CLINICA VETERINARIA DE PEQUEOS ANIMALES Volumen 13 2 Nmero Abril/Junio 1993

Artculo original.

Xavier Font
Clnica Veterinaria Bcstiari. Sra. 4. 08240 Man resa.

Derrame pleural en el gato. Diagnstico diferencial. Casos clnicos.

RESUMEN.
Cuando cantidades anormales de lquido se acumulan en el espacio pleural por un incremento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin coloidosmtica, incremento de la permeabilidad capilar o por una obstruccin linftica, nos encontramos ante un derrame pleural. Para solucionar la disnea y para salvar la vida del gato, debemos detectar rpidamente la presencia del lquido, diagnosticar la causa y tratar el problema que afecta al movimiento de lquido en la cavidad torcica. Dicho artculo pretende profundizar en el diagnstico diferencial del derrame pleural felino. Describiendo, posteriormente, seis casos clnicos prcticos, diagnosticados y tratados en nuestra clnica en los ltimos tres aos.

ABSTRACr.

When abnormal amounts of fluid are accumulated in the pleural space because of an increased hydrostac p ressure, decreased coloidosmotic pressure, increased capzllary membrane permeabzlity, or Iymphatic obstruction, the condion is known as pleural effusion. TOrelieve the accompanying dyspnea and save the live of a cat with an effusive disorder, you must detect the presence of pleural fluid quickly, diagnose the cause, and treat the disorder affecting fluid movement within the thoracic cavity. The aim of this paper is to go deeply into the dzferenal diagnosis of feline pleural effusion. W describe six clinical cases of pleural effusion, diagnosed and treated in our clinic during the last three years.
KEY WORDS.

PALABRAS CLAVE. Derrame pleural; Gato; Diagnstico diferencial.

Pleural effusion; Cat; Dzferenal diagnosis.

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Volumen 13 Nmero 2 1993 Abril/Junio

Derrame pleural en el gato. Diagnstico diferencial. Casos clnicos.

ANATOMA DE LA PLEURA.
La pleura es una superficie serosa formada por una sola capa de delgadas clulas mesoteliales unidas, por un estroma de tejido conectivo que contiene vasos sanguneos y linfticos. La pleura que recubre las paredes torcicas, mediastino y diafragma se denomina pleura parietal y la que envuelve a los pulmones, pleura visceral. La pleura parietal recibe un aporte sanguneo de la circulacin sistmica y la pleura visceral se nutre a travs de la circulacin pulmonar a baja presin. El espacio pleural es un espacio potencial entre las dos pleuras contiene slo una pequea cantidad de fluido que lubrica a los pulmones durante los movimientos respiratorios, en ausencia de dicho lquido las dos pleuras contactaran una con otra y dificultaran los movimientos respiratorios.

de la presin onctica capilar. 3. Incremento de la permeabilidad capilar. 4. Obstruccin linftica.

2. Disminucin

CLASIFICACIN GENERAL TIPOS DE LQUIDO PLEURAL.

DINMICA DE LA FORMACIN Y ABSORCIN DEL LQUIDO PLEURAL.

El lquido pleural sale de los capilares de la pleura parietal al espacio pleural y es rpidamente absorbido a travs de los capilares y linfticos de la pleura visceral. El gradiente que promueve el movimiento del lquido pleural depende primariamente de las presiones onctica e hidrosttica, las cuales dependen asimismo de la albmina srica y del volumen sistlico, respectivamente. La suma de las dos presiones favorece el movimiento de fluido de la pleura parietal hacia el espacio pleural y al ser mayor que la presin existente en los capilares de la pleura visceral (debido a que el aporte sanguneo proviene de la circulacin pulmonar a baja presin) ello favorece la absorcin de fluido hacia la pleura visceral. La produccin y absorcin de lquido pleural es un proceso dinmico. En el ser humano pasan de 5 a 10 litros de fluido diariamente. Por ello no debemos sorprendernos cuando alteraciones del balance entre la produccin y absorcin dan como resultado grandes acmulos de lquido pleural. Para concluir podemos afirmar que hay cuatro mecanismos bsicos por los cuales se puede producir un derrame pleural: 1. Incremento de la presin hidrosttica capilar.

puro. 2. Trasudado modificado. 3. Exudado inflamatorio. 4. Exudado sptico. 5. Linfa. 6. Sangre. Nos basaremos en 9 parmetros a la hora de clasificarlos: 1. Color. 2. Turbidez. 3. Contenido en protenas (gr/dl). 4. Gravedad especfica. 5. Existencia de fibrina. 6. Contenido en triglicridos. 7. Existencia de bacterias. 8. Recuento celular. 9. Examen cito lgico.

1. Trasudado

Trasudado

puro.

De claro a amarillento, transparente, contenido protico <2,5 gr/dl, ausencia de fibrina, triglicridos y bacterias, gravedad especfica <1.015, menos de 1.000 clulas por microlitro en el recuento celular y en el examen citolgico hay un predominio de clulas mesoteliales.

Enfermedades asociadas.
Hipoproteinemia: - Por falta de sntesis (enfermedad heptica). - Por prdida renal (glomerulonefritis). - Por prdida intestinal (enfermedad intestinal con prdida de protenas - PL.E.). Cardiomiopata congestiva en fases tempranas (raro).

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Derrame pleural en el gato. Diagnstico diferencial. Casos clnicos.

Trasudado 3

modificado.

Enfermedades asociadas.
Piotrax: - Por extensin a partir de una pneumona. - Por heridas torcicas (mordeduras). - Por ruptura de una estructura mediastinal.

De amarillento a rosceo, de transparente a ligeramente turbio, contenido protico de 2,5 - 5 gr/dl, ausencia de fibrina, rriglicridos y bacterias, recuento celular de 1.000-15.000 clulas/microlitro (excepto en caso de linfosarcoma que pueden llegar a las 100.000), en el examen citolgico predominan los macrfagos y las clulas mesoteliales, algunos neutrfilos no degenerados y en caso de linfosarcama (LSA), clulas neoplsicas.

