Medicus Mundi

Informe de Evaluacin Final

"Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva"

HONDURAS - ACCIONES 4 y 5

ANEXO 6 INFORME FINAL

Mayo 2013

INDICE 0. Acrnimos..... 1. Introduccin. 2. Anlisis por Acciones 2.1. Accin 4.. 2.2. Accin 5.. 3. Valoracin por Criterios 3.1. Pertinencia. 3.2. Eficiencia. 3.3. Eficacia.. 3.4. Impacto. 3.5. Viabilidad 3.6. Cobertura 3.7. Participacin 3.8. Apropiacin.. 3.9. Coherencia. 4. Conclusiones 5. recomendaciones 6. Lecciones Aprendidas 3 4 4 4 6 8 8 11 13 18 21 22 24 25 27 28 30 31

0.- ACRONIMOS

AECID APS CAI CAIA CESAMO CESAR CMI COCSIDA CURLA ENMUNEH EPS ETS FV HEM IEC IOV LINUX MM MSPAS ONG RAMNI SIDA SIS SPS SSR UG US UNAH VG VIH

Agencia Espaola de Cooperacin Internacional para el Desarrollo Atencin Primaria de Salud Centro de Atencin Integral Centro de Atencin Integral a la Adolescencia Centro de Salud con Mdico y Odontlogo Centro de Salud Rural Clnica Materno Infantil Centro de Orientacin y Capacitacin en SIDA Centro Universitario Regional del Litoral Atlntico Enlace de Mujeres Negras de Honduras Educacin para la Salud Enfermedades de Transmisin Sexual Fuentes de Verificacin Hogar de Espera Materna Informacin, Educacin y Comunicacin Indicadores Objetivamente Verificables Ncleo Libre del Sistema Operativo UNIX Medicus Mundi Ministerio de Salud Pblica y Accin Social Organizacin No Gubernamental Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niez Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Sistema de Informacin Sanitario Servicio Pblico de Salud Salud Sexual y Reproductiva Unidad de Gestin Unidades de Salud Universidad Nacional Autnoma de Honduras Violencia de Gnero Virus de Inmunodeficiencia Humana

1.- INTRODUCCIN El Convenio 07-CO1-66 Fortalecimiento de sistemas pblicos de salud y desarrollo en el nivel descentralizado, con especial incidencia en materia de salud sexual y reproductiva, se ha desarrollado en 4 pases de Centroamrica, El Salvador, Honduras, Nicaragua y Guatemala. En cada Pas se han implantado Acciones diferentes pero con el nexo en comn de paliar los problemas derivados de un deficiente enfoque de gnero, de contribuir al desarrollo de polticas de salud pblica implantadas por los entes rectores de cada pas y el fomento de la participacin comunitaria. En Honduras se han desarrollado las Acciones 4 y 5, que se han ejecutado en comunidades de los Departamentos de Corts, Atlntida y Yoro. En el transcurso del trabajo evaluativo, se deja entrever la experiencia previa de Medicus Mundi (MM) en la zona, por el conocimiento de la cultura y costumbres de la poblacin y las relaciones mantenidas con otros agentes participantes en el desarrollo de las acciones. De hecho en el departamento de Corts, concretamente en el municipio de Omoa, MM viene trabajando desde 1997 en proyectos de Atencin Primaria de Salud (APS), rehabilitacin de infraestructuras y asistencia tcnica en salud, y en Yoro se trabaja desde 2001 en Salud Materno Infantil, fortalecimiento de la APS, construccin y equipamiento de infraestructuras sanitarias, acceso a medicamentos esenciales, formacin de parteras o agua potable y letrinizacin. Las Acciones 4 y 5, se han ejecutado con el objetivo de contribuir a mejorar la salud de la poblacin ms empobrecida en las reas geogrficas seleccionadas a travs del fortalecimiento del sistema sanitario pblico en el nivel descentralizado, la mayor integracin y cooperacin de ONGs (Organizaciones No Gubernamentales) con el sistema pblico y la atencin a programas prioritarios, con especial atencin a la salud sexual y reproductiva (SSR). La inclusin de actividades de promocin de la salud, ha sido determinante en el diseo de las acciones 4 y 5 del convenio para conseguir el fortalecimiento del SPS, ya que, como aparece en las Cartas de Ottawa y Yakarta, la promocin de la salud es un proceso mediante el cual las personas, familias y comunidades logran mejorar su nivel de salud al asumir un mayor control sobre s mismas. 2.- ANLISIS POR ACCIONES 2.1 Accin 4: Atlntida y Corts. Con la Accin 4 se ha fortalecido el Sistema Pblico de Salud (SPS), especficamente en el rea de la SSR y Violencia de Gnero (VG) incidiendo en 15 comunidades de los departamentos de Atlntida y Corts, as como a su red pblica de salud de referencia, tanto en el primer, como en el segundo nivel de atencin. Con las actividades del convenio se ha conseguido aumentar la cobertura de atencin a adolescentes en SSR; y la cobertura de atencin a mujeres en el perodo de embarazo, parto y puerperio. Asimismo se ha incrementado el nmero de mujeres en edad de fecundar que utilizan un mtodo de planificacin familiar.

La coordinacin con la Secretara de Salud ha permitido crear un sistema de registro que ha servido para monitorizar los datos del nmero de atenciones a adolescentes, atenciones a la mujer, y las atenciones relacionadas con utilizacin de mtodos de planificacin familiar, que se promueven con la estructura del proyecto. Es importante la implantacin de este sistema de registro para poder saber si se est llegando a ms poblacin en la asistencia sanitaria. El trabajo coordinado con otros organismos ha sido fundamental para detectar necesidades prioritarias en SSR, se han realizado convenios y acuerdos de trabajo, que an estn vigentes, entre MM y las Regiones Departamentales de Salud de Atlntida y Corts, la Cruz Roja Hondurea, el Comit de Mujeres Visitacin Padilla, la Municipalidad de La Ceiba, la Escuela de Enfermera del CURLA (Centro Universitario Regional del Litoral Atlntico), y COCSIDA (Centro de Orientacin y Capacitacin en SIDA). Las 15 comunidades donde se ha intervenido, tienen un programa de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC) sobre SSR en las cuales ha participado personal de las Unidades de Salud (US), los voluntarios y las comunidades. Se desarroll el programa de IEC a travs de rota folio, socio drama, radio novela, novela escrita, cmics para jvenes y los 6 afiches con mensajes interculturales. En este punto se debe destacar la colaboracin e implicacin para el desarrollo de esta Accin de ENMUNEH (Enlace de Mujeres Negras de Honduras) que como Socio Local gener la idea de la necesidad de informar y capacitar en diferentes niveles a todos los actores que de una forma u otra participan en las reas de SSR y de VG. Para llevar el conocimiento a las personas de las comunidades se ha utilizado, con buen criterio a nuestro entender, la experiencia que se tiene en este campo en la Secretara de Salud, y se ha preguntado en las comunidades sobre los temas de inters. De tal forma que se pregunt a las embarazadas adolescentes, a las personas con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y a las personas que haban padecido de enfermedades de transmisin sexual, en que queran ser capacitadas. Consideramos por tanto que el procedimiento para establecer el temario para la educacin en la comunidad ha sido el ptimo y adecuado. Respecto a la formacin dirigida a los profesionales de las US, las dificultades en la financiacin han obligado a modificar la idea inicial de hacer un Diplomado a nivel universitario, para lo cual se hicieron las gestiones pertinentes con las escuelas de enfermera y se tena ya el convenio avalado por la Universidad Nacional Autnoma de Honduras (UNAH). La alternativa ha sido realizar un curso de expertos en SSR avalado por la Secretara de Salud. Con lo cual se ha cumplido sobradamente con lo esencial en el fortalecimiento del sistema sanitario mediante la capacitacin a sus profesionales. De este curso de expertos se han beneficiado profesionales mdicos, de enfermera y auxiliares de Puerto Cortes y Atlntida. Se planific para 30 personas y la nica ausencia que se produjo fue por un cambio de domicilio. En Puerto Corts se cont con el apoyo del personal de salud de la departamental y han participado 19 personas representando a las US de Bajamar, Omoa, Travesa, El Paraso/Masca, la Clnica Materno Infantil (CMI) Cuyamel, Hospital de Puerto Corts, CESAMO Cornelio Moncada de Puerto Corts. De Tela participaron 11 representantes de las US de Tornab, San Juan, Triunfo de la Cruz, del CAI (Centro de Atencin Integral) y del Hospital de Tela.

Tambin se desarroll con xito la capacitacin a un total de 40 voluntarios, de los cuales el 40% son mujeres con VIH y el resto voluntarios de salud de los centros y personas del centro de estudios de la mujer. Es importante, por el impacto que produjo en la capacitacin, destacar la incorporacin a la misma, como docentes, de un equipo multidisciplinar formado por personal de la Corte Suprema de Justicia, a travs de la abogada que est encargada de Gnero, operadores de justicia, personal de la fiscala del Ministerio Pblico, de la Direccin General de Investigacin Criminal, de la Polica y de la Secretaria de Salud. Con estos actores se hizo el anlisis del abordaje integral de la violencia domstica y gnero en los centros sanitarios. Como parte de la Secretara de Salud particip la encargada del departamento de Salud Mental, y se instruy a los mdicos sobre la forma de documentar la anamnesis y el examen fsico en casos de trauma en que se sospecha violencia domstica o intrafamiliar. No podemos saber si se ha producido un incremento en los conocimientos y habilidades de los participantes en el curso de expertos de 6 meses, que integrado en la estrategia de IEC se ha utilizado en Honduras por el Convenio, ya que no se han realizado un pretest y un postest. Sin embargo durante el trabajo de campo de esta evaluacin, se ha podido comprobar que el beneficio de la capacitacin se traslada a la reduccin de la variabilidad de los mensajes educativos mediante la elaboracin del documento Mtodos y Metodologa para la IEC de la SSR y VG en 8 comunidades Garfunas de Atlntida y Puerto Corts, esta homogenizacin de lo que recibe la poblacin es un valor aadido para aumentar la credibilidad del responsable del proceso. Las 15 US ya cuentan con personal capacitado en SSR, no slo a nivel institucional sino a nivel de voluntariado, las cuales ya han hecho rplicas en las comunidades. Hay actividades en los colegios y con las embarazadas adolescentes a travs de los Centros de Atencin Integral a la Adolescencia (CAIA). Por otra parte el Convenio contemplaba que la estrategia educativa se recogiese en un documento (RH2), que se public en el 2009 bajo el ttulo Estrategia para la Promocin integral de la salud sexual y reproductiva. El bloque de la capacitacin se completa, como hemos comentado con la formacin de voluntarios y voluntarias en los mismos temas que fueron capacitados el personal de salud, y estos voluntarios han sido los que han realizado las rplicas en la comunidad. De tal manera que la formacin escalonada ha resultado ser ms eficaz y eficiente por el rendimiento del recurso humano a la hora de extender los conocimientos y habilidades aprendidos previamente. Se debe destacar el nivel de implicacin de los profesionales en las evaluaciones mensuales y trimestrales de cada centro de salud, lo que ha permitido implantar un sistema de monitoreo de las atenciones a los adolescentes, atencin a la mujer y a los servicios de planificacin familiar, los cuales eran detectados a nivel comunitario y referidos al centro de salud o atendidos por el personal voluntario de las comunidades. Para reforzar este sistema de registro y monitoreo se han entregado equipo de cmputo con impresora, y adems se ha distribuido equipo mdico a las salas (camillas, biombos, espculos, insumos para toma de citologa y material para planificacin familiar) y material para Educacin para la Salud (EPS) (TV, banner, rota folios y afiches). Respecto a las actividades de EPS en la comunidad se han incluido acciones de educacin, prevencin y fomento de salud.

