Evaluación Económica de Proyectos de Salud

Evaluacin econmica de proyectos de salud
Curso Economa de la Salud Prof. Lic. Gabriel Leandro, MBA http://www.auladeeconomia.com
Contenido:
Introduccin Evaluacin econmica en salud Evaluacin de proyectos de inversin Metodologa general de evaluacin de proyectos Anlisis costo beneficio de proyectos sociales Anlisis costo-efectividad
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Introduccin
Cuando se analiza la posibilidad de realizar un proyecto es necesario determinar criterios para decidir sobre la ejecucin o no de dicho proyecto Estos criterios varan segn se enfoquen desde el punto de vista de una empresa o desde el punto de vista de la economa en su conjunto
Introduccin
Se hace entonces la diferencia entre: Evaluacin privada Evaluacin social o pblica Cuando este proyecto es de carcter social, como en el caso de la salud, es necesario analizar el impacto sobre el bienestar social
Introduccin
La economa del bienestar proporciona un mtodo para este tipo de situaciones Esto requiere evaluar la funcin de bienestar social antes y despus de la realizacin de proyecto Pero este mtodo no resulta prctico, dado que para realizar tal evaluacin de la funcin de bienestar social se requiere mucha informacin
Introduccin
Se han desarrollado entonces algunas metodologas alternativas que facilitan la evaluacin de proyectos y decisiones en reas sociales, como: Anlisis costo beneficio Anlisis costo minimizacin Anlisis costo efectividad Anlisis costo utilidad
Evaluacin econmica en salud

La evaluacin econmica en salud se encarga de comparar los beneficios contra los costos de acciones sanitarias alternativas Es deseable contar previamente con evaluaciones sobre la eficacia, efectividad y equidad de las acciones evaluadas

Anlisis de los resultados de intervenciones sanitarias Eficacia Equidad
Efectividad
Costo efectividad
Eficiencia

Cualquier evaluacin econmica de salud implica: Identificar, Cuantificar, Valorar y Comparar Los costos y beneficios de las alternativas en consideracin

Las evaluaciones pueden ser parciales o completas segn responda a las siguientes preguntas: Se comparan dos o ms alternativas? Se analizan tanto los costos como los beneficios de las alternativas? Las evaluaciones completas son las que deben ser tomadas en cuenta en la toma de decisiones
Se examinan tanto los costos como los beneficios? No Si Slo Slo resultados costos Evaluacin parcial Evaluacin parcial Se comparan dos o ms alternativas?
No Describe resultados Describe costos Descripcin costos - resultados Evaluacin completa: costominimizacin, costo-beneficio, etc.
Evaluacin parcial Si
Evala eficacia o efectividad Analiza costos
Son cuatro las metodologas de evaluacin econmica completas: Anlisis costo minimizacin Anlisis costo efectividad Anlisis costo utilidad Anlisis costo beneficio

Anlisis de costo minimizacin: Ante dos o ms alternativas a comparar que se pueda considerar que producen resultados equivalentes, se selecciona la de menor costo

Anlisis de costo efectividad: Se emplea cuando dos alternativas ofrecen el mismo resultado pero en magnitudes diferentes Considera la eficacia de la alternativa como la aceptacin de quienes la reciben Generalmente se cuantifica en unidades naturales, por ejemplo: reduccin en das de incapacidad por unidad de costo

Anlisis costo utilidad: Emplea la utilidad como medida del resultado de las alternativas sanitarias La utilidad es el valor atribuido a un nivel especfico de salud o una mejora en el estado de la salud

Anlisis costo beneficio: El fin de este anlisis es poder determinar cules proyectos proporcionan un beneficio marginal social mayor que su costo marginal social Mide los resultados de las alternativas sanitarias es unidades monetarias
Evaluacin de proyectos de inversin
Un proyecto de inversin implica: la utilizacin de determinados recursos la realizacin de determinadas actividades la transformacin de esos recursos en productos o resultados
Recursos Actividades Productos o resultados
Una inversin es, en el fondo, un proceso de transformacin de insumos en productos En este proceso se generan dos flujos: 1. Costos: dada la compra de determinados recursos o insumos 2. Beneficios: derivados de la disposicin de los productos obtenidos

