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INDAGANDO MS PROFUNDAMENTE:

LOS 6 PASOS MS ALL DE LOS 5 POR QU

INTRODUCCIN
Qu hace usted para solucionar el problema luego de que un accidente o un incidente ocurren en su lugar de trabajo? Los 5 Por Qu es un mtodo probado y aceptado para encontrar causas races en muchos casos. Pero qu hace usted, si esta tcnica no indaga al nivel requerido y solo presenta ms sntomas en vez de una o varias causas reales? El presente eBook revela los benecios y limitaciones del mtodo de los 5 por qu; para luego presentar un mtodo de profundizar ms all en el anlisis. Los 6 Pasos Ms All De Los 5 Por Qu presenta un marco lgico para encontrar el fondo de cualquier incidente o accidente es su lugar de trabajo.

LOS 5 POR QU: BENEFICIOS Y LIMITANTES


Al norte de Queensland (Australia) en una mina, un tren de carga se encuentra inactivo en los rieles. Por alguna razn no ha podido ser cargado con el producto nal y esto genera un alto costo de parada en la mina. El operador de la mina requiere saber cul es el causal de la parada al proceso de carga normal.

Un buen punto de partida es iniciar el proceso de los 5 Por Qu, mediante el cual se empieza un proceso de cuestionamiento, tpicamente 5 porqus acerca de lo ocurrido. Por qu ha parado la banda transportadora? Porque el motor de accionamiento ha parado de operar. Por qu ha parado de operar el motor? Porque hubo una sobrecarga en el motor Por qu hubo una sobrecarga en el motor? Porque fall el rodamiento principal. Por qu fall el rodamiento principal? Porque el rodamiento no estaba lubricado.

Al hacerse 5 simples preguntas, el operador de la mina puede llegar a una solucin sencilla y tangible: asegurar que los rodamientos en el motor de accionamiento estn lubricados apropiadamente. Como este ejemplo demuestra, el mtodo de los 5 Por Qu es frecuentemente suciente, como una forma de anlisis de causa raz que no requiere una investigacin ms profunda. Aun as, despus de haber usado el mtodo de los 5 Por Qu, los investigadores pueden verse enfrentados a la necesidad de profundizar en su investigacin.

UN BUEN ANLISIS INICIAL. PERO ES SUFICIENTE?


En muchos casos el mtodo de los 5 Por Qu es muy simplista y lineal en el desglose de la informacin, causando que la gente tome conclusiones apresuradas y no llegue a la o las causas reales del incidente o accidente. El mtodo de los 5 Por Qu tiene una serie de limitantes y los investigadores deben ser conscientes de ellas antes de hacer uso de dicho mtodo.

Las limitantes de los 5 Por Qu incluyen: Tendencia a detenerse en sntomas en vez de buscar las causas races profundas. Inhabilidad de profundizar ms all del conocimiento actual del investigador (no se pueden hallar causas de cosas que se desconozcan). Falta de apoyo para ayudar al investigador a preguntar los por qu adecuados. Resultados que no se repiten. Investigadores diferentes encuentran causas diferentes para un mismo problema. La ramicacin puede ocurrir, indicando que se requiere un anlisis ms profundo para llegar a la causa raz. Dado que el mtodo de los 5 Por Qu no siempre es suciente, qu sigue? Qu debe hacer un investigador cuando se requiere de una investigacin ms profunda y estructurada?

6 PASOS MS ALL DE LOS 5 POR QU


Si el mtodo de los 5 Por Qu no entrega los resultados correctos, debe usted dar 6 pasos para una investigacin rigurosa del incidente o accidente.

PASO 1: RECOLECTAR MS INFORMACIN

PASO 2: CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

PASO 3: REALIZAR UN RCA (ANLISIS CAUSA RAZ)

PASO 4: IMPLEMENTAR LA SOLUCIN (ACCIONES CORRECTIVAS)

PASO 5: MEDIR EL XITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS.

PASO 6: COMUNICAR LOS LOGROS.

PASO 1: RECOLECTAR MS INFORMACIN

RECOLECTAR MS INFORMACIN

Sin la informacin apropiada, las suposiciones y conjeturas pueden llevarlo por mal camino en la comprensin de un problema y no entregar ninguna certeza en el resultado de las acciones correctivas.
Para entender realmente un problema, se necesita de mucha evidencia y se la necesita lo ms pronto posible. Tan pronto como se identique que el mtodo de los 5 Por Qu no es suciente para resolver el incidente, se debe iniciar de manera urgente la bsqueda de ms informacin. Este es el primer paso ms all de los 5 Por Qu. Se debe asignar un responsable de levantar toda la informacin del evento que sea posible. De manera simple, entre ms informacin se tenga de lo sucedido mejor ser el resultado del anlisis. Al actuar de manera veloz, la calidad y cantidad de informacin recolectada ser ms consistente. Un retraso de horas o peor an das afectar de manera negativa la calidad de la informacin recogida y puede afectar el resultado del anlisis posterior.

