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Analisis de Orina
Analisis de Orina
D a n i e l P i n e d a T e n o r n g e l e s C a b e z a s M a r t n e z G u a d a l u p e R u i z M a r t n
ISBN: 978-84-615-5915-2 Ttulo: El Laboratorio Clnico 3: Anlisis de las Muestras de orina. Editor: LABCAM (Asociacin Castellano-Manchega de Anlisis Clnicos) Distribuye: LABCAM, AEBM, AEFA y SEQC. Copyright 2011
Los editores se reservan todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin autorizacin por escrito de los editores.
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Coordinadores
Daniel Pineda Tenor ngeles Cabezas Martnez Guadalupe Ruiz Martn
Autores
Virginia Adamoli Vidal Carolina Andrs Fernndez Andrea Agarrado Roldan Miriam Alonso Dieiro David Antn Martnez Alicia Beteta Lpez Sonia Bocharan Ocaa Elena Buces Gonzlez ngeles Cabezas Martnez Julin Carretero Gmez Eva Casado Valentinetti Beln Colino Galin Beatriz Del Ro Merchn Mara del Sagrario Daz Merino Maria Esteso Perona Ainoha Garca Claver Carmen Garca del Castillo Silvia Garca Segovia Mara Teresa Gil Ruiz Simn Gmez-Biedma Gutirrez Montserrat Guerri Cebollada Gracia Hernndez Poveda Oscar Herrez Carrera Herminio Lpez-Escribano Pilar Mega Galiano Mara del Monte Jarabo Bueno Juan ngel Jimnez Garca Emilio Jos Laserna Mendieta Gabriel Lpez de la Osa
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Soledad Martnez Huedo Vanesa Martnez Madrid Mara Jess Maza Castillo Laura Moreno Parrado M Consuelo Olmeda Herreros Rocio Palma Fernndez Daniel Pineda Tenor Jos Antonio Piqueras Argello Aurelio Pons Castillo Raquel Ramos Corral Juan Antonio Recio Montealegre Laura Rincn de Pablo Laura Rodelgo Jimnez Guadalupe Ruiz Martn Miriam Sagredo Del Ro Alberto Snchez Solla Alfonso Santa Mara Snchez Irene Sanz Lobo Sandra Serrano Martnez Esther Simarro Rueda Francisco Javier Simn Lucas Jess Timn Zapata Laura Trapero Mendoza Noelia Trapiella Pereiro Lorena Vega Prado Fidel Velasco Pea Ana Mara Velasco Romero Joaqun Vera Hernndez
Prologo y Agradecimientos
Como presidenta de LABCAM, una vez ms me siento enormemente orgullosa de prologar un extraordinario nuevo trabajo del Grupo de Trabajo Aclaramiento de LABCAM. Se trata de una magna obra realizada por ms de 50 profesionales del Laboratorio Clnico de Castilla La Mancha, todos ellos compaeros de los laboratorios pblicos de los hospitales del SESCAM. La idea del trabajo surgi hace varios aos y el objetivo era hacer un compendio con todos los abordajes posibles del anlisis de la orina, en distintos especmenes (de una miccin o de 24 horas), diferentes tcnicas analticas (tira de orina, HPLC, Gases-Masas), variado inters clnico (diagnstico, pronstico...etc), etc. Y en todas sus fases: preanaltica, analtica y postanaltica. Lo que pareca inabordable por su gran magnitud y dificultad para coordinar tantos autores, afortunadamente ha visto la luz gracias al inmenso y magnfico trabajo de edicin de los doctores Daniel Pineda y ngeles Cabezas, cuya brillantez es justo reconocer en este prlogo. Y lo ms importante, ha sido una autntica sinfona multidisciplinar a la que han contribuido especialistas de los Laboratorios Clnicos de los hospitales de Albacete, Almansa, Villarrobledo, Helln, Ciudad Real, Mancha Centro, Tomelloso, Manzanares, Valdepeas, Cuenca, Guadalajara, Toledo, Hospital Nacional de Parapljicos y el de Talavera. Todo un recital de conocimiento y rigor cientfico. Considero un privilegio haber contribuido en la coordinacin de este trabajo y un inmenso honor que me hayan pedido prologar un nuevo trabajo realizado en el seno de LABCAM, pero sin duda, lo que ms valoro, es contar con su amistad, la de todos los autores.
ndice
1.- Histologa del tracto urinario. Formacin de la orina. Regulacin de la fisiologa renal 5
David Antn Martnez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina Andrs Fernndez, Laura Moreno Parrado.
6.- Litiasis Renal. Estudio metablico. Tcnicas de anlisis de clculos urinarios.. 129
Sandra Serrano Martnez, Vanesa Martnez Madrid.
8.- Funcin renal. Aclaramiento de creatinina y frmulas de estimacin del filtrado glomerular... 189
Andrea Agarrado Roldan, Sonia Bocharan Ocaa, Elena Buces Gonzlez, Laura Rincn de Pablo.
11.- Marcadores tumorales en orina: cido 5-hidroxiindolactico, catecolaminas y sus metabolitos... 239
Aurelio Pons Castillo, Gracia Hernndez Poveda, Maria Esteso Perona, Esther Simarro.
15.- Determinaciones hormonales en orina: cortisol, hidroxi y cetoesteroides y -HCG ... 313
Emilio Jos Laserna Mendieta, Roco Palma Fernndez, Jess Timn Zapata, Daniel Pineda Tenor.
Tema 1
Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal.
David Antn Martnez, Virginia Adamoli Vidal, Carolina Andrs Fernndez, Laura Moreno Parrado. 1.- Histologa del tracto urinario 1.1.- Introduccin
La mayor parte de las sustancias de desecho que producen las clulas se vierten en la sangre y se eliminan en la orina. La orina se produce en los riones, a travs de 1 a 2 millones de pequeas estructuras llamadas tbulos urinferos. A medida que se produce sigue su trayecto por las vas excretoras del rin, que son los clices menores, clices mayores y pelvis renal. Ambos riones, derecho e izquierdo, a travs de sus respectivos urteres, drenan la orina en la vejiga (Figura 1). Aqu la orina se acumula, hasta que por el reflejo de miccin sale al exterior por la uretra. La uretra femenina es ms corta que la uretra masculina, razn por la cual una infeccin del tracto urinario inferior, en el hombre produce uretritis o cistitis y en la mujer produce directamente cistitis.
1.2.- Rin
El rin es un rgano con forma de habichuela (Figura 2). Tiene unas dimensiones de 10 x 5 x 3 cm y est rodeado exteriormente por una cpsula. Se localiza en el retroperitoneo con su concavidad orientada hacia la columna lumbar. En un corte sagital se observa que el parnquima renal se divide en corteza y mdula. En la corteza, que mide aproximadamente 1 cm de grosor, se encuentran los corpsculos renales, unas estructuras milimtricas
Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
vasculares que se observan macroscpicamente como puntos rosados. Estos vasos forman parte de la nefrona, unidad funcional del rin, que a su vez corresponde a parte del tbulo urinfero, unidad histolgica. En la mdula se observan las pirmides renales o pirmides de Malpighi, cuyas bases se orientan hacia la corteza y los vrtices hacia el hilio renal. Las pirmides se hallan separadas por las columnas de Bertin y desde las bases de las pirmides se proyectan hacia la corteza una serie de delgadas estriaciones, los rayos medulares. Cada pirmide con las columnas que la rodean conforma un lbulo renal, que a su vez esta constituido por lobulillos: un rayo con la corteza que lo rodea y la porcin de mdula que subyace al rayo.
1.3.1.- Nefrona
Es un tubo de 32 a 50 mm de longitud plegado en gran parte, que en un extremo est asociado a un glomrulo vascular de capilares sanguneos y en el otro extremo est unido al tubo colector. Los vasos capilares del glomrulo se encuentran rodeados ntimamente por la cpsula de Bowman que se compone de dos hojas; hoja visceral, en contacto con los capilares y hoja parietal. Entre ellas se encuentra el espacio urinario de Bowman, donde drena el primer producto de la formacin de la orina, el ultrafiltrado (Figura 3).
Figura 3.- Estructura del Corpsculo de Malpighi, constituido por el glomrulo y la cpsula de Bowman. Los vasos poseen un endotelio fenestrado. Entre el endotelio y la hoja visceral de la cpsula de Bowman se halla la lmina basal glomerular, compuesta por la lmina basal del endotelio, una zona densa rica en colgeno IV y glicosaminoglicanos, y la lmina basal de la hoja visceral. Ambas lminas basales son muy ricas en fibronectina y laminina, mediante las cuales se unen a la zona densa. La hoja visceral es una capa simple de clulas epiteliales planas llamadas podocitos que tienen un cuerpo en donde alojan el ncleo y mltiples prolongaciones de varios rdenes, los pedicelos. Estos pedicelos se hallan separados entre s por hendiduras de filtracin muy estrechas (Figura 4). En la cara interna de la membrana de los pedicelos, la protena nefrina, en relacin con una protena CD2AP de transmembrana, hacen de diafragma entre los pedicelos disminuyendo el espacio de las hendiduras de filtracin. En conjunto, este diafragma est controlado por el citoesqueleto de los pedicelos de los podocitos (Figura 5).
