION.
ORGANISMO

REACCIONES ADVERSAS. Alteraciones del sueo (proporcin inversa a su 1/2). Despertares con estados de ansiedad (con 1/2 ultracorta). Confusin al despertar y disminucin de la capacidad mental (con larga). Tendencia a consumir BZD de forma ocasional (Craving). Tolerancia. Dependencia. Sedacin. Sndrome de abstinencia. Reaccin paradjica. Ataxia. Desorientacin. Confusin. Letargia. Depresin respiratoria. Hipotensin. Amnesia antergrada (con las de

1/2

1/2

ultracorta). Entre ms rpido se

concilie el sueo, ms rpido olvida lo sucedido.

PRECAUCIONES. Epoc. Apnea. Sueo. Trabajadores que requieran alto grado de alerta y conductores. Antecedentes de Patologa renal, cerebral o heptica.. Antecedentes de drogadiccin. En caso de tratamientos largos e incontrolados con BZD de

1/2

corta,

sustituirla por una de 1/2 larga o intermedia para efectos de supresin. El cloracepato dipotsico se hidroliza en desmetildiacepam mediante la accin cida del lquido gstrico, mecanismo interferido por anticidos o en casos de hipoclorhidria. CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad a las BZD. Miastenia gravis. Lactancia. Porfiria. Glaucoma de ngulo cerrado. Primer trimestre de gestacin. Hipotona muscular INTERACCIONES. Efectos sinrgicos con alcohol y otros depresores del sistema nervioso. Metabolismo disminuido por propranolol, digoxina y anticonceptivos.

1.4.4.

AZAPIRONA.

La buspirona, es el nico frmaco de esta familia comercializado hasta ahora. Posee una estructura totalmente diferente a las BZD pero posee las BZD de manera progresiva (tarda efecto hasta 4

ansioltico comparable a

semanas), sin embargo, la eficacia ansioltica es menor. Este frmaco no es recomendable en pacientes previamente tratados con BZD, pues no es efectiva. Difiere de igual manera las BZD en que: No causa Nerviosismo, fatiga ni insomnio. No produce dependencia. No posee accin hipntica. No causa trastornos psicomotores. No posee accin anticonvulsivante. No posee accin miorrelajantes. No causa mareo, confusin, nuseas ni cefalea. No tiene efecto sedante No afecta la memoria. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Su mecanismo de accin no se efecta sobre los receptores de BZD, sino por su efecto agonista parcial sobre los receptores presinpticos serotoninrgicos 5-HT1A, en donde se involucran mecanismos dopaminrgicos y serotoninrgicos,

inhibiendo las descargas de serotonina encargadas de generar la ansiedad en los ncleos del mesencefalo del rafe medio. Tambin estimulan la actividad noradrenrgica del Locus Cereleus, por ello, se explica la falta de efecto sedante-hipntico y de euforia. Sumado a esto se le atribuye alguna accin inhibitoria de la recaptacin de dopamina. UTILIDAD CLINICA. Ansioltica pura. Insomnio crnico. No se ha mostrado dependencia fsica ni Sd de abstinencia FARMACOCINETICA. Absorcin. Es rpidamente absorbida VO. Distribucin. 95% est unida a protenas plasmticas. Biotransformacin. Heptica, sufre metabolismo de primer paso

generando un metabolito activo N-desmetilbuspirona con

1/2

es de 3 a

4 horas. No se conoce el efecto de la insuficiencia heptica o renal en su metabolismo y biodisponibilidad. Eliminacin. renal. REACCIONES ADVERSAS. Mareos. Nuseas. Nerviosismo. Excitacin.

PRECAUCIONES. Gestacin. Lactancia. Insuficiencia renal o heptica. En personas que requieran estado importante de alerta. Controles peridicos durante el tratamiento. CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad al medicamento.. INTERACCIONES. No deben ser administrados con inhibidores de la recaptacin de serotonina ni con IMAOs.

1.4.5.

IMIDAZOPIRIDINA.

ACCIONES FARMACOLOGICAS. El zolpidem es un frmaco Hipntico Imidazopiridinico no relacionado

estructuralmente con las BZD. Sin embargo, se ha evidenciado que ste es un agonista GABA (es capaz de desplazar al diacepam ya unido al receptor

benzodiacepnico), es decir, tiene una interaccin directa el sitio de unin de las benzodiazepinas en el receptor GABA-A. Posee pobres acciones anticonvulsivantes y miorrelajantes. UTILIDAD CLINICA. Sedante - Hipntico potente en tratamiento Insomnio transitorio y de corto plazo.

FARMACOCINETICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
V.O. del 68%, concentracin plasmtica mxima en 0.5 a 3 horas. Accin hipntica luego de 15 y 30 minutos.

FARMACO

SANGRE

DISTRIBUCION.

92% unido a protenas. Ampliamente en SNC. Moderado en barrera placentaria y mamaria.

BIOTRANSFORMACION.

Heptica, produce metabolitos sin actividad farmacolgica,.

HIGADO

ELIMINACION.
GANISMO

En orina y heces. 1/2 eliminacin es de 2.4 horas en paciente sin compromiso renal o heptico. En paciente con compromiso el 1/2 eliminacin puede alcanzar hasta 10

REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia. Mareos. Nuseas. Vmitos. Cefalea. Astenia. Amnesia. Depresin. Ansiedad. Pesadillas.

Suspender tratamiento en cefalea intensa, mareos con cadas, somnolencia, confusin, vmitos, alucinaciones o pesadillas repetidas.

PRECAUCIONES. farmacodependencia. insuficiencia renal.

porfiria. fotosensibilidad. tolerancia. dependencia. Amnesia antergrada Actividades que requieran estado de alerta. Utilizar este medicamento slo se acepta en caso de ausencia de

alternativas teraputicas ms seguras. se recomienda suspender la lactancia materna o evitar la administracin de este medicamento. uso no recomendado en menores de 18 aos. CONTRAINDICACIONES. Alergia a benzodiazepinas. miastenia gravis. insuficiencia respiratoria severa. Glaucoma en ngulo estrecho. insuficiencia heptica. Intoxicacin etlica aguda. INTERACCIONES. Con inhibidores enzimticos se incrementa su efecto por disminucin de su metabolismo.

Con ISRS alucinaciones.

se potencia toxicidad de zolpidem, manifestada por

CAPITULO 2. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS ANTICONVULSIVANTES Y MAL DE PARKINSON. 2.1. FARMACOLOGIA DE LOS MEDICAMENTOS ANTIEPILEPTICOS ANTICONVULSIVANTES. 2.1.1. GENERALIDADES. 2.1.1.1. Epilepsia: Se puede definir como el conjunto de trastornos neurolgicos crnicos originados en la sustancia gris cerebral, que se presenta con episodios repentinos y Y

transitorios de descargas anormales elctricas sincrnicas de un punto del SNC que se denomina foco epileptgeno y que puede cursar con o sin prdida de la conciencia.

Caractersticas de los comicios (ataques): Pueden ser de origen motor, en tal caso son caractersticas las

convulsiones o la actividad mioclnica (crisis generalizada). Bsicamente estn comprometidas un grupo de neuronas de la sustancia gris reticular Sensitiva, psquica o tambin considerada como autonmica, en la cual se pueden presentar alucinaciones, puede ser una crisis focal, cuyo origen es la corteza cerebral. 2.1.1.2. La Convulsin. Se define como Toda contraccin involuntaria de los msculos. Es necesario aclarar que no todos los episodios convulsivos, corresponden a un origen epilptico. Como ejemplos las convulsiones febriles o las derivadas del curso de una patologa aguda. Para permitir la diferenciacin de si los episodios o crisis convulsivas son de origen epilptico o no, se debe hablar en trminos de sndrome epilptico. 2.1.1.3. CLASIFICACIN DE LAS CRISIS EN EL SNDROME EPILPTICO. 2.1.1.3.1. Crisis parciales, focalizadas o localizadas. En este tipo de crisis se encuentra evidencia clnica que la descarga anormal parte de una porcin de un hemisferio cerebral y puede extenderse a otras partes del cerebro. Simples o jacksonianas. Presenta las siguientes caractersticas: No hay alteracin de la conciencia. Alucinaciones auditivas o visuales. dej vu.

Se encuentra contraccin del dedo, mano y brazo. crisis enurtica. Delirios. Sialorrea No afecta la orientacin. Parestesias. Vrtigo. Crisis parciales complejas o epilepsia psicomotora. Hay alteracin de la conciencia. Cursa con desorientacin. Se encuentra referenciada un aura representada por olor. Dej vu. Percepcin de objetos ms pequeos (micropsia). Percepcin de objetos ms grandes (macropsia). Amnesia. Crisis parciales simples o complejas que evolucionan a generalizadas tnico clnicas Para comprender un poco ms a que se hace referencia, a continuacin se

abordarn de manera somera las crisis generalizadas. 2.1.1.3.2. Crisis generalizadas. En las crisis generalizadas no hay indicio de un comienzo localizado. Como frmacos para su tratamiento tenemos: carbamacepina, fenitona, fenobarbital y el valproato. Primarias o idiopticas.

A su ves estas se clasifican como. Atnicas o akinticas (valproato o el clonazepam). Crisis mioclnicas (valproato o el clonazepam) Ausencias atpicas (frmaco clonazepam). Convulsiones clnicas o tnicas (como frmacos Fenobarbital, fenitona) Crisis de Ausencias tpicas o pequeo mal (como frmacos etosuximida y el valproato ) Convulsiones tnico clnicas o gran mal. Secundaria a lesiones. Cncer CA. Accidente cerebrovascular ACV-ECV. Trauma craneoenceflico TCE. 2.1.1.4. GENERACION DEL FOCO EPILEPTOGENO. La despolarizacin comienza con la apertura de canales del catin Na+1. Sigue la apertura de canales de Ca+2. Se produce la repolarizacin por apertura de los canales de potasio K+1. Cuando la despolarizacin se produce, el potencial de reposo de la neurona se eleva por encima del umbral del potencial de accin normal. La clula queda preparada para una nueva despolarizacin.

2.1.2. TERAPIA FARMACOLOGICA. La importancia de los eventos anteriores, es justamente porque sobre la dinmica de ellos est encaminada la terapia farmacolgica. De tal manera que los

frmacos pueden actuar de las siguientes maneras:

2.1.2.1. Disminuyendo la accin de neurotransmisores excitatorios. En reas cerebrales asociadas a sndromes epilepticos se han determinado

concentraciones importantes de receptores para aminocidos excitatorios como el glutamato y el aspartato, por ello los frmacos utilizados (ej: lamotrigina) buscan disminuir los efectos excitatorios mediante mecanismos como: La disminucin de la sntesis de cido glutmico. La Inhibicin de la liberacin del neurotransmisor. Aumento de la recaptacin de los neurotransmisores. Antagonismo postsinpticos. 2.1.2.2. Bloqueando los canales T de Ca+2. Bloqueo de los canales T de calcio: Realizan bloqueo de los canales T de calcio de bajo voltaje a nivel de las competitivo o no competitivo de los receptores

neuronas talmicas. Como ejemplo de estos frmacos estn: La etosuximida y El cido valproico (efecto menos marcado en los canales de Ca+2 que sus efectos sobre los canales de Na+1 o sobre los GABA). 2.1.2.3. Promoviendo la inhibicin gabargica. Se utilizan Frmacos que aumenten la inhibicin GABArgica ya sean agonistas directos o indirectos. 2.1.2.3.2. Agonistas directos. Como ejemplo la Progabida. 2.1.2.3.2. Agonistas indirectos. Benzodiazepinas (Ej. clonazepam).

Barbitricos (Ej. fenobarbital, primidona). Inhibidores de la recaptacin de GABA (Ej. Tiagabida, cido valproico). Inhibidores del metabolismo del GABA o inhibidores de transaminasa GABA-T (Ej. Vigabatrina, cido valproico). 2.1.2.4. Aumentando la duracin dependientes de voltaje. Los frmacos que poseen la capacidad de bloquear los potenciales de accin repetitivos, generados en la neurona epilptica con margen importante de seguridad y efectividad son carbamazepina, cido valproico y fenitona. 2.1.3. CLASIFICACIN DE LOS AGENTES ANTICONVULSIVANTES A continuacin, se har referencia a una clasificacin de estos agentes de inactivacin de los canales de Na+1

farmacolgicos de acuerdo a su estructura y familia, de la cual se describir las propiedades de alguno de sus miembros ms representativos. 2.1.3.1. Frmacos de estructura qumica dismil o heterognea. El frmaco representativo es la Carbamazepina, es el nico anticonvulsivante qumicamente relacionado a los antidepresivos tricclicos. La carbamazepina ha reemplazado a la fenitona y al fenobarbital como anticonvulsivante de primera eleccin para algunas alteraciones convulsivas peditricas. En investigacin la carbamazepina-oros (nuevo SENF) diseada para disminuir el nmero de veces de administracin y mejorar su uso adecuado. ACCIONES FARMACOLOGICAS. No se documenta con seguridad su mecanismo de accin, probablemente

produce bloqueo de los canales de Na+1 voltaje-dependientes y de la frecuencia

de apertura del canal, de manera que hay mayor inhibicin cuando la clula est despolarizada y cuando se activa repetidamente. UTILIDAD CLINICA. convulsiones tnico-clnicas generalizadas. convulsiones tnico-clnicas parciales. Neuralgia del trigmino. trastorno bipolar FARMACOCINETICA. VO absorcin rpida (dependiente de la persona y de la presentacin

comercial). La Cmx entre 4 y 8 h. Unin a protenas un 75%. h- 18-65 h) Biotransformacin heptica. Produce 8 metabolitos y slo 1 es tan activo como el compuesto original (carbamazepina 10-11 epxido). Eliminacin renal (metabolitos y menos del 3% intacta) REACCIONES ADVERSAS. Compromiso gastrointestinal (Vmitos. Dolor boca. Diarrea o estreimiento. Cefalea. Visin borrosa. abdominal. sequedad de

1/2 es diferente en nios que en adultos (8-19

Patologa sangunea (Leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y Anemia aplsica, tromboembolismo). Hepatopata (ictericia colestsica, Hepatitis). Compromiso renal (Proteinuria. IRA). Compromiso de tejido blando (sndrome de Stevens-Johnson, Eritemas, Osteomalacia, artralgia, necrlisis epidrmica txica). Fiebre. Arritmias. Compromiso endocrino (Disfuncin sexual, Ginecomastia y galactorrea Adenopatas). Desrdenes del SNC (agresividad, psicosis, confusin y agitacin en paciente geritrico, depresin, Parestesia, discinesias, somnolencia Ataxia y anorexia). PRECAUCIONES. Alteracin heptica. Alteracin renal Patologa cardiaca. Reacciones cutneas. Antecedente de alteraciones hematolgicas. Glaucoma. Gestacin. lactancia Sd de retirada por supresin abrupta.

En pacientes que desarrollen actividades en las que requieran total estado de alerta. CONTRAINDICACIONES. patologa de dromotropa atrioventricular; Antecedentes de depresin de mdula sea Porfiria. INTERACCIONES. De acuerdo a lo presentado en RA y en las precauciones, las alteraciones ms importantes son presentadas a nivel: hematolgico. heptico. cutneo. 2.1.3.6. BARBITRICOS.

Fenobarbital. E l fenobarbital y el fenobarbital sdico pueden equivalentes. El fenobarbital se encuentra disponible como frmaco, pero tambin es un metabolito derivado del mefobarbital as como del frmaco comercializado llamado primidona (se metaboliza a fenobarbital), que aunque difiere de la estructura derivada del acido barbitrico se le ha considerado como tal. Estos barbitricos son efectivos para las convulsiones tnico-clnicas considerarse de efectos

generalizadas

y en general, para otros estados epilpticos (como los febriles). Son menos tiles para convulsiones parciales, mioclnicas, o akinticas. ACCIONES FARMACOLOGICAS. El fenobarbital ejerce su accin actuando sobre el sitio aceptor para barbitricos en el canal de Cl 1 del receptor GABA-A facilitando la inhibicin GABArgica mediante dos mecanismos: Incrementando la apertura del canal de Cl 1. Incrementando el tiempo de apertura del canal. El fenobarbital tambin disminuye la excitacin producida por el glutamato. Este efecto se produce por unin a los receptores no-NMDA (del N-metil-D-asprtico), pero ello no explica su efecto anticonvulsivante, dado que los frmacos bloqueantes de los receptores de NMDA son los que poseen tal efecto UTILIDAD CLINICA. Convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Convulsiones parciales. Convulsiones neonatales. Convulsiones febriles. Status epilepticus FARMACOCINETICA. La absorcin es rpida y completa y presenta ptima biodisponibilidad. Puede producir autoinduccin o induccin enzimtica. La eliminacin renal tiene relativamente poca importancia para el frmaco sin cambio, pues el clearance es principalmente heptico. Sin embargo,
-

cuando el metabolismo es lento, el clearance renal se torna importante como en sobredosis y neonatos. REACCIONES ADVERSAS. Sedacin. Depresin mental. Ataxia. Nistagmus. Reacciones alrgicas cutneas (dermatitis exfoliativa, necrlisis epidrmica txica. Confusin, en paciente geritrico. Sndrome de Stevens-Johnson. Excitacin paradjica. Irritabilidad e hiperactividad (nios). Anemia megaloblstica (se puede tratar con cido flico). Osteomalacia. status epilepticus (como Sd de retirada). Hipotensin. PRECAUCIONES. Paciente geritrico en el cual puede generar confusin. Nios (puede producir cambios de conducta). Alteracin renal. Alteracin Heptica. Depresin respiratoria. Lactancia.

CONTRAINDICACIONES. Convulsiones de ausencia. Porfiria. INTERACCIONES. Con muchos medicamentos e incluso consigo mismo pues es inductor enzimtico. 2.1.3.7. HIDANTOINAS.

Como representante de stas tenemos a la fenitona, fue sintetizada en 1908 pero su actividad anticonvulsivante no fue descubierta hasta 1938. Qumicamente se encuentra muy relacionada con los barbitricos pero no pertenece a esa clase de frmacos. Este frmaco No inhibe el comienzo de las descargas epilpticas, pero si limita la propagacin de la actividad convulsiva. Tampoco produce depresin generalizada del SNC. En este momento, se encuentra en estudio la Fosfenitona, es un profrmaco hidrosoluble de la fenitona que promete ser menos irritante que la fenitona, por lo cual podra administrarse IM o IV. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Se considera que posee accin anticonvulsivante mediada de manera primaria bloqueando los canales de sodio operados por voltaje (ver esquema de canales de Ca+2). Tambin bloquean los canales dependientes de frecuencia (abren y cierran continuamente). Las acciones presentadas son importantes en neuronas despolarizadas, de ah, la accin selectiva del frmaco sobre neuronas hiperexcitadas.

La excitabilidad celular normal no es afectada en dosis teraputicas, lo que si ocurre en concentraciones txicas. UTILIDAD CLINICA. Convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Convulsiones parciales. Status epilepticus. Neuralgia del trigmino. Antiarrtmico tipo IB. FARMACOCINETICA. VO absorcin en medio cido es muy baja (como el estmago), por ello lo hace a nivel duodenal. Cmax en 8 h. Unin 90% a albmina, siendo muy liposoluble por lo que difunde

fcilmente al SNC. El 90% se metaboliza a nivel heptico. Produce un metabolito inactivo. Se elimina por la bilis y posteriormente por la orina. REACCIONES ADVERSAS. Intolerancia gstrica. Insomnio. Agitacin. Sedacin. Confusin. Visin borrosa. Ataxia.

Nistagmus. Diplopa. Alteracin del habla. Trastornos del comportamiento. Alucinaciones. Hirsutismo. Hepatitis. Trastornos cognitivos. Aumento de convulsiones. Sd Stevens-Johnson. LES. Alteraciones hematolgicas (rara vez). Depresin cardiovascular y del SNC (en admn. IV demasiado rpida). Colapso respiratorio (en admn. IV demasiado rpida). PRECAUCIONES. Hepatopata. Gestacin. Lactancia. Diabetes mellitas (la sobre dosificacin produce hiperglicemia) Hipotensin. En administracin parenteral (promueve IRA).

Se recomienda administrar con las comidas. CONTRAINDICACIONES.

Porfiria. Administracin parenteral en patologas cardiacas. INTERACCIONES. Incrementa alteraciones hematolgicas (hematomas o hemorragia). Incrementa alteraciones cutneas (erupcin cutnea y lceras bucales). Si el tratamiento cursa con fiebre, dolor de garganta, leucopenia grave, progresiva o asociada a sntomas clnicos: retirar el medicamento. Solicitar consulta y atencin mdica inmediata 2.1.3.8. ACIDO VALPROICO VPA.

El cido valproico, descubierto como anticonvulsivante, en 1972 en Argentina, desde el punto de vista qumico, es un cido carboxlico aliftico saturado simple. No se conoce con exactitud su mecanismo de accin. En el mercado se encuentra como cido pero tambin en forma de sales (valproato) sdicas, clcicas y magnsicas, sin que se haya demostrado

diferencias clnicas. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Dentro de stas, estn propuestas que: El cido valproico tambin inhibe la GABA-T. Inhibe recaptacin del neurotransmisor GABA, aunque es de menor

importancia clnica. UTILIDAD CLINICA. Convulsiones akinticas. Convulsiones tnico-clnicas complejas.

Convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Convulsiones tnico-clnicas simples parciales. Crisis de ausencia Convulsiones mioclnicas menores. Mana aguda. FARMACOCINETICA. La absorcin es rpida pero se retarda por la comida. El frmaco se distribuye en el agua corporal y posee unin a protenas en un 85-95%. Las concentraciones ms altas de VPA se encuentran en hgado, intestino, vescula biliar, rin y vejiga urinaria. VPA pasa a cerebro rpidamente a travs de la barrera hematoenceflica utilizando un mecanismo de transporte activo Metabolismo heptico por conjugacin casi en 100%. Su

1/2 vara entre

y 15 horas. Se han detectado al menos 30 metabolitos, algunos asociados a RA. Lactantes metabolizan el frmaco ms rpido que nios mayores y adultos. Eliminacin renal - orina. REACCIONES ADVERSAS. Sedacin, Alopecia transitoria. Incremento de peso. Edema perifrico. Pancreatitis (rara vez).

Somnolencia. Aumento de transaminasas. Hepatitis fulminante (rara vez). Teratogenicidad como defectos en el tubo neural, espina bfida. Irritacin gastrointestinal. Trombocitopenia. Inhibicin de la agregacin plaquetaria. trastornos del comportamiento. sntomas extrapiramidales. Hipoplasia de clulas rojas. ciclos menstruales irregulares. Amenorrea. Ginecomastia. Prdida de audicin. Sndrome de Fanconi. Demencia. Sd Stevens-Johnson PRECAUCIONES. Vigilar funcin heptica. En pacientes con riesgo de hemorragia. Lactancia. LES. Brinda falsos positivos de cetonuria. Evitar Sd de retirada por supresin abrupta.

Administrar con la comida para disminuir RA gastrointestinales.

CONTRAINDICACIONES. Hepatopata en curso o con antecedente familiar. Pancreatitis. Porfiria. INTERACCIONES. Con paraclnicos sanguneos y hepticos.

Si el paciente presenta los siguientes sntomas SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO Y ACUDIR AL MEDICO LO MAS PRONTO POSIBLE.

Prdida del control de las convulsiones. Malestar general con debilidad, somnolencia y letargia. Anorexia. Edema. Vmito. Dolor abdominal, Ictericia. Hematomas o hemorragias espontneas 2.1.3.9. SUCCINIMIDAS (Suxinimidas).

Las succinimidas o Suxinimidas son alternativas con menor grado de toxicidad que las oxazolidindionas (Ej.: trimetadiona) para el tratamiento de las crisis de ausencia. Dado que estas crisis de ausencia son primordialmente en nios y raramente en adultos su utilidad teraputica est en la poblacin infantil. Como frmacos representativos encontramos: Etosuximida: primera eleccin en el grupo para el tratamiento de las crisis de ausencia. Fensuximida. Metsuximida. til en convulsiones complejas parciales, refractarias a otros medicamentos. ACCIONES FARMACOLOGICAS. La etosuximida es antagonista selectivo de los canales de calcio dependientes de voltaje de tipo T que son de bajo umbral de activacin y de inactivacin rpida con despolarizacin mantenida en neuronas del tlamo. Dado que este frmaco es til solamente para las crisis de ausencia, se podra afirmar que las crisis de ausencia seran producidas por los

mecanismos que bloquea la etosuximida; Sin embargo, el valproato, que no bloquea estos canales de calcio, tambin es efectivo para las crisis de ausencia, lo que demuestra que hay adems otros mecanismos en la gnesis de esta afeccin. UTILIDAD CLINICA. Crisis de ausencia. Convulsiones (Metsuximida). complejas parciales, refractarias a otros medicamentos.

ESQUEMA DE ALGUNOS PROCESOS QUE REGULAN LOS NIVELES DE Ca+2 INTRACELULAR.

Canal de Ca+2 operado por voltaje

Canal de Ca+2 operado por receptor

RETICULO END Ca+2

Ca+2

Ca+2

Ca+2

+2 Ca Ca+2

Ca+2 ATP

ADP + Pi

RECEPTOR

MITOCONDRIA

Na+1 INTERCAMBIO Na+1/ Ca+2

Ca+2

ATPasa DE Ca+2

FARMACOCINETICA. Bsicamente posee clearance heptico.

REACCIONES ADVERSAS. Eosinofilia. Ataxia. Somnolencia. Deplecin de mdula sea. Hepatopatas. Patologas renales. Disquinesias. Alteraciones neurolgicas y psiquitricas. LES. Sd Stevens-Johnson PRECAUCIONES. En patologas heptica o renal. Gestacin. Lactancia. Sd de retirada por supresin abrupta. En porfiria. Si el paciente presenta los siguientes sntomas SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO Y ACUDIR AL MEDICO LO MAS PRONTO POSIBLE.

2.1.3.6. BENZODIAZEPINAS. Estos frmacos ya fueron comentados en el capitulo anterior. 2.1.3.7. OTROS FARMACOS ANTICONVULSIVANTES. 2.1.3.8.1. VIGABATRINA Es un frmaco empleado en monoterapia con gran eficacia en el tratamiento de las crisis parciales, simples y complejas ACCIONES FARMACOLOGICAS. La vigabatrina es un anlogo del GABA que inhibe en forma irreversible a la enzima GABA transaminasa (GABA-T) evitando la degradacin del

neurotransmisor GABA, debido a que la inhibicin es irreversible, el efecto se prolonga hasta que se sintetice ms enzima. UTILIDAD CLINICA. En crisis parciales. Sndrome de West Epilepsia catastrfica (caracterizada por crisis incontrolables y con severo deterioro neurolgico). FARMACOCINETICA. VO, se absorbe en el tracto GI. Cmax entre 0,5 3 horas. No se liga a protenas plasmticas. Eliminacin es renal. REACCIONES ADVERSAS. Alteracin psicomotriz. Mareos.

Somnolencia. Aumento de peso. Cefalea Excitacin. Agitacin. Insomnio. Depresin. INTERACCIONES. No es inductor ni inhibidor enzimtico. 2.1.3.7.2. GABAPENTINA. La gabapentina es un aminocido aprobado en 1994 en EEUU. Se relaciona estructuralmente con el GABA. Su eficacia como coadyuvante en el tratamiento de crisis no controladas por los anticolvulsivantes clsicos utilizados en monoterapias se documenta similar al cido valproico, a la vigabatrina y a la lamotrigina. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Su mecanismo de accin no se conoce realmente, no es agonista de receptores GABA. Inhibe corrientes de sodio voltaje dependientes mediante su unin a

receptores propios en el cerebro en donde aumenta la concentracin de GABA. UTILIDAD CLINICA. Convulsiones parciales complejas. Convulsiones secundarias generalizadas tnico-clnicas. FARMACOCINETICA.

VO. Se absorbe a nivel intestinal. Cmx a las 3 horas. No se une a protenas plasmticas. No estimula enzimas microsomales hepticas. Se elimina por orina de manera intacta. REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia. Vrtigo. Ataxia. Fatiga. Nistagmus. Temblor. Diplopa. Depresin (rara). Agresividad (rara). Confusin (rara). Delirio (rara). Alucinaciones (rara). PRECAUCIONES. No Se deben reducir las dosis en insuficiencia renal. INTERACCIONES. Los anticidos reducen su biodisponibilidad. No hay interacciones con otros anticonvulsivantes ni con otros

medicamentos debido a la falta de metabolismo heptico. 2.1.3.8.2. FELBAMATO.

