INTERPRETACiN

EN

DE LA

ESPiROMETRA
1

10
DE

PASOS

GUA

BOLSiLLO

Dr. Juan Carlos Vzquez Garca

Neumlogo y Maestro en Ciencias Mdicas
Jefe del Departamento de Fisiologa Respiratoria, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas Miembro del la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax y Vicedirector del Departamento de Fisiopatologa de la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT)

Dr. Rogelio Prez Padilla

Neumlogo e Investigador Titular en Ciencias Mdicas
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas Miembro de la Sociedad Mexicana de Neumologa y Ciruga de Trax. Ex-Director del Departamento de Fisiopatologa y Presidente de la Asociacin Latinoamericana del Trax
INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

Agradecemos a: Boheringher Ingelheim Promeco su patrocinio para la Impresin de la Primera Edicin Autores: Dr. Juan Carlos Vzquez Garca Dr. Jos Rogelio Prez-Padilla Portada: YOA DISEO GRFICO Interiores y formacin: YOA DISEO GRFICO Primera edicin: 2008 Impreso y Hecho en Mxico Esta edicin y sus caractersticas son propiedad de los Autores ISBN - 970-95053-0-0 Todos los derechos reservados Esta publicacin no puede ser reproducida ni en todo ni en parte, ni registrada en o trasmitida por, un sistema de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sea mecnico, fotoqumico, magntico, elctrico-ptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso por escrito de los Autores.

NDICE
Introduccin 1. Sabes qu mide la Espirometra? 2. Asegrate de contar con la informacin suciente 3. Grada la calidad de la Espirometra 4. Interpreta slo los parmetros ms conables y tiles 5. Recuerda que signican los valores normales, esperados o predichos 6. Sabes de dnde viene los valores normales o predichos? 7. Conoces el lmite inferior de normalidad? 8. Sabes qu signica una Espirometra normal? 9. Determina el patrn Espiromtrico 10. Evalua la respuesta al brocodilatador Anexo 1 Anexo 2 5 7
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9 10

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26

28 29 30 34 40 45 47

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTRODUCCIN
La espirometra es una prueba bsica de funcin mecnica respiratoria, es crtica para el diagnstico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crnicas, como el Asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), problemas de salud pblica en todo el mundo. Esta prueba fue posible gracias a la invencin del espirmetro por John Hutchinson hace ms de siglo y medio. Hutchinson fue un mdico Ingls quien desarroll su propio espirmetro y describi la mayora de los parmetros espirmetricos, incluyendo la capacidad vital. Su trabajo original sobre espirometra fue publicado en Inglaterra en 1846. Esto precede en casi 50 aos a la radiografa (Wilhem Roentgen, 1895) y en casi 60 aos al electrocardiograma (Willem Eindhoven, 1903). Si bien la espirometra es una prueba muy antigua, an es muy pobremente utilizada por el mdico en general, particularmente en pases en desarrollo. La razn de esto, se ha explicado por el costo de los equipos y un mito en la complejidad de su interpretacin. No obstante, en la actualidad existen equipos para uso de consultorio y que son accesibles a muchos mdicos; incluso, ya existen equipos porttiles de muy bajo costo para adquisicin por parte de pacientes. La espirometra debe ser una herramienta de diagnstico y fcil acceso para cualquier mdico y debe de estar junto al baumanmetro, el electrocardiograma o la medicin de glucosa en sangre.

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Esta gua de bolsillo ilustra una serie de diez pasos bsicos para la interpretacin de la espirometra por el mdico. La informacin que contiene se apega a los estndares internacionales de espirometra (Eur Respir J 2005; 26: 319-38) y de interpretacin de pruebas de funcin respiratoria (Eur Respir J 2005; 26: 948-68) de la Sociedad Americana del Trax (ATS) y de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS).

Caractersticas
Utilidad en la evaluacin de salud Utilidad diagnstica Necesario para iniciar tratamiento Entrenamiento requerido Participacin del paciente Dificultad de interpretacin Costo Uso Abreviaturas: EKG: HAS: IM: EPOC:

Baumanmetro

EKG

Espirmetro
(fumadores, laboral) Asma, EPOC, otras

Hipertesin arterial

IM Isquemia, arritmias

Electrocardiograma Hipertensin Arterial Sistmica Infarto al Miocardio Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Tabla 1.1 Herramientas bsicas de evaluacin de diagnstico manejo en medicina. La espirometra es comparable en utilidad a otros instrumentos como el baumanmetro o el electrocardiograma, sin embargo, es mucho menos utilizada

1. SABES QU MIDE LA ESPIROMETRA?

La espirometra sirve para ver el tamao de los pulmones y el calibre de los bronquios. Cuando los pulmones son pequeos, por una enfermedad pulmonar o por nacimiento, se puede meter y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones grandes pueden recibir ms aire que unos pequeos lo que se detecta por la espirometra. Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente inados se le llama CAPACIDAD VITAL FORZADA (las siglas en ingls son FVC, Figura 1). Hutchinson acu el nombre de capacidad vital porqu observ que correlacionaba con la vitalidad del individuo. Adems, se dice que es forzada porque se requiere que el aire se saque con mximo esfuerzo. La enfermedad pulmonar puede hacer que disminuya la FVC. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmn y lo cicatriza, hacindolo ms pequeo y difcil de inar, por lo que en la espirometra muestra una capacidad vital disminuida.
FEV1: Volumen espiratorio en un segundo Mide aceleracin del volumen Mide obstruccin bronquial Vol um en ( L) 6 5 4 3 2 1 RV: Volumen residual 0 0 5 10 15 20 T i e m p o ( s e g ) Vt: Volumen corriente Espiracin mxima FEV6 Inspiracin mxima FEV1 FVC TLC= Capacidad Pulmonar Total = Todo el tamao del pulmn Se mide con otras pruebas como pletismografa FVC FEV6 = Capacidad Vital Forzada = Tamao pulmonar = Aproximadamente 80% de TLC = Muy aproximado

Figura 1 Esquema de los principales volmenes y ujos pulmonares.La espirometra

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permite medir el mximo volumen de aire que puede exhalarse despus de una inspiracin mxima (FVC) y la aceleracin con que se moviliza (ujo). El FEV1 y el cociente (FEV1/FVC) son los parmetros que se utilizan para medir la obstruccin al ujo areo. El volumen espiratorio al segundo 6 (FEV6) se usa como un sustituto aceptado de la FVC en espirometra de consultorio. La espirometra no permite medir el volumen residual (RV) y consecuentemente la capacidad pulmonar total (TLC)

