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NDROME NEFRTICO
Coordinador F. Rivera Hernndez Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario. Alicante Expertos R. Alczar Arroyo Servicio de Nefrologa Complejo Hospitalario. Ciudad Real J. Egido de los Ros Servicio de Nefrologa Fundacin Jimnez Daz. Madrid R. Peces Serrano Servicio de Nefrologa Hospital Central de Asturias. Oviedo R. Prez Garca Servicio de Nefrologa Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid M. Praga Terente Servicio de Nefrologa Hospital 12 de Octubre. Madrid A. Valera Corts Servicio de Nefrologa Hospital Regional Carlos Haya. Mlaga

El sndrome nefrtico es una situacin clnica producida por una enfermedad glomerular que aumenta la prdida de protenas por la orina: superior a 3,5 g/da/1,73 m2 en adultos y 40 mg/h/m2 en nios. Cuando es dficil conseguir orina perteneciente a un perodo de tiempo exacto, como en el caso de los nios pequeos, se utiliza la relacin entre la concentracin urinaria de albmina y creatinina. En el sndrome nefrtico este cociente es superior a 200-400 mg/mmol. La eleccin de estas cantidades de proteinuria lmites es debida a la frecuencia con que proteinurias mayores a este rango provocan hipoalbuminemia, hiperlipemia, lipiduria y edemas. De hecho, en algunos casos se exige una albmina srica inferior a 3 g/dl y/o edemas como criterio de sndrome nefrtico. La presencia de los factores antes enumerados es variable de unos pacientes a otros, incluso entre perodos de tiempo diferentes, aun con un mismo rango de proteinuria. La hipoalbuminemia, como desencadenante o factor asociado, es fundamental en el pronstico. El sndrome nefrtico tiene un mal pronstico en la mayora de las nefropatas glomerulares, lo cual justifica su definicin aparentemente arbitraria.
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MANIFESTACIONES CLNICAS

El sndrome nefrtico es la forma clnica ms frecuente de las nefropatas glomerulares. Segn el Registro de Glomerulonefritis de la Sociedad Espaola de Nefrologa, constituye alrededor del 30% en todas las edades. El sndrome nefrtico se suele acompaar de retencin de agua y sodio, cuyo grado puede oscilar desde ligeros edemas en prpados o en miembros inferiores hasta anasarca. El edema afecta a toda la anatoma, por lo que puede provocar malabsorcin intestinal por edema de la pared del tubo digestivo.
COMPLICACIONES

Se observan en los casos con sndrome nefrtico grave: edemas generalizados (derrame pleural, ascitis, etc.), reduccin de filtrado glomerular por debajo de 50 ml/min/1,73 m2 s.c., proteinuria superior a 5 g/da, hipoalbuminemia inferior a 2 g/dl e hiperlipidemia superior a 1,5 veces el valor basal.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

En los pacientes con proteinuria masiva e hipoalbuminemia marcada disminuye el volumen plasmtico circulante, especialmente en nios. En estas circunstancias, puede aparecer, de forma espontnea o como complicacin del tratamiento diurtico, una insuficiencia renal aguda de carcter funcional o incluso un fracaso establecido, a veces favorecido por el uso de antinflamatorios no esteroideos o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (ms frecuente en edades avanzadas). Otros pacientes, sin evidencia de deplecin intravascular, desarrollan una insuficiencia renal aguda por diferentes mecanismos: obliteracin de los poros de las clulas epiteliales del glomrulo, obstruccin tubular por cilindros proteicos y compresin extratubular por edema intersticial. Estas circunstancias son ms frecuentes en la nefropata de cambios mnimos. En otras ocasiones, aparece una nefritis intersticial inmunoalrgica por diurticos u otros frmacos.
TROMBOEMBOLISMO

La incidencia de complicaciones tromboemblicas alcanza hasta el 50% de los pacientes. Los factores favorecedores son hipercoagulabilidad plasmtica por aumento de factores procoagulantes (fibringeno, factores de la coagu20

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lacin) y disminucin de factores anticoagulantes (antitrombina III). Adems, se detecta un aumento de alfa-2-antiplasmina y disminucin de la fibrinlisis. A todo esto se le aade aumento de la agregabilidad plaquetaria, alteraciones del endotelio, hiperlipemia, hiperviscosidad y tratamiento esteroideo que con frecuencia reciben estos pacientes. Las trombosis ms frecuentes se localizan en las venas renales (sobre todo en la nefropata membranosa) pero tambin en las venas profundas de las piernas, cava inferior, venas y arterias pulmonares y coronarias.
INFECCIONES