Toda inversin exige la existencia de algn costo, el cual se paga con la esperanza de recibir algn beneficio en el futuro Los costos y los beneficios usualmente ocurren en momentos distintos Resulta indispensable tomar en consideracin el tiempo a fin de evaluar la rentabilidad, privada o social, de una inversin

La evaluacin de la conveniencia de una inversin requiere identificar todos los costos y beneficios del proyecto Desde el punto de vista privado la tarea no es tan compleja, pues slo se consideran todas las partidas que afecten los estados financieros de la empresa

Desde la perspectiva social la identificacin de todos los costos y beneficios de un proyecto generalmente es una tarea bastante complicada La identificacin de costos y beneficios se encuentra estrechamente relacionada con la cuantificacin de los costos y beneficios detectados

Luego de la identificacin y cuantificacin es necesario realizar la valorizacin de los distintos costos y beneficios En ese sentido aparecen varias alternativas que, de cierta manera, configuran distintas formas de evaluar un proyecto

En la mayora de los proyectos privados esto no representa mayor dificultad En proyectos sociales ocurre muchas veces que los beneficios pueden ser identificados, a veces cuantificados, pero en general difcilmente pueden ser valorizados

En este proceso de identificar, cuantificar y valorizar los costos y beneficios de un proyecto, resulta fundamental la diferenciacin entre los costos/beneficios directos y los costos/beneficios indirectos Para distinguir entre lo directo y lo indirecto, resulta clave considerar quien ser responsable de la ejecucin del proyecto

Se dice que los costos y beneficios directos son aqullos que recaen sobre el responsable del proyecto Los costos y beneficios indirectos son aqullos que recaen sobre terceros y no sobre el responsable mismo del proyecto (externalidades) Esta diferenciacin es fundamental para distinguir entre evaluacin privada y evaluacin social

Se dice que la evaluacin es privada cuando se considera el inters de una unidad econmica concreta (una empresa o un hospital) Los costos y beneficios en este caso se valan a travs de precios de mercado

Cuando el inters es el efecto tanto econmico como social que produce un proyecto se habla de evaluacin social Los costos y beneficios se estiman de diversas formas, por ejemplo empleando los denominados precios sombra

La evaluacin social no es exclusiva del sector pblico Muchos proyectos privados deben ser sometidos, adems de la evaluacin privada, a los criterios de evaluacin social Es el caso de proyectos con significativos efectos sobre su entorno econmico y social

Tambin es recomendable que en los proyectos ejecutados por las instituciones del sector pblico se apliquen los criterios de evaluacin privada Esto en alguna forma para determinar su conveniencia Pero principalmente para garantizar una gestin eficiente
Metodologa general de evaluacin de proyectos

La evaluacin de un proyecto consiste bsicamente en la determinacin, mediante la aplicacin de las tcnicas cualitativas y cuantitativas adecuadas, de la conveniencia de asignar ciertos recursos a determinados usos Esencialmente consiste en decidir cmo deben utilizarse los recursos con el fin de satisfacer determinadas necesidades sociales

La evaluacin inicialmente pretende determinar si la corriente de beneficios generados por el proyecto es mayor su costos Pero no basta con que los beneficios sean mayores que los costos Es necesario que el excedente sea mayor a alguna cierta alternativa

Se puede decir entonces que no es suficiente que los beneficios superen a los costos Sino que exista un beneficio neto incremental con respecto a otras alternativas

En el campo de la evaluacin privada, una posibilidad de comparacin que se utiliza frecuentemente es la tasa de inters de mercado Se evala si el retorno neto que la inversin producira es mayor, menor o igual que el retorno que el capital invertido generara a la tasa de inters que pagara el sistema financiero por dicho capital

La tasa de inters de mercado acta como el costo de oportunidad del capital invertido en el proyecto En este caso el costo de oportunidad del capital es lo que se deja de ganar en otra alternativa de inversin
Esquema general de anlisis costo beneficio

Proyecto
Costo
Beneficio
Beneficio neto Alternativas posibles Beneficio neto incremental

