ENFERMERA MDICO QUIRRGICO I GI/EYGA/gi/2006 - 2007

Manual de Heridas
Manejo y Tratamiento Heridas y lceras

MINISTERIO DE SALUD La Vida es lo primero

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Programa Salud del Adulto

INDICE.
Valoracin de las heridas
Introduccin 5 Valoracin integral de la persona a atender... 6 Definicin de herida.. 8 Definicin de lcera.. 8 Definicin de trminos. 10 Valoracin de la herida y lcera 8 Clasificacin de las heridas y lceras.. .12 - 13 Clasificacin de lceras del pie diabtico 14 - 15 Clasificacin de quemaduras. 16 a 18

TOMA DE CULTIVO
Introduccin 19 .Toma de muestra.. 20 Tipos de cultivos: Aerbico superficial y profundo.. .. 21 - 22 Anaerbico 22

MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS

Infeccin... ...... 24 Etiologa 25 Diagnstico 26 Manejo 26 - 27 Recomendaciones28 - 29

CURACIN
Introduccin... 30 Definicin.. .. .. .. . 30 Curacin por primera intencin .. 30 Curacin por segunda intencin.. 31 Mtodos de curacin: Curacin tradicional 32 Curacin no tradicional.. 32

ARRASTRE MECANICO
Introduccin.. 33 Definicin.. 33 Elementos para el arrastre mecnico 33 - 34 Tcnica de arrastre mecnico: Duchoterapia... 34 Lavado con matraz.... 35 Lavado con jeringa 35 Lavado con jeringa y aguja. 36 Hidroterapia.... 36 Recomendaciones 37 Limpieza de las heridas quirrgicas y drenajes 38 - 39

DEBRIDAMIENTO Y MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS

Introduccin. 40 Definicin de debridamiento... 41 Componentes del tejido esfacelado y necrtico... 41 - 42 Causas de esfacelo o tejido necrtico. 42 Cundo debridar?...................................................................................... 43 Cundo no debridar?................................................................................. 43 Tipos de debridamiento.. 43 Debridamiento quirrgico. 43 -44 Debridamiento mdico: Mecnico.. 44 Enzimtico....45 - 46 Autoltico...47 - 48

APOSITOS
Introduccin. 50 Definicin.. 51 Eleccin del apsito........ 51 Clasificacin de los apsitos: Pasivos: Gasa. 52 a 57 Apsito tradicional.. 57 a 59 Espuma.. 59 - 60

 Interactivos: Tull 60 a 62 Espumas hidroflicas. 63 a 65 Apsitos transparentes: Adhesivos 66 a 68 no adhesivos. 68 a 72 Bioactivos: Hidrocoloide72 a 76 Hidrogel76 a 79 Alginatos..79 a 81 Mixtos: Antimicrobianos desodorantes: Carbn activo con plata.. 81 a 83 Absorbentes: Poliuretano con almohadilla... 84 Tela con almohadilla 84 a 86 Indicacin de los apsitos segn objetivo. 87 Uso de apsitos segn su clasificacin..... 88 - 89

CINTAS QUIRURGICAS Y VENDAJES

Introduccin 90 Definicin. 91 Funciones de la cinta quirrgica... 91 Factores a considerar para elegir una cinta quirrgica.. 91 Tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirrgicas: Oxido de zinc.. 91 Goma, caucho o ltex.. 92 Acrilato. 92 clasificacin de las cintas quirrgicas: Oclusivas.. 92 - 93 Semi oclusivas 93 No oclusivas 93 - 94 Indicaciones para la aplicacin y retiro de las cintas quirrgicas.. 94 Recomendaciones y precauciones sobre el uso de cintas quirrgicas.. 95 - 96 Problemas comunes ocasionados por las cintas quirrgicas.. 97- 98

VENDAJES
Definicin. 99 Clasificacin segn funcionalidad mecnica 99 Tipos de vendas... 100 Indicadores de complicaciones por compresin excesiva.. 100 Tcnica de aplicacin de la venda.. 101 Vendaje de zonas especiales.102

VALORACION DE LAS HERIDAS

INTRODUCCION.
El proceso de atencin de enfermera proporciona el marco para cubrir las necesidades individuales de la persona a atender, de su familia y de su comunidad. La primera etapa del proceso de atencin de enfermera es la valoracin cuya actividad estn centradas en la recogida de informacin relativa a la persona a atender, al sistema usuario familia o a la comunidad con el propsito de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas de este usuario. Esta etapa proporciona una base slida que permite administrar una atencin individualizada de calidad, facilitando la formulacin de diagnsticos de enfermera pertinentes y a la evaluacin de la realizacin tanto para problemas de ndole general como para problemas especficos como una herida o lcera. La presente gua clnica entrega los aspectos fundamentales para la valoracin de esta injuria, ya sea en la primera atencin o en las evaluaciones posteriores de su evolucin. Propsito. Unificar criterios en la valoracin de las heridas y lceras que permita identificar las caractersticas de la prdida de la integridad cutnea fundamentndolas y estableciendo intervenciones de enfermera de excelencia profesional en beneficio del paciente en el marco de la aplicacin del proceso de atencin de enfermera. Objetivo general: Establecer el uso del Diagrama de Valoracin de Heridas para la toma de decisiones en la planificacin de los cuidados de enfermera de las personas que presenten este tipo de lesiones. Objetivos especficos: Identificar caractersticas de las heridas y lceras. Conceptualizar el uso del Diagrama de Valoracin de Heridas. Establecer parmetros para la valoracin de acuerdo al puntaje del diagrama. Evaluar peridicamente la herida a travs de puntaje obtenido en el diagrama. Establecer patrones de conducta de acuerdo a la valoracin.

VALORACION INTEGRAL DE LA PERSONA A ATENDER.

En una primera ocasin esta valoracin permite establecer una relacin adecuada de confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y obtenga informacin detallada y exhaustiva del estado psico-social, el estado fsico y la evaluacin de los factores de riesgo a que esta expuesto. Con estos elementos se facilita la formulacin de un plan de atencin de enfermera individualizado. La confeccin de la ficha de enfermera al ingreso es de gran utilidad. La valoracin del estado psicosocial comprende informacin sobre: Ansiedad, estrs o abandono, comodidad o incomodidad, estado depresivo, experiencia de situaciones de crisis fase de adaptacin a la enfermedad, estado de conciencia, grado de autonoma, aceptacin o falta de aceptacin de roles, dificultades de adaptacin cultural, capacidad de comunicacin, percepcin de si mismo, evolucin espiritual, etc. La valoracin del estado fsico comprende: Signos vitales, estado nutricional, apetito o anorexia, calidad e integridad tisular, calidad y frecuencia de eliminacin, calidad de sueo, capacidad de movimiento, reacciones alrgicas, inflamacin, infeccin, dolor, etc. La valoracin de los factores de riesgo comprende informacin sobre: Edad y sexo antecedentes familiares y personales, sociales, mdicos, farmacolgicos de uso de alcohol, tabaco y drogas, estilo de vida, estado nutricional, historia actual del problema. Es importante realizar la valoracin del riesgo de tener una herida para lo cual se puede utilizar diferentes instrumentos como la Escala de Norton para evaluar el riesgo de lceras por presin. Es conveniente recordar que: 1. La edad tiene un profundo efecto sobre la curacin. El nio tiene una mejor respuesta a la cicatrizacin siendo ms propenso a tener cicatrices hipertrficas. El envejecimiento provoca alteracin de las funciones cutneas en: - el recambio epidrmico - la funcin de barrera - la percepcin sensitiva - la inmunovigilancia - la respuesta inflamatoria - la termorregulacin - la proteccin mecnica - la produccin de vitamina D

Estas alteraciones tienen como consecuencia una disminucin en la capacidad de cicatrizacin, riesgo de dermatitis, injurias e infecciones, cicatrizaciones prolongadas, riesgo de osteoporosis, tumores, hipotermia, necrosis, escaras.

2. El estado nutricional tambin influye sobre la cicatrizacin. La persona con heridas crnicas requiere del aporte adecuado de protenas, caloras, vitaminas y oligoelementos, los que deben ser levados si el problema es consecuencia de traumas o quemaduras extensas. La persona desnutrida con alteraciones metablicas u obesidad tiene disminuida su capacidad de cicatrizacin. Es de gran utilidad incluir la medicin del grosor de la piel del pliegue tricipital y exmenes bioqumicos como hemograma, proteinemia, albuminema, en la valoracin del estado diettico. 3. El estado mental suele afectar el proceso de cicatrizacin. Sus mecanismos son difciles de determinar ya que son indirectos y tienen relacin con el sistema inmunitario, la barrera de defensa, la nutricin, el autocuidado, la propensin a traumas, heridas ficticias y la autoestima. 4. Existen condiciones predisponentes que impiden la capacidad de los tejidos para mantener su integridad. las anomalas metablicas como la diabetes las alteraciones en la irrigacin arterial o venosa como las vasculopatas perifricas y las lceras varicosas las fuerzas mecnicas persistentes los defectos neurognicos las neoplasias de la piel las alteraciones genticas En estos casos al valorar es importante dejar explicito cuando, su estadio, localizacin y tiempo de evolucin. 5. La combinacin de frmacos o sustancias qumicas de uso tpico puede retrasar la curacin o ser causa de dermatitis irritativa o alrgica. 6. Causas iatrognicas, incluyendo la radiacin y algunos medicamentos como los esteroides y citostticos deprimen el sistema inmunitario. 7. Exmenes complementarios como el perfil bioqumico completo y las pruebas de funcin heptica descartan la presencia de enfermedades que afectan en forma adversa a la curacin, como anemia, gota, diabetes, ictericia, etc.

DEFINICION DE HERIDA
Herida es una lesin, intencional o accidental que puede o no producir prdida de la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiolgicos destinados a recuperar su continuidad y por ende su funcin.

DEFINICION DE ULCERA
Es la prdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparacin que cura lentamente.

VALORACION DE LA HERIDA O ULCERA

Aspectos generales a considerar: Las heridas crnicas son a veces manifestaciones de una enfermedad subyacente combinada con otros factores adversos como el cncer, SIDA, enfisema, ateroesclerosis, etc. Para asegurar el xito de curacin deben corregirse los factores susceptibles de correccin. La infeccin intensifica y prolonga la fase de inflamacin. En presencia de una herida infectada debemos valorar lo siguientes signos: - calor local - eritema - dolor - edema - prdida de la funcin - exmenes complementarios como cultivos aerbico y anaerbico positivos, aumento de VHS y leucocitosis confirman estas aseveraciones. La presencia de microorganismos en la herida sin signos locales de infeccin, con cultivo positivo, indican la colonizacin de una herida. Los procesos de infeccin como abscesos, infecciones necrotizantes, celulitis, erisipela, loxocelismo cutneo (mordedura de araa), etc, tambin puede ser causa de herida y deben ser drenados quirrgicamente, tratados con tratamientos o cuidados combinados o en terapia conjunta: cuidado quirrgico, cuidado con antibioterapia y cuidado local de la herida o lcera.

La valoracin de la herida o lcera est dirigida a la identificacin y descripcin de las caractersticas de la lesin de acuerdo a parmetros establecidos que permiten tipificar de acuerdo a su evolucin. Ella no dar informacin sobre tamao, forma, aspecto, localizacin y estado de la herida o lcera. Para realizar la valoracin se recomienda un ambiente iluminado, tranquilo. Se requiere de una regla flexible, una lupa de mano o de pie, las herramientas de curacin necesarias y un examen acucioso. Una manera practica de realizar la valoracin de una herida es utilizando el Diagrama de Valoracin de heridas, que otorga puntaje de acuerdo al cual se planifica la atencin de enfermera a entregar. Este Diagrama de Valoracin permite evaluar la evolucin de la herida hasta su cicatrizacin. El Diagrama establece 10 parmetros de evaluacin, cada uno de los cuales se valoriza en una escala de 1 a 4. Estos son: 1. aspecto 2. mayor extensin 3. profundidad 4. exudado cantidad 5. exudado calidad 6. tejido esfacelado o necrtico 7. tejido granulatorio 8. edema 9. dolor 10. piel circundante

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DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS PUNTAJE

Aspecto Mayor extensin Profundidad Exudado cantidad Exudado calidad Tejido esfacelado o necrtico Tejido de granulacin Edema Dolor Piel circundante

1
Eritematoso 0-1cm 0 Ausente Sin exudado Ausente

2
Enrojecido >1-3cm <1cm Escaso Seroso <25%

3
Amarillo plido >3-6cm 1-3cm Moderado Turbio 25-50%

4
Necrtico >6cm >3cm Abundante Purulento >50%

100 75% Ausente 0-1 Sana

<75-50% + 2-3 Descamada

<50-25% ++ 4-6 Eritematosa

<25% +++ 7-10 Macerada

Clasificacin de las heridas o lceras segn puntuacin: Tipo 1= 10 a 15 puntos Tipo 3= 22 a 27 puntos Tipo 2= 16 a 21 puntos Tipo 4= 28 a 40 puntos
E.U Cecilia Leal.

DEFINICION DE TERMINOS Aspecto

Tejido Eritematoso o epitelial: Aspecto rosado, brillante, frgil en sus inicios, indica que se encuentra en la fase de remodelacin o por compresin o quemadura que a la epidermis sin perdida de la integridad cutnea. Tejido enrojecido: Presencia de tejido de granulacin vascularizado y frgil que indica que se encuentra en la fase proliferativa.

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Tejido plido: Presencia de fibrina, protena insoluble que deriva de fibringeno por la accin de la trombina y es de color amarillo plido. La palidez del tejido puede ser tambin por hipoxia (baja concentracin de oxgeno en los tejidos) o por isquemia (dficit localizado de sangre en el tejido producido por vasoconstriccin funcional o por obstruccin real de los vasos). Tejido necrtico: Presencia de tejido seco, duro y de color negro, aunque el tejido conectivo muerto puede tener color gris y ser blando. Extensin: Est expresada en el dimetro de mayor extensin. Las herramientas de medicin pueden ser una plantilla circular, plantilla cuadriculada de acetato o una regla flexible. Tambin es til el control fotogrfico. Las heridas muy extensas requieren de un periodo de tiempo prolongado de curacin o de tratamiento quirrgico (injertos). Profundidad: En las heridas cavitadas puede haber compromiso muscular, tendinoso u seo, siendo a veces de difcil acceso. Para su medicin se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocndolo en el punto mas profundo y midiendo hasta el borde superior de la herida. Cuando est tiene sacos.

Piel circundante: La piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutnea por efectos mecnicos o relacionados con el proceso inflamatorio, los que pueden extender la lesin o dejar secuelas. Piel sana = piel indemne Descamacin = Exfoliacin de clulas queratinizadas de tamao variable, color plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensin a grietas y fisuras. Piel eritematosa = epidermis enrojecida por accin mecnica, presin, friccin o dermatitis irritativa. Si se acompaa de calor local puede ser signo de infeccin. Piel macerada = presenta excoriaciones (lesiones cutneas debidas a prdida de sustancias muy superficial que slo afecta a la epidermis) y descomposicin de los tejidos al estar en contacto con un medio hmedo. Agente: Cualquier elemento utilizado para debridar, estimular la granulacin o limpiar la herida o lcera.

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Apsito o Cobertura: Apsito utilizado para cubrir la herida o lcera con diferentes objetivos. Fijacin: Elemento de sostn de la cobertura. Al terminar la valoracin se plantea los diagnsticos de enfermera que permiten implementar las intervenciones y sus fundamentos como tambin la evaluacin de los resultados obtenidos en la persona atendida.

CLASIFICACION GENERAL DE LAS HERIDAS Y ULCERAS.

Es importante que al enfrentarse a una herida o lcera se valore para clasificar en el tipo al cual corresponda para realizar una programacin adecuada del tratamiento a seguir.

Las heridas y lceras se clasifican en 4 tipos:

Tipo 1: Eritema cutneo que no presenta prdida de continuidad. Hay cambios de coloracin temperatura, edema, sensibilidad, induracin.

Tipo 2: Prdida de epidermis, dermis o ambas. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulacin o fibrina, sin infeccin.

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Tipo 3: Prdida completa de la epidermis, dermis y dao del tejido subcutneo, el que puede llegar hasta la fascia, provocando en ocasiones abundante secrecin serosa y/o pus, en caso de infeccin.

Tipo 4: Completa prdida del espesor de la piel con extensa destruccin, necrosis de tejidos, dao muscular, seo o de estructuras de soporte y en ocasiones abundante secrecin serosa y/o pus, en caso de infeccin.

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CLASIFICACION DE LAS HERIDAS Y ULCERAS DEL PIE DIABETICO

Norma Tcnica Ministerio de Salud Prevencin y Manejo Ambulatorio del Pie Diabtico. 1996.

El manejo del pie diabtico es difcil tanto en nuestro pas como en todo el mundo, por lo que se rige por una escala de clasificacin diferente a la de las heridas o ulceras en general. Para este efecto se utiliza el esquema propuesto por el Dr. Wagner. Grado 0 Pie de alto riesgo, sin herida o lcera.

Grado I Herida o lcera superficial.

Grado II Herida o lcera profunda, compromiso de tendones.

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Grado III Herida o lcera con compromiso seo.

Grado IV Gangrena localizada.

Grado V Gangrena del pie.

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CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS.

Las quemaduras son lesiones provocadas en los tejidos vivos debido a la accin de diversos agentes que causan alteraciones que varan desde un simple enrojecimiento a la destruccin total de las estructuras afectadas. Desde el punto de vista prctico, la profundidad de una quemadura determina la evolucin clnica que seguir el proceso, por lo cual es importante fijar desde el primer momento con exactitud el espesor del dao recibido, lo que no es fcil en las primeras horas de ocurrido el trauma, a no ser que se trate de una quemadura superficial. Muchos autores han tratado de clasificar la profundidad de la quemadura empleando terminologa en grados, as Dupuytren y Gonzlez Ulloa describen 6 grados, mientras Converse Smith describe solo 3. Para evitar confusiones el Dr. Fortunato Benaim (1950) divide las quemaduras en tres tipos de acuerdo a la profundidad de la lesin Tabla 2: Tabla 2 PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS SEGN EL DR. FORTUNATO BENAIM Destruccin de la piel Tipo A (superficial) Flictenas color rojo Turgor normal Intenso Regeneracin Epidermizacin (espontnea) Excelente Tipo A-B (intermedia) Tipo B (total) Sin flictenas Color blanco Grisceo Sin turgor Indoloro Escara Cicatrizacin (por injerto) Deficiente

Aspecto clnico Dolor Evolucin Curacin por: Resultado esttico

Por su fcil manejo esta es la clasificacin que ms se utiliza en chile.

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Quemaduras superficiales Tipo A.

Son aquellas lesiones que afectan solamente la epidermis, parte de la dermis papilar a ambas. La conservacin total o parcial de la capa germinativa asegura una reproduccin de clulas epidrmicas suficientes para reemplazar en un plazo de 7 a 10 das los elementos epiteliales destruidos. Se distinguen 2 subtipos. Eritematosas: en las que la nica alteracin local es la vasodilatacin del plexo vascular superficial cuya congestin da el color rojo y adems una irritacin de las terminaciones nerviosas que producen escozor, prurito y a veces dolor y flictelunares que se caracterizan por la aparicin de una flictena, que se debe a la salida del plasma a travs de los vasos capilares del plexo superficial cuya permeabilidad ha sido alterada por efectos de la noxa cutnea.

Quemaduras intermedias o Tipo AB

El plexo vascular superficial est trombosado, la epidermis y el cuerpo papilar totalmente destruidos, por lo tanto, no hay ninguna posibilidad de regeneracin epitelial. La zona afectada se presenta de color rosado blanquecino, sin flictenas. AL quitar la epidermis quemada, el color blanquecino se hace ms evidente. Las terminaciones nerviosas de la red superficial tambin estn afectadas, por lo que este tipo de quemaduras es poco doloroso encontrndose una hipoalgesia: la destruccin del estrato germinativo elimina la posibilidad de restitucin y la regeneracin se produce a expensas de elementos epiteliales remanentes pertenecientes a folculos pilosos glndulas sebceas y conductos excretores de glndulas sudorparas que no hayan sido afectadas por la destruccin de tejido. El proceso de cicatrizacin en las quemaduras AB se realiza en un plazo de 3 a 4 semanas y el resultado final ser una cicatriz plana que a veces se convierte en hipertrfica y eventualmente presenta cambios en su coloracin con zonas hiperpigmentadas y otras decoloradas, por lo que requerir rehabilitacin posterior.

