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El sncope en perros: un sndrome, no una enfermedad

Marianne Skrodzki, DVM

Berln, Alemania
La Dra. Skrodzki estudi Medicina Legal y Veterinaria en Berln y obtuvo su ttulo y su cargo docente con venia docendi por su trabajo de investigacin sobre enfermedades de pequeos animales. Dirige su propia clnica de Cardiologa de Pequeos Animales en Berln desde 2002. Marianne Skrodzki ha sido profesora invitada en la Universidad de Riga, San Petersburgo, Mosc y Tirana, con visitas de estudio a la Universidad de Filadelfia, Utrecht y Edimburgo. Sus principales intereses radican en el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades cardiacas hereditarias y adquiridas en pequeos animales. Marianne Skrodzki desempea su actividad a nivel internacional, por ejemplo, en WSAVA y en el Foro Internacional de Expertos sobre Insuficiencia Cardiaca Canina (Canine Heart Failure International Expert Forum, CHIEF).

Eberhard Trautvetter, DVM

Berln, Alemania
El Dr. Trautvetter ha trabajado en el campo de la Cardiologa de Pequeos Animales desde 1967. Despus de una estancia de investigacin en la Universidad de Pensilvania en 1972, fue nombrado Catedrtico en la Universidad Libre de Berln. En 1984 se hizo cargo de la direccin de la Clnica de Pequeos Animales. Tras su jubilacin universitaria, en 2000, Eberhard Trautvetter trabaja en una consulta y orienta a los licenciados que preparan su doctorado en Alemania y en el extranjero. Sus principales intereses cientficos radican en el anlisis del pedigr y en las enfermedades cardiacas genticas en perros y gatos de raza; ha recibido numerosas distinciones internacionales por sus resultados en la investigacin, como el Centennial Award of Merit de la Universidad de Pensilvania y la Medalla de Honor de la asociacin francesa de especialistas veterinarios en pequeos animales, CNVSPA (Confrence Nationale des Vtrinaires Spcialiss en Petits Animaux).

Introduccin
El cerebro, como rgano que controla muchas de las funciones del organismo, tiene como principal prioridad su abastecimiento de sangre. En comparacin con otros sistemas orgnicos, que experimentan una prdida funcional precoz, el cerebro recibe un suministro sanguneo adecuado con una presin arterial media de 6070 mmHg. Una cada de la presin arterial de hasta aproximadamente 40 mmHg provoca en el cerebro una reduccin del aporte de oxgeno, de la produccin de CO2 y de la utilizacin de glucosa. Por debajo de esta presin, la funcin cerebral se va deteniendo gradualmente. Como consecuencia de una mala perfusin localizada o generalizada en el cerebro, pueden producirse mareos, as como prdida espontnea, reversible y breve de la consciencia, que se define mdicamente como sncope (desmayo). La interrupcin del suministro sanguneo del cerebro durante 8-10 segundos o ms, provoca la prdida de consciencia y, en los casos graves, incluso la muerte del paciente. El sncope no es una enfermedad, sino un sntoma que puede producirse en muchas situaciones y enfermedades (Tabla 1). El sncope de origen cardiaco

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Tabla 1. Clasificacin de las crisis sincopales

Origen cardiaco Arritmognicas Asistolia Bradicardia Taquicardia Cardiopata orgnica Obstruccin del tracto de salida ventricular - Estenosis pulmonar artica - Cardiomiopata obstructiva hipertrfica - Dirofilariosis Tetraloga de Fallot (cianosis) Reduccin del gasto cardiaco - Insuficiencia valvular - Cardiomiopata dilatada Taponamiento cardiaco Mixoma Inducida por frmacos Otros Anemia Tumores Origen extracardiaco Pulmonar Hipertensin pulmonar Sncope tusgeno Enfermedades que provocan hipoxemia Neurolgico/neurovascular Epilepsia Isquemia Hemorragia central Vasoconstriccin cerebral Encefalitis (por ejemplo, moquillo) Shunt portosistmico Metablico/Endocrino Hipoglucemia Hipocalcemia Hipoadrenocorticismo Inducida por frmacos

de epilepsia. Es de suma importancia saber si el paciente tiene una afeccin cardiaca demostrada o si se detecta un soplo cardiaco, sin que se hayan establecido hasta el momento otros diagnsticos ni tratamientos. Los propietarios, generalmente carecen de formacin clnica, y ante una crisis para la cual no estn preparados, se asustarn tanto que no podrn describir objetivamente el acontecimiento. Los detalles son poco claros, en especial con respecto a la duracin del ataque. Adems, cuando se pregunta si el animal se qued inconsciente, la mayora de los propietarios respondern que no, diciendo: "el perro me miraba" y a menudo malinterpretan la situacin. Por consiguiente, no deben aceptarse los detalles de la crisis como una verdad absoluta. Por el contrario, debe enfocarse de manera crtica y hay que evitar por todos los medios formular las preguntas dirigidas.

est causado por arritmia u obstruccin del tracto de salida del ventrculo, anomalas congnitas con cianosis, as como cardiopatas, que provocan una reduccin del gasto cardiaco con mala perfusin localizada o generalizada. Dado que la prdida de consciencia va acompaada de una disminucin del tono muscular esqueltico, los pacientes se caern o desplomarn. Por ltimo, la hipoperfusin cerebral puede provocar tambin convulsiones. Por consiguiente, pueden observarse espasmos, vocalizaciones, defecaciones y micciones incontroladas. Pueden coincidir al mismo tiempo varios tipos de crisis convulsivas. Entre las causas extracardiacas se encuentran las que inducen cambios sbitos de la postura corporal y movimientos, pero que no coinciden de manera estricta la definicin de sncope. Estas causas incluyen la hipoglucemia, hipocalcemia, el shunt portosistmico, enfermedades del sistema nervioso central e insuficiencia respiratoria con hipoxia intensa (Tabla 1), adems de la epilepsia primaria de origen central.