Como consecuencia de la disminucin srica de IgG y el dficit de factor B del sistema del complemento, los pacientes con sndrome nefrtico tienen una mayor susceptibilidad a las infecciones. A ello tambin contribuye la disminucin del efecto barrera de la pared intestinal. Las infecciones ms frecuentes son las peritonitis espontneas por neumococo, infecciones pulmonares y menngeas. Antes del uso amplio de antibiticos los grmenes ms frecuentes eran estreptococos, Haemophilus y Klebsiella. En el caso de tratamientos con inmunosupresores, a las infecciones anteriores habr que aadir sarampin y herpes.
TUBULOPATAS

Algunos pacientes con sndrome nefrtico, en especial los que tienen una glomerulosclerosis focal y segmentaria, presentan un sndrome de Fanconi con acidosis tubular, caracterizado por aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia, hipouricemia y prdidas de potasio y bicarbonato. Estas alteraciones se han relacionado con la prdida de metales por la orina.
HIPERLIPEMIA

Constituye, sin duda, un factor de riesgo para padecer enfermedad vascular al acelerar la evolucin de la arteriosclerosis. Se produce un incremento variable de VLDL, IDL y LDL, y, en consecuencia, elevacin aislada de colesterol o simultnea de colesterol y triglicridos y de la apolipoprotena B. A estas alteraciones contribuyen varios mecanismos, entre los que destacan la hiperproduccin de lpidos, el catabolismo disminuido de la apolipoprotena B y la disminucin de la lipoproteinlipasa.
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DISMINUCIN

DE

SUSTANCIAS

ENDGENAS

Muchas protenas se pierden por la orina y al reducirse sus niveles plasmticos, disminuyen las sustancias que transportan como iones (hierro, cobre, cinc), vitaminas (metabolitos de la vitamina D) y ciertas hormonas (esteroideas y tiroideas).
ALTERACIONES ELECTROLTICAS

La ms importante es la hiponatremia, en ocasiones agravada por el uso de diurticos y la excesiva restriccin de sal en la dieta.
ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

Cualquier enfermedad glomerular primaria o secundaria puede producir sndrome nefrtico en algn momento de su evolucin. Las causas ms frecuentes y su distribucin por edades se recogen en la tabla 2.1. En la investigacin de la etiologa del sndrome nefrtico se deben efectuar algunas consideraciones: a) la causa ms frecuente en adultos es una forma secundaria, la nefropata diabtica, que prcticamente siempre se acompaa de retinopata proliferativa; b) la nefropata membranosa es la lesin glomerular primaria ms frecuente en adultos de raza blanca, mientras que en la raza negra es la glomerulosclerosis focal y segmentaria, y c) en pacientes mayores de 50 aos deben descartarse neoplasias ocultas, especialmente si el diagnstico es de una nefropata membranosa. En la fisiopatologa del sndrome nefrtico destaca el fenmeno central de la proteinuria y las consecuencias a este fenmeno como la hipoproteinemia, el edema, la hiperlipidemia y las alteraciones de la coagulacin. La causa de la proteinuria es el aumento de la permeabilidad glomerular, secundario a alteraciones estructurales de la barrera de filtracin glomerular, que condiciona un incremento en el tamao de los poros de esta ltima, y la prdida de la electronegatividad de esta barrera de filtracin. La nefropata de cambios mnimos es el paradigma de las enfermedades causadas por estas alteraciones funcionales. En estos casos, la proteinuria es muy selectiva. La hipoalbuminemia se produce si la tasa de sntesis heptica de albmina no compensa las prdidas urinarias y el catabolismo renal de la albmina. Se correlaciona con la magnitud de la proteinuria, aunque no de forma constan22

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TABLA 2.1. ETIOLOGA DEL SNDROME NEFRTICO

Glomerulonefritis primarias* K Nefropata de cambios mnimos K Glomerulonefritis esclerosante y focal K Glomerulonefritis membranosa K Glomerulonefritis mesangiocapilar K Otras lesiones glomerulares primarias Enfermedades glomerulares secundarias Enfermedades sistmicas Lupus eritematoso sistmico** Artritis reumatoide Prpura de SchnleinHenoch Glomerulonefritis inmunotactoide Enfermedades metablicas y heredofamiliares Diabetes mellitus** Sndrome de Alport Enfermedades de clulas falciformes

