Evidenciaexperimentaldeeficaciadelostratamientosglobales basadosenABA(anlisisaplicadodelcomportamiento)parael niopequeoconautismo(TEA)

SalvadorPeydrTorr Enero,2012
Seautorizalareproduccintotaloparcialdelcontenidodeestapublicacincitandolafuente.
2

Contenidos

Introduccin........................................................................ Tratamientoclnicooprogramaeducativo............................................................................................................. Culessonlascaractersticasquedebetenerunbuenprogramadeintervencin(teraputica/educativa)paralos niospequeosconautismoTEA?.... QuesABAaplicadoaautismo?.................................................................. Dndepodemosencontrarevidenciaexperimentalsobrelaeficaciadeuntratamientoparaniosconautismo?. Qusonlasrevisionessistemticasymetaanlisis? RogersyVismara(2008)... NewZealandGuidelinesGroup(2008)... Ospina,KrebsSeida,Clark,Karkhaneh,Hartlingyotros(2008)............................................... Weinmann,Schwarzbach,Begemann,Roll,Vauth,WillichyGreiner(2009)..... NationalAutismCenter(2009). Mudford,Blampied,Phillips,Harper,Foster,Churchyotros(2009). Howlin,MagiatiyCharman(2009)... Eldevik,Hastings,Hughes,Jahr,EikesethyCross(2009) SpreckleyyBoyd(2009). Eikeseth(2009). ReichowyWolery(2009). Rothenbergyotros(2009)............................................................ Gemes,Martn,CanalyPosada(2009)... Eldevik,Hastings,Hughes,Jahr,EikesethyCross(2010) Guillamn,RajmilyEspallargues(2010)... VirusOrtega(2010) MakrygianniyReed(2010). Warren,VeenstraVanderWeele,Stone,Bruzek,Nahmias,FossFeigyotros(2011)... PetersScheffer,Didden,KorziliusySturmey(2011). Reichow,B.(2012online). LimitacionesdelainvestigacinactualentratamientobasadoenABAdelautismo.......................................... Conclusionesgeneralesyqueresaltanlasrevisiones................................................... Lostratamientosbasadosenanlisisdeconductaaplicada(ABA)tienenevidenciaexperimentaldeeficacia?.. 4 6 7 10 12 13 13 14 14 16 16 17 18 19 19 20 21 22 23 23 25 27 27 28 28 30 31 31 34 37 39 39 45 46 47 47 48 48 49 53 53 56 59 61 64 67 67 68 68 73

Enlaactualidadexistenestadosqueproporcionanasusniospequeosconautismointervencinintensivay tempranabasadaenABA?... AlgunoscomentariossobrelosdocumentospublicadosenEspaa.. Fuentes,Ferrari,Boada,Tourio,Artigas,Belinchnyotros(2006)............................................. Guillamn,RajmilyEspallargues(2010)... Gemes,Martn,CanalyPosada(2009)... Myers,PlauchJohnsonandtheCouncilonChildrenWithDisabilities(2007). MatsonySmith(2008)... MinistredelaSantetdesServicessociauxQubec(2003)... PeydryCompany(2009)............................................................. Perry,Cummings,Geier,Freeman,Hughesyotros(2008)... Flanagan,PerryyFreeman(2012).. Eikesethyotros(2002)y(2007).. Howard,Sparkman,Cohen,GreenyStanislaw(2005). Cohen,AmerineDickensySmith(2006)... PivotalResponseTreatment(PRT).......................................................... EarlyStartDenverModel(ESDM).. TEACCH..

OtrosestudiosqueabordanlosprogramasdeABAenTEA...........................................................

EstudiosPrimarios.......................................................................

Otrosprogramas/tratamientos.

Comentariofinal...

Introduccin

Hay un amplsimo acuerdo entre expertos en Trastornos del Espectro Autista (TEA), basado en un nmero cada vez mayor de estudios cientficos, sobre la importancia de la intervencin temprana. Una intervencin precoz de buena calidad da lugar a resultados positivos para la mayora de los nios y algunos estudios sugieren que los nios que participan en programas de intervencin intensiva antes de los tres aos de edad obtienen resultados significativamente mejores que los que empiezan despus deloscincoaos.

Una prioridad para los papas de un nio diagnosticado con un trastorno del espectro autista,esaccederauntratamientodecalidadparasuhijoohija.

Peroestanoesunatareafcilpormuchasrazones.

Por un lado ensear a un nio con autismo es complejo y cada nio presenta un perfil nico de necesidades y fortalezas que requieren programas muy individualizados que respondan a esas necesidades nicas. La gran heterogeneidad de los nios pequeos conautismoimplicaquelosprogramassedebendisearparacadanioyqueestnen constante evaluacin de los resultados y reformulacin de los objetivos y mtodos de enseanza.

Por otro lado, la enorme proliferacin de supuestos tratamientos para el autismo complica no solo la decisin, sino incluso hacerse una idea clara de las alternativas reales. El listado de tratamientos y supuestos tratamientos para el autismo es inmenso,entreellos:

ABA, Hanen, musicoterapia, TEACCH, el modelo de Denver, integracin auditiva, Tomatis, RDI, SCERTS, Floortime, quelacin, SonRise, Vitaminas (A, B6, B12, C, D), dietas con suplementos alimenticios (Omega3, calcio, magnesio), dietas especiales (libre de gluten, de casena), oxigenoterapia hiperbrica, terapia de integracin sensorial, estimulacin multisensorial, terapia de Doman Delacato, tratamientos basadosenlamanipulacindeclulasmadre,terapiasconanimales(caballos,delfines, perros), educacin especial Como curiosidad en una pgina web 1 encontramos un listado de 73 supuestos tratamientos y un estudio publicado por Green y otros 2 en 2006 encontr que los padres de 552 nios haban utilizado o estaban utilizando un totalde108tratamientosdiferentes.

La mayora de estos tratamientos cuentan con ninguna o muy poca evidencia experimental que apoye su eficacia. Incluso algunos de estos supuestos tratamientos para el autismo pueden ser peligrosos y dainos. Hace unos meses en las bsquedas del trmino autismo o autism en Google apareca siempre resaltado a la derecha

http://autismoaba.blogspot.com/2005/09/tratramientosparaelautismosin.html Green,V.A.,Pituch,K.A.,Itchon,J.,Choi,A.,OReilly,M.,&Sigafoos,J.(2006).Internetsurveyoftreatmentsusedby parentsofchildrenwithautism.ResearchinDevelopmentalDisabilities,27,7084.

2

un enlace a xcellcenter que ofreca tratamiento para el autismo con clulas madre. Ensupginaweb 3 deca:

La terapia con clulas madre de XCellCenter es una alternativa libre de medicamentos orientada en provocar cambios fisiolgicos en el cerebro para poder mejorar la calidad de vida de un nio. Estas mejoras se traducen, generalmente, en una mejor calidad de vida de sus padres y hermanos tambin. En un reciente estudio piloto de 10 pacientes autistas, ms del 70% de los encuestados mostraron una mejora.

Posteriormente podamos leer en Internet que el centro haba sido cerrado tras la muerte de un beb 4 . Desconocemos si esta noticia es cierta, pero el supuesto tratamiento ha desaparecido en lasbsquedas actualesy se emitieron varios informes avisando y recomendando la no utilizacin de este tipo de tratamientos supuestamentecurativos 5 6 .

En realidad cualquier supuesto tratamiento que no sea eficaz es perjudicial ya que un costo elevado econmico y/o de tiempo para la familia y el nio implica no acceder a untratamientorealmenteeficaz.

En la bsqueda de un tratamiento adems hay que tener en cuenta que no hay una curacin para el autismo. No es posible curar un trastorno del que no conocemos las causas. Las metas fundamentales del tratamiento dirigido a los nios y nias con autismo son lograr la mxima independencia funcional y mejorar la calidad de la vida del nio reduciendo al mnimo las caractersticas centralesdel trastorno del espectro autista, facilitando el desarrollo y el aprendizaje, promoviendo la socializacin, reduciendocomportamientosinadaptados,yeducandoyapoyandoalasfamilias 7 .

Todo se complica porque en el momento actual no hay ningn tratamiento que sea eficaz para todos los nios con autismo. Incluso el tratamiento que cuenta con una evidencia amplia de eficacia no es capaz de mejorar a todos los nios. La experiencia clnicademuestralaindividualidaddelarespuestadecadanioauntratamiento.

Pero que hoy no haya una curacin para el autismo o que ningn tratamiento sea eficazparatodosnoquieredecirquedaigualuntratamientoqueotro,oquecualquier intervencinqueutilicemosvalgalapenaoexistalaposibilidaddequemejorealnio. No todos los tratamientos son iguales. Algunos tratamientos se han investigado ms queotros;algunostratamientosdisponendeunamayorymejorevidenciadeeficacia; algunosnios,conalgunostratamientospuedenmejorarespectacularmente.

http://www.xcellcenter.es/enfermedadestratadas/enfermedades tratadas/autismo.aspx?gclid=CO7dqZW90aECFVKZ2Aodjlv6JgYanoexisteestapgina. 4 http://autismodiario.org/2011/05/09/elxcellcentercerradotraslamuertedeunbebe/ 5 http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/medIlegales/2010/docs/NI_MUH_ilega les_celulasmadre.pdf 6 http://www.aspergeraragon.org.es/INICIO/Informe+del+Inst.+Salud+Carlos+III+sobre+celulas+madres+en+TEA.pdf 7 MyersSM,JohnsonCP.Managementofchildrenwithautismspectrumdisorders.Pediatrics.2007Nov;120(5):1162 1182.

Ante la catica, abrumadora y desconcertante informacin sobre intervenciones y supuestas intervenciones para el autismo los padres y los profesionales necesitan disponer de informacin y criterios con los que evaluar los tratamientos que sus nios reciben o pueden recibir, y poder tomar decisiones basadas en evidencias. Es responsabilidades de los profesionales estar informados sobre las intervenciones disponibles, conocer cmo evaluarlas crticamente, apoyar a las familiasen el proceso de toma de decisin sobre la intervencin y prescribir y aplicar tratamientos basados enlamejorevidencia.

Una de las preguntas esenciales que padres y profesionales deben hacerse al valorar un posible tratamiento para el nio es: existen investigaciones que demuestran que esetratamientoeseficaz?

Este documento intenta ayudar a responder esa cuestin presentando un resumen de la evidencia experimental disponible en enero de 2012 sobre uno de los pocos tratamientosparaelautismoquecuentaconevidenciaexperimentaldeeficacia,yque en este momento es una de las intervenciones mejor conocidas, dispone de ms investigacin y ha presentado mejores resultados que el resto de opciones: los tratamientosglobalesbasadosenABA(anlisisaplicadodelcomportamiento).

Hablamos de tratamientos porque no se trata de un solo mtodo o protocolo; y nos centramos en tratamientos globales que abordan todas o la mayor parte de necesidades del nio: comunicacin, habilidades sociales, habilidades adaptativas, cognicin, juego, problemas de conducta, habilidades acadmicas Otros programas basados en ABA ests dirigidos a comportamientos especficos (pe. trastornos del sueo o la alimentacin, incrementar interaccin social, juego simblico o ensear a controlaresfnteres)peronolosabordamosaqu.

Los programas incluidos estn dirigidos al nio pequeo con un TEA, es decir, nios menores de 12 aos, casi siempre iniciando el tratamiento entre los 2 y los 6 aos de edad. En estas edades los diagnsticos suelen ser trastorno autista y trastorno gene ralizado del desarrollo no especificado (el trastorno de Asperger suele ser reconocido mstarde)ynosreferiremosaellosconeltrminogenricoautismo.

El propsito de este documento es trasladar informacin sobre el conocimiento cientfico actual sobre el tratamiento del autismo basado en ABA con la pretensin de ayudar a profesionales y familias a decidir sobre la atencin ms apropiada para un nio o nia. Hay otras ofertas de tratamiento y en el proceso de toma de decisin se deben tener en cuenta y evaluar, especialmente buscando y reclamando a los proveedoreslainvestigacinquedemuestrasueficacia.

Tratamientoclnicooprogramaeducativo Debo buscar para mi hijo un tratamiento o un programa educativo? En realidad esto es solo una cuestin de argot profesional. Una parte muy importante de los estudios sobre intervencin en autismo se ha desarrollado en entornos clnicos, en departamentosuniversitarios(enuniversidadesdemedicina,psicologaoeducacin)o
6

en clnicas comunitarias especializadas en autismo. En estos entornos clnicos el conjunto de mtodos aplicados para mejorar a un nio se denomina tratamiento, el nio es un paciente y las personas que aplican el tratamiento se llaman terapeutas.

Cuando esos mismos mtodos dirigidos a mejorar al nio son aplicados en un entorno educativo (un colegio) nos referimos a ellos como programa educativo, las personas queloaplicansonprofesores,educadores,yelnioesunalumno.

Tratamientoyprogramaeducativosonutilizadoscomosinnimosenestedocumento.

Cules son las caractersticas que debe tener un buen programa de intervencin (teraputicaeducativa) para losniospequeosconautismoTEA?

Existe un amplio consenso entre expertos en autismoTEA sobre las caractersticas crticasquedebetenerunprogramaeficaz.

El Consejo de Investigacin Nacional de los EEUU a peticin del Departamento de Educacin form un comit de expertos con el objetivo de revisar la informacin cientfica y tcnica con relacin a las intervenciones educativas para los nios con autismo 8 .Estecomitestableciunaspautasdeconsensosobrelascaractersticasque debe tener un programa eficaz. En la misma direccin, el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (1999) 9 desarroll una gua de prctica clnica con recomendaciones sobre buenas prcticas en laintervencin con nios con autismo. Se citan estos dos informes, entre otros que plantean conclusiones similares, por su calidadyporquesepuedeaccederaellosntegramentevaInternet.

Las conclusiones de estos comits son aceptadas ampliamente en la actualidad e incluyenlassiguientesrecomendaciones 10 :

(1)

La intervencin debe ser precoz, la entrada en el programa debe producirse tan pronto como un diagnostico de espectro autista es considerado seriamente;

National Research Council. Committee on Educational Interventions for Children with Autism. Catherine Lord and James P. McGee, Editors. (2001) Educating Children with Autism. Division of Behavioral and Social Sciences and Education. Washington,DC. http://books.nap.edu/openbook/0309072697/html/index.html 9 New York State Department of Health. Clinical Practice Guideline: Report of the recommendations. Autism/Pervasive Developmental Disorders, Assessment and Intervention for Young Children (Age 03 Years). New York. 1999 [Publication No.4215].http://www.health.state.ny.us/nysdoh/eip/autism/ 10 ParaunartculoenespaolquerecogeestasrecomendacionesverPeydryRodrguez(2007)ElautismoenelsigloXXI, recomendaciones educativas basadas en la evidencia. Siglo Cero 38(2),222,7594 http://www.feaps.org/archivo/centro documental/doc_download/282elautismoenelsigloxxirecomendacioneseducativasbasadasenlaevidencia.html

(2)

La intervencin debe ser intensa. Con una dedicacin activa del nio en un programa educativo muy intenso (2540 horas semanales, 12 meses al ao y variandosegnlaedadcronolgicayelniveldedesarrollodelnio); (3) Las familias estn implicadas activamente en la intervencin de su hijo; los programas incluyen un componente familiar, como el entrenamiento formacindelospadres; (4) El personal est altamente especializado en autismo y recibe una formacin especfica (5) Currculo global que incluye todas las reas significativas (comunicacin, habilidades sociales, habilidades de juego, autonoma personal, acadmicas, etc.); (6) Programacin individualizada. Baja ratio profesorterapeuta/nio para permitirsuficientetiempodeenseanzaunoaunooengrupopequeo,para poderalcanzarlosobjetivosespecficosindividualizados. (7) Evaluacin y documentacin contina del progreso del nio hacia las metas establecidas, con ajustes frecuentes en la programacin en funcin de estos datos; (8) Utilizacindeprocedimientosdeenseanzaeficacesconbaseemprica; (9) Altos niveles de apoyo personal, temporal y fsico (enseanza uno a uno, estructurada,etc.enlamedidaenqueelniolonecesita); (10) Planificacin de la generalizacin de los aprendizajes a nuevos entornos, situacionesypersonasydelmantenimientodelosaprendizajes; (11) Un enfoque positivo y funcional al problema de conducta, reduciendo comportamiento inadecuado utilizando estrategias con apoyo emprico, incluyendoanlisisfuncional. (12) Enlamedidaenqueconduzcaametaseducativasespecificas(pe.habilidades de interaccin con nios de su edad, participacin independiente en entorno ordinario), el nio debe recibir enseanza especializada en contextos escolares y comunitarios habituales, ordinarios, en los que se produzcan interaccionesconniossindiscapacidad. Recientemente la Academia Americana de Pediatra (2007) 11 (consejo sobre nios con discapacidad)reiteraestasconclusionescuandodice:

hay un consenso cada vez mayor sobre que los principios y los componentes importantes de la intervencin eficaz de la primera infancia para los nios conTEA incluyenlosiguiente:

entradaen la intervencin tan pronto como un diagnstico de TEA se considere seriamentemsbienquediferirlohastaquesehaceundiagnsticodefinitivo; proporcionarintervencinintensiva,conimplicacinactivadelnioporlomenos25 horas porsemana 12 meses por ao, en actividades educativas sistemticamente planificadas,apropiadasaldesarrolloydiseadasparaabordarobjetivosidentificados;

Myers,PlauchJohnsonandtheCouncilonChildrenWithDisabilities(2007).ManagementofChildrenWithAutism SpectrumDisorders.Pediatrics,120:11621182

11

 baja ratio alumnoprofesor para permitir suficiente cantidad de tiempo de enseanza1 a1 y de enseanza engrupo pequeo para satisfacer metas individualizadasespecficas; incluir un componente de la familia (incluyendo formacinde padres segn sea indicado); fomento de las oportunidades para la interaccin con compaeros dedesarrollo tpicoen la medida que estas oportunidades sean provechosas en abordar metas educativasespecificadas; mediday documentacin continua del progreso del nio individual hacia objetivos educativos,dandoporresultadoajustesenlaprogramacincuandoseaindicado; incorporacin de un alto grado deestructura a travs de elementos tales como rutina previsible, horario de actividades visuales, y lmites fsicos claros para reducir al mnimolasdistracciones; puesta en prctica de estrategias para aplicar habilidades aprendidas anuevos ambientes y situaciones (generalizacin) y para mantener el uso funcional de estas habilidades;y usodecurrculosbasadosenevaluacinqueabordan: comunicacinespontnea,funcional; habilidadessociales,incluyendoatencinconjunta,imitacin, interaccinrecproca,iniciacinyautodireccin; habilidadesadaptativasfuncionalesquepreparanalniopara responsabilidadeindependenciacrecientes; reduccindelcomportamientodisruptivooinadaptadousando estrategiasempricamenteapoyadas,incluyendolaevaluacin funcional; habilidadescognitivastalescomojuegosimblicoytomarperspectiva;y habilidadestradicionalesdepreparacinyhabilidadesacadmicas segnloindicadoporeldesarrollo.

Estas caractersticas, principios o componentes de un programa ayudan en un nivel inicial a padres y profesionales ha realizar una primera valoracin de una opcin de tratamiento.

Porejemplo,algunacomunidadespaolaremitealosniosconundiagnsticodeTEA a centros de atencin temprana genricos, no especializados en autismo, donde reciben un tratamiento de una hora a la semana. En otra comunidad estos nios y nias pueden recibir hasta 5 horas a la semana de tratamiento proporcionado por centros especializados. Ninguna de estas dos opciones cumple con las recomendaciones de los mejores expertos en autismo por lo que pueden ser poco eficaces,ineficacesoperjudiciales,peronopuedenseruntratamientoeficaz.

Cualquier tratamiento que cumpla las recomendaciones podra ser eficaz, pero para estarsegurosdebedisponerdeestudiosexperimentalesquelodemuestren.

QuesABAaplicadoaautismo?

Enlaspublicacionessobreintervencinenautismoencontramosunaseriedetrminos que pueden llevarnos a desconcierto al no estar claro si se refieren a metodologas diferentes, entre estas denominaciones estn: terapia de conducta, programas conductuales intensivos, terapia conductual intensiva, ABA, EIBI, IBI. Estos trminos suelen utilizarse como sinnimos al referirse a programas globales, que abordan en conjuntolasnecesidadeseducativasdelosniosconTEA,yqueutilizanmtodos,para ensear comportamientos o para reducir conducta inadecuada, desarrollados por el anlisisaplicadodelcomportamiento.

El anlisis aplicado del comportamiento (ABA en sus siglas anglosajonas, applied behavioranalysis)esesencialmentelaaplicacindelosprincipiospsicolgicosbsicos del aprendizaje al comportamiento humano. Estos principios han sido desarrollados por una ciencia bsica, el anlisis experimental del comportamiento. El anlisis aplicado de conducta (ABA) es la ciencia que aplica sistemticamente los procedimientos y mtodos derivados de los principios del comportamiento con el objetivo de mejorar comportamientos socialmente significativos con una demostracin experimental de que los procedimientos empleados son los responsablesdelcambiodelcomportamiento(Cooper,HeronyHeward,2007).

El Anlisis aplicado del comportamiento no es un tratamiento, ni un mtodo, sino un conjunto de procedimientos y mtodos de enseanza que suelen aplicarse en paquetes de tratamiento, que generalmente incluyen varios mtodos, en funcin de lasnecesidadesdeunapersonaconcreta.

Cuando el anlisis aplicado del comportamiento est dirigido al tratamiento de los Trastornos del Espectro Autista requiereuna intervencin intensa y global. Estos tratamientos conductuales intensos se diferencian frecuentemente en la literatura cientfica bajo la denominacin genricainglesaIBI (Intensive Behavior Intervention) o EIBI que aade una mencin a que estas intervenciones son tempranas (Early IntensiveBehaviorIntervention).

ABA, IBI o EIBI son trminos que se utilizan indistintamente para referirse a las intervenciones conductuales que son intensas, globales y precoces, y que implican prescripciones individualizadas sobre como el nio con autismo deben ser enseado y sobrequdebeserenseado.Estostratamientosseaplicanloantesposible,nadams detectarseeltrastornodeldesarrollo,entodasounaparteimportantedelashorasdel nio, tratando todos los comportamientos significativos, en todos los ambientes del nio,portodaslaspersonassignificativas,duranteperiodosampliosdetiempo.

En este documento usaremos las siglas ABA para unificar todas las denominaciones al referirnos a programas globales, intensos, tempranos y que usan mtodos del anlisis aplicadodelcomportamientoparatratar/educaralniopequeoconautismo.

10

Caractersticas comunes de los programas intensivos y tempranos que usan mtodos deanlisisdeconductaaplicado(ABA)enTEA(Green,BrennanyFein,2002) 12 :

El tratamiento es global/integral, tratando todas las reas de habilidades, e individualizadoalasfuerzasyalosdficitsdecadanio; se utilizan muchos procedimientos de anlisis de conducta para construir repertorios funcionales y para reducir el comportamiento de interferencia (pe. reforzamiento diferencial, ayudas, enseanza de ensayo discreto, enseanza incidental,ensayosconactividadencajadas,anlisisdetarea,yotros) el tratamiento es dirigido por una o ms personas con formacin avanzada en ABAyexperienciaconelniopequeoconautismo; las secuencias de desarrollo normal dirigen la seleccin de metas del tratamientoylosobjetivosacortoplazo; lospadresactancomocoterapeutasactivosparasusnios; el tratamiento es proporcionado en un formato individualizado uno a uno inicialmente, con transiciones graduales a formatos de grupo pequeo y grupo grandecuandoestjustificado; el tratamiento comienza generalmente en el hogar y se traslada a otros ambientes (pe. contextos de la comunidad), con transiciones graduales y sistemticas a aulas de jardn de infancia, educacin infantil y de educacin primaria cuando los nios desarrollan las habilidades requeridas para aprender enesoscontextos; laprogramacinesintensa,incluyendo20a30horasdesesionesestructuradas por semana ms la enseanza informal y prctica a lo largo de la mayora del restodehorasdevigiliadelosnios,todoelao; enlamayoradeloscasos,laduracindeltratamientoesde2omsaos;y la mayora de los nios comienzan el tratamiento en los aos de educacin infantil,cuandotienen3a4aosdeedad.

No hay un nico mtodo global, intensivo y precoz de ABA para abordar las necesidades de los nios con autismo, sino diferentes paquetes de tratamiento, diferentes protocolos, que cuentan con currculos educativos y la aplicacin de diferentescombinacionesdemtodosdeenseanzabasadosenABA.

Entre los programas ABA ms aplicados y que forman el grueso de la investigacin citadaenestedocumentoyenlasrevisionesqueanalizamosseencuentran:

YoungAutismProjectdelaUniversidaddeCaliforniaLosngelesUCLA:

Conocido coloquialmente como Terapia lovaas. Es un programa ABA que aplica un protocolodeterapiaespecficoparaniosconautismo/TEA.Cuentaconunmanualde enseanza sobre los programas bsicos e iniciales ya publicado 13 y que debe ser
Green,G.,Brennan,L.C.,&Fein,D.(2002).Intensivebehavioraltreatmentforatoddlerathighriskforautism.Behavior Modification,26,69102. 13 Lovaas(2003).Teachingindividualswithdevelopmentaldelays.Basicinterventiontechniques.Austin,TX:ProEd,Inc
12

11

completado con un segundo manual sobre programas avanzados sin publicar en este momento. Se trata del programa de intervencin conductual para el autismo ms antiguo,msinvestigado,msinfluyenteyconmejoresresultadosenlainvestigacin.

