Técnicas Enfermería Samur Guia Enfermeria Urgencias Samur

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1) Procedimientos bsicos . . . . . . . . . . . . . 692 Relacin con el paciente . . . . . . . . . . . . . . . 692 Medidas higinicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 694 Signos Vitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
2) Procedimientos relacionados con la va area y la respiracin . . . . . 702 Aspiracin de secreciones . . . . . . . . . . . . . 702 Intubacin orotraqueal con laringoscopio. 703 Cnula esofgica traqueal (Combitube) . . 707 Mascarilla larngea (LMA). . . . . . . . . . . . . 709 Cricotiroidotoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710 Toracocentesis con Neumovent . . . . . . . . . 712 Toracostoma con sonda . . . . . . . . . . . . . . . 714 Tcnica de medicin de la saturacin de oxgeno. . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Tcnica de medicin de CO2 espirado. . . . 721 Tcnica de medicin del flujo espiratorio mximo (Peak Flow) . . . . . . . 725 Administracin endotraqueal de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726
3) Procedimientos cardiovasculares . . . . 727 Electrocardiograma de 12 derivaciones . . 727 Desfibrilacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730 Cardioversin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732 Marcapasos transcutaneo . . . . . . . . . . . . . 734
Procedimientos Tcnicos
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Masaje del seno carotdeo . . . . . . . . . . . . . 737 Pericardiocentesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739
4) Procedimientos vasculares . . . . . . . . . . 741 Vas venosas perifricas y administracin de medicamentos por va intravenosa . . . . . . 741 Vas venosas centrales . . . . . . . . . . . . . . . . 744 Va Intrasea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747 Cateterizacin de la vena umbilical . . . . . 750 Accesos vasculares en nios . . . . . . . . . . . 752 Obtencin de sangre arterial . . . . . . . . . . . 754 Analtica de sangre con Analizador I-Stat 756 Tcnica de medicin de la glucemia . . . . . 757
5) Sondajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 Sondaje gstrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759 Lavado gstrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761 Administracin de Carbn activado . . . . . 764 Sondaje vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767
6) Procedimientos de Trauma . . . . . . . . . . 770 Tratamiento inicial de heridas . . . . . . . . . 770 Vendajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773 Tratamiento inicial de las quemaduras . . 776 Tcnicas de inmovilizacin . . . . . . . . . . . . 778
7) Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787 Tcnica de lavado ocular . . . . . . . . . . . . . . 787 Extraccin de lentes de contacto . . . . . . . . 788
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RELACIN CON EL PACIENTE Los pacientes tienen una serie de derechos y deberes recogidos en el artculo 10 de la la Ley General de Sanidad 14/86 de 25 de abril, a los que estar sujeta toda asistencia realizada por personal de SamurProteccin Civil. Sitese cerca del paciente, respetando su espacio personal. Procure dirigirse a l de frente, manteniendo contacto visual. Identifquese con cargo e institucin. En primera instancia, trtele de usted (salvo a los nios). Inspire confianza al paciente controlando tanto su actitud verbal, como no verbal: el tono de voz, expresin facial, posicin corporal, contacto fsico si procede, actitud de escucha y lenguaje comprensible. Averige qu aqueja al paciente y las circunstancias de lo sucedido. Intente preservar la intimidad y privacidad del paciente. Pngale al corriente de lo que va usted a hacer durante las diferentes etapas del reconocimiento y luego dgale qu piensa hacer para ayudarle. Situaciones especiales: Nios: Habitualmente establecer contacto con el menor y con el progenitor o adulto que le acompae. Recuerde que el adulto transmitir la informacin acerca del nio filtrada desde su punto de vista.
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Nios pequeos (1 a 3 aos): inicie gradualmente el contacto con el nio mientras entrevista al adulto. Hblele con voz calmada, manteniendo contacto visual con l y ofrecindole algn objeto a modo de juguete. Si es posible, examine al nio en brazos del adulto que le acompae. Si fuese necesario restringir sus movimientos, hgalo el menor tiempo posible. Nios preescolares (3 a 6 aos): tienen capacidad de comunicarse verbalmente, describiendo sensaciones de forma simple. Recuerde que tienen una gran imaginacin y que la comunicacin con los padres ser fundamental. A esta edad existe un gran temor al dolor y a la falta de integridad corporal: evite palabras como: pinchazo, herida, corte, etc., y cubra, inmediatamente, cualquier lesin. Cuando vaya a realizar una tcnica, hgalo inmediatamente despus de decirlo para evitar que desarrolle fantasas que le causen temor. Escolares (6 a 12 aos): Pueden responder a cuestiones directas de forma sincera, piensan en trminos concretos, pudiendo participar de su propio cuidado. Suelen estar familiarizados con examenes mdicos. Cuando sea posible, ofrzcale la posibilidad de elegir cosas sencillas, facilitando la cooperacin. Se entretienen conversando: pregntele acerca de sus juguetes favoritos, juegos, lugares, mascotas, etc. Adolescentes (12 a 18 aos): Son capaces de participar en la toma de decisiones acerca de s mismos. Tienen una gran preocupacin por su imagen corporal, as como por la exposicin de su cuerpo ante los dems (especialmente ante sus cuidadores). Mantenga su privacidad en la medida de lo posible y ofrezca explicaciones completas de su asistencia y tratamiento. Diversisdad cultural: cuando asista a pacientes de otras culturas, recuerde:
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La percepcin de los estados de salud/enfermedad vara en funcin de la cultura de la que provenga el individuo, as como las ideas de privacidad, espacio personal, etc. Sea respetuoso con las creencias de sus pacientes. Reconozca que su sistema de creencias no es el nico. Evite que sus prejuicios culturales interfieran en la asistencia. El hecho de no compartir determinadas creeencias no excluye la posibilidad de una asistencia sanitaria de calidad. Su misin no es juzgar ni convencer, sino proporcionar cuidados y tratamiento adecuados. MEDIDAS HIGINICAS CONSIDERACIONES PREVIAS El lavado de manos es la medida de higiene ms sencilla y eficaz para limitar la transmisin de enfermedades. Es importante llevar siempre las manos bien hidratadas con las uas recortadas y sin esmalte, no llevar joyas, y si tiene alguna herida, llevarla tapada. El uso de guantes, tambin, es una medida de proteccin importante, pero no debe sustituir, en ningn caso, al lavado de manos. MATERIAL Jabn lquido neutro, agua, toalla de papel. TCNICA Abra el grifo con una toalla de papel Mjese abundantemente las manos y los antebrazos
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Lvese con el jabn durante 20 segundos, entrelazando los dedos y frotando las palmas y la parte posterior de las manos en un movimiento circular Si tiene las uas sucias, lvelas con ms jabn, utilizando las uas de la otra mano o un cepillo Aclrese con agua abundante. Squese completamente con la toalla de papel por presin y sin deslizar el papel sobre la piel Cierre el grifo con una toalla de papel seca RECOMENDACIONES Lvese las manos: Al empezar y finalizar la jornada laboral Antes y despus de realizar cualquier funcin corporal como sonarse la nariz, ir al lavabo o comer Antes y despus de atender a cada paciente Cuando se tengan las manos sucias.
Cmbiese de guantes : Con cada paciente Cuando estn sucios y/o rotos Entre tareas y procedimientos con el mismo paciente, si es posible y necesario Si es preciso la realizacin de tcnicas estriles, utilizando los guantes apropiados al caso. SIGNOS VITALES CONSIDERACIONES PREVIAS Se consideran signos vitales: la respiracin, el pulso, el relleno capilar, la temperatura y la presin arterial.
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Informe de las anomalas detectadas al responsable de la unidad VALORACIN DE LA RESPIRACIN Consideraciones previas Se valorarn: frecuencia, rtmo (patrn), profundidad (volumen tidal), esfuerzo y presencia de ruidos u olores anormales. En la valoracin de la respiracin, no comente al paciente lo que est haciendo, de esta forma evitar que ste pueda modificar su patrn respiratorio voluntariamente. Evite que el paciente hable mientras realiza la toma de la FR. El intervalo de valores normales en el adulto ms aceptado es de 16-24 rpm. Si el paciente est consciente, asegrese de que est en una posicin cmoda, y de que no se de cuenta de lo que usted pretende observar. Coloque el brazo del paciente o su propia mano en una posicin relajada sobre el abdomen o la parte inferior del trax del paciente. Observe el ciclo respiratorio completo. Cuando haya observado un ciclo, mire la aguja segundera del reloj y empiece a contar. Complete 30 segundos. Si detecta una frecuencia anormal o un ritmo irregular, o se trata de un lactante, cuente durante un minuto completo.
Tcnica -
TOMA DEL PULSO Consideraciones previas
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El pulso facilita, en la valoracin primaria de un paciente, una valiosa informacin acerca del estado del sistema cardiovascular: a) Alteraciones de la perfusin hstica b) Gasto cardiaco disminuido c) Alteraciones del rtmo.
La presencia de pulso en diferentes localizaciones se correlaciona con un mnimo necesario de TAS: a) Pulso Carotdeo . . . . . . . . . . .60 mmHg b) Pulso Femoral . . . . . . . . . . . .70 mmHg c) Pulso Radial . . . . . . . . . . . . . .80 mmHg
El pulso radial es el ms accesible. Si ste resultase inaccesible, proceda a tomar el pulso central (vase procedimiento correspondiente) Valores normales en el adulto: 60 - 80 lpm. a) Pulso Radial Coloque las yemas de los dedos 2 y 3 de su mano sobre la arteria radial del paciente. Si no consigue palpar el pulso tras 10 seg., proceda a la toma de pulso central. Evale: presencia, frecuencia, intensidad y rtmo. Cuando pueda sentir el pulso de una forma regular, utilice la aguja segundera del reloj y comience a contar. Si el pulso es regular, cuente durante 15 segundos y multiplique por 4. Si el pulso es irregular, cuente durante un minuto entero.
b) Pulso Central Si el paciente est consciente, pdale que alinee el cuello.