De particular inters es el momento en el cual se produjo la crisis. En trminos generales, los ataques epilpticos se producen de manera espontnea, o durante el reposo o el sueo. Sin embargo, circunstancias desencadenantes caractersticas, como el esfuerzo mental o fsico, suelen provocar el sncope cardiaco. El sncope tusgeno" se observa exclusivamente mientras se tose, o inmediatamente despus de toser. Sin embargo, la mayora de las crisis de origen extracardiaco no dependen de la situacin. La epilepsia se caracteriza por movimientos tonicoclnicos continuos que duran ms de 20 segundos, as como por un estado de confusin post-ictal de mayor duracin, que a diferencia del sncope, se acompaa de calambres. La observacin de calambres indica probablemente epilepsia. Despus de un episodio de sncope, los pacientes se recuperan en cuestin de segundos. Despus de una crisis de duracin ms prolongada, de uno o dos minutos, la mayora de los animales permanecen tambin confusos o aturdidos durante tan slo unos pocos segundos. La desorientacin de duracin ms prolongada es indicativa de un ataque epilptico. Tambin despus del sncope se produce agotamiento y fatiga, pero es ms frecuente y pronunciado despus del ataque epilptico. Un factor menos decisivo es la observacin de "espasmos" durante la prdida de conocimiento. No slo se producen movimientos espontneos en los casos de ataques convulsivos, sino

Historial clnico
En muchas ocasiones, es difcil explicar una crisis o ataque mediante un diagnstico diferencial. No obstante, en muchos pacientes con un historial clnico especfico, puede identificarse la causa del sncope. Por tanto, la primera pregunta que debe plantearse es si se trata en realidad de un caso de sncope, o de un mareo o

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que tambin pueden producirse en el sncope. La defecacin y la miccin no controladas son ms o menos igual de frecuentes en las convulsiones tonicoclnicas generalizadas y en los sncopes. El color de las mucosas o de la lengua, as como el tipo y la frecuencia respiratoria durante las crisis, proporcionan informacin importante para el diagnstico, por ejemplo, anemia en la enfermedad pulmonar. Los antecedentes familiares son tiles para evaluar el riesgo gentico de causas de crisis. Merece la pena saber si algn animal relacionado con el paciente sufri una muerte sbita cardiaca, o si existen casos de enfermedades cardiacas congnitas o epilepsia. En el caso de crisis repetidas, es importante recopilar la informacin sobre la frecuencia, el patrn de la crisis y la duracin de los episodios previos. Si se sabe que el paciente padece una enfermedad cardiaca y ya est recibiendo tratamiento, el historial farmacolgico es de suma importancia. Los frmacos pueden provocar una crisis sincopal, ya sea por el efecto secundario vasodilatador o por efectos bradicrdicos o taquicrdicos. Adems de los anti-hipertensores vasodilatadores (IECAs, antagonistas del calcio y dihidralacina), los glucsidos cardiacos y la mayora de los antiarrtmicos y diurticos pueden ser responsables de un sncope.

El dficit de pulso detectado durante la evaluacin simultnea del pulso y frecuencia cardiaca puede indicar una arritmia clnicamente significativa. Es esencial realizar un electrocardiograma (ECG) prolongado en reposo para el diagnstico. Para su realizacin el animal debe estar despierto, bien sujeto con la colaboracin de un ayudante, y en posicin decbito lateral derecho. Hay que estar muy atento para poder localizar los signos caractersticos de cardiopata. En reposo, puede que el electrocardiograma sea completamente normal, incluso en pacientes con una cardiopata grave. En algunos perros, los signos de hipoperfusin del miocardio o de arritmia slo son visibles durante el esfuerzo. Por consiguiente, en casos dudosos o en sncopes indeterminados, se deber realizar otro electrocardiograma durante o inmediatamente despus de un esfuerzo. En estos casos, se trata simplemente de reconocer las arritmias y de determinar la frecuencia del latido cardiaco. Por lo tanto, la posicin del perro no es tan importante. Sin embargo, no podr analizarse la amplitud del trazado del electrocardiograma. En trminos generales, un ECG convencional tardar como mximo unos pocos minutos y representar ms o menos una "instantnea". Los hallazgos poco frecuentes, como alteraciones importantes del ritmo cardiaco o la arritmia meramente espordica slo pueden determinarse con un electrocardiograma prolongado. En el ECG prolongado o electrocardiograma Holter, durante 24 horas se registran y almacenan de forma continua los datos. Sin embargo, el registro de una "instantnea" despus de 24 horas puede ser todava insuficiente. En el diagnstico de una crisis, los anlisis de laboratorio proporcionan solamente una informacin adicional. No obstante, debe realizarse un hemograma completo (anemia), determinacin de la glucemia (hipoglucemia) y de electrlitos (hiperpotasemia, hipocalcemia). En todos los animales que presenten crisis sincopal, es tambin aconsejable un ecocardiograma para identificar o descartar una anomala cardiaca. En caso de sospecha de cardiopata o de enfermedad respiratoria, la radiografa torcica debe formar parte de la exploracin bsica. Ciertas exploraciones neurolgicas especiales pueden ser necesarias para confirmar hiptesis diagnsticas, y si es posible con pruebas complementarias como la tomografa computarizada y la resonancia magntica.