Los diagramas de flujo ayudan a percibir claramente algunas consideradas en la evaluacin de proyectos: La inversin inicial y los costos operativos Los beneficios o ingresos del proyecto El tiempo u horizonte temporal del proyecto La rentabilidad de la inversin El riesgo asociado con la rentabilidad

Ingresos o beneficios
tiempo
Inversin inicial
Costos operativos
Desde una perspectiva contable, los costos pueden ser divididos en: Los costos asociados a la inversin inicial: adquisicin de inmuebles, compra de maquinarias y equipos, y otros activos Los costos asociados con la operacin del proyecto: pago de salarios, alquileres, intereses, mantenimiento de equipos, impuestos, etc.
Por otro lado los ingresos de un proyecto pueden ser clasificados como: Los ingresos operativos del proyecto: ventas o ingresos por servicios Los ingresos derivados de la venta de los activos al final del perodo de duracin del proyecto, a su valor de rescate o salvamento
Las inversiones suelen ser financiadas de diferentes formas: Aportes propios: provenientes de la institucin ejecutora o de los accionistas Recursos de una institucin financiera (genera pago de intereses y servicio de la deuda) Recursos de cooperacin internacional

El anlisis costo beneficio requiere la construccin del flujo de caja del proyecto El flujo de caja es una herramienta para la organizacin de la informacin cuantitativa, especficamente la monetaria, del proyecto

El flujo de caja refleja movimientos de efectivo de varios tipos: Movimientos relativos a la inversin inicial, o sea, los desembolsos necesarios para la puesta en marcha del proyecto Movimientos relacionados con la operacin normal del proyecto: ingresos, gastos de produccin, gastos administrativos y de ventas Movimientos relacionados con el financiamiento

El anlisis costo-beneficio en el sector privado (anlisis de proyectos privados) utiliza algunos indicadores de rentabilidad para evaluar la viabilidad de una inversin Estos establecen un criterio para aceptar o rechazar una inversin y realizar comparaciones entre proyectos alternativos Los principales indicadores son: la razn beneficio-costo, el perodo de recuperacin del capital, el valor actual neto (VAN), la tasa interna de retorno (TIR)
El valor actual neto
El VAN pretende determinar el valor presente de los flujos de efectivo generados por el proyecto
Fi VAN I i i 0 (1 r )
Donde Fi = Flujo neto de fondos en el ao i, Fi = Bi - Ci Bi = Beneficios del proyecto en el ao i, Ci = Costos del proyecto en el ao i, r = Tasa de http://www.auladeeconomia.com descuento, I = Inversin inicial

Un proyecto se puede considerar como admisible slo si su VAN es positivo Cuando se debe elegir entre dos proyectos excluyentes, debe seleccionarse el que tenga el mayor VAN
Ejemplo
Suponga que se est analizando un proyecto que genera un flujo de efectivo de 45.000 el primer ao, 50.000 el segundo, 56.000 el tercero y 50.000 el cuarto La inversin inicial es de 120.000 Se considera una tasa de descuento de 12% Calcule el VAN

El VAN es uno de los indicadores ms tiles para evaluar un proyecto Pero su aplicacin en proyectos de carcter social se ve limitada por la dificultad para estimar los beneficios en trminos monetarios Adems de no considerar el impacto social del proyecto
La tasa interna de retorno
La Tasa Interna de Retorno (TIR) es aquella tasa que hace el VAN de un proyecto sea igual a cero
Fi I 0 i i 0 (1 TIR )
La tasa interna de retorno

Un proyecto se considera admisible slo si su TIR es superior a una cierta tasa, la cual se relaciona con el costo de oportunidad de los recursos empleados en el proyecto Cuando se comparan proyectos de distinto tamao el criterio de la TIR no siempre conduce a conclusiones acertadas
Ejemplo:
Con base en la informacin del ejemplo anterior, Cul de las siguientes ser la TIR? 15,6% 23,7% 31,4%
Ejemplo: Evaluacin privada de un proyecto de inversin