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Considerando lo expuesto, las quemaduras Tipo AB pueden: 1. Curar espontneamente con un tratamiento bien dirigido. 2. Profundizarse por infecciones, hipoxia celular o mal tratamiento.

Quemaduras profundas o Tipo B.

Hay destruccin total de la piel. Son indoloras, la piel est acartonada, dura, sin turgor y tiene un color blanco gris marmreo, siendo posible observar la coagulacin de los vasos de la red capilar superficial. Se caracterizan por una destruccin completa de todos los elementos de la piel, incluyendo epidermis y dermis, dando origen a la escara. El rea quemada aparece de un color castao negruzco con aspecto acartonado duro al tacto y a travs de las capas superficiales coaguladas puede observarse la trama vascular trombosada como las nervaduras de una hoja. Hay analgesia por destruccin completa de los elementos nerviosos. Alrededor de la segunda semana se delimita la escara y si se espera la evolucin espontnea, est se elimina alrededor de la tercera a cuarta semana, apareciendo en el fondo tejido de granulacin que va rellenando lo perdido. En este caso la epitelizacin se produce nicamente a expensas de la periferia por avance convergente segn la extensin, este avance puede ser ineficiente producindose lesiones residuales crnicas, posteriormente cicatrices hipertrficas que determina secuelas funcionales y estticas muy complejas por lo que el intento es el tratamiento adecuado.

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TOMA DE CULTIVOS.

INTRODUCCION.
La toma de cultivos ha sido utilizada inadecuadamente durante mucho tiempo pues se ha aplicado a todo tipo de herida, aun cuando no existiera indicacin para ello. Aunque en la actualidad esta situacin ha mejorado, es necesario estandarizar criterios entre el personal de salud en relacin a la indicacin de realizar esta tcnica y la mejor manera de hacerlo.

Propsito. La presente gua tiene por objeto entregar los elementos necesarios para la correcta aplicacin de esta tcnica en aquellos pacientes en quienes la indicacin est bien fundamentada. Objetivo general. Estandarizar la tcnica de toma de cultivos para un manejo ptimo de las heridas y lceras. Objetivos especficos. Conocer las indicaciones de cultivos Valorar la importancia de la aplicacin de una tcnica adecuada en la toma de cultivos. Conocer las diferentes formas de obtencin de muestras para cultivos. Identificar el tipo adecuado de cultivo a elegir de acuerdo al tipo de la herida o lcera. Conocer la tcnica adecuada de toma de cultivos. Evaluar las tcnicas aplicadas. Definicin Es el procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para estudio microbiolgico. Objetivo. Evaluar la presencia de agentes etiolgicos en un aprobable infeccin, aislndolos e identificndolos, a fin de apoyar al mdico clnico en la confirmacin diagnstica y orientar el uso racional de antimicrobianos cuando se decide indicar una terapia. 20

Toma de muestra. La infeccin puede ser superficial o profunda dependiendo de las estructuras comprometidas. En la infeccin superficial existe compromiso de dermis, epidermis y celular subcutneo y en la infeccin profunda estn involucradas la fascia y msculo, pudiendo o no comprometer cavidades u rganos. Esto determina que la muestra se tome de manera distinta. Puntos a considerar en la toma de muestras para cultivo. La viabilidad de los microorganismos disminuye por - El Ph cido del pus - La disminucin de la temperatura - La desecacin Para evitar esta prdida y obtener el mximo rendimiento de los exmenes microbiolgicos se debe acortar al mnimo el tiempo transcurrido entre la extraccin de la muestra y su posterior siembra en el medio especfico del laboratorio. La desecacin es uno de los factores que contribuye a disminuir el rendimiento del cultivo, por lo tanto, la muestra tomada con torulas deben ser humedecidas con suero o agua estril, introducidas en un medio de transporte y enviadas al laboratorio para su siembra lo ms rpidamente posible. Toda toma de cultivo debe ser realizada con tcnica asptica usando material estril. En el laboratorio, a toda muestra que ingrese se le har un examen directo con Tincin de Gram que permitir determinar en aproximadamente 10 minutos la presencia o ausencia de bacterias u hongos y las caractersticas de Gram (+) o Gram (-). Simultneamente se realizar la siembra en los medios de cultivo adecuados al tipo de muestra. La orden medica que acompaa la muestra al laboratorio debe llevar los siguientes datos: - Nombre del paciente - N de Ficha Clnica - Identificacin del Hospital y Servicio de procedencia -Tipo de cultivo solicitado - Especificar la ubicacin anatmica de la lesin de la que se obtuvo la muestra. - Fecha y hora de la toma de muestra - Identificacin y firma del mdico solicitante - Diagnstico clnico - Uso de antimicrobianos en el paciente

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 Identificacin del envase de la muestra - Nombre del paciente - N de Ficha Clnica - Tipo de muestra - Fecha y hora de su obtencin La toma de cultivos seriada esta obsoleta por no existir evidencia cientfica que la avale. El cultivo se tomara dependiendo de la evolucin clnica del paciente. Indicacin de cultivo. El diagnstico de infeccin es clnico y se basa en la presencia de sntomas y signos clnicos en el sitio de la lesin. El cultivo se solicita solo: Con diagnstico de infeccin Si se requiere confirmar la etiologa con fines epidemiolgicos Si el clnico decide que el estado del paciente amerita un tratamiento antibitico sistmico. Tipos de cultivo Existen 2 tipos de cultivos de heridas, dependiendo del microorganismo a aislar: Cultivo aerbico Cultivo anaerbico Cultivo aerbico El medio de transporte para estudio de bacterias aerobias de todo tipo de muestra es el Stuart o Amies, que esta constituido por agar agar, un buffer / agua (jalea celeste).

Cultivo aerbico superficial

Tcnica: Limpiar la herida por arrastre mecnico con suero fisiolgico, Ringer o agua bidestilada. Frotar con trula estril el centro y los bordes internos en zigzag en aproximadamente diez puntos de referencia de la superficie comprometida. Colocar la trula en medio de transporte Stuart y enviar al laboratorio para su siembra y estudio.

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Cultivo aerbico profundo

Tcnica: Limpiar la superficie daada con suero estril, tomar muestras con trula de cultivo de la parte ms profunda de la herida, colocar en medio de transporte Stuart y enviar al laboratorio.

Cultivo anaerbico
El caldo de cultivo para bacterias anaerbicas es el Tioglicolato de sodio que contiene sustancias reductoras del potencial de oxido reduccin y esta contenido en un tubo hermtico (tapn de goma o tapa rosca). Tcnica: Desinfectar la superficie y bordes de la herida con antispticos (povidona, alcohol, clorhexidina). Aspirar alrededor de 0.5cc de secrecin de la zona mas profunda de la herida con jeringa estril, con o sin aguja. Retirar la jeringa eliminar las burbujas de aire y taparla. Enviar la muestra al laboratorio de inmediato en la misma jeringa o vaciar en caldo tioglicolato. Sino es posible aspirar material introducir una trula de cultivo en lo ms profundo de la herida y colocarla en tioglicolato. Es de mayor rendimiento tomar un trocito de tejido (6mm) con pinzas estril en forma asptica y dejarlo caer en el tioglicolato, suero fisiolgico o incluso en un tubo seco estril sin ningn preservante.

Abcesos cerrados.
Para tomar un cultivo aerbico o anaerbico en los abcesos cerrados, se debe limpiar el sitio de puncin con alguno de los antispticos anteriormente mencionados y aspirar la secrecin con jeringa y aguja, en los posible 10cc (mnimo 0.5cc). Si el cultivo es aerbico, vaciar a un tubo estril y enviar al laboratorio. Si se sospecha de anaerobios (crpitos subcutneos, sintomatologa general como fiebre alta, etc.) enviar inmediatamente al laboratorio en la misma jeringa, tapada o en caldo de tioglicolato.

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Celulitis o flegmones sin prdida de continuidad de la piel.

Limpiar la superficie de la piel con alcohol, introducir 0.5 a 1cc de suero fisiolgico estril con jeringa con aguja N 21 estril. Aspirar y enviar en la misma jeringa de inmediato al laboratorio o dejar caer en un tubo de caldo tioglicolato. Transporte Las muestras tomadas deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio. Si esto no es posible conservarlas a temperatura ambiente hasta su envo. No refrigerarlas. Los estafilococos, enterobacterias y otras bacterias ms resistentes sobreviven en el medio de transporte a temperatura ambiente hasta 72 horas despus de tomada la muestra.

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MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS

La piel, el rgano ms grande de nuestro cuerpo se considera en la actualidad una parte del sistema inmune. Es un rgano complejo que cumple mltiples funciones. Una de ellas es la defensa a las infecciones ya que es una barrera protectora contra la entrada de microorganismos cuando esta indemne. Cuenta con mecanismos propios de limpieza mecnica, como la descamacin, un pH bajo que por presencia de cidos grasos libres inhibe la multiplicacin de muchos patgenos y una flora comensal avirulenta que mantiene un equilibrio ecolgico, evitando la instalacin de patgenos externos agresivos. La flora comensal residente es constante de baja patogenicidad y su composicin depende del sitio anatmico, es mayoritariamente bacteriana y no presenta virus ni hongos. Esta constituida fundamentalmente por bacterias Gram (+) estafilococo epidermidis, coagulasa negativa (esta es la especie epidermidis ms frecuente), estreptococo viridians, micrococaceas y corynebcteria. En forma transitoria y espordica pueden existir patgenos como estafilococos aureus, estafilococos grupo A o pyogenes y bacilos gram (-) tipo enterobacterias.

INFECCION.
Es necesario una distincin entre colonizacin, multiplicacin de microorganismos en una herida sin provocar una reaccin en el husped e infeccin, respuesta inflamatoria del husped al dao provocado por la multiplicacin de los microorganismos. La herida infectada en general presenta exudado de mal olor, induracin del tejido, eritema alrededor de la herida, calor local, edema, dolor, fiebre y aumento de los glbulos blancos. Slo si se produce una prdida de la continuidad de la piel se provoca que quiebre en la integridad de esta barrera, permitiendo la colonizacin, que antecede a la infeccin. La obstruccin de folculos pilosos y glndulas sebceas tambin puede provocar una infeccin. El que est se produzca va a depender del nmero, tipo, virulencia, agresividad del patgeno y de las condiciones de defensa del paciente a esta agresin. Esto significa que los grmenes deben estar presentes en cantidad suficiente y tener la capacidad para penetrar dentro del tejido y multiplicarse all. Por otro lado las condiciones locales encontradas por los grmenes son decisivas para determinar si una infeccin se desarrolla o no. Las heridas laceradas extensas rodeadas por cavidades llenas de fluidos (hematomas, seromas) proporcionan las condiciones ideales para la colonizacin patgena. La materia extraa que penetra como suciedad, polvo o materia fecal, es fuente de grmenes causantes de graves infecciones. Finalmente las reas necrticas del tejido, la circulacin sangunea insuficiente en el rea afectada, un

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estado general de salud deficiente y una defensa inmunolgica debilitada debida a enfermedades concomitantes, puede tambin favorecer la infeccin. Bajo estas condiciones los grmenes se multiplican rpidamente en el tejido lo que causa dao en el organismo principalmente por medio de dos mecanismos. 1) Algunos microorganismos son patognicos simplemente debido a que son invasivos y provocan destruccin de las clulas husped. 2) la mayora de los grmenes liberan toxinas que inicialmente slo causan degeneracin del tejido local, sin embargo, debido a que estas toxinas son transportadas a otro lugar por la sangre y el fluido linftico, muchas clulas distantes de la herida sufre dao, que puede conducir a una sepsis generalizada. Etiologa De acuerdo al reservorio del agente infectante y el mecanismo de transmisin, la infeccin puede ser: endgena: los agente infectantes provienen del propio paciente, ya sea de su piel, de mucosas cercanas o de infecciones localizadas en otra rea de su cuerpo. exgena: los agentes infectantes provienen del medio ambiente externo como las manos del personal de salud, instrumental, insumos, agua, aire o tierra contaminados. Los grmenes que pueden causar infeccin en las heridas, pertenecen a 3 diferentes grupos de microorganismos, virus hongos y bacterias. Virus: son de poca importancia para las infecciones de las heridas, pero dos infecciones virales transmitidas a travs de la sangre son relevantes en este contexto: la rabia y el SIDA. Hongos: entre ellos, slo los actinomicetos son de importancia para la infeccin de las heridas. Estos hongos rayo colonizan principalmente la cavidad oral y causan infecciones supurantes persistentes con frecuencia en el rostro o alrededor de este. Bacterias: la mayora de las infecciones de las heridas son bacterianas, slo en pacientes inmunodeprimidos o con factores de riesgo especiales se presentan por otros agentes, como hongos o mycobacterias. En las heridas infectadas en huspedes previamente sanos son provocadas por estafilococos pyogenes o grupo A. En las celulitis gangrenosa participan adems bacterias anaerbias estrictas, como clostridium, peptoestreptococos y bacteroides, bacilos Gram (-), pequeo comensal de la flora oral de animales domsticos como el perro.

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Las lceras por presin se colonizan con mltiples bacterias en la superficie. Las infecciones profundas son provocadas por una flora mixta aerbica y anaerbica, que no tiene correlacin con la superficial. En el pie diabtico las infecciones superficiales son generalmente provocadas por estafilococos aureus. Las profundas son polimicrobianas con aerbios y anaerbios.

Diagnstico
El diagnstico de infeccin de la herida es clnico y no requiere de cultivo. Se hace en base a la presencia de signos inflamatorios, dolo, eritema, edema, calor local, presencia de exudado purulento, etc.

La morfologa de la lesin y el contexto clnico del paciente orientan hacia el agente causal responsable. El diagnstico etiolgico se obtiene solo con el cultivo. Dado que la terapia en la mayora de las lesiones es local solo se debe recurrir al cultivo en aquellos pacientes con grave compromiso del estado general o con lesiones tan severas y profundas que ameriten un tratamiento antimicrobiano sistmico, aseo quirrgico o ciruga mayor. La infeccin de una herida ocasionada por contaminacin o por el propio traumatismo se puede desarrollar entre el 2 y 3er da, si la infeccin es causada por una herida quirrgica se manifestara al 4 a 5 da. La infeccin es el factor local de mayor influencia negativa en el proceso de cicatrizacin. Entre las heridas que se abren el 50% se debe a una infeccin local. El efecto adverso de la infeccin en la curacin es principalmente en el metabolismo del colgeno. Se afirma que la infeccin reduce la cantidad de colgeno producida, mientras que aumenta la lisis del mismo. La presencia de infeccin bacteriana tambin disminuye la disponibilidad de los nutrientes necesarios para la curacin de la herida. Finalmente la toxicidad bacteriana elimina las clulas en reproduccin necesarias para el proceso de cicatrizacin. Manejo. El objetivo bsico del manejo de las heridas infectadas es remover todo el material extrao y eliminar el tejido esfacelado o necrtico de la herida. Ante signos clnicos de infeccin en una herida cerrada es necesario abrirla para drenar el material purulento y efectuar una valorizacin de los tejidos afectados. Si se determina que el proceso es superficial sin celulitis circundante ni signos sistmicos, no esta indicado instituir antibioticoterpia. Si la reaccin local es intensa o existen signos sistmicos se conseja la administracin de antibiticos segn indicacin mdica.

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El principio bsico para tratar las heridas infectadas es el lavado por arrastre mecnico con suero Ringer Lactato, fisiolgico o agua bidestilada, con la tcnica correcta, las veces que sea necesario. Se recomienda realizar como mnimo una curacin diaria y evaluar cada 24 horas las condiciones generales y locales del paciente. Una vez efectuado un lavado amplio efectivo se debe elegir el tipo de cobertura a utilizar dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las caractersticas del tejido (esfacelado o necrtico). Una herida con una cantidad excesiva de exudado debe ser cubierta con espumas pasivas, hidroflicas o alginatos. Recientemente han aparecido en el mercado apsitos mixtos de telas con almohadilla que tambin son adecuados como cobertura de este tipo de heridas. La curacin debe ser diaria o las veces que sea necesario durante el da. Si la herida tiene tejido esfacelado o necrtico, es necesario realizar debridamiento quirrgico en pabelln o sala, dejndolo posteriormente un hidrogel, un debridante enzimtico o una gasa tejida. Si se utiliza pomada enzimtica, hidrogel o gasa tejida, se debe realizar como mnimo una curacin diaria o las veces que sea necesario durante el da. Sobre el debridamiento enzimtico se debe dejar una cobertura pasiva. Nunca se debe utilizar apsito interactivo transparente adhesivo, ya que por su caracterstica de semioclusividad estimula el aumento de la flora anaerbica que pudiera existir en la herida infectada a tratar. Otro apsito mixto (antimicrobiano-desodorante) de reciente aparicin en el mercado nacional esta formado por carbn activo con plata cubierta por un nylon. Este apsito est indicado en heridas infectadas o en heridas que presentan algn signo clsico de infeccin tales como aquellas producidas por mordeduras de perro. Se utiliza dejndolo por un periodo mximo de 24 horas, cubierto preferentemente por una espuma pasiva o interactiva cuando la herida es exudativa. Si la herida no es exudativa, se debe utilizar un tull ms un apsito mixto como apsito primario cubrindolo con un apsito tradicional como apsito secundario. Al igual que la anterior, la curacin se debe realizar cada 24 horas.

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Recomendaciones. Si el exudado de la herida se ha extravasado la cobertura debe ser cambiada de inmediato. No se debe hacer mezclas para efectuar el lavado por arrastre mecnico en la herida. Los productos a utilizar estn fabricados por profesionales especializados en la materia en sus respectivas industrias. Si se hacen mezclas, la solucin original se transforma en un producto que pierde sus cualidades y puede llegar a ser nocivo o txico. No se recomienda el uso de amonios cuaternarios: - por su escaso efecto bactericida. - porque slo actan sobre grmenes Gram (+) y son altamente susceptibles de contaminacin con grmenes Gram (-). - porque actan destruyendo los fibroblastos o que impide la formacin de colgeno. - Algunos de ellos (Ej.: glutaldehido) son voltiles y producen irritacin de la mucosa de las vas respiratorias. No se debe utilizar antispticos en el tratamiento de las heridas, estos slo estn indicados en piel sana. Mltiples estudios han demostrado que son nocivos para el proceso de cicatrizacin ya que destruyen el colgeno, principalmente, y algunos de ellos se inactivan en presencia de materia orgnica. En heridas sucias con tierra, pus u otros elementos se debe efectuar un lavado con jabn, recomendndose la clorhexidina jabonosa al 2% recordando que el lavado se debe efectuar con movimientos rotatorios y produciendo espuma, lavando abundantemente con suero una vez terminado el procedimiento. Esta tcnica no debe ser repetida por periodos largos (mximo 3 das). No se aconseja el uso tpico de medicamentos porque la mayora son citotxicos: adems, un porcentaje se absorbe por los vasos sanguneos, llegando a producir resistencia bacteriana. Existen dos excepciones: el metrodinazol al 0.8% recomendado para el tratamiento del paciente con pie diabtico porque permite disminuir el nmero de colonias anaerbicas, y la sulfadiazina de plata, indicada para mantener las colonias bajas en los grandes quemados. Cuando haya compromiso sistmico, se recomienda tomar cultivo aerbico, anaerbico o ambos.

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RECUERDE Todo paciente con una herida infectada debe ser evaluado y curado diariamente. Si se aplica sulfadiazina de plata, siempre debe cubrirse la herida con una cobertura que impida el paso de la luz, ya que sta produce oxidacin del medicamento, manchando la piel. Si se utiliza carbn activo con plata, no se debe cortar el apsito porque la plata mancha o decolora la piel y el carbn activo se inactiva.

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CURACION
INTRODUCCION
Al enfrentar el tratamiento de una herida o lcera es fundamental tener conocimiento bsicos sobre su manejo, arrastre mecnico, manejo de las heridas infectadas, debridamiento. Apsitos o cobertura y utilizacin de cintas quirrgicas y vendajes. La aplicacin de estos conocimientos permitir lograr una cicatrizacin permanente, funcional y esttica, al facilitar el proceso fisiolgico y prevenir o eliminar los factores locales, sistmicos o externos que lo alteran, contribuyendo as al bienestar fsico y mental del paciente durante todo el periodo que dure el proceso de curacin. En la ltima dcada se han objetivado mejores resultados en el tratamiento de las heridas o lceras, frutos de una nueva visin de su epidemiologa y de un mayor conocimiento y comprensin de los mecanismos fisiolgicos y fisiopatolgicos que intervienen en el proceso de cicatrizacin. A esto ha contribuido la aparicin de mejores materiales, dispositivos, apsitos y tcnicas adecuadas.

