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P. Universidad Catlica de Chile Escuela de Medicina Integrado de Clnicas Mdico-Quirrgicas MEC-231A - 2003
Nicols Sez O.
APUNTES DE SEMIOLOGIA
Indice de Materias
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Contenidos Indice de Materias Orientacin general y agradecimientos. Introduccin a la semiologa. La entrevista mdica y la relacin con el paciente. La Historia Clnica y el Examen Fsico. Confeccin de una Ficha Clnica. Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica. La Historia Clnica:
Identificacin del paciente. Motivo de Consulta. Anamnesis prxima o enfermedad actual. Antecedentes: o Mrbidos (mdicos y quirrgicos). o Ginecoobsttricos en mujeres. o Hbitos. o Medicamentos. o Alergias. o Antecedentes sociales y personales. o Antecedentes familiares. o Inmunizaciones. Breve revisin por sistemas.
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Ejemplo de cmo presentar la informacin de una Historia Clnica. Examen fsico general. 1. Posicin y decbito. 2. Marcha o deambulacin. 3. Facie y expresin de fisonoma. 4. Conciencia y estado psquico. 5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. 6. Piel y anexos. 7. Sistema linftico. 8. Pulso arterial. 9. Respiracin. 10. Temperatura. 11. Presin arterial. Examen de la cabeza. Examen del cuello. Examen del trax y los pulmones. Examen del corazn. Examen de las mamas. Examen del abdomen, regiones inguinales y tacto rectal. Examen de los genitales externos masculinos y prstata. Examen ginecolgico. Examen msculo-esqueltico: columna y articulaciones.
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Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico. Principales sndromes clnicos. Formulacin de una hiptesis diagnstica. Glosario de trminos.
A guide to physical examination and history taking, de Barbara Bates (J.B. Lippincott Company, editores). Semiologa Mdica, de los doctores Alejandro Goic, Gastn Chamorro y Humberto Reyes (Editorial Mediterrneo). Manual "Mosby" de Exploracin Fsica, de Seidel H y colaboradores (Harcourt Brace, editores).
Al desarrollar estos Apuntes he tenido presente mi experiencia, referencias de libros, y algunas clases de docentes que han participado en el curso de los ltimos aos. En algunos temas he solicitado a destacados especialistas su colaboracin
5 para revisarlos. En este sentido deseo expresar mis sinceros agradecimientos por su desinteresada colaboracin a los siguientes colegas, todos ellos de los respectivos departamentos de especialidades de la Pontificia Universidad Catlica de Chile:
Dra. Bernardita Garayar Pulgar, cardiloga, quien revis los captulos sobre Examen Cardaco y Examen de Pulsos. Dr. Jaime Court Lobo, neurlogo, quien revis los captulos sobre Examen Neurolgico y las partes correspondientes del Examen de la Cabeza. Dr. Eugenio Mal de la Puente, oftalmlogo, quien revis la parte de su especialidad en el captulo de Examen de la Cabeza.
En la medida que estos Apuntes se fueron desarrollando, se colocaron en Internet y pudieron ser revisados por los alumnos del curso de semiologa del mismo ao, quienes se expresaron favorablemente y reconocieron que les sirvieron para preparar sus pruebas. Es necesario aclarar que cuando en los Apuntes se habla "del paciente", en general se refiere a personas tanto de sexo masculino como femenino. Al disponer de este material docente, es posible que en las clases se expongan slo aquellos aspectos que son ms difciles de captar o que por su importancia deben ser trabajados con ms detalle. Otra posibilidad es usar el tiempo que tradicionalmente se ha usado en clases expositivas para efectuar seminarios o talleres. El contenido de estos apuntes no tiene mucho sentido si no se asocia a una prctica clnica con pacientes. Los alumnos deben ser guiados por sus docentes quienes deben actuar como tutores ensendole paso a paso cada una de las etapas de la relacin con los enfermos. Estos Apuntes pueden ser un punto de referencia para los distintos docentes que participan en el curso en los diferentes campos clnicos (a modo de ejemplo, en el segundo semestre del 2000, participaron a cargo de grupos de 5 a 6 alumnos, 22 docentes cada mes, repartidos en 4 campos clnicos). Como la gran mayora de ellos ejerce alguna subespecialidad de la medicina, conviene tratar de uniformar la informacin que los alumnos deben recibir. Por ejemplo, el examen pulmonar y la terminologa que se debe usar, o la forma de efectuar el examen neurolgico. Habiendo completado esta versin inicial, la intensin es dejarla disponible en Internet para que pueda ser consultada por todas las personas a quienes estos Apuntes les pueda servir. Sera de mucha utilidad recibir observaciones que permitan mejorarlos de modo de ofrecer un servicio cada vez mayor. En este sentido, agradecer hacerme llegar sus observaciones a mi direccin postal: rgazitua@med.puc.cl. En el desarrollo de este material participaron personas cuya colaboracin fue fundamental y a quienes quiero expresar mi pblico agradecimiento. Ellos son:
Dr. Beltrn Mena Concha, Jefe de la Oficina de Educacin Mdica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, quien dio el apoyo de su Departamento para el desarrollo de estos Apuntes y adems tom la mayora de las fotografas. Sra. Ana Cecilia Wright Navarrete, pedagoga de la Oficina de Educacin Mdica de la Pontifica Universidad Catlica de Chile, quien puso los textos e imgenes en Internet y con sus programas computacionales pudo agregar textos a los dibujos que se le entregaron. Sr. Manuel Correa Aguilera, programador de computadores, por la digitalizacin de las imgenes. Srta. Beatriz Gaete Mella, alumna del curso de semiologa, por los excelentes dibujos que efectu.