Suponga que se conocen los siguientes datos relacionados con un proyecto de inversin: Ventas proyectadas: Ao Ventas 1 8.000.000 2 9.000.000 3 10.000.000 4 8.000.000

Costos y gastos proyectados: Ao Costos y gastos 1 4.800.000 2 5.200.000 3 5.600.000 4 4.800.000

Depreciaciones: Ao Depreciacin 1 2000.000 2 2000.000 3 2000.000 4 2000.000

Otros datos: La inversin inicial es de 8.000.000 La tasa impositiva es de 30% Los valores residuales son cero La tasa de costo de capital es 14% Calcule: Flujo de efectivo VAN TIR

Aos Ventas Costos y gastos Depreciaciones Utilidades antes de impuestos Impuestos Utilidades netas Depreciaciones Flujos de efectivo

Qu puede concluirse con relacin a los datos anteriores? Si se tuviera otro proyecto alternativo y excluyente con un VAN de 800.000, Qu decisin tomara usted?
Anlisis costo beneficio de proyectos sociales

El anlisis costo beneficio pretende superar las limitaciones del VAN, dado que ste es un indicador meramente de carcter financiero El anlisis costo beneficio incorpora correcciones a las distorsiones de precios y evala explcitamente las externalidades que se presenten

No existe ni una metodologa ni terminologa de anlisis costo beneficio universalmente adaptada y aplicada Sin embargo si es posible determinar un conjunto de pasos bsicos a seguir en cualquier anlisis costo beneficio

PASO 1: Identificacin de los beneficios y los costos Previamente se debe tener clara la idea de cul es la sociedad, o sea, la unidad que se estar tomando en cuenta para determinar sus beneficios y costos El proyecto podra referirse a una comunidad, regin, pas, etc.

Se debe identificar todos los beneficios generados por el proyecto (resultados favorables) y perjuicios (resultados no favorables) directos para la poblacin beneficiaria Es necesario considerar los efectos indirectos relacionados con el proyecto (externalidades)
En muchas ocasiones podra simplemente consistir en comparar lo que ocurrira con el proyecto y lo que ocurrira sin l Beneficios del proyecto = beneficios con proyecto menos beneficios sin proyecto

Los costos son todos aquellos recursos que el proyecto necesita para su realizacin y que reduzcan la disponibilidad de los mismos para el resto de la sociedad Incluyen la inversin de capital y los distintos costos operativos Cualquier venta de bienes o servicios que se realice genera ingresos, los que reducen los costos de la unidad ejecutora, tal como el cobro de matrculas u otras cuotas
Los costos se expresaran como: Costos de la unidad ejecutora = Inversin ms costos de operacin menos Ingresos

PASO 2: Cuantificacin de los beneficios y los costos Una vez que se identifican y clasifican los efectos del proyecto en costos y beneficios, se deben valorar stos de acuerdo con el punto de vista social Para esto es necesario emplear distintas metodologas, como son la estimacin de los denominados precios sombra

PASO 3: Determinacin de la tasa de descuento social La tasa de descuento social se emplea calcular los beneficios y costos a su valor actual En aquellos proyectos sociales sin alguna contraparte privada (donde no existe mayor inters del sector privado) la tasa de descuento debe reflejar nicamente el costo del financiamiento obtenido por la unidad ejecutora

En aquellos proyectos sociales con contrapartes privadas, la tasa de descuento social debe reflejar la tasa que podra haberse obtenido si no se hubieran extrado los fondos del sector privado Este es el caso de proyectos que producen bienes o servicios que se negocian en el mercado, como servicios odontolgicos, frmacos, etc.