Por otro lado, cuando los bronquios estn obstruidos, el aire dentro de los pulmones sale ms lentamente que cuando estn bien abiertos. Es como en el caso de un tubo, por el que pasa menos agua si el calibre es menor comparado con uno mas grande. Varias enfermedades se caracterizan por obstruir los bronquios, como el asma bronquial y la EPOC; por lo tanto, se detectan en la espirometra ya que los enfermos sacan el aire ms lentamente. Esto se describe como ujos de aire disminuidos . La medida ms importante del ujo de aire es el VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN UN SEGUNDO abreviado en ingls FEV1 (Figura 1). Esta es la cantidad de aire que puede sacar un individuo un segundo despus de iniciar la exhalacin teniendo los pulmones completamente inados y haciendo su mximo esfuerzo. Normalmente, en el primer segundo se saca la mayor parte del aire de los pulmones, o sea de la capacidad vital. Las personas jvenes pueden sacar primer segundo el 80% de la capacidad vital, es decir, el FEV1 es aproximadamente el 80% de la FVC. Por lo tanto, la otra medida importante que se hace en la espirometra es el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC), ndice llamado FEV1/FVC. Cuando los bronquios estn obstruidos, se saca menos del 80% del aire en el primer segundo por lo que la relacin FEV1/ FVC estar disminuida. La limitacin ms importante de la espirometra es que solo mide el volumen de aire que se desplaza durante la exhalacin. Con la espirometra no es posible medir el volumen de aire que se queda en el trax despus de una mxima exhalacin, este volumen se llama volumen residual y cuando se suma a la FVC se constituye la capacidad pulmonar total (TLC, por sus siglas en ingls), ver Figura 1.

2. ASEGRATE DE CONTAR CON LA INFORMACIN SUFICIENTE

Antes que nada se debes estar seguro de que el reporte de espirometra cuenta con la informacin suciente que permita valorar la calidad tcnica de la prueba y realizar una buena interpretacin. La informacin ms importante son los valores de FEV1, FVC o FEV6, el cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6. Adems, se debe contar con las grcas de ujo-volumen y volumentiempo.
9

Datos

recomendados para el reporte de espirometra

1. Datos demogrcos del paciente 2. Datos ambientales 3. Valores de referencia 4. Tres maniobras: a. Valores (FEV1, FEV6 y/o FVC, FEV1/FVC y/o FEV1/FEV6, y PEF). b. Grcas 5. Otros parmetros recomendados: a. Fecha de ltima calibracin b. Repetibilidad (variabilidad FVC y FEV1) c. Graduacin de calidad d. Interpretacin automatizada Es muy importante que el reporte cuente con los valores y grcas de tres maniobras espiromtricas aceptables o las tres mejores maniobras que se hayan obtenido. Para el resultado nal, se seleccionan los valores ms altos de FVC y FEV1 aunque estos no provengan de las mismas curvas. A su vez estos valores deben ser utilizados para calcular el cociente FEV1/FVC.

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Todos los valores de funcin pulmonar se reportan en litros con dos decimales. El cociente FEV1/FVC o FEV1/FEV6 se reporta como por ciento con un decimal.
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Cuando la espirometra cuenta con prueba de respuesta al broncodilatador, es recomendable que se muestren los valores y grcas de las maniobras antes y despus de la administracin del medicamento. En la Figura 2 se muestra un reporte de espirometra, con algunas modicaciones prcticas.

3. GRADA LA CALIDAD DE LA ESPIROMETRA

El proceso de interpretacin inicia con la graduacin de calidad de la espirometra. Esta se determina con los criterios de aceptabilidad de cada maniobra de FVC y la repetibilidad de la espirometra. Los criterios de aceptabilidad calican el inicio del esfuerzo, su terminacin y si las maniobras estn libres de artefactos.

Criterios

de aceptabilidad

Inicio adecuado: l Elevacin abrupta y vertical en la curva ujo volumen Terminacin adecuada: l Duracin de la espiracin de al menos 6 segundos (10 aos) y de 3 segundos en nios menores de 10 aos l Sin cambios mayores a 25 mL por al menos 1 segundo al nal de la espiracin en la curva volumen-tiempo Libre de artefactos: l Sin terminacin temprana l Sin tos

Sin cierre gltico Sin esfuerzo variable l Sin exhalaciones repetidas l Sin obstruccin en boquilla o fuga alrededor de la misma l Sin errores de lnea de base (sensores de ujo)
l l

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Los criterios de aceptabilidad de las maniobras espiromtricas se determinan en las grcas de ujo-volumen (FV) y de volumentiempo (VT) las guras 3 y 4 muestran ejemplos respectivos de curvas FV y VT normales y de buena calidad tcnica.

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Figura 2 Ejemplo de reporte espiromtrico que cuenta con datos del sujeto (A); parmetros tcnicos (B), resultados de las tres mejores maniobras pre y postbroncodilador (C); variabilidad del FEV1 y FVC y grado de calidad de la espirometra (D); resultados e interpretacin automatizada (E); y, grcas de ujo-volumen y volumen tiempo (F)

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Grfico Volumen - Tiempo Volumen (L) 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 Tiempo(Seg) A FEV1 FEV6 FVC D B E

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Figura 3 Grca volumen-tiempo normal. Presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y). Una curva normal muestra un ascenso vertical rpido (A), una transicin en el volumen o rodilla (B), y una meseta que describe la duracin del esfuerzo. La terminacin adecuada se alcanza al nal (E) cuando no hay cambios de volumen mayores a 25 mL, por al menos 1 segundo. En esta grca se identica con facilidad la FVC, el FEV1 y la duracin del esfuerzo espiratorio (>7 segundos). El FEV6 es el volumen espiratorio forzado al segundo 6 y se usa como sustituto de FVC en la espirometra de consultorio

Grfica Flujo - Volumen Flujo (L /s) 16 12 8 4 0 -4 -8 -12 -2 0 FVC [E] 2 4 6 Volumen (L) [A] [B] PEF
15

[C]

ESPIRACIN [D] INSPIRACIN

Figura 4 Grca de ujo-volumen (FV)l, presenta el tiempo el volumen en litros (eje-x) contra el ujo en litros/segundo (eje-y). La fase espiratoria, en forma de tringulo, se muestra por arriba del eje horizontal y por debajo de este la fase inspiratoria en forma de semicrculo. Con frecuencia solo se presentan grcas con fase espiratoria (maniobra de circuito abierto). Una curva de buena calidad muestra fase espiratoria de forma triangular con ascenso muy vertical [A], la generacin de un vrtice [B] que es el ujo mximo o ujo pico (PEF), una cada progresiva del ujo conforme [C] avanza el volumen hasta llegar a ujo cero que coincide con la FVC [D]. La fase inspiratoria es semicircular e iguala el volumen espirado [E]. En esta curva se identica con facilidad la FVC y el PEF

