El Proceso de valoracin en enfermera de salud mental.

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2001; 5(2)

Joana Forns Vives.
Catedrdica de Enfermera Psiquitrica y Salud Mental.
Universitat de les Illes Balears (Espaa).
E-mail: dbsjfv0@ps.uib.es
La valoracin, es el proceso de obtener informacin sobre la persona en su
conjunto, no slo sobre las necesidades o disfunciones que hay que tratar,
sino tambin sobre aspectos fsicos, intelectuales, sociales, culturales y
espirituales. De acuerdo con Stuart y Sundeen (1995b), cuanto ms completo
sea el cuadro, ms probabilidades tenemos de que sea eficaz el tratamiento.
Introduccin.
La valoracin, es el proceso de obtener informacin sobre la persona en su conjunto,
no slo sobre las necesidades o disfunciones que hay que tratar, sino tambin sobre
aspectos fsicos, intelectuales, sociales, culturales y espirituales. De acuerdo con
Stuart y Sundeen (1995b), cuanto ms completo sea el cuadro, ms probabilidades
tenemos de que sea eficaz el tratamiento.
En el proceso de atencin de enfermera, la valoracin es el primer paso de una
secuencia que consiste en la recogida de datos que clarifiquen la situacin y
problemas del usuario. La informacin y los datos relativos al usuario se obtienen de
todas las fuentes posibles. Se revisan las historias mdicas, se realiza una historia
de enfermera, se hacen observaciones y se intercambian ideas con los miembros
de la familia o los amigos. Empieza as a surgir una imagen del usuario, cliente o
paciente.
El siguiente paso es clasificar los datos en reas relacionadas, e identificar los
problemas o las preocupaciones. Se examina cada problema y se establece un
diagnstico de enfermera. Posteriormente, se pasa a la fase de planificacin
(establecimiento de objetivos o resultados esperados e intervenciones a llevar a
cabo), donde el personal de enfermera determina qu comportamientos indicarn la
solucin de los problemas diagnosticados. En este punto, hay que recordar que
muchas acciones de enfermera son culturalmente significativas para el usuario,
tanto para su comprensin, como en la posterior actuacin o seguimiento
teraputico.
A continuacin se presenta una breve reflexin sobre los principales aspectos que
constituyen el proceso de valoracin en salud mental: tipos de valoracin, tipos de
datos y forma de obtenerlos, y principales reas de valoracin personal;
independientemente del modelo terico de referencia que se utilice.

Tipos de valoracin en enfermera de salud mental

El tipo de valoracin utilizada en una situacin dada viene determinado por la
naturaleza de la historia del cliente, por los problemas actuales y por otras
necesidades individuales. Como seala Johnson (2000a), es importante utilizar un
formato estandarizado para el registro de los datos, aunque manteniendo cierta
flexibilidad.
Diversos propsitos, objetivos y mtodos diferencian las valoraciones (Gordon,
1994, 1996; Johnson, 2000a). En este sentido, Johnson (2000a) habla de una
valoracin amplia, una valoracin focalizada y una valoracin selectiva (uso de un
instrumento o protocolo especfico para detectar un problema concreto) y Gordon
propone cuatro tipos de valoracin: valoracin inicial, valoracin de un problema
focalizado, valoracin despus de un largo perodo de tiempo y valoracin de
urgencia.
De acuerdo con Johnson y Gordon, la valoracin es siempre necesaria para iniciar
una prctica teraputica. No obstante, el tipo de situacin que se presente, los
problemas y posibles consecuencias asociados, as como los objetivos propuestos,
constituirn un marco de referencia y un tipo de registro concreto.
Recogiendo las aportaciones de ambas autoras, podramos considerar diferentes
tipos de valoracin:
Valoracin amplia
Generalmente suele ser la valoracin inicial, excepto en casos de urgencia. El
propsito es valorar el estado de salud del cliente, identificando cualquier problema o
disfuncin que pueda presentar para posteriormente establecer un plan teraputico,
ayudndose de, y fomentando las, relaciones interpersonales.
Incluye una historia de enfermera psicosocial y cultural completa, exploracin fsica,
e informacin general sobre el cliente en base a criterios a travs de los cuales
sern evaluados los cambios.
Muchas veces la valoracin inicial no puede juzgar desde un principio, sin datos
constatables, un problema de salud. En esta fase se debe estar abierta a la
informacin que quiera dar o pueda obtenerse del cliente, para hipotetizar problemas
de salud.
Es importante que la informacin quede registrada en un formato estandarizado, con
una terminologa cientfica comn para que pueda ser comprendida por todos los
profesionales del equipo y utilizada posteriormente.

