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PATOLOGA TUMORAL DEL OVARIO. CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA DE LOS TUMORES DE OVARIO. HISTOGNESIS Y ANATOMA PATOLGICA
Martn-Francisco C, Lailla JM, Bajo JM
INTRODUCCIN
Entre los cnceres del tracto genital femenino, el de ovario es el tercero en frecuencia por detrs del cncer de crvix y de endometrio, pero es responsable de casi la mitad de las muertes por cncer genital, debido a la dificultad para el diagnostico precoz. El ovario puede originar tumores histolgicamente muy diferentes y siempre ha sido un problema su clasificacin porque la patogenia est menos clara que en otros tumores. La descripcin que hacemos en este capitulo es muy bsica y orientada al gineclogo no al patlogo claro Adquieren cada vez ms importancia los antecedentes familiares y las mutaciones hereditarias como las del BRCA1 y BRCA2, igualmente se ha descrito concentraciones elevadas del oncogn HER2/neu y mutaciones en el p53.
Formas benignas
Terminologa Quiste seroso, endosalpingioma, adenoma qustico, cistadenoma cilioepitelial, cistadenoma papilar, tumor benigno seropapilar de tipo mulleriano. Anatoma Patolgica Macroscpicamente son tumores de contenido qustico, supercie lisa con vascularizacin prominente ocupados por un lquido similar al suero, (gura1). El tamao es variable, desde pocos centmetros hasta grandes masas, en ocasiones se aprecian varias cmaras separadas por tabiques nos, un 25 % son bilaterales (gura 2). Microscpicamentes, estn formados por epitelio cilndrico o cbico, las clulas pueden ser ciliadas. Los quistes
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CLASIFICACIN
La Organizacin Mundial de la S alud clasifica los tumores ovricos de acuerdo con el tejido de origen, (tabla 1). Es necesario puntualizar que los tumores borderline o tumores en el lmite de malignidad histolgica, son formas tumorales con entidad propia, no un estadio evolutivo. Histolgicamente se diferencian de los benignos por: estratificacin epitelial, aumento de la actividad mittica, atpia nuclear con ausencia de invasin estromal, y porque pueden metastatizar.
TUMORES DEL EPITELIO DE SUPERFICE-ESTROMA (65-70 %) TUMORES SEROSOS Benignos: Cistoadenoma Cistoadenoma de malignidad borderline Malignos: Cistoadenocarcinoma seroso TUMORES MUCINOSOS, TIPO ENDOCERVICAL Y TIPO INTERSTICIAL Benignos Borderline Malignos TUMORES ENDOMETRIOIDES Benignos Borderline Malignos Epitelial-Estromal Adenosarcoma Tumor mesodrmico mixto Tumor de clulas claras Benigno Borderline Malignos Tumores de clulas transicionales Tumor de Brenner Tumor de Brenner Borderline Tumor de Brenner Maligno Carcinoma de clulas transicionales (no Brenner) TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES- ESTROMA (5-10 %) Tumores de clulas de la granulosa-estroma Tumores de clulas de la granulosa Tumores del Grupo tecoma-broma Tumores de las clulas de sertoli-estroma, androblastomas Tumore de los cordones sexuales con tbulos anulares Ginandroblastomas Tumor de clulas esteroides (lipdicas)
Figura 2: Cistoadenoma seroso Pared (Cortesa Dra. Gallego HU Sta. Cristina) Figura 1: Cistoadenoma seroso
estn recubiertos por una sola hilera de clulas y pueden presenta papilas microscpicas (gura 3). En una tercera parte de los casos se observan pequeas microcalcicaciones (cuerpos de psamona).
Formas malignas
Terminologa Cistoadenocarcinoma, Mesotelioma ovrico, epitelioma papilar vegetante, carcinoma qustico.
TUMOR DE CELULAS GERMINALES (15-20%) Teratoma Inmaduro Maduro (adulto) Slido Qustico (quiste dermoide) Monodrmico Disgerminoma Tumor del saco vitelino (Tumor del seno endodrmico) Tumor mixto de clulas germinales CARNER METASTTICO NO OVARICO (5 %)
Anatoma Patolgica El 65 % de los casos son bilaterales, (gura 4) el 30 % expresan concentraciones elevadas del oncogn HER2/neu, pueden darse en la supercie de los ovarios y en alguna ocasin como tumores primarios de la supercie peritoneal. Macroscopicamente estn formados por zonas lquidas y solidas, no suelen alcanzar grandes tamaos, la supercie puede ser lisa o mostrar excrecencias papilares (gura 5 a, b y c) con zonas de hemorragia y necrosis (gura 6). Al corte muestra tabiques y crecimientos en los mismos hacia el interior del tumor (gura 7).