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Inicio

adecuado de la maniobra espiromtrica

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Para evaluar si el comienzo de una maniobra espiromtrica es adecuado, se debe observar la grca FV (Figura 5). La espiracin en la curva de FV tiene forma triangular con un inicio abrupto y vertical, alcanza la formacin de un vrtice que es el ujo mximo o ujo pico (PEF por sus siglas en ingls). El PEF se genera antes de 0.1 segundos y es altamente dependiente del esfuerzo del individuo.
16 12 8 4 0 0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6 Volumen (L) (A) (B) (C)

Figura 5 Grcas de ujo-volumen de un mismo individuo registradas con diferentes grados de esfuerzo espiratorio. La grca A muestra una curva con esfuerzo mximo ilustrado por inicio abrupto y muy vertical hasta la formacin de vrtice que corresponde al ujo mximo o PEF. Las gracas subsecuentes (B y C) muestran esfuerzos variables o submximos

Flujo (L/s)

Terminacin

adecuada

de la maniobra espiromtrica

El criterio de terminacin del esfuerzo espiratorio se establece cuando no se registra cambio en volumen mayor a 25 mL (grca VT) durante al menos un segundo, siempre y cuando el sujeto haya exhalado ms de 3 segundos (nios menores de 10 aos) o ms de 6 segundos en individuos de 10 aos o ms (Figura 6). No obstante, se permite al individuo terminar la maniobra en cualquier momento que sienta alguna molestia, especialmente si existe sensacin de mareo o cercana al desmayo. En espirometra de consultorio se puede utilizar el FEV6 como equivalente de la FVC, este parmetro es ms fcil de obtener.

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Volumen (L)

6 4 2 0 0 2

6 4 2 0 4 C 0 2 4

Tiempo (seg) D

Volumen (L)

6 4 2 0

6 4 2 0

6 8 10 Tiempo (seg)

Figura 6 Grcas volumen tiempo con terminacin temprana (A, B y C) que subestiman la FVC. La curva D muestra criterio de terminacin con duracin de ms de seis segundos y con mesta tcnica de un segundo (sin cambio en volumen) al nal de la exhalacin
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Presencia de artefactos (maniobras espiromtricas no aceptables)

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La presencia de artefactos dene esfuerzos no aceptables, lo que signica que son inadecuados para la interpretacin. A continuacin se muestran ejemplos de los artefactos ms frecuentes (Figuras 7-14).
Terminacin temprana Buen esfuerzo inicial
1. Curva de forma triangular 12 8 2. Inicio abrupto muy 4 vertical 0 3. Generacin de flujo pico 6 4 2 0 Volumen (L) Terminacin temprana interrumpe y vuelve a inhalar antes de dos segundos

3. Interrupcin sbita

6 8 Tiempo (seg)

Figura 7 Ejemplo de esfuerzo espiratorio con terminacin temprana. La grca ujo-volumen se traza casi de manera completa, excepto por la cada abrupta a ujo cero y el inicio de la inspiracin. En contraste en la grca volumen-tiempo se nota claramente la duracin del esfuerzo es menor a dos segundos con inicio de inspiracin. Este artefacto subestima la FVC

Tos durante el primer segundo

16 6 12 8 4 0 0 2 4 6 Volumen (L) Existen oscilaciones a Amplias en flujo 4 2 0 Se observa como irregularidades que parecen escalones 0 2 4 6 8 Tiempo (seg) 19

Figura 8 Presencia de tos en el primer segundo de la espiracin que se observa como oscilaciones grandes de ujo (hasta ujo cero) en la curva ujovolumen y artefactos en forma de escalones en la grca volumen-tiempo. Este artefacto invalida la maniobra ya que modica todos los valores

Cierre gltico
12 8 4 0 0 2 6 4 Cada sbita del flujo 2 0 4 Volumen (L) 0 5 10 Tiempo (seg) Meseta completamente plana

Figura 9 Cierre gltico con cada abrupta a ujo cero en la curva FV y presencia de meseta de inicio sbito y completamente plana (sin cambio en volumen) en la grca volumen-tiempo. Este artefaccto subestima la FVC

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Esfuerzos variables
16 20 12 8 4 0 0 2 4 6 Volumen (L) [A] Esfuerzo mximo Otros esfuerzos variables o submximos 6 4 2 0 0 5 10 Tiempo (seg) Estos artefactos son poco distinguibles en las curvas VT [A]

Figura 10 Esfuerzos variables o submximos que se identican por curvas irregulares (sin forma triangular) inicios espiratorios de menor pendiente y con ujos mximos (PEF) pobremente denidos en las grcas de ujo-volumen. En contraste, estos esfuerzos son mucho menos perceptibles en las curvas volumen-tiempo

Dobles respiraciones o exhalaciones repetidas

12 8 4 0 0 2 4 6 Volumen (L) Buen esfuerzo inicial 6 4 2 0 0 2 Vuelve a inhalar por la nariz y exhala por la boca 4 6 8 10 12 Tiempo (seg) Termina de exhalar

Figura 11 Ejemplo de doble respiracin durante la maniobra de FVC. El sujeto no tiene pinza nasal; al nal de la espiracin vuelve a tomar aire y exhala nuevamente. Este error da una FVC articialmente elevada

Obstruccin de la boquilla
12 6 8 4 La curva FV es completamente aplanada 4 2 0 0 2 4 6 Volumen (L) 0 2 4 6 8 10 Tiempo (seg) Es menos perceptible en la curva VT

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Figura 12 Esfuerzos espiratorios con obstruccin de la boquilla con los labios. Este artefacto es evidente en la curva ujo-volumen donde se muestra un claro aplanamiento de la fase espiratoria

Fuga de volumen
No es perceptible en la curva FV 4 8 2 4 0 0 2 4 Volumen (L) 0 2 4 6 8 10 Tiempo (seg) El volumen cae, en vez de aumentar lentamente

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Figura 13 Fuga de volumen en espirmetro de volumen. Este artefacto es perceptible en la curva volumen tiempo donde al nal de la espiracin se detecta una prdida de volumen

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Errores de lnea de base

6 4 2 0 1 2 No alcanzan el flujo cero 3 4 5 6 7 8 Volumen (L) (A) Curva Flujo-Volumen

Flujo (L/s)

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Se genera Flujo y volumen artificial

8 7 6 5 4 3 2 1

Volumen (L)

Volumen (L) (B) Curva Volumen-Tiempo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Tiempo (seg)

Figura 14 Error de lnea de base en espirmetro de sensor de ujo ultrasnico. Al nal de la espiracin no se alcanza ujo cero (curva ujo-volumen) y existe un incremento progresivo del volumen que tiende incluso a ser innito en la curva volumen-tiempo

Otras

curVas de fluJo-Volumen

Algunas curvas pueden simular artefactos, por lo que vale la pena tomarlas en cuenta. Los nios y las personas jvenes pueden presentar con frecuencia una discreta joroba en la parte descendente de la curva FV (Figura 15). Por otra parte, las personas con disfuncin laringea, como parlisis de cuerdas vocales, y obstruccin de la va area de grueso calibre, como sucede en la estenosis traqueal, muestran anormalidades caractersticas de la curva FV. En particular, se observan como curvas aplanadas (Figura 16).

