Captulo 2: GUAS PRCTICAS CLNICAS DE ENFERMEDADES PULPARES Y PERIAPICALES.

INTRODUCCIN
La prevencin, diagnstico y tratamiento de las enfermedades del complejo dentino-pulpar y sus manifestaciones periapicales, tienen por objetivo mantener la integridad pulpar y la conservacin de los dientes. Entre la dentina y la pulpa existe un intercambio activo y a travs de ste, la pulpa puede afectarse o la dentina remineralizarse, por lo que la pulpa y la dentina pueden considerarse tejidos interconectados que comparten una funcin importante en la iolog!a y "isiopatolog!a dentaria, a esta unin se le #a denominado complejo !"t#"o$pulpa%. $esde pocas tempranas se #a tratado de proteger la pulpa aplicando diferentes medicamentos en la caries profunda. %l diagnosticar y tratar precozmente una caries o un traumatismo, al realizar una preparacin cavitaria teniendo en cuenta esta relacin dentino-pulpar y al colocar una correcta base intermedia, estamos realizando prevencin de las patolog!as pulpares y periapicales. En el &iglo ' cuando se trabajaba emp!ricamente para aliviar el dolor, se utilizaban diferentes tcnicas como fueron la cauterizacin, la aplicacin de arsnicos y los drenajes, las que se fueron perfeccionando con el tiempo. (a en )*+, se evidenci la presencia de bacterias en los conductos, que en la actualidad se consideran que es el factor etiolgico principal de las enfermedades pulpares y periapicales. -omienza entonces una nueva etapa, donde se incrementa el uso de diferentes medicamentos muy ca.sticos, la llamada poca de la terapia medicamentosa que se extendi por casi un siglo. /n salto importante lo constituy la aparicin de los rayos 0, que mejor notablemente la calidad del diagnstico y tratamiento de las patolog!as pulpares y periapicales. % partir de la dcada de los a1os *, del pasado siglo, ocurre un cambio radical, pues se reconoce que lo principal es la prevencin de stas afecciones y cuando ya la patolog!a se instala de forma irreversible, se #ace necesario realizar el tratamiento pulporadicular donde la instrumentacin biomec2nica de los conductos juega un papel muy importante para lograr el xito del tratamiento y evitar llevar a los mismos sustancias irritantes conservando el fisiologismo de los tejidos, por lo que se evidenci, que es m2s importante lo que se elimina del conducto que lo que se lleva a su interior. &e #an introducido otras teraputicas que corresponden a la 3edicina 4atural y 5radicional, como la acupuntura, la #omeopat!a y los fitof2rmacos que son de gran utilidad en la eliminacin del dolor, siendo este el s!ntoma m2s frecuente en las patolog!as pulpares y periapicales. En -uba el l2ser teraputico est2 siendo utilizado como analgsico, antinflamatorio y por su accin regenerativa, a partir de la .ltima dcada con resultados satisfactorios. En la actualidad la Endodoncia #a alcanzado un mayor desarrollo tecnolgico con la introduccin de nuevas tcnicas, instrumental y materiales. Entre estos se encuentran la instrumentacin escalonada con limas m2s flexibles, los localizadores electrnicos de 2pice, la instrumentacin mec2nica y la gutaperc#a termopl2stica, entre otros. Esta gu!a nos servir2 para establecer lineamientos de trabajo, sobre la prevencin y el manejo de la enfermedades de la pulpa y sus complicaciones, conocer las tcnicas m2s avanzadas y planificar los recursos necesarios. 4uestro sistema de salud, .nico por sus caracter!sticas, permite la pr2ctica masiva de los tratamientos preventivos y curativos de las enfermedades pulpares y periapicales, por los Estomatlogos 6enerales 2sicos y por los especialistas de Estomatolog!a 6eneral 'ntegral y en la medida en que seamos capaces de reducir el n.mero de extracciones dentarias, nuestros programas de atencin estomatolgica aumentar2n en calidad, por lo que se #ace necesaria la actualizacin de los profesionales as! como la unificacin de criterios en los mismos, para enfrentar las situaciones cl!nicas que se presenten.

DESCRIPCIN DE LA ENTIDAD DESDE EL PUNTO DE &ISTA ANATOMICO Y

FUNCIONAL
R!la'#(" ! la Pulpa 'o" lo) t!*# o) p!%#ap#'al!) +p!%#o o"to , -u!)o. La pulpa normal est2 formada por tejido conectivo laxo, fibras col2genas, reticulares y el2sticas, fibras nerviosas, abundantes vasos sangu!neos y sustancia intercelular, ocupando la cavidad interior del diente, de paredes r!gidas e inextensibles. %natmicamente est2 dividida en una pulpa coronaria y una radicular, se conecta con el tejido periapical a travs de una amplia variedad de formas de agujeros apicales en la ra!z. El cemento no se mantiene equidistante del foramen en toda la circunferencia del conducto y el desarrollo radicular suele dar por resultado, un sistema de conductos el cual esta formado por uno principal, laterales, recurrentes y el delta apical. El foramen principal a menudo est2 a un lado de la ra!z y no en el 2pice, presentando un estrec#amiento en esta zona, llamada 'o")t%#''#(" ap#'al. El complejo biolgico formado por cemento, periodonto y #ueso alveolar conforman los elementos tisulares de la #istofisiolog!a apical y periapical. La necesidad de no da1ar estas zonas durante las maniobras endodnticas es fundamental, dado que all! reside el potencial reparador an#elado. El cemento radicular y el #ueso alveolar, producidos por el periodonto, desempe1an una funcin en la cicatrizacin y reparacin, cuya importancia no podr2 ser igualada por ning.n otro material no biolgico. La variabilidad en la situacin del foramen debe ser tenida en cuenta al determinar la longitud del conducto radicular durante la teraputica endodntica, pues una medicin basada en la longitud de la ra!z y no en la del conducto llevar!a la instrumentacin y la obturacin mas all2 del foramen apical #acia el tejido periapical. -ualquier remanente de tejido pulpar se deteriorar2 despus de la prdida de circulacin y los productos de descomposicin txicos podr2n entonces filtrarse #acia fuera y causar una inflamacin del tejido periapical y una posible reabsorcin radicular, la cual se resolver2 con aposicin de cemento, si se #a resuelto totalmente la infeccin, o de lo contrario se pondr2 en peligro los resultados de un tratamiento endodntico que pudo #aber sido exitoso. Fu"'#o"!) ! la pulpa

1. Fu"'#(" /o%0at#1a7 La formacin de la ra!z dentaria, es posterior a la de la corona. En su

configuracin y en la del 2pice, interviene la vaina de 8er9ig, que es una continuidad del epitelio reducido del esmalte. 3ientras los odontoblastos producen dentina en la parte interna, la vaina de 8er9ig se fragmenta y entre sus clulas epiteliales crecen elementos celulares procedentes del mesnquima del fol!culo dentario, que iniciar2n la aposicin de la matriz cementaria por fuera. Estas clulas reciben el nombre de cementoblastos. El principal producto de elaboracin de los cementoblastos, es el col2geno el cual forma la matriz org2nica cementaria. /na vez depositada cierta cantidad de matriz, se inicia la mineralizacin del cemento. &e entiende por mineralizacin del cemento, el depsito de cristales minerales de origen tisular entre las fibrillas de col2geno de la matriz. Los cristales minerales est2n constituidos principalmente por #idroxiapatita y son similares a los del #ueso y la dentina. Fu"'#(" "ut%#t#1a: La pulpa proporciona nutrientes y l!quidos #!sticos a los componentes org2nicos de los tejidos mineralizados circundantes. Fu"'#(" )!")o%#al: La rica innervacin de la pulpa la #ace reaccionar frente a cualquier est!mulo, siendo la intensidad de esa respuesta mayor que la de cualquier otro tejido de naturaleza conjuntiva. Fu"'#(" !/!")#1a: &imilar a todo tejido conectivo laxo, la pulpa responde a las lesiones con inflamacin. Los irritantes, cualquiera que sea su origen estimulan una respuesta quimiot2ctica que impide o retarda la destruccin del tejido pulpar La inflamacin es un proceso de defensa normal del organismo, aunque tambin tiene un efecto destructor si los irritantes nocivos son suficientemente fuertes y permanecen por alg.n tiempo en los tejidos.

2. 3. 4.

CARACTERI2ACION DE LA ENFERMEDAD
D!/#"#'#(" Enfermedad pulpar: Es la respuesta de la pulpa en presencia de un irritante, a la que se adapta primero y en la medida de la necesidad se opone, organiz2ndose para resolver favorablemente la leve lesin o disfuncin ocurrida por la agresin, si sta es grave:como #erida pulpar o caries muy profunda; la reaccin pulpar es m2s violenta al no poder adaptarse a la nueva situacin, intenta al menos una resistencia larga y pasiva #acia la cronicidad< si no lo consigue, se produce una r2pida necrosis y aunque logre el estado crnico perece totalmente al cabo de cierto tiempo. Enfermedad periapical: -omprende las enfermedades inflamatorias y degenerativas de los tejidos que rodean al diente principalmente en la regin apical. La enfermedad pulpar si no es atendida a tiempo o en forma adecuada se extiende a lo largo del conducto y llega a los tejidos periapicales a travs del foramen. Este proceso puede ser de forma violenta, aguda, lenta y generalmente asintom2tica, constituyendo entonces proceso crnico. Ep# !0#olo3a La mayor!a de las urgencias en nuestras cl!nicas estomatolgicas se deben a patolog!as pulpares y periapicales, pues a pesar de las medidas profil2cticas preventivas y curativas en funcin de la caries dental, sta sigue siendo la enfermedad que se encuentra m2s diseminada en los seres #umanos con una prevalencia promedio del +, =. &u comportamiento var!a entre los pa!ses influyendo el estilo de vida, el medio y el sistema de salud. >or lo tanto, #asta el presente la caries dental #a sido el factor etiolgico m2s frecuente en la incidencia de la enfermedad pulpar, sin embargo los traumatismos dentarios aumentan de manera considerable, y es posible que en el futuro se conviertan en el factor etiolgico n.mero uno de la prdida de tejido pulpar. Los aspectos epidemiolgicos de la patolog!a pulpar y periapical no #an sido muy desarrollado por los investigadores y no existe ninguno en -uba, por lo cual se #ace necesario un estudio de este tipo en nuestro pa!s. Cla)#/#'a'#(" ! lo) E)ta o) Pulpa%!) , P!%#ap#'al!) Existen diferentes clasificaciones de los estados pulpares las cuales se #an realizado teniendo en cuenta los procesos inflamatorios, las manifestaciones anatomo-patolgicas y las caracter!sticas cl!nicas. En esta gu!a #emos decidido utilizar una clasificacin fundamentada exclusivamente en la sintomatolog!a cl!nica y el examen radiogr2fico con el fin de que resulte sencilla y pr2ctica al diagnosticar y seleccionar la teraputica adecuada. 1) Pulpitis inicial (Pulpitis reversible). K04.00 Hiperemia pulpar. Pulpitis transitoria. 2) Pulpitis aguda irreversible. K04.01 Pulpitis serosa. Pulpitis supurada. K04.02 3) Pulpitis crnica irreversible. K04.03 Ulcerosa. Hiperpl sica 4) !eabsorciones patolgicas de los dientes. K03.3 !eabsorciones e"ternas. K03.30 !eabsorciones internas# granuloma interno o manc$a rosada. K03.31 %) &ecrosis pulpar. K04.1 ') (egeneracin de la pulpa. K04.2 )alci*icaciones. +) Procesos periapicales agudos. K04.4 Periodontitis apical. ,bsceso agudo. K12.2 -) Procesos periapicales crnicos.