Este frmaco fue aprobado en 1993 como coadyuvante en el tratamiento de algunas crisis convulsivas, bsicamente refractarias a otros frmacos. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Su mecanismo no est dilucidado en este momento, sin embargo, se propone que podra unirse a los sitios de enlace de la glicina en el receptor de N-metil -Daspartato (NMDA) bloquendolo y aumentando la transmisin GABArgica. UTILIDAD CLINICA. Como coadyuvante en el tratamiento de crisis parciales simples o secundariamente generalizadas. En monoterapia en adultos con crisis parciales simples o secundariamente generalizadas. En sndrome de Lennox Gastaut (encefalopata epilptica que se presenta en la infancia y en la cual los pacientes tienen diversos tipos de crisis como: crisis atnicas, ausencias y mioclnicas ) FARMACOCINETICA. Biodisponibilidad VO. Es mayor a 90%. Unin a protenas 20-25%.

1/2

20 horas aprox.

Metabolismo parcial heptico. Eliminacin renal entre 40-50% del frmaco sin biotransformar. REACCIONES ADVERSAS. Anorexia.

Nuseas. Vmitos. Cefalea. Mareos. Insomnio. Fatiga. Somnolencia. Anemia aplsica. Hepatopata. PRECAUCIONES. El administrar concomitantemente inhibidores enzimticos produce efectos sinrgicos en la aparicin de RA

INTERACCIONES. Induce el citocromo P450 y aumenta el metabolismo de la carbamazepina. Inhibe competitivamente el metabolismo de fenitona en y del cido valproico. Con todos los frmacos de metabolismo heptico. 2.1.3.9. NUEVOS FARMACOS ANTIEPILPTICOS.

Algunos de estos frmacos todava estn siendo investigados o utilizados slo en algunos pases. Queda algn tiempo en determinar con toda seguridad algunas propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas. Como ejemplo de estos frmacos tenemos:

Gabapentina (ya referenciado anteriormente). Vigabatrina (ya referenciada anteriormente).. Lamotrigina (se ver posteriormente). Zonisamida (se ver posteriormente). Progabide. Hay otros frmacos prometedores que se encuentran en estadios tempranos de investigacin clnica como: Remacemida. Losigamona. leviracetam. DINAMICA DE LOS NEUROTRANSMISORES

AXON IMPULSO NERVIOSO

Ca++

4 6
3

5 2
MAO - COMT

La dinmica de los neurotransmisores comprende las siguientes opciones: DEPLECION DE LAS VESICULAS EN LA TERMINACION NERVIOSA Y SALIDA DEL NEURO TRANMISOR AL ESPACIO SINAPTICO

UNION DEL NEUROTRANSMISOR AL RECEPTOR POSTSINAPTICO

RECAPTACION DEL NEUROTRANSMISOR

UNION DEL NEUROTRANSMISOR AL RECEPTOR PRESINAPTICO ACCION DE LAS ENZIMAS MAO Y COMT SOBRE EL NEUROTRANSMISOR PARA METABOLIZARLO

NEUROTRANSMISOR INACTIVADO (METABOLIZADO) POR ACCION DE LAS ENZIMAS MAO Y COMT

2.1.3.8.1. OXCARBAZEPINA. Es un profrmaco cetnico de la carbamazepina, de eficacia antiepilptica similar (No son efectivas en crisis de ausencia ni en crisis mioclnicas). La diferencia radica en la biotransformacin. FARMACOCINETICA. La oxcarbazepina se reduce rpidamente en el hgado al frmaco activo dihidrohidroxicarbamazepina, el cual posteriormente se elimina por conjugacinglucuronizacin. INTERACCIONES. No produce autoinduccin enzimtica. 2.1.3.8.2. LAMOTRIGINA. Este frmaco no est relacionado qumicamente con otros antiepilpticos, pero tiene semejanzas con la fenitona y carbamazepina en cuanto a su mecanismo de accin y en la utilidad clnica. En pacientes con diagnstico de crisis parciales o crisis tnico-clnicas generalizadas, la lamotrigina comparada con carbamazepina mostr eficacia similar, incluso en sndrome de Lenox -Gastaud. ACCIONES FARMACOLOGICAS. La molcula, no tiene efecto sobre la produccin de GABA, ACh, NA ni la DA. Tiene las siguientes acciones:

Acta en canales de sodio voltaje sensibles estabilizando las membranas neuronales. Inhibe la liberacin de neurotransmisores excitatorios, bsicamente

glutamato. Posee actividad antiflica. Reduce las descargas inducidas por estimulacin focal de

corteza/hipocampo. Disminuye el nmero y duracin de respuestas Kindling. Kindling: estmulo que regularmente aplicado lleva a la produccin de convulsiones motoras generalizadas (crisis parciales). UTILIDAD CLINICA. Coadyuvante (tambin es efectiva en monoterapia) en el tratamiento de crisis generalizadas Coadyuvante (tambin es efectiva en monoterapia) en el tratamiento de crisis parciales refractarias a fenitona, carbamazepina, fenobarbital o primidona. Status epilpticus. FARMACOCINETICA. Absorcin 100% a nivel gastrointestinal. Unin 50% a protenas plasmticas. Bajo metabolismo heptico. Eliminacin renal (71-94%) y fecal (2%). REACCIONES ADVERSAS.

1/2

Entre 12 a 50 h.

Somnolencia. Vrtigo. Cefalea. Temblor. INTERACCIONES.

Inductores como fenitona y la CBZ disminuyen su

1/2.

Inhibidores como el cido valproico aumentan su 1/2 cerca al doble.

2.1.3.8.3. TIAGABINA. Su estructura corresponde al cido nipectico, este frmaco se halla en fase II de experimentacin. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Inhibe la recaptacin del GABA aumentando la concentracin de GABA en la sinapsis. 2.1.3.8.4. ZONISAMIDA ACCIONES FARMACOLOGICAS. Su mecanismo de accin no se conoce bien, pero se ha visto que puede realizar bloqueo de los canales de sodio y calcio UTILIDAD CLINICA. Se documenta su utilidad clnica similar a CBZ y A fenitona. FARMACOCINETICA. Absorcin bien por va oral. 1/2 entre 50-68 h.

En pacientes tratados con inductores enzimticos, la 27-38h. PRECAUCIONES. En Paciente con predisposicin a clculos renales. CONTRAINDICACIONES.

1/2

se disminuye .a

Paciente con clculos renales, antecedentes o factores predisponentes. 2.1.3.8.5. TOPIRAMATO. Este frmaco exhibe un espectro de actividad semejante a la fenitona y carbamazepina, tambin es sinrgico combinado con ellos. ACCIONES FARMACOLOGICAS. No se conoce bien su mecanismo, pero, se ha propuesto sus acciones por: Bloqueo de los canales de sodio en receptores de aminocidos disminuyendo las respuestas excitatorias. Aumento de las acciones del GABA. UTILIDAD CLINICA. Crisis parciales. Crisis secundarias generalizadas. REACCIONES ADVERSAS. Nefrolitiasis. Prdida de peso. 2.1.3.8.7. OXAZOLIDINDIONAS.

Como agentes representantes estn trimetadiona y parametadiona, que a pesar de ser qumicamente similar a los barbitricos y a las hidantonas, NO poseen la misma utilidad clnica. ACCIONES FARMACOLOGICAS. UTILIDAD CLINICA.

SLO DEBEN SER UTILIZADAS PARA LAS FARMACOCINETICA. CRISIS DE AUSENCIA. Se absorben bien VO. Distribucin amplia en el agua corporal. Biotransformacin por dimetilacin heptica a metabolitos activos de la dimetadiona. Eliminacin de los metabolitos va renal. REACCIONES ADVERSAS. Neuropatas. Deplecin de mdula sea. Hepatopatas. Cambios personalidad LES. Discrasias sanguneas. Dolor abdominal Anorexia. Cefalea. Fatiga. Parestesias.

Sd miastnico Teratognesis.

Cualquier sntoma de patologa dermatolgica, puede ser indicativo de un desenlace fatal. Suspender el tratamiento y consultar al medico.

PRECAUCIONES. La toxicidad elevada por disfuncin renal o heptica.

Se recomienda profilaxis para las convulsiones tnico-clnicas generalizadas junto con El frmaco porque se sabe que las crisis de ausencia pueden incrementarse y que otros tipos de convulsiones (especialmente las tnico-clnicas generalizadas) pueden comenzar o incrementarse cuando se administran estos medicamentos.

2.2. FARMACOLOGIA DE MEDICAMENTOS PARA EL MAL DE PARKINSON. 2.2.1. EL MAL DE PARKINSON O ENFERMEDAD DE PARKINSON. En una patologa del grupo de las alteraciones del sistema motor. Su

descripcin fue realizada hacia 1917 por el neurlogo ingls de nombre James Parkinson. Se considera una enfermedad crnica, progresiva, discapacitante y degenerativa del sistema nervioso, es un trastorno cerebral que lleva a que en el paciente se presenten temblores y problemas en el desplazamiento, el movimiento y la coordinacin, la enfermedad severa pueden presentar deterioro mental

general como demencia y alucinaciones. Esta enfermedad tambin se conoce como Parlisis agitante o parlisis con temblor. La poblacin afectada en general se presenta entre personas de 50 aos o ms y en ocasiones se presenta en adultos jvenes y pocas veces en nios. Afecta aproximadamente a 2 de cada 1.000 personas. La patologa se presenta tanto en hombres como en mujeres. Los ganglios basales modulan el estimulo motor regido por dos

neurotransmisores; uno inhibitorio que es la dopamina DA y el otro en excitatorio la acetilcolina ACh. El mal de Parkinson se presenta por la disminucin de la DA en este lugar, bsicamente se van degenerando las clulas dopaminrgicas que se encuentran en la sustancia negra, debido a ello el control del movimiento lo asume la ACh. Se sabe adems que se afectan otras clulas que producen serotonina, norepirefrina y acetilcolina. Lo cual explica los sntomas de la enfermedad como la depresin. En general la disminucin del neurotransmisor es gradual y se puede presentar por los siguientes aspectos Efectos extrapiramidales de los neurolpticos. Dao anatmico donde no hay suficientes cuerpos neuronales para DA. Disminucin gentica (hasta el 40%) de la DA basal. Disminucin de catalasa. Disminucin de enzimas anti-radicalarias.

Los estados caractersticos de esta patologa son: Temblor- rigidez moderada de un miembro. Temblor- rigidez marcada bilateral. Trastorno motor de equilibrio, para comenzar y detener la marcha (on-off). Acinesia: No hay alteracin mental, pero si de reactividad y dificultad para iniciar movimientos. Se presenta invalidez, cierre parpebral y sialorrea. Temblor en reposo. Discinesia: perdida de la capacidad para realizar movimientos voluntarios. Como factores de riesgo se han descrito: Vivir en reas rurales. Exposicin agroqumicos. Consumir agua empozada. 2.2.2. TERAPIA FARMACOLOGICA DEL PARKINSONISMO. Esta se realiza desde varios frentes teraputicos y alternativas farmacolgicas como las siguientes: 2.2.2.1. Frmacos sustitutos o que reemplazan la DA. Dentro de estos frmacos se encuentran: 2.2.2.2.5. L- Dopa-carbidopa o L-Dopa benserazida. ACCION FARMACOLOGICA.

La L-Dopa es un profrmaco precursor de DA, es capaz de atravesar BHC, en donde se transforma en dopamina mediante su descarboxilacin. Se acompaa de Carbidopa o de benserazida que inhiben la Dopa descarboxilasa perifrica (DDC); de lo contrario el frmaco seria biotransformado y slo llegara al SNC cerca del 1% y no el 90% que aproximadamente se hace biodisponible all, cuando se administra con la inhibidora enzimtica. UTILIDAD CLINICA. Todas las formas de parkinsonismo (NO el medicamentoso). CONTRAINDICACIONES. Uso con IMAOs Glaucoma de ngulo cerrado. Melanoma maligno. PRECAUCIONES. Enfermedad pulmonar. lcera pptica. Enfermedad o antecedente de patologa cardiovascular. Diabetes mellitas. Osteomalacia. Paciente de edad avanzada. Evitar retirada abrupta. Gestacin. Lactancia.

El tratamiento produce coloracin rojiza de los lquidos corporales

INTERACCIONES. IMAOs. REACCIONES ADVERSAS. Anorexia. Vmitos. Hipotensin postural. Somnolencia excesiva. Confusin. Pesadillas. Mareo. Arritmias. Insomnio. Cefalea. Hemorragia gastrointestinal. Psicosis. Depresin. Efectos de "final de dosis" y efectos "on-off" despus de un tratamiento prolongado. 2.2.2.1.2. L- Dopa-seleginina.

En este caso la seleginina (IMAO-B, visto anteriormente) inhibe la degradacin de la DOPA por accin de la MAO-B, permitiendo elevacin de la concentracin del neurotransmisor en las sinpsis. 2.2.2.1.3. L- Dopa-domperidona. Las discinesias pueden limitar la dosis y ser ms frecuentes con una mayor duracin del tratamiento. Muchos factores como la tolerancia y la progresin de la enfermedad pueden dar lugar a complicaciones despus de 2-5 aos de tratamiento. El deterioro de "final de dosis" se produce cuando se reduce la duracin del efecto beneficio desde una dosis, y da lugar a discapacidad y distonas. En estos casos est indicada esta asociacin. 2.2.2.3. Frmacos agonistas de DA. pacientes puede ser iniciado con agonistas de los

El tratamiento de los

receptores de DA. Suelen

combinarse con levodopa en las etapas ms

avanzadas de la enfermedad. Los agonistas dopaminrgicos, si se utilizan solos, producen menos complicaciones motoras en tratamientos prolongados que el tratamiento con levodopa, pero la mejora de la funcin motora general resulta ligeramente menor. Los agonistas dopaminrgicos se asocian con ms efectos adversos neuropsiquitricos que la levodopa. Dentro de ellos estn incluidos: 2.2.2.2.1 Seleginina.

Es un inhibidor de la monoaminooxidasa B (IMAO B) que potencia el efecto de la levodopa o para reducir las fluctuaciones "de final de la dosis" y los efectos on-off. Ya se coment su farmacologa en el capitulo I. 2.2.2.2.2. Bromocriptina. ACCIONES FARMACOLOGICAS. El frmaco a nivel cerebral, estimula los receptores de DA. Inhibe la liberacin de prolactina por la hipfisis.

UTILIDAD CLINICA. Tratamiento de parkinsonismo (pero no el inducido por medicamentos). Tratamiento de galactorrea y las enfermedades mamarias benignas. Tratamiento de prolactinomas (se ha visto reduccin de la concentracin de prolactina y del tamao del tumor)

PRECAUCIONES. Puede aparecer reacciones fibrticas pulmonares. Hipotensin (primeros das de tratamiento). Para pacientes que en sus actividades requieren un nivel importante de vigilia. 2.2.2.2.3. Pergolida. Se debe considerar un frmaco de segunda lnea despus de los agonistas dopaminrgicos no derivados de la ergotamina dadas sus potenciales RA.

UTILIDAD CLINICA. Monoterapia en MP. Asociado con levodopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson cuando no resultan adecuados los agonistas de los receptores de la dopamina diferentes a los derivados de la ergotamina.

PRECAUCIONES. Embarazo. Lactancia. Cardiopatas. Aparicin de reacciones fibrticas. Antecedentes de confusin. Antecedentes de alucinaciones. Puede exacerbar la discinesia. Evitar su retirada abrupta. Porfiria. Hipotensin (primeros das de tratamiento). Para pacientes que en sus actividades requieren un nivel importante de vigilia. INTERACCIONES. Efectos antagnicos por: Antipsicticos. Metildopa.

Metoclopramida.

CONTRAINDICACIONES. Antecedentes de trastornos fibrticos. Cardiopatas.

REACCIONES ADVERSAS. Disnea. Pleuritis. Alucinaciones. Discinesias. Somnolencia. Dispepsia. Fibrosis. Diplopa. Hipotensin. Sncope. Taquicardia. Cardiopatas. Insomnio. Constipacin. Diarrea. Sndrome maligno por neurolpticos.

Estudios publicados en 2004 estimaron un incremento de valvulopatas en pacientes tratados con este frmaco Adems de las reacciones fibrticas (ver posterior en frmacos nuevos en

Recomendacin: realizar ECG antes y durante el tratamiento. 2.2.2.2.4. Apomorfina. Es un agonista potente de la dopamina. Se administra por va parenteral para tratar perodos off en estados avanzados de la enfermedad.

UTILIDAD CLINICA. Compromiso motor con episodios off no controlados adecuadamente

con levodopa u otros frmacos agonistas dopaminrgicos.

PRECAUCIONES. Hipotensin postural. Patologa Cardiovascular. Enfermedades pulmonares. Hepatopata. Neuropata. Estados anmicos. Se debe hacer seguimiento de la evolucin hematolgica del paciente, si aparece anemia hemoltica se reducir la dosis o incluso se debe suspender el tratamiento.

INTERACCIONES. Las sealadas para los otros agonistas.

CONTRAINDICACIONES. Depresin respiratoria. Hipersensibilidad a los opioides. Demencia. Hipotona. Insuficiencia heptica. Embarazo. Lactancia.

REACCIONES ADVERSAS. Indicadas anteriormente para este grupo de frmacos. Otras adicionales como: Nuseas. Vmito intenso. Somnolencia. Alucinaciones. Eosinfilia (rara). 2.2.2.3. Frmacos que liberan DA. Amantadina.

Es un frmaco antiviral, que adems promueve la liberacin de DA, induce efectos anti- MP moderados. Presenta una Mejora en estados como la bradicinesia leve, en temblores y la rigidez. Tambin alivia las discinesias en la enfermedad ms avanzada. Debe retirarse de manera gradual, independientemente de la respuesta del paciente al tratamiento.

UTILIDAD CLINICA. Tratamiento de parkinsonismo (No el inducido por medicamentos). Antiviral.

PRECAUCIONES. Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal. ICC. Estados de confusin. Alucinaciones. Evitar retirada abrupta.

CONTRAINDICACIONES.

Embarazo. Lactancia. Insuficiencia renal. Estados epilpticos. Antecedentes de lcera gstrica.

REACCIONES ADVERSAS. Insomnio. Convulsiones. Anorexia. Nerviosismo. Nuseas. Alucinaciones. Perdida de la concentracin. Visin borrosa. 2.2.2.5. Antagonistas de Ach.

Estos frmacos se utilizan bsicamente en el tratamiento del Parkinson medicamentoso. Dentro de este grupo encontramos: 2.2.2.4.1. Biperideno. Es un frmaco anticolinrgico antimuscarnico representativo pues existen varios frmacos alternativos. UTILIDAD CLINICA. Sntomas tardas). Coadyuvante del tratamiento del parkinsonismo no medicamentoso. extrapiramidales inducidos por frmacos (pero no discinesias

CONTRAINDICACIONES. Glaucoma de ngulo cerrado. Retencin urinaria no tratada. Hipertrofia prosttica. Miastenia gravis. Constipacin. PRECAUCIONES. Edad avanzada. Patologa cardiovascular. Patologa heptica. Patologa renal. La retirada abrupta.

Gestacin. Lactancia. REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia. Sequedad bucal. Estreimiento. Visin borrosa. Retencin urinaria, mareo, taquicardia, arritmias; confusin, Agitacin. Alucinaciones. Alteracin de la capacidad de memoria 2.2.2.5.2. Trihexifenidilo. Se har referencia a este frmaco mas adelante en el numeral 2.2.2.6. (Otros y Nuevos Frmacos en el tratamiento del Mal de Parkinson) en los frmacos antimuscarnicos.

2.2.2.6. Vitaminas C y E. Como antioxidantes, evitan la produccin y acumulacin de radicales libres y otras sustancias txicas producto del catabolismo intracerebral.
2.2.2.7. MP. La terapia del MP, no ha sido un aspecto esttico, sino por el contrario, su Otros y Nuevos Frmacos en el tratamiento del Mal de Parkinson

dinmica ofrece en este momento alternativas de tratamiento. Los frmacos se pueden agrupar en los siguientes grupos. 2.2.2.7.1. Agonistas de la DA. Dentro de los frmacos representativos tenemos: Lisurida (derivado de la ergotina). Rotigotina. Cabergolina (derivado de la ergotina). Ropinirol. Pramipexol.

Los frmacos derivados de la ergotina, se han asociado con reacciones fibrticas pulmonares, retroperitoneales y pericrdicas, como: Bromocriptina, Cabergolina, Lisurida y Pergolida.

ACCIONES FARMACOLOGICAS. Estas molculas ejercen un efecto directo sobre los receptores de dopamina. Las dosis de los agonistas deben ser aumentadas gradualmente, segn la

respuesta y la tolerabilidad. De otra parte, la supresin debe realizarse poco a poco. Como reaccin adversa y precaucin, se manifiestan caractersticamente con Inicio repentino del sueo. 2.2.2.6.1.1. LISURIDA.

UTILIDAD CLINICA. Mono terapia de MP. Complemento de la levodopa.

PRECAUCIONES. En tumor hipofisario. Embarazo. Porfiria. Reacciones fibrticas. Psicosis o antecedentes. Hipotensin. Si el paciente desarrolla actividades que requieran estado mximo de vigilia. INTERACCIONES. Efecto antagnico por: Antipsicticos. Metildopa.

CONTRAINDICACIONES. Patologas cardiovasculares.

REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia.

Letargo. Nuseas. Vmito. Mareos. Cefalea. Psicosis. Alucinaciones. Hipotensin severa. 2.2.2.6.1.2. ROTIGOTINA. UTILIDAD CLINICA. Monoterapia en primeras fases de MP.

PRECAUCIONES. Insuficiencia heptica. Realizar pruebas oftlmicas. Evitar la retirada abrupta. INTERACCIONES. Semejantes a las descritas para los otros frmacos del grupo.

CONTRAINDICACIONES. Embarazo. Lactancia.

REACCIONES ADVERSAS. Las referenciadas anteriormente para los otros frmacos, pero adicional: Hipertensin. Tos. Hiperhidrosis. Prdida de peso. Disgeusia. Disfuncin erctil. Artralgias. Aumento de la lbido. 2.2.2.6.1.3. CABERGOLINA.

UTILIDAD CLINICA. Coadyuvante dopadescarboxilasa. de levodopa asociada a un inhibidor de la

PRECAUCIONES. Reacciones fibrticas. Hipotensin. Las restantes caractersticas farmacodinmicas son las expresadas anteriormente para estos frmacos (de todas maneras ver ROPINIROL). 2.2.2.6.1.4. ROPINIROL.

UTILIDAD CLINICA.

En monoterapia o complemento de la levodopa. Sd de piernas inquietas moderado o grave.

PRECAUCIONES. Patologa cardiovascular grave. Psicosis. Insuficiencia heptica. Insuficiencia renal. Evitar la supresin abrupta del tratamiento. INTERACCIONES. Efecto antagnico con frmacos mencionados anteriormente. Estrgenos: efecto sinrgico, aumentan la concentracin plasmtica. 2.2.2.6.1.5. PRAMIPEXOL. Comparte todas las propiedades de los frmacos del grupo. INTERACCIONES. Antiulcerosos. La eliminacin se reduce con antihistamnicos H2. 2.2.2.7.2. Inhibidores de la Catecol-O- Metil-Transferasa COMT. Como frmacos representativos, estn Entacapona y Tolcapona. Debe Prescribirse bajo estrecha vigilancia mdica por su

importante hepatoxicidad. ACCIONES FARMACOLOGICAS.

Estos frmacos inhiben la degradacin perifrica de la levodopa al inhibir la COMT, lo cual permite la penetracin de mayor concentracin de levodopa al cerebro. UTILIDAD CLINICA. En tratamiento complementario de L-Dopa carbidopa o L- Dopa Benserazida en pacientes que sufren un deterioro al final del intervalo posolgico y que no han logrado estabilizarse con estas asociaciones teraputicas 2.2.2.6.2.1. Entacapona. INTERACCIONES. Sinergismo importante con: Metildopa Simpaticomimticos. Anticoagulantes. Antidepresivos. Frmacos Dopaminrgicos. Hierro VO. La absorcin de la entacapona se disminuye

CONTRAINDICACIONES. Embarazo.

Lactancia. Insuficiencia heptica. Feocromocitoma. Antecedentes de sndrome maligno por neurolpticos.

EFECTOS ADVERSOS. Nuseas. Vmito. Dolor abdominal. Estreimiento. Diarrea. Sequedad de boca. Discinesias. Hepatitis (Raro).

El frmaco aporta Coloracin pardo rojiza en la orina 2.2.2.6.2.2. Tolcapona. INTERACCIONES. Las del grupo. PRECAUCIONES.

EN Sntomas como: Anorexia. Nuseas. Vmitos. Dolor abdominal. Orina oscura.

LOS PACIENTES DEBEN INFORMAR Y ACUDIR AL MEDICO POR POSIBLE HEPATOPATIA.

Suspender si las pruebas hepticas resultan anormales o si aparecen sntomas de trastornos hepticos. CONTRAINDICACIONES. Las del grupo, incluyendo: Insuficiencia heptica. Aumento de transaminasas. Discinesia. Hipertermia.

REACCIONES ADVERSAS. Las del grupo y adicionalmente: Intensificacin del color de la orina. Dolor torcico. Xerostoma. Aumenta RA de la levodopa. Sndrome neurolptico maligno por reduccin o suspensin de la dosis.

No debe readministrarse el frmaco cuando ya se ha suspendido el tratamiento. Hepatitis fulminante (Rara), en los primeros 6 meses de tratamiento.

Debe controlarse la funcin heptica antes y durante el tratamiento.

2.2.2.7.3. Anticolinrgicos Antimuscarnicos. Como representantes tenemos: Trihexifenidilo. Benzatropina.

Orfenadrina. Prociclidina. Estos frmacos no son para el empleo en MP idioptico ni en la discinesia tarda pues son menos eficaces que los dopaminrgicos y aportan en mayor proporcin alteraciones cognitivas. En realidad no hay diferencias importantes entre los diferentes

antimuscarnicos, solamente la apreciacin de los pacientes que informan tolerar mejor uno que otro. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Estos frmacos antagonizan los efectos derivados del exceso de acetil-colina central secundario a la carencia de dopamina. UTILIDAD CLINICA. En MP medicamentoso. Tratamiento urgente y eficaz de las reacciones distnicas (benzatropina). PRECAUCIONES. Patologa cardiovascular. Hipertrofia prosttica. Riesgo de glaucoma de ngulo estrecho.

HTA. Insuficiencia heptica. Psicosis. Paciente geritrico. Insuficiencia renal. Embarazo. Lactancia. REACCIONES ADVERSAS. Estreimiento. Nuseas. Vmitos. Taquicardia. Euforia. Alucinaciones. Alteraciones de la memoria. Ansiedad. Retencin urinaria.

Visin borrosa.

CAPITULO 3. FARMACOLOGIA DE ANESTESICOS.

3.2. ANESTSICOS LOCALES AL.

3.1.1. Generalidades.

Los AL son frmacos que, aplicados en concentracin suficiente en un determinado lugar, su accin es impedir la conduccin de impulsos elctricos a travs de las membranas del nervio y el msculo de manera pasajera y

predecible, originando la prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. 3.1.1.1. Historia. No necesariamente se hace referencia slo a los anestsicos locales, pero ello nos da una idea importante de lo que fue el desarrollo de la bsqueda de la resolucin de un gran problema como era el tratamiento del dolor. Desde pocas antiguas el uso de la hoja de coca por mambeo manifest un efecto euforizante y de perdida de la sensibilidad sobre la lengua y la boca. En 1860 a partir de la planta de erithroxylom coca Niemann utiliz la cocana como anestsico local y a partir de ella se prepar otro frmaco similar menos irritante: la Eucana. Hacia 1800 se le da utilidad al xido nitroso NO2 como anestsico por Davy. Aparece luego el ter etlico C2H6O hacia 1830 por Long.

Posteriormente se introduce el Cloroformo CH3Cl 1840.

por Simpson hacia

La cocana obtuvo uso importante en clnica con Freud, y con Koller, quien la introdujo como anestsico para exploraciones en oftalmologa. A finales del siglo XIX se inici la sntesis de derivados de la cocana, lo cual condujo a la preparacin de steres aromticos que llevaron a la obtencin de la procana. El la actualidad, el uso de la cocana es de utilidad en odontologa y en cirugas de otorrinolanringologa. 3.1.1.2. Propiedades bsicas de los AL. Potencia anestsica. Duracin de accin. Latencia 3.1.1.2.1. Potencia anestsica. Esta propiedad esta dada por la naturaleza lipoflica de la molcula, pues para ejercer la accin farmacolgica, estos frmacos deben atravesar la membrana nerviosa que est constituida en un 90% por lpidos. Hay unos factores adicionales propios de cada AL que tambien inciden en la potencia, estos son: Capacidad vasodilatadora (ej. lidocana). Capacidad de redistribucin (ej. etidocana) 3.1.1.2.2. Duracin de accin. Est relacionada con:

Unin a las protenas. Vasodilatacin. 3.1.1.2.3. Latencia. El inicio de accin de los AL depende de: El pKa de cada frmaco. (Frmacos con pKa bajo tendrn inicio de accin rpido y frmacos con mayor pKa lo tendrn ms retrasado). Concentracin del anestsico local 3.1.1.2.4. Bloqueo diferencial. El bloque del anestsico puede ser sensitivo y/o motor. Algunos producen bloqueo preferecialmente sensitivo (ej. < 0,25% bupivacana). 3.1.1.3. Estructura qumica de los AL (ver tabla estructura qumica de AL). Estas molculas constan bsicamente de 4 grupos: Grupo lipoflico. Enlace amida o ster. Una cadena Hidrocarbonada. Un grupo hidroflico. La molcula puede ser una mezcla de los esteroismeros S o R, que frmacos

pueden tener propiedades farmacolgicas diferentes en cuanto a capacidad de bloqueo nervioso, la toxicidad o de ambas. En general las formas S son menos txicas. Las presentaciones comerciales estn en mezcla racmica, excepto la ropivacana, constituida tan solo por el enantimero S. 3.1.1.4. Clasificacin de los AL.