RECOLECTAR MS INFORMACIN

Proteja su informacin acordonando el rea. No permita que personas toquen o intereran con evidencia importante. Obtenga declaraciones de todo aqul que vio o tuvo que ver en el problema. Un retraso en obtener las declaraciones permite a las personas racionalizar y pensar en lo que vieron. La informacin ser entonces modicada, dicultar que se apeguen a los hechos y reconozcan los cambios a lo que observaron originalmente.

CONSEJOS IMPORTANTES:
Actuar rpidamente para recolectar la mayor cantidad de informacin posible. Entre ms evidencia se recoja, mejor. Asignar a una persona con la tarea de recolectar evidencia. No descartar evidencia al limpiar despus de un incidente Asegurarse de guardarla!

PASO 2: CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

Va a necesitar del apoyo de la gerencia, pues el equipo de trabajo puede ser requerido por un periodo signicativo de tiempo.
Rena al personal adecuado gente con el conocimiento y la experiencia adecuada para ayudarlo a entender el problema. Convocar al equipo puede tomar unos pocos das o quiz algo ms de tiempo pero es crucial que se haga. Sin el personal adecuado, su investigacin carecer del detalle que usted necesita, resultando en reportes genricos tipo FMEA (Anlisis de Efectos y Modos de Falla) que listan todas las posibles causas sin revelar realmente las causas races. Con las personas adecuadas a bordo, su anlisis profundizara lo suciente para llegar a una solucin factible. Estas personas poseern conocimiento especco y relevante acerca del problema y lo ayudaran a encontrar soluciones especcas. A quin debe convocar? Usted quiere gente que tenga experiencia en roles de trabajo diferentes (pero relevantes) y gente que haya estado involucrada directamente en el incidente. Escoja gente de mente abierta, dispuesta a escuchar, a contribuir y a ayudar la investigacin

CONVOCAR EL EQUIPO DE TRABAJO

Asigne a un facilitador capacitado y experimentado que sea capaz de controlar al grupo y mantener la investigacin andando sin sesgo. Sea cauteloso de no nombrar a un experto del tema como facilitador pues puede llevar al grupo a una nica direccin.

CONSEJOS IMPORTANTES:
Consiga el apoyo de la gerencia para traer a la gente que necesita el equipo durante el tiempo que sean requeridos. Nombre a un facilitador capacitado con experiencia. La cantidad de personal debe reejar la gravedad del incidente. Puede necesitar que un experto independiente se una al equipo de trabajo.

PASO 3: REALIZAR UN RCA (ANLISIS CAUSA RAZ)

REALIZAR UN RCA (ANLISIS CAUSA RAZ)

Durante el RCA, el facilitador debe ser incluyente, debe preguntar todas las preguntas que sean requeridas y debe perseguir todos las rutas de causa a su conclusin lgica.
Sus objetivos son realizar el RCA tan pronto como sea posible despus de ocurrido el incidente o accidente de tal manera que la informacin este fresca en la cabeza del personal involucrado. Designe un lugar y un momento para realizar la investigacin tan pronto como el grupo de trabajo requerido pueda ser reunido. Al reunirlos siente las reglas bsicas de trabajo alrededor del respeto de las opiniones de otros y promoviendo el dialogo abierto. La primera tarea en un RCA es denir el problema. Asegrese de incluir informacin del donde y cuando ocurri y describa de manera clara la relevancia del problema. Cree la matriz de causa y efecto. Recoja informacin de todo el personal en el saln y organice el evento lgicamente. Empiece en el presente y trabaje hacia atrs en el tiempo con preguntas tipo por qu o a causado por. Con la ayuda de todo el grupo de trabajo, esclarecer el problema en cuestin. Al mismo tiempo, se podr observar que es desconocido y por ende que requiere mayor investigacin. Utilice la matriz de causa y efecto para encontrar soluciones que a su vez eliminen o controlen causas dentro de la matriz. Si elimina una causa, los efectos de esta causa estn relacionados a otras, causas

REALIZAR UN RCA (ANLISIS CAUSA RAZ)

ligadas, al romper esos vnculos los efectos dejan de ocurrir. Esto tendr un efecto de onda en lo que queda de la matriz de causa y efecto. Al eliminar solo una causa se podr demostrar el efecto que puede tener en el proceso. Si al terminar se enfrenta a diferentes posibles soluciones, considere como lograr el resultado esperado con el menor consumo de tiempo, esfuerzos y/o recursos. Priorice sus opciones e implemente la mejor de ellas. Establezca un criterio con el cual pueda decidir objetivamente cual es la mejor de las soluciones encontradas

CONSEJOS IMPORTANTES:
Siga el procedimiento del RCA. No es necesario que usted sea un experto, as que no profese serlo. El trabajo en equipo es clave valore la contribucin de todos los participantes. Siga preguntando por qu o causado por cuanto sea necesario.