 ,bsceso crnico. K04.' .ranuloma apical. K04.% /uiste apical. K04.Fa'to%!) ! R#!)3o: ?er factores de riesgo en las 6u!as >r2cticas de caries en lesiones traum2ticas de los dientes. Et#olo3a ! la !"t# a Las principales causas que ocasionan las patolog!as pulpares son7 a; 'rritantes microbianos b; 'rritantes mec2nicos, trmicos, qu!micos y elctricos c; Lesiones traum2ticas d; Enfermedad periodontal Existen adems factores predisponentes: a; Enfermedades sistmicas. b; -arencias nutricionales. c; %lteraciones #ormonales. F#)#opatolo3a La pulpa est2 constituida por un tejido conjuntivo que llena todo el interior del diente, muy vascularizado y sensible. El estroma conjuntivo sostn de la pulpa, es un tejido laxo. La distribucin de las clulas y fibras var!an con la edad, en los dientes m2s viejos la c2mara pulpar est2 reducida. La composicin de la dentina es del @, = de materia org2nica y agua y un A, = de materia inorg2nica, sin embargo los odontoblastos se encuentran en la periferia de la pulpa con sus prolongaciones odontobl2sticas :fibras de 5omes;, las que se encuentran en el interior de los t.bulos dentinarios pero stas solo se proyectan #asta un )B@ del canal!culo dentinario. %lrededor de ellos se encuentra un espacio que contiene fluido intersticial y sustancia org2nica que rodea los t.bulos dentinarios y forma la dentina peritubular, la intertubular se encuentra entre un t.bulo y otro. La predentina es la parte m2s cercana de la pulpa y se forma durante toda la vida. En la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas que se diferencian seg.n su velocidad de conduccin7 las fibras nerviosas %C y las fibras -. Las %C se encargan de transmitir el primer dolor agudo y bien localizado :conduccin r2pida;, las que interact.an con las fibras de 5omes en la transmisin del dolor en la dentina. Las fibras - est2n relacionadas con la transmisin del segundo dolor sordo continuo e irradiado propio de la pulpitis. Los abundantes vasos sangu!neos permiten el desarrollo de la microcirculacin pulpar, la cual tiene gran importancia debido a su funcin de transportar nutrientes a los tejidos y eliminar productos metablicos de desec#os, por tanto la fisiolog!a tisular depende del proceso circulatorio de transporte. Las alteraciones de las funciones circulatorias fomentan procesos patolgicos. >ueden ocurrir ajustes compensatorios u #omeost2ticos. Esto ocurre en la #iperemia pulpar en la cual aumenta la velocidad de la sangre circulante pero no la cantidad, por lo que los mecanismos de esf!nter, que tiene esta microcirculacin, permiten que la pulpa regrese a su estado normal una vez eliminada la causa. -uando esto no ocurre y contin.a la agresin pulpar comienza un estado verdaderamente inflamatorio en el que la vasodilatacin causa incremento en la presin intravascular y permeabilidad capilar, #ec#os que favorecen la filtracin y el edema. La micropinocitosis comprende transporte lento pero activo de prote!nas. &e #a confirmado tambin la naturaleza bidireccional del proceso. El manto capilar es extenso. En ciertas formas de c#oque los capilares se dilatan, la sangre pasa al manto capilar y disminuye la cantidad en la circulacin general, los s!ntomas solo se alivian cuando la sangre regresa a esta circulacin. &i esto no ocurre estamos en presencia de una patolog!a pulpar irreversible. 5odo esto es regulado por el sistema nervioso ya que cada endotelio capilar est2 inervado por una fibra nerviosa. Las fibras nerviosas simp2ticas :adrenrgicas; liberan noradrenalina que constri1en los vasos y las fibras parasimp2ticas :colinrgicos; descargan acetilcolina que los dilatan. $iversos estudios indican que el sistema vasoconstrictor adrenrgico-simp2tico produce cambios en la #emodin2mica sistmica, alter2ndose tambin la circulacin pulpar y en dependencia de la resistencia del tejido, se desencadena un proceso agudo o crnico. -uando es mayor la resistencia que la agresin se instala una enfermedad crnica que puede llevar a la muerte de la pulpa o

necrosis pulpar, con una posterior complicacin periapical si esta etapa no se atiende adecuadamente. Este contenido necrtico puede pasar a la regin periapical y ocasionar enfermedades, lo cual depende de la resistencia del individuo y de la agresividad del agente, las que se pueden clasificar en agudas y crnicas.

PROMOCION Y PRE&ENCIN
La promocin de salud debe ser realizada por todas las especialidades estomatolgicas, pues cuando elevamos el nivel de Educacin para la &alud, en nuestra actividad diaria estamos previniendo las enfermedades que afectan el complejo bucal. Estas actividades educativas se realizan de forma individual y colectiva, mediante la comunicacin cara a cara y grupal en los grupos priorizados y la poblacin en general. Las acciones de promocin y prevencin son menos complejas para el paciente, y resultan m2s econmicas en la atencin a la poblacin. El o4*!t#1o es desarrollar actividades espec!ficas de prevencin contra la caries, los traumatismos y algunas disfunciones oclusales como sobrecargas e interferencias, considerados stos /a'to%!) 'o0o lo) p%#"'#pal!) !" la !t#olo3a de las enfermedades pulpares y periapicales. La caries dental act.a como irritante microbiano, siendo una de las principales causas de agresin al complejo dentino-pulpar la presencia de las bacterias y sus toxinas, la cual es considerada actualmente como la mayor responsable de la inflamacin pulpar. -uando este tejido ricamente vascularizado es agredido, responde con se1ales o signos caracter!sticos, como el 5 olo%67 considerando que la pulpa se encuentra dentro de cavidades inextensibles, a diferencia de otros tejidos. El dolor es el s!ntoma de alerta, que el organismo #a sido atacado y la pulpa #a llegado a su l!mite de tolerancia fisiolgica, y en este caso se impone un tratamiento conservador. En la mayor!a de los casos con una simple remocin del tejido cariado y la proteccin adecuada, se soluciona el cuadro cl!nico de dolor. El tratamiento preventivo estar2 encaminado a la p%ot!''#(" !l 'o0pl!*o !"t#"o$pulpa%, con la interposicin de un material entre el tejido dentario y la restauracin, adem2s es importante tener en cuenta las maniobras cl!nicas que se realizan durante la preparacin cavitaria, las sustancias y materiales que se utilizar2n para proteger este rgano dentino-pulpar que incluyen, la restauracin definitiva y la temporal. &i los procederes no son los adecuados, estos pueden actuar como irritantes pulpares causando verdaderas iatrogenias por lo que al realizar un tratamiento restaurador debemos considerar los siguientes aspectos7 a) 'rritantes f!sicos. 0 -alor friccional. 0 $esecamiento de la dentina. 0 >rofundidad excesiva. 0 >resin del condensado. 0 5rauma por sobrecarga :trauma oclusal, contacto prematuro;. 0 %nclaje dentario b) 'rritante qu!micos. 0 %ntispticos o limpiadores para eliminar el barrillo dentinario. 0 Dcidos, primer y ad#esivos. 0 3ateriales de proteccin y restauracin. c) 'rritantes bacterianos. 0 Eestos de tejido cariado. 0 4o eliminacin de barro dentinario. 0 "iltracin marginal. 4ota7 ?er preparacin cavitaria en 6u!a pr2ctica de caries.

8#p!%!)t!)#a D!"t#"a%#a: Su tratamiento constituye una accin preventiva contra las enfermedades pulpares.
D!/#"#'#("

La #iperestesia dentinaria se define como una respuesta exagerada frente a los est!mulos sensitivos, t2ctiles, trmicos, qu!micos u #omeost2ticos, que afectan a la dentina expuesta con t.bulos abiertos y permeables. &e presenta como una sensacin dolorosa de intensidad variable, desde leve a moderada, que puede llegar a convertirse en una molestia constante. -ualquier alteracin del complejo dentino-pulpar, si no es tratada puede actuar como irritante y desencadenar un proceso inflamatorio pulpar. Es una afeccin com.n, por lo que un gran n.mero de pacientes acuden a la consulta aquejados de ella. Et#olo3a $iversas son las causas que producen la exposicin dentinaria7 1 5cnica de cepillado incorrecto. 1 /so de pastas dentales abrasivas. 1 Erosin qu!mica. 1 %brasin y atricin. 1 "renillos patolgicos. 1 $isfuncin oclusal. 1 3ovimientos ortodncicos incorrectos. 1 3ala posicin dentaria. 1 3ala #igiene bucal. 1 %lgunos tipos de dieta. D#a3"()t#'o 'l"#'o: Interrogatorio7 a pacientes y familiares Eefiere7 $olor Caractersticas del dolor: 0 &ensacin dolorosa a los est!mulos sensitivos. 0 $olor punzante. 0 5olerable por el paciente y de poca carga funcional. 0 &e localiza con precisin. 0 La sensacin dolorosa r2pidamente al cesar el est!mulo. 0 4o #ay antecedentes de dolor espont2neo. Examen clnico: 0 Eecesin gingival con dentina cervical expuesta. 0 Lesiones cervicales de abrasin, erosin y atricin con dentina expuesta. 0 &ecuela de trauma. 0 -.spides agrietadas. 0 -omplicacin de -irug!a periodontal. 0 -onsecuencia de un raspado y alisado de la superficie radicular. - $isfuncin oclusal. ruxismo. Transiluminacin: - 5ransl.cida. Prue as el!ctricas: - >ositiva. &ensibilidad aumentada. Prue as t!rmicas: - >ositiva. &ensible al calor y al fr!o. Percusin: - 4egativa. Examen radiogrfico 0 &olo es .til para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiogr2ficas.

TRATAMIENTO: $iversos agentes se utilizan que teniendo en cuenta el modo de accin son7 0 Eeducir la solubilidad del calcio. 0 Fcluir los t.bulos dentinarios. 0 Estabilizar la membrana celular para reducir los potenciales de accin que desencadenan la respuesta de dolor. &e #an utilizado diferentes desensibilizantes como fenoles, sales de estroncio, nitrato de plata, formalde#!do, oxalato de potasio, y fl.or en diferentes formas y concentraciones. La tendencia actual del tratamiento de la #iperestesia dentinaria est2 encaminada a7 0 Fbturacin mec2nica de los t.bulos mediante selladores dentinarios. 1 Lacas o barnices. 1 %d#esivos dentinarios. 0 Estimular la formacin de dentina reparativa para obliterar los t.bulos. 1 Laserterapia. 0 -ombinacin de ambas, laserterapia con fl.or. T9'"#'a op!%ato%#a. %islamiento relativo del diente. &ecado con algodn o aire suave sobre la zona a tratar. %plicacin de fl.or en solucin, barniz o gel. %plicacin de laserterapia en la zona afectada. 'ndicar al paciente no ingerir alimentos #asta pasada G #oras, y no cepillar la zona tratada #asta las )G #oras Eealizar diariamente o en d!as alternos de @ a H sesiones. 0 Fbturacin con resina cuando la prdida de tejido es considerable o existe recidiva despus de los tratamientos aplicados.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULPARES.

El diagnstico preciso de la enfermedad pulpar y periapical es la fase m2s importante del tratamiento endodntico en el que se eval.an los factores sistmicos y locales. Este se logra a travs de los mtodos de diagnstico. 0 El interrogatorio nos da la #istoria de la enfermedad y s!ntomas que sufre el paciente. 0 Examen cl!nico extraoral7 cara, labios y cuello. 0 Examen cl!nico intraoral7 inspeccin de tejidos duros y blandos, palpacin, percusin, movilidad y sondaje. 0 Existen adem2s los 0! #o) au:#l#a%!) pa%a !l #a3"()t#'o muy utilizados en Endodoncia pues son de gran utilidad7 Eadiograf!as. >ruebas de vitalidad7 mec2nica, trmica y elctrica. 5ransiluminacin. 5est anestsico.

I) Pulpitis inicial (Pulpitis reversible). K04.00

A. 8#p!%!0#a Pulpa%. Estamos en presencia de una pulpitis inicial reversible cuando se altera la microcirculacin en el tejido pulpar y aumenta la velocidad de la sangre circulante, cuando los s!ntomas y signos cl!nicos se corresponden con una -#p!%!0#a. Es un estado pre-inflamatorio que denota una congestin sangu!nea y constituye una se1al de alerta que indica que la resistencia de la pulpa #a alcanzado el l!mite m2ximo de tolerancia fisiolgica, la respuesta dolorosa ocurrir2 frente a los est!mulos

mec2nicos, trmicos y elctricos. &i en este momento, no se elimina la causa que ocasion este estado y continua la irritacin de la pulpa, pasar2 a una pulp#t#) #%%!1!%)#4l!. $iagnstico cl!nico Interrogatorio: a pacientes y familiares Eefiere7 $olor Caractersticas del dolor7 0 &ensacin dolorosa a los cambios trmicos :fr!o y calor;. 0 5iempo refractario de la sensacin dolorosa es m!nimo y sta desaparece r2pidamente al cesar el est!mulo. 0 4o #ay antecedentes de dolor espont2neo. Examen clnico: 0 Evidencia de caries, recidiva u obturacin defectuosa. 0 &ecuela de trauma. 0 -.spides agrietadas. 0 Lesiones cervicales con dentina expuesta. 0 Enfermedad periodontal. - $isfuncin oclusal. ruxismo. Transiluminacin: - 5ransl.cida. Prue as el!ctricas: - >ositiva. - &ensibilidad aumentada. Prue as t!rmicas: - >ositiva. - &ensible al calor y al fr!o. Percusin: - 4egativa. Examen radiogrfico: 0 &olo es .til para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiogr2ficas. T"#T#$IE%T&: ;. El#0#"a% la 'au)a: a' Caries -aries grado ''7 Eliminar tejido carioso, proteccin del complejo dentino pulpar y obturacin definitiva. -aries grado '''7 Eliminar tejido carioso, proteccin del complejo dentino pulpar y obturacin definitiva. -aries grado '?7 Eliminar tejido carioso, proteccin del complejo dentino pulpar, :recubrimiento pulpar directo con #idrxido de calcio; y obturacin definitiva. ' $icrofiltraciones: Eetirar obturaciones, evaluar el tejido remanente, colocar base intermedia y obturacin definitiva. c' Traumatismos: >roteccin del complejo dentino pulpar y obturacin definitiva. 2. La)!%t!%ap#a: aplicacin de l2ser en la cavidad despus de retirar el tejido cariado, la obturacin con filtracin, o evaluado el diente traumatizado y aplicar en la proyeccin del 2pice radicular. <. Pulp#t#) T%a")#to%#a. Es la fase en que la pulpa se encuentra con un proceso inflamatorio amplio y se detectan clulas inflamatorias crnicas en el tejido, pero no en suficiente magnitud como para considerar la existencia de exudado, sta se clasifica como una etapa transitoria. $iagnstico cl!nico

