SINDROME EXTRAPIRAMIDAL

ENFERMEDAD DE PARKINSON (1817)

(Parlisis agitante)

Trastorno degenerativo, idioptico y lentamente progresivo del SNC caracterizado por disminucin y lentitud de los movimientos, rigidez muscular, temblor de reposo e inestabilidad postural.
La enfermedad de Parkinson (EP) es el cuarto trastorno degenerativo ms frecuente en personas de edad avanzada. Afecta cerca del 1% de los sujetos de 65 aos y al 0,4% de los >40 aos. La edad media de comienzo se sita alrededor de los 57 aos. Puede iniciarse en la infancia o la adolescencia (parkinsonismo juvenil).

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ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA En la EP primaria existe una prdida de neuronas pigmentadas de la sustancia negra, el locus coeruleus y otros grupos celulares dopaminrgicos del tronco del encfalo. No se conoce la causa. La prdida de las neuronas de la sustancia negra, que se proyectan al ncleo caudado y al putamen, da lugar a una deplecin del neurotransmisor dopamina en estas estructuras. El comienzo suele tener lugar despus de los 40 aos, con un aumento de la incidencia en grupos de edad ms avanzada.

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El parkinsonismo secundario (PS) se debe a prdida o interferencia con la accin de dopamina en los ganglios basales, cuya causa puede ser otro trastorno degenerativo idioptico, los frmacos o las toxinas exgenas. La etiologa ms frecuente del PS es el tratamiento con antipsicticos o reserpina, que producen extrapiramidalismo por bloqueo de los receptores de dopamina. La administracin concomitante de un frmaco anticolinrgico (benztropina, 0,2 a 2 mg v.o. 3/d) o amantadina (100 mg v.o. 2/d) puede reducir los sntomas parkinsonianos.

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Otras causas menos comunes son la intoxicacin por monxido de carbono o por manganeso, la hidrocefalia, las lesiones estructurales (tumores, infartos mesenceflicos o de los ganglios basales), el hematoma subdural y los trastornos degenerativos como la degeneracin nigroestriada y la atrofia de mltiples sistemas.

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La N-MPTP (N-metil-1,2,3,4-tetrahidropiridina), una droga ilegal que se sintetiza a partir de la meperidina, puede producir un parkinsonismo grave, sbito e irreversible en adictos a drogas i.v. El parkinsonismo postencefaltico, infrecuente en la actualidad (apareci tras la epidemia de encefalitis de Von Economo entre 1918 y 1924), se debe a un proceso inflamatorio cerebral que destruye la regin mesenceflica que contiene la sustancia negra.

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SNTOMAS Y SIGNOS En un 50 a un 80% de los pacientes, el trastorno comienza de forma insidiosa con temblor de reposo de 4 a 8 Hz de frecuencia, generalmente en una mano y "en forma de rodar pldoras". El temblor es mximo en reposo, disminuye con el movimiento y desaparece con el sueo; se intensifica con la tensin emocional o la fatiga. Generalmente, afecta ms a las manos, los brazos y las piernas, en este orden. Tambin pueden estar afectadas la mandbula, la lengua, la frente y los prpados, pero nunca la voz. En muchos pacientes slo existe rigidez y el temblor est ausente.

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La rigidez es progresiva y los movimientos se hacen lentos (bradicinesia), disminuyen (hipocinesia) y se inician con dificultad (acinesia). La rigidez y la hipocinesia pueden contribuir a los dolores musculares y la sensacin de fatiga. La cara se hace inexpresiva (facies en mscara) con la boca abierta y disminucin del parpadeo, por lo que puede confundirse con la depresin. La postura se vuelve inclinada. Los pacientes presentan dificultad para empezar a caminar; la marcha se hace con pasos cortos y arrastrando los pies, y los brazos se mantienen flexionados a la altura de la cintura y no se balancean con cada paso.