AL con grupo amida Lidocana. Prilocana, Bupivacana. Mepivacana, etidocana

AL con grupo ster Cocana, benzocana Procana, tetracana 2-cloroprocana, ropivacana

ESTRUCTURA QUIMICA DE LOS AL.

GRUPO LIPOFILO

Responsable molcula esta

de la liposolubilidad de la propiedad determina la

potencia y la duracin de la accin. TIPO DE ENLACE AMIDA O ESTER. El tipo de enlace ster o amida determina

R-C-OO-R

las

propiedades

farmacocinticas

del

frmaco. Los steres son

degradados

R-O-R

rpido

por

las

pseudocolinesterasas

plasmticas, las amidas a nivel heptico. son resistentes a las variaciones trmicas.

CADENA HIDROCARBONADA

Generalmente es un alcohol. Influye en la

-(CH2)n-

liposolubilidad, duracin de accin y en la toxicidad.

GRUPO HIDROFILO

R-N-R

Determina la hidrosolubilidad y la unin a protenas plasmticas.

R-O-R --- (CH2)n- R---N----R

3.1.1.5. Tipos de anestesia local. De acuerdo grado de a la tcnica empleada para la aplicacin del anestsico local, el

actuacin sobre la conduccin nerviosa vara, por ello se pueden

diferenciar algunos tipos de anestesia los cuales sern referenciados a continacin: TIPOS DE ANESTESIA LOCAL.
TIPO DE ANESTESIA DE SUPERFICIE OBSERVACIONES En mucosas como boca, nariz, esfago, tracto genito-urinario. BLOQUEO REGIONAL Va Sc prxima al sitio a anestesiar. Requiere menores cantidades que con la anestesia por infiltracin POR INFILTRACIN Inyeccin directamente en el tejido a anestesiar. BLOQUEO NERVIOSO Inyeccin en nervios lidocana, bupivacana lidocana, bupivacana procana y procana y FARMACOS Tetracana, cocana Lidocana, bupivacana. procana y lidocana y

perifricos individuales o en plexos nerviosos. REGIONAL INTRAVENOSA Anestsico en vena de una extremidad previamente

exanguinada y con torniquete. ESPINAL A nivel lumbar subaracnoideo. cursa con hipotensin.

EPIDURAL

Inyeccin epidural y difusin hacia espacios paravertebrales.

3.1.2. FARMACOLOGIA DE LOS AL. Antes de adentrarnos en este tema, es importante recordar algunos aspectos correspondientes a la fisiologa de la conduccin del impulso electro-qumico o nervioso. 3.1.2.1. Algunos aspectos de la transmisin nerviosa. La membrana en reposo se halla polarizada. El estmulo nervioso inicia la despolarizacin de la membrana. Se genera un campo elctrico que activa los canales de sodio (ver esquema). Se inicia el paso de iones Na+1 a travs del canal al medio intracelular (despolarizacin). Despolarizada al mximo, disminuye la permeabilidad del canal Na+1. Despus el canal de potasio aumenta su permeabilidad. Este ion fluye por gradiente de concentracin, del interior al exterior celular. Se logra nuevamente la repolarizacin celular.

REPRESENTACION DEL CANAL IONICO DEL Na+1

EXTERIOR

Na+

Na+ Na+ Na+

Na+ Na+

Na

3 4+ Na 5 2
Na+

6 2

INTERIOR

Na+

SENSOR QUIMICO

2 3

SENSOR DE POTENCIAL COMPUERTA DE APERTURA O CIERRE

PORO DE FLUJO DEL ION

FILTRO DE SELECCTIVIDAD

RECEPTOR DE LOS ANESTESICOS LOCALES

3.1.2.2. ACCIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES. Los AL inhiben la propagacin del impulso electro-qumico disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, se produce el bloqueo de la fase inicial del potencial de accin. Estos frmacos atraviezan la membrana nerviosa, puesto que su accin farmacolgica bsica se lleva a cabo por su unin al receptor desde el lado citoplasmtico de la misma. REPRESENTACION DEL M AC DE AL.

ANESTESICO
Na+ Na
+

Na+

Na+

3 4

Na+

6 2 2

FARMACOCINETICA. ABSORCION.

Este proceso depende de los siguientes factores: Sitio de administracin (interpleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural >braquial > subcutnea > subaracnoidea), el cual depende de: Del grado de vascularizacin. Presencia de tejidos para fijacin del frmaco. Concentracin y dosis. A mayor masa administrada, mayores niveles plasmticos se alcanzarn. Velocidad de Aplicacin. Una mayor velocidad de inyeccin produce mayores picos plasmticos. La adicin de un vasoconstrictor. La adrenalina o fenilefrina, reducen la absorcin sistmica del anestsico lo cual presenta ventajas importantes como: Se incrementa el tiempo de permanencia en el sitio de accin. Se reduce la toxicidad sistmica. DISTRIBUCION. Se unen a la 1-glicoprotena cida. Se unen a la albmina. BIOTRANSFORMACION. Los AL tipo ster son degradados por pseudocolinesterasas, se produce un metabolito importante como el cido paraaminobenzico (PABA), el cual es un potente alergeno, causante de reacciones anafilcticas. Los frmacos tipo amida son degradados a nivel heptico. Producen

metabolitos, potencialmente txicos como la ortotoluidina (derivado de la prilocana) capaz de producir metahemoglobinemia.

ELIMINACION. Por va renal, metabolitos y forma inalterada. PRECAUCIONES. La 1-glicoprotena cida se encuentra aumentada en: Neoplasia. Dolor crnico. Patologas inflamatorias. Uremia. Estado postoperatorio. IAM. La 1-glicoprotena cida disminuye en: Neonatos. Embarazo. Ciruga. REACCIONES ADVERSAS. Temblor. Convulsiones. Dromotropismo negativo. Inotropismo negativo. Vasodilatacin. 3.2. FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS GENERALES. 3.2.2. GENERALIDADES. La anestesia general es un estado transitorio, reversible, de depresin del sistema nervioso central (SNC) inducido por frmacos determinados. Se caracteriza por:

Prdida de la conciencia. Analgesia. Prdida de la motilidad. Prdida de los reflejos. En general este estado se denomina NARCOSIS y el grupo de frmacos que inducen este estado son Narcticos o estupefacientes (Porque los narcticos inducen estupor). De acuerdo al contexto al que se est haciendo referencia, como los anestsicos generales inducen este estado, ellos son Narcticos o estupefacientes. 3.2.2. ANESTESIA GENERAL EQUILIBRADA. El alcanzar el estado de anestesia general requiere de cuatro tipos de bloqueos: Bloqueo mental (prdida de la conciencia). Bloqueo sensitivo (analgesia), Bloqueo motor (relajacin muscular) y Bloqueo neurovegetativo (prdida de los reflejos). Si se utilizara un solo frmaco para alcanzar los bloqueos mencionados, se requerira dosis extremadamente altas, con gran capacidad de producir depresin severa de los sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso. En la anestesia general equilibrada estos objetivos se alcanzan con la administracin de diferentes grupos de medicamentos y comprende los siguientes pasos: Medicacin pre-anestsica. Induccin anestsica. Anestesia quirrgica.

Recuperacin anestsica. 3.2.2.1. FARMACOS EN PRE-ANESTESIA. Pre - anestesia. Es el evento en el cual antes de inducir todos aquellos estados fisiolgicos caractersticos de la anestesia general, previamente se lleva a cabo la administracin a los pacientes de uno o ms frmacos con los siguientes objetivos: Ansilisis. Atenuar el miedo al procedimiento. Disminuir el dolor perioperatorio. Disminuir el volumen y dosis de los anestsicos generales. Disminuir potenciales RA. Inducir amnesia previa al procedimiento quirrgico. Los grupos frmacolgicos que se pueden utilizar en diversas combinaciones son: Sedantes hipnticos. Neurolpticos. Analgsicos opioides. Anticolinrgicos. Antiemticos. Antagonistas H2. Bloqueantes neuromusculares. 3.2.2.1.1. Sedantes hipnticos. Diazepam. Produce sedacin, somnolencia y amnesia.

Midazolam (o lorazepam). brindan accin ms rpida pero menor duracin de la accin. 3.2.2.1.6. Neurolpticos. Droperidol o Droperidol-fentanylo. Induce tranquilidad, sueo, antiemesis y es sinrgico para los anestsicos generales. 3.2.2.1.7. Analgsicos Opioides. Nalbufina. Morfina. Meperidina. Fentanylo. Disminuyen los requerimientos de anestsicos y son sinrgicos con los efectos analgsicos en el postoperatorio. 3.2.2.1.8. Anticolinrgicos. Atropina. Inhibe las acciones cardiovasculares vagales como hipotensin,

bradicardia, bloqueos A-V, paro cardiaco e incremento de las secreciones. 3.2.2.1.9. Antagonistas de los receptores H2. Disminuyen el contenido gstrico y la bronco aspiracin. 3.2.2.2. Induccin anestsica. Consiste en la administracin de frmacos para producir la prdida de la que ejercen rpida accin acidez para disminuir los riesgos de

conciencia, generalmente, son de gran utilidad los como los agentes intravenosos (ej. Tiopental)

Tambin se suele acompaar de un bloqueante neuromuscular como la succinilcolina para permitir la intubacin endotraqueal. 3.2.2.3. Anestesia quirrgica. Se logra con: Un anestsico inhalante (ej. Halotano) por medio del tubo endotraqueal por el cual tambin se administra oxgeno. Un bloqueante neuromuscular IV de mayor duracin de accin (ej.

pancuronio). Un analgsico opioide (ej. nalbufina). 3.2.2.4. Recuperacin anestsica. Al finalizar el procedimiento quirrgico se suspende la administracin del agente anestsico inhalante. Se promueve el desbloqueo neuromuscular mediante la administracin de neostigmina que antagoniza el bloqueo de los agentes antidespolarizantes.

Anteriormente, se consideraban algunos parmetros para determinar el alcance o profundidad de la depresin del SNC, de ah que se formularon 4 etapas. En este momento y como se referenci anteriormente, el logro de la anestesia general equilibrada est acompaada de la combinacin de varios frmacos que potencian sus ventajas individuales y reducen sus efectos nocivos. As, la medicacin preanestsica, el uso de bloqueadores neuromusculares y el empleo combinado de anestsicos (intravenosos e inhalatorios) ha determinado que muchos de los parmetros de referencia, sealados en las etapas de la anestesia se modifiquen y pierdan valor como gua para la determinacin de una etapa.

3.2.3. ETAPAS CLASICAS DE LA ANESTESIA GENERAL. Tal y como se manifest anteriormente estas etapas ya no tienen delimitaciones tan marcadas que las hagan diferenciar tan claramente debido a la anestesia equilibrada; de todas maneras se har una muy breve mencin de ellas 3.2.3.1. Etapa I de induccin o analgesia. Inicia: con la administracin del anestsico general. Finaliza: cuando el paciente pierde la conciencia. Caracterstica: hay analgesia y amnesia.

PREVIAMENTE EN LA PRE - ANESTESIA SE HA ALCANZADO PARTE DE LAS ACCIONES DE ESTA ETAPA. 3.2.3.2. Etapa II de excitacin o delirio. Inicia: con la prdida de la conciencia. Termina: cuando comienza la respiracin irregular. Caracterstica: hay prdida de la conciencia, amnesia, excitacin, delirios,

nauseas, vmitos y puede haber arritmias cardacas. LA ADMINISTRACIN DE AGENTES INTRAVENOSOS (ej.TIOPENTAL), QUE PRODUCEN RPIDA INDUCCIN Y PRDIDA DE LA CONCIENCIA, DETERMINAN QUE LA ETAPA II PASE DESAPERCIBIDA.

3.2.3.3. Etapa III de anestesia quirrgica. Inicia: con la regularizacin de la respiracin. Finaliza: con parlisis bulbar. Caracterstica: se llevan a cabo la mayora de las intervenciones quirrgicas.

EL USO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES QUE PRODUCEN PARLISIS DEL MSCULO ESTRIADO, DETERMINA QUE EL TONO MUSCULAR Y LAS CARACTERSTICAS DE LA RESPIRACIN TAMBIN PIERDAN VALOR AL DETERMINAR UNA ETAPA.

3.2.3.4. Etapa IV de parlisis bulbar. La profunda depresin del centro respiratorio y vasomotor del bulbo llevan el cese completo de la respiracin espontnea y al colapso cardiovascular. DEBE DISMINUIRSE DE MANERA IMPORTANTE LA DOSIS ANESTSICA, DE OTRA MANERA, SE PRODUCE LA MUERTE RPIDAMENTE.

3.3. FARMACOS ANESTESICOS GENERALES. 3.3.1. En anestesia disociativa. Como frmaco se tiene la Ketamina. Se denomina disociativa por un estado que se caracteriza porque los pacientes experimentan la sensacin de disociacin del medio ambiente antes de perder la conciencia. Presenta estados como: Analgesia. Amnesia. Catatona.

KETAMINA. FARMACOCINETICA. Se distribuye rpidamente en el SNC. Se redistribuye a otros tejidos, por ello su accin es corta.. Metabolismo heptico. Eliminacin renal y biliar. UTILIDAD CLINICA. Ciruga (Cx) menor en pacientes ambulatorios. En paciente geritrico en ciruga general (por sus efectos estimulantes del sistema cardiovascular). En procedimientos como: Reduccin de fracturas. Curaciones complejas. Cx de corta duracin. REACCIONES ADVERSAS. Pesadillas. Alucinaciones. Ilusiones visuales. Excitacin. Delirio. Generalmente aparecen en el periodo postoperatorio PRECAUCIONES. Es el nico frmaco anestsico que produce estimulacin del sistema

cardiovascular por estimulacin del sistema nervioso autnomo simptico.

Los cuadros mencionados, limitan la utilidad del frmaco como anestsico general. 3.3.2. En neuroleptoanestesia. Es un tipo particular de anestesia en el cual se combinan neurolpticos, opioides y agentes inhalantes. Bsicamente se utiliza la asociacin droperidol - fentanylo que produce administra el sueo y analgesia potente (neuroleptoanalgesia) y luego se frmaco inhalante para obtener la anestesia general

(neuroleptoanestesia). Efectos de la asociacin de la neuroleptoanalgesia: Tranquilidad. Indiferencia hacia del medio ambiente. UTILIDAD CLINICA. Procedimientos de corta duracin como: Curacin de quemaduras. Endoscopias. Fracturas. 3.3.3. Anestsicos inhalados. Estos frmacos se pueden clasificar como: Lquidos Voltiles Gases Anestsicos Los representantes de estos grupos se presentan en la siguiente tabla.

Lquidos Voltiles

Gases Anestsicos

Halotano Enfluorano Isofluorano Metoxifluorano

Oxido Nitroso

Frmacos anestsicos antiguos como el ter, cloroformo y ciclopropano son agentes inhalantes que no se utilizan en la actualidad por sus RA. ACCIONES FARMACOLGICAS. Estos frmacos disminuyen la conductancia de sodio al interior de las

clulas neuronales, inhibiendo la generacin del potencial de accin mediante las interacciones moleculares de los anestsicos con la matriz lipdica de la membrana, modificando las caractersticas fisicoqumicas de las protenas que forman los canales. Mecanismo de la depresin del SNC. El incremento de la profundidad de la anestesia general se logra por la diferencia de sensibilidad de las distintas estructuras neuronales frente a los anestsicos. Las clulas del asta dorsal de la mdula espinal presentan alta sensibilidad a bajas concentraciones del anestsico, por ello al ser disminuido el potencial de accin en este lugar, se interrumpe el impulso nervioso sensitivo a nivel del haz espinotalmico y seguidamente viene la depresin del sistema de activacin reticular ascendente, con lo cual se logra la etapa de anestesia III. El bulbo raqudeo es afectado en presencia de muy altas concentraciones del frmaco. FARMACOCINTICA Se absorben a travs del alvolo pulmonar por difusin pasiva.

Se distribuyen a la sangre y de all alcanza el SNC. La magnitud y velocidad de la concentracin teraputica alcanzada en el SNC depende de: Concentracin del anestsico inspirado. Ventilacin pulmonar. Solubilidad del frmaco. Circulacin pulmonar. Gradiente venosa. BIOTRANSFORMACION. Estos frmacos, presentan bajo grado de biotransformacin heptica. ELIMINACION. Sin cambios a travs de la va area. REACCIONES ADVERSAS. Necrosis heptica postoperatoria (No frecuente). Insuficiencia renal (metabolito del metoxifluorano) Abortos en mujeres que trabajan en salas de ciruga Hipotensin. Disminucin del gasto cardiaco (halotano y el enfluorano). Reduccin de la resistencia vascular perifrica(isofluorano). Bradicardia por depresin del ndulo sinusal(Halotano). Son inotrpicos negativos. Depresin respiratoria. de concentracin entre la sangre arterial y la sangre

El xido nitroso es el anestsico que menos deprime respiratoria y cardiovascular. Disminucin del flujo sanguneo renal y heptico.

la actividad

Los anestsicos lquidos voltiles son potentes relajantes del msculo liso uterino. 3.3.4. ANESTESICOS INTRAVENOSOS. Dentro de este grupo de frmacos encontramos: Barbitricos como el tiopental. Benzodiazepinas como diacepam, lorazepam y midazolam. Propofol. 3.3.4.2. Barbitricos.

El tiopental es el agente IV representante de estas anestsicos. Es un frmaco de accin ultracorta que se utiliza desde la dcada del 30 como primera eleccin en la induccin de la anestesia general equilibrada. Induce la prdida de la conciencia entre 15 y 30s UTILIDAD CLINICA. Inductores de la anestesia general. FARMACOCINETICA. Muy soluble en lpidos, por lo cual llega rpidamente y en gran

concentracin al encfalo. Su accin es corta debido a su gran poder de redistribucin. Su metabolismo heptico es lento. REACCIONES ADVERSAS. En dosis nica es seguro, no posee efectos indeseables.

3.3.4.2. Benzodiazepinas (ya comentadas en captulos anteriores). Diacepam, lorazepam y midazolam IV son utilizados para la induccin de la anestesia general equilibrada en combinacin con otros frmacos, como medicacin preanestsica Son utilizadas para producir sedacin, sueo y amnesia. 3.3.4.3. El propofol. Es inductor de la anestesia general. Es similar al desplazado. De gran utilidad para procedimientos de corta duracin ambulatorios. REACCIONES ADVERSAS. Vmitos. Convulsiones. Nauseas. Movimientos involuntarios. en pacientes tiopental, sin haberlo

PRINCIPALES ANESTESICOS GENERALES IV.

GRUPO Barbitricos.

FARMACOS Tiopental. Diazepam Midazolam. Flunitrazepam. Lorazepam. Morfina Fentanilo Meperidina Nalbufina Alfentanil Droperidol. Ketamina Propofol Etomidato

Benzodiazepinas.

Opoides.

Neurolpticos. Otros.

UNIDAD DIDACTICA 2. TERAPIA DE REMPLAZO, FARMACOS PARA

DISLIPIDEMIAS Y DIABETES. CAPITULO 1. HORMONAS OVARICAS, TIROIDEAS Y FARMACOS

RELACIONADOS. 1.1. GENERALIDADES. La gnada femenina, se encarga de la produccin de dos importantes grupos de sustancias hormonales: Los estrgenos. La progesterona. La utilidad teraputica de estas sustancias conlleva el uso de las mismas

hormonas naturales o sus derivados semisintticos de los estrgenos o de la progesterona (progestgenos). Actualmente en indicaciones teraputicas

especficas se utilizan antagonistas competitivos de los estrgenos y la progesterona. En tales casos se esta haciendo referencia a dos grupos de frmacos importantes como son. Antiestrgenos. Antiprogstagenos. Este grupo de frmacos de igual manera sern tratados posteriormente. UTILIDAD CLINICA DE LAS HORMONAS. En terapia sustitutiva, en patologas por insuficiencias endocrinas de la etapa frtil o en la menopausia. Endometriosis. Anticonceptivos.

Supresin de la lactancia. CA de mama metastsico posmenopusico, CA de prstata. CA de endometrio. 1.2. Estrgenos y antiestrgenos. 1.2.3. Los estrgenos. Los estrgenos determinan desde la pubertad, todos los caracteres tpicamente femeninos. Los estrgenos son derivados esteroides del ciclopentano-per-hidro-fenantreno, el cual est compuesto por tres anillos ciclohexanos (1, 2,3) y un anillo de ciclo pentano (4). ESTRUCTURA DE LOS ESTROGENOS.

CH3

OH

1 OH

Los principales estrgenos de la secrecin del ovario son: El estradiol es sintetizado a partir de la androstenediona y la testosterona, estas ltimas hormonas estimuladas por la hormona luteinizante. El 17 -estradiol (el principal estrgeno del ovario). La estrona (producto de oxidacin del estradiol). ACCION FARMACOLOGICA. Este proceso conlleva varias etapas: Depende de la presencia de receptores estrognicos intracelulares. Atraviesan la membrana celular. Se unen al receptor citoplasmtico. Forman el complejo frmaco receptor. El complejo formado ingresa al ncleo celular. Unin del estrgeno a la cromatina nuclear. Unin del complejo a un receptor determinado en la cromatina. Promocin de la transcripcin del DNA. Los RNAm producidos pasan al citoplasma para el proceso de traduccin. Se produce la sntesis de protenas estructurales, enzimticas, o de secrecin, que caracterizan al tejido en cuestin. Estudios sugieren que la localizacin de los receptores de las hormonas esteroides, podra ser exclusivamente nuclear. Los sitios de unin o receptores detectados en el citoplasma, en realidad, se liberaran del ncleo, previa ruptura mecnica de las estructuras subcelulares durante los procesos de

homogeinizacin que se utilizan habitualmente en estas investigaciones. Dentro de los efectos causados por esta accin, podemos referenciar:

Inhiben la secrecin de hormona folculo estimulante FSH por una accin de retroalimentacin negativa. Aumentan la motilidad y contractilidad espontnea del miometrio, e incrementan la sensibilidad del msculo a la oxitocina en el tero gestante. Producen un estmulo trfico y de proliferacin sobre los conductos mamarios, el estroma, la vascularizacin y los tejidos grasos de las mamas. Estimulan la liberacin de hormona luteinizante HL, la cual es responsable de la ovulacin en la mitad del ciclo sexual femenino. Inhiben la secrecin lctea por inhibicin de la secrecin de la prolactina hipofisiaria. Disminuyen el colesterol sanguneo, sobre todo el ligado a protenas de baja densidad (LDL), e incrementan el colesterol ligado a protenas de alta densidad (HDL).

CLASIFICACION DE LOS ESTROGENOS. TIPO DE ESTROGENO FARMACO

Estradiol (17 -estradiol). Naturales. Estrona. Estriol.

Estrgenos esteroides semisintticos y sintticos:

Etinilestradiol. Mestranol

Derivados del estradiol.

Quinestrol. Dietilstilbestrol

Estrgenos no esteroides semisintticos y sintticos.

Dienestrol. Benzestrol Dietildioxistilbestrol

UTILIDAD CLINICA. Vaginitis senil o atrfica. Causada por la importante disminucin de la

secrecin estrognica en la menopausia, pues estas hormonas estimulan la secrecin de glndulas vaginales manteniendo as el trofismo del rgano. Craurosis vulvar (dolor, prurito). Infecciones por rascado. Mantenimiento de las caractersticas del moco cervical, necesarias para el normal trnsito de los espermatozoides, a travs del cuello uterino. En mujeres posmenopusicas con carcinoma de mama avanzado o

metastsico (cuando el tratamiento quirrgico o la radioterapia no ha sido til). En cncer de prstata andrgeno- dependiente no operable. Acn e hirsutismo. Se relacionan con la influencia moderada andrognica del ovario. Tratamiento de la osteoporosis posmenopusica, porque promueven la proliferacin de la matriz sea de los osteoblastos, la calcificacin del hueso y la sntesis proteica. Hipogonadismos primarios y secundarios.

Agenesia o disgenesia ovrica. Hemorragia uterina. Ciclos anovulatorios. Hiperplasia endometrial. Dismenorrea. Supresin de los sntomas de la menopausia (calor, sudoracin intensa, parestesia, ansiedad, palpitaciones, mialgias, artralgias). FARMACOCINTICA.

PROCESO
ABSORCION.

CARACTERISTICAS
VO en forma irregular, por las bacterias del TGI. Los estrgenos sintticos se absorben por inactivacin

FARMACO

SANGRE

bien, por piel y mucosas. Se unen a globulinas fijadoras de hormonas sexuales y albminas.

DISTRIBUCION.

BIOTRANSFORMACION.

Heptica por ox y conjugacin de manera lenta, hay interconversin de estradiol a estrona y estriol. Los estrgenos naturales sufren biotransformacin del primer paso. Por va renal y bilis.

HIGADO

ELIMINACION.
ORGANISMO

REACCIONES ADVERSAS. Estn relacionados con una mayor incidencia de cncer de endometrio, debido a la llamada fase de proliferacin. En la cual, la capa funcional del endometrio prolifera y se produce en el endometrio aumento de espesor, se vasculariza, y las glndulas se hipertrofian y aumentan de tamao. Nuseas. Vmito. Diarrea. Anorexia. Pseudomenstruacin (relacionada con la hiperplasia endometrial). Hipersensibilidad mamaria. Hiperpigmentacin de los pezones. Hiperpigmentacin de los genitales. Tromboembolia. Flebitis. PRECAUCIONES. En pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca pues el efecto mineralocorticoide promueve la retencin de electrolitos y agua. No est demostrada la existencia de una asociacin entre el uso de estrgenos y el aumento de la incidencia del Ca de mama ni de Ca de cuello uterino. En mujeres premenopusicas el uso crnico de anticonceptivos hormonales que contienen estrgenos y progestgenos combinados ha mostrado un efecto protector contra el desarrollo de cncer de endometrio y de ovario,

no as en mujeres posmenopusicas tratadas con estrgenos, en ellas se ha demostrado el incremento de la incidencia del cncer de endometrio de 10-15 veces (La incidencia disminuye administrando pequeas dosis de estrgenos o si se administran conjuntamente con progestgenos). Se ha mostrado incidencia del adenocarcinoma de vagina y

adenocarcinoma de cuello uterino en mujeres de 20-25 aos, cuyas madres haban recibido tratamiento estrognico (asociado al dietilstilbestrol), durante el primer trimestre de embarazo (exposicin in tero). CONTRAINDICACIONES. En CA mamario premenopusico o antes de 5 aos de establecida la menopausia, ya que en estos casos los estrgenos pueden acelerar la evolucin del proceso neoplsico. 1.2.4. ANTIESTRGENOS. Los antiestrgenos pueden ser agentes antagonistas competitivos de los estrgenos, a nivel del receptor citoslico; pero tambin se pueden encontrar otros grupos de frmacos que por otros mecanismos de igual manera se pueden considerar antiestrognicos. Dentro de ellos encontramos: Inhibidores de la sntesis de estrgenos. Inhibidores directos. 1.2.2.1. Inhibidores de la sntesis de estrgenos. Dentro de este grupo podemos encontrar las siguientes clases: 1.2.2.1.1. Anlogos de los factores de liberacin de gonadotropinas.

Estos frmacos actan activando el mecanismo de la regulacin en baja (down regulation) de los receptores por estimulacin intensa en la clulas hipofisarias y por la promocin permanentemente de liberacin de gonadotropinas. Este estmulo, adems de la regulacin en baja, permite la supresin de la secrecin de gonadotropinas por un efecto de feed back. Dentro de los frmacos representativos encontramos: Histreln. Nafareln. Busereln. 1.2.2.1.2. Inhibidores de la aromatasa. Los agentes de este grupo inhiben la biosntesis de estrgenos mediante el

bloqueo de la conversin de andrgenos a estrgenos. Tienen aplicacin como frmacos antineoplsicos. El frmaco ms conocido es la aminoglutetimida. 1.2.2.2. Los antiandrgenos. Suprimen la accin inhibitoria de la liberacin de gonadotropinas hipofisarias. Como efecto de la accin mencionada se pueden presentar los siguientes eventos: Se incrementa de manera importante la secrecin de FSH. Induccin de la ovulacin por incremento de la esteroidognesis. Hiperplasia e hipertrofia de los ovarios (en uso crnico). Quistes ovricos. Se promueve la gametognesis. Aumentan de la incidencia de embarazos mltiples.