El convenio contemplaba la construccin de diferentes edificios y la provisin de equipamiento, y en este sentido se han beneficiado al recibir equipamiento 15 unidades de salud en Cortes y Atlntida. En la Ceiba se remodel y equip la Casa refugio Ixchel completndose con el centro Mdico y psicolgico y el centro de consejera de familia. 2.2 Accin 5: Yoro. Como se sabe esta accin fue reformulada y qued establecida en la construccin del CMI y del Centro de Salud con Mdico y Odontlogo (CESAMO) de Santa Rita y el Hogar de Espera Materna (HEM) en Morazn. La CMI de Santa Rita fue inaugurada el 03 Septiembre de 2011 y se abri al pblico 17 das despus. Es un edifico que ocupa toda la cuadra y est colindante con el CESAMO. Cuenta con una ambulancia para servicio exclusivo de las pacientes del CMI. El Convenio en una nueva y plausible coordinacin entre instituciones, ha sido trabajado y llevado a trmino con la participacin de las Alcaldas y de la Secretara de Salud. En Santa Rita, en la construccin del CMI se retrasaron las obras por la situacin poltica del Pas, la Alcalda elabor los planos y el diseo se hizo en colaboracin con la Secretara de Salud. La supervisin de la obra se hizo por parte de la Alcalda y su aporte fue de L.800.000 (ochocientos mil lempiras), provey el muro perimetral, el tanque sptico, materiales locales y cedi el predio a nombre de la Secretara de Salud. Se mantiene una estrecha coordinacin con la Sociedad Civil mediante un comit que provee aportaciones para su funcionamiento. La CMI cuenta con una administracin, caja, farmacia y trabajan en l 5 auxiliares de enfermera, 1 medico, 1 vigilante, 1 conductor de ambulancia y 2 personas para limpieza del centro; la Alcalda tambin participa en algunos de los salarios. El Centro esta en funcionamiento 24 horas al da, todos los das de la semana, tiene capacidad para 10 pacientes. Las embarazadas cocinan los alimentos ellas mismas, las pacientes reciben los servicios del hogar y la alimentacin sin costo. La accesibilidad al servicio materno infantil se ha mejorado de manera exponencial ya que anteriormente la captacin de las embarazadas era a travs del Centro de Salud. Hoy da, gracias a la red comunitaria se abarca no slo a los 25.000 habitantes del municipio de Santa Rita sino al rea geogrfica de influencia de los municipios de El Negrito, Victoria y Santa Cruz de Yojoa, para cuyos habitantes es ms fcil acudir a Santa Rita. Se debe tener en cuenta que el CMI, se encuentra todava en fase previa a alcanzar su actividad ptima, por lo que se deben realizar campaas promocionales, pues su produccin es todava baja. El CESAMO cuenta con una amplia recepcin, clnica mdica, saln de reuniones para consejera, rea de labor (embarazadas), rea de parto y rea de puerperio, adems de una farmacia. Sin embargo, se ha detectado la falta de ecgrafo, que consideramos bsico como elemento de apoyo al diagnstico en este tipo de Centros especialmente cuando est prximo a un Centro Materno. La construccin es de primera calidad, bien diseada para el trnsito adecuado de los pacientes por el centro. Los materiales son de buena calidad y se mantiene limpio y en buen estado. Hemos detectado claramente que el edifico esta bien cuidado. La sostenibilidad de la infraestructura viene garantizada por el convenio suscrito entre MM, la Secretara de Salud y la Alcalda; adems de ayudar en ello el modelo implantado de descentralizacin de la gestin de los servicios sanitarios y el convenio firmado para mantener la atencin por mdicos cubanos.

Este centro aporta un plus de calidad en el proceso asistencial a la mujer embarazada en cuanto la accesibilidad y a la calidad y calidez del servicio. La ambulancia tiene recorridos 10.060 Km., y en el momento de la visita se encontraba llena de combustible y el conductor preparado para ser llamado si fuera necesario; est equipada con oxgeno e insumos para la atencin durante el traslado y se encuentra en muy buen estado. El hogar materno del Municipio de Morazn construido y equipado con fondos resultantes de la reprogramacin, cuenta con 4 habitaciones con baos comunes, sala de estar con televisin, comedor y cocina. Tiene capacidad para 10 pacientes y las embarazadas se cocinan los alimentos que se compran con la aportacin de la alcalda (L. 2000/mes). Tiene un rea para lavadora y secadora. Junto al HM de Morazn se encuentra el CESAMO y la CMI que lleva funcionando 13 aos, el hogar tiene una gran actividad teniendo una media de ocupacin diaria de 8 mujeres de promedio. En la CMI se hace el monitoreo. La falta de ecgrafo hace que ante la necesidad de su utilizacin para el diagnstico, se obligue a que la mujer deba ir hasta El Progreso, con un coste L. 350, ms el coste del pasaje, que es de L 90 el bus y L. 30 del taxi en la ciudad. Por esto muchas mujeres prefieren ir directamente al hospital. La ecografa ginecolgica y obsttrica es una tcnica diagnstica rpida e inocua. Cualquier mdico tras un aprendizaje en la tcnica y con una corta pasanta por el hospital puede manejarla. En manos de un Mdico de familia sirve para descartar patologa asociada aunque no llegue al diagnostico de certeza, pero la utilidad est precisamente en el papel de filtro y en la ayuda en la toma de decisiones de cuando una mujer debe ser referenciada al hospital. 3.- VALORACIN POR CRITERIOS 3.1.- Pertinencia a. Qu grado de integracin se ha logrado de los elementos transversales (gnero y participacin comunitaria) en las Acciones del Convenio? A lo largo de todas las acciones se ha tenido como eje transversal el gnero y la participacin comunitaria en forma activa para la toma de decisiones. Especialmente relevante han sido estos enfoques para la Accin 4. La temtica para el diseo del curso que fue replicado a los voluntarios y posteriormente a las mujeres y a la comunidad, se discuti a nivel comunitario con la presencia de mujeres, adolescentes y personas viviendo con VIH. Hubo siempre igualdad y equidad de gnero. Se respetaron en todo momento los derechos en SSR, las normativas de proteccin a la mujer y el respeto a las personas. La coordinacin, participacin e implicacin de organizaciones como La Casa Refugio Ixchel (Diosa de la Luna), que tiene como objetivo prestar apoyo y cobertura a mujeres que hayan sido victimas de VG, especialmente la violencia domstica, intrafamiliar, sexual, fsica y psicolgica, o con ENMUNEH, que solo incorpora a su equipo de trabajo a mujeres y que tiene como finalidad de actuacin el empoderamiento de comunidades garifunas desde un enfoque de gnero y de VIH/SIDA, garantiza no slo la integracin de los elementos transversales de genero y participacin comunitaria, sino tambin y plenamente la integracin de los aspectos culturales locales. Podemos afirmar que han sido garantes a lo largo del convenio de la presencia de la mujer en todas las actividades realizadas con el enfoque adecuado.

Por otra parte, los temas a tratar en las capacitaciones derivadas de los objetivos que se esperaban conseguir han llevado a que el enfoque de gnero se haya conformado como un eje transversal durante los 4 aos en Honduras. Adems, se han firmado convenios con la Cruz Roja Hondurea y Marie Stopes Honduras. En Atlntida y Corts se ha integrado como actor, el Movimiento de mujeres por la Paz Visitacin Padilla y al Instituto Nacional de la Mujer, con quienes se ha firmado convenios y acuerdos de trabajo. La organizacin de Mujeres Visitacin Padilla, viene trabajando desde el 2008, con mujeres victimas de VG y fueron las impulsoras de la Casa Refugio Ixchel, que est integrada en la Red Nacional de Refugios de Vctimas de Violencia contra las Mujeres de Honduras, que colabora con el Ministerio de Salud Pblica y Accin Social (MSPAS) y la comunidad. La participacin por parte de la comunidad, bien de forma individual, como por asociaciones o a travs de sus representantes locales ha estado presente en el diseo y desarrollo de las Acciones 4 y 5. El objetivo del curso de expertos, era en ltima instancia establecer un sistema de rplicas en cadena con la participacin de voluntarios que llevasen a sus comunidades los conocimientos adquiridos. Las 15 US donde se ha intervenido cuentan con personal capacitado en SSR, no slo a nivel institucional sino a nivel de voluntariado, los cuales ya han hecho rplicas en las comunidades. Hay actividades en los colegios y con las embarazadas adolescentes. Hemos verificado que las 15 comunidades tienen voluntarios de salud en un promedio de 10 por unidad, dentro del personal voluntario se encuentran las parteras tradicionales. Esto ha colaborado a la mejora detectada en el cumplimiento de las metas y las coberturas. Por otra parte todas las US tienen estrategias y planes de accin sobre SSR, que se derivaron del curso de expertos hasta llegar a la estrategia de IEC en las comunidades. En la Accin 4 se ha trabajado estrechamente con los voluntarios y voluntarias de salud que han sido motivados y se les ha implicado en las actividades de promocin de la salud mediante la EPS en las US; se les ha fortalecido mediante la capacitacin, se les ha compensado econmicamente, se les entreg un kit de emergencia para su trabajo y camisetas y gorras para su identificacin. b. Ha habido una adecuada integracin de las culturas locales en el desarrollo del Convenio? El proyecto tiene un alto componente de interculturalidad y se han tomado en cuenta los distintos aspectos culturales de cada regin beneficiada. Se hizo una investigacin sobre las actitudes, conocimientos y prcticas de las comunidades afro-hondureas como parte del proyecto. Estas particularidades culturales se tomaron en el diseo de los cursos y capacitaciones. La nica queja de los participantes en los cursos fue la comida pues, al parecer, no se ajustaba a las caractersticas culturales de los integrantes de los grupos, cuestin que por otra parte no deja de ser anecdtica y no hace disminuir la calidad del curso que ha sido alta en funcin del temario, del enfoque y del nivel del profesorado. Como hemos comentado, para la elaboracin de la lnea basal se plante la necesidad de elaborar un diagnstico de las comunidades a intervenir, para lo que se llev a cabo un censo/encuesta aleatoria de las comunidades garifunas en los departamentos de Atlntida y Corts, con el fin de documentar sus actitudes, conocimientos y prcticas. Se elabor una lnea basal en las comunidades que han intervenido ENMUNEH y Casa Ixchel. Para ello se