Evaluacin diagnstica
La mortalidad es considerablemente superior cuando el sncope est asociado a una cardiopata, que cuando se trata de un sncope extracardiaco o indeterminado. Despus analizar el historial clnico, el procedimiento diagnstico consiste en realizar una exploracin fsica general, auscultacin cardiopulmonar, electrocardiograma (ECG), medicin de la presin arterial y un examen neurolgico general. Durante la exploracin fsica, ser muy importante determinar no slo el retorno capilar y el color de las mucosas, sino tambin, y de manera ms especfica, el pulso, su calidad y simetra de las ondas en las extremidades posteriores. Durante la auscultacin debe prestarse particular atencin al latido cardiaco, as como a los ruidos anormales. Por ejemplo, un aumento en la intensidad del segundo ruido se puede observar en el caso de hipertensin pulmonar. Una auscultacin ms extensa permitir igualmente detectar bradicardia o arritmia paroxsticas.

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EL SNCOPE EN PERROS: UN SNDROME, NO UNA ENFERMEDAD

Tabla 2. Arritmias que pueden manifestarse con un sncope

Asistolia Bradicardia Bradicardia sinusal Bloqueo AV de grado elevado Sndrome del seno enfermo Taquicardia Fibrilacin auricular Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Flter ventricular Fibrilacin ventricular Sndrome de WolfParkinson-White

o el bloqueo aurculoventricular de tercer grado, pero generalmente se relacionan con algn acontecimiento, como el esfuerzo fsico o excitacin. En trminos generales, el sncope de origen arrtmico debe considerarse como precursor de la muerte sbita cardiaca.

Asistolia
La asistolia se define mdicamente como la ausencia total de actividad elctrica y mecnica en el corazn, que se reconoce por un trazado plano en el electrocardiograma. La presin arterial desciende sbitamente. Una asistolia de unos pocos segundos generalmente slo produce mareos. Sin embargo, la interrupcin brusca y completa de la perfusin cerebral tambin puede provocar el desvanecimiento sbito del paciente. Una parada cardiaca que dure 10 segundos provoca sncope, espasmos musculares y palidez de las mucosas. Si la asistolia es de mayor duracin tambin presentan convulsiones, cianosis y a menudo defecacin o miccin incontroladas por relajacin de los esfnteres. El pulso no se detecta, aunque esta ausencia de pulso detectable por s mismo, no es un signo patognomnico de asistolia, ya que la fibrilacin ventricular (taquicardia sin pulso) tambin puede mostrar este mismo sntoma. En la asistolia no hay ruidos cardiacos detectables. Si la asistolia dura ms de 3 minutos, la mayora de los pacientes muere. La asistolia cardiaca puede producirse, por ejemplo, como consecuencia de cardiomiopatas, tumores cardiacos o miocarditis. No es infrecuente que la asistolia venga precedida de fibrilacin ventricular, la cual, por su parte, puede ser desencadenada por cualquier enfermedad cardiovascular. Las causas no cardiacas abarcan, entre otras alteraciones, los trastornos metablicos (acidosis severa en diabetes mellitus, hiperpotasemia o hipopotasemia) y la intoxicacin medicamentosa.

Sncope cardiognico
La perfusin cerebral depende de la presin arterial sistmica; en otras palabras, del gasto cardiaco y de la resistencia vascular perifrica. Por esta razn, toda disminucin del gasto cardiaco, por cardiopatas en s mismas o por alteraciones del ritmo, y toda bajada de la resistencia vascular perifrica, por ejemplo, por vasodilatacin mediada por reflejos, favorecer el sncope.

Sndrome de Adams-Stokes
Todos los tipos de arritmias que provocan una hipoxia central pueden desencadenar crisis cardiacas. Estos ataques fueron descritos por primera vez el siglo pasado por dos mdicos de Dubln (Robert Adams y William Stokes), de ah el nombre de crisis de Adams-Stokes. Incluyen la asistolia, bradicardia y taquicardia supraventricular y/o ventricular pronunciadas, as como fibrilacin ventricular. Tambin existen otras formas de arritmias (Tabla 2). Si bien, es posible que un perro sano, compense una alteracin del ritmo, en un sentido amplio, adaptando el volumen sistlico, la mayora de los perros con cardiopatas no pueden y como consecuencia se produce el sncope. Es tpico de este sncope su aparicin sbita, independientemente de la posicin del animal. Durante el sncope por arritmia, los pacientes palidecen y pueden mostrar convulsiones tonicoclnicas. Los nicos factores decisivos en la presentacin de la crisis son la gravedad y duracin de la arritmia o el grado de hipoperfusin cerebral. Las manifestaciones clnicas de la crisis durante la bradiarritmia o la taquiarritmia paroxsticas pueden variar en funcin de la perfusin cerebral. El tambaleo o desmayo progresivo aparecen frecuentemente durante los trastornos del ritmo permanentes, como la fibrilacin atrial

Bloqueo aurculoventricular
El retraso, interrupcin intermitente o bloqueo de larga duracin de la conduccin entre la aurcula y los ventrculos se conoce como bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV). Si bien los bloqueos auriculoventriculares de tipo I grado I II son asintomticos y meramente indicativos del riesgo de un bloqueo de grado superior, el bloqueo AV de tipo II y grado II, como consecuencia de bradicardia y ausencia regular o irregular de los complejos ventriculares, puede provocar un ataque presincopal y, ms rara vez, una crisis convulsiva. Tambin es posible que se desarrolle un bloqueo AV de grado III.