Definicin:
Es la tcnica que favorece la formacin de tejido de cicatrizacin en cualquier tipo de heridas hasta conseguir su remisin. La curacin es una tcnica asptica, por lo que se debe usar material estril. En la antigedad, Galeno (129 199 AC) mencion dos formas de curacin de las heridas: por primera y por segunda intencin, nociones vlidas hasta nuestros tiempos. Curacin por primera intencin: Se desarrolla bajo las siguientes condiciones: Bordes de la herida lisos, estrechamente alineados. Herida limpia sin cuerpos extraos, tejido esfacelado o necrtico ni signos de infeccin. El tejido de granulacin crece rpidamente Si el paciente no tiene patologas asociadas, la cicatriz formada debiera ser esttica, delgada y difcilmente visible.

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Ej: heridas quirrgicas, producidas por objetos o bordes afilados.

Curacin por segunda intencin: Los grandes defectos en el tejido no pueden curarse por primera intencin, cerrndose espontneamente sin un cierre mecnico. El defecto se llena gradualmente de tejido de granulacin. Los procesos de reparacin son los mismos que en el proceso por primera intencin, pero ms costosos y toman mayor tiempo. Este tipo de curacin generalmente deja una extensa cicatriz ahuecada, estticamente insatisfactoria que con frecuencia causa un deterioro de la funcin, especialmente de las articulaciones. En estas heridas no se hace intento de lograr curacin por primera intencin por medio del cierre de la herida. Siempre se dejan abiertas, especialmente porque con frecuencia presentan un alto grado de contaminacin. Herida abierta con bordes lacerados. Heridas con grandes defectos que no pueden cubrirse con injertos de piel. Perturbaciones trficas extremas. Heridas muy exudativas. Cuerpos extraos difciles de remover de la herida. Heridas infectadas que se han sometido a un cierre por primera intencin. Mejor resultado funcional esttico.

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Mtodos de curacin. Existen dos mtodos de curacin: tradicional y no tradicional. Curacin tradicional. En los aos 60, esta curacin corresponda a aquella realizada con ambiente seco. Actualmente la curacin tradicional corresponde a la limpieza diaria con suero fisiolgico, Ringer Lactato o agua bidestilada, dejando como cobertura un apsito pasivo. Curacin no tradicional. La limpieza se efecta igual que en la curacin tradicional pero se deja como cobertura un apsito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de curacin depende de las condiciones de la herida.

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ARRASTRE MECANICO.
INTRODUCCION.
El primer concepto bsico de la curacin al cual se har referencia en esta gua es el arrastre mecnico. Este procedimiento fue considerado importante durante largas dcadas para hacer una limpieza enrgica. Hoy en da se ha demostrado que la limpieza realizada de esta manera lesiona ms an el tejido daado con el consiguiente retardo en el proceso de cicatrizacin. El arrastre mecnico que se utiliza actualmente seleccionado la tcnica ms adecuada para su realizacin contribuye considerablemente a acelerar el proceso de cicatrizacin de la herida por su efecto beneficioso sobre los mecanismos fisiolgicos y los factores externos e internos que inciden sobre l. Propsito. Unificar la tcnica de arrastre mecnico a nivel nacional. Objetivo general. Estandarizar la tcnica de arrastre mecnico entre el personal de salud. Objetivos especficos. Conocer y aplicar la tcnica correcta de arrastre mecnico Conocer los diferentes tipos de arrastre mecnico. Elegir el tipo adecuado de arrastre mecnico para los diferentes tipos de heridas. Identificar las diferentes soluciones a utilizar para el arrastre mecnico. Definicin. Es el lavado o irrigacin de la herida o lcera para eliminar los agentes contaminados que pueden actuar como fuente de infeccin. Este procedimiento es ideal para heridas infectadas o zonas de difcil acceso. Elementos recomendados para arrastre mecnico. Se recomienda tres elementos: Solucin Ringer Lactato Solucin NaCl 9% (suero fisiolgico). Agua bidestilada. 34

Cualquiera de ellos alcanza la misma concentracin plasmtica y los tres presentan un Ph neutro, que no altera el proceso de cicatrizacin de las heridas o lceras. El ideal es el uso del suero Ringer Lactato, el que aporta oligoelementos que permiten nutrir las clulas en reproduccin y electrolitos que facilitan el equilibrio salino. El suero fisiolgico tambin aporta electrolitos aunque en menor cantidad que el Ringer. Por su costo y efectividad es elemento de eleccin en la mayora de los establecimientos asistenciales del pas. El agua bidestilada es de alto costo y no aporta oligoelementos ni electrolitos. Se utiliza como alternativa ante la ausencia de los anteriores.

Tcnica de arrastre mecnico. Existen cinco tcnicas diferentes: Duchoterapia. Lavado con matraz. Lavado con jeringa. Lavado con jeringa y aguja. Hidroterapia. Duchoterapia. Es la tcnica de eleccin frente a heridas Tipo 4, quemaduras extensas y heridas traumticas. Permite lavar la herida a una presin adecuada (3Kg/cm 2) para no destruir las clulas en reproduccin. Tcnica: En un portasuero se instala un matraz de alguno de los elementos recomendados conectado a una bajada de suero o a una manguera unida a una ducha, para que quede en cada libre a 15 cms sobre la lesin. Es recordable el uso de la bajada de suero, ya que su llave de paso permite regular la velocidad de cada y cantidad de solucin a utilizar.

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IMPORTANTE: Las presiones de lavado de las heridas o lceras efectivas seguras oscilan entre 1 a 4 Kg/cm2. Lavado con matraz.

Se utiliza en heridas Tipo 3 4, quemaduras de mediana extensin y heridas traumticas o cuando no existen posibilidades de uso de duchoterapia. Este procedimiento permite un lavado de la herida a mayor presin que la tcnica anterior (5 Kg/cm2), con lo que se corre el riesgo de lesionar el tejido de granulacin, por lo tanto, es de suma importancia ejercer una presin suave y continua sobre el matraz. Tcnica: Se deja caer el suero directamente del matraz colocado a 15 cms sobre la herida, utilizando la cantidad que las condiciones de la lesin ameriten. Lavado con jeringa.

Se utiliza en heridas Tipo 2 3 y en cavidades profundas que necesitan ser lavadas a travs de drenajes. La presin ejercida sobre la herida depender de la fuerza de inyeccin que se aplique al embolo ( 4.5 Kg/cm2). Una presin inadecuada producir destruccin del tejido granulatorio, por lo que se recomienda un control adecuado y continuo de ella. Tcnica: La solucin se inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocada a unos 15 cms sobre la zona a lavar, las veces que sea necesario.

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Lavado con jeringa y aguja.

Se utiliza en heridas Tipo 2 y en quemaduras superficiales de pequea extensin. El ideal es utilizar una jeringa de 35cc y una aguja N 19 que entregan una presin de 2 Kg/cm2. Este nivel de presin permite maximizar la limpieza sin dejar de proteger el tejido de granulacin. Tcnica: Al igual que en el procedimiento anterior se coloca la jeringa, esta vez con aguja a unos 15 cm de la lesin, lavando la herida con la solucin recomendada, las veces que sea necesario. Hidroterapia.

Se utiliza en las heridas Tipo 4 de gran extensin (20% o ms de superficie corporal), en el gran quemado y en el politraumatizado. Esta tcnica permite soltar los vendajes, suavizar los queloides, soltar costras, eliminar el tejido necrtico desvitalizado, exudado, los cuerpos extraos y los elementos de desechos sin dolor para el paciente y sin alterar el proceso de cicatrizacin, estimulando a la circulacin sangunea. Su uso no est suficientemente extendido por su alto costo y la necesidad de infraestructura adecuada. El ideal es el uso de los medicamentos de arrastre mecnico recomendados. Por su alto costo, en la mayor parte de los establecimientos asistenciales esto no se cumple y se utiliza agua potable. Aunque no se a demostrado que el uso de agua de grifo sea nociva para el proceso de cicatrizacin, es necesario tener presente que no se han realizado estudios controlados.

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Tcnica: Se introduce al paciente en una tina con los elementos recomendados a la mitad o tres cuartos de su profundidad dependiendo del sitio de la herida a tratar. Esta tina tiene inyectores que permiten movilizar el lquido. El tiempo general de exposicin vara entre 20 y 30 minutos, pero se debe usar el necesario para cumplir el objetivo.

RECOMENDACIONES
La irrigacin a alta presin y la limpieza mediante friccin con algodn estn contraindicadas en la limpieza de las heridas, por interferir negativamente en el proceso de cicatrizacin. Si se necesita secar la herida se debe empapar suavemente con gasa, sin friccionar. El uso de trulas y gasas para la limpieza estn contraindicado con el objeto de proteger el tejido de granulacin. En las heridas infectadas, la mejor forma de limpiar es mediante el arrastre mecnico suave. Un arrastre mecnico muy energtico puede producir hemorragia o incluso, aumentar la lesin por destruccin de tejido en reproduccin. Los insumos utilizados deben ser de uso individual. El ideal es usar las soluciones en frascos o en bolsas individuales o eliminar la solucin restante. Si por motivos presupuestarios, est no se puede eliminar el envase, debe cerrarse con tapa estril y no ser guardado por ms de 24 horas. Las soluciones utilizadas en arrastre mecnico deben estar tibias. Las soluciones fras producen vasoconstriccin que impide una limpieza adecuada de la herida y la llegada de los micronutrientes necesarios para la cicatrizacin. Una solucin caliente produce una vasodilatacin que facilita la hemorragia, retrasando la cicatrizacin. Ante una herida sangrante, el objetivo principal es detener la hemorragia mediante compresin. Si existen cuerpos extraos o contaminantes deben ser eliminados sin dejar de comprimir. Si es necesario solicitar la ayuda de otra persona para realizarle arrastre mecnico o retirar los cuerpos extraos. Los antispticos no estn recomendados para realizar arrastre mecnico por su alto grado de toxicidad, a excepcin de la clorhexidina jabonosa al 2%, cuyo uso es controversial recomendndose en heridas sucias o infectadas por periodos cortos, tres das mximo, una vez al da. Si se usa el producto se debe formar abundante espuma y dejarlo actuar sobre la herida a lo menos 3 minutos. Posteriormente, lavar abundantemente para eliminar el detergente de la clorhexidina, ya que altera el tejido de cicatrizacin.

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Nota: La balneoterapia, tcnica usada antiguamente para el tratamiento de los pacientes con pie diabtico, no se recomienda hoy en da. Esta tcnica consista en la localizacin de las extremidades afectadas en un recipiente con suero fisiolgico por un periodo de 20 minutos. Este tiempo no se cumpla y muchas veces la exposicin a la solucin llegaba hasta de dos horas, con lo que aumentaban los grmenes Gram (-) y los hongos, adems de macerar la piel indemne. La solucin utilizada en forma habitual era agua potable ms un antisptico, generalmente povidona, mezcla que aumenta la concentracin de la povidona, produciendo irritacin y sensacin de quemadura de la herida, interfiriendo negativamente en el proceso de cicatrizacin. Limpieza de la herida quirrgica y drenajes. La limpieza consiste en la eliminacin de bacterias y contaminantes de superficie que permiten proteger la cicatrizacin de la herida (Bryat. 1992). Se debe efectuar siempre desde lo ms limpio a lo ms contaminado, es decir desde la herida limpia, incisin quirrgica y drenajes hacia la piel que lo rodea. Cuando una incisin quirrgica est sucia con algn fluido corporal las soluciones a utilizar para limpieza pueden ser suero fisiolgico, Ringer Lactato o agua bidestilada, a travs de una irrigacin o pincelacin de la piel con gasa estril antes de aplicar el antisptico, (alcohol al 70%, povidona al 10% o clorhexidina al 2%). Si a un paciente se le practica una incisin quirrgica y sale de pabelln o es enviado a su casa con el apsito limpio, ste ser retirado de acuerdo a la norma del establecimiento, teniendo presente que a las 24 horas ya existe un cierre primario que permitira dejar la herida descubierta. En la prctica esta medida no se concreta ya que el paciente se siente ms protegido con apsito o cobertura. En general los establecimientos hospitalarios han normado mantener el apsito durante 4 a 5 das. Con el propsito de pesquisar alguna complicacin de la herida o estribacin de fluidos, es importante observar cada 24 horas si el apsito se mantiene limpio. Si se ha ensuciado, ser necesario cambiarlo de inmediato para evitar infecciones. En los drenajes al igual que en el punto anterior lo bsico es mantener seca la piel que lo rodea. Deber estar protegido permanentemente con gasa o apsito estril, el que deber permanecer limpio y seco. Si el sitio de drenaje est sucio, la curacin se debe realizar con alguna de las soluciones recomendadas para arrastre mecnico antes de aplicar el tpico. Si existe extravasacin de fluidos a travs del drenaje, se debe realizar curacin las veces que sea necesario, con el fin de mantener la piel seca e indemne.

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Las suturas utilizadas en las incisiones quirrgicas pueden ser de materiales variados, tales como algodn, seda. Nylon, polister o acero y se presentan con o son aguja. El material a utilizar depende de los antecedentes de cicatrizacin del paciente, de la zona a suturar, de los tejidos comprometidos y de la finalidad de la sutura. Por ejemplo, para proporcionar resistencia a la sutura se pueden utilizar grapas de acero: para tejidos ms finos, como el de la cara, se puede usar polister. Algunas heridas se afrontan con una cinta estril adhesiva que permite aproximar los bordes sin dejar las marcas que dejaran los puntos o las grapas. Esta cinta se usa preferentemente en las heridas faciales. La indicacin del retiro de la sutura vara desde un establecimiento a otro y es de responsabilidad mdica. El tiempo de permanencia de la sutura est determinado por la ubicacin de la herida quirrgica, el mtodo de sutura empleado y las patologas agregadas. Por ejemplo, en heridas faciales el tiempo de retiro de la sutura, es en general, antes de los 5 das: en las abdominales se retira entre el 7 y 10 da y si el paciente es portador de una diabetes, puede prolongarse hasta 15 a 20 das.

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DEBRIDAMIENTO Y MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS.

INTRODUCCION
Es importante tener un conocimiento bsico y claro al enfrentar heridas o lceras con tejido esfacelado, infectado o necrtico. El debridamiento y el manejo de las heridas infectadas han sido un importante desafo para el personal de salud a travs de los aos. Existen muchos mitos con respecto a este tema, tales como, el uso de azcar, naftalina, antispticos, medicamentos locales y otros elementos que han quedado obsoletos sobre todo en el ltimo decenio, en el que el mayor conocimiento del proceso de cicatrizacin de las heridas, unido a los adelantos cientficos y a los avances tecnolgicos en el desarrollo de productos efectivos, han permitido un mejor manejo del proceso de curacin. Esto hace que hoy este tema se aborde de manera sistemtica y se resuelvan muchos de los dilemas existentes a la vez que se optimiza la curacin mediante la seleccin de los elementos ms apropiados para este fin. La presente gua se constituye en un marco de referencia para elegir la tcnica ms adecuada y fundamentada desde el punto de vista cientfico clnico para hacer frente a los diferentes tipos de heridas o lceras en las que sea necesario debridar o manejar la infeccin. Propsito. Unificar criterios a nivel nacional sobre procedimientos para debridar y manejo de las heridas infectadas. Objetivo general. Estandarizar criterios bsicos en el manejo del procedimiento y de las heridas infectadas. Objetivos especficos. Identificar caractersticas de un tejido esfacelado, necrtico o infectado. Valorar la importancia de aplicar una tcnica adecuada en el manejo del debridamiento y de las heridas infectadas. Conocer y aplicar las tcnicas actuales existentes para debridar y tratar las heridas infectadas. Identificar los elementos recomendados para debridar y tratar las heridas infectadas. Evaluar las tcnicas aplicadas al debridar y tratar heridas infectadas.

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DEBRIDAMIENTO.

Definicin.
Tcnica que consiste en la eliminacin del tejido esfacelado o necrtico de una herida o lcera por medo quirrgicos o mdicos. El tejido necrtico o escarado esta compuesto por protenas tales como colgeno, fibrina y elastina, entre otros, adems de diversos tipos de clulas y cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, muchas veces de color negro, caf o incluso griscea. Este tejido es un impedimento para el proceso de reparacin cutnea, ya que acta como una barrera mecnica que impide la aproximacin de los bordes de la herida (contraccin). Adems es un ambiente propicio para el desarrollo de microorganismos que no pueden ser detectados y destruidos por las clulas inmunolgicas de defensa por lo tanto, el tejido necrtico favorece el proceso de infeccin en la herida y amerita su remocin en la mayora de los casos en que esta presente.

El tejido esfacelado o desvitalizado tiene una composicin similar al tejido necrtico con mayor cantidad de fibrina y humedad. Es una capa viscosa de color amarillo o blanquecino, que se suelta con facilidad. Al igual que el tejido necrtico, predispone a la infeccin y retarda la reparacin de la herida porque dificulta la de fibroblastos. Este tejido habitualmente es llamado tejido fibrinoso de forma incorrecta, ya que esta acepcin solo incorpora uno de los componentes del esfacelado, la fibrina.

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Componentes del tejido esfacelado y necrtico.

Colgeno. Es la protena estructural ms importante de la dermis, sintetizada y secretadas por los fibroblastos. El colgeno otorga a la piel la propiedad de resistencia a la traccin y constituye la red de soporte para el tejido conectivo. Durante el proceso de reparacin de una herida, es producido principalmente en la fase proliferativa. Fibrina. Protena elstica insoluble que deriva del fibringeno por accin de la trombina. Interviene en la formacin de cogulos sanguneos para detener la hemorragia. Elastina. Es otra protena que se encuentra en la dermis otorgndole a la piel la propiedad de la elasticidad. Al igual que el colgeno tiene grandes cantidades de los aminocidos, prolina y glicina, pero parece de muchas hidroxiprolnas que otorgan resistencia a la piel.

Causas de esfacelo o tejido necrtico.

Por una herida original: Un trauma o la accin de un objeto cortopunzante o arma blanca, destruyen los vasos sanguneos y el tejido cutneo. La formacin de un hematoma subcutneo aumenta la tensin de la piel y disminuye el aporte sanguneo lo que retarda la cicatrizacin y facilita la formacin de esfacelo y tejido necrtico o necrosis tisular. Por una sutura muy presionada: Una sutura o un afrontamiento desarrollados con excesiva tensin, disminuyen el aporte sanguneo y pueden conducir a la necrosis. Por infeccin: La intensa inflamacin producida por la infeccin, provoca destruccin tisular llevando a la formacin de tejido esfacelado y luego tejido necrtico. Por presin excesiva: La escasa movilidad del paciente que mantiene una determinada posicin corporal dificulta la apropiada circulacin en el tejido sometido a la presin que ejercen las prominencias seas que se apoyan sobre l. Esta presin puntual produce la muerte celular y necrosis. Una compresin no controlada debida a vendajes u otros dispositivos compresin puede derivar en la formacin de tejido necrtico.

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Cundo debridar?
Se recomienda debridar una herida cundo tenga abundante tejido necrtico purulento o una extensa zona infectada. Cualquier tejido necrtico en un herida debera ser debridado a menos que este contraindicado respecto de los cuidados definidos para el paciente. Una herida o lcera no cicatrizara si est presente el tejido necrtico.

Cundo no debridar?
Heridas limpias no infectadas, libres de cuerpos extraos, con escaso tejido esfacelado o necrtico. Si una herida tiene tejido necrtico y el objetivo general del cuidador para el paciente considera la reparacin de la herida, sino mantener su comodidad del paciente terminal, puede no ser apropiado el debridamiento. No debridar una lcera seca, gangrenosa o una herida isqumica seca y estable hasta que se pueda mejorar el estado vascular del paciente ya que el tejido necrtico acta como una barrera protectora externa.

Tipos de debridamiento.
En nuestro pas se utiliza dos tipos de debridamiento: quirrgico y mdico. Para seleccionar el tipo de debridamiento apropiado tanto para el paciente como para el tipo de herida a tratar es importante tener presente los objetivos a conseguir rapidez, eficacia/disponibilidad, selectividad, ausencia de dolor, bajo riesgo de infeccin, costo efectividad.