Aparecen de algunos signos menopusicos. UTILIDAD CLINICA. En tratamiento de la infertilidad incluso, pueden inducir embarazo, Supresin de la hiperplasia endometrial,. En obtencin de vulos maduros, en procedimientos de fertilizacin in vitro, Tratamiento de infertilidad masculina. Endometriosis. Tratamiento del CA de mama posmenopusico (con tamoxifeno). Los frmacos utilizados son: Clomifeno. Tamoxifeno. Danazol. 1.2.2.3. Inhibidores directos de la accin de los estrgenos. Dentro de este grupo de sustancias encontramos: Progesterona. Progestgenos. Andrgenos. 1.3. Progesterona , Progestgenos y Antiprogstagenos. 1.3.1. La progesterona. Se produce en el ovario en el cuerpo amarillo despus de la ovulacin, en la corteza suprarrenal y en los testculos. Su secrecin est bajo el control por ciclos anovulatorios, en este caso

estimulante de la hormona LH. 1.3.3. Progestgenos.

Son frmacos con acciones similares a la progesterona, los cuales en muchos casos, presentan potencia mayor que la hormona endgena. Los progestgenos pueden ser clasificados en tres grupos: Derivados del androstano. (Llamados 19-noresteroides). Poseen efectos andrognicos y estrognicos. Se utilizan bsicamente como agentes anovulatorios. Derivados del pregnano. De ltima generacin. Poseen poca actividad andrognica; Son antiestrognicos moderados, muy potentes como anovulatorios, inducen el endometrio a la fase secretoria, y no provocan cambios significativos sobre las lipoprotenas y el metabolismo de carbohidratos. Dentro de estos frmacos estn: Desogestrel. Gestodene. Norgestimate. ACCIONES FARMACOLGICAS. De acuerdo con su estructura esteroidal, poseen un receptor citoplasmtico al que se ligan, la descripcin de este proceso ya fue descrito en el numeral 1.2.1. para los estrgenos. Dentro de los efectos causados por esta accin, podemos referenciar: Preparan el endometrio para el implante del vulo fecundado. Prepara la glndula mamaria para la secrecin lctea Induciendo la proliferacin de acinos mamarios.

Inhiben la contractilidad del miometrio. Inhibe el peristaltismo de las trompas. Aumentan la temperatura corporal luego de la formacin del cuerpo amarillo en el ciclo sexual (aprox un grado). Los progestgenos aumentan los triglicridos promoviendo la aterognesis y otras enfermedades cardiovasculares Inhiben la ovulacin, en ese aspecto son sinrgicos con los estrgenos sintticos por inhibicin de la liberacin de FSH FARMACOCINTICA. Absorcin va parenteral y oral. Distribucin. Se unen a la albmina. Metabolismo metabolitos heptico. como Tienen efecto del primer paso. Producen e

pregnenolona,

pregnanodiol,

alopregnanodiol

hidroxiderivados. UTILIDAD CLINICA. Alivia la sintomatologa del Sd premestrual como cefalea, edemas,

hipersensibilidad fsica y psicolgica. Dismenorrea (aunque han entrado en desuso porque la primera eleccion son AINES). Regulacin del ciclo menstrual e inhibir hemorragias. Endometriosis. Carcinoma de endometrio: Amenaza de aborto.

Supresin de la lactancia (Utilizados conjuntamente con estrgenos, aunque el frmaco de eleccin es la bromocriptina). Retrasar la menstruacin (administrados antes de la fecha menstrual), se regula la menstruacin cuando se suspenda el frmaco. CLASIFICACION DE LOS PROGESTAGENOS.

DERIVADOS DEL ANDROSTANO Noretisterona. Noretinodrel. Etinodiol. Norgestrel. Levonorgestrel. Alilestrenol. Desogestrel. Gestodene. Norgestimate.

DERIVADOS DEL PREGNANO Progesterona. Hidroxiprogesterona. Medroxiprogesterona. Algesterona. Gestonorona. Etisterona. Clormadinona.

DE ULTIMA GENERACION Desogestrel. Gestodene. Norgestimate.

1.3.3. Antiprogstagenos. Son antagonistas competitivos de la progesterona, poseen efecto farmacolgico discutido pues sus principales acciones son abortivas (ha sido aprobada en muy pocos pases) por: Inhibicin de la gestacin (antigestacional).

Inhibicin de la progresin del implante (antiprogestacional). El frmaco representante es el Mifepristone que es un derivado del noretinodrel (derivado del androstano) ACCIONES FARMACOLGICAS. Bloquea la accin de la progesterona sobre el endometrio proliferado desencadenando hemorragia menstrual. Inhibe la ovulacin por bloqueo de la accin de la progesterona en el

hipotlamo. Estimula la liberacin de prostaglandinas uterinas, que aumentan an ms la contractilidad del miometrio. Posee accin antagonista a los glucocorticoides.

ADMINISTRADO EN EL EMBARAZO ACTIVA LA CONTRACTILIDAD UTERINA Y PRODUCE EL DESPRENDIMIENTO DEL EMBRIN.

UTILIDAD CLINICA. Induccin del aborto teraputico, acompaado de PGE2 1.4. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. Son frmacos anovulatorios que controlan eficazmente el embarazo. En general, estn constituidos por la combinacin de un progestgeno sinttico derivado 19noresteroide, con un estrgeno semisinttico derivado del estradiol, aunque tambin existen variaciones en su formulacin y presentacin comercial. ACCION FARMACOLOGICA.

Estos frmacos presentan las siguientes acciones: Inhiben la ovulacin por la supresin de la secrecin de gonadotropinas por los efectos de retroalimentacin negativa en el eje hipotlamohipofisario. Los estrgenos inhiben predominantemente la FSH, con la falta de FSH no se produce la maduracin folicular, no llegndose a la etapa de folculo de Graff. La progesterona inhibe la LH. Con la falta de LH no hay ovulacin. Impiden la fecundacin por la produccin de moco cervical inapropiado para el pasaje de los espermatozoides Interfieren con la maduracin del endometrio. Inducen un endometrio atrfico o hipotrfico con los progestgenos de accin prolongada (hidroxiprogesterona o medroxiprogesterona). 1.4.1. Terapia combinada.

PROGESTAGENO 19-nor-esteroide Noretisterona. Linestrenol. Norgestrel. Levonorgestrel. Desogestrel.

ESTROGENO SEMISINTETICO

Etinilestradiol o mestranol

1.4.2. Terapia mensual. Consiste en la administracin de una dosis inyectable IM.

PROGESTAGENO. Dihidroxiprogesterona.

ESTROGENO Enantato de estradiol

1.4.3. Terapia trimensual. Consiste generalmente en la administracin de una dosis de medroxiprogesterona 1.4.4. Terapia continua a dosis bajas (minipldoras). Consiste en la administracin continua de acetato de clormadinona o linestrenol o noretinodiol. Se comienza la administracin al quinto da del ciclo continuando con una pldora diaria de forma indefinida. 1.4.5. El Norplant. Se implantan 6 pequeas cpsulas de levonorgestrel (36 mg) a nivel subcutneo, en la piel del antebrazo. Estas, liberan diariamente menos de 30 g aproximadamente. Su cubrimiento e cercano a los 5 aos. 1.4.6. Terapia del da despus. Consiste en la administracin de dosis altas de estrgenos postcoito inhibicin de la

(dietilstilbestrol), lo cual induce de manera exacerbada la

fecundacin, imposibilidad de la nidacin, alteracin en la motilidad del oviducto y modificaciones en el endometrio. Esta terapia provoca marcados efectos adversos. REACCIONES ADVERSAS.

Tromboflebitis. Flebotrombosis. embolia pulmonar. ECV. Trombosis coronaria. IAM. HTA. Hepatomas benignos. Riesgo de displasia del cuello uterino. Riesgo de carcinoma localizado. Aumento de peso. Hipercolesterolemia. Hiperglucemia. Ictericia colestsica. Cloasma. Alopecia. Hirsutismo. PRECAUCIONES. La supresin brusca produce hemorragia similar a una menstruacin. Las reacciones adversas se pueden exacerbar en las mujeres fumadoras (en general NO deben ser prescritos en esta poblacin) En pacientes con patologa renal, En pacientes con asma. En pacientes con diabetes.

HTA. ICC. Migraa. CONTRAINDICACIONES. Antecedentes de tromboflebitis. Antecedentes tromboemblicos. Antecedentes de ECV. Mujeres fumadoras mayores de 35 aos. Neoplasia de rganos tpicamente femeninos. En hepatopatas. INTERACCIONES. Su efectividad disminuye por la induccin enzimtica de: Rifampicina. BBT. Carbamazepina. Fenitona. 1.5. HORMONAS TIROIDEAS. A nivel de la glndula tiroides, se producen de manera endocrina, tres hormonas: Calcitonina. Tiroxina (T4). triyodotironina (T3). 1.5.2. La calcitonina.

Es una hormona producida por las clulas C, parafoliculares de la glndula tiroides y de las paratiroides. Su sntesis y secrecin est regulada por la concentracin plasmtica del calcio, siendo directamente proporcionales. Dentro de sus acciones fisiolgicas encontramos: Hipocalcemia. Hipofosfatemia. Incremento de la excrecin renal de Ca+2. Incremento de la excrecin renal de Mg. Incremento de la excrecin renal de fosfatos. Disminuye la formacin sea como la resorcin. En el rin reduce la reabsorcin del calcio, fosfato, sodio, potasio, y magnesio. Estimula la formacin de AMPc en hueso y rin. Inhibe la destruccin sea. Reduce la secrecin de gastrina y disminuye la excrecin de cido clorhdrico. UTILIDAD CLINICA. Enfermedad de Paget. Hipercalcemia por hiperparatiroidismo. Hipercalcemia infantil. Intoxicacin con vitamina D. Metstasis seas osteolticas Osteoporosis. 1.5.2. TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA.

Son aminocidos yodados derivados de la tironina que de forma genrica se denominan hormonas tiroideas. Estas son producidas por las clulas foliculares de la tiroides. Sus acciones fisiolgicas bsicas son: Estimular el crecimiento El desarrollo fsico y mental. La maduracin neuromuscular. Procesos metablicos como la oxidacin celular. La termognesis. ACCION FARMACOLOGICA. En el citoplasma, la T3 se une a una protena de almacenamiento (no a un receptor) llamada CBP (cytosol binding protein) o protena ligadora citoplasmtica. En el citoplasma tambin existen molculas libres de T3, en equilibrio con la porcin ligada a la CBP. Contrario a lo ocurrido con las hormonas esteroides, el complejo CBP-T3 no ingresa al ncleo. Las molculas libres de T3 son las que ingresan al ncleo. Las T3 interaccionan con receptores protecos especficos nucleares de naturaleza no histnica; denominados T3R, que estn ligados

estrechamente al DNA de la cromatina nuclear. Debido a que en las clulas predominan receptores para T3 con alta afinidad. Se presume que las acciones fisiolgicas derivadas de las hormonas primariamente por esta hormona. tiroideas estn dadas

Existen dos tipos de receptores para las hormonas tiroideas: T3 P. Predominantemente en el SNC y otros tejidos no hepticos. T3- R . En placenta, en varios otros sistemas y en los hepatocitos. EFECTOS DE LA UNION DE T3 T3R: Crecimiento seo (por estimulacin de la sntesis de la hormona de crecimiento o somatotropina GH) Aparicin y desarrollo dental. Crecimiento y maduracin del SNC. La sntesis de mielina es estimulada por T3. La T3 y T4, incrementan el metabolismo basal y el consumo de O2, en corazn, riones, hgado y en general en el msculo estriado dependiente esta accin de la bomba Ca+2/ATPasa. Aumento del consumo perifrico de glucosa. Gluconeognesis. Incrementan la liplisis. Estimulan el metabolismo del colesterol. Estimulan la conversin del colesterol en cidos biliares Aumentan el nmero de receptores de lipoprotenas de baja densidad

(LDL) en los hepatocitos. Se ha mostrado que en elevadas concentraciones de estas hormonas como en el Hipertiroidismo, existe una regulacin en alta de los receptores adrenrgicos por lo que aparecen acciones adrenrgicas como: Taquicardia

Temblores. Ansiedad. Angina de pecho. Arritmias.

En estos casos, la administracin de -bloqueadores como propranolol, inducen una evidente mejora.

Producen Inotropismo positivo. HVI (hipertrofia ventricular izquierda) asociada a hipotiroidismo. Estimulantes de la eritropoyesis. UTILIDAD CLINICA. Hipotiroidismo. Bocio simple. Bocio nodular. Cretinismo. REACCIONES ADVERSAS. Arritmias. Insomnio. Nerviosismo. Irritacin. Temblores. Intolerancia al calor. Hiperglicemia.

Hiperperspiracin. Osteoporosis (moderada). INTERACCIONES. Promueven la toxicidad de digitlicos. Aumentan acciones de los anticoagulantes Los estrgenos, andrgenos, salicilatos, glucocorticoides, y fenitona

interfieren con el transporte plasmtico de las hormonas tiroideas. Los frmacos anteriores, pueden alterar las pruebas funcionales y el diagnstico de padecimientos tiroideos.

1.5.3. TRATAMIENTO DE LA ELEVADA CONCENTRACION SANGUNEA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS. Desde el punto de vista teraputico, las posibilidades de tratamiento son: Manejo farmacolgico. Utilizar yodo radioactivo Ciruga De manera somera se har referencia a los dos eventos no quirrgicos. El manejo farmacolgico est encaminado a bloquear la biosntesis o la secrecin de tales hormonas. Dentro de estos frmacos se har referencia a los siguientes grupos: Derivados de la tiourea. Yoduros y compuestos yodados. Yodo radioactivo.

Inhibidores aninicos. 1.5.3.1. Derivados de la tiourea. Como representantes de este grupo tenemos las Tionamidas. ACCION FARMACOLOGICA. Disminuyen la sntesis de las hormonas tiroideas, inhibiendo la enzima peroxidasa, importante para la oxidacin del ion ioduro, inhibiendo la formacin del iodo orgnico y el acoplamiento de las yodotirosinas, fundamentalmente la formacin de diyodotirosina. Propiltiouracilo y metimazol inhiben la deyodinacin perifrica de T4 y T3. FARMACOCINTICA. Absorcin VO. Se acumula fcilmente en la tiroides; su vida media es de alrededor de 6 hs. Biotransformacin parcialmente. Elimina por va renal. PRECAUCIONES. Como puede encontrarse en la leche materna se sugiere que las mujeres NO amamanten a sus hijos. REACCIONES ADVERSAS. Prurito. Erupciones cutneas. Leucopenia gradual. Fiebre. Hepatitis.

Alopecia. Artralgias. Agranulocitosis (rara). UTILIDAD CLINICA. Hipertiroidismo. Uso previo al tratamiento quirrgico. 1.5.3.2. Yoduros y compuestos yodados. 1.5.3.2.1. YODUROS. Dentro de estos compuestos encontramos el LUGOL, el cual es una mezcla con la siguiente composicin: 5 % de yodo. 10 % de yoduro de potasio. Tambin se puede utilizar una solucin saturada de yoduro de potasio, que contiene 50 mg de yoduro de potasio por gota. El yodo se reduce a yoduro en el intestino antes de su absorcin. ACCION FARMACOLOGICA. La accin ms importante es el bloqueo de la liberacin de hormonas tiroideas por que inhibe la protelisis de la tiroglobulina. Se ejercen efectos transitorios relacionados con el incremento de la concentracin plasmtica del ion yoduro; dentro de estos efectos se pueden encontrar: Inhibicin del paso de yoduro a yodo orgnico Autolimita su transporte a travs de la clula folicular. Reducir la vascularizacin, dimensiones y labilidad de la glndula, lo cual es til para su manipulacin quirrgica.

UTILIDAD CLINICA. Hipertiroidismo como preparacin para la ciruga. Conjuntamente con propranolol en el tratamiento de la crisis tirotxica. REACCIONES ADVERSAS. Reacciones alrgicas. Rinorrea. Fiebre. Gusto metlico. 1.5.3.2.2. COMPUESTOS YODADOS: IPODATO SDICO. Es bsicamente un medio de contraste iodado, que contiene 61.4 % de yodo. ACCIONES FARMACOLOGICAS. Inhibe la conversin de T4 a T3 en el hgado, rin, hipfisis y cerebro. inhibe la liberacin de hormona por accin del iodo liberado del Ipodato. UTILIDAD CLINICA. Hipertiroidismo. 1.5.3.3. Yodo radioactivo. El I131 es el istopo utilizado, se administra VO como solucin de yoduro; su efecto teraputico depende de la emisin de rayos , acta destruyendo el parnquima tiroideo. UTILIDAD CLINICA. En bocio nodular txico (Plummer) en donde es una alternativa a la ciruga. 1.5.3.3. Inhibidores aninicos. Son aniones monovalentes que tienen utilidad bsicamente por los diagnsticos. fines

bloquean la captacin de yoduros por la glndula, por inhibicin competitiva del mecanismo de transporte del anin ioduro. Dentro de este grupo tenemos: Perclorato. Pertecnato. Tiocianato. Fluoborato. Fluosulfato. Difluofosfato. Carbonato de litio.

CAPITULO 2. FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS. 2.2. GENERALIDADES.

Muchos de los casos de salud pblica de morbi- mortalidad estn relacionados o tienen su etiologa principal en los desordenes de los lpidos sanguneos, por ello, establecer el nivel de lpidos sanguneos, su incidencia y su tratamiento es un tema por dems interesante. Dentro de los aspectos relevantes de estos desordenes encontramos: Su relacin con la enfermedad cardiovascular (por triglicridos, colesterol y /o sus fracciones). Riesgo de pancreatitis. A continuacin, se presenta un cuadro con algunos valores de referencia importantes, de los niveles sanguneos de estas sustancias.

ALGUNOS VALORES DE REFERENCIA DE LOS LIPIDOS.

LIPIDO CONCENTRACION EN REFERENCIA EN

mg/dL Colesterol. CT De baja densidad. LDL De alta densidad. HDL Triglicridos. TG 150 60 < 200 < 100

mg/dL 200 - 239 130 - 159

40 (bajo)

> 200

2.2. TRATAMIENTO. El abordaje de estos desrdenes, se puede realizar desde el punto de vista NO farmacolgico y desde el farmacolgico. 2.2.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO. Como se referenci anteriormente la problemtica consiste en que estos desrdenes cursan con el desarrollo de patologas de ndole cardiovascular. Se conocen los factores de riesgo asociados al desarrollo de estas patologas: Factores de Riesgo modificables. HTA. Obesidad. Tabaquismo. Menopausia, Diabetes. Factores de Riesgo no modificables. Cardiopata o antecedentes. ACV. Edad. Gnero. Aneurismas. La terapia mencionada hace referencia a los siguientes aspectos: Prevencin Primordial: cuyo objetivo es evitar la aparicin de conductas y hbitos de riesgo. Modificar: si aparecen las conductas.

Prevencin Primaria: su objetivo es corregir los factores de riesgo antes de la manifestacin clnica de ateroesclerosis. Prevencin Secundaria: tiene como objetivo evitar nuevos accidentes cardiovasculares en presencia de enfermedad cardiovascular. En concordancia con lo anterior, se deben adoptar las siguientes medidas:

Cambios de la alimentacin.
Acidos Grasos Saturados El consumo de 10 g de grasa saturada por semanas eleva 8 a 10 mg el colesterol LDL. cidos Grasos Monoinsaturados. Los cidos Cis y trans monoinsaturados, poseen colesterol. Como ejemplo de estas sustancias tenemos Oleico C18:1 cis, que se encuentra en el aceite de oliva y canola. Colesterol 25 mg de colesterol de la dieta incrementan 1 mg el colesterol sanguneo. Alcohol. El alcohol induce cambios en las lipoprotenas del plasma. La ingesta mayor a 60 g estimula la sntesis de triglicridos (VLDL).La ingestin crnica y abundante efecto neutral sobre el

disminuye LDL y aumenta HDL, por ello los alcohlicos crnicos poseen menor probabilidad de patologa cardiovascular asociada a ateromatosis. Fibra dietaria. La fibra soluble posee efectos importantes sobre el Colesterol total y LDL. Dos onzas de salvado de avena (11g de fibra total y 6g de fibra soluble) o de harina de avena (5 g de fibra total y 3 g de fibra soluble) presentan una disminucin de 5 mg /dl el colesterol total y HDL. Adems de lo anotado anteriormente es importante tener presente

recomendaciones como: No al tabaquismo. Realizar ejercicio fsico Mantener el peso ideal para ejercer control sobre el riesgo de obesidad. 2.2.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. El tratamiento de las dislipidemias, dispone de varias opciones importantes dentro de las cuales se pueden referenciar: Aceites omega-3 Los fibratos. Las estatinas. Las resinas. Anlogos del cido nicotnico. 2.2.2.6. Aceites omega-3.

Su consumo en la dieta en la terapia contra la hipertrigliceridemia es bastante abundante, por lo menos de 4 - 10 g / da para que se muestre reduccin de los

triglicridos. Dado que faltan estudios de seguimiento, no se ha establecido lo beneficios que pueden tener en la cardiopata coronaria excepto que posee un efecto sinrgico sobre la coagulacin sangunea administrado con cido-acetilsaliclico. La fuente importante de estos aceites est en los alimentos marinos. ACCION FARMACOLOGICA. Reducen 39 % triglicridos. Incrementan colesterol LDL. Incrementan HDL en 6 %. Poseen accin antihipertensiva. Poseen accin antiinflamatoria. UTILIDAD CLINICA. Asociados a fibratos, a cido nicotnico o derivados en Hipertrigliceridemias severas. Se encuentra en discusin su utilidad en la dislipidemia diabtica. en trasplante heptico. Afresis de lipoprotenas. PRECAUCIONES. Dada la falta de estudios, se desconocen realmente, pero es importante llevar un control sobre el proceso de coagulacin, sobre todo, si se estn administrando concomitantemente con antiagregantes u otro tipo de medicamentos con incidencia sobre el proceso sanguneo. 2.2.2.7. Los fibratos.

Dentro de los frmacos de este grupo se encuentran: Gemfibrozilo. Etofibrato. Bezafibrato. Fenofibrato. Ciprofibrato. UTILIDAD CLINICA. En monoterapia o asociados a otros hipolipemiantes en el tratamiento de

hipertrigliceridemias y dislipidemias mixtas son de primera lnea con triglicridos predominantes (TG mayor o igual a 400 mg/dL y si existe un HDL bajo). ACCION FARMACOLOGICA. Presentan acciones importantes sobre la coagulacin sangunea, cuya finalidad propende por la inhibicin de la aterognesis. Estas acciones son: Disminuyen la concentracin de fibringeno. Disminuyen la agregacin plaquetaria. Disminuyen el factor VII. Disminuyen viscosidad plasmtica. Como efectos sobre el colesterol: Estabilizan el receptor para LDL. Aumentan el catabolismo de LDL. Aumentan el colesterol HDL (20 a 30%).

Aumentan el catabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos (Disminuyen triglicridos de 40 a 60%) por dos mecanismos: Aumentan la actividad de la lipasa heptica y de la lipasa lipoprotica. Disminuyen la secrecin de VLDL por la disminucin de la sntesis de triglicridos en el hgado. En el tejido adiposo disminuyen la liplisis por accin sobre los receptores nucleares para proliferacin peroxisomal (PPAR); por ello se aumenta la extraccin de quilomicrones y VLDL del plasma. REACCIONES ADVERSAS. Cefalea. Ansiedad. Vrtigo. Mialgias. Aumento del apetito. Alopecia. Miositis. Nefrolitiasis. INTERACCIONES. Aumentan los niveles del frmaco con: Bloqueadores de los canales de calcio. Estatinas (aumentan el riesgo hepatotxicidad y de miositis). Macrlidos. Azoles. Hipoglicemiantes (es sinrgico en el efecto hipoglicemiante).

Anticoagulantes (por la unin a protenas puede incrementar la toxicidad de Warfarina y otros). Ciclosporina (miositis). PRECAUCIONES. Pueden desarrollar hgado graso. CONTRAINDICACIONES. Hepatopata. Nefropata.

SE RECOMIENDA PERFIL LIPDICO AL MES, AL INICIO DEL TRATAMIENTO, AL SEGUNDO MES Y LUEGO CADA 3 MESES Y CADA 6 A PARTIR DEL SEGUNDO AO DE TRATAMIENTO. 2.2.2.8. Las estatinas.

Como frmacos representativos encontramos: Lovastatina. Pravastatina. Simvastatina. Atorvastatina. Fluvastatina. UTILIDAD CLINICA. Primera eleccin en Hipercolesterolemia primaria del adulto con TG menor a 400 mg/dL.

ACCION FARMACOLOGICA. Inhibidores de la enzima hidroximetilglutaril coenzima A reductasa (HMGCoA reductasa) que es la clave para la biosntesis del colesterol. Cataliza el paso de HMG a mevalonato, en forma competitiva y reversible. Se ha visto reduccin de triglicridos con dosis alta (entre 10 y 20%). Reducen LDL entre 15 y 60%. Incrementan HDL entre 5 y 10%. REACCIONES ADVERSAS. Hepatotoxicidad. Miopatas. Artralgia. PRECAUCIONES.

SI LAS TRANSAMINASAS GOT Y GPT, SE INCREMENTAN HASTA 3 VECES SOBRE EL VALOR EL FARMACO DEBE RETIRARSE Las estatinas no deben ser utilizadas en nios. CONTRAINDICACIONES. Embarazo. Hepatopata. IR. En sepsis o Cx mayor deben ser suspendidas.

INTERACCIONES. Se aumenta la concentracin plasmtica con: Digoxina y Estrgenos. Insuficiencia renal aguda y Miopatas pueden desencadenarse con: Fibratos Niacina. Azoles Macrlidos Ciclosporina Anticoagulantes (Efecto sinrgico) 2.2.2.9. Las resinas.

Son frmacos no absorbibles, de segunda lnea, dentro de este grupo tenemos: Colestipol Colesteramina. ACCION FARMACOLOGICA. Secuestran sales biliares en el lumen del leon. Aumentan la excrecin de esteroles fecales a travs de los cidos biliares. Estimulan la sntesis heptica de cidos biliares a partir de colesterol. Aumentan el nmero de receptores para LDL. Incrementan el catabolismo de LDL y disminuyen el Colesterol total en 15 a 20%. Se ha visto incremento de los triglicridos bsicamente en la

hipertrigliceridemia familiar, de remanentes o en la dislipidemia combinada hasta en un 50 %.

UTILIDAD CLINICA. Son frmacos de segunda lnea, se utilizan asociados a estatinas a fibratos y al cido nicotnico o derivados, con los cuales ejercen accin sinrgica. REACCIONES ADVERSAS. Disminuyen la absorcin de otros frmacos. Estreimiento. Aumentan la produccin heptica de VLDL y triglicridos. PRECAUCIONES. Diverticulosis. Hemorroides. Alteran la absorcin de vitaminas liposolubles. Inhiben la absorcin de otros frmacos.

Se debe estar alerta con la constipacin, sus complicaciones y la Hipertrigliceridemia.

INTERACCIONES. Alteran la absorcin de: Estatinas. Digitlicos. -bloqueadores. Tiazidas. Cumarinas. Vitaminas liposolubles.

Folatos. Levotiroxina.

TODOS ESTOS FARMACOS DEBEN SER SEPARADOS EN LOS HORARIOS PARA NO INTERFERIR SU ABSORCIN.

2.2.2.10. Anlogos del cido nicotnico. Dada la gama de reacciones adversas importantes asociadas al cido nicotnico, se desarrollaron anlogos que pretenden disminuir y mejorar esta condicin. El mayor efecto se produce sobre los TG y menor sobre el colesterol. Como representante de este grupo se encuentra el acipimox. ACCION FARMACOLOGICA. Inhibe la liplisis. Incrementa el catabolismo heptico de precursores de LDL. Aumenta la actividad de la lipasa lipoprotica. Inhibe la produccin de VLDL. UTILIDAD CLINICA. Hipercolesterolemia familiar, en monoterapia o resinas Hiperlipidemia mixta. En monoterapia fibratos o aceites omega-3. REACCIONES ADVERSAS. Manifestaciones cutneas. o asociado a estatinas, resinas, asociada a estatinas o

INTERACCIONES. Los que usan la va biotransformadora citocromo P450, como algunos frmacos mencionados anteriormente para los dems grupos de medicamentos.

CAPITULO 3. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLICEMIA. En este captulo, se har referencia a la insulina y a otros frmacos relacionados. 3.1. GENERALIDADES. 3.1.1. Diabetes mellitus DM. Se define como un Sd caracterizado por: Hiperglicemia. Alteracin del metabolismo de los carbohidratos. Alteracin del metabolismo de los lpidos. Alteracin del metabolismo de las protenas. El cual se asocia a la aparicin de patologas cardiovasculares. 3.1.2. Clasificacin de la DM. Tipo 1 o insulino dependiente. Consiste en la falta de produccin total o parcial de insulina por parte del pncreas. Se da ms frecuentemente en nios y adolescentes. Tipo 2 o no insulino dependiente. Bsicamente hay dficit de produccin de hiperglicemia, glucosuria. No insulino dependiente en jvenes. Gestacional. Secundaria. 3.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HIPERGLICEMIA. Este sndrome se puede abordar con grupos de frmacos como los siguientes: Insulina. insulina. Se caracteriza por

Antidiabticos orales. 3.2.1. LA INSULINA. 3.2.2.1. Tipos de insulina.

