MINISTERIO DE SALUD Y LA PROTECCION SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES Usuario: ADMINISTRADOR Fecha 27/02/2014 Hora: 10:46:42

INFORMACION DEL PRESTADOR (SOLICITANTE) Nombre: ESE HOSPITAL HABACUC CALDERON - CARMEN DE CA NIT: 899999161 Cdigo: 79364606 Telefono: 8554120 Direccin: cll 2 # 1e - 50 Departamento 25 CUNDINAMARC Municipio: 154 CARMEN DE CARUPA DATOS DEL PACIENTE ALARCON 1er Apellido: Tipo de Documento: CC RINCON 2do Apellido: Nmero de Documento:1068953141 MIGUEL ALFONSO 1er Nombre: 2do Nombre: Fecha de Nacimiento: 11/05/1991

Direccin de Residencia Habitual: Telefono: 0 Departamento: 25 CUNDINAMARCA Municipio: 154 CARMEN DE CARUPA Entidad Responsable del Pago:CAFAM CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR CAFAM Cdigo: CCF018 DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE NO REGISTRA NO REGISTRA NO REGISTRA 1er Apellido: 2do Apellido: 1er Nombre: Tipo de Documento: NO REG Nmero de Documento: NO REGISTRA Departamento: NO REGISTRA Municipio: NO REGISTRA Direccin de Residencia Habitual NO REGISTRA Telefono: NO REGISTRA 2do Nombre: NO REGISTRA

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE D D MEDICO DE PRUEBAS NO TIENE 1er Apellido: 2do Apellido: 1er Nombre: 2do Nombre: Tipo de Documento: CC Nmero de Documento:11111111 Telefono: D Telefono Celular: Servicio que solicita la remision: URGENCIAS Especialidad que remite: MEDICINA GENERAL Servicio para el cual se solicita la referencia: RX DE RODILLA DERECHA INFORMACIN CLINICA RELEVANTE Diagnostico: CDIGO: I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

Descripcin del caso clinico: ANAMNESIS MOTIVO DE CONSULTA.: ME DUELE LA RODILLA ENFERMEDAD ACTUAL.:PACIENTE DE 22 AOS QUIEN INGRESA CON LESION EN RODILLA IZQUIERDA GENERADO POR CAIDA DESDE BICICLETA EN MOVIMENTO HACE 8 DIAS* A QUIEN EL DR JUAN MANUEL BALLESTEROS ATENDIO Y SUTURO* POR TIPO DE LESION* QUIEN EN ESTE MOMENTO IGRESA CON RUBOR* CALOR* Y ERITEMA PERILESIONAL Nombres y Apellidos del Mdico Solicitante: Firma MEDICO DE PRUEBAS D D

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