Nios (%) 83 7-10 1-5 5 1-3

Adultos (%) 11-28 15-35 30-33 12 20

Dermatomiositis Sndrome de Goodpasture Vasculitis sistmicas

Amiloidosis** Enfermedad de Fabry Sndrome nefrtico congnito

Enfermedades infecciosas Bacterianas (glomerulonefritis postestreptoccicas, endocarditis infecciosas, nefritis por cortocircuito, sfilis, tuberculosis, pielonefritis crnica) Vricas (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes zoster) Otros (paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis) Neoplasias Tumores slidos (carcinomas y sarcomas)** Linfomas y leucemias Frmacos Mercurio** Captopril** Rifampicina Miscelnea Preeclampsia Nefroangiosclerosis Obesidad mrbida

Sales de oro** AINE** Interfern alfa

Penicilamina** Litio Inmunizaciones

Nefropata crnica de rechazo** Nefropata por reflujo

* Prevalencia de las glomerulonefritis primarias como causa de sndrome nefrtico. ** Las ms frecuentes. VHB: virus de la hepatitis B; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; AINE: antinflamatorio no esteroideo.

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te, ya que otros factores como la edad y el estado nutricional modifican la tasa de sntesis heptica, lo cual justifica que haya pacientes con proteinurias muy elevadas sin hipoalbuminemia. El edema es de origen multifactorial. Principalmente por alteraciones intrarrenales que aumentan la reabsorcin de agua y sodio en los tbulos colectores renales. En situaciones de hipoalbuminemia grave, podra contribuir, adems, la prdida de poder onctico del plasma y la disminucin del volumen intravascular (fig.2.1).
FIGURA 2.1. ETILOLOGA DEL SNDROME NEFRTICO

Sndrome nefrtico

A Resistencia al factor auricular natriurtico en tbulos colectores

B Albuminuria e hipoalbuminemia

Retencin primaria de agua y sal

Presin onctica plasmtica

Volumen plasmtico

Trasudacin de agua al espacio intersticial

Presion hidrosttica capilar

Hipovolemia

Trasudacin de agua al espacio intersticial Supresin sistema renina-angiotensinaaldosterona

Activacin sistema renina-angiotensina-aldosterona

Edema

Retencin de agua y sodio

Patogenia de la formacin del edema en el sndrome nefrtico. A) Teora de la expansin de volumen, segn la cual el edema es el resultado de la retencin de agua y sodio por el propio rin deteriorado. B) Teora clsica de la hipovolemia. Esta situacin slo tiene trascendencia clnica en circunstancias de hipoalbuminemia grave (albmina < 2 g/dl).

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Hay otras alteraciones secundarias, en mayor o menor medida a la proteinuria e hipoalbuminemia: hiperlipemia, fenmenos tromboemblicos, alteraciones endocrinas y susceptibilidad para las infecciones.
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL

La extensin de la biopsia renal percutnea y el desarrollo de las tcnicas de inmunofluorescencia y microscopia electrnica permiten establecer los patrones morfolgicos del sndrome nefrtico. La aproximacin inicial debe basarse en una evaluacin de los datos clnicos y analticos, que en muchos casos identifican una enfermedad sistmica o la causa del sndrome nefrtico. En estos casos, por lo general no est indicada la biopsia renal, con excepciones como la nefropata lpica donde la falta de correlaciones entre la clnica y la histologa hacen necesaria la biopsia renal para indicar tratamientos ms o menos agresivos. Si los datos clnicos no revelan una causa clara de sndrome nefrtico, la biopsia renal es el nico mtodo para obtener un diagnstico de certeza. En los nios mayores de 1 ao y menores de 15, la posibilidad de que un sndrome nefrtico puro (ausencia de hematuria, funcin renal normal y presin arterial normal) responda a la administracin de esteroides es muy elevada. En esta situacin, se retrasa la biopsia renal y se instaura un tratamiento con esteroides al menos durante cuatro semanas. La biopsia renal se reserva para los casos de corticorresistencia o de recidivas frecuentes. El diagnstico especfico del sndrome nefrtico puro en adultos con edades superiores a los 15 aos debe basarse en la biopsia renal, que orienta acerca de la causa, la decisin teraputica ptima y el pronstico. En los casos con sospecha de amiloidosis renal se ha preconizado la utilidad de la biopsia rectal o de grasa subcutnea. No obstante, la biopsia renal es necesaria para un diagnstico de certeza y para programar el tratamiento segn sea el trastorno primario o secundario. La aparicin de sndrome nefrtico en la diabetes mellitus tipo I o II, asociada a retinopata, no requiere biopsia renal, ya que en la mayora de los casos se trata de una nefropata diabtica. Slo en los casos de evolucin
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atpica (ausencia de retinopata, rpido deterioro de la funcin renal, hipertensin de inicio reciente, sedimento inflamatorio o sospecha de otra enfermedad renal) est indicada la biopsia renal.
TRATAMIENTO GENERAL