ABAgeneraloprogramastipoLovaas:

Otra parte importante de los estudios primarios de investigacin incluidos en programas ABA para nios con TEA pueden considerarse como derivados, basados, en elprogramadeLovaas(YAPUCLA). Setratadeprotocolos deintervencinqueutilizan currculosymtodosdeenseanzasemejantesyenocasionesparalelosalosaplicados en la terapia Lovaas, e incluso algunos de los autores de referencia trabajaron inicialmente con Lovaas (pe. John McEachin o Ronald Leaf). Se han publicado varios manualessobrelosprogramas 14 15 16 .

Dnde podemos encontrar evidencia experimental sobre la eficacia de un tratamiento para nios con autismo?

La eficacia hace referencia a la capacidad que tiene un programa educativo, un tratamiento, para producir cambios positivos que sean claramente superiores a los de lanointervencin,alosdeotrostratamientosdisponiblesoinclusoalosdealgunosde suscomponentesaislados.

La evidencia experimental se encuentra en la investigacin bsica, en estudios primarios o ensayos clnicos, publicados en revistas cientficas. Generalmente se requierenvariosestudiosexperimentalesparapoderresponderconseguridadsobrela eficacia de un tratamiento. Un nico estudio, aunque sea de la mejor calidad (un ensayo clnico aleatorizado) nunca aporta la solucin definitiva a una cuestin. El conocimiento cientfico se obtiene por la acumulacin de resultados procedentes de muchosestudios,queconfrecuenciapuedenofrecerdatoscontradictorios.

Esta investigacin bsica es compleja de analizar. La calidad de la evidencia que aportan es muy variada y hay muchas variables que hay que tener en cuenta (pe. asignacinalgrupodetratamientoydecontrolalazar,nmerodesujetos,evaluacin por profesionales que desconocen el tratamiento que se recibe, medidas de evaluacin).Revisartodosycadaunodelosestudiosesunatareamuylaboriosa. Hayunavamssencilladeaccederalainformacin,expertosenuntemarealizanuna serie de estudios de sntesis de esta informacin primaria que nos simplifican mucho
Maurice,C.,Green,G.,&Luce,S.C.(Eds.).(1996).Behavioralinterventionforyoungchildrenwithautism:Amanualfor parentsandprofessionals.Austin,TX:ProEd,Inc. 15 Maurice,C.,Green,G.,&Foxx,R.M.(2001).Makingadifference:Behavioralinterventionforautism.Austin,TX:ProEd 16 Leaf, R. y McEachin, J. (1999). A Work in Progress: Behavior Management Strategies and a Curriculum for Intensive BehavioralTreatmentofAutism.DrlBooks
14

12

las cosas. Estos informes son las revisiones sistemticas, los metaanlisis, las guas de prctica clnica y los informes de agencias de evaluacin. En este documento nos centramosfundamentalmenteenlasrevisionessistemticasymetaanlisisrecientes.

Qusonlasrevisionessistemticasymetaanlisis?

Las revisiones sistemticas y los metaanlisis son procedimientos de investigacin desarrollados para facilitar el acceso y la comprensin de los resultados de la investigacin disponible sobre un tema concreto, analizndolos y presentndolos de formaqueseantilesparalatomadedecisionesclnicas. Las revisiones sistemticas aplican estrategias cientficas para minimizar los sesgos y asegurar la relevancia en el proceso de identificar toda la investigacin primaria relevante, emprender una valoracin estandardizada de la calidad de los estudios, y sintetizar los estudios de calidad aceptable, sobre una cuestin clnica concreta. Utilizan mtodos muy estructurados, explcitos, sistemticos y reproducibles para proporcionar resultados ms confiables a partir de los cuales se puedan establecer conclusionesytomardecisiones.

Un metaanlisis es un conjunto de tcnicas estadsticas que permiten combinar los resultados de los estudios relevantes de una revisin sistemtica, efectuando una sntesis estadstica cuantitativa de sus resultados para obtener una estimacin global de los efectos descritos en los estudios individuales. Acumulando resultados que se pueden combinar desde varios estudios, el metaanlisis aumenta el poder explicativo delosestudiosconsideradosaisladamente.

Los tratamientos basados en anlisis de conducta aplicada (ABA) tienen evidencia experimental de eficacia?

Existe una creciente y cada vez ms slida evidencia experimental sobre la eficacia de programas basados en ABA intensivos para los nios pequeos con autismo/TEA. En las pginas siguientes se incluyen las conclusiones de las revisiones sistemticas y metaanlisispublicadasen20082011.

Estos estudios son en muchos casos muy amplios y exhaustivos (incluso con ms de 900 pginas) por lo que en este documento solo extraemos las conclusiones ms relevantes,traduciendoliteralmenteeltextooriginal.

13

RogersyVismara(2008) EvidenceBasedComprehensiveTreatmentsforEarlyAutism.JournalofClinical Child&AdolescentPsychology,37:1,838 [M.I.N.D.InstituteUniversityofCaliforniaDavis] Esta revisin analiza la evidencia experimental publicada entre 1998 y 2006 sobre la eficacia de la intervencin temprana para el nio pequeo con autismo. Incluye 9 estudiosprimarios.

Conclusiones:

El tratamiento Lovaas cumple los criterios de Chambless y otros 17 (1996, 1998) para [un tratamiento] bien establecido y no hay [otros] tratamientos que cumplan los criteriosdeprobablementeeficaces(pg.8)

Dada la fuerza de los resultados de los cuatro estudios controlados mejor diseados Lovaas(1987),Smith,Lovaas,yLovaas(2002), Eikesethyotros(2002), yCohenyotros (2006) (los estudios de Eikeseth y de Cohen implican tambin la comparacin con tratamientos alternativos) , este tratamiento cumple los criterios de Chambless y otros (1996) y Chambless y otros (1998) como intervencin psicosocial bien establecida para mejorar el funcionamiento intelectual del nio pequeo con trastornosdelespectroautista,basadoenelaumentosignificativoinformadodelCIen estos cuatro estudios comparados a los grupos de control. Aunque algunos de estos cuatro estudios tambin informan mejoras significativas en comportamiento, habilidades adaptativas, y habilidades del lenguaje, hay menos consistencia en los datosenestasreas.(pg.25)

NewZealandGuidelinesGroup.(2008) The effectiveness of applied behaviour analysis interventions for people with autismspectrumdisorder.SystematicReview.Wellington;2008 Revisin sistemtica que considera la evidencia de eficacia de intervenciones basadas en los principios del anlisis de comportamiento aplicado para personas con TEA. Incluye los programas intensivos globales basados en ABA y otros programas entre 1998 y 2007, con 43 publicaciones en la revisin: 20 estudios primarios y 21 revisin sistemticaoguadeprcticaclnica.
La American Psychological Association [Society of Clinical Psychology Division 12 Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures], estableci criterios para definir tratamientos con apoyo emprico. Estos criteriosestnpublicadosen: Chambless,D.L.,Baker,M.J.,Baucom,D.H.,Beutler,L.E.,Calhoun,K.S.,CritsChristoph,P.,etal.(1998).Updateon empiricallyvalidatedtherapies,II.TheClinicalPsychologist,51,316. Chambless,D.L.,Sanderson,W.C.,Shoham,V.,BennettJohnson,S.,Pope,K.S.,CritsChristoph,P.,etal.(1996).An updateonempiricallyvalidatedtherapies.TheClinicalPsychologist,49,518.
17

14

 Conclusiones: Haba evidencia consistente a travs de un rango de estudios de calidad razonable y en diferentes contextos sobre que los acercamientos conductuales (predominante basados en principios del ABA) pueden producir resultados positivos del tratamiento en nios jvenes (particularmente de preescolar) con TEA. Adems, de los pocos estudios identificados que compararon ABA con mtodos de atencin usual/eclcticos de intensidad similar, la mayora encontr mayor beneficio para el grupo de ABA en trminos de habilidades del lenguaje, CI y conducta adaptativa, aunque hubiera variacin amplia en respuestas individuales. Mientras que la base de la evidencia es pequea, hay evidencia emergente sobre que los acercamientos conductuales se muestran siendo ms prometedores para proporcionar resultados positivos para los nios con TEA comparados a los programas eclcticos de intensidad similar. Esta conclusin es consistente con varias revisiones sistemticas de alta calidad recientes que recomendaron cautelosamente el uso de los acercamientos conductuales [ABA] paraestapoblacin.

La identificacin de patrones en los resultados del estudio fue limitada por la heterogeneidad de la base de la evidencia, reflejada en acercamientos diversos de la intervencin, la intensidad del tratamiento, comparadores, contextos del estudio, caractersticas de la muestra (particularmente edad de participantes) y resultados. Comomsdeunavariableamenudovaraentreloscomparadores(talescomotipode tratamiento, intensidad y entrega del tratamiento), era difcil determinar la causa exactadecualquierdiferenciadegrupoidentificada.

Lamayoradelosestudiosprimariosevaluvariacionesenprogramasdeintervencin conductuales intensivos tempranos. La evidencia a partir del dos de tres estudios que compararonintervencionesdesemejantealtaintensidadsugierequeEIBI[ABA]pueda mejorar las habilidades del lenguaje, CI y conducta adaptativa, aunque las respuestas individuales fueran altamente variables. A partir de dos estudios primarios que comparaban programas de intensidad distinta (manteniendo constante la fuente de provisin [del tratamiento]), haba evidencia insuficiente para recomendar el nmero ptimo de horas de intervencin, aunque un estudio encontrara que la efectividad disminuy ms all de 20 horas por semana. Las comparaciones entre las intervenciones proporcionadas por el personal de la clnica y las de intensidad similar dirigida por los padres (con cierto entrenamiento o supervisin proporcionada por especialistas) no revelaron diferencias en los resultados para los participantes con TEA.[p.39]

15

 Ospina,KrebsSeida,Clark,Karkhaneh,Hartlingyotros(2008) Behavioural and Developmental Interventions for Autism Spectrum Disorder: A ClinicalSystematicReview..PLoSONE3(11):e3755.
[Alberta Research Centre for Health Evidence, University of Alberta, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Alberta Department of Educational Psychology, FacultyofEducation,UniversityofAlberta]

Esta revisin adems de los programas de anlisis de conducta aplicado (que utilizan ensayo discreto o el protocolo de UCLALovaas) analiza otros modelos de enseanza para el nio pequeo con TEA. Tambin realizan una bsqueda de documentos no publicados en revistas cientficas (pe. tesis doctorales). Incluye 13 estudios en el anlisis sobre ABALovaas y 17 sobre ensayo discreto. El metaanlisis se realiza sobre unnmeromslimitadodepublicaciones.

Conclusionespara:Anlisisdecomportamientoaplicado Se analiz la evidencia sobre el uso de la enseanza de ensayo discreto y la terapia Lovaas para el TEA. La evidencia parece proporcionar cierto apoyo para la enseanza de ensayo discreto en trminos de habilidades funcionales y motoras pero no para las habilidades de comunicacin. La terapia Lovaas demostr beneficios cuando era comparada a no tratamiento' y la evidencia del metaanlisis de los estudios de cohorteretrospectivosdemostraronmayoresefectosparaaltafrenteabajaintensidad de Lovaas. Los resultados de un metaanlisis de ensayos clnicos controlados demostraron que Lovaas es superior a la educacin especial para una variedad de resultados, sin embargo, no hay evidencia definitiva que sugiera la superioridad de Lovaassobreotrasintervencionesactivas.(p.26)

Mientras que esta revisin sugiere que Lovaas puede mejorar algunos sntomas de base del TEA en comparacin a la educacin especial, estos resultados se basan en la reunindeunospocosestudios,metodolgicamentedbilesconpocosparticipantesy seguimientorelativamenteacortoplazo.Yaqueningunaintervencinconductualode desarrollo definitiva mejora todos los sntomas para todos los individuos con TEA, se recomienda que la gestin clnica sea guiada por las necesidades individuales y la disponibilidadderecursos. Weinmann,Schwarzbach,Begemann,Roll,Vauth,WillichyGreiner.(2009) VerhaltensundfertigkeitenbasierteFrhinterventionenbeiKindernmit Autismus.GMSHealthTechnolAssess.2009;5:Doc10. [Behaviouralandskillbasedearlyinterventionsinchildrenwithautismspectrumdisorders]

Revisin sistemtica de estudios controlados sobre intervenciones conductuales tempranas[ABA]obasadasenhabilidadpublicadosdesde2000eninglsoalemncon nioshastadoceaosdeedad.Incluye14estudiosprimarios.

16

Conclusiones:

Puedeserconcluidoquelasintervencionesqueserefierenalmodelo Lovaasparecen tener la efectividad ms alta. Esto parece ser especialmente cierto cuando se realizan desde una base clnica. Sin embargo, no haba evidencia slida con respecto a los factoresresponsablesdelaefectividaddeprogramassegnelmodelodeABA. Deacuerdoconlosestudiosdisponibles,nohaysuficienteevidenciadecualquierade los programas de intervencin temprana conductuales evaluados. Los estudios sugieren que los nios de preescolar con autismo en programas de intervencin conductuales con una frecuencia por lo menos de 20 horas por semana puedan alcanzarmejorasendominioscognitivosyfuncionales.Nohayevidenciaqueunaparte importante de los nios puede alcanzar por intervenciones tempranas un desarrollo normal. La mayora de la evidencia de investigacin est disponible para el ABA. Una intensidad necesaria mnima de las intervenciones para alcanzar resultados positivos no se puede derivar de la literatura.No hay declaraciones vlidas posibles en cuantoa rentabilidad o consecuencias de estas intervenciones. Las intervenciones tempranas eficaces pueden reducir costes totales del autismo a largo plazo. Esto puede ser alcanzado cuando los altos gastos iniciales del tratamiento son ms que compensados ms adelante si las personas con este trastorno tienen mejor funcionamiento social. [p.2]

NationalAutismCenter.(2009) Evidencebased practice and autism in the schools: A guide to providing appropriate interventions to students with autism spectrum disorders. Randolph,MA:NationalAutismCenter

NationalAutismCenterrealizunaamplsimarevisindelostratamientoseducativosy conductuales con la literatura publicada entre 1957 y 2007. Incluye 22 estudios primariossobreprogramasintensivosbasadosenABA.

Conclusiones:

La revisin de NAC considera los programas de intervencin conductual intensiva tempranaABAuntratamientoestablecidocomoeficazparalaspersonasconTEA.

Considera tratamientos establecidos aquellos para los cuales varios estudios bien controlados han demostrado que la intervencin produce efectos beneficiosos. Hay prueba cientfica convincente/evidente para demostrar que estos tratamientos son eficaces; sin embargo, incluso entre tratamientos establecidos, no se pueden esperar que mejoras universales ocurran para todas las personas en el espectro del autismo. [p.11Findingsandconclusions]

Los programas de intervencin conductual intensiva tempranaABA han demostrado resultados favorables para los grupos de edades 02 aos, 35 y 69 aos. Resultados
17

favorables informados para nios con diagnstico de Trastorno Autista y Trastorno Generalizadodeldesarrollonoespecificado.

Estos programas han demostrado resultados favorables para incrementar habilidades en las reas siguientes: comunicacin, funciones cognitivas superiores, habilidades interpersonales (tareas que requieren interaccin social con una o ms personas), habilidadesmotoras, responsabilidad personal, emplazamiento en contextos escolares ms ordinarios y juego. Y para disminuir conductas problema y sntomas generalesdel TEA.[Tabla3p.19]

Mudford,Blampied,Phillips,Harper,Foster,Churchyotros(2009) Technical review of published research on applied behaviour analysis interventions for people with autism spectrum disorders: Auckland Uniservices Ltd.Wellington,NewZealand:MinistryofEducation Esta revisin sobre la evidencia de los mtodos de anlisis de conducta aplicado para las personas con TEA fue solicitada por los ministerios de sanidad y educacin de Nueva Zelanda. Analiz estudios dirigidos a conductas concretas (pe. Comunicacin, juego, desarrollo social, cognitivo, reduccin de comportamientos problema) y tambin estudios sobre intervencin conductual intensiva tempranaABA. Parte de la base de datos de National Autism Center (2009) completndola con estudios adicionales,incluyendolosaos19982007.Incluyeuntotalde508estudios.

Conclusiones:

Globalmente, hay evidencia fuerte sobre que las intervenciones conductuales dan lugar a resultados beneficiosos para las personas con TEA. La figura 1 muestra el porcentaje del tipo de resultado (beneficioso [70%], ineficaz [2%], daino/perjudicial [0%], o desconocido [28%]) en promedio a travs del rango de los comportamientos especficos evaluados (extendindose a travs de una variedad de dominios sociales y cognitivos). Aunque la eficacia de aproximadamente un cuarto de los tems examinados no pudiera ser determinada claramente, la gran mayora de resultados eran beneficiosos en los casos restantes, y as un cambio significativo y deseable en comportamiento ocurri como resultado especfico de esa intervencin. Solamente el 2% de 508 estudios que contribuyeron a nuestros resultados fueron clasificados como mostrando que una intervencin conductual era ineficaz en un caso particular. Sin embargo, no hay intervenciones conductuales clasificadas globalmente como ineficaces. En ningn caso fue informado dao como resultado de una intervencin conductual.[p.9]

Especficamente sobre la intervencin conductual intensiva tempranaABA Conclusiones:

La investigacin revisada proporciona cierta evidencia cientfica fuerte para el uso de EIBI [ABA] en el desarrollo de algunas habilidades cognitivas (de pensamiento), en el desarrollo social y referente a otros, en el desarrollo de algunas habilidades de

18

organizacin independientes y en el aumento de la interaccin y flexibilidad en ciertas tareas y juego apropiados al desarrollo e implicacin posterior en algunas actividades vocacionales. Se encontr evidencia fuerte de los beneficios de EIBI [ABA] en la variable emplazamiento escolar. La investigacin revisada tambin proporciona evidencia cientfica emergente para aumentar otras reas de habilidad. Los estudios demuestran evidencia fuerte de la efectividad con los nios con diagnsticos de Trastorno autista o TGD que estn en el rango de 09 aos La evidencia ms fuerte encontrada de efectos beneficiosos estaba para aquellos entre 3 a 5 aos en el desarrollo de habilidades cognitivas (de pensamiento) y en el desarrollo social y referente a otros. Est claro que ms investigacin es necesaria, particularmente con 03y69aosyconstasyotrashabilidades.[p.40]

Howlin,MagiatiyCharman(2009) Systematicreviewofearlyintensivebehavioralinterventionsforchildrenwithautism. AmericanJournalonIntellectualandDevelopmentalDisabilities,114,1:23411. [InstituteofPsychiatry,King'sCollege(London,UK)UniversityCollege,London,InstituteofChildHealth]

Revisin sistemtica de estudios clnicos controlados de las intervenciones conductuales intensivas tempranas (ABAEIBI) para el nio pequeo con autismo, que incluye 13 estudios que cumplieron criterios de inclusin (dos ensayos controlados aleatorios).

Aniveldegrupo,EIBI[ABA]diolugararesultadosmejorados(sobretodomedidopor CI)comparadoalosgruposdecomparacin.Enunnivelindividual,sinembargo,haba considerable variabilidad en resultado, con alguna evidencia sobre que el CI inicial (pero no la edad) fue relacionado con el progreso. Esta revisin proporciona evidencia para la efectividad de EIBI para algunos, pero no todos, los nios de preescolar con autismo(pg.23)

Conclusiones:

.hayevidenciafuertequeEIBI[ABA]eseficazparaalgunos,peronotodos,losnios con trastornos del espectro autista, y hay una variabilidad amplia en respuesta al tratamiento.(pg.37)

Eldevik,Hastings,Hughes,Jahr,EikesethyCross.(2009) MetaAnalysisofearlyintensivebehavioralinterventionforchildrenwith autism.JournalofClinicalChild&AdolescentPsychology,38:3,439450

[School of Psychology, Bangor University; Faculty of Behavioral Science, Akershus University College; and HighfieldCentreAkershusUniversityHospitalLovaasInstituteforEarlyIntervention]

Revisin sistemtica y metaanlisis de los estudios que informan efectos de la intervencin conductual intensiva temprana [ABA] que incluye 9 estudios clnicos controladosquetenanungrupodecontrolodecomparacin.

19

Conclusiones:

Metanlisis: El tamao medio del efecto 18 era 1.10 para el cambio en inteligencia total (95% intervalo de confianza = .87, 1.34) y .66 (95% intervalo de confianza = .41, .90) para el cambioencompuestodeconductaadaptativa.Estostamaosdelefectoseconsideran generalmente grande y moderado, respectivamente 19 . Nuestros resultados apoyan la implicacinclnicaqueactualmente,yenausenciadeotrasintervencionesconeficacia establecida, la intervencin conductual intensiva temprana [ABA] debe ser una intervencindeeleccinparalosniosconautismo.(pg.439)

nuestras conclusiones generales son muy similares a las de otras revisiones recientes: EIBI [ABA] produce efectos de tamao grande a moderado para los cambios en las puntuaciones de CI y de conducta adaptativa [ABC] para los nios con TEA en comparacin con controles de no intervencin e intervencin eclctica. Estos resultados apoyan la implicacin clnica que EIBI actualmente debe ser una intervencin de eleccin para los nios con TEA. Sin embargo, todava se necesitan ensayos controlados aleatorios que comparen EIBI a otras intervenciones. Particularmente,sonnecesariosestudiosdondelaintervencindecomparacinseade intensidad similar y donde el personal reciba entrenamiento y supervisin similares. (pg.449)

SpreckleyyBoyd(2009) Efficacy of Applied Behavioral Intervention in Preschool Children with Autism forImprovingCognitive,Language,andAdaptiveBehavior:ASystematicReview andMetaanalysis.TheJournalofPediatrics;154:33844.
[Department of Developmental Medicine, The Royal Childrens Hospital, and the Murdoch Childrens ResearchInstitute,Melbourne,DepartmentofPaediatricsandChildHealth,FacultyofMedicine,Universityof Queensland]

Revisin sistemtica realizada sobre ensayos controlados aleatorizados o quasi aleatorizadosymetaanlisisqueincluyesoloestudiosclnicoscontroladoscongrupos aleatorios(Utilizasolodatosde3estudios4publicacionesensumetaanlisis).

Conclusiones.

Actualmente hay evidencia inadecuada de que la intervencin conductual aplicada tiene mejores resultados que el tratamiento estndar para los nios con autismo. Se
18 Eltamao(omagnitud)delefectoesunamaneradecuantificarlaefectividaddeunaintervencin,enrelacinauna comparacin,mideladiferenciaentrelostratamientos,cualeslamagnituddelefectodeltratamiento.Comoorientacin seconsideraqueuntamaodelefectoespequeoapartirde0.20,moderado0.50ygrandeapartirde0.80. 19 Comocomparacin,unestudiorecienteparadeterminarsilosantipsicticosdesegundageneracinsoneficacesparael tratamientodelossntomasnegativosdeesquizofreniaobtuvotamaosdelefectoparaamisulprida,haloperidol, olanzapina,quetiapina,risperidonayziprasidonade0,52,0,34,0,43,0,36,0,40y0,46respectivamente[Darbyotros (2011).Eficaciadelosantipsicticosdesegundageneracineneltratamientodelossntomasnegativosdeesquizofrenia: unmetaanlisisdeensayosclnicosaleatorizados.RevPsiquiatrSaludMent(Barc.).2011;4(3):126143]

20

requieren ensayos clnicos con poder apropiado con resultados ms amplios. (pg. 338).

Comentariosobreelestudio.

Los anlisis estadsticos de este trabajo se basan en solo tres estudios: Smith, Groen y Wynn 2000; Sallows y Graupner 2005 y Eikeseth y otros 2002 o 2007. Comenten un erroralconsiderarelgrupodecontroldelainvestigacindeSallowsyGraupner(2005) como un grupo de terapia no ABA o tratamiento alternativo estndar o tradicional, cuando en realidad se trata de la aplicacin del mismo protocolo de terapia Lovaas conunformatodetalleres,conmenosdireccinclnicaeintensidadalgoinferior.

Este error invalida los resultados del metaanlisis en la forma en que son expresados. Sallow y Graupner (2005) aplican tanto al grupo de control como al experimental el mismo protocolo de tratamiento ABALovaas, por lo que los mejores resultados del grupodecontroleneseestudionopermitenllegaralaconclusindeSpreckleyyBoyd cuandodicenqueelanlisisdeconductaaplicadonoresultaenmejorassignificativas enresultadoscognitivos,delenguajeoconductaadaptativacomparadoconelcuidado estndar.Alcontrarioaestaafirmacin,despusde2a 4 aosdetratamiento,11de 23 nios (el 48%) del estudio de Sallow y Graupner alcanzaron CIs Totalesen el rango medio, con incremento de 55 a 104, as como incrementos en lenguaje yreas adaptativas comparables a los datos del proyecto deUCLA [Lovaas]. A los7 aos de edad,estosniostenanxitoenaulasordinariasdeprimeroosegundo,demostrando generalmente capacidades acadmicas medias, habla fluida, y tenan compaeros con quienes jugaron regularmente. 11 nios estaban escolarizados en aula ordinaria (8 sin apoyo, 3 apoyo por problema de atencin, 3 logopedia aunque todos hablan fluidamente) y tenan un rendimiento acadmico con la mayora de las puntuaciones enelrangonormal.