3.2.2.1.1. Insulina cristalina. Es la primera insulina de origen humano. Se presenta como insulina cristalizada (transparente) acompaada con cloruro de zinc(como en su estado endgeno en el pncreas). Se considera un preparado de accin rpida. Su administracin puede ser sub-cutnea SC con inicio de la accin entre 30 y 60 min o tambin IV con inicio de la accin entre 5 y 15 min. Se puede administrar 30-45 min antes de las comidas. 3.2.1.1.2. Insulina Neutral Protamin Hagedom NPH. Se presenta como una suspensin de protamina e insulina a pH neutro por ello no necesita ser refrigerada. Esta mezcla permite que su absorcin por va cutnea se haga ms lenta. Se considera de accin intermedia (entre 1 y 2 h). 3.2.1.1.3. Anlogos de la insulina. Histricamente, el origen de este frmaco fue bovino (difiere de la humana en tres aminocidos), porcino (difiere de la humana en un solo aminocido, alanina en lugar de treonina), posteriormente fue Semisinttica o humanizada (derivada de porcinos) y en la actualidad es la insulina HUMANA, la cual puede ser Sinttica o recombinante. La importancia actual de las diferentes insulinas recombinantes las ha agrupado dentro de la concepcin de anlogos de la insulina. La insulina humana, con respecto a los derivados porcinos y bovinos presenta una serie de ventajas como: Ms rpida absorcin.

Ms rpido inicio de accin. Aunque tambin muestran desventajas como: Menor duracin de accin. Mayor incidencia de hipoglucemias. Bsicamente se agrupan en dos clases: De accin lenta. De accin rpida. 3.2.1.1.3.1. Anlogos de la insulina de accin Lenta. Se encuentra la insulina glargina. Inicia su accin entre 2y 5 h, su duracin es de 24 hrs. Presenta: Baja solubilidad. Precipita a pH de los tejidos Se encuentra sin la combinacin de otros agentes qumicos, permitiendo la

absorcin ms lenta. 3.2.1.1.3.2. anlogos de la insulina de accin Rpida. Insulina lispro. En ella habido inversin de prolina y lisina de la cadena B.

De aspecto cristalino. Su inicio de accin est entre 5 y15 minutos. Duracin de la accin de 4 a 5 h. tambin se denomina de accin ultracorta. Puede ser administrada justo antes de las comidas. Insulina aspart. Se ha cambiado prolina por asprtico en la cadena B. 3.2.1.1.3.3. Insulina ultralenta. Se trata de una suspensin de insulina zinc extendida y suspensin de insulina protamina zinc (PZI). Comienzo de accin muy lento y una accin prolongada.

Proporcionan una concentracin basal baja de insulina durante todo el da. Es difcil establecer su ptima dosificacin pues se requieren varios das para alcanzar la concentracin en estado estacionario. 3.2.2.2. Acciones de la Insulina.

ACCIONES FARMACOLOGICAS. Dentro de las acciones de esta molcula, tenemos: ACCIONES DE LA INSULINA. Promueve la sntesis de protenas por incremento de la captacin de aminocidos Promueve la sntesis de glucgeno por Induccin de la enzima Glucgeno sintetasa. A NIVEL HEPATICO Y MUSCULAR. Promueve la gluclisis. Inhibe la -oxidacin de cidos grasos. Inhibe la cetoacidosis. Inhibe la liplisis. Inhibe la Gluconeognesis. Aumenta el flujo de glucosa al EN EL TEJIDO ADIPOSO. interior celular. Favorecen la lipognesis.

UTILIDAD CLINICA. Diabetes mellitus tipo I o insulino dependiente. Diabetes mellitus tipo II descompensada. IAM. ACV. Cx. Quemaduras. Angina de pecho. Politraumatismos. Embarazo. FARMACOCINETICA. Absorcin. VO, prcticamente nula. SC variable. Distribucin. Circula en sangre como monmero libre.1/2 = 5 a 8 min. Metabolismo. Heptico (50%), rin y msculo. Eliminacin. Filtracin glomerular y reabsorcin tubular. Las nefropatas incrementan su vida media. REACCIONES ADVERSAS. Hipoglucemia (Por sobre-dosificacin, por retraso en la ingestin de glucosa y/o ejercicio sin ajuste de dosis). Edema (En el sitio local de la inyeccin en los miembros inferiores). Presbicia insulnica Lipomatosis.

Lipodistrofia (por la lipognesis exagerada). Resistencia a la insulina (por protenas extraas por impurezas en las

preparaciones). 3.2.2. ANTIDIABTICOS ORALES. Dentro de los grupos teraputicos, tenemos los siguientes: Hipoglicemiantes orales. Antihiperglicmicos. 3.2.2.1. Hipoglicemiantes orales. Se pueden dividir en dos grupos: Sulfonilureas. Meglitinidas. 3.2.2.1.1. Sulfonilureas. ACCION FARMACOLOGICA. Se unen al receptor de k+ en las clulas , disminuye la conductancia del k+, e induce la despolarizacin celular. La entrada de Ca+2 activa el mecanismo de secrecin y liberacin de insulina. Inhiben la secrecin de Glucagn (por estimulacin de liberacin de Somatostatina). UTILIDAD CLINICA. Tratamiento diabetes tipo II. REACCIONES ADVERSAS.

Hipoglicemia (importante con clorpropamida y Glibenclamida). CONTRAINDICACIONES. DM-I Embarazo. Lactancia. Insuficiencia renal. INTERACCIONES. Efecto sinrgico con: IECA. Esteroides. IMAO. Alcohol. Fibratos. Acido acetil-saliclico. Cumarinas. Disminuyen el efecto: BBT. Diurticos. Propranolol. Dentro de este grupo, se pueden diferenciar dos generaciones:

3.2.2.1.1.1. De primera generacin.

Algunas de ellas, como Clorpropamida posee 1/2 larga (24-72 h) y mayor potencia. En el grupo todas tienen eliminacin renal. Su utilidad en clnica ha cado en desuso debido a sus importantes RA (efecto disulfiram, poliuria-polaquiuria e hipoglicemia) y por la aparicin de nuevos frmacos, denominados de segunda generacin. Otro frmaco representativo es la tolbutamida. 3.2.2.1.1.2. De segunda generacin. Dentro de este grupo tenemos: Glibenclamida. Glimepirida. Glicazida. Glipizida. En clnica son muy utilizadas Glibenclamida y Glimepirida.

La Glibenclamida posee 1/2 entre 18 y 24 h, su biotransformacin es heptica. Produce metabolitos poco activos. Su eliminacin es renal y fecal (50%/50%). 3.2.2.2.4. Meglitinidas. Son frmacos derivados del cido benzoico que no tienen efecto significativo sobre los niveles de lpidos. Como representante primordial de este grupo se encuentra la Repaglinida.

Estos frmacos presentan algunas ventajas frente a otros de otros grupos: Producen mayores descensos en la glucemia postprandial. Poseen riesgo de hipoglucemia menor que con otros frmacos. Tienen inicio de accin ms rpido (30 minutos). Permite su administracin inmediatamente antes del alimento. ACCION FARMACOLOGICA. Inhiben los canales de potasio dependientes de ATP de las clulas - pancreticas, en un sitio de unin diferente del receptor de sulfonilureas. UTILIDAD CLINICA. Similar a las sulfonilureas. HiperglIcemias postprandiales. En DM -2 no controlada con dieta, reduccin de peso y ejercicio (Repaglinida). Combinacin con metformina. En patologa no controlada con metformina sola (Repaglinida o Nateglinida). FARMACOCINETICA. Administrados 30 minutos previos a una comida, reducen la glicemia postprandial. Metabolismo heptico. Excrecin biliar. INTERACCIONES.

Con Inhibidores enzimticos como: Ketoconazol. Itraconazol. Fluconazol. Eritromicina. Con Inductores enzimticos: Rifampicina. Fenitona. REACCIONES ADVERSAS. Hipoglucemia. CONTRAINDICACIONES. Tratamiento concomitante con gemfibrozil. DM I. Insuficiencia heptica. Embarazo. Lactancia. PRECAUCIONES. Incremento moderado de peso. Similar a sulfonilureas

3.2.2.3.

Antihiperglicmicos.

3.2.2.2.1. Biguanidas. El frmaco preponderante es la metformina, reduce triglicridos, LDL y colesterol total. Se considera el frmaco de eleccin en la DM- 2 asociada a obesidad o no. Posee importantes ventajas sobre otros grupos de frmacos como. No aumentan de peso. No producen hipoglicemia. Disminuye la morbimortalidad cardiovascular ACCION FARMACOLOGICA. No poseen efecto directo sobre la clula, sus acciones antihiperglicemiantes se llevan a cabo mediante las acciones extra-pancreticas. Dentro de ellas encontramos: Aumentan la sensibilidad a la insulina en tejido heptico. Disminucin de la glucogenlisis. Inhibicin de la neoglucognesis. Aumentan la sensibilidad a la insulina en tejido perifrico. Efectos antihiperglicemiante por una accin anorexgena. Disminuyen la absorcin intestinal de glucosa.

UTILIDAD CLINICA. DM - 2 no controlada con dieta y ejercicio. Eleccin en DM2 ms obesidad. REACCIONES ADVERSAS. Acidosis lctica se asocia a fenformina y butformina (rara). Disgeusia. Anorexia. Diarrea (20-30% de los pacientes). Nauseas. Vmito. Dolor abdominal. INTERACCIONES. Sinergismo con alcohol por el riesgo de acidosis lctica. CONTRAINDICACIONES. IR. Alcoholismo. Insuficiencia heptica. Insuficiencia respiratoria. Gestacin Lactancia.

PRECAUCIONES. Uso concomitante de contrastes yodados. ICC. Preparacin para Cx.

SE DEBE SUPRIMIR LA TOMA DE BIGUANIDAS 24-48 HORAS ANTES DE UNA INTERVENCIN QUIRRGICA Y DE PRUEBAS CON CONTRASTE.

3.2.2.3.2. Inhibidores de las alfa-glucosidasas. Tambin se les denomina Inhibidores de las disacaridasas intestinales, no son absorbibles. Dentro de este grupo encontramos: Acarbosa. Miglitol. Voglibosa. ACCION FARMACOLOGICA. Bloquean la descomposicin de almidones en el intestino y la sacarosa, reduciendo el nivel de glucosa en la sangre. Por inhibicin de las enzimas del borde en cepillo de la mucosa intestinal, que tienen por funcin hidrolizar disacridos y polisacridos, para facilitar la absorcin de los monosacridos resultantes.

Deben administrarse con el primer bocado de una comida. REACCIONES ADVERSAS. Flatulencia. Diarrea. UTILIDAD CLINICA. En monoterapia o combinados con otros agentes antidiabticos o con insulina. FARMACOCINETICA. Eliminacin renal. CONTRAINDICACIONES. Insuficiencia renal. Cirrosis heptica. Inflamacin intestinal. Sd de mala absorcin. Anemia leve (por disminucin de la absorcin de hierro). 3.2.2.3.3. Tiazolidinedionas o glitazonas. Uno de los primeros frmacos de este grupo la troglitazona, fue retirada del mercado debido a las manifestaciones de problemas graves de hepatotoxicidad. En estos

momentos los frmacos comercializados son rosiglitazona y pioglitazona, al cual se le hace importante seguimiento debido a los antecedentes mencionados. De todas maneras hay estudios en los que se muestra que rosiglitazona no aporta ventajas en cuanto a costo, eficacia, ni seguridad. ACCION FARMACOLOGICA. Activa receptores intracelulares llamados receptor activador de la proliferacin de peroxisomas de tipo gamma (relacionados con la sensibilidad a la insulina, con el funcionamiento y la diferenciacin de las clulas adiposas), disminuyendo la resistencia a la insulina de las clulas del tejido adiposo, el msculo esqueltico e hgado, lo cual conlleva la reduccin de la glicemia. UTILIDAD CLINICA. Monoterapia en DM 2 en pacientes con sobrepeso en donde metformina no es apropiada. En pacientes en los cuales no ha habido disminucin importante de las cifras de glicemia con el tratamiento con metformina (en pacientes obesos) o con sulfonilurea (en pacientes con intolerancia a metformina). FARMACOCINTICA. VO biodisponibilidad del 99%. No la afecta el momento de administracin. Alta unin a protenas plasmticas (99,8%). Metabolismo heptico. Produce un l metabolito principal, el p-hidroxi-sulfato con cierta actividad.

Eliminacin por orina (66%) y por heces (25%). CONTRAINDICACIONES. IC o antecedente. Insuficiencia heptica. En combinacin con insulina. Nios. Adolescentes. Embarazo. Lactancia. REACCIONES ADVERSAS. Edema. Anemia. Aumento de peso. Hipercolesterolemia (en monoterapia). Toxicidad heptica de importante inters y seguimiento Aumento de peso. PRECAUCIONES. Retencin de lquidos. IC. IR. Administracin concomitante con los AINEs.

Monitorizacin de la funcin heptica. Anemia. Reanudacin de la ovulacin en pacientes que presentan anovulacin. Embarazo o si se produce, el tratamiento debe interrumpirse.

LAS ENZIMAS HEPTICAS SE DEBEN MONITORIZAR CADA DOS MESES DURANTE LOS PRIMEROS DOCE MESES Y DESPUS PERIDICAMENTE. INTERACCIONES. Reducen la concentracin plasmtica de algunos contraceptivos Ketoconazol induce un aumento de la concentracin plasmtica del antidiabtico.

RESUMEN UNIDAD DIDACTICA 2. TERAPIA DE REMPLAZO Y FARMACOS

PARA DISLIPIDEMIAS. RESUMEN CAPITULO 1. HORMONAS OVARICAS Y FARMACOS RELACIONADOS. 1.1. GENERALIDADES. La gnada femenina, se encarga de la produccin de dos importantes grupos de sustancias hormonales: Los estrgenos. La progesterona. 1.2. Estrgenos y antiestrgenos. 1.2.5. Los estrgenos. Los estrgenos determinan desde la pubertad, todos los caracteres tpicamente femeninos. Los principales estrgenos de la secrecin del ovario son: El estradiol es sintetizado a partir de la androstenediona y la testosterona, estas ltimas hormonas estimuladas por la hormona luteinizante. El 17 -estradiol (el principal estrgeno del ovario). La estrona (producto de oxidacin del estradiol). ACCION FARMACOLOGICA. Este proceso conlleva varias etapas: Depende de la presencia de receptores estrognicos intracelulares. Atraviesan la membrana celular. Se unen al receptor citoplasmtico. Forman el complejo frmaco receptor.

El complejo formado ingresa al ncleo celular. Unin del estrgeno a la cromatina nuclear. Unin del complejo a un receptor determinado en la cromatina. Promocin de la transcripcin del DNA. Los RNAm producidos pasan al citoplasma para el proceso de traduccin. Se produce la sntesis de protenas estructurales, enzimticas, o de secrecin, que caracterizan al tejido en cuestin. UTILIDAD CLINICA. Vaginitis senil o atrfica. Causada por la importante disminucin de la secrecin estrognica en la menopausia, pues estas hormonas estimulan la secrecin de glndulas vaginales manteniendo as el trofismo del rgano. Craurosis vulvar (dolor, prurito). Infecciones por rascado. Mantenimiento de las caractersticas del moco cervical, necesarias para el normal trnsito de los espermatozoides, a travs del cuello uterino. En mujeres posmenopusicas con carcinoma de mama avanzado o metastsico (cuando el tratamiento quirrgico o la radioterapia no ha sido til). En cncer de prstata andrgeno- dependiente no operable. Acn e hirsutismo. Se relacionan con la influencia moderada andrognica del ovario. Tratamiento de la osteoporosis posmenopusica, porque promueven la proliferacin de la matriz sea de los osteoblastos, la calcificacin del hueso y la sntesis proteica. Hipogonadismos primarios y secundarios.

REACCIONES ADVERSAS. Estn relacionados con una mayor incidencia de cncer de endometrio, debido a la llamada fase de proliferacin. En la cual, la capa funcional del endometrio prolifera y se produce en el endometrio aumento de espesor, se vasculariza, y las glndulas se hipertrofian y aumentan de tamao. Nuseas. Vmito. Diarrea. Anorexia. Pseudomenstruacin (relacionada con la hiperplasia endometrial). PRECAUCIONES. En pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca pues el efecto mineralocorticoide promueve la retencin de electrolitos y agua. No est demostrada la existencia de una asociacin entre el uso de estrgenos y el aumento de la incidencia del Ca de mama ni de Ca de cuello uterino. En mujeres premenopusicas el uso crnico de anticonceptivos hormonales que contienen estrgenos y progestgenos combinados ha mostrado un efecto

protector contra el desarrollo de cncer de endometrio y de ovario, no as en mujeres posmenopusicas tratadas con estrgenos, en ellas se ha demostrado el incremento de la incidencia del cncer de endometrio de 10-15 veces (La incidencia disminuye administrando pequeas dosis de estrgenos o si se administran conjuntamente con progestgenos). Se ha mostrado incidencia del adenocarcinoma de vagina y adenocarcinoma de cuello uterino en mujeres de 20-25 aos, cuyas madres haban recibido

tratamiento estrognico (asociado al dietilstilbestrol), durante el primer trimestre de embarazo (exposicin in tero). CONTRAINDICACIONES. En CA mamario premenopusico o antes de 5 aos de establecida la menopausia, ya que en estos casos los estrgenos pueden acelerar la evolucin del proceso neoplsico. 1.2.6. ANTIESTRGENOS. Los antiestrgenos pueden ser agentes antagonistas competitivos de los estrgenos, a nivel del receptor citoslico; pero tambin se pueden encontrar otros grupos de frmacos que por otros mecanismos de igual manera se pueden considerar antiestrognicos. Dentro de ellos encontramos: Inhibidores de la sntesis de estrgenos. Inhibidores directos. 1.2.2.1. Inhibidores de la sntesis de estrgenos. Dentro de este grupo podemos encontrar las siguientes clases: 1.2.2.1.1. Anlogos de los factores de liberacin de gonadotropinas. Estos frmacos actan activando el mecanismo de la regulacin en baja (down

regulation) de los receptores por estimulacin intensa en la clulas hipofisarias y por la promocin permanentemente de liberacin de gonadotropinas. Dentro de los frmacos representativos encontramos: Histreln. Nafareln. Busereln.

1.2.2.1.2. Inhibidores de la aromatasa. Los agentes de este grupo inhiben la biosntesis de estrgenos mediante el bloqueo de la conversin de antineoplsicos. El frmaco ms conocido es la aminoglutetimida. 1.2.2.2. Los antiandrgenos. Suprimen la accin inhibitoria de la liberacin de gonadotropinas hipofisarias. Como efecto de la accin mencionada se pueden presentar los siguientes eventos: Se incrementa de manera importante la secrecin de FSH. Induccin de la ovulacin por incremento de la esteroidognesis. Hiperplasia e hipertrofia de los ovarios (en uso crnico). Quistes ovricos. Se promueve la gametognesis. Aumentan de la incidencia de embarazos mltiples. Aparecen de algunos signos menopusicos. UTILIDAD CLINICA. En tratamiento de la infertilidad por ciclos anovulatorios, en este caso incluso, pueden inducir embarazo, Supresin de la hiperplasia endometrial,. En obtencin de vulos maduros, en procedimientos de fertilizacin in vitro, Tratamiento de infertilidad masculina. Endometriosis. Tratamiento del CA de mama posmenopusico (con tamoxifeno). Los frmacos utilizados son: andrgenos a estrgenos. Tienen aplicacin como frmacos

Clomifeno. Tamoxifeno. Danazol. 1.2.2.3. Inhibidores directos de la accin de los estrgenos. Dentro de este grupo de sustancias encontramos: Progesterona. Progestgenos. Andrgenos. 1.3. Progesterona , Progestgenos y Antiprogstagenos. 1.3.1. La progesterona. Se produce en el ovario en el cuerpo amarillo despus de la ovulacin, en la corteza suprarrenal y en los testculos. Su secrecin est bajo el control estimulante de la hormona LH. 1.3.4. Progestgenos. Son frmacos con acciones similares a la progesterona, los cuales en muchos casos, presentan potencia mayor que la hormona endgena. Los progestgenos pueden ser clasificados en tres grupos: Derivados del androstano. (Llamados 19-noresteroides). Poseen efectos andrognicos y estrognicos. Se utilizan bsicamente como agentes anovulatorios. Derivados del pregnano. De ltima generacin. Poseen poca actividad andrognica; Son antiestrognicos moderados, muy

potentes como anovulatorios, inducen el endometrio a la fase secretoria, y no

provocan cambios significativos sobre las lipoprotenas y el metabolismo de carbohidratos. Dentro de estos frmacos estn: Desogestrel. Gestodene. Norgestimate. ACCIONES FARMACOLGICAS. De acuerdo con su estructura esteroidal, poseen un receptor citoplasmtico al que se ligan, la descripcin de este proceso ya fue descrito en el numeral 1.2.1. para los estrgenos. Dentro de los efectos causados por esta accin, podemos referenciar: Preparan el endometrio para el implante del vulo fecundado. Prepara la glndula mamaria para la secrecin lctea Induciendo la proliferacin de acinos mamarios. Inhiben la contractilidad del miometrio. Inhibe el peristaltismo de las trompas. UTILIDAD CLINICA. Alivia la sintomatologa del Sd premestrual como cefalea, edemas,

hipersensibilidad fsica y psicolgica. Dismenorrea (aunque han entrado en desuso porque la primera eleccion son AINES). Regulacin del ciclo menstrual e inhibir hemorragias. 1.3.3. Antiprogstagenos.

Son antagonistas competitivos de la progesterona, poseen efecto farmacolgico discutido pues sus principales acciones son abortivas (ha sido aprobada en muy pocos pases) por: Inhibicin de la gestacin (antigestacional). Inhibicin de la progresin del implante (antiprogestacional). El frmaco representante es el Mifepristone que es un derivado del noretinodrel (derivado del androstano) ACCIONES FARMACOLGICAS. Bloquea la accin de la progesterona sobre el endometrio proliferado desencadenando hemorragia menstrual. Inhibe la ovulacin por bloqueo de la accin de la progesterona en el

hipotlamo. Estimula la liberacin de prostaglandinas uterinas, que aumentan an ms la contractilidad del miometrio. UTILIDAD CLINICA. Induccin del aborto teraputico, acompaado de PGE2 1.4. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES. Son frmacos anovulatorios que controlan eficazmente el embarazo. En general, estn constituidos por la combinacin de un progestgeno sinttico derivado 19- noresteroide, con un estrgeno semisinttico derivado del estradiol, aunque tambin existen variaciones en su formulacin y presentacin comercial. PRECAUCIONES. La supresin brusca produce hemorragia similar a una menstruacin.

Las reacciones adversas se pueden exacerbar en las mujeres fumadoras (en general NO deben ser prescritos en esta poblacin) En pacientes con patologa renal, En pacientes con asma. En pacientes con diabetes. HTA. ICC. Migraa. CONTRAINDICACIONES. Antecedentes de tromboflebitis. Antecedentes tromboemblicos. Antecedentes de ECV. Mujeres fumadoras mayores de 35 aos. Neoplasia de rganos tpicamente femeninos. En hepatopatas. INTERACCIONES. Su efectividad disminuye por la induccin enzimtica de: Rifampicina. BBT. Carbamazepina. Fenitona. 1.5. HORMONAS TIROIDEAS. A nivel de la glndula tiroides, se producen de manera endocrina, tres hormonas: Calcitonina.

Tiroxina (T4). triyodotironina (T3). 1.5.3. La calcitonina. Es una hormona producida por las clulas C, parafoliculares de la glndula tiroides y de las paratiroides. Su sntesis y secrecin est regulada por la concentracin plasmtica del calcio, siendo directamente proporcionales. Dentro de sus acciones fisiolgicas encontramos: Hipocalcemia. Hipofosfatemia. Incremento de la excrecin renal de Ca+2. Incremento de la excrecin renal de Mg. Incremento de la excrecin renal de fosfatos. UTILIDAD CLINICA. Enfermedad de Paget. Hipercalcemia por hiperparatiroidismo. Hipercalcemia infantil. Intoxicacin con vitamina D. Metstasis seas osteolticas Osteoporosis. 1.5.2. TIROXINA Y TRIYODOTIRONINA. Son aminocidos yodados derivados de la tironina que de forma genrica se

denominan hormonas tiroideas. Estas son producidas por las clulas foliculares de la tiroides. ACCION FARMACOLOGICA.

En el citoplasma, la T3 se une a una protena de almacenamiento (no a un receptor) llamada CBP (cytosol binding protein) o protena ligadora

citoplasmtica. En el citoplasma tambin existen molculas libres de T3, en equilibrio con la porcin ligada a la CBP. Contrario a lo ocurrido con las hormonas esteroides, el complejo CBP-T3 no ingresa al ncleo. Las molculas libres de T3 son las que ingresan al ncleo. UTILIDAD CLINICA. Hipotiroidismo. Bocio simple. Bocio nodular. Cretinismo. REACCIONES ADVERSAS. Arritmias. Insomnio. Nerviosismo. Irritacin. Temblores. INTERACCIONES. Promueven la toxicidad de digitlicos. Aumentan acciones de los anticoagulantes Los estrgenos, andrgenos, salicilatos, glucocorticoides, y fenitona interfieren con el transporte plasmtico de las hormonas tiroideas.

1.5.3.2. Yoduros y compuestos yodados. 1.5.3.2.1. YODUROS. Dentro de estos compuestos encontramos el LUGOL, el cual es una mezcla con la siguiente composicin: 5 % de yodo. 10 % de yoduro de potasio. Tambin se puede utilizar una solucin saturada de yoduro de potasio, que contiene 50 mg de yoduro de potasio por gota. El yodo se reduce a yoduro en el intestino antes de su absorcin. ACCION FARMACOLOGICA. La accin ms importante es el bloqueo de la liberacin de hormonas tiroideas por que inhibe la protelisis de la tiroglobulina. REACCIONES ADVERSAS. Reacciones alrgicas. Rinorrea. Fiebre. Gusto metlico. 1.5.3.2.2. COMPUESTOS YODADOS: IPODATO SDICO. Es bsicamente un medio de contraste iodado, ACCIONES FARMACOLOGICAS. Inhibe la conversin de T4 a T3 en el hgado, rin, hipfisis y cerebro. inhibe la liberacin de hormona por accin del iodo liberado del Ipodato. UTILIDAD CLINICA. Hipertiroidismo. que contiene 61.4 % de yodo.

1.5.3.3. Yodo radioactivo. El I131 es el istopo utilizado, se administra VO como solucin de yoduro; su efecto teraputico depende de la emisin de rayos , acta destruyendo el parnquima tiroideo. UTILIDAD CLINICA. En bocio nodular txico (Plummer) en donde es una alternativa a la ciruga. 1.5.3.3. Inhibidores aninicos. Son aniones monovalentes que tienen utilidad bsicamente por los fines diagnsticos. bloquean la captacin de yoduros por la glndula, por mecanismo de transporte del anin ioduro. Dentro de este grupo tenemos: Perclorato. Pertecnato. Tiocianato. RESUMEN CAPITULO 2. FARMACOS PARA DISLIPIDEMIAS. 2.2. TRATAMIENTO. 2.2.1. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO. Prevencin Primordial: cuyo objetivo es evitar la aparicin de conductas y hbitos de riesgo. Modificar: si aparecen las conductas. Prevencin Primaria: su objetivo es corregir los factores de riesgo antes de la manifestacin clnica de ateroesclerosis. Prevencin Secundaria: tiene como objetivo evitar nuevos accidentes cardiovasculares en presencia de enfermedad cardiovascular. inhibicin competitiva del

En concordancia con lo anterior, se deben adoptar las siguientes medidas:

Cambios de la alimentacin.
2.2.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. El tratamiento de las dislipidemias, dispone de varias opciones importantes dentro de las cuales se pueden referenciar: Aceites omega-3 Los fibratos. Las estatinas. Las resinas. Anlogos del cido nicotnico. RESUMEN CAPITULO 3. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLICEMIA. 3.1. GENERALIDADES. 3.1.1. Diabetes mellitus DM. Se define como un Sd caracterizado por: Hiperglicemia. Alteracin del metabolismo de los carbohidratos. Alteracin del metabolismo de los lpidos. Alteracin del metabolismo de las protenas. 3.1.2. Clasificacin de la DM. Tipo 1 o insulino dependiente. Tipo 2 o no insulino dependiente. 3.2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA HIPERGLICEMIA.