Linfa. Color blanquecino lechoso que ocasionalmente puede ser rosceo o rojo, opaco incluso despus de ser centrifugado, gravedad especfica de 1.0191.050, contenido proteica de 2,5-6 gr/dl, presencia de fibrina variable, presencia de triglicridos (siendo un valor superior al contenido de triglicridos sricos), ausencia de bacterias, recuento celular de 500-20.000 cls/microL, en el examen citolgico suelen predominar los linfocitos, seguido de neutrfilos y macrfagos, sin embargo en ocasiones es posible encontrar mayor nmero de neutrfilos. Positivo ( + ) al test de aclaramiento por ter: se cojen 2 tubos con lquido muestra, se les aaden 2 gotas de hidrxido potsico, al 1.0 (conttol) se le aade agua y al segundo ter, se invierten varias veces y si se trata de linfa, el lquido del 2.0 tubo adquiere transparencia al disolverse los quilomicrones con el ter.

Enfermedades asociadas.
Cardiomiopata congestiva crnica. Neoplasia: linfosarcoma (LSA) o carcinoma. Hernia diafragmtica.

Exudado

inflamatorio

(no sptico).

De amarillento a rosceo, de transparente a turbio, contenido proteica de 2,5-6 gr/dl (en caso de peritonitis infecciosa felina, PIF, hasta 8,5 gr/dl), presencia de fibrina en forma de hilos o copos, ausencia de triglicridos y bacterias, recuento celular de 1.000-20.000 clulas por micro litro (si Iinfosarcoma, LSA, hasta 100.000), en el examen citolgico predominan los neutrfilos polimorfonuc1eares no degenerados, macrfagos y en caso de LSA o carcinoma, clulas neoplsicas.

Enfermedades asociadas.
Peritonitis infecciosa felina (PIF). Neoplasia: linfosarcama (LSA) o carcinoma. Hernia diafragmtica. Torsin lbulo pulmonar.

Enfermedades asociadas.
Quilotrax por: - Ruptura del conducto toraClCO. - Cardiomiopata congestiva. - Dirofilariosis. - Linfosarcoma mediastnico. - Quilotrax idioptica.

Exudado

sptico. Sangre. Color rojo, opaco, contenido protico >3 gr/dl, presencia de fibrina, ausencia de rriglicridos y bacterias, recuento celular similar al de la sangre perifrica, en el examen citolgico predominan los eritrocitos y algunos leucocitos.

De amarillo a rojo marronceo, de turbio a opaca, contenido proteico de 3- 7 gr/dl, presencia de fibrina en forma de hilos o copos, ausencia de triglicridos, existencia de bacterias, recuento celular de 5.000-300.000 cls/microL, en el examen citolgico predominan los neutrfilos polimorfonuc1eares degenerados, macrfagos y bacterias.

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Derrame pleural en el gara. Diagnstico diferencial. Casos clnicos.

Enfrmedades asociadas.
4 Hemotrax por: - Traumatismo. - Transtornos de la coagulacin. - Neoplasia.

DIAGNSTICOS PROBABLES ANTE UN GATO CON DERRAME PLEURAL.

1. Cardiomiopata

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

congestiva. Hipoproteinemia. Peritonitis infecciosa felina (PIF). Piotrax. Hemotrax. Quilotrax. Neoplasia mediastnica. Neoplasia pulmonar. Torsin lbulo pulmonar. Hernia diafragmtica.

Cardiom..iopata

congestiva.

El derrame pleural es una manifestacin frecuente del fallo cardaco congestivo (47 % de los casos)'>'. Ocasionalmente se da en arritmias, defectos cardacos congnitos, enfermedades pericrdicas, dirofilariosis y en la cardiomipata hipertiroidea. Un gato con derrame pleural, asociado a una enfermedad cardaca' presenta los siguientes sntomas y signos: a) Taquipnea y disnea. b) Debilidad, depresin e inactividad. c) Hipotermia, extremidades fras y pulso femoral dbil. d) Distensin de la vena yugular y reflejo hepatoyugular (+ ). . e) Ascitis y hepatomegalia por congestin pasrva,

las anormalidades en la auscultacin y los hallazgos radiogrficos tpicos: - Cardiomegalia. - Edema pulmonar. - Distensin de la vena cava caudal. por lo que en ocasiones es preferible realizar primero una extraccin del lquido pleural por toracocentesis. El lquido pleural puede ser un trasudado puro, trasudado modificado o linfa. Las clulas predominantes suelen ser linfocitos y clulas rnesoteliales. En el electrocardiograma, generalmente hay signos de dilatacin ventricular izquierda: - Onda R (en derivacin lI) > 0,9 mV - Duracin complejo QRS > 0,04. Ocasionalmente pueden detectarse CPV (complejo prematuro ventricular) y arritmias cardacas(S). Tcnicas modernas de ecocardiografa y angiocardiografa pueden ser tiles a la hora de establecer un diagnstico preciso. . El tratamiento consiste en el uso de diurticos (furosemida), inotrpicos positivos (digoxina), vasodilatadores (captopril). Si existe disnea muy grave se realizar toraconcentesis teraputica, se administrar y una amina simpaticomimtica (dobutamina). El pronstico suele ser desfavorable, gatos en shock cardiognico suelen responder bien inicialmente pero a los 1 o 2 meses se descompensan. Con excelentes respuestas se obtienen supervivencias de unos 6 meses. Recientemente se ha visto que algunos casos tienen una base nutricional y remisiones completas se han obtenido al administrar el aminocido taurina(G).

Hipoproteinemia. Es una causa poco frecuente de derrame pleural y se produce por un descenso de la presin coloidosmtica debido a una hipoalbuminernia. Existen dos razones por las cuales se puede producir una hipoproteinemia: Excesiva prdida protica: - Glomerulonefropata. - Enteropata. Falta de sntesis.

f) Anormalidades de la auscultacin cardaca: murmuro sistlico, arritmias, etc. g) Glndula tiroidea palpable en casos de hipertiroidisrno. El diagnstico de un derrame pleural cardiognico, puede ser difcil en un primer momento debido a que el lquido existente puede enmascarar

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Derrame pleural en el garo. Diagnsrico diferencial. Casos clnicos.

- Hepatopata. Al efectuar una toracocentesis nos encontramos con un TRASUDADO, lquido claro, transparente, contenido en protena <2,), gravedad especfica <1.01), un recuento celular <1.000 cls/microL, ausencia de fibrina, triglicridos y bacterias. En el examen citolgico hay un predominio de clulas mesoteliales. Un perfil bioqumico completo y los sntomas clnicos del animal nos ayudarn a establecer el diagnstico definitivo.