Interrogatorio: a pacientes y familiares. Eefiere7 $olor Caractersticas del dolor: 0 $olor transitorio de leve a moderado que puede aparecer espont2neo aunque no sea continuo. 0 &ensacin dolorosa a los cambios trmicos y otros est!mulos. 0 5iempo refractario mayor que en la #iperemia, la sensacin dolorosa demora un tiempo en desaparecer. 0 $olor que desaparece con analgsicos. Examen clnico: - Evidencia de caries, recidiva de caries u obturaciones defectuosas. - &ecuela de trauma dentario. - 5ratamientos operatorios realizados. - %brasin o atricin. - Enfermedad periodontal. - $isfuncin oclusal. - ruxismo. Prue as el!ctricas: $ 8ipersensible. Prue as t!rmicas: $ 8ipersensible al fr!o. Percusin: $ 4egativa. Examen radiogrfico: 0 &olo es .til para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan otras alteraciones radiogr2ficas. T"#T#$IE%T& ;. El#0#"a% la 'au)a. - Eliminar la caries. - Eetirar obturacin con filtracin. - 5ratar la lesin traum2tica. - 5ratar la abrasin o atricin. - %juste oclusal. - 5ratamiento del bruxismo. - 5ratar o remitir la enfermedad periodontal. 2. S! a'#(" pulpa%. 0 $urante I* #oras con cura de oxido de zinc y eugenol. 0 %cupuntura7 'g I, 'g )+, 'g G,, 'd )*, E G, @, I, H, J, A, I@, II< ?c GI, ?g GJ. 0 $igitopuntura7 aplicar fuerte presin en los puntos acupunturales antes descritos. 0 %uriculopuntura7 puntos de analgesia dental superior e inferior, mand!bula o maxilar, ansiol!tico y s#enmen. 0 >ropleos7 se coloca mota de tintura de propleos al H= durante H minutos. 0 8omeopat!a7 de acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar los siguientes medicamentos7 elladona, -offea, -#amomilla, Lac#esis, ryonia, >ulsatilla, &tafisagria, Kreosotum, 3agnesia p#osp#orica. 0 &ugestin e 8ipnosis7 se utilizar2n tcnicas de sugestin para disminuir el dolor y ayudar a la cooperacin del paciente durante el tratamiento. =. La)!%t!%ap#a. - &e aplica en la cavidad antes de realizar la obturacin definitiva. - &e aplica en la proyeccin del 2pice radicular.

>. Pulpoto0a. $e no remitir la sintomatolog!a dolorosa con las teraputica anteriores se realizar2 una pulpectom!a cameral o pulpotom!a con el objetivo de mantener la pulpa de los conductos radiculares vitales, mediante la amputacin coronal y la aplicacin de un medicamento que desinfecte y fije el remanente pulpar sin desvitalizar el tejido. Esta tcnica consiste en extirpar la totalidad de la pulpa coronal, y dejar intacto el tejido vital de los conductos radiculares, los mu1ones de la pulpa radicular amputada se cubren con un medicamento que propiciar2 la cicatrizacin o fijacin del tejido mas all2 de la interfase apsito medicamentoso y mu1n pulpar. %ntes de decidir la aplicacin de esta teraputica ser2 necesario evaluar los signos cl!nicos y la edad del paciente, debiendo cumplirse los siguientes requisitos7 1 &angramiento normal :Lue no exceda H min;. 1 -aracter!sticas del tejido pulpar remanente :no licuefaccin;. 1 6rado de destruccin coronaria, con posibilidad de restauracin. 1 ?aloracin del medicamento a utilizar seg.n la edad. I" #'a'#o"!): 0 3olares permanentes con signos de vitalidad pulpar. 0 En dientes permanentes inmaduros. T9'"#'a op!%ato%#a pa%a la %!al#?a'#(" ! la Pulpoto0a: Eadiograf!a periapical previa y diagnstico. % M nestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. E M liminar caries remanente. % M islamiento absoluto. % M cceso cameral. % M mputacin y remocin de la pulpa cameral con fresa redonda N H o discoide :cuc#arilla con filo;. L M avado con solucin salina o agua destilada.MM 8emostasia con mota de algodn estril. L M aserterapia.M E M vitar detritus y excesiva presin sobre el tejido pulpar remanente. & M eleccin del medicamento a utilizar para la proteccin pulpar7 0 8idrxido de calcio :molares permanentes jvenes e incisivos traumatizados con 2pices inmaduros;. 0 "ormocresol diluido a la quinta parte por H minutos :molares permanentes en adultos;. 0 Ftros como el glutaralde#ido al G =, el sulfato frrico. Eadiograf!a de comprobacin. M-olocacin de base intermedia y restauracin. M-ontroles cl!nicos y radiogr2ficos cada @ meses #asta el a1o.

II) Pulpitis irreversible agu a. K04.0!

Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso vascular en el que se presenta dolor intenso. &e incluye dentro de este aspecto, por tener similares caracter!sticas e igual tratamiento la clasificacin de Pulpitis Supurativa ()*+.*,' de acuerdo a la 5ercera -lasificacin 'nternacional de Enfermedades referida al inicio de este -ap!tulo. $iagnstico cl!nico

Interrogatorio: a pacientes y familiares Eefiere: $olor Caractersticas del dolor: - Espont2neo y provocado, de moderado a severo. - >uls2til. - -onstante y persistente. - 'rradiado en los estad!os iniciales de la inflamacin pulpar. - Localizado en los estad!os avanzados de la inflamacin pulpar. - %umenta con los cambios posturales. - >rolongado despus de la prueba trmica. - %umenta con el calor y disminuye con el fr!o. $ >ueden existir per!odos de alivio. Examen clnico: -aries. Eestauraciones profundas. &ecuela de trauma dentario. Ex posiciones pulpares. $ientes agrietados. Enfermedad periodontal. $isfuncin oclusal. ruxismo. Transiluminacin: 5ransl.cida. Prue as el!ctricas: 0 >ositiva. 0 &ensibilidad aumentada o disminuida de acuerdo a la severidad del da1o pulpar. Prue as t!rmicas: >ositiva. &ensible al calor y al fr!o. Percusin: 0 4egativa. 0 -uando la pulpa esta inflamada en su totalidad y en un per!odo muy avanzado de la afeccin, pudiera ser positiva pues ya es inminente el paso de la inflamacin a los tejidos apicales. Examen radiogrfico: - 4o se observan cambios radiogr2ficos, solo si existe una lesin de caries o recidiva de caries bajo una obturacin prxima a la c2mara pulpar. T"#T#$IE%T&: 0 El tratamiento indicado es radical total7 la iopulpectoma :ver tcnica m2s abajo;, la que se debe realizar en una sola sesin. 0 >ulpotom!a7 como una solucin temporal ante lo imposibilidad de realizar la biopulpectom!a. :4o es lo m2s indicado;. 0 %cupuntura, $igitopuntura y %uriculopuntura7 &e puede utilizar para lograr la analgesia del diente, en los puntos descritos :?er 6u!a de -aries; 0 8ipnosis y sugestin7 ayuda a lograr la cooperacin del paciente en el tratamiento

<#opulp!'to0a Es la extirpacin total del tejido pulpar vital afectado, la preparacin y acondicionamiento del sistema de conductos y la obturacin del mismo con un material que cumpla los requisitos de biocompatibilidad a la vez que logre un sellado #ermtico tanto en longitud como en anc#o.

T9'"#'a op!%ato%#a pa%a la %!al#?a'#(" ! la <#opulp!'to0a +T%ata0#!"to Pulpo Ra #'ula%.: MEadiograf!a periapical y diagnstico. %nestesia del diente a tratar. E M liminacin de tejido carioso. M-onformacin de la cavidad del acceso cameral, #asta dentina profunda a alta velocidad. %islamiento absoluto y aseptizacin del campo operatorio. % M cceso a la c2mara pulpar a travs de la dentina con fresa redonda a baja velocidad en sentido al eje longitudinal del diente buscando la entrada del o de los conductos. Eectificacin y destec#ado de la c2mara con fresa redonda y utilizacin de la fresa 6ates para lograr el desgaste compensatorio que permita el acceso directo a los conductos. -onductometr!a con Ex comprobatorio. > M ulpectom!a total con limas del grosor adecuado. > M reparacin biomec2nica #asta eliminar la zona de predentina con limas 8edstrOm o limas K, sin deformacin del conducto. 'rrigacin con soluciones inocuas como suero fisiolgico, agua destilada estril, agua de cal o #ipoclorito de sodio al ,,H= :solucin $aPin;. &e utilizar2 la solucin quelante de E$5% :sal sdica del 2cido dietil amino tetractico; en aquellos conductos constrictos para facilitar la instrumentacin y en todos los dientes con la .ltima lima para eliminar el barro dentinario de las paredes del conducto lo que favorece la accin medicamentosa y permite un mejor sellado. El E$5% se llevar2 al conducto en forma de gotas, #umedeciendo la lima en la solucin o gel. % M l terminar la instrumentacin se irriga abundantemente, se aspira y seca el conducto con conos de papel estril. &e procede a la obturacin del conducto con conos de gutaperc#a y cemento sellador utilizando tcnica de condensacin lateral, combinada con la vertical o gutaperc#a termopl2stica u otro tipo. &e realiza Ex comprobatorio. M$e no poder concluirse el tratamiento, se coloca una bolilla de algodn estril seca o cura de #idrxido de calcio en el conducto y obturacin temporal de cemento de policarboxilato o materiales de obturacin temporal que no contengan eugenol, #asta su prxima visita. &e arc#ivan las radiograf!as realizadas durante el tratamiento. &e evoluciona realizando controles cl!nicos y radiogr2ficos a los tres, seis y doce meses.

III) P"#PITI$ %R&NI%A IRRE'ER$I(#E K04.0).

Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso vascular en el que se presenta dolor moderado o ligero. &e presenta en la evolucin de una pulpitis reversible con resistencia a la agresin, de baja intensidad y larga duracin apareciendo una ulcera o un tejido #iperpl2sico en el tejido pulpar. $iagnstico cl!nico Interrogatorio: a pacientes y familiares Eefiere7 Dolo% Caractersticas del -olor: 0 Fcasional localizado. 0 Leve de corta duracin. 0 %umenta con la presin sobre el tejido pulpar expuesto. 0 >uede presentar molestias con los cambios trmicos. Examen clnico: 0 Exposicin pulpar de larga evolucin por caries crnica o fractura coronaria. 0 >ulpa ulcerada color oscuro.

0 >ulpa #iperpl2sica, en forma de coliflor de color rojo p2lido. 0 Eestauracin profunda sobre una exposicin pulpar. 0 $iente con antecedentes de pulpitis reversible.
Transiluminacin: $ 5ransl.cida Prue as el!ctricas: >ositiva. $ &ensibilidad disminuida. Prue as t!rmicas: %umento discreto a los est!mulos trmicos. Percusin: 4egativa. Examen radiogrfico: 0 4o se observan cambios radiogr2ficos, solo si existe una lesin de caries o fractura coronaria que se comunica con la c2mara pulpar. T"#T#$IE%T& 1 El tratamiento es radical total, es decir una biopulpectom!a :descrita anteriormente;. 1 &i la formacin radicular es incompleta se realizar2 la pulpotom!a o pulpectom!a cameral con #idrxido de calcio puro con la finalidad de lograr que se complete la formacin radicular. 1 8ipnosis y sugestin7 para ayudar en la cooperacin del paciente durante el tratamiento. T9'"#'a op!%ato%#a pa%a la !*!'u'#(" ! la Pulpoto0a o pulp!'to0a 'a0!%al en p%!)!"'#a ! u" pol#po pulpa% o @l'!%a: Eadiograf!a periapical previa y diagnstico. % M nestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. MEetirar, si existiera, el plipo pulpar con bistur!, cuc#arilla, cureta periodontal o alta velocidad. E M liminar caries remanente. % M islamiento absoluto. % M cceso cameral. % M mputacin y remocin de la pulpa cameral. L M avado con solucin salina o agua destilada.MM 8emostasia con mota de algodn estril. E M vitar detritus y excesiva presin sobre el tejido pulpar remanente. L M aserterapia. & M eleccin del medicamento a utilizar para la proteccin pulpar7 Eadiograf!a de comprobacin. M-olocacin de base intermedia y restauracin. M-ontroles cl!nicos y radiogr2ficos cada @ meses #asta el a1o.

I') REA($OR%IONE$ PATO#&*I%A$ +E #O$ +IENTE$. (K0).))

La reabsorcin afecta al cemento, la dentina, o ambos en la zona radicular de los dientes puede ser interna o externa o apical.