Debridamiento quirrgico.
Indicacin. Por su eficacia es el procedimiento de eleccin en heridas infectadas o con alto riesgo de infeccin, heridas en preparacin para injerto, lceras Tipo 3 y 4 en proceso de cicatrizacin por segunda intencin, quemaduras tipo B y pie diabtico Grados II al V. Tcnica: consiste en eliminar el esfacelo o tejido necrtico a travs de un bistur o tijera, realizando este procedimiento en pabelln quirrgico o sala destinada para este efecto. Ventajas. Mtodo rpido y efectivo que se puede realizar aunque la herida este infectada.

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Desventajas. Semiselectivo Al realizarlo se destruyen vasos sanguneos sanos. Doloroso. Tiene riesgo de infeccin por ser un procedimiento invasivo Tiene riesgo de hemorragia por lo que se debe realizar con mayor prudencia en pacientes con plaquetas bajas o con tratamiento anticoagulante. Muchas veces el procedimiento debe ser repetido y/o combinado con un debridamiento mdico.

Debridamiento mdico.
Se utiliza despus del debridamiento quirrgico o con tejido esfacelado o necrtico en heridas Tipo 2 y 3. El debridamiento mdico puede ser mecnico, enzimtico y autoltico. Adems en otros pases se utiliza una modalidad de debridamiento biolgico conocido como Terapia de Maggot que no ser desarrollada en esta gua.

Debridamiento mdico mecnico

Tcnica: despus de realizar el lavado por arrastre mecnico en la herida con suero fisiolgico, Ringer Lactato o agua bidestilada, se procede con un equipo de curacin a retirar el tejido necrtico o el esfacelado lo ideal es sacar lo ms que se pueda, se utiliza las tijeras o el bistur ms las pinzas para cortar el tejido y eliminarlo. La tcnica se repite las veces que sea necesario hasta conseguir el debridamiento total. Ventajas. Comienza a actuar a corto plazo. Desventajas. El debridamiento es lento Es incomodo para el paciente

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Debridamiento mdico enzimtico.

Tcnica: Consiste en la aplicacin de una capa delgada de una crema, ungento o pomada, que contienen enzimas proteolticas o agentes denaturantes sobre el tejido esfacelado o necrtico. La aplicacin se repite varias veces en el da dependiendo del preparado y se debe continuar hasta debridar completamente la herida. Enzimas ms utilizadas en Chile Enzima Colagenasa Fibrolisina Desoxirribonucleasa Acta sobre Colgeno Fibrina Elastina Accin Colagenoltica Fibrinoltica Proteoltica.

E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

La colagenasa digiere el colgeno denaturado y las fibras de colgeno que unen al esfacelo o tejido necrtico con el tejido de granulacin. Hay preparados que renen desoxirribonucleasa y fibrinolisina para actuar conjuntamente. La primera ataca al ADN presente en el tejido necrtico y esfacelado y la segunda acta sobre la fibrina que forma parte de la estructura de los cogulos sanguneos. Ventajas. Comienza a debridar a corto plazo. Se puede utilizar en heridas infectadas. No causa dolor. Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.

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Desventajas. Los productos enzimticos se inactivan en presencia de sales de metales pesados y productos qumicos. Requieren de un ambiente ptimo adecuado para su accin (temperatura, humedad y Ph). Su costo es ms alto en comparacin con el debridamiento mdico autoltico. Requiere repetidas aplicaciones durante el da. Algunos preparados pueden daar el tejido de granulacin. Recomendaciones. Las enzimas actan en un medio hmedo, por lo que se recomienda que al enfrentar una escara seca, se aplique una gasa humedecida con suero sobre la pomada. Dependiendo del preparado enzimtico, el tiempo mximo de accin de las enzimas puede variar entre 6 y 12 horas: por lo tanto, para que este procedimiento sea efectivo debe efectuarse curacin dependiendo del tiempo de duracin de la enzima. Dado que las enzimas son muy hbiles, el producto debe mantenerse en un lugar seco y a temperatura no superior a 20 grados. Se debe usar una capa delgada sobre el tejido a debridar ya que su aplicacin en capa gruesa no aumenta la efectividad. Despus de la aplicacin, cubrir con apsito pasivo o interactivo (apsito transparente adhesivo). No esta recomendada su aplicacin con apsitos bioactivos, ya que no existe suficiente evidencia sobre los alcances de los compuestos qumicos resultantes de esta combinacin. Frente a una herida en la que solo se ve tejido necrtico se puede usar un debridamiento enzimtico, fibrinoltico, proteoltico y colagenoltico, pero en una herida que contenga tejido de granulacin ms tejido esfacelado o necrtico, siempre se debe elegir un debridante enzimtico que no sea colagenoltico, por la destruccin del tejido cicatrizal. Es importante recordar si se recombina agentes antimicrobianos con debridantes enzimticos es preciso conocer la compatibilidad entre ellos. Los principales agentes antimicrobianos incompatibles con los debridantes enzimticos son: povidona yodada, peroxido de hidrgeno, nitrato de plata, nitrofurantona y hexaclorofeno.

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Debridamiento mdico autoltico.

Tcnica: consiste en colocar un apsito interactivo (apsito transparente adhesivo) o bioactivo (hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida o lcera, previo lavado por arrastre mecnico con suero fisiolgico, suero Ringer o agua bidestilada. Tiempo mximo de permanencia de apsitos. Apsito Transparente adhesivo Hidrocoloide Hidrogel
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Tiempo Hasta 3 das Hasta 4 das Hasta 3 das

Cualquiera de estos apsitos mantiene un ambiente hmedo adecuado en la herida, lo que permite que el organismo sea capaz de eliminar el tejido esfacelado o necrtico por dos vas: 1) la autodigestin, por la estimulaci n de la migracin celular que permite que los macrfagos y los polimorfonucleares fagociten el tejido esfacelado o necrtico y 2)la activacin de las enzimas proteolticas del organismo para degradarlo hasta convertirlo en desechos eliminables mediante el lavado por arrastre mecnico. Ventajas. Es un proceso natural Indoloro. Selectivo Cmodo para el paciente Costo efectivo.

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Desventajas. No se recomienda utilizar en heridas infectadas es necesario tratar primero la infeccin. Es un proceso que no comienza a actuar de inmediato, se necesitan 72 a 96 horas despus de aplicado el producto para que las enzimas proteolticas comiencen e actuar. Recomendaciones. Al realizar la curacin no se recomienda mezclar la cobertura con productos qumicos, a excepcin de la sulfadiazina de plata o pomadas enzimticas, cubrindola exclusivamente con apsito transparente. Al elegir el apsito adecuado para debridar se debe evaluar la cantidad de desechos necrticos, el espesor de la escara, el tamao y localizacin de la lcera. Es necesario evaluar diariamente la periferia de la herida en busca de signos de infeccin, ya que la presencia de tejido esfacelado o necrtico predispone a sta. El tiempo de duracin del apsito es el indicado en la tabla 2, pero si existen extravasacin de lquidos, se debe realizar la curacin cuando sea necesario. Si se elige un hidrogel, se debe cubrir con un apsito secundario, gasa, apsito tradicional o transparente adhesivo. Este ltimo es el ideal, porque se puede dejar hasta 72 horas, lo que no sucede con los otros, en cuyo caso el cambio debe ser diario. Si la herida esta infectada y adems es necesario debridar el elemento de eleccin es el hidrogel, pero con cambio diario. Una excesiva exposicin del hidrogel sobe la herida puede provocar maceracin en la periferia. IMPORTANTE: Estos apsitos no comienzan a debridar inmediatamente, por lo que no se debe esperar debridamiento de tejido en la primera curacin.

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Tabla 3 Tipos de Debridamiento.

Tipo Rpido Efectivo Selectivo Semi-selectivo No selectivo Doloroso Riesgo De infeccin Uso con infeccin Costo-efectividad
E.U. Isabel Aburto T

Quirrgico

Mecnico

Enzimtico

Autoltico

Solo hidrogel

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APOSITOS.
INTRODUCCION.
Desde el comienzo de la medicina los apsitos o coberturas han sido una herramienta en la lucha contra los procesos patolgicos y, ms concretamente en el tratamiento de las heridas o lceras y en patologas osteomioarticulares. Estos elementos que en la antigedad se utilizaron para rellenar la cavidad abdominal y fajar cadveres, actualmente han dejado de ser tan simples como en esa poca. Los adelantos cientficos que han permitido comprender mejor el proceso de curacin de las heridas, combinados con los avances tecnolgicos en el desarrollo de diferentes productos, hacen hoy de la eleccin del apsito una tarea compleja. Abordando la tcnica de curacin de manera sistmica, el profesional de salud ser capaz de seleccionar los apsitos ms apropiados, es decir, aquellos que mantengan los principios fisiolgicos bsicos que favorecen la cicatrizacin: humedad, calor, oxgeno y circulacin sangunea, optimizando as el manejo de las heridas. La presente gua entrega conocimiento sobre la clasificacin, caractersticas, indicacin y tcnica de aplicacin de los apsitos que se ofrecen actualmente en el mercado nacional, con sus correspondientes recomendaciones de uso.

PROPOSITO Unificar criterios a nivel nacional sobre el uso de apsitos en el manejo de las heridas o lceras. OBJETIVO GENERAL. Estandarizar criterios bsicos para una adecuada indicacin y aplicacin de los apsitos en el manejo de las heridas o lceras. OBJETIVO ESPECIFICOS Conocer los diferentes tipos de apsitos en base a su complejidad. Identificar el apsito correcto para los diferentes tipos de heridas o lceras. Aplicar correctamente el apsito en el manejo de las heridas o lceras. Valorar la importancia de aplicar un apsito correcto frente a los diferentes tipos de heridas o lceras. Conocer y aplicar soluciones especficas frente a un problema ocasionado por una mala eleccin de un apsito en el manejo de las heridas o lceras.

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APOSITOS O COBERTURAS.
Definicin.
Material de curacin que se aplica directamente sobre la herida o lcera. La herida puede ser cubierta con uno o ms apsitos, ya sean del mismo o de distintos tipos. El apsito que va en contacto con la herida ser considerado apsito primario. Si se deja otro apsito sobre est, ser considerado apsito secundario.

Eleccin del apsito

El apsito ideal debe: Mantener un ambiente hmedo fisiolgico que favorezca la granulacin. Crear una barrera que asle la lesin del medio ambiente y la proteja de contaminacin y traumatismos. Mantener un ambiente trmico fisiolgico. Permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno. Permitir una adecuada circulacin sangunea. Facilitar la eliminacin de secreciones y ser capaz de absorberlas. Ser adaptables, flexibles y de fcil manipulacin. Estar libre de contaminantes txicos o partculas. Tener un adhesivo que no lesione la piel circundante ni dae el tejido de cicatrizacin. Permitir su cambio sin provocar trauma o dolor en la herida ni en la piel circundante. Permitir controlar la evolucin de la herida sin retirarlo. El apsito ideal no debe: Tener accin alergizantes o sensibilizantes. Liberar mal olor. Teir la lesin. Ambiente hmedo. En los aos 70, la curacin se hacia en un ambiente seco, dejando las heridas al aire, asolendolas o secndolas con secador de pelo. Este ambiente retrasaba la cicatrizacin por la disminucin de la actividad reguladora de las clulas debido a la prdida de temperatura en las lesiones abiertas.

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La ausencia de humedad hace que las clulas epidrmicas tiendan a desplazarse hacia el interior de la herida, retrasando su cicatrizacin: las clulas sanas se deshidratan, se necrsan y se forma una costra que se fija a los planos inferiores mediante fibras de colgenos que impiden la aparicin de nuevo tejido. En los ltimos 30 aos, mltiples estudios han demostrado el efecto negativo de la costra del ambiente seco sobre las heridas versus el uso de un medio hmedo fisiolgico, aquel que mantiene un equilibrio de la humedad que impide la desecacin, por una parte y la maceracin, por otra. Ventajas de un ambiente hmedo Fisiolgico. Favorece la migracin celular necesaria para la reparacin de los tejidos. Mejorar la migracin de leucocitos. Promueve la angiognesis y la sntesis de tejido conectivo. Proviene la descamacin celular. Impide la formacin de costra Proporciona aislamiento trmico. Aumenta la velocidad de cicatrizacin Permite retirar el apsito sin daar las nuevas clulas. Clasificacin de los apsitos. En el mundo existen diferentes clasificaciones de apsitos. En Chile se utilizan la de Turner, mdico norteamericano que en los aos 60 divide los apsitos segn su complejidad en: Pasivos. Interactivos. Bioactivos. Por la gran gama de productos combinados que existen en el mercado nacional, se agrega una cuarta categora, los Apsitos Mixtos.

Apsitos pasivos.
Son apsitos simples y de bajo costo. Se utilizan en los centros hospitalarios y privados, tanto a nivel nacional como internacional. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber. Gasa Apsito tradicional Espuma

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Gasa. Es el apsito ms antiguo que se ha mantenido a travs del tiempo. Los egipcios lo utilizaban para rellenar la cavidad abdominal y fajar los cadveres. A medida que la tecnologa ha evolucionado en el manejo de las heridas, en salud se ha encontrado una variada gama de aplicaciones para la gasa. Existen 2 tipos de gasa: tejida y no tejida. Gasa tejida. Material compuesto por dos juegos de hilazas, hilos verticales y ho rizontales, que forman un cuadrado. Se fabrica en mquinas tejedoras llamadas telares. En nuestro pas, la gasa se fabrica de fibrina de algodn natural. En otros pases se confecciona de material sinttico puro o mezclas de material natural y sinttico. En general, la tecnologa bsica de la produccin de la gasa tejida no ha sufrido muchos cambios durante siglos. Presentacin. Rollos de gasa de 90 mts de largo por 0.90 de ancho, no estriles, que en los Servicios de Esterilizacin se preparan en diferentes medidas, envueltos en papel Graf y esterilizados en autoclave, con fecha de vencimiento. En el mercado nacional se pueden encontrar gasas esterilizadas, empaquetadas en papel grado mdico (papel poroso que al esterilizarse se vuelve impermeable) en diferentes tamaos, se acuerdo a lo solicitado por el establecimiento de salud. El tiempo de duracin de la esterilizacin es de 1 ao en autoclave. Indicaciones Debridamiento mecnico Relleno de cavidades Debridamiento mecnico Cabe destacar que la gasa tejida, por su gran capacidad adherente puede usarse en el debridamiento mecnico. Relleno de cavidades. La gasa tejida se ha utilizado desde tiempos inmemoriales en el relleno de cavidades con excelente resultado.

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Tcnica. Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico en la herida, se introducen franjas de gasa largas y angostas, tantos como sea necesario para cubrir toda la cavidad. Se cubre la herida con un apsito secundario. Se efecta curacin cada 24 horas o las veces que sea necesario durante el da.

Ventajas. Accin inmediata y bajo costo. Desventajas. Este tipo de gasa no sirve para absorber cantidades moderadas a abundantes fluidos, ya que las fibras de algodn con que se fabrican se hilan estrechamente para formar las hilazas o hilos, restringiendo su capacidad de absorcin: por lo tanto, si se utiliza para rellenar heridas muy exudativas se requiere un mayor nmero de capas para lograr una absorcin apropiada. El exudado excesivo de la herida tiende a acumularse por debajo de la gasa, lo que se constituye en riesgo de maceracin o de infeccin si la curacin no se realiza oportunamente las veces que sea necesario. Recomendaciones. Verificar que la esterilizacin de las gasas esterilizadas en hospitales est vigente. Proteger la piel circundante con protector cutneo no irritante para evitar la maceracin. Si no se dispone de stos, se recomienda utilizar polvos de xido de zinc p de Karaya. Si el objetivo del apsito es favorecer la regeneracin tisular, la gasa tejida no se debe aplicar directamente sobre la herida, ya que, por su gran adherencia, al retirarla se desprende tejido de granulacin. Si no se dispone de apsitos que mantengan un ambiente fisiolgico hmedo, frente a una herida con tejido de granulacin y escaso exudacin, se recomienda impregnar la gasa tejida con petrolato o suero fisiolgico, cubrir con apsito tradicional y dejarla actuar por no ms de 24 horas. Si se utiliza suero para mantener un ambiente hmedo y la temperatura ambiental supera los 24 C, la curacin debe ser evaluada por lo menos dos veces al da para observar la humedad de la gasa. Si esta seca, se le instila suero para evitar su adherencia a la herida, pero no se retira.

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Gasa no tejida. En los ltimos 25 aos se han introducido al mercado diferentes tipos de gasas no tejidas con la intencin de sustituir la gasa tejida tradicional para el cuidado de las heridas. El rendimiento y caractersticas de estos productos han mostrado ventajas, pero adolecen tambin de deficiencias en ciertas reas, las que limitan su aceptacin general. La gasa no tejida se fabrica utilizando un proceso llamado prensado, procedimiento que consiste en comprimir una tela a presin, lo que la deja con una estructura irregular. Esta tecnologa es reciente en el mundo y en nuestro pas, slo se dispone de ella en los ltimos diez aos. Las gasas no tejidas son de material sinttico (polister) y natural (celulosa). El rayn o la celulosa aportan a la gasa suavidad, volumen y la propiedad de absorber cinco a once veces su peso. El polister le aporta resistencia y evita que se adhiera a la herida. Presentaciones. En el mercado nacional se encuentran gasas empaquetadas en papel grado mdico esterilizado en autoclave, con fecha de vencimiento en diferentes dimensiones dependiendo de los requerimientos de los centros de salud. Indicaciones Heridas con exudado escaso a moderado. Heridas Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulacin. Proteccin en piel indemne o heridas Tipo 1. Heridas con exudado escaso a moderado. Las gasas no tejidas brindan un control excelente en heridas con fluidos de escasas y moderada exudacin. Tcnica. Despus de efectuar el lavado por arrastre mecnico se aplica la gasa directamente en la herida: el tamao y la cantidad de gasa a utilizar depender de la dimensin de la herida y de la cantidad exudado a manejar en la curacin. Se fija con tela adhesiva o se cubre con un apsito secundario (apsito tradicional, espuma o transparente adhesivo). La curacin se debe realizar cada 24 horas o las veces que sea necesario, evitando que el exudado dae los bordes de la herida, previniendo la infeccin.

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Heridas Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulacin. Por su material de fabricacin y su estructura de gasa suelta impide que se adhiera a la herida, por lo tanto, el tejido de granulacin se mantiene intacto al retirarla. Tcnica. Despus de efectuar el lavado por arrastre mecnico, colocar una gasa no tejida. Se debe fijar con tela adhesiva o cubrir con apsito secundario (apsito tradicional o transparente adhesivo). Con exudado escaso se recomienda realizar curaciones cada 48 horas. En heridas con exudado moderado a abundante cada 24 horas o las veces que sea necesario. Proteccin en la piel indemne o heridas Tipo 1. La gasa no tejida es suave y elstica por lo que proporciona amortiguacin y proteccin en la herida o cuando se quiera proteger zonas de riesgo. Tcnica. Despus de limpiar la piel con agua y jabn neutro o suero fisiolgico, colocar la gasa no tejida y fijarla con tela adhesiva. Se recomienda cambio cada siete das. Ventajas. Accin a corto plazo. Mayor capacidad de absorcin que la gasa tejida. Absorcin uniforme en todo su largo y ancho. Menos motas e hilachas que la gasa tejida. Baja adherencia a los tejidos. Menor dolor y traumas al retirarla. Bajo costo. Desventajas. Necesita un apsito secundario para fijarlo. No sirve para debridar o rellenar cavidades. No se debe utilizar en pabellones quirrgicos por su contenido de polister, el que en contacto con el electrobistur forma un campo magntico peligroso tanto para el paciente como para el manipulador por el riesgo de quemaduras o generacin de incendios.