Por qu la valoracin social podra ser distinta de la que hara el mercado? En trminos generales se sostiene que la tasa de descuento social es menor por varias razones: Una cierta preocupacin por las generaciones futuras Presencia de externalidades positivas

Dadas las dificultades para determinar la tasa a la cual deben descontarse los proyectos sociales En general se recomienda realizar un anlisis de sensibilidad para determinar qu tanto se afecta el proyecto ante diversas tasas de descuento
Anlisis costo-efectividad
Este anlisis es necesario cuando no es posible expresar los beneficios de un proyecto en trminos monetarios, o cuando hacerlo resultado muy difcil El fin de este anlisis es determinar que alternativa de proyecto logra los objetivos deseados al menor costo, o sea, cul es la alternativa ms eficientemente
En el anlisis costo efectividad es necesaria una exhaustiva determinacin de los costos: costos incurridos por la unidad que presta el servicio, costos incurridos por el paciente y sus familiares costos incurridos por terceros
Es posible calcular: Costos Totales, Costos Promedio, y Costos Marginales Para evaluaciones econmicas se requiere emplear el costo marginal, o al menos el costo incremental
Definicin y medicin de los costos El costo de una determinada intervencin puede ser concebido como el valor de todos los recursos que la intervencin emplea, si esos recursos hubieran sido asignados a su mejor uso alternativo Esto corresponde al concepto econmico conocido como costo de oportunidad
El costo total resulta de la suma de todos los costos incurridos en la produccin y entrega del servicio Hace referencia al total de costo de la unidad ejecutora: materiales directos e indirectos, mano de obra directa e indirecta y los dems gastos incurridos Adems de todos los costos externos del proyecto
Los costos promedio se refieren a los costos unitarios del bien o servicio Se obtienen como el resultado de dividir el costo total entre el nmero total de unidades producidas del bien o servicio
Los costos promedio se relacionan con la escala de produccin Segn sea el proceso productivo se pueden presentar: Economas de escala: el costo promedio disminuye conforme aumenta la produccin Deseconomas de escala: el costo promedio aumenta conforme aumenta la produccin
Los costos marginales corresponden al costo de produccin de una unidad adicional del bien o servicio Los costos marginales son los costos ms tiles fin de evaluar la conveniencia de incrementar o reducir la produccin de un determinado bien o servicio Los costos marginales estn asociados con el volumen de produccin
Ejemplos de costos marginales: Costo de una consulta adicional Costo de una cama ms (o un conjunto de camas ms) en un hospital Costo de un da adicional de internamiento Los costos marginales no son constantes, generalmente son crecientes
Ejemplo
Considere que se est considerando un proyecto que permitira atender a 20 pacientes adicionales por da Bajo las condiciones actuales los costos totales son de 7.040.000 diarios y se atienden las consultas de 412 pacientes Si se realiza el proyecto, los costos totales sern de 7.393.000 al da
Ejemplo
Situacin actual Proyecto nuevo
Nmero total de consultas Costo total ()

Costo promedio () Costo marginal ()
Tal como en el caso anterior, lo relevante es conocer cul es el beneficio marginal del nuevo proyecto con relacin a su costo marginal En realidad no se requiere la comparacin correcta entre los costos promedio ni los costos totales, sino comparar el costo adicional que representa el nuevo proyecto
Mtodos para el anlisis de costos

Hay bsicamente dos mtodos generales para abordar el anlisis de costos en salud: 1. El mtodo contable o directo Costeo por Establecimientos Costeo por Programas Costeo por Actividades 2. El mtodo estadstico

1. El mtodo contable o directo Este mtodo se enfoca los costos asociados directamente con la produccin de una determinada actividad de salud Se requiere la identificacin y medicin de los recursos que son empleados por una actividad especfica o consumidos por un paciente particular

Costeo por establecimientos: Se basa en la identificacin de centros de costo: departamentos o servicios dentro de un hospital centros de salud clnicas Etc. Y luego el costeo de las actividades finales de cada establecimiento

Costeo por programas: Se basa en la identificacin de los costos de los recursos de un programa especfico, su agregacin y su asignacin a la produccin total del programa Se utiliza para comparar: Programas nacionales, regionales o locales de control de una enfermedad Intervenciones especficas, como tratamientos

Costeo por actividades: Se basa en la identificacin de los costos incurridos en actividades especficas Este es el caso de: tratamientos de determinada enfermedad, ciertos tipos de pacientes, procedimientos mdicos o de enfermera especficos

2. El Mtodo Estadstico Este mtodo se enfoca en los costos asociados con ciertas actividades brindados a grupos definidos de usuarios y no con los costos relacionados con actividades especficas o establecimientos Se concentra ms en explicar las variaciones en los costos que en su monto en s mismo