[A] Curva Flujo - volumen 4 3 2 1 0 0 1 0 2 Volumen (L) 0 Joroba del jven 2

[A] Curva Volumen - Tiempo

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10 Tiempo (seg)

Figura 15 Presencia de joroba en la fase descendente de la curva ujo-volumen. Esta es una variante normal que se observa en nios y personas jvenes

[A] Curva Flujo - volumen 12 8 4 0 -4 0 2 4 Volumen (L) 2 0 Asa aplanada 6 4

[B] Curva Volumen - tiempo

10 Tiempo (seg)

Figura 16 Presencia de aplanamiento completo de la fase espiratoria y fase inspiratoria de la curva ujo volumen. Este tipo de curva se presenta en disfunciones larngeas, como parlisis de cuerdas vocales y en la obstruccin de va area de grueso calibre como sucede en la estenosis traqueal. A diferencia de un artefacto, en maniobras repetidas la curva ujo-volumen no se modica

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Valoracin

de repetibilidad de la espirometra

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La Repetibilidad es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de mediciones sucesivas que implican mismo mtodo, mismo observador, mismo instrumento, mismo lugar, misma condicin, y realizadas sobre un periodo corto de tiempo. Para medir la repetibilidad de una espirometra se deben seguir los siguientes pasos: 1. Contar con 3 maniobras de FVC aceptables 2. Se mide repetibilidad en FVC y FEV1 3. La diferencia entre los dos valores ms altos de FVC y FEV1 debe ser <0.15 L (150 mL) 4. Espirometras con repetibilidad >150 mL son mas variables
Espirometra repetible
Referencia FVC FEV1 FEV1/FVC FEF25-75% PEF 16 12 4 8 4 0 0 2 4 6 Volumen (L) 2 0 0 5 10 Tiempo (seg) 5.51 4.45 82 4.92 11.25 Mejor valor 5.11 4.11 80 3.82 11.34 78 101 % Ref 93 92 1 5.11 4.11 80 3.82 11.34 2 5.08 4.02 79 3.64 11.02 3 5.09 4.04 79 3.70 11.00

[A] Curva Flujo - volumen

[B] Curva Volumen - tiempo

Figura 17 Ejemplo de espirometra con tres esfuerzos aceptables y repetibles. La variabilidad del FEV1 es de solo 70 mL y de 30 mL en la FVC (<150 mL)

Espirometra no repetible
Referencia FVC FEV1 FEV1/FVC FEF25-75% PEF 5.51 4.45 82 4.92 11.25 Mejor valor 5.30 4.27 81 4.02 12.38 82 110 % Ref 96 96 1 5.30 4.27 81 4.02 12.38 2 4.55 3.64 80 3.34 11.07 3 4.85 3.92 81 3.73 11.36 25

[A] Curva Flujo - volumen 12 8 4 0 0 0 2 4 6 Volumen (L) 0 2 6 4 2

[B] Curva Volumen - tiempo

8 10 Tiempo (seg)

Figura 18 Ejemplo de espirometra con tres esfuerzos aceptables, pero no repetibles. La variabilidad del FEV1 es de 350 mL y de 450 mL para la FVC (>150 mL en FEV1 y FVC)

Grados

de calidad de la espirometra

La calidad de una espirometra se puede clasicar en 6 grados, de acuerdo al nmero de maniobras aceptables y su repetibilidad (Tabla 2). Los estndares internacionales requieren que las espirometras sean equivalentes al grado de calidad A. En general, ms del 80% de los individuos que hacen una espirometra por primera vez pueden alcanzar este grado de calidad. En la prctica es posible interpretar una espirometra de cualquier grado de calidad. Sin embargo, cuando la calidad es menos buena o denitivamente mala, los resultados son menos concluyentes y son poco conables.
INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

Grado A 26 B C D E F Maniobras aceptables 3 3 2 2 1 0 DFEV1 y DFVC <150 mL <200 mL <200 mL >200 mL Interpretacin de calidad Muy aceptable y muy repetible (estndar internacional) Aceptable y repetible Menos aceptable y repetible Menos aceptable y variable Inadecuada Inadecuada

Tabla 2 Grados de calidad de la espirometra

4. INTERPRETA SLO LOS PARMETROS MS CONFIABLES Y TILES

Durante la interpretacin siempre hay que enfocarse a los parmetros ms conables y reproducibles (FVC o FEV6, FEV1 y los cocientes FEV1/FVC o FEV1/FEV6). El PEF es un ujo secundario que puede ser til. Con frecuencia, el reporte espirmetrico contiene muchos parmetros adicionales que son redundantes, menos tiles y menos reproducibles.

5. RECUERDA QUE SIGNIFICAN LOS VALORES NORMALES, ESPERADOS O PREDICHOS

Si describimos a un hombre de 70 kg y 1.70 m de estatura es fcil imaginar su constitucin, incluso se puede armar que se trata de un hombre de peso y estatura normal o promedio. Sin embargo, si para un individuo describimos una FVC de 4.00 L y un FEV1 de 3.00 L, es difcil decir si estos son valores normales .

Para denir la normalidad de una espirometra es necesario contar con un comparativo. Este comparativo son los valores de referencia, tambin llamados valores normales o predichos. Los valores normales son estimaciones matemticas que describen un valor promedio de FVC o FEV1 que corresponden a un individuo de acuerdo al sexo, la edad y estatura. De acuerdo al ejemplo de la Figura 19, describe que un hombre de 39 aos y 1.82 m de estatura tiene en promedio una FVC (tamao pulmonar) de 5.51 L. Si el mejor valor obtenido de FVC durante la espirometra de este individuo es 5.11 L, podemos decir que su tamao pulmonar corresponde a un 93% [(5.11/5.51)*100] del valor promedio o predicho.