contrat a una consultora de una Licenciada en Enfermera de la raza garfuna, que dise y realiz el levantamiento de la encuesta, validada por la Secretara de Salud y por ENMUNEH. El levantamiento de la encuesta se hizo en Tela y Corts (8 comunidades garifunas) y en La Ceiba (7 comunidades garifunas). Para las encuestas del sector garfuna participaron el equipo de ENMUNEH, las auxiliares de enfermera de las US y los maestros de educacin primaria. Tambin se cuenta con un informe de las 15 comunidades donde ha intervenido el convenio, en relacin a las actitudes, conocimientos y prcticas en SSR y VG. Ocho comunidades en el rea de Tela, Corts y Omoa, y siete comunidades en La Ceiba y El Porvenir, en el Departamento de Atlntida. La reformulacin de la accin 5, oblig a una redistribucin de recursos y de un nuevo planteamiento hacia las actividades a realizar en Honduras, fruto de este reordenamiento presupuestario surge, entre otras actividades ya comentadas, la realizacin de un trabajo de investigacin titulado La adaptacin multicultural de los servicios de salud, el reto pendiente: Los cuidados de la salud desde la cosmovisin Garfuna. Estrategias interculturales de atencin a la Salud Sexual y Reproductiva, con el que se da respuesta al deseo de ENMUNEH de fundamentar su actividad en base a criterios probados y contrastados bajo un trabajo de investigacin. Este hecho ha provocado que cualquier accin o decisin tomada al amparo de un trabajo de investigacin se contemple como de mayor transparencia y fiabilidad. El trabajo pretenda analizar la SSR en pueblos garfunas de Honduras, a partir de un enfoque de multiculturalidad. Se realiz con la participacin de la Universidad Francisco Morazn, lo cual da una garanta metodolgica al proceso de investigacin y por ende a las conclusiones. Era necesario tener en cuenta a la cultura local en la elaboracin y distribucin de material educativo en SSR que iba dirigido a los Centros escolares de comunidades con presencia de poblacin garfuna y a los servicios de salud de primer y segundo nivel, y en este sentido se ha podido constatar la existencia de cmics y radio novelas cuyo contenido fue discutido en las comunidades de ENMUNEH y bajo la visin de la gua de Mtodos y metodologa para la promocin de la SSR avalada por la Secretara de Salud; tambin han participado maestras de la Educacin Bsica Bilinge de la secretara de Educacin. En otras comunidades se utilizaron afiches y los materiales del curso de expertos en sus rplicas a los voluntarios, de donde surgi material para la novela. Los idiomas utilizados han sido el espaol y el garfuna. c. Se corresponde el convenio y sus logros con las prioridades de los beneficiarios y del pas receptor? Definitivamente. Hay una necesidad de programas de SSR y se han tomado muy en cuenta las prioridades del pas y de la regin. Ha habido involucramiento de los actores sociales, del sector salud y del sector educacin. Cualquier accin en la que se incluya el abordaje en SSR y en especial el VIH/SIDA y los embarazos en adolescentes en Honduras, se puede considerar prioritaria por la situacin particularmente desfavorable respecto a los dems pases del entorno y su especial importancia en la franja caribea y en la poblacin garfuna, con una tasa de prevalencia de infeccin por el VIH del 5%. Adems el 55% de la poblacin son mujeres y el 24 % adolescentes. Los embarazos adolescentes llegan a suponer el 33% del total en algunas zonas del departamento de Yoro.

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La SSR es un trmino amplio, pues abarca la salud materna (embarazo, parto y puerperio), Planificacin familiar, derechos sexuales y reproductivos, salud mental y enfoque de gnero y multiculturalidad; y el convenio la aborda globalmente y respetando, en la medida de lo posible, lo que la Secretara de Salud tiene en su Estrategia de SSR, Polticas de SSR y SSR en adolescentes/VIH, con proyectos concretos como el RAMNI (Reduccin Acelerada de la Mortalidad Materna y de la Niez). Los cambios polticos a los que hacemos referencia a lo largo de este documento dificultaron los lineamientos en algunas ocasiones. El establecimiento de una base de datos y su correspondiente sistema de registro, es fundamental en lo referente a la problemtica actual de la SSR y VG, y est perfectamente alineado con la necesidad de las organizaciones sanitarias, ya que todo fenmeno ligado a la salud que no son recogidos por los sistemas de vigilancia epidemiolgica carecen de un anlisis integral y por lo tanto sufre de debilidades a la hora de plantear estrategias para su abordaje. Las construcciones y equipamientos, responden a una demanda, no solo de las autoridades sanitarias, sino tambin de los actores sociales y las mujeres y poblacin en general que han sido las beneficiarias directas. En el diseo y ejecucin del proyecto, han participado la Municipalidad, la Secretara de Salud y Socias Locales. 3.2.- Eficiencia a. Cul ha sido la relacin entre los resultados alcanzados, los recursos movilizados para ello y sus costes? En general, los resultados alcanzados han sido superiores a las expectativas. Se ha trabajado sobre aspectos que no haban sido investigados en el pas (VG) y los programas que se llevaron a cabo estn sirviendo de modelo para la atencin primaria de la SSR en las comunidades, atendiendo los aspectos de la interculturalidad, gnero y violencia. Valorar el coste oportunidad en el equipamiento de un Centro sanitario debe realizarse previamente al momento de estructurar el presupuesto que siempre debe configurarse en funcin de lo que se quiere conseguir y el como conseguirlo sin que haya perjudicados econmicos en el proceso. En este sentido estamos haciendo referencia a la compra de un ecgrafo para el centro sanitario con mdico, prximo al HEM construido. El coste de la inversin es bajo y el impacto en el gasto que tienen que soportar las mujeres y en la productividad del HEM es considerable. Esto puede servir como ejemplo detectado, de la repercusin de una inversin planificada desde el principio hasta el final del proceso asistencial, ya que al final es para la mejora de este proceso para lo que se realizan las inversiones en obras, equipamientos, capacitaciones, etc. El haber destinado el dinero del ecgrafo a otra partida es una decisin que impacta directamente en el bolsillo de las pacientes, ya que ha supuesto que las mujeres tengan que sufrir un gasto adicional en transporte con la consiguiente disminucin de la utilizacin del centro, cuestin esta que no se traduce en beneficio econmico de quien ejecuta el proyecto si no en una disminucin del rendimiento de lo invertido. El coste oportunidad se refiere al valor de los beneficios a los que se renuncia como consecuencia de que dicho recurso no est disponible para su mejor utilizacin alternativa. En la informatizacin de las US, no se ha realizado la conexin a Internet que con un precio bajo

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hubiera mejorado sustancialmente la interrelacin e intercambio de informacin sanitaria con el consiguiente mejoramiento de los procesos asistenciales. Las obras realizadas y el equipamiento comprado, requiere que analicemos la utilidad del coste de esta inversin, dado que la construccin de un centro sanitario debe ir acompaado de otras medidas y acuerdos con las autoridades correspondientes y la comunidad, para que lo gastado en edificios siga siendo til y no un gasto perdido. En este sentido, desde la Unidad de Gestin (UG) del convenio se ha cuidado de involucrar a las municipalidades y/o Ministerios, en la construccin y mantenimiento de los edificios e incluso en la contratacin del personal correspondiente, lo que de alguna forma garantiza su continuidad de uso; tambin la integracin de los protagonistas Comunitarios (Voluntarios y comadronas) realizando su trabajo en las nuevas estructuras ha ayudado a que el dinero invertido haya sido til desde la finalizacin de las obras. Si no se acompaa la construccin de infraestructuras de otras medidas, se puede llegar a la conclusin de que la inversin ha sido ineficiente por el bajo rendimiento y por tanto el bajo beneficio que las mujeres tienen de la obra; en esta tesitura nos encontramos con el CMI de Santa Rita ya que, siendo una construccin magnfica de gran calidad, en la actualidad est siendo infrautilizado, sin que se estn beneficiando la poblacin de mujeres a las que iba dirigida el centro. Se debera hacer una inversin adicional en promocionar el centro; y esto a pesar de que se la accesibilidad al servicio materno infantil se ha mejorado, ya que anteriormente la captacin de las embarazadas era a travs del Centro de Salud. Hoy da, gracias a la red comunitaria se abarca no slo a los 25.000 habitantes del municipio de Santa Rita sino al rea geogrfica de influencia de los municipios de El Negrito, Victoria y Santa Cruz de Yojoa, para cuyos habitantes es ms fcil acudir a Santa Rita por lo que cuando est a pleno rendimiento se podr considerar una inversin muy eficiente por el aumento de cobertura de mujeres que se pueden beneficiar. Como ejemplo de una buena planificacin, ha sido la inversin en la construccin de la clnica de atencin psicolgica de la Casa Ixchel, cuyo dinero gastado no tendra el beneficio adecuado si no se hubiese pactado con el Ministerio la presencia de una psicloga para pasar consulta a las mujeres acogidas en la casa, adems del valor aadido que supone la construccin de la clnica mdica, en este caso el coste invertido de hacer la Casa de acogida, el gabinete psicolgico y la clnica mdica juntos, ha producido un aumento sinrgico del beneficio conseguido, lo contario que hubiese ocurrido si con la misma inversin se hacen las tres estructuras lejanas entre s. Respecto al diseo de las capacitaciones mediante rplicas, el hecho de confluir esfuerzos y conocimientos entre socios locales y la adecuacin de los temas lleva a pensar en que se ha sido eficiente, si bien lo interesante sera poder evaluar el coste beneficio de la capacitacin y para ello se necesita poder saber el impacto en la salud que han tenido las actuaciones derivadas del incremento del conocimiento y habilidades de los profesionales y todas aquellas personas que estn aplicando lo aprendido en la mejora de la salud de la poblacin. b. Respecto a las ganancias y remanentes obtenidos por la evolucin favorable del tipo de cambio y otros motivos, Se han utilizado de forma adecuada contribuyendo a reforzar los logros del proyecto y su sostenibilidad? Ha habido un uso adecuado de los recursos. Las obras y los materiales son de alta calidad. El curso de expertos impartido en la Accin 4 y los materiales de IEC se han utilizado para continuar brindando orientacin a las mujeres, las adolescentes y a las comunidades, especialmente a las personas vulnerables, y se ha realizado de forma eficiente mediante las

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rplicas. El conocimiento general sobre los derechos en materia de SSR y de la mujer ha permitido un despertar de la mujer y el nimo de la promocin de la autoestima, darse a respetar y la motivacin a la denuncia, por lo que la inversin se mantiene. El proyecto de la construccin del CMI de Santa Rita sufri retrasos en su construccin por la situacin poltica que sufri el pas tras el golpe de estado, aunque no vio afectado ni el presupuesto ni posteriormente la ejecucin de la obra. Se construy la Unidad de Consejera Familiar de la Unidad Metropolitana de Salud de La Ceiba, la clnica psicolgica de Casa Ixchel y con un remanente en lo gastado se repar la oficina tcnica operativa de la unidad metropolitana de salud. 3.3.- Eficacia a. Cul ha sido el logro en el cumplimiento de los objetivos especficos considerados por el conjunto de las acciones del convenio?, Cmo se valora este avance? Los objetivos especficos definidos para las Acciones en Honduras eran, el Fortalecimiento del sistema pblico de salud y desarrollo en el nivel descentralizado con especial incidencia en materia de SSR en comunidades de Corts y Atlntida y Fortalecimiento del marco institucional en Yoro, con especial nfasis en el papel conductor y regulador de la Secretaria de Salud. Tal y como se ha explicado en el punto destinado al desarrollo de cada una de las acciones de este documento y tras la evaluacin realizada se puede afirmar que se han conseguido los objetivos especficos a travs de determinados resultados conseguidos: El aumento en la cobertura de atencin a adolescentes en SSR, el aumento de la cobertura de atencin a mujeres en el perodo de embarazo, parto y puerperio, el incremento del nmero de mujeres en edad de fecundar que utilizan un mtodo de planificacin familiar, el desarrollo de las actuaciones en IEC con la implicacin conseguida y las obras realizadas, as como el desarrollo de un sistema de registro til, han conseguido fortalecer el SPS. En los indicadores utilizados para medir el cumplimiento del objetivo especfico, se marcaban metas de: Aumentar el 5% la cobertura de atencin a adolescentes en SSR en las comunidades y municipios de actuacin. Aumentar el 5% la cobertura de atencin a mujeres en el perodo de embarazo, parto y puerperio en la zona de actuacin. Incrementar un 3% el nmero de mujeres en edad de fecundar que utilizan un mtodo de planificacin familiar. En los datos recogidos por la Secretara de Salud del acumulado de las US, se verifican incrementos de hasta un 39% (US de Paraso) desde el ao 2007 en la Atencin a adolescentes en SSR. La atencin en el embarazo ha sufrido mas fluctuaciones de una US a otras, siendo la media un incremento del 50%. El parto institucionalizado es el indicador que mas ha crecido, llegando en algunas US al 475%. El parto atendido por parteras tambin ha tenido incrementos superiores al 100%. La utilizacin de mtodos de planificacin familiar ha fluctuado de unos aos a otros, llamando la atencin el incremento detectado el ao 2009, sin que en la Secretaria de Salud ni en las US se haya podido justificar como un problema de registro. Todos los indicadores se han superado aunque no podemos saber en que proporcin