Hallazgos hematolgicos.
5 - Anemia normoctica y norrnocrmica. - Generalmente leucocitosis (neutrofilia) y Iinfopenia. - Hiperproteinernia (prot. total >7,8), con hiperglo bulinemia. - Puede existir elevacin de GPT, GOT y bil irrubina total. - Serologa PIF (+) con ttulos de 1:100 a 1:3.200. - Hiperfibrinogenemia. En general no se recomienda el tratamiento de dichos animales ya que el pronstico es muy grave. Sin embargo, se han conseguido algunas remisiones temporales con frmacos inrnunosupresores (Prednisona y ciclofosfamida) y drenaje del derrame pleural. Actualmente se estn realizando ensayos clnicos con drogas inmunomoduladoras.

Peritonitis

infecciosa felina: PIF.

Es una infeccin por corona virus, caracterizada por una vasculitis inmunornediada y una inflamacin piogranulomatosa. En su forma efusiva se produce un derrame pleural en un 41 % de los caSOS(5). La afectacin pleural se pone de manifiesto por la presencia de disnea e intolerancia al ejercicio, acompaados de otros sntomas inespecficos como: anorexia, depresin, fiebre y palidez mucosas. Se puede realizar el diagnstico a partir del examen del lfquido pleural, se trata un un EXUDADO NO SEPTICO descrito a menudo como piogranulomatoso o fibrinosa con las siguientes caractersticas: - Color amaril1ento o rosceo, viscoso y filante. - Existencia de fibrina en forma de hilos y copos. - Suele coagular al exponerse al aire. - Contenido proteico de 3,)-8,) gr/d1. - Gravedad especfica de 1.017-1.047. - Recuento celular de 1.600-25.000 cls que mayoritariamente son leucocitos. El recuento di_o ferencial vara segn el estada- de la enfermedad, en casos agudos predominan los neutrfilos y en los casos crnicos se incrementa el nmero de cls mononucleares como linfocitos, macrfagos y cls rnesoteliales. A diferencia del exudado sptico los leucocitos no estn degenerados. Las preparaciones, una vez teidas, suelen tener un fondo rosceo punteado que corresponde a agregados proteicos (fibrina) que puede confundirse con bactenas.

Piotrax. Es la acumulacin de un exudado purulento en la cavidad pleural resultado de una infeccin bacteriana o en raras ocasiones mictica. La va de infeccin la mayora de las veces no se identifica'>'. Existen las siguientes vas de infeccin: - A travs de la pared torcica en heridas por mordedura. - Por perforacin de estructuras mediastinales (trquea, esfago ... ). - Por migracin torcica de un cuerpo extrao (p. ej., espiga). - Por extensin directa de una pneumona. - Por diseminacin de otra infeccin va linftica o sangunea (p. ej., .ern bolizacin bacteriana que puede ocurrir en infecciones peridonrales graves'!"). Los sntomas clnicos principales son: disnea acusada, tos (en algunos casos), inactividad, intolerancia al ejercicio, fiebre, depresin, anorexia, deshidratacin, disminucin de peso y palidez. En casos muy avanzados puede existir hipotermia y shock endotxico. En la exploracin clnica y el examen radiolgico, nos encontramos con los hallazgos habituales en caso de derrame pleural, aunque en algunos

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casos de piotrax el lquido pleural puede estar encapsulado o compartimentado, debido a adhesiones fibrinosas con la pared torcica producindose imgenes radiogrficas de derrame pleural unilateral. Los hallazgos hernarolgicos son tpicos de un proceso inflamatorio sptico, con una leucocitosis neutroflica con desviacin a la izquierda. Tambin nos podemos encontrar una anemia no regenerativa, normocrmica y normoctica. El lquido pleural obtenido por toracocenresis, es un exudado sptico, de color de amarillento a marronceo, opaco, de color ftido (si se trata de una infeccin por grmenes anaerobios), con presencia de fibrina en forma de hilos o copos, contenido proteico > 3 gr/dl, gravedad especfica >1.018, recuento celular de 50.000-100.000 cls/rnicrol, el anlisis citolgico vara dependiendo de la cronicidad de la irifeccin, en casos agudos predominan los neutrfilos degenerados y hay pocos macrfagos y linfocitos, en los procesos crnicos el nmero de clulas mononucleares y mesoreliales incrementa. Se observan tambin numerosas bacterias tanto intracelular como extracelularmente. El tratamiento se basa en el uso de antibiticos sistmicos y en la colocacin de un drenaje torcico. la eleccin del antibitico se basar en los resultados de un cultivo y antibiograma previos, la mayora de los grmenes aislados son sensibles a la penicilina, amoxicilina, cefalosporinas, cloranfenicol, clindamicina, eritrornicina o metroriidazol. la utilizacin de aminoglicsidos o trimetropin-sulfa est indicada en infecciones por anaerobios. Para realizar la solucin de lavado podemos utilizar fluidos isotnicos (p. ej., Ringer lactato) a los que se aade povidona iodada (al T %) o anti biticos en solucin acuosa (p. ej., penicilina, amoxicilina, cefalosporinas ...) a la mitad de la dosis diaria utilizada por va sistmica (se recomienda utilizar un antibitico diferente para evitar la sobredosificacin). Tambin podemos aadir Heparina (150 unidades/di de solucin) o enzimas proteolticos para disolver los acmulos de fibrina. Esta solucin se irriga de forma lenta (en 5 o 10 minutos), a temperatura corporal, aproximadamente durante 1 hora, al cabo de la cual al aspirar debemos obtener un 75 % del lquido anteriormente

irrigado. Es importante hidratar previamente al animal, si est muy deshidratado, para que no haya paso de lquido a circulacin general. la mayora de los casos requieren de 5 a 10 das para que se resuelva el proceso exudativo'<", El tubo de drenaje debe ser retirado cuando los fluidos de lavado sean claros y en su examen citolgica no se observen bacterias. la administracin de antibiticos va sistmica debe prolongarse por lo menos durante 4 semanas. Es importante advertir al cliente de la posibilidad de recidivas o secuelas, como las adhesiones pleurales o la abcesacin pulmonar, en cuyo caso se recomienda la toracotoma, para desbridar va quirrgica las adherencias o para realizar una lobectoma. Tambin puede quedar como secuela una reduccin permanente de la capacidad pulmonar.