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Mejor valor FVC FEV1 FEV1/FVC 5.11L 4.11L 80%

Predicho 5.51L 4.45 L 82%

% del predicho 93 92 98

16 12

[A] Curva Flujo - volumen

6 4

[B] Curva Volumen - tiempo

8 4 0 2 0

6 Volumen (L)

10 Tiempo (seg)

Figura 19 Espirometra normal de un hombre de 39 aos de edad y 1.82 m de estatura. Se presentan los mejores valores obtenidos de FVC y FEV1 de las tres maniobras. Los valores predichos representan un valor promedio para el sexo, edad y estatura

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

6. SABES DE DNDE VIENE LOS VALORES NORMALES O PREDICHOS?

28

La mayora de los valores de referencia o predichos se han generado de estudios de poblacin que incluyen cientos o miles de participantes, generalmente sanos y no fumadores. Claramente, se han encontrado diferencias raciales y poblacionales por lo que conviene saber de donde provienen estos valores y si pueden ser usados en nuestra poblacin. Los mejores valores de referencia son aquellos que corresponden a la misma poblacin y realizados con equipos y procedimientos similares. En la Tabla 3 se muestran las ecuaciones de referencia ms comnmente disponibles en los espirmetros y las que ms recientemente han sido generadas en Mxico y Latinoamrica. La ecuacin descrita por Prez-Padilla y colaboradores es cada vez ms disponible en los espirmetros comercializados en Mxico.

Ecuacin
INER (Prez-Padilla) PLATINO (>40 aos) HAP (Reglado) NHANES III (Mxico-Americanos) Crapo Knudson Coultas Quanjer

Pas
Mxico Latinoamrica Mxico EU EU EU EU EU

Ao
2001 2005 2005 1999 1981 1983 1988 1993

Recomendable

Tabla 3 Ecuaciones de referencia o valores normales

7. CONOCES EL LMITE INFERIOR DE NORMALIDAD?

El objetivo principal de la interpretacin de una espirometra, es denir si esta es normal o es una espirometra baja. Para esto debemos conocer el lmite inferior de normalidad (LIN) para la FVC y el FEV1. Como LIN en una espirometra debe usarse la percentil 5 (p5); es decir, el punto que separa al 5% de la poblacin con valores ms bajos. En la prctica clnica y de manera tradicional, se usa el 80% del predicho de FEV1 y FVC como su LIN. Sin embargo, el 80% del predicho y la p5 no siempre coinciden, ya que pueden variar de acuerdo a la ecuacin de referencia que se utilice. En la Tabla 4 se muestra a que valor en por ciento del predicho que corresponden la p5 para las principales ecuaciones de referencia. Como puede notarse, en ecuaciones locales de Mxico, la p5 coincide ms con el 80% del predicho que otras ecuaciones externas como Knudson, Coultas o Quanjer, donde hay diferencias de 5 a 10 puntos porcentuales. Por ejemplo, si se usa Quanjer como ecuacin de referencia, el lmite inferior de normalidad para FVC en un hombre sera el 89% del predicho y no el 80% como tradicionalmente suele hacerse.
FEV1 Ecuacin Prez-Padilla Regalado NHANES III Crapo Knudson Coultas Quanjer Hombres Mujeres 78 82 79 80 85 86 87 83 84 91 85 85 89 87 FVC Hombres Mujeres 81 82 81 81 85 85 89 82 81 82 83 87 89 89 94 93 FEV1/FVC Hombres Mujeres 92 88 88 91 91 92 79 91 91 67 29

Tabla 4 Porcentaje del predicho al que corresponde el lmite inferior de normalidad (percentil 5) en varias ecuaciones de referencia*
INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

8. SABES QU SIGNIFICA UNA ESPIROMETRA NORMAL?

30

Existen muchas deniciones de normalidad. Una denicin popular es lo comn, lo que predomina, lo ideal o lo ms deseado. Por otra parte, una denicin clnica de normalidad es: variaciones dentro del lmite de buena salud que, adems, excluye enfermedad. En espirometra, la denicin de normalidad es estadstica; esta denicin describe una distribucin especca de la variable acerca de una tendencia central. Para explicar esto usaremos el ejemplo de la estatura. La Figura 20 es una representacin esquemtica de la distribucin de la estatura en hombres mexicanos. Esta distribucin sigue una forma de de campana, que tambin se le conoce como distribucin Gausseana o distribucin normal. La caracterstica principal de una distribucin normal, es que la mayor parte de los individuos se acercan hacia un valor central que corresponde al valor promedio. Adems, el promedio es el mismo valor que la mediana (el valor exacto a la mitad de la distribucin) y la moda (el valor que ms se repite). Estos parmetros se denominan mediciones de tendencia central. Por otra parte, existen parmetros que describen la dispersin de la variable. Un parmetro es la desviacin estndar (DE); una desviacin estndar describe el 64% central de la poblacin; y si usamos 2 DE abarcamos 95% de la poblacin (Figura 20). Este 95% de la poblacin en torno al promedio suele denirse como los valores comunes o normales. El 5% restante (2.5% inferior y 2.5% superior) se considerar valores extremos que son poco frecuentes, pero no necesariamente anormales.

No. de individuos

200

Estatura Hombres
Estatura promedio percentil 50 31

100 Valor extremo Percentil 3

Valores normales (estadsticamente hablando) x 2 DE = 95% de la poblacin

Valor extremo Percentil 97

1.45 1.50 1.55 1.60 1.65 1.70 1.75 1.80 1.85 1.90 1.95 2.00 Individuos Individuos Estatura (m) estatura muy baja estatura muy alta

Figura 20 Ilustracin esquemtica de la distribucin estadstica de la estatura en hombres. La forma de la distribucin es normal, tambin llamada normal o campana de Gauss

Para describir la distribucin de la estatura, tambin se pueden usar las percentiles. Como su nombre lo indica, cada percentil representa el valor correspondiente a un porcentaje de la poblacin. Por ejemplo, en 100 individuos ordenados por estatura, el individuo con estatura ms baja ser la percentil 1 y el ms alto la percentil 100. Cuando la distribucin es normal, el promedio generalmente corresponde a la percentil 50. Comnmente, se usan las percentiles 3 y 97 para discriminar los valores extremos (Figura 20).