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Coloque las yemas de los dedos 2 y 3 de su mano ms cercana a los pies del paciente sobre el cartlago tiroides (nuez). Desplace los dedos sin ejercer presin, lateralmente, hasta situarlos en el hueco entre la laringe y el msculo esternocleidomastoideo del lado ms cercano al reanimador. Emplee hasta 10 segundos en sentir el pulso. Hgalo de forma suave sin ejercer presin sobre el cuello y siempre unilateralmente. Consideraciones peditricas Valores: ver tabla peditrica El pulso central en el lactante se toma en la arteria braquial: Coloque al nio en decbito-supino. Site el brazo de la toma en abduccin, flexionando el codo 90, con la palma de la mano hacia arriba. Coloque las yemas de los dedos 2 y 3 de su mano sobre la cara interna del brazo, a nivel del tercio medio humeral.
En RN tome el pulso en cordn umbilical. TOMA DE PRESIN ARTERIAL Mtodo auscultatorio Determine el tamao adecuado del manguito del esfigmomanmetro: anchura 2/3 partes de la longitud del brazo. Palpe la arteria braquial en la flexura del brazo (fosa antecubital). Coloque el manguito por encima de la flexura, centrando la flechas marcadas sobre el mismo a lo largo de la arteria braquial.
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Retire prendas que compriman el brazo y evite extremidades con va iv., fstula arteriovenosa, traumatismos, zona de mastectoma, zona de parlisis o paresia despus de un EVCA (Enfermedad VasculoCerebral Aguda). Desinfle el manguito completamente y envuelva con l la parte superior del brazo de forma uniforme y cmoda. Palpe la arteria braquial, site el diafragma del estetoscopio sobre ella y sujtelo con los dedos 2 y 3 de su mano. Cierre la vlvula del esfigmomanmetro en la direccin de las agujas del reloj. Infle el manguito, rpidamente, hasta que llegue a una presin aproximada de 200 mm Hg. Abra la vlvula lentamente, a un ritmo de descenso de la aguja de entre 20 y 30 mm Hg por segundo. Anote el punto del manmetro en el que se escuchan los primeros sonidos claros (Presin Sistlica), y el momento en que se amortiguan o desaparecen (Presin Diastlica). Si al abrir la vlvula comienza inmediatamente a escuchar los primeros sonidos, desinfle, rpidamente, el manguito y comience de nuevo, aumentando la presin del manguito por encima de los 200 mm Hg, ya que la Presin Sistlica estar por encima de dicha cifra. Mtodo por palpacin Utilice este mtodo slo si las condiciones de trabajo o del paciente no permiten utilizar el mtodo auscultatorio. Palpe la arteria braquial o radial y mantenga sus dedos en el punto mientras infla el manguito, hasta 20-30 mm Hg por encima del punto en que deje de sentir el pulso.
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Desinfle el manguito lentamente hasta que note la reaparicin del pulso. sta sera la Presin Sistlica. Mtodo oscilomtrico automtico Estos monitores proporcionan una determinacin noinvasiva de presiones sanguneas sistlica, diastlica y media, as como de pulso. MONITOR DINAMAP COMPAC Tcnica presin no invasiva (PNI) Seleccione el lugar adecuado de medicin, y seleccione el manguito adecuado: A d u l t o s : preferentemente, la parte superior del brazo. Si no es posible, utilice el tobillo o antebrazo. Como ltima opcin podr utilizarse el muslo. Neonatos: utilice el brazo o la pierna. Pulse el botn de Inicio/Parada PNI. El ciclo de medicin es automtico y se detendr una vez completado (40 seg., aproximadamente). Una vez terminado se mostrarn las presiones Sistlica, Diastlica y Media en los paneles digitales. Para interrumpir el ciclo, pulse de nuevo el botn Inicio/Parada. Tcnica mediciones seriadas (Modo Stat) (Ciclo de mediciones programadas, seriadas y automticas) Pulse el botn Inicio/Parada Stat. Una secuencia Stat, normal e ininterrumpida, proporcionar una lectura de presin sangunea en 15 a 20 seg., y seguir tomando lecturas de presin durante unos 5 minutos. Se mostrarn los valores de la presin Sistlica, Diastlica y arterial Media, que se actualizarn a la terminacin de cada uno de los ciclos de medida.
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Consideraciones especiales: el monitor no funcionar eficazmente en situaciones de convulsiones, temblores. Durante el inflado del manguito, el pulsioxmetro, colocado en la misma extremidad, no realizar medicin de pulso ni SO2. TOMA DE TEMPERATURA Consideraciones previas La temperatura corporal media es de 37 C, mantenindose la temperatura corporal central 0,6C por encima o por debajo de dicha cifra. Material: termmetro de mercurio, gasas y alcohol 70 Tcnica Compruebe que el mercurio se encuentra en el nivel mnimo de temperatura. Si no es as, agtelo haciendo descender el mercurio. Coloque el termmetro en la axila del paciente en contacto con la piel. Indique al paciente que mantenga la extremidad inmvil. Espere entre 4 y 5 minutos para realizar la lectura de T. Limpie el termmetro para siguiente uso en otro paciente con solucin desinfectante.
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ASPIRACIN DE SECRECIONES A TRAVS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL Material Guantes, aspirador, sondas de aspiracin estriles de distintos tamaos (en T o con orificio lateral). Tcnica Conecte la sonda al aspirador y cjala por el extremo de conexin a la fuente de aspiracin, evitando tocar la zona de la sonda a introducir en el paciente, que deber mantenerse estril. Oxigene al paciente antes de la aspiracin con baln de reanimacin. Introduzca la sonda a travs del tubo, sin aspirar, hasta que haga tope y retire 1 2 cm. Retire la sonda aspirando con movimientos rotatorios y deschela. Utilice una nueva sonda para la siguiente aspiracin. Consideraciones especiales Para aspirar boca o faringe utilice sondas rgidas o semirrgidas de gran calibre (Sondas de Yankauer) Para aspirar la trquea use sondas flexibles y de pequeo calibre. La presin de aspiracin debe: Alcanzar una presin mxima de 300 mm Hg con el tubo ocluido. Debe ser regulable, y no superar los 100 mm Hg en nios y pacientes intubados.
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El tiempo de succin traqueal debe ser breve, entre 5l0 seg. por aspiracin para evitar hipoxemia y atelectasias. No comience a aspirar hasta localizar la punta de la sonda en el lugar deseado. Vigile posibles alteraciones del ritmo cardiaco. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Material: guantes, prenda para atenuar la luz (manta o similar), fuente de O2, bolsa de ventilacin con reservorio y mascarillas de distintos tamaos, cnulas orofarngeas, tubos endotraqueales (TET) de varios tamaos, filtro antibacteriano, fiador semirrgido, fiador con luz, jeringa de 10 ml, laringoscopio con palas curvas y rectas de distintos tamaos, lubricante hidrosoluble estril, pinzas de Magill o Kelly, fonendoscopio, venda, tijeras, aspirador y sondas de aspiracin estriles de distintos calibres, pao estril. Tcnica Extienda el pao estril y coloque todo el material sobre ste. Compruebe el material que se va a utilizar (baln de neumotaponamiento y laringoscopio) Coloque al paciente en decbito supino, con el cuello en hiperextensin (manteniendo control cervical en el paciente traumatizado), situndose la persona que va a realizar la intubacin detrs de la cabeza del paciente. Abra la boca del paciente, retire prtesis dentales y cuerpos extraos, y aspire si es necesario. Ventile y oxigene al paciente con cnula, mascarilla y bolsa de reanimacin con reservorio conectada a fuente de O2. Puede ayudarse con la maniobra de Sellick.
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TCNICA MEDIANTE LARINGOSCOPIA Coja con la mano izquierda el laringoscopio con la pala montada, e introdzcalo por el lado derecho de la boca. En su deslizamiento, desplace la lengua hacia la izquierda. Site la punta de la pala en la vallcula, visualizando la epiglotis bajo la pala si sta es curva, o pisndola (la epiglotis) si la pala es recta. No deje de ver el extremo distal de la pala, haga traccin hacia arriba y adelante, sin hacer palanca en los dientes hasta visualizar las cuerdas vocales. Lubrique si es necesario. Coja el tubo con la mano derecha e introdzcalo entre las cuerdas vocales hasta que el baln de neumotaponamiento las sobrepase (20 a 22 cm desde la comisura de los labios). Se puede utilizar un fiador maleable en su interior, evitando que sobresalga por el extremo distal del tubo (dle forma de palo de golf y doble hacia arriba). TCNICA CON FIADOR LUMINOSO Consideraciones previas Esta tcnica consiste en la introduccin a ciegas de un tubo endotraqueal mediante un fiador con luz que gue el tubo haca la trquea, al transiluminar los tejidos blandos del cuello. La tcnica debe ser utilizada en condiciones de intensidad de luz reducida. Est indicado su uso en situaciones de intubacin difcil en las que ha fracasado la laringoscopia. No debe utilizarse en pacientes con masas o cuerpos extraos en el cuello. Tcnica con fiador luminoso:
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Inserte el fiador luminoso lubricado en el tubo traqueal hasta el extremo distal sin que sobresalga la lmpara por el orificio de salida del TET. Doble el fiador en su extremo proximal con una angulacin de 90. Exponga la orofaringe: Levante la mandbula sujetndola entre el pulgar y el resto de los dedos. Sujete y tire de la lengua hacia delante, protegindola con una gasa..
Encienda la luz e inserte el tubo con el fiador en la boca. Progrese el dispositivo haca la orofaringe siguiendo la curvatura de la lengua. La localizacin de la punta del tubo se encuentra a nivel del resplandor que se transilumina en el cuello. La presin cricoidea facilita la visualizacin. La colocacin es ptima cuando la luz emana de la lnea media, al nivel del hueso hioides. Sostenga el fiador con firmeza y avance el tubo, suavemente, hacia la trquea. Si la luz se detecta en otra zona, retire el dispositivo 2 cm y reinicie la maniobra. Si la luz no es visible, el tubo se encuentra en el esfago. Retire la unidad e intntelo de nuevo reposicionando la cabeza y/o aplicando presin cricoidea. Compruebe la correcta insercin del tubo en la trquea, ventilando al paciente al mismo tiempo que se auscultan epigastrio y ambos campos pulmonares (bases y pex pulmonares). Observe, para ello, la condensacin del TET en exhalacin, los movimientos torcicos bilaterales con expansin adecuada y la auscultacin simtrica con ausencia de ruidos en regin gstrica.
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Infle el baln del neumotaponamiento (8-10 ml de aire). Coloque una cnula de Guedell y fjela junto con el TET. Coloque una sonda gstrica. Ventile con baln de reanimacin y O 2 hasta conectar al respirador, intercalando un filtro antibacterias. Coloque el sensor de capnometra para medicin del CO2 al final de la espiracin. Reevale la correcta colocacin del TET y del neumotaponamiento. Consideraciones especiales El tiempo que supone la maniobra de intubacin nunca debe ser superior a treinta segundos. Ventile con O2 al 100% entre sucesivos intentos. El sondaje nasogstrico est contraindicado en el traumatismo craneoenceflico y en el traumatismo maxilofacial. Est contraindicada la hiperextensin del cuello en pacientes con traumatismo cervical. Maniobra de SELLICK: mientras se est ventilando al paciente y durante el intento de intubacin, un ayudante debe aplicar presin sobre el cartlago cricoides (pinza con ndice y pulgar a ambos lados del cartlago, presionando hacia abajo) para ocluir el extremo superior del esfago: Esta maniobra mejora la visin de la glotis durante la intubacin orotraqueal. Dificulta la entrada de aire al esfago durante la ventilacin, evitando la salida de contenido gastrico, y la posible aspiracin.
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La presin no debe ser excesiva y se mantiene hasta que el baln de neumotaponamiento se encuentre hinchado y quede verificada la posicin correcta del tubo. Esta maniobra est indicada en el soporte ventilatorio (bsico y avanzado) hasta que la va area est asegurada. CNULA ESOFGICA TRAQUEAL (COMBITUBE) Consideraciones previas La cnula esofgica traqueal Combitube es un dispositivo sin penetracin corporal que se introduce a ciegas y que permite la ventilacin y la oxigenacin eficaces, tanto si se coloca en el esfago o en la trquea. Est indicada en situaciones en las que resulta difcil la intubacin traqueal. Material: guantes y pao estril, fuente de O2, bolsa de ventilacin con reservorio y mascarillas de distintos tamaos, fonendoscopio, lubricante, tijeras, venda, aspirador y sondas de aspiracin estriles de distintos calibres, set de Combitube: Jeringa de 100 ml Jeringa de 15 ml Sonda de aspiracin
Tcnica Extienda el pao estril y coloque todo el material sobre ste Coloque al paciente en decbito supino Retire cuerpos extraos y aspire secreciones Oxigene al paciente hasta el momento de la insercin
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Compruebe el perfecto estado de ambos balones Lubrique el Combitube Introdzcalo a ciegas (sin laringoscopio), suavemente en sentido caudal, con la mano no dominante, sujetando la lengua y la mandbula entre el pulgar y el ndice, hasta que los dientes queden entre las dos marcas negras que posee ste en su parte proximal. Infle el baln proximal azul con 100 ml de aire, el tubo asciende 1 cm aproximadamente. Seguidamente, infle el baln distal blanco con 15 ml de aire. Compruebe la ubicacin del Combitube. Ventile por el tubo ms largo a la vez que ausculta ambos campos pulmonares, y luego epigastrio. Si el tubo queda en esfago (posicin ms habitual), el tubo ms corto puede servir para introducir una sonda de aspiracin gstrica Si no omos ruidos respiratorios en pulmones, y s en epigastrio, es porque el tubo ha quedado alojado en trquea, entonces ventile por el tubo n 2, comportndose ste como un tubo endotraqueal normal; en este caso desinfle el baln azul n1, que ya no tiene que sellar hipofaringe, manteniendo inflado el baln blanco n2, que sellar la trquea. Consideraciones especiales Si desea sustituir el Combitube por un tubo endotraqueal normal: Desinfle el baln grande Desplace el combitube hacia la izquierda con el laringoscopio Visualice las cuerdas vocales Intube con el tubo endotraqueal Aspire estmago
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Desinfle el baln distal y extraiga el Combitube
Contraindicado en pacientes menores de 16 aos o con altura inferior a 1,5 m, en pacientes con enfermedad esofgica conocida o que hayan ingerido sustancias txicas. MASCARILLA LARNGEA Consideraciones previas La mascarilla larngea es una cnula intermedia entre una cnula orofarngea y un tubo endotraqueal, que se coloca a ciegas. Se utiliza en aquellos casos en que se requiere el establecimiento urgente de una va respiratoria permeable y no es posible la intubacin endotraqueal. En el servicio est indicada como alternativa a la intubacin orotraqueal en nios de hasta 5 kg. Material: guantes, fuente de O2, bolsa de ventilacin con reservorio y mascarillas de distintos tamaos, fonendoscopio, lubricante, tijeras, venda, aspirador y sondas de aspiracin estriles de distintos calibres, mascarilla larngea n 1. Tcnica Revise la cnula para detectar posibles fugas de aire al inflar y desinflar el manguito. Con la cabeza del paciente en posicin de olfateo (salvo que sospeche traumatismo, situacin en la que se colocar en posicin neutra), lubrique la mascarilla y se orintela de manera que su orificio quede dirigido hacia la lengua Coloque el dedo ndice de la mano dominante en la superficie proximal de la mascarilla (en la unin de sta con el tubo). Proceda a la introduccin en la boca, ejerciendo una presin ligera sobre el paladar duro.
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Avance la mascarilla suavemente hasta que encuentre resistencia. Infle el manguito una vez que la punta de la mascarilla est asentada en el esfnter esofgico superior. Ausculte los pulmones para confirmar la correcta colocacin Fije la mascarilla como en el TET. Consideraciones especiales Puede proceder a la intubacin traqueal (con un tubo de tamao adecuado) a travs de la mascarilla larngea. El manguito no proporciona un sello hermtico, por lo que es posible la broncoaspiracin. La ventilacin con presiones altas puede producir fuga de aire significativa alrededor del manguito. Contraindicado en pacientes con reflejo nauseoso conservado. CRICOTIROIDOTOMA Consideraciones previas Estas tcnicas permiten establecer una va respiratoria permeable a travs de la membrana cricotiroidea; mediante una puncin insertando un catter sobre aguja (puncin cricoitiroidea) o quirrgicamente, realizando una incisin e insertando un tubo traqueal del tamao adecuado. La puncin cricotiroidea/cricotiroidotoma de urgencia permite la oxigenacin, y evita la hipoxemia y sus complicaciones, como encefalopata anxica y muerte. Material: fuente de O2, bolsa de ventilacin con reservorio y mascarillas de distintos tamaos, solucin antisptica, guantes y pao estril, gasas estProcedimientos Tcnicos
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riles, pinzas hemostticas tipo Kocher, fonendoscopio, aspirador y sondas de aspiracin estriles de distintos calibres, cinta de sujecin y set de cricotiroidotoma: Hoja de bistur con mango Cnula endotraqueal del n 4 Fiador Sonda de aspiracin del n 10 Conector al TET Cinta de fijacin del dispositivo
Tcnica Coloque al paciente en decbito supino Determine el punto de incisin sobre la mitad inferior de la membrana cricotiroidea. Aplique antisptico en la zona Fije el cartlago tiroides con la mano Realice una incisin longitudinal (3-4 cm), una vez que llegue a la membrana cricotiroidea, haga una incisin transversal (1cm) en la parte inferior de la misma, utilizando slo la punta del bistur. Con la pinza hemosttica abra la incisin e introduzca la cnula (junto con el fiador) en direccin a la trquea, empujando mediante las aletas de las que va provista dicha cnula, (retire el fiador) hasta que stas contacten con la piel del cuello Compruebe la ventilacin en ambos campos pulmonares (ausculte bases y pex) Fije la cnula con la cinta de sujecin Recuerde Est contraindicada en nios menores de 12 aos. Se prefiere la incisin longitudinal (vertical) de la piel en las situaciones de urgencia, ya que si sta se
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realiza demasiado alta o baja, slo necesita ampliarse, ahorrndose tiempo y evitando otra incisin. Se puede modificar un TET (del tamao apropiado para que conecte con el adaptador y la bolsa de ventilacin) para usarlo como tubo de traqueostoma, recortndolo. La hemorragia menor es la complicacin ms frecuente. TORACOCENTESIS. (Neumovent) Consideraciones previas La toracocentesis con Neumovent se realiza ante la sospecha de neumotrax a tensin. La va de acceso de eleccin es la anterior, 2 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular. El acceso lateral (4-5 espacio intercostal en la lnea medioaxilar o en la axilar anterior) se utilizar cuando no sea posible el acceso anterior, teniendo un mayor riesgo de lesin parenquimatosa. Material: guantes, gasas estriles, Povidona yodada, set de Neumovent (**) (catter con apsito adhesivo y depsito colector, bistur, sonda de aspiracin con conexin luer-lock), aspirador. Tcnica Acomode al paciente en decbito supino con la cabecera de la camilla elevada 30 . Elija el punto de insercin y aplique Povidona yodada sobre una extensin amplia. Procure la mxima asepsia durante todo el procedimiento. Retire el tapn que se encuentra en la parte anterosuperior del dispositivo, dejando libre la entrada para
