Revista Pediatra Electrnica

Universidad de Chile Facultad de Medicina Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil Servicio Salud Metropolitano Norte Hospital Clnico de Nios Roberto Del Ro

ACTUALIZACIN
Adenopatas en la infancia

Drs. Juan Tordecilla 1, 2, Pilar Joannon 1 y Benigno Montenegro 1 1 Unidad de Hemato-Oncologa, Hospital de Nios Dr. Roberto del Ro. 2 Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Resumen Las adenopatas corresponden a una causa relativamente frecuente de consulta en pediatra. Se definen como el aumento de volumen de los ganglios linfticos mayor a 1 cm., que se puede acompaar o no de otros sntomas, teniendo una etiologa multifactorial. Es importante la caracterizacin de las adenopatas en cada caso en particular, ya que de esto depende la conducta diagnstica y teraputica, incluida la decisin de biopsia, para definir si corresponde o no a una enfermedad neoplsica. El tratamiento de esta patologa es variable de acuerdo al anlisis de cada caso. Palabras clave: Adenopata, ganglio linftico, linfadenopatas generalizadas, linfadenopatas localizadas, biopsia ganglionar. Generalidades El ganglio es una coleccin encapsulada de linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos, que se distribuyen en varias regiones del cuerpo incluyendo regin cervical, axilar, torcica, abdominal e inguinal. Est constituido por una regin cortical con folculos germinales y una regin medular (figura 1). Definicin Se define adenopata como todo aumento de volumen ganglionar mayor de 1cm. de dimetro, acompaado o no de signologa inflamatoria y cuya etiologa es multifactorial (1). El aumento de volumen ganglionar obedece a diversos mecanismos: 1) Estimulacin antignica repetida que lleva a hiperplasia folicular linfoide. 2) Invasin por: a) Histiocitos como se observa en la histiocitosis de Langerhans y en las enfermedades de depsito. b) Polimorfonucleares en las adenitis infecciosas. c) Clulas tumorales en las leucemias y tumores slidos. Existen varios grupos de ganglios linfticos en el organismo (figura 2). Algunos grupos son palpables clnicamente, en cambio otros slo son visibles con tcnicas de imgenes tales como ecografa y tomografa axial computada. Figura 1. Estructura de un ganglio linftico normal

Evaluacin clnica El aumento de volumen ganglionar es un hallazgo frecuente en los nios. Dado que puede representar una enfermedad maligna en un porcentaje bajo, es necesario que el pediatra evale detalladamente cada caso en particular
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(2,3). Para ello es clave realizar una historia clnica exhaustiva, precisando en la anamnesis: Edad Ubicacin Tiempo de evolucin Caractersticas clnicas: tamao, dolor, consistencia. Sntomas asociados: fiebre, odinofagia, sntomas respiratorios, exantema, dolor abdominal. Otros antecedentes: uso de medicamentos, contacto con gatos. Figura 2. Principales grupos ganglionares en el organismo

Determinar si son localizadas o generalizadas, stas ltimas definidas como aumento de volumen ganglionar de dos o ms regiones ganglionares no contiguas. En la piel, presencia de palidez, signos de hemorragia o sndrome purprico, exantema o lesiones supuradas cercanas al aumento de volumen ganglionar. Hepatoesplenomegalia. Examen bucal en bsqueda de caries o lesiones ulceradas; nasal para descartar obstruccin o descarga; tico observando supuracin o inflamacin y farngeo en bsqueda de lceras o inflamacin Etiologa Podemos orientarnos a las distintas etiologas de acuerdo a si las adenopatas son generalizadas o localizadas (4). En las adenopatas localizadas, determinar el sitio especfico donde se encuentran tambin nos ayuda a precisar la etiologa. Etiologa (Tabla 1.) de linfoadenopatas generalizadas

La mononucleosis infecciosa se caracteriza por ganglios cervicales, occipitales, retroauriculares bilaterales, grandes, sensibles, sin cambio de coloracin de la piel. Generalmente con un cuadro febril, rash cutneo, inyeccin conjuntival, enrojecimiento farngeo o exudado amigdaliano, hepatoesplenomegalia y serologa positiva para Epstein-Barr. Etiologa de linfoadenopatas localizadas Occipitales: secundarias generalmente a lesiones de cuero cabelludo como pediculosis o dermitis seborreica. Esta localizacin tambin puede verse en patologas que se acompaan de adenopatas generalizadas, como rubola. Preauriculares: habitualmente secundarias a infecciones por Chlamydia, Adenovirus o enfermedad por araazo de gato. Submaxilares y submentonianas: en relacin a infeccin de la piel contigua, problemas dentales, gingivales, linguales o de la mucosa oral.

En el examen fsico es importante: Precisar tamao, localizacin, sensibilidad, consistencia, signos inflamatorios, supuracin, fijacin a planos superficiales o profundos.