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

Frecuencia 120 100 80 60 40 20 0
2.00 2.50 3.003.50 4.004.50 5.00 5.50 6.00 2.252.75 3.253.75 4.25 4.75 5.25 5.75 6.25

120 FEV1 100 80 60 40 20 0

2.50 3.00 4.50 5,50 6.50 7.50 3.50 4.00 5.00 6.00 7.00

FVC

32

FEV1 en litros

FVC en litros

Figura 21 Distribucin estadstica de la FVC y del FEV1 en 675 hombres adultos de la ciudad de Mxico

El FEV1 y la FVC se distribuyen de manera normal o gausseana ya que la estatura es uno de los principales determinantes del tamao pulmonar (Figura 21). Sin embargo, recordemos, que en espirometra se usa la percentil 5 como LIN. En este contexto, no importa que tan normal sea la poblacin, siempre existir un 5% de individuos con valores espiromtricos bajos y que no necesariamente son anormales, sino valores por debajo del LIN establecido.
Anormal Proporcin de falsos positivos Normal Proporcin de falsos negativos

No. de individuos

EPOC

SANOS

FEV1 en litros

Figura 22 Ilustracin de cmo se distribuyen el FEV1 en sanos y enfermos (EPOC). Siempre existe una proporcin de individuos sanos con FEV1 bajo (falsos positivos) y una proporcin de enfermos con espirometra normal (falsos negativos)

Un LIN bien denido discrimina mejor entre sanos y enfermos. Sin embargo, siempre habr una proporcin de sujetos sanos que tengan una espirometra baja, sin estar enfermos. Esto se conoce como falsos positivos. De manera similar, existen enfermos, EPOC por ejemplo, que tendrn prueba normal (proporcin de falsos negativos (Figura 22). Dentro de las estrategias de interpretacin, siempre es importante recordar que la mayor parte de la proporcin de falsos positivos y negativos se encuentran en torno al LIN del FEV1 o FVC. Bajo estas circunstancias, el responsable de la interpretacin debe ser siempre cuidadoso con los valores limtrofes (Figura 23). En contraste, cuanto ms alejado es el resultado de la espirometra del LIN, ya sea porque es muy baja o francamente normal, la certeza en la interpretacin ser mucho mayor.
Alta certeza Alta certeza

33

Poca certeza FEV1 50% Anormal 75 85 120% Normal

Poca certeza

80%
Limtrofe

Figura 23 La certeza en la interpretacin de la espirometra es mayor cuando los resultados se separan de lmite inferior de normalidad (ilustrado como el 80% del predicho) y sus valores limtrofes. Dentro de los valores limtrofes se encuentra la mayor proporcin de falsos positivos y negativos

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

9. DETERMINA EL PATRN ESPIROMTRICO

34

Patrn

normal

Al interpretar una espirometra, siempre es conveniente iniciar evaluando la relacin FEV1/FVC (ver Figuras 24 y 25). Por lo general, la espirometra se puede interpretar en tres patrones respiratorios: normal, sugestivo de restriccin y obstructivo. El patrn normal est denido por una relacin FEV1/FVC y una FVC, ambas arriba del LIN. El LIN de la relacin FEV1/FVC cambia con la edad (Tabla 5) y en personas mayores de 50 aos puede estar abajo del 70%.
1. Comenta la calidad de la prueba Espirometra aceptable y repetible? 2. Es la FEV1/FVC% normal? (>LIN) S 3. Es la FVC normal? (>LIN aprox. 80%) NO Sugiere Restriccin (Bajo volumen desplazable) S

ESPIROMETRA NORMAL

Figura 24 Diagrama de ujo recomendado para determinar si el patrn respiratorio en espirometra es normal o sugestivo de restriccin. La interpretacin siempre comienza con una valoracin de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relacin FEV1/FVC est arriba del LIN (aproximadamente >70%); y posteriormente, se determina si la FVC es baja o no

FEV1/ FVC Edad

40s 50s 60s 70s 80s

FEV1/ FEV6 Mujeres

75 73 71 69 67

Mujeres
72 70 67 65 63

Hombres
70 68 66 64 62

Hombres
73 71 70 68 66 35

Lo valores corresponden a las ecuaciones de NHANES III para sus tres grupos raciales, incluyendo Mexico-Americanos

Tabla 5 Lmites inferiores de normalidad para la relaciones FEV1/FVC y FEV1/FEV6

Maniobra [A]

Maniobra [B]

Maniobra [C]

Predicho % % % Parmetro Prez-Padilla Actual Predicho Actual Predicho Actual Predicho FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 16 12 8 4 0 0 2 4 6 Volumen (L) 6 4 2 0 0 5 10 15 20 Tiempo (seg) 5.45 L 4.39 L 82% 6.68 L/s 5.49 L 4.27 L 77.7% 7.01 L/s 100.7 97.3 94.8 104.9 5.33 L 4.19 L 79% 6.94 L/s 98.0 95.4 96.3 103.9 5.41 L 4.16 L 77% 6.90 L/s 99.3 94.8 93.9 103.3

Figura 25 Espirometra de un varn de 41 aos de edad, 1.82 m de estatura Y 80 kg de peso. La relacin FEV1/FVC (77.7%) y la FVC (100.7%) estn arriba del lmite inferior. Por lo tanto, la prueba se interpreta como dentro de lmites normales

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

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Patrn

sugestiVo de restriccin pulmonar

36

En contraste, si la relacin FEV1/FVC es normal (>LIN), pero la FVC es baja (<LIN), estos parmetros sugieren restriccin pulmonar. El trmino de restriccin se reere a capacidad pulmonar total (TLC) por debajo del LIN, esto signica un pulmn pequeo. Sin embargo, recordemos que la espirometra solo mide la FVC que es el volumen de aire que se desplaza (Figura 26), y no el que permanece dentro del trax, al nal de una espiracin forzada (volumen residual). En casos de atrapamiento de aire, como por ejemplo, en la obstruccin grave y ensema, se puede desplazar poco volumen de aire, sugiriendo errneamente un pulmn pequeo. Ver ejemplo de la Figura 27.
Normal 100% Restriccin Obstruccin TLC,
Capacidad Pulmonar Total

FVC Volumen FVC FVC FRC,

Capacidad funcional residual

0%

RV:
Volumen residual

Tiempo FVC 5.00 L 3.00 L 3.00 L

Figura 26 Patrones funcionales respiratorios, de acuerdo al volumen pulmonar. El patrn normal se reere a volmenes dentro de lmites de referencia para la edad, sexo y estatura de un individuo. El patrn restrictivo se reere a un pulmn pequeo (TLC disminuida) como se observa en las enfermedades intersticiales o brosantes del pulmn. El patrn obstructivo, puede ser de tamao normal, e incluso aumentado, pero el aire que se desplaza (FVC) puede ser bajo porque existe aire atrapado dentro del trax

Maniobra [A] Predicho Parmetro Prez-Padilla Actual FVC FEV1 FEV1/FVC PEF Flujo (L/s) 12 10 Volumen (L) 8 6 4 2 0 2 4 Volumen (L) 4.46 L 3.54 L 79.8 2.88 L 2.37 L 82.2% 10.99 L/s

Maniobra [B]

Maniobra [C]

% % % Predicho Actual Predicho Actual Predicho 64.6 66.9 103 2.79 L 2.34 L 83.8 L 10.4 L/s 62.6 66.1 105 2.78 L 2.15 L 77.3% 10.5 L/s 62.3 60.7 96.9 37