3.2.1. LA INSULINA Y DERIVADOS. 3.2.2. ANTIDIABTICOS ORALES. Se pueden dividir en: 3.2.2.1. Hipoglicemiantes orales. Sulfonilureas. Meglitinidas. 3.2.2.3. Antihiperglicmicos.

Biguanidas. Inhibidores de las alfa-glucosidasas. Tiazolidinedionas o glitazonas.

UNIDAD DIDACTICA 3. FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES UTILIZADOS EN

PATOLOGIA INFECCIOSA. CAPITULO 1. FARMACOS ANTIBACTERIANOS. Factores como: El amplio uso de estos frmacos. Problemtica de salud pblica por el brote de resistencia a estos agentes. Amplia temtica. Desconocimiento de su farmacologa. Hacen que los aspectos de esta temtica que se revisen en este mdulo, slo sean de saberes bsicos y generales. Es as, que el lector, podr profundizar consultando libros especializados (ej: enfermedades infecciosas de Mandell) En el captulo uno (1), se har referencia de los frmacos antibacterianos, en el dos (2), se tratarn los antimicticos y antivirales. En el captulo tres (3) se tratan los agentes antiparasitarios. 1.3. Generalidades de los antibacterianos.

Es importante aclarar algunos trminos de uso frecuente: Antibiticos (A/B). Se consideran a todas aquellas sustancias de origen natural, producidas por microorganismos, utilizadas para matar o inhibir a otros microorganismos. Quimioterpico. Son agentes que pueden tener semejante accin a los antibiticos pero son producto de sntesis qumica (cloramfenicol, sulfonamidas). Antimicrobiano. Hace referencia a todas aquellas sustancias que provean la actividad mencionada sin importar su origen de obtencin.

Dentro de un concepto mucho ms amplio, se podra considerar otra definicin de antibitico: Antibiticos en la actualidad. Se considera que son sustancias qumicas

producidas por diferentes especies de microorganismos (bacterias, hongos, etc.) u obtenidos en el laboratorio que pueden destruir o inhibir el crecimiento de otros micro-organismos. Tambin es importante, resaltar algunos otros aspectos de la interaccin y propiedades de estos frmacos de relevancia en la teraputica; de tal manera que tenemos: Sinergismo. Cuando la accin bacteriana y/o bacteriosttica de dos o ms antibiticos es mayor, que la que se obtiene con cada uno de ellos utilizadas individualmente. Ejemplo: penicilinas y aminoglucsidos y trimetroprim- sulfametoxazol. Antagonismo. Este fenmeno se produce cuando el efecto de un medicamento, de alguna manera inhibe la accin de otro. Ejemplo: cuando un bactericida activo en la pared celular se combina con un

bacteriosttico que inhiba la sntesis protica (penicilina ms tetraciclina) Adicin. Cuando el efecto de una combinacin de medicamentos es igual al que se produce con cada uno de los medicamentos utilizados individualmente. Ejemplo: la combinacin de dos A/B del mismo grupo. Competencia. La competencia se establece cuando se utilizan dos frmacos y uno de ellos es ms eficaz que los 2 juntos.

Ejemplo: cloramfenicol y penicilina. Concentracin Mnima Inhibitoria 90 MIC90. Es la concentracin que se requiere para inhibir el crecimiento bacteriano del 90% de la poblacin de microorganismos. Efecto postantibitico. Luego de la presin de los microorganismos por parte de los A/B, contina la inhibicin del crecimiento bacteriano de los supervivientes, en un medio con concentraciones de frmaco por debajo de la concentracin mnima inhibitoria MIC. En este periodo, los microorganismos son ms sensibles a la destruccin inmunolgica mediada por leucocitos. 1.4. Mecanismos de resistencia a los antibiticos.

Resistencia a los A/B es el mecanismo por el cual, el microorganismo puede disminuir o inactivar la accin de estos frmacos. Esta puede ser clasificada como: 1.4.1. Resistencia microbiana. Se refiere a la respuesta que desarrollan los patgenos susceptibles a las diferentes concentraciones de antibiticos 1.4.2. Resistencia clnica o fracaso teraputico. Es la ineficacia teraputica, aun cuando las concentraciones del A/B sean adecuadas, se da en casos de seleccin inadecuada del antibitico o por estados de compromiso inmunolgico del paciente. De acuerdo al origen de la resistencia, esta puede ser: Natural.

Es una caracterstica inherente de algunas bacterias. Ejemplo: resistencia de los Enterococcus a la penicilina. Adquirida. Debido a una mutacin cromosmica o a la adquisicin de un fragmento

extracromosmico de DNA, portador de genes de resistencia, denominado: plsmido. 1.2.2.1. MECANISMO DE RESISTENCIA. Disminucin de la permeabilidad. En estos casos el antibitico no puede penetrar la pared celular. Esta es la forma ms frecuente de resistencia natural. No es el mecanismo bsico en Gram +, pero si lo es en las Gram , en general se presenta por cambios estructurales en las protenas especficas de la superficie celular denominadas porinas (PORINS), lo cual impide la entrada de antibiticos hidrfilos. Ejemplos: Resistencia de los bacilos Gram a la penicilina G, a la eritromicina, a la clindamicina y a la vancomicina. Resistencia de anaerobios, Streptococcus y P. aeruginosas a los aminoglucsidos. Inactivacin del antibitico. Es el mecanismo ms comn de resistencia adquirida por Gram +, Gram , aerobios y anaerobios, est determinado en gran medida por la produccin de enzimas denominadas de manera genrica - lactamasas, cuya informacin gentica para su sntesis puede ser cromosmica o por un plsmido; se encargan de hidrolizar el anillo - lactmico e inactivar el antibitico.
-

Alteraciones del blanco. Este mecanismo puede darse por: Cambios en la estructura de fijacin del A/B. Cambios en el proceso metablico sobre los que ejercen su accin. 1.2.2.6. Clasificacin de los antibiticos (A/B).

En realidad, hay varias formas de clasificacin de acuerdo a caractersticas comunes entre los diferentes grupos, a continuacin se presentan algunas. Clasificacin segn su efecto sobre la bacteria. Clasificacin Segn su mecanismo de accin. Clasificacin por la coloracin de Gram. Clasificacin segn su estructura qumica. 1.2.2.7. Segn su efecto sobre la bacteria.

Contempla dos tipos de efectos: Bactericida. Bacteriostticos. 1.2.2.7.1. Bactericidas. Son aquellos antibiticos (A/B) que destruyen las bacterias. Se considera que tal accin es irreversible. 1.2.2.7.2. Bacteriostticos. Son (A/B) que inhiben la multiplicacin bacteriana. Se considera una accin reversible cuando se suspende la presin del frmaco. Estas designaciones son un poco arbitrarias ya que este efecto puede variar segn el tipo de microorganismo al cual estemos administrando el antibitico. Por ejemplo:

Cloramfenicol puede ser bactericida en alta concentracin contra Haemophilus Influenzae cuando generalmente se considera de actividad bacteriosttica. Penicilina G es bsicamente bactericida para cocos Gram.+ pero es

bacteriosttica contra un Gram.+ como el Streptococcus faecalis (en general contra enterococos).

CLASIFICACIN DE LOS ANTIBITICOS SEGN SU EFECTO BACTERIANO.

A/B BACTERICIDAS A/B BACTERIOSTATICOS

-LACTAMICOS
AMINOGLUCSIDOS.

TETRACICLINAS MACROLIDOS. SULFONAMIDAS. CLORAMFENICOL. NOVOBIOCINA.

QUINOLONAS. RIFAMPICINA. POLIMIXINAS. 1.2.2.8.

Clasificacin Segn su mecanismo de accin.

De acuerdo a este criterio se pueden clasificar de la siguiente manera: Inhibicin de la sntesis de la pared celular. Antibiticos que afectan la permeabilidad de la membrana celular. Inhibicin de la sntesis de protenas. Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos. 1.2.2.8.1. Inhibicin de la sntesis de la pared celular.

Las bacterias para mantener su integridad necesitan una pared celular rgida debido a que son clulas hiperosmolares con respecto a los tejidos y al lquido intersticial. La inhibicin de la sntesis de su pared bacteriana generalmente es bactericida. La pared celular es un polmero de cido-acetil-murmico y N-acetil-glucosamida,

denominado peptidoglicano o murena. Su sntesis se ha dividido en 3 pasos:

ESTRUCTURA DE LA PARED CELULAR.

ENLACE PEPTIDICO

ACIDO-N-ACETIL- MURAMICO

ACIDO-N-ACETIL- GLUCOSAMIDA

Formacin del UDP-N-acetilmuramil- pentapptido en el citoplasma bacteriano.

Polimerizacin del UDP-N-acetil-muramil- pentapptido y la N-acetilglucosamina, el cual es transportado a travs de la membrana citoplasmtica, para ser ensamblado en el punto de crecimiento de la pared bacteriana. Transpeptidacin: Las cadenas de peptidoglicano, fuera de la clula, se

entrelazan transversalmente y forman un polmero tridimensional.

INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE LA PARED CELULAR

-LACTAMICOS.

GLICOPEPTIDOS.

BACITRACINA.

1.2.2.8.2. Antibiticos que afectan la permeabilidad de la membrana celular. Esta estructura, que aunque difiere en los diferentes microorganismos, es fundamental en todos ellos, para la regulacin del medio intracelular.
A/B QUE AFECTAN LA PERMEABILIDAD DE LA M. CELULAR

POLIMIXINA.

ANFOTERICINA B.

PRISTANAMICINA.

1.2.2.8.3. Inhibicin de la sntesis de protenas.

El ribosoma bacteriano consta de 2 subunidades, la 50s y la 30s (ms pequeo que el del hombre). Cuando el antibitico se une a los ribosomas de la bacteria bloquea la accin del RNA mensajero es decir, puede inhibir la traduccin y la transcripcin del material gentico.
A/B QUE AFECTAN LA SINTESIS DE PROTEINAS.

AMINOGLUCSIDOS. CLORAMFENICOL. LINCOMICINAS. TETRACICLINAS

1.2.2.8.4. Inhibicin de la sntesis de los cidos nucleicos. Inhiben de forma selectiva, la enzima RNA polimerasa dependiente del DNA, que

cataliza la transcripcin del RNA mensajero.

A/B QUE AFECTAN LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS.

SUFONAMIDAS.
QUINOLONAS.

TRIMETROPRIM. RIFAMPICINA. NITROIMIDAZOLES. NOVOBIOCINA.

1.2.2.9.

Clasificacin por tincin de Gram. es el

La diferencia de la naturaleza qumica de la pared celular de las bacterias, fundamento para la diversidad en su tincin. De acuerdo a su coloracin, pueden clasificarse en dos subgrupos: Grampositivas (Gram+).

Son aqullas que retienen el colorante y toman color azul despus de ser decoloradas con alcohol. Como ejemplos estn los Staphylococcus spp, Streptococcus spp y Corynebacterium spp. Gramnegativas (gram-). Se decoloran completamente con el alcohol al retirar el colorante y toman color rojo. Como ejemplo tenemos Neisseria meningitidis y E. coli 1.2.2.6. Clasificacin por composicin qumica. A medida que se hace referencia a este grupo de A/B, se har una breve descripcin de algunos aspectos importantes de cada uno. 1.2.2.6.1. -lactmicos. - Lactama

GENERALIDADES.

Son frmacos que poseen actividad sobre el microorganismo relacionada con el tiempo de exposicin, ms que de su concentracin en el medio (son tiempo dependientes). Su actividad se da en la fase de crecimiento exponencial bacteriano. Posee efecto postantibitico. MECANISMO DE ACCION. Estos frmacos bloquean el proceso de transpeptidacin, mediado por las protenas fijadoras de penicilina PBPs. Dado que la formacin del peptidoglicano es inhibida el microorganismo muere por accin osmtica y por la generacin de enzimas autolticas. REACCIONES ADVERSAS. Tromboflebitis. Sd Stevens-johnson. Vasculitis. Shock anafilctico. Anemia hemoltica. Nefritis. Diarrea. Encefalopata (rara). MECANISMOS DE RESISTENCIA. Se `presenta por algunos factores como: Modificacin de las PBPs, sustituyndose por otras, lo cual disminuye la unin del A/B.

Inactivacin del frmaco mediante -lactamasas (inducibles o constitutivas; es decir, por plsmidos o por cromosomas del genoma), excretadas por los Gram o existentes en el espacio periplsmico de las Gram . Disminucin de la permeabilidad del frmaco a travs de las porinas por alteracin en ellas. Presencia del efecto de Tolerancia, en el cual se requieren concentraciones bastante altas de A/B para ejercer un efecto bactericida, de lo contrario se comportan como bacteriostticos, se asume que este mecanismo se debe a la disminucin de la produccin de autolisinas por parte de la bacteria. Como representantes de este tipo de frmacos, tenemos los siguientes grupos: Penicilinas. Monobactamas. Cefalosporinas. Carbapenemas. De manera general, se realizar la clasificacin de algunos de estos grupos de teraputicos. En caso de querer profundizar en alguno de estos temas, se recomienda la lectura de libros especializados que aportan un nivel de profundidad importante, como. enfermedades infecciosas, principios y prctica de Mandell, Douglas, Bennett y/o Sanford Guide antimicrobial therapy. LAS PENICILINAS.
+

PENICILINAS

CLASIFICACION DE LAS PENICILINAS.

PENICILINAS.
Naturales.

Penicilina G

Penicilina V

Aminopenicilinas.

Amoxacilina

Ampicilina.
Resistentes a lactamasas.

Ampicilina/sulbactam o clavulanato

Dicloxacilina

oxacilina.

Carboxyl y Ureido penicilinas

Ticarcilina

Piperacilina.

Carbenicilina.

LAS MONOBACTAMAS. Como representante se encuentra el AZTREONAM.

MONOBACTAMAS.

UTILIDAD CLINICA. Su utilidad es bsicamente contra bacilos Gram + aerobios. FARMACOCINETICA. Posee 1/2 aproximada de 1.7h. Unin a protenas del 60%. Metabolismo: parcial a nivel de los tejidos en general, produce metabolitos inactivos. Eliminacin: 70% renal. PRECAUCIONES. Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Gestacin. Lactancia.

INTERACCIONES. No se ha determinado ventaja asociado con otro -lactmico. No se debe mezclar en solucin con Metronidazol. No se debe mezclar en solucin con vancomicina. REACCIONES ADVERSAS. Las referenciadas para los -lactmicos. Puede haber colonizacin o superinfeccin con Enterococcus. LAS CEFALOSPORINAS.

CEFALOSPORINAS.

Estos frmacos, son ampliamente utilizados en clnica para el tratamiento de patologa infecciosa causada por: Cocos Gram +. Gram - adquiridos en la comunidad y cepas multirresistentes (nosocomiales). P. aeruginosa. Bacteroides fragilis.

CLASIFICACION DE LAS CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS

1aGENERACION

CEFALOTINA

CEFAZOLINA

CEFALEXINA

CEFRADINA

2aGENERACION

CEFACLOR

CEFAMANDOL

CEFUROXIMA

CEFONICID

3aGENERACION

CEFOTAXIME

CEFTAZIDIME

CEFOPERAZONA

CEFTRIAXONA

4aGENERACION

CEFEPIME

CEFPIROMA

LOS CARBAPENEMAS.

Los

frmacos

representativos

son

activos

contra

una

importante

gama

de

microorganismos incluyendo anaerobios. En general son estables frente a las -lactamasas. Dentro de los frmacos representativos encontramos: Imipenem. Meropenem. Ertapenem. Biapenem. 1.2.2.6.2. Aminoglucsidos. Estn constituidos por la combinacin de dos tipos de compuestos qumicos: Azcares. Pueden ser aminados (aminoglucsidos) o no aminados (glucsidos). Alcoholes. Pueden ser aminados (aminociclitoles) o cclicos no aminados (ciclitoles). Pueden haber diferentes posibilidades de combinacin de estas molculas como:

Azcar

Ciclitol

+
Aminoglucsido Aminociclitol

Ejemplo: Gentamicina

La espectinomicina: se produce a partir de un glucsido ms un aminociclitol. ESTRUCTURA GENERAL DE LOS AMINOGLUCOSIDOS.

AMINOCICLITOL

AMINOGLUCOSIDO

AMINOGLUCOSIDO

GENERALIDADES. Son molculas policatinicas, que se unen a las cargas negativas de las paredes celulares. La manera ms probable de penetracin al interior es por transporte activo. Es un A/B dosis dependiente. Los medios anaerobios, cidos o hiperosmolares, policatinicos, pueden inhibir su efecto. Dentro de los frmacos representantes tenemos: Estreptomicina. Neomicina. Gentamicina. Amikacina. Paromomicina. Espectinomicina (aminociclitol).

MECANISMO DE ACCION. En concordancia con lo anterior, al penetrar al interior de la bacteria, el frmaco se combina con las subunidades 30s y 50s e inhibe la sntesis de protenas. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Produccin de enzimas que inactivan la molcula. Alteracin del transporte al interior celular. Alteracin del sitio de unin ribosomal. Cambios en la permeabilidad. REACCIONES ADVERSAS. Nefrotoxicidad. Deplecin de electrolitos. Ototoxicidad (la ms relevante e importante). INTERACCIONES. Sinrgicos con los -lactmicos (no mezclados). El Cloramfenicol inhibe su penetracin a la clula. La absorcin del MTX y de digoxina es disminuida por estos A/B. Con sulfato de magnesio puede inducir importante bloqueo neuro muscular. 1.2.2.6.3. GLICOPEPTIDOS. Su accin es bactericida y se ejerce por inhibicin de la sntesis de la pared

bacteriana, por bloqueo de la transpeptidasa por impedimento estrico. Dentro de estos frmacos tenemos: Vancomicina. Teicoplanina. Ramoplanina.

Daptomicina.

ESTRUCTURA GENERAL DE LOS GLICOPEPTIDOS.

MECANISMOS DE RESISTENCIA. Natural para las Gram (el A/B no puede penetrar la pared). Tolerancia. Se ha reportado resistencia natural de algunas cepas de Staphylococcus. REACCIONES ADVERSAS. Flebitis. Eosinofilia. Sd del hombre rojo. Nefrotoxicidad.

INTERACCIONES. Sinergismo con aminoglucsidos. Disminuyen la absorcin de digitlicos. La colestiramina los inactiva por fijacin a ellos. 1.2.2.6.4. CLORAMFENICOL.

Este frmaco posee un efecto bactericida sobre especies sensibles de H. influenzae y N. meningitidis por inhibicin de la sntesis de protenas por unin sobre la subunidad ribosomal bacteriana 50s. Sobre los dems microorganismos es bacteriosttico. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Natural, por la incapacidad del frmaco para penetrar al interior de la bacteria. Produccin de enzimas que inactivan el frmaco, como la cloramfenicol-acetiltransferasa. Cambios en la permeabilidad al A/B. FARMACOCINETICA. Se absorbe VO, se hace biodisponible entre un 75% y 90%. 1/2 aprox de 3 4 h. Unin a protenas=60%. Metabolismo heptico.

Eliminacin renal. PRECAUCIONES. IR. Insuficiencia heptica. Gestacin. Lactancia. INTERACCIONES. NO mezclar en solucin con(es incompatible): Aminoglucsidos. Aminofilina. Vancomicina. Eritromicina. Fenitona. Clorpromazina. Disminuye la biotransformacin de: Hipoglicemiantes orales. BBT (adems disminuyen 1/2 del cloramfenicol). Anticoagulantes. Acetaminofn (aumenta la toxicidad del cloramfenicol). REACCIONES ADVERSAS. Anemia aplsica.

Inhibe la sntesis de vita K. Anemia hemoltica (rara). Neuritis ptica. Proctitis. Sd del nio gris. 1.2.2.6.5. MACROLIDOS. Contienen en su estructura general un anillo lactnico conformado por 14 a 16 carbonos, unido a un azcar aminado. Ocasionalmente, algn otro azcar se anexa a la cadena.

La cantidad de carbonos (C) presentes en el anillo lactnico, permite identificar tres subgrupos de macrlidos: Miembros de 14 C. Eritromicina. Oleandomicina.

Claritromicina. Roxitromicina. Troleandomicina. Miembros de 15 C. Azitromicina. Conserva propiedades generales de la eritromicina pero con menores reacciones adversas y con diferencias en la farmacocintica. Miembros de 16 C. Espiramicina. Josamicina. Midecamicina. Miocamicina. Rokitamicina. Tilosina (uso veterinario). Estos frmacos, pueden tener actividad bactericida o bacteriosttica, dependiendo de : Su concentracin en el medio. La fase en la curva bacteriana (de crecimiento o no). La densidad bacteriana. Inhiben la sntesis de protenas por unin a la subunidad 50s ribosomal de la bacteria.

Poseen actividad importante sobre: Gram+. Importancia sobre micoplasmas. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Defecto en la permeabilidad hacia el interior celular, es el mecanismo intrnseco de las enterobacterias. Modificacin del sitio de unin en la subunidad ribosomal por una metilasa, lo cual disminuye la afinidad del A/B. Produccin de estearasas por el microorganismo que inactivan el frmaco. Mecanismo de eflusin. FARMACOCINETICA. Absorcin: Eritromicina es inestable en medio cido. Se administra como sales y steres (estolatos) que son ms resistentes y originan niveles adecuados de frmaco absorbido. Eritromicina se absorbe adecuadamente en el duodeno, pero se disminuye por los alimentos. Roxitromicina (disminuye la absorcin por los alimentos), claritromicina (La administracin simultnea con alimentos mejora su absorcin) y azitromicina, son estables a la degradacin cida, por ello, poseen mayor biodisponibilidad VO. Distribucin: Unin a protenas est entre 40 y 70%. Se distribuyen

rpidamente en el organismo. Se logran altas concentraciones en hgado, bazo,

pulmn, glndulas salivales y rin. No alcanza el cerebro ni el lquido cefalorraqudeo, excepto cuando la barrera menngea est inflamada. Biotransformacin: Heptica. Eliminacin: por orina (20%) y bilis (7%). INTERACCIONES. Efectos sinrgicos con: Tetraciclinas. Aminoglucsidos. Antagonismo con: Lincomicina. Cloramfenicol. Incrementan la concentracin plasmtica de frmacos como: Acido valproico. Digoxina. Teofilina. Astemizol. Warfarina. Fenitona. Carbamazepina. Colchicina.

REACCIONES ADVERSAS. Nuseas. Vmitos. Diarrea. Colitis pseudomembranosa. Hepatitis colestsica reversible (por uso crnico) Prdida reversible de la audicin (por va parenteral) 1.2.2.6.6. LINCOSAMIDAS. Su mecanismo de accin y desarrollo de resistencia son similares a las comentadas para los macrlidos.

LINCOMICINA.

CLINDAMICINA.

Dentro de este grupo se encuentran: Lincomicina. Clindamicina. Su espectro es similar, sin embargo, la linco es menos activa y es menos biodisponible. En realidad no hay de ningn lado ventajas teraputicas. FARMACOCINETICA. VO, presentan biodisponibilidad 90%. Unin a protenas 84%. Biotransformacin: heptica. Con produccin de metabolitos activos(N-dimetilclindamicina). Eliminacin: renal y biliar (15-85%) respectivamente. PRECAUCIONES.

IR. Insuficiencia heptica. INTERACCIONES. Con bloqueadores neuromusculares potencia la accin de estos frmacos. Antagonismo con cloramfenicol y macrlidos. REACCIONES ADVERSAS. Diarrea. Colitis pseudomembranosa. Neutropenia. Trombocitopenia. Agranulocitosis. Arritmias cardiacas. 1.2.2.6.7. TETRACICLINAS. Estos A/B inhiben la sntesis de protenas bacterianas por unin a su subunidad ribosomal 30s. son considerados agentes bacteriostticos que ejercen actividad importante a pH cido.

TETRACICLINA.

CLORTETRACICLINA

DOXICICLINA.

OXYTETRACICLINA.

MECANISMOS DE RESISTENCIA. Esta es mediada por plsmidos y se manifiesta por la reduccin de la permeabilidad al frmaco, lo cual disminuye su concentracin en el interior bacteriano. Por efusin. Poseen resistencia cruzada entre s. REACCIONES ADVERSAS. Anafilaxia. Fotosensibilidad. Hiperpigmentacin en zonas de acumulacin (dientes). Flebitis (IV). lcera esofgica. Diarrea. Pancreatitis. Hgado graso. Hipertensin intracraneal. Anemia hemoltica. Vaginitis candidisica.

PRECAUCIONES. En mujeres gestantes (se recomienda doxiciclina). Nios menores de 8 aos (se recomienda doxiciclina).. No se recomienda IM. IR (se recomienda doxiciclina).. INTERACCIONES. Se incrementa toxicidad renal con anestsicos fluorados. Disminuye la accin de contraceptivos orales. Incrementa los efectos de: Anticoagulantes. Digoxina. Teofilina. 1.2.2.6.8. QUINOLONAS. Este grupo de A/B, es de accin bactericida. El fundamento de ello es el bloqueo o inhibicin de la DNA girasa bacteriana. Su actividad depende de una u otra forma de: Su concentracin. Tamao del inculo. La fase de crecimiento bacteriano (activa en fase estacionaria). Efecto postantibitico. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Por mutacin gentica, la DNA girasa pierde afinidad por el A/B. Perdida de la permeabilidad del A/B por cambio en las porinas.

ESTRUCTURA BASICA DE LAS QUINOLONAS Y RELACION ESTRUCTURA ACTIVIDAD.

Esquema tomado de: www.scielo.cl/fbpe/img/rci/v19s1/img02-01.gif

PRECAUCIONES. En nios, gestantes o en lactancia NO se recomienda su administracin. REACCIONES ADVERSAS. Trastorno del TGI. Trastorno del SNC. Miastenia Gravis. Rash. Colitis pseudomembranosa. Artralgias.

1.2.2.6.9. OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS. 1.2.2.6.9.1. ESTREPTOGRAMINEAS. MECANISMO DE ACCION. Tanto las estreptogramineas A (macrolactonas), como las B (hexapptidos cclicos) se unen al ribosoma bacteriano e inhiben la translocacin del ARN mensajero en la fase de elongacin de la sntesis proteica bloqueando la accin peptidiltransferasa.

DALFOPRISTINA.

QUINUPRISTINA.

MECANISMOS DE RESISTENCIA. Se considera infrecuente, sin embargo, se ha reportado existencia de cepas

resistentes. Dentro de estos mecanismos estn:

Modificacin del blanco o diana farmacolgica mediado por una metiltransferasa, la cual puede incorporar 1 2 grupos metilo sobre un residuo de adenosina en la posicin 23S del ARN ribosomal, esto causa una reduccin en la unin de quinupristina a la subunidad ribosomal 50S. Hidrlisis del frmaco mediante la actividad de una enzima codificada por los genes bacterianos vgbA y vgbB, localizados ambos en un mismo plsmido. Efusin, cuya bomba, est mediada por la expresin de los genes vgaA y vgaB. Mutacin de la protena ribosomal L22 con resistencia a

quinupristina/dalfopristina. El Enterococcus faecalis posee resistencia intrnseca a las estreptograminas, debido a la expresin de genes Isa que dotan a esta bacteria de resistencia frente a dalfopristina. CONTRAINDICACIONES. Hipersensibilidad conocida a dichos principios activos. Insuficiencia heptica. PRECAUCIONES. Evitar la administracin con ergotamina. Evitar la administracin con frmacos que se metabolizan mediante el sistema enzimtico del citocromo P-450. REACCIONES ADVERSAS. Nuseas (4,6%).

Diarrea (2,7%). Vmito s (2,7%). Rash (2,5%). Cefalea (1,6%). Prurito (1,6%). Dolor (1,5%). 1.2.2.6.9.3. OXAZOLIDINONAS.

Estos compuestos son nicos en sus acciones, su objetivo se da al principio de la traduccin y aunque el cloramfenicol y las lincosamidas (actan sobre la elongacin que es mediada por una actividad peptidiltransferasa) compiten por el punto de unin en el ribosoma, el mecanismo de las oxazolidinonas es diferente. Posee efecto postantibitico entre 3 y 4 h, frente a Staphylococcus y Enterococcus. Como representante de este grupo, se encuentra el LINEZOLID y el EPEREZOLID, siendo el primero, el ms estudiado.

LINEZOLID.