Endotelio fenestrado
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CD2AP Nefrina
Figura 5.- Barrera de filtracin del glomrulo renal. Los podocitos producen y renuevan su lmina basal, de la misma forma que las clulas endoteliales lo hacen con la suya. Ambas lminas basales forman una unidad repleta de molculas polianinicas que determinan la permeabilidad en el ultrafiltrado del plasma. La hoja parietal de la cpsula de Bowman tambin est constituida por una capa de epitelio plano simple. La cpsula de Bowman se contina con el tbulo contorneado proximal, de manera que el espacio urinario se comunica hacia la luz de dicho tubo. El tbulo contorneado proximal esta formado por epitelio cbico simple de clulas cuyos bordes apicales presentan numerosas microvellosidades (ribete en cepillo). Adems, las caras laterales de las clulas presentan pliegues interdigitados de sus membranas citoplasmticas. El tbulo contorneado proximal se localiza en la zona cortical del rin desde donde establece un trayecto recto hacia la zona de las pirmides medulares. Este segmento se denomina parte recta. A continuacin el tubo realiza una vuelta en asa que est localizada a nivel de los vrtices de las pirmides y que se denomina asa de Henle. El asa de Henle tiene una porcin delgada descendente, en la vuelta y en la porcin ascendente que vara de longitud entre las nefronas cortas y largas (tambin llamadas nefronas corticales y yuxtamedulares respectivamente). Adems el asa de Henle tiene una porcin gruesa en su parte final ascendente. El tramo delgado del asa de Henle tiene un epitelio plano simple mientras que la parte gruesa tiene un epitelio cbico simple. Su trayecto se dirige a travs de la pirmide renal a la zona cortical donde comienza un nuevo segmento, el tbulo contorneado distal, que posee un epitelio cbico simple. Este segmento del tbulo urinfero se localiza en los alrededores de los glomrulos. Como se ha descrito, la histologa difiere en cada segmento del tbulo urinfero (Figura 6).
Figura 6.- Tipos celulares de los distintos segmentos del tbulo urinfero. El tbulo contorneado distal tiene un pequeo segmento que se relaciona con el polo vascular del glomrulo donde entran y salen las arteriolas aferente y eferente del glomrulo. Este segmento constituye la mcula densa, en ntimo contacto con las clulas yuxtaglomerulares de la pared media de los vasos arteriolares. Este complejo, denominado complejo o aparato yuxtaglomerular (Figura 7), relaciona la mcula densa con las clulas yuxtaglomerulares y el mesangio extraglomerular en un mecanismo de regulacin de la presin arterial conocido como sistema renina-angiotensina-aldosterona. El epitelio del tbulo contorneado distal que se corresponde con la mcula densa es cilndrico simple. En el tbulo contorneado distal, finaliza la nefrona, as como tambin los derivados del blastema metanfrico, esbozo embrionario del mesodermo intermedio que da origen al rin.
Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
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Figura 8.- rea cribosa vista al microscopio electrnico y ptico. Los clices menores, as como los clices mayores, pelvis renal, urteres, vejiga y la uretra (con excepcin de su porcin terminal, el meato), estn revestidos por urotelio. El urotelio es una forma especial de epitelio que en la pelvis tiene de dos a tres capas de clulas, en los urteres tiene de tres a cinco capas y en la vejiga tiene de tres a siete capas de grosor. El urotelio se une a la lmina propia por medio de una membrana basal bien desarrollada. Las clulas de la capa ms profunda o basal son pequeas y su forma es cilndrica cuando el rgano est contrado y aplanada cuando ste se estira. El urotelio est cubierto en la superficie por las clulas en sombrilla que contienen placas en la membrana apical de protenas especficas, las uroplaquinas (Figura 9).
Figura 9.- Estructura del urotelio. En condiciones normales, se descaman espontneamente en la orina grupos de clulas uroteliales que mantienen sus caractersticas y polaridad nuclear, y entre las que se pueden distinguir por su mayor tamao y su forma irregular, las clulas en sombrilla.
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El rea posterior y basal de la vejiga, delimitada por la desembocadura de ambos urteres y el inicio de la uretra se denomina trgono vesical. En las mujeres, el trgono est tapizado por epitelio plano estratificado (escamoso) rico en glucgeno. Este epitelio tiene gran parecido con el de la vagina y el crvix. En la orina se descaman gran cantidad de clulas escamosas cuya procedencia es indistinguible. Su nmero vara con el estmulo estrognico, y la presencia de glucgeno citoplasmtico depende del estmulo progestacional. Finalmente, el meato urinario est tapizado por epitelio plano estratificado no queratinizado.
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Figura 10.- Disposicin de los vasos sanguneos alrededor del tbulo urinfero.
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Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
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La concentracin total de solutos del filtrado es prcticamente la misma que la del plasma, por lo que el ultrafiltrado es isosmtico con el plasma. Normalmente en el filtrado entra una pequea cantidad de albmina, aunque la mayora se reabsorbe en el tbulo proximal, eliminndose menos del 1% de la cantidad filtrada. La filtracin glomerular (FG) se produce por la interaccin de fuerzas fsicas, denominadas Fuerzas de Starling. El volumen de filtrado glomerular viene determinado por la diferencia entre la presin hidrosttica y coloidosmtica transcapilares y por el coeficiente de ultrafiltracin. La presin hidrosttica transcapilar (P) es la diferencia entre la presin hidrosttica en el interior del capilar glomerular (PCG) y la del espacio de Bowman (PEB), que favorece la FG. La presin coloidosmtica transcapilar () es la diferencia entre la presin coloidosmtica dentro del capilar glomerular (CG) y la del espacio de Bowman (EB), que se opone a la FG. Como el lquido tubular no contiene apenas protenas se considera que no existe presin coloidosmtica en el espacio de Bowman y por lo tanto EB = 0. La diferencia de presiones transcapilares o presin neta de ultrafiltracin (PUF) es la fuerza fsica neta que produce el transporte de agua y de solutos a travs de la membrana glomerular. Viene definida por la ecuacin: PUF = (PCG PEB) CG Se obtiene una presin neta de ultrafiltracin de slo 10-15 mmHg en el extremo aferente. A lo largo del capilar glomerular, PCG se mantiene constante, y CG va aumentando por la falta de filtracin de protenas y el aumento del lquido filtrado. PUF disminuye y cesa cuando PCG = PEB + CG (PUF = 0 mmHg en el extremo eferente). La FG tambin depende del coeficiente de ultrafiltracin glomerular (Kf), cuyo valor depende del rea capilar total disponible para la filtracin y de la permeabilidad hdrica de dicho rea, siendo esta ltima muy elevada. Es un valor constante y se expresa en mL/min.mmHg, siendo en condiciones normales 12,5 mL/min.mmHg. Estas caractersticas de los capilares (superficie y permeabilidad) le permiten un elevado volumen de filtrado a pesar de la poca presin neta de filtracin. As, la FG es el resultado de la PUF ejercida sobre una superficie que posee unas caractersticas intrnsecas definidas por el coeficiente Kf: FG = PUF x Kf La FG es el volumen de filtrado que producen ambos riones por minuto. En el hombre, en condiciones normales, el filtrado glomerular es de 120 mL/min/1,73m2 de superficie corporal y representa el 20% del flujo plasmtico renal (FPR).
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Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
regin especializada, unin hermtica u ocluyente, que forma una barrera oclusiva que separa el interior del tbulo de los espacios intersticiales y divide la membrana celular en 2 dominios: Membrana apical o luminal: orientada hacia la luz del tbulo Membrana basolateral: situada en la parte posterior celular en contacto con el intersticio.
La distribucin asimtrica de protenas de membrana que intervienen en el transporte entre ambas membranas permite el desplazamiento direccional de lquido y solutos por parte de la nefrona.
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Liquido Intersticial
Na+
Glucosa
GLUT 2
Clula tubular proximal inicial
SGLT 2
Glucosa Na+
Liquido Intersticial
Na+
Glucosa
GLUT 1
Clula tubular proximal terminal
SGLT 1
Glucosa 2 Na+
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Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
La excrecin es la eliminacin de sustancias por la orina, siendo solamente un pequeo porcentaje de la cantidad filtrada lo que se elimina por la orina. Indica el resultado neto de las tasas respectivas de reabsorcin y secrecin tubulares de una sustancia. En el rin se producen alrededor de 180 litros de ultrafiltrado glomerular al da, pero los riones excretan normalmente 1 o 2 litros de orina cada 24 horas, es decir, el 99% del filtrado regresa al sistema vascular para mantener el volumen y la presin sanguneos y el 1% restante se excreta por la orina. La prdida de agua obligatoria es de 400 mL, que es el volumen de orina mnimo necesario al da para eliminar los desechos metablicos producidos por el cuerpo.
Na+ Glucosa
Na+
ATP
K+ Glucosa
HCO3
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K+
Na+
ATP
Na+ K+ H
+
K+
Cl-
Cl-
FormatoNa+ Cl-
Cl-
Figura 14.- Clulas de la porcin terminal del tbulo proximal. Los cambios ms importantes en la composicin del lquido tubular se producen en el primer segmento del tbulo proximal. En el interior de la clula epitelial del tbulo la concentracin de sodio es ms baja que en el plasma y el lquido tubular (que son iguales), esto es debido a la baja permeabilidad de la membrana al sodio y a su transporte activo hacia el exterior de la clula por las bombas ATPasa Na+-K+ situadas en la membrana basolateral. Su funcionamiento crea un gradiente de concentracin que favorece la entrada de sodio al interior de la clula a travs de la membrana apical por difusin simple (acoplada generalmente al transporte de otros solutos) desde el lquido tubular. La salida continua de sodio hacia el lquido intersticial produce una diferencia de potencial a travs de la pared del tbulo, siendo la luz el polo negativo. Este gradiente elctrico favorece la difusin de cloruro hacia el lquido intersticial. La acumulacin de NaCl aumenta la osmolalidad y la presin osmtica del lquido intersticial que rodea a las clulas epiteliales, crendose un gradiente osmtico entre el lquido tubular y el lquido intersticial. Debido a que el epitelio del tbulo proximal es permeable, el agua se mueve por smosis desde el lquido tubular hasta el espacio intercelular lateral. Adems, como en los capilares peritubulares la presin hidrosttica es baja y la coloidosmtica elevada tras la filtracin glomerular, el agua y el cloruro de sodio reabsorbido en el espacio intercelular se desplazan pasivamente al interior de los capilares peritubulares, regresando as a la sangre. Tambin se reabsorbe agua por la va celular, a travs de acuaporinas que se encuentran en las membranas apical y basolateral. El transporte celular de muchos solutos en esta regin est acoplado al gradiente de concentracin de sodio generado por la bomba basolateral ATPasa Na+-K+, manteniendo bajas las concentraciones intracelulares de sodio. Es un transporte activo secundario. En el tbulo proximal se recupera el bicarbonato por un mecanismo que depende de las anhidrasas carbnicas (Figura 15). El bicarbonato filtrado es primero ajustado por protones del lquido tubular, generando cido carbnico, que es metabolizado por la anhidrasa carbnica de la membrana apical, hasta agua y CO2. El dixido de carbono disuelto es hidratado por una anhidrasa carbnica citoplasmtica generando acido carbnico que se disocia en protones libres y aniones bicarbonato. El bicarbonato sale de la clula por el cotransportador
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Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
basolateral Na/HCO3-. Este proceso es saturable, por lo que cuando se exceden los lmites fisiolgicos de bicarbonato, ste se puede excretar.