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Recomendaciones. No se recomienda en heridas con tejido esfacelado o necrtico porque no sirve para debridar. No se puede utilizar como taponamiento o en cavidades muy exudativas porque se desintegra y al retirarla en pabelln quirrgico o en salas pueden quedar fragmentados que no se ven en la cavidad, constituyndose en cuerpos extraos al organismo. Por su baja adherencia a los tejidos se pone resbalosa al humedecerse por lo que se recomienda retirarla con pinza. Tabla 1 Cuadro comparativo Gasa tejida versus Gasa no tejida Caracterstica Tejido Material Adherencia al tejido Debridamiento Mecnico Relleno cavidades Absorcin Tejido de granulacin Al tacto Elasticidad Costo N de motas e hilachas Proteccin de roce Residuos en la herida al retirar el producto Tejida Se teje Natural (algodn) Excesiva Indicado Si Mala Lo destruye spero Mala Mayor Alto Inadecuado Si No tejida Se prensa Sinttico + polister + rayn Combinado + polister + celulosa Mala No indicado No Buena Lo protege Suave Buena Menor Bajo Adecuado No

E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Apsito tradicional. Utilizado desde hace muchos aos, est formado por 100% de algodn en su interior, recubierto por gasa tejida a base del mismo material. Es un elemento que se ha fabricado por aos en los centros Hospitalarios.

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Presentacin. En Chile estos apsitos se confeccionan de diferentes dimensiones en las Centrales de Esterilizacin de los establecimientos de salud, en base a gasa tejida ms algodn natural, envueltos en papel Graf y esterilizados en autoclave con fecha de vencimiento. Indicaciones. Como apsito secundario. Proteger. Taponar. Tcnica. Como apsito secundario. Despus de realizar un lavado por arrastre mecnico en la herida, se coloca un apsito primario y sobre este se aplica el apsito para cubrir la curacin. Se fija con cinta adhesiva. Proteger Despus de limpiar la piel o una incisin quirrgica se aplica el apsito y se fija con cinta adhesiva. Taponar. Si es posible se realiza un arrastre mecnico previo a la aplicacin del apsito en forma comprensiva, Se fija con cinta adhesiva o venda.

Ventajas. Bajo costo. Fcil de manipular. Accin inmediata. Desventajas. Alta adherencia a los tejidos. Produce traumatismos al nuevo epitelio y al tejido de granulacin causando dolor al removerlo. La absorcin no es homognea, por lo que los fluidos se concentran en la parte central, lo que podra llevar a la maceracin.

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Apsitos tradicionales especiales Para mejorar la calidad de la curacin con el apsito tradicional y disminuir sus desventajas, se introduce un apsito tradicional especial cuyo interior puede llevar algodn con celulosa y una cubierta de gasa no tejida. Las indicaciones y la tcnica son las mismas del apsito tradicional, con la ventaja de que stos no se adhieren al tejido y la absorcin de fluidos es pareja. Presentaciones. En el mercado nacional estos apsitos se encuentran empaquetados en papel grado mdico, esterilizados en autoclave, con fecha de vencimiento, en diferentes dimensiones dependiendo de los requerimientos de los centros de salud. Recomendaciones. Los apsitos fabricados en hospitales tienen fecha de vencimiento, por lo tanto, es importante verificar que la esterilizacin est vigente. El apsito elegido debe ser 2 a 3 cm ms grande que el tamao de la herida o lcera. El apsito secundario aplicado sobre una herida debe ser estril. Si se utiliza solamente para proteger la piel, no necesita ser estril, pero debe mantenerse la limpieza del campo de trabajo. Tanto para taponar como para proteger de la contaminacin la herida quirrgica el apsito debe ser estril. Espuma. Fabricada de poliuretano de malla estrecha, es conocida como moltopren. Por su bajo costo, es usada en medicina desde los aos 70 para absorber fluidos corporales. Presentaciones. Se adquiere en planchas no estriles que se recortan del tamao de la herida a curar. Se envuelven en papel Graf y se esterilizan en autoclave. Tienen fecha de vencimiento. Indicaciones. Herida de moderado a abundante exudacin.

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Tcnica. Despus de efectuar el lavado por arrastre mecnico se aplica un trozo de espuma del tamao de la herida o se introduce espuma en cantidad suficiente para rellenar la cavidad cuyo exudado se necesita absorber. Se cubre con un apsito secundario (apsito transparente adhesivo o tradicional fijado con cinta adhesiva). Se debe curar las veces que sea necesario dependiendo de la cantidad de exudado. Ventajas. Bajo costo. Comienza a actuar de inmediato. Fcil de aplicar. Desventajas. Su malla estrechamente entretejida impide la oxigenacin de la herida. Su adherencia al tejido despus de 48 horas de aplicacin es alta, lo que produce dolor y trauma al retirarla. Se debe enviar a esterilizar para su utilizacin en Centros de Salud, ya que es un producto que generalmente se vende en ferreteras. Necesita apsito secundario para fijarlo. Recomendaciones. Para su uso en heridas o lceras se recomienda utilizar espuma (mortopren) de 0.5 cm de espesor, lo que permite una leve oxigenacin de los tejidos. No se debe dejar por un periodo mayor a 48 horas porque se adhiere firmemente al tejido, produciendo dolor y trauma al paciente al removerlo. Es importante verificar la fecha de vencimiento de su esterilizacin.

Apsitos interactivos.
Son ms complejos que los apsitos pasivos; por su excelentes resultados en el manejo de las heridas se han ido introduciendo paulatinamente en los centros de salud; son de ms alto costo que los anteriores, pero superiores en relacin a su costo efectividad. Sirven principalmente para mantener un ambiente fisiolgico hmedo en la herida o lcera. Pertenecen a esta categora tres tipos de apsitos: Tull Espumas hidroflicas. Apsitos transparentes adhesivos y no adhesivos.

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Tull Apsito estril de baja adherencia al tejido que ha sido impregnado con una emulsin de petrolato, especialmente formulado para permitir el libre flujo del exudado de las heridas o lceras. En Chile se confecciona de gasa tejida de algodn (natural) y gasa tejida a base de rayn (sinttico). Ambos estn confeccionados en gasa tejida de malla ancha, uniforme y porosa. Algunos tull naturales, a parte del petrolato, traen incorporado un antimicrobiano como la clorhexidina al 0.5% o cido fucdico al 2% y otros centellas asitica, que estimula la formacin de tejido conectivo. Presentaciones. Los tull se encuentran en tamaos desde 5 x 5cm a rollos de 15cm x 2 m, envasados en papel metlico, esterilizados por irradiacin con rayos gamma, empaquetados individualmente o en cajas metlica de 10 apsitos. Indicaciones. Tull de gasa natural o sinttica con petrolato u otro agente (centella asitica). Heridas o lceras Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulacin. Quemaduras Tipo A de pequea extensin. Injertos cutneos. Procedimientos reconstructivos. Circuncisin.

Tull de gasa natural con petrolato ms antimicrobiano. Quemaduras Tipo A de gran extensin. Grandes injertos cutneos. Heridas o lceras Tipo 3 con 100% de tejido de granulacin. Pie diabtico Grado I, II y III sin infeccin. Pequeas reas con riesgo de infeccin con escaso exudado. Heridas dehiscente pequea, zona periostomal. Tcnica. Una vez efectuado el lavado por arrastre mecnico, se aplica el tull seleccionado, el que debe ser del tamao de la herida. Se cubre con un apsito secundario (apsito tradicional / especial o transparente adhesivo). Si se utiliza tull de gasa natural y se sella con apsito tradicional o especial se debe realizar la curacin cada 24 horas. Si para sellar se utiliza apsito transparente, se debe cambiar cada 48 horas. Si se utiliza tull con gasa sinttica se sella con los mismos apsitos ya mencionados, pero se puede mantener hasta las 72 horas antes de realizar el cambio en heridas de gran extensin y hasta 7 das en las de pequea extensin.

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Ventajas. Protege la herida. No se adhiere. Adaptable. No produce dolor o trauma al removerlo. Fcil de manejar. Favorece la regeneracin de tejidos al mantener ambiente hmedo fisiolgico. Desventajas. Poca proteccin contra contaminantes. Puede lesionar la herida durante su retirada si el apsito no se cambia con la frecuencia recomendada. Necesita un apsito secundario para fijarlo. Recomendaciones. Este producto no se recomienda cuando, por problemas de costo, algunos centros asistenciales los fabrican con gasa de algodn tradicional ms petrolato, sin utilizar los elementos especialmente indicados para la fabricacin del tull; gasa de malla ancha para permitir la oxigenacin y petrolato especialmente formulado para permitir el libre flujo de los exudados de las heridas a travs de este apsito primario, adems debe ser altamente poroso para que impida la maceracin al facilitar el rpido flujo de exudado hacia el apsito secundario. Al utilizar el apsito primario, el ideal es usar un apsito transparente adhesivo como apsito secundario para alcanzar el tiempo mximo de duracin. Se recomienda utilizar tull empaquetados individualmente para evitar contaminaciones. Es ideal utilizar pinzas para tomar el apsito porque el petrolato impregna los guantes del manipulador. Tabla 2 Tabla comparativa Tull con gasa natural versus tull con gasa sinttica. Caractersticas Material Impregnacin Porosidad Comodidad Para el paciente Corte del material Duracin Contextura Tull de gasa natural Gasa de algodn Petrolato Alta Buena Difcil. Se deshilacha Hasta 2 das Suave Tull de gasa sinttica Gasa de rayn Petrolato Alta Excelente Fcil. No se deshilacha Hasta 3 das Rgida

E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

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Espuma hidroflicas. Apsitos hidroflicos (atraen el agua) a base de poliuretano. Este material, a diferencia de la espuma de los apsitos pasivos, es un poliuretano fabricado con sofisticada tecnologa, creando un apsito no adherente al tejido, que conserva un ambiente hmedo fisiolgico en la herida fomentando la granulacin y la epitelizacin; es permeable a los gases, lo que permite la transmisin de vapores hmedos y la oxigenacin. Se utiliza principalmente para absorber fluidos de moderado a abundante exudado. En nuestro pas se encuentran disponibles en forma de lminas y cojincillos estriles. Varan en espesor y superficie y pueden ser no adhesivos o adhesivos. La zona que se adhiere puede abarcar completamente el apsito o puede estar ribeteado con un adhesivo en los bordes. Lminas: son de diferente espesor y superficie. Segn su estructura pueden ser unilaminares, bilaminares, trilaminares o tetralaminares. La espuma hidroflica unilaminar est formada por espuma de poliuretano hidroflica. Se utiliza en cavidades porque absorbe gran cantidad de fluidos, expandindose hasta rellenar la herida y adaptndose a su lecho. La espuma hidroflica bilaminar semitransparente tiene una pelcula de poliuretano externo que acta como un apsito transparente y una espuma de gel de poliuretano hidroflico que se pone en contacto con la herida y acta absorbiendo el fluido. La espuma hidroflica trilaminar tiene 3 capas: una interna que va en contacto con la herida, constituida por una red de poliuretano en forma de celdillas macro o microscpicas, una central de poliuretano hidroflico y una pelcula exterior de poliuretano. La espuma hidroflica tetralaminar tiene 4 capas: una almohadilla central de poliuretano que va en contacto con la herida, la cual tiene en su interior una capa de gasa no tejida: alrededor de la almohadilla presenta un capa adhesiva de gel de poliuretano y una capa exterior de poliuretano permeable al vapor de agua e impermeable al agua. Cojincillos: Se utilizan en cavidades. Se presentan en diferentes formas y tamaos (redondos, alargados, etc.). Estn compuestos de partculas de espuma de poliuretano encerradas dentro de una capa de igual material, pero perforada. Presentaciones. Lminas cuadradas o rectangulares en dimensiones de 5 x 5 a 15 x 20cm, envasadas individualmente en papel grado mdico, esterilizados por irradiacin con rayos gamma.

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Cojincillos circulares de 5 y 10 cm de dimetro y rectangulares de 9 x 2.5 y 12 x 4 cm, envasados en papel grado mdico y pelcula de polietileno, esterilizados por irradiacin con rayos gamma. Indicaciones. Heridas, quemaduras, pie diabtico con exudado de moderado a abundante. Absorcin de exudado alrededor de drenajes. Apsitos secundarios. Heridas exudativas infectadas. Tcnicas. Espuma hidroflica Unilaminar. Una vez efectuado el lavado por arrastre mecnico se retiran los dos protectores del apsito, se enrolla o dobla la lmina y se introduce en la cavidad rellenando slo 2/3 de la herida para permitir el aumento de volumen. Su cambio depender de la cantidad de exudado, teniendo presente que si la herida est infectada, ste debe ser a diario. Se debe cubrir con un apsito secundario: apsito pasivo tradicional/ especial apsito interactivo transparente adhesivo o una espuma hidroflica bi, tri o tetralaminar. Espuma hidroflica bilaminar, trilaminar o tetralaminar. Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico se aplica la espuma directamente en la herida o alrededor de los drenajes. Si es una espuma adhesiva, la parte no adhesiva va en contacto con la herida y el borde adhesivo va en contacto con la piel circundante indemne, en los no adhesivos, siempre la capa interna es la que se presenta con celdillas. Si es necesario se debe utilizar cinta adhesiva para fijarlos. Estos apsitos deben sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la herida. La frecuencia de cambio, tanto en las espumas adhesivas como de las no adhesivas, depender de la cantidad de exudado recomendndose no dejarlas ms de siete das. Si la herida esta infectada o existe sospecha de infeccin, deber cambiarse a diario. Es importante mencionar que la espuma hidroflica tetralaminar puede absorber exudado de escaso a moderado flujo. Espuma hidroflica en cojincillos Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico se introduce un cojincillo en la cavidad. La forma que se elija depender del lugar y la forma a tratar. A diferencia del anterior, ste debe abarcar el 80% de la cavidad. Al igual que los mencionados anteriormente, tambin necesita un apsito secundario y la misma frecuencia de cambio.

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Ventajas. Mantiene ambiente hmedo fisiolgico en la herida. No se adhiere a los tejidos. Estimula los procesos de limpieza fisiolgica de la herida. til en heridas de moderada a abundante exudacin. Asla la herida del exterior por ser impermeable al paso de bacterias y agua. Fcil de manipular. Moldeable. Reduce la frecuencia de cambio del apsito. Protege la piel circundante. Cmodo para el paciente. Puede usarse debajo de compresin. Cambio indoloro. Esttico. Desventajas. No se recomienda en heridas que tengan espacios muertos o tneles, a menos que se emplee un apsito de relleno. Los cojincillos utilizados en cavidades no se pueden recortar. Las espumas hidroflicas para cavidades necesitan un apsito secundario. Recomendaciones. No utilizar en heridas desecadas. No dejar las espumas hidroflicas ms de 7 das, aunque el apsito no este saturado. No colocar la espuma hidroflica unilaminar en heridas con apertura externa pequea y cavidad interna amplia, porque se podra dificultar la retirada del apsito y daar el tejido externo. Cambiar a diario si se utiliza en heridas infectadas aunque le apsito no est saturado. Si la herida est infectada, nunca utilizar apsitos secundarios transparentes adhesivos porque estimulan el aumento de la flora anaerbica. Proteger los bordes con pelcula protectora cutnea no irritante en las heridas muy exudativas. Nunca rellenar toda la cavidad cuando se utilice en heridas profundas con abundante exudado para permitir la expansin del apsito. Colocar como apsito secundario una cobertura absorbente en heridas cavitadas muy exudativas.

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Apsitos transparentes. Existen apsitos transparentes adhesivos y no adhesivos. Apsito transparente adhesivo. Hace 40 aos, Winter. Hinman y Molbach documentaron que el uso de coberturas oclusivas sobre una herida determina un ambiente hmedo que produce un aumento entre el 30% y el 50% de la tasa de epitelizacin en comparacin con las heridas expuestas al aire. Es as como en la dcada de los 60 se empezaron a desarrollar estudios sobre materiales compatibles con el ambiente hmedo fisiolgico de las heridas. A inicios de los 80 aparece la categora del apsito transparente adhesivo en el mercado. Los apsitos transparentes adhesivos han dado excelentes resultados en el tiempo en el mbito de la prevencin, manejo y tratamiento de las heridas y lceras. En el mercado existen apsitos transparentes adhesivos que nicamente estn recomendados para la fijacin de catteres y dispositivos intravasculares, pero contraindicados para el manejo de las heridas o lceras (Food and Drug Administration FDA Estados Unidos). El mecanismo de accin de estos apsitos consiste en mantener un ambiente fisiolgico hmedo en la herida al dejar pasar el vapor de agua, permitiendo la oxigenacin e impidiendo el paso de agua, bacterias y virus. Presentaciones. Apsitos cuadrados, ovalados, rectangulares, sacros en dimensiones que van desde 4.4 x 4.4 a 30 x 48 cm envueltos en papel grado mdico con pelcula de polietileno esterilizados por irradiacin con rayos gamma o en xido de etileno con fecha de vencimiento. Indicaciones. Quemaduras Tipo A. Zonas donantes y receptoras de injertos. Debridamiento autoltico. Incisiones quirrgicas. Heridas Tipo 1 y 2 con escaso exudado. Pie diabtico Grado 0 y 1. Apsito secundario. Proteccin contra roce y friccin. Tcnica. Se selecciona un apsito del tamao adecuado 1.5 a 3 cm ms grande que la superficie de la herida. Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico, el

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apsito se saca del envase, se remueve la cubierta protectora y se aplica sobre la herida sin tensin, ejerciendo presin desde el centro hacia la periferia. Si la cobertura a utilizar tiene un marco de aplicacin, este la hace ms fcil y refuerza la adherencia en la orilla para obtener un sistema completamente hermtico. El apsito puede dejarse hasta siete das sobre la herida si est indicado para favorecer la formacin de tejido de cicatrizacin; si es para autolisis, se puede dejar hasta tres das y si se utiliza para proteger, puede permanecer hasta diez das.

Tabla 3 Frecuencia de cambio Indicacin Favorecer tejido de granulacin y epitelial Debridamiento autoltico Proteger
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Duracin Hasta 7 das Hasta 3 das Hasta 10 das

Ventajas. La transparencia del apsito permite la inspeccin visual de la herida. Proporciona resistencia a la humedad y a las bacterias. Es semipermeable, por lo que permite la oxigenacin y la salida de vapor hmedo, favoreciendo la cicatrizacin y el normal funcionamiento de la piel. Impide la entrada de bacterias, virus y agua lo que ayuda a controlar las infecciones. No requiere apsitos secundarios. Es dctil, por lo que se amolda a la superficie a cubrir. Permite el bao o ducha sin comprometer el sitio protegido. Tiene un adhesivo hipoalergnico suave que minimiza la irritacin de la piel. Excelente relacin costo efectividad, tanto si se utiliza como apsito primario o como secundario. Desventajas. No se recomienda para heridas infectadas o con riesgo de infeccin. No utilizable en heridas con exudado moderado o abundante. No utilizable en heridas con piel circundante frgil. Necesita que la piel circundante est seca e intacta para que los bordes del apsito se adhieran. Se necesita prctica para manejarlos con facilidad. Aunque no sea una contraindicacin directa, el apsito transparente adhesivo requiere criterio profesional cuando se aplica en heridas de pacientes con problemas circulatorios arteriales. 68

Recomendaciones. Nunca se debe utilizar en heridas infectadas, ya sea como apsito primario o secundario, porque al ser semioclusivo estimula la proliferacin de bacterias anaerbicas. No se recomienda en las heridas con exudado moderado a abundante, ya que aumentara excesivamente la humedad, conduciendo a maceracin perifrica y a una posible dermatitis. No utilizar en heridas Tipo 4, en quemaduras Tipo B, pie diabtico Grados II, III, IV y V o en aquellas heridas en que la piel circundante presente signos clsicos de isquemia (piel fra, seca, plida, ciantica, etc.). Se puede utilizar en heridas exudativas no infectadas, como apsito secundario. Es til colocar 2 apsitos en forma de cruz, especialmente en zonas de friccin, para evitar que los bordes del apsito se enrollen y as brindar una mayor proteccin. No escribir directamente sobre los apsitos ya que se puede comprometer su integridad. Algunos incorporan una etiqueta de registro que se puede adherir a un costado del apsito para ayudar a su visualizacin y a llevar un registro del tiempo de permanencia. Si la persona se ducha, sta debe ser breve y siempre secar el apsito con toallas sin restregar. Apsito transparente no adhesivo. En nuestro pas se pueden encontrar apsitos no adhesivos en base a dos materiales, nylon y celulosa. Nylon. Es un apsito primario de contacto con la herida, conformado por una membrana de nylon estril, no adherente, porosa, hipoalergnica y no irritante. Su funcin primordial es proteger los tejidos de granulacin y epitelizacin frente al trauma mecnico ocasionado por el cambio frecuente del apsito secundario o por intervenciones externas efectuadas sobre la lesin (lavado, toma de cultivo, aplicaciones tpicas, etc.). Presentaciones. Formas rectangulares de distintas dimensiones 7 x 10, 7 x 20 y 20 x 25 cm, envasados en forma individual en papel grado mdico con pelcula de polietileno, esterilizados por irradiacin con rayos gamma.