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el trcar; extraiga este ltimo de su protector, e introdzcalo a travs del orificio de entrada. Insercin: Practique un pequeo corte con la punta del bistur sobre piel y msculo a nivel del borde superior de la 3 costilla. Presione firme y perpendicularmente a la piel, a la vez que efecta rotaciones a derecha e izquierda, avanzando la punta del trcar y catter haca la porcin inferior del 2 espacio intercostal, hasta penetrar en cavidad pleural, momento en el que percibir un chasquido; alcanzada sta, se abombar la membrana sensoria, situada en la parte superior del dispositivo. Ya en la cavidad pleural, retire el trcar 1 cm., y contine introducindolo hasta el final del catter. Retire el trcar completamente, y fije el dispositivo a la piel con los adhesivos laterales. Compruebe que la membrana sensoria oscila con los movimientos respiratorios (se abomba en espiracin y se deprime en inspiracin) cuando el paciente est en ventilacin espontnea. Puede conectar el depsito colector a aspiracin. Consideraciones especiales Valore la premedicacin con Atropina ante el riesgo de reaccin vagal por la manipulacin pleural. Si existiese hemotrax concomitante, conecte la sonda de aspiracin existente en el set del Neumovent (**) e inicie aspiracin suave. La existencia de hemotrax requiere la realizacin de una toracostoma con sonda, lo antes posible. Extreme la precaucin en pacientes con ventilacin asistida (manual o con respirador); si el diagnstico
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de presuncin de neumotrax a tensin es incorrecto, la insercin del catter puede crear un neumotrax que evolucione a tensin con la ventilacin a presin positiva. El tratamiento de eleccin y definitivo de un neumotrax a tensin es la toracostoma inmediata con sonda (tubo torcico con sistema de drenaje), siendo, la toracocentesis, un procedimiento temporal. Toracocentesis en pacientes peditricos: La tcnica de toracostoma con sonda vara poco respecto a la de adultos. Deben usarse catteres n 8 a 10 F en prematuros, y de 10 a 12 en RN de mayor talla. La posicin aconsejada es en el 4 o 5 espacio intercostal, lnea axilar anterior. Se puede intentar la aspiracin del espacio pleural con catter sobre aguja (Abbocath n 18) conectado a llave de 3 vas y la jeringa de 20 ml. Conecte la Vlvula de Heimlich. TORACOSTOMA CON SONDA Kit de Drenaje Torcico Portex Consideraciones previas: La toracostoma con sonda permite la salida de lquido o aire, y proporciona un medio para drenar de forma contnua y vigilar el espacio pleural. Se realizar ante la sospecha de hemo-neumotrax con inestabilidad hemodinmica. La va de acceso de eleccin para drenar un hemotrax es la lateral: 4 o 5 espacio intercostal en la lnea medioaxilar o anterior. Material: guantes, gasas estriles, Povidona yodada, Kit de Drenaje Torcico Portex (**) (introductor flexible, catter de 28 F, jeringa de 20 ml con LuerProcedimientos Tcnicos
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Lock, bistur, bolsa de drenaje torcico con tubos incorporados, paquete de sutura n 0), pinzas de diseccin romas, aspirador. Tcnica: Acomode al paciente en decbito supino con la cabecera de la camilla elevada de 30 a 60, colocando el brazo del lado afectado sobre la cabeza del paciente. Un asistente mantendr al paciente en esta posicin, incluso si est consciente, para evitar cualquier movimiento durante el procedimiento. Abra el set de drenaje torcico, utilizando una tcnica estril. Antes de usarlo cebe la vlvula anti-retorno de la bolsa de drenaje, inyectando lentamente 20 ml de aire en el tubo de la bolsa. Utilice la jeringuilla suministrada. Seleccione el punto de insercin y aplique Povidona yodada sobre una extensin amplia. Anestesie localmente la zona, si el paciente est consciente: Inyecte Mepivacaina 2%, con una aguja subcutnea, hasta elevar una pequea ppula en la piel en la zona de incisin (borde superior de la costilla inferior) Cambie la aguja por una intramuscular e infiltre a travs de la ppula hacia el borde superior de la costilla. Aspire el tejido subcutneo y el msculo de manera alternada e infiltre conforme avanza la aguja hacia el periostio costal. Una vez que site la aguja encima del borde superior de la costilla, mantngala perpendicular al trax, y mientras contina el proceso de aspiracin e infiltracin, avance a travs del espacio intercostal hasta que entre en la pleura, momento en el que percibir un chasquido
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Aspire lquido para asegurarse de que ha llegado al espacio pleural. a) Si no se encuentra lquido, es posible que el espacio intercostal seleccionado est demasiado bajo. Repita el procedimiento en un sitio ms alto. b) Si se encuentran burbujas de aire, es posible que se haya entrado en el parnquima pulmonar y que el espacio intercostal tal vez sea demasiado alto. Repita el procedimiento.
Insercin: Introduzca el fiador en el interior del tubo torcico a travs del orificio proximal del catter, es decir, el ms cercano a usted. Utilice como referencia las marcas romboidales del fiador (en blanco) y del tubo (en negro), ambas deben quedar enfrentadas a distancia. La punta del fiador debe sobresalir, mnimamente, por el extremo a introducir. Efecte una incisin de unos 2 a 4 cm a travs de la piel y los tejidos subcutneos, paralelamente a la costilla, sobre el espacio intercostal, y evitando el margen inferior de la costilla situada por encima. Utilice las pinzas para formar un tnel a travs de los msculos intercostales hasta la pleura. Introduzca un dedo en el espacio pleural para comprobar que se ha entrado en el mismo y si hay algn tipo de adherencia. El dedo debe deslizarse por completo alrededor del agujero en la pared torcica; utilizando el dedo como gua, inserte el tubo con el fiador, dirigindolo haca la parte superior y posterior. Vaya retirando el fiador a medida que el catter avanza hacia el interior del espacio pleural. Compruebe que todos los orificios del tubo torcico se encuentran dentro de los lmites del espacio pleural.
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Acople el catter al tubo de la bolsa de drenaje torcico, utilizando el conector suministrado. Fijacin del tubo torcico Coloque un punto de sutura (o dos si es necesario) cerca de la sonda con el fin cerrar el borde lateral de la incisin cutnea; andelo con firmeza. Deje largos los extremos de este punto para anudarlos varias veces alrededor de la sonda torcica, apretndolos lo suficiente para comprimir un poco el tubo y evitar que ste se deslice. Coloque un apsito oclusivo de gasa impregnada con vaselina en el sitio donde el tubo entra en la piel. Sobre ste, coloque dos o ms gasas secas y selle con esparadrapo. Consideraciones especiales: Procure la mxima asepsia Valore la premedicacin con Atropina ante el riesgo de reaccin vagal por la manipulacin pleural. Evite la reexpansin pulmonar demasiado rpida, realizando el drenaje de forma lenta y por etapas (no ms de 400 ml de una vez), evitando la aspiracin. Un error comn, sobre todo en obesos, consiste en no avanzar la sonda torcica la distancia suficiente hacia el espacio pleural, lo que deja los orificios de drenaje en los tejidos subcutneos o fuera de la piel. Una complicacin frecuente es la diseccin de los planos hsticos de la pared torcica, por tanto despus de la colocacin, intruduzca un dedo a lo largo del tubo para verificar que entr en el trax. La colocacin correcta tambin se detecta por:
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La aparicin de condensacin en el interior de la sonda de forma simultnea a los movimientos respiratorios. Por el movimiento audible del aire a travs de la sonda durante la respiracin, Por el flujo libre de sangre o lquido, o Por la capacidad del operador para girar libremente la sonda despus de insertarla.
TORACOSTOMA EN PACIENTES PEDITRICOS: Intente la aspiracin del espacio pleural con catter sobre aguja (Abbocath n 18) conectado a llave de 3 vas y la jeringa de 20 ml, con conexin de Luer-Lock. Utilice la bolsa de drenaje disponible en el set. Tenga en cuenta que el riesgo de puncin pulmonar es considerable.
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MEDICIN DE LA SATURACIN DE OXGENO (PULSIOXIMETRA) Material: pulsioxmetro, gasas y suero fisiolgico. Tcnica Asegrese de que, tanto la sonda como el lugar de medicin (dedos o lbulo de la oreja), estn limpias. Conecte el pulsioxmetro y coloque la sonda en el lugar elegido asegurando lo siguiente: Integridad de la piel. Que la sonda est seca. Lugar bien vascularizado. Que el dedo est completamente insertado en el sensor dactilar. Alineacin entre la porcin emisora de luz (sobre la ua) y la detectora en el lado opuesto.
Registre los resultados obtenidos, vigilando la tendencia de los mismos en relacin a la clnica y comprobando el pulso radial. Una vez finalizado el uso del pulsioxmetro desconctelo y limpie el sensor con suero fisiolgico. En nios, utilice los sensores adaptados junto con sus conexiones especiales al pulsioxmetro. Consideraciones especiales Lecturas incorrectas en situaciones de: mala perfusin perifrica o baja amplitud de onda de pulso (hipotermia, hipotensin marcada, infusin de vasopresores, compresin arterial directa -hinchado del manguito de la presin arterial-). pigmentacin muy oscura de la piel
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excesiva distancia entre fotoemisor y fotorreceptor, uas mordidas ..
Artefactos: movimientos o temblores, alta iluminacin ambiental, incorrecta limpieza de la zona, presencia de laca o uas postizas, presencia de humedad en el sensor, mala colocacin de la sonda, desconexin de la misma o bateras insuficientes. Los valores de las pulsioximetra son relativos en las siguientes situaciones: Carboxihemoglobina (inhalacin de CO) o fumadores importantes. Metahemoglobina (ingestin de nitratos o txicos). Hemoglobina fetal. Anemia o hemodilucin.
En nios menores de 1 mes con oxigenoterapia, evite SO2 > 98% Valores de saturacin de oxgeno y su relacin con la presin parcial de oxgeno (PO2): SO2 del 90% equivale a una PO2 de 60 mm Hg SO2 del 96-98% equivale a una PO2 de 80.100 mm Hg Hipoxia severa: SO2 < del 85% o 90% que no remonta con oxigenoterapia Hipoxia cerebral: SO2 por debajo del 68%.
Se considera: -
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MEDICIN DE LA CONCENTRACIN DE CO2 ESPIRADO (CAPNGRAFO-OXMETRO CAPNOCHECK II-SIMS BCI) Consideraciones previas La capnometra-capnografa es un mtodo no invasivo que se utiliza para valorar la eficacia de la ventilacin alveolar al informar acerca del estado metablico y de la circulacin general, midiendo la concentracin de CO2 en el aire exhalado. El capngrafo-oxmetro CAPNOCHECK II lleva a cabo capnometra de corriente lateral y muestra: El valor digital de CO2 al final de la espiracin (ETCO2) expresado en milmetros de mercurio (mmHg). Aparece en el ngulo superior izquierdo de la pantalla de visualizacin. La tendencia del CO2 durante toda el ciclo respiratorio mostrada en un grfico (capnograma). Aparecer en el centro de la pantalla si selecciona la tecla ONDA/TENDENCIAS (situada junto a la tecla de encendido/apagado, en la parte inferior) El ritmo respiratorio (RPM). Aparece con la etiqueta RPM, en el ngulo inferior izquierdo. El monitor tambin admite oximetra (valor digital expresado en % situado en el ngulo superior derecho) con pletismografa (ver procedimiento de medicin de la saturacin de oxgeno).
Las indicaciones de la capnometra son: Valorar la eficacia y el pronstico de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Verificacin de la colocacin del tubo endotraqueal.
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Vigilancia de la ventilacin: a) Durante la sedacin parenteral b) En la ventilacin mecnica c) En crisis asmticas d) En la respuesta a tratamientos broncodilatadores e) Control de la frecuencia de ventilacin en TCE con HTIC.
Valorar la eficacia de la reposicin de volumen, ya que detecta cambios agudos del volumen minuto cardiaco.
Los valores normales de CO2 al final de la espiracin (ETCO 2), son fisiolgicamente ms bajos que las concentraciones de PCO2 arteriales. En condiciones normales existe un gradiente entre 3 a 5 mmHg entre la PaCO2 y la ETCO2. Este gradiente aumenta en casos de EPOC, embolia pulmonar, gasto cardiaco reducido, hipovolemia y anestesia. En estas situaciones, la utilidad de la capnometra es relativa y debe contrastarse con gases arteriales. Material: capnmetro CAPNOCHECK II-SIMS BCI, cnulas nasales y adaptadores de ventilacin tanto para pacientes adultos y peditricos. Tcnica Paciente en ventilacin espontnea: Introduzca una cnula en cada fosa nasal. Pase el tubo por detrs de las orejas. Deslice el anillo de plstico hasta que este prximo a la barbilla, sin producir una tensin excesiva.
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Conecte el filtro de Luer al aparato. Paciente con tubo endotraqueal Coloque el adaptador de ventilacin entre el tubo endotraqueal y el respirador mecnico (o filtro, si se coloca ste entre TET y respirador). Conecte el filtro de Luer al aparato. Consideraciones especiales I n t e r p r e t a c i n : la posibilidad de visualizar el capnograma junto al valor digital de capnometra (ETCO2) ofrece ms ventajas en cuanto a la interpretacin de los datos; as una onda con meseta plana indica que todas las unidades pulmonares tienen relaciones de V/Q parecidas. Si el paciente tiene una mala distribucin de la ventilacin, la meseta no aparecer plana, sino con una elevacin lenta y progresiva durante la espiracin. En pacientes en ventilacin espontnea: los valores de ETCO2 derivados de la cnula nasal se correlacionan bien con la presin arterial de CO2 (PaCO2). Si el paciente est recibiendo oxgeno con mascarilla, pueden aparecer lecturas falsamente disminuidas. Para realizar mediciones ms precisas, retire la mascarilla durante 4 ventilaciones. Verificacin de la colocacin correcta del tubo endotraqueal: Falsos positivos (las cifras nos indican que el tubo estara en trquea, pero est realmente en esfago) si el paciente ha ingerido bebidas carbonatadas previas a la intubacin, aunque tras unas cuantas ventilaciones las cifras decrecen hasta 0. Falsos negativos (las cifras nos indican que el tubo estara en esfago, pero realmente est en
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trquea) durante una reanimacin cardiopulmonar poco efectiva o en situaciones de espacio muerto muy aumentado (ej. Tromboembolismo pulmonar masivo). En la reanimacin cardiopulmonar: p e r m i t e evaluar el grado en el que la maniobras de reanimacin, sobre todo la compresin precordial, mantienen el volumen minuto cardaco, de manera ms confiable que la palpacin de pulsos arteriales. Si los valores de ETCO2 son < 10 mmHg (pero no de 0), reevale las maniobras de RCP, ya que estas cifras se relacionan con un gasto cardiaco deficiente durante la RCP y con un pronstico desfavorable. Valores por encima de 15 mm Hg predicen, en un alto porcentaje, la recuperacin del pulso, lo que debe alentar los esfuerzos de reanimacin. Vigilancia de la ventilacin mecnica: es posible diagnosticar y vigilar la distribucin anmala de la ventilacin durante la respiracin mecnica. En pacientes con una desigualdad considerable entre la ventilacin y la perfusin, el capnograma presenta una elevacin constante en toda la fase espiratoria, perdiendo la meseta alveolar normal.
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TCNICA DE MEDICIN DEL FLUJO ESPIRATORIO MXIMO PEAK-FLOW (Flujo mximo) Material: Flujmetro de Wright, boquillas desechables. Tcnica: Inserte la boquilla en el medidor, y asegrese de que el indicador de flujo est situado en la posicin inferior. Indique al paciente que realice los siguientes pasos: Que se levante; si no puede hacerlo, que permanezca sentado lo ms recto posible. Tome todas las lecturas en la misma posicin. Que no toque el indicador ni el trayecto del flujo para que la lectura sea adecuada. Que haga una inspiracin profunda por la boca , no por la nariz (pnzele la nariz si es necesario) y que mantenga la respiracin. Que coloque la boquilla entre los dientes y que cierre hermticamente los labios, sin poner la lengua en el orificio de entrada del aire. Que realice una espiracin por la boca lo ms fuerte y rpida posible, ya que el flujo mximo tiene lugar en la primera fase de la espiracin.
Anote el valor obtenido. Diga al paciente que repita los pasos previos dos veces ms. Refleje la cifra ms alta de las tres obtenidas. Repita el procedimiento tras aplicacin de tratamiento broncodilatador.
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ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS POR VA ENDOTRAQUEAL Consideraciones previas Tcnica reservada para situaciones de emergencia en las que no es posible la administracin farmacolgica por va intravenosa o intrasea. Recomendaciones generales: Dosis apropiada: 2.0 a 2.5 veces superior a la dosis intravenosa recomendada. Volumen total a instilar: de 5 a 10 ml en cada administracin. En situaciones de mltiples dosis se optar por instilar el volumen menor (5 ml). En nios la medicacin debe estar diluida en 2 ml de SSF. Diluyente apropiado: SSF. Frmacos a administrar: Adrenalina, lidocana, atropina, naloxona.
Material: ampolla del frmaco, jeringa de 10 ml, suero, bolsa de reanimacin, TET, fuente de oxgeno. Tcnica: Tras administracin endotraqueal se realizarn 5 insuflaciones rpidas para conseguir la difusin de la medicacin. Vigile la posible reduccin de oxigenacin durante la instilacin del frmaco.
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ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES (MONITOR LIFEPAK 10) Consideraciones previas Seleccione el modo DIAG para registrar o transmitir ECG de 12 derivaciones Material Monitor Life Pak - 10, cable de 12 derivaciones, electrodos, gasas, gel conductor, rasuradora, suero fisiolgico. Tcnica Coloque al paciente en decbito supino, en una posicin cmoda, con la cabeza elevada. Tanto el paciente como el monitor deben situarse lejos de fuentes de interferencia elctrica tales como cables de alimentacin, barandillas de la camilla, etc. Conecte los electrodos de ECG al cable del paciente de 10 derivaciones. Prepare la piel del paciente para la colocacin de los electrodos: En caso de vello excesivo, aplique gel conductor bajo la zona central del electrodo. Si no fuera efectivo, rasure la zona. Evite colocar electrodos sobre tendones, masas musculares importantes o prominencias seas. El electrodo debe pegarse en seco, asegurando un buen contacto con la piel (frotar la zona con una gasa seca mejora la conduccin)
Aplique los electrodos de ECG al paciente de la siguiente manera:

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Derivaciones de miembros: RA (Rojo) . . . . . . . . .Brazo derecho LA (Amarillo) . . . . . .Brazo izquierdo RL (Negro) . . . . . . . .Pierna derecha LL (Verde) . . . . . . . .Pierna izquierda Derivaciones precordiales V1-V2 . . . . .4 espacio intercostal a ambos lados del esternn. V3 . . . . . . . .entre V2 y V4. V4 . . . . . . . .5 espacio intercostal izquierdo, lnea clavicular media. V5 . . . . . . . .5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. V6 . . . . . . . .5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media. Derivaciones izquierdas posteriores: se sitan a continuacin de V6 en el mismo plano horizontal que V4 (5 espacio intercostal) V7 . . . . . . . .lnea posterior axilar V8 . . . . . . . .ngulo escapular V9 . . . . . . . .lnea paravertebral Electrocardiograma de derivaciones derechas: V1R-V2R . .misma situacin que ECG normal. V3R . . . . . . .entre V2R y V4R V4R . . . . . . .5 espacio intercostal derecho, lnea clavicular media V5R . . . . . . .5 espacio intercostal derecho lnea axilar anterior
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V6R . . . . . . .5 espacio intercostal derecho, lnea axilar media. Consideraciones especiales Seleccione derivacin II en el monitor (BOTN SELECCIN DE DERIVACIN) Pida al paciente que se mantenga inmvil mientras se realiza el registro Pulse STD en el adaptador de ECG del cable de 10 derivaciones Pulse y mantenga REGISTRAR hasta que aparezca DIAG en la pantalla del monitor (ngulo derecho) Pulse CAL para registrar la seal de 1 milivoltio Seleccione y registre las derivaciones que desee utilizando los botones del adaptador. Las precordiales slo se pueden registrar si el botn de derivaciones de miembros se encuentra en V LEADS El registro tiene un retraso de aproximadamente 3 seg. con respecto al tiempo real Para finalizar el registro pulse REGISTRAR de nuevo, con lo que saldr del modo DIAG.
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DESFIBRILACIN Consideraciones previas Aplicacin de corriente elctrica directa sobre el trax, o directamente a travs del ventrculo, con el fin de convertir una Fibrilacin Ventricular o una Taquicardia Ventricular sin pulso en un ritmo alternativo, preferentemente supraventricular, que genere un gasto cardiaco efectivo. Material: Monitor desfibrilador, perfusin iv, frmacos antiarrtmicos, oxgeno, gel conductor, equipo de intubacin, equipo de aspiracin de secreciones, rasuradora, gasas. Tcnica Coloque al paciente en posicin supina, en lugar seguro (evite superficies hmedas o metlicas no aisladas). Encienda el monitor/desfibrilador. Aplique gel conductor en toda la superficie del electrodo de la pala. Coloque las palas sobre el trax del paciente: Situacin Anterior-lateral: site la pala ESTERNN a la derecha de la parte superior del esternn, por debajo de la clavcula y la pala PEX a la izquierda del pezn, en la lnea media axilar izquierda, centrada en el 5 espacio intercostal. Situacin Anterior-posterior: site la pala ESTERNN anteriormente, sobre el precordio izquierdo y la pala PEX posteriormente, detrs del corazn en la zona infraescapular, justo a la izquierda de la columna. sta es la posicin recomendada para desfibrilar a nios con un peso mayor de 10 kg, utilizando las palas de adulto.
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Palas peditricas: a) Deslice las palas peditricas sobre las palas normales lmpias, escuchar un chasquido audible cuando estn completamente conectadas. b) Aplique gel conductor a la superficie del electrodo de la pala peditrica y colquela en la posicin normal de desfibrilacin. c) Seleccione la energa apropiada para el peso del nio d) Confirme ritmo desfibrilable.
Seleccione la energa a administrar con el botn selector de ENERGA. Pulse y suelte el botn CARGA situado en la pala PEX. La luz indicadora de CARGA parpadear, apareciendo el nivel de energa seleccionado en la pantalla de visualizacin y sonando un tono audible nico cuando la carga se haya completado. Mantenga las palas colocadas sobre el trax ejerciendo una presin firme. Asegrese de que todo el personal, incluido el operador, est alejado del paciente, la camilla y cualquier equipo conectado al paciente. Descargue el desfibrilador pulsando ambos botones de descarga de las palas simultneamente. (Si no se pulsan los botones de descarga dentro de 60 segundos, la energa se descarga internamente) Observe al paciente y el cardioscopio para determinar los resultados, sin separar las palas del trax, al menos durante unos 5 a 10 segundos, Si es necesario repita el procedimiento. Cuando finalice, limpie las palas meticulosamente, y gurdelas en su posicin de almacenamiento.
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Consideraciones especiales Las palas normales para adultos pueden utilizarse en nios a partir de los 10 kg de peso, siempre que los electrodos de las palas queden completamente en el pecho y que haya un mnimo de 2,5 cm de espacio entre ambas. No descargue el desfibrilador al aire ni a los receptculos de almacenamiento de las palas. Para descargar internamente cargas seleccionadas que no vayan a utilizarse, gire el control de seleccin de ENERGA situado en la pala ESTERNN o apague el control del desfibrilador. Cuando realice una desfibrilacin o cardioversin en pacientes con marcapasos permanentes, evite colocar las palas cerca del generador del marcapasos Verifique el funcionamiento de los dispositivos implantados despus de la desfibrilacin o la cardioversin sincronizada. CARDIOVERSIN (Monitor Desfibrilador Lifepak-10) Consideraciones Previas Aplicacin de corriente elctrica directa sobre el trax o directamente a travs del ventrculo, sincronizada con el complejo QRS, con el fin de normalizar el patrn de conduccin de un corazn taquicrdico. Material Perfusin iv, frmacos antiarrtmicos, frmacos sedantes y analgsicos, oxgeno, monitor desfibrilador, gel conductor, equipo de intubacin, equipo de aspiracin de secreciones, rasuradora, gasas Tcnica Coloque al paciente en posicin supina, e intente calmar su ansiedad.
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Monitorice al paciente. Seleccione la derivacin en la que se visualice un complejo QRS de amplitud ptima (positiva o negativa). Canalice va venosa. Prepare el material de intubacin y aspiracin. Administre oxgeno. Administre sedacin y analgesia si la situacin del paciente lo permite: Midazolam (1,5-2 mg / 2-3 min.) y Cloruro Mrfico (0,05-0,2 mg/kg) o Fentanilo (1,5 m/kg.) Presione el botn de sincronizacin (SINC). En la pantalla de visualizacin parpadear el mensaje SINC. Observe en el cardioscopio las marcas de sincronizacin que deben aparecer con cada complejo de QRS. Si no se visualizan, ajuste la amplitud de los complejos con el botn AMPL ECG. Si as no lo logra, escoja otra derivacin o mueva los electrodos del ECG. Prepare y coloque las palas en el torso del paciente (vea procedimiento de desfibrilacin) Seleccione la energa a aplicar con el control de seleccin. Pulse CARGA para cargar el desfibrilador, cuando sta est completa sonar un solo tono audible. Asegrese de que todo el personal est alejado del paciente. Pulse y mantenga apretados los botones situados en las palas hasta que se produzca la descarga. Observe al paciente y el cardioscopio, manteniendo las palas sobre el trax. Si es necesario realizar otra cardioversin sincronizada, pulse SINC nuevamente. (El aparato vuelve automticamente al modo asincrnico despus de cada descarga).
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Para descargar internamente la carga no deseada, gire el control de seleccin de energa. Limpie las palas meticulosamente, y colquelas en su posicin original. Consideraciones especiales El modo de desfibrilacin asincrnica se selecciona automticamente cuando el desfibrilador est encendido. El instrumento vuelve automticamente al modo asincrnico despus de cada descarga. Las complicaciones aumentan proporcionalmente al nivel de energa, incluyendo arrtmias (fibrilacin o taquicardia ventricular, bradicardias y bloqueos auriculoventriculares, asistolia transitoria y persistente), hipotensin y raras veces, edema pulmonar, que puede presentarse horas despus del choque. MARCAPASOS TEMPORAL NO INVASIVO (MONITOR LIFEPAK 10) Consideraciones Previas Tratamiento de bradiarrtmias hemodinmicamente significativas y que no responden al tratamiento farmacolgico indicado. Material Monitor Lifepak-10 electrodos de monitorizacin, cable de marcapasos, electrodos de marcapasos autoadhesivos, tijeras, gasas. Tcnica Coloque al paciente en una posicin cmoda (semisentado o en decbito supino).Tanto el paciente como el monitor deben situarse lejos de fuentes de interferencia elctrica tales como cables de alimentacin, barandillas de la camilla, etc.
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Si procede, explique al paciente el procedimiento y la posibilidad de que sienta dolor durante la estimulacin. Valore la necesidad de analgesia/sedacin. Aplique los electrodos adhesivos del marcapasos a la piel lmpia y seca. Si el paciente tuviera un exceso de vello en el trax, ste debe recortarse, en vez de afeitarse, ya que pequeos cortes en la piel aumentaran las molestias. Las posiciones en las que se colocarn los electrodos son: Posicin anterior-posterior: el electrodo negativo se coloca en la parte anterior izquierda del trax, a medio camino entre la apfisis xifoides y el pezn izquierdo, con el borde superior del electrodo debajo de la lnea del pezn. Esto corresponde a la posicin del electrodo V2-V3 del ECG. El electrodo positivo se sita en la parte posterior izquierda del trax, debajo de la escpula en situacin paravertebral. Posicin anterior anterior: el electrodo negativo se coloca en la parte izquierda del trax, regin media-axilar sobre el 4 espacio intercostal. El electrodo positivo se sita en la parte anterior derecha del trax en el rea subclavicular. Esta colocacin es de segunda eleccin, ya que interfiere con la colocacin de las palas de desfibrilacin y tiende a causar estimulacin del msculo pectoral.
Conecte los electrodos de monitorizacin y colquelos sobre el paciente. Conecte el cable del marcapasos al conector MARCAPASOS en el lateral del desfibrilador/monitor Pulse MARCP hasta que se ilumine el indicador correspondiente.
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Seleccione la frecuencia de marcapasos deseada. La frecuencia de encendido es de 40 lpm. Observe la pantalla del monitor. Aparecer la espcula de estimulacin. Si no ocurre as, ajuste la amplitud de onda con el botn AMPL ECG. Active la estimulacin pulsando INICIO/PARO. El indicador correspondiente parpadear y aparecer una seal positiva con cada estimulacin en la pantalla. Aumente lentamente la corriente (el nivel de corriente empieza en 0 mA) Observe el cardioscopio para evidenciar la captura elctrica de estimulacin. Compruebe el pulso del paciente para verificar la captura mecnica. Para terminar la estimulacin, pulse de nuevo INICIO/PARO o pulse MARCP. La luz del indicador se apagar Consideraciones especiales Los electrodos estn diseados para pacientes que pesen ms de 15 kg. Los pacientes conscientes pueden sentir molestias que precisen analgesia y/o sedacin. Asegrese de que los electrodos de estimulacin: Quepan completamente en el torso Haya un espacio mnimo de 2,5 a 5 cm entre los mismos No estn colocados sobre las prominencias seas del esternn o la columna vertebral La colocacin de los electrodos puede afectar la sensacin de molestia. Por ello, evite colocar el electrodo negativo en la posicin posterior o en la zona antero-superior derecha del torax.
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En pacientes con senos grandes, en colocacin anterior-posterior, coloque el electrodo negro anterior ms cerca de V2 que de V3
Cuando estn activados, el ECG y el Sumario de sucesos registran los parmetros de estimulacin. Cada estmulo est marcado con una flecha.
MASAJE DEL SENO CAROTDEO Consideraciones previas Tcnica que consiste en ejercer presin digital sobre la bifurcacin de la arteria carotdea, estructura abundantemente inervada, que responde a la presin y a los estmulos pulstiles, estimulando la actividad vagal de manera refleja, e inhibiendo los impulsos simpticos. Tiene indicaciones diagnsticas (Sndrome del Seno Carotdeo, determinacin de la susceptibilidad al bloqueo cardiaco al inicio del tratamiento con Digoxina , diagnstico diferencial de arrtmias) y teraputicas (Taquicardias Supraventriculares). Material Perfusin i.v., Atropina, Lidocana, monitor desfibrilador. Tcnica Monitorice al paciente. Canalice va venosa. Coloque al paciente en posicin supina, e intente calmar su ansiedad. Comience el masaje en el bulbo carotdeo derecho.
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Pda al paciente que incline la cabeza ligeramente haca atrs y haca el lado opuesto al que se va a realizar el masaje. Palpe la arteria cartida justo por debajo del ngulo mandibular por encima del cartlago tiroides y por delante del msculo esternocleidomastoideo. Una vez que haya identificado el pulso carotdeo utilice las yemas de los dedos para aplicar un masaje ligero, de intensidad constante u ondulante y que no ocluya la arteria cartida. Realcelo de forma unilateral. La direccin del masaje debe ser posteromedial, haca la columna vertebral, con una duracin de 5 segundos. Si no da resultado, puede repetirlo al minuto. Consideraciones especiales Contraindicaciones: El masaje carotdeo bilateral est totalmente contraindicado Si presencia de soplos carotdeos Si infarto cerebral reciente En pacientes con isquemia miocrdica aguda o reciente Pacientes con posibilidad de intoxicacin por digital
Una pausa < 3 segundos es fisiolgica. Si sta es ms prolongada es diagnstica del Sndrome del seno Carotdeo. Las complicaciones neurorlogicas son raras y generalmente transitorias.
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Entre las complicaciones cardiacas se incluyen asistolia, taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular. PERICARDIOCENTESIS Material Guantes, gasas, monitor-desfibrilador, Povidona yodada, catter n 14 G largo, jeringa de 10 ml 20 ml, llave de tres pasos. Tcnica Monitorice al paciente Determine el rea subxifoidea (entre la apfisis xifoides y el borde costal ixquierdo). Conecte la jeringa de 10 ml 20 ml con una llave de tres pasos a un catter de 14 G largo. Inserte la aguja con un ngulo de 30 a 45 con respecto a la piel, dirigindola haca el hombro izquierdo. Inicie la progresin de la aguja lentamente, aspirando de forma continuada, al mismo tiempo que reduce a 15 el ngulo con el plano frontal. Si la aguja progresa excesivamente tomando contacto con el epicardio, aparecern alteraciones en el ECG (elevacin de ST, extrasstoles). En tal caso, se retirar la aguja al tiempo que se aspira. Una vez que la aguja penetra en el saco pericrdico, drene el lquido pericrdico o la sangre presente, sin retirar la aguja metlica. Completada la aspiracin, desconecte la jeringa dejando cerrada la llave de tres pasos. Compruebe la existencia de pulsos perifricos y presin arterial.
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Fije el catter sobre aguja, dado que el taponamiento puede recidivar. Anote el volumen y caractersticas del lquido obtenido. Consideraciones especiales Habitualmente el lquido pericrdico sanguinolento no se coagula, pero si la hemorragia es importante pueden aparecer cogulos, de manera que en situaciones traumticas, la coagulacin de la sangre drenada no descarta la posibilidad del origen pericrdico. La aspiracin de lquido produce una mejora rpida en la presin arterial y el gasto cardiaco, disminucin en las presiones auricular y pericrdica, y reduccin en el grado de cualquier pulso paradjico. Las complicaciones posibles son: incapacidad para obtener lquido (puncin seca), neumotrax, laceracin del miocardio o de vasos coronarios, con el consiguiente hemopericardio, arrtmias cardiacas y embolia gaseosa venosa.
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CANALIZACIN DE VAS VENOSAS PERIFRICAS Consideraciones previas Tcnica consistente en la puncin transcutanea de una vena con una aguja rgida, tipo angiocatter, mariposa o aguja conectada a una jeringuilla. Los objetivos son: Reponer fludos Administrar frmacos Obtener muestras analticas
Material Guantes de ltex, gasas estriles, solucin antisptica, compresor venoso, angiocatteres, llave de tres pasos, suero elegido purgado, esparadrapo. Tcnica Prepare el material previo a la puncin venosa. Coloque al paciente en decbito supino con los miembros superiores en posicin anatmica. Lvese las manos si la situacin lo permite. Utilice guantes del nmero adecuado. Coloque el compresor venoso 5-15 cm por encima de la zona puncin. Elija la zona de puncin mediante palpacin, evitando zonas lesionadas, cordones varicosos, etc. Limpie la zona con Povidona yodada del centro al exterior. En caso de sensibilidad al yodo, limpie la zona con Alcohol. Abra el angiocatter manteniendo la asepsia y tense la piel con el dedo ndice o pulgar de la mano contraria.