Hemotrax. Es la acumulacin de sangre en el espacio pleural causada por: - Traumatismo torcico (por lesin del parnquima pulmonar o ruptura de vasos sanguneos intratorcicos ). - Coagulopata (frecuentemente en intoxicacin por raticidas). - Neoplasia intratorcica (por ulceracin o ruptura de vasos sanguneos). Los principales signos clnicos que nos encontramos ante un animal con hemotrax son disnea, taquipnea, debilidad, palidez, pulso femoral dbil, sonidos pulmonares y cardacos disminuidos, hiporresonancia a la percusin de la parte ventral del trax (a diferencia de la hiperresonancia que existe en casos de pneumotrax). la presencia de fluido en el espacio pleural se confirma radiogrficamente y el diagnstico se hace evidente al extraer sangre del espacio pleural por toracocentesis, cuyo conreriindo en protena, recuento celular, hemarocrito y gravedad especfica son mayores o iguales a un 25 % de los valores normales de la sangre perifrica. la gravedad del hemotrax depende de la velocidad y del volumen de sangre extravasada. las hemorragias de la circulacin venosa o de la circulacin pulmonar arterial a baja presin, son generalmente autolirniranres, es decir, al aumentar la

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presin hidrosttica intrapleural se detiene la hemorragia. Por tanto, no se deben extraer grandes cantidades de sangre del espacio pleural a no ser que la respiracin del paciente est muy comprometida, ya que la autotrasfusin directa desde el espacio pleural resuelve generalmente el hernotrax. Sin embargo, una laceracin de un vaso sanguneo pulmonar importante o de una arteria intercostal, requiere una toracotoma para solucionar la hemorragia. El tratamiento inicial prioritario ante un animal con hemotrax, es la fluidoterapia intravenosa rpida o la transfusin sangunea para corregir el posible shock hipovolmico. Si la respiracin del animal est muy comprometida, realizaremos un vaciado por toracocentesis, posteriormente ingresaremos al animal en un espacio reducido para restringirle el movimiento, a ser posible con oxgeno, e iremos conti:olando cada 30 minutos el hematocrito y las protenas sricas, tambin realizarmos radiografas torcicas seriadas. La mayora de los casos responden bien a un tratamiento conservativo'<", pero si la hemorragia contina, se hace necesaria una toracotorna de urgencia para ligar el vaso sangrante. Si la causa traumtica est descartada o es poco probable, debemos considerar la posibilidad de una coagulopata, siendo muy frecuente la intoxicacin por raticidas, realizaremos unas pruebas de coagulacin y empezaremos a administrar preventivamente Vit K1. Una organizacin fibrosa en la superficie de la pleura visceral es una secuela potencial pero poco frecuente del hemotrax, que puede dar como resultado una pleuritis constrictiva que impide la expansin normal del pulmn(24).

Quilotrax Es el acmulo de linfa en el espacio pleural. Recordaremos que la linfa, tiene un alto contenido en grasas, se origina en el intestino y es transportada al sistema venoso a travs de una red de vasos linfticos del mesenterio que desembocan en la cisterna Chyli a nivel de las vrtebras lumbares (1l-L4), a continuacin el conducto torcico atravesar el diafragma y terminar en el sistema venoso a nivel del cuello (vena yugular externa izquierda).

El sntoma principal de los animales afectados es la disnea, pero es frecuente que el primer sntoma detectado por el propietario sea la tos (sntoma poco habitual en animales con derrame pleural de origen no cardaco) posiblemente debida a la irritacin que causa la linfa en la pleura'?'. Normalmente no existen variaciones en la temperatura corporal (excepto en animales muy excitados o deprimidos), si existe fiebre sospecharemos de Piotrax, aunque en gatos que les han practicado toracocentesis previas debemos descartar la presencia de infecciones bacterianas secundarias. El diagnstico se basa en el anlisis del lquido pleural. El color puede variar de blanquecino a rosceo, opaco, incluso despus de centrifugarlo (a diferencia de los exudados ricos en clulas que se separan en dos capas), contenido proteico de 2,610,3 gr/dl, gravedad especfica de 1.019-1.050, recuento celular de 500 a 20.000 cls/microL, alto contenido en triglicridos, superior al valor srico. En el exanien citolgico la clula que suele predominar son los linfocitos, seguido por neutrfilos y macrfagos, sin embargo, en ocasiones es posible encontrar mayor nmero de neutrfilos. Podemos confirmar el diagnstico realizando el test de aclaramiento con ter. Una vez hemos determinado la existencia de un quilo trax las etiologas subyacentes son: Ruptura del conducto torcico por traumatismo. Obstruccin del conducto torcico por: - Neoplasias mediastnicas. - Cardiomiopata congestiva. - Dirofilariosis. Por causa desconocida: Quilotrax idioptico. A la hora del tratamiento debemos tener en cuenta el estado nutricional del animal, ya que grandes cantidades de grasas y protenas son transportadas por el conducto torcico hacia el sistema venoso, dichos nutrientes se encuentran en la cavidad pleural, por lo tanto el animal puede presentar un grave estado de desnutricin, que agravar el cuadro de debilidad y letargia. Si existe una causa primaria subyacente (cardiamiopata, dirofilariosis o neoplasia), trataremos directamente el proceso. Si no se puede determinar la etiologa empezaremos con un tratamiento conservativo durante un perodo de 2 a 4 semanas, a la espera de una cicatrizacin espontnea del linftico lesionado. El tratamiento conservativo se basar en:

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- Realizar un drenaje peridico del lquido pleural por toracocentesis o mediante la colocacin de un tubo de drenaje torcico. - Disminuir el flujo de linfa del intestino a la circulacin venosa mediante restriccin del ejercicio y alimentacin con una dieta comercial baja en grasas, adicionndole aceite de coco (rico en triglicridos de cadena media), a una dosis de 1-2 ml!kg/da. Si al cabo de 2 a 4 semanas el tratamiento conservativo no tiene xito, debemos considerar el tratamiento quirrgico, que consiste en la ligadura del conducto torcico o bien en la realizacin de una comunicacin abdomen-trax (shunt) mediante la colocacin de una malla fenestrada (de unos 2,5 cm de dimetro) o de un catter pleuroperitone al. En el gato se han obtenido resultados satisfactorios al emplear las dos tcnicas en combinacin'?'. Otro tratamiento alternativo es la pleurodesis o instilacin de un agente irritante en el espacio pleural (tetraciclina) que causa una inflamacin aguda de las pleuras con la consiguiente formacin de adhesiones entre la pleura visceral y parietal que acaban por obliterar el espacio pleural, evitndose as la posterior acumulacin de lquido. Es importante colocar previamente un tubo de drenaje torcico para vaciar antes y despus del tratamiento el espacio pleural, para que las dos pleuras contacten bien y puedan formarse las adhesiones. Dicho tratamiento est en fase de experimentaciori y se han obtenido resultados variablest''". Una pleuritis fibrosante constrictiva es una secuela frecuente del quilotrax crnico, como consecuencia la expansibilidad pulmonar quedar disminuida. Neoplasia mediastnica.