MECANISMO DE ACCIN. Son bacteriostticas frente a la gran mayora de microorganismos susceptibles aunque muestra actividad bactericida frente a algunas colonias de Streptococcus pneumoniae, Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens. Inhiben la sntesis de protenas por unin a la subunidad 50s, por ello impiden la formacin del complejo de iniciacin entre la subunidad 30S o 70S, el RNAm, los factores de iniciacin IF2 e IF3, y la f-Met-RNAt. Tambin Linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la MAO por lo que puede potenciar los efectos de los frmacos que producen este mismo efecto. FARMACOCINETICA. VO, se hace biodisponible casi 100%. La tmx entre 1 y 2 h. 1/2 aprox de 5h. Fijacin a protenas 30-40%. Presenta buena difusin en sudor, saliva, msculo, tejidos blandos y aparato respiratorio. Su difusin sea es del 60 % y la del LCR es del 70 %. Biotransformacin: heptica. Eliminacin: 60 % heptica, 30 % renal y 10 % por heces. No se necesitan ajustes de dosis en los pacientes con insuficiencia renal y heptica moderada. REACCIONES ADVERSAS. Trombocitopenia reversible con la suspensin del medicamento PRECAUCIONES. No se aconseja su uso en:

Gestacin. Lactancia. INTERACCIONES. IMAO. RIMA. Simpaticomimticos directos e indirectos. Serotoninrgicos. REACCIONES ADVERSAS. Mielosupresin reversible al suspender el tratamiento. Diarrea. Cambio del color de la lengua. Moniliasis oral. Disgeusia. Cefalea. 1.2.2.6.9.3. EVERNINOMICINAS. Son frmacos obtenidos de Micromonospora carbonacea, de naturaleza oligosacrido para administrar por va parenteral. Investigados por Shering-Plough, pero dados los resultados del balance eficacia/seguridad en la fase 2-3 de la investigacin, se suspendi el desarrollo de este medicamento. Como representante se encontr el Ziracin.

Como mecanismo de accin se ha propuesto que estos compuestos inhiben la sntesis de protenas actuando sobre la protena ribosomal L16, en la subunidad 30S del ribosoma. Cubrimiento: Cocos Gram+ como: Neumococo penicillin-resistente. Estafilococo meticillin-resistente. enterococo vancomicin-resistente. Legionelas. Chlamydias. Micoplasmas. 1.2.2.6.9.4. NUEVAS ALTERNATIVAS. En estos momentos en los cuales la patologa infecciosa se enfrenta a un gran problema en el cual el arsenal de medicamentos A/B parece no ser infinito, se mira hacia el origen y hacia otras posibilidades, que aun cuando han estado ah, no se les haba prestado el reconocimiento o la atencin necesaria en la lucha contra los agentes etiolgicos de estas patologas. De esta manera la perspectiva se encamina hacia los siguientes horizontes: Compuestos de origen vegetal. Se propone identificar nuevos compuestos (ejemplo: extractos y aceites) con

actividades antibacterianas, antifngicas, antivirales, anticancergenos.

Investigacin de Fagos. Los fagos o virus bacterianos destruyen a la bacteria que los hosped despus de haberse reproducido ampliamente. Este mecanismo brinda unas importantes ventajas: Son de fcil uso. No son txicos. Se pueden aplicar directamente en la piel. Se pueden ingerir sin que se destruyan en el tubo digestivo. Son especficos de especie. Destruyen las bacterias susceptibles con rapidez (menos de 1h). Incrementan su nmero (concentracin) en forma exponencial ante su blanco. Desventaja. Liberacin de toxinas (generalmente es el factor de virulencia) por lisis,

El estudio del genoma de los microorganismos. A partir del anlisis de la secuencia genmica de las bacterias, se puede saber cules son esenciales para vivir, al menos, en condiciones de laboratorio y a patir de ello disear nuevos antibiticos que puedan inhibir procesos vitales y limitar su capacidad mutagnica interfiriendo con los genes responsables de sus mecanismos de reparacin y resistencia. Pptidos de origen animal.

Son protenas, pptidos o lipopptidos naturales, que de alguna manera y mediante diversos mecanismos, proveen inmunidad o defensa al organismo animal, por ello, se constituyen un campo a explorar. Como ejemplo de ellas, tenemos: Defensinas. Dermicinas. Lisozima. Lactoferrina. Surfactinas. Bacterias destructoras de otras. Algunas bacterias sintetizan pptidos o protenas llamadas bacteriocinas, mediante las cuales pueden eliminar a otras por diferentes mecanismos. Hay otras bacterias, denominadas: Las bacterias depredadoras, las cuales son

capaces de encontrar un husped adecuado (otra bacteria) al que fagocitan y destruyen. Se conocen las que atacan a bacterias Gram negativas. Como ejemplo a las Pseudomonas aeruginosa.

CAPITULO 2. FARMACOS ANTIRRETROVIRALES. Este es un aspecto importante de la farmacoterapia, dado que en el ejercicio profesional de la farmacia, el da a da nos brinda la oportunidad de la atencin a usuarios, familiares y/o pacientes, que pertenecen a las millones de personas infectadas con el Virus de Inmuno deficiencia Humana VIH. En este sentido, es bsico brindar un repaso muy general y en realidad, poco amplio de la farmacologa de los antirretrovirales; sin embargo, se pretende concienciar al farmacutico de la importancia de la adecuada dispensacin de estos frmacos, no solo por su costo y difcil accesibilidad en muchos casos, sino por lo que la terapia con cocteles, amerita informacin sobre su uso adecuado, en pro de minimizar ms los eventos adversos en la salud de estos pacientes, que en la actualidad, se consideran de manejo crnico. Adems del acto propio de la dispensacin, se debe brindar la informacin adecuada al paciente en los siguientes aspectos: Cumplir las recomendaciones de dosis y frecuencia de administracin de los frmacos antirretrovirales y no antivirales. Cumplir con sus citas mdicas. Informar al mdico sobre la aparicin de eventos extraos (reacciones adversas). Hacerle comprender que su terapia es de por vida. 2.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO. El objetivo general del tratamiento est encaminado a reestablecer y/o mantener la capacidad de la respuesta inmunolgica del paciente, para con ello evitar patologas provenientes de agentes oportunistas, que en general son letales. Lo anterior se consigue con los frmacos antirretrovirales mediante:

Elevacin del recuento de Linfocitos CD4 en 100 200/mm3 Expansin clonal de los linfocitos T Reaparicin de hipersensibilidad tarda. Suprimir la replicacin viral a niveles indetectables, considerados como

menores a 50 copias/mL Bajo el decreto 1543/1997, se afirma que el costo de la terapia ser asumido por el sistema de salud. A continuacin, se har una breve descripcin de algunos grupos de frmacos utilizados en este tratamiento. 2.2. GRUPOS DE ANTIRRETROVIRALES. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa (ITR) Inhibidores de Proteasa (IP) Otros antirretrovirales. 2.2.1. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (ITR). Dentro de este grupo de frmacos, se diferencian dos grupos: Anlogos Nuclesidos inhibidores de la TR (ITRn) Anlogos No-nuclesidos inhibidores de la TR (ITRNN) 2.2.1.1. ANALOGOS NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA (ITRn). Dentro de este grupo encontramos: Zidovudina, tambin conocida como ZDV/AZT (azidotimidina). REACCIONES ADVERSAS. Anemia macroctica. Neutropenia.

Cefalea. Malestar general. Nusea. Vomito. Anorexia. Miopata. Insomnio. Astenia. Hipertriglicemia. Esteatosis. Acidosis lctica. Xerostoma. Lamivudina, llamada 3TC. REACCIONES ADVERSAS. Fatiga. Cefalea. Nausea. Vomito. Diarrea. Anorexia. Neuropata. Mareos. Insomnio. Depresin.

Pancreatitis (en nios). Estavudina, llamada d4T. REACCIONES ADVERSAS. Neuropata perifrica. Dolor abdominal. Diarrea. Pancreatitis. Insomnio. Mana. Rash. Didanosina, denominada DDl. Se recomienda NO administrar con comidas. REACCIONES ADVERSAS. Hipertrigliceridemia. Diabetes (rara). Diarrea. Neuropata perifrica. Hepatomegalia Pancreatitis. Esteatosis. Nusea. Cefalea. Trombocitopenia. neutropenia.

Zalcitabina, denominada ddC. REACCIONES ADVERSAS. Neuropata perifrica. Ulceras orales. Rash. Cefalea. Mialgia. Otros frmacos son Abacavir. Adefovir (Preveon). Emtricitabina

2.2.1.2. (ITRNN).

INHIBIDORES NO-NUCLESIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA

Los frmacos ITRNN son ms potentes que los anlogos nuclesidos pero menos que losIP. Como representantes se encuentran: Nevirapina. Rash (la RA ms frecuente). Fiebre. Cefalea. Somnolencia. Nuseas. Diarrea.

Mialgias. Estomatitis ulcerativa. Debe interrumpirse el tratamiento si se desarrolla un salpullido asociado con otros sntomas. Delavirdina. Similar a nevirapina, se recomienda que los anticidos debe administrarse al menos una hora despus (retardan la absorcin del antiviral). Efavirenz. Compromiso en: Sistema nervioso. Transtornos psiquitricos. Rash. 2.2.2. INHIBIDORES DE PROTEASA (TP). Son las ms potentes para suprimir la carga viral de VIH. Estos frmacos, presentan reacciones adversas comunes como: Hiperglicemia. Hiperlipidemia. Inhibicin enzimtica. Cefalea. Molestias del TGI. Hepatopatas. Parestesias periorales (ritonavir). Clculos renales (indinavir). Anemia (indinavir).

Neutropenia (indinavir). Ginecomastia (indinavir). Joroba (indinavir).

Dentro de este grupo, se encuentran los siguientes frmacos. Ritonavir. No administrar con comidas. Indinavir. No administrar con comidas. Saquinavir. Administrar con comidas. Nelfinavir. Administrar con comidas. Tipranavir (TPV). Amprenavir (VX-478), es similar al nelfinavir que se administra una vez al da sin comidas. Lopinavir/ritonavir. Atazanavir. 2.2.3. OTROS ANTIRRETROVIRALES. Estos incluyen: "Inhibidores de la Fusin y Entrada del Virus". Se encuentra el frmaco denominado T-20 o pentafusida. Se cree que la pentafusida interfiere de alguna forma con la molcula gp141 de la superficie del virus, inhibiendo el acople del VIH, para e infectar nuevas clulas necesarias para su reproduccin. Antagonistas de los co-reptores. Se encuentran: Maraviroc o CCR-5, Vicriviroc y Aplaviroc.

Son los

primeros agentes de una nueva clase de frmacos contra el del co-receptor del receptor 5 de quimiosinas

VIH. Son (CCR5).

antagonistas

Bloquean CCR5, que es la va predominante del VIH de la entrada en las clulas T. este frmaco, evita que CCR5-tropic HIV-1 se incorpore a las clulas. Esta es la

ventaja referenciada para esta molcula, los dems tratamientos combaten el virus una vez que ha incorporado ya en el interior celular. Tambin, se est trabajando en el bloqueo del otro co-receptor de quimiosinas 4. el CXCR-4, con frmacos como AMD-070 AL40-YV y T-22. 2.3. COMBINACIONES RECOMENDADAS. ITRn + ITRn + IP (ITRn1 + ITRn2) + IP + IP ITRn, + ITRn2 + ITRNN ITRn + ITRNN + IP ITRn + ITRn + ITR

El grupo de frmacos antirretrovirales aumenta da a da. Los tratamientos combinados triples han permitido suprimir la carga viral de VIH en personas portadoras mejorando marcadamente su situacin clnica e inmunolgica. En la actualidad, la investigacin en la terapia, apunta hacia varios aspectos; por ello se debe consultar sobre: Frmacos que inhiben la unin. Inhibidores de la integrasa. Inhibidores de la maduracin.

CAPITULO 3. FARMACOS ANTIMICOTICOS Y ANTIPARASITARIOS. 3.2. FARMACOS ANTIMICOTICOS O ANTIFUNGICOS.

Aunque el desarrollo de nuevos frmacos antimicticos o antifngicos, es lento, comparado con el desarrollo de frmacos antibacterianos y de antivirales, no significa que desde el punto de vista teraputico no tengan una importante relevancia clnica. El tratamiento de las micosis sistmicas, profundas o diseminadas, puede darse por los siguientes grupos de frmacos. Frmacos que actan sobre la membrana citoplasmtica. Frmacos que actan sobre la pared mictica. 3.1.1. FRMACOS QUE ACTAN SOBRE LA MEMBRANA CITOPLASMATICA. Dentro de este grupo, se encuentran: Polenos. Anfotericina B y asociada con complejos lipdicos. Nistatina. Triazoles. Fluconazol. Itraconazol. 3.1.1.1. Polenos. Anfotericina B. Descubierto en la dcada del 50, se produce a partir del metabolismo bacteriano de Streptomyces nodosus. Es el medicamento de eleccin en la mayora de las

infecciones micticas en pacientes inmunocomprometidos.

Debido a su potencial de RA, se encuentran otros Sistemas de Entrega del Frmaco SENF asociado a complejos lipdicos: Anfotericina B liposomal (L-AmB). Anfotericina B de dispersin coloidal (ABCD). Anfotericina B complejos lipdicos (ABLC). Nistatina. Se produjo hacia 1951 a partir del actinomiceto Streptomyces noursei. Ya se ha desarrollado la forma liposomal de nistatina. MECANISMO DE ACCION DE LOS POLIENOS. Se une al ergosterol de la membrana citoplasmtica (sin ser especfico para las clulas fngicas del hongo sino tambin sobre las humanas), producindose un complejo frmaco-ergosterol, formndose un poro, alterando su permeabilidad, produciendo la prdida de electrolitos, azcares y metabolitos, lo cual conlleva a la muerte celular. MECANISMO DE RESISTENCIA. Es rara, pero puede producirse una mutacin, tal que la afinidad del frmaco por la membrana est disminuida. REACCIONES ADVERSAS. Nefrotoxicidad. Anorexia. Mialgias. Artralgias. Tromboflebitis. Anemia. Cardiopatas.

Nefropatas reversibles. INTERACCIONES. Debe ser diluida slo en DAD al 5%. No deben agregarse otros A/B a la solucin. PRECAUCION. En pacientes inmunocomprometidos puede causar neumonitis. 3.1.1.2. Triazoles. Se pueden clasificar en: 3.1.1.2.1. Imidazoles.

Estos a su vez, pueden ser clasificados de acuerdo a su va de administracin: De uso tpico y sistmico como: Ketoconazol. Miconazol. De uso exclusivo tpico, como: Clotrimazol. Econazol. Tioconazol. Oxiconazol. 3.1.1.2. 2. Triazoles. Fluconazol Itraconazol 3.1.1.2.3. Triazoles de segunda generacin. Voriconazol (derivado de fluconazol) Ravuconazol (derivado de fluconazol)

Posaconazol (derivado de itraconazol) MECANISMO DE ACCION DE LOS AZOLES. Inhiben enzimas dependientes del citocromo P-450, como la demetilasa C-14, necesaria para la conversin del lanosterol en ergosterol, por ello la disminucin de este lpido, produce dao en la permeabilidad de la membrana, con la consabida muerte celular. MECANISMO DE RESISTENCIA. Es muy raro, pero puede presentarse por mutacin, que reduce la permeabilidad de la membrana a los frmacos. REACCIONES ADVERSAS. Irritacin local. Anorexia. Alteraciones menstruales. Neurotoxicidad. Alopecia. Flebitis. Anemia. Hiperlipemia. Aplasia medular. INTERACCIONES. Antiulcerosos disminuyen la absorcin. Los azoles incrementan los efectos de: Anticoagulantes. Fenitona.

BBT. Astemizol. La HCTZ, incrementa la concentracin srica de los azoles. 3.1.2. FRMACOS QUE ACTAN SOBRE LA PARED MICOTICA. Inhibidores de la sntesis de glucanos. La pared fngica est constituida, entre otros, por los glucanos, que son polmeros de carbohidratos; constituidos por monmeros de glucosa. La pared celular del hongo, debe su integridad a la enzima -(l,3)-glucano sintetasa, por ello, cualquier factor que impide la sntesis de -(l,3)-glucano es letal; stos

frmacos inhiben esta enzima (esta sustancia no existe en las clulas de los mamferos). El grupo de frmacos al cual se hace referencia se denominan LIPOPEPTIDOS (1974), que son productos naturales derivados de la fermentacin producida por hongos. Hay tres familias de compuestos inhibidores de la sntesis de glucanos: 3.1.2.2. Papulacandinas (1977).

Se consideran cinco compuestos representantes (A, B, C, D y E), todos aislados de Papularia sphaerosperma. 3.1.2.2. Triterpenos glicosilados. Ascostersido (L-767812). Ergokonina A. Arundifungina (Arthrinium sp) Enfumafungina (derivada de tres especies de Homonema) 3.1.2.3. Equinocandinas.

En

la actualidad este nombre se utiliza a menudo para referirse a todo el grupo,

incluyendo a: Equinocandinas (derivadas de Aspergillus rugulosus y Asperguillus nidulans). Neumocandinas (derivada de Glarea lozoyensis, anteriormente Zalerion arborcela). Aculeacinas (derivadas de Aspergillus aculeatus). Mulundocandina (derivadas de Aspegillus syndowi var. Mulundenis). Grupo WF 11899 (37-41): (derivadas de C. empetri). Todas las equinocandinas tienen baja biodisponibilidad, por lo que su uso es parenteral. 3.1.3. ALILAMINAS. Son un grupo de frmacos sintticos (70as), que se diferencian de los otros grupos de antimicticos, entre otros aspectos, por su mecanismo de accin. Son utilizados por va tpica como sistmica. Se introdujeron hasta 1991. Pertenecen a este grupo: Terbinafina. Naftifina. MECANISMO DE ACCION. Inhiben la enzima escualeno oxidasa, reducindo la sntesis de ergosterol e

incrementando la concentracin de escualeno intracelular afectando de manera importante la permeabilidad de la membrana celular. Posee gran ventaja sobre otros frmacos antifngicos: No afectan la escualeno epoxidasa de los mamferos. No afectan la sntesis de prostaglandinas. No afectan la sntesis de hormonas derivadas esteroidales.

No inhiben el sistema microsomal P-450. Amplio cubrimiento. Baja interaccin con otros frmacos. FARMACOCINETICA. Buena absorcin VO. Distribucin a todos los tejidos dada su liposolubilidad. Biotransformacin heptica, con produccin de metabolitos Eliminacin: renal (80%) y fecal (20%). REACCIONES ADVERSAS. Irritacin del TGI. Gastralgia. Nuseas. Vmito. Calambres. Reacciones cutneas. Hepatotoxicidad (rara).

3.2. FARMACOS ANTIPARASITARIOS. USO ADECUADO DE ANTIPARASITARIOS. Si bien es sabido, el cuerpo mdico es quien, desde el punto de vista legal y de competencia, debe prescribir este tipo de frmacos; tambin se sabe, que factores como la automedicacin NO responsable y la RECOMENDACIN por parte del personal que atiende a los usuarios, pacientes o familiares en los establecimientos farmacuticos, ha propendido en el uso no adecuado de estos agentes. El problema no slo pasa por el aspecto de desarrollo de resistencia a los mismos, sino a la elevacin de la probabilidad de incremento de las reacciones adversas considerables propias del frmaco, as como a los graves mecanismos de HUIDA y de defensa en general, de los parsitos, que en muchos casos llevan a la muerte a los pacientes. Para tener presente, las condiciones de la adecuada prescripcin y entender que esto NO es competencia del personal de farmacia (si promover su uso adecuado), es importante conocer algunos factores anlizados por el personal mdico para poder prescribir los antiparasitarios. Diagnstico realizado al paciente. Localizacin predominante de las amibas. Forma evolutiva preponderante. Decidir entre el uso de amebicidas luminares y/o titulares. En los casos sintomticos, intestinales o no, la presencia de trofozoitos se da por sentada, por lo que se deben usar sustancias con accin contra ellos,

siendo de eleccin el metronidazol, especialmente cuando se trata de casos extraintestinales. No se acepta adecuada la profilaxis en algunos casos (amebiasis). Cuando ello sea adecuado, se har basado en: Estudio epidemiolgico de la parasitosis (factores ambientales, vectores, etc,). Educacin al paciente, especialmente en el sentido de las correctas medidas de higiene que se deben considerar para evitar la reinfeccin. Con estos argumentos, le parece RESPONSABLE que se recomienden antiparasitarios?? 3.2.1. FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS. La amebiasis es una patologa mundial, que causa profusa diarrea no viral. Hay muchas especies de amibas, pero la patologa, en la actualidad hace referencia a la causada por Entamoeba histolytica, responsable de las muertes por esta infeccin. La E. histolytica posee dos formas evolutivas principales (con grados intermedios), que son el trofozoito (vegetativa) que puede actuar slo en la luz del colon (formas luminales o intestinales de amibiasis) y la qustica (de resistencia), en las cuales, los trofozoitos se transforman en quistes y se eliminan, constituyendo la forma infectante, tambien, pueden colonizar la mucosa y otros tejidos (formas extraintestinales),

El tratamiento se puede abordar de acuerdo al lugar en donde se encuentren las amebas; tisulares o luminales. El tratamiento farmacolgico para las formas tisulares puede realizarse con: Nitroimidazoles. Emetina/dihidroemetina. Cloroquina. Las formas luminales se pueden tratar con: Hidroxiquinolinas. Dicloroacetamidas. Como coadyudantes de la terapia antiamebiana, son utilizados, los A/B para el manejo de infecciones bacterianas asociadas o adicionales. Tienen utilidad: Tetraciclinas. Macrlidos (eritromicina). Aminoglucsidos (paramomicina.): este frmaco posee un agregado, y es que tiene actividad amebicida luminal, gracias a que, luego de la administracin oral, no se absorbe de manera significativa. Su mecanismo de accin corresponde al descrito anteriormente para los A/B de este grupo. 3.2.1.1. NITROIMIDAZOLES.

Estos

frmacos,

son

activos

frente

las

formas

vegetativas

(trofozoitos),

independientemente de su localizacin, son de accin Mixta., es decir, son tanto de accin luminal (sobre trofozoitos del colon) como tisular (sobre trofozoitos en la mucosa del colon o en otros tejidos), siendo esta accin la ms efectiva. Como representantes se tienen: Metronidazol. Tinidazol. Secnidazol. Nimorazol. Ornidazol. MECANISMO DE ACCION. Se realiza a travs de la alteracin de las macromolculas del parsito, en especial de su material gentico (ADN), por la produccin de radicales libres, provenientes del metabolismo del nitroimidazol en el interior celular. FARMACOCINTICA. Absorcin VO rpida. Distribucin amplia a casi todos los tejidos. Biotransformacin heptica. Eliminacin renal y biliar. REACCIONES ASDVERSAS.

Nuseas. Vmitos. Puede oscurecer la orina. Efecto disulfiram. PRECAUCIONES. Efectos potenciales de: Mutagnesis. Carcinognesis. PRECAUCIONES. Gestacin. Discrasias sanguneas. Hepatopatas. Lactancia. INTERACCIONES. Etanol. Incompatible en solucin con ampicilina. BBT, promueven su degradacin heptica. Incrementa la concentracin plasmtica de Fenitona. Incrementa la concentracin plasmtica de Anticoagulantes. Aumenta la toxicidad del Litio.

3.2.1.2. EMETINA / DIHIDROEMETINA. Son considerados amebicidas tisulares. Se conoce que la emetina produce mayores RA que la dihidroemetina. ACCION FARMACOLOGICA. Esta, se lleva a cabo, mediante dos mecanismos: Bloquean de la sntesis de protenas Inhiben la sntesis de ADN FARMACOCINTICA. Absorcin VO errtica (por lo que la va es la parenteral. Se distribuyen y acumulan en diversos tejidos (riones, pulmones hgado, bazo). REACCIONES ADVERSAS. Mialgias. Parestesias. Nuseas. Vmitos. Arritmias. ICC. CONTRAINDICACIONES. Patologa renal. Cardiopatas. Pacientes peditricos.

Gestacin. 3.2.1.3. CLOROQUINA. Es un amebicida tisular FARMACOCINTICA. Absorcin adecuada por todas las vas. Amplia distribucin a todos los tejidos. Biotransformacin heptica en un 30%. Eliminacin renal y fecal. REACCIONES ADVERSAS. Causa toxicidad: Cardiovascular. Gastrointestinal. tica. De retina. INTERACCIONES. Anticidos, reducen la absorcin. Reduce la absorcin de la ampicilina. La prometazina, promueve su toxicidad.

3.2.1.4. HIDROXIQUINOLINAS HALOGENADAS. Son amebicidas luminales. Como representantes se tienen: Yodoquinol. Clioquinol. No se conoce a ciencia cierta el mecanismo de accin especfico. FARMACOCINTICA. Absorcin slo 10 %. Deben ser administrados con alimentos. Eliminacin renal. REACCIONES ADVERSAS. Alopecia. Agranulocitosis. Neuropata Mieloptica Subaguda (es el efecto ms severo, afectan tanto la mdula como las vas oculares). Trastornos gastrointestinales. CONTRAINDICACIN. No deben utilizarse en nios.

3.2.1.5. DICLOROACETAMIDAS. Son amebicidas luminales. Como representantes de este grupo se encuentran: Furoato de diloxanida Teclozn. Clefamida. Etofamida. Quinfamida. ACCION FARMACOLOGICA. Interfieren con el metabolismo de los fosfolpidos en la pared del quiste. FARMACOCINTICA. El furoato de diloxanida posee metabolismo intestinal que lo hidroliza rpidamente a diloxanida y furoato, absorbindose 90% de la primera; la fraccin que no se absorbe es la que ejerce la accin. Eliminacin renal. REACCIONES ADVERSAS. Rash. Flatulencia. Dolor abdominal. PRECAUCIONES.

No recomendado en: Nios. Gestacin. 3.2.2. ANTIHELMINTICOS. Estas enfermedades causadas por protozoarios y helmintos afectan a alrededor de la mitad de la poblacin mundial, lo cual, pone de manifiesto que estas enfermedades son verdaderos problemas de Salud Pblica, especialmente en los pases en desarrollo, que por diversos factores sanitarios, econmicos y culturales desarrollan patrones

endmicos, asociados a morbilidad y a un alto costo econmico. HELMINTIASIS. Los helmintos son un complejo grupo de metazoarios divididos en dos familias, con diversas especies de importancia mdica. Es importante que el estudiante o lector que desee comprender un poco mas, sobre estos aspectos debe consultar sobre los diferentes grupos de Helmintos: Nemtodos y platelmintos. En general, se utilizan cuatro grupos de frmacos para tratar las helmintiasis. 3.2.2.1. BENZIMIDAZOLES. Entre sus representantes estn: Albendazol. Mebendazol.

Tiabendazol. MECANISMOS DE ACCIN. Inhibicin de la polimerizacin microtubular del parsito (unin a la tubulina) Disminucin de la captacin de glucosa (larvas y adultos) inhibicin de la rodoquinol fumarato reductasa produce desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa. UTILIDAD CLINICA.

Ascaris. Ancylostoma. Necator. Trichuris. Strongyloides. Neurocisticercosis. FARMACOCINTICA. Absorcin VO rpida y variable. Biodisponibilidad limitada por el efecto de primer paso. Biotransformacin heptico. Con produccin de metabolitos inactivos, excepto albendazol (albendazol sulfxido es un potente antihelmntico). Eliminacin renal. REACCIONES ADVERSAS.

Fiebre. Rash. Hepatotoxicidad. Teratognesis. PRECAUCIN. Gestacin. Lactancia. 3.2.2.2. PIPERAZINA. MECANISMOS DE ACCIN. Parlisis acetilcolina. Disminucin de la captacin de glucosa (larvas/adultos) UTILIDAD CLINICA. Contra Ascaris. FARMACOCINTICA. Absorcin es rpida. Biotransformacin heptica 25%. Eliminacin renal 60%. flcida por bloqueo de la respuesta muscular parasitaria a la

REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia. Mareo. Ataxia. Convulsiones. CONTRAINDICACIONES. Epilepsia. Insuficiencia heptica. PRECAUCIONES. Uso con fenotiazinas. Produce metabolitos con potencial carcinognico (nitrosaminas). No se recomienda su uso en gestacin. 3.2.2.3. PRAZIQUANTEL. MECANISMO DE ACCIN. Aumento de la permeabilidad de la membrana celular al in calcio, lo que lleva a una contraccin muscular muy marcada, manifestada de manera semejante a la explicada para el pamoato de oxantel/pirantel (Parlisis muscular espstica) Vacuolizacin y desintegracin del tegumento (envoltura parasitaria), lo que deja inerme al parsito UTILIDAD CLINICA.

Tenias. Esquistosomas. FARMACOCINTICA. Absorcin rpida. Alta unin a protenas plasmticas. Sufre efecto del primer paso. Produce metabolitos inactivos. Eliminacin renal (15-35%) y heces. REACCIONES ADVERSAS. Trastornos del TGI. Cefalea. Fiebre. Rash. Mareos. PRECAUCIONES. No hay evidencias de su seguridad para el uso en gestacin y lactancia. 3.2.2.4. PAMOATO DE OXANTEL / PIRANTEL.

La combinacin se utiliza porque el pirantel, a diferencia del oxantel, es ineficaz contra Trichuris trichiura. MECANISMO DE ACCIN. Parlisis espstica por despolarizacin persistente.

Hay interaccin antagnica con la piperazina. UTILIDAD CLINICA. Ascaris. Trichuris. Ancylostoma. Necator). FARMACOCINTICA. Absorcin errtica. Eliminacin renal y heces. REACCIONES ADVERSAS Y PRECAUCIONES. Similares a las referenciadas para prazicuantel.