Eikeseth(2009) Outcome of comprehensive psychoeducational interventions for young children with autism.ResearchinDevelopmentalDisabilities30,158178. [AkershusUniversityCollege,Norway]

Evala intervenciones psicoeducativas globales (ABA, TEACCH y Colorado Health SciencesProject).16estudiosseutilizanenelanlisisdeABA.

Conclusiones:

De acuerdo con estas directrices [criterios de Chambless y otros (1996, 1998)] las intervenciones basadas en ABA [Anlisis de conducta aplicado] deben considerarse Bien establecidas. Los modelos TEACCH y Colorado Health Science no sern considerados ni como Bien establecidos ni como probablemente eficaces. (pg. 174)

21

4.Conclusionesyparmetrosdeprctica[guadeprcticaclnica] 1. El tratamiento ABA se ha demostrado eficaz en el aumento/mejora del funcionamiento global en nios preescolares con autismo cuando el tratamiento es intensivo y realizado por terapeutas entrenadosformados (un estudio de nivel 1, cuatroestudiosdenivel2,Cohenyotros,2006;Eikesethyotros,2002,2007;Howardy otros, 2005; Remington y otros, 2007; nueve estudios de nivel 3, Andersen y otros, 1987; Birnbrauer y Leach, 1993; Eldevik y otros, 2006; Lovaas, 1987; y Sallows y Graupner, 2005; Sheinkopf y Siegel, 1998; Smith, Buch y Gamby, 2000; McEachin y otros,1993;Magiatiyotros,2007;Weiss,1999). 2. El tratamiento ABA se ha demostrado eficaz en el aumento/mejora del funcionamiento global en nios con Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado(unestudiodenivel1;Smith,Groen,yWynn,2000).(pg.175).

ReichowyWolery(2009) Comprehensivesynthesisofearlyintensivebehavioralinterventionsforyoungchildren withautismbasedontheUCLAYoungAutismProjectModel. Journal of Autism and DevelopmentalDisorders,39:2341 [DepartmentofSpecialEducation,VanderbiltUniversity,]

Revisin sistemtica y metaanlisis de la intervencin conductual intensiva temprana (ABA)paraelniopequeoconautismobasadaenelprotocolodetratamientoYoung Autism Project de la universidad de California Los ngeles [terapia Lovaas]. El anlisisincluye14muestrasdesde13estudios 20 .

Conclusiones:

Los resultados sugieren que EIBI [ABA terapia Lovaas] es un tratamiento eficaz, en promedio,paralosniosconautismo.(pg.23)

Metaanlisis

Usando un modelo de efectos aleatorios, el tamao del efecto medio era 0.69, que eraestadsticamentesignificativo(p<0.001) 21 .Estoesunefectogrande,ysugiereque EIBI [terapia Lovaas] es, en promedio, una intervencin eficaz para aumentar las puntuacionesdelCIparalosniosconautismo.(pg.36)

los datos analizados para esta sntesis demostraron que EIBI se ha mostrado como intervencin capaz de producir efectos fuertes, sugiriendo que EIBI puede ser una intervencineficazparaalgunosniosconautismo.Sinembargo,laintervencinnoha funcionadoparatodoslosnios.(Pg.39).
Algunos de estos estudios indican que han usado los procedimientos incluidos en el manual de Lovaas pero no forman partedelproyectoYAPynodisponendelosestndaresdeformacinqueexige. 21 Una"diferenciaestadsticamentesignificativa"significaquenoesprobablequeelresultadohayasidodebidoalazar, sinoqueesproductodeltratamiento;lamagnitudotamaodelefectologradoeselquenosproporcionarlainformacin necesariaparadecidirsilosresultadosobtenidosalcanzanonolasignificacinclnica.
20

22

Rothenbergyotros(2009) Special Report: Early Intensive Behavioral Intervention Based on Applied Behavior Analysis among Children with Autism Spectrum Disorders. Technology EvaluationCenterAssessmentProgramVolume23,No.9

Revisin sistemtica que para extraer sus conclusiones sobre eficacia utiliza solo dos estudios clnicos controlados aleatorizados (Smith, Groen y Wynn 2000 y Sallows y Graupner,2005).

Conclusiones:

Es importante distinguir entre la certeza sobre ineficacia y la incertidumbre sobre efectividad. De acuerdo con la debilidad de la evidencia disponible, somos inciertos sobrelaefectividaddeEIBIparalosTEA.(pg.46)

La evidencia es escasa para determinar si EIBI [ABA] es o no ms eficaz que los acercamientosalternativosparalosniosconTEA.(pg.48)

Gemes,Martn,CanalyPosada(2009) Evaluacindelaeficaciadelasintervencionespsicoeducativasenlostrastornos delespectroautista.Madrid:IIERInstitutodeSaludCarlosIII.

[InstitutodeInvestigacindeEnfermedadesRaras(IIER)InstitutodeSaludCarlosIIIMinisteriodeCienciae Innovacin]

Revisin que se basa en revisiones sistemticas previas publicadas entre 2000 y enero de2009,nocontemplandolosestudiosprimarios.

Presentanunatabladerecomendacionesobtenidasapartirdelosdatosaportadospor las11revisionessistemticasincluidasenelestudio.

Recomendacionesygrado(entreparntesis)sobreABALovaas:

Encontra: ABA no resulta en mejoras significativas en la cognicin, el lenguaje o la conducta adaptativa en comparacin con el tratamiento estndar (B). Esta recomendacin se extrae directamente de la revisin de Spreckley y Boyd (2009 22 ). Es una conclusin incorrectacomohemoscomentadoalanalizaresarevisin.

ABA no supone mejoras significativas en la conducta adaptativa o en la intensidad de losproblemasdeconducta(C).Estarecomendacinpareceextraersedelarevisinde

22

SpreckleyyBoyd2008enlaversindelartculoquemanejan

23

Rogers y Vismara (2008) 23 . Hace referencia a uno solo de los estudios sobre ABA Lovaas que revisan en pgina 21 (Smith, Groen, & Wynn, 2001). En relacin con el trabajo de Rogers y Vismara, indican que Teniendo en cuenta los criterios de Chambles y cols. en 1996, podemos decir que el tratamiento de Lovaas cumple los criterios de probablemente eficaz, as como el PRT. No existe evidencia para otras intervenciones. Sin embargo, los autores citados consideran el tratamiento ABA Lovaascomobienestablecido.

Afavor: ABApuederesultarenmejorasdelCI(C) ABApuederesultarenmejorasdefuncionamientoadaptativoylenguaje(C). LasintervencionesdeABAsepuedenconsiderarcomobienestablecidas(C). ABAintensivoydesarrolladoporterapeutasentrenadosmejoraelfuncionamiento globalenniosconautismoyconTGDNE(C). NohaydiferenciaentreeltratamientodeLovaasllevadoacaboporlospadresopor losclnicos(C). LosniosconTGDNEsebeneficiandeABAenmayormedidaquelosnioscon autismo(C). ElABApuedeserefectivoenniosdehasta7aosdeedadaliniciodeltratamiento (C). Lovaasessuperioralaeducacinespecialparalamejoradelaconductaadaptativa, lenguajecomprensivo,comunicacineinteraccin,lenguajeexpresivo, funcionamientointelectualglobalysocializacin(C). Lovaasessuperioraltratamientoeclctico(C).

Nohayevidencia: ABApuederesultarenelfuncionamientonormaldelosnios(C). NohayevidenciadelasuperioridaddeLovaasfrenteaotrasintervencionesactivas (C). No hay evidencia para determinar la cantidad de cualquier formato de tratamiento globalylosresultados(C).

Recomendacionesygrado(entreparntesis)sobreIBIEIBI[ABAintensivo]:

Encontra: IBI es efectivo para algunos, pero no para todos los nios con autismo. Existe gran variabilidadenlarespuestaaltratamiento(C). Si hay ganancias respecto al EIBI estas sern mayores en los primeros 12 meses de tratamiento(C).

Afavor: IBI tiene efectos positivos en el CI, la expresin y comprensin del lenguaje, la comunicacinylaconductaadaptativa(C). IBIesmsefectivoqueelentrenamientoparapadres(C). IBImanejadoporclnicoseramseficazqueIBImanejadoporpadres(C).

23

Veranexo7enpgina137paralasconclusionesextradasdelasrevisionesmanejadas

24

IBI manejado por padres es ms eficaz que el tratamiento usual para mejorar la comunicacin(C).

Conclusiones:

ABALovaas: A modo de sntesis no esta claro ni para quin, ni cmo, ni cunto as comotampocoesclaroelbeneficiodeestetipodeintervenciones: Segn algunos estudios el tratamiento de ABALovaas parece tener beneficios sobre el CI, el lenguaje, el funcionamiento adaptativo e incluso sobre el funcionamiento global, mostrndose superior en cuanto al tratamiento eclctico e incluso a la educacin especial. Sin embargo, otras revisiones sealan que ABA no supone mejoras significativas respecto al tratamiento estndar en relacin a la conducta adaptativa, la cognicin,ellenguajeolosproblemasdeconducta. SediceademsquelosniosconTGDNEsebeneficianmsquelosniosconautismo deestasintervenciones. Otra de las conclusiones es que los nios hasta los 7 aos de edad se pueden beneficiar de estas intervenciones, pero esto no aclara algunas cuestiones sobre las caractersticas que la intervencin ha de tener segn los distintos grupos de edad y segnlasdistintascapacidadesdelosindividuos. No hay evidencia para sostener las afirmaciones previas que aseguraban que ABA puederesultarenunfuncionamientonormal. No hay evidencia para determinar la intensidad y duracin necesarias para que estos tratamientosseanefectivos.

EIBIIBI Las intervenciones tempranas conductuales son beneficiosas para la mejora del CI, el lenguajeylaconductaadaptativa,sinembargo,losonparaalgunosniosperonopara todos, por tanto no podemos recomendarlas ya que no sabemos para quines es beneficiosoyparaquinesnoloes. AlparecerelIBIesmsbeneficiosoqueelentrenamientoparapadres.

Eldevik,Hastings,Hughes,Jahr,EikesethyCross(2010) Using Participant Data to Extend the Evidence Base for Intensive Behavioral Intervention for Children with Autism. American Journal on Intellectual and DevelopmentalDisabilities.115,5:3814051

Incluyen 16 estudios primarios con grupo de control o comparacin en el meta anlisis. Este trabajo es especialmente interesante porque los autores recopilaron datosindividualesdecadanioqueparticipenlos16estudios(frentealasmediasde grupo que suelen ser informadas). En estos estudios 309 nios recibieron la intervencin conductual (ABA), 39 recibieron intervenciones de comparacin y 105 estabanenungrupodecontrol.

25

Conclusiones:

Ms nios que experimentaron la intervencin conductual [ABA] alcanzaron cambio fiable en CI (29.8%) comparado con 2.6% y 8.7% para los grupos de comparacin y de control, respectivamente, yel cambio fiable enconducta adaptativa fue alcanzado por el 20.6% contra 5.7% y 5.1%, respectivamente. Estos resultados equivalen a nmero necesario de pacientes a tratar de 5 para el CI y 7 para la conducta adaptativa y la reduccinabsolutadelriesgodel23%yel16%,respectivamente.Dentrodelamuestra de intervencin conductual, el CI y la conducta adaptativa en la admisin predijeron aumentos en conducta adaptativa. La intensidad de la intervencin predijo aumentos enelCIylaconductaadaptativa.

Cuandocomparamoselgrupodeintervencinconductualintensivaconlosgruposde control y de comparacin, un metaanlisis de los datos individuales de los participantes demostr diferencias significativas en los resultados para los nios con autismo a favor de la intervencin conductual intensiva [ABA]. Para el CI el nmero necesario para tratar era 5 (reduccin absoluta del riesgo = 23%), y para el ABC, el nmeronecesarioparatratarera7(reduccinabsolutadelriesgo=16%).[p.399]

Los tamaos del efecto obtenidos del metaanlisis de los datos individuales de participantes se comparan favorablemente a los tratamientos psicolgicos y mdicos para trastornos comunes tales como depresin mayor (nmero necesario para tratar entre 3 y 5), trastornos obsesivo compulsivo (nmero necesario para tratar entre 4 y 5), y bulimia nerviosa (nmero necesario para tratar = 9) (Pinson y Gray, 2003). [p. 400]

unanlisisdemuestragrandedelascorrelacionesdelresultadodentrodelgrupode intervencin conductual intensiva de 309 nios. Los resultados de estos anlisis de regresin demuestran que la alta intensidad de la intervencin era la nica variable quepredijoindependientementeaumentostantoenCIcomoenABC.Enamboscasos, laintensidadalta(36horasomssemanalesdeintervencin)fueasociadoaaumentos msgrandes.Adems,elABC[medidaglobaldeconductaadaptativa]enlaadmisiny el CI en la admisin predijeron aumentos en el ABC. Aquellos nios con puntuaciones ms bajas del ABC en la admisin tenan cambio ms grande del ABC durante 2 aos (quizsindicandoefectosdetechoparalosquecomienzanconpuntuacionesmsaltas del ABCen la admisin), mientras que un CI ms alto en laadmisin predijo aumentos msgrandesdelABC.[p.401]

El presente anlisis proporciona evidencia sobre que la intervencin conductual intensivaesunaintervencinbasadaenlaevidenciaparalosniosconautismo.Segn los criterios desarrollados por el Oxford Centre for Evidence Based Medicine (2009), la evidencia de la intervencin conductual intensiva para el nio pequeo con autismo est en el nivel 1b. [] Similarmente, la evidencia base de la intervencin conductual intensiva cumple los criterios para las prcticas basadas en evidencia en la educacin especialpropuestaporGerstenyotros(2005).[p.400]

26

Guillamn,RajmilyEspallargues(2010) Trastorn de lespectre autista: coneixement cientfic sobre la detecci, el diagnstic i el tractament. Barcelona: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. Servei Catal de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya;2010

No revisa estudios primarios solo revisiones sistemticas, metanlisis y guas de prcticaclnicarealizadasporotrosautores.

Alabordarlosprogramasconductualesintensivos(ABA)incluyesolo2guasde prcticaclnicay4revisionessistemticas.

Conclusiones:

"La evidencia cientfica es pobre en cuanto a la eficacia/efectividad/seguridad de las diferentesintervencionesnofarmacolgicas.Hayunagranvariedaddeintervenciones, algunas de las cuales han demostrado eficacia en cierta sintomatologa. Sin embargo, nohaysuficienteevidenciacientficaquedemuestresuefectividad."[p.38]

VirusOrtega(2010) Applied behavior analytic intervention for autism in early childhood: Meta analysis, metaregression and doseresponse metaanalysis of multiple outcomes.ClinicalPsychologyReview30(2010)387399

Estudio amplio que incluye la evaluacin de la calidad, el anlisis de sensibilidad, la metaregresin, el metaanlisis de la respuesta a la dosis y el metaanlisis de estudiosdemtricasdiferentes.Incluye22investigacionesprimarias.

Conclusiones.

Los resultados sugieren que la intervencin ABA global a largo plazo lleva a efectos (positivos)grandesamediosentrminosdefuncionamientointelectual,desarrollodel lenguaje y conducta adaptativa de personas con autismo. Aunque los efectos favorables fueran claros/evidentes a travs de todos los resultados, los resultados relacionados al lenguaje (CI, lenguaje receptivo y expresivo, comunicacin) eran particularmentesuperioresalCInoverbal,funcionamientosocialyhabilidadesdevida diaria, con los tamaos del efecto acercndose a 1.5 para el lenguaje receptivo y expresivoylashabilidadesdecomunicacin.[p.397]

27

MakrygianniyReed(2010) A metaanalytic review of the effectiveness of behavioural early intervention programs for children with Autistic Spectrum Disorders. Research in Autism SpectrumDisorders4(2010)577593

Este metaanlisis representa una sntesis de 14 estudios sobre la eficacia de los programasconductualesdeintervencintemprana(ABA)paralosniosconTEA.

Conclusiones.

El metaanlisis demostr que los programas conductuales de intervencin temprana [ABA] son muy eficaces en la mejora de las habilidades intelectuales, de lenguaje, de comunicacin y de las capacidades sociales de nios con TEA, mientras que tenan un efectomedioaaltoenlamejoradelaconductaadaptativadelosnios.[p.588]

los programas de intervencin temprana conductuales eran mucho ms eficaces que los programas de intervencin temprana de control eclcticos en la mejora de las capacidadesintelectualydelenguaje,yfuncionamientoadaptativodelosnios.

los resultados de este metaanlisis proporcionan evidencia que los programas de intervencin temprana conductual son bastante eficaces en el cambio de diferentes aspectosdedesarrollodeniosconTEA,ysonmuchomseficacesquelosprogramas eclcticos.Losfactoresquesehandistinguidocomoimportantesparalaeficaciadelos programas de intervencin temprana son la intensidad y la duracin del programa, la edad de los nios en la admisin, las capacidades de conducta adaptativa de los nios enlaadmisin,yelentrenamientodepadres.[p.589]

Warren,VeenstraVanderWeele,Stone,Bruzek,Nahmias,FossFeigyotros (2011) Therapies for Children With Autism Spectrum Disorders. Comparative Effectiveness Review No. 26. (Prepared by the Vanderbilt Evidencebased PracticeCenterunderContractNo.290200710065I.)AHRQPublicationNo.11 EHC029EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. April 2011. 24

Revisin sobre tratamientos en nios con TEA de 212 aos que incluye tratamiento conductualABA, otros educativos, mdico y medicina complementaria y alternativa. Los tratamientos conductuales incluyen el modelo de LovaasABA y otras variantes basadas en ABA, con 24 estudios primarios incluidos. Se publica una parte de este trabajo como revisin sistemtica de intervencin intensiva y temprana en Pediatrics 25 .
www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm. Warren,McPheeters,Sathe,FossFeig,GlasseryVeenstraVanderWeele(2011).ASystematicReviewofEarlyIntensive InterventionforAutismSpectrumDisorders.Pediatrics2011;127:e1303e1311
25 24

28

Resumen de resultados de estudios de acercamientos conductuales Intervenciones basadasenUCLALovaas

Resultadosdelestudioyfuerzaglobaldelaevidencia Elniopequeoquerecibeintervencionesdeintensidadalta(>30horasalasemana por 13 aos de terapeutas bien entrenados) exhibe mejoras en las reas cognitiva, lenguaje,funcionamientoadaptativo. Subgrupos de nios muestran una respuesta positiva a esta intervencin, pero el subgrupoconunarespuestapositivanoestbiencaracterizado. La fuerza de la evidencia de la intervencin basada en UCLA/Lovaas en afectar resultados en lenguaje,cognitivos, educativos yadaptativos y la severidad del sntoma delTEAesbaja.[pg.101]

Conclusiones:

Enlaliteraturaconductual,algunasevidenciasapoyanlaintervencinconductualyde desarrollo intensiva temprana, incluyendo dos estudios aleatorizados de programas intensivos(esdecir,lasintervencionesproporcionaronms de30horas porsemana)y comprensivas/globales (es decir, tratando numerosas reas de funcionamiento). stos incluyeron un acercamiento basado en UCLA/Lovaas y un acercamiento ESDM de enfoque de desarrollo. Ambos acercamientos demostraron mayores mejoras en funcionamiento cognitivo, habilidades del lenguaje, y habilidades de conducta adaptativa en comparacin con tratamientos eclcticos ampliamente definidos en subgrupos de nios, aunque la fuerza de la evidencia (confianza en la estimacin) sea bajapendientedereplicacindelosestudiosdisponibles.

No todos los nios que reciben tales intervenciones demuestran aumentos rpidos, con algunos datos sugiriendo que muchos nios continan exhibiendo reas importantes de alteracin y que subgrupos pueden explicar una mayora del cambio dentro de ciertas muestras. Parece probable basado en la evidencia preliminar que subgrupos de nios son ms favorables a muchas de las intervenciones disponibles. Estos podran potencialmente incluir a grupos definidos por el CI, el lenguaje y habilidades verbales iniciales as como la severidad de los TEA, pero puede tambin haber diferencias subyacentes de habilidad que pueden explicar mejor la variabilidad. La evidencia actual es insuficiente, sin embargo, para identificar adecuadamente y apuntar a los nios que es ms probable que se beneficiaran de intervenciones especficas.

No hay estudios que comparan directamente los efectos de diferentes acercamientos del tratamiento (por ejemplo, no hay comparaciones directas de UCLA/Lovaas y de ESDM) y hay poca evidencia de la efectividad prctica o la viabilidad ms all de los estudios de investigacin, as que sigue habiendo preguntas sobre si los resultados informados seran observados en una escala ms grande dentro de comunidades. Adems, los estudios realizados han utilizado muestras pequeas, acercamientos de tratamiento y duracin notablemente diferentes y medidas del resultado diferentes. No obstante, las mejoras ocurren en algunos aspectos del lenguaje, de la capacidad

29

cognitiva, de la conducta adaptativa, de comportamientos desafiantes y mejora potencialmenteelrendimiento/logroeducativoparaalgunosnios.

PetersScheffer,Didden,KorziliusySturmey(2011) A metaanalytic study on the effectiveness of comprehensive ABAbased early interventionprogramsforchildrenwithAutismSpectrumDisorders.Researchin AutismSpectrumDisorders5(2011)6069

Metaanlisis sobre la eficacia de la intervencin conductual intensiva temprana (ABA) paraelniopequeoconautismoqueincluye11estudioscon344niosconTEA.

Conclusiones.

Los grupos experimentales que recibieron EIBI [ABA] superaron a los grupos de controlenelCI,CInoverbal,lenguajeexpresivoyreceptivoyconductaadaptativa.Las diferencias entre los grupos experimentales y de control eran 4.9615.21 puntos en testsestandarizados.EstosresultadosapoyanfuertementelaefectividaddeEIBI.

Las diferencias medias de puntuaciones de 11.09 a 15.21 puntos estandardizados entre los grupos experimentales y los grupos de control en el CI, CI no verbal y lenguaje receptivo y expresivo y los tamaos del efecto grande pueden ser consideradosclnicamentesignificativos.

Los resultados variaron considerable entre los estudios y los participantes. Las diferencias pueden ser atribuibles a la intensidad del tratamiento (Lovaas, 1987), a la calidad de EIBI, a la intensidad de la supervisin (Eikeseth, Hayward, Gale, Gitlesen y Eldevik, 2009), a las caractersticas del participante, y al tratamiento del grupo de control, si alguno. La investigacin adicional debe determinar qu caractersticas del nio, junto a CI de lnea base y de edad en el comienzo del tratamiento, se relacionan con el resultado del tratamiento (Harris y Handleman, 2000). Los nios que no hacen respuestas importantes son a menudo fcilmente identificables dentro de algunas semanasomesesdeEIBI(SallowsyGraupner,2005).

los resultados necesitan ser interpretados cautelosomente, puesto que los estudios en esta rea contienen varias limitaciones metodolgicas incluyendo pequeos tamaos demuestra, asignaciones no al azar a los grupos, protocolos no uniformes de evaluaciones, uso de diseos cuasiexperimentales, carencia de grupos equivalentes, carencia de medidas adecuadas de fidelidad, caractersticas desconocidas de las condiciones de comparacin, y sesgo de seleccin (Boyd, 1998; Eikeseth, 2009; Gresham y MacMillan, 1997; Levy, Kim y Olive, 2006; Mundy, 1993; Schopler, Short y Mesibov, 1989; Wheeler, Baggett, Fox y Blevins, 2006); solo un estudio (Smith y otros, 2000) era un ensayo controlado completamente aleatorizado. A pesar de estas limitaciones potenciales, este metaanlisis demostr que EIBI [ABA] tiene un efecto de moderado a grande en el nio pequeo con autismo en el CI total y no verbal y la conductaadaptativa.

30

Reichow,B. OverviewofMetaAnalysesonEarlyIntensiveBehavioralInterventionforYoung ChildrenwithAutismSpectrumDisorders.JAutismDevDisord DOI10.1007/s1080301112189 26

Anlisis conjunto de 5 metaanlisis publicados en 2009 y 2010 sobre intervencin conductualintensivatemprana(ABAEIBI)paraelniopequeoconTEA

Conclusiones.