La existencia de una neoplasia en el mediastino es una de las causas ms comunes de derrame pleural en el gato(5). Nos podemos encontrar con 2 tipos de tumoracin: un linfosarcoma causado por el virus de la leucemia felina (causa ms comn) o un timoma. En el primer caso suelen estar afectados gatos jvenes o de mediana edad, siendo gatos mayores (media de 10 aos) los afectados por un tirnomav'?'. Los signos clnicos ms comunes y podemos resumirlos en:

- Disnea de moderada a severa, de aparicin bastante sbita. - Disfagia y regurgitacin, debida a la compresin esofgica. - Anorexia, debilidad y letargia. - Incompresibilidad del trax craneal. - Sonidos pulmonares y cardacos disminuidos a la auscultacin. - Ocasionalmente sndrome de Horrier debido a la compresin de la cadena simptica. - Edema de la cabeza y el cuello debido a la compresin de la vena cava craneal. - Distensin de la vena yugular, que suele provocar la formacin de hematomas despus de su puncin. Mediante un estudio radiolgico podemos evidenciar la presencia de una masa tumoral en la parte anterior del trax, si existe gran cantidad de lquido pleural es preferible actuar primero una toracocentesis para distinguir mejor la masa turnoral. En las radiografas se observa una densidad anormal en la zona mediastnica, elevacin dorsal de la trquea y desplazamiento caudodorsal del vrtice del corazn. El lquido pleural puede ser un trasudado modificado, un exudado no sptico o linfa. En el anlisis citolgico del lquido predominan los linfocitos en diferentes estadios de maduracin, desde pequeos a grandes linfoblastos que normalmente contienen vacuo las en caso de encontrarnos ante un linfosarcoma y predominio de linfocitos maduros en caso de encontrarnos ante un timoma. Los tumores linfoproliferativos responden aceptablernenre a la quimioterapia, el protocolo ms usado es la combinacin de tres frmacos: ciclofosfamida, vincristina y prednisona o COP Protocol. Dicho protocolo produce en un 70 % de los casos una remisin completa con una media de duracin de 5 a 6 mesesv'". Si el gato es FelV( + ) el pronstico es desfavorable puesto que a la inmunosupresin causada por el tratamiento .se suma la causada por el virus, resultando dichos animales altamente susceptibles a las infecciones secundarias. En el caso del timoma se puede considerar la extirpacin quirrgica del tumor. Neoplasia pulmonar. pulmonares pnmanos o

Los adenocarcinomas

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metastsicos mamarios causan con frecuencia derrames pleurales. El diagnstico se realiza a partir del examen radiolgico, en el cual visualizaremos infiltrados o masas pulmonares y del examen citolgico del lquido pleural, al visualizar agrupaciones de clulas neoplsicas (clusters). Dichas clulas son difciles de diferenciar de las clulas mesoteliales benignas por lo que el diagnstico se confirmar al encontrarlas tambin al realizar una puncin con aguja fina de la masa o rurnoracin. Si la neoplasia est localizada, el tratamiento de eleccin es el quirrgico. Si el tumor est diseminado o hay presencia de metstasis el pronstico es muy grave, pudindose instaurar un tratamiento mdico a base de ciclofosfamida y prednisona pero sin probabilidades de xito. La pleurodesis (mediante tetraciclina) tambin se puede usar como tratamiento paliativo en casos de neoplasia pulmonar con derrames pleurales recurrentes.

Torsin lbulo

pulmonar.

Una torsin del lbulo pulmonar medio (izquierdo o derecho) puede ser la causa primaria de derrame pleural aunque normalmente va asociado a otros procesos como Quilotrax, piotrax, cardiomiopata, ete. No se conoce bien el mecanismo por el cual se produce una torsin del lbulo pulmonar'>' . La visualizacin del lbulo pulmonar medio consolidado, en radiografas realizadas posttoracocentesis, nos induce a pensar en una torsin aunque debemos tener en cuenta otras causas de consolidacin, como pneumona, edema, hemorragia o atelectasia pulmonar. El lquido pleural suele ser un exudado no sptico o puede reflejar la existencia de otro proceso subyacente pudiendo ser linfa, exudado sptico, ete. Confirmaremos el diagnstico mediante la realizacin de una toracotoma. El tratamiento de eleccin es la extirpacin quirrgica del lbulo afectado (lobectoma). Hernia diafragmtica. diafragmticas en el

La mayora de las hernias

gato son de origen traumtico (generalmente accidentes con vehculos a motor) aunque hernias de tipo congnito tambin han sido descritas''". La existencia de un derrame pleural es una complicacin frecuente. Los sntomas y signos clnicos son: - Disnea, taquipnea y respiracin abdominal. - Resistencia del animal a permanecer echado. - Empeoramiento de la disnea al levantar el tercio posterior del animal. - Disminucin de los sonidos pulmonares y cardacos a la auscultacin. - Auscultacin de sonidos intestinales (barbarismos) en la zona torcica. El mtodo de diagnstico ms fiable es la realizacin de radiografas torcicas, en las que podemos ver: - Prdida de continuidad de la lnea diafragmtica. - Incremento de la densidad en la parte caudal del trax. - Desplazamiento o visualizacin de los rganos abdominales en el trax (estmago, asas intestinales, hgado). Si existe un derrame pleural acusado se hace necesario realizar una toracocentesis previa para poder visualizar los hallazgos radiolgicos. Podemos tambin recurrir a las radiografas de contraste con bario para evidenciar la presencia de asas intestinales en la cavidad torcica. Algunas hernias diafragmticas son crnicas, siendo detectadas al cabo de meses o aos despus del traumatismo inicial, cuando desrdenes gastrointestinales (anorexia, disminucin de peso, vmitos intermitentes, diarrea), derrames pleurales o ictericia (debida a un compromiso heptico) precipitan el diagnstico. El tratamiento de eleccin es el quirgico, sin embargo en animales recientemente traumatizados debemos retrasar la ciruga para primero tratar el shock y estabilizar al animal. Si existe disnea muy severa, dilatacin gstrica o fallo heptico agudo la ciruga no se debe retrasar. El pronstico es reservado. Un gran nmero de muertes se producen durante la induccin de la anestesia y la mayora de muertes post-operatorias tienen lugar en las primeras 24 horas, asociadas a hemotrax, pneumotrax o edema pulmonar. Si

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Derrame pleura! en e! gato. Diagnsrico diferencial. Casos clnicos.