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de esta mejora es directamente responsabilidad del Convenio, aunque la valoracin positiva de los procesos utilizados nos hace pensar que evidentemente si ha ayudado, en una proporcin superior a los objetivos marcados, al cumplimiento de los objetivos. Por otra parte el 100% de las US seleccionadas en los departamentos de Atlntida y Corts han desarrollado un programa de EIC sobre SSR, en las que han participado los propios profesionales de las US, los voluntarios y las comunidades. Se ha logrado implementar un verdadero proyecto de fortalecimiento del sistema pblico en los aspectos de SSR y VG, desde lo bsico de la cultura, las actitudes, conocimientos y prcticas, logrando la participacin comunitaria. Los avances los valoramos no solo por el incremento en el porcentaje de atenciones realizadas sino tambin por el grado de satisfaccin de los usuarios, los beneficiarios y la percepcin de las instituciones del logro del proyecto, adems de las obras y materiales que han podido se constatadas mediante verificacin presencial en el trabajo de campo. Puede verificarse que las acciones en las comunidades continan y que el personal voluntario sigue motivado a brindar la informacin y la atencin a las personas; hay mucho inters a nivel institucional, pero existe la limitante de que personal por contrato ha dejado los centros de salud por no habrseles renovado el mismo. b. Cul ha sido el logro en el cumplimiento de los resultados considerados por el conjunto de las acciones del convenio?, Cmo se valora este avance? En trminos generales se han cumplido los objetivos y los resultados de las acciones. En el caso de la Accin 5 tuvo que ser reformulada a medio trmino. Para fortalecer un SPS, se necesita establecer un Sistema de Informacin Sanitario (SIS) potente que vertebre cada proceso que conforma el sistema de salud, este tema tambin es bsico para la toma de decisiones y para planificar las acciones que haya que tomar, para ello se necesita saber de donde se parte y la situacin previa. Lamentablemente el SIS de la Secretara de Salud no tiene la consistencia suficiente para ser fiable a pesar de que son numerosos los datos que desde las US y hospitales se recogen. Tampoco hay alineamiento entre los datos recogidos por las organizaciones que operan en la zona, incluso en coordinacin con la Secretaria de Salud, y los registros de esta. Bajo el convenio se ha hecho el esfuerzo de realizar 15 informes que intentan reflejar la situacin actual de las comunidades en materia de SSR. Los informes de lnea basal contienen una gama de datos que cubren los indicadores de SSR, existencia de programas de IEC, personal capacitado en SSR, actitudes, conocimientos y prcticas en SSR y VG en 8 comunidades de Tela, Puerto Corts y Omoa del Departamento de corts, as como de 7 comunidades en La Ceiba y El Porvenir, en el Departamento de Atlntida. Con todo ello se configur una lnea basal que fue socializada en un 100% en todas las comunidades. Con esta informacin recogida se han establecidos convenios y acuerdos de trabajo que an estn vigentes con MM, Regiones Departamentales de Salud de Atlntida y Corts, Cruz Roja Hondurea, Comit de Mujeres Visitacin Padilla, Municipalidad de La Ceiba, Escuela de Enfermera del CURLA y COCSIDA. Otra va de actuacin para reforzar el SPS ha sido el fortalecer los programas de SSR en las diferentes US de las 7 comunidades garifunas en Cortes y las 8 comunidades con alto ndice de pobreza de Atlntida y sus hospitales de referencia, y durante la evaluacin se ha

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constatado que estas 15 US cuentan con personal capacitado en SSR, no slo a nivel institucional sino a nivel de voluntariado, habindose realizado las rplicas en las comunidades. Hay actividades en los colegios y con las embarazadas adolescentes a travs de los CAIA. Previamente a las rplicas con los voluntarios y parteras tradicionales, el personal de las 15 US recibi el curso de expertos. En el momento actual se contina con las actividades en las comunidades; hay deteccin de las embarazadas y acceso a informacin sobre SSR en las comunidades. Del curso de expertos se derivaros estrategias y planes de accin sobre SSR para las US con las que se ha llegado a la estrategia de IEC. Otra va de fortalecimiento del SPS ha sido mejorando la capacidad resolutiva del primer y segundo nivel de atencin tanto mediante equipamiento biomdico como en su SIS, de tal manera que las 15 US, una clnica municipal y tres hospitales de referencia fueron fortalecidos con equipos biomdicos (Camillas, lmpara de cuello de ganso, materiales para citologa, etc.) y en su capacidad informtica al haberles dotado de una computadora, protector de picos, impresora, mueble y silla. Para proyectos futuros deberan tomar en cuenta la experiencia en El Salvador con las acciones 1 y 2, que han sido exitosas, especialmente en el uso de sistema operativo LINUX (Ncleo Libre del Sistema Operativo UNIX), que no requiere licencia para el paquete de programas ni antivirus, as como el acceso a internet a travs de un modem de telefona celular que pueda pagarse con una cuota mnima. En la Ceiba se remodel y equip la Casa refugio Ixchel completndose con la construccin y equipamiento del centro mdico y psicolgico. Tambin se construy la Unidad de Consejera Familiar de la Unidad Metropolitana de Salud de La Ceiba, y con un remanente se repar la oficina tcnica operativa de la unidad metropolitana de salud. En Atlntida y Corts se ha integrado como actor, al Movimiento de mujeres por la Paz Visitacin Padilla y al Instituto Nacional de la Mujer, con quienes se ha firmado convenios y acuerdos de trabajo an vigentes por parte de MM. Tambin se han firmado lneas de colaboracin con la Escuela de Enfermera del CURLA. La organizacin de Mujeres Visitacin Padilla, viene trabajando desde el 2008, con mujeres victimas de VG y fueron las impulsoras de la Casa Refugio Ixchel, remodelada en colaboracin entre la propia organizacin, MM y la Municipalidad de la Ceiba; Ixchel est integrada en la Red Nacional de Refugios de Vctimas de Violencia contra las Mujeres de Honduras, que colabora con el MSPAS y la comunidad. En relacin a la participacin y capacitacin en SSR, de voluntarios de salud, estos estn presentes en las 15 comunidades beneficiarias en Atlntida y Corts y estn coordinndose con las diferentes US, Casa Refugio y otras ONGs afines. Dentro del personal voluntario estn las parteras, personas viviendo con VIH y adolescentes. Todas las comunidades han elaborado planes de trabajo para la rplica de los mdulos del curso y con eso han finalizado el proyecto. Debera de haber planes de trabajo anual para los voluntarios de salud en las unidades para que continen con la labor de IEC. Algunos centros mantienen actividades de capacitacin a las comunidades a travs de los CAIA y CAI. Al final del curso se dot a los voluntarios, de maletn, camiseta, carnet, talonario de referencias (para analizar el nivel de referencia), as como de afiches y rota folio para su labor comunitaria. La capacitacin recibida a travs del curso de expertos con sus rplicas a los voluntarios y stos a sus comunidades, ha llevado la adecuada estructura de las campaas de IEC sobre temas de SSR y VG con adecuacin cultural, lo que ha permitido mayor asistencia documentada a los centros de salud y denuncias de violencia. Ha sido importante la

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elaboracin del Manual de capacitacin para lderes comunitarios que homogeniza los mensajes y evita la variabilidad y la transmisin de mensajes confusos. Se debe destacar la colaboracin e implicacin para el desarrollo de las actividades de capacitacin en concreto, y para el conjunto de la Accin 4 en general, de ENMUNEH, que como socio local gener la idea de la necesidad de informar y capacitar en diferentes niveles a todos los actores que de una forma u otra participan en las reas de SSR, VIH/SIDA y de VG. Para llevar el conocimiento a las personas de las comunidades, se ha utilizado, con buen criterio a nuestro entender, la experiencia que se tiene en este campo en la Secretara de Salud, y se ha preguntado en las comunidades sobre los temas de inters. De tal forma que se pregunt a las embarazadas adolescentes, a las personas con VIH y a las personas que haban padecido de enfermedades de transmisin sexual (ETS), sobre sus preferencias en los temas para las capacitaciones. Consideramos por tanto que el procedimiento para establecer el temario para la educacin en la comunidad ha sido el ptimo y adecuado. ENMUNEH tiene como mbito de actuacin desde 1990, el empoderamiento de comunidades garifunas desde un enfoque de gnero y atencin al VIH/SIDA. Como resultado de todo esto se distribuy material educativo y de sensibilizacin en centros escolares de la zona de referencia, en formato cmic y en versiones espaola y garfuna; hay una gua de mtodos y metodologa para la promocin de la SSR avalada por la Secretara de Salud en la que participaron maestros de la Educacin Bsica Bilinge de la Secretara de Educacin. En otras comunidades se utilizaron afiches y los materiales del curso de expertos en sus rplicas a los voluntarios, de donde surgi material para los cmics, la novela y radio novela. La pertinencia intercultural de las acciones de promocin de la SSR dirigida a la poblacin garfuna, se ha conseguido mediante actuaciones a las que se ha hecho referencia anteriormente pero que conviene resaltar: La investigacin para definir la Lnea de Base y los contenidos del curso de expertos y sus correspondientes rplicas. La realizacin de un trabajo de investigacin titulado La adaptacin multicultural de los servicios de salud, el reto pendiente: Los cuidados de la salud desde la cosmovisin Garfuna. Estrategias interculturales de atencin a la SSR, con el fin de analizar la SSR en pueblos garifunas de Honduras, a partir de un enfoque de multiculturalidad. Se realiz con la participacin de la Universidad Francisco Morazn. Con la Accin 5 se ha fortalecido el marco institucional en salud en el departamento de Yoro, mediante la construccin del CMI y del CESAMO de Santa Rita y el HEM en Morazn. La CMI de Santa Rita fue inaugurada el 03 Septiembre de 2011 y se abri al pblico 17 das despus. Es un edifico que ocupa toda la cuadra y est colindante con el CESAMO. Cuenta con una ambulancia para servicio exclusivo de las pacientes del CMI. La CMI de Santa Rita cuenta con una administracin, caja y farmacia. El Centro esta en funcionamiento 24 horas al da, todos los das de la semana y tiene capacidad para 10 pacientes. Las embarazadas cocinan los alimentos ellas mismas, las pacientes reciben los servicios del hogar y la alimentacin sin costo. La accesibilidad al servicio materno infantil se ha mejorado ya que anteriormente la captacin de las embarazadas era a travs del Centro de Salud. Hoy da, gracias a la red comunitaria se abarca no slo a los 25.000 habitantes del municipio de Santa Rita sino al rea geogrfica de influencia de los municipios de El Negrito, Victoria y Santa Cruz de Yojoa, para cuyos habitantes es ms fcil acudir a Santa Rita. Se debe tener en cuenta que el CMI, se encuentra