Atentamente, Dr. Ricardo Gazita Harmsen. Profesor Jefe. Curso Integrado de Clnicas Mdico-Quirrgicas MEC - 231 A. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Introduccin a la Semiologa
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral). Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo. Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas. El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin: a. Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca). b. Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral). c. Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans). El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse. Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas. Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables.
8 En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables. Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico. Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo con la entrevista mdica.
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La entrevista mdica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo tratar de ayudar? en qu le puedo servir?
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Saber qu preguntar.
Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno de medicina, cuando est partiendo con su prctica clnica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habra que hacer y reas que revisar. Incluso, es fcil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse por esto. Con el 004. Escuchando y conversando con el tiempo y ms conocimientos, las paciente. cosas se van haciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a revisar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. Al hacerlo as, tienen claro qu conviene preguntar en cada momento. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, se investiga si podra tratarse de una hepatitis, de un cuadro biliar con obstruccin del coldoco, una descompensacin de una afeccin crnica del hgado, etctera. Si se trata de una mujer que consulta por dolor al orinar, las preguntas estarn muy orientadas a precisar si existe una infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva alta y se investigan distintas condiciones que son capaces de dar esta manifestacin. Como se puede ver, en la medida que se van teniendo ms conocimientos y se pueden analizar ms en profundidad algunos sntomas o signos importantes, la entrevista mdica resulta ms dirigida y rinde ms.
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15 tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribi mucho, sino porque contiene la informacin y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala redaccin, la omisin de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentacin.
El examen fsico
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:
16 de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas ms delicadas y otras ms toscas. En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro, especialmente en el invierno.
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examen
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Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico, y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que
17 eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas. El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o angustia. Aunque es cierto que el paciente debe saber lo que tiene, no es necesario comunicarle todo en una sola sesin, "como un balde de agua fra". Hay formas y formas de entregar la informacin, y eventualmente, 006. Explicando las indicaciones. se puede ir preparando a la persona en distintos encuentros. Es conveniente trabajar estas situaciones en conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente. La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin.
002. La despedida.
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Identificacin del paciente. Motivo de consulta (Problema principal). Anamnesis prxima (Enfermedad Actual). Antecedentes: a. Mrbidos (mdicos y quirrgicos). b. Ginecoobsttricos en mujeres. c. Hbitos. d. Medicamentos. e. Alergias. f. Antecedentes sociales y personales. g. Antecedentes familiares. h. Inmunizaciones. Breve revisin por sistemas. Examen Fsico General. 0. Posicin y decbito. 1. Marcha o deambulacin. 2. Facie y expresin de fisonoma. 3. Conciencia y estado psquico. 4. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. 5. Piel y anexos. 6. Sistema linftico. 7. Pulso arterial. 8. Respiracin. 9. Temperatura. 10.Presin arterial. Examen Fsico Segmentario. o Cabeza. o Cuello. o Trax. Mamas. Pulmones. Corazn. o Abdomen y regiones inguinales.
19 Hgado. Bazo. Riones. o Genitales externos. o Columna y Extremidades. Exmenes especficos: o Tacto rectal y de prstata. o Ginecolgico. Examen neurolgico. 0. Conciencia y examen mental. 1. Nervios craneales I. Nervio olfativo. II. Nervio ptico y fondo de ojo. III. Nervio motor ocular comn. IV. Nervio troclear o pattico. V. Nervio trigmino. VI. Nervio abducente o motor ocular externo. VII. Nervio facial. VIII. Nervio auditivo. IX. Nervio glosofarngeo. X. Nervio vago. XI. Nervio espinal accesorio. XII. Nervio hipogloso. 2. El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin). 3. Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial, discriminacin de distintos estmulos). 4. Signos de irritacin menngea.