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Los pasos pueden hacerse rpidos de forma repentina y el paciente puede empezar una "carrera" para evitar caerse (festinacin). La tendencia a caer hacia delante (propulsin) o hacia atrs (retropulsin) cuando se desplaza el centro de gravedad resulta de la prdida de los reflejos posturales. El habla se hace hipofnica, con una disartria caracterstica, montona y dificultosa. La hipocinesia y la alteracin del control postural de la musculatura distal dan lugar a micrografa y dificultad progresiva en las actividades de la vida diaria. La demencia afecta cerca del 50% de los pacientes y la depresin es comn.

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.En la exploracin se detecta rigidez plstica mantenida "en tubera de plomo" con el movimiento pasivo de los miembros; el temblor sobreaadido puede dar a la rigidez un carcter "en rueda dentada". La exploracin sensitiva en general es normal. Tambin pueden existir signos de disfuncin del sistema nervioso autnomo (seborrea, estreimiento, dificultad para la miccin, hipotensin ortosttica). La fuerza muscular suele ser normal aunque la capacidad para realizar movimientos rpidos sucesivos suele estar afectada. Los reflejos se mantienen normales, pero puede ser difcil obtenerlos si hay temblor o rigidez marcados.

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El parkinsonismo postencefaltico se caracteriza adems por crisis oculgiras (desviacin forzada y sostenida de la cabeza y los ojos) y otras distonas, inestabilidad autnoma y cambios de personalidad.

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DIAGNSTICO En general, los signos precoces parpadeo infrecuente e inexpresividad facial, disminucin del movimiento, alteracin de los reflejos posturales y las anomalas caractersticas de la marcha sugieren el trastorno. El temblor aparece inicialmente en el 70% de los pacientes, pero a menudo se hace menos evidente a medida que la enfermedad progresa. Aunque en ocasiones la rigidez es mnima o nula, el temblor sin las alteraciones citadas anteriormente sugiere un diagnstico alternativo o la necesidad de una nueva evaluacin del paciente, ya que si ste padece una EP se desarrollarn los signos adicionales.

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Pacientes con temblor esencial el trastorno ms frecuentemente confundido con EP tienen una facies y un patrn de movimiento normal y no presentan alteraciones de la marcha. Adems, el temblor esencial es de accin ms que de reposo, siendo ste ms comn en la EP. Los pacientes de edad avanzada con disminucin de la espontaneidad del movimiento, marcha con pasos cortos (reumtica) y depresin o demencia leves pueden ser ms difciles de diferenciar de los pacientes parkinsonianos. Las causas del trastorno deben deducirse a partir de la historia clnica.

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TRATAMIENTO La levodopa, el precursor metablico de la dopamina, atraviesa la barrera hematoenceflica y penetra en los ganglios basales, donde es decarboxilada para formar dopamina y reemplazar al neurotransmisor deficitario. Los sntomas que ms mejoran son la bradicinesia y la rigidez, aunque a menudo tambin mejora el temblor sustancialmente. Los pacientes con afectacin leve pueden recuperar casi completamente el estado normal y los pacientes encamados pueden llegar a ser ambulatorios.

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La administracin simultnea de un inhibidor de la descarboxilasa perifrica, como la carbidopa, reduce las dosis requeridas de levodopa mediante la disminucin de su catabolismo, aminora sus efectos colaterales (nuseas, palpitaciones, rubefaccin) y permite una liberacin ms eficiente de levodopa en el cerebro. La carbidopa/levodopa se encuentra disponible en preparados con proporciones fijas de 10/100, 25/100, 25/250 y en comprimidos de liberacin controlada con 50/200 mg.

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El tratamiento se inicia con 1 comprimido de 25/100 mg 3/d. La dosis se incrementa gradualmente cada 4 a 7 d en funcin de la tolerancia del paciente hasta que se alcanza un beneficio mximo. Los posibles efectos colaterales pueden disminuirse aumentando las dosis gradualmente y bajo observacin, y administrando el frmaco con las comidas o despus de ellas (aunque grandes cantidades de protenas pueden interferir con la absorcin de la levodopa). La mayor parte de los pacientes requieren entre 400 y 1.000 mg de levodopa al da en varias dosis, cada 2 a 5 h, y un mnimo de 100 mg/d de carbidopa para disminuir los efectos colaterales perifricos. Algunos pacientes pueden necesitar hasta 2.000 mg/d de levodopa con 200 mg de carbidopa.