A. R!a4)o%'#o"!) %a #'ula%!) !:t!%"a). +AB=.=B.

$iagnstico cl!nico Interrogatorio: a pacientes y familiares Eefiere: 4o #ay dolor. %sintom2tico. Examen clnico: - &ecuela de trauma dentario.

Prue a el!ctrica: - >ositiva o negativa seg.n el estado pulpar. Prue a t!rmica: $ >ositiva o negativa seg.n el estado pulpar. Percusin: 0 4egativa. &i existe comunicacin con el periodonto puede responder a la percusin #orizontal. Examen radiogrfico: - &e observa 2rea radiol.cida que compromete la anatom!a radicular. T"#T#$IE%T& 0 Eliminar los factores etiolgicos. 0 5ratamiento pulporadicular total. 0 %plicacin de laserterapia con par2metros regenerativos. 0 -olocar apsitos de #idrxido de calcio. 0 Fbturacin convencional del conducto con gutaperc#a. 0 Evolucin del paciente #asta H a1os. 0 8omeopat!a7 se indicar2 previa repertorizacin del paciente.

>or presin ejercida sobre la ra!z. 1 $isfuncin oclusal. 1 5ratamiento ortodncico. 1 Erupcin dentaria de dientes incluidos. 1 Luistes o tumores. -aries, obturaciones profundas y exposiciones pulpares. Enfermedad periodontal.

<. R!a4)o%'#o"!) %a #'ula%!) #"t!%"a). +AB=.=;.

$iagnstico cl!nico Interrogatorio: a pacientes y familiares Eefiere7 4o dolor Caractersticas del dolor: asintom2tico por lo general. solo aparece dolor cuando #ay perforacin. Examen clnico: caries. obturaciones profundas. exposiciones pulpares. secuela de trauma dentario. manc#a rosa si se localiza a nivel cameral. Prue as el!ctricas: $ &ensibilidad disminuida. Prue as t!rmicas: $ &ensibilidad disminuida. Percusin: 0 4egativa. &i existe comunicacin con el periodonto puede responder a la percusin #orizontal. Examen radiogrfico: 0 &e observa una imagen radiol.cida de aumento de tama1o en la c2mara o en el conducto radicular, de densidad uniforme, m2rgenes lisos, definidos y distribucin asimtrica. 0 La lesin no se desplaza al variar la angulacin #orizontal de los Eayos x. T"#T#$IE%T& 1 Eliminar los factores etiolgicos.

1 5ratamiento pulporadicular total. 1 $urante la instrumentacin irrigar con #ipoclorito de sodio al H= con el objetivo de 1 1 1 1 1
eliminar el tejido granulomatoso del 2rea de la reabsorcin donde la lima no tiene acceso. %plicacin de laserterapia con par2metros regenerativos :intraconducto;. -olocar #idrxido de calcio realizando varios apsitos, remineraliz2ndose as!, las zonas afectadas de las paredes del conducto y detener el proceso de reabsorcin. 5cnica de obturacin de conducto con gutaperc#a termopl2stica, preferentemente. Evolucin del paciente #asta H a1os. 8omeopat!a7 se indicar2 previa repertorizacin del paciente.

NECROSIS PULPAR AB>.;

Es la muerte del tejido pulpar a consecuencia de un proceso inflamatorio que progresivamente invade a la pulpa #asta su destruccin total, pudiendo existir o no presencia de bacterias. $iagnstico cl!nico Interrogatorio: a pacientes y familiares Eefiere7 4o se presenta dolor como signo principal. Caractersticas del -olor: 0 %sintom2tico por lo general. 0 &lo aparece dolor cuando #ay expansin de los gases del conducto #acia la regin apical. Examen clnico: >ueden aparecer una o m2s de las siguientes manifestaciones. -aries. Fbturaciones profundas. Exposiciones pulpares. &ecuela de trauma dentario. >uede presentarse discromia. $isfuncin oclusal. ruxismo. Prue as el!ctricas: 4egativa. &i #ay productos de liquefaccin podr2 presentar respuesta positiva dbil falsa 0 En dientes multiradiculares puede ser positiva falsa donde no #ay necrosis simult2nea en todos los conductos, donde existen fibras - remanentes en la porcin apical de un conducto necrtico y la consecuente estimulacin de fibras del periodonto a la prueba elctrica. Prue as t!rmicas: - >ositiva al calor. Percusin: $ 4egativa . $ >ositiva cuando se encuentra afectado el ligamento periodontal. Examen radiogrfico: - 4o se observa alteraciones periapicales. -aries u obturacin profunda. T"#T#$IE%T& 1 4ecropulpectom!a con la tcnica convencional, se realiza en una sola sesin de tratamiento. 1 $e no realizarse en la misma sesin, se colocar2 una cura medicamentosa con #idrxido de calcio #asta realizar la obturacin definitiva del conducto. 1 En los dientes con 2pice abierto se realizar2 la apicoformacin o tcnica de "ranz :?er

6u!a de 5raumatismos $entarios y "aciales;.

1 -uando no se logre el cierre apical se #ar2 relleno retrgrado. 1 %cupuntura, $igitopuntura y %uriculopuntura7 para lograr la analgesia y lograr la 1 1
cooperacin del paciente. :?er 6u!a de -aries;. 8omeopat!a7 p#osp#orus, mercurios solubilis, mercurios vivus, silicea, mezerium. 8ipnosis y sugestin7 para disminuir el dolor y lograr la cooperacin del paciente.

DEGENERACIONES DE LA PULPA +AB>.2.: CALCIFICACIONES.

Las degeneraciones son el producto del metabolismo perturbado en que las sustancias que deb!an ser catalizadas permanecen en el protoplasma celular provocando modificaciones cualitativas del mismo, resultando que el tejido pulpar es reemplazado por tejido calcificado, pueden presentarse en forma de ndulos pulpares los cuales se pueden encontrar en la corona o en los conductos radiculares, situados en las paredes u obliter2ndolos parcial o totalmente. Interrogatorio: a pacientes y familiares -8istoria de 'nfecciones. -8istoria de 5raumatismos. Caractersticas del dolor: 0 6eneralmente asintom2tico aunque puede causar dolor irradiado al comprimirse las fibras nerviosas pulpares. Examen clnico: 0 -aries. 0 Fbturaciones profundas o sin base intermedia. 0 Exposiciones pulpares. 0 &ecuela de trauma dentario. 0 Enfermedad periodontal. 0 4ecrosis, tratamiento endodntico sin concluir. 0 $iscromia. Prue as el!ctricas: $ &ensibilidad disminuida o negativa. Prue as t!rmicas: 0 &ensibilidad disminuida o negativa. Percusin: - 4egativa. &i existiera complicacin periapical puede responder a la percusin. Transiluminacin: $ &i es precoz transl.cida, pero si es total #ay cambio de color al amarillo tenue. Examen radiogrfico: 0 >ueden observarse zonas radiopacas en la c2mara pulpar o en el conducto radicular, encontr2ndose desde ndulos #asta la obliteracin parcial o total del conducto. T"#T#$IE%T&: 0 >ulpotom!a. :cuando el ndulo se localiza en c2mara pulpar; 0 >ulpectom!a. :si la calcificacin permite el acceso al conducto;. 0 Fbservacin cl!nica y radiogr2fica : conducto calcificado totalmente; 0 $e existir lesin periapical con manifestaciones cl!nicas se proceder2 a valorar una conducta quir.rgica. 0 8omeopat!a7 se indicar2 previa repertorizacin del paciente.

PROCESOS PERIAPICALES AGUDOS +AB>.>.

A. P!%#o o"t#t#) ap#'al.
La invasin de los tejidos periapicales por los microorganismos produce periodontitis apical, aunque puede ocurrir sin presencia de bacterias y en este caso es casi siempre traum2tica. $iagnstico cl!nico. Interrogatorio: a pacientes y familiar Eefiere7 $ $olor al contacto. - &ensacin de diente extru!do. Caractersticas del dolor: - Espont2neo o provocado. - 3oderado, localizado y puls2til. Examen clnico: 0 -aries u obturaciones. 0 &ecuela de trauma dentario. 0 %ccidentes operatorios o en el tratamiento pulporadicular que pueden ser mec2nicos o medicamentosos. 0 3ovilidad dentaria. 0 $isfuncin oclusal. 0 ruxismo. Prue a el!ctrica: $ 4egativa o positiva. Prue a t!rmica: $ 4egativa o positiva. Percusin: $ >ositiva. Examen radiogr2fico7 - %umento del espacio periodontal. T"#T#$IE%T&: 0 Eliminar la causa. 0 Eeposo masticatorio por una semana. 0 %nalgsicos. 0 Laserterapia. 0 5ratamiento pulporadicular si #ay necrosis pulpar. 0 %cupuntura, $igitopuntura y %uriculopuntura7 para lograr la analgesia y lograr la cooperacin del paciente. :?er 6u!a de -aries;. 0 5cnicas elctricas7 electroestimulacin aplicada a las agujas y electromagnetoterapia. 0 8omeopat!a7 8epar sulp#ur, silicea, 2rnica, y myristica sebifera. 0 8ipnosis y sugestin7 para disminuir el dolor y lograr la cooperacin del paciente.

<. A4)'!)o a3u o: a4)'!)o !"toal1!ola% +AB>.C 'o" /)tula. +AB>.D )#" /)tula.
&e caracteriza por la presencia de coleccin purulenta iniciada a nivel de los tejidos periapicales de un diente. $iagnstico cl!nico7 Interrogatorio: a pacientes y familiares Eefiere7 - $olor al contacto. - &ensacin de diente extru!do. Caractersticas del dolor: - $olor espont2neo y provocado.

'ntenso, localizado y puls2til.

Examen clnico: 0 -aries u obturacin. 0 &ecuela de trauma dentario 0 Extrusin dentaria. 0 3ovilidad dentaria. 0 Edema apical. 0 $isfuncin oclusal. 0 ruxismo. Prue a el!ctrica: 4egativa. Prue a t!rmica: >ositiva. Percusin: - >ositiva. Examen radiogrfico: - %umento del espacio periodontal. T"#T#$IE%T&: El tratamiento se ejecutar2 de acuerdo a la fase cl!nica en que se encuentre el absceso. .. /ase inicial del cuadro clnico0 cuando no 1ay edema visi le ni toma del estado general y los sntomas son similares a la periodontitis apical. 0 Limpieza del conducto #asta la zona de mayor constriccin :l!nea -$-;, con abundante irrigacin. 0 -oloca cura medicamentosa. 0 &ellado del conducto. 0 'ndicacin de antibiticos y analgsicos. 0 Laserterapia. 0 %cupuntura, $igitopuntura y %uriculopuntura7 para lograr la analgesia y lograr la cooperacin del paciente. :?er 6u!a de -aries;. 0 5cnicas elctricas7 electroestimulacin aplicada a las agujas y electromagnetoterapia. 0 8omeopat!a7 8epar sulp#ur, silicea, 2rnica, y myristica sebifera. 0 8ipnosis y sugestin7 para disminuir el dolor y lograr la cooperacin del paciente. ,. Cuando el paciente acude con inflamacin evidente0 dolor y presencia o no de sntomas generales. 0 Limpieza del conducto #asta la zona de mayor constriccin :l!nea -$-;, con abundante irrigacin. 0 'rrigar, dejar abierto por AG #oras. 0 'ndicacin de antibiticos y analgsicos. 0 %cupuntura7 se utilizar2n los puntos seg.n la zona dental para aliviar el dolor, :?er 6u!a de -aries; pudiendo agregar ?g )I, 'g )), E-@J, J. En casos m2s severos se podr2n utilizar tambin -H, ?b I@, ? JA y E A. 0 %uriculopuntura7 :ver 6u!a de -aries; 0 "itoterapia7 colutorios de -alndula o Llantn 3ayor @ veces al d!a. 0 >ropleos7 en la fase inicial para irrigar el conducto, tintura de propleos al H= en solucin acuosa. 0 8omeopat!a7 de acuerdo a la individualidad de cada paciente se pueden indicar #epar sulp#ur, silicea, lac#esis, pyrogenium, tar2ntula cubensis, myristica sebifera y ant#aracinum. 0 &ugestin e 8ipnosis7 para aliviar el dolor y lograr la cooperacin del paciente en el

tratamiento.

PROCESOS PERIAPICALES CRNICOS.

&e presentan como una respuesta inflamatoria crnica, a consecuencia de la contaminacin bacteriana y sus toxinas que provienen de un conducto radicular con necrosis pulpar, que act.an como verdaderos irritantes y forman ac.mulos de clulas inflamatorias en la zona apical, a esto se asocia la capacidad inmunolgica del paciente, por reaccin de algunas inmunoglobulinas que pueden iniciar el da1o tisular. $entro de estos procesos inflamatorios se encuentran7 a) %bsceso crnico. b) 6ranuloma apical. c) Luiste apical.