Sintetizando los resultados de mltiples estudios, el metaanlisis puede ser una herramienta poderosa para estimar los efectos medios de una intervencin; []. En promedio, EIBI [ABA] puede ser una poderosa intervencin capaz de producir aumentos grandes en el CI y/o la conducta adaptativa para muchos nios pequeos con TEA. A pesar de sus diferencias, la mayora (4 de 5) de los metaanlisis (Eldevik y otros 2009; Makrygianni y Reed 2010; Reichow y Wolery 2009; VirusOrtega 2010) llegan a la conclusin que EIBI es una intervencin eficaz. Debe ser observado que los cuatrometaanlisisquealcanzanestaconclusinsontambinloscuatrometaanlisis queinterpretaroncorrectamenteelgrupodeEIBI[ABA]dirigidoporpadresdeSallows y Graupner (2005). Dicho de otra manera, todos los metaanlisis que interpretaban correctamente el grupo de EIBI [ABA] con direccin paterna de Sallows y Graupner concluyeron que EIBI es una intervencin eficaz. La conclusin que EIBI puede ser una intervencin eficaz para muchos nios con autismo tambin es apoyada por muchas revisionesdescriptivas(p.e.Granpeeshehyotros2009;Eikeseth2009;MatsonySmith 2008; Rogers y Vismara 2008) y un reciente megaanlisis con datos individuales de 309 participante (Eldevik y otros 2010). Adems, la evidencia actual sobre la efectividad de EIBI cumple el umbral y los criterios para los niveles ms altos de tratamientos basados en la evidencia de muchas definiciones (p. e. Kratochwill y Stoiber 2002; National Autism Center 2009; Odom y otros 2005; Reichow 2011; Silverman e Hinshaw 2008). En conjunto, EIBI es el modelo de tratamiento global para personas con TEA con la cantidad ms grande de apoyo emprico y se le debe dar una fuerte consideracin al decidir opciones de tratamiento para el nio pequeo con TEA.

Aunque los efectos medios de EIBI aparezcan siendo fuertes y robustos, no hay tratamiento,incluyendoEIBI,eficazparatodoslosniosconTEA.

LIMITACIONESdelainvestigacinactualentratamientobasadoenABAdelautismo

La mayor parte de las revisiones sistemticas y metaanlisis estn de acuerdo sobre quelainvestigacinbsicanoesptima,yqueesnecesariainvestigacinadicional.En algunos casos esto lleva a considerar que las conclusiones deben tomarse con precaucin hasta que futuros estudios permitan conclusiones sin incertidumbres. En
26

Accesoonline2012,estudionopublicadotodava.

31

otros casos, sin embargo, se valora la investigacin como suficiente para cumplir los criterios establecidos por Chambless y otros (1996, 1998), National Autism Center (2009), Oxford Centre for Evidence Based Medicine (2009) o Gersten y otros (2005) considerndoseuntratamientocuyaeficaciaestprobadaexperimentalmente.

La investigacin no es ptima por un lado por limitaciones de los estudios primarios, y por otro, porque en la actualidad los datos disponibles no son capaces de dar respuestaapreguntasesenciales.

Limitacionesdelainvestigacin:

La calidad de los estudios primarios se discute al existir muy pocos estudios de alta calidad.Lainvestigacinpresentalimitacionesmetodolgicasentrelasquedestacan:

UnalimitacinimportantedelainvestigacinsobrelosefectosdelABAenesta rea es la carencia de asignacin al azar a los grupos de tratamiento y control enlamayoradelasinvestigaciones,condiseoscuasiexperimentales. Eltamaodelamuestraenlamayoradelosestudiosespequeo. La integridad o fidelidad del tratamiento ha sido evaluada e informada en muy pocosestudios.Estohacereferenciaalgradoenqueeltratamientosediseay aplica segn lo previsto; por un lado en la vertiente de un clnico experto y competente que disea y supervisa el protocolo de intervencin y, por otro lado, el grado en que los terapeutas son capaces de aplicar el tratamiento segn se ha diseado utilizando los mtodos de enseanza con una precisin elevada. Por ejemplo, estudios recientes han asociado la magnitud del cambio en el CI entre el ingreso al tratamiento y el seguimiento posterior con la intensidad de la supervisin, y varios estudios han mostrado que la mayor o menor integridad en el uso de mtodos de enseanza est relacionada con mayor o menor eficacia. La adherencia mayor o menor al protocolo de tratamiento podra explicar una parte importante de la variabilidad en resultadodelosniosydelasinconsistenciasentreestudios. Los grupos de comparacin o de control tiene generalmente caractersticas poco o mal definidas y con calidad e intensidad de las intervenciones no clarificadas,sinevaluacionesdefidelidaddetratamiento. Las medidas de evaluacin de los resultados usan protocolos y medidas no uniformes, con variedad de medidas e infrecuente evaluacin de las reas que caracterizanlosTEA. Variabilidad de la intervencin ABA: La mayora de los estudios tienen una duracincorta.Laintensidaddelprogramaesmuyvariable. En revisiones que incluyen estudios de baja calidad puede haber carencia de grupo de comparacin, o los grupos pueden no ser completamente equivalentes

32

Limitacionesenlasconclusionesquepuedenserobtenidas:

En conjunto los estudios muestran variabilidad en los resultados a nivel de grupos con algunos mostrando mejoras muy significativas y otros con mejoras mucho ms limitadas.

Cuandoseanalizandatosindividualesseconstataunavariabilidadenelresultado,con un grupo de nios para los que la intervencin es muy eficaz (y que puede llevar incluso a una recuperacin), un grupo de nios para los que la intervencin es eficaz peroconresultadosmuchomslimitadosyquesiguenmostrandogradossignificativos de discapacidad, y un grupo de nios para los que la intervencin es poco o nada eficaz.

CI previo a la intervencin, edad temprana de inicio, intensidad y duracin alta del tratamiento aparecen estando relacionados con mejores resultado, pero disponemos de poca informacin, en ocasiones poco consistente, por lo que es necesaria investigacin adicional. Variables del nio (pe. edad de comienzo, diagnstico y grado de severidad, nivel de CI, lenguaje o conducta adaptativa al iniciar la intervencin, problemas de conducta, etc.), variables del tratamiento (pe. intensidad, duracin, formacin y experiencia de la direccin clnica, horas de supervisin), variables de la familia (como estatus socioeconmico, nivel educativo, implicacin en la intervencin, etc.)yotrasvariablesbiolgicasogenticaspuedenestarafectandoalosresultados.

Hay un consenso amplio sobre que la intervencin intensiva y temprana basada en ABA es muy eficaz para algunos nios, pero la evidencia actual no permite determinar con precisin las caractersticas del nio, del tratamiento y otras variables que predicen respuesta al tratamiento. Mejorar nuestro conocimiento sobre estas variables es esencial y prioritario porque permitir identificar los nios y nias que probablemente se beneficiaran de la intervencin, rentabilizando al mximo los recursos disponibles. Al mismo tiempo identificar las caractersticas que llevan a los mejores resultados y a los nios que no responden a la intervencin ABA como est diseada en este momento permitir evitar costes innecesarios (econmicos pero sobre todo de tiempo invertido en una intervencin no eficaz para el nio), dirigiendo aestosniosatratamientodiferentesy/oadicionalesquepuedanmostrarsetilesoa protocolosdiferentesdeintervencionesbasadosenABA.

Unarepercusindenuestraincapacidadparapredecirrespuestaaltratamientoesque limita la posibilidad de evaluar adecuadamente la eficiencia de la intervencin. La eficiencia es la relacin entre los beneficios que se obtienen al aplicar una intervencinyloscostesdesuaplicacinyrelacionaelcostedelprogramaconelnivel de eficacia. Hay varios estudios publicados 27 28 29 30 31 32 sobre el coste econmico del
Jacobson,JW,Mulick,JAyGreen,G.(1998).CostBenefitEstimatesforEarlyIntensiveBehavioralInterventionsfor YoungChildrenwithAutismGeneralModelandSingleStateCase.BehavioralInterventions,13(4),20126 28 Jrbrink,K.yKnapp,M.(2001).TheeconomicimpactofautisminBritain.Autism,Vol5(1)722 29 Motiwala,S;Gupta,s;Lilly,M;Ungar,WyCoyte,P(2006).TheCostEffectivenessofExpandingIntensiveBehavioural InterventiontoAllAutisticChildreninOntario.HealthcarePolicyVol.1No.2. 30 Chasson,G.;Harris,G.yNeely,W.(2007).CostComparisonofEarlyIntensiveBehavioralInterventionandSpecial EducationforChildrenwithAutism.JChildFamStud,16:401413
27

33

autismo y el impacto estimado de los tratamientos basados en ABA pero son poco concluyentes por una cuestin bsica: La eficiencia de un programa de intervencin mejora si se elige adecuadamente la poblacin en que se aplicar. Un estudio 33 que proporciona datos sobre costes en Gran Bretaa indica que los programas de intervencin temprana intensivos basados en ABA tienen el mismo coste e incluso en ocasionesesmenorquelosprogramashabitualesdeeducacinespecial.

Otra limitacin de las conclusiones que podemos obtener con la investigacin disponible es relativa a su efectividad. La efectividad hace referencia a la capacidad que tiene un programa educativo, un tratamiento, de producir cambios positivos, acordes con los esperados, en el mundo real, en contextos comunitarios donde las condiciones no son ideales, con independencia de un departamento universitario especializado, con recursos de la comunidad, o con nios ms heterogneos, con trastornosasociadosomsseveros.

Los estudios primarios sobre programas ABA se han aplicado en Centros ordinarios de educacin infantil y de primaria (Eikesethyotros, 2007; Eikesethyotros,2002; Eldevik y otros, 2006; Zachor y otros, 2007) y en clnicas y organizaciones comunitarias (Magiatiyotros,2007;Cohenyotros,2006;Howardyotros,2005;SallowsyGraupner, 2005; Remington y otros, 2007; Reed y otros, 2007; Bibby y otros 2002). Pero solo disponemosdeunestudioconunamuestragrandeanivelestatal(Perryyotros,2008) yesunestudionocontroladoloquelimitalasconclusionesquepodemosobtener.

Porltimo,seplantealaausenciadeestudioscomparativosentreABAyotrosmodelos de tratamiento. En la actualidad se ha contrastado ABA casi exclusivamente a programas de intervencin temprana o de educacin especial tradicionales, aquellos que se proporcionan habitualmente y que se suelen denominar eclcticos porque utilizan una combinacin de mtodos y procedimientos variados. Esta es una buena comparacin ya que la inmensa mayora de los nios reciben ese tipo de tratamiento, y los resultados apoyan una mayor eficacia de los programas de ABA. Son necesarios ensayos controlados aleatorios que comparen tratamientos, pero para que estn justificadosesrazonableesperarqueexistantratamientosapoyadosempricamente,al menostantocomolosprogramasconductuales.

Conclusionesgeneralesyqueresaltanlasrevisiones

Las revisiones sistemticas y metaanlisis comentados generalmente estn de acuerdo en que la investigacin sobre programas intensivos basados en ABA para nios pequeos con autismo es la que ha proporcionado la mayor parte de la investigacin sobre tratamiento en autismo, dispone de ms apoyo emprico que cualquierotraintervencinpropuestaparalosniosconTEA,ytienedatosqueavalan
Ganz,M.(2007).TheLifetimeDistributionoftheIncrementalSocietalCostsofAutism.ArchPediatrAdolesc Med.2007;161(4):343349. 32 Knapp,M.;Romeo,R.yBeecham,J.(2007).TheeconomicconsequencesofautismintheUK.9781906162054. FoundationforPeoplewithLearningDisabilities,London,UK. 33 Magiati,I.;Charman,T.yHowlin,P.(2007).Atwoyearprospectivefollowupstudyofcommunitybasedearlyintensive behaviouralinterventionandspecialistnurseryprovisionforchildrenwithautismspectrumdisorders.JournalofChild PsychologyandPsychiatry48:8(2007),pp803812
31

34

mayoreficaciaquelasintervencionesconlasquesehacomparado,especialmentecon losprogramasdeatencintempranaoescolaresqueseproporcionanhabitualmentea losnios.

Hay tambin un acuerdo general en que la respuesta individual a estos programas muestra una amplia variabilidad, con nios que mejoran mucho y otros que logran mejoras mnimas o nulas, por lo que en este momento no hay ningn tratamiento, incluidoABA,queseaeficazparatodoslosniosconTEA.

De los 20 trabajos que hemos utilizado Spreckley y Boyd (2009) que concluyen que la evidencia es inadecuada hacen un anlisis errneo de los datos, ya comentado, que invalidasusconclusiones.

6 revisiones (Warren y otros 2011; Guillamn y otros, 2010; Ospina y otros, 2008; Weinmann y otros, 2009; Rothenberg y otros, 2009; Gemes y otros, 2009; ) consideran la evidencia actual como baja o insuficiente, aunque en la mayora de los casos tambin reconocen que las intervenciones pueden ser beneficiosas con mejoras enCI,lenguajeyconductaadaptativaenalgunosnios.

13 revisiones (VirusOrtega, 2010; Makrygianni y Reed, 2010; PetersScheffer y otros, 2011; Reichow, online; New Zealand Guidelines Group, 2008; Mudford y otros, 2009; Howlin y otros 2009; Eldevik, y otros, 2009; Reichow y Wolery, 2009; Eldevik y otros, 2010; Rogers y Vismara, 2008; National Autism Center, 2009 y Eikeseth (2009) valoran laevidenciadeABAparaelniopequeoconautismocomoconsistente,produciendo efectos positivos fuertes (con tamaos del efecto de grandes a medios), siendo estos programasprecoceseintensosbeneficiososenelfuncionamientointelectual,lenguaje ycomunicacinyconductaadaptativaparamuchosnios.Enseisdeestosestudios se concluye claramente que es un tratamiento establecido como eficaz basado en evidenciacientfica.

Las conclusiones de las revisiones sistemticas son diferentes dependiendo de la metodologa de anlisis, tipo y nmero de estudios incluidos (pe. entre las que consideranlaevidenciacomobajaoinsuficienteRothenbergyotros,2009soloutilizan 2 estudios para determinar la eficacia; los metaanlisis de Ospina y otros, 2008 y Spreckley y Boyd, 2009 incluyen 36 estudios). La tabla siguiente incluye las investigacionesutilizadasenlasrevisionesymetaanlisis.

35

EstudiosprimariosincluidosporlasrevisionessobreABA

Revisionesymetanlisis 2008 Roger * * * * * * * * * 2008 NZGG * * * * * * * * * * * * 2008 Ospina * * * * * * * * * * * * 2009 Weinmann * * * * * * * * 2009 NAC * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2009 Mudford * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2009 Howlin * * * * * * * * * * * * * 2009 Eldevik * * * * * * * * * 2009 Spreckley * * * * * * * * * * 2009 Eikeseth * * * * * * * * * * * * * * * * 2009 Reichow * * * * * * * * * * * * * * 2009 Rothenberg * * 2010 Makrygianni * * * * * * * * * * * * * * 2010 Eldevik * * * * * * * * * * * * * * * * 2010 Virus * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2011Peters Scheffer * * * * * * * * * * * * 2011 Warren * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

Estudioprimario Smith,GroenyWynn2000 SallowsyGraupner2005 Eikeseth,Smith,JahryEldevik2002 Cohen,AmerineDickensySmith2006 Howard,Sparkman,Cohen2005 Eldevik,Eikeseth,JahrySmith2006 Eikeseth,Smith,JahryEldevik2007 Magiati,Charman,yHowlin2007 SheinkopfySiegel1998 Lovaas1987 Smith,Eikeseth,KlevstrandyLovaas1997 Remington,Hastings,Kovshoffyotros2007 Bibby,Eikeseth,Martinyotros2002 BirnbraueryLeach1993 Andersonyotros1987 McEachin,SmithyLovaas(1993) Reed,OsborneyCorness,2007a BenItzchakyZachor2007 Luiselli,Cannon,EllisySisson2000 Reed,ycols2007b Weiss(1999) Smith,BuchyGamby2000 Zachor,BenItzchak,RabinovichyLahat2007 HarrisyHandleman2000 Arick,Young,Falco2003 Harris,Handleman,Kristoff,Bassyotros1990 Harris,Handleman,Gordon,yotros1991 Hayward,Eikeseth,Gale2009 Farrell,TrigonakiyWebster2005 BenItzchakE,LahatE,Burginyotros2008 BoydyCorley2001 Fenske,Zalenski,Krantzyotros1985 Hoyson,JamiesonyStrain1984 Stahmer,IngersollyKoegel2004 Zachor,BenItzchak,Rabinovichyotros2009 BeglingerySmith2005 Gabriels,Hill,Pierce2001 Mudford,Martin,Eikeseth2001 Dillenburger,Keenan,Gallagheryotros2004 Perry,Cummings,yotros2008 Granpeesheh,Tarboxyotros2009 MatosyMustaca,2005 Ananyotros2008 BakerEriczenyotros2007

Noseincluyeliteraturagris(pe.tesisdoctorales).NoincluyeaGuillamnyotros,2010;Gemesyotros,2009yReichow(2011online),losdosprimerossoloutilizanrevisionessistemticas,elltimorealizaunasntesisdemeta anlisis.Noseincluyenestudiosutilizadosquenosonintervencionesglobalesy/oelmodelodetratamientonoesABAintensivoincluidoenestedocumento(Kasariyotros2006;Jocelyn,Casiro,Beattie,BowyKneisz1998;Drew yotros2002;Aldred,GreenyAdams2004;Saltyotros2002;Rickardyotros2007yMcConachieyotros2005).

En la actualidad existen estados que proporcionan a sus nios pequeos con autismo intervencinintensivaytempranabasadaenABA?

Desde la segunda mitad de los aos 90 se han ido incrementando el nmero de estados que proporcionan directamente, financian o han legislado para que las aseguradoras privadas deban financiar estos tratamientos/programas educativos basados en ABA. Sin haber realizado una bsqueda exhaustiva sobre esta cuestin, en elmomentoactualproporcionanestosserviciosalmenos: Todas las provincias y territorios de Canad (excepto Nunavut polo norte) proporcionandirectamenteofinancianprogramasABA/IBI.UndocumentodelServicio de Informacin e Investigacin Parlamentario de noviembre de 2006 incluye los programasyfondosexistentessobreestacuestin 34 .

En los EE.UU. proporcionan o financian estos tratamientos los estados de: Arizona, Arkansas, California, Colorado, Connecticut, Florida, Iowa, Illinois, Indiana, Kansas, Kentucky, Louisiana, Maine, Massachusetts, Missouri, Montana, Nevada, New Hampshire, New Jersey, New Mexico, New York, Pennsylvania, Rhode Island, South Carolina, Texas, Vermont, Virginia, West Virginia y Wisconsin. Otros 14 estados tienen previstomodificarsulegislacinen2012parareformarlaatencindelosniosynias con autismo. En la pgina de autismvotes.org 35 puede obtenerse informacin sobre la legislacinyservicios.

El ministerio de sanidad y el ministerio de educacin de Nueva Zelanda financiaron el desarrollo de una gua del trastorno del espectro del autismo que fue publicada en abril de 2008 36 . Como resultado del feedback recibido durante la consulta, los ministeriossolicitaronuntrabajoadicionalderevisin sobrelainvestigacinpublicada sobre las intervenciones y las estrategias basadas en anlisis de comportamiento aplicado(ABA)enloreferentealosresultadosparalaspersonasconTEAyfinanciaron adosgruposparavalorarcrticamentelaliteraturarelevante: (I)elgrupoNewZealandGuidelinesGroup(NZGG) 37 ,y (II)unconsorciodeacadmicosdeNuevaZelandiaexpertosenABA,lideradoporelDr. OliverMudfordenlauniversidaddeAuckland 38 .
Parliamentary Information and Reseach Service (2006). Provincial and territorial funding programs for autism therapy. LibraryofParliament.http://www.parl.gc.ca/Content/LOP/ResearchPublications/prb0622e.pdf 35 http://www.autismvotes.org/site/c.frKNI3PCImE/b.3909861/k.B9DF/State_Initiatives.htm 36 MinistriesofHealthandEducation.NewZealandautismspectrumdisorderguideline.Wellington,NZ:MinistryofHealth; 2008;http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/indexmh/nzasdguidelineapr08
37 NewZealandGuidelinesGroup.Theeffectivenessofappliedbehaviouralanalysisinterventionsforpeoplewithautism spectrumdisorder.Wellington,NZ:NewZealandGuidelinesGroup;2008.Availablefrom: http://www.educationcounts.govt.nz/publications/special_education/61791/1 34

MudfordO,BlampiedN,PhillipsK,HarperD,FosterM,ChurchJ,etal.Technicalreviewofpublishedresearchonapplied behaviouranalysisinterventionsforpeoplewithautismspectrumdisorders.Wellington,NZ:MinistryofEducation;2009. http://www.educationcounts.govt.nz/publications/special_education/61210/1

38

37

Como resultado de estos estudios se public un suplemento de la gua de 2008 en el que se incluyen recomendaciones revisadas o modificadas y nuevas recomendaciones (New Zealand Autism Spectrum Disorder Guideline. Supplementary Evidence on AppliedBehaviourAnalysis,May2010 39 ).

Recomendaciones: Las intervenciones y las estrategias basadas en principios del anlisis del comportamiento aplicado (ABA) se deben considerar para todos los nios con TEA. Grado de evidencia A [La recomendacin es apoyada por BUENA evidencia (donde hayunnmerodeestudiosquesonvlidos,aplicablesyclnicamenterelevante)] La intervencin conductual intensiva temprana (EIBI) se debe considerar como tratamiento valioso/til para el nio pequeo con TEA para mejorar resultados como habilidad cognitiva, capacidades del lenguaje y conducta adaptativa. Grado de evidencia B [La recomendacin es apoyada por evidencia MODERADA (basada en estudios que son en su mayora vlidos, pero hay algunas preocupaciones por el volumen, la consistencia, la aplicabilidad y/o la relevancia clnica de la evidencia que puede causar cierta incertidumbre, pero no es probable que sea anulado por otra evidencia).] Las intervenciones y las estrategias del ABA deben ser relevantes al contexto y a la cultura del nio y Las intervenciones basadas en los principios de ABA pueden ser introducidas antes de que el diagnstico del TEA se confirme en un nio que exhibe algunos de los sntomas del TEA Recomendaciones basadas en las experiencias clnicasyeducativasdelosmiembrosdelosequiposdedesarrollodelagua.

39 NewZealandMinistryofHealth.TheAutismSpectrumDisorder(ASD)GuidelineSupplementaryPaperonApplied BehaviouralAnalysis(ABA),2010. http://www.health.govt.nz/system/files/documents/pages/supplementary_paper_to_nz_asd_guideline_applied_behaviou r_analysis_final.pdf

38

Algunos comentarios sobre los documentos publicadosenEspaa

Es importante una mirada ms atenta a las guas y revisiones elaboradas en Espaa ya que son ms accesibles para padres y profesionales y muchas decisiones sobre tratamientosetomanenfuncindesusconclusiones.

Fuentes, Ferrari, Boada, Tourio, Artigas, Belinchn y otros (2006). Gua de buena prctica para el tratamiento de los trastornos del espectro autista. RevistadeNeurologa;43:42538
[Grupo de Estudio de los Trastornos del Espectro Autista del Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de SanidadyConsumo,Espaa]

Estaguadeprcticaclnicaesglobalmentecorrecta,peroalhablarespecficamentede las intervenciones basadas en anlisis de conducta aplicado (ABA) introduce opiniones injustificadasenlavaloracinquerealiza,incurreensesgosqueafectangravementela confianza,ynocumplelosobjetivosdeunaguadeprcticaclnica.

Al analizar los programas de intervencin conductual (ABA, IBI, EIBI, terapia Lovaas y otrasdenominaciones)dice:

A pesar de las limitaciones metodolgicas de los estudios revisados, stos estn calificadoscomolosmscorrectosdelabibliografaexistentesobreintervencinenel autismo. La evidencia que encuentran sobre su eficacia se clasifica como limitada y preliminar,aunqueentodoslosestudiosrevisadossemuestraunbeneficiocognitivoy funcional despus de recibir al menos 20 horas de terapia a la semana basada en los principios de modificacin de la conducta (ABA). No est claro, sin embargo, qu subgrupo de nias y nios con autismo se beneficia ms, qu elementos de la terapia sonlosresponsablesdelosresultadospositivos,culeselmejorprogramaconductual, si los mismos resultados se encontraran en pacientes ms mayores o si a largo plazo los beneficios en el cociente intelectual (CI) se traducenenbeneficios funcionales y en elbienestarylamejoradelacalidaddevidadelaspersonas.(pg.428)

Conclusiones:

El Grupo de Estudio seala que los programas conductuales y las tcnicas basadas en las teoras del aprendizaje son elementos fundamentales en el apoyo a las personas con autismo, tanto para fomentar su desarrollo como para afrontar los problemas del comportamiento.(pg.428)

Y en la tabla II (pg. 434), donde realizan una valoracin sobre todos los tratamientos que han analizado indican que las intervenciones conductuales son el nico tratamientoconEvidenciadeeficaciayrecomendado(juntoconunfrmaco).

39

Sin embargo, los autores de la gua considerando los programas conductuales fundamentales en el apoyo a las personas con autismo parecen sugerir que el progra ma Lovaas, no comparte los beneficios, las evidencias de este tipo de intervenciones. Sinembargo,laterapia Lovaasesunprogramadetratamientoconductual,intensivo y temprano (ABA, IBI, EIBI), que comparte con otros programas conductuales los mismos principios y muchas tcnicas de intervencin. Si bien no hay que confundir el todoconlaspartes,yenestesentido,laterapiaLovaasesunmtodoconunprotocolo de intervencin especfico, y no es la nica intervencin conductual, las partes forman parte del todo, y las guas y revisiones publicadas incluyen este mtodo entre las intervenciones conductuales y generalmente como la ms relevante, la mejor sustentadaporlaexperimentacin.