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Indicaciones. Heridas de cualquier tipo y pie diabtico en cualquier grado, sin infeccin. Quemaduras Tipo A y AB. Zonas donantes y receptoras de injertos. Lesiones dermatolgicas especiales (Ej. Epidermolisis bulosas). Heridas oncolgicas. Tcnica. Seleccionar un apsito transparente no adhesivo a base de nylon que cubra completamente el lecho de la herida. Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico, el apsito puede ser aplicado de dos formas. Introducir el apsito en una copela con suero fisiolgico para humedecerlo completamente y aplicarlo directamente sobre la herida, recortando los bordes sobresalientes. Aplicar el apsito seco y humedecer la zona que queda en contacto con la herida, con trulas de gasa empapadas con suero fisiolgico recortando los bordes sobresalientes. El apsito de nylon puede permanecer hasta siete das en la herida o lcera, cubierto con un apsito secundario. Ventajas. Es hipoalergnico. Permite la toma de cultivo aerbico frotando el hisopo estril sobre la superficie del apsito sin alterar su resultado. Permite la aplicacin de tratamiento tpico (pomada o soluciones) sobre la superficie del apsito. En este caso debe aplicarse en cantidad suficiente para que quede una capa delgada que cubra toda la superficie en contacto con la herida o lcera. Puede permanecer hasta siete das en heridas sin infeccin. Desventajas. Necesita un apsito secundario para su fijacin. Se adhiere al tejido cuando no se mantiene una superficie hmeda entre la interfase de la herida y el material de contacto.

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Recomendaciones. No utilizar en heridas infectadas ya que no es el apsito de eleccin para este tipo de heridas, las que generalmente son exudativas, a veces contienen tejido esfacelado o necrtico y siempre presentan aumento de grmenes patgenos. El apsito de eleccin debe cumplir su objetivo de acuerdo a las caractersticas de la herida infectada, de manera de debridar, absorber o destruir los grmenes patgenos para que la curacin sea efectiva. Estas mltiples funciones generalmente son alcanzadas utilizando distintos tipos de apsitos. En heridas con hemorragia verificar que se ha conseguido la hemostasia antes de aplicar el apsito porque si existe sangrado, el apsito no queda en contacto con la superficie de la herida y se desplaza del lugar a tratar. Si al retirar el apsito se encuentra firmemente adherido a la herida se recomienda humedecerlo con trulas de gasa estril empapadas en solucin salina, Ringer Lactato o agua bidestilada y retirarlo con tcnica estril en forma suave y lenta. Para sellar la curacin, se recomienda utilizar un apsito transparente adhesivo en heridas con exudado escaso, con lo que el apsito primario dura 7 das sin adherirse firmemente a la herida. Si se utiliza un apsito tradicional como apsito secundario, la primera evaluacin se debe realizar a las 24 horas para verificar el estado de saturacin de este apsito y el grado de humedad de la herida. Si est saturado se debe cambiar. Si existe deshidratacin en el lecho de la herida, el apsito primario se debe humedecer con suero fisiolgico aplicando en el lecho de la herida. En ambos casos, el apsito primario no debe ser removido. En las heridas exudativas de moderado a abundante flujo, el apsito secundario de eleccin debe ser absorbente, como alginatos, espumas, gasas no tejidas y apsitos mixtos absorbentes. Para que el apsito quede en estrecho contacto con la herida, se debe presionar un trula de gasa humedecida con suero sobre toda su superficie para eliminar las burbujas de aire que impidan el contacto directo de ste con la herida. En ambiente caluroso (temperaturas sobre 24C), sobre el apsito primario se debe dejar una gasa humedecida con suero fisiolgico, cubriendo con un apsito secundario, idealmente un transparente adhesivo. Celulosa. Es el apsito ms delgado que existe en nuestro pas. Es una pelcula microfibrilar de celulosa de 0.05 mm de espesor. Los espacios interfibrilares de la pelcula ofrecen puntos de apoyo para la estructura de fibrina y otros elementos de la sangre. Esto hace que el apsito se adhiera a la parte lesionada, integrndose naturalmente al organismo como un componente temporal que ser eliminado cuando ocurra la reepitelizacin.

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Presentaciones. Apsitos cuadrados y rectangulares en dimensiones que varan entre 6 x 6 y 16 x 21 cm, envasados individualmente en papel grado mdico, esterilizados por irradiacin gamma. Indicaciones. Quemaduras Tipo A. Zonas donantes y receptoras de injertos. Heridas o lceras Tipo 1 y 2 sin infeccin. Tcnica. Seleccionar un apsito transparente no adhesivo 1.5 cm ms grande que la superficie de la herida. Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico, aplicar el apsito sobre el rea afectada. Con la ayuda de trulas de gasa humedecidas con solucin salina, realizar movimientos circulares sobre el apsito, presionando suavemente para facilitar la remocin de eventuales burbujas de aire o el exudado excesivo, permitiendo una mejor adherencia. Recortar la pelcula que sobrepase ms de 1.5 cm con los bordes, siguiendo el contorno de la lesin. Dejar secar, usando, si fuese necesario, una fuente de calor (lmpara o secador de cabello). Emplear el mismo procedimiento si la pelcula se moja accidentalmente durante el bao. A medida que la herida se va reepitelizando, se va recortando el material suelto por lo que generalmente, no se necesita cambiar el apsito. Ventajas. Esttico. Fcil seguimiento de la evolucin clnica. Estril, atxico, hipoalergnico. No necesita apsito secundario despus de las primeras 24 horas de colocado. Desventajas. Difcil de aplicar. No se puede utilizar en heridas exudativas de moderado a abundante flujo. No se puede utilizar en heridas infectadas o con riesgo de infeccin. Recomendaciones. No utilizar en las doce primeras horas en quemaduras superficiales por tratarse de la fase aguda de la lesin; ya que la exudacin natural de estas primeras horas se acumula entre la superficie de la herida y el apsito.

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 En pacientes ambulatorios con heridas Tipo 1 y 2, zonas dadoras o receptoras de injerto, colocar el apsito y sobre este aplicar una compresa de gasa estril, fijndola con vendaje. Despus de 24 horas, quitar la venda y la gasa, colocando en su lugar un vendaje elstico no oclusivo. Si en las primeras doce horas, principalmente, hubiese formacin de exudado moderado a abundante, se debe proceder a valorar la cantidad de exudado y las caractersticas de la herida para elegir el apsito ms apropiado. Si es necesario utilizar ms de una pelcula para alcanzar a cubrir toda la zona afectada, los apsitos deben superponerse por lo menos 1 cm. El apsito debe ser cambiado cuando se desprenda por exceso de exudado o si la pelcula se rompe. Apsitos bioactivos. Utilizan una tecnologa ms elaborada que los anteriores. Estn diseados para mantener una humedad fisiolgica en la herida o lcera y permitir la oxigenacin. Existen 3 tipos de apsitos bioactivos: Hidrocoloides. Hidrogel. Alginatos. Hidrocoloides. Disponibles desde hace aproximadamente 10 aos en el mercado nacional. El hidrocoloide es un apsito autoadhesivo semioclusivo u oclusivo que contiene particulas hidroactivas y absorbente que proporciona una absorcin escasa a moderada, manteniendo una temperatura y humedad fisiolgica en la superficie de la herida. Dado que es impermeable a las bacterias y a los contaminantes ambientales, ayuda a prevenir infecciones secundarias. En general, su composicin bsica original incluye carboximetilcelulosa, gelatina y pectina en una base adhesiva. Algunos contienen adems otros tipos de polisacridos. Otros tienen un respaldo de espuma de poliuretano o de pelcula transparente adhesiva de poliuretano, que puede ser permeable o impermeable al oxgeno. Existen dos subcategoras: los estndares y los finos. Ambos tipos tienen formulaciones relativamente similares, pero la diferencia radica en que los hidrocoloides finos tienen menos cantidad de los componentes principales, lo que los hace de menor espesor, translucidos y de menor capacidad absorbente. La carboximetilcelulosa, es un polisacrido de alto peso molecular que en contacto con agua o exudado confiere un pH cido a la solucin. Posee una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso.

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La gelatina, es una protena animal que facilita la aglutinacin y formacin de matriz en los apsitos hidrocoloides. La pectina, es un gel de alto peso molecular y origen natural que posee propiedades absorbentes. La capacidad de absorcin vara entre los diferentes hidrocoloides. Los fluidos de la herida o lcera interactan con la matriz del apsito creando una sustancia suave semejante a un gel. Este elemento retiene la mayor parte del fluido de la herida dentro del apsito hasta que ste ya no puede contener el drenaje y desborda. Esta base gelatinosa proporciona un ambiente ideal para la cicatrizacin (humedad fisiolgica, acidez que favorece la capacidad bacteriosttica, Fibrinoltica y angiognica). La matriz de algunos hidrocoloides aumenta de volumen sin que llegue a ocurrir el desbridamiento, por lo tanto queda slo escaso residuo del apsito al retirarlo.

En resumen las caractersticas de los hidrocoloides son: Proporcionan una barrera bacteriana y retiene la humedad fisiolgica en la herida. Son moldeables, adherentes y moderadamente absorbentes. El espesor, la adaptabilidad, el sistema de aplicacin, la capacidad de absorcin la forma y el tipo de soporte de estos apsitos difiere segn los diversos fabricantes. Presentaciones. Los hidrocoloides se presentan en forma de placas cuadradas, rectangulares u ovaladas, para zonas sacras, con o sin borde adhesivo de refuerzo o en pastas. Estn esterilizados por irradiacin con rayos gamma, utilizando controles biolgicos. Son envasados individualmente en papel grado mdico y pelcula de poliuretano en dimensiones que van desde 5 x 5 a 20 x 20 cm. Indicaciones. Proteccin de prominencias seas del roce y la friccin. Favorecer granulacin y epitelizacin en heridas y lceras Tipo 1, 2 y 3 sin signos de infeccin. Pie diabtico Grado 0, | y || sin infeccin. Quemaduras Tipo A sin infeccin. Zonas donantes de injertos. Dermatitis por radiacin sin infeccin. Debridamiento autoltico en heridas Tipo 2 y 3 y pie diabtico Grados 1 y 2 sin infeccin.

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Tcnica. Seleccionar un apsito hidrocoloide que sobrepase 3 cm el borde de la herida. Realizar lavado por arrastre mecnico con suero fisiolgico, Ringer Lactato o agua bidestilada. Secar suavemente la zona con trulas de gasa. Retirar el apsito del envase removiendo el protector que cubre la capa adhesiva del apsito. Centrar y aplicar sobre la herida ejerciendo una suave presin sobre la superficie del apsito para lograr su adherencia. Fijar los bordes del apsito con cinta adhesiva hipoalergnica en zonas anatmicas de mucha curvatura o expuestas al roce. El uso de apsitos hidrocoloides con borde adhesivo no requiere la fijacin con cinta quirrgica. Si la herida es profunda, rellenar el 90% de la cavidad con pasta hidrocoloide o alginato antes de la cobertura. No necesita apsito secundario.

Tabla 4 Frecuencia de cambio. Indicacin Proteger, favorecer granulacin y epitelizacin Debridamiento autoltico Combinados con pasta hidrocoloide o alginato
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Duracin Hasta 7 das Hasta 3 a 4 das Hasta 3 a 4 das

Ventajas. Impermeable a bacterias, agua y otros contaminantes. Favorece el debridamiento autoltico. Proporciona absorcin escasa a moderada. Puede usarse bajo vendaje compresivo. Disminuye el dolor ya que el gel previene la adherencia del apsito en la herida. Autoadhesivo, flexible, fcil de aplicar. Existen formas especiales para sitios anatmicamente difciles. Permite que el paciente se bae. No requiere apsito secundario. Buena relacin costo - efectividad. Desventajas. Esta contraindicado cuando la herida esta infectada o con riesgo de infeccin y cuando hay exposicin de msculos, tendones o huesos por estimular la formacin de flora anaerbica. No se pude utilizar en heridas con abundante exudado. Al retirarlo puede remover la piel frgil circundante a la herida. El gel que produce al interactuar con la herida es de mal olor y da aspecto de pus, confundindose con una herida infectada. 75

 La acumulacin excesiva de exudado puede llegar a causar maceracin del tejido perifrico si no es cambiado oportunamente. Puede producir hipergranulacin por la acumulacin de humedad en la herida en la ltima etapa de la cicatrizacin. Recomendaciones. No se recomienda para heridas con exudado abundante. Nunca utilizarlo en heridas infectadas o con riesgo de infeccin. Esta contraindicado en lceras de pacientes con vasculitis activa, como periartritis nodosa o lupus Eritematoso. No deben emplearse hidrocoloides para sustituir a las suturas y grapas o cualquier otro mtodo de cierre de heridas. Si se presenta un infeccin clnica, se debe interrumpir el manejo con hidrocoloide y aplicar otro tipo de apsito de acuerdo a las condiciones de la herida. El material gelatinoso que permanece en la herida al retirar el apsito puede parecer pus, esto es normal, por lo que no se debe tomar cultivo. Se aconseja lavar abundantemente la herida con suero fisiolgico, Ringer Lactato o agua bidestilada antes de evaluar o tomar algn tipo de muestra. El mal olor caracterstico que se acumula en el interior de la herida puede ser intenso al retirar el apsito o cuando se produzcan filtraciones. Este desaparecer al realizar el lavado por arrastre mecnico siempre y cuando la herida no est infectada. Si se utilizan apsitos hidrocoloides en presencia de esfacelo o tejido necrtico, se espera que la herida aumente en extensin y profundidad al eliminar los desechos necrticos. Este aparente deterioro suele ir acompaado de una progresiva mejora en el aspecto de la herida. Los apsitos hidrocoloides finos se recomiendan en heridas con nulo o escaso exudado y con un rgimen de cambio equivalente al de los apsitos estndares. Al igual que otros apsitos no debe ser aplicado con tensin porque puede producir daos mecnicos en la piel. Si la integridad del apsito no es perfecta, sus propiedades de barrera protectora se vern afectadas y deber ser cambiado. El apsito deber cambiarse si la cantidad de exudado resulta excesiva, producindose filtraciones y falta de adherencia. Debe recortarse el exceso de vello, si fuese necesario, secando completamente la piel antes de aplicar el apsito hidrocoloide para favorecer su adherencia. El apsito hidrocoloide sin borde adhesivo puede cortarse segn necesidad. El trozo restante debe ser utilizado de inmediato y no se debe guardar, ya que al sacarlo del envase pierde la esterilidad. Para que el paciente no se alarme, es necesario informarle sobre el mal olor que se produce en la herida con la aplicacin de este apsito y ensearle a pesquisar filtraciones o signos de infeccin para que consulte oportunamente.

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 Ensear al paciente ambulatorio a cubrir con apsitos pasivos o toallas limpias las zonas de filtraciones externas para prevenir infecciones o miasis y acudir a su cambio lo antes posible. Al aplicar el apsito sobre la zona sacra, es necesario cuidar que la piel quede estirada bajo ste para evitar lceras por presin y fijar las esquinas con tela adhesiva en aquellos apsitos sin borde adhesivo. El almacenaje de los apsitos debe ser a temperatura ambiente y en un lugar seco. Para retirar el apsito se levanta cuidadosamente un borde en direccin del crecimiento del vello. Si se hace difcil retirarlo es conveniente mojar los bordes con suero fisiolgico tibio o levantar el borde con la ayuda de una cinta adhesiva de plstico. En los pacientes ambulatorios inquietos o curiosos se recomienda proteger el hidrocoloide con un apsito secundario, ya sea uno tradicional, ms vendaje o apsito transparente adhesivo, a no ser que se est usando un apsito con borde adhesivo. En pacientes con pie diabtico en los que se usa el hidrocoloide para estimular la formacin de tejido de granulacin, se debe dejar por un mximo de 5 das para prevenir infecciones por anaerobios. Es importante recordar que en este tipo de pacientes la circulacin est enlentecida, por lo que no llegan los nutrientes adecuados y el proceso de cicatrizacin en general est retardado. En una herida profunda sin exposicin de tendones o hueso, si no se dispusiera de pasta hidrocoloide, se puede rellenar la cavidad con un apsito bioactivo como el alginato y despus aplicar la cobertura hidrocoloide. El paciente se puede dar duchas breves, con posterior secado del apsito con toalla. Hidrogel. Apsito estril semi-transparente constituido por un gel amorfo no adherente o por una macroestructura tridimensional fija, en forma de lmina. Ambos contienen polmeros espesantes y humectantes con un alto contenido de agua determinan un ambiente hmedo fisiolgico sobre el lecho de la herida que se a demostrado facilita los procesos de reparacin cutnea. La formulacin hidratante y viscosa es una excelente alternativa para apoyar el debridamiento autoltico, como cuidado paliativo en el control del dolor y para favorecer la granulacin la epitelizacin y la hidratacin drmica. La combinacin bsica de los hidrogeles es agua, polmeros humectantes y agentes absorbentes. En nuestro pas existen en dos formas: Gel amorfo. Lminas.

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Gel amorfo. Compuesto por hidratantes y humectantes que le otorgan una estructura no continua, lo que le da la caracterstica de amorfo. Su composicin es variable, dependiendo del fabricante, pero en trminos generales esta compuesto por 70 90% de agua 10 20% de propilenglicol y 2 6% de agentes absorbentes diversos. A medida que estos hidrogeles amorfos absorben el fluido disminuyen progresivamente en viscosidad y se pueden liquifar o fluir y moldearse a la forma de la herida. Pertenece a este grupo la gasa impregnada de hidrogel que es hidrogel amorfo impregnado en una gasa, especial para aplicar en cavidades. Lminas Estn compuestas de 80 90% de agua o glicerina, 10 20% de propilenglicol y agentes absorbentes. A diferencia del gel, su macroestructura tridimensional es fija. Son flexibles y se saturan cuando se absorbe el fluido. Est apsito est cubierto de dos capas de poliuretano, una gruesa y una delgada, sin adhesivo. Agua: compuesto qumico formado por la combinacin de un volumen de oxgeno y dos de hidrgeno con enlaces covalentes (enlaces de alta energa). Propilenglicol: polmero humectante que atrae el agua y otorga viscosidad al apsito. La cantidad de fluido que se absorbe varia segn el apsito y la clase de fluido. Agentes absorbentes: estructuras de composicin variable que permiten absorber lquidos en cantidades limitadas (Ej: carboximetilcelulosa, almidn, alginatos, etc.). Presentaciones. Se encuentran disponibles en pomo, envases individuales, lminas y gasa impregnada. El pomo y dispensadores corresponden a un envase hermtico de cloruro de polivinilo; las lminas, la gasa impregnada y los envases individuales son de aluminio sellado al vaco. Todos son esterilizados por irradiacin con rayos gamma. Indicaciones. Debridamiento autoltico en cualquier tipo de heridas o lceras, pie diabtico o quemaduras. Heridas o lceras Tipo 1, 2, 3 y 4, limpias o infectadas. Quemaduras Tipo A. Heridas dehiscentes. Heridas traumticas, abrasiones o laceraciones. Zonas donantes de injerto.

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 Lesiones cancerosas. Dermatitis por radiacin. Pie diabtico Grado I a V. Heridas profundas con leve exudacin. Relleno de cavidades. Tcnica. Gel amorfo. Realizar el lavado por arrastre mecnico con los elementos recomendados para ello. Aplicar hidrogel sobre la herida, cubriendo el 80% de la zona a tratar para permitir la expansin del gel al absorber el exudado de la herida. Si se utiliza un envase de aplicacin mltiple se debe retirar la cantidad necesaria a usar con una esptula estril, cerrar el envase y luego aplicar. Cubrir con apsito transparente adhesivo o gasa y/o apsito tradicional. Lmina Elegir un apsito del tamao de la herida, el que no debe sobrepasar los bordes. Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico, si el objetivo del apsito es estimular la granulacin o la formacin de tejido epitelial, se deben retirar las dos capas depoliuretano que cubren el apsito. Si el objetivo es debridar, se retira la capa de poliuretano ms gruesa, dejando la capa protectora ms fina, que queda en contacto con el apsito secundario, que puede ser un transparente adhesivo o un apsito tradicional.