Se efecta a travs de mtodos estadsticos como el anlisis de regresin mltiple realizado sobre costo de diversas unidades como variable dependiente y algunas caractersticas de las unidades productivas como variables explicativas Por ejemplo: el costo relacionado con el nmero de camas, nmero de mdicos, pacientes admitidos, etc.
Aspectos econmicos de la enfermedad de Parkinson:costo-efectividad de tratamientos

Debido al envejecimiento de la poblacin, cada vez un mayor nmero de personas sufre esta enfermedad Las estimaciones de los costos de los tratamientos revelan cifras elevadas Se le considera una de las afecciones neurodegenerativas ms costosas
Las repercusiones socioeconmicas son muy importantes, ya que adems de la enfermedad en s misma se presenta: Un impacto psquico Merma en la calidad de vida Incapacidad laboral Prdida de habilidades sociales Carga fsica y psquica de los cuidadores del paciente
El grado de afectacin y el estado de la enfermedad son los principales determinantes de su costo La presencia de alucinaciones y confusin se correlaciona con un incremento en el uso de recursos sanitarios e incapacidad laboral, y mayor institucionalizacin de las personas afectadas
Existen varias alternativas para tratar a un enfermo de parkinson Una opcin de bajo costo es tratarlo slo con levodopa, considerado un frmaco barato Si se emplea un criterio de mejora sintomtica por unidad monetaria, el tratamiento con levodopa no deja dudas de su superioridad
Pero los clculos se complican si se toman en cuenta las complicaciones motoras que produce el tratamiento crnico con levodopa As, el tratamiento farmacolgico constituye slo el 50% de los costos directos, los cuales incluyen: hospitalizacin, visitas mdicas, fisioterapia y otros cuidados
A lo anterior hay que agregar los costos indirectos: incapacidad para trabajar, algunas complicaciones y cuidados Se podra decir que un tratamiento viable debe evitar las complicaciones motoras tardas, ya que stas ocasionan fuertes gastos y una importante prdida de calidad de vida
El tratamiento crnico con levodopa no logra evitar esas complicaciones motoras Se estima que el tratamiento y cuidados de un paciente con esas fluctuaciones motoras tiene un costo 7,3 veces ms elevado que el de un paciente sin ellas La prevencin de estas complicaciones mejora la calidad de vida del paciente y adems reduce los costos totales
Un estudio publicado en el 2002 realiz un anlisis costo efectividad de la terapia coadyuvante con entacapona frente al tratamiento estndar (levodopa) sin entacapona en E.U.A. en pacientes que experimentaron reaparicin de los sntomas mientras reciban lavodopa
El anlisis midi los costos desde una perspectiva social y econmica (para el pagador) La efectividad se midi como el aumento en la cantidad de aos de vida ajustados por calidad y los aos con una progresin menor del 25% de tiempo off
La terapia del encatapona dio lugar a un costo incremental $9327 por ao de vida ajustado por calidad ganado comparado con el tratamiento estndar Tambin proporcion 7,6 meses adicionales con igual o menor del 25% de recadas comparado con el tratamiento estndar
El anlisis de sensibilidad revel que el modelo es sensible a los cambios en ndices de mejora/deterioro de tiempo off y al nmero de dosis por da de levodopa con entacapona como coadyuvante El estudio concluy que la adicin de entacapona al tratamiento estndar provee aos de vida ajustados por calidad y un aumento de tiempo de fluctuaciones mnimas
FIN
Estos resultados sugieren que la terapia con entacapona puede ser costo efectiva comparada con el tratamiento estndar
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Esquema general de anlisis costo beneficio

Beneficio neto Alternativas posibles Beneficio neto incremental

Metodologa general de evaluacin de proyectos

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El valor actual neto

El valor actual neto

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La tasa interna de retorno

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Ejemplo: Evaluacin privada de un proyecto de inversin

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Ejemplo: Evaluacin privada de un proyecto de inversin

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Anlisis costo beneficio de proyectos sociales

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Nmero total de consultas Costo total ()