Valoracin focalizada (o de un problema focalizado)

El propsito es valorar la presencia o ausencia de problemas o diagnsticos

particulares, anticipar nuevos problemas y alertar sobre problemas olvidados o no

descubiertos y problemas errneos.
La valoracin focalizada incluye informacin pertinente a un problema determinado,
con recogida y anlisis sistemtico de datos objetivos y subjetivos. Se debe realizar
una descripcin exhaustiva de los factores que contribuyen al problema y priorizarlos
en vistas a la intervencin. El anlisis implica explorar la naturaleza y la intensidad
del problema, el momento y el contexto en el que se presenta, los problemas
asociados y el significado que tiene el problema para la persona.
La estructura para la recogida de informacin difiere algo de la valoracin inicial. En
este caso, la informacin debe estar estructurada usando parmetros del problema,
generalmente consensuados como diagnsticos de enfermera o problemas de salud
con intervencin enfermera.
Valoracin continuada (o revaloracin despus de un perodo de tiempo)
El propsito es evaluar los cambios en los problemas detectados y en los patrones
funcionales del cliente, as como la aparicin de nuevos problemas o patrones
disfuncionales.
En este tipo de valoracin, el espacio de tiempo transcurrido desde la valoracin
previa puede ser considerable (por ejemplo semanas o meses en Atencin
Primaria). Los patrones de salud y el estado del cliente puede haber cambiado. El
desarrollo natural, las prcticas realizadas para el control de la salud o el tiempo
transcurrido pueden haber tenido sus efectos. Igualmente, es posible que hayan
aparecido problemas no productivos por las prcticas de salud o factores
situacionales.
Valoracin de urgencia
En estos casos el propsito se centra en:
1. Identificar la situacin como urgente o no urgente
2. Determinar rpidamente la naturaleza de la emergencia
3. Intervenir rpidamente
Posteriormente la valoracin podra ser enfocada como una valoracin amplia y/o un
problema focalizado.

La recogida de datos en salud mental

Los datos de la valoracin se derivan de la recogida de datos, de la entrevista y de la
observacin del comportamiento. En salud mental, siempre que sea posible, los
datos deben ser validados (especialmente los que se obtienen directamente de la
expresin verbal del paciente).
Los principales mtodos de recogida de informacin en enfermera, son los mismos
que se utilizan en ciencia: la entrevista, las tcnicas de observacin y las escalas o
inventarios de calificacin. Cada mtodo se superpone al otro. Por ejemplo, durante
la entrevista, la enfermera aplica tambin tcnicas de observacin y su habilidad
para entrevistar.
La entrevista, suele ser un encuentro cara a cara con el objeto de intercambiar
informacin (Keltner et al., 1995), tambin sirve como punto de comienzo para
establecer la relacin teraputica. Las entrevistas pueden ser formales y muy
estructuradas o informales y casuales. La informacin obtenida de las entrevistas
formales se suele registrar de forma estandarizada. Las entrevistas informales
suelen producirse por casualidad, pero constituyen una buena oportunidad para
aprender ms sobre el paciente y su familia.
La observacin se define como el proceso de mirar un propsito (Fortinash y
Holoday-Worret, 1995), se le denomina tambin inspeccin, que en el caso de salud
mental significa el examen del cuerpo con el fin de detectar aspectos o
caractersticas relacionados con posibles disfunciones. Para alcanzar este fin, el
profesional de enfermera se sirve de todos los sentidos, especialmente de la vista,
el odo y el tacto.
La observacin es un excelente mtodo para obtener informacin en salud mental,
pero slo cuando la enfermera se mantiene imparcial y no emite juicios de valor.
Cuando se aplica esta tcnica se debe ser cuidadoso y objetivo y recordar que los
prejuicios o actitudes personales pueden alterar las percepciones y afectar a la
objetividad de las observaciones
Las escalas e inventarios de calificacin son instrumentos diseados para destacar
determinados tipos de informacin especfica, por ejemplo, coeficiente intelectual,
caractersticas de personalidad, habilidades concretas, etc. Los resultados se
comparan con medidas estndares. Este tipo de instrumentos pueden resultar muy
tiles para centrarse en ciertos aspectos de los trastornos del paciente, pero como
ocurre con los dems instrumentos o tcnicas de obtencin de datos, deben
aplicarse sin hacer juicios.
Tipos de datos
Al realizar una valoracin minuciosa de la persona con problemas de salud mental
es importante incluir datos objetivos y datos subjetivos. Los datos objetivos se
refieren a la informacin que se puede medir y compartir. Este tipo de informacin se
obtiene a travs de los sentidos de la vista, el olfato, el tacto y el odo, y puede