A. A<SCESO CRNICO +AB>.C.

>roceso inflamatorio crnico de poca virulencia y larga duracin en el que existe una invasin de microorganismos al peri2pice que se localiza en el #ueso alveolar periapical, donde ocurre lisis de tejido y aparece la presencia de pus limitada por una fibrosis, que puede acompa1arse de un proceso fistuloso y drenar en forma continua o intermitente. $iagnstico -l!nico. Interrogatorio: a pacientes y familiares Eefiere7 Caractersticas del dolor:

0
0

6eneralmente asintom2tico, pudiera aparecer ligera molestia.

&ensibilidad a la palpacin, molestia a la presin en la cara externa del diente afectado. Examen clnico:

0 0 0 0 0
0 0

-aries u obturacin %ntecedente de traumatismo. >rdida de la translucidez. $iscromia. "ractura vertical o &!ndrome del diente agrietado. $isfuncin oclusal. ruxismo.

5rayecto fistuloso cerca o a distancia de la ra!z del diente que le dio origen. Prue a el!ctrica: - 4egativa. Prue a t!rmica: - 4egativa. >ercusin7 - >ositiva. Examen radiogrfico: 0 'magen radiol.cida de l!mites no precisos con mayor o menor tama1o que sugiere la presencia de lisis sea. T"#T#$IE%T&: 0 El tratamiento es radical total, es decir una pulpectom!a. 0 &i la formacin radicular es incompleta se realizar2 la colocacin #idrxido de calcio puro con la finalidad de lograr que se complete la formacin radicular. 0 %plicacin de laserterapia con par2metros regenerativos. 0 $e presentarse un fracaso endodntico, se indicar2 un retratamiento despus de un per!odo de evolucin de G a1os.

0 0

&i fracasa nuevamente se indicar2 la cirug!a periapical. 8omeopat!a7 de acuerdo a la individualidad de cada paciente se puede indicar los siguientes medicamentos7 belladona, #epar sulp#ur, silicea, myristica sebifera, tar2ntula cubensis.

<. GRANULOMA. +AB>.E.

Lesin inflamatoria crnica que se forma alrededor del 2pice del diente como consecuencia de un conducto con pulpa necrtica o tratamiento endodntico incorrecto, se presenta en forma de masa, constituida por tejido conectivo, sta afeccin es la m2s frecuente en la regin periapical. &e considera un proceso reversible cuando el tratamiento endodntico est2 correcto. En ocasiones puede infectarse y aparecer s!ntomas de una infeccin dentaria aguda. %ctualmente se considera que el mecanismo de formacin de estos es de car2cter inmunolgico por reaccin de algunas inmunoglobulinas que pueden iniciar el da1o tisular. Las bacterias, toxinas y restos de clulas necrosadas que vienen del conducto radicular forman un acumulo de clulas inflamatorias en el peri2pice. Est2 demostrado estad!sticamente que es la lesin m2s frecuente en la regin periapical. &u car2cter evolutivo es reversible y pueden desaparecer con una buena terapia endodntica a travs del conducto. En ocasiones puede infectarse y aparecer s!ntomas de una infeccin dentaria aguda. Interrogatorio: a pacientes y familiares Eefiere7 4o se presenta dolor como s!ntoma principal. Caractersticas del dolor:

0
0

6eneralmente asintom2tico, pudiera aparecer ligera molestia.

&ensibilidad a la palpacin, molestia a la presin en la cara externa del diente afectado. Examen clnico:

0 0 0 0 0 0
0 0

-aries u obturacin %ntecedente de traumatismo. >rdida de la translucidez. $iscromia. "ractura vertical o &!ndrome del diente agrietado. >uede presentar movilidad dentaria. $isfuncin oclusal. ruxismo.

5rayecto fistuloso cerca o a distancia de la ra!z del diente que le dio origen. Prue a el!ctrica: - 4egativa. Prue a t!rmica: - 4egativa. Percusin: - >ositiva o negativa. Examen radiogrfico: 0 'magen radiol.cida redondeada u ovalada de l!mites precisos, con mayor o menor tama1o que sugiere la presencia de lisis sea periapical, pudiendo tener un contorno algo radiopaco y en ocasiones dif!cil de precisar sobre todo si #a existido una infeccin. &u tama1o puede ser #asta alrededor de ), mm, dependiendo de la

regin anatmica. La fistulograf!a puede ayudar al diagnstico y determinar el diente causal. -onducto con tratamiento endodntico realizado, a veces relacionado con un tratamiento protsico realizado.

T"#T#$IE%T&: El pronstico es muy favorable cuando se realiza el tratamiento correcto de endodoncia.

1 El tratamiento es radical total, es decir una pulpectom!a. 1 Laserterapia. 1 &i existen s!ntomas cl!nicos y radiogr2ficos despus de G a1os se indicar2 un
retratamiento. 4o se debe decidir una tcnica quir.rgica por la presencia de granulomas antes de valorar el retratamiento, ya que est2 determinado que regresan entre el *H y +, = de los mismos con este proceder. %nte el fracaso del retratamiento despus de un per!odo de evolucin de ) a G a1os se indicar2 la cirug!a periapical.

C. FUISTE PERIAPICAL. +AB>.G.

Es una lesin que puede originarse a partir de un granuloma de un diente con pulpa necrtica donde se estimulan los restos epiteliales de 3alassez, y se forma una c2psula qu!stica de forma redondeada como una bolsa que guarda alg.n contenido en su interior pudiendo ser l!quido generalmente. En ocasiones puede infectarse y aparecer s!ntomas de una infeccin dentaria aguda. Existen varias teor!as que explican la formacin de estos quistes pero con el desarrollo de la inmunolog!a se describe la teor!a inmunolgica como la m2s aceptada. &u caracter!stica principal es su forma redonda, dado a su crecimiento expansivo, circunscrita, como una bolsa que guarda alg.n contenido en su interior pudiendo ser l!quido en la mayor!a de estos quistes. Interrogatorio: a pacientes y familiares Eefiere7 Caractersticas del dolor:

0
0

6eneralmente asintom2tico.

>uede o no presentar molestia en el 2rea donde existe abombamiento de las corticales. Examen clnico:

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

-aries u obturacin %ntecedente de traumatismo. >rdida de la translucidez. $iscromia. "ractura vertical o &!ndrome del diente agrietado. 3ovilidad dentaria. Expansin abombamiento de corticales que las pueden perforar. -recimiento lento. $isfuncin oclusal. ruxismo.

>uede presentar trayecto fistuloso cuando est2 infectado y drenar. Prue a el!ctrica: 0 4egativa. 0 >ositiva falsa. Prue a t!rmica: - 4egativa. Percusin: - 4egativa. Examen radiogrfico: 0 'magen radiol.cida redondeada o no, bien definida de mayor o menor tama1o que sugiere la presencia de lisis sea y con imagen de cortical en su periferia. 4o es raro que la imagen abarque m2s de un 2pice dentario por lo que #abr!a que recurrir a los tests de vitalidad de dic#os dientes. 0 -onducto con tratamiento endodntico realizado, a veces relacionado con un tratamiento protsico. T"#T#$IE%T&: 0 El tratamiento es radical total, es decir una pulp!'to0a. :?er 5cnica; 0 &i existe un tratamiento pulporadicular incorrecto se indicar2 un %!t%ata0#!"to. 0 &e indicar2 la '#%u3a p!%#ap#'al. -iagnstico 1istopatolgico: %porta los datos concluyentes en el diagnstico. &iempre es necesario realizar el examen #istopatolgico de la lesin extirpada ya que se #an encontrado diagnsticos de lesiones malignas aunque en muy pocas ocasiones. El diagnstico #istopatolgico de los quistes est2 dado por una bolsa de epitelio escamoso estratificado muy bien formada como una verdadera c2psula con un l!quido ambarino compuesto por cristales de colesterina, clulas epiteliales e inflamatorias.

RETRATAMIENTO
El %!t%ata0#!"to en Endodoncia, es la realizacin de un nuevo tratamiento que difiere del tratamiento endodntico primario, este procedimiento siempre lleva impl!cita la desobturacin del conducto y se indica por fracasos endodnticos o por indicaciones muy precisas de dientes que deben ser retratados aunque su tratamiento primario #aya sido exitoso. 5odo diente endodonciado debe ser evaluado cl!nica y radiogr2ficamente, antes de realizar un tratamiento conservador espec!fico de restauracin para determinar si el tratamiento endodntico primario #a sido un xito o un fracaso. I" #'a'#o"!): a) 5ratamientos endodnticos exitosos7 En los casos exitosos el retratamiento se indicar2 solo cuando #ay necesidad de #acer una nueva restauracin :protsica; que incluye el abordaje al conducto. b) 5ratamientos endodnticos considerados fracasos7 Los fracasos endodnticos se presentan con frecuencia, y siempre est2 indicado el retratamiento. /na proporcin muy significativa de los fracasos son por una incompleta preparacin y obturacin del conducto radicular. Estos dientes responden favorablemente al retratamiento conservador. &in embargo, #ay otras situaciones en las que el retratamiento conservador no es suficiente y tenemos que recurrir al tratamiento quir.rgico. D!t!%0#"a'#(" !l t%ata0#!"to ! !l!''#(": ); 8istoria del tratamiento anterior7 1 Eadiograf!as previas.

5iempo transcurrido desde tratamiento primario. &!ntomas en el pasado. -omparar con los s!ntomas cl!nicos actuales. -omparar signos radiogr2ficos actuales. 0 /na imagen radiol.cida puede corresponderse a la reparacin de una lesin anterior extensa. 0 La presencia de pulpotom!as nos puede sugerir que los conductos est2n calcificados. 0 Los tratamientos quir.rgicos que #an fracasado nos pueden sugerir fractura radicular. G; -ausa del fracaso7 1 $iagnstico incorrecto. 1 'ncompleta preparacin biomec2nica. 1 Fbturacin deficiente. 1 3ateriales de obturacin inadecuados :conos de plata;. 1 "ractura de instrumento dentro del conducto. 1 "racturas o fisuras radiculares. 1 "alsas v!as en la pared radicular. 1 'nstalacin de una patolog!a periapical. Ella 0 1ace necesaria una nueva intervencin: 1 Eetratamiento conservador, que tiene muy buen pronstico. 1 5ratamiento quir.rgico. 1 Extraccin. @; %ccesibilidad de los conductos7 1 &i los conductos son inaccesibles, el .nico tratamiento posible es el quir.rgico. T9'"#'a op!%ato%#a pa%a !l R!t%ata0#!"to 1 %islamiento absoluto. 1 %cceso al conducto. 1 >ermeabilizar el conducto con limas finas y flexibles, pues nos encontramos7 escalones, conductos calcificados. 1 $esobturar el conducto, auxili2ndonos de soluciones quelantes o disolventes de gutaperc#a, como -loroformo o 0ilol por lo que la gutaperc#a, es f2cil de remover y eliminar. Eealizar la eliminacin total del material existente en el conducto, si #ay un instrumento fracturado en su interior, tratar de extraerlo pero si no se puede quedar2 incluido en la nueva obturacin del conducto 1 Eeinstrumentacin. 1 'rrigacin abundante con #ipoclorito de sodio al ,.H = :solucin $aPin; o clor#exidina acuosa al ,.G =. 1 Fbturacin :?er pulpectom!a;. 1 Ex periapical de comprobacin.

1 1 1 1

CIRUGA PERIAPICAL

La cirug!a periapical data de #ace muc#os a1os, en que se practicaron por primera, vez las tcnicas de incisin y drenaje de los abscesos dentoalveolares. La primera cita acerca de cirug!a periapical data del a1o )*I@ en un libro de odontolog!a publicado en "rancia. En el siglo 0'0 se realizaban algunos abordajes quir.rgicos de la regin periapical directamente penetrando desde el exterior del vest!bulo #asta al 2rea indicada, pero ya durante el siglo 00 se comenzaron a realizar stas mediante el abordaje quir.rgico a travs de colgajos vestibulares. En la literatura se recoge este tema vinculado tanto a la odontolog!a general como a los temas de cirug!a bucal. %ntiguamente se le denominaba %>'-E-5F3'% a todos los contenidos de la tem2tica, ya que se realizaban mutilaciones invariablemente del tercio apical en aquellos dientes que necesitaban cualquier tcnica quir.rgica. 8oy en d!a se #a escrito ampliamente sobre este tema y se utilizan nombres como Ciruga periapical y perirradicular0 ciruga endodntica0 endodoncia 2uir3rgica. &e #a determinado que estas tcnicas son en su mayor!a un complemento de los tratamientos endodnticos, y otras son para correcciones de stos, siempre con el objetivo de conservar el diente en cuestin. 5anto la endodoncia como la cirug!a periapical se complementan entre s! y resulta muy dif!cil concebirlas independientes la una de la otra. Las lesiones periapicales son consecuencias de enfermedades pulpares avanzadas lo que pudiramos decir que son formas crnicas de infecciones dentarias, siendo las m2s frecuentes los granulomas y los quistes que no siempre necesitan ser intervenidos. Los objetivos fundamentales de estas tcnicas est2n encaminados #acia la eliminacin de una lesin #acer una correccin y a su vez lograr el sellaje de la gutaperc#a en la regin apical directamente. La cirug!a periapical es un grupo de tcnicas quir.rgicas que se desarrollan en la regin periapical de los dientes endodonciados y que por alguna razn necesitan, adem2s del tratamiento endodntico, otro quir.rgico, con el fin de conservar dic#o diente. 5ambin se puede realizar en aquellas situaciones en que sea necesaria la v!a directa del 2pice de la ra!z con otros fines como es la extraccin de instrumentos fracturados que no pueden ser extra!dos a travs del conducto. 5ambin se aplica en el &!ndrome Endo->eriodontal, en el que no existe endodoncia previa. El desarrollo tecnolgico del momento permite que se puedan realizar alternativas diferentes antes de decidir una tcnica quir.rgica, as! como tambin los criterios actuales de retratamientos deben disminuir la necesidad de operar quir.rgicamente el peri2pice del diente.