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Introduzca el catter con el bisel hacia arriba, con un ngulo de 30. Observe si existe reflujo de sangre en el reservorio del angiocatter. Cuando esto ocurra, progrese el catter de plstico, retire la aguja del fiador y el compresor. Presione externamente sobre el antebrazo, taponando la zona distal del catter para evitar la salida de sangre hacia el exterior. Proceda a conectar el sistema de sueroterapia. Proceda a fijar la va. Consideraciones especiales respecto a la tcnica La tcnica debe ser ordenada y asptica siempre que sea posible. El compresor venoso no debe interferir en el mantenimiento de los pulsos, y no debe prolongar el xtasis venoso ms de dos minutos. No reinserte la aguja en el interior del catter para intentar volver a canalizar, ya que podra cortar parte del tefln. Recuerde la importancia de realizar una buena fijacin de la va venosa, as como de comprobar en todo momento la permeabilidad y no extravasacin de la misma Consideraciones especiales respecto a la eleccin y localizacin venosa Depender de la patologa y gravedad del paciente, por este motivo, aunque la recomendacin general es seleccionar las vas ms distales, en situaciones de emergencia, seleccione aquella va que sea posible. Las vas perifricas ms frecuentes son: Dorso de la mano: digitales, metacarpianas.
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Antebrazo: radial y cubital. Brazo: ceflica, baslica y mediana cubital. Cuello: yugular externa Pierna: safena (en nios de 1 a 3 aos no recomendada en adultos por formacin de trombos y/o flebitis). Contraindicado en fistulas arterio-venosas o en zonas con infeccin local. Evitar en extremidades con posibles fracturas, quemaduras, esclerosis, edema masivo, flebitis o trombosis.
ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR VA INTRAVENOSA ADMINISTRACIN DE FRMACOS EN SUEROS PEQUEOS (100 ml) Y EN PERFUSIN Tcnica Prepare la solucin iv: Purgue el suero, incluyendo llave de tres pasos, antes de introducir el medicamento Etiquete debidamente el suero, escribiendo sobre una tira de esparadrapo (no sobre el plstico), indicando el nombre del frmaco, dosis, volumen de infusin y hora de inicio.
Compruebe la fecha de caducidad del frmaco Introduzca el medicamento mezclndolo para asegurar una distribucin uniforme. Tenga en cuenta las condiciones especiales de perfusin de ciertos frmacos (ej. Nitroprusiato) Conecte a la va la perfusin preparada y adapte el ritmo de perfusin utilizando bomba de infusin o clculo de goteo.
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Observe la presencia de efectos secundarios durante la administracin del frmaco. Recuerde: Registre, siempre, en el informe. Fecha , hora, dosis, va de administracin, medicamento administrado Negativa del enfermo a recibir la medicacin Suspensin del medicamento: causa Respuesta del enfermo al medicamento Efectos secundarios y medidas adoptadas
Compruebe la fecha de caducidad del frmaco Tome constantes previamente a la administracin del medicamento No mezcle frmacos sin asegurarse de su compatibilidad CANALIZACIN DE VAS VENOSAS CENTRALES Consideraciones previas Nunca de primera eleccin Vas a canalizar Vena yugular interna (acceso: anterior, central y posterior) Vena subclavia (acceso infraclavicular) Vena femoral
Material Guantes, gasas estriles, Povidona yodada, jeringa 10 ml, suero salino, va central tipo intracateter (Centracath Vygon (**)), hilo de sutura n3/0 Tcnica
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Colocacin del paciente: Vena yugular interna y subclavia: Decbito supino, brazos alineados al tronco. Preferible Trendelemburg de 30. Cabeza girada hacia lado contrario elegido para la puncin. Vena femoral: Decbito supino. Muslo en ligera abduccin y rotacin externa. Vena yugular interna (acceso central) a) Localice el tringulo formado por los dos fascculos (clavicular y esternal) del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula (Tringulo de Sedillot). b) Coloque la aguja con bisel hacia arriba sobre el vrtice del tringulo. c) Insrtela paralelamente al fascculo clavicular en direccin al pezn o espina ilaca del mismo lado con una inclinacin de 45-60 al plano frontal. d) En caso de puncin fallida, debe retirar lentamente la aguja junto con la jeringuilla con leve aspiracin, insertando de nuevo, ahora con una inclinacin de 5-10 evitando correccin a medial ante la posibilidad de puncionar la arteria cartida. Vena subclavia (acceso infraclavicular) a) Localice el punto de unin del tercio medio e interno de la clavcula. b) Coloque la aguja con el bisel hacia arriba, en este punto, por debajo de la clavcula. c) Insrtela en direccin a la fosa supraesternal bajo la clavcula.
Localizacin del lugar de puncin -
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d) Localizada, gire el bisel 90 a caudal para facilitar el avance del catter. Vena femoral a) Localice la arteria femoral, situada en un punto medio entre espna ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis. Sujete la arteria a 1 cm medial y 2 cm del ligamento inguinal. b) Inserte la aguja con una inclinacin de 45 al plano frontal en direccin ceflica con un ngulo de 15-20 avanzando la aguja lentamente siguiendo el eje del muslo en direccin al ombligo. Desinfecte la zona con Povidona yodada. Abra el envoltorio externo del catter manteniendo la bolsa interna estril. Desmonte la aguja del catter, dejando la punta del catter expuesta sobre zona estril (cara interna del envoltorio) Retire el protector de la aguja y conctela a la jeringa precargada con 1-2 ml de suero salino (conserve el protector). Atraviese la piel con el bisel hacia arriba, aspirando suavemente a la vez que avanza. Alcanzada la vena aparecer sangre. Avance unos mm. hasta obtener buen flujo sanguneo Si falla la puncin, retire la aguja manteniendo un aspiracin suave con la jeringa, intentndolo de nuevo con un ligero cambio de ngulo. Alcanzada la vena: Retire la jeringa de la aguja (si respiracin espontnea se debe hacer en espiracin; si el paciente tiene ventilacin artificial en inspira-
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cin). Tapone sta con el dedo, interponiendo una gasa estril. Deslice el catetr a travs de la aguja. Una vez introducido, desplace la aguja fuera de la piel del paciente. Retire el tapn posterior y conecte al sistema de suero a travs de la llave de 3 pasos. Compruebe la colocacin correcta de la va (reflujo positivo) Fije cuidadosamente el catter sin comprimirlo a la piel. Coloque un apsito cubriendo el punto de insercin. VIA INTRASEA Consideraciones previas Considere la va intraosea, en ausencia de va intravenosa. En todas aquellas situaciones en las cuales se requiera la administracin urgente de lquidos o medicamentos, y no sea posible el acceso iv. Material Pao estril, guantes estriles, gasas estriles, Povidona yodada, set de aguja intrasea, 2 jeringuillas de 10 ml, 2 agujas intravenosas, suero salino, Mepivacana Clorhidrato al 2% (Scandinibsa ), llave de tres pasos (preferible con alargadera), sistema de infusin, esparadrapo. Tcnica Localizacin: en pacientes peditricos, evite acercarse a la placa epifisaria. Por esta razn la refe-
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rencia anatmica en nios debe ser distinta a la del adulto: Tuberosidad tibial (de eleccin en lactantes y nios menores de 6 aos): 1 - 3 cm (dos dedos de ancho) por debajo de la tuberosidad en la superficie medial o de la tibia (a 1 cm en direccin hacia la cara interna). La aguja se inserta perpendicular al eje longitudinal del hueso, o un poco caudal (60 a 75), para no lesionar la placa de crecimiento. Maleolo tibial (de eleccin en adultos):1-2 cm, proximal a la base del maleolo interno en su lnea media (4-5 cm por encima de la cresta del maleolo). La aguja se inserta perpendicular al eje longitudinal del hueso o a un ngulo de 10 a 15 en sentido ceflico para evitar la placa de crecimiento del hueso
Preparacin: Coloque al paciente en una posicin que le permita acceder a la zona elegida a puncionar Localice la referencia anatmica Prepare un campo estril extendiendo un pao para colocar, sobre l, el resto de material a utilizar. Cargue en una jeringuilla 5 ml de suero salino Elija el tipo adecuado de dispositivo intraseo (adulto o peditrico). Grade la penetracin de la aguja girando el cilindro estriado segn la escala de profundidad que all se encuentra. Utilice las siguientes profundidades de penetracin en el hueso segn el paciente: Adultos: color azul a) Medial a la tuberosidad tibial. 2,5 cm b) Medial por encima del maleolo. 2.0 cm
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Nios de 6 a 12 aos: color rojo a) Medial a la tuberosidad tibial: 1.5 cm b) Medial por encima del maleolo: 1.0 cm
Menores de 6 aos: color rojo a) Medial a la tuberosidad tibial: 1.0 a 1.5 cm b) Medial por encima del maleolo. 0.75 a 1.0 cm
Proceda a la limpieza de la zona aplicando povidona yodada. Extraiga la pinza de seguridad aproximando ambas zonas rayadas y traccionando. Coja y sujete el dispositivo a modo de jeringuilla apoyada en la palma de la mano con la zona estriada en parte distal (una flecha indica el sentido en el que se disparar la aguja) Fije la extremidad del paciente para que no se mueva durante la tcnica, asiendo con firmeza el dispositivo para prevenir el retroceso al impactar la cnula. Presione con firmeza para disparar la aguja. Retire el mandril sujetando la aguja ya enclavada y desenroscando de sta el dispositivo de plstico. Aspire con una jeringuilla cargada con suero hasta obtener sangre o mdula. Conecte la aguja de la va intrasea al sistema de infusin mediante la llave de tres vas. Fije e inmovilice el sistema de puncin. Puede utilizar la pinza de seguridad que retir durante la preparacin, colocndola sobre la base de la va.
Se recomienda lavar con suero fisiolgico tras cada bolo de medicacin para acelerar su trnsito.
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Para aumentar la velocidad de infusin, se pueden aplicar presiones de hasta 300 mm Hg en los sueros mediante manguito de presin. CATETERIZACIN DE LA VENA UMBILICAL Material Catter umbilical (3,5 Fr para lactantes pretrmino y 5,0 Fr para lactantes a trmino), bistur, llave de tres pasos, pinza hemosttica, jeringuilla, suero salino, guantes estriles, gasas estriles, povidona yodada, hilo de sutura, esparadrapo y pao estril. Tcnica: Coloque al paciente en decbito supino. Utilice una tcnica estril. Abra el material y colquelo sobre el pao estril. Conecte el catter a la llave de 3 pasos y prguelo con suero salino. Proceda a la limpieza de la zona con povidona yodada, incluyendo cordn y abdomen. Aplique un punto de sutura en bolsa de tabaco en la unin de la piel y el cordn umbilical para obtener hemostasis y anclar el catter despus de colocarlo. Sujete y eleve el mun con una pinza hemosttica (este paso puede ser realizado por un asistente). Corte el cordn con un bistur a 1- 2 cm por encima de los mrgenes de la piel, e identifique los vasos. Coloque el catter, previamente purgado y unido por una llave de tres pasos a una jeringa con solucin salina, en la luz de la vena umbilical y avance con suavidad. Introduzca slo 1 a 2 cm ms all del punto en el cual se obtiene una buena salida de sangre (en un lactante
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a trmino esta distancia es de slo, 4 a 5 cm.). Si se pasa, puede introducir el catter en la vena porta en el interior del hgado. Aspire hasta obtener sangre y lave la va. Ocluya el cordn (sin colapsar la va), utilizando el hilo de sutura. Con unos puntos en bolsa de tabaco puede ocluir el cordn, y fijar la va al mismo tiempo. Fije el catter a la piel con unos puntos de seda y esparadrapo Si fuera necesario retirar el catter, extreme las precauciones para evitar la embolia gaseosa. Recuerde Localizacin de vasos: El cordn umbilical contiene, habitualmente, una sola vena grande y flcida, localizada en el centro o ceflicamente (a las 12 h.) con respecto a las arterias umbilicales. La vena umbilical se conoce por ser un vaso con paredes finas, a diferencia de las arterias que van emparedadas y son de paredes ms gruesas. El dimetro interior de la vena es mayor que el de la arteria, por lo que es el vaso que contina sangrando al seccionar el cordn. Las arterias tienden a colapsarse.
La vena umbilical puede cateterizarse hasta la primera semana de vida El enclavamiento del catter en el hgado se reconoce porque no se consigue el retorno libre de la sangre. En ese caso, retire el catter hasta una posicin en la que la sangre pueda aspirarse libremente. La embolia gaseosa puede presentarse en el momento de extraer el catter cuando el lactante genera suficiente presin intratorcica negativa (ej., durante el
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llanto). Ocluya la vena de inmediato, mediante el ajuste de un punto de sutura en bolsa de tabaco, o la aplicacin de presin sobre el ombligo o en un punto justo ceflico al mismo. TCNICAS DE ACCESO VASCULAR EN NIOS Consideraciones previas Antes de iniciar cualquier procedimiento doloroso en un nio, explqueselo a los padres y al nio, si ste tiene capacidad de comprensin, y siempre que sea posible. Transmita una informacin veraz y sencilla en un lenguaje adecuado, evitando frases engaosas, como esto no doler. Siempre que se posible se permitir la presencia de un progenitor. El xito de los procedimientos dolorosos depender de la posicin y sujecin adecuadas. La mayora de las tcnicas de acceso vascular en nios es similar a las de los adultos, con las siguientes salvedades: Obtencin de sangre arterial. Las arterias a puncionar, por orden de eleccin, sern a) Radial , humeral, temporal, dorsal del pie y tibial posterior b) En recin nacidos, las arterias umbilicales c) Capilarizacin Material Similar al de adultos Tcnica Prepare el material previo a la puncin venosa. Coloque al paciente en decbito supino con miembros superiores en posicin anatmica.
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Lvese las manos siempre que la situacin lo permita. Utilice guantes del nmero adecuado. Coloque el compresor venoso 5-15 cm por encima de la zona puncin. Elija la zona de puncin mediante palpacin, evitando zonas lesionadas, cordones varicosos, etc. Limpie la zona con Povidona yodada del centro al exterior. Abra el angiocatter mantenindolo sin tocar nada, y tense la piel con el dedo ndice o pulgar de la mano contraria. Introduzca el catter con el bisel hacia arriba con un ngulo de 30. Observe si existe reflujo de sangre en el reservorio del angiocatter. Cuando esto ocurra, progrese el catter de plstico, retire la aguja del fiador y el compresor. Presione externamente sobre el antebrazo, taponando la zona distal del catter para evitar la salida de sangre hacia el exterior. Proceda a conectar el sistema de sueroterapia. Proceda a fijar la va. Consideraciones especiales Respecto a la tcnica La tcnica debe ser ordenada y asptica. El compresor venoso no debe interferir en el mantenimiento de los pulsos, y no debe prolongar el xtasis venoso ms de dos minutos. No reinserte la aguja en el interior del catter para intentar volver a canalizar, ya que podra cortar parte del tefln.
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Recuerde la importancia de realizar una buena fijacin de la va venosa, as como de comprobar en todo momento la permeabilidad y no extravasacin de la misma Depender de la patologa y gravedad del paciente, por este motivo, aunque la recomendacin general es seleccionar las vas ms distales, en situaciones de emergencia, se aquella va que sea posible. Las vas perifricas ms frecuentes son: a) Dorso de la mano: digitales, metacarpianas. b) Antebrazo: radial y cubital. c) Epicraneales en RN (afeitar previamente la zona) d) Brazo: ceflica, baslica y mediana cubital. e) Cuello: yugular externa. f) Pierna: safena (en nios de 1 a 3 aos - no recomendada en adultos por formacin de trombos y/o flebitis-). OBTENCIN DE SANGRE ARTERIAL
Respecto a la eleccin y localizacin venosa -
Material: Guantes, gasas, povidona yodada, alcohol, esparadrapo, jeringa (2-5 ml), agujas. Indicaciones: Valoracin del estado respiratorio Valoracin del equilibrio cido-base Trastornos pulmonares Sobredosificacin de medicamentos, intoxicaciones
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Enfermedades metablicas Tcnica Seleccione la zona de puncin (evite piel con infecciones, quemaduras o heridas), buscando una arteria con buen flujo sanguneo colateral. Para ello, realice la Prueba de Allen si la arteria seleccionada es la radial. Coloque al paciente en la posicin correcta para facilitar el acceso a la zona de puncin. Limpie la zona con Povidona yodada. Palpe pulso con los 2 y 3 dedos de la mano izquierda. Sostenga la jeringuilla formando un ngulo de entre 45 y 90 (dependiendo de la zona) con la piel del paciente, manteniendo el bisel de la aguja hacia arriba. Introduzca lentamente la aguja. Habitualmente, la presin arterial es suficiente para el llenado de la jeringa. En caso contrario, tire suavemente del mbolo de la jeringuilla. Tras la obtencin de la muestra, coloque una gasa sobre la zona de puncin, y retire la aguja con la otra mano. Aplique presin sobre la zona con la mano libre. Retire el aire de la jeringa si existiese. Aplique vendaje compresivo (gasa y esparadrapo) mnimo 10 minutos. Compruebe, peridicamente, la zona de puncin. Registre la tcnica realizada. Consideraciones Especiales Prueba de Allen: indicada para ver si la arteria cubital est permeable.