CASO N.o 3. 14 Raza: Europeo comn. Sexo: Macho. Edad: 5 aos. Anamnesis: El propietario describe sntomas inespecificos de anorexia, letargia, intolerancia al ejercicio. Con anterioridad, hace unas dos semanas, se le diagnostic un proceso respiratorio que fue tratado con amoxicilina y cido clavulnico. - Exploracin fsica: Disnea moderada. Sonidos cardacos y pulmonares disminuidos a la auscultacin . T.a 400 C. Incompresibilidad, a la palpacin, del trax craneal. - Examen radiolgico: Derrame pleural. Elevacin dorsal de la trquea. Densidad anormal en la zona mediastinal. Desplazamiento caudo-dorsal del vrtice del corazn. - Por toracocentesis se obtienen 80 cc de lquida pleural con las siguientes caractersticas: Color amarillento, semitransparente. Prot. total: 3 gr/dl. Densidad especfica: 1.029. En el examen citolgico se observa un predominio total Iinfocitario, con la existencia de clulas en diferentes estadas de maduracin, desde pequeos a grandes linfoblastos. - Perfil hemtico: Al tratarse de un animal joven (5 aos), se sospecha de una induccin tumoral por FeLV. Test FeLV (CITE): positivo (+). - Diagnstico: Linfosarcoma mediastnico-FeLV. - Pronstico-tratamiento: Se propone realizar un cap Protocol (tratamientoa base de ciclofosfamida, vincristina y prednisona), pero se advierte al propietario que el pronstico es muy grave, ya que existe una induccin tumoral por FeLV, por lo que finalmente opta por eutanasiar al animal. CASO N.o 4. Raza: Europeo comn. -

Caso n. o 3. Proyeccin radiogrfica lateral Se observa una densIdad anormal en la zona mediastinal y una e/ara elevacin de la trquea. Caso n. o 3. Examen colgico. Predominio linfoeitario, se observan linfocuos maduros y acumulaciones de linfblastos. Imagen diagnstica de linfsarcoma.

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Derrame pleural en el garo. Diagnsrico diferencia!. Casos clnicos.

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Tipo de lquido: Perfil hemtico:

linfa. Leucocitos: 20.100

GR: 7.920.000 HTCO: 46 % Hb: 17,5 g/dl VCM: 58 % HCM: 22 CCMH: 38

TG: 151 mgr/dl

87 neutrfilos 10 linfocitos 2 monocitos 1 eosinfilo

El contenido en TG sricos (151 mgrldl) es claramente inferior al del lquido pleural (439 mgr/dl). - Diagnstico: Quilotrax. - Tratamiento: Conservativo. Extraccin del lquido pleural (en total 350 cc), con la consiguiente mejora de la funcin respiratoria del paciente. Reposo y restriccin del ejercicio. Dieta baja en grasas: Feline R/d. A los 8 das, el animal ha mejorado ligeramente. Al cabo de un mes el animal vuelve a nuestra consulta con los mismos sntomas iniciales, decidiendo el propietario practicarle la eutanasia.

Caso n. o 2. Proyecciones radiogrficas ventrodorsal y lateral. Se observa la presencia de un derrame pleural cuantioso que produce un colapso del 50 % de la masa pulmonar fimcional. Caso n. o 2. Examen citolgico. Predominio total de linfOcitos maduros. Tpico aspecto de la linft. Tambin se observan macrfagos y neutrfilos en menor ni/mero.

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Xavier

Fonr

Derrame pleural en el garo. Diagnsrico diferencial. Casos clnicos.

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GR: 5.500.000 Htco: 20 % Hb: 5,6 VCM: 36 HCM: 10 CCMH: 28

Leucocitos: 43.800

96 neutrfilos
2 linfocitos
1 monocito

Se observa una leucocitosis muy marcada acompaada de una anemia microctica e hipocrmica. - Diagnstico: Piotrax, - Tratamiento: Se instaura un tratamiento va sistmica con penicilina G procana y gentamicina. Se ingresa al animal y mediante la colocacin de un drenaje torcico se extrae el pus de la cavidad pleural. Se somete a la cavidad pleural a lavados peridicos (dos veces al da), mediante una solucin de ringer lactato.

A los 5 das se retira el drenaje toracico, ya que el lquido pleural presenta un aspecto claro y transparente y en el examen citolgico no se observa la presencia de bacterias. Al haber mejorado el estado general del animal y al desaparecer la fiebre y la anorexia, se da de alta al animal y se le prescribe un tratamiento, va oral, de arnoxicilina y cido clavulnico durante 15 das. A los 15 das, el animal vuelve a nuestra consulta para un examen de seguimiento, no hay indicios ni de fiebre ni de disnea, por lo que se da de alta definitivamente. CASO N.o 2. Raza: Europeo comn Sexo: Macho. Edad: 6 aos. Anamnesis: Se presenta en nuestra consulta con sntomas inespecficos de anorexia, letarg ia, intolerancia al ejercicio y tos. En el curso de una semana el animal ha empeorado notablemente. - Exploracin fsica: Disnea muy acusada. Respiracin abdominal. Sonidos cardacos y pulmonares disminuidos a la auscultacin. T.a 38,5 C. Deshidratacin. - Examen radiolgico: Previamente y debido al gran compromiso respiratorio del animal se realiza una toracocentesis. Se extraen 150 cc de lquido. Se detecta la presencia de un derrame pleural bilateral y un colapso del 50 % de la masa pulmonar funcional. - Volvemos a realizar una toracocentesis, se obtienen 200 cc de lquido pleural con las siguientes caractersticas: Color blanquecino, turbio. Al centrifugarlo no se separa en dos capas. Prot. total: 4 gr/dl. Densidad especfica: 1.030. Contenido en triglicridos: 439 mgr/dl. Test de aclaramiento con ter ( + ). En el examen citolg ico predominan los linfocitos, se observan adems neutrfilos y algunos macrfagos. -

Caso n. o 1. Examen cito/gico. Presencia de po/imorfonucleares neutrji/os degenerados y macrftgos. Se observan bacterias intra y extrace/u/ares. La imagen es tpica de un exudado sptico.