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Los movimientos involuntarios (discinesias) en forma de corea o distona orofacial o de los miembros son efecto secundario de la levodopa que con frecuencia limita el aumento de las dosis. Suelen aparecer a dosis cada vez ms bajas a medida que se contina el tratamiento. En algunos pacientes la levodopa no puede reducir el parkinsonismo sin producir algn grado de discinesia. Despus de 2 a 5 aos de tratamiento, >50% comienzan a presentar fluctuaciones de la respuesta a la levodopa (efecto on-off).

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La mejora despus de cada dosis se va acortando y la superposicin de movimientos discinticos da lugar a oscilaciones bruscas entre una acinesia grave y aparicin de una hiperactividad incontrolable. Estas oscilaciones del movimiento se controlaban con dosis individuales de levodopa lo ms bajas posible y usando intervalos de dosis cortos, de 1 a 2 h. El tratamiento adicional con agonistas dopaminrgicos, levodopa/carbidopa de liberacin controlada o selegilina puede ser til. Otros efectos colaterales de la levodopa son la hipotensin ortosttica, las pesadillas, las alucinaciones y, en ocasiones, el delirio txico.

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Algunos sostienen que la terapia precoz con levodopa acelera la aparicin de problemas (discinesias, efecto on-off) y prefieren reservarla tanto tiempo como sea posible, iniciando el tratamiento con anticolinrgicos o amantadina. Otros consideran estos fenmenos como parte del curso de la enfermedad e instauran la carbidopa/levodopa desde el principio para conseguir una mejora mxima de la calidad de vida. Las alucinaciones y el delirio son ms frecuentes en pacientes de edad avanzada con demencia.

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Amantadina, en dosis de 100 a 300 mg/d v.o., es til en fases precoces del parkinsonismo leve en el 50% de los pacientes, y aumentando el efecto de la levodopa en etapas ms tardas. El mecanismo de accin se ignora; puede actuar incrementando la actividad dopaminrgica, los efectos anticolinrgicos o ambos. La amantadina generalmente pierde su eficacia tras un perodo de meses cuando se utiliza sola. Sus efectos colaterales incluyen edema de miembros inferiores, livedo reticularis y confusin.

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Bromocriptina y pergolida son alcaloides de la ergotamina que activan directamente los receptores de dopamina en los ganglios basales. Bromocriptina 5 a 60 mg/d, o pergolida 0,1 a 5 mg/d v.o., son eficaces en todos los estadios de la enfermedad, en especial en los ms tardos, cuando la respuesta a la levodopa merma y hay fenmenos on-off muy importantes. Su uso est limitado con frecuencia por la alta incidencia de efectos adversos, incluyendo nuseas, hipotensin ortosttica, confusin, delirio y psicosis. Estos efectos pueden controlarse reduciendo la dosis de levodopa.

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Dado precozmente con dosis bajas de levodopa, retrasa aparicin de movimientos involuntarios y de fenmenos on-off, pero esto no fue probado. Se debera a su larga vida media, ya que la estimulacin prolongada de receptores de dopamina por estos frmacos es ms fisiolgica que con levodopa (vida media corta) y se preserva la integridad de los receptores dopaminrgicos postsinpticos, con lo que la respuesta al frmaco es ms normal. No obstante, bromocriptina y pergoli-da raramente pueden utilizarse como antiparkinsonianos aislados. Nuevos agonistas de dopamina, pramipexol y ropinirol, son ms especficos del receptor D2.