Tabla 5 Frecuencia de cambio. Indicacin Debridamiento autoltico Favorecer crecimiento de tejido de granulacin o epitelial. En heridas infectadas
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Duracin Hasta 72 horas Hasta 72 horas Hasta 24 horas

Ventajas. Mantener la humedad fisiolgica de la herida. Disminuye el dolor en la herida al hidratar las terminaciones expuestas. Utilizable en piel fa. Permite la oxigenacin de la herida. Favorece el debridamiento autoltico. 79

 Utilizables en heridas infectadas o como relleno de espacios muertos. Algunos hidrogeles contienen medicamentos (Ej: metrodinazol)en formulacin. Excelente relacin costo-efectividad. Desventajas.

su

No se puede utilizar en heridas con exudado moderado a abundante. Necesita apsito secundario para fijarlo. Si se aplica incorrectamente puede producirse maceracin o favorecer la candidiasis. El hidrogel en lminas es difcil de manejar y exige cierta prctica por parte del profesional que realiza la curacin. Recomendaciones. Al aplicar un hidrogel en lmina, el apsito no debe sobrepasar los bordes de la herida por el riesgo de maceracin. Si se usa gel amorfo, slo se debe cubrir el 80% de la herida para permitir la expansin de ste sin macerar los bordes. En heridas infectadas, el cambio deber ser a diario para evitar el aumento de grmenes patgenos. En heridas infectadas, cuando se utilice gel en lminas, siempre debern retirarse las dos capas protectoras, independientemente de su indicacin, para evitar aumento de la flora anaerbica. Al utilizar hidrogel, el ideal es usar apsito transparente adhesivo como apsito secundario, para que los componentes del apsito puedan actuar durante 72 horas y se pueda monitorizar el proceso. Si se utiliza apsito tradicional como secundario, el cambio deber ser cada 24 a 48 horas, dependiendo de la temperatura ambiental y de la cantidad de exudado de la herida. Recordar que sobre los 24 C siempre deber cambiarse cada 24 horas. En una herida infectada no se recomienda utilizar apsito transparente adhesivo como secundario por el aumento de la flora anaerbica. Al manipular hidrogel en lmina el ideal es utilizar pinzas para que el apsito no se adhiera a los guantes. Alginatos. Son polisacridos naturales de fibra no tejida derivados de la sal de calcio del cido algnico (provenientes de las algas marinas). Se preparan como fibras textiles y se empacan en mltiples formas. Aunque se les conoce normalmente como alginato de calcio, todos los alginatos estn compuestos de iones de sodio y de calcio en distintas proporciones. Al entrar en contacto con el exudado de la herida rico en iones sodio, tiene lugar el intercambio de iones: el alginato absorbe iones de sodio y libera iones calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un 80

ambiente hmedo fisiolgico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio favorece la accin hemosttica de la herida. Estos apsitos son ideales para el manejo de las heridas o lceras con moderado a abundante exudado, ya que el volumen absorbente hasta 20 veces su peso. Presentaciones. Existen diferentes formas: mechas de 2 a 3 gr. (15 a 30 cm.) y lminas de 5 x 5 a 30 x 60 cm. Se encuentran en diferentes dimensiones, envueltos individualmente en papel grado mdico y algunos con pelcula de polietileno, esterilizados por irradiacin con rayos gamma. Indicaciones. Heridas o lceras Tipo 2 al 4, pie diabtico Grados I al V y quemaduras Tipo A, con exudado de moderado a abundante flujo. Heridas o lceras infectadas, dehiscentes y fstulas. Pie diabtico infectado. Quemaduras infectadas. Heridas traumticas. Heridas oncolgicas. Zonas donantes de injertos. Heridas con sangramiento en napa. Tcnica. Despus de elegir la forma y tamao del apsito de acuerdo a las caractersticas de la herida, realizar el lavado por arrastre mecnico con las soluciones recomendadas. Si la herida es plana y amplia, aplicar en su lecho un apsito en lmina del tamao de la herida. Si sta es profunda, cubrir la cavidad con mechas de alginato de calcio, en forma holgada, en espiral. En ambos casos se cubre con un apsito tradicional, espumas pasivas o interactivas, apsitos transparentes, adhesivos o hidrocoloides. El cambio se realiza de acuerdo a la cantidad de exudado o de sangramiento de la herida. El mximo de permanencia de las mechas o las lminas es de tres das, a excepcin de las heridas infectadas en que el cambio debe ser diario o las veces que sea necesario durante el da. Ventajas. Tiene gran capacidad de absorcin, hasta 20 veces su volumen. Rellenar el espacio muerto. Moldeable, suave al tacto, fcil de aplicar. Crea un ambiente hmedo fisiolgico. Mantiene su forma. Efectivo como hemosttico con sangramiento en napa. 81

 Puede utilizarse en heridas infectadas. Forma un gel que permite remocin fcil e indolora. No irrita la piel. Hipoalergnico. Disminuye el mal olor de las heridas. Biodegradable. Desventajas. No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso exudado. Necesita un apsito secundario para fijarlo. Recomendaciones. Al aplicar el alginato de calcio en heridas muy exudativas, el apsito secundario ideal es la espuma pasiva, hidroflica o apsitos mixtos absorbentes. En heridas con moderado exudado se puede aplicar un apsito transparente adhesivo o un hidrocoloide como apsito secundario. Para considerar la frecuencia de cambio es importante recordar que es el apsito primario el que determinara el tiempo de permanencia. Si al cambiar el apsito se encuentra seco, es necesario saturarlo con suero fisiolgico para ayudar a su remocin. En heridas con un nulo o escaso exudado el alginato esta contraindicado porque favorece la desecacin sobre el lecho de la herida. En espacios muertos o cavidades, el alginato se debe aplicar en forma holgada y en espiral para evitar puntos de isquemia. Los alginatos en mechas estn indicados en cavidades de ms de 4cm. de profundidad.

Apsitos mixtos. Son apsitos con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las caractersticas de distintos tipos de apsitos: pasivos, interactivos, bioactivos y otros componentes. Clasificacin. De acuerdo a su funcin o caracterstica principal, lo que no significa desconocer sus otras propiedades, estos apsitos se clasifican en: Antimicrobianos desodorantes. Absorbentes.

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Antimicrobianos desodorantes. 1) Carbn activo con plata. Es un apsito compuestos por carbn activo cubierto por una funda de nylon poroso y por plata en su interior. El carbn activo permite absorber los microorganismos y otras partculas indeseables, a la vez que neutraliza el mal olor. La plata le da la caracterstica de bactericida, porque destruye las bacterias adheridas al carbn activado. Usada en cantidades muy pequeas 0.15% del peso del apsito se combina con precipitados de protenas de las bacterias, formandose proteinato de plata que tiene poder antisptico. La cubierta se caracteriza por ser suave, no adherente e hipoalergnica.

El carbn se activa al someter carbn nativo a temperaturas entre 800 y 1000C, lo que permite que esta estructura slida se volatilice, dejando partculas ionizadas que atraen a otras sustancias ionizadas.

Presentaciones. Lminas cuadradas de 10.5 x 10.5 cm y rectangulares de 19.0 x 10.5 cm, envasadas individualmente en papel grado mdico, esterilizadas por irradiacin con rayos gamma. Indicaciones. Heridas o lceras Tipos 2, 3 y 4 pie diabtico Grados I al V, quemaduras Tipos A, AB y B, infectadas o con alto riesgo de infeccin. Controlar el olor de la herida. Tcnica. Despus de realizar el lavado por arrastre mecnico se aplica el apsito por cualquier cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la herida. Si sta es profunda se introduce el apsito en la cavidad. Se cubre con un apsito secundario como espuma pasiva o hidroflica, gasa o apsito tradicional. En heridas infectadas el cambio de apsito se realizar a diario.

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Ventajas. Bactericida. Efecto desodorante. Gran capacidad de extraccin de exudados. Reduce el trauma. Flexible y cmodo de usar. Fcil de aplicar. No se ha demostrado resistencia bacteriana a la plata. Desventajas. Necesita apsito secundario para fijarlo. No se puede recortar, porque mancha o decolora la piel. Recomendaciones. El apsito debe sobrepasar 1.5 a 3 cm el borde de la herida para mantener controlados los microorganismos alrededor de ella. En heridas infectadas con abundante exudado es recomendable utilizar espumas pasivas, hidroflicas o alginatos como apsito secundario. En heridas con exudado escaso, infectadas o con riesgo de infeccin, se recomienda utilizar un tull y sobre este el carbn activado con plata como apsito primario, fijando con apsito tradicional como secundario. En heridas profundas o cavitadas, es necesario introducir el apsito rellenando los espacios muertos con la finalidad de permitir su accin en toda la herida. Nunca se debe abrir o cortar el apsito porque el carbn activo pierde su accin y la plata mancha o decolora la piel. Nunca se debe utilizar apsito transparente adhesivo como apsito secundario porque agrava la infeccin. Aunque se puedan encontrar indicaciones de que este apsito se puede dejar por 72 horas en heridas infectadas, en la prctica clnica esto no se recomienda porque no se a demostrado que conserve su estructura fsica y las indicaciones de manejo de heridas infectadas sealan que la herida debera ser evaluada diariamente y lavada las veces que sea necesario durante el da.

El uso de la plata como antimicrobiano se remonta a los tiempos de la Antigua Babilonia y a las antiguas culturas mediterrneas y asiticas.

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Absorbentes. En el mercado nacional existen varios apsitos mixtos absorbentes indicados para su uso en heridas con exudado escaso a moderado. Apsito de poliuretano con almohadilla. Apsito de tela con almohadilla. 1) Apsito de poliuretano con almohadilla. Apsito adhesivo indicado en el manejo de heridas con exudado escaso a moderado sin infeccin. Su composicin incluye un apsito adhesivo de poliuretano que pueda o no ser transparente y una almohadilla absorbente de rayn no tejida que no se adhiere a la herida ni al material de sutura. La capacidad absorbente de apsito es 3 4 veces superior al de una gasa tradicional y su adhesivo es hipoalergnico. Es impermeable a contaminantes externos (suciedad, heces, orina), bacterias, virus y agua, lo que contribuye al control de las infecciones y al aseo o bao del paciente sin comprometer la herida. Es permeable al vapor hmedo y al bixido de carbono, facilitando as el intercambio gaseoso de la piel. Presentaciones. Apsitos rectangulares de dimensiones desde 5 x7 a 12 x 37 cm, en envases individuales de papel grado mdico, esterilizados por irradiacin con rayos gamma o en xido de etileno con fecha de vencimiento. Indicaciones. Heridas y lceras Tipo 1, 2 y 3 y pie diabtico Grados 1 y 2 sin infeccin, con exudado escaso a moderado. Incisiones quirrgicas. Quemaduras Tipo A sin infeccin. Zonas donantes de injerto, con exudado escaso a moderado. Apsito secundario en heridas con exudado escaso a moderado. 2) Apsito de tela con almohadilla. Pertenecen a este grupo apsitos compuestos de tela suave con adhesivo hipoalergnico que tiene una almohadilla absorbente en su centro a base de celulosa o rayn. Es un apsito suave, flexible, poroso con un soporte altamente adaptable a sitios anatmicos difciles o zonas de alta movilidad como talones, codos, manos, regin toracoabdominal, zona sacra, etc. La capacidad absorbente del apsito es 3 a 4 veces superior a la de una gasa tradicional.

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Presentaciones. Apsitos rectangulares de 5 x 7 a 9 x 35 cm, en envases individuales de papel grado mdico, esterilizados en xido de etileno con fecha de vencimiento o por irradiacin con rayos gamma. Indicaciones. Heridas infectadas con exudado escaso a moderado como apsito primario o secundario. Heridas Tipo 1, 2 y 3 y pie diabtico, Grados 1 y 2 con exudado escaso a moderado. Quemaduras Tipo A. Incisiones quirrgicas. Zonas donantes de injertos. Apsito secundario en heridas con exudado escaso a moderado. Tcnica. La aplicacin de los apsitos mixtos para absorber tiene la misma indicacin del apsito transparente adhesivo, considerando que la almohadilla debe ubicarse sobre la herida o el sitio de puncin. El tiempo mximo de permanencia del apsito sobre la herida es de 7 das, dependiendo de la cantidad de exudado. Si se satura, se debe cambiar. En heridas infectadas el apsito de tela con almohadilla se cambiar diariamente o las veces que sea necesario durante el da. Ventajas. Fcil de aplicar. util en heridas de bajo flujo. No necesita apsito secundario. Esttico. Amoldable. No se adhiere a los tejidos. Cambio indoloro. Suave. Cmodo para el paciente. Se puede utilizar como apsito secundario. El apsito de tela con almohadilla se puede utilizar en heridas infectadas. Desventajas. No utilizable en heridas con exudado abundante. No utilizable en heridas que tengan espacios muertos o tneles, a menos que se empleen apsitos de relleno como primario.

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 Los apsitos de poliuretano con almohadilla no son utilizables en heridas infectadas. Recomendaciones. Al aplicar estos apsitos, es importante que la almohadilla quede en contacto con toda la superficie de la herida para que cumpla con su objetivo de absorber. Los pacientes que estn utilizando apsitos mixtos de pelcula de poliuretano adhesivo con almohadilla pueden darse una ducha corta, secando siempre la superficie del apsito con toalla limpia, sin restregar. No es recomendable baarse si se est utilizando apsito mixto de tela con almohadilla porque ste es permeable al agua. Si est apsito se utiliza en heridas infectadas, el cambio debe ser diario. El cambio del apsito mixto absorbente se efectuar cuando ste se sature, considerando que no debe permanecer ms de siete das. Si el profesional despega un borde del apsito para realizar una valoracin directa de la herida, debe colocar un nuevo apsito. No aplicar los apsitos de tela con almohadilla con tensin porque se podra presentar una reaccin mecnica en la piel.

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Indicacin de los apsitos o coberturas segn objetivo.

Debridar Gasa tejida. Hidrogel. Transparente Adhesivo. Hidrocoloide.

Favorecer regeneracin de tejido de granulacin o epitelial. Gasa no tejida. Tull. Transparente adhesivo y no adhesivo Hidrocoloides Hidrogel

Heridas o lceras

Infeccin. Gasa tejida o no tejida. Espuma pasiva o hidroflica. Hidrogel. Carbn activo con plata. Tela con almohadilla.

Absorber. Gasa no tejida. Espuma pasiva o hidroflica. Alginato. Poliuretano c/ almohadilla. Tela con almohadilla.

E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

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Tabla 6 Uso de apsito o coberturas segn su clasificacin. Clasificacin Pasivos

Gasa tejida Gasa no tejida Apsito tradicional Apsito tradicional especial Espuma Algodn Polister + rayn Polister + celulosa Gasa tejida + algodn. Gasa no tejida + algodn. Gasa no tejida + celulosa. poliuretano Gasa tejida n.+ petrolato. Gasa tejida + antimicrobiano. Gasa tejida s.+ petrolato. Poliuretano. Poliuretano. Nylon. Celulosa Debridar y rellenar Exudado escaso a moderado. Favorecer cicatrizacin. Apsito secundario. Proteger. Aislar. Taponar. Exudado moderado a abundante Hasta 24 horas Hasta 24 horas. Hasta 48 horas. Hasta 7 das. Hasta 48 horas. Hasta 48 horas. Hasta 48 horas. Hasta 72 horas. Hasta 7 das. Hasta 72 horas. Hasta 7 das. Hasta 10 das. Hasta 7 das. Indefinido.

Composicin

Indicaciones

Tiempo Mximo de Permanencia

Interactivos
Tull Espumas hidroflicas Transparente adhesivo Transparente no adhesivo Favorecer cicatrizacin. Exudado moderado a abundante Debridamiento autoltico Proteger. Favorecer cicatrizacin. Favorecer cicatrizacin. Favorecer cicatrizacin.

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Clasificacin Bioactivos
Hidrocoloides Hidrogel Alginato

Composicin

Indicaciones

Tiempo Mximo de Permanencia

Hasta 7 das. Hasta 72 horas. Hasta 7 das. Hasta 72 horas. Hasta 72 horas. Hasta 72 horas.

Carboximetilcelulosa+ Pectina + Gelatina Agua + Propilenglicol + Agentes absorbentes Sales de calcio de cido algnico

Favorecer cicatrizacin Debridamiento autoltico. Proteger. Favorecer cicatrizacin. Debridamiento autoltico. Absorber exudado moderado a abundante. Hemostasia.

Mixtos
Antimicrobiano Desodorante Carbn activo + plata + Nylon Poliuretano + rayn o celulosa. Tela + rayn o celulosa Heridas infectadas. Absorber exudado escaso a moderado Hasta 24 horas.

Absorbentes

Hasta 7 das.

E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

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CINTAS QUIRURGICAS Y VENDAJES.

INTRODUCCION. Las cintas quirrgicas y los vendajes son elementos esenciales en la curacin. Su uso correcto permite la fijacin sea tcnica y estticamente adecuada para los fines que se desea lograr. Los vendajes y cintas quirrgicas se utilizan desde tiempos remotos. Ya en la poca de Hipcrates utilizaban vendas de lino y gomas de diferentes materiales para fijar elementos utilizados en la curacin tales como hojas silvestres, ungentos, cataplasmas de barro, etc. A travs de los aos, estos elementos han evolucionado aceleradamente sobre todo en los ltimos decenios, en que la tecnologa ha tenido un desarrollo espectacular, ofreciendo insumos de diverso origen que han permitido mejorar la calidad de la atencin en el manejo de las heridas y tambin disminuir su costo.

Propsito. Unificar criterios a nivel nacional sobre el uso de cintas quirrgicas y vendajes en el manejo de las heridas y lceras. Objetivo general. Estandarizar criterios para una adecuada aplicacin de cintas quirrgicas en la curacin y vendajes de las heridas y lceras. Objetivos especficos. 1. Conocer los diferentes tipos de cintas quirrgicas y vendajes utilizados en el tratamiento de las heridas y lceras. 2. Aplicar tcnicas correctas al utilizar las cintas quirrgicas y aplicar vendajes. 3. Identificar las medidas especficas de prevencin de los problemas ocasionados por las cintas quirrgicas y vendajes. 4. Utilizar medidas especficas de solucin de los problemas ocasionados por la aplicacin de cintas quirrgicas y vendajes.

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CINTAS QUIRRGICAS.
Definicin. La cinta quirrgica es comnmente llamada tela adhesiva. Consta de dos partes: soporte y capa adhesiva. Soporte. Corresponde a la capa externa de la cinta. En el mercado chileno existen diferentes tipos, como los de tela, rayn, espuma o polietileno. Capa adhesiva. Es la capa interna de la cinta que lleva el adhesivo. Esta capa tendr contacto con la piel o con la superficie que se desea cubrir, como apsito o material mdico. Funciones de la cinta quirrgica. Las funciones ms importantes que deben cumplir las cintas quirrgicas son: Soporte. Oclusividad. Seguridad. Inmovilizacin. Esttica.

Factores a considerar para elegir una cinta quirrgica. Para elegir una cinta quirrgica se debe tener en cuenta: El estado de la piel del paciente. El tipo de herida. La localizacin de la herida. Su costo efectividad. Tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirrgicas. En el mercado chileno se encuentran tres tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirrgicas. Oxido de zinc. Goma, caucho o ltex. Acrilato. Oxido de Zinc. Combinacin de oxgeno y zinc, metal de color blanco y de estructura laminosa. Se puede encontrar en pasta, polvo o ungento. Tiene una ligera accin

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astringente y antisptica. Puede alterar la pigmentacin de la piel. En el siglo XIX fue ampliamente utilizado como adhesivo de las cintas quirrgicas. Hoy en da tambin se usa, pero en menor cantidad por la variedad de problemas que ocasiona. Tambin se usa como antisptico en enfermedades e infecciones de la piel como eczema, imptigo e infecciones por hongos y en otras afecciones de la piel como prurito, psoriasis y lceras varicosas. Goma, caucho o ltex. Es un hidrocarburo saturado, polmero de isopreno. Se obtiene por medios de incisiones en los rboles de caucho. En el siglo XIX este elemento se combin con el xido de zinc para utilizarlo en las cintas quirrgicas como un adhesivo persistente. Por el alto grado de hipersensibilidad de nuestra poblacin, es un producto que se utiliza cada vez menos. Acrilato. Polmero sinttico, hipoalergnico. Tiene mltiples aplicaciones por presentar ningn ingrediente sensitivo que puede irritar la piel del paciente. No atrapa vellos y puede removerse con un mnimo de incomodidad. El adhesivo no se acumula con el tiempo y es el elemento de eleccin en la actualidad.