CrticassobrelaterapiaLovaasenFuentesyotros(2006): La gua incluye una serie de crticas sobre la terapia Lovaas, pero no aporta ninguna evidencia cientfica que apoye estas afirmaciones, por lo que deben considerarse opiniones personales de los autores. Dicen: la terapia Lovaas es un tratamiento que noincorporaelconocimientoactualsobrelasalteracionescognitivasyemocionalesde los TEA; puede crear una esperanza de curacin en las familias que no se corresponde con la realidad y generar un significativo estrs familiar, y es incompatible con la integracindeltratamientoenloscentroseducativos.(pg.428)

Losdatosexperimentalessoncontrariosaestasopiniones.

La gua dice: Es incompatible con la integracin del tratamiento en los centros educativos.

Noescierto.Lainclusindelos niosquerecibenterapia Lovaasen aulasordinarias es precisamente una de las medidas de resultados que se han utilizado frecuentementeenlainvestigacinsobreestetratamientodesde1987,conresultados espectaculares en varios estudios 40 . Esto hace evidente que una de las metas fundamentales del tratamiento es precisamente la escolarizacin de los nios con autismo en centros educativos ordinarios. Adems, varios estudios experimentales que utiliza el protocolo de tratamiento de terapia Lovaas se han realizado aplicando el tratamiento en centros educativos 41 , obtenindose resultados mejores que grupos de control con otros tratamientos, demostrando la aplicabilidad de la terapia en entornos escolares, y constatando que para este grupo de investigacin y tratamiento la escolarizacin de los nios en centros ordinarios es una prioridad. Podra ser que la afirmacin errnea del grupo que desarrolla la gua se deba a una limitada interpretacindelhechodequemuchosnios,quenotodos,inicianeltratamientoen elhogaryentornoscomunitarios,comopasoprevioasuescolarizacinenunaescuela ordinariaconlashabilidadesnecesariasparahacerloconxito.

Lovaas 1987; McEachin, Smith y Lovaas 1993; Cohen, AmerineDickens y Smith 2006; Sallows y Graupner 2005; Smith, GroenyWynn2000;Harris,yHandleman2000. 41 Harris y Handleman 2000; Eikeseth, Smith, Jahr, y Eldevik 2002; Eikeseth, Smith, Jahr y Eldevik 2007; Fenske, Zalenski, Krantz y McClannahan 1985; Harris, Handleman, Kristoff, Bass y Gordon 1990; Handleman, Harris, Celiberti, Lillehht. y Tomchek 1991; Harris, Handleman, Gordon, Kristoff y Fuentes 1991; Hoyson, Jamieson, y Strain 1984; Eldevik, Eikeseth, JahrySmith2006.
40

40

 La gua dice: Puede crear una esperanza de curacin en las familias que no se correspondeconlarealidad.

Crear una falsa esperanza de curacin solo puede ocurrir cuando el terapeuta es un mentiroso que engaa a los padres. Desde la publicacin de la investigacin de Lovaas de 1987, se ha mantenido por parte de ciertos autores, una estril polmica sobre si esta terapia curaba el autismo. La inmensa mayora de profesionales en este campo sabemosquehoyelautismonotienecuraynocreamosfalsasesperanzasdecuracin enlospadres.EnpalabrasdeLovaas:ElproyectodeUCLAnuncahademandadocurar el autismo. [] El trmino curacin implica la eliminacin de la causa original del problema y dado que la causa del autismo es desconocida, demandar una curacin seraciertamenteinjustificadoynotico.Encambio,esposiblecapacitaraunniocon autismo a alcanzar el funcionamiento normal sin encontrar una curacin para el autismo, igual que es posible que un mdico recupere a pacientes al funcionamiento normal sin encontrar una curacin para su enfermedad. La enfermedad de Hodgkin es unejemplo 42 .

Laguadice:LaterapiaLovaaspuedegenerarunsignificativoestrsfamiliar.

Est bien documentado que las demandas asociadas a tener un hijo con una discapacidadyespecialmenteunnioconautismoaumentandeunmodosignificativo el riesgo de estrs y de otros trastornos psicolgicos de los padres 43 . Sin embargo, la evidenciaexperimentalactualnoapoyalaideadequeelmtodoLovaasenparticular, olasintervencionesconductualesintensivasengeneral,generenunsignificativoestrs en la familia. Algunos investigadores han informadoresultados sobre el estrspaterno comopartedelaevaluacindeestetipodeintervencinyhanconcluidoque:

Las madres en ungrupo de tratamiento conductual intensivo informan menos estrs que las madres del grupo de control despus de 2 aos de intervencin aunquelosnivelesdeestrseransimilaresenlaadmisin 44 . Las madres de nios que reciben programas conductuales dirigidos por padres, a los 3 meses de terapia y en un seguimiento de 23 aos haban disminuido losnivelesdeestrsenpromediodeloscentiles80a90aloscentiles25a35 45 En un estudio sobre 141 padres cuyos nios con autismo participaban en diferentes etapas de programas de intervencin conductual intensiva se observaron niveles similares de estrs que los padres de nios con autismo enotrosestudiosdeinvestigacin.Tambinseexploraronpredictoresdeestrs concluyendo que las variables del programa (pe. edad en la que el programa fue iniciado, longitud del tiempo que haba participado el nio en el programa,

Lovaas,OI.ClarifyingcommentsontheUCLAYoungAutismProject.EnLovaas,O.I.Teachingindividualswithdevelopmental delays.Austin:Proed;2003.p.38707 43 Moes,DR.,Koegel,RL.,Schreibman,LyLoos,LM.Stressprofilesformothersandfathersofchildrenwithautism.Psychol Rep1992;71:127274 Duarte, C. Bordin, I. Yazigi,L. y Mooney, J. Factors associated with stress in mothers of children with autism. Autism. 2005;9:41627 Dale,E.Jahoda,AyKnott,F.Mothersattributionsfollowingtheirchildsdiagnosisofautisticspectrumdisorder.Exploring linkswithmaternallevelsofstress,depressionandexpectationsabouttheirchildsfuture.Autism2006;10:46379; Hastings,R.BriefReport:BehavioralAdjustmentofSiblingsofChildrenwithAutism.JAutismDevDisord2003;33:9904 44 Birnbrauer,J.yLeach,D.TheMurdochEarlyInterventionProgramaftertwoyears.BehavChange1993;10:6374. 45 Smith, T., Buch, G. y Gamby, T. Parentdirected, intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder.ResDevDisabil2000;21:29709

42

41

si los padres eran tambin terapeutas para el nio) no predijeron el estrs paterno,sinootrasvariablespsicolgicas 46 . Losresultadosdelacomparacindehermanosdeniospequeosconautismo participantes enprogramas de intervencin conductual intensiva con los datos normativos para el SDQ no proporcionan ninguna evidencia de un efecto negativoenelajustedelhermano 47 . Los resultados de la comparacin de nios que reciben terapia conductual intensiva o el tratamiento de educacin especial habitual (que incluye logopedia, TEACCH, sistemas de comunicacin alternativos) durante dos aos indica que Las medidas de bienestar de los padres, obtenidas en los mismos tres puntos de tiempo [pre, 1 y 2 aos], no produjeron ninguna evidencia de que la intervencin conductual crea un aument de los problemas para las madres o los padres de los nios que la reciban. No haba evidencia de un incremento diferenciado de estrs o problemas de salud mental adicionales en lasmadresypadresdelgrupodeintervencin[] 48 . Est claro que las intervenciones conductuales pueden facilitar significativamente la adquisicin del lenguaje, habilidades social, y otras habilidades y que la mejora conductual es eficaz en la reduccin de niveles de estrs paternos (Koegel, Schreibman, Loos, DirlichWilhelm & et al., 1992c; Moes, Koegel, Schreibman & Loos, 1992; Schreibman, Kaneko & Koegel, 1991) 49 .

Estos y otros resultados muestran que los programas ABA para el nio pequeo con autismonogeneranestrssignificativoenlospadres,loreducenenmuchasocasiones, los padres valoran muy favorablemente la calidad del tratamiento y el impacto en la familia, volveran a aplicar este tratamiento y lo recomendaran a otros padres, y que el apoyo proporcionado por los equipos de terapia puede ser beneficioso para un ampliorangodefamiliasdenioscontrastornosdeldesarrollo.

Ninguna de las revisiones sistemticas y guas de buena prctica manejadas por Fuentes y otros (2006) establece un nivel de estrs significativo en los padres como consecuencia de una intervencin conductual intensiva o ms concretamente de terapia Lovaas. La gua de Nueva York 50 solo incluye una lnea al referirse a las intervencionesconductualesintensivasenlaqueindicaquepuedeserdisruptivopara la familia [p. 114], y ciertamente puede haber algunas familias que no estn capacitadasonotenganintersoposibilidadenparticiparenelprogramadesuhijo,o en aplicarlo intensamente en el hogar. La gua de Ontario 51 aborda el tema del estrs
46

Hastings,R. y Johnson, E. Stressin UK families conducting intensive homebasedbehavioral intervention fortheir young childwithautism.JAutismDevDisord2001;31,32736 47 Hastings,R.BriefReport:BehavioralAdjustmentofSiblingsofChildrenwithAutism.JAutismDevDisord2003;33:9904 48 Remington, H., Kovshoff, E., Jahr y otros. (2007). Early Intensive Behavioral Intervention: Outcomes for Children with AutismandTheirParentsAlterTwoYears.AmericanJournalonMentalRetardation,112,6:418438 49 Volkmaryotros(1999).Practiceparametersfortheassessmentandtreatmentofchildren,adolescents,andadultswith autismandotherpervasivedevelopmentaldisorders.JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry, 38(Supplement),32s54s 50 New York State Department of Health. Clinical Practice Guideline: Report of the recommendations. Autism/Pervasive Developmental Disorders, Assessment and Intervention for Young Children (Age 03 Years). New York. 1999 [Publication No.4215].http://www.health.state.ny.us/nysdoh/eip/autism/ 51 Perry, A. y Condillac, R. Evidencebased practices for children and adolescents with ASD. Review of the literature and practiceguide.ChildrensMentalHealth.Ontario,Canada;2003

42

familiar, considerando estresores significativos las caractersticas de diagnstico especficas del autismo (como dificultades del comportamiento de los nios y su carencia de habilidades de comunicacin y de la relacin); el nivel de desarrollo del nio,lacargadecuidadoentrminosdeactividadesdelavidadiaria,lacronicidaddel trastorno, la pobre comprensin del autismo en la comunidad, la dificultad experimentada en el proceso de obtencin de un diagnstico, el proceso agotador de luchar para lograrprogramas educativos, la escasa intervencin, y la tensin/carga financieradeciertasterapias.Esprobable,aunquenohayningnestudioquesustente esta idea, que en Espaa algunos padres que aplican intervenciones conductuales intensivas para sus hijos con autismo, sufran un mayor estrs econmico por las dificultades de financiar este tratamiento. Este problema no es una caracterstica de las intervenciones intensivas, sino una limitacin de nuestros sistemas sanitarios, socialesyeducativosquenoofrecenalospadresestosprogramas,yconfrecuenciano prescribenyfinancianprogramasconcaractersticasmnimasqueapoyensueficacia.

La gua dice: no incorpora el conocimiento actual sobre las alteraciones cognitivas y emocionalesdelosTEA.

Esta afirmacin no se concreta ni se apoya en ninguna evidencia. De los estudios de investigacinpublicadossedesprendequelosprogramasconductualesintensivosyen concreto la terapia Lovaas han incorporado procedimientos apoyados por la investigacin (PECS, enseanza incidental, programa de lectura/escritura, enseanza dehabilidadessociales,mantenimientodeamistad,comprensindelsignificadosocial, respuestaacomportamientossociales,etc.) 52 .

Otraslimitaciones: Esta gua presenta otras limitaciones y sesgos relevantes. Utilizando el Instrumento AGREE 53 paralaevaluacindeguasdeprcticaclnica,queincluyeunaseriedereae temsqueanalizandiferentesdimensionesdecalidaddelasguas,encontramosque:

(1) No se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo(tem23deAGREE):

La independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la gua es esencial, conflictodeinteresesquedeexistirdebenserdeclaradosexplcitamente.

El autor principal de la gua (Fuentes) indica que trabaja en un servicio de psiquiatra infantojuvenil y en GAUTENA. Es muy probable que la mayor parte de las personas queleanesaguadesconozcanquesGAUTENA.SetratadeunaentidadenGuipzcoa

Cohen, H.; AmerineDickens, M. y Smith, T. Early Intensive Behavioral Treatment: Replication of the UCLA Model in a CommunitySetting.JDevBehavPediatr2006;27:S14555 Sallows; GO. y Graupner, TD. Intensive Behavioral Treatment for Children With Autism: FourYear Outcome and Predictors.AmJMentRetard2005;110:41738 Maurice, C. Green, G. y Luce, S. Behavioral intervention for young children with autism: A manual for parents and professionals.Austin:PROED.1996 Smith,T.Discretetrialtraininginthetreatmentofautism.FocusAutismOtherDevDisabl2001;16:8692 53 TheAGREECollaboration.AGREEInstrumentSpanishversion,www.agreecollaboration.org

52

43

que proporciona tratamiento a nios con TEA, entre otros servicios. Tratamiento basadoenelmtodoTEACCH,queesunodelosquesevaloranenlagua.

Lo relevante de la cuestin es que existe un conflicto de intereses muyrelevante en el autorprincipaldelagua.Unconflictonodeclaradoexplcitamente.Enunaguaclnica sobretratamientoscondeterminadosfrmacosnoseramuyrazonablequeeldirector clnico de uno de los laboratorios fuera el director de la evaluacin en la que se analiza el frmaco elaborado por su laboratorio, en comparacin con otros, especialmentesiademsocurrelalimitacinsiguiente.

(2) El grupo que desarrolla la gua no incluye individuos de todos los grupos profesionalesrelevantes(tem4deAGREE):

El conflicto de intereses sera poco significativo si el grupo que desarroll la gua hubiera estado compuesto por profesionales que representaran a todos los grupos relevantes en el tratamiento del autismo en Espaa. Sin embargo, llama la atencin la no inclusin de profesionales que representaran a la terapia Lovaas. Mxime, cuando en Espaa existe un centro (Fundacin Planeta Imaginario Barcelona) que aplica este programa y que forma parte de una red mundial de centros de rplica de esa terapia, en un proyecto aprobado por el Instituto Nacional de Salud Mental de los EEUU (NIMH). La exclusin de este grupo de profesionales de la elaboracin de la gua deFuentesyotrosesinjustificable,yhacequeelgrupodedesarrollocorraelriesgode pasardeserungrupodeexpertosaserungrupodeamigos,introduciendosesgosmuy preocupantes.

(3)Nohayclaridadenlasrecomendaciones(tems15y17):

Larazndeserdeunaguasobretratamientosesayudaralosprofesionalesyusuarios a tomar decisiones adecuadas e informadas, y esto solo puede lograrse ofreciendo recomendaciones tiles, especficas, no ambiguas y claramente identificables. Sin embargo, la gua de Fuentes y colaboradores se pierde en unas amplsimas conclusiones y recomendaciones, en frases vagas y ciertas de tan generales. Se dice no hay un nico mtodo universal de tratamiento ptimo para estos trastornos y ciertamente, universal y ptimo no lo hay. Dicen No se ha demostrado que ninguno de los tratamientos propuestos sea el ms eficaz en trminos absolutos, abriendo preguntasquenoabordancomosobrelabasedelasevidenciasdisponibleshayalgn tratamiento ms eficaz o recomendable? Se indica que hay tcnicas que se aplican en muchos programas a pesar de que no estn validados de una manera cientfica, y no parece que esto alarme a los autores que finalizan el prrafo diciendo que en el futuro pudiera demostrarse [su eficacia]. Se agradece en las conclusiones las opiniones del fundador del mtodo TEACCH sobre evaluacin sin que este tema se haya abordado en el cuerpo del documento. Y se finaliza con otras frases tan ciertas como genricas como los servicios son esenciales, pero por si solos no son suficientes y unas pinceladas de sociologa con unas demandas para mantener y mejorar nuestro capitalsocial.

Laguanoofrecerecomendacionessobrelaeleccindetratamientodeacuerdoconla mejor evidencia cientfica actual, por lo que no responde a la pregunta que una gua

44

sobre tratamientos debe abordar. La cuestin se salva por la inclusin de la Tabla II en la que se agrupan los tratamientos en funcin de la evidencia experimental. La interaccin entre la tabla y las conclusiones y recomendaciones hace intuir otro riesgo alacalidaddelagua.

(4) No hay una relacin explcita entre cada una de las recomendaciones y las evidenciasenlasquesebasan(tem12):

LaguadeFuenteycolaboradoresnoincluyeunlistadoderecomendacionesquesean tiles para la toma de decisiones, por lo que tampoco se detiene en establecer las referencias en las que se sostienen. Podra pensarse que el asunto radica en que no existen recomendaciones que se puedan hacer en el momento actual a partir de la evidencia disponible. Pero, la tabla II indica que existen tratamientos, como las intervenciones conductuales, que cuentan con evidencia cientfica de eficacia y son recomendadoscomoesquenoserecomiendanenlasrecomendaciones?

Guillamn, Rajmil, Espallargues. (2010). Trastorn de lespectre autista: coneixement cientfic sobre la detecci, el diagnstic i el tractament. Barcelona: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. Servei Catal de la Salut. DepartamentdeSalut.GeneralitatdeCatalunya

La revisin no analiza los estudios de investigacin primarios y solo accede a guas de practica clnica, revisiones sistemticas y metanlisis previos publicados hasta noviembrede2009.

Hace un uso muy limitado de la informacin disponible incluyendo solo 2 guas de prctica y 4 revisiones con una seleccin de estudios que no somos capaces de replicar, por ejemplo excluyen las revisiones de Reichow y Wolery (2009); Howlin, Magiati, y Charman (2009); Ospina, Krebs Seida, Karkhaneh, Hartling y otros (2008) y Rogers y Vismara (2008) aunque cumplen los criterios de inclusin de su bsqueda de evidenciacientfica.Ynoincluye(nolocalizannicitanapesarquesepublicanantesde la fecha lmite de su revisin) a: Rothenberg, BM y otros (2009); Eikeseth (2009); Mudford, O., Blampied, et al (2009); New Zealand Guidelines Group (2008) o New ZealandGuidelinesGroup(2009).

Entre los pocos estudios que incluyen usan la revisin de Spreckley y Boyd (2009) que realizaunusoinadecuadodeestudiosprimariosyllegaaunaconclusinerrneacomo justificamos en otros apartados. Tambin utilizan el trabajo de Gemes y otros (2009) quecomentamosacontinuacin.

Un tercer trabajo que manejan es el de Aymerich y Pons (2006) 54 , un informe de la Agencia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mediques que se basa bsicamente en
54

Aymerich, M. y Pons, J. Consulta tecnica: eficacia i seguretat de la intervenci conductual intensiva lovaas per al tractamentdel'autisme.Agenciad'AvaluacideTecnologiaiRecercaMediques,Barcelona,Noviembre2006.

45

dos revisiones sistemticas 55 56 emitidas por otras agencias. Son dos estudios realizadoscondatoshasta1999y2003porloquenorecogenunaparteimportantede lainvestigacinexistenteenlaactualidad.

La cuarta revisin de Eldevik, Hastings, Hughes, Jahr y Eikeseth (2009) concluye con la implicacinclnicaqueEIBIactualmentedebeserunaintervencindeeleccinparalos nios con TEA. Pero no tiene ningn reflejo en las conclusiones de Guillamn y colaboradores.

Al hablar del mtodo Lovaas (p. 25) citan las conclusiones de la gua de SIGN (2007) que a su vez citaba las conclusiones de Bassett BCOHTA (2000)56 que recoga datos hasta 1999; vamos que una revisin de 2011 acaba citando y dando por buenos datos publicados hace ms de una dcada ignorando la mayor parte de la investigacin que hasidopublicadaenelsigloactual.

Su conclusin la evidencia cientfica es pobre en cuanto a la eficaciaefectividad seguridaddelasdiferentesintervencionesnofarmacolgicas,parecemuyrelacionada conlalimitadarevisindelaevidenciarealizada.

Gemes,Martn,CanalyPosada,M.(2009).Evaluacindelaeficaciadelas intervencionespsicoeducativasenlostrastornosdelespectroautista.Madrid: IIERInstitutodeSaludCarlosIII.

[InstitutodeInvestigacindeEnfermedadesRaras(IIER)InstitutodeSaludCarlosIIIMinisteriodeCienciae Innovacin]

Las conclusiones de est revisin se han comentado antes al abordar las revisiones sistemticas y metaanlisis recientes sobre terapia de conducta para el nio pequeo conautismo.

Larevisinnoanalizalosestudiosdeinvestigacinprimariosysoloaccedearevisiones sistemticas previas publicadas entre 2000 y enero de 2009, lo que tiene ciertos riesgos ya que se pueden sumar sesgos y limitaciones de los trabajos que se manejan. Yestoparecehaberocurridocuandoanalizamoslasrecomendacionesencontra:

En contra de ABALovaas incluyen la conclusin de Spreckler y Boyd (2009) que indica queABAnoresultaenmejorassignificativasenlacognicin,ellenguajeolaconducta adaptativa en comparacin con el tratamiento estndar. Recomendacin incorrecta como hemos comentado al analizar esa revisin. El error est en considerar que en el estudio de Sallows y Graupner 2005, en el que los dos grupos reciben el mismo tratamiento Lovaas, el grupo de control es un tratamiento alternativo o tradicional. Escomosialanalizarlaeficaciadelparacetamolenungrupoquelotomaenpastillay
DoughtyC.Whatistheevidencefortheeffectivenessofbehaviouralandskillbasedearlyinterventioninyoungchildren withautismspectrumdisorder(ASD)?NewZealandHealthTechnologyAssessment(NZHTA)TechnicalBriefSeries;2004 56 Bassett K, Green CJ, Kazanjian A. Autism and Lovaas treatment: a systematic review of effectiveness evidence. Vancouver: BC Office of Health Technology Assessment. Centre for Health Services and Policy Research. University of BritishColumbia(BCOHTA);2000
55

46

otro en sobre efervescente, este ltimo grupo mostrara una mayor eficacia; la conclusinelparacetamolnoresultaenmejorassignificativasseraerrnea.

Las recomendaciones en contra sobre IBIEIBI [ABA intensivo] IBI es efectivo para algunos, pero no para todos los nios con autismo. Existe gran variabilidad en la respuesta al tratamiento (C) y Si hay ganancias respecto al EIBI estas sern mayores en los primeros 12 meses de tratamiento (C), pueden conceptualizarse claramente como limitaciones pero no creo que puedan verse como resultados para no recomendar un tratamiento que al menos es efectivo para algunos nios y cuyos beneficiospuedensermayoreselprimerao.

La conclusin final sobre EIBIIBI es discutible, en ella dicen: Las intervenciones tempranas conductuales son beneficiosas para la mejora del CI, el lenguaje y la conducta adaptativa, sin embargo, lo son para algunos nios pero no para todos, por tanto no podemos recomendarlas ya que no sabemos para quines es beneficioso y paraquinesnoloes(p.87). Esta no recomendacin sera correcta si existiesen actualmente otros tratamientos para los nios con autismo que fueran beneficiosos para todos los nios. Pero lamentablemente no es as. No recomendar el tratamiento que dispone de la mejor investigacin y con los mejores resultados para algunos nios pero no para todos es recomendar por defecto, o al menos poner al mismo nivel, cualquier intervencin alternativa aunque no disponga de datos experimentales de eficacia, es decir, aunque noseabeneficiosaparaningnnio.

Parece ms razonable y ajustado a nuestro conocimiento cientfico recomendar la mejorynicaopcindetratamientoactualqueesbeneficiosaparalamejoradelCI,el lenguaje y la conducta adaptativa para algunos nios, aunque con precauciones e incluso estableciendo limitaciones. Un ejemplode estas limitaciones sera recomendar el tratamiento ABA y su finalizacin si el nio no se beneficia significativamente durantelosprimerosdocemesesdetratamiento.

Otros estudios que abordan los programas de ABA enTEA

Myers,PlauchJohnsonandtheCouncilonChildrenWithDisabilities(2007). ManagementofChildrenWithAutismSpectrumDisorders.Pediatrics,120: 11621182. [AcademiaAmericanadePediatraConsejosobrenioscondiscapacidades]

Las intervenciones educativas, incluyendo estrategias conductuales y terapias habilitativas,sonlaspiedrasangularesdeltratamientodelosTEA.Estasintervenciones abordan la comunicacin, las habilidades sociales, las habilidades de vida diaria, las
47

habilidades de juego y de ocio, logro acadmico y los comportamientosinadaptados. [pg.1163]

La eficacia de la intervencin basada en ABA en los TEA ha estado bien documentada con 5 dcadas deinvestigacin usando metodologa de sujeto nico21,25,27,28 y en estudios controlados de los programas intensivos tempranos globales comprensivos deintervencin conductual encontextos universitarios y de la comunidad2940. Los niosque reciben el tratamiento conductual intensivo temprano se ha demostrado que hacen aumentos importantes, incrementos sostenidos en el CI, lenguaje, funcionamiento acadmico, y conducta adaptativa as como enalgunas medidas de comportamiento social, ysus resultados han sido significativamente mejores que los deniosengruposdecontrol3140.[pg.1164]

Matson y Smith. (2008) Current status of intensive behavioral interventions for young children with autism and PDDNOS. Research in Autism Spectrum Disorders2,6074

11 Conclusiones sobre la efectividad de la intervencin conductual intensiva temprana[ABAEIBI] Hasta la fecha, bastantes estudios de orientacin conductual de EIBI [ABA] se ha conducido para sugerir que no slo son el acercamiento eficaz, sino que como un grupo conjunto de mtodos basados en el aprendizaje, se colocan solos como los nicos tratamientos eficaces para el nio pequeo con TEA. Adems, los padres han expresadolasatisfaccinconestosmtodos.