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Derrame pleural en el garo. Diagnsrico diferencia!. Casos clnicos.

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Tipo de lquido: Perfil hemtico:

linfa. Leucocitos: 20.100

GR: 7.920.000 HTCO: 46 % Hb: 17,5 g/dl VCM: 58 % HCM: 22 CCMH: 38

TG: 151 mgr/dl

87 neutrfilos 10 linfocitos 2 monocitos 1 eosinfilo

El contenido en TG sricos (151 mgrldl) es claramente inferior al del lquido pleural (439 mgr/dl). - Diagnstico: Quilotrax. - Tratamiento: Conservativo. Extraccin del lquido pleural (en total 350 cc), con la consiguiente mejora de la funcin respiratoria del paciente. Reposo y restriccin del ejercicio. Dieta baja en grasas: Feline R/d. A los 8 das, el animal ha mejorado ligeramente. Al cabo de un mes el animal vuelve a nuestra consulta con los mismos sntomas iniciales, decidiendo el propietario practicarle la eutanasia.

Caso n. o 2. Proyecciones radiogrficas ventrodorsal y lateral. Se observa la presencia de un derrame pleural cuantioso que produce un colapso del 50 % de la masa pulmonar fimcional. Caso n. o 2. Examen citolgico. Predominio total de linfOcitos maduros. Tpico aspecto de la linft. Tambin se observan macrfagos y neutrfilos en menor ni/mero.

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Derrame pleura! en e! gato. Diagnsrico diferencial. Casos clnicos.

CASO N.o 3. 14 Raza: Europeo comn. Sexo: Macho. Edad: 5 aos. Anamnesis: El propietario describe sntomas inespecificos de anorexia, letargia, intolerancia al ejercicio. Con anterioridad, hace unas dos semanas, se le diagnostic un proceso respiratorio que fue tratado con amoxicilina y cido clavulnico. - Exploracin fsica: Disnea moderada. Sonidos cardacos y pulmonares disminuidos a la auscultacin . T.a 400 C. Incompresibilidad, a la palpacin, del trax craneal. - Examen radiolgico: Derrame pleural. Elevacin dorsal de la trquea. Densidad anormal en la zona mediastinal. Desplazamiento caudo-dorsal del vrtice del corazn. - Por toracocentesis se obtienen 80 cc de lquida pleural con las siguientes caractersticas: Color amarillento, semitransparente. Prot. total: 3 gr/dl. Densidad especfica: 1.029. En el examen citolgico se observa un predominio total Iinfocitario, con la existencia de clulas en diferentes estadas de maduracin, desde pequeos a grandes linfoblastos. - Perfil hemtico: Al tratarse de un animal joven (5 aos), se sospecha de una induccin tumoral por FeLV. Test FeLV (CITE): positivo (+). - Diagnstico: Linfosarcoma mediastnico-FeLV. - Pronstico-tratamiento: Se propone realizar un cap Protocol (tratamientoa base de ciclofosfamida, vincristina y prednisona), pero se advierte al propietario que el pronstico es muy grave, ya que existe una induccin tumoral por FeLV, por lo que finalmente opta por eutanasiar al animal. CASO N.o 4. Raza: Europeo comn. -

Caso n. o 3. Proyeccin radiogrfica lateral Se observa una densIdad anormal en la zona mediastinal y una e/ara elevacin de la trquea. Caso n. o 3. Examen colgico. Predominio linfoeitario, se observan linfocuos maduros y acumulaciones de linfblastos. Imagen diagnstica de linfsarcoma.

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Fom

Derrame pleural en el gafO. Diagnsrico diferencial. Casos clnicos.

Sexo: Macho. Edad: 13 aos. Anamnesis: Se presenta en nuestra consulta con sntomas inespecficos de anorexia, letargia e intolerancia al ejercicio. El animal ha disminuido de peso en poco tiempo y se aprecia un incremento de volumen del abdomen considerable. - Exploracin fsica: Disnea. Sonidos cardacos y pulmonares disminuidos a la auscultacin . T.a 38,50 C. Abdomen penduloso. Deshidratacin.

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Uveitis.
Examen radiolgico: Se detecta la presencia de un derrame pleural y abdominal concomitantes. - Se realiza una toracocentesis y una puncin abdominal obtenindose muestras de lquido de ambas cavidades con las siguientes caractersticas:

Lquido abdominal:
Color serosanguinolento. No transparente, con hilos y copos de fibrina. De consistencia viscosa y filante. Prot. total: 5. gr/dI. Densidad especfica: 1.035. En el examen cito lgico predominan los polimorfonucleares neutrfilos no degenerados, tambin se observan macrfagos, linfocitos y hemates en menor nmero.

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Caso n , o 4. Proyecciones radiogrficas laterales. Se observa la presencia

de fluido en las dos cavidades: pleural y abdominal (A y S).

Caso n . o 4. Examen citolgico. Las clulas predominantes son los poli. morfonucleares neutrfilos no degenerados (e). Caso n. o 4. Obsrvese el fondo rosceo punteado, tpico de P/F, que corresponde a agregados proteicos (fibrina), que a veces puede confundirse con bacsenas (D).

Lquido pleural:
Tiene las mismas caractersticas fsicas del an-

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Derrame pleural en el garo. Diagnstico diferencial. Casos clnicos.

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terror, pero en el examen citolgico hay un predominio linfocitario. Contenido en triglicridos (621 mgr/dl) superior al valor srico (57 mgr/dl). Tipo de lquido: Exudado no sptico en abdomen. Linfa en el trax. - Perfil hemtico: GR: 8.940.000 Leucocitos: 13.400 G: 118 Hcto: 33 % BUN: 56 mg/dI 89 neutrfilos Creat: 1,1 mg/dI Hb: 11,8 g/dl VCM: 37 % 4 eosinfilos GOT: 28 Ull 7 linfocitos GPT: 72 Ull HCM: 13 CCMH: 36 AP: 246 IU/L Colest: 91 mg/dI TG: 57 mg/dI Serologa FelV (-) Prot. total: 8,3 gil Serologa PIF: positiva (+) (1/160) (ELISA)

Heparornegalia y ascitis ligera. - Electrocardiograma: hay signos de dilatacin ventricular izquierda. Amplitud del complejo QRS aumentada (0,06"). Onda S anormalmente profunda en la derivacin Il. Desviacin a la izquierda del axis elctrico. - Por toracoceritesis, se obtiene una muestra de lquido pleural con las siguientes caractersticas: Color blanquecino-sanguinolento, turbio. Prot. total: 4 gr/dl. Densidad especfica: 1.033. Contenido en triglicridos (270 mgr/dl) superior al valor srico (52 mgr/dl).