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Figura 1. Bloqueo AV total en un perro que presentaba insuficiencia AV como consecuencia de una valvulopata mitral degenerativa crnica; ntese la presencia regular de contracciones auriculares, el bloqueo de conduccin total, la contraccin separada e independiente de aurculas y ventrculos, el ritmo de escape con complejos QRS anchos y anormales y la frecuencia auricular de 120/min; velocidad del papel: 25 mm/s, calibracin 0,5 cm = 1 mV.

En el caso del bloqueo AV de grado III, tambin denominado bloqueo AV completo, debido al bloqueo total de la conduccin entre aurcula y ventrculo, existe una disociacin completa de la excitacin auricular y de la ventricular (Figura 1). Las aurculas y los ventrculos se contraen por separado y de manera independiente y el ritmo auricular es mucho ms elevado que el ventricular. La frecuencia del ritmo de escape ventricular generalmente es inferior a 40 latidos/minuto. Por consiguiente, es importante considerar inmediatamente la posibilidad de un bloqueo AV total cuando la frecuencia del pulso sea inferior a 40/minuto. El cuadro clnico vara entre bradicardia asintomtica con un ritmo de escape suficientemente rpido (muy raro!) hasta el mareo y el sncope. Una frecuencia ventricular muy baja de 25 latidos/minuto ya no permite mantener un suficiente gasto cardiaco, lo que se manifiesta clnicamente a menudo como una crisis de Adams-Stokes. La frecuencia de las crisis vara en gran medida y puede ser desde ocasional, hasta de diversas crisis convulsivas al da. Dado que tambin existe siempre el riesgo de ausencia de automatismo ventricular, la vida de los pacientes est en peligro constante, con independencia de la frecuencia de las crisis. En el diagnstico diferencial de los bloqueos AV de grado elevado se incluyen las enfermedades del msculo cardiaco y las valvulopatas congnitas o adquiridas, as como otras enfermedades que afecten al sistema de conduccin elctrico (comunicacin interventricular, miocarditis, enfermedades degenerativas). Los cambios especficos de raza, como los que aparecen en el haz de His en el Doberman, son poco frecuentes. Adems, varios frmacos inhibidores de la conduccin (por ejemplo, los betabloqueantes, digitlicos y antagonistas del calcio), as como la estimulacin del sistema nervioso autnomo y la hiperpotasemia son casualmente responsables del bloqueo AV completo.

Figura 2. Perro que presentaba cardiomiopata dilatada; fibrilacin auricular con ondas de fibrilacin auricular (ondas f) e intervalos RR irregulares; frecuencia cardiaca 240/min; velocidad del papel, 25 mm/s, calibracin 1 cm = 1 mV.

Sndrome del seno enfermo

El sndrome del seno enfermo, tambin conocido como "enfermedad del ndulo sinusal es el trmino genrico para diferentes bradiarritmias y tambin para la transicin patolgica de bradicardia a taquicardia. Las causas esenciales son la fatiga, disfuncin del ndulo sinusal por presin de la aurcula izquierda, o anomalas degenerativas en las vas de conduccin auricular. La bradicardia sinusal, parada sinusal, bloqueo sinoatrial, ritmo de escape auricular o AV, extrasstoles con episodios de taquicardia, fibrilacin auricular paroxstica, flter o aleteo auricular, as como el sndrome taquicardia-bradicardia con modificacin del ritmo auricular, tanto si se dan de forma aislada como asociada, pueden originar ataxia o sncope como consecuencia de la disminucin de la perfusin cerebral. Los signos tpicos son, la ausencia o aumento insuficiente del ritmo cardiaco, durante el esfuerzo.

Fibrilacin auricular
En la fibrilacin auricular, el ndulo sinusal deja de ser eficaz como marcapasos del corazn (Figura 2). Los impulsos elctricos que inician la contraccin cardiaca se originan en varias reas de las aurculas. En el ECG, no se puede detectar ninguna actividad auricular regular. Las ondas de fibrilacin pueden distinguirse por su forma,

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EL SNCOPE EN PERROS: UN SNDROME, NO UNA ENFERMEDAD

Tabla 3. Causas comunes de arritmia

Cardiacas Cardiomiopata Neoplasia Valvulopatas adquiridas Enfermedades congnitas Enfermedades genticas (Pastor Alemn) Miocarditis Extracardiacas Torsin gstrica Neoplasia (por ejemplo, tumor mamario, feocromocitoma) Septicemia Fiebre Traumatismo, dolor Enfermedades pulmonares Hipoxia Anemia Uremia Acidosis Desequilibrios electrolticos Frmacos

miocardio, y siempre tiene una causa cardiaca o extracardiaca grave (Tabla 3). En el Pastor Alemn, existe la taquicardia ventricular primaria de origen gentico. La taquicardia ventricular muy frecuente induce con gran rapidez, especialmente en las enfermedades cardiacas primarias, un fracaso de la funcin de bombeo con crisis de Adams-Stokes, shock cardiognico y posiblemente tambin muerte sbita cardiaca. Las razas especialmente en riesgo son el Boxer y Doberman Pinscher. En ambas razas, puede producirse como nico "sntoma" de cardiomiopata dilatada, la muerte sbita cardiaca por taquicardia ventricular. En un ECG, la taquicardia ventricular se registra como una sucesin rpida de al menos tres anomalas, en otras palabras, como complejos ventriculares deformados (Figura 3). La taquicardia ventricular generalmente surge a travs de un mecanismo de reentrada. En el corazn normal, el potencial de accin nace del ndulo sinusal, que se propaga en las aurculas y ndulos AV, hasta el miocardio ventricular y finaliza en el pex cardiaco, ya que el miocardio circundante todava no est en un estado excitable (fase refractaria). La excitacin auricular puede ser retrgrada y, por consiguiente, independiente de la accin ventricular. Ocasionalmente, en el ritmo ventricular, son detectables ondas P aisladas con una forma y direccin normales. El flter y la fibrilacin ventricular son arritmias potencialmente mortales. Aunque en el flter ventricular, el volumen del gasto cardiaco en reposo, es suficiente durante un tiempo limitado, el aumento del gasto durante un esfuerzo del paciente puede inducir puntualmente una crisis de Adams-Stokes. Sin un tratamiento teraputico no es raro que el flter evolucione hacia la fibrilacin ventricular. En la fibrilacin ventricular, la actividad cardiaca permanece hemodinmicamente ineficaz. El gasto cardiaco disminuye con tanta rapidez que puede provocar lesiones cardiacas y cerebrales irreversibles, en tan slo unos minutos. En el ECG, el flter ventricular se traduce en complejos QRS ensanchados que parecen ondas, de forma, tamao y frecuencia ms o menos similares, pero en la fibrilacin ventricular, se observan complejos QRS muy variables.