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Pida al paciente que cierre el puo. Aplique una presin directa sobre las arterias radial y cubital. Haga que el paciente abra la mano. Libere la presin de la arteria cubital, y observe el color de los dedos, del pulgar y de la mano. Se considera una prueba anormal (positiva) cuando la palidez se mantiene durante 5 15 sg despus de suspender la presin sobre la arteria, indicando un flujo colateral inadecuado que contraindica la puncin arterial. Extreme la precaucin con los pacientes anticoagulados o con alteraciones de la coagulacin.
ANALTICA DE SANGRE (ANALIZADOR I-STAT) Material Analizador I-Stat con cartuchos de carga, jeringas (25 ml) con sangre total, impresora, agujas, guantes. Tcnica Antes de obtener la muestra, compruebe que el analizador esta preparado apretando DIS, y seleccionando Estado. (El rango de temperatura en el que aparato est operativo es de 16 C a 30 C). El analizador esta calibrado y listo para el uso. Elija el tipo de cartucho en funcin de los parmetros a determinar. Extraiga el cartucho de la bolsa. Sujete el cartucho por los laterales, evitando tocar los bornes de contacto o ejercer presin sobre el centro del cartucho. Dirija la aguja (conectada a la jeringa con la muestra) hacia el interior del depsito de la muestra.
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Introduzca la muestra hasta que llegue a la seal de llenado del cartucho. La muestra no debe de estar heparinizada, ya que se alteraran alguno de los parmetros a determinar. No deje el depsito de la muestra a rebosar (retire aspirando) Pliegue el cierre de presin sobre el depsito de muestra hasta que quede perfectamente acoplado. Introduzca el cartucho en el analizador. Introduzca n de identificacin del operario (ej: n de unidad de SVA). Repita la operacin para verificar. Introduzca n de identificacin del paciente (ej: n de informe). Repita la operacin para verificar. Visualice los resultados en la pantalla del analizador tras 2 min. Retire el cartucho cuando haya desaparecido el mensaje BLO. (Nunca extraiga un cartucho mientras visualice el mensaje BLO). El analizador queda listo para nuevo uso. Encienda la impresora. Confronte impresora y analizador por la zona de infrarrojos, manteniendo esta posicin hasta el final de la impresin. Pulse PRT. Retire resultados impresos. TCNICA DE MEDICIN DE GLUCEMIA (GLUCOCARD ) Material Analizador de glucemia Glucocard , aguja subcutnea, gasas y povidona yodada Tcnica Limpie el pulpejo del dedo.
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Compruebe e inserte la tira adecuada para la que est calibrado el aparato de glucemia. Pinche con aguja subcutnea el lateral del dedo (zona menos dolorosa). Presione el dedo hasta que se forme una gota grande de sangre. Aproxime el aparato de modo que por capilaridad la sangre entre en contacto con la tira. Una seal sonora (pitido) le indicar que puede retirar el aparato ya que la muestra es suficiente. Pida al paciente que ejerza presin sobre el lugar de puncin con una gasa limpia. Si no puede, hgalo usted. Anote el resultado que aparecer al cabo de 30-60 segundos mediante otra seal sonora. Compruebe que el aparato queda limpio para una prxima medicin. Consideraciones especiales. Indicaciones: coma de cualquier etiologa, prdida transitoria de conocimiento, sospecha de hipoglucemia, paciente diabtico, sospecha de intoxicacin o alteracin endocrino-metablica, cualquier paciente sometido a gran estrs. Si la glucemia se encuentra es menor de 40 mg/dl, en la pantalla del analizador aparecer la palabra LOW, salvo en el caso de medicin incorrecta. Mediciones errneas si: Insuficiente muestra de sangre. En la pantalla tambin aparecer la palabra LOW. Tira sobresaturada de sangre. Si se espera mucho tiempo desde que la tira est colocada en el aparato hasta que se toma la muestra, se inactiva el sistema de medicin.
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SONDAJE GSTRICO Material Guantes, gasas, sonda gstrica de tipo Levin (una sola luz) o Salem (dos luces), lubricante hidrosoluble, jeringa de cono ancho que se adapte a la sonda, recipiente o bolsa colectora, esparadrapo, estetoscopio, equipo de aspiracin, solucin salina Tcnica Si el paciente est consciente, colquelo en posicin de Fowler alta o erguida. Coloque un pao o sbana sobre el pecho, junto con una batea. Lubrique generosamente el extremo de la sonda. Insercin nasogstrica Mida con la sonda la distancia desde la nariz del paciente hasta la oreja, y desde all a la apfisis xifoides. Marque la sonda con rotulador o esparadrapo. Inserte la sonda en el orificio nasal ms permeable, a lo largo del piso de la cavidad nasal, con un ngulo de 60 a 90 con el plano de la cara, dirigindola hacia atrs y hacia abajo. Cuando la sonda llegue a la orofaringe pida al paciente que incline la cabeza hacia delante (siempre que no exista riesgo de lesin cervical) y que degluta varias veces (para ello puede ayudar que beba un pequeo sorbo de agua). Avance la sonda, mientras el paciente deglute, hasta el punto marcado.
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Insercin orogstrica Mida con la sonda (calibre igual o superior a 36 F), la distancia desde la boca hasta el ngulo de la mandbula, y desde all a la apfisis xifoides. Marque el punto. Lubrique la sonda con lubricante hidrosoluble. Retire dentadura postiza, si existe, para prevenir obstruccin de va area. Inserte la sonda con suavidad apuntando hacia abajo y hacia atrs en direccin a la faringe. Flexione la cabeza hacia delante, e introduzca la sonda mientras el paciente deglute.
Verifique la colocacin de la sonda, bien aspirando contenido gstrico, o bien introduciendo unos 30 ml de aire con la jeringa mientras escucha con el estetoscopio la entrada de aire en el estmago. Fije la sonda con esparadrapo Consideraciones especiales En lactantes el calibre adecuado es de 28 F, ste se aumentar proporcionalmente al tamao del nio mayor. Ante la aparicin de signos de ahogamiento, tos, cambios de voz, estridor o cianosis, etc., retire inmediatamente la sonda haca la bucofaringe. Si se emplea la fuerza en la insercin nasogstrica, puede aparecer hemorragia o provocar diseccin hacia el tejido retrofarngeo. En ese caso, utilice la insercin orogstrica. La insercin orogstrica es menos dolorosa, y en principio presenta menos complicaciones, pero el paciente debe ser muy colaborador, para evitar la oclusin por mordedura. El sondaje gstrico est contraindicado:
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En pacientes que hayan ingerido una sustancia castica Por va nasal, en pacientes con traumatismos faciales masivos o con posible fractura de base de crneo. En pacientes con disminucin del nivel de conciencia, sin aislar la va area previamente. LAVADO GSTRICO
Consideraciones previas Se realizar vaciamiento gstrico mediante lavado, en pacientes que hayan ingerido un txico potencialmente grave, considerando: El tiempo transcurrido desde la ingestin. La toxicidad de la sustancia ingerida La cantidad de txico El estado clnico del paciente
La mxima eficacia se consigue en 1h, pudindose realizar hasta las 4h. Este tiempo es ampliable a 1224h en: Anticolinrgicos Narcticos Frmacos con cubierta entrica Accin retardada
El lavado gstrico est contraindicado en las siguientes circunstancias: Vas respiratorias no protegidas en pacientes con disminucin del nivel de conciencia. Ingestin de custicos (lcalis fuertes) Estenosis esofgicas Ingestin de hidrocarburos (a menos que contengan sustancias altamente txicas, como
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plaguicidas, metales pesados, compuestos halogenados o aromticos o alcanfor). Sustancia poco txica o escasa Alcoholes (ms de 1 hora de ingestin) Coingesta de objetos punzantes
Si existe duda, solicite consulta al Centro de Toxicologa a la Central de Comunicaciones. Se recomienda el uso de sondas de grueso calibre (32 a 50 F en adultos, y a partir de 28 F en lactantes). La decisin del calibre depender, en ltima instancia, del tipo de sustancia ingerida. Antes de iniciar el lavado gstrico, monitorice al paciente con monitor cardiaco y pulsioxmetro. Establezca acceso i.v. Ante pacientes no colaboradores, y si el lavado gstrico se considera esencial, deber plantearse la intubacin con secuencia rpida de induccin, o bien una sedacin ligera (por ejemplo: 1 a 2 mg de Midazolam va i.v.). El procedimiento debe realizarse sin resistencia importante del paciente: su finalidad es teraputica y no punitiva. Material Guantes, gasas, sonda gstrica de tipo Levin (una sola luz) o Salem (dos luces), lubricante hidrosoluble, jeringa de 50 ml de cono ancho que se adapte a la sonda, recipiente o bolsa colectora, esparadrapo, estetoscopio, equipo de aspiracin, solucin salina. Tcnica Coloque la sonda gstrica segn el procedimiento al respecto. Si utiliza una sonda de un calibre igual o superior a 36 F, realice la tcnica de insercin orogstrica.
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Coloque al paciente en decbito lateral izquierdo, con la cabeza de 10 a 15 en declive. Coloque un pao o sbana sobre el pecho, junto con una batea. Lubrique abundantemente la sonda. Pida al paciente que apoye la barbilla sobre el pecho, posicin que facilitar la introduccin de la sonda en el esfago. Ante la aparicin de tos, estridor o cianosis, retire la sonda de inmediato y reintente la introduccin esofgica. Verifique la colocacin de la sonda, bien aspirando contenido gstrico, o bien introduciendo unos 30 ml de aire con la jeringa mientras escucha con el estetoscopio su entrada en el estmago. Antes de iniciar el lavado gstrico, extraiga el mayor contenido gstrico posible, procediendo a la recolocacin repetida de la punta de la sonda. Una vez finalizada la aspiracion de contenido gstrico, coloque la sonda en su posicin correcta y fjela con esparadrapo. Introduzca y extraiga, repetidamente, la solucin salina isotnica templada, segn los siguientes volmenes: 150 a 300 ml en adultos 10 a 15 ml /kg en nios
La presin suave sobre el abdomen, en la zona gstrica, antes de cada extraccin de lquido, favorece la recuperacin del mismo. El lquido debe fluir con facilidad y drenarse sin dificultad por gravedad. Si no es as, es posible que la sonda est mal colocada o acodada, por lo cual proceda a su recolocacin. El volumen total de lquido a introducir ser aproximadamente de 1 litro adicional, despus de que el lquido recuperado sea totalmente claro.
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Una vez finalizado el lavado gstrico, administre carbn activado segn procedimiento. Retire la sonda gstrica cuando se estime que ya no es necesaria. Para ello pince u ocluya el extremo libre para evitar la salida de contenido gstrico durante la extraccin. Si no puede extraerla con facilidad, no fuerce la maniobra, ya que podra encontrarse acodada o atrapada a causa de un espasmo esofgico. Consideraciones especiales En lactantes el calibre adecuado es de 28 F, ste se aumentar proporcionalmente al tamao del nio mayor. Si se emplea la fuerza en la insercin nasogstrica puede aparecer hemorragia o provocar diseccin hacia el tejido retrofarngeo. En ese caso utilice la insercin orogstrica. La insercin orogstrica es menos dolorosa y, en principio, presenta menos complicaciones, pero el paciente debe ser muy colaborador, para evitar la oclusin por mordedura. El sondaje gstrico est contraindicado en: Pacientes que hayan ingerido sustancias casticas. Por va nasal, en pacientes con traumatismos faciales masivos o con posible fractura de base de crneo. Pacientes con disminucin del nivel de conciencia, sin aislar la va area previamente. CARBN ACTIVADO Consideraciones previas: El carbn activado es un producto pirolizado y en polvo del carbn ordinario, capaz de absorber gran variedad de sustancias.
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Los efectos beneficiosos del carbn activado son los siguientes: Fija frmacos y toxinas presentes en el tubo digestivo evitando su absorcin. Puede incrementar la eliminacin de los frmacos que se absorben en la circulacin general.
Antes de iniciar el lavado gstrico y la administracin del carbn activado, monitorice al paciente con monitor cardiaco y pulsioxmetro. Establezca acceso iv. La mxima eficacia se consigue en 1h, pudindose utilizar hasta 4-6 h posteriores a la ingesta. Ampliable a 12-24h en: Antidepresivos tricclicos Salicilatos
Es posible su uso en dosis mltiples en: intoxicaciones por aspirina, digoxina, fenilhidantona, fenobarbital, sotalol y teofilina; en preparados con cubierta entrica. La administracin de Carbn activado est contraindicada en: Custicos (lcalis o cidos) Derivados del petrleo Metales (Li, Fe y Pb), potasio y cido brico Alcoholes (etanol, metanol y etilenglicol) leo o hipoperistaltismo, obstruccin intestinal. Sustancias ingeridas con poca probabilidad de ser absorbidas en tubo digestivo.
Material Guantes, gasas, sonda gstrica de tipo Levin (una sola luz) o Salem (dos luces), lubricante hidrosoluble, jeringa de cono ancho que se adapte a la sonda, reciProcedimientos Tcnicos
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piente o bolsa colectora, esparadrapo, estetoscopio, equipo de aspiracin, solucin salina o agua. Tcnica Coloque la sonda gstrica y realice el lavado gstrico segn procedimientos al respecto, en pacientes no colaboradores, o inconscientes, previa intubacin. Si utiliza una sonda de un calibre igual o superior a 36 F, realice la tcnica de insercin orogstrica. Una vez finalizado el lavado gstrico administre carbn activado: 50-100 g (1 2 envases) de carbn activado disueltos en 300-400 ml de agua por sonda nasogstrica. Nios: 1 g /Kg en agua [1/5 del envase / 10 kg] en menores de 5 aos (el volumen mximo a introducir es de 10 ml /kg.) Prepare la suspensin aadiendo agua hasta la raya azul del envase (400 ml aproximadamente), agite y vuelva a poner agua hasta dicha raya. Agite durante 1 minuto, y adminstrelo por SNG mediante una jeringa de 50 cc hasta 250 ml aproximadamente (5 veces). Puede administrar hasta dos envases en dosis nica. No administre emticos antes o despus. Pince la sonda para mantener el carbn activado en el estmago durante el tiempo necesario para su efecto. Retire la sonda gstrica cuando se estime que ya no es necesaria. Para ello pince u ocluya el extremo libre para evitar la salida de contenido gstrico durante la extraccin. Si no puede extraerla con facilidad, no fuerce la maniobra, ya que podra encontrarse acodada o trabada a causa de un espasmo esofgico. Consideraciones especiales El carbn activado interfiere con la absorcin de otros frmacos, incluso de algunos antdotos orales.
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Se puede usar en embarazadas. Vigile la aparicin de efectos secundarios: vmito (si se administra muy rpido) y posterior aspiracin. Advierta de otros posibles efectos secundarios: estreimiento, heces negras, abrasiones corneales en el contacto con los ojos. Tenga en cuenta todas las consideraciones especiales y contraindicaciones del sondaje y lavado gstrico. Siempre, tenga perfectamente aislada la va area del paciente inconsciente para la administracin del carbn activado. Si produce vmitos, administre un antiemtico. Es posible la administracin va oral sin sonda, contando con la colaboracin del paciente, que deber beber el contenido preparado, segn se indica previamente, en un vaso (no debern pasar ms de 5- 10 min. desde su preparacin para ser administrados). SONDAJE VESICAL Material Guantes estriles y no estriles, sondas vesicales tipo Foley de los n 12, 18 22, pao estril, gasas estriles, empapador, jeringa de 10 ml, ampolla con 10 ml de suero fisiolgico o agua bidestilada, Povidona yodada, bolsa colectora, lubricante hidrosoluble. Tcnica Coloque al paciente Si es una mujer en decbito supino con las rodillas separadas y flexionadas Si es hombre en decbito supino.
Pngase los guantes no estriles y coloque el empapador debajo de los glteos del paciente.
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Desinfecte con abundante Povidona yodada: en la mujer los labios mayores y menores el hombre retraiga el prepucio limpiando la zona del glande.
Qutese los guantes y coloque una gasa estril en los genitales. Prepare el campo estril, depositando en el pao la jeringa cargada con 10 ml de suero salino o agua bidestilada, gasas y la sonda vesical Lubrique las gasas, sin contaminarlas Colquese los guantes estriles Coja la sonda vesical y abra la funda por la zona punteada del extremo distal Conecte con la mano no dominante la bolsa de recogida de diresis al extremo distal Rompa la zona punteada del extremo proximal y lubrique la punta de la sonda vesical Con la mano no dominante: En la mujer separe los labios mayores En el hombre, retire el prepucio exponiendo en ambos casos el orificio de la uretra
Con la mano dominante (estril), introduzca la sonda progresndola a travs de la funda hasta comprobar la salida de orina En el hombre, comience el sondaje con el pene en posicin vertical, descendindolo lentamente a su posicin anatmica a medida que se va introduciendo la sonda En la mujer, la uretra es muy corta, por ello introduzca slo la mitad del largo total de la sonda
Infle el baln de la sonda con 10 ml de suero salino o agua bidestilada