Na+ HCO3-
Sangre
Na+
HCO3-
AC
Na+ H+ H2CO3 H2O + CO2
AC
Na
+
H2O + CO2
Lumen
HCO3+ H+ H2CO3
Figura 15.- Mecanismo de recuperacin de bicarbonato en el tbulo proximal. El cloruro casi no se reabsorbe en el primer segmento del tbulo proximal, su incremento se opone y equilibra la eliminacin del anin bicarbonato desde el lquido tubular. Ms adelante, cuando se eleva su concentracin intratubular se inicia la reabsorcin de cloruro. La salida del Cl al espacio peritubular se efecta por simple difusin pasiva o acoplada a la del potasio (cotransporte Cl-K+ en la membrana basolateral). En el tbulo contorneado proximal se reabsorbe tambin el 60- 70% del K+ filtrado. La reabsorcin de glucosa es casi completa en el extremo del tbulo proximal. El transporte celular est mediado por el cotransporte de Na+/glucosa apical acoplado a difusin basolateral facilitada por parte del transportador de glucosa (GLUT). Dicho proceso es saturable. Los aminocidos son tambin reabsorbidos de forma activa secundaria en el tbulo proximal por mecanismos de transporte tubular con diferente especificidad (cotransporte Na+-aminocido). En esta porcin de tbulo urinfero tambin existen transportadores especficos que secretan diversos cidos orgnicos y bases. Los aniones orgnicos incluyen urato, aniones cetocidos y algunos frmacos. Los cationes orgnicos secretados comprenden diversos neurotransmisores amnicos bigenos y creatinina. El volumen del lquido tubular se reduce a lo largo de este segmento, pero sigue siendo isosmtico con la sangre, ya que se absorben cantidades proporcionales de NaCl y agua.
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de concentracin de la orina al establecer un intersticio medular hipertnico, que estimula la reabsorcin de agua por un segmento distal del tubo colector de la nefrona y permite mantener el balance acuoso del organismo.
Se basa en las diferencias funcionales existentes entre las ramas del asa de Henle. La rama descendente es muy permeable al agua, por la presencia de canales de acuaporina, poco permeable a la urea e impermeable al Na+. Por el contrario, la rama ascendente es impermeable al agua, moderadamente permeable a la urea y muy permeable al Na+ en su parte gruesa. En sta hay transporte salino de tipo secundario, que es funcin del cotransportador Na+/K+/2Cl- en la membrana apical, conductos cloruro basolaterales y la ATPasa Na+-K+. Adems, la rama gruesa reabsorbe Ca++, Mg++ y NH4+ (Figura 16).
Sangre
Na+
ATP
K+
K+
ClCl-
Ca2+, Mg2+
Figura 16.- Clulas del segmento grueso del asa de Henle. El lquido tubular que llega al asa es isosmtico con el plasma y progresivamente, a lo largo de la rama descendente, se hace hipertnico debido a la continua salida de agua hacia el intersticio renal. Sin embargo, el lquido tubular pierde su hipertonicidad a medida que fluye por la rama ascendente del asa debido a la salida de Na+ intraluminal hacia el intersticio. El Na+ bombeado activamente fuera de la rama ascendente provoca que la osmolaridad del intersticio medular aumente de manera progresiva. Esto hace que el agua fluya pasivamente por smosis desde la rama descendente del asa hacia el intersticio y desde ste hacia los vasos rectos ascendentes. La proximidad anatmica entre ambas ramas permite la interaccin de las mismas, ya que cuanto ms NaCl expulse la rama ascendente ms concentrado estar el lquido intersticial y mayor salida de agua se producir en la rama descendente concentrando a su vez el lquido tubular, por lo que se crea un mecanismo de retroalimentacin. Esta
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Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
progresin contina hasta que se alcanza la mxima osmolalidad medular, la cual viene determinada por la capacidad mxima de transporte activo de las bombas que actan a lo largo de la rama gruesa ascendente. El resultado es la creacin de un fuerte gradiente osmtico entre la regin cortical y la medular (de 300 mOsm en la corteza hasta 1400 mOsm en la mdula) tanto en el interior del tbulo renal como en el intersticio. La gran hipertonicidad de la mdula renal permite la reabsorcin de agua en los conductos colectores por accin de la vasopresina. Otras molculas diferentes al NaCl, principalmente la urea, tambin contribuyen a la hipertonicidad del lquido intersticial. La rama ascendente del asa de Henle y la porcin terminal del tubo colector poseen transportadores especficos de urea en la parte interna medular. La urea difunde desde el tubo colector al intersticio medular y de ste al interior de la rama ascendente, quedando una parte atrapada en el intersticio que contribuye a la hiperosmolaridad medular (Figura 17).
Corteza
300 mOsm
325
NaCl H2O
Porcin externa de la mdula
NaCl NaCl
425 725 450 750
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
1400
Asa de Henle
Tubo colector
Figura 17.- Esquema de la multiplicacin a contracorriente que se produce en el asa de Henle. Intercambio a contracorriente (vasos rectos medulares)
Es el proceso que permite que el sistema multiplicador a contracorriente sea eficaz. Se basa en la disposicin anatmica de los vasos rectos medulares, vasos largos de pared fina que se distribuyen de forma paralela al asa de Henle de las nefronas yuxtamedulares.
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Los vasos rectos descendentes estn constituidos por un endotelio continuo rodeado de msculo liso y poseen transportadores de urea y acuaporinas, sin embargo los vasos rectos ascendentes son capilares con un endotelio perforado que permite rpidas velocidades de difusin. El NaCl y otros solutos disueltos (principalmente urea) que se encuentran en elevadas concentraciones en el lquido intersticial difunden hacia los vasos rectos descendentes, volviendo posteriormente al lquido intersticial mediante difusion pasiva desde los vasos rectos ascendentes, completando el intercambio a contracorriente. Este intercambio se realiza porque en la mdula la concentracin de solutos es ms elevada en el intersticio que en los vasos descendentes, y ms elevada en los vasos ascendentes que en el lquido intersticial, as los solutos recirculan y se acumulan en el interior de la mdula. Las paredes de los vasos rectos son permeables al agua, NaCl y urea disueltos, pero no a las protenas plasmticas, por lo que la presin coloidosmtica en el interior de los vasos rectos ascendentes es ms elevada que en lquido intersticial. Esto provoca el movimiento del agua desde el lquido intersticial al interior de los vasos rectos ascendentes, eliminndose de la mdula renal. La sangre que circula por el interior de los vasos rectos medulares se equilibra en todo momento con la osmolaridad intersticial. La disposicin en paralelo de los vasos rectos medulares y el intercambio de solutos evita que la circulacin renal disipe el esfuerzo del asa de Henle en crear una fuerte hipertonicidad medular (Figura 18).
Corteza
300
H2O NaCl
350 Porcin externa de la mdula 425 475
H2O NaCl
625
575
775
725
925
875
1075
H2O
1400
Vaso recto
Figura 18.- Mecanismo de mantenimiento de la hiperosmolalidad medular por los vasos rectos.
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Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
Luz ATP
Sangre
Na+
K+
Na+ ClCl-
Diurticos tiacdicos
Figura 19.- Clula del tbulo distal. En este tramo del tbulo urinfero tambin se reabsorbe calcio por conductos apicales selectivos e intercambio basolateral Na+-Ca2+. Adems el tbulo distal secreta iones H+ de forma activa debido a la existencia de una bomba de protones en la membrana celular luminal. Existen varios factores que favorecen dicha secrecin, como son el aporte elevado de Na+ al tbulo distal y la acidemia. La secrecin de K+ es pasiva y se debe al elevado contenido intracelular de K+ que genera la bomba ATPasa Na+-K+. En este segmento, al igual que en el tubo colector cortical, la secrecin de K+ esta relacionada con la reabsorcin de Na+ debido a la accin de la aldosterona. El tbulo contorneado distal esta constituido por un epitelio ocluyente con poca permeabilidad al agua y slo en su porcin ms terminal es sensible a la accin de la hormona antidiurtica (ADH). El lquido tubular es hipotnico y la urea es el principal soluto osmticamente activo.
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del tubo adquiere carga negativa respecto el interior celular, establecindose un gradiente elctrico favorable para la secrecin de cationes al lumen tubular. Las clulas principales del conducto colector medular son las encargadas de la reabsorcin de agua modulada por la vasopresina. El tubo colector separa la reabsorcin de cloruro de sodio de la del agua, permitiendo as adaptar la osmolaridad de la orina, y por tanto, la excrecin de agua a las necesidades del organismo, manteniendo constante el balance acuoso.