IMPLEMENTAR LA SOLUCIN

IMPLEMENTAR LA SOLUCIN

Sea claro acerca de los responsables de cada accin. No querr generar la oportunidad de comentarios como Yo pens que Juan lo iba a hacer.`

El RCA debe producir un nmero de acciones correctivas. Estas deben ser implementadas tan pronto como sea posible. Cree un sistema de implementacin claro para cada accin correctiva del RCA. El sistema debe nombrar un nico responsable de cada accin y una ventana de tiempo para que sea implementada. Esto facilita que el progreso sea evaluado.

IMPLEMENTAR LA SOLUCIN

Asegrese de hacer seguimiento a cada accin correctiva comunquese con el responsable individual y asegure que se est progresando.

CONSEJOS IMPORTANTES
Responsabilice a un nico individuo no a un grupo o departamento. Asigne una fecha lmite a cada accin correctiva. Apoye a los responsables en sus esfuerzos de implementar las acciones correctivas.

PASO 5: MEDIR EL XITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS

MEDIR EL XITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS

Al cuanticar los logros de sus esfuerzos, se estar demostrando inequvocamente el valor del RCA.

Cunto tiempo de parada evito? Cunto dinero ha salvado? Mida el impacto del RCA y sus acciones correctivas consecuentes. Al hablar en cifras incrementos de produccin, disminucin de horas de parada o ingresos en dlares, se podr demostrar el xito de sus acciones. Despus de todo, estas cifras son la razn inicial para realizar un RCA, adems son tangibles y de fcil compresin por la gerencia.

MEDIR EL XITO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS

Muchas industrias fallan cuando de medir los resultados de las acciones correctivas se trata. Pero este paso es sumamente importante. Al fundamentar el xito de las acciones correctivas, mayor ser la credibilidad de este anlisis y las futuras investigaciones recibirn mayor apoyo de las gerencias.

CONSEJOS IMPORTANTES
Identicar que indicadores de rendimiento son los ms apropiados para medir. Use cifras tipo Antes y Despus para demostrar su xito.

PASO 6: COMUNICAR LOS LOGROS

COMUNICAR LOS LOGROS.

Al demostrar el valor agregado generado en su compaa, facilitara la disponibilidad del personal apropiado para su equipo de trabajo en un prximo anlisis.

Publique el reporte de su RCA y promueva los excelentes resultados que midi en el paso anterior. Como se pudo evidenciar, los 6 pasos ms all de los 5 por qu requieren una inversin signicativa de tiempo y recursos. Para asegurar la disponibilidad de estos recursos en el prximo RCA a realizarse, los resultados positivos de la investigacin incurrida deben ser comunicados a toda la comunidad laboral. Al promover los resultados se reforzar el apoyo de la gerencia a la metodologa de RCA a la vez que se ganara el reconocimiento y apoyo de sus colegas.

COMUNICAR LOS LOGROS.

El proceso ayudara de igual manera a la institucin a aprender de sus errores. Al compartir sus hallazgos, usted estar generando conocimiento colectivo en la compaa.

CONSEJOS IMPORTANTES
Exhiba los resultados en un cartel destacado ubicado en un lugar visible. Comparta el reporte completo con todos los interesados.

CASO DE ESTUDIO
Ahora que ya se tiene un buen entendimiento de cada uno de los Los 6 Pasos Ms All De Los 5 Por Qu, volvamos al anlisis inicial, utilizado para ilustrar la metodologa de los 5 Por Qu y veamos cmo indagar ms profundamente usando los 6 Pasos, puede ayudar a encontrar la causa raz de un problema. Si fusemos a iniciar los 6 Pasos, una bsqueda de toda informacin relevante se iniciara. Declaraciones, fotografas y una bsqueda de todo historial de mantenimiento en el motor deben ser recolectados. (Paso 1) El RCA es iniciado (Paso 3). Aclarar la razn de la investigacin, en este caso prevenir la recurrencia de parada al proceso de carga normal es el primer paso. Seguido de esto se debe asignar un contexto al evento Donde ocurri, Cuando sucedi y que tan Signicante es el problema (por ejemplo; para la reputacin de la empresa, el costo por demora en la entrega en los pedidos etc). Cuanticar los costos genera comprensin de la severidad del problema.