MinistredelaSantetdesServicessociauxQubec.Canada.2003 57

La intervencin conductual intensiva antes de los 6 aos se reconoce como un elemento importante del desarrollo de las capacidades de las personas que tiene un TEA. La oficina canadiense de coordinacin de la evaluacin de tecnologas de la salud (OCCETS) menciona en su informe tecnolgico Interventions comportementales chez les enfants dge prscolaire atteints dautisme: basndose especialmente en la opininylaexperienciadeespecialistas,decomitsindependientesdeprofesionalesy de padres, recomendamos que cualquier programa de intervencin para el nio pequeoconautismorecurraalos principiosdeABA[anlisisconductualaplicado]ya las tcnicas conductuales. Se recomienda que los programas conductuales intensivos comprendan una intervencin conductual personalizada, sacando beneficio de las tcnicas de ABA, administradas, por lo menos, unas veinte horas por semana. El nmeroexactodehorasdeintervencinsinembargoserdeterminadocasoporcaso,
MinistredelaSantetdesServicessociauxQubec.Canada.2003.Desservicesauxpersonnesprsentantuntrouble envahissantdudveloppement,leursfamillesetleursproches.
57

48

enbasedelascaractersticasdelnioydesufamilia,comolaedad,lagravedaddelos sntomas,elndicedeprogreso,yotrosfactoresrelacionadosconlasalud,latolerancia a la intervencin, y la participacin de la familia. Se recomienda que el nmero de horasdeIntervencinConductualIntensivaseaexaminadoyrevisadoperidicamente, en el seguimiento del progreso del nio, y que el plan de la intervencin sea modificado en consecuencia. [](OCCETS, 2001, p.63). Se hace as necesario desarrollar, en el marco de los servicios especializados de adaptacin y de rehabilitacin, una oferta importante de intervencin conductual intensiva, particularmenteparalosniosde2a5aos.(Pg.39).

Peydr y Company (2009). Resultados de la terapia conductual intensiva en el nio pequeo con autismo. Siglo Cero Revista Espaola sobre Discapacidad Intelectual;230:7187 58

Esteestudioesunarevisinqueaportaunarepresentacingrficadelosresultadosde la terapia ABA en TEA. Analiza 25 investigaciones publicadas en revistas cientficas con revisin externa que informan de resultados de los programas basados en anlisis de conducta aplicado (ABA, IBI, EIBI incluyendo terapia Lovaas) en nios pequeosconautismo.

Estos estudios incluyen una poblacin de 1000 nios/as, 767 que reciben un tratamientoABAy233engruposdecomparacinquerecibenotrostratamientos,que se ofrecen habitualmente como intervencin temprana, educacin especial genrica o especializada en autismo, tratamientos alternativos como Portage, o diferentes intensidades y modelos del tratamiento ABA. Los resultados globales se presentan a continuacin.

Elgrfico1presentaelresultadopara634niosantesydespusdelaintervencinen los 19 estudios que ofrecen datos completos de evaluacin cognitiva. Como grupo, los nios con intervencin ABA muestran una mejora media de 17,3 puntos, de pretratamientoaposttratamiento,situndoseporencimadelalneadecorteparaun diagnsticoderetrasomental.Losgruposdecomparacinmejoran4,2puntos.

Si solo se incluyen programas de direccin clnica y se excluyen los estudios con nios conretrasomentalseverolamejoramediaenABAesde25,28puntos(CImedio82,40 en12estudios)yunadiferenciaconlosgruposdecomparacinde+17,35.

58

http://sid.usal.es/idocs/F8/ART19429/peydro.pdf

49

CI
80 75 70 65 60 55 50 45 40 ABA n= 441 CONTROL n=193 Pre 55,8 54,4

ABA

Control
82,4 73,1

58,6

Post

Grfico1.Funcionamientointelectual

Laevaluacindeconductaadaptativa(grfico2)sellevaacaboentodosloscasoscon Vineland Adaptive Behavior Scales (Sparrow y cols 1984). Hay datos para 730 nios desde 15 estudios. En conjunto, la intervencin ABA mejora en todas las medidas, mientras que los grupos de comparacin ofrecen resultados peores. Las diferencias posttratamiento a favor de ABA son: Comunicacin +13,25; Vida Diaria + 8,17; Socializacin+10,93yelCompuestototal+13,45.
Comunicacin 70 Vida Diaria Socializacin Total

Conducta Adaptativa

68 66 64 62 60 58 56 54 52 50 Pre ABA n = 577 59,67

68,23

61,44

56,55 CONTROL n = 153

Post

Pre

Post

Grfico2.ConductaAdaptativa

50

Cinco investigaciones presentan datos sobre evolucin del lenguaje durante la intervencin utilizando Reynell Developmental Language Scales (Reynell y Gruber, 1990) para 167 nios, con una diferencia posttratamiento de +14,47 en lenguaje expresivo y de +16,75 en lenguaje receptivo a favor de grupos ABA (grfico 3). Otros seis estudios ofrecen resultados en edad equivalente o utilizando otros instrumentos con mejoras en los grupos ABA (n = 130) y en mayor medida que los grupos de comparacin(n=50).
Lenguaje
65 60 55 50
46,67 48,29 47,65

Expresion
62,2 61,28

Comprensin

48,41 48,19

45
44,63

40
ABA n = 90 CONTROL n = 77

35 Pre Post Pre Post

Grfico3.Lenguaje

La severidad del autismo, sntomas, o conducta inadaptada se evala en 15 estudios, pero de una manera ms dispersa, utilizando diferentes instrumentos. Algunos estudios usan una suma de sntomas basados en criterios de diagnstico encontrando reduccionesengruposABA.Losgrficos4presentanlosresultadosdelosestudiosque utilizaninstrumentosparaeldiagnsticodelautismo.

Utilizando CARS (Childhood Autism Rating Scale), Weiss (1999) informa de un 45% de niosquetras2aosdeintervencinABApuntanpordebajodelpuntodecortepara un diagnstico de autismo y sin presentar rasgos ligeros de autismo; en la investigacin de Perry y otros (2008) un 34% del total de 275 (un 58% del grupo A) logran un resultados similar con una puntuacin no autista, y desde este instrumento nopuedenseguirsiendodiagnosticadoscomoteniendoautismo.Tresestudiosutilizan instrumentosdediagnsticodeltimageneracinbasadosencriteriosdeDSMIV.Con ADIR (Lord y otros, 1994) las diferencias son significativas en los grupos ABA de Sallows y Gaupner (2005), pero no en Magiati y otros (2007). Ms relevantes son los resultados con ADOS (Lord y otros, 1999) en Zachor y otros (2007) donde se encontraron diferencias significativas (p < .01) para lenguaje y comunicacin para el grupo de tratamiento ABA y mejoras en interaccin social recproca aunque no alcanzan la significacin (p = .07). En esta ltima investigacin, el cambio en clasificacin de diagnstico (tras 12 meses de tratamiento) era significativamente ms altoparaelgrupodetratamientoABAqueparaelgrupodecomparacin,conun20%

51

deniosABAsaliendodelespectroautista,yun20%conundiagnsticomenossevero (cambiandediagnsticodetrastornoautistaaTEA;enlaintervencindecomparacin soloel15.8obtieneestesegundoresultado).

Grfico4.Severidaddelautismo

ABA
100 90 80 70 60 ABA n = 144 - Control n = 72

Control
97,22

50 40 30 20 10 0 Aula Ordinaria sin apoyo Aula ordinaria apoyo parcial Aula ordinaria apoyo total

43,05 27,77 19,44 9,72 1,38 1,38 0

Educacin Especial

Grfico5Escolarizacinposterioraltratamiento

52

Por ltimo, el grfico 5 recoge los resultados en emplazamiento escolar posterior a la intervencin en 8 estudios para 216 nios, con un impacto fuerte del tratamiento basadoenanlisisdeconductaaplicadoenlanormalizacindelarespuestaescolar. Al interpretar estas imgenes, que ofrecen datos globales, hay que tener en cuenta que enmascaran una importante heterogeneidad en resultados entre nios y entre estudios, como resultado de diferencias individuales grandes en respuesta a la intervencin ABA. Pero la investigacin demuestra beneficios para la mayora, y aumentos muy importantes, clnica y estadsticamente significativos para muchos nios.

Estudiosprimarios

Ms de cuarenta estudios experimentales publicados abordan diferentes aspectos de los programas globales basados en ABA. En este apartado incluimos un comentario breveyunresumendelosresultadosparaalgunosdeellos.

Perry y otros (2008) aportan la muestra ms grande de nios que han participado en una investigacin, realizada en una provincia canadiense con ms de 12 millones de habitantes,mostrandoqueesuntratamientoquesepuedeaplicaranivelcomunitario con buenos resultados. El mismo equipo presenta datos de un estudio retrospectivo comparandolosresultadosdelosniosenelprogramadeABAintensivoyenungrupo decomparacindelistadeespera(Flanagan,PerryyFreeman,2012).Losotroscuatro trabajos son estudios que comparan ABA a los tratamientos que se ofrecen habitualmente a los nios en los estados donde se realizan (Eikeseth y otros 2002 y 2008;Howardyotros,2005yCohenyotros2006).

Perry, Cummings, Geier, Freeman, Hughes y otros (2008). Effectiveness of Intensive Behavioral Intervention in a large, communitybased program. ResearchinAutismSpectrumDisorders2,621642

Esteestudioretrospectivoinformasobrelosresultadosde332nios,conedadesentre 2 y 7 aos, inscritos en un programa de ABA comunitario a nivel provincial con financiacin pblica en Ontario, Canad. El programa se inicia en 1999 para proporcionar tratamiento basado en ABA para centenares de nios con autismo, lo que supone un enorme reto. Es un estudio sobre la efectividad en el mundo real y los autores reconocen que las dificultades para formar a profesionales, entre otras, hicieronquesellevaraacaboencondicionesmenosqueideales.Lamayorlimitacin delainvestigacinesnodisponerdegrupodecontrol.

53

Delos332nios,276(83%)eranmuchachosy56(17%)eranmuchachas(ratiocercana a 5:1). La mayora de nios (194, 58%) tena un diagnstico DSMIV de trastorno autista, 46 (14%) TGDNoE, y el resto (92, 28%) un diagnstico menos especfico de TEA/TGD (los nios podan tener otros diagnsticos como epilepsia, sndromes genticos). El tratamiento sigue el modelo de ABA general, con la utilizacin de diferentes manuales como Lovaas (2003), Maurice, Green y Foxx (2001), Maurice, Green y Luce (1996), Leaf y otros (1999) entre otros. La edad de inicio del programa vari considerablemente de 20 a 86 meses (media 4,5 aos). El periodo de tratamiento tambin fue muy variado, de 4 a 47 meses (media 18 meses). La intensidad estaba entre20y40hporsemanaalolargodelao. La investigacin ofrece una visin de los resultados de los nios en funcin del nivel inicial de funcionamiento. Los nios en esta investigacin fueron clasificados antes de iniciar el tratamiento ABA en tres grupos de funcionamiento en base a su puntuacin estndar en conducta adaptativa (Vineland Adaptive Behavior Composite). El grupo A mostraba el funcionamiento ms alto (pero la mayora de estos nios estaban en el rango de discapacidad intelectual ligera al rango borderline y todos tenan un diagnstico dentro del espectro autista. El grupo B tenan un nivel de funcionamiento intermedioyelgrupoCpresentabaelfuncionamientomsbajo. Los cuadros siguientes muestran los resultados antes del tratamiento y al finalizarlo para CI, la puntuacin total de conducta adaptativa (VABS ABC), las reas de conducta adaptativa de Vineland de comunicacin, vida diaria y socializacin, y las puntuaciones en CARS (Childhood Autism Rating Scale Escala de Valoracin del Autismo infantil), un instrumento utilizado para el diagnstico del autismo infantil que clasifica a los nios segn la intensidad de los sntomas (no autista entre 15 29,5 puntos,autismomoderadoentre3036,5yautismoseverode37a60).

54

 Resultados

Los resultados indicaron que los nios mostraron una reduccin estadsticamente significativa y clnicamente significativa en severidad de sntomas del autismo durante el tiempo que estuvieron implicados en el programa de ABA. El nivel cognitivo mejor significativamente, en algunos casos espectacularmente. Tambin hubo una mejora significativa en las habilidades de desarrollo (incremento en edades equivalentes) en todas las reas de la conducta adaptativa. Las puntuaciones estndar eran generalmente bastante estables, pero haba diferentes patrones en diferentes subgrupos, con mejoras importantesenelgrupoA.

LatasadedesarrollodelosniosduranteeltratamientoABAeraaproximadamenteel doble que sus tasas antes de iniciarlo para los tres subgrupos (A,B y C) de nivel inicial defuncionamiento.Seobservconsiderableheterogeneidadenelresultado.

Tras el tratamiento ABA los resultados de los nios se clasificaron segn el progreso realizadoen7categoras.Latablasiguientepresentaestosdatos,paralamuestratotal ycadasubgrupodefuncionamientoinicial.

55


Resultado/progreso
(1)Funcionamientomedio (2)Mejoraimportante (3)Mejoraclnicamente significativa (4)Menosautista (5)Mejoramnima (6)Ningncambio (7)Peor 32(10.8%) 43(14.5%) 90(30.4%) 31(10.5%) 25(8.4%) 55(18.6%) 20(6.8%) 288/296 Muestra total

Subgrupoporfuncionamientoinicial
GrupoA(n=77) GrupoB(n=119) GrupoC(n=92) 25(32.5%) 19(24.7%) 18(23.4%) 4(5.2%) 4(5.2%) 5(6.5%) 2(2.6%) 5(4.2%) 16(13.4%) 43(36.1%) 11(9.2%) 7(5.9%) 27(22.7%) 10(8.4%) 0 6(6.5%) 28(30.4%) 14(15.2%) 14(15.2%) 22(23.9%) 8(8.7%)

La mayora de los nios demostr algunas mejoras o beneficios durante el tiempo que recibieron ABA y el 11% alcanzaron el funcionamiento medio, estos nios al finalizar el tratamiento ABA tenan puntuaciones estndar en tests de nivel cognitivo y/o conductaadaptativaenelrangomediobajoomejores(>85)ascomopuntuacionesde CARS dentro o muy cerca al rango noautismo (<30), similar a lo denominado mejor resultadoenlaliteratura.

Flanagan, Perry y Freeman (2012). Effectiveness of largescale communitybased Intensive Behavioral Intervention: A waitlist comparison study exploring outcomes and predictors.ResearchinAutismSpectrumDisorders6,673682

En 2012 el programa de Ontario, financiado pblicamente, presenta los datos de un estudio de efectividad comparando datos de archivo de 61 nios que recibieron ABA intensivo y 61 nios que permanecieron en lista de espera hasta poder ser atendidos por el programa. Se emparejaron individualmente los nios de tratamiento ABA con nios de lista de espera en base a la edad. En el punto 1 de evaluacin los grupos de tratamiento ABA y de comparacin de lista de espera no se diferenciaron significativamente en las medidas disponibles o en otras variables (87% y 84% de varones en grupos ABA o lista de espera; la proporcin de nios con diagnstico de autismo o TGDNoE era 54%/46% en el grupo ABA y 43%/57% en el grupo de comparacin).Laedadcronolgicamediaenmesesera42,93y42,79.

El grupo de tratamiento ABA recibi intervencin como la comentada en Perry y otros (2008) con una intensidad de 20 a 35 horas por semana, al menos durante 12 meses (mediade25.81horas).

56

El grupo de comparacin de lista de espera permanecido en ella al menos 12 meses. Hasta su incorporacin al programa ABA, para lo que el nico criterio utilizado era la fecha de inscripcin, estos nios recibieron otras intervenciones decididas por sus padres. El 65% estuvo escolarizado en aulas pequeas especializadas en nios con trastornos del desarrollo, el 12% asista a aulas ordinarias con apoyo de un auxiliar educativo y el 5% asisti a aulas ordinarias sin apoyo. El 18% no estuvo escolarizado. Ademsdelaescolarizacinmuchosniosparticiparonenotrosprogramas,un14%en centros especializados, un 27% a centros no especializados pero que contaban con apoyo de agencias comunitarias y un 31% en centros que no disponan de apoyo especializado. En promedio este grupo de nios recibi 17,9 horas por semana de atencin(rangode0a44horas).

Adicionalmente los nios del grupo de lista de espera recibieron otras intervenciones. El 75% de los padres recibieron formacin por parte de la agencia responsable del tratamiento de nios con autismo u otras organizaciones sobre cuestiones como manejar problemas de comportamiento o fomentar y estimular la comunicacin. El 68%recibieronatencinporlogopedas.El53%terapiaocupacional.El34%consultora conductualy un 14% un programaABA de baja intensidad, que deba ser demenos de 10 horas semanales para poder formar parte del grupo de lista de espera. El 14 por cien de los nios realizaron dietas o tomaron suplementos y un 7% un tratamiento farmacolgicorelacionadoalautismo.

Resultados

La duracin de tratamiento ABA y de permanencia en lista de espera era diferente (27,84 meses y 17,01 respectivamente) y fue controlada estadsticamente en los anlisis de resultados. En el punto 2 de evaluacin el grupo de tratamiento intensivo ABA mostraba menor severidad del autismo medido por CARS con sntomas ms ligeros, las puntuaciones en conducta adaptativa (VABS) eran significativamente ms altasparaelgrupoABAentodaslasreasyhabaunadiferenciade+19puntosenlas puntuaciones cognitivas a favor del grupo ABA. El tamao del efecto de las diferencias degrupoeramedioparalaseveridadyelfuncionamientoadaptativoygrandeparalas habilidadescognitivas.

En el punto de evaluacin 2 el 18 por cien de nios en el grupo ABA tena un CI mayor de 85 frente a un 3.3% en el grupo de lista de espera. En conducta adaptativa total (puntuacinestndarABC)el4,9%deniosdelgrupoABAmostrabanpuntuacionesen elrangomedio(normal)frenteaningnniodelgrupodelistadeespera;yel14,8% de nios en ABA mejoraron 15 o ms puntos en conducta adaptativa frente a un 1,6% de nios en el grupo de comparacin. Las diferencias de grupo eran ms pequeas en esteestudioquelasobservadaseninvestigacionesdeeficacia. Los resultados apoyan la efectividad de los programas comunitarios basados en ABA intensivo. El anlisis de predictores indic que empezar estos programas lo antes posible,enedadmsbaja,predicemejoresresultadosdelosnios.

57

Los cuadros siguientes muestran los resultados para el grupo de tratamiento ABA y el grupo de comparacin de lista de espera para puntuaciones en CARS (Childhood Autism Rating Scale Escala de Valoracin del Autismo infantil), la puntuacin total de conducta adaptativa (VABS ABC) y las reas de conducta adaptativa de Vineland (comunicacin,vidadiariaysocializacin).

58

Eikeseth,Smith,JahryEldevik(2002).Intensivebehavioraltreatmentat schoolfor4to 7yearold children with autism: A oneyear comparison controlled study. Behavior Modification,26,4968 Eikeseth, Svein, Smith, Jahr, Erik y Eldevik, Sigmund. (2007). Outcome for children with autismwhobeganIntensiveBehavioralTreatmentbetweenages4and7.AComparison ControlledStudy.BehaviorModification,31,3,264278

Estudiodecomparacincontroladodondelostratamientosseaplicandirectamenteen jardn de infancia y escuelas primarias pblicas ordinarias de Noruega. El tratamiento ABA intensivo suele iniciarse antes que los nios cumplan 4 aos, esta investigacin fue diseada para evaluar los resultados de nios que empezaban en edades ms avanzadas, entre los 4 y 7 aos. El primer informe (2002) aporta los datos tras un ao de tratamiento, el segundo (2007) cuando los nios tenan una media de 8,2 aos. La asignacin de los nios a los grupos no fue al azar ya que una agencia estatal (independiente de la investigacin) era la responsable de remitir a los nios a los diferentesservicios. Los nios de ambos grupos tenan entre 4 y 7 aos al iniciar el programa (edad media 5,5 aos), un diagnstico de autismo infantil (ICD10) y ADIR realizado por un experto independiente de la investigacin, y un CI desviacin de 50 o superior en WPPSIR o ratiodeCIde50osuperiorenBSIDR.

GrupodetratamientoABAintensivo[LovaasUCLA]

Estaba compuesto por 13 nios. El tratamiento segua el protocolo de UCLALovaas y los supervisores disponan de un mnimo de 1500 horas de experiencia en ese tratamiento. Los terapeutas reciben 10 horas semanales de supervisin y los padres trabajan junto a los terapeutas en la escuela los 3 primeros meses, un mnimo de 4 horas por semana. Se realizan reuniones semanales de 2 horas (padre, terapeutas, supervisor,ydirector)

Grupodetratamientoeclctico:

Estaba compuesto por 12 nios. El tratamiento es una combinacin deintervenciones seleccionadas individualmente para el nio en base a las recomendaciones de un equipo multidisciplinar de la escuela y era aplicado uno a uno. Estaba diseado para reflejar las mejores prcticas para los nioscon autismo e incorporaba elementos de diferentes intervenciones,como TEACCH, terapiasensoriomotora, yanlisis conductual aplicado, as como mtodos derivados de la experiencia personal de los terapeutas. Se realizaban semanalmente reuniones de 2 horas de consultora con los supervisores. El tratamiento recibido en cada grupo durante el primer ao era en promedio de 28.52 horas(DS=6.83)porsemana.

El segundo informe de la investigacin aporta datos de los nios cuando tena una edad media de 8 aos 2 meses y el tiempo trascurrido en el tratamiento era de 31,4 meses (DS=8.7) y 33,3 meses (DS= 12,6) para el grupo ABALovaas y el grupo de
59

comparacin eclctico respectivamente. El tratamiento recibido durante esta fase era una media de 18 horas (DS=5.40, rango 520) para el grupo ABA y 16 horas (DS=7, rango420)paraelgrupodecomparacin.

Los cuadros siguiente muestras los resultados antes del tratamiento, al ao y al finalizar el tratamiento para CI, conducta adaptativa (Vineland VABS). Los datos para lenguajesoloincluyenlaevaluacinpreviaaltratamientoytrasunao.

60

 Resultados

Los datos de 2002 indicaban que el grupo de tratamiento ABALovaas haba hecho aumentos significativamente ms grandes en tests estandarizados que los nios del grupo de tratamiento eclctico, sugiriendo que los nios entre 4 y 7 aos se pueden beneficiar del tratamiento conductual, que ste se puede aplicar con xito en contextosescolaresyqueeltratamientoABAaportaaspectosespecficosqueexplican los resultados favorables (no solo la intensidad ya que en este estudio era igual en ambosgrupos).

El informe de 2007 indica que el grupo de tratamiento ABALovaas demostr aumentos ms grandes en el CI y el funcionamiento adaptativo que el grupo eclctico, tambinmostrmenosproblemassocialesydecomportamientoenelseguimiento.El grupo ABALovaas mejor un promedio de 25 puntos de CI,12 puntos en funcionamiento adaptativo (escalas de la conducta adaptativa de Vineland), 20 puntos en la comunicacin de Vineland, 9 puntos en habilidades de vida diaria de Vineland, y 12 puntos en habilidades de socializacin de Vineland. Porcomparacin, el grupo de tratamiento eclctico obtuvo un cambio medio de CI de +7, 10en el funcionamiento adaptativo en Vineland, 7 puntos en comunicacin de Vineland, 6 puntos en habilidades de vida diaria de Vineland, y 12 puntos en socializacin de Vineland. Siete de 13 nios en el grupo ABALovaas que puntuaban dentro del rango del retraso mentalantesdeltratamientoobtienenpuntuacionesdentrodelrangomedio(85)en el CI y el CI verbal en el seguimiento, comparado con 2 de 12 nios en el grupo de tratamientoeclctico.

Howard,Sparkman,Cohen,GreenyStanislaw(2005).Acomparisonofintensive behavior analytic and eclectic treatments for young children with autism. ResearchinDevelopmentalDisabilities26(2005)359383

Estudio controlado que compara tres tratamientos aplicados durante 14 meses. Los nios haban sido diagnosticados con trastorno autista o TGD no especificado y entraban en el programa antes de los 48 meses de edad. La edad media al inicio era 30,86 meses, 37,44 y 34,56. La asignacin no fue aleatorizada ya que una agencia estatalproponaelemplazamiento,juntoconlaspreferenciaspaternas.

