INSUFICIENCIA RENAL CRNICA EN NIOS

Dr. Jaime Alberto Bueso Lara CRITERIOS DE DIAGNSTICO: Velocidad de Filtracin 2 Glomerular (mL/min/1.73 m ) 90 50 (80% 50%) 1 50 10 (50% - 25%) 10 (<25%) 1 <5 (<5%)
1 2 1 1

Creatinina plasmtica mg/dL 12 2 10 8 10 > 10

Sntomas Asintomtico Asintomticos pero alteraciones de laboratorio (acidosis y proteinuria) 2 Sntomas evidentes (Uremia) Mortal si no se dializa

Diagnstico IRC leve IRC moderada IRC severa Enfermedad Renal Terminal

A la par de la VFG, entre parntesis, se presenta el porcentaje de nefronas residuales. Se presenta con frecuencia acidosis, trastornos en el crecimiento, osteodistrofia renal, hipertensin arterial y 4 anemia . Sin terapia la combinacin de anemia, acidosis e hiperazohemia incrementan las manifestaciones clnicas y establecen el complejo multisintomtico conocido como uremia (hiporexia, nauseas, vmito, hipo, 4,14 pericarditis urmica, convulsiones y coma) .

ETIOLOGIA: Vara en las diferentes series, dependiendo de la distribucin geogrfica, las condiciones socioeconmicas y la accesibilidad a los servicios de salud. En la mayora de las series se observa la siguiente distribucin. Glomerulopatas 40-50% (edad de inicio: 8-9 aos). Uropatas obstructivas: 6-10%. Nefropatas hereditarias: 5-10% Nefropatas vasculares: menos de 1-4% Nefropatas tubulointersticiales No Clasificadas. Otros: Txico ambientales.

En pases similares a Guatemala se asume que el reflujo vesicouretaral es responsable de un tercio de las IRC, las enfermedades glomerulares provocan hasta una cuarta parte de los casos y otra cuarta parte son provocadas por uropatas obstructivas. Dicho de otra forma, ms de dos terceras partes de la IRC son prevenibles. Con menos frecuencia se observan las enfermedades renales congnitas o hereditarias con menos del 10% de los casos. EPIDEMIOLOGIA: Incidencia: en promedio 3-6 nios/milln habitantes/ao. La edad de inicio depende de la etiologa, lo mismo que la frecuencia por sexo, siendo ms frecuentes en el sexo masculino las uropatas obstructivas, nefropatas 4-5 hereditarias y glomerulopatas primarias; y en el femenino las hipoplasias renales . DIAGNOSTICO: El interrogatorio es fundamental porque permite fijar el comienzo de la sintomatologa urmica. El descubrimiento causal de proteinuria, hematuria o HTA, no tener un inicio preciso y, de no ser as, debe interpretarse como desconocida.