Espirometra Sugestiva de Restriccin

[A] [B] 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo (seg) [C]

Figura 27 Espirometra de un varn de 53 aos de edad, 1.70 m de estatura y 120 kg de peso. La relacin FEV1/FVC es de 82% y la FVC es de solo 65% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como sugestiva de restriccin pulmonar

Patrn

obstructiVo

El patrn obstructivo en espirometra est denido siempre que la relacin FEV1/FVC es baja, es decir <LIN (Tabla 5). Esto signica que la resistencia al ujo de aire esta aumentada y durante el primer segundo de la exhalacin forzada sale menos aire de lo normal (Figura 28). Una vez que se determina un patrn obstructivo, se debe clasicar la gravedad de la obstruccin para lo cual se usa el FEV1, ver Figuras 29 y 30.
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Normal

Volumen

38

FEV1

u str Ob

n FVC cci

FEV1 Normal 2.40 Restriccin 1.20 Obstruccin 1.00

FVC 3.00 1.50 2.50

FEV1/FVC 80% 80% 40%

Restriccin

1s

Tiempo

Figura 28 Representacin esquemtica de los patrones respiratorios espiromtricos en la grca volumen tiempo. En una espirometra normal el pulmn es de tamao promedio (FVC) y ms del 70% de la FVC se exhala en un segundo (FEV1 normal). En restriccin pulmonar, la FVC es baja, pero el ujo de aire es normal (FEV1/FVC>LIN). En cambio, en obstruccin pulmonar la FVC puede ser normal o baja, pero el ujo de aire esta disminuido (FEV1/FVC <LIN)
1. Comenta la calidad de la prueba Espirometra aceptable y repetible? 2. Es la FEV1/FVC% baja? (<LIN) S Obstruccin Usar FEV1 70 - 100% = Obstruccin leve 60 - 69% = Obstruccin moderada 50 - 59% = Moderadamente grave 35 - 49% = Obstruccin grave <35% = Obstruccin muy grave

Gradua la gravedad

Figura 29 Diagrama de ujo recomendado para determinar si el patrn respiratorio en espirometra es obstructivo y la gravedad del mismo. La interpretacin siempre comienza con una valoracin de la calidad de la prueba, sigue determinar si la relacin FEV1/FVC es <LIN (baja), lo que dene obstruccin al ujo de aire. Posteriormente, se determina la gravedad de la obstruccin con base al FEV1

Maniobra [A]

Maniobra [B]

Maniobra [C]

% % Predicho % Parmetro Prez-Padilla Actual Predicho Actual Predicho Actual Predicho FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 4.41 L 3.37 L 77.3% 2.58 L 1.22 L 47.5% 3.08 L/s 58.5 36.2 61.5 2.42 L 1.17 L 48.3% 3.35 L/s 54.9 34.7 62.5 2.45 L 1.14 L 46.4% 3.51 L/s 55.6 33.8 60.0 39

Obtruccin al flujo areo moderadamente grave

Flujo (L/s) 5 Volumen (L) 4 3 2 1 0 2 Volumen (L) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tiempo (seg) [A] [B] [C]

Figura 30 Espirometra de un varn de 66 aos de edad, 1.76 m de estatura y 80 kg de peso. La relacin FEV1/FVC es de solo 47.5% y el FEV1 es de solo 36% del predicho, por lo que la prueba se interpreta como obstruccin al ujo areo grave

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

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10. EVALUA LA RESPUESTA AL BRONCODILATADOR

40

Por ltimo, en el proceso de interpretacin se debe evaluar la respuesta la broncodilatador, particularmente cuando existe obstruccin al ujo areo. Para evaluar la respuesta al broncodilatador se usa el cambio en FEV1 y la FVC posterior al broncodilatador, habitualmente 400 g de Salbutamol inhalado. Una respuesta positiva al broncodilatador se dene cuando el FEV1 y/o la FVC mejoran ms de 200 mL y ms de 12% del valor basal, ambos criterios de cambio, volumen y porcentaje, deben cumplirse (Figuras 31 y 32).

OBSTRUCCIN S Mejora el FEV1 y/o la FVC con broncodilatador >200mL y >12% NO Sugiere obstruccin crnica (EPOC) S No normaliza S Normaliza o casi normalizada

Graduar gravedad

Sugiere asma

Figura 31 Diagrama de ujo recomendado para evaluar la respuesta al broncodilatador. Si existe respuesta positiva al broncodilatador y el FEV1 normaliza o casi normaliza la espirometra sugiere hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma. Una ausencia de respuesta la broncodilatador o una respuesta positiva que no normaliza la espirometra es compatible con obstruccin crnica al ujo areo, como sucede en EPOC

Una respuesta positiva al broncodilatador generalmente se observa con mejora en los valores de FEV1, FVC. Sin embargo, puede existir mejora, vista solo en FVC o FEV1. El cambio solo en FVC puede estar asociado a mejora en la hiperinacin pulmonar y tambin se asocia a menos disnea, por lo que tambin debe considerarse una respuesta positiva al broncodilatador. Cuando la respuesta al broncodilatador es positiva y la espirometra se normaliza o casi se normaliza, el resultado es compatible con hiperreactividad bronquial, como sucede en el asma (Figura 32). Por el contrario, cuando no existe respuesta positiva al broncodilatador o la respuesta es positiva, pero se mantiene el patrn obstructivo, la espirometra sugiere obstruccin crnica al ujo areo, como sucede en el EPOC (Figuras 33 y 34).

41

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

Basal [A] Parmetro Predicho 42 FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 7.57 L/s 3.43 L 2.53 L Actual 3.09 L 2.00 L 65.0% 4.62 L/s 61 Postbroncodilatador [B] % % Predicho Actual Predicho 90 79 3.57 L 2.55 L 71 % 7.80 L/s 102 104 100 Cambio L 0.42 L 0.55 L 72.1% 3.18 L/s 69 % 16 27

Obtruccin leve al flujo areo reversible con Broncodilatador

Flujo (L/s) 8 6 4 2 0 0 1 2 3 Volumen (L) [B] Volumen (L) [A] 8 6 4 2 0 -1 0 1 2 3 4 5 6 [B] [A] 7 8 Tiempo (seg)

Figura 32 Espirometra basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin leve al ujo areo (FEV1/FVC de 65% y FEV1 de 79%), Posterior al broncodilatador existe mejora de 550 mL y cambio del 27% del FEV1 basal, mientras que la FVC mejora 420 mL y 16%. Adems, la espirometra post-broncodilatador se normaliza. Este estudio es compatible con obstruccin completamente reversible, como sucede en el Asma