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Figura 5a: Carcinoma de ovario. Tumor en superficie Figura 4.b: Cistoadenocarcinoma seroso bilateral
Microscpicamente se encuentra invasin del estroma ovrico por brotes epiteliales que se reconocen por la irregularidad entre la interfase epitelio-estroma. El estroma muestra reaccin inamatoria, aspecto mixoide y focos de hialinizacin. Las papilas estn revestidas de epitelio seroso atpico frecuentemente con calcicaciones de estraticacin concntrica (cuerpos de psamoma). El grado de diferenciacin histolgica se dene por criterios referentes a la arquitectura tumoral: en el grado 1 las papilas estn bien constituidas, con ejes conjuntivos no ramicados, en el grado 2 en partes
no hay patrn papilar, existen zonas densas de papilas adosadas entre s muy ramicadas e irregulares, el grado 3 es predominantemente slido.
TUMORES MUCINOSOS
Histognesis Derivan del epitelio celmico ovrico que reproduce al epitelio mulleriano endocervical, se asemejan a los ho[ 423 ]
mlogos serosos y son menos frecuentes. El pseudomixoma peritoneal es una afeccin asociada con neoplasia mucinosa ovrica, formado por un tumor ovrico con gran ascitis mucinosa, implantes epiteliles qusticos en la supercie peritoneal y adherencias que puede originar obstruccin intestinal y muerte. S e ha constatado recientemente la presencia en estos casos de un tumor mucinoso primario extraovrico (generalmente apendicular) con diseminacin secundaria a ovario y peritoneo.
vrtice y ncleos de disposicin basal uniforme similares a las del endocervix o intestinal (gura 9).
Formas malignas
Terminologa Cistoadenocarcinoma mucinoso, cistoadenocarcinoma pseudomucinoso. Anatomia Patolgica Macroscopicamente, generalmente unilaterales, pueden ser qusticos, tener papilas o slidos (gura 10). Microscpicamente se aprecia multiestraticacin celular, perdida de la arquitectura glandular y necrosis, ncleos atpicos con invasin del estroma, de aspecto similar al cncer de colon.
Formas benignas
Terminologa Quiste coloide, pseudomixoma ovrico, adenoma pseudomucinoso Anatoma Patolgica Macroscpicamente son masas qusticas multiloculares rellenas de un lquido gelatinoso rico en glicoproteinas, unilaterales en el 95 % de los casos, que pueden llegar a alcanzar gran tamao,(hasta 30 kg.) (gura 8). Microscpicamente las paredes de los quistes est revestidas de clulas epiteliales cilndricas con mucina en el
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NEOPLASIA ENDOMETROIDE
Histognesis Tienen idntico origen que la mucosa endometrial, y representan el 20 % de todos los cnceres ovricos, excepto
Histognesis S on tumores endometrioides que contienen elementos epiteliales y mesenquimales, son bifsicos. El epitelio puede adoptar todas las apariencias de los epitelios mullerianos y el estroma puede diferenciarse hacia elementos que no son propios del estroma ovrico. - Adenosarcoma: Macroscopicamente son tumores slidos que presentan un crecimiento papilomatoso. Microscpicamente se aprecia un componente epitelial benigno y un componente estromal maligno con abundantes mitosis y copiosa vascularizacin.
Figura 10: Cistoadenocarcinoma Mucinoso
- Tumores mesodermales mixtos: Tanto el componente epitelial como el mesenquimal son malignos. El componente epitelial puede ser cualquier tipo de carcinoma endometrioide, el componente estromal varia segn el tumor. En las formas heterlogas pueden encontrarse elementos mesenquimales como cartlago y hueso. Es importante hacer el diagnstico diferencial con los teratomas inmaduros.
el endometrioma que se estudia en otro tema, la mayoria de los tumores son carcinomas. S e diferencian de los serosos y mucinosos por la presencia de glndulas tubulares que tienen un gran parecido con el endometrio. El 15 % coexisten con la endometriosis. Anatoma Patolgica Macroscpicamente el 40 % de los casos son bilaterales, son neoplasias qusticas cuyo tamao oscila entre 10-12 cm y que contienen un lquido de aspecto achocolatado o mucoso, con zonas slidas de color blanco grisceo, la supercie del tumor es inicialmente lisa, pero en estadios ms avanzados se aprecian masas neoplsicas que perforan la cpsula (gura 11). Microscpicamente se aprecian patrones glandulares similares a las de origen endometrial (consultese guras capitulo carcinoma de endometrio).
S chiller pens que se originaban en restos del mesonefro, posteriormente distintos autores han puesto en duda esta teora. La OMS los incluye dentro de los tumores derivados del epitelio celomico y aconseja agruparlos dentro del nombre de clulas claras, representan el 6 % de los tumores ovricos y es tumor ms frecuentemente asociado a endometriosis. Anatoma Patolgica Macroscpicamente el 40 % de los casos son bilaterales, son tumoraciones qusticas frecuentemente unilobuladas, ocasionalmente pueden tener un componente slido. Microscpicamente est formado por tbulos revestido por un epitelio cbico aplanado que se dispone en forma de clavo, son clulas con un ncleo prominente que protuye hacia la luz de los conductos. Estas formas tubulares pueden adoptar una forma glomerular. En otras reas hay clulas grandes con abundante citoplasma claro que pueden contener glucgeno.
TUMOR DE BRENNER
Histognesis Los tumores de Brenner son adenobromas infrecuentes en los que el componente epitelial consiste en nidos de clulas transicionales similares a las que revisten la vejiga.
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