compartirse con otras personas. Cuando se trabaja con pacientes de salud mental,
el personal de enfermera obtiene estos datos mediante la exploracin fsica, la
evaluacin diaria de enfermera, los resultados de las pruebas diagnsticas y las
reiteradas observaciones de la conducta del paciente.
Los datos subjetivos estn relacionados con las percepciones del paciente. Incluyen
informacin abstracta y difcil de medir de la perspectiva del paciente sobre una
situacin o serie de eventos, sentimientos, ideas sobre uno mismo y el estado de
salud personal. Los datos son registrados con las propias palabras del paciente.
Todos los sentimientos, emociones y estados mentales son subjetivos y difciles de
medir, por tanto, es muy importante dejar constancia escrita de la informacin
subjetiva de la forma ms descriptiva y precisa posible. Se utilizan citas textuales
para captar la importancia del problema del cliente o de la situacin que le llev a
buscar ayuda. El empleo de las mismas palabras que dijo el paciente es til para
comprender. Tambin es importante aceptar cualquier cosa que se diga y despus
anotar cualquier incongruencia o inconsistencia, que pueda ser explorada
posteriormente. No deben incluirse afirmaciones de tipo interpretativo (juicios).

Principales reas de valoracin en la persona con problemas de salud mental.

En todo proceso de valoracin hay que tener en cuenta que las funciones fsicas,
aunque importantes, slo son una pequea parte de la persona, y que estn
ntimamente unidas a otros aspectos de tipo cultural, sociolgico y espiritual. En la
prctica de enfermera en salud mental, el proceso de valoracin debera recoger
todos estos aspectos, y hacer nfasis especial en aquellas reas relacionadas con
aspectos cognitivos y emocionales. Independientemente del modelo terico o de
cuidados que se utilice, las principales reas de valoracin deberan recoger los
siguientes aspectos:
Descripcin general
Se incluye todo lo que se puede observar a primera vista en el paciente, como
caractersticas fsicas, higiene, atuendo, expresin facial, forma de hablar, actividad
motriz, reacciones o comportamientos, actitud ante la entrevista (colaboradora o no),
etc. Esta descripcin incluira los siguientes parmetros:
1. Caractersticas fsicas: Anotar cualquier cosa inusual que se perciba a travs de la
observacin. Ejem. Color de la piel, presencia de hematomas, rasguos, etc.
Describir la complexin de la persona.
2. Grado de higiene corporal y atuendo: Olor corporal, aspecto de piel y ropas (limpio
y aseado o descuidado), forma de vestir (uso de cosmticos, colores de la ropa, uso
de adornos o ropas extraas), especialmente observar si el atuendo se ajusta a la
edad, sexo y situacin.
3. Expresin facial: Uso o evitacin del contacto visual, tamao de las pupilas, si la

expresin facial se corresponde con las emociones y actos, presencia de tics o

muecas, etc.
4. Modo de hablar: Velocidad, volumen y caractersticas anormales.
5. Actividad motora: Gestos y posturas. Movimientos inusuales, tics, temblores,
agitacin, letargia.
6. Reacciones o comportamientos: Conducta durante la interaccin (coopera, se
muestra hostil), observar si el mensaje verbal es acorde con la conducta.
Evaluacin fsica
Supone detectar cualquier problema fsico que pudiera suponer una amenaza para
el bienestar de la persona. Muchas alteraciones de la conducta estn vinculadas a
menudo con una causa fsica, por ejemplo, niveles de azcar en sangre bajos,
exposicin a sustancias txicas, o un dolor agudo, pueden dar lugar a conductas de
confusin, irritabilidad o alteraciones perceptivas.
Evaluacin de factores de riesgo
El propsito es detectar factores que puedan suponer una amenaza potencial
inmediata para el paciente (Stuart y Sundeen, 1995a). Se centra la atencin en los
siguientes aspectos:

- Probabilidad suicida o de autolesiones

- Potencial de agresin o violencia
- Probabilidad de sndrome de abstinencia
- Probabilidad de reacciones alrgicas o adversas a frmacos
- Probabilidad de convulsiones
- Probabilidad de cadas o accidentes
- Probabilidad de fuga
Evaluacin sociocultural
La evaluacin sociocultural se centra en aspectos culturales, sociales y espirituales
de la persona que pueden interferir en la consecucin de un patrn saludable de
salud mental. Morrison (1999) propone seis reas de evaluacin en este apartado,
referidas a: edad, raza (cultura), educacin, ingresos y creencias.

Estado emocional

En este caso hay que considerar el estado de nimo y el afecto del paciente. El
estado de nimo se refiere al conjunto de sentimientos de la persona, es un factor
subjetivo que slo puede ser explicado por la persona que lo siente.
El afecto es la muestra emocional que hace la persona de su estado de nimo. Es
muy importante su observacin en enfermera de salud mental, especialmente en
pacientes poco comunicativos verbalmente, la enfermera puede deducir (aspecto
que posteriormente deber confirmar) su estado de nimo y guiar una actuacin
teraputica. Es igualmente importante observar si las muestras de afecto se
corresponden con la actividad motora, ya que en algunos pacientes es un dato
esclarecedor del diagnstico clnico.
En la comunicacin entre los profesionales de la salud, el afecto puede describirse:
a) En cuanto a la tonalidad:
- Placentero: Se caracteriza por su tonalidad agradable
- Displacentero: Implica una tonalidad desagradable para el paciente
b) En cuanto a la adecuacin al contexto:
- Adecuado. El estado emocional coincide con la situacin real.
- Inadecuado. No coincide con las circunstancias inmediatas de la persona
En este sentido puede ser:
1. Lbil. Denota cambios rpidos que no pueden ser entendidos en el contexto de la
situacin.
2. Elevado. Se refiere a un sentimiento de euforia o excitacin
3. Deprimido. Indica sentimientos de abatimiento y tristeza
4. Hiperreactivo. Adecuado a la situacin pero desproporcionado
Sensorio, percepcin y cognicin
Son las funciones mentales bsicas que rigen gran parte del comportamiento de los
humanos. Su exploracin es importante para identificar las disfunciones de salud
mental y sus posibles causas.
1. Sensorio.
El sensorio es la parte de la conciencia que percibe, clasifica e integra (combina) la
informacin. Incluye pues informacin sobre la conciencia, la atencinconcentracin, la memoria y la orientacin.
* Conciencia. Se puede determinar observando la cantidad de estmulos necesarios
para movilizar al paciente. Las principales alteraciones suelen clasificarse como:
hipervigilia, letargia, obnubilacin, estupor, y coma.
* Atencin y concentracin. Se centra en la capacidad de la persona para prestar
atencin durante la conversacin. Los factores que determinan la atencin y que la
enfermera deber valorar, pueden provenir del mundo exterior o del campo interno
del paciente.

* Memoria. Es la capacidad para recordar hechos, experiencias y percepciones

pasadas. A efectos de evaluacin se divide en tres categoras: Memoria inmediata,
reciente y remota.
* Orientacin. La orientacin temporoespacial, se entiende como
la capacidad de la persona no slo de reconocerse, sino tambin de ubicarse
consciente y mentalmente en un lugar y momento concreto. Por consiguiente,
implica saber quin es, dnde est, y en qu fecha, lugar y hora se encuentra.
Para que exista una buena orientacin temporoespacial, es preciso que funcionen
bien los siguientes dispositivos psquicos: atencin, comprensin, pensamiento
racional, percepcin y memoria.