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Selegilina inhibidor de la monoaminooxidasa tipo B (MAO-B), una de principales enzimas que cataboliza la dopamina cerebral, prolongando la accin de las dosis de levodopa. A dosis de 5 a 10 mg/d v.o. no produce crisis hipertensivas (causado por el queso), frecuentes con inhibidores no selectivos de la MAO que bloquean las isoenzimas A y B. En pacientes con efectos on-off leves, la selegilina merma el efecto de fin de dosis que existe con levodopa. Aunque tiene ausencia de efectos colaterales, puede potenciar las discinesias, los efectos secundarios mentales y las nuseas producidas por la levodopa, cuyas dosis deben reducirse.

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La selegilina, usada como tratamiento inicial, puede retrasar el inicio del tratamiento con levodopa 1 ao aproximadamente. Puede potenciar la dopamina cerebral residual en los pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio o reducir su metabolismo oxidativo cerebral, retrasando el proceso neurodegenerativo.

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Los frmacos anticolinrgicos pueden utilizarse en solitario en fases precoces del tratamiento y posteriormente para complementar la terapia con levodopa. Los ms utilizados son la benztropina 0,5 a 2 mg v.o. 3/d y trihexifenidilo 2 a 5 mg v.o. 3/d. Los antihistamnicos con accin anticolinrgica son tiles para tratar el temblor (difenhidramina 25 a 200 mg/d v.o. y orfenadrina 50 a 200 mg/d v.o.).

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Antidepresivos tricclicos con efectos anticolinrgicos (amitriptilina a 10-150 mg v.o. al acostarse) muchas veces son tiles como adyuvantes de levodopa y para tratar la depresin asociada a la EP. La dosis inicial de anticolinrgicos debe ser baja, incrementndose en funcin de la tolerancia individual. Efectos adversos incluyen sequedad de boca, retencin urinaria, estreimiento y visin borrosa. En ancianos, la confusin, el delirio y las alteraciones de la termorregulacin debidas a dficit de la sudacin son sus principales inconvenientes.

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Los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa (COMT) como el tolcapone y entacapone, inhiben la destruccin de la dopamina y parecen ser tiles como tratamiento adyuvante de la levodopa.

El propranolol a dosis entre 10 mg/12 h y 40 mg/6 h v.o. puede ser beneficioso para tratar el temblor parkinsoniano que se acenta con la actividad o la intencin ms que en reposo.

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Ciruga. La ablacin estereotxica de la zona posteroventral del globo plido (palidotoma) suele producir una mejora significativa sobre la bradicinesia del efecto off y las discinesias inducidas por levodopa. En algunos pacientes, esta mejora se mantiene ms de 4 aos tras el tratamiento quirrgico. Tambin son prometedores los resultados de la estimulacin elctrica de alta frecuencia del globo plido o el ncleo subtalmico. La estimulacin cerebral profunda sobre el ncleo ventromedial del tlamo puede ser efectiva en el tratamiento del temblor de la EP y del temblor esencial. Estas tcnicas estn en estudio.

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El trasplante de neuronas dopaminrgicas fetales puede revertir las alteraciones qumicas causantes de la EP. Esta tcnica se ha llevado a cabo experimentalmente en varios centros de investigacin y est en estudio. La utilizacin de tejido de la mdula adrenal se ha abandonado.

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Fisioterapia. Fundamental que el paciente permanezca tan activo como sea posible. En estadios precoces, debe llevar a cabo sus actividades diarias hasta donde sea capaz. Cuando la funcin motora se encuentra ms afectada, un programa regular de ejercicio fsico o de fisioterapia puede ayudar a mantener o restablecer la condicin fsica y a ensear al paciente ciertas estrategias de adaptacin. El estreimiento secundario a la propia EP, a los frmacos antiparkinsonianos y a la inactividad puede aminorarse con una alimentacin adecuada y rica en fibra. Utiles suplementos dietticos (psilio) y reblandecedores de heces (docusato sdico).

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Cuidados terminales. En un momento dado, los pacientes alcanzan un grado de depauperizacin elevado, estn postrados, no toleran la deglucin y sufren aspiraciones frecuentemente; es entonces cuando la asistencia deber ser paliativa.