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TALLER DE GASES ARTERIALES

MOP 24 de Agosto 2010

Objetivos
Aprender a reconocer los trastornos del equilibrio cido-base: Acidosis metablica y respiratoria, alcalosis metablica y respiratoria. !! Familiarizarse con el uso del nomograma de Sigaard - Andersen !! Identificar los fenmenos de compensacin de los trastornos del equilibrio c-base.
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Caso 6
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Varn de 30 aos, sin antecedentes respiratorios, quien viene llegando de un viaje transcontinental y relata disnea de aparicin sbita, no claramente relacionada con los esfuerzos. Presenta palpitaciones y parestesias especialmente en extremidades superiores. Consult un cardilogo quien no encontr alteraciones cardacas. ECG normal. Rx de trax con oligoemia. Espirometra normal. Consulta a urgencia durante un episodio de disnea, hallndose polipnico (20 resp.