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todava en fase previa a alcanzar su actividad ptima, por lo que se deben realizar campaas promocionales, pues su produccin es todava baja. El CESAMO cuenta con una amplia recepcin, clnica mdica, saln de reuniones para consejera, rea de labor (embarazadas), rea de parto y rea de puerperio, adems de una farmacia. Sin embargo, se ha detectado la falta de ecgrafo, que consideramos bsico como elemento de apoyo al diagnstico en este tipo de Centros especialmente cuando est prximo a un Centro Materno. La construccin es de primera calidad, bien diseada para el trnsito adecuado de los pacientes por el centro. Los materiales son de buena calidad y se mantiene limpio y en buen estado. Hemos detectado claramente que el edifico esta bien cuidado. La sostenibilidad de la infraestructura viene garantizada por el convenio suscrito entre MM, la Secretara de Salud y la Alcalda; adems de ayudar en ello el modelo implantado de descentralizacin de la gestin de los servicios sanitarios y el convenio firmado para mantener la atencin por mdicos cubanos. La ambulancia tiene recorridos 10.060 Km., y en el momento de la visita se encontraba llena de combustible y el conductor preparado para ser llamado si fuera necesario; est equipada con oxgeno e insumos y se encuentra en muy buen estado. El hogar materno del Municipio de Morazn construido y equipado con fondos resultantes de la reprogramacin, cuenta con 4 habitaciones con baos comunes, sala de estar con televisin, comedor y cocina. Tiene capacidad para 10 pacientes y las embarazadas se cocinan los alimentos que se compran Cobn la aportacin de la alcalda (L. 2000/mes). Tiene un rea para lavadora y secadora. Junto al Hospital Materno de Morazn se encuentra el CESAMO y la CMI que lleva funcionando 13 aos, el hogar tiene una gran actividad teniendo una media de ocupacin diaria de 8 mujeres embarazadas de promedio con una estada media de 15 das a un mes. c. Qu elementos clave del convenio han resultado las principales fortalezas y debilidades para el desarrollo adecuado de la intervencin? Los socios locales muestran como fortaleza el curso de expertos que permiti el conocimiento integrado de la SSR y VG, con la facilidad de integrar no slo el conocimiento sino hacerlo accesible a los profesionales de la salud, al nivel institucional, al voluntariado y a la comunidad; se logr hablar el mismo lenguaje en todas las instancias y el intercambio de experiencias desde diferentes perspectivas. Se cont con materiales e insumos a tiempo; las evaluaciones intermedias que permitieron enderezar el rumbo de ciertas acciones y la integracin y combinacin de los aspectos terico prcticos en un tema de gran relevancia y poco conocimiento como lo es la SSR y VG. El curso de expertos fue un proceso educativo con responsabilidad de la comunidad que luego tuvo un efecto multiplicador a travs de los profesionales institucionales, los voluntarios y la misma comunidad. Se logr a todo nivel aceptacin del proceso educativo de aprendizaje donde cada quien descubri sus fortalezas y debilidades, formando equipos capaces de transmitir los conceptos en la forma ms clara y entendible para la audiencia, con verdadera empata y en un ambiente de total camaradera y colaboracin. Fue un proceso activo e interactivo, que acerc al centro de salud a la comunidad utilizando como puente un recurso valioso, poco apreciado, como lo es el voluntario de salud.

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La participacin de las organizaciones no gubernamentales y su implicacin es una clara fortaleza del proyecto as como las relaciones creadas con la Secretara de Salud y las municipalidades de referencia, salvando situaciones difciles como las generadas tras el golpe de estado. Cmo debilidades se menciona la rotacin de los recursos humanos, especialmente en reas crticas como lo es la atencin a adolescentes y la proyeccin de las instituciones al nivel comunitario y en el equipo ejecutor. Hay rotaciones dentro del mismo sistema de salud que afectaron, a pesar de que el recurso se mantiene en el sistema. Hubo imprevistos que retrasaron un poco la ejecucin y que obligaron a pensar en otras alternativas. Se siguen detectando resistencias culturales y religiosas en la comunidades para hablar abiertamente de sexualidad, de cmo afronta la mujer sus derechos sexuales, de mtodos de planificacin familiar, de ETS y mas explcitamente de VIH/SIDA; esto ha dificultado la labor de rplica de la capacitacin de los voluntarios y el diseo de los mensajes para la EPS. d. Cmo se valora el sistema de seguimiento establecido (registros y herramientas, sistema de comunicacin, plazos, asistencia de la unidad de gestin, etc.)? Las comunicaciones entre el coordinador y la UG han sido fluidas. Una fortaleza del desarrollo del convenio ha sido la elaboracin y puesta a disposicin de la pagina web del convenio, donde se ha podido consultar documentacin, aportes y hacer un seguimiento adecuado de las Acciones. 3.4.- Impacto a. En qu medida el Convenio ha fortalecido a los socios locales? Una de las potencialidades del Convenio en Honduras, ha sido el fortalecimiento de los Socios Locales, tanto los que han participado en la Accin 4 como en la 5, ya que se ha buscado actuar en modelos de atencin y para colectivos con los que ya operaban diferentes ONGs en la zona desde hace varios aos. En Atlntida y Corts se ha integrado como actor, al Movimiento de mujeres por la Paz Visitacin Padilla y al Instituto Nacional de la Mujer, con quienes se ha firmado convenios y acuerdos de trabajo. La organizacin de Mujeres Visitacin Padilla, viene trabajando desde el 2008 con mujeres victimas de VG y fueron las impulsoras de la Casa Refugio Ixchel, remodelada en colaboracin entre la propia organizacin, MM y la Municipalidad de la Ceiba. Tambin en la Accin 4 ENMUNEH, como socio local gener la idea de la necesidad de informar y capacitar en diferentes niveles a todos los actores que de una forma u otra participan en las reas de SSR, VIH/SIDA y de VG. Para llevar el conocimiento a las personas de las comunidades, se ha utilizado, con buen criterio a nuestro entender, la experiencia que se tiene en este campo en la Secretara de Salud, y se ha preguntado en las comunidades sobre los temas de inters. ENMUNEH tiene como mbito de actuacin desde 1990, el empoderamiento de comunidades garifunas desde un enfoque de gnero y atencin al VIH/SIDA. El trabajo coordinado con otros organismos ha sido fundamental para detectar necesidades prioritarias en SSR. Se han realizado convenios y acuerdos de trabajo, que an estn vigentes, entre MM y las Regiones Departamentales de Salud de Atlntida y Corts, la Cruz

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Roja Hondurea, el Comit de Mujeres Visitacin Padilla, la Municipalidad de La Ceiba, y COCSIDA. La Secretara de Salud en Honduras est estructurada en 20 Regiones Sanitarias Departamentales, como entes descentralizados. A su vez, las Regiones Sanitarias estn conformadas por Redes Municipales de Salud cuya jurisdiccin es coincidente con cada municipio. Las Redes Municipales de Salud se dividen en US, de donde dependen los diferentes Centros de Salud y Hospitales. Las acciones 4 y 5 cuentan, como socios locales, con las Regiones Departamentales de Salud de Atlntida, Corts y Yoro. Estos departamentos baados por el mar Caribe, Corts y Atlntida, presentan altos ndices de pobreza y desarrollo desfavorables. En estos departamentos el convenio pretende ser ms especfico en prevencin del SIDA, VG y SSR. Por un lado, con la Regin Sanitaria de Atlntida se han llevado a cabo actividades en la Accin 4 en las Redes Municipales de La Ceiba y Tela. La Red Municipal La Ceiba esta compuesta por 7 US con las que se articula la mencionada accin: Hospital Departamental de la Atlntida y su CAI, que es una Unidad Mdica sobre Infecciones y ETS. 4 CESAMOS en las siguientes comunidades: Sambo Creek, La Pizzati, Corozal, Confite. 2 Centros de Salud Rural (CESARes) en la cuenca del Ro Cangrejal, CESAR Yaruca y CESAR Pital.

La Red Municipal de Tela est compuesta por 8 US, y de ellas, la Accin 4 se articula con todas y viene a corresponder con las comunidades garfunas de la zona. Por otro lado, la Accin 4 se ha coordinado con la Regin Departamental de Corts y su Red Municipal de Salud de Puerto Corts y la de Omoa. Con la Red Municipal de Salud de Puerto Cortes, se trabaja con el CESAMO y con los Centros de Bajamar y Travesa, que son las comunidades garifunas. Con la Red Municipal de Salud de Omoa, se trabaja con todas las US, directamente con la US de Cuyamel y US El Paraso y, en alianza con otras agencias, las US de Omoa, Tegucigalpita, Cuyamelito y Jalisco. En el departamento de Atlntida se ha trabajado en las Comunidades de Sambo Creek, El Pino, La Ensenada, Tornab, Triunfo de la Cruz, San Juan, Ro Viejo, Yaruca, Corozal, El Porvenir Jutiapa y La Ceiba comprendidas en los municipios de Tela, La Ceiba, El Porvenir y Jutiapa. En el de Corts: comunidades de Masca, Travesa y Bajamar, en los trminos municipales de Corts y Omoa. (Las comunidades resaltadas en negrita son garfunas). La coordinacin con la Secretara de Salud ha permitido crear un sistema de registro que facilita la monitorizacin de los datos del nmero de atenciones a adolescentes, atenciones a la mujer, y las atenciones relacionadas con utilizacin de mtodos de planificacin familiar, que se promueven con la estructura del proyecto. En la accin 5, en el departamento de Yoro se trabaj estrechamente con la Municipalidad de Santa Rita para la construccin del CMI, liderando parte de la construccin, hacindose visible para la comunidad y permaneciendo en el mantenimiento.

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En resumen, ha habido una total integracin con los Socios Locales. Por otra parte ha sido de gran ayuda el tener como coordinadores del proyecto a personal que entiende al sector salud y que ha sido parte del sistema. La experiencia de las licenciadas en enfermera en el trabajo comunitario ha facilitado la participacin de los sistemas pblicos. Obviamente el contar con socios que han estado trabajando por los derechos de las comunidades y a la par de ellas favorece no solo una mayor participacin sino la sostenibilidad de las acciones. Las alcaldas han apoyado mucho y participado activamente. Los socios locales han apoyado con la capacidad instalada, conocimiento y sistemas de informacin. Los socios locales han sido participes de los anlisis de problemas y de las soluciones. El Convenio los ha empoderado y dado la oportunidad de llevar a cabo el proyecto, dejando no slo la experiencia sino las herramientas para la gestin y su sostenibilidad. No slo los socios locales se han fortalecido sino tambin el sistema de salud y educacin. b. Ha habido algn impacto medioambiental destacable? No que podamos mencionar, ya que las acciones estn orientadas netamente a la SSR y VG. Las construcciones realizadas no emiten contaminantes ni residuos que perjudiquen el medio ambiente. c. Se han producido otros efectos no esperados positivos o negativos? Hubo empoderamiento de los voluntarios y una gran aceptacin de la comunidad, lo que permite una mayor participacin de personas voluntarias de todas las edades. Ha habido un despertar de la comunidad y una mayor integracin con el sector salud. Quizs como efecto negativo, resultado de la remodelacin de la Consejera de Familia de La Ceiba, se podra destacar la proximidad espacial que en este edificio tienen las mujeres que han sufrido VG y los hombres agresores que realizan sesiones grupales. d. Ha contribuido el Convenio a alcanzar el objetivo general propuesto? Siendo el objetivo general contribuir a mejorar la salud de la poblacin ms empobrecida en las reas geogrficas seleccionadas a travs del fortalecimiento del sistema sanitario pblico en el nivel descentralizado, la mayor integracin y cooperacin de ONG con el sistema pblico y la atencin a programas prioritarios, con especial atencin a la SSR, podemos considerar que a la vista de las actividades realizadas y los resultados conseguidos, el convenio ha contribuido a la mejora de la salud de la poblacin objeto del convenio. El trabajo estrecho con la Secretara de Salud ha sido una estrategia planificada que ha favorecido alinear el objetivo general del convenio con los del SPS, que no es otro que el de mejorar la salud de su poblacin, con lo que se han potenciado las actuaciones con la colaboracin entre MM y la Secretara de Salud, a pesar de las dificultades de relacin aparecidos y con los consiguientes retrasos producidos tras el Golpe de Estado que sufri Honduras. Ya se ha comentado en otros apartados de este documento que para la consecucin del Objetivo general el papel que en ambas Acciones han jugado las Socias Locales, siendo de gran mrito de MM el haber conseguido sentar en la misma mesa a ONGs con personas de las Municipalidades y de la Secretara de Salud.