Diagnstico: Peritonitis infecciosa felina (PIF). Pronstico-tratamiento: Al exponer al propietario la naturaleza del proceso y la ineficacia de los tratamientos existentes, hasta el momento (los frmacos inmunosupresores tan slo consiguen remisiones temporales) decide eutanasiar al animal.

CASO N.o 5. Raza: Siams. Sexo: Macho. Edad: 14 aos. Anamnesis: El propietario describe sntomas inespecficos de anorexia, debilidad, depresin e inactividad. El animal se fatiga con facilidad y tiene dificultad respiratorra. - Exploracin fsica: Disnea. Murmullo sistlico a la auscultacin cardaca. Hipotermia: T.a 37,30 C. Pulso femoral dbil, extremidades fras. Deshidratacin ligera. - Examen radiolgico: Derrame pleural. Edema pulmonar. -

Caso n. o 5. Proyeccin radiogrfica lateral. Se observa la presencia de un derrame pleural y edema pulmonar La existencia de lquido pleural nos impide ver la stlueta cardaca. Caso n. o 5. Examen citolgico. Predominancia /in/ocitaria. Tambin se observan hematies.

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Derrame pleural en el garo, Diagnstico diferencial. Casos clnicos.

En el examen citolgico predominan focitos. Tipo de lquido: Linfa. - Perfil hemtico: BUN: 171 mgr/dl Creat: 1,5 mgr/dl Prat. total: 6,5 gil

los lin-

GOT: 60 Ull Glu: 140 mg/dI GPT: 70 Ull Colest: 98 mgr/dl LDH: 180 IU/L Trigl: 52 mgr/dl

En el perfil hemtico se observa una azotemia de origen prerenal. Tambin las transamiriasas se encuentran ligeramente elevadas posiblemente por la existencia de una congestin pasiva. - Diagnstico: Quilotrax por cardiorniopata congestiva. - Pronstico-tratamiento: Pronstico reservado, debido al mal estado general del animal y a la existencia de derrames en ambas cavidades pleural y abdominal. Se instaura un tratamiento a base de furosemida y digoxina. El animal muere a las 24 horas, posiblemente a consecuencia de un shock cardiognico.

colgico (cardiomiopata) y en ocasiones podemos conseguir la recuperacin completa del paciente (piotrax, hemotrax, hernia diafragmtica). Por ello, cuando nos encontremos ante un gato con derrame pleural, debemos actuar rpida y agresivamente, primero para solucionar la grave disnea del animal y segundo para establecer un diagnstico, pronstico y tratamiento precisos. El examen fsico-qumico y cito lgico del lquido pleural, obtenido por toracocentesis, es una prueba fundamental al alcance de cualquier veterinario clnico, que nos permitir clasificar el tipo de lquido y en ocasiones ser suficiente para establecer un diagnstico definitivo. En los casos de protrax, normalmente cuando la disnea se hace evidente para el propietario, el proceso se encuentra ya muy avanzado. Sin embargo, un diagnstico rpido y un tratamiento agresivo pueden salvar la vida del animal. La roracoceritesis inicial resuelve la dificultad respiratoria y nos permite realizar el diagnstico, pero se hace necesaria la colocacin de un tubo de drenaje torcico que nos permitir evacuar la totalidad de fluido purulento y realizar lavados peridicos de la cavidad torcica.

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CONCLUSIONES. La existencia de un derrame pleural, en el gato, tiene normalmente un pronstico reservado. Algunos animales mueren como consecuencia de procesos subyacentes (PIF, linfosarcoma), otros pueden ser controlados mediante tratamiento farmaAgradeclniento. AI Centre Mdic Veterinari de Barcelona, por m aos de trabajo en l, sin los cuales la reaiizacin de este trabajo no hubiera sido posible.

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Am. Vet. Med Assoc.

I PREMIO DE FOTOGRAFA CIENTFICA AVEPA.

Bases. 1. Las fotografas podrn realizarse sobre cualquier tema cientfico relacionado con la Medicina y Ciruga de animales de compaa. 2. Abierto a todos los socios de AVEP A y estudiantes suscriptores de la revista de AVEP A. Se excluyen los miembros del Jurado y colaboradores directos del mismo. 3. Podrn mandarse tantas fotografas como se quiera (una por envo), siempre que sean inditas. 4. Por cada fotografa debern mandarse dos copias tamao 10 x 15 cm, con un lema en el reverso, incluyendo en el envo un sobre cerrado con el lema visible para su identificacin, en el que debern incluirse los datos del autor/ es, direccin, telfono, fecha y condiciones tcnicas de la realizacin, as como una breve resea del motivo fotografiado (animal, raza, sexo, edad, cuadro clnico, diagnstico... etc.).

5. El Jurado valorar: El carcter cientfico de la fotografa, la originalidad, la dificultad del tema y por supuesto, la calidad fotogrfica. 6. El Jurado estar compuesto por los miembros de la Junta de AVEP A, dos miembros del Comit Cientfico, y un profesional de la fotografa. 7. Las fotografas debern ser enviadas antes del 15 de diciembre de 1993 a: I Premio de Fotografa Cien tfica AVEP A. Secretara de AVEP A . Av. Repblica Argentina, 25. 08023 Barcelona. 8. El Jurado se reserva el derecho de publicar las fotografas en la revista oficial de AVEP A Clnica Veterinaria de Pequeos Animales, o en el Boletn Informativo mensual de la Asociacin, as como el nombre de sus autores. 9. El Fallo del Jurado se emitir a primeros de Enero de 1994. Ser inapelable y los resultados sern publicados en el Boletn Informativo de AVEPA. Las copias de las fotografas quedarn en propiedad de la Asociacin. 10. Todo concursante se aviene a aceptar las presentes bases del premio. 11. Se concedern tres Premios (Primero, Segundo y Tercero) y dos Accsits.

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