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Tabla 1. Etiologa generalizadas Infecciosas

de

linfoadenopatas

Mononucleosis infecciosa Citomegalovirus Rubola Sarampin VIH/Sida Brucelosis Tuberculosis Toxoplasmosis Histoplasmosis. Leucemia Linfoma Histiocitosis Neuroblastoma. Artritis reumatoidea Lupus. Anticonvulsivantes Enfermedad del suero Enfermedades de depsito

Supraclaviculares: esta localizacin sobretodo a derecha est relacionada con lesiones mediastnicas o pulmonares, probablemente neoplsicas por lo que requieren estudio histolgico obligado. Mediastnicas: generalmente se deben a procesos malignos; las lesiones de mediastino anterior corresponden a linfoma de Hodgkin o no Hodgkin o leucemia. Las lesiones de mediastino posterior orientan al diagnstico de neuroblastoma. Axilares: generalmente reactivas a adenitis BCG, infecciones de las extremidades superiores o regionales y enfermedad por rasguo de gato. Abdominales y plvicas: generalmente son hallazgo en estudio de imgenes, como ecografas abdominales, y las causas pueden ser infecciosas como la adenitis mesentrica o malignas como linfomas, rabdomiosarcoma o neuroblastoma. Epitrocleares: habitualmente inflamatorias y por lesiones de las manos o antebrazos y tambin por rasguo de gato. Inguinales: secundarias habitualmente a infecciones de las extremidades inferiores o regin genital. Estudio y manejo sugerido en adenopatas generalizadas (Figura 3) caso de

Neoplsicas

Inmunes Medicamentos Otras

Cervicales: es la ubicacin ms frecuente en la infancia y la infeccin viral del tracto respiratorio superior la causa ms comn (5). Habitualmente es blanda, pequea y sin cambio de coloracin de la piel. En cambio la adenopata cervical asociada a infeccin bacteriana (por Streptococcus o Staphylococcus) es ms grande, muy sensible y con signos inflamatorios de la piel. Es frecuente en esta localizacin la adenitis por araazo de gato, que es generalmente nica, sensible, grande, blanda y acompaada de fiebre. En estos casos puede o no existir y el antecedente de contacto con gato o la presencia de lesin por rasguo. Se confirma el diagnstico con la serologa para Bartonella henselae. La adenopata en la Enfermedad de Kawasaki es sensible, grande, y se acompaa de signos como son fiebre de ms de cinco das de evolucin, rash cutneo, eritema y edema palmoplantar, inyeccin conjuntival y enrojecimiento labial. Puede existir trombocitosis en el hemograma, sedimentacin elevada, y se debe descartar el compromiso coronario (6).

En el caso de las adenopatas generalizadas, el enfoque inicial es descartar, a travs de los antecedentes obtenidos en la anamnesis, causas potencialmente reversibles tales como la ingesta de anticonvulsivantes, sntomas sugerentes de enfermedades infecciosas o inmunes. Luego debe realizarse un examen clnico detenido, buscando las alteraciones que sugieran una etiologa probable. Por ltimo se debe recurrir a exmenes de laboratorio con el objetivo de precisar su etiologa. En una ltima instancia se plantea la biopsia ganglionar, ya que la mayora de las veces podemos encontrar slo signos inflamatorios, que son bastante inespecficos de una etiologa determinada. En la siguiente figura se plantea un modelo de estudio de las adenopatas generalizadas.
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Figura 3. Linfadenopata generalizada

Es recomendable realizar biopsia ganglionar en: Crecimiento ganglionar despus de 3 semanas de estudio sin diagnstico etiolgico. Falta de disminucin de tamao despus de seguimiento de 4 a 6 semanas. Falta de regresin a tamao considerado normal para la edad del paciente y la localizacin, en 10 a 12 semanas. Radiografa de trax anormal (presencia de adenopatas mediastnicas). Localizacin cervical baja o supraclavicular (8) Referencias. 1. Grossman M., Shiramizu B. Evaluation of lymphadenopathy in children.Current Opinion in Pediatrics 1994; 6: 68-76. 2. Soldes O., Younger J., Hisrschl R. Predictors of malignancy in childhood peripheral lymphadenopathy. J Pediatr Surg 1999; 34: 1447-1452. 3. Vietti T., Steuber C. Clinical assessment and differential diagnosis in the child with suspected cancer. In: Pizzo P, Poplack D, eds, Principles and practice of pediatric oncology. Philadelphia: JB Lippincott, 2002; 149-159. 4. Cofr J. Adenopatas localizadas y generalizadas. Rev Chil Pediatr 1990; 61: (Supl 3): 4-7. 5. Tordecilla J., Bravo M., Vildsola J., Las Heras J. Adenopatas del cuello. Anlisis prospectivo de 106 pacientes. Pediatra (Santiago) 1988; 31: 69a. 6. Morland B. Lymphadenopathy. Arch Dis Child 1995; 73: 476-479. 7. Ros E., Otoya L. Fine needle aspiration biopsy: Usage in the diagnosis of lymphadenopathy in children. J Pediatr Hematol Oncol 1999; 21: 308a. 8. Knight P., Mulne A., Vassy L. When is lymph node biopsy indicated in children with enlarged peripheral nodes? Pediatrics 1982; 69: 68-76.

Estudio y manejo en caso de adenopatas localizadas En adenopatas acompaadas de signos inflamatorios y fiebre en que se sospeche una etiologa infecciosa se debe indicar antibiticos betalactmicos durante 10 das. Lo que se espera es regresin considerable del aumento de volumen y de la sintomatologa inflamatoria. Si no hay respuesta a las dos semanas, debe estudiarse con hemograma completo, velocidad de sedimentacin, radiografa de trax, ecografa de partes blandas, PPD, serologa de acuerdo a sospecha clnica (Epstein barr (EBV), Citomegalovirus (CMV), VIH, Bartonella, Toxoplasmosis, Brucelosis e Histoplasmosis) y puncin aspirativa (adenograma) (7). En adenopatas en que por sus caractersticas se sospeche una etiologa maligna: paciente escolar, tamao mayor de 3 cm., fijacin a planos profundos, localizacin supraclavicular o radiografa de trax anormal, se debe derivar de inmediato a un centro especializado para estudio histolgico y tratamiento oportuno.

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