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Al no disponer de indicadores de resultados en salud, ni datos concluyentes y fiables, no se puede establecer en que medida se ha producido la contribucin del convenio a alcanzar el objetivo general, Aunque en el caso en el que se haya producido una mejora en la salud de la poblacin en las reas de actuacin podramos decir que el convenio ha podido contribuir en mayor o menor grado. 3.5.- Viabilidad a. Han existido imprevistos no considerados originalmente y que han afectado a la viabilidad de las acciones del convenio? Especialmente en la primera mitad de la ejecucin del Convenio, Honduras ha estado sometido a mltiples y variados imprevistos de enorme impacto para la ejecucin normal de las acciones (golpe de estado, toques de queda, ruptura de relaciones entre Espaa y Honduras, inundaciones y problemas de seguridad personal a un cooperante expatriado), que han generado retrasos en el desarrollo esperable por la accin y ha sido necesaria la reformulacin de una de las acciones. A pesar de ello, MM ha reaccionado bien y gracias a la flexibilidad en la toma de decisiones a nivel gerencial y a un seguimiento muy de cerca y apoyo continuo de los socios locales se consigui seguir adelante y recuperar el tiempo perdido, de tal manera que como hemos podido analizar se han alcanzado los resultados esperados con satisfaccin. Por otra parte la gripe A1H1, provoc cambios en los recursos de las US y la Secretaria de Salud prioriz otras actuaciones por encima de las acciones del Convenio. Se ha producido un aumento de la delincuencia y por tanto de inseguridad, en zonas donde se tena planteado trabajar, por lo que se tuvo que reubicar ciertas actividades de capacitacin y de EPS en otros lugares mas seguros, desplazando y concentrando a las personas con el fin de no interrumpir las actividades. En un principio determinadas actitudes por parte de la Secretara de Salud y de algunos profesionales de las US, no consideraban la necesidad de capacitarse en los temas de SSR y VG; probablemente todava est interiorizado entre los sanitarios una idea de medicina paternalista que debera haber sido abordado en las capacitaciones, dirigiendo estas caba los principios de la autonoma que deben tener las personas y especialmente la mujeres para decidir sobre aspectos tan importantes como es la forma de parir o como debe ser su posicin y participacin en la toma de decisiones ante el sistema sanitario. b. Cmo se valora la sostenibilidad de la intervencin en general y para las distintas Acciones? La sostenibilidad se lograr manteniendo la motivacin del voluntariado y esa relacin entre el sector salud y la comunidad. Hay una gran motivacin por las actividades extramuros como se puede ver en los resultados. Los socios locales continan gestionando programas de fortalecimiento institucional; hay mayor inters en el sector pblico y municipal de promover acciones de calidad y equidad para las comunidades; hay mayor devocin al servicio y mayor comprensin de los aspectos de SSR y VG. Por otro lado los voluntarios siguen los procesos apoyados con el personal institucional de las US, especialmente los que permanecen en sus puestos de trabajo mediante acuerdo de permanencia, ya que los que estn por contrato tienen mayor rotacin e inestabilidad laboral.

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El recurso formado no se pierde ya que se integra a donde vaya por lo que se podr incluso beneficiar mas personas de los conocimientos adquiridos. La Secretara de Salud trabaja con el mnimo pero hay un gran apoyo por parte de las alcaldas, quienes van teniendo ms protagonismo cada da. Puede tenerse mayor comunicacin con los centros de salud si se promueve la conexin a Internet. En la Accin 5 en concreto, se han establecido convenios de sostenibilidad con la Secretara de Salud y la Alcalda, donde ya hay compromisos de mantenimiento de salarios y mantenimiento de los edificios. Tambin apoya a hacer sostenible en el tiempo los resultados alcanzados la poltica y estrategia de la secretaria de salud en relacin a la descentralizacin de la gestin en el primer nivel asistencial. Por otra parte hay un convenio firmado de atencin con los mdicos cubanos. Se conseguir mayor sostenibilidad si se centran las actuaciones y los acuerdos a nivel descentralizado, ya que los cambios polticos y la ideologa de determinados partidos polticos pueden hacer cambiar los mensajes y las estrategias. 3.6.- Cobertura a. Qu poblacin y entidades han resultado efectivamente beneficiadas directa o indirectamente de los logros del Convenio? La poblacin de las aldeas del Municipio de La Ceiba y El Porvenir que acuden a 8 US, estimadas en 1.600 personas beneficiarias de las comunidades y 20 voluntario/as de salud. Las comunidades garifunas, los voluntarios y la secretara de salud a travs de las US, las clnicas, CAI, CAIA y los hospitales, que se han descongestionado por las actuaciones realizadas en el primer nivel. Tambin son beneficiarias directas las ONGs participantes como socios locales y las mujeres en edad frtil de la Regin de Salud de Tela y de Cortes. El Personal de las US estimadas en 30 personas, que acudieron al Curso de Expertos. Los participantes fueron de las siguientes US: Pizzati Corozal Sambo Creek El Confite El Pino El Porvenir La Unin CMO La Ceiba CAI La Ceiba Hospital Atlntida Casa Ixchel Esc. Enfermera Regin Salud Univ. Nacional 2 2 2 4 2 2 3 3 2 2 2 1 2 1

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Tambin han sido beneficiarios directos, con fortalecimiento de equipos, infraestructuras y formacin de su recurso humano, la red pblica de referencia para las comunidades consideradas, concretamente 15 centros de salud del gobierno y los Hospitales Pblicos de Tela, Atlntida y Corts, fortalecimiento que permite mayor acceso a servicios de calidad a la totalidad de la poblacin de dichas comunidades, con especial nfasis en las MEF. Respecto al CMI de Santa Rita y gracias a la conformacin de la red comunitaria se abarca no slo a los 25.000 habitantes del municipio de Santa Rita sino al rea geogrfica de influencia de los municipios de El Negrito, Victoria y Santa Cruz de Yojoa, para cuyos habitantes es ms fcil acudir a Santa Rita. Se debe tener en cuenta que el CMI, se encuentra todava en fase previa a alcanzar su actividad ptima. Las actividades de capacitacin en SSR y VG no solo van dirigidas a beneficiar al colectivo de mujeres, sino que se benefician tambin de forma directa los hombres adultos, los jvenes de ambos sexos, la unidad familiar y la comunidad en su conjunto. Con el tipo de capacitacin utilizado no se pueden considerar como beneficiarios directos nicamente a profesionales de las US y las mujeres. b. En qu medida los logros del Convenio han beneficiado a las mujeres en edad frtil? Se han puesto a la disposicin de las MEF los conocimientos sobre la SSR, VG, las opciones para conocerse mejor, evitar enfermedades, embarazos en edad temprana, aspectos de autoestima, autorrealizacin y los servicios de atencin integrada a la mujer. Ha habido mayor participacin en el proceso educativo, la calidad de atencin y la captacin temprana y adecuada. Se trabaja con adolescentes en los CAIA (aunque son insuficientes) y se trabaja con las personas con VIH que son atendidas en los CAI. Se han superado determinados condicionantes culturales al hablar con claridad de determinados temas, que han hecho mas libre a las mujeres para tomar decisiones en relacin a su sexualidad. Consideramos que este ha sido uno de los grandes logros del Convenio en Honduras. La mejora en la capacidad resolutiva del primer nivel y de los procesos de referencia y contrarreferencia han mejorado el acceso a los servicios sanitarios y la calidad asistencial de la MEF. Las actividades de promocin de la salud en las comunidades deben conseguir la mejora del nivel de salud de las personas al asumir un mayor control sobre s mismas. Se ha facilitado la accesibilidad a los servicios sanitarios dirigidos a la atencin a la mujer mejorando la calidad y calidez en el momento del parto. Asimismo al mejorar las estructuras y el equipamiento de las US donde se ha intervenido tambin han mejorado la capacidad resolutiva del primer y segundo nivel de atencin tanto mediante equipamiento biomdico como en su SIS, de tal manera que las 15 US, una clnica municipal y tres hospitales de referencia fueron fortalecidos con equipos biomdicos (Camillas, lmpara de cuello de ganso, materiales para citologa etc.) y en su capacidad informtica al haberles dotado de una computadora, protector de picos, impresora, mueble y silla. Todo ello en beneficio de la comunidad en general y de las MEF en particular. En la Ceiba se remodel y equip la Casa refugio Ixchel completndose con la construccin y equipamiento del centro Mdico y psicolgico. Tambin se construy la Unidad de Consejera Familiar de la Unidad Metropolitana de Salud de La Ceiba, y con un remanente se repar la oficina tcnica operativa de la unidad metropolitana de salud. Ixchel est

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integrada en la Red Nacional de Refugios de Vctimas de Violencia contra las Mujeres de Honduras, que colabora con el MSPAS y la comunidad. 3.7.- Participacin a. Cul ha sido el grado de participacin de las mujeres en el desarrollo del Convenio? Se ha buscado profundizar en el modelo de atencin intercultural en Salud cuyas acciones integran un decidido enfoque de gnero, operativizado en los ltimos aos, por las acciones propuestas con ONG como socios locales y se han identificado a organizaciones con una marcada orientacin sectorial hacia la mujer, la equidad y la lucha contra la VG. Como se ha comentado antes, en Atlntida y Corts se ha integrado como actor, al Movimiento de mujeres por la Paz Visitacin Padilla y al Instituto Nacional de la Mujer, con quienes se ha firmado convenios y acuerdos de trabajo an vigentes por parte de MM. Tambin se han firmado lneas de colaboracin con la Escuela de Enfermera del CURLA. La organizacin de Mujeres Visitacin Padilla, viene trabajando desde el 2008, con mujeres victimas de VG y fueron las impulsoras de la Casa Refugio Ixchel, remodelada en colaboracin entre la propia organizacin, MM y la Municipalidad de la Ceiba; Ixchel est integrada en la Red Nacional de Refugios de Vctimas de Violencia contra las Mujeres de Honduras, que colabora con el MSPAS y la comunidad. La participacin activa e implicacin en el Convenio de grupos organizados de mujeres ha hecho que la presencia de esta haya sido constante y de peso. Se debe destacar la colaboracin e implicacin para el desarrollo de esta Accin de ENMUNEH que como socio local gener la idea de la necesidad de informar y capacitar en diferentes niveles a todos los actores que de una forma u otra participan en las reas de SSR y de VG. Es importante, por el impacto en la capacitacin, destacar la incorporacin a la misma, como docentes, de un equipo multidisciplinar formado por personal de la Corte Suprema de Justicia, a travs de la abogada que est encargada de Gnero, operadores de justicia, personal de la fiscala del Ministerio Pblico, de la Direccin General de Investigacin Criminal, de la Polica y de la Secretaria de Salud. El convenio ha facilitado la integracin de manera definitiva de la mujer garfuna en el liderazgo comunitario, con su presencia activa y numerosa como comadronas y voluntarias. b. Cmo ha sido la participacin en el Convenio de socios locales, SPS y beneficiarios/as? La coordinacin con la Secretara de Salud ha permitido crear un sistema de registro que facilita la monitorizacin de los datos del nmero de atenciones a adolescentes, atenciones a la mujer, y las atenciones relacionadas con utilizacin de mtodos de planificacin familiar, que se promueven con la estructura del proyecto. El trabajo coordinado con otros organismos ha sido fundamental para detectar necesidades prioritarias en SSR. Se han realizado convenios y acuerdos de trabajo, que an estn vigentes, entre MM y las Regiones Departamentales de Salud de Atlntida y Corts, la Cruz