Postbroncodilatador Cambio [B] % % Parmetro Predicho Actual Predicho Actual Predicho Actual % Cambio Basal [A] FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 2.90 L 2.30 L 80.0% 2.48 L 1.43 L 58% 85.5 62.2 72.5 65.7 2.59 L 1.54 L 59 % 2.51 L/s 89.3 67.0 57.5 65.7 0.11 L 0.11 L 1.0% 0 L/s 5 7 1.7 0 43

3.82 L/s 2.51 L/s

Obtruccin moderada al flujo areo sin respuesta al broncodilatador

Volumen (L) [A] [B]

Flujo (L/s)

6 4 2 0 0 1 2 3 Volumen (L)

4 2 0

-1

6 7 8 Tiempo (seg)

Figura 33 Espirometra basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin moderada al ujo areo (FEV1/FVC de 58% y FEV1 de 67% del predicho). Posterior al broncodilatador existe un cambio de 110 mL en el FEV1 y la FVC con 5 y 7% de cambio respectivo, por lo que se considera sin respuesta al medicamento. Esta espirometra puede ser compatible con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

Basal [A] Parmetro Predicho 44 FVC FEV1 FEV1/FVC PEF 7.48 L/s 3.43 L 2.42 L Actual 2.16 L 1.16 L 54% 2.99 L/s 40 % Predicho 63 48 Postbroncodilatador [B] Actual 2.57 L 1.52 L 59 % 4.38 L/s 59 % Predicho 74 62 L 0.41 L 0.36 L 72.1% 1.39 L/s 46 Cambio % 19 31

Obtruccin grave al flujo areo que responde al Broncodilatador. Sin embargo, persiste con obstruccin moderada
[B] Flujo (L/s) [A] Volumen (L) 4 3 2 1 0 0 2 1 Volumen (L) 8 6 4 2 0 -1 0 1 2 3 4 [A] [B] 5 6 7 8 Tiempo (seg)

Figura 34 Espirometra basal y con broncodilatador. La prueba basal muestra obstruccin grave al ujo areo (FEV1/FVC de 54% y FEV1 de 48%). Posterior al broncodilatador existe mejora de 360 mL y cambio del 31% del FEV1 basal mientras que la FVC mejora 410 mL y 19%. Sin embargo, la espirometra post-broncodilatador persiste con obstruccin moderada al ujo areo. Este estudio sugiere obstruccin crnica al ujo areo, y puede ser compatible con enfermedad pulmonar obstructiva crnica o con asma no controlada

ANEXO 1

NO

FEV1/FVC <LIN (bajo) S TLC <LIN (bajo) S NO OBSTRUCCIN NO

45

NO

FVC <LIN (bajo)

S FVC <LIN (bajo) TLC <LIN (bajo) PATRON MIXTO DLco <LIN (bajo) NO ASMA BC S ENFISEMA

NORMAL

RESTRICCIN

DLco <LIN (bajo) NO NORMAL S Enf. Vascular NID, Enfisema Anemia, HbCO

DLco <LIN (bajo) NO Trax Diafrgma Neuromuscular S NID

Diagrama de evaluacin e interpretacin (con algunas modicaciones) de las pruebas de funcin respiratoria recomendado por los estndares de la Asociacin Americana del Trax y de la Sociedad Europea Respiratoria (ATS/ERS 2005). La interpretacin inicia con la evaluacin de la relacin FEV1/ FVC. Una relacin baja, menor del lmite inferior normal (<LIN) dene obstruccin al ujo de aire mientras que una relacin normal es compatible con normalidad o restriccin pulmonar. La incorporacin de pruebas que miden capacidad pulmonar total (TLC), como la pletismografa corporal, denen la presencia de restriccin pulmonar o patrn mixto (coexistencia de obstruccin y restriccin pulmonar).

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

46

En una segunda etapa de evaluacin se incorpora la difusin pulmonar de monxido de carbono (DLCO) que es una prueba de intercambio gaseoso y que ayuda a realizar diagnstico diferencial entre causas de enfermedades pulmonares restrictivas u obstructivas.

ANEXO 2

Parmetro
Historia familiar de asma Tabaquismo Frecuente

Asma

EPOC
Ausente o poco frecuente.

47

Positivo o negativo.

Generalmente positivo y crnico. Exposicin crnica a humos (humo de lea, industriales, etc). Generalmente despus de los 40 aos.

Otras exposiciones

Alergenos (polvo, pelo de animales, polen, etc).

Edad de inicio

Puede aparecer a cualquier edad. La mitad aparece en la infancia. Ms frecuentes en nios que en nias (2:1) y ms frecuente en mujeres adultas (2:1).

Relacin al gnero

Ms frecuente en hombres y es creciente en mujeres en relacin al consumo de tabaco.

Tos

Puede ser intermitente y en relacin a exposiciones. Puede ser seca o con produccin de moco. Generalmente intermitente y asociado a exposiciones, infecciones respiratorias o ejercicio intenso. Con frecuencia se describe como opresin torcica. Frecuentes Frecuente Puede ser normal o luce con pulmones grandes.

Compatible con bronquitis crnica. Tos productiva por ms de tres meses en dos o ms aos consecutivos. Puede ser el sntoma principal. Es de lenta evolucin en relacin al esfuerzo fsico. Con frecuencia se describe como agitacin. Menos frecuentes Poco frecuente Puede ser normal o con pulmones grandes y con mayor radiolucidez lo que sugiere componentes de enfisema.

Disnea

Sibilancia Rinitis Rx de Trax

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

INTERPRETACiN DE LA ESPiROMETRA EN 10 PASOS

Parmetro
Espirometra 48

Asma
Patrn obstructivo (FEV1/FVC <LIN, bajo) intermitente que puede normalizar con broncodilatador, despus del tratamiento o de manera espontnea. La obstruccin grave FEV1 <50%) generalmente se asocia a crisis grave de asma. Generalmente positiva (>200 mL y 12% de cambio en FEV1 y/o FVC). Con frecuencia se revierte la obstruccin.

EPOC
Patrn obstructivo (FEV1/FVC <LIN, bajo) que puede mejorar, pero no se normaliza con tratamiento. La obstruccin grave es frecuente y correlaciona con la disnea crnica.

Respuesta al broncodilatador

Con frecuencia sin respuesta al brocodilatador; puede haber respuesta positiva, pero generalmente no revierte la obstruccin al flujo areo. Puede ser til como prueba de escrutinio, pero est menos estandarizada para diagnstico.

Flujometra

til en el diagnstico (variabilidad mayor al 20% en flujo mximo). Tambin es de utilidad en el tratamiento y seguimiento.

Parmetros clnicos y funcionales tiles en el diagnstico diferencial entre Asma y EPOC.