amplitud y direccin. La conduccin hacia el ventrculo es irregular. Desde un punto de vista hemodinmico, la fibrilacin auricular se corresponde con una parada auricular, puesto que no funciona la bomba auricular. En una secuencia rpida de latidos, la duracin diastlica es a veces tan corta que el llenado ventricular es inadecuado y el volumen de eyeccin sistlico no puede generar una onda de pulso, lo que se traduce clnicamente como dficit de pulso. La fibrilacin auricular en s misma no es mortal, pero puede provocar insuficiencia cardiaca incluso en un miocardio en un principio sano. En caso de lesin miocrdica o insuficiencia cardiaca, la fibrilacin auricular taquicrdica puede acelerar el proceso patolgico en muy poco tiempo. Cuanto ms rpida sea la actividad cardiaca, ms intensos sern los efectos hemodinmicos y, por consiguiente, tambin los clnicos, ya que el volumen sanguneo propulsado por la contraccin auricular no contribuye al volumen de eyeccin ventricular. Si el rendimiento cardiaco, est ya alterado por una enfermedad previa, ste se reducir an ms por la fibrilacin auricular taquicrdica, y puede producirse un sncope como consecuencia de la hipoxia perifrica o cerebral. Fundamentalmente de origen secundario, la fibrilacin auricular se presenta en perros con cardiomiopata dilatada, enfermedad de la vlvula mitral o conducto arterioso persistente, como consecuencia de una marcada dilatacin auricular. La fibrilacin auricular idioptica es relativamente rara.

Taquicardia ventricular
La taquicardia ventricular se origina en las ramas derecha o izquierda de Tawara del sistema de conduccin o en el

Sndrome de Wolff-ParkinsonWhite (Sndrome WPW)

En un corazn sano, la excitacin slo puede propagarse de las aurculas a los ventrculos a travs del ndulo AV.

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El sndrome de Wolff-Parkinson-White se trata de una arritmia caracterizada por la presencia de otra va accesoria de conduccin elctrica entre las aurculas y los ventrculos, o incluso de varias vas, aunque es ms raro. Una parte del ventrculo se activa prematuramente por una excitacin elctrica que se propaga a travs de vas accesorias como por ejemplo, el haz de Kent. Por consiguiente, no se transmite el impulso del ndulo sinusal a los ventrculos a travs del ndulo AV y el haz de His. En el ECG, suele observarse una elevacin inmediatamente antes de la onda R y superpuesta a la onda Q. Esta onda se denomina delta. La taquicardia paroxstica, con complejos QRS normales, anchos o raros, se produce como consecuencia de la excitacin circulante (mecanismo de reentrada). Las ondas P son muy discretas y a menudo ni siquiera detectables. El intervalo PQ se acorta. Son posibles las modificaciones en el segmento ST. El sndrome de WPW es aislado en su forma congnita, pero tambin puede estar asociado a una displasia de la vlvula AV, insuficiencia mitral por una valvulopata degenerativa crnica o a una cardiomiopata hipertrfica.

Figura 3. Perro que presentaba torsin por dilatacin gstrica: control del ritmo. Lnea 1: ritmo taquicrdico, frecuencia cardiaca 220/min con complejos QRS normales, ondas P presentes pero parcialmente ocultas por las ondas T precedentes. Lnea 2: taquicardia supraventricular con dos extrasstoles ventriculares prematuras. Lnea 3: taquicardia ventricular con complejos QRS deformados, frecuencia cardiaca 300/min, ondas P no discernibles. Velocidad del papel, 25 mm/s; calibracin 0.5 cm=1 mV.

Tratamiento del sncope arrtmico

En primer lugar, en el tratamiento del sncope arrtmico siempre es importante considerar y reconocer la causa de la arritmia, ya que el tratamiento etiolgico siempre es la mejor opcin. No es raro, que tratando la enfermedad subyacente, sea innecesario administrar un frmaco antiarrtmico. Esto se aplica para todos los pacientes con crisis de origen arrtmico, con independencia de si es cardiaca o extracardiaca. Si el animal ha recibido ya un antiarrtmico o un glucsido cardiaco, deben tenerse en cuenta los posibles efectos secundarios causados por el frmaco (Tabla 4) y se debe cambiar inmediatamente el tratamiento antes de emprender otras medidas teraputicas. Debido a sus efectos pro-arrtmicas e inotrpicos negativos y a otros efectos secundarios ms graves, los antiarrtmicos no carecen de riesgo. Por consiguiente, deben prescribirse con precaucin y slo despus de descartar por completo la existencia de una insuficiencia cardiaca congestiva. Las bradiarritmias responsables del sncope, pueden detenerse, en el mejor de los casos transitoriamente, con frmacos. La inyeccin intravenosa de atropina slo debe considerarse para el tratamiento agudo (Tabla 4). En los pacientes sintomticos con arritmia bradicrdica o, por ejemplo, con el sndrome del seno enfermo, no es