Con el apoyo de la gerencia, personal clave a la investigacin ha sido identicado para participar en la investigacin e invitado a asistir. Un facilitador experimentado ha sido seleccionado basado es su facilidad para manejar a los individuos del grupo y controlar el (potencialmente gran) tamao del grupo. El saln que ha sido reservado es apropiado para el tamao del grupo y las facilidades permiten grabar y organizar cantidades grandes de informacin. Entre ms espacio se tenga mejor ya que esto permite al facilitador propagar la informacin en caminos lgicos que haga fcil el seguimiento del grupo. El facilitador podr separar los caminos de causa y fomentar la expansin de ellos. (Paso 2)

Seguido de esto, la matriz de causa efecto es creada. El problema ya se conoce y ahora el equipo debe generar una bsqueda exhaustiva de todas las causas. Ser minimalistas puede agilizar el proceso pero a la vez limitara el nmero de oportunidades que se presentan para controlar el problema. Si decide un aproximamiento minimalista probablemente encontrar conexiones fuertes lineales de informacin. Si es expansivo, encontrar un diagrama que crecer desde su efecto inicial y se expandir a un nmero de caminos de causa. Observe el siguiente ejemplo:
Accin
Banda transportadoro par
Causado por

Efecto Primario Parada al proceso de carga

Condicin Banda carga al tren


Causado Por

Causado por

PARE

Condicin Una nica banda Condicin 6 Horas para reemplazar el motor

Causado por

PARE

Causado por

Cuando el anlisis se expande, el diagrama se comienza a observar de la siguiente manera:


Condicin motor operando
Causado por

Accin
Banda transportadoro paro

Causado por

Condicin Motor mueve la banda

Causado por

PARE

Accin Falla de rodamiento

Causado por

Accin Motor fall

Causado por

Accin Motor en sobre carga

Causado por

Condicin Rodamiento en falla sobre carga el motor


PARE

Causado por

Condicin Motor tiene proteccion de sobre carga Condicin Efecto Primario Parado al proceso de carga Banda carga al tren
Causado por Causado por
PARE

Causado por

Condicin Una nica banda Condicin 6 Horas para reem plazar el motor

Causado por

PARE

Causado por

Esto es antes de que el equipo pregunte las razones de la falla del rodamiento. Los problemas son rara vez tan sencillos como aparentan. Tendemos a buscar simplicar las cosas sin embargo esto nos cuesta un buen entendimiento del problema. Aunque usted lo entienda, puede que otros encuentren difcil seguir su lgica. Si toda la informacin no es puesta en juego entonces usted se apoya en suposiciones e interpretacin, que es precisamente la razn por la cual se generan mal entendidos.

Exploremos ms all la razn por la cual el rodamiento fall al continuar con nuestro diagrama.
Efecto Primario Falla de rodamiento
Causado por

Accin Metal se sold


Causado por

Condicin Material soldado genera falla del rodamiento

Causado por
PARE

Accin Temperatura excedi el punto de fusion


Causado por

Condicin Punto de fusin del metal X

Causado por
PARE

PARE

Causado por

Accin Rodamiento operaba

Condicin
Alta friccin en el rodamiento
Causado por

Condicin No gener parada

Causado por

Accin Expansin del metal en el rodamiento


Causado por

Condicin Distancia minima en el rodamiento de contacto

Causado por

PARE

Accin Generacin de calor


Causado por

Condicin Metal se expande con el calor

Causado por

PARE

PARE

Causado por

Accin Rodamiento operando

Condicin Baja lubricacin


Causado por

Causado por

Accin Tubo bloqueado

Condicin Sistema de lubricacion automatico

Causado por

PARE

Que notamos? El mismo problema ha sido explorado, sin embargo la complejidad y el detalle del problema ha aumentado sin duda. Si quiere establecer un entendimiento completo del problema a travs de la compaa, Los 6 Pasos Ms All De Los 5 Por Qu lo ayudaran a hacerlo. Un claro entendimiento del problema facilita la implementacin efectiva de soluciones apropiadas. (Paso 4) Para asegurar el xito de las soluciones es apropiado que se mida durante un periodo de tiempo el xito de las acciones correctivas. (Paso 5) Promover el xito y compartir los reportes generar un positivo dinamismo dentro de la compaa para el soporte del programa de RCA, mientras educa a los empleados dentro de la compaa.

CONCLUSIN
En este eBook, se evalu el mtodo de los 5 Por Qu y se identic que en muchos casos no se logra alcanzar la causa raz de un incidente o accidente. Entender que se requiere profundizar en la investigacin es importante para darle estructura. Esto ayuda a asegurar la consistencia y el desempeo de los resultados. Los 6 Pasos Ms All De Los 5 Por Qu pudieron demostrar que la planeacin y la preparacin son claves en la implementacin de un RCA exitoso y en dar comienzo a las acciones correctivas Para evitar un juego de acusaciones y realmente llegar al trasfondo de los incidentes en su organizacin, le recomendamos que considere todos los pasos que han sido trazados en este informe cuando usted conduzca un RCA que va ms all del proceso de los 5 por qu.

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