GrupoTerapiadeconductualintensiva:ABAgeneral Estaba compuesto por 29 nios (25 varones Autismo 83% TGDNoE 17%). El programa era ABA general, similar al descrito en Maurice, Green y Foxx, 2001;Maurice, Green y Luce, 1996. El programa se llevaba a cabo en diferentes contextos (casa, escuela, comunidad) y supona 2530 horas por semana de intervencin uno a unopara nios por debajo de 3 aos y 3540 h de intervencin1:1 paralosniosconmsde3aos.
61

GrupodeProgramacineducativaparaautismo(AP)

Estabacompuestopor16nios(13varones,Autismo75%TGDNoE25%). La intervencin se proporcionaba en aulas deeducacin especial especializadas para nios con TEA. La ratio personal:nio era 1:1 o 1:2, dependiendo de las necesidades individuales y de la estructura del programa. Suponan 2530 h por semana utilizando una variedad de mtodos diseados sobre todo para los nios con TEA. Incluyeron el entrenamiento de ensayo discreto, sistema de comunicacin por intercambio de imagen (PECS), terapiadeintegracin sensorial, y actividades del modelo TEACCH. Siete de los 16 nios recibieronsesiones individuales o de pequeo grupo una o dos vecessemanalesdelogopedia.

GrupodeProgramacineducativagenrica(GP)

Formado por 16 nios (todos varones, Autismo 56% TGDNoE 44%). Los nios en este grupo de comparacin se inscribieron enaulas deeducacin especial que ofrecanintervencin temprana o programas preescolares para nios con una variedad de discapacidades o trastornos comunicativos y proporcionanun promedio de 15 h de intervencin por semana, con una relacinadulto:nio de 1:6. Trece de los 16 nios en este grupo tambin recibieron sesiones individuales o de grupo pequeodelogopediaunaodosvecesporsemana.

Los cuadros siguientes muestran los resultados antes del tratamiento y tras 14 meses para CI, lenguaje expresivo y comprensivo y las reas de conducta adaptativa de Vineland de comunicacin, vida diaria y socializacin y total. El grupo de control 1 es programacin educativa especializada en TEA (AP); el grupo de control 2 programas educativosgenricosparanioscondiscapacidades(GP).

62

Resultados

En el seguimiento, el grupo de tratamiento ABA tena puntuaciones estndares medias ms altas en todas reas que los otros dos grupos. Las diferencias eran estadsticamente significativas para todas las reas evaluadas excepto habilidades
63

motoras. Las tasas de aprendizaje en el seguimiento eran tambin sustancialmente msaltasparalosniosenelgrupoABAqueparacualquieradelosotrosdosgrupos. No haba diferencias estadsticamente significativas entre las puntuaciones medias de los grupos de controlAP yGP. El tratamiento recibido por el grupo AP en aulas especializadas para el autismo era eclctico y no mostr mucha eficacia, aunqueera intenso (2530 horas por semana con ratio adulto:nio1:1 o 1:2) y era proporcionado por personal con amplia formacin yexperiencia con nios con TEA. Por su parte, el tratamiento eclctico no intensivo que se utilizaba en el grupo de comparacin de educacin especial genrica GP (15 horas por semana de actividades apropiadas al desarrolloyexperienciassensorialesproporcionadasconunaratioadulto:niode1:6) fueineficaz y produjo puntuaciones mediasde cambionegativas en muchas reas evaluadas.

Cohen, AmerineDickens y Smith (2006). Early Intensive Behavioral Treatment: Replication of the UCLA Model in a Community Setting. Developmental and BehavioralPediatricsVol.27,No.2,s145155

Estudio de comparacin controlado realizado en California (EE.UU), con grupos no aleatorizados (los padres tienen derecho legal a elegir el tratamiento). Los nios iniciaron las intervenciones con menos de 48 meses de edad y con un CI previo superiora35.Elestudiosedesarrolldurantetresaos.

GrupodetratamientoABAintensivo[LovaasUCLA]

Compuestopor21nios(21varones),condiagnsticodetrastornoautista(20)oTGD NoE (1) y CI medio antes de la intervencin de 61.6. El tratamiento sigue el protocolo de UCLALovaas, con una intensidad de 3540 horas por semana, 47 semanas al ao durante 3 aos. Diecisiete de los 21 nios permanecieron en el programa durante 3 aos, 4 terminaron antes de los3 aos pero completaron las evaluacionesde seguimiento.

Grupodecomparacindeeducacinespecial

Incluaa21nios(17varones),condiagnsticodetrastornoautista(15)oTGDNoE(6) y un CI medio antes del tratamiento de 59.4. Se escolarizan en aulas de educacin especial,asistiendode3a5dasporsemana,hasta5horasporda.Estasaulasutilizan metodologa eclctica, con una ratio nio:profesor 1:1 y 3:1, y adicionalmente los nios reciben logopedia, terapia ocupacional y terapia conductual entre 0 a 5 horas porsemana.

Los cuadros siguientes (elaborados a partir de los originales del artculo) muestran los resultadosantesdeltratamientoytras1,2y3aosdetratamientoparaelCI,lenguaje expresivo y comprensivo y la puntuacin total (ABC) de conducta adaptativa de Vineland y las reas de conducta adaptativa de comunicacin, vida diaria y socializacin.
64

65

 Resultados ElgrupodetratamientoABALovaasobtuvopuntuacionessignificativamentemsaltas enCIyconductaadaptativaqueelgrupodecomparacindeeducacinespecial.Nose encontraron diferencias entre los grupos en la comprensin del lenguaje o habilidad no verbal. Seis de los 21 nios de tratamiento ABALovaas estaban completamente incluidos en aulas deeducacin ordinaria sin apoyos en el tercerao y otros11 estabanintegradosconapoyo;encambio,solamente1niodelgrupodecomparacin fue escolarizadoeneducacin ordinaria. Diez participantes en la intervencin ABA Lovaas puntuaron en el rango medio (normal) en todas las medidas (6 de estos 10 estabantambinescolarizadosenaulasordinariassinapoyos).

66

OTROSPROGRAMAS/Tratamientos
Por ltimo, un comentario breve sobre otras 3 opciones de tratamiento global que abordan muchas reas de desarrollo. Una aplicacin de ABA alternativa y/o complementaria a los programas que hemos comentado que puede ser considerado untratamientoconevidenciadeeficacia:PivotalResponseTreatment.Untratamiento novedoso, Early Start Denver Model (ESDM), que public en 2010 un ensayo controlado aleatorizado, de alta calidad, con buenos resultados para los nios, a la espera que estudios adicionales permitan confirmar su eficacia. Y un tratamiento muy conocidoperocuyafaltadeinvestigacinsobreeficaciaesdesalentadora:TEACCH.

PIVOTALRESPONSETREATMENT(PRT)

Pivotal Response Treatment (PRT), tratamiento de respuesta pivote, se denomina en ocasiones como paradigma de lenguaje natural cuando la intervencin se centra especficamenteenellenguaje. PRT es un modelo de tratamiento para nios con TEA basado en los principios del anlisis aplicado del comportamiento (ABA). Como comentamos al inicio ABA no es un tratamiento, sino un conjunto de procedimientos y mtodos de enseanza que suelen aplicarse en paquetes de tratamiento, que generalmente incluyen varios mtodos,enfuncindelasnecesidadesdeunapersonaconcreta. PRT se focaliza especialmente en los intereses e iniciativas del nio centrndose en cuatro reas pivote, centrales, del desarrollo: (a) la motivacin para responder a seales ambientales y sociales naturales, (b) la respuesta a seales mltiples, (c) la gestin del propio comportamiento y (d) la iniciacin de comportamientos sociales. La mejora de comportamientos pivote puede tener una repercusin generalizada en habilidadesdecomunicacin,socialesyconductuales. Es un tratamiento considerado como establecido por la revisin de National Autism Center(2009),enbasea14estudiosprimariospublicadosquedemuestranmejorasen niosdepreescolaryprimaria. Es una intervencin a considerar al tomar decisiones sobre la educacin de los nios y nias con TEA, pero no tenemos referencia de ningn equipo que aplique esta metodologaenEspaa.

67

EARLYSTARTDENVERMODEL(ESDM)

El modelo de Denver (tambin conocido como Colorado Health Science) fue originalmente desarrollado en los aos 80 y la revisin sistemtica de Eikeseth (2009) lo incluye como un tratamiento que no puede ser considerado como establecido ni comoprobablementeeficaz.

En2010sepublicaunestudiosobreunainvestigacindebuenacalidadyunmanual 59 que supone una modificacin del modelo original con la nueva denominacin de Early Start Denver Model (ESDM). El tratamiento en este formato es un programa de intervencin temprana, global e intensivo dirigido a nios muy pequeos desde 12 meses hasta los 3 aos, e incorpora metodologas de otras intervenciones entre las quedestacarTratamientodeRespuestaPivote(PRT)basadoenABA.

Solo dos estudios primarios aportan evidencia sobre ESDM, una investigacin con un diseo de serie de casos (Vismara y otros, 2009 60 ), y un ensayo controlado de grupos aleatorios (Dawson, Rogers y otros 2010 61 ). La calidad de esta segunda investigacin y losresultadosjustificanestaratentosafuturosresultados.

Comparado con los nios que recibieron una intervencin habitual de atencin temprana, los nios que recibieron ESDM mostraron mejoras significativas en el CI, el lenguajeylaconductaadaptativa.Trasdosaosdetratamiento,conunaintensidadde 31 horas por semana, el grupo de ESDM mejor una media de 17.6 puntos en comparacin a 7 puntos en el grupo de tratamiento tradicional. El grupo de ESDM mantuvo su tasa de desarrollo en conducta adaptativa comparada con una muestra normativadeniosdedesarrollotpico,mientrasqueelgrupodecomparacinmostr mayoresretrasosenconductaadaptativa.Noseencontraroncambiossignificativosen puntuacionesdeseveridaddeautismoenADOS.

La evidencia actual es insuficiente para poder determinar la eficacia de ESDM para afectar positivamente los resultados cognitivos, de lenguaje, conducta adaptativa y de sntomas de TEA de los nios. Pero los datos preliminares justifican continuar investigando esta intervencin. En el momento actual no conocemos equipos profesionalesqueproporcionenestaintervencinennuestropas.

TEACCH

TEACCH (por sus siglas en ingles Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children) es un programa global de tratamiento para
RogersyDawson.EarlyStartDenverModelforYoungChildrenwithAutism.NewYork,NY:GuilfordPress;2009 Vismara,Young,Stahmeryotros(2009).DisseminationofEvidenceBasedPractice:CanWeTrainTherapistsfroma Distance?JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,39(12):16361651. 61 Dawson,Rogers,Munsonyotros(2010).Randomized,ControlledTrialofanInterventionforToddlerswithAutism:The EarlyStartDenverModel.Pediatrics,2010;125:e17e23
60 59

68

personas con autismo desarrollado en la Universidad de Carolina del Norte y que empezaaplicarseen1966.

El programa o algunos de sus componentes y mtodos estn muy difundidos en todo el mundo y forma parte de muchos programas de educacin especial. El concepto de estructura ha sido fundamental desde el inicio de este tratamiento que pone especial nfasisenestablecercontextosparaelaprendizajemuyestructuradosporloqueusan habitualmente el trmino enseanza estructurada. Los elementos de la enseanza estructurada 62 son: 1) organizacin del ambiente fsico; 2) una secuencia previsible de actividades; 3) horarios visuales; 4) rutinas con flexibilidad; 5) sistemas de trabajo/actividad;y6)actividadesestructuradasvisualmente. Los autores relevantes de este tratamiento suelen referirse a l con referencia a una cultura del autismo que es mucho ms que un programa, en palabras de Fuentes y otros(2006):

El sistema TEACCH (tratamiento y educacin de alumnado discapacitado por autismo y problemas de comunicacin), frente a lo que frecuentemente se cree, no es ni un programa, ni mucho menos un mtodo de tratamiento. La Divisin TEACCH, dependiente de la Universidad de Carolina del Norte, fue establecida en 1972 por mandato legal de la Asamblea del Estado, con el objetivo de desarrollar una red comprensiva y descentralizada de servicios comunitarios para pacientes con TEA. Desde entonces, miles de personas han accedido a una amplia oferta de servicios coordinados, a lo largo del ciclo vital, que incluye programas individuales de apoyo, escolarizacin, formacin e insercin laboral, ayuda a las familias, viviendas, programas de ocio, etc. Asimismo, desarrollan iniciativas de docencia e investigacin. Este modelo de red de servicios se ha replicado de modo adaptado segn las condiciones locales en 22 pases. Los componentes que guan este sistema son entre otros: la colaboracin entre familiares y profesionales y la utilizacin de diferentes tcnicas y mtodos combinados de manera flexible, en funcin de las necesidades individuales de la persona y de sus habilidades emergentes (intervenciones cognitivas y conductuales, estructuracin, claves visuales, SAAC, etc.). Adems el TEACCH considera fundamental adaptar simultneamente el entorno, para que la persona encuentresuscondicionesptimasdedesarrollopersonal.(p.429)

Todoestevaloraadidodeservicioscomunitariosqueatiendenalapersonaalolargo detodasu vidapuedesermuytilparalosniosconautismo/TEAysusfamilias. Pero a la hora de valorar el tratamiento TEACCH para nios en edad escolar una de las preguntas esenciales que padres y profesionales deben hacerse sigue siendo: existen investigacionesquedemuestranqueesetratamientoeseficaz?

LostratamientosbasadosenTEACCHtienenevidenciaexperimentaldeeficacia?

Sorprendentemente tras dcadas de existencia y aplicacin la investigacin sobre este mtodo esmuy escasa, de baja calidad ycon evidencia muy limitada sobre su eficacia. Las revisiones sistemticas que incluyen este programa manejan solo 8 estudios y sus conclusionesseextraenenlosprrafossiguientes.
Mesibov,SheaySchopler(2005).TheTEACCHApproachtoAutismSpectrumDisorders.NewYork:Kluwer Academic/Plenum
62

69


EstudiosprimariosincluidosenlasrevisionessobreTEACCH Estudioprimario OzonoffyCathcart,1998 Paneraiyotros,1998 Paneraiyotros,2002 Tsangyotros,2006 Paneraiyotros,2009 ProbstyLeppert,2008 Mukaddesyotros,2004 2009 NAC * * * * Revisionessistemticas 2011 Warren * * * * 2009 Eikeseth * * 2008 Ospina * * *

LordySchopler,1989 * Latablanoincluyeunestudiocitadoqueaplicaelmodelodetratamientoen adultos(VanBourgondienyotros,2003)

NationalAutismCenter.(2009).Evidencebasedpracticeandautisminthe schools:Aguidetoprovidingappropriateinterventionstostudentswithautism spectrumdisorders.Randolph,MA:NationalAutismCenter.

LarevisinsobreTEACCHutiliza4estudiosprimarios.

Conclusiones:

La revisin de NAC considera a la enseanza estructurada TEACCH un tratamiento conniveldeevidenciaemergente(p.21).

Los tratamientos emergentes son aquellos para los que uno o ms estudios sugieren quelaintervencinpuedaproducirresultadosfavorables.Sinembargo,sonnecesarios estudios adicionales de alta calidad que demuestren consistentemente que esos tratamientos son eficaces para las personas con TEA antes de poder sentirnos completamente confiados en que los tratamientos son eficaces. De acuerdo con la evidencia disponible, no estamos todava en una posicin de descartar la posibilidad quelostratamientosemergentessean,dehecho,noeficaces.[p.20]

70

Eikeseth (2009). Outcome of comprehensive psychoeducational interventions foryoungchildrenwithautism.ResearchinDevelopmentalDisabilities30,158 178.

[AkershusUniversityCollege,Norway]

Evalaintervencionespsicoeducativasglobales(ABA,TEACCHyColoradoHealth SciencesProject).3estudiosseutilizanenelanlisisdeTEACCH.

Conclusiones:

De acuerdo con estas directrices [criterios de Chambless y otros (1996, 1998)] las intervenciones basadas en ABA [terapia de conducta Anlisis de conducta aplicado] deben considerarse Bien establecidas. Los modelos TEACCH y Colorado Health Science no sern considerados ni como Bien establecidos ni como probablemente eficaces.(pg.174)

Ospina, Krebs Seida, Clark, Karkhaneh, Hartling y otros (2008) Behavioural and Developmental Interventions for Autism Spectrum Disorder: A Clinical SystematicReview..PLoSONE3(11):e3755.
[Alberta Research Centre for Health Evidence, University of Alberta, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine and Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Alberta Department of Educational Psychology, FacultyofEducation,UniversityofAlberta]

Esta revisin analiza varios modelos de enseanza para el nio pequeo con TEA. Tambin realizan una bsqueda de documentos no publicados en revistas cientficas (pe.tesisdoctorales).Incluye4estudiosenelanlisissobreTEACCH.

Conclusionespara:TEACCH

Estudios individuales que evaluaron TEACCH informan consistentemente resultados significativos para una variedad de resultados, incluyendo pero no limitados a habilidades motoras finas y habilidades motoras gruesas, funcionamiento cognitivo, funcionamientoadaptativosocial,ylacomunicacin[p.24]

El metaanlisis de los resultados ofrece diferencias no significativas estadsticamente entreTEACCHycuidadoestndar(programasdeatencinhabituales)enmedidasde habilidadesdeimitacinydeintegracinojomano[p.26].

Es desconocido si los resultados no significativos obtenidos para la enseanza apoyada por ordenador, y TEACCH son verdaderamente resultados negativos (es decir, evidencia de no efecto) o si hay una carencia de poder para detectar un resultado estadsticamente significativo debido al nmero bajo de estudios incluidos enlosmetaanlisis(esdecir,noevidenciadelefecto).[p.26]

71

Gemes,I.,Martn,M.C.,Canal,R.yPosada,M.(2009).Evaluacindelaeficacia delasintervencionespsicoeducativasenlostrastornosdelespectroautista. Madrid:IIERInstitutodeSaludCarlosIII.

[InstitutodeInvestigacindeEnfermedadesRaras(IIER)InstitutodeSaludCarlosIIIMinisteriodeCiencia eInnovacin]

Revisin basada en 11 revisiones sistemticas previas publicadas entre 2000 y enero de2009,nocontemplandolosestudiosprimarios.

RecomendacionessobreTEACCH: No hay evidencia para determinar que TEACCH sea una intervencin bien establecida oprobablementeeficaz.[p.86;p.88]

Warren,VeenstraVander,Stone,Bruzek,Nahmiasyotros(2011).Therapiesfor Children With Autism Spectrum Disorders. Comparative Effectiveness Review No. 26. (Prepared by the Vanderbilt Evidencebased Practice Center under ContractNo.290200710065I.)AHRQPublicationNo.11EHC029EF.Rockville, MD:AgencyforHealthcareResearchandQuality.April2011.

Cuatroestudiosevalanlosresultadosdeltratamientoennios.

ResumenderesultadosdeestudiosqueaplicanTEACCHyConclusiones:

Resultadosdelestudioyfuerzaglobaldelaevidencia:

En cohortes prospectivas, todos los grupos tratados mejoraron en habilidades motorasgruesasyfuncionamientocognitivo. Resultados no concluyentes para las habilidades motoras finas, la percepcin, las habilidadesdevidadiaria,laimitacinylasocializacin. La fuerza de la evidencia del efecto sobre resultados cognitivos es insuficiente, basadosobremuypocosestudios.[p.107]

Myers,PlauchJohnsonandtheCouncilonChildrenWithDisabilities(2007). ManagementofChildrenWithAutismSpectrumDisorders.Pediatrics, 120:11621182

[AcademiaAmericanadePediatraConsejosobrenioscondiscapacidades]

Varios informes han documentado progreso en los nios que han recibido serviciosTEACCH as comosatisfaccin paterna y mejora en habilidades de enseanza de padres, pero estos informes no provienen de estudios controlados del resultado deltratamiento[p.1164].
72

Comentariofinal

El conocimiento cientfico en enero de 2012 sobre el tratamiento/educacin de los niosyniasconautismo,conunTEA,indicaquelosprogramasbasadosenanlisisde comportamiento aplicado, con una intensidad elevada, iniciados lo antes posible, y dirigidos por profesionales especializados son los nicos que disponen de un fuerte apoyo experimental, que no es ptimo ni responde a todas las preguntas, pero es el mejor en comparacin con otros tratamientos que se utilizan habitualmente o propuestos. Las revisiones sistemticas y metaanlisis que hemos comentado indican que benefician claramente a muchos nios y varios trabajos lo consideran un tratamiento que cumple los criterios establecidos de eficacia. En ausencia de otras intervenciones alternativas con evidencia de eficacia parece razonable considerarlo el tratamientodeeleccin.

Sin embargo, en Espaa muy pocos nios pueden beneficiarse de estos programas basados en ABA. Existen algunos profesionales cualificados y centros privados, organizaciones o fundaciones que pueden proporcionar estos tratamientos de atencin temprana en muchas comunidades, pero sabemos de muy pocos tratamientos que hayan sido subvencionados por Sanidad, Bienestar social o Educacin, por lo que son inaccesibles (econmicamente) para la inmensa mayora de lasfamilias.

En el sistema educativo no se utilizan generalmente estos mtodos de enseanza porque los profesionales no tienen la posibilidad de acceder a ellos. La formacin bsica de maestros, profesores, logopedas, educadores, psiclogos no incluye la capacitacinparadesarrollaryaplicarprogramasintensosbasadosenanlisisaplicado del comportamiento (ABA) para nios y nias con autismo. Los sistemas de formacin continuadelosprofesionaleseducativostampococontemplanestaespecializacin.

Hasta donde conocemos, sanidad, bienestar social y educacin parecen optar por intervenciones eclcticas y, a lo sumo, basadas en TEACCH. No hay ninguna razn cientfica que sustente esta decisin. Si contemplamos esta ltima intervencin, en nuestra opinin 45 aos de utilizacin, 22 pases y miles y miles de personas deberan haber merecido la consideracin de haber intentando al menos investigar la eficacia del tratamiento TEACCH. Hoy es un tratamiento que solo esta justificado aplicar en estudiosdeinvestigacin.

Porqunuestrosniosnotienenderechoalmejortratamientodisponible?

No es una cuestin cientfica. Los programas basados en ABA disponen de ms investigacin, de mejor calidad y mejores resultados que cualquier otra alternativa. Si la intervencin basada en ABA no dispone de suficiente evidencia para nuestras autoridades, o no ha respondido todava a todas las preguntas que les y nos gustara, la conclusin lgica sera no financiar este tratamiento, ni ningn otro. No se puede explicar la financiacin de otros programas que no disponen de evidencia o es limitadsimaynohanrespondidoaningunadeesaspreguntas.
73

 No es una cuestin de incapacidad nacional. En Espaa disponemos, por ejemplo, del mejorsistemadetrasplantesdelmundoytambinsomoscapacesdeponerenmarcha unodelosmejoressistemasdeatencinalaspersonasconautismo.Soloesnecesario tomarladecisinpolticaycontarconlosmejoresprofesionalesparallevarloacabo.

Es una cuestin econmica? Es posible que a muy corto plazo los programas que se ofrecen en la actualidad sean ms baratos, pero el resultado a lo largo de toda la vida ser carsimo. Los datos apuntan a la ineficacia o escasa eficacia de los programas eclcticos habituales, especialmente si son genricos (tipo educacin especial o intervencin temprana). En cualquier caso no parece tico no ofrecer tratamientos porque son caros. Cunto cuesta el sistema nacional de trasplantes?, es caro o barato?quizsdebamosprescindirdel?Seguroqueno.

Los miembros de la comisin del Senado canadiense sobre asuntos sociales, ciencia y tecnologaenuninformesobrelafinanciacindeltratamientodelautismoreconocan los enormes desafos que deben afrontar las personas con autismo y sus familias e instaban al gobierno a actuar ahora para ayudar a esos canadienses. Apoyaban totalmentelavisinexpresadaporlasfamiliasyprofesionalessobrequelosgobiernos deban pagar ahora o de lo contraro pagaran ms adelantey concluancreemos que estoltimosimplementenoesunaopcin

En2012deberamosempezarenEspaaysuscomunidadesaestablecerunsistemade atencinalaspersonasconTEAbasadoentratamientosconapoyoemprico.Elprimer elemento de ese sistema es la formacin de los profesionales de atencin temprana y del sistema educativo en intervenciones y mtodos de enseanza con apoyo experimental de eficacia. Esta formacin tiene un coste bajo y repercutira positivamentenosoloenpersonasconunTrastornodeEspectroAutistasinoentodas laspersonascondiscapacidad.