Las tcnicas que se refieren, se desarrollan en el 2rea periapical de aquellos dientes a los que se les #a realizado un tratamiento endodntico y por tanto est2n en relacin con los 2pices dentarios y con las estructuras anatmicas que se encuentran en cada regin dentaria. %s! puede existir gran proximidad con el piso nasal, el seno maxilar, el agujero mentoniano, el conducto alveolar mandibular o la arteria palatina. Eealmente en nuestro medio son m2s frecuentes los tratamientos endodnticos en los dientes maxilares anteriores que son monoradiculares y no comprometen muc#o a algunas de estas estructuras anatmicas. Eesulta importante conocer bien la anatom!a de los rebordes alveolares en sus diferentes proyecciones para poder establecer una real localizacin del volumen de las lesiones y tambin valorar la relacin con otros dientes entre s! y las estructuras anatmicas. Eesulta necesario conocer muy bien la anatom!a dental, en especial la %a #'ula%. T"#T#$IE%T&: Luir.rgico, el cual debe ser realizado en la atencin secundaria por el especialista de -irug!a 3axilo "acial, o en la atencin primaria por el Especialista de Estomatolog!a 6eneral 'ntegral, siempre que existan las condiciones y previa interconsulta con el -irujano.

I" #'a'#o"!)7 -ada paciente debe tener sus especificaciones y justificaciones. a; -irug!a complementaria de la endodoncia en lesiones periapicales como7 0 6ranulomas no curables por la v!a de la endodoncia a travs del conducto cuando #ayan alcanzado gran volumen. 0 Luistes inflamatorios odontgenos. b; -irug!a correctora de diversos accidentes de las tcnicas endodnticas protsicasendodnticas7 0 'nstrumentos fracturados como limas 0 &obreobturacin de los conductos radiculares, tanto de pastas obturatrices como conos. c; -irug!a exploradora ante la necesidad de tomar muestras para biopsias para cultivos especiales.

Co"t%a#" #'a'#o"!): Estas pueden ser absolutas o relativas y a su vez pueden estar relacionadas con factores locales o generales. a; 'nfecciones odontgenas agudas b; Enfermedades sistmicas que puedan afectar el estado del paciente. c; Enfermedad periodontal muy avanzada con gran prdida sea. d; Eeabsorcin radicular externa que #aya destruido m2s del tercio apical e; >roximidad de la lesin con estructuras anatmicas importantes como el seno maxilar o el agujero mentoniano, pudiendo ser una contraindicacin relativa al valorar los casos individualmente y por el profesional que realizar2 la intervencin, ya sea el Estomatlogo 6eneral 'ntegral o el -irujano 3axilofacial.

T!'"#'a) Fu#%@%3#'a):

-uretaje alveolar7 consiste en legrar la lesin respetando la integridad de la ra!z.

 -uretaje alveolar con apicectom!a7 consiste en legrar la lesin y adem2s seccionar el 2pice Fbturacin retrgrada7 consiste en realizar la obturacin total del conducto del tercio apical a
travs del 2pice, v!a transapical, lo que requiere un corte en bisel que facilite la instrumentacin. &tras t!cnicas relacionadas con !stas: %mputacin radicular7 en dientes multirradiculares con una de sus ra!ces muy afectadas, se puede eliminar sta, respetando el resto de las ra!ces. 8emiseccin7 en molares inferiores con una mitad muy afectada se puede eliminar completamente esa mitad, desde la corona al 2pice, quedando como diente monoradicular. S!l!''#(" !l 'ol3a*o: 1 %rco semilunar7 en lesiones peque1as. 1 4e9man7 en lesiones extensas donde no #alla prtesis fija. 1 LuebPe-Fsc#enbein7 en lesiones extensas donde #alla prtesis fija. C%#t!%#o ! alta: Los pacientes operados por estas tcnicas requieren un seguimiento cl!nico y radiogr2fico durante no menos de ) a1o. radicular solamente el necesario.

RE8A<ILITACIN DE DIENTES ENDODONCIADOS

); "estauracin dentaria: &e realizar2 en el nivel primario de atencin :?er gu!a de -aries;. G; Prtesis fi4a: &e realizar2 en el )er y Gdo nivel de atencin :?er gu!a de Fclusin;. @; Implante endodntico: &e realizar2 en el Gdo nivel de atencin :?er gu!a de Fclusin;. En a1os m2s recientes se #a desarrollado le era de la 'mplantolog!a $ental pudiendo ser una de las alternativas de re#abilitacin los implantes endodnticos, llamados tambin estabilizadores en aquellos pacientes que #an perdido el segmento apical por trauma en grandes reabsorciones apicales. I; 5lan2ueamiento de dientes no vitales: &e realizar2 en aquellos dientes endodonciados que perdieron su coloracin normal, en el nivel primario de atencin,. Es una teraputica conservadora destinada a devolver al diente su coloracin normal. La etiolog!a de los cambios de coloracin de los dientes puede ser de origen extr!nseco e intr!nseco. Esta .ltima se produce como consecuencia de las afecciones pulpares, o como complicacin durante el tratamiento pulporadicular y ser2n objeto de an2lisis en esta gu!a.

+I$%ROMIA
D#a3"()t#'o 'l"#'o Interrogatorio: a pacientes y familiares 1 $eterminar la causa. 6 Traumatismos. 0 /na alteracin inmediata de la coloracin indica #emorragia pulpar y la posibilidad de reparacin. 0 La alteracin tard!a de la coloracin significa necrosis pulpar y es por lo general oscurecimiento del diente. 0 /na coloracin amarillenta tard!a del diente indica que se #a obliterado el conducto o espacio pulpar. 6 Iatrogenias durante el tratamiento endodntico . 0 Eliminacin incompleta de los restos pulpares, o de la sangre retenida en la c2mara pulpar, o de la dentina manc#ada en los dientes con necrosis. :En la necrosis el color es m2s intenso al a1adirse a la #emoglobina liberada los productos de putrefaccin y la accin de las bacterias cromgenas;. 0 Eliminacin incompleta de restos de cemento endodntico de la c2mara pulpar, despus de la obturacin del conducto. 0 Eleccin incorrecta de los materiales de obturacin de la corona :amalgama;. 1 5iempo de la discromia. T"#T#$IE%T&: ;. T9'"#'a pa%a la %!al#?a'#(" !l <la"Hu!a0#!"to pa%a #)'%o0#a ! o%#3!" o%3I"#'o: 1 %islamiento absoluto. 1 Eectificacin del acceso cameral con la eliminacin de puntos retentivos. 1 $esobturacin del tercio coronario del conducto, no m2s de G mm y colocacin de cemento de policarboxilato. 1 -olocacin del blanqueador en la c2mara por G,-@, min. 1 La concentracin de perxido de #idrgeno debe ser entre el @, y el @H =. 1 Ftra alternativa es el gel de perxido de carbamida al @H =. 1 El gel puede mezclarse con perborato de sodio que tambin oxida los componentes org2nicos. 1 &e puede dejar perborato de sodio que tiene capacidad oxidativa #asta la prxima visita que debe ser a los A d!as.

1 &ellado #ermtico. 1 Eepetir de @ a H sesiones, con intervalos de H a A d!as, #asta obtener el resultado 1 1
deseado. &e limpia la c2mara y se rellena con -aF8 por una semana. Fbturacin definitiva con el material de eleccin.

2. T9'"#'a pa%a la %!al#?a'#(" !l <la"Hu!a0#!"to pa%a #)'%o0#a ! o%#3!" #"o%3I"#'o. >ueden aparecer en el tejido dentario manc#as de plata o del ,o o/o%0o presente en la pasta obturatriz utilizada en la obturacin del conducto o que se deposita en la cavidad del acceso cameral. 1 Eetirar todo resto de material de obturacin coronario. 1 %islamiento absoluto. 1 Eectificacin del acceso cameral con la eliminacin de puntos retentivos. 1 $esobturacin de G mm del tercio coronario del conducto y colocacin de cemento de policarboxilato. 1 $eterminar la causa. a' Cuando la causa est en la pasta ,bturatri- del TP". - Eealizar el retratamiento. - &e utilizar2n solventes del yodoformo. - Eliminacin mec2nica de la dentina pigmentada. ' Cuando la causa es un cemento 2ue contiene plata. 0 Eliminacin mec2nica de la dentina pigmentada. %uan , el ./t, , el blan0uea.ient, n, resuelva la iscr,.ia1 se p, r2n utili-ar t/cnicas .en,s c,nserva ,ras1 c,., las carillas est/ticas 3 las c,r,nas.

TRATAMIENTO ENDODONTICO DE LOS DIENTES TEMPORALES

%unque los mtodos de prevencin de caries dental son eficaces, el n.mero de dientes temporales afectados por esa enfermedad permanece relativamente elevado. >robablemente las deficiencias ocurren en la aplicacin de los mtodos preventivos, as! como en el diagnstico y tratamiento precoz de las caries. /n proceso de caries, un trauma, y las tcnicas inadecuadas utilizadas para su tratamiento, tienen la potencialidad de producir alteraciones pulpares, en mayor o menor intensidad, de acuerdo con la cantidad de est!mulos sufridos, la etapa de desarrollo del diente, el estado general del tejido pulpar y del paciente. -uando estamos en presencia de una alteracin pulpar es preciso realizar un diagnstico correcto para establecer un tratamiento exitoso< por ello es imprescindible el conocimiento de los signos y s!ntomas que presentan los dientes afectados, as! como las particularidades de la anatom!a y fisiolog!a del diente temporal en desarrollo. Los dientes temporales tienen un ciclo biolgico relativamente corto en comparacin con los dientes permanentes, el cual dura aproximadamente * a1os y en el existen las etapas de formacin, madurez y reabsorcin, sta .ltima se extiende a travs de la mitad de dic#o ciclo. La pulpa de los dientes temporales est2 formada por los mismos elementos que la de los dientes permanentes, con '9lula) ! t!*# o 'o"*u"t#1o que var!an su funcin seg.n el per!odo de desarrollo y el estado funcional pulpar, )u)ta"'#a /u" a0!"tal7 y gran n.mero de 1a)o) )a"3u"!o). -on el envejecimiento la pulpa se transforma de un tejido conjuntivo laxo, rico en clulas y con escasas fibras en un tejido conjuntivo denso, pobre en clulas y con abundante n.mero de fibras, teniendo una menor capacidad de respuesta reparadora. La actividad metablica de la pulpa es m2s intensa en las fases de formacin :pulpa joven;, y de reabsorcin radicular :pulpa senil; que cuando la ra!z est2 completa y estable :fase de madurez,

pulpa joven;. % pesar del metabolismo activo en la fase de rizol!sis, el proceso de reparacin est2 pr2cticamente ausente, sin embargo en la fase de rizognesis la alta actividad metablica y el mayor n.mero de clulas, se relacionan con una gran capacidad reparativa. &e concluye entonces que los dientes jvenes responden mejor a los tratamientos conservadores que aquellos que ya comenzaron la reabsorcin radicular. &e considera que una pulpa joven tiene mayor probabilidad de retorno a la normalidad, por medio de la diferenciacin de clulas indiferenciadas en odontoblastos y encapsulamiento y reabsorcin de los microabscesos por los macrfagos. &in embargo una pulpa senil con un cuadro inflamatorio resultar2 en degeneracin y necrosis, independientemente del medicamento colocado en contacto con ella, o sea, una vez que el tejido a perdido su capacidad de reaccionar, no se obtiene ninguna respuesta positiva. Es importante conocer que la reabsorcin radicular se inicia aproximadamente I a1os antes de la exfoliacin y ocurre de forma bastante irregular, por lo que se debe tener extremo cuidado al instrumentar los conductos, cuando se #ace un tratamiento pulpo-radicular, con el fin de no lesionar los tejidos periapicales o el germen del diente permanente que est2 situado muy cerca de las ra!ces de los dientes temporales.

DIFERENCIAS ANATMICAS ENTRE LOS DIENTES TEMPORALES Y PERMANENTES

1. El grosor de esmalte y dentina es menor en los dientes temporales, lo que #ace que exista
una mayor posibilidad de exposicin pulpar.