posible un tratamiento causal; por consiguiente, la implantacin de un marcapasos es el mtodo de eleccin para mantener una electroestimulacin cardiaca continua. Si se producen crisis sincopales en pacientes con una parada ventricular y bloqueo AV completo como consecuencia de una marcada hiperpotasemia, debe reducirse el potasio sanguneo lo ms rpidamente posible. En tales casos se recomienda, por ejemplo, la administracin intravenosa de una solucin de gluconato clcico al 10% (0,1-0,3 ml/kg mediante inyeccin i.v. lenta). A continuacin debe instituirse tratamiento para la enfermedad subyacente, por ejemplo, una insuficiencia renal aguda o crnica, o hipoadrenocorticismo. Si el sncope es consecuencia de una asistolia, es necesaria la reanimacin inmediata con respiracin artificial y masaje cardiaco. Sin embargo, la asistolia no puede tratarse con desfibrilacin, ya que debe de haber una actividad cardiaca irregular para que sea eficaz. La taquiarritmia sintomtica en pacientes con amenaza de muerte sbita cardiaca se debe tratar mediante la administracin intravenosa inmediata de un anti-

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EL SNCOPE EN PERROS: UN SNDROME, NO UNA ENFERMEDAD

CASO CLNICO
Se present en la consulta un Boxer de tres aos (que pesaba 25 kg) despus de una hora de juego intenso con otros perros. Al comienzo del sncope, el perro pareca aturdido y sus cuartos traseros se fueron desplomando poco a poco. Por fin se cay de lado. Sus extremidades estaban flcidas y su respiracin era lenta. Despus de unos 30 segundos a un minuto, la respiracin volvi a ser frecuente. El perro se levant, volvi a responder y camin lentamente hacia su propietario. En el perro, por lo dems era asintomtico hasta ese momento, el estado anmico y la resistencia fsica en los tres meses anteriores haba sido algo limitada, lo que el propietario haba atribuido a las elevadas temperaturas del exterior. Antes de eso, en dos das diferentes, cuando sala a recibir alegre a su propietario a la puerta, se le resbalaron brevemente las dos patas traseras. Slo despus de una profunda reflexin, el propietario se dio cuenta de la importancia de estos episodios. Hasta entonces, no haba dado gran importancia al acontecimiento, ya que crea que simplemente el perro se haba movido mal. El perro proceda de Polonia y carecan de los antecedentes familiares, pero se saba que tena un ruido cardiaco. Sin embargo, no se haban realizado otras exploraciones. No estaba recibiendo tratamiento alguno. La exploracin clnica general no revel datos particulares, simplemente que el pulso arterial en las dos extremidades traseras era simtrico y slo irregular a veces (pulsus irregularis) con una amplitud de presin de pulso pequea (pulsus parvus). La auscultacin torcica permiti identificar un soplo sistlico de eyeccin de grado IV/VI en la regin de la aorta con una intensidad mxima en el cuarto espacio intercostal lateral izquierdo con transmisin en las cartidas. El soplo era tambin audible en direccin craneal en el hemitrax derecho. El ritmo sinusal dominante estaba interrumpido paroxsticamente por series cortas de extrasstoles. Durante el paroxismo, se palpaba parcialmente una carencia de pulso. La auscultacin respiratoria estaba dentro de los lmites normales. En el electrocardiograma, con una frecuencia cardiaca de 180 latidos/minuto, se registraron rfagas cortas y ms prolongadas de extrasstoles ventriculares (Figura 1). Durante el primer electrocardiograma, el animal estaba atento y no mostr un comportamiento alterado. Despus, se oblig al perro a subir las escaleras. Al hacerlo, pronto tuvo dificultades para respirar y se cay sbitamente de lado. Segn su propietario, este patrn de crisis se pareca al que haba experimentado en el campo. El electrocardiograma realizado en unos pocos segundos con el perro en crisis indicaba la presencia de una taquicardia ventricular como la indicada en la Figura 2. El electrocardiograma mostraba una hipertrofia ventricular izquierda concntrica con una funcin sistlica normal y una aurcula izquierda dilatada. La ecografa Doppler midi una velocidad de flujo

Figura 1. Boxer macho de tres aos que presentaba estenosis artica subvalvular. ECG derivaciones I, II, III, primer tercio izquierdo de la imagen, extrasstole ventricular izquierda, mitad de la imagen, ritmo sinusal con tres complejos ventriculares de origen normotrpico seguidos de extrasstole ventricular derecha, empezando por una extrasstole supraventricular; velocidad del papel, 25 mm/s, calibracin, 0,5 cm= 1 mV.

Figura 2. ECG del mismo Boxer de la Figura 1; taquicardia ventricular (210 latidos/minuto) despus de un breve ejercicio con desmayo/ sncope en la fase de reposo gradual; ritmo sinusal restablecido despus de otros dos minutos.