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Retire la sonda lentamente, hasta notar resistencia (con ello comprobar que el globo est bien situado), y posteriormente, vuelva a introducir la sonda unos 2 cm. En el hombre coloque el prepucio en su posicin normal Fije la sonda al muslo de paciente para evitar tracciones bruscas Consideraciones especiales No permita un vaciado rpido de la vejiga. Pince la sonda al llegar a unos 400 ml, para volver a soltar a los 10 minutos. Pince y despince tras evacuar 200 ml cada 10 minutos. La bolsa de recogida de diuresis debe estar siempre por debajo de la vejiga. El sondaje vesical est contraindicado en caso de: Emisin de sangre por el meato urinario posttraumatismo Hematoma escrotal o perineal post-traumatismo Ante la sospecha de fractura de pelvis Deformidad del pene Sangre en la vagina.
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TRATAMIENTO INICIAL DE HERIDAS Consideraciones previas: Los objetivos fundamentales en el cuidado inicial de heridas son: limpieza de la herida, preservacin del tejido viable, cierre y proteccin de la herida. Clasifique la herida segn el tipo (corte, tensin y/o compresin),la magnitud de la fuerza lesiva, la direccin de sta y el volumen de tejido afectado: Abrasiones Desgarros (cortes) Heridas por aplastamiento. Heridas penetrantes. Avulsiones. Heridas combinadas (p.ej.: herida por arma de fuego)
Material Guantes estriles, gafas protectoras, gasas y apsitos estriles, Povidona yodada, suero fisiolgico, empapadores, vendas de gasa y de crep, esparadrapo, sutura. Tcnica Coloque al paciente en decbito supino o semisentado. Calme la ansiedad del paciente y analgesie si es necesario. Examine e identifique el tipo de herida. Irrigue la herida con abundante suero fisiolgico. Si la contaminacin de la herida es considerable, irrigue
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y frote la herida con gasas estriles impregnadas en una solucin de Povidona Yodada al 1% (1ml de Povidona Yodada al 10% en 9 ml de suero salino). La tcnica de irrigacin de eleccin es con jeringa, ya que la eficacia de sta viene determinada, principalmente, por la presin hidrulica a la cual se libera el lquido utilizado. Lave los restos de antisptico con suero fisiolgico, utilizando una tcnica excntrica (del centro al exterior en espiral). Desinfecte la superficie cutnea adyacente a la herida (no la herida en s) con solucin de povidona yodada al 10%. Si el tipo de herida lo permite, aproxime sus bordes y cbrala con gasas estriles y venda de gasa. Las heridas susceptibles de seguimiento posterior sern las siguientes: Heridas que precisen sutura (deben ser tratadas en un periodo inferior a 6 horas). Heridas muy contaminadas. Heridas muy extensas (p. ej.: abrasiones extensas) Heridas por aplastamiento con sospecha de lesin isqumica. Heridas hemorrgicas no controladas. Aquellas que por sus caractersticas as lo considere el tcnico o sanitario actuante.
Control de hemorragias: Presin directa sostenida, combinada con elevacin del miembro afecto: suele ser suficiente para lograr la hemostasia. Utilice un vendaje compresivo con gasas y compresas abundantes y venda de crep, ejerciendo presin
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sobre la herida, si existen otras lesiones ms graves a atender. Realice ligadura si no es posible detener la hemorragia por presin directa o vendaje. Para ello: Coloque unas pinzas hemostticas de punta delgada, bajo visualizacin directa de los extremos de los vasos hemorrgicos. Mientras un asistente levanta el mango de la pinza, pase el material de sutura sinttica (5/0) alrededor de la misma de una mano a la otra. Haga el primer nudo ms all de la punta de la pinza hemosttica. Una vez que ste se ha fijado con seguridad en el vaso, suelte la pinza. Recuerde que los nervios tienen trayectorias paralelas a los vasos.
Realice un torniquete como medida temporal, si se trata de una hemorragia en una extremidad no controlable con las medidas anteriores, y que ponga a riesgo la estabilidad hemodinmica del paciente: Eleve la extremidad lesionada (facilitando manualmente el paso de sangre hacia la circulacin general), antes de aplicar el torniquete Coloque un vendaje elstico alrededor de la extremidad, en direccin distal a proximal. Aplique un manguito de esfigmomanmetro (20% ms ancho que el dimetro de la extremidad) en posicin proximal a a la herida. Posteriormente, proceda a inflarlo unos 70 mmHg por encima de la TAS del paciente. Limite el tiempo de aplicacin a un mximo de 35 a 40 min. Apunte, siempre, en el informe la hora de colocacin del torniquete. Vigile la aparicin de complicaciones como: dolor por debajo del torniquete por isquemia de la
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extremidad, compresin y lesin de vasos y nervios subyacentes, lesin del tejido marginal. VENDAJES Tcnica Retire la ropa, anillos, pulseras de la zona a vendar Coloque el miembro en posicin funcional Compruebe pulsos distales Desenrolle poco a poco la venda, contactando la parte exterior del rollo con el paciente Inicie el vendaje desde la zona ms distal a proximal Comience con vueltas circulares para fijar el vendaje Aplique el vendaje con una tensin homognea No deje espacios libres de venda entre vuelta y vuelta, ni pliegues Utilice vendas del tamao adecuado a la zona Termine el vendaje con vueltas circulares Fije el vendaje Compruebe de nuevo que los pulsos distales, la coloracin y la temperatura del miembro son normales, y que no hay sensacin de hormigueo Si es posible eleve la extremidad. El vendaje se utiliza para: Sujetar apsitos Fijar entablillados Fijar articulaciones
Tipos de vendajes: Cabestrillo: se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo, en caso de heridas, quemaduras, fracturas, esguinces y luxaciones.
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Coloque el antebrazo de la vctima ligeramente oblicuo, quedando la mano ms alta que el codo. Coloque la venda triangular extendida en posicin longitudinal, por debajo del brazo lesionado. Lleve el extremo inferior de la venda hacia el hombro del brazo lesionado. Sujete los dos extremos de la venda con un nudo hacia un lado del cuello (del lado lesionado) nunca sobre los huesos de la columna vertebral. Deje los dedos descubiertos para controlar el color y la temperatura.
Vendaje circular: Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilizacin. fijar un apsito, iniciar y/o finalizar un vendaje, sujetar apsitos en la frente, miembros superiores e inferiores, controlar hemorragias. Superponga la venda de forma que tape completamente la anterior.
Vendaje espiral: se utiliza generalmente en extremidades.En este caso, la venda cubre los 2/3 de la vuelta anterior, y se sita algo oblicua al eje de la extremidad. Se emplea una venda elstica porque puede adaptarse a la zona que se va a vendar. Se usa para sujetar gasa, apsitos o frulas en brazo, antebrazo, mano, muslo y pierna. Inicie el vendaje siempre en la parte ms distante del corazn en direccin a la circulacin venosa. Con vueltas circulares para fijar el vendaje. Evite vendar una articulacin en extensin, porque al doblarlo dificulta su movimiento. De ser posible, no cubra los dedos de las manos o de los pies.
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Vendaje en ocho o tortuga: se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, mueca), ya que permite a estas tener una cierta movilidad. Coloque la articulacin ligeramente flexionada y efecte una vuelta circular en medio de la articulacin. Dirija la venda de forma alternativa hacia arriba y despus hacia abajo, de forma que, en la parte posterior, la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulacin.
Vuelta recurrente: se usa en las puntas de los dedos, manos o muones de amputacin. Despus de fijar el vendaje con una vuelta circular, lleve el rollo hacia el extremo del dedo o mun y regrese haca atrs. Haga un doblez y regrese hacia la parte distal. Finalmente, fije con una vuelta circular. Inicie este vendaje haciendo dar dos vueltas circulares a nivel de la mueca. Desplace la venda hacia el dedo, y realice 2 vueltas recurrentes, que deben ser fijadas con dos circulares a nivel del dedo. Para terminar la operacin, siga con varias espirales en ocho entre el dedo y la mueca, para finalmente acabar con dos circulares de fijacin a nivel de la mueca. Proteja al ojo con un apsito. De dos vueltas circulares a nivel de la frente sujetando el borde superior del apsito. Descienda la venda hacia el ojo afectado.Tape ste y psela por debajo de la oreja del mismo lado.
Vendaje para manos y dedos:
Vendaje para el ojo: -
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Repita esta maniobra, tantas veces como sea necesario, para tapar completamente el ojo.
Vendaje para la cabeza o capelina: para efectuarlo se precisan dos vendas. Inice el vendaje efectuando una vuelta circular en sentido horizontal alrededor de la cabeza. Coloque el cabo proximal de la otra venda a nivel de la frente y dirija la venda hacia atrs, siguiendo la lnea media de la bveda craneana hasta encontrarse a nivel de la otra venda. Se vuelve a efectuar una circular con esta venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la 2 venda, as como la venda que se ha deslizado hacia atrs. De esta forma vaya efectuando vueltas recurrentes con la 2 venda, que son fijadas mediante vueltas circulares con la segunda. Termine con dos vueltas circulares. TRATAMIENTO INICIAL DE LAS QUEMADURAS Consideraciones previas: Atienda en primer lugar a los problemas vitales del paciente (ver procedimiento de quemados) Material Guantes estriles, Gasa y apsitos estriles, Povidona Iodada para lavado quirrgico, suero fisiolgico, empapadores, Sulfadiazina Argntica, venda de gasa, esparadrapo. Tcnica: Identifique grado, extensin, agente causal y tiempo de exposicin. Pngase guantes estriles. Detenga el proceso de la quemadura:
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Retire la ropa no adherida a la piel Enfre la quemadura, siempre que se trate de quemaduras de extensin reducida (< 10% de la SCQ) con SSF o agua: durante 15 min en agentes qumicos, y en el resto 5 min. En quemaduras locales de poca extensin de 2 grado, valore vaciar las ampollas y no retire la piel. Si se trata de quemaduras extensas (> 10% de la SCQ), no irrigue ninguna solucin, simplemente cbralas con paos estriles o una sbana limpia. Evite producir hipotermia y preste atencin al control de prdidas de calor realizando aislamiento con manta aluminizada.
Administre tratamiento: Quemadura de 1er grado: crema hidratante. Quemadura de 2 grado < 10% en adultos y < del 5% en nios: aplique Sulfadiazina Argntica (Flammazine crema al 1%) y apsito oclusivo, salvo en cara. Remita para curas posteriores a su centro sanitario. Resto de quemaduras: cbralas con gasas estriles humedecidas en suero fisiolgico. Traslade a Hospital segn indicaciones del procedimiento de quemados. Consideraciones: Prevenga la hipotermia en pacientes con quemaduras de gran extensin, administrando sueros iv precalentados y evitando la irrigacin de quemaduras extensas. Recomiende elevar el miembro afecto. Vende los dedos por separado. Evite el contacto entre pliegues cutneos quemados de flexoextensin. Indique vacunacin antitetnica.
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TCNICAS DE INMOVILIZACIN EN TRAUMATIZADOS Consideraciones previas Las tcnicas de inmovilizacin tienen como objetivo disminuir la lesin primaria y evitar el progreso o aparicin de la lesin secundaria. Para la eleccin de los distintos materiales y tcnicas de inmovilizacin de una vctima se debe tener en cuenta: Localizacin del paciente y accesibilidad a la vctima (caractersticas propias del lugar del incidente) Si se trata de un vehculo: tipo de vehculo (camin, turismo, n de puertas..), mecanismo del accidente, deformidades, riesgos aadidos N de vctimas, posicin que ocupan y situacin clnica Disponibilidad de materiales especiales de rescate.
N de sanitarios disponibles en la intervencin. -
Sospeche lesin mduloespinal en todo paciente traumatizado, en que el mecanismo lesional (vuelcos, precipitaciones, accidentes de gran impacto con proyeccin, alcances posteriores) o los signos y sntomas lo hagan sospechar. En estos casos, proceda a una correcta inmovilizacin con los materiales disponibles, sin olvidar que algunos de ellos no garantizan la ausencia de movimientos por lo que, adems, deben estar controlados por las manos del sanitario. Salvo que la gravedad de las lesiones lo impida, o el paciente se encuentre en una situacin de riesgo vital inminente, (ej. PCR, incendio en vehculo con atraProcedimientos Tcnicos