2. En los molares temporales se observa un n.mero importante de comunicaciones con el

periodonto en la zona de la bifurcacin radicular y el piso de la c2mara pulpar muy delgado, por lo que cuando ocurre necrosis pulpar en un diente de este grupo se presenta rarefaccin sea interradicular, a diferencia de los permanentes donde la alteracin es periapical. La anatom!a interna de los conductos radiculares es muy compleja, el conducto principal es aplastado con innumerables canales secundarios y accesorios. Las ra!ces presentan curvaturas y la reabsorcin fisiolgica es en forma irregular.

3. 4.

DIENTES TEMPORALES CON &ITALIDAD PULPAR

A. R!'u4%#0#!"to Pulpa% I" #%!'to

'ndicado en dientes con caries profunda, cuya completa remocin puede provocar un exposicin pulpar, y en los que no #a comenzado el proceso de reabsorcin radicular. La finalidad de este tratamiento es colocar un material biocompatible, inducir la mineralizacin y disminuir los microorganismos presentes, conservando la vitalidad pulpar. T9'"#'a op!%ato%#a: 0 Eetirar la dentina cariada desorganizada e infectada, dejando las capas m2s profundas de dentina manc#ada pero dura. 0 Limpiar la cavidad con suero fisiolgico y clor#exidina al ,.G = para remover los detritos y desinfectarla. 0 -olocacin de una capa de #idrxido de calcio. ase intermedia. 0 Fbturacin definitiva o corona de acero inoxidable. 0 -#equeos trimestrales cl!nicos y radiogr2ficos #asta J meses

Co"t%a#" #'a'#o"!)

0 0 0 0 0 0 0

%ntecedentes de dolor espont2neo. $olor a la masticacin y a la percusin. 'nflamacin. 3ovilidad dentaria. Eeabsorcin radicular. Eadiolucidez peri o interradicular. -alcificaciones pulpares.

<. R!'u4%#0#!"to Pulpa% D#%!'to

Este tratamiento esta restringido a dientes temporales muy jvenes, que no #ayan iniciado la reabsorcin radicular, con exposicin pulpar peque1a la mayor!a de las veces por una lesin traum2tica o mec2nica no contaminada por la saliva y rodeada de dentina sana. -onsiste en la aplicacin de un material directamente sobre el tejido pulpar, con la finalidad de estimular la formacin de un puente de dentina de irritacin por debajo de la exposicin y conservar la vitalidad pulpar T9'"#'a op!%ato%#a: 0 'rrigar con suavidad la zona de la exposicin pulpar con una solucin no irritante :salina; para eliminar detritos y mantener la #umedad de la pulpa. 0 -olocacin de una capa de #idrxido de calcio. 0 ase intermedia. 0 Fbturacin definitiva o corona de acero inoxidable. 0 -#equeos mensuales cl!nicos y radiogr2ficos #asta J meses.

C. Pulpoto0a &#tal
Esta indicada en dientes temporales con pulpa vital, que presentan una exposicin grande o una alteracin inflamatoria irreversible, con menos de dos tercios de la reabsorcin radicular. -onsiste en la remocin de la pulpa coronal afectada y colocacin de un medicamento sobre el remanente radicular lo que permitir2 el mantenimiento de los dientes temporales en el arco #asta su exfoliacin. El objetivo de la tcnica es fijar la superficie de los mu1ones pulpares y conservar la vitalidad de la porcin apical restante T9'"#'a op!%ato%#a: Eadiograf!a periapical previa y diagnstico. % M nestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. E M liminar caries remanente. % M islamiento absoluto. % M septizar el diente. % M cceso cameral. % M mputacin y remocin de la pulpa cameral. L M avado con solucin salina o agua destilada.MM 8emostasia con bolillas de algodn estril. E M vitar detritus y excesiva presin sobre el tejido pulpar remanente. & M eleccin del medicamento a utilizar para la proteccin pulpar. 0% M plicar formocresol diluido a la quinta parte por H minutos.:5cnica de una sesin;. 0 %plicar formocresol diluido a la quinta parte por un per!odo de G a H d!as cuando existe sangramiento excesivo que indica alg.n grado de inflamacin pulpar, o cuando el paciente no coopera, para reducir el tiempo de la sesin.:5cnica para

dos sesiones;. M-olocacin de base intermedia. Eestauracin temporal o permanente. M-ontroles cl!nicos y radiogr2ficos cada tres meses #asta un a1o. N,ta: Es i.p,rtante tener algun,s cui a ,s c,n el 4,r.,cres,l 1 -e e guardarse en frasco color m ar0 pierde sus cualidades al permanecer en la claridad0 y en un lugar seco. 1 Para el uso diario el formocresol de e estar en un frasco con gotero y evitar la introduccin de instrumental en la solucin.

0 %plicar otro medicamento como el glutaralde#ido al G =, el sulfato frrico.

DIENTES TEMPORALES SIN &ITALIDAD PULPAR

En los #!"t!) t!0po%al!) a"t!%#o%!) con caries profunda o traumatismos que ocasionan alteraciones pulpares irreversibles, necrosis, rarefaccin apical yBo tumefaccin el tratamiento siempre ser2 radical. En los casos de alteraciones irreversibles y necrosis pulpar de los 0ola%!) t!0po%al!)7 el tratamiento endodntico va a depender de la presencia o no de rarefaccin sea en la regin de la bifurcacin o trifurcacin radicular yBo periradicular.

TRATAMIENTO +E MO#ARE$ TEMPORA#E$ %ON NE%RO$I$ P"#PAR $IN RARE5A%%I&N &$EA. Pulp,t,.6a n, vital c,n 4,r.,cres,l en .,lares te.p,rales sin rare4acci7n apical. T9'"#'a op!%ato%#a. Eadiograf!a periapical previa y diagnstico. % M nestesia del diente a tratar si fuese necesario ya que pudiera quedar tejido vital en alg.n conducto. E M liminar caries remanente. % M islamiento absoluto. % M septizar el diente. % M cceso cameral. M'rrigacinBirrigacin con solucin $aPin para remover los restos de tejido necrtico de la c2mara y la entrada de los conductos. &ecado con bolillas de algodn estril. % M plicar formocresol diluido a la quinta parte por un per!odo de H d!as. Eestauracin temporal. E M n ausencia de signos y s!ntomas retirar el sellado a los A d!as, y rellenar la c2mara pulpar con xido de zinc y eugenol. M-olocacin de base intermedia. Eestauracin permanente. M-ontroles cl!nicos y radiogr2ficos cada tres meses #asta un a1o. TRATAMIENTO +E# %ON+"%TO RA+I%"#AR +E +IENTE$ TEMPORA#E$ NO 'ITA#E$. Es el mtodo m2s satisfactorio para conservar dientes temporales restaurables, cuando la .nica otra

opcin es la extraccin. I" #'a'#o"!)7 0 $ientes temporales anteriores con caries profunda o traumatismo que ocasionan alteraciones pulpares irreversibles, necrosis, rarefaccin apical yBo tumefaccin. 0 3olares temporales con necrosis pulpar que #an presentado tumefaccin alveolar yBo rarefaccin sea inter o periradicular. Co"t%a#" #'a'#o"!): 0 -uando la extensin del 2rea de rarefaccin se relaciona con el fol!culo del permanente y la lesin atraviesa la membrana pericoronaria est2 contraindicado el tratamiento endodntico. T9'"#'a op!%ato%#a7 Eadiograf!a periapical previa y diagnstico. E M liminar caries remanente. % M islamiento absoluto. % M septizar el diente. % M cceso cameral. E M xtirpacin de los restos pulpares con limas de grosor adecuado. M-onductometr!a por lo menos G mm antes del 2pice, observando la posicin del germen permanente, para evitar traumatismos al mismo durante la instrumentacin. E M l limado de la paredes de los conductos se #ar2 muy suavemente con limas 8edstrom, pues el limado excesivo puede producir perforaciones en las mismas que son muy delgadas. 'rrigacinBaspiracin con solucin $aPin para remover los restos de tejido necrtico de los conductos y lograr la disolucin qu!mica de alg.n resto pulpar remanente. & M ecado de los conductos con conos de papel estril. E M n ausencia de s!ntomas de absceso rellenar el conducto en la misma visita. & M i existe exudado o s!ntomas de agudizacin colocar en la c2mara una bolilla con formocresol por A d!as, despus de preparar el conducto. MFbturacin del conducto con material reabsorvible utilizando lntulo. Eestauracin temporal o permanente. M-ontroles cl!nicos y radiogr2ficos cada tres meses #asta un a1o.

<I<LIOGRAFA 1. %ldecoa E%., 3ayordomo " . 3odified 'nternal leac#ing severe tetracline discoloration a Jyear clinical evalution. Luintessence )++G< G@ :G;7 *@ Q +. 2. %lmarales -., $!az $., Eeyes $. Eficiencia del l2ser. Eev %vances. 3ed. -ub. G,,,< a1o ?''7 )I-)J. 3. Dlvarez ?alls L. Endodoncia. Editorial >ueblo y educacin -iudad de la 8abana )+AA. 4. %mengual R., -abanes 6., 6umbau -., -ervera F., &2nc#ez -., "ornel 4avarro L., Llenapuy 3-. /niversity of 5exas. )++J< GA :J;7 ) Q A. %. arrancos 3R. Fperatoria dental @a ed. %rgentina7 Editorial 3dica >anamericana< )+++7 J@HJJG. '. ausells R. Fdontopediatr!a >rocedimentos -l!nicos. &ao >aulo7 Editorial >remier< )++A7)HH)J*. +. errom 6onz2lez "., errom de Frendain L., errom Fzorna R. leac#ing of non vital teet#, Eev %$3 )++)< I* :);7 G+ Q @). -. lanco-3oreno, ". Luiste 6ranuloma. Eev. E4$F$F4-'%. ?ol. + 4o. I Fctubrediciembre )++). 2. lacPman E. 3odern concepts in endodontics part ) diagnosis oral-#ealt# )++@< *G:*;G+-@G 10. rau %guad E, Eoig -ayn 3, -analda &a#li -. Estudio estereomicroscpico de la morfolog!a apical. Fper $ent Endod )++A< ):);7 G ?olumen ), n.mero ), a1o )++A, p2gina G 11. reillat R. %pexification, %pexogenesis Fdontestomatog< )++,< )+ :J;7 I*@ Q +G. 12. ricPman R. 4asal %pical comunication associated 9it# a pulpless toot#. Rournal of Endodontics. ?ol. )I 4o. G febrero )+** 13. -analda &. iomec2nica del apice abierto Eev. Espa1ola de Endodoncia. )+*+< A :G;7 HJ Q H*. 14. -arra ".%. -ontribucao ao estudo das apicectomias com selamento apical atraves do aquecimento do cone de guta-perc#a. Eev. Fdonto -iencia. ?ol. I 4o A )+*+. 1%. -o#en &., urns E., Endodoncia en los caminos de la pulpa. Edicin Eevolucionaria. Editorial -ient!fico 5cnica. )+*H.G)-GI 1'. -olectivo de %utores. >atolog!as pulpares y periapicales. SEn Estomatolog!a -onservadora @era parteS. Editorial >ueblo y Educacin7 3inisterio de &alud >.blica )++,. HII- - J,@. 1+. -orreia eltrao 6. %picectomia Q cuidados com a obturacao retrograda. Eev. Fdonto -iencia. ?ol. I 4o. A )+*+. 1-. -raig aumgartner, R. 'dentificacin de inmunoglobulinas en cultivos explantados de lesiones periapicales. . Rournal of Endodontics. ?ol. )A 4o. @ pag. ),H marzo )++) 12. -raig aumgartner, R. acterias en los H mms. apicales de los conductos radiculares infectados. Rournal of Endodontics. %gosto )++). >ag. @*,. 20. $ajani, %.& y col. >revencion de la Endocarditis acteriana. Eecomendaciones de la %sociacin %mericana de -ardiolog!a. Eev. E4$F$F4-'% . Frgano de la %sociacin Espa1ola de Endodoncia ?ol + 4o.@ Rulio-&eptiembre )++). 21. $el -anto >. 3. Es posible la esterilizacin de una superficie dentinaria infectada. ER$E.%rticulo )+ 4T3EEF )+++ 22. $!az $. Eficacia de la terapia combinada de gel flurofosfato acidulado mas l2ser en la #iperestesia dentinaria. 5rabajo para optar por el t!tulo de Especialista de )er grado en E6'. "acultad de Estomatolog!a. -iudad de la 8abana. G,,G.

23. $on-Ro#n &ummerlin. >eriapical biopsy or not .F&. F3. F>. FE. E. $ecember )+++ U ?olume
** U 4umber J.

24. Emily >. >roblems associated 9it# t#e diagnosis and treatment of endodontics disease problvet med )++,<G:);7)HG-*

2%. "aus Llacer ?. 8emisecciones radiculares. -asos cl!nicos. Eev. E4$F$F4-'%. Frgano de la
%sociacin Espa1ola de Endodoncia. ?ol. + 4o. @ Rulio-septiembre )++)

2'. "ern2ndez 5rujillo E. Efectividad del tratamiento endodntico en pulpas no vitales en sesin

.nica, estudio cl!nico. &'4 )+*+< )H,.