RESUMEN UNIDAD DIDACTICA 3. FARMACOLOGIA DE LOS AGENTES

UTILIZADOS EN PATOLOGIA INFECCIOSA. RESUMEN CAPITULO 1. FARMACOS ANTIBACTERIANOS. 1.5. Generalidades de los antibacterianos.

Es importante aclarar algunos trminos de uso frecuente: Antibiticos (A/B). Se consideran a todas aquellas sustancias de origen natural, producidas por microorganismos, utilizadas para matar o inhibir a otros microorganismos. Quimioterpico. Son agentes que pueden tener semejante accin a los antibiticos pero son producto de sntesis qumica (cloramfenicol, sulfonamidas). Antimicrobiano. Hace referencia a todas aquellas sustancias que provean la actividad mencionada sin importar su origen de obtencin. Dentro de un concepto mucho ms amplio, se podra considerar otra definicin de antibitico: 2. Antibiticos en la actualidad. Se considera que son sustancias qumicas

producidas por diferentes especies de microorganismos (bacterias, hongos, etc.) u obtenidos en el laboratorio que pueden destruir o inhibir el crecimiento de otros micro-organismos. Tambin es importante, resaltar algunos otros aspectos de la interaccin y propiedades de estos frmacos de relevancia en la teraputica; de tal manera que tenemos: 3. Concentracin Mnima Inhibitoria 90 MIC90.

Es la concentracin que se requiere para inhibir el crecimiento bacteriano del 90% de la poblacin de microorganismos.

4.

Efecto postantibitico.

Luego de la presin de los microorganismos por parte de los A/B, contina la inhibicin del crecimiento bacteriano de los supervivientes, en un medio con concentraciones de frmaco por debajo de la concentracin mnima inhibitoria MIC. En este periodo, los microorganismos son ms sensibles a la destruccin inmunolgica mediada por leucocitos. MECANISMO DE RESISTENCIA. 5. 6. 7. Disminucin de la permeabilidad. Inactivacin del antibitico. Alteraciones del blanco. Clasificacin de los antibiticos (A/B).

1.2.2.7.

En realidad, hay varias formas de clasificacin de acuerdo a caractersticas comunes entre los diferentes grupos, a continuacin se presentan algunas. Clasificacin segn su efecto sobre la bacteria. Clasificacin Segn su mecanismo de accin. Clasificacin por la coloracin de Gram. Clasificacin segn su estructura qumica. 1.2.2.8. Segn su efecto sobre la bacteria.

Bactericida. Bacteriostticos. 1.2.2.9. Clasificacin Segn su mecanismo de accin.

Inhibicin de la sntesis de la pared celular. Antibiticos que afectan la permeabilidad de la membrana celular. Inhibicin de la sntesis de protenas.

Inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos. 1.2.2.10. Inhibicin de la sntesis de la pared celular.

1.2.2.11. 1.2.2.12.

Antibiticos que afectan la permeabilidad de la membrana celular. Inhibicin de la sntesis de protenas.

1.2.2.13. Inhiben

Inhibicin de la sntesis de los cidos nucleicos. de forma selectiva, la enzima RNA polimerasa dependiente del DNA, que

cataliza la transcripcin del RNA mensajero. 1.2.2.14. Clasificacin por tincin de Gram.

Grampositivas (Gram+). Son aqullas que retienen el colorante y toman color azul despus de ser decoloradas con alcohol. Como ejemplos estn los Staphylococcus spp, Streptococcus spp y Corynebacterium spp. Gramnegativas (gram-). Se decoloran completamente con el alcohol al retirar el colorante y toman color rojo. Como ejemplo tenemos Neisseria meningitidis y E. coli 1.2.2.4. Clasificacin por composicin qumica. 1.2.2.4.1. -lactmicos.

MECANISMO DE ACCION. Estos frmacos bloquean el proceso de transpeptidacin, mediado por las protenas fijadoras de penicilina PBPs. Dado que la formacin del peptidoglicano es inhibida el microorganismo muere por accin osmtica y por la generacin de enzimas autolticas.

REACCIONES ADVERSAS. Tromboflebitis. Sd Stevens-johnson. Vasculitis. Shock anafilctico. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Se `presenta por algunos factores como: Modificacin de las PBPs, sustituyndose por otras, lo cual disminuye la unin del A/B. Inactivacin del frmaco mediante -lactamasas (inducibles o constitutivas; es decir, por plsmidos o por cromosomas del genoma), excretadas por los Gram o existentes en el espacio periplsmico de las Gram . Disminucin de la permeabilidad del frmaco a travs de las porinas por alteracin en ellas. Presencia del efecto de Tolerancia, en el cual se requieren concentraciones bastante altas de A/B para ejercer un efecto bactericida, de lo contrario se comportan como bacteriostticos, se asume que este mecanismo se debe a la disminucin de la produccin de autolisinas por parte de la bacteria. Como representantes de este tipo de frmacos, tenemos los siguientes grupos: Penicilinas. Monobactamas. Cefalosporinas. Carbapenemas.
+

1.2.2.4.2. Aminoglucsidos. Estn constituidos por la combinacin de dos tipos de compuestos qumicos: Azcares. Pueden ser aminados (aminoglucsidos) o no aminados (glucsidos). Alcoholes. Pueden ser aminados (aminociclitoles) o cclicos no aminados (ciclitoles). MECANISMO DE ACCION. En concordancia con lo anterior, al penetrar al interior de la bacteria, el frmaco se combina con las subunidades 30s y 50s e inhibe la sntesis de protenas. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Produccin de enzimas que inactivan la molcula. Alteracin del transporte al interior celular. Alteracin del sitio de unin ribosomal. Cambios en la permeabilidad. REACCIONES ADVERSAS. Nefrotoxicidad. Deplecin de electrolitos. Ototoxicidad (la ms relevante e importante). INTERACCIONES. Sinrgicos con los -lactmicos (no mezclados). El Cloramfenicol inhibe su penetracin a la clula. La absorcin del MTX y de digoxina es disminuida por estos A/B. Con sulfato de magnesio puede inducir importante bloqueo neuro muscular.

1.2.2.4.3. GLICOPEPTIDOS. Su accin es bactericida y se ejerce por inhibicin de la sntesis de la pared

bacteriana, por bloqueo de la transpeptidasa por impedimento estrico. Dentro de estos frmacos tenemos: Vancomicina. Teicoplanina. Ramoplanina. Daptomicina.

MECANISMOS DE RESISTENCIA. Natural para las Gram (el A/B no puede penetrar la pared). Tolerancia. Se ha reportado resistencia natural de algunas cepas de Staphylococcus. REACCIONES ADVERSAS. Flebitis. Eosinofilia. Sd del hombre rojo. Nefrotoxicidad. INTERACCIONES. Sinergismo con aminoglucsidos. Disminuyen la absorcin de digitlicos. La colestiramina los inactiva por fijacin a ellos. 1.2.2.4.4. CLORAMFENICOL.

Este frmaco posee un efecto bactericida sobre especies sensibles de H. influenzae y N. meningitidis por inhibicin de la sntesis de protenas por unin sobre la subunidad ribosomal bacteriana 50s. Sobre los dems microorganismos es bacteriosttico. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Natural, por la incapacidad del frmaco para penetrar al interior de la bacteria. Produccin de enzimas que inactivan el frmaco, como la cloramfenicol-acetiltransferasa. Cambios en la permeabilidad al A/B. FARMACOCINETICA. Se absorbe VO, se hace biodisponible entre un 75% y 90%. 1/2 aprox de 3 4 h. Unin a protenas=60%. Metabolismo heptico. Eliminacin renal. PRECAUCIONES. IR. Insuficiencia heptica. Gestacin. Lactancia. INTERACCIONES. NO mezclar en solucin con(es incompatible): Aminoglucsidos.

Aminofilina. Vancomicina. Eritromicina. Fenitona. Clorpromazina. Disminuye la biotransformacin de: Hipoglicemiantes orales. BBT (adems disminuyen 1/2 del cloramfenicol). Anticoagulantes. Acetaminofn (aumenta la toxicidad del cloramfenicol). REACCIONES ADVERSAS. Anemia aplsica. Inhibe la sntesis de vita K. Anemia hemoltica (rara). Neuritis ptica. Proctitis. Sd del nio gris. 1.2.2.4.5. MACROLIDOS. Contienen en su estructura general un anillo lactnico conformado por 14 a 16 carbonos, unido a un azcar aminado. Ocasionalmente, algn otro azcar se anexa a la cadena. Miembros de 14 C.

Eritromicina. Oleandomicina. Claritromicina. Roxitromicina. Troleandomicina. Miembros de 15 C. Azitromicina. Conserva propiedades generales de la eritromicina pero con menores reacciones adversas y con diferencias en la farmacocintica. Miembros de 16 C. Espiramicina. Josamicina. Midecamicina. Miocamicina. Rokitamicina. Tilosina (uso veterinario). Estos frmacos, pueden tener actividad bactericida o bacteriosttica, dependiendo de : Su concentracin en el medio. La fase en la curva bacteriana (de crecimiento o no). La densidad bacteriana. Inhiben la sntesis de protenas por unin a la subunidad 50s ribosomal de la bacteria.

Poseen actividad importante sobre: Gram+. Importancia sobre micoplasmas. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Defecto en la permeabilidad hacia el interior celular, es el mecanismo intrnseco de las enterobacterias. Modificacin del sitio de unin en la subunidad ribosomal por una metilasa, lo cual disminuye la afinidad del A/B. Produccin de estearasas por el microorganismo que inactivan el frmaco. Mecanismo de eflusin. INTERACCIONES. Efectos sinrgicos con: Tetraciclinas. Aminoglucsidos. Antagonismo con: Lincomicina. Cloramfenicol. Incrementan la concentracin plasmtica de frmacos como:

Acido valproico. Digoxina. Teofilina. Astemizol. Warfarina. Fenitona. Carbamazepina. Colchicina. REACCIONES ADVERSAS. Nuseas. Vmitos. Diarrea. Colitis pseudomembranosa. Hepatitis colestsica reversible (por uso crnico) Prdida reversible de la audicin (por va parenteral) 1.2.2.4.6. LINCOSAMIDAS. Su mecanismo de accin y desarrollo de resistencia son similares a las comentadas para los macrlidos. Dentro de este grupo se encuentran: Lincomicina. Clindamicina.

Su espectro es similar, sin embargo, la linco es menos activa y es menos biodisponible. En realidad no hay de ningn lado ventajas teraputicas. PRECAUCIONES. IR. Insuficiencia heptica. INTERACCIONES. Con bloqueadores neuromusculares potencia la accin de estos frmacos. Antagonismo con cloramfenicol y macrlidos. REACCIONES ADVERSAS. Diarrea. Colitis pseudomembranosa. Neutropenia. Trombocitopenia. Agranulocitosis. Arritmias cardiacas. 1.2.2.4.7. TETRACICLINAS. Estos A/B inhiben la sntesis de protenas bacterianas por unin a su subunidad ribosomal 30s. son considerados agentes bacteriostticos que ejercen actividad importante a pH cido.

MECANISMOS DE RESISTENCIA. Esta es mediada por plsmidos y se manifiesta por la reduccin de la permeabilidad al frmaco, lo cual disminuye su concentracin en el interior bacteriano. Por efusin. Poseen resistencia cruzada entre s. REACCIONES ADVERSAS. Anafilaxia. Fotosensibilidad. Hiperpigmentacin en zonas de acumulacin (dientes). Flebitis (IV). lcera esofgica. Diarrea. Pancreatitis. Hgado graso. Hipertensin intracraneal. Anemia hemoltica. Vaginitis candidisica. PRECAUCIONES. En mujeres gestantes (se recomienda doxiciclina). Nios menores de 8 aos (se recomienda doxiciclina).. No se recomienda IM. IR (se recomienda doxiciclina).. INTERACCIONES.

Se incrementa toxicidad renal con anestsicos fluorados. Disminuye la accin de contraceptivos orales. Incrementa los efectos de: Anticoagulantes. Digoxina. Teofilina. 1.2.2.4.8. QUINOLONAS. Este grupo de A/B, es de accin bactericida. El fundamento de ello es el bloqueo o inhibicin de la DNA girasa bacteriana. Su actividad depende de una u otra forma de: Su concentracin. Tamao del inculo. La fase de crecimiento bacteriano (activa en fase estacionaria). Efecto postantibitico. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Por mutacin gentica, la DNA girasa pierde afinidad por el A/B. Perdida de la permeabilidad del A/B por cambio en las porinas.

PRECAUCIONES. En nios, gestantes o en lactancia NO se recomienda su administracin. REACCIONES ADVERSAS. Trastorno del TGI. Trastorno del SNC. Miastenia Gravis. Rash.

Colitis pseudomembranosa. Artralgias. 1.2.2.4.9. OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS. 1.2.2.4.9.1. ESTREPTOGRAMINEAS. MECANISMOS DE RESISTENCIA. Se considera infrecuente, sin embargo, se ha reportado existencia de cepas

resistentes. Dentro de estos mecanismos estn: Modificacin del blanco o diana farmacolgica mediado por una metiltransferasa, la cual puede incorporar 1 2 grupos metilo sobre un residuo de adenosina en la posicin 23S del ARN ribosomal, esto causa una reduccin en la unin de quinupristina a la subunidad ribosomal 50S. Hidrlisis del frmaco mediante la actividad de una enzima codificada por los genes bacterianos vgbA y vgbB, localizados ambos en un mismo plsmido. Efusin, cuya bomba, est mediada por la expresin de los genes vgaA y vgaB. Mutacin de la protena ribosomal L22 con resistencia a

quinupristina/dalfopristina. El Enterococcus faecalis posee resistencia intrnseca a las estreptograminas, debido a la expresin de genes Isa que dotan a esta bacteria de resistencia frente a dalfopristina. CONTRAINDICACIONES.

Hipersensibilidad conocida a dichos principios activos. Insuficiencia heptica. PRECAUCIONES. Evitar la administracin con ergotamina. Evitar la administracin con frmacos que se metabolizan mediante el sistema enzimtico del citocromo P-450. REACCIONES ADVERSAS. Nuseas (4,6%). Diarrea (2,7%). Vmito s (2,7%). Rash (2,5%). Cefalea (1,6%). Prurito (1,6%). Dolor (1,5%). 1.2.2.4.9.2. OXAZOLIDINONAS. Como representante de este grupo, se encuentra el LINEZOLID y el EPEREZOLID, siendo el primero, el ms estudiado.

MECANISMO DE ACCIN. Son bacteriostticas frente a la gran mayora de microorganismos susceptibles aunque muestra actividad bactericida frente a algunas colonias de Streptococcus pneumoniae, Bacteroides fragilis y Clostridium perfringens. Inhiben la sntesis de protenas por unin a la subunidad 50s, por ello impiden la formacin del complejo de iniciacin entre la subunidad 30S o 70S, el RNAm, los factores de iniciacin IF2 e IF3, y la f-Met-RNAt. Tambin Linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la MAO por lo que puede potenciar los efectos de los frmacos que producen este mismo efecto. FARMACOCINETICA. VO, se hace biodisponible casi 100%. La tmx entre 1 y 2 h. 1/2 aprox de 5h. Fijacin a protenas 30-40%. Presenta buena difusin en sudor, saliva, msculo, tejidos blandos y aparato respiratorio. Su difusin sea es del 60 % y la del LCR es del 70 %. Biotransformacin: heptica. Eliminacin: 60 % heptica, 30 % renal y 10 % por heces. No se necesitan ajustes de dosis en los pacientes con insuficiencia renal y heptica moderada. REACCIONES ADVERSAS. Trombocitopenia reversible con la suspensin del medicamento PRECAUCIONES. No se aconseja su uso en:

Gestacin. Lactancia. INTERACCIONES. IMAO. RIMA. Simpaticomimticos directos e indirectos. Serotoninrgicos. REACCIONES ADVERSAS. Mielosupresin reversible al suspender el tratamiento. Diarrea. Cambio del color de la lengua. Moniliasis oral. Disgeusia. Cefalea. 1.2.2.4.9.3. EVERNINOMICINAS. Son frmacos obtenidos de Micromonospora carbonacea, de naturaleza oligosacrido para administrar por va parenteral. Investigados por Shering-Plough, pero dados los resultados del balance eficacia/seguridad en la fase 2-3 de la investigacin, se suspendi el desarrollo de este medicamento. Como representante se encontr el Ziracin.

Como mecanismo de accin se ha propuesto que estos compuestos inhiben la sntesis de protenas actuando sobre la protena ribosomal L16, en la subunidad 30S del ribosoma. Compuestos de origen vegetal. Se propone identificar nuevos compuestos (ejemplo: extractos y aceites) con

actividades antibacterianas, antifngicas, antivirales, anticancergenos. Investigacin de Fagos. Los fagos o virus bacterianos destruyen a la bacteria que los hosped despus de haberse reproducido ampliamente. El estudio del genoma de los microorganismos.

Pptidos de origen animal. Defensinas. Dermicinas. Lisozima. Lactoferrina. Surfactinas. Bacterias destructoras de otras. Bacteriocinas. RESUMEN CAPITULO 2. FARMACOS ANTIRRETROVIRALES. 2.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.

Elevacin del recuento de Linfocitos CD4 en 100 200/mm3 Expansin clonal de los linfocitos T Reaparicin de hipersensibilidad tarda. Suprimir la replicacin viral a niveles indetectables, considerados como

menores a 50 copias/mL Bajo el decreto 1543/1997, se afirma que el costo de la terapia ser asumido por el sistema de salud. A continuacin, se har una breve descripcin de algunos grupos de frmacos utilizados en este tratamiento. 2.2. GRUPOS DE ANTIRRETROVIRALES. Inhibidores de la Transcriptasa Reversa (ITR) Inhibidores de Proteasa (IP) Otros antirretrovirales. 2.3. COMBINACIONES RECOMENDADAS. ITRn + ITRn + IP (ITRn1 + ITRn2) + IP + IP ITRn, + ITRn2 + ITRNN ITRn + ITRNN + IP ITRn + ITRn + ITR

El grupo de frmacos antirretrovirales aumenta da a da. Los tratamientos combinados triples han permitido suprimir la carga viral de VIH en personas portadoras mejorando marcadamente su situacin clnica e inmunolgica.

En la actualidad, la investigacin en la terapia, apunta hacia varios aspectos; por ello se debe consultar sobre: Frmacos que inhiben la unin. Inhibidores de la integrasa. Inhibidores de la maduracin.

RESUMEN CAPITULO 3. FARMACOS ANTIMICOTICOS Y ANTIPARASITARIOS. 3.3. FARMACOS ANTIMICOTICOS O ANTIFUNGICOS.

El tratamiento de las micosis sistmicas, profundas o diseminadas, puede darse por los siguientes grupos de frmacos. Frmacos que actan sobre la membrana citoplasmtica. Frmacos que actan sobre la pared mictica. 3.1.1. FRMACOS QUE ACTAN SOBRE LA MEMBRANA CITOPLASMATICA. 3.1.1.1. Polenos. Anfotericina B. Descubierto en la dcada del 50, se produce a partir del metabolismo bacteriano de Streptomyces nodosus. Es el medicamento de eleccin en la mayora de las

infecciones micticas en pacientes inmunocomprometidos. Nistatina. Se produjo hacia 1951 a partir del actinomiceto Streptomyces noursei. Ya se ha desarrollado la forma liposomal de nistatina. MECANISMO DE ACCION DE LOS POLIENOS.

Se une al ergosterol de la membrana citoplasmtica (sin ser especfico para las clulas fngicas del hongo sino tambin sobre las humanas), producindose un complejo frmaco-ergosterol, formndose un poro, alterando su permeabilidad, produciendo la prdida de electrolitos, azcares y metabolitos, lo cual conlleva a la muerte celular. MECANISMO DE RESISTENCIA. Es rara, pero puede producirse una mutacin, tal que la afinidad del frmaco por la membrana est disminuida. REACCIONES ADVERSAS. Nefrotoxicidad. Anorexia. Mialgias. Artralgias. Tromboflebitis. INTERACCIONES. Debe ser diluida slo en DAD al 5%. No deben agregarse otros A/B a la solucin. PRECAUCION. En pacientes inmunocomprometidos puede causar neumonitis. 3.1.1.2. Triazoles. Se pueden clasificar en: 3.1.1.2.1. Imidazoles.

Estos a su vez, pueden ser clasificados de acuerdo a su va de administracin: De uso tpico y sistmico como: De uso exclusivo tpico, como:

3.1.1.2. 2. Triazoles. Fluconazol Itraconazol 3.1.1.2.3. Triazoles de segunda generacin. Voriconazol (derivado de fluconazol) Ravuconazol (derivado de fluconazol) Posaconazol (derivado de itraconazol) MECANISMO DE ACCION DE LOS AZOLES. Inhiben enzimas dependientes del citocromo P-450, como la demetilasa C-14, necesaria para la conversin del lanosterol en ergosterol, por ello la disminucin de este lpido, produce dao en la permeabilidad de la membrana, con la consabida muerte celular. MECANISMO DE RESISTENCIA. Es muy raro, pero puede presentarse por mutacin, que reduce la permeabilidad de la membrana a los frmacos. REACCIONES ADVERSAS. Irritacin local. Anorexia. Alteraciones menstruales. Neurotoxicidad. Alopecia. Flebitis. INTERACCIONES. Antiulcerosos disminuyen la absorcin.

Los azoles incrementan los efectos de: Anticoagulantes. Fenitona. BBT. Astemizol. La HCTZ, incrementa la concentracin srica de los azoles. 3.1.2. FRMACOS QUE ACTAN SOBRE LA PARED MICOTICA. Inhibidores de la sntesis de glucanos. La pared fngica est constituida, entre otros, por los glucanos, que son polmeros de carbohidratos; constituidos por monmeros de glucosa. El grupo de frmacos al cual se hace referencia se denominan LIPOPEPTIDOS (1974), que son productos naturales derivados de la fermentacin producida por hongos. Hay tres familias de compuestos inhibidores de la sntesis de glucanos: 3.1.2.3. Papulacandinas (1977).

3.1.2.2. Triterpenos glicosilados. 3.1.2.3. Equinocandinas. 3.1.3. ALILAMINAS. Son un grupo de frmacos sintticos (70as), que se diferencian de los otros grupos de antimicticos, entre otros aspectos, por su mecanismo de accin. Son utilizados por va tpica como sistmica. Se introdujeron hasta 1991. Pertenecen a este grupo: Terbinafina. Naftifina. MECANISMO DE ACCION.

Inhiben la enzima escualeno -

oxidasa, reducindo la sntesis de ergosterol e

incrementando la concentracin de escualeno intracelular afectando de manera importante la permeabilidad de la membrana celular. Posee gran ventaja sobre otros frmacos antifngicos: No afectan la escualeno epoxidasa de los mamferos. No afectan la sntesis de prostaglandinas. No afectan la sntesis de hormonas derivadas esteroidales. No inhiben el sistema microsomal P-450. Amplio cubrimiento. Baja interaccin con otros frmacos. REACCIONES ADVERSAS. Irritacin del TGI. Gastralgia. Nuseas. Vmito. Calambres. Reacciones cutneas. Hepatotoxicidad (rara).

3.2. FARMACOS ANTIPARASITARIOS. USO ADECUADO DE ANTIPARASITARIOS. Si bien es sabido, el cuerpo mdico es quien, desde el punto de vista legal y de competencia, debe prescribir este tipo de frmacos; tambin se sabe, que factores

como la automedicacin NO responsable y la RECOMENDACIN por parte del personal que atiende a los usuarios, pacientes o familiares en los establecimientos farmacuticos, ha propendido en el uso no adecuado de estos agentes. El problema no slo pasa por el aspecto de desarrollo de resistencia a los mismos, sino a la elevacin de la probabilidad de incremento de las reacciones adversas considerables propias del frmaco, as como a los graves mecanismos de HUIDA y de defensa en general, de los parsitos, que en muchos casos llevan a la muerte a los pacientes. Para tener presente, las condiciones de la adecuada prescripcin y entender que esto NO es competencia del personal de farmacia (si promover su uso adecuado), es importante conocer algunos factores anlizados por el personal mdico para poder prescribir los antiparasitarios. Diagnstico realizado al paciente. Localizacin predominante de las amibas. Forma evolutiva preponderante. Decidir entre el uso de amebicidas luminares y/o titulares. En los casos sintomticos, intestinales o no, la presencia de trofozoitos se da por sentada, por lo que se deben usar sustancias con accin contra ellos, siendo de eleccin el metronidazol, especialmente cuando se trata de casos extraintestinales. No se acepta adecuada la profilaxis en algunos casos (amebiasis). Cuando ello sea adecuado, se har basado en:

Estudio epidemiolgico de la parasitosis Educacin al paciente. 3.2.1. FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS. El tratamiento farmacolgico para las formas tisulares puede realizarse con: Nitroimidazoles. Emetina/dihidroemetina. Cloroquina. Las formas luminales se pueden tratar con: Hidroxiquinolinas. Dicloroacetamidas. Como coadyudantes de la terapia antiamebiana, son utilizados, los A/B para el manejo de infecciones bacterianas asociadas o adicionales. Tienen utilidad: Tetraciclinas. Macrlidos (eritromicina). Aminoglucsidos (paramomicina.): este frmaco posee un agregado, y es que tiene actividad amebicida luminal, gracias a que, luego de la administracin oral, no se absorbe de manera significativa. Su mecanismo de accin corresponde al descrito anteriormente para los A/B de este grupo.

3.2.2. ANTIHELMINTICOS. HELMINTIASIS. Los helmintos son un complejo grupo de metazoarios divididos en dos familias, con diversas especies de importancia mdica. Es importante que el estudiante o lector que desee comprender un poco mas, sobre estos aspectos debe consultar sobre los diferentes grupos de Helmintos: Nemtodos y platelmintos. En general, se utilizan cuatro grupos de frmacos para tratar las helmintiasis. 3.2.2.1. BENZIMIDAZOLES. Entre sus representantes estn: Albendazol. Mebendazol. Tiabendazol. MECANISMOS DE ACCIN. Inhibicin de la polimerizacin microtubular del parsito (unin a la tubulina) Disminucin de la captacin de glucosa (larvas y adultos) inhibicin de la rodoquinol fumarato reductasa produce desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa. UTILIDAD CLINICA.

Ascaris. Ancylostoma. Necator. Trichuris. Strongyloides. Neurocisticercosis. FARMACOCINTICA. Absorcin VO rpida y variable. Biodisponibilidad limitada por el efecto de primer paso. Biotransformacin heptico. Con produccin de metabolitos inactivos, excepto albendazol (albendazol sulfxido es un potente antihelmntico). Eliminacin renal. REACCIONES ADVERSAS. Fiebre. Rash. Hepatotoxicidad. Teratognesis. PRECAUCIN. Gestacin. Lactancia.

3.2.2.2. PIPERAZINA. MECANISMOS DE ACCIN. Parlisis acetilcolina. Disminucin de la captacin de glucosa (larvas/adultos) UTILIDAD CLINICA. Contra Ascaris. FARMACOCINTICA. Absorcin es rpida. Biotransformacin heptica 25%. Eliminacin renal 60%. REACCIONES ADVERSAS. Somnolencia. Mareo. Ataxia. Convulsiones. CONTRAINDICACIONES. Epilepsia. flcida por bloqueo de la respuesta muscular parasitaria a la

Insuficiencia heptica. PRECAUCIONES. Uso con fenotiazinas. Produce metabolitos con potencial carcinognico (nitrosaminas). No se recomienda su uso en gestacin. 3.2.2.3. PRAZIQUANTEL. MECANISMO DE ACCIN. Aumento de la permeabilidad de la membrana celular al in calcio, lo que lleva a una contraccin muscular muy marcada, manifestada de manera semejante a la explicada para el pamoato de oxantel/pirantel (Parlisis muscular espstica) Vacuolizacin y desintegracin del tegumento (envoltura parasitaria), lo que deja inerme al parsito UTILIDAD CLINICA. Tenias. Esquistosomas. FARMACOCINTICA. Absorcin rpida. Alta unin a protenas plasmticas. Sufre efecto del primer paso. Produce metabolitos inactivos. Eliminacin renal (15-35%) y heces.

REACCIONES ADVERSAS. Trastornos del TGI. Cefalea. Fiebre. Rash. Mareos. PRECAUCIONES. No hay evidencias de su seguridad para el uso en gestacin y lactancia. 3.2.2.5. PAMOATO DE OXANTEL / PIRANTEL.

La combinacin se utiliza porque el pirantel, a diferencia del oxantel, es ineficaz contra Trichuris trichiura. MECANISMO DE ACCIN. Parlisis espstica por despolarizacin persistente. Hay interaccin antagnica con la piperazina. UTILIDAD CLINICA. Ascaris. Trichuris. Ancylostoma. Necator). FARMACOCINTICA.

Absorcin errtica. Eliminacin renal y heces. REACCIONES ADVERSAS Y PRECAUCIONES. Similares a las referenciadas para prazicuantel.

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