La investigacin de los antecedentes puede detectar afecciones sistmicas, congnitas y familiares. El interrogatorio sobre el medio ambiente del paciente urmico, puede poner de manifiesto la presencia de agentes txicos que pudieran explicar la causa y el desarrollo de la nefropata evolutiva. En adolescentes pueden registrarse los datos de amenorrea, prdida del apetito sexual y depresin como signos iniciales de la uremia. El examen fsico proporciona datos bastante discretos, a pesar de una insuficiencia renal avanzada. Puede encontrarse un examen somtico normal. La palidez de la piel y mucosas revelan el grado de anemia; el color pajizo caracterstico de la uremia es debido al acmulo de urocromos, se puede encontrar huellas de "rascado" como manifestacin del prurito; presencia de "ojos rojos" o alteraciones en crnea, as como signos de hemorragias cutneas y mucosas. El examen del aparato cardiovascular y pulmonar podr poner de manifiesto HTA, cuyo estudio deber ser completado con radiografa de trax, electrocardiograma, ecocardiograma y examen de fondo de ojo para detectar los efectos vasculares secundarios y el tiempo de evolucin. La presencia de taquicardia puede interpretarse como signo de anemia importante o de miocardiopata, y la bradicardia se puede interpretar como signo de hipercalemia. La palpacin y auscultacin del abdomen permiten descubrir soplos abdominales, as como aumento en el tamao de los riones. La hidronefrosis puede ser descubierta en esta forma. Los trastornos hidroelectrolticos deben descubrirse por sus manifestaciones sistmicas: detencin de peso y talla, edema, signos de sobrehidratacin o deshidratacin. El estudio de los reflejos osteotendinosos y la investigacin de la fuerza muscular pueden poner de manifiesto alteraciones del potasio. Deben buscarse los signos de acidosis (hiperpnea) y la tetania inaparente. La investigacin de algunos signos neurolgicos puede poner de manifiesto, en forma temprana, la intoxicacin urmica: temblores en las manos, alteracin de la escritura, temblor de la lengua y "calambres". Desde el punto de vista psicolgico es frecuente encontrar cambios de carcter, irritabilidad e indiferencia, pero indefectiblemente existe un estado de depresin importante. La depresin se detecta fcilmente a travs del estudio psicolgico; el dibujo es un medio til para poner de manifiesto esta situacin. El electroencefalograma y los potenciales evocados, tomados al comienzo del deterioro funcional renal pueden servir para detectar el inicio de problemas neurolgicos. Es fundamental estudiar el patrn de crecimiento previo a la instalacin de los sntomas renales y la observacin continua del mismo a lo largo de la evolucin del padecimiento; el estudio radiolgico de los huesos largos para investigar osteodistrofia y de los ncleos de osificacin par determinar edad sea, constituyen ndices de gran valor para establecer la cronicidad del padecimiento, as como posteriormente para la vigilancia del estado nutricional. APOYO DIAGNOSTICO Laboratorio: Los exmenes de laboratorio permiten precisar la importancia del deterioro renal; los ms tiles son: Cuadro hemtico completo, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de sangra, electrolitos sricos (sodio, potasio, calcio, fsforo, cloro y magnesio), nitrgeno urico, creatinina, glicemia, fosfatasa alcalina, paratohormona, colesterol, triglicridos, protenas plasmticas total y diferencial, gases venosos, y parcial de orina. Imagenologa: La ecografa renal nos permite evaluar el tamao renal, la presencia de hidronefrosis, uropata obstructiva,

agenesias, ectopia, pielonefritis, nefrolitiasis. El ndice de Hodson modificado por Royer nos permite medir el tamao renal longitudinal ideal para la talla del paciente: Talla (cm) x 0.057 + 2.646 2 cm. El renograma con filtracin glomerular - DTPA (cido dietileno triaminopentactico) nos permite conocer la funcin renal global y diferencial, si hay obstruccin del tracto urinario o indirectamente la presencia de reflujo vesicouretral. La gamagrafa renal con DMSA (Acido dimercaptosuccnico) es til en los casos en que se sospecha pielonefritis, enfermedades qusticas renales, tumorales y ectopias. En sospecha de osteodistrofia se debe realizar radiografa de huesos largos, carpograma y edad sea. En todos los pacientes que se lleven a estudio previo a transplante renal deben llevar: cistografa miccional, ecocardiograma y pruebas de funcin pulmonar, y cuando fuere necesario electroencefalograma, potenciales evocados, TAC cerebral y/o Resonancia Magntica.

TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Objetivos: El tratamiento conservador est encaminado a prevenir o atenuar la aparicin de las manifestaciones clnicas sistmicas producto de la funcin renal disminuida, y permite el manejo de los pacientes hasta que desarrollan el estado terminal de la enfermedad, cuando la dilisis y el transplante se hacen necesarios para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En el estudio realizado en nuestro medio, el 100% de los pacientes haba recibido tratamiento conservador, de los cuales 15% haban necesitado dilisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD), hemodilisis el 18%, 22 aritropoyetina como coadyuvante el 41% y haban sido transplantados el 22% de los pacientes . MANEJO DIETTICO: Numerosos estudios indican una estrecha relacin entre la progresin de la lesin renal y la dieta, particularmente el aporte proteico; siendo la detencin del crecimiento la manifestacin ms sensible de esta I progresin. Procurar mantener BUN: 60 - 70 mg/dl aumentando caloras (difcil lograr debido a disgeusia e hiporexia), disminuyendo protenas sin disminuir lquido extracelular (LEC) y de esta manera disminuir el riesgo de Acidosis. a. Protenas: Disminuir aporte proteico cuando VFG < del 50% o 20 ml/min/1.73 m2. Se debe calcular segn necesidades de crecimiento y mantenimiento, edad correspondiente a su estatura y de la funcin renal residual. Conviene administrar la cantidad mnima recomendada para nios sanos, para evitar desnutricin, las cuales deben ser ricas en aminocidos esenciales (histidina en menores de 6 meses): < 1 ao: 2.2 - 1.8 gr/Kg/da 1-6 aos: 18-29 gr/da (2, 4, 5) 6-14 aos: 31 - 40 gr/da b. Caloras: < 1 ao: 100 - 120 cal/Kg/da 1-6 a: 1.100 - 1.600 cal/da 4 6-14 a: 2.000 - 2.500 cal/da

Disgeusia: Prdida o alteracin del sentido del gusto.

c. Ingesta de lquidos: Restriccin: 400 cc/m2 + Diuresis cuando al VFG est disminuida al 10% de lo normal, presente aumento de peso o hiponatremia. No en todas las IRC se hace esta restriccin, por ejemplo en Insuficiencia renal crnica leve a moderada (30 - 40 ml/min/1.73) y en enfermedades intersticiales, displasias, quistes (que son poliricas) se 3,5 administran lquidos libres, y se debe hacer reposicin de toda prdida . d. Ingesta de Sodio (Na): Restriccin: 1 mEq/Kg/da: En VFG disminuida a 10 ml/min/1.73 o menor del 10% de lo normal, o que presenten HTA, aumento de lquido extracelular o glomerulonefritis aguda (GNA). Se puede aadir furosemida a dosis de 2mg/Kg. En pacientes sin edemas ni HTA se pueden administrar 2 gr/da y 80 meq. En enfermedades intersticiales, quistes y displasias, que pueden ser perdedores de sodio se pueden administrar 2, 3 1-3 mEq/Kg/da . e. Ingesta de Potasio (K): El aumento de K es poco frecuente en IRC leve a moderada. Se observa aumento de K importante en IRC severa. (VFG menor de 10ml/min/1.73) y en enfermedades Intersticiales cuando hay disminucin de Renina-Aldosterona, y cuando se utilizan bloqueadores alfa y beta adrenrgicos y de la enzima convertasa. Tratamiento: Restringir K 1.5-2 mEq/Kg/da en hipercalemia leve (K5 - 5.6 mEq/l) y usar Kayexalate . , III IV Sorbisterit , Salbutamol . En aumento del K+ brusco y severo: NaHCO3 3 - 4 mEq/Kg IV, Gluconato de Calcio 1cc/Kg, Glucosa al 50% 1 3, 5 2 cc/Kg, Insulina 1Ul por cada 10 gr de glucosa . f. Vitaminas: Dieta balanceada sin vitaminas excepto: o Vitamina B6 10 mg/da o Acido Flico 1 - 5 mg/da. o Zinc. o Sulfato Ferroso Inicio Dilisis: o Acido flico 1 mg/da o Piridoxina 5 - 10 mg/da o Acido Ascrbico 75 - 100mg/da 1,2,5 o Vitamina D si VFG menor del 50%
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Kayexelate (poliestireno): Resina de intercambio inico que fija K a nivel intestina. Sorbisterit (Poliestirenosulfonato de calcio): Otra resina de intercambio inico. IV Salbutamol: Su mecanismo de accin est basado en la activacin del sistema adenilato ciclasa intracelular que activa la bomba Na+-K+-ATPasa, facilitando la entrada del potasio en el msculo esqueltico
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