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Roja Hondurea, el Comit de Mujeres Visitacin Padilla, la Municipalidad de La Ceiba, y COCSIDA (Centro de Orientacin y Capacitacin en SIDA). En la accin 5, en el departamento de Yoro se trabaj estrechamente con la Municipalidad de Santa Rita para la construccin del CMI. En resumen, ha habido una total integracin. Se ha facilitado la consecucin de los objetivos propuestos el hecho de haber tenido como coordinadores del proyecto a personal que entiende al sector salud y que ha sido parte del sistema. La experiencia de las licenciadas en enfermera en el trabajo comunitario ha facilitado la participacin de los sistemas pblicos. Obviamente el contar con socios que han estado trabajando por los derechos de las comunidades y a la par de ellas favorece no solo una mayor participacin sino la sostenibilidad de las acciones. Las alcaldas han apoyado mucho y participado activamente. Los socios locales han apoyado con la capacidad instalada, conocimiento y sistemas de informacin. 3.8.- Apropiacin a. En qu grado los socios locales y los sistemas de salud han participado de los procedimientos, metodologas y logros? En Honduras, en los departamentos de Corts y Atlntida, los propios socios locales han llevado el peso de la identificacin bajo las directrices de MM, partiendo de reuniones con grupos comunitarios organizados y con las US y autoridades departamentales. La Lnea de Base se levant con cada uno de los socios locales para poder mantener el seguimiento del proyecto. Ms explcitamente destacaremos la colaboracin e implicacin para el desarrollo de la Accin 4 de ENMUNEH que como Socio Local operando en la zona desde 1990 y por lo tanto con un enorme conocimiento de la realidad de las comunidades. Su mbito de actuacin es el empoderamiento de las comunidades garifunas desde un enfoque de gnero y VIH/SIDA. La capacitacin sobre SSR para los profesionales de las US y sus rplicas fue armada por ENMUNEH. Tras definir la temtica a tratar a nivel comunitario, procedieron a buscar a los facilitadores idneos. El curso se termin en diciembre de 2010 y para el ao 2011 ya se haba impartido a los voluntarios, de los cuales el 40% son mujeres con VIH, el resto de los voluntarios fueron personas del Centro de Estudios de la Mujer y voluntarios de salud de la US. En Atlntida y Corts, el Movimiento de mujeres por la Paz Visitacin Padilla y el Instituto Nacional de la Mujer, han sido las impulsoras de la Casa Refugio Ixchel, que est integrada en la Red Nacional de Refugios de Vctimas de Violencia contra las Mujeres de Honduras, que colabora con el MSPAS y la comunidad. En la gnesis y desarrollo de la capacitacin tambin intervino la Secretara de Salud, exactamente la encargada del departamento de Salud Mental. Con el temario se pretenda, entre otros objetivos, instruir a los mdicos sobre la forma de abordar la anamnesis y la exploracin fsica en los casos de trauma en los que se sospeche VG intrafamiliar.

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Los procesos se han llevado a cabo con un total apropiamiento por parte de los participantes. La apertura a los distintos sectores del proyecto ha permitido que los socios, los participantes y los beneficiarios se hayan identificado con el proyecto y se hayan apropiado del mismo. b. En qu grado las poblaciones beneficiarias han participado de los procedimientos, metodologas y logros? Para el enfoque y el diseo de la capacitacin se pregunt a las embarazadas adolescentes, a las personas viviendo con VIH/SIDA y a las personas que haban padecido ETS, en que queran ser capacitadas. Se ha conseguido el sentimiento de apropiacin con los beneficiarios del proyecto. La comunidad y los agentes que participan en ella de una manera u otra, conocen las acciones del convenio que les afecta. Hay un gran reconocimiento y valoracin de lo realizado y MM es transparente a los ciudadanos que estn involucrados en el proyecto y as lo comunican en sus rplicas y reuniones. Hay sensacin de pertenencia y alineamiento con los objetivos y actividades y se sienten parte del proyecto. En el curso de expertos participaron profesionales de las unidades de salud de San Juan, Tornabe y Triunfo de la Cruz en Tela, Bajamar, Omoa, y Puerto Cortes, adems de personal de los hospitales de Tela y Puerto Cortes, todos ellos como parte del curso tenan que hacer una rplica a los voluntarios de salud de sus centros de trabajo. A los voluntarios se les dot de un kit con material de diagnstico y camisetas de identificacin. El curso de expertos se program para treinta personas de Corts y Tela. Los voluntarios de salud que recibieron las rplicas, dan charlas a la Comunidad tras aprender como tratar a los pacientes y como hablar a los adolescentes. Segn refieren los voluntarios que recibieron la rplica han aprendido a escuchar, a saber reaccionar y a como ayudar fundamentalmente a los adolescentes; cuando detectan a una adolescente embarazada la van a buscar para incorporarla a los controles prenatales. Se ha conseguido coordinacin con el centro de derechos de la mujer, la polica, la fiscala, con la secretara de salud a travs de las unidades de salud y la municipalidad. Hay referencia y contrarreferencia y a la fiscala se le suministran datos. Los voluntarios cuentan con una gua de funciones y ejercen una labor fundamental en la promocin de la SSR. en las Comunidades. c. Cul ha sido el apoyo que se ha dado al convenio por parte de las autoridades nacionales, regionales y locales? A nivel Nacional, el golpe de estado provoc un distanciamiento y ralentizacin de muchas de las actuaciones, ha habido muchos cambios de autoridades y no se ha mantenido el canal de comunicacin que permite una mayor participacin. Sin embargo se ha trabajado mejor con las autoridades locales que han seguido de cerca y apoyando el desarrollo del Convenio. Los niveles regionales y departamentales han estado acompaando el proceso y apoyado en la medida de sus posibilidades. Se ha retomado la relacin de los voluntarios con las US y las municipalidades y eso es una fortaleza, aunque haya sido difcil la integracin ya que polticamente el gobierno de Honduras ve con recelo que las comunidades se organicen y se demanden derechos aunque sean de salud.

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La estrategia IEC se hizo mediante la construccin colectiva con voluntarios de las comunidades, maestros de la Secretaria de Educacin Intercultural Bilinge, un grupo de teatro de la comunidad y una consultora. De este grupo de trabajo surgieron las ideas para los afiches, y los mensajes; las fotografas utilizadas fueron de personas de la comunidad. Se dise una novela y seis tipos de afiches en espaol y garfuna, con los siguientes temas: Ser madre no es cosa de nias. Pregunta escucha y aprende. En mi comunidad se habla de Salud sexual, y en la tuya? Estas embarazada? Asiste al Centro de Salud. Hombres, respetamos a las mujeres. No a la discriminacin, es una forma de violencia.

3.9.- Coherencia a. Las modificaciones en IOV y FV introducidas tras la evaluacin intermedia Han mejorado la capacidad de medir los logros de los resultados? En qu medida? Para algunos indicadores se continua con el mismo problema detectado en la evaluacin intermedia, que es la poca utilidad de los indicadores utilizados por el SIS de la Secretaria de Salud de Honduras para medir cuestiones concretas del Convenio; tal es el caso de los indicadores de cobertura del OEH1, para los que se continua sin tener acceso a fuentes fiables en las US ni en los acumulados de la Secretara de Salud. Algunos indicadores han ganado en especificidad y sensibilidad al haberse diseado de nuevo delimitando por separado lo que se quera medir, como es el caso del antiguo indicador I.4 de la OEH1 y del I.1 del RH4. En general los cambios introducidos en los indicadores se han adecuado a lo que realmente se quera medir para poder hacer seguimiento de los logros alcanzados, y los que se han incorporado para dar cobertura a los nuevos componentes de la Accin 4, se han diseado de forma que son fciles de medir y son vlidos. El cambio introducido en el indicador I.2 del RH3, ha provocado una modificacin en el sentido del objetivo a alcanzar ya que lo importante no era que se elaborasen documentos, sino que todas las US tuviesen planes de trabajo, sustentado eso si en documentos, para facilitar el trabajo de los voluntarios de salud, en este caso se aprecia la mejora producida tras la adecuacin del indicador. Adems se han eliminado aquellos indicadores que no aportaban nada, se ha ganado en pertinencia y especificidad. Con los nuevos indicadores es ms sencillo realizar el seguimiento de los avances de las acciones. b. Cules han sido las principales fortalezas, debilidades, aciertos y errores de la UG en sus labores de coordinacin, seguimiento tcnico y administracin del Convenio? En el caso de Honduras, hay que destacar el conflicto detectado al principio del Convenio para la Accin 5 y que oblig a la intervencin de la UG; en este caso el problema fue resuelto exitosamente tras acuerdo con AECID. En general la UG ha jugado un papel fundamental en la intermediacin de los conflictos que iban apareciendo entre las US y los