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pado, etc ), se debe, siempre, inmovilizar para movilizar; sin olvidar que el paciente traumatizado ha de moverse en bloque. COLLARN CERVICAL TIPO PHILADELPHIA Tcnica Realice una valoracin inicial ABC para descartar lesiones vitales o signos con expresin en el cuello que no puedan ser valorados tras colocar el collarn: lesiones traqueales, desviaciones de la trquea, enfisema subcutneo, ingurgitacin yugular, ausencia de pulso carotdeo, heridas, hematomas en cuello. Coloque la columna cervical en posicin neutra, salvo en los casos en que se produzca dolor, bloqueos o dficit neurolgicos en la movilizacin a esta posicin, donde no ser posible la colocacin del collarn. Elija el tamao del collarn adecuado Aydese con otro rescatador que sujetar, firmemente la cabeza, apoyndose en los resaltes seos Retire el pelo y la ropa para que no interfiera en la colocacin del collarn. Tape las heridas del cuello con cobertura asptica, previamente, a la colocacin del collarn. Fije el collarn con las sujeciones intentando no comprimir en exceso el cuello del paciente. FRULA ESPINAL TIPO KENDRICK Dispositivo espinal para extraccin del paciente en posicin sentada con inmovilizacin de columna vertebral. Tcnica Realice una valoracin ABC para descartar lesiones vitales o signos con expresin en cuello, trax y
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abdomen que pueden quedar ocultos con el dispositivo. Uno de los sanitarios deber sujetar, continuamente, la cabeza del paciente con el collarn hasta la colocacin total del dispositivo. Introduzca la frula espinal entre el paciente y el respaldo del asiento hasta el final de ste. Libere las cintas del arns. Evite liberar el resto de las cintas torcicas. Pase las alas laterales del dispositivo correspondientes al tronco, dejando los brazos fuera. Abroche y tense las cintas del arns, y posteriormente, las cintas torcicas por colores (puede comenzar con las centrales, y luego las inferiores y superiores) Coloque las alas superiores a ambos lados de la cabeza, rellenando el hueco entre el occipucio y la frula espinal con la almohadilla al efecto. Sujete las alas ceflicas con los barbuquejos en la frente y el mentn, o bien con un vendaje con la misma disposicin. Para la extraccin de la vctima proceda, junto con otro sanitario, a la rotacin de sta en bloque, considerando la mejor opcin en funcin de las caractersticas del habitculo, lesiones de la vctima y nmero de rescatadores disponibles. Recline el asiento y tumbe al paciente sobre la camilla de cuchara para su extraccin por la parte posterior en vehculos con portn trasero, o cuando las circunstancias del accidente no hagan posible otra va.
Coloque a la vctima, una vez extrada, en decbito sobre la camilla de cuchara, y esta sobre la camilla de la ambulancia
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Desabroche los correajes para favorecer los movimientos respiratorios del paciente y para el reconocimiento secundario de ste. MOVILIZACIN DE PACIENTES EN DECBITO Coloque al paciente en posicin de decbito supino. Si el paciente ya est en esta posicin, alinee los miembros a lo largo del eje, si no presenta fracturas o luxaciones; asegure la inmovilizacin del cuello mediante collarn cervical y las manos del sanitario. Si el paciente est en decbito prono: Volte al paciente con un plan preestablecido por los sanitarios intervinientes. Elija un costado sobre el que girar el paciente Sitese a la cabeza del paciente sujetndola. Tenga en cuenta el cruce de manos en la rotacin. Colquese el resto de sanitarios de rodillas, en el lado hacia el que gira el paciente. En funcin del n de sanitarios, se coger: 2 sanitario: del hombro y de la pelvis por el lado contrario. 3er sanitario: de la cadera y rodilla contraria a la posicin del rescatador. En un primer movimiento, gire al paciente a decbito lateral Tras recolocacin de los rescatadores, gire al paciente al decbito supino sobre la camilla de cuchara o colocando sta posteriormente.
Levante a la vctima del suelo para colocarla sobre la camilla de transporte: Si no es posible la colocacin de la camilla de cuchara, utilice la tcnica de levantamiento en bandeja contando con, al menos, tres rescatadores:
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1 : sujeta cabeza y cuello 2 y 3 : colocados en lnea, sujetan tronco y miembros inferiores Se realiza un movimiento en tres tiempos: suelorodilla de los sanitarios, rodillas- bipedestacin de los sanitarios y acercamiento de la vctima al tronco de los sanitarios. Mida y adapte, previamente, la longitud de las palas de la camilla al tamao del paciente. Se precisan, al menos, tres personas: 1: sujeta cabeza y cuello durante las rotaciones del cuerpo en bloque. 2: realiza ligera lateralizacin del tronco para facilitar la entrada de la pala. 3: introduce la rama de la camilla bajo el paciente, evitando atrapar la ropas con la pala.
Con camilla de cuchara: -
Introduzca las palas hasta que coincidan los cierres en la lnea media Abroche el cierre a ambos extremos de la camilla Coloque el inmovilizador de cabeza, las correas de sujecin del paciente a la camilla de cuchara y la manta trmica, si es preciso. Realice el traslado hasta la camilla de transporte Intente no retirar la camilla de cuchara hasta la llegada al hospital. Favorecer la movilizacin en bloque de la vctima para la exploracin de la espalda, la movilizacin a la cama del hospital, o bien, su transferencia directa al Servicio de Radiologa.
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FRULA NEUMTICA Frula inflable, indicada en fracturas diafisarias de miembros y determinadas luxaciones de tobillo, rodilla y codo que conserven una posicin fisiolgica. Tcnica Realice la tcnica con al menos dos personas. Elija una frula adecuada al tamao del miembro. Compruebe el buen funcionamiento de la vlvula. Uno de los sanitarios realizar una traccin axial del miembro lesionado, entre las articulaciones distal y proximal. sta se mantendr hasta la colocacin completa del dispositivo. Compruebe la presencia de pulso distal. Cubra con apsito estril y comprima, si procede, las heridas presentes. Coloque la frula deshinchada alrededor del miembro, situando el sistema de cierre hacia arriba. El sanitario encargado de la traccin pasar sus manos sobre la frula, manteniendo la traccin mientras sta se infla. Cierre la cremallera Infle la frula evitando arrugas y sobrepresin. Compruebe la sensibilidad, el color y la presencia de pulso distal. Si es necesario, fije la frula para evitar desplazamientos del miembro lesionado. Reevale la funcin neurovascular durante el traslado. FRULA DE TRACCIN (DONWAY) Consideraciones previas Dispositivo de inmovilizacin para fracturas de miembro inferior que realiza una traccin neumtica
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mediante bombeo, utilizando como puntos de apoyo el tobillo y la snfisis del pubis. Dispone de un manmetro que facilita un control muy preciso de la traccin. Indicaciones: fracturas diafisarias de fmur y de tbia, stas ltimas de tercios medio y proximal. Se puede utilizar en la mayora de pacientes mayores de ocho aos y en adultos, con una altura no superior a 2,08 mts. Tcnica Realice la tcnica con al menos dos personas. Uno de los sanitarios realizar una traccin axial del miembro lesionado. sta se mantendr hasta la colocacin completa del dispositivo. Compruebe la presencia de pulso distal. Cubra con apsito estril y comprima, si procede, las heridas presentes. Coloque la almohadilla isquitica alrededor del muslo, a la altura de la ingle y con el cierre en posicin superior. Cierre el anclaje sin ceirlo. Purgue el aire residual del sistema comprimiendo la vlvula de seguridad situada a un lado del manmetro. Desenrosque los dos cierres de la barras laterales del sistema telescpico. Coloque en posicin vertical el soporte pedio. Ajuste las barras telescpicas al tamao del miembro e insrtelas en las guas de la almohadilla isquitica; realice un giro sobre el punto de unin de modo que queden fijas. Sin abandonar la traccin manual, coloque la pierna sobre la frula, situando el tobillo en la cincha almohadillada correspondiente, y apoyando la planta del pie sobre el soporte. Ajuste el velcro de la cincha
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pedia de manera que la zona almohadillada quede en la parte superior del tobillo. Cruce la cincha superior sobre el pie, fijndolo firmemente al soporte. Aplique la presin neumtica mediante la bomba adjunta hasta el nivel deseado (aproximdamente un 10 % del peso del paciente). Si se excede el lmite mximo de presin, se abrir la vlvula de seguridad; en ese caso, purgue el sistema y comience a aplicar la presin de nuevo. Site los soportes de plstico a la altura del muslo y la pantorrilla, de manera que la pierna descanse sobre los mismos. Fije la cincha sobrante por encima de la rodilla, cerrando el anclaje. Abra el soporte situado por debajo del pie para elevar el miembro. Compruebe la sensibilidad, el color y la presencia de pulso distal. Enrosque los cierres hasta el bloqueo total del sistema telescpico. Comprima la vlvula de liberacin de aire, de manera que se libere la presin, al mismo tiempo que se mantiene la traccin. RETIRADA DEL CASCO Tcnica Realice la tcnica con al menos dos personas. Sanitario n 1: Coloque las manos a ambos lados del casco, sujentando los arcos mandibulares con los dedos. Sanitario n 2: fije la columna cervical, colocando una mano en la regin cervico-occipital y la otra, sobre la mandbula, mientras el sanitario n 1 transfiere la
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traccin manual sobre el casco. Esta traccin se mantendr durante toda la maniobra de extraccin. Sanitario n1: retire lentamente el casco expandiendo lateralmente el mismo, y realizando un leve giro hacia arriba para liberar la nariz. Una vez retirado el casco, recoloque ambas manos a ambos lados de la mandbula, retomanto el control de la traccin cervical. Sanitario n 2: coloque el collarn cervical.
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TCNICA DE LAVADO OCULAR Consideraciones previas: Identifique la causa de la lesin. En lesiones por cidos o lcalis, el lavado ocular debe ser de, al menos, 15 minutos, para evitar quemadura corneal. No deje de lavar durante el traslado. Material Suero fisiolgico, guantes, empapador, batea, jeringa, gasas estriles. Tcnica Explique el procedimiento al paciente Pngase los guantes. Retire las lentes de contacto si procede, segn procedimiento. Coloque al paciente en decbito lateral sobre el ojo afectado. Coloque el empapador o batea. Limpie los bordes de las pestaas. Separe los prpados invirtiendo el saco conjuntival inferior. Indique al paciente que mire hacia arriba. Irrigue del canto interno al externo del ojo. Permita cerrar el ojo durante el proceso. Seque los prpados. Repita el proceso si procede.
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EXTRACCIN DE LENTES DE CONTACTO (RGIDAS Y BLANDAS) Consideraciones previas: Se recomienda la extraccin de las lentes de contacto en las siguientes situaciones. El paciente sufre alteraciones de conciencia Traumatismos oculares con la lente colocada Edema corneal
Material Recipiente para guardar lentes (en su defecto se pueden usar ampollas de plstico de 10 ml de suero fisiolgico cortadas por su extremo superior, indicando en cada ampolla el ojo correspondiente), suero fisiolgico, guantes, compresas. Tcnica Coloque al paciente en decbito supino o sentado Coloque una compresa debajo de la cara para proteger la lente en caso de que se caiga Sitese en el lado derecho para extraer la lente derecha y viceversa Aplique suero fisiolgico para lubricar el ojo Asegrese de que la lente est en crnea. Si no es as, colquela (la lente debe estar colocada directamente sobre la crnea para poder retirarla correctamente) Pida al paciente que mire hacia arriba manteniendo la cabeza horizontal Extraccin de lentes de contacto duras Coloque un pulgar en el prpado superior y el otro en el inferior cerca del borde. Cuando centre la lente sobre la crnea, site los bordes parpebrales enmarcando el contorno de la lente, de forma que al aplicar una ligera presin
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sobre el prpado inferior el borde del mismo se desplace por debajo de la lente, permitiendo que sta se deslice hacia afuera. Extraccin de lentes de contacto blandas Utilice guantes con los dedos enjuagados en solucin salina Tire del prpado inferior hacia abajo con el dedo medio Coloque la punta del dedo ndice en el borde inferior de la lente, que se desliza hacia la esclertica. Cjala suavemente entre el dedo pulgar y el ndice, y extrigala del ojo Guarde las lentes indicando ojo derecho e izquierdo en el envase. Haga entrega en el Hospital de las lentes, consignando la persona que lo recibe en el informe.

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Masaje del seno carotdeo . . . . . . . . . . . . . 737 Pericardiocentesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739

TOMA DEL PULSO Consideraciones previas

b) Pulso Central Si el paciente est consciente, pdale que alinee el cuello.

Desinfle el baln distal y extraiga el Combitube

excesiva distancia entre fotoemisor y fotorreceptor, uas mordidas ..

Aplique los electrodos de ECG al paciente de la siguiente manera:

Localizacin del lugar de puncin -

Respecto a la eleccin y localizacin venosa -

Infle el baln de la sonda con 10 ml de suero salino o agua bidestilada

Vendaje para manos y dedos:

Vendaje para el ojo: -

N de sanitarios disponibles en la intervencin. -

Con camilla de cuchara: -

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