Luz ATP
Sangre
Na+ Na+
K+
Diurticos conservadores de K+
K+
Las otras clulas presentes en el tubo colector, las clulas intercaladas, median la secrecin cido base. Son de 2 tipos, y . Las clulas intercaladas median la secrecin de cido y reabsorcin de bicarbonato (Figura 21a), y las regulan la secrecin de bicarbonato y la reabsorcin de cido (Figura 21b). Estas clulas utilizan 2 tipos de transporte: el activo de hidrogeniones mediado por ATPasa de H+ y el intercambiador Cl-/HCO3-. Disponen de los dos mecanismos de transporte en membranas contrarias para permitir la secrecin de cidos o bases. La adaptacin mencionada es regulada por una protena extracelular llamada hensina. Adems, como se coment en un apartado anterior, el tubo colector medular tambin contribuye a la hipertonicidad medular al ser permeable a la urea.
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Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
Cl-
HCO3-
Cl-
Sangre
Cl-
HCO3-
Cl-
AC
H2CO3 H2O + CO2
K+
H+
H+
ATP
ATP
AC
H2O + CO2
Lumen
HCO3+ H+ H2CO3
ClATP ClH
+
Sangre
AC
H2CO3 H2O + CO2
Cl-
HCO3-
Cl-
HCO3-
Lumen
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cae, la arteriola aferente se dilata para aumentar el flujo sanguneo y mantener una presin hidrosttica capilar glomerular y TFG normal. Teora feedback tbuloglomerular Esta teora est relacionada con la funcin de la mcula densa y las clulas yuxtaglomerulares. Cuando aumenta el FSR y por tanto el TFG hay un aumento de la captacin de NaCl en las clulas de la mcula densa en la nefrona distal. Cuando estas clulas detectan el aumento de la carga de NaCl provocan la constriccin de la arteriola aferente, disminuyendo el flujo sanguneo glomerular, la presin hidrosttica capilar glomerular y volviendo de nuevo a la TFG normal. Por el contrario, si las clulas de la mcula densa detectan una disminucin de NaCl se produce una vasodilatacin de la arteriola aferente, aumentando el flujo sanguneo glomerular, la presin hidrosttica capilar glomerular y volviendo de nuevo a la TFG normal. Ninguna de estas 2 teoras explica completamente por si sola el mecanismo de autorregulacin, y con toda probabilidad muchos factores contribuyen a este fenmeno. b) Sistema renina-angiotensina Cuando disminuye el FSR debido a una hipovolemia, disminucin de la contractilidad cardiaca, estenosis arterial u otras causas, el rin produce la enzima proteoltica renina. Las clulas encargadas de la sntesis y liberacin de renina son las clulas granulares del aparato yuxtaglomerular. La liberacin de renina est regulada por 2 mecanismos intrarrenales: los barorreceptores de la arteriola aferente y las clulas de la mcula densa; y por un mecanismo extrarrenal: el sistema nervioso simptico (SNS) La liberacin de renina se produce en respuesta a una hipovolemia detectada por los barorreceptores de la arteriola aferente o por las clulas de la mcula densa (detectan una disminucion de NaCl). La renina convierte el angiotensingeno en angiotensina I (AI), la cual es transformada en angiotensina II (AII) en los pulmones y riones por la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La angiotensina II produce vasoconstriccin tanto en la arteriola aferente como eferente, aunque lo hace sobre sta ltima en mayor grado. Tambin produce la contraccin de las clulas mesangiales diminuyendo as la superficie de filtracin efectiva. La angiotensina II produce una disminucin del FSR, sin embargo, la constriccin de la arteriola eferente crea una resistencia que mantiene la presin hidrosttica glomerular, y por tanto, un TFG normal a pesar de la disminucin del FSR. Un objetivo de este sistema es mantener la perfusin de los rganos vitales (corazn y cerebro) ante una hipovolemia, un efecto mediado por una constriccin perifrica y renal. c) Eicosanoides Son sustancias vasoactivas producidas localmente en el rin por el endotelio glomerular y vascular. Incluyen prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos y productos de la monooxigenasa. Algunas prostaglandinas como PGE, PGE2 y PGI2 (prostaciclinas) son vasodilatadores mientras que tromboxanos, leucotrienos y productos de la monooxigenasa son vasoconstrictores. Las prostaglandinas vasodilatadoras se producen en respuesta a unos niveles aumentados de angiotensina II y norepinefrina atenuando sus efectos vasoconstrictores. Las prostaglandinas vasodilatadores actan principalmente sobre la arteriola aferente, contrarrestando los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II y de
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la estimulacin del SNS, manteniendo el FSR. Tambin compensan la constriccin mesangial producida por la angiotensina II preservando una adecuada superficie de filtracin. As, las prostaglandinas vasodilatadoras realizan una funcin protectora de los riones previniendo la excesiva vasocontriccin en respuesta a la angiotensina II o norepinefrina. Sin embargo, estas sustancias tienen poco efecto sistmico debido a su rpido metabolismo en la circulacin pulmonar. Las prostaglandinas vasodilatadoras juegan un papel importante en el mantenimiento del FSR en individuos con una funcin renal alterada, por ello los inhibidores de la ciclooxigenasa, como son la aspirina, indometacina, ibuprofeno y otros AINEs no deben ser administrados a individuos con insuficiencia renal. d) Kalicrena kinina Las kininas son mediadores de inflamacin producidos localmente en el rin. Las clulas de la nefrona distal secretan la enzima kalicrena que inicia el proceso para la formacin de bradiquinina, que posee accin vasodilatadora. Aunque la bradiquinina contrarresta los efectos de la angiotensina II sobre el FSR, es inefectiva para aumentar el TFG debido a la disminucin del rea de superficie de filtracin producida por la AII. Factores extrnsecos a) Sistema nervioso simptico El SNS detecta cambios del volumen sistmico por medio de los barorreceptores cardacos y arteriales y puede aumentar o disminuir la secrecin de renina y los niveles de catecolaminas circulantes en la misma medida. En estados hipovolmicos la disminucin del volumen detectada por los receptores de estiramiento de la arteriola aferente conduce a la estimulacin simptica directa del aparato yuxtaglomerular y la liberacin de renina a la circulacin sistmica, provocando la produccin extrarrenal de AII. Las catecolaminas secretadas por estimulacin simptica actan sobre los receptores -adrenrgicos de las arteriolas produciendo vasoconstriccin, y sobre los receptores -adrenrgicos produciendo directamente la liberacin de renina. Las terminaciones nerviosas simpticas inervan las clulas musculares lisas de las arteriolas aferentes y eferentes. La estimulacin directa de los receptores adrenrgicos localizados en las mismas produce una vasoconstriccin arteriolar aferente y eferente. Esto conduce a la disminucin del FSR, pero la concurrente vasoconstriccin arteriolar eferente ayuda a mantener la presin hidrosttica glomerular y por tanto a mantener la TFG. b) Angiotensina II Adems de lo descrito anteriormente la AII media la vasoconstriccin perifrica y tambin estimula la liberacin de aldosterona que permite la reabsorcin renal de sodio y agua, aumentando el volumen circulante. Estos 2 efectos permiten el mantenimiento de la presin sistmica y perfusin de los rganos crticos. c) ADH Produce vasoconstriccin renal al igual que contraccin de las clulas mesangiales. Por lo tanto en presencia de ADH el FSR y TFG disminuye. Adems, la ADH tambin estimula la produccin de prostaglandinas, las cuales atenan su propio efecto vasoconstrictor.
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La ADH se produce en estados hipovolmicos y su produccin disminuye cuando la osmolalidad srica y/o el volumen extracelular vuelve a la normalidad. d) Dopamina Los receptores dopaminrgicos de la vasculatura renal responden a bajas dosis de dopamina aumentando el FPR y el TFG. e) Histamina Es un vasodilatador que produce un aumento del FSR y el TFG por dilatacin tanto de a arteriola aferente como eferente. La histamina provoca la produccin local de AII, por lo que su efecto sobre el TFG es mnimo, ya que a pesar de disminuir la resistencia arteriolar, la accin de la AII disminuye la superficie de filtracin. f) Endotelina
Es sintetizada por las clulas endoteliales renales, los pulmones, el cerebelo y las principales arterias. Es un potente vasoconstrictor producido en respuesta a un aumento de la tensin de las paredes vasculares. Acta localmente dentro de los rganos y vasos en los cuales se produce. En el rin produce un aumento de la resistencia vascular tanto de la arteriola aferente como eferente, disminuyendo el FSR y el GRF. g) Factor relajante derivado del endotelio (EDRF) Es liberado por el endotelio vascular, produce la relajacin del msculo liso vascular y posiblemente inhibe la produccin de renina. Se cree que acta en conjunto con otra serie de sustancias vasoactivas para mantener el tono basal en los vasos glomerulares. El EDRF es liberado en respuesta a muchos vasodilatadores, incluyendo histamina, bradiquinina y acetilcolina. h) Pptido natriurtico atrial (ANP) Es secretado por cardiocitos especializados granulares principalmente en la aurcula derecha en respuesta a la distensin atrial derecha y aumento de la presin atrial derecha. El ANP produce vasodilatacin de la arteriola aferente y vasoconstriccin de la eferente provocando un aumento de TFG. La natriuresis y diuresis estn aumentadas por el aumento del TFG. El ANP tambin bloquea la liberacin de ADH e interfiere en la liberacin de aldosterona por las glndulas suprarrenales. Tambin interfiere indirectamente en la liberacin de aldosterona por bloqueo del sistema reninaangiotensina. Aumentando la natriuresis y diuresis tambin por estos mecanismos. Sus efectos globales son entonces el reducir la vasoconstriccin renal y perifrica y disminuir la volemia.