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voluntarios, por la falta de reconocimiento de los profesionales sanitarios, o entre las Socias locales y la secretara de salud por discrepancias ideolgicas. La UG ha apoyado a los coordinadores y ha realizado un buen seguimiento tcnico y administrativo de las actividades. Ha tenido que trabajar estrechamente con la Socia Local ENMUNEH para apoyarle en las tareas administrativas y contables. La gran rotacin del personal a todos los niveles ha hecho que la UG tuviese que tener una mayor presencia para dar apoyo en Honduras mediante reuniones programadas in situ. En otro punto de este documento se hace referencia a la necesidad que se tuvo de salvar los condicionantes culturales, religiosos y polticos para poder plantear los temas de SSR en la comunidad de manera abierta y transparente; en este sentido la UG realiz una labor de negociacin con la Secretara de Salud para consensuar los contenidos de las capacitaciones y de los materiales de IEC, especialmente con los interlocutores que aparecieron tras el golpe de estado. Ha sido, tambin fundamental el papel que ha jugado la UG en la organizacin y desarrollo de Encuentros Regionales Anuales. c. Hay patrones comunes en los distintos procesos de fortalecimiento de los SPS que se dieron en las distintas Acciones y pases y responden a una lgica regional? A nivel de Honduras hay un patrn comn de comportamiento en la SSR aunque existe la diversidad cultural. Hay una riqueza a nivel regional que debe compartirse, ya que hay complementariedad de acciones que haran enriquecedor las acciones y los resultados. Retomar las acciones del voluntariado y la integracin de la parte institucional con la comunidad para el anlisis y resolucin de los problemas a nivel local es un patrn comn a nivel mundial que ayuda mucho al fortalecimiento del los sistemas pblicos. Los Ministerios y entes centralizados deberan de tender a la funcin rectora y a la descentralizacin de las acciones a travs de un empoderamiento de la gestin local y comunitaria. 4.- CONCLUSIONES Con la Accin 4 se ha fortalecido el SPS, especficamente en el rea de la SSR y VG incidiendo en 15 comunidades de los departamentos de Atlntida y Corts, as como a su red pblica de salud de referencia, tanto en el primer, como en el segundo nivel de atencin. Con las actividades del convenio se ha conseguido aumentar la cobertura de atencin a adolescentes en SSR; y la cobertura de atencin a mujeres en el perodo de embarazo, parto y puerperio. Asimismo se ha incrementado el nmero de mujeres en edad de fecundar que utilizan un mtodo de planificacin familiar. La Accin 4 llevada a cabo en coordinacin con ENMUNEH y Casa Ixchel en las comunidades Puerto Corts, Tela y La Ceiba, as como la Accin 5 en Yoro, han venido a contribuir en mayor o menor medida a mejorar la salud de la poblacin ms empobrecida y a fortalecer el sistema pblico, especialmente en el rea de la SSR, que es donde existe el mayor desconocimiento. El contar con un hogar materno y con una CMI mejora la accesibilidad y la rapidez en la atencin y contribuye a la deteccin temprana de problemas en el periodo de embarazo, perinatal y

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postnatal, lo que a la larga disminuir la mortalidad materna, neonatal e infantil, aunque esta no se ha podido evaluar cuantitativamente por la ausencia de indicadores vlidos no achacables al diseo de indicadores de seguimiento del Convenio, sino porque indicadores en resultados en salud requieren una base de datos muy potente y su acumulacin a lo largo de un periodo de tiempo superior a los 5 aos de monitorizacin. El diseo y la ejecucin de campo del proyecto estuvieron bien planificados. Se parti de una lnea basal a nivel comunitario de donde, a travs de la metodologa de diagnstico participativo, los socios locales, voluntarios de salud, personal comunitario e institucionales recabaron la informacin pertinente que permiti identificar las necesidades de informacin en las reas de la SSR y VG. Con esta informacin se dise un curso dirigido al personal institucional de salud, que permite un abordaje integral contando con instructores expertos en la materia. Luego se dise el proceso de rplica de los conocimientos adquiridos hacia el personal voluntario de salud, lo que permite una mejor comprensin de los problemas de la poblacin y juntos se encargan de las labores comunitarias. Para afianzar ms los conocimientos y permitir la sostenibilidad de las acciones se dise una estrategia de IEC que permite la elaboracin de material educativo promocional bilinge (espaol y garfuna) con imgenes representativas de la zona. El fortalecimiento institucional se hizo a travs de la donacin de equipo biomdico y equipo de cmputo que facilita la atencin de la poblacin que asiste a los centros de salud y permite la elaboracin de informes en tiempo y forma, los cuales se envan en forma electrnica ahora. Se escogieron buenos socios locales y los consultores con la experiencia necesaria en la temtica que permitieron recopilar informacin valiosa sobre aspectos interculturales, actitudes, conocimientos y prcticas en materia de SSR, que el pas no contaba. Esta informacin se ha compartido con otros grupos y queda el documento para beneficio del pas y proyectos futuros. El proyecto logra integrar a las MEF desde la adolescencia hasta mujeres adultas. La amplia participacin de los socios locales y los voluntarios de salud garantizan una mayor sostenibilidad de las acciones. Un diseo comunitario digno de imitar y replicar. La Accin 5 ha mejorado la accesibilidad, la calidad y calidez de los servicios sanitarios a la mujer en temas de SSR y VG. La UG tcnico-administrativa en El Salvador, bajo un buen liderazgo, fue factor clave de la superacin de obstculos por razones polticas particulares del pas y la reformulacin de las acciones. El contar a nivel local con personal con experiencia en el rea de salud ha garantizado la apertura de la Secretara de Salud y la participacin institucional, clave del xito y continuidad de un proyecto. Los mensajes del material educativo son claros y acorde a la cultura. En el material las personas de las comunidades pueden ver sus aportes, ideas y mensajes plasmados, as como fotos de personas de su regin lo que les permite identificar el problema ms rpido.

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5.- RECOMENDACIONES Es necesario considerar al personal con mayor estabilidad en las instituciones de salud. El trabajo con adolescentes no es fcil, por la naturaleza de la etapa de la vida, por lo que la rotacin de personal puede afectar o impedir la apertura de los jvenes. Los programas de atencin integral a las adolescentes deben de garantizar la mnima rotacin del personal de salud. El curso de expertos es una experiencia nica en el pas, que debe difundirse, sobre todo por la metodologa que utilizaron y la forma ordenada, sistemtica y estructurada que siguieron para hacer un curso acorde a las necesidades, con prcticas de campo, integracin de personal institucional, voluntario como comunitario, terminando en una campaa de IEC que garantizar la sostenibilidad de las acciones y que ha empoderado a la comunidad para que conociendo sus derechos recurra a la fortalezca de la autoestima, a no temer a la denuncia y a hablar de la temtica a nivel de pareja y comunitario. En las capacitaciones, para las rplicas con los voluntarios, se siguieron las recomendaciones de ajustar los contenidos de las clases y los materiales a su nivel cultural, pero no se hizo el ajuste en cuanto a las comidas durante los talleres y los sitios de hospedaje. Se recomienda una mejor planificacin y darle mayor participacin a la comunidad en la planificacin de estas actividades. Debe considerarse el fortalecimiento de la economa de las comunidades, aunque no se cuente con las facilidades de una facturacin y registro tributario. Las personas comen mejor y se ahorra. En los proyectos que tienen duracin de cuatro aos se debe contemplar el hecho de que pueda caer en un ao electoral, donde se pueden politizar las acciones. Deben hacerse ms convenios a nivel de las autoridades municipales y menos a nivel nacional para que haya mayor sostenibilidad y participacin comunitaria. Tambin deben considerarse potenciales problemas de seguridad en algunas zonas. A nivel de los hogares maternos se ha mejorado la referencia y la conciencia por parte de las pacientes y de sus compaeros de hogar, en el valor de un parto institucional. Recomendamos que se fortalezca el sistema de informacin desde los centros de salud al nivel central. Los equipos de cmputo deben tener acceso a internet y se debe motivar a las personas a cargo de los proyectos que exijan reportes semanales o mensuales para que se acostumbren a reportar y monitorear la ejecucin de los proyectos. MM inclusive puede mantener el contacto con el donante. Los indicadores deben ser claros, sencillos y medibles. Es necesario definir a nivel del pas una estrategia de participacin comunitaria para dar valor y concienciar a los profesionales de la salud del papel que deben jugar los Voluntarios de salud en las actividades de promocin de la salud en las comunidades. Se conseguir mayor sostenibilidad si se centran las actuaciones y los acuerdos a nivel descentralizado, ya que los cambios polticos y la ideologa de determinados partidos polticos pueden hacer cambiar los mensajes y las estrategias.

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6.- LECCIONES APRENDIDAS La participacin comunitaria aporta elementos valiosos para el diseo de acciones de salud que puedan sistematizarse y que garanticen sostenibilidad. La planificacin de las actividades debe ser sencilla y con sentido comn. El diseo del curso de expertos, realizado y diseado en funcin de los resultados de una consultora que nos permite conocer las actitudes, conocimientos y prcticas de las comunidades, es la forma de diagnstico participativo que garantiza el involucramiento, empoderamiento y apropiacin de la temtica que les permite actuar. La organizacin de actividades a nivel local con la participacin de las comunidades y utilizando los recursos que la comunidad dispone, legitimiza el objetivo de fortalecer a las comunidades y ayuda a la economa local. El contar con organizaciones de base locales, con experiencia en la ejecucin de proyectos comunitarios, fue clave para el xito y la sostenibilidad. Las Secretaras de Salud cuentan con normas para la SSR y VG pero su aplicacin a nivel regional es muy pobre. Se fortalece su implementacin cuando se tienen organizaciones de base que tiene experiencia en el manejo de la problemtica y que proyectos como el fortalecimiento les permiten avanzar e ir consolidando conocimiento. La estrategia de IEC es la garanta de la sostenibilidad. El diseo de materiales posteriores a la capacitacin de profesionales de la salud, voluntarios y miembros representativos de la comunidad, ayuda a que se cuenten con mensajes que la comunidad identifica y que se siente identificada con ellos, lo cual permite su diseminacin. Los materiales desarrollados localmente tienen mayor impacto y aceptacin. Para los cursos de capacitacin es necesario tener una evaluacin de conocimientos previos y otros despus del curso. El curso de expertos facilit la integracin de la informacin que generalmente se recibe por separado y que se puede relacionar. En el curso de expertos no slo se integr la informacin sino que a toda la poblacin: proveedores de servicios, usuarios, voluntarios, personal comunitario y a la poblacin en general. Otra caracterstica es el involucramiento de una diversidad de personas con condiciones diferentes y de distintas edades (adolescentes, mujeres jvenes, mujeres con varios hijos, personas viviendo con VIH, mujeres vctimas de maltrato, madres solteras, estudiantes, profesionales, amas de casa, lderes de organizaciones, etc.). Para la VG es necesario hacer una integracin y darle participacin a todas las entidades involucradas en el proceso de denuncia. Se deben involucrar a los mdicos de las US para que documenten las lesiones, a los policas e investigadores, a los jueces, al ministerio pblico, a la Corte Suprema de Justicia y a los lderes de las comunidades para que se promueva el respeto a la mujer y la cultura de la denuncia. El sistema de informacin de la Secretaria de Salud carece de indicadores y reportes en cuanto a SSR y VG. Se deben preveer en los proyectos el contar con los indicadores de base de las comunidades y la sistematizacin de reportes que permitan tener resultados de indicadores de proceso y de impacto. Los indicadores deben ser bien especficos para poder medir el impacto de las acciones. En cuanto a los hogares maternos y CMI, debe definirse la poblacin beneficiaria, el rea geogrfica de influencia y los indicadores basales. No se previ datos de las embarazadas y los partos en la Accin 5 previo a la construccin. Igual ocurre con la dotacin

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del equipo mdico, ya que no se puede medir el impacto que este tiene. Todo se ha hecho en base a la descripcin del beneficio que presta por el hecho de tenerlo en las instalaciones. La dotacin de equipo de informacin sin preveer el acceso a internet impide el monitoreo de las acciones. Debe dotarse de internet para que se pueda, desde un inicio, conectar a las personas con el sistema de salud y que el donante tambin pueda recibir la informacin y mantener constante comunicacin con las organizaciones a las cuales estn apoyando. El acceso a internet pudo haber permitido a la UG monitorear mejor las acciones y a los consultores que realizan las evaluaciones de medio trmino y final, tener un mayor contacto y acceso a la informacin. Con esta medida se lograra una mayor sostenibilidad. Se siguen detectando resistencias culturales y religiosas en la comunidades para hablar abiertamente de sexualidad, de cmo afronta la mujer sus derechos sexuales, de mtodos de planificacin familiar, de ETS y mas explcitamente de VIH/SIDA; esto ha dificultado la labor de rplica de la capacitacin de los voluntarios y el diseo de los mensajes para la EPS.

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