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sanguneo transvalvular mxima de 4,8 m/seg, lo que corresponde a una estenosis artica intensa con un gradiente mximo de alrededor de 92 mmHg. Era evidente un engrosamiento de la vlvula mitral junto con una insuficiencia mitral de grado medio detectada mediante la ecografa Doppler. El corazn derecho, as como las vlvulas tricspide y pulmonar, eran, sin embargo, macroscpicas y no visibles mediante ecografa Doppler. Las radiografas mostraban un aumento de tamao de la silueta del corazn. En comparacin con las arterias, las venas lobares de los lbulos pulmonares superiores aparecan algo ensanchados. No se discerna un edema pulmonar. Los resultados de la analtica (hemograma, electrlitos, glucemia, enzimas hepticas, creatinina y urea) estaban dentro de los mrgenes biolgicos normales. Con el fin de reducir la carga sobre el miocardio y de regular el ritmo, se prescribi una dosis de propranolol de 0,8 mg/kg tres veces al da y 40 mg de furosemida dos veces al da a este perro de 25 kg para eliminar la congestin venosa. Pese a las recomendaciones de evitar el ejercicio extenuante, el propietario permiti que el perro corriera a su lado mientras l iba en bicicleta slo dos das despus de la exploracin inicial y con temperaturas externas de alrededor de 26 C. Poco despus de iniciar la carrera, el perro se derrumb y tuvo otra crisis como la descrita antes. El perro muri en la calle en unos pocos minutos. La exploracin post mrtem confirm el diagnstico de estenosis artica subvalvular intensa.

arrtmico. En perros con taquiarritmia ventricular, se utiliza fundamentalmente lidocana por va intravenosa en bolo o infusin continua. Tambin es posible administrar mexiletina, pero hay que tener en cuenta su pronunciado efecto inotrpico negativo. En los pacientes con sncope por una arritmia taquicrdica, la administracin por va parenteral, de un antiarrtmico, despus de haber descartado o tratado la insuficiencia cardiaca congestiva, puede mejorar de manera considerable la calidad de vida y el pronstico, y reducir el riesgo de recidivas (Tabla 4). Los glucsidos cardiacos se utilizan principalmente en casos de taquicardia supraventricular, fibrilacin o flter auriculares, para poder disminuir la frecuencia cardiaca y, puede ser necesario suplementar con potasio y magnesio. En los perros que presentan sndrome de WPW, la radioterapia puede ser necesaria para asegurar la eliminacin a largo plazo de las vas accesorias.

casi siempre de un ruido cardiaco. Pueden observarse sntomas clnicos de insuficiencia cardiaca o signos de enfermedad subyacente ms o menos variables justo antes de la crisis. Las causas ms frecuentes del sncope son la estenosis artica y pulmonar con obstruccin del tracto de salida ventricular, as como la cardiomiopata dilatada y la insuficiencia mitral grave. El sncope se produce por disminucin del volumen sanguneo. En Alemania, las crisis cardiacas producidas por dirofilariosis (Dirofilaria immitis) con obstruccin del tracto de salida ventricular derecho son raras. De igual forma, casi nunca se diagnostica en perros, una cardiomiopata hipertrfica obstructiva. Las causas de un sncope aislado pueden ser una disfuncin del control barorreflejo aferente, que se acenta durante el esfuerzo, con obstruccin del tracto de salida ventricular izquierdo, as como una alteracin del ritmo, que generalmente se manifiesta con taquicardia ventricular. En pacientes con tetraloga de Fallot, las crisis hipxicas pueden identificarse por la cianosis pronunciada. El mixoma auricular est localizado generalmente en la aurcula izquierda. Dependiendo del tamao y posicin de la masa, puede desplazar intermitente el rea de

Sncope como consecuencia de una cardiopata orgnica

En perros con alteraciones estructurales en el corazn o en los grandes vasos sanguneos prximos al corazn (Tabla 1) y, por consiguiente, con cardiopatas orgnicas, los sncopes se producen predominantemente por un esfuerzo fsico o mental y van acompaados

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EL SNCOPE EN PERROS: UN SNDROME, NO UNA ENFERMEDAD

Tabla 4. Tratamiento teraputico de los trastornos del ritmo cardiaco en perros

Frmaco Vagoltico Atropina en urgencias 0,02-0,4 mg/kg i.v., s.c. Indicacin Bradicardia Arritmia Efectos secundarios Contraindicaciones Se utiliza nicamente en situaciones potencialmente mortales, por consiguiente, contraindicaciones relativas

Anestsico local Lidocana en urgencias 2-4 (-6) mg/kg, i.v. VIC*: 50-80 g/kg/min en las primeras 24 horas, i.v. Bloqueantes de los canales de calcio Mexiletina en urgencias 30 g/kg/min en las primeras 24 hrs. i.v., a continuacin, VIC* 5 g/kg/min, i.v. Tratamiento prolongado: 3-5 (-10) mg/kg 2-3x al da, oral Digitlico Digoxina 0,01 mg/kg/d i.v., oral Bloqueante de los canales de calcio Verapamilo 0,1 mg/kg 3x al da, i.v. 1,0 mg/kg 3x al da, oral

Taquicardia ventricular

Fibrilacin ventricular, Trastornos del SNC (sncope, coma)

Boqueo AV (grado II y III), bradicardia

Taquicardia ventricular

Efectos inotrpicos negativos! Insuficiencia cardiaca, arritmia bradicrdica, bloqueo de rama, taquicardia ventricular polimorfa, alteraciones gastrointestinales o del sistema nervioso central

Insuficiencia cardiaca congestiva Aumento del intervalo QT, alteraciones de la conduccin SA, AV o intraventricular

Fibrilacin auricular, Taquicardia supraventricular

Bloqueo AV, bloqueo de rama, anorexia, vmitos, apata

Sndrome del seno enfermo, bloqueo AV (grado I, II y III), sndrome WPW, cardiomiopata obstructiva, estenosis artica Insuficiencia cardiaca congestiva, shock, bradicardia, sndrome del seno enfermo, bloqueo SA, bloqueo AV, sndrome WPW, fibrilacin auricular con hipotona, administracin simultnea de -bloqueantes, hepatopatas Como el verapamilo