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La homeostasis cido-base no solo esta definida por el pH, sino tambin por el equilibrio entre el cido y la base de cada sistema tampn, por lo que adems de mantenerse el pH deben regenerarse los sistemas tampn. El rin tiene 2 responsabilidades principales en el mantenimiento del balance cido-base. Primero, debe reabsorber el bicarbonato que es filtrado en el glomrulo y devolverlo al plasma y segundo, regenerar bicarbonato consumido en tamponar protones en el plasma. La reabsorcin de bicarbonato se produce principalmente en el tbulo proximal mientras la regeneracin de bicarbonato ocurre predominantemente en el tubo colector. Este segundo proceso une la sntesis de bicarbonato en las clulas tubulares con la eliminacin de protones, que se excretan al lumen tubular donde se unen a una base, principalmente de los sistemas tampn amonio o fosfato, y de esta manera se eliminan en la orina (Figura 22). El fosfato pasa a la orina por filtracin mientras que el amonio se produce en las clulas tubulares por desaminacin de la glutamina.
HCO3-
Na+
ATP HCO3-
K+
AC
Na+ H+ H2CO3 H2O + CO2
Clulas tubulares
Na+
H+
AC
Na+
Lumen
NH3 NH4+
HCO3- +
H+
H2CO3
HPO42-
H+ pKa 6.8
H2PO4-
Figura 22.- Sistemas tampn. Debido a los efectos del pH del fluido tubular sobre la capacidad de los segmentos de la nefrona para secretar protones, no se puede producir secrecin neta de protones cuando el pH del fluido tubular es aproximadamente 4.5, puesto que a este valor la tasa de secrecin de protones dentro del lumen esta equilibrada con la tasa de absorcin de los mismos, de manera que el movimiento neto de protones es nulo. Por ello, el utilizar los sistemas tampn en el lumen tubular permite eliminar una mayor cantidad de protones. Debido a que la pKa del amonio es 9.2, y que el pH del filtrado glomerular es aproximadamente 7.3, el equilibrio tiende a desplazarse hacia la derecha, por lo que este sistema est especialmente indicado para captar los protones secretados al lumen tubular.
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Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
La capacidad renal de responder a la necesidad de excretar diferentes cantidades de cido, reside principalmente en la capacidad que tengan los riones de producir distintas cantidades de amonio segn sea la necesidad. El amonio se produce en las clulas del tbulo proximal y su sntesis est regulada por enzimas cuya actividad depende del pH del medio. As, cuando hay una sobrecarga de cido, se produce ms amonio que se libera al lumen tubular y por lo tanto ms protones son captados. Adems mayor cantidad de bicarbonato es regenerado para reponer el que se ha consumido en el mantenimiento del pH plasmtico. Si hay una sobrecarga alcalina ocurre lo contrario. La acidosis tambin afecta a la concentracin sangunea de potasio, puesto que se favorece la secrecin de protones en vez de potasio en el tbulo distal y colector, provocando una hiperkaliemia secundaria a la misma. O por el contrario, una hiperkaliemia puede conducir a una acidosis pues se favorece la eliminacin de potasio disminuyendo la eliminacin de protones. En alcalosis ocurre lo contrario.
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poca cantidad de agua por lo que la osmolalidad del filtrado aumenta poco a lo largo del tbulo colector y se excreta una orina muy diluida (50mOsm). La ADH adems regula la reabsorcin de NaCl en la rama gruesa ascendente del asa de Henle y la reabsorcin de urea en el tubo colector medular. En presencia de ADH se aumenta la reabsorcin de ambos solutos, que contribuyen al mantenimiento de la hipertonicidad del intersticio medular.
3.5.2.- ADH
Como se dijo anteriormente, se libera por la neurohipfisis en respuesta a un aumento de la osmolalidad o disminucin de la volemia detectada por los osmorreceptores hipotalmicos y los barorreceptores sistmicos (receptores de estiramiento) respectivamente. En el tubo colector aumenta la permeabilidad al agua por insercin de canales acuaporina en las membranas apicales favoreciendo su reabsorcin debido al gradiente osmtico. Tambin estimula la absorcin de Na+ por aumento de la conductancia del canal de sodio (ENaC).
3.5.3.- Aldosterona
Se sintetiza en la corteza suprarrenal, y se libera de forma directa en respuesta a una concentracin srica aumentada de potasio y de forma indirecta a una concentracin baja de sodio, la cual conlleva la sntesis de aldosterona por el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estimula la absorcin de Na+ por activacin de canales de sodio en la membrana apical de las clulas del tubo colector cortical y la eliminacin de K+.
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Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
3.5.6.- Angiotensina II
Estimula la absorcin de sal en el tbulo proximal a bajas concentraciones y la inhibe a altas concentraciones.
3.6.1.1.- Volemia
El aumento de la volemia inhibe la reabsorcin de sal y agua, produciendo una disminucin de la reabsorcin proximal de calcio.
3.6.1.3.- Calcitonina
Se sintetiza y se libera por las clulas parafoliculares del tiroides en respuesta a la hipercalcemia, favoreciendo la eliminacin renal de calcio.
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3.6.1.4.- Fosfatemia
La concentracin de fosfato en sangre tambin afecta a la excrecin de calcio. Cuando sus niveles son altos se disminuye la excrecin de calcio, mientras que cuando sus niveles son bajos se aumenta la eliminacin urinaria de calcio.
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Tema 1. Histologa del Tracto Urinario. Formacin de la Orina. Regulacin de la Fisiologa Renal
La reabsorcin renal tambin depende de la ingestin de magnesio en la dieta, ya que una mayor ingestin provoca una disminucin de la absorcin renal. La hipercalcemia aumenta la excrecin de magnesio por reduccin tanto de la absorcin de calcio como de magnesio en la rama gruesa ascendente del Asa de Henle.
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4.- Bibliografa
1. Histologa de Finn Geneser. Editorial Mdica Panamericana. 3Ed. 2003. 2. Histologia de Di Fiore. Texto y Atlas. Jos Hib, Editorial El Ateneo, 1Ed. 2001. 3. Histology for Pathologists. Stephen Sternberg, M.D. Editor. 2Ed. 1997. 4. Koss' Diagnostic Cytology and its histopathologic bases. Leopold G. Koss. Editor Myron R. Melamed. Coeditor. 5Ed. 2006. 5. Bissinger RL. Renal physiology Part 1: Structure and function. Neonatal Netw, 1995.14(4):9-20. 6. Radke KJ. Renal physiology series: Part 6 of 8. The aging kidney: structure, function, and nursing practice implications. ANNA J, 1994.21(4):181-90; quiz 191-3. 7. Chmielewski C. Renal physiology series: Part 1 of 8. Renal anatomy and overview of nephron function. ANNA J, 1992.19(1):34-8. 8. Holechek MJ. Renal physiology series: Part 2 of 8. Glomerular filtration and renal hemodynamics. ANNA J, 1992.19(3):237-45. 9. Andreoli TE. An overview of salt absorption by the nephron. J Nephrol, 1999.12(2):3-15. 10. Loutzenhiser R. et al., Renal autoregulation: new perspectives regarding the protective and regulatory roles of the underlying mechanisms. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2006.290(5):1153-67. 11. Preisig P. Renal physiology series: part 7 of 8: renal acidification. ANNA J, 1994.21(5):251-7; quiz 258-9. 12. Wagner CA. Renal acid-base transport: Old and new players. Nephron Physiol, 2006.103:1-6. 13. Koeppen BM. The kidney and acid-base regulation. Adv Physiol Educ, 2009.33:275-281.
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Tema 2
Preanaltica de las Muestras de Orina.
Raquel Ramos Corral, Guadalupe Ruiz Martn, Sandra Serrano Martnez. 1.- Introduccin
El anlisis de orina fue el primer test de laboratorio realizado en Medicina y ha sido utilizado durante ms de 6000 aos por las distintas civilizaciones. En la actualidad sigue constituyendo una herramienta muy til para el diagnstico y el seguimiento de gran cantidad de enfermedades (renales, del tracto urinario, metablicas, sistmicas, etc)1. Sin embargo, los errores ms frecuentes en el anlisis de orina se originan en la fase preanaltica, en gran medida debido a que en la recogida de la orina es necesaria la participacin del paciente, tales como especmenes no recogidos y por tanto no entregados, mal recogidos, deteriorados o demasiado viejos; contaminados o no homogenizados adecuadamente antes de alicuotar las muestras, entre otros2. Por ello, es responsabilidad del Laboratorio Clnico ofrecer instrucciones claras y precisas sobre las condiciones ptimas de recogida as como formar, informar y concenciar tanto al paciente como al personal sanitario o no sanitario involucrado en la entrega de recipientes, de la repercusin que puede tener el procesamiento de muestras de mala calidad3,4. En ocasiones, el Laboratorio puede delegar el proceso de entrega de recipientes junto con las instrucciones de recogida y la gestin de citas en el personal de enfermera, auxiliar de clnica o incluso administrativos, previamente formado para tal fin, de las Consultas de Atencin Primaria o Especializada, los puntos de citacin o de los Puntos de Obtencin y Recepcin de Especmenes4. Existen documentos sobre preanaltica de orinas de referencia internacionales y nacionales que abordan estos aspectos fundamentales de las orinas como el GP16-a2 de la NCCLS5 (actualmente denominada Clinical and Laboratory Standards Institute), el European Urinalysis Guidelines del European Urinalysis Group6, o el del Grupo de Trabajo Aclaramiento de la Asociacin Castellano-manchega de Anlisis Clnicos (LABCAM)4.
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Cada una de estas etapas contiene entre cuatro y seis pasos. Por tanto, el flujo de trabajo de la preanaltica de las muestras de orina conlleva al menos 22 pasos. Algunos de stos, como la recogida de la muestra pueden subdividirse en distintas actividades que pueden complicar el proceso preanaltico previo al anlisis. (Figura 1)
2.2.- Recogida de la muestra 2.2.1 Orina de una miccin u orina de tiempo controlado?