CLASIFICACION DE LAS CINTAS QUIRRGICAS. De acuerdo a su permeabilidad, las cintas quirrgicas se pueden clasificar en: Oclusivas. Semi oclusivas. No oclusivas. Cintas quirrgicas oclusivas. Corresponden a aquellas que no son porosas e impiden el intercambio gaseoso del vapor de agua. Se recomienda no dejarlas ms de 24 horas en la piel, porque producen maceracin al retener la humedad, aumentan la flora residente y pueden contribuir a favorecer la infeccin. Las cintas de tela que en su adhesivo utilizan xido de zinc ms caucho o goma deben usarse con cautela porque son capaces de producir irritacin en la piel, eritema, edema, prdida de la epidermis y dejar adhesivo residual al no retirarse oportunamente. En Chile existen dos tipos de telas oclusivas: La de gnero, ms conocida como Tela china que, como su nombre lo indica, est hecha de tela. Esta cinta utiliza adhesivo de xido de zinc ms caucho o goma, por lo que debe aplicarse con precaucin.

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 La de plstico no porosa, constituida por un soporte transparente de polietileno cubierto por una capa adhesiva sinttica hipoalergnica el acrilato. Por su alta resistencia las cintas oclusivas son utilizadas cuando se necesita una alta fuerza de tensin y fijacin, por ejemplo, en lesiones industriales y en el tratamiento de algunos desodorantes dermatolgicos que necesitan mantener algunos medicamentos tpicos en la piel. Tambin se usan cuando se necesita mantener aislada la piel del exterior. Ejemplo: los anestesilogos prefieren las cintas oclusivas de polietileno no porosas para cerrar los ojos de los pacientes durante los procedimientos quirrgicos y as ayudar a prevenir la entrada de frmacos y soluciones a los ojos. Cintas quirrgicas semi oclusivas. Son semipermeables al vapor de agua y oxgeno. Mantienen una flora residual normal, son menos irritantes que las oclusivas, se adaptan fcilmente en las reas difciles de cubrir, por ejemplo, las rodillas, siendo capaces de mantener el movimiento normal en las zonas afectadas. Se cortan con facilidad, no dejan adhesivo residual y se retiran sin dolor para el paciente. Se recomienda no utilizar por un periodo mayor de 72 horas, ya que, pasado este tiempo, se comportan como una cinta oclusiva. En nuestro pas existen dos tipos de cintas semi oclusivas: Las de tafetn (90% de tafetn y 10% de polister o 100% de tafetn). Las de espuma (100% polietileno). Las cintas de tafetn tipo seda son semiporosas y de fuerte adhesin. Diseadas para ser aplicadas en procedimientos en que se requiere resistencia, como la fijacin de tubos pesados y apsitos voluminosos. Son suaves, flexibles y fciles de cortar. El adhesivo que utilizan es el acrilato. Las cintas de espuma son elsticas, semiporosas, indicadas para vendajes compresivos y postoperatorios. Ceden frente a la inflamacin, permitiendo la expansin del tejido sin ocasionar daos mecnicos sobre la piel, incluso al momento de la remocin. El adhesivo que usa es el acrilato. Cintas quirrgicas no oclusivas. Son permeables al vapor de agua y al oxgeno, son porosas y mantienen la flora residual normal de la piel, son menos irritantes que las oclusivas y las semi oclusivas. Se utilizan ampliamente en el tratamiento de las heridas, no irritan, tienen una adecuada adhesin a la piel, no producen dolor al retirarlas. Usan como adhesivo al acrilato.

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En el mercado nacional encontramos tres tipos de cintas no oclusivas: Las de tela. Las de plstico porosas. Las de papel. Las cintas de tela estn confeccionadas de tela no tejida de rayn y microfibras que le dan la elasticidad a la cinta: son flexibles y altamente acomodables en rollos y parches precortados. Son ideales para la fijacin de apsitos en reas de grandes curvaturas, edematosas o de alta movilidad, (rodilla, codos, trax, abdomen, etc.). Tambin indicadas para la sujecin de tubos y dispositivos de uso mdico. Las cintas de plstico porosas estn confeccionadas de polietileno de baja densidad, son transparentes, flexibles, elsticas, fciles de cortar y manipular con guantes. Diseadas para asegurar tubos livianos y vendajes en general. Su masa adhesiva es firme, por lo que no atrapa vellos y la hace fcil de desprender, sin ocasionar dolor ni trauma a la piel. Se pueden usar durante la ducha, pero despus que han sido expuestas a condiciones de humedad deben secarse con una toalla limpia. Las cintas de papel estn hechas de 100% de rayn no tejido, lo que hace que slo se puedan cortar con tijera o con los dientes del dispensador. Son material idneo para pieles sensibles y delicadas o cundo es necesario aplicar un vendaje a repeticin en la misma rea o zona. INDICACIONES GENERALES PARA LA APLICACIN Y RETIRO DE UNA CINTA QUIRURGICA. La piel debe estar limpia y seca antes de aplicar la tela. No aplicar una cinta con tensin a menos que el procedimiento lo amerite. Si la cinta debe ser aplicada con tensin, est debe ser distribuida en forma uniforme. Al instalar la cinta, la aplicacin debe ser del centro hacia fuera, en ambas direcciones. Nunca se debe comenzar por un extremo de la cinta y tirar hacia el lado contrario. Siempre se debe comenzar desde el centro. La excepcin a esta regla con los vendajes circulares, en los cuales la cinta rodea el elemento a fiar. Al aplicar una cinta en zonas que se expanden, por ejemplo, el trax, el abdomen, la aplicacin debe ser por perodos cortos: en lo posible cambiarla cada

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24 horas para eliminar la tensin acumulada. Lo ideal es utilizar una cinta de espuma desde el principio. Al retirar la cinta, removerla en la direccin del crecimiento del vello; si esto no es posible, hacerlo hacia la herida. Al retirar una cinta, removerla en forma lenta para evitar daos e incomodidad para el paciente. Si se debe aplicar a diario las cintas quirrgicas, se recomienda utilizar las cintas no oclusivas con el fin de proteger la piel del paciente.

RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES SOBRE EL USO DE CINTAS QUIRURGICAS. Limpie la piel con agua y jabn de glicerina si est indemne. Si est irritada, se recomienda el uso de suero fisiolgico. Siempre se debe aplicar la cinta en la piel limpia, libre de jabn y aceites y sobre todo, seca de lo contrario, la cinta no se adherir adecuadamente. Si se utilizan protectores de piel, dejar secar antes de aplicar la cinta. La tintura de benzcana usada antiguamente para proteccin de la piel, es irritante, por lo que se debe evitar su uso. Para aumentar la adhesividad de la cinta se frota firmemente el soporte, particularmente si el adhesivo es sensible a la presin. Si la zona donde se aplicar la cinta esta inflamada o se necesita comprimir o colocar un vendaje a tensin, se recomienda el uso de cintas elsticas. Si existen reas que requieren aplicaciones sucesivas, es recomendable utilizar cintas quirrgicas no oclusivas. No se debe usar cintas a tensin a no ser que est clnicamente indicado. La distribucin de la cinta sobre la zona a cubrir debe ser igual para ambos lados, aplicndola desde el centro hacia fuera. Si una vez instalada la cinta se produce un edema, inflamacin o distensin, es preciso sustituirla de inmediato. Para retirar la cinta es preciso removerla lenta y suavemente en direccin del crecimiento del vello, utilizando ambas manos. Con una se le da soporte o sostn 96

a la piel bajo la cinta adhesiva y con la otra se remueve lentamente la cinta de manera de minimizar el trauma a la piel. Las cintas deben ser almacenadas en lugares con temperaturas adecuadas. No deben exponerse a altas temperaturas o extrema humedad. No se debe aadir un adhesivo a la cinta elegida, porque se formar otra capa qumica que puede ocluir la piel y deteriorar su funcin. Para evitar las infecciones cruzadas, lo ideal es la utilizacin de rollos de cinta individuales y desecharlas una vez que el paciente termine su tratamiento. Las cintas deben estar colocadas en dispensadores y en lugares limpios. Los bordes adhesivos de la cinta pueden captar contaminantes de los estantes o bolsillos del personal de salud. No aplicar la cinta directamente del rollo; la manera correcta de hacerlo es cortar el trozo de cinta que se va a usar y dejarlo sin uso algunos segundos. Si se coloca la cinta directamente del rollo, puede tensarse y tirar de la piel al aplicarla. Si el vello dificulta la adherencia de la cinta, se debe cortar, nunca rasurar, ya que esto podra irritar la piel del paciente o favorecer procesos infecciosos. Frotar los extremos de la cinta para hacer que se adhiera mejor, especialmente las cintas de rayn. Antes de retirar la cinta adhesiva se debe soltar los extremos. Luego se debe tirar suavemente hacia la incisin o herida. Si la cinta esta muy adherida a la piel, se puede humedecer con un algodn empapado en suero fisiolgico para separarla. El suero fisiolgico disminuye la adherencia y la tensin de la piel. Las telas no son estriles, por lo tanto no se recomienda su aplicacin directa en las heridas o lceras. Si se necesita esterilizar la tela, es necesario enviarla partida en tiras y pegadas en un placa lisa, no adherente, a esterilizacin en xido de etileno. No se debe evitar en rollos porque el pegamento de la tela impide la entrada del gas hacia las diferentes capas de las cintas. IMPORTANTE. Ninguna cinta quirrgica rene todas las caractersticas necesarias para la fijacin. Es necesario elegir aquellas que mejor puede satisfacer las necesidades del paciente.

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Problemas comunes ocasionados por las cintas quirrgicas.

Problema

Causa

Prevencin
Evitar el uso de cintas oclusivas, a menos que clnicamente sea necesario. No utilizar cintas oclusivas por ms de 24 horas. Utilizar protectores de piel. Usar cintas semi oclusiva o no oclusiva, hipoalergnica. La colocacin de algn protector de la piel puede ayudar a reducir la prdida de la epidermis. Elegir cintas hipoalergnicas. Retirar la cinta lentamente.

Tratamiento Mantener la piel

limpia y seca. Dejar descansar la zona afectada por 24 horas. Utilizar tela semi oclusiva o no oclusiva. Limpiar zona afectada con suero fisiolgico. Dejar descansar la piel por 7 das. Aplicar un apsito transparente en zonas afectadas hidrocoloide, tull o gasa con vaselina. Retirar suavemente el adhesivo con agua y jabn, suero fisiolgico u otro adhesivo nuevo, frotando sobre el rea afectada. Lubricar la piel. Dejar descansar la zona afectada durante 24 horas. Aseo con suero fisiolgico en la zona afectada. Dejar descansar zona daada por 2 a 5 das si es posible. Cambiar de cinta quirrgica inmediatamente. Lubricar zona daada con vaselina.

Maceracin Piel sobrehidratada debido a la exposicin prolongada a la humedad.

Prdida de la epidermis

Lesin superficial de la piel causada por remocin de la capa externa de las clulas de la piel con el adhesivo o por aplicacin de la cinta sobre la misma rea.

Adhesivo residual

Parte del adhesivo ha quedado sobre la piel despus de haber sido removida la cinta.

Reaccin alrgica

Generalmente ocurre por la sensibilidad a un nuevo adhesivo, pero a veces puede ser producida por el soporte de la cinta. Mientras mayor sea la exposicin al componente alrgeno, mayor es la severidad de la reaccin.

Uso de cintas adhesivas hipoalergnicas, no oclusivas.

E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

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Problema
Lesin qumica

Causa
Se debe a la acumulacin de una sustancia qumica entre el adhesivo y la piel.

Prevencin

Tratamiento
Aseo con suero fisiolgico. No aplicar cinta quirrgica en la zona afectada por 7 das. Tratar zona afectada con apsito transparente, tull, hidrocoloide o hidrogel.

Asegurarse que la piel est limpia y seca antes de aplicar la cinta quirrgica. No utilizar tintura de benzoaina. Si se usa un protector de piel, dejar secar antes de aplicar la cinta. Utilizar cintas porosas. Mantener cintas quirrgicas limpias. Foliculitis Inflamacin del Usar, en lo posible, folculo causado por cintas microporosas atropamiento de hipoalergnicas. algn qumico, Mantener cintas bacterias o adhesivo quirrgicas limpias. en el tallo del vello. Mantener piel limpia y seca. Si es necesario, cortar el pelo o vello para aplicar la cinta, no rasurar. Tensin La piel se pliega por Cortar la cinta sobreestiramiento de antes de colocarla. la cinta adhesiva. Colocar la cinta desde el centro hacia los bordes. Nunca aplicar la cinta directamente desde el carrete, ya que la fuerza ejercida por ste aumenta la tensin sobre la piel. E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Aseo con suero fisiolgico. Dejar descansar la zona afectada por 7 das. Tratar la zona daada con apsito transparente adhesivo o no adhesivo, tull, hidrocoloide o hidrogel. Retirar suavemente la tela desde el borde hasta el centro. Dejar descansar la zona afectada a lo menos 24 horas.

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VENDAJES.
DEFINICION.
Todo material en rollo o tiras de fibra natural, sinttica o mezcla de ambas, que constituye una tela blanda y flexible que se puede fijar alrededor de una zona lesionada del cuerpo con distintos propsitos clnicos. Propsitos clnicos: Proteger. Inmovilizar. Fijar apsitos y frulas para evitar desplazamientos. Comprimir. Fijar elementos de traccin. Moldear, especialmente muones de amputacin. Favorecer el retorno de la circulacin venosa de las extremidades. Mantener posiciones fisiolgicas, evitando secuelas funcionales. Facilitar soporte y sostn de articulaciones y otras zonas.

Clasificacin.
Existen numerosas clasificaciones de vendajes, de las cuales se utilizar la funcin segn la finalidad mecnica. Tabla 1. Clasificacin funcional de los vendajes segn finalidad mecnica.

Tipo Protectores Comprensivos

Funcin Sostener el apsito sobre una lesin para aislar y prevenir nuevos traumatismos. Presionar la zona lesionada. Se realizan con vendaje de tejido elstico. El: hemorragia, vrices. Limitan los movimientos de la zona que abarcan y son suficientes para poner en reposo algunas lesiones e incluso ciertas luxaciones y esguinces de caractersticas particulares. Renen dos o tres de los objetivos anteriores.

Inmovilizadores Mixtos
E.U. Heidi Retes C.

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TIPOS DE VENDAS.
Las vendas varan de tamao y de calidad. Aunque se pueden improvisar de sbanas u otras telas, lo ms prctico y cmodo es utilizar vendas fabricadas. Los tamaos ms usados son de 5, 7, 10 y 15 cm de ancho. Los tipos de vendas existentes en el mercado chileno son: Vendas de gasa orillada: es la de uso ms comn, fabricada en algodn. Su calidad y caractersticas vienen determinadas por la cantidad de hilos por cm 2. Son delgadas, ligeras, blandas y porosas. Indicadas principalmente para fijar apsitos. Vendas de muselina: fabricada en algodn, pero de consistencia y grosor mayor que el de la venda anterior. Es poco elstica, pero resistente, siendo utilizada para sujetar frulas. Permite su uso repetido previo lavado. Si existen heridas, protegerlas antes de vendar. Si se encuentra una zona isqumica, evitar vendarla con cinta elsticas o con vendajes a presin. Al vendar el cabo terminal, en lo posible el vendaje debe fijarse con tela adhesiva o cinta quirrgicas, no directamente a la piel. Los puntos de prominencias seas deben ser protegidos al realizar un vendaje. Observar la zona vendada en bsqueda de edema, cianosis, hormigueo. Para una buena observacin, el vendaje debe ser retirado y luego colocado nuevamente. Indicadores de complicaciones por compresin excesiva. Palidez. Eritema. Cianosis. Edema. Frialdad de los tejidos. Parestesias. Alteraciones de la sensibilidad. Dolor. Salida de fluidos por el drenaje. Olor anormal.

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TECNICA.
Hay diferentes formas de aplicar la venda, de acuerdo al lugar anatmico o finalidad del vendaje. Vuelta circular. Se usa para vendar una parte cilndrica del cuerpo, para mantener en su sitio un apsito o para fijar el extremo inicial o final de un vendaje. Consiste en superponer la venda de forma tal que cada vuelta cubra completamente la anterior. No debe sobrepasar las dos vueltas. Venda en espiral u oblicua. Se utiliza generalmente en extremidades. La venda cubre dos tercios de la vuelta anterior y se sita algo oblicua al eje de la extremidad. Vuelta en espiga. Se emplea para vendar partes de forma cnica, como muslo o pierna. Se inicia con dos vueltas circulares para fijarlo. Se dirige la venda hacia arriba, realizando una vuelta en espiral. Se coloca el pulgar de la mano libre en la venda, se dobla sta y se hace una vuelta en espiral descendente. Se repiten las vueltas en espiral ascendente y descendente, de modo que cada una cubra la mitad de la anterior del mismo sentido. Se termina el vendaje mediante dos vueltas circulares debiendo quedar el dibujo en forma de espiga o V. Vueltas en ocho o tortuga. Se utiliza para vendar zonas de articulaciones mviles, ej. Rodilla, tobillo, mueca, codo. Se coloca la articulacin ligeramente flectada, iniciando el vendaje en dos vueltas circulares en el centro de la misma. Se dirige la venda de forma alternada hacia arriba y abajo de la articulacin, describiendo una forma de 8, de modo que cada vuelta cubra parcialmente la anterior y que en la parte posterior la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulacin. Se termina con un par de vueltas circulares sobre la articulacin. Vuelta recurrente. Se emplea para vendar la punta de los dedos, el puo, mun de amputacin o la cabeza. Inicialmente se fija el vendaje con vueltas circulares en el lmite proximal de la zona a vendar. Se lleva el rollo de venda en direccin perpendicular a las vueltas circulares, pasando por el extremo distal y llegando a la parte posterior, haciendo un doblez y volviendo hacia la parte frontal. Se fija el vendaje con dos vueltas circulares.

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Vendajes de zonas especiales. Cuello. Inmovilizar cuello con extensin con almohadilla en forma circular. Fijar vendaje hacia el trax. Axilar. Cubrir con apsito. Dejar el brazo en abduccin de 90 en relacin al trax, con inclinacin anterior de 10 a 20. Codo. Cuando la zona comprometida se sita en la cara anterior del codo, la extremidad superior debe quedar en extensin. Si la lesin corresponde al pliegue posterior del codo se debe vendar en flexin leve de manera que el brazo quede en 40 en relacin al antebrazo, particularmente en caso de quemadura. Hueco poplteo. Debe quedar en extensin. Mano. Cuando existe compromiso de los dedos, deben vendarse en forma individual y con separacin de los espacios interdigitales, luego vendar con pulgar en abduccin y leve oposicin. Si la lesin compromete la cara dorsal de la mano, especialmente en las quemaduras, dejar las articulaciones en flexin leve, con el pulgar en oposicin colocando un rollo de moltoprn posicionando su cara palmar. Si la lesin compromete la cara palmar de la mano, dejarla en extensin. Pie. Se debe vendar con los mismos cuidados que la mano. Cuando la lesin est en el tobillo o en el pliegue anterior de ste, debe dejarse en extensin cuidando de no provocar pie equino.

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Mis agradecimientos para el alumno, Sr. Gonzalo Ibez, Quin me entreg digitalizado, el siguiente: Manual de Heridas, Para que lo comparta con otros alumnos, En esta formacin de Profesionales de Enfermera.

En el ao 2007, 2008. Entrego copia A l@s Alum@s, que cursan Enfermera Mdico Quirrgo I
Se dan cuenta!... Estudiante, hay Camino, Contine hacindolo, reparndolo, reestructurarlo al Andar!

Profesora, Elena Gonzlez Acevedo

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BIBLIOGRAFA

Enfermeras Autoras del Manual Original:

1. Cecilia Leal R. Coordinadora Dermatologa, Clnica Las Condes.

Departamento

de

2. Isabel Aburto T. Jefa Departamento Capacitacin, Hospital El Salvador, Servicio de Salud Metropolitano Oriente. 3. Patricia Morgado A. Programa Salud del Adulto, Divisin de Salud de las Personas. Ministerio de Salud. 4. Heide Retes C. Enfermera Clnica, COANIQUEM.

Enfermeras Editoras:

1. Isabel Aburto T. 2. Patricia Morgado A.

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