Con independencia del tratamiento especfico de la enfermedad subyacente que causa el sndrome nefrtico (lesiones mnimas, nefropata membranosa o lupus eritematoso sistmico) deben adoptarse una serie de medidas generales. El objetivo es disminuir los edemas, sin provocar deterioro de la funcin renal ni desequilibrios hidroelectrolticos, y prevenir las complicaciones asociadas al sndrome nefrtico. Para conseguir tales fines se vigilan los siguientes datos clnicos y analticos: sodio, potasio, pH, bicarbonato, creatinina, aclaramiento de creatinina, proteinuria e iones en orina. El peso corporal es un marcador importante para evaluar la retencin hidrosalina y la eficacia del tratamiento. Las medidas a adoptar son las siguientes: 1. Reposo y restriccin de sal y lquidos. El descanso en cama facilita la eliminacin de los edemas. No obstante, no es aconsejable un encamamiento continuado por el riesgo de complicaciones tromboemblicas. La restriccin de sal es una medida importante tanto en las fases agudas como en el seguimiento posterior. Una dieta hiposdica adecuada reduce la sed del paciente, pero debe controlarse la cantidad de agua ingerida, sobre todo en las situaciones de anasarca o cuando existe tendencia a la hiponatremia. 2. Dieta. Clsicamente se ha recomendado dieta hiperproteica. En la actualidad se conoce que estas dietas incrementan notablemente la proteinuria, con lo cual no se consigue la compensacin de las prdidas urinarias de protenas. Adems, el aumento de la proteinuria conlleva una lesin estructural y funcional de las clulas glomerulares y tubulares y exacerba las complicaciones metablicas como la hiperlipemia y la hipercoagulabilidad. Se recomienda una dieta equilibrada que tenga un contenido normal de protenas. Por otra parte, la hiperlipemia obliga a instaurar dietas de bajo contenido lipdico. 3. Diurticos. En los casos de edema importante, est indicado el uso de diurticos, empezando con los que actan a nivel del asa de Henle (furosemida, torasemida). La dosis requerida es muy variable, por lo que se ajusta en funcin del peso. En los casos de anasarca suele ser necesaria
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SNDROME NEFRTICO

su administracin intravenosa. Cuando la hipoalbuminemia es intensa, se realiza una administracin conjunta de albmina, que potencia el efecto del diurtico. No obstante, esta medida debe limitarse, debido a su elevado coste y por la posibilidad de incrementar la proteinuria. En los casos resistentes a los diurticos del asa, se asocian tiacidas, a dosis progresivamente recientes segn la respuesta. En algunos casos es preciso aadir un diurtico ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride) si no hay respuesta a las combinaciones citadas. En los casos de anasarca resistente a toda pauta diurtica, deben considerarse las sesiones de ultrafiltracin, utilizando material y tcnicas de hemodilisis. 4. Control de la presin arterial y de la hiperlipemia. Adems de las medidas dietticas, deben emplearse frmacos hipotensores si la presin arterial est elevada; dado su efecto antiproteinrico tienen particular inters los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina. Incluso se propone su empleo en pacientes normotensos debido a que el descenso de la proteinuria puede ser muy intenso y es independiente de su efecto sobre la presin arterial sistmica. Deben administrarse con cuidado y con aumento gradual de la dosis. En los casos de sndromes nefrticos de larga duracin est indicada la administracin de un frmaco hipolipemiante: las estatinas son los ms eficaces. Como medida complementaria hay que prohibir el tabaco. 5. Profilaxis de tromboembolismos. La hipercoagulabilidad caracterstica del sndrome nefrtico obliga a extremar las medidas preventivas habituales, como la administracin de heparinas de bajo peso molecular a todos los pacientes edematosos encamados. En ocasiones, segn los antecedentes, es recomendable el cido acetilsaliclico a dosis antiagregante.

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