Algunos estados como Canad muestras un enorme respeto por sus ciudadanos, por sus nios y nias con autismo demostrado al ofrecerles el mejor tratamiento disponible,quenoesperfecto,peroeselmejor

74

Qunospideunnioounaniaconautismo? Ensame. Ensamebienymucho, Ensametodo,amirarte,aimitar,acomunicarme,ajugaryacomprenderalos dems,asermsflexible,ensameaaprender Simeenseasconlosniosdemiedadydemibarrioaprenderdeellosyellos aprenderndem;aprendernacomprenderme,aayudarme,aensearmeyajugar conmigo,aprenderemosavivirjuntos. Empiezacuantoantes,simeenseasbienaprenderantesypodremosempezara aprenderotracosams, Noperdamoseltiempo,ensameusandomtodoseficaces. Yquirememucho

75

Referencias
Anan,R.M.,Warner,L.J.,McGillivary,J.E.,Chong,I.M.,&Hines,S.J.(2008).GroupIntensiveFamilyTraining(GIFT)for preschoolerswithautismspectrumdisorders.BehavioralInterventions,23,165180. Anderson,S.R.,Avery,D.L.,DiPietro,E.K.,Edwards,G.L.,&Christian,W.P.(1987).Intensivehomebasedearlyintervention withautisticchildren.EducationandTreatmentofChildren,10,352366. Arick,J.R.,Young,H.E.,Falco,R.A.,Loos,L.M.,Krug,D.A.,Gense,M.H.,etal.(2003).Designinganoutcomestudyto monitortheprogressofstudentswithautismspectrumdisorders.FocusonAutismandOtherDevelopmental Disabilities,18(2),7587. BeglingerL&SmithT.(2005).ConcurrentvalidityofsocialsubtypeandIQafterearlyintensivebehavioralinterventionin childrenwithautism:apreliminaryinvestigation.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders.Jun;35(3):295303. BakerEriczen,M.J.,Stahmer,A.C.,&Burns,A.(2007).Childdemographicsassociatedwithoutcomesinacommunity basedpivotalresponsetrainingprogram.JournalofPositiveBehaviorInterventions,9,5260. BenItzchakE,LahatE,BurginR,etal.(2008)Cognitive,behaviorandinterventionoutcomeinyoungchildrenwithautism. ResearchinDevelopmentalDisabilities,29(5):447458. BenItzchak,E.,&Zachor,D.A.(2007).Theeffectsofintellectualfunctioningandautismseverityonoutcomeofearly behavioralinterventionforchildrenwithautism.ResearchinDevelopmentalDisabilities,28,287303. Bibby,P.,Eikeseth,S.,Martin,N.T.,Mudford,O.C.,&Reeves,D.(2001).Progressandoutcomesforchildrenwithautism receivingparentmanagedintensiveinterventions.ResearchinDevelopmentalDisabilities,22,425447. Birnbrauer,J.S.,&Leach,D.J.(1993).TheMurdochEarlyInterventionProgramafter2years.BehaviourChange,10, 6374. BoydRD,CorleyMJ.Outcomesurveyofearlyintensivebehavioralinterventionforyoungchildrenwithautismina communitysetting.Autism.2001Dec;5(4):430441. Chambless,D.L.,Baker,M.J.,Baucom,D.H.,Beutler,L.E.,Calhoun,K.S.,CritsChristoph,P.,etal.(1998).Updateon empiricallyvalidatedtherapies,II.TheClinicalPsychologist,51,316. Chambless,D.L.,Sanderson,W.C.,Shoham,V.,BennettJohnson,S.,Pope,K.S.,CritsChristoph,P.,etal.(1996).An updateonempiricallyvalidatedtherapies.TheClinicalPsychologist,49,518 Chasson,G.;Harris,G.yNeely,W.(2007).CostComparisonofEarlyIntensiveBehavioralInterventionandSpecial EducationforChildrenwithAutism.JChildFamStud,16:401413 Cohen,H.,MerineDickens,M.,&Smith,T.(2006).Earlyintensivebehavioraltreatment:replicationoftheUCLAmodelina communitysetting.DevelopmentandBehavioralPediatrics,27,S145S155. Cooper,J.O.,Heron,T.E.,&Heward,W.L.(2007).AppliedBehaviorAnalysis.UpperSaddleRiver,NJ:Pearson. Dawson,Rogers,Munsonyotros(2010).Randomized,ControlledTrialofanInterventionforToddlerswithAutism:The EarlyStartDenverModel.Pediatrics,2010;125:e17e23 Dale,E.Jahoda,AyKnott,F.Mothersattributionsfollowingtheirchildsdiagnosisofautisticspectrumdisorder.Exploring linkswithmaternallevelsofstress,depressionandexpectationsabouttheirchildsfuture.Autism2006;10:46379 Darbyotros(2011).Eficaciadelosantipsicticosdesegundageneracineneltratamientodelossntomasnegativosde esquizofrenia:unmetaanlisisdeensayosclnicosaleatorizados.RevPsiquiatrSaludMent(Barc.).2011;4(3):126143 Duarte,C.Bordin,I.Yazigi,L.yMooney,J.Factorsassociatedwithstressinmothersofchildrenwithautism.Autism. 2005;9:41627 DillenburgerK,KeenanM,GallagherS,etal.(2004).Parenteducationandhomebasedbehaviouranalyticintervention:An examinationofparents'perceptionsofoutcome.JIntellectDevDisabil.29(2):119130. Eikeseth(2009).Outcomeofcomprehensivepsychoeducationalinterventionsforyoungchildrenwithautism.Researchin DevelopmentalDisabilities30,158178 Eikeseth,S.,Smith,T.,Jahr,E.,&Eldevik,S.(2002).Intensivebehavioraltreatmentatschoolfor4to7yearoldchildren withautism:A1yearcomparisoncontrolledstudy.BehaviorModification,26,4968. Eikeseth,S.,Smith,T.,Jahr,E.,&Eldevik,S.(2007).Outcomeforchildrenwithautismwhobeganintensivebehavioral treatmentbetweenages4and7:Acomparisoncontrolledstudy.BehaviorModification,31,264278. Eldevik,S.,Eikeseth,S.,Jahr,E.,&Smith,T.(2006).Effectsoflowintensitybehaviouraltreatmentforchildrenwithautism andmentalretardation.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,36,211224. Eldevik,Hastings,Hughes,Jahr,EikesethyCross(2010).UsingParticipantDatatoExtendtheEvidenceBaseforIntensive BehavioralInterventionforChildrenwithAutism.AmericanJournalonIntellectualandDevelopmentalDisabilities.115, 5:3814051 Eldevik,Hastings,Hughes,Jahr,EikesethyCross.(2009).MetaAnalysisofearlyintensivebehavioralinterventionfor childrenwithautism.JournalofClinicalChild&AdolescentPsychology,38:3,439450 FarrellP,TrigonakiN,WebsterD.(2005).Anexploratoryevaluationoftwoearlyinterventionprogrammesforyoung childrenwithautism.EducationalandChildPsychology,22(4):2940. Fenske,E.C.,Zalenski,S.,Krantz,P.J.,&McClannahan,L.E.(1985).Ageatinterventionandtreatmentoutcomeforautistic childreninacomprehensiveinterventionprogram.Analysis&InterventioninDevelopmentalDisabilities,5(12),4958. Flanagan,H.E.;Perry,A.yFreeman,N.L.(2012).EffectivenessoflargescalecommunitybasedIntensiveBehavioral Intervention:Awaitlistcomparisonstudyexploringoutcomesandpredictors.ResearchinAutismSpectrumDisorders 6,673682 Fuentes,Ferrari,Boada,Tourio,Artigas,Belinchnyotros(2006).Guadebuenaprcticaparaeltratamientodelos trastornosdelespectroautista.RevistadeNeurologa;43:42538 GabrielsRL,HillDE,PierceRA,etal.Predictorsoftreatmentoutcomeinyoungchildrenwithautism:aretrospectivestudy. Autism.2001Dec;5(4):407429.

76

Ganz,M.(2007).TheLifetimeDistributionoftheIncrementalSocietalCostsofAutism.ArchPediatrAdolescMed. 161(4):343349 Knapp,M.;Romeo,R.yBeecham,J.(2007).TheeconomicconsequencesofautismintheUK.9781906162054.Foundation forPeoplewithLearningDisabilities,London,UK. Gersten,R.,Fuchs,L.S.,Compton,D.,Coyne,M.,Greenwood,C.,&Innocenti,M.S.(2005).Qualityindicatorsforgroup experimentalandquasiexperimentalresearchinspecialeducation.ExceptionalChildren,71,149164. GranpeeshehD,TarboxJ,DixonDR,etal.Retrospectiveanalysisofclinicalrecordsin38casesofrecoveryfromautism. AnnClinPsychiatry.2009OctDec;21(4):195204. Green,V.A.,Pituch,K.A.,Itchon,J.,Choi,A.,OReilly,M.,&Sigafoos,J.(2006).Internetsurveyoftreatmentsusedby parentsofchildrenwithautism.ResearchinDevelopmentalDisabilities,27,7084. Green,G.,Brennan,L.C.,&Fein,D.(2002).Intensivebehavioraltreatmentforatoddlerathighriskforautism.Behavior Modification,26,69102 Gemes,Martn,CanalyPosada(2009).Evaluacindelaeficaciadelasintervencionespsicoeducativasenlostrastornos delespectroautista.Madrid:IIERInstitutodeSaludCarlosIII Guillamn,Rajmil,Espallargues(2010).Trastorndelespectreautista:coneixementcientficsobreladetecci,eldiagnstic ieltractament.Barcelona:AgnciadInformaci,AvaluaciiQualitatenSalut.ServeiCataldelaSalut.Departament deSalut.GeneralitatdeCatalunya;2010 Harris,S.L.,&Handleman,J.S.(2000).AgeandIQatintakeaspredictorsofplacementforyoungchildrenwithautism:a fourtosixyearfollowup.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,30,137142. Harris,S.L.,Handleman,J.S.,Kristoff,B.,Bass,L.,&Gordon,R.(1990).Changesinlanguagedevelopmentamongautistic andpeerchildreninsegregatedandintegratedpreschoolsettings.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders, 20(1),2331. Harris,S.L.,Handleman,J.S.,Gordon,R.,Kristoff,B.,&Fuentes,F.(1991).Changesincognitiveandlanguagefunctioning ofpreschoolchildrenwithautism.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,21,281290. Hastings,R.(2003)BriefReport:BehavioralAdjustmentofSiblingsofChildrenwithAutism.JournalofAutismand DevelopmentalDisorders,33:9904 Hastings,R.yJohnson,E.(2001).StressinUKfamiliesconductingintensivehomebasedbehavioralinterventionfortheir youngchildwithautism.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders31,32736 HaywardD,EikesethS,GaleC,etal.Assessingprogressduringtreatmentforyoungchildrenwithautismreceiving intensivebehaviouralinterventions.Autism.2009Nov;13(6):613633. Howard,J.S.,Sparkman,C.R.,Cohen,H.G.,Green,G.,&Stanislaw,H.(2005).Acomparisonofintensivebehavioranalytic andeclectictreatmentsforyoungchildrenwithautism.ResearchinDevelopmentalDisabilities,26,359383. Howlin,MagiatiyCharman(2009).Systematicreviewofearlyintensivebehavioralinterventionsforchildrenwithautism. AmericanJournalonIntellectualandDevelopmentalDisabilities,114,1:23411. Hoyson,M.,Jamieson,B.,&Strain,P.S.(1984).Individualizedgroupinstructionofnormallydevelopingandautisticlike children:TheLEAPcurriculummodel.JournaloftheDivisionforEarlyChildhood,8(2),157172. Jacobson,JW,Mulick,JAyGreen,G.(1998).CostBenefitEstimatesforEarlyIntensiveBehavioralInterventionsforYoung ChildrenwithAutismGeneralModelandSingleStateCase.BehavioralInterventions,13(4),20126 Jrbrink,K.yKnapp,M.(2001).TheeconomicimpactofautisminBritain.Autism,Vol5(1)722 Leaf,R.yMcEachin,J.(1999).AWorkinProgress:BehaviorManagementStrategiesandaCurriculumforIntensive BehavioralTreatmentofAutism.DrlBooks Lord,C.ySchopler,E.(1989).Theroleofageatassessment,developmentallevel,andtestinthestabilityofintelligence scoresinyoungautisticchildren.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,19,483499. Lovaas,O.I.(1987).Behavioraltreatmentandnormaleducationalandintellectualfunctioninginyoungautisticchildren. JournalofConsultingandClinicalPsychology,55,39. Lovaas.O.I.(2003).Teachingindividualswithdevelopmentaldelays.Basicinterventiontechniques.Austin,TX:ProEd,Inc Luiselli,J.K.,Cannon,B.O.,Ellis,J.T.,&Sisson,R.W.(2000).Homebasedbehavioralinterventionsforyoungchildrenwith autism/pervasivedevelopmentaldisorder:Apreliminaryevaluationofoutcomeinrelationtochildageandintensityof servicedelivery.Autism,4,426438. Magiati,I.,Charman,T.,&Howlin,P.(2007).Atwoyearprospectivefollowupstudyofcommunitybasedearlyintensive behaviouralinterventionandspecialistnurseryprovisionforchildrenwithautismspectrumdisorders.JournalofChild PsychologyandPsychiatry,48,803812. MakrygianniyReed(2010).Ametaanalyticreviewoftheeffectivenessofbehaviouralearlyinterventionprogramsfor childrenwithAutisticSpectrumDisorders.ResearchinAutismSpectrumDisorders4(2010)577593 Matos,M.A.,&Mustaca,A.E.(2005).AnlisisComportamentalAplicado(ACA)yTrastornosGeneralizadosdelDesarrollo (TGD):SuevaluacinenArgentina[Appliedbehavioranalysisandpervasivedevelopmentaldisabilities:Assessmentin Argentina].Interdisciplinaria,22,5976. MatsonySmith.(2008)CurrentstatusofintensivebehavioralinterventionsforyoungchildrenwithautismandPDDNOS. ResearchinAutismSpectrumDisorders2,6074 Maurice,C.,Green,G.,&Luce,S.C.(Eds.).(1996).Behavioralinterventionforyoungchildrenwithautism:Amanualfor parentsandprofessionals.Austin,TX:ProEd,Inc. Maurice,C.,Green,G.,&Foxx,R.M.(2001).Makingadifference:Behavioralinterventionforautism.Austin,TX:ProEd, Inc. McEachin,J.J.,Smith,T.,&Lovaas,O.I.(1993).Longtermoutcomeforchildrenwithautismwhoreceivedearlyintensive behavioraltreatment.AmericanJournalonMentalRetardation,97,359372. Mesibov,SheaySchopler(2005).TheTEACCHApproachtoAutismSpectrumDisorders.NewYork:Kluwer Academic/Plenum

77

MinistriesofHealthandEducation.NewZealandautismspectrumdisorderguideline.Wellington,NZ:MinistryofHealth; 2008 Motiwala,S;Gupta,s;Lilly,M;Ungar,WyCoyte,P(2006).TheCostEffectivenessofExpandingIntensiveBehavioural InterventiontoAllAutisticChildreninOntario.HealthcarePolicyVol.1No.2 Moes,DR.,Koegel,RL.,Schreibman,LyLoos,LM.Stressprofilesformothersandfathersofchildrenwithautism.Psychol Rep1992;71:127274 MudfordO,BlampiedN,PhillipsK,HarperD,FosterM,ChurchJ,etal.(2009)Technicalreviewofpublishedresearchon appliedbehaviouranalysisinterventionsforpeoplewithautismspectrumdisorders.Wellington,NZ:Ministryof Education;2009 MudfordOC,MartinNT,EikesethS,etal.(2001).Parentmanagedbehavioraltreatmentforpreschoolchildrenwithautism: somecharacteristicsofUKprograms.ResDevDisabil.22(3):173182. MukaddesNM,KaynakFN,KinaliG,yotros(2004).Psychoeducationaltreatmentofchildrenwithautismandreactive attachmentdisorder.Autism;8(1):101109. Myers,PlauchJohnsonandtheCouncilonChildrenWithDisabilities(2007).ManagementofChildrenWithAutism SpectrumDisorders.Pediatrics,120(5):11621182 NationalAutismCenter.(2009).Evidencebasedpracticeandautismintheschools:Aguidetoprovidingappropriate interventionstostudentswithautismspectrumdisorders.Randolph,MA:NationalAutismCenter. NationalResearchCouncil.CommitteeonEducationalInterventionsforChildrenwithAutism.CatherineLordandJamesP. McGee,Editors.(2001)EducatingChildrenwithAutism.DivisionofBehavioralandSocialSciencesandEducation. Washington,DC. NewYorkStateDepartmentofHealth.ClinicalPracticeGuideline:Reportoftherecommendations.Autism/Pervasive DevelopmentalDisorders,AssessmentandInterventionforYoungChildren(Age03Years).NewYork.1999 [PublicationNo.4215]. NewZealandGuidelinesGroup.(2008).Theeffectivenessofappliedbehaviouranalysisinterventionsforpeoplewith autismspectrumdisorder.SystematicReview.Wellington;NZ NewZealandMinistryofHealth.TheAutismSpectrumDisorder(ASD)GuidelineSupplementaryPaperonApplied BehaviouralAnalysis(ABA),2010 Ospina,KrebsSeida,Clark,Karkhaneh,Hartlingyotros(2008).BehaviouralandDevelopmentalInterventionsforAutism SpectrumDisorder:AClinicalSystematicReview..PLoSONE3(11):e3755 Ozonoff,S.,yCathcart,K.(1998).Effectivenessofahomeprograminterventionforyoungchildrenwithautism.Journalof AutismandDevelopmentalDisorders,28(1),2532 OxfordCentreforEvidenceBasedMedicine.(2011).Levelsofevidence.http://www.cebm.net/?o=5653 Panerai,S.,Ferrante,L.,Caputo,V.yImpellizzeri,C.(1998).Useofstructuredteachingfortreatmentofchildrenwith autismandsevereandprofoundmentalretardation.EducationandTraininginMentalRetardationandDevelopmental Disabilities,33(4),367374. Panerai,S.,Ferrante,L.yZingale,M.(2002).Benefitsofthetreatmentandeducationofautisticandcommunication handicappedchildren(TEACCH)programmeascomparedwithanonspecificapproach.JournalofIntellectual DisabilityResearch.46(4),318327. PaneraiS,ZingaleM,TrubiaG,yotros(2009).Specialeducationversusinclusiveeducation:theroleoftheTEACCH program.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,39(6):874882. ParliamentaryInformationandReseachService(2006).Provincialandterritorialfundingprogramsforautismtherapy. LibraryofParliament. Perry,A.yCondillac,R.EvidencebasedpracticesforchildrenandadolescentswithASD.Reviewoftheliteratureand practiceguide.ChildrensMentalHealth.Ontario,Canada;2003 PerryA,CummingsA,GeierJD,etal.(2008).Effectivenessofintensivebehavioralinterventioninalarge,communitybased program.ResearchinAutismSpectrumDisorders2,621642 PetersScheffer,Didden,KorziliusySturmey(2011).AmetaanalyticstudyontheeffectivenessofcomprehensiveABA basedearlyinterventionprogramsforchildrenwithAutismSpectrumDisorders.ResearchinAutismSpectrum Disorders5(2011)6069 PeydryCompany(2009).Resultadosdelaterapiaconductualintensivaenelniopequeoconautismo.SigloCero RevistaEspaolasobreDiscapacidadIntelectual;230:7187 PeydryRodrguez(2007)ElautismoenelsigloXXI,recomendacioneseducativasbasadasenlaevidencia.SigloCero 38(2),222,7594 ProbstPyLeppertT.(2008).Briefreport:outcomesofateachertrainingprogramforautismspectrumdisorders.JAutism DevDisord,38(9):17911796. Reed,P.,Osborne,L.A.,&Corness,M.(2007a).Therealworldeffectivenessofearlyteachinginterventionsforchildren withAutismSpectrumDisorder.ExceptionalChildren,73,417433. Reed,P.,Osborne,L.A.,&Corness,M.(2007b).Briefreport:Relativeeffectivenessofdifferenthomebasedbehavioral approachestoearlyteachingintervention.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,37,18151821. ReichowyWolery(2009).Comprehensivesynthesisofearlyintensivebehavioralinterventionsforyoungchildrenwith autismbasedontheUCLAYoungAutismProjectModel.JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,39:2341 Reichow,B.OverviewofMetaAnalysesonEarlyIntensiveBehavioralInterventionforYoungChildrenwithAutism SpectrumDisorders.JAutismDevDisordDOI10.1007/s1080301112189 Remington,B.,Hastings,R.P.,Kovshoff,H.,degliEspinosa,F.,Jahr,E.,Brown,T.,etal.(2007).Earlyintensivebehavioral intervention:Outcomesforchildrenwithautismandtheirparentsaftertwoyears.AmericanJournalonMental Retardation,112,418438. RogersyDawson.EarlyStartDenverModelforYoungChildrenwithAutism.NewYork,NY:GuilfordPress;2009

78

RogersyVismara(2008).EvidenceBasedComprehensiveTreatmentsforEarlyAutism.JournalofClinicalChild& AdolescentPsychology,37:1,838 Rothenbergyotros(2009).SpecialReport:EarlyIntensiveBehavioralInterventionBasedonAppliedBehaviorAnalysis amongChildrenwithAutismSpectrumDisorders.TechnologyEvaluationCenterAssessmentProgramVolume23,N9 Sallows,G.O.,yGraupner,T.D.(2005).Intensivebehavioraltreatmentforchildrenwithautism:Fouryearoutcomeand predictors.AmericanJournalofMentalRetardation,110,417438. Sheinkopf,S.J.,ySiegel,B.(1998).Homebasedbehavioraltreatmentofyoungchildrenwithautism.JournalofAutismand DevelopmentalDisorders,28,1523. Smith,T.(2001).Discretetrialtraininginthetreatmentofautism.FocusAutismOtherDevDisabl1;16:8692 Smith,T.,Buch,G.A.,&Gamby,T.E.(2000a).Parentdirected,intensiveearlyinterventionforchildrenwithpervasive developmentaldisorder.ResearchinDevelopmentalDisabilities,21,297309. Smith,T.,Eikeseth,S.,Klevstrand,M.,&Lovaas,O.I.(1997).Intensivebehaviouraltreatmentforpreschoolerswithsevere mentalretardationandpervasivedevelopmentaldisorder.AmericanJournalofMentalRetardation,102,238249. Smith,T.,Groen,A.D.,&Wynn,J.W.(2000).Randomizedtrialofintensiveearlyinterventionforchildrenwithpervasive developmentaldisorder.AmericanJournalofMentalRetardation,105,269285. SpreckleyyBoyd(2009).EfficacyofAppliedBehavioralInterventioninPreschoolChildrenwithAutismforImproving Cognitive,Language,andAdaptiveBehavior:ASystematicReviewandMetaanalysis.TheJournalofPediatrics; 154:33844 Stahmer,A.C.,Ingersoll,B.,&Koegel,R.L.(2004).Inclusiveprogrammingfortoddlersautismspectrumdisorders: Outcomesfromthechildrenstoddlerschool.JournalofPositiveBehaviorInterventions,6(2),6782. Tsang,S.K.,Shek,D.T.,Lam,L.L.,Tang,F.L.,yCheung,P.M.(2006).Briefreport:ApplicationoftheTEACCHprogramon Chinesepreschoolchildrenwithautismdoesculturemakeadifference?JournalofAutismandDevelopmental Disorders,37(2),390396. VanBourgondienME,ReichleNC,SchoplerE(2003)Effectsofamodeltreatmentapproachonadultswithautism.Journal ofAutismandDevelopmentalDisorders,33:131140. VirusOrtega(2010).Appliedbehavioranalyticinterventionforautisminearlychildhood:Metaanalysis,metaregression anddoseresponsemetaanalysisofmultipleoutcomes.ClinicalPsychologyReview30(2010)387399 Vismara,Young,Stahmeryotros(2009).DisseminationofEvidenceBasedPractice:CanWeTrainTherapistsfroma Distance?JournalofAutismandDevelopmentalDisorders,39(12):16361651 Volkmaryotros(1999).Practiceparametersfortheassessmentandtreatmentofchildren,adolescents,andadultswith autismandotherpervasivedevelopmentaldisorders.JournaloftheAmericanAcademyofChildandAdolescent Psychiatry,38(Supplement),32s54s Warren,VeenstraVanderWeele,Stone,Bruzek,Nahmias,FossFeigyotros(2011).TherapiesforChildrenWithAutism SpectrumDisorders.ComparativeEffectivenessReviewNo.26.(PreparedbytheVanderbiltEvidencebasedPractice CenterunderContractNo.290200710065I.)AHRQPublicationNo.11EHC029EF.Rockville,MD:Agencyfor HealthcareResearchandQuality.April2011 Warren,McPheeters,Sathe,FossFeig,GlasseryVeenstraVanderWeele(2011).ASystematicReviewofEarlyIntensive InterventionforAutismSpectrumDisorders.Pediatrics2011;127:e1303e1311 Weinmann,Schwarzbach,Begemann,Roll,Vauth,Willich,Greiner.(2009)Verhaltensundfertigkeitenbasierte FrhinterventionenbeiKindernmitAutismus.GMSHealthTechnolAssess.2009;5:Doc10.[Behaviouralandskillbased earlyinterventionsinchildrenwithautismspectrumdisorders] Weiss,M.J.(1999).Differentialratesofskillacquisitionandoutcomesofearlyintensivebehavioralinterventionfor autism.BehavioralInterventions,14,322. Zachor,D.A.,BenItzchak,E.,Rabinovich,A.,&Lahat,E.(2007).Changeinautismcoresymptomswithintervention. ResearchinAutismSpectrumDisorders,1,304317. ZachorDA,BenItzchakE,RabinovichAL,etal.(2009)ChangeinAutismcoresymptomswithearlyintervention:predictors andoutcomes.ResearchinAutismSpectrumDisorders,3:967976.

79