Gua de Activacin Fsica

Educacin bsica primaria

Gua de Activacin Fsica

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el programa en

nuestra escuela?

Cuestionario para la deteccin rpida de impedimentos para realizar ejercicio (no sustituye al exmen mdico)

Nombre: _______________________________________ Edad: _______ Sexo: (f) (m) Grado y grupo: ___________ Domicilio:______________________________________ En caso de emergencia llamar a:______________________ Lugar de localizacin:____________ Tel:______________

Antecedentes mdicos del educando 1. Fecha del ltimo examen mdico: ______ no se ha realizado recientemente (___) 2. Causa de su examen mdico: _______________________________________ 3. Seale con un crculo quienes han fallecido por enfermedad del corazn antes de los 50 aos. padre madre hermano hermana abuelo ninguno

Importante si marc los nmeros: 2 3o4 Es prudente consultar a un mdico Es urgente consultar un mdico y no relizar aztividad fsica hasta nueva indicacin

8. Considera que la alimentacin del nio es: Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( )

Deciente ( )

4. Escriba las enfermedades que le hayan sido diagnosticadas o tratadas por un mdico en los ltimos 5 aos: _______________________________________________ 5. Escriba las operaciones a las que se haya sometido: ________________________ 6. Escriba los medicamentos que haya tomado en los ltimos 6 meses: ___________ 7. Seale marcando con una cruz el numero que corresponda, a la frecuencia con que se presenten en el nio o nia los siguientes sntomas: 1. Nunca 2. Aveces 3. Con frecuencia 4. Diario
a) sangrados frecuentes 1 2 3 4 b) dolores abdominales 1 2 3 4 c) dolor en espalda baja 1 2 3 4 d) dolor en las piernas 1 2 3 4 e) dolor en el brazo u hombro 1 2 3 4 f) dolor en el pecho 1 2 3 4 g)adormecimiento del cuerpo 1 2 3 4 h) demayos y/o mareos 1 2 3 4 h) demayos y/o mareos 1 2 3 4 i) dolor de cabeza 1 2 3 4 j) cansancio en esfuerzo mnimo 1 2 3 4

9. Hace ejercicio con regularidad: No ( ) Si ( ) Cuntos das a ala semana? _____ Durante cunto tiempo? _____ min Aos de prctica _____ Cuntos meses ltimamente ______________ 10. Si considera que hay algn impediemnto para que su hijo (a) realice ejercicio, haga una lista de las causas que no hayan sido considerados en este cuestionario las cuales podran causar problema al nio (a), durante su participacin en las rutinas de actividad fsica. ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ Hago contar que proporcion toda la informacin de mi hijo o hija para valorar los riesgos al realizar ejercicio fsico, por lo tanto, deslindo de toda responsabilidad al profesor o promotor del Programa Actvate, vive mejor, en caso de haber omitido alguna informacin que podra afectar su estado de salud. Acepto que mi hijo o hija participe del programa.

_________________________ Nombre y rma del padre o tutor

_______________________ Nombre y rma del alumno