A pesar de que existen una gran cantidad de parmetros susceptibles de analizarse en orina, las tcnicas en orina que representan en la actualidad el mayor volumen de trabajo en los Laboratorios Clnicos son el sistemtico de orina mediante tira multi-reactiva junto con el anlisis del sedimento urinario y los urocultivos.
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Algunos parmetros se realizan especficamente en orina de una miccin, preferiblemente la primera de la maana, como son el sistemtico de orina, la determinacin de albmina en orina, el cultivo microbiolgico o la deteccin de antgenos bacterianos, mientras que otros pueden, o incluso es la muestra de eleccin, determinarse en las segunda orina de la maana como son los analitos implicados en el metabolismo seo. Por otro lado, la mayora de las determinaciones cuantitativas bioqumicas en orina suelen recomendarse sobre especmenes de tiempo controlado, en concreto 24 horas. Debido a que la recogida correcta de este tipo de espcimen presenta multitud de problemas preanalticos y molestias para el paciente, en la actualidad, se est evaluando la posibilidad de sustituir ciertas determinaciones realizadas clsicamente en orina de 24 horas por orina de una miccin o incluso por frmulas matemticas complejas obtenidas a partir de determinaciones en suero junto con variables demogrficas y/o antropomtricas4.
Tabla 1.- Recomendaciones sobre el volumen mnimo de orina para algunas determinaciones8.
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Excepcionalmente, para realizar el anlisis bioqumico ms el microscpico pueden procesarse volmenes inferiores en el caso de especmenes de nios o pacientes con oligo-anuria. En estas situaciones, si fuera necesario realizar el sedimento habra que tener en cuenta el volumen del que se parte y al que se llega tras decantacin para valorar el factor de concentracin4. Para mantener la estabilidad de la mayora de los parmetros urinarios la refrigeracin de la muestra entre 2-8C ser suficiente y solo en determinadas situaciones se requerir el empleo de conservantes qumicos o su congelacin. Las Guas Clnicas europeas y americanas recomiendan que para el sistemtico y el estudio de los elementos formes de la orina las muestras deben de ser analizadas dentro de las dos horas siguientes a su recogida si se encuentran a temperatura ambiente. Esto es debido a que es aceptado que transcurrido este tiempo la composicin de la orina cambia y los elementos formes comienzan a deteriorarse. La bilirrubina y el urobilingeno son inestables y las bacterias pueden metabolizar la glucosa y transformar el pH lo que puede favorecer la precipitacin de cristales. La estabilidad de los hemates y leucocitos en la orina depende del pH y de la osmolalidad de la misma. De tal forma que en una orina con un pH por encima de 7,5 y una osmolalidad inferior de 300 mOsm/Kg se va a producir la degradacin de estas clulas rpidamente. En aquellas situaciones en que se solicite cultivo microbiolgico o cuando se va a retrasar el anlisis bioqumico, por ejemplo las muestras que proceden de puntos de extraccin perifricos que en ocasiones se encuentran alejados del laboratorio central, se pueden procesar dentro de las cuatro horas siguientes a su recogida si se mantienen refrigeradas. Sin embargo, la refrigeracin presenta como desventaja que puede ocurrir la precipitacin de uratos amorfos o fosfatos que oscurecen el campo del microscopio dificultando su visualizacin4. El uso de conservantes qumicos como el cido brico son tiles para los cultivos microbiolgicos porque previenen el sobrecrecimiento bacteriano en la orina y pueden ser utilizados en aquellos casos en que se va a retrasar el procesamiento de la orina y no es posible su refrigeracin. Pero invalida la muesta para la determinacin del sistemtico porque provoca falsos negativos en leucocitos, protenas y cuerpos cetnicos medidos mediante tira multi-reactiva. Becton Dickinson ha desarrollado un tubo con una combinacin de conservantes (Clorhexidina, Etilparaben y Propionato de Sodio) en el que los resultados del sistemtico permanecen estables durante 6-24h, excepto para los nitritos y la glucosa9, probablemente debido a que hayan podido ser metabolizados por las bacterias presentes en la orina.
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A pesar de que la recogida de orina de 24 horas es un procedimiento de fcil realizacin y nada cruento presenta el inconveniente de ser engorroso ya que supone estar durante un da entero pendiente de un envase. En el procedimiento tradicional la recogida del espcimen se inicia al levantarse por la maana el da anterior a la cita en el Laboratorio. Esa primera orina se descartar en el WC y a partir de ese momento, durante las 24 horas siguientes, el paciente deber ir recogiendo toda la orina emitida en el contenedor, incluyendo toda la orina de la primera hora de la maana del da de la cita en el centro sanitario para su entrega. Para la recogida, puede ayudarse de un orinal de plstico que facilite el trasvase al contenedor. Este orinal se aclarar nicamente con abundante agua, no se emplear jabn ni leja, tras cada miccin. El contenedor con la orina se mantendr en un lugar fresco, preferiblemente la nevera, durante todo el periodo que dure la recogida del espcimen. Este procedimiento, es incompatible en aquellas situaciones en las que el mdico peticionario solicita determinaciones en orina de 24 horas junto con anlisis en orina de una miccin como sistemtico y/o urocultivo o en el caso de la cuantificacin de componentes que requieren condiciones de recogida incompatibles debido a la necesidad de utilizar distintos conservantes. En estas circunstancias se deber establecer un sistema de desdoblamiento de citas (Figura 3)
Figura 3.- Esquema simplificado de desdoblamiento de citas4. El procedimiento alternativo permite compatibilizar, en la misma cita, la entrega de ambos especmenes (24 horas y primera orina de la maana) y consiste en iniciar la recogida de la orina de 24 horas en cualquier momento dos das antes de la fecha de la cita. Por ejemplo, antes de irse a la cama, el paciente orinar directamente en el WC y anotar la hora exacta en el recipiente o en la hoja de instrucciones. A partir de ese momento iniciar la recogida completa de la orina durante 24 horas. Al da siguiente al acostarse, exactamente a la misma hora en que se inici la recogida el da anterior, el paciente orinar por ltima vez incluyendo toda esta porcin sobre el contenedor de 24 horas. Es muy importante que la orina se mantenga refrigerada durante todo el periodo de tiempo. A la maana siguiente, es decir, el da de la cita para la entrega de los especmenes, al levantarse de la cama, el paciente deber recoger la orina de una miccin siguiendo el procedimiento habitual de chorro medio previo lavado de genitales externos4.
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PARTICULARIDADES Recogida en recipiente opaco. pH ptimo conservacin: < 5,5. Congelar la muestra hasta su anlisis. pH ptimo conservacin: 2-3. Requiere dieta y suspender ciertos frmacos los 3 o 4 das previos al inicio de la recogida del espcimen2. pH ptimo conservacin: <3.
c. 5-Hidroxiindolactico
10g de c. Brico (A) Refrigerado sin conservante (A) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P) 15 mL c. Actico Glacial (A)
c. Homovanlico
c. rico
Por su elevada inestabilidad debe refrigerarse durante la recoleccin. Si el mtodo de anlisis es HPLC no requiere dieta pero pueden aparecer interferencias farmacolgicas3. Se deben evitar ciertas situaciones en las que se modifica la concentracin de albmina4 y es conveniente la refrigeracin de la muestra durante la recogida.
Albmina (Microalbuminuria)
Refrigerado sin conservante (P) 10g de c. Brico (A) 15 mL c. Actico Glacial (A)
Calcio
2 das a temperatura ambiente, 4 das pH ptimo conservacin: 1-2. refrigerada entre 4-8C y ms de 3 semanas congelada.
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Catecolaminas
pH ptimo conservacin: <3. Refrigeracin de la orina durante la recoleccin y suspensin de tratamiento con antihipertensivos .
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Citrato
Cobre y metales pesados (Arsnico, Plomo, Mercurio) Refrigerado sin conservante (P) Cortisol 10 mL c. Clorhdrico 6N (A) 10g de c. Brico (A) 15 mL c. Actico Glacial (A) Refrigerado sin conservante (P) Creatinina 10 mL c. Clorhdrico 6N (A) 10g de c. Brico (A) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P) Refrigerado sin conservante (A) Refrigerado sin conservante (P)
Recogida en condiciones que impidan contaminacin con metales. Recipiente de plstico debe ser lavado previamente con cido Ntrico o Sulfrico diluidos. 2 das a temperatura ambiente, y una pH ptimo conservacin: <7,5. semana refrigerada a 4C o congelada a -20. 2 das a temperatura ambiente, a 4C durante 6 das y a -20C durante 6 meses. 3 das a temperatura ambiente, a 4C durante 7 das y a -20C 1 ao.
Su concentracin vara con la edad, sexo y masa muscular. Aumenta tras realizar ejercicio fsico y tras ingerir una dieta rica en carne. pH ptimo conservacin: 1-2. Precipita a pH alcalino.
Fsforo
2 das a temperatura ambiente y durante 6 meses refrigerada entre 4-8C. Muestras sin conservante a temperatura ambiente deben ser analizadas antes de que transcurran dos horas mientras que congeladas son estables durante 2 das.
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Magnesio
10 mL c. Clorhdrico 6N (P) Refrigerado sin conservante (A) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P) 15 mL c. Actico Glacial (A) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P) Refrigerado sin conservante (A) 5g Carbonato sdico (P) 5g Carbonato sdico (P) 15 mL c. Actico Glacial (A) Refrigerado sin conservante (P) 10g de c. Brico (A) Refrigerado sin conservante (P) 10 mL c. Clorhdrico 6N (P)
24 horas a temperatura ambiente, a 4C pH ptimo conservacin: 1-2. durante 3 das y a -20C durante al menos 1 ao. pH ptimo conservacin: <3. pH ptimo conservacin: 1-2. Requiere dieta6. Refrigeracin y recogida en recipiente opaco. pH ptimo conservacin: 8-9. Refrigeracin y recogida en recipiente opaco. pH ptimo conservacin: 8-9. 4 das a temperatura ambiente, a 4C 7 das y a -20C al menos 1 mes. 4 das a temperatura ambiente, a 4C 7 das y a -20C al menos 1 mes. 1 da a temperatura ambiente, a 4C 7 das y a -20C al menos 1 mes. 2 das a temperatura ambiente, a 4C 7 das y a -20C al menos 1 mes. Semanas a 4-8C y varios meses a -20C.