2+. "iodor $. %spects dentinal and pulpar pain. >ain of dentinal and pulpar orig-re9ie9 for t#e
clinical. %ustralas -oll $ent &urg )++I<)G7)@)-IG

2-. "lores L. Eetratamiento en Endodoncia. Eevista Fficial de la %sociacin Espa1ola de

Endodoncia. G,,) ?ol )+7 G)-GI. 22. "orner 4avarro, L< >uy, '< "isiolog!a del complejo dentino-pulpar. >ermeabilidad $entinaria. n.mero G - )++A - art!culo ),. 30. "ussz, &zajPiss, 5agger 3. 5ubular >ermeability to calcium 8ydroxide and to bleac#ing agents. R. Endo )+*+< )H :*;7 @JG Q I 31. 6arrig %ndreu 3', ?aliente Valdivar -. Efectos biolgicos de la radiacin laser de baja potencia en los procesos inflamatorios. Eev -ubana Estomatol )++I< @) :G;7 IA-H). 32. 6arrig %ndreu 3. >rocedimientos tcnicos para la aplicacin de la terapia l2ser en estomatolog!a. 5rabajo para optar por el t!tulo de Especialista de )er grado en E6'. "acultad de Estomatolog!a. -iudad de la 8abana. G,,,. 33. 6arcs. F3., Leyva 8EE., Ledesma 3-. Eespuesta del tejido pulpar ante un cemento a base de ionmero de vidrio. >ract. Fdontol )++)< )G :I;< @H Q +. 34. 6ay Escoda, -. -irug!a Fral y 32xilo "acial. arcelona. 3%. 6il ". R. "uenmayor ?. 8ipersensibilidad dentinaria. -ausas y posibilidades de tratamiento. Eev. &oc. Esp. >eriod. )+++< +7J+-AH. 3'. 6ondim, E. 3icroscopio Luir.rgico7 la nueva frontera de la odontolog!a cl!nica del siglo 00'. Eev. "FL%-FE%L. %1o ''' 4o. + Runio +A. 3+. 6onz2lez Eodr!guez, 6arrig 3art!nez 3. >atolog!a pulpar irreversible de dientes permanentes jvenes. Eev eur-odontoestomatol )++)<@:G;7)G@-J 3-. 6onz2lez, L, ?ono E3., %bdul E. 5ratamento de -anal Eadicular de dentes con risogeneses incompleta empregando pasta #idroxido de calcio. Eev Fdontol /nesp )+*A< )H :)J;7 )-)G. 32. 6orostegui Etxabe R. Eetratamiento Endodntico. Eev. Espa1ola de Endodoncia )+*+< A :G;7 J) Q JG. 40. 6otman RL. Wxito y fracaso causas y evaluacin < SEn Endodoncia en la pr2ctica cl!nica de 8artyS. -uarta Edicin. Editorial 3acgra9-8ill. 'nteramericana. 3xico )+++< )*I Q )*H. 41. 6rossman L, Enfermedades de la pulpa dentaria En7 >r2ctica Endodontica Edicin Eevolucionaria. Editorial -ient!fico 5cnica )+A)<)IG-*, 42. 8arty, >.".7 E4$F$F4-'% en la pr2ctica cl!nica. Ita. Edicin.Ed. 3c6ra9-8ill 'nteramericana. London. )+++. 43. 'mura 4., Vuolo 3L. "racasos 'atrogenicos en procedimentos cl!nicos. SEn EndodontiaS. Editorial >ancast, &ao >aulo )+**, GJ@ Q G*H. 44. Ru2rez Eolando >. Lesiones periapicales teraputica actual. Eev. -'E- Fdontol. -#aco. )++)< G :);7 @ Q J. 4%. K Xong K., 3o#ammed &., 3illar 3-.,&toPes and evaluation of a ), percent calvamide peroxide gel vital bleac#ing agent. 3z $ent R. )++@, @+:@+H;7 )* QG@. 4'. Kettering R$. -oncentrations of inmune complexes, 'g6, 'g3, 'gE, and -@ in patients 9it# acute apical abscesses. Rournal of Endodontics. ?ol. ), 4o. + sept. )+*I. 4+. Leonardo 3. E., Leal R. 3., &imoesfil#o %.>. Endodoncia. Editorial >anamericana. %rgentina, )+*@. @)-I). 4-. Li1ares &ixto R.3.7 E4$F$F4-'% L/'E/E6'-%. 'nstituto L2cer de &alud uco $ental. arcelona. G,,,. 42. Lin, L.. >ulp iopsies from t#e teet# asociated 9it# periapical radiolucency. Rournal of Endodontics. ?ol. ), 4o. + sept. )+*I. %0. 3ajil 8., 3ac#ida 6., 8istological &tudies of 5#erapy for 'nfected non vital permanent teet# 9it# incompletely formed apices. $ent. -oll )++)< @G :);7 @H Q IH. %1. 3artin 6ranizo-Lpez Eafael. -irug!a Fral y 32xilo "acial. 3anual del Eesidente. &ociedad Espa1ola de -irug!a Fral y 32xilo "acial. )++A.

%2. 3artinez Fsorio R, %rroyo ote &. /tilizacin del microscopio en endodoncia quir.rgica. Fper
$ent Endod )++A< ):I;7 GG .

%3. 3atuso9 ER. %cute >ulpa Q alveolar cellulitis syndrome apical closure of inmature teet# by
infection control case report and a possible microbial inmunologic etiology. >art ) Fral &urg, Fral 3ed Fral >at#ol. )++), A) :J ;7 A@A Q IG. %4. 3atsuo, 5. y col. %n2lisis cuantitativo de clulas inmunocompletas en lesiones periapicales #umanas7 correlaciones con #allazgos cl!nicos en los dientes implicados. ournal of Endodontics. )* :),; pag. I+A. )++G. %%. 3c $onald 4R. Eadiograp#ic and electronic diagniostic systems. %lp#a- Fmegan )++)< *I :I;< IH Q *. %'. 3c4ic#olas, & y col. La concentracin de prostaglandina EG en lesiones perirradiculares #umanas. . Rournal of Endodontics. ?ol. )A 4o. @ marzo )++) %+. 3rida "uentes 8. El diagnstico pulpar un dilema. La Endodoncia.Fdontol )+**<H:G;7@+-IJ %-. 3rida "uentes 8. Las -lasificaciones pulpares. Fdontol d!a,)++,<A:I;7)I-GG %2. 3rida "uentes 8. $iferencias cl!nicas e #istopatolgicas en el diagnstico de las pulpitis. Fdontol d!a,)++,<A:I;7)I-GG '0. 3rida "uentes 8. Estudio al microscopio electrnico de las pulpitis Fdontol d!a, )++) *:@;7)G-G) '1. 3in-Kai. %pical terminus location of roots canal treatment procedures. Fs,F3,F>,FE,Endod. G,,,. *+7++-),@ '2. 3onteiro ramante -. &olucin a los dolores pulpares. Eev. 3undo. Fdontolgico. )++A<:H; GG-GA '3. 3atas "., Luintero, 3endieta -. 8ipersensibilidad dentinaria. Etiolog!a, diagnstico y tratamiento. Eev. &oc. Esp. >eriod., )++A< A7)*)-)+G. '4. 4ormas de Endodoncia7 3inisterio de &alud >.blica )+*@. @A Q I@. '%. >ac#eco >,. $iagnstico del fracaso de los tratamientos radiculares. Eev. E4$F$F4-'%. ?ol. )) 4o. G abril-junio )++@. ''. >issiotis E. 'onmero de vidrio con plata como material de obturacin retrgrada7 un estudio in vitro . Eev. E4$F$F4-'%. Frgano de la %sociacin Espa1ola de Endodoncia. ?ol. + 4o. @ Rulio-septiembre )++) '+. >ittford 5E. Endodoncia en la pr2ctica cl!nica de 8arty Ita Edicin. Editores &.%. de -? 3acgra9 8ill 'nteramericana. 3xico,$.". )+++. '-. Eamos L. 5erapia L2ser en la #iperestesia dentinaria. 5rabajo para optar por el t!tulo de Especialista de )er grado en E6'. "acultad de Estomatolog!a. -iudad de la 8abana. G,,). '2. Eeymond 5., Xebber 3&. %pexogenisis versus %pexification. $ental -linics of 4ort# america, )+*I, G* :I;7 JJ+. +0. Eodr!guez, %.3, %rmijo &2nc#ez y col. -irug!a ucal ambulatoria. Eev. %rc#ivos de Fdonto Estomatolg!a . ?ol. )I 4o. I %bril )++*. +1. Euiz de 5emi1o 3alo. 'ndications for periapical surgery 9it# retrograde obturation. Eev. Esp. Endodoncia. )+*J. +2. Eud, R. Fbturacin radicular retrgrada con composite y ad#esivo dentinario. ). Eev. E4$F$F4-'%. ?ol. + 4o. I Fctubre-diciembre )++). +3. &amaranayaPe L>, &tassen L", &till $3 . % microbiological study of pre- and postoperative apicoectomy sites. -lin Fral 'nvestig )++A Run<):G;7AA-*, . +4. &2nc#ez, 3% y col. Eevisin bibliogr2fica de los art!culos publicados en )++) y )++G de cirug!a bucal. >arte '. %rc#ivos de Fdonto Estomatolog!a. ?ol + 4o. * agosto )++@ +%. &2nc#ez, E.6 y col. 3ateriales de obturacin a retro en cirug!a periapical. Eev. %ctualidad Fdontoestomatolgica Espa1ola HH, ), : )A-@@; )++H. +'. &antamar!a R. Eegeneracin sea tras la extirpacin de Luistes Eadiculares con y sin Eegeneracin 6uiada. Eev. %soc. Fdont. %rgent. ?ol.*A 4o.) enero-feb )+++.

++. &carfe, X, $&, 3&a Y3E$L'4E LFFK/>Z 'n vivo accuracy and reliability of color-coded image
en#ancements for t#e assessment of periradicular lesion dimensions. 4ovember )+++ U ?olume ** U 4umber H +-. &elzer &, ender R. . >ulpa dental. El manual moderno, &.%. de - ?. 3xico $. ". )+*A. +2. &elzer 6. "arber >a. 3icrobiologic factors in Endodontogy. Fral &urgery. Fral 3ed. Fral >at#ol. )++I< A*:H;< J @I Q IH. -0. &#ulle RE. 4orrissette $ ., 6asiori ER., -zaje9sPi 3?. 5#e effects of bleac#ing application time on t#e dental pulp. R %.3. $ental assoc. )++I< GH :),;7 )@@,-H. -1. &ommer E. "., Fstrannder ". $. , -ro9ley 3. -. Enfermedades de la pulpa y su tratamiento. En Endodoncia -l!nica. Edicin Eevolucionaria. Editorial >ueblo y educacin -iudad de la 8abana )+A*.@)@-@)A -2. &tep#anie E. >. $o9Per, &c, >#$, $&a Y3E$L'4E LFFK/>Z. 0-ray microtomograp#y 4ondestructive t#ree-dimensional imaging for in vitro endodontic. studies.F&.F3.F>.FE.E. %pril )++A U ?olume *@ U 4umber I -3. &unada 3. &tudy on t#e diagnosis of t#e deciduos toot# pulpitis by t#e blood picture in 5#e dental puls#oni-s#iPagaPu sass#i )++)<G+ :);7)).G@ -4. 5ani, 4. y col. %ctividad inmunobiolgica de las bacterias aisladas en los conductos radiculares en dientes despus del tratamiento endodntico con lesiones periapicales persistentes. Rournal of Endodontics. )* :G; pag. H*. -%. 5obn 6., ?elez "8. $iagnstico >ulpar En7 Endodoncia &implificada.Edicin revolucionaria 6uant2namo )+*H.H@-H* -'. 5orabinejad 3. 'nflammatory and inmunological aspects of t#e pat#ogenesis of #uman periapical lesions. Rournal of Endodontics. ?ol )). 4o. )). 4oveimbre )+*H. -+. ?an ., 8ay9ood $3$. leac#ing of vital and non vital teet#. -urrent &cience )++G< IG Q IA. --. ?an ., 8ay9ood, 8enrry %7 Xilliams. &tatus and restorative option for dentist prescribed #ome. %ppied leac#ing Est#etic dentist try )++I< H :G;7 JH Q JA. -2. ?an ., 8ay9ood and 8arold F. 8eyman. Eesponse of normal and tetracycline stained teet# 9it# pulp zise variation to nig#tguard vital bleac#ing %ppied leac#ing Est#etic dentist try )++I< J:@;7 ),+Q ))I. 20. Xayman, E. Evaluacin #istolgica y bacteriolgica de H* lesiones periapicales. Rournal of Endodontics. )* :I; pag. )HG. 21. Xeiger E., Ku#n %., Lost 6. 'n vitro comparison of various types of sodium perborate used for intracoronal bleac#ing of discolored teet#. Rournal of endodontic )++I< G, :A;7 @@* Q @I,.