Fibrilacin auricular

Bradicardia, asistolia, bloqueo AV, aumento de la insuficiencia cardiaca, reduccin de la presin arterial, prdida de apetito, nuseas, mareos, estreimiento

Bloqueante de los canales de calcio Diltiazem 0,5-1,5 (-2) mg/kg 3x al da, oral Bloqueante de los receptores beta Propranolol 0,2-1,0 mg/kg 3x daily, oral Bloqueante de los receptores beta Atenolol 0,25-1,0 mg/kg 2x daily, oral Bloqueante de los receptores beta (no selectivo) Sotalol 1-2 (-2,5) mg/kg 2 x al da, oral

Fibrilacin auricular

Como el verapamilo

Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Fibrilacin auricular, Arritmia ventricular

Efecto cardiodepresor, insuficiencia cardiaca, hipotona, obstruccin bronquial, trastornos gastrointestinales Como el Propranolol

Insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome del seno enfermo, bloqueo AV de grado elevado, enfermedades respiratorias obstructivas Como el Propranolol

Fibrilacin auricular, Arritmia ventricular

Bradiarritmia y taquiarritmia, alteraciones del sistema nervioso central, obstruccin bronquial

Shock cardiognico, bradicardia, bloqueo AV (grado II y III), bronquitis obstructiva

VIC*: velocidad de infusin constante

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EL SNCOPE EN PERROS: UN SNDROME, NO UNA ENFERMEDAD

apertura de la vlvula mitral, y reducir sbitamente el volumen de llenado ventricular izquierdo y, por consiguiente, el caudal sanguneo, y se puede acompaar del sncope. En los casos de taponamiento pericrdico predominan ciertos sntomas de alteracin en el llenado ventricular derecho, entre ellos la insuficiencia del corazn derecho con sncope. Adems, tambin se registran taquicardia sinusal, as como taquicardias auriculares y ventriculares. En los pacientes con insuficiencia cardiaca y reduccin del volumen minuto como consecuencia de una cardiomiopata dilatada o de una insuficiencia severa de la vlvula mitral, la causa ms frecuente de sncope son las alteraciones graves del ritmo cardiaco. Como consecuencia de una arritmia ventricular intensa, se producen sncope o colapso con ms frecuencia en el Doberman y el Boxer con cardiomiopata dilatada que en otras razas de perros. En el Boxer, la cardiomiopata se corresponde en gran medida con las cardiomiopatas arritmognicas ventriculares derechas en humanos. En esta forma de cardiomiopata dilatada, probablemente de herencia autosmica, la sustitucin uniforme de los msculos ventriculares derechos por tejido adiposo induce, entre otras cosas, prdida de funcin y trastornos en la conduccin elctrica. Si bien al principio slo se producen extrasstoles ventriculares aisladas, el avance de la enfermedad puede provocar una taquicardia ventricular intensa con sncope e insuficiencia del corazn izquierdo. En las etapas finales, la fibrilacin ventricular puede provocar una muerte sbita. En la estenosis artica hay una obstruccin permanente del tracto de salida del ventrculo izquierdo, general-

mente con una localizacin subvalvular, con menos frecuencia valvular y de manera excepcional supravalvular. Dependiendo de la severidad de la anomala, puede haber un aumento de la carga de presin en el ventrculo izquierdo. Con objeto de mantener el gasto cardiaco, se desarrolla una hipertrofia concntrica izquierda, a menudo asociada a una disfuncin diastlica ventricular. La disminucin crtica del gasto cardiaco no es slo consecuencia de la obstruccin constante del tracto de salida del ventrculo izquierdo, sino que est tambin fundamentalmente causada por una vasodilatacin barorrefleja paradjica. Por lo menos en humanos, deben realizarse exploraciones invasivas para demostrarlo. Existe una forma especial de sncope neurocardiognico, por un desfase entre las aferencias barorreflejas del ventrculo (presin elevada) y de los vasos (presin baja) con vasodilatacin en los msculos inactivos. En los casos de estenosis artica severa, no es posible aumentar de forma adecuada, el gasto cardiaco durante el esfuerzo. La sobrecarga de la presin elevada y la reduccin del flujo coronario provocan carencia de oxgeno en el miocardio con una mayor insuficiencia ventricular izquierda, y se provoca una severa arritmia ventricular. La contractilidad cada vez ms dbil del miocardio induce, por s misma o junto con una insuficiencia de la vlvula artica o de la vlvula mitral, una insuficiencia congestiva del corazn izquierdo. En algunos casos, pueden producirse arritmias, slo en este punto e intensificarse la arritmia ya existente. Se observa predisposicin racial en el Boxer, el Golden Retriever, el San Bernardo, el Pastor Alemn, el Terranova, el Bull Terrier, el Braco Alemn de pelo corto, el Gran Dans y el Rottweiler.

BIBLIOGRAFA
Hainsworth R. Syncope and fainting: classification and pathophysiological basis. In: Mathias CJ, Bannister R, Hrsg.: Autonomic failure. A textbook of clinical disorders of the autonomic nervous system, 4th edition Oxford: Oxford University Press 1999, pp. 428-436. Schaller B, Lyrer Ph. Synkopen bei neurologischen Erkrankungen. Geriatrie Praxis 2001; 5 : 36-41 Tobias R, M Skrodzki, M. Schneider. Kleintierkardiologie Kompakt; 1 Auflage: Schltersche Verlagsgesellschaft, 2008.

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