Metanefrinas
Oxalato
Porfirinas
Tabla 2.- Condiciones ptimas de recogida y conservacin de orinas de 24h. (P: Preferido; A: Aceptado. 1 La estabilidad viene referida a las condiciones del pH ptimo de conservacin. 2 Deben evitarse alimentos como pltanos, berenjenas, pias, ciruelas y nueces que son ricos en Serotonina y frmacos como Reserpina, que favorecen su liberacin, provocando resultados falsamente elevados. 3 Entre las interferencias farmacolgicas in vivo se incluyen frmacos como Iproniazida o Pergilina que inhiben la monoaminooxidasa y reducen la excrecin de AVM o bien la L-Dopa empleada en el Parkinson que aumenta la excrecin de AVM dando resultados falsamente elevados. 4 Tras ejercicio fsico intenso; si existe una Infeccin del Tracto Urinario (ITU) o infeccin aguda; inmediatamente despus de una ciruga y tras ingestin de grandes cantidades de lquido. 5 Dos das antes y durante la recoleccin se debe suspender el tratamiento con frmacos antihipertensivos porque disminuyen la concentracin de Catecolaminas. 6 Los alimentos ricos en oxalato como el cacao, fresas o esprragos aumentan las concentraciones en orina).
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Figura 4.- Smbolos de peligrosidad internacionalmente reconocidos4. Los contenedores debern ir acompaados de una hoja de instrucciones muy grfica, con ilustraciones y fcilmente comprensible (incluso para personas con bajo nivel cultural o intelectual) para concienciar al paciente de la importancia que tiene para el resultado final la correcta recogida de la orina. (Ver Figura 2) El personal encargado de entregar los envases deber estar perfectamente instruido acerca del manejo de las tablas de compatibilidad de conservantes y las dietas especiales que requieran determinados parmetros y deber asumir la responsabilidad de dedicar el tiempo necesario para que el paciente comprenda perfectamente las instrucciones de recogida4.
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Estas recomendaciones estn incluidas en las regulaciones desarrolladas por la Unin Postal Universal (UPU), la Organizacin Internacional de Aviacin (OIAC), la Asociacin Internacional de Transporte Areo (IATA), el Comit de Transportes Interiores (CTI) de la CEE y la Oficina Central para el Transporte Internacional por Ferrocarril (OCTI), entre otras. Por ejemplo, el CTI adopta las recomendaciones de la ONU en el Acuerdo Europeo sobre el transporte internacional de mercancas peligrosas por carretera (ADR). sta se renueva cada dos aos y la que est en vigencia actualmente es la ADR 20114,11. 2.3.1 ADR 201112. Segn esta normativa se define muestras tomadas de pacientes a los materiales recogidos directamente de pacientes humanos o animales, incluyendo, aunque sin limitarse a ellos, excrementos, secreciones, sangre y sus componentes, tejidos, y lquidos titulares y los rganos transportados con fines de investigacin, diagnstico, estudio, tratamiento o prevencin. Divide a las materias infecciosa en dos categoras: A y B. Categora A: materia infecciosa que se transporta en una forma que, al exponerse a ella, es capaz de causar una incapacidad permanente o una enfermedad mortal o potencialmente mortal para otros seres humanos o animales sanos. Las sustancias infecciosas que cumpliendo estos criterios causan enfermedades en seres humanos o tanto en ellos como en animales se asignarn al N ONU 2814 SUSTANCIA INFECCIOSA QUE AFECTA A LOS SERES HUMANOS mientras que las que slo causan enfermedades a animales se asignarn al N ONU 2900 SUSTANCIA INFECCIOSA QUE AFECTA A LOS ANIMALES nicamente. La adscripcin a dichos nmeros se basar en los antecedentes mdicos y sntomas conocidos del paciente o del animal del cual procede la sustancia, las condiciones endmicas locales, los sntomas del paciente o del asesoramiento de un especialista sobre el estado individual del paciente o del animal. Adems, una sustancia sobre la que haya dudas acerca de si cumple o no los criterios, se incluir por defecto en la categora A. Categora B: materia infecciosa que no cumple los criterios para su inclusin en la categora A. En este caso se le asignar el N ONU 3373 MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B. Las muestras de orina pertenecen a este grupo. La ADR, siguiendo las recomendaciones de la OMS, clasifica las sustancias infecciosas de categora A en los grupos 2814, 2900 y las de categora B en el grupo 3373. Las muestras de orina pertenecen al grupo 3373 y para su transporte por todos los medios por superficie, debern cumplir con la instruccin de embalaje P650. Segn sta las caractersticas bsicas que deben cumplir los sistemas de transportes son: 1. El embalaje deber ser de buena calidad y suficientemente robusto como para resistir las incidencias propias del transporte. Debern estar fabricados con un sistema de cierre adecuado de forma que se evite cualquier fuga de su contenido en las condiciones normales de transporte por vibracin o debido a cambios de temperatura, de humedad o de presin. 2. El embalaje deber comprender al menos tres componentes: un recipiente primario, un embalaje secundario y un embalaje exterior o terciario. De los que, o bien el compartimento secundario o el exterior deber ser rgido. 3. Los recipientes primarios se embalarn en los secundarios de forma tal que, en las condiciones normales de transporte, se evite que puedan romperse, perforarse o permitir la fuga de contenido al secundario. Los
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embalajes secundarios se asegurarn en embalajes exteriores con un material amortiguador adecuado. Cualquier fuga de contenido no comprometer la integridad de las propiedades protectoras del material de relleno o del embalaje exterior. 4. El embalaje exterior deber llevar una marca que consistir en un cuadrado rotado un ngulo de 45 (forma de diamante) con unas dimensiones mnimas de 50 mm x 50 mm. El grosor de las lneas deber ser al menos de 2 mm. En su interior contendr la inscripcin UN3373 que ser fcil de ver y de leer. Adems llevar una leyenda junto al cuadrado que diga: MATERIA BIOLGICA, CATEGORA B. La altura de las letras y las cifras deber ser de al menos 6 mm. (Figura 5)
Figura 5.- Marca que debe aparecer en la parte exterior del embalaje P650. 5. Al menos una de las superficies del contenedor exterior deber tener unas dimensiones de 100 mm x 100 mm. 6. El bulto completo deber estar homologado y superar ensayos frente a cadas desde 1,2 m. 7. Cuando varios embalajes se renan en un sobreembalaje, las marcas y leyendas se debern reproducir en el exterior del sobreembalaje de forma que sean claramente visibles. 8. En el caso de las orinas al ser materias lquidas, a. Los recipientes primarios y los secundarios debern ser estancos. b. Si se colocan varios recipientes primarios frgiles en el mismo embalaje secundario, los recipientes primarios irn envueltos individualmente o separados de manera que se evite todo contacto entre ellos. c. Se colocar material absorbente entre los recipientes primarios y el embalaje secundario. Dicho material absorbente ir en cantidad suficiente para que pueda absorber la totalidad del contenido de los recipientes primarios. d. El recipiente primario o el secundario debern resistir sin derrames una presin interna de 95 kPa (0.95 bar).
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de incidencia, la persona con la que se contacta del servicio solicitante o del centro extractor y la resolucin de la incidencia: si la muestra no se analiza o si finalmente se decide su procesamiento y en qu condiciones, etc. Adems el personal encargado de recepcionarlo deber obtener e identificar correctamente las alcuotas necesarias de cada orina en funcin de las determinaciones solicitadas y de la organizacin del servicio. El personal responsable debe estar concienciado en la importancia y la obligatoriedad de homogenizar la muestra de orina original antes de proceder a su alicuotado. Actualmente, en los laboratorios con un elevado nmero de muestras se tiende a automatizar el alicuotado a travs de sistemas preanalticos robotizados que permiten aumentar la capacidad de trabajo y disminuir los errores4.
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proceso. Esto permite ilustrar de una forma grfica el estado actual (as is) y hacer un inventario crtico de las actividades que se estn llevando a cabo en un laboratorio. Con el conocimiento de lo que est pasando, representado mediante el mapa de procesos, el laboratorio est mejor preparado para identificar como debera ser el proceso (To be) para obtener mejores resultados y ms productivos. En la Figura 6 se representa de una forma simplificada un ejemplo del flujo de trabajo del estado actual de la fase preanaltica de un laboratorio antes de su implementacin con el mtodo Lean y Seis Sigma propuesto por Stankovic et al7.
Figura 6.- Ejemplo de un mapa de procesos de la fase preanaltica. Modificado de Stankovic AK, DiLauri E. Quality Improvements in the Preanalytical Phase: Focus on Urine Specimen Workflow. Clin Lab Med. 2008;28:33950.
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En la Figura 7 se ilustra un ejemplo del impacto de la aplicacin de los principios de Lean y Seis Sigma en la fase preanaltica, lo que se denomina el estado To be. Como se puede observar, los pasos que los autores consideraban que carecen de valor aadido y/o los que son susceptibles de errores, si no han podido ser eliminados, se ha tratado de controlar resultando un proceso ms eficiente y estandarizado7.
Figura 7.- Ejemplo de un mapa de procesos de la fase preanaltica implementado con el Mtodo Lean. Modificado de Stankovic AK, DiLauri E. Quality Improvements in the Preanalytical Phase: Focus on Urine Specimen Workflow. Clin Lab Med. 2008;28:33950
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4.- Bibliografa
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Tema 3
Anlisis Fsico-Qumico de la Orina de una Miccin.
Joaqun Vera Hernndez , Simn Gmez-Biedma Gutirrez, M Consuelo Olmeda Herreros. 1.- Antecedentes histricos
La orina ha sido histricamente el primer fluido biolgico que utilizaron las antiguas civilizaciones, motivadas por la necesidad y el arte de sanar, para fines diagnsticos. La orina, como muestra humana, es una importante fuente de informacin clnica, potenciada por el hecho de que, al ser medio de excrecin, su composicin refleja de forma fidedigna numerosas alteraciones fisiolgicas. Presenta una ventaja muy importante frente a otras muestras: se emite de forma espontnea por lo que, en su obtencin, salvo excepciones, no se emplea un mtodo invasivo para el paciente3,8. A lo largo de la historia de la Medicina se han descrito caractersticas macroscpicas y organolpticas de la orina relacionadas, con mayor o menor acierto, con determinadas entidades patolgicas. As, en el mbito sanitario van surgiendo los que podran denominarse, primeros especialistas de la orina. A falta todava del actual desarrollo tecnolgico y cientfico, utilizaban sus sentidos (vista, olfato y sabor) para diferenciar ciertos signos diagnsticos en la orina que les permitieran, junto con sntomas y anamnesis del paciente, emitir un juicio clnico. El mtodo conocido ms antiguo de estudio de fluidos corporales, se remonta al antiguo Egipto, donde poliuria y hematuria ya se citaban en papiros mdicos como estados patolgicos. As, del ao 1550 anterior a nuestra era, un papiro de 108 hojas describe alteraciones en la emisin de la orina y sus remedios11. Ya en la Grecia clsica destac Hipcrates (460-377 a. C.), descendiente de Esculapio, siendo el primer mdico que escribi sobre la importancia del examen de orina o uroscopia. En la recopilacin Las sentencias cnidianas Hipcrates defina 12 enfermedades de vejiga, 4 de rin y 4 estrangurias, y se pronunciaba acerca del aspecto y caractersticas de la orina para emitir diagnsticos. As escribi: cuando un enfermo orina sangre y grumos, tiene estranguria y dolor que invade el hipogastrio y el perin, tiene alguna afeccin de la vejiga; la orina que contiene sangre, pus y cogulos y un olor ftido indica ulceracin de la vejiga. Hipcrates diferenci tambin el estado de normalidad de la orina frente a otros aspectos anormales, sealando incluso diferencias entre sexos y edades: La mejor orina es la que tiene el sedimento blanco, uniforme y consistente durante toda la enfermedad. Cuando la orina es rojiza y el sedimento consistente y uniforme, la afeccin es ms dilatada, aunque no fatal. Las peores orinas son las ftidas, acuosas, negras y espesas; en los hombres y las mujeres adultos, las peores son las negra y en los nios las acuosas14. Tambin, se tiene constancia de escritos del mdico hind Caraka (aprox. 100 d. C.) donde describi diez tipos de orina patolgica, nombrando incluso el contenido en azcar y bacterias. En Roma, Celso (ao 1 de nuestra era) fue un gran recopilador y difusor de Hipcrates. Sin embargo, ninguna enseanza mdica del pasado fue tan importante ni tuvo una influencia tan duradera como la de Claudio Galenus de Prgamo (Galeno, 128 d.C.) quien, en el siglo II, unific la medicina de su tiempo, tomando como base la
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doctrina Hipocrtica pero combatiendo teoras y procedimientos obsoletos y arcaicos que se utilizaban por distintas corrientes mdicas de la poca. Galeno cre un sistema principal de diagnstico con su doctrina de la patologa humoral: No son los rganos slidos el foco de las enfermedades, sino los cuatro fluidos o humores corporales: sangre, clera, flema y melancola. La enfermedad se produce por el desequilibrio de estos fluidos y la naturaleza y localizacin de la misma puede establecerse de la composicin y apariencia de los humores. Por lo tanto, una enfermedad tambin se manifestaba en la orina. Esta doctrina domin el pensamiento mdico hasta el siglo XVI. Idealizaciones de la teora del humorismo de Galeno, como el esquema de humores desarrollado en el siglo X por el mdico rabe Isaac Judaeus, al que dot de infalibilidad diagnstica, condujeron al desarrollo de la denominada uromancia. Esta careca de toda base cientfica y se acercaba ms a las ciencias ocultas que se practicaban durante la Edad Media. Destaca tambin la escuela de Salerno, fundada en el siglo XI por Ponto (griego), Abada (rabe), Elino (judo) y Salerno (latino). Esta escuela multicultural, referente de la prctica medica medieval y muy influenciada por la medicina rabe, desde donde llegaron escritos y doctrinas de Galeno, difundi en Europa el uso de la uroscopia. Bernard de Gordon (1285-1318) indic que la ciencia de juzgar la orina es tan fcil que todo aquel que lo desee puede aprenderla. La originalidad de Gordon fue escribir en verso las canciones del juicio urinario Carmina de Urinarum Indiciis, con el fin de difundir ests prcticas y hacerlas fcilmente memorizables5. En el siglo XIII, con Juan Actuario, mdico de la corte bizantina, se alcanz la culminacin del anlisis visual de la orina como mtodo diagnstico en la prctica medica. J. Actuario escribi Liber de urinis, tratado-compendio de veinte volmenes de los escritos greco-arbigos hasta la fecha editados, lo que permiti a la nueva ciencia Uroscopia perdurar durante siglos induciendo el nacimiento de los primeros especialistas en la observacin de la orina, los uroscopistas. A J. Actuario se atribuye el diseo de un frasco de vidrio graduado de forma especial denominado mtula, donde se aada la orina para examinar su aspecto macroscpico y poder deducir la patologa asociada. Destacan en estos escritos, observaciones hoy en da consideradas preanaltica, como las referencias a interferencias en el anlisis de la orina que pueden provocar la composicin de los materiales empleados y las condiciones de conservacin5. La mtula alcanz gran difusin y entr a formar parte principal del equipo mdico durante siglos. El examen organolptico de la orina comprenda la inspeccin del color, la consistencia, contenta, materia en suspensin, el olor y el depsito. Ms tarde, surgira la figura del cataorinas al considerar tambin el sabor. Se debe indicar tambin que, a pesar de los avances en las doctrinas mdicas relacionadas con el estudio de la orina, las teoras resultaban a menudo insuficientes para aumentar la eficacia de la prctica mdica, apareciendo falsos mdicos y curanderos que hacan de la prctica de la medicina poco ms que un ejercicio de adivinacin sin base cientfica. Un punto de inflexin en el anlisis urinario supuso el nacimiento del microscopio. En el siglo XVII el comerciante holands Anthony van Leeuwenhoek construy el precursor del microscopio. Posteriormente, haca 1880, Ernst Abbe, con el apoyo econmico de Carl Zeiss, construy un microscopio, que desarrollado sobre bases de leyes pticas, sirvi de base para su construccin en serie14.
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La aplicacin al urino-anlisis fue inmediata, aunque por motivos econmicos y de posturas de minusvaloracin sin fundamento, la extensin en su aplicacin fue lenta. Surgen escritos en los que se defiende el examen de la orina sin necesidad del uso de este instrumento. As, por ejemplo, en la triloga de H. Sal, editado a principios de siglo XX, se poda leer: los sedimentos y enturbiamientos de la orina pueden reconocerse y caracterizarse a menudo, y sin necesidad de examen microscpico alguno, por su aspecto fsico y por sus reacciones qumicas. Desarrollo de las determinaciones qumicas en orina: Otro punto de inflexin del avance en el urianlisis fue la introduccin continua, a partir de finales del siglo XVIII, de anlisis qumicos de protenas, glucosa y acetona en la orina. Durante la primera mitad del siglo XX se desarrollan un amplio repertorio de test de laboratorio para mediciones cuantitativas. Por su fcil disponibilidad, numerosos mtodos analticos se desarrollaron en orina modificndose a posteriori para adaptarse a su medida en sangre y otros lquidos biolgicos. Destaca Otto Folin, profesor de qumica biolgica en Harvard que entre 1904 y 1922 desarrolla mtodos analticos que cuantifican diversos analitos en orina: urea, amonio, creatinina, acido rico, fsforo, cloro, acidez, publicando adems valores normales de concentracin de estas sustancias. Folin desarroll el mtodo del picrato alcalino para la determinacin de la creatinina que sigue emplendose hoy en da. Somogyi (1938) desarroll mtodos para la medicin de actividad amilasa en orina y sangre14. El cambio de la qumica lquida a la qumica seca, simplific la metodologa para la determinacin de los parmetros anormales en la orina, generalizndose y universalizndose su uso en la prctica rutinaria de los Laboratorios Clnicos. Aunque ya en 1850 el qumico francs Jules Maumen desarroll las primeras tiras reactivas impregnando una tira de lana con protocloruro de estao, la tcnica no fue ampliamente aceptada hasta unos 70 aos ms tarde, cuando el qumico Fritz Feigl (1891-1971) public su tcnica de anlisis inmediato. La facilidad del uso dispara la tecnologa, fabricndose tiras reactivas de orina a escala industrial a partir de la pasada dcada de los 5014. En 1956 el Clinistix de Ames representa un reactivo de Glucosa que se sumerge en la orina, se deja actuar un minuto y se lee. El desarrollo es imparable: Protenas y cuerpos cetnicos 1957; pH 1959; Sangre oculta 1961; Bilirrubina y urobilingeno 1969; Nitritos 1972; Densidad 1981; Leucocitos 1984. En 1984 aparece el Multistix 10 SG un panel mltiple con 10 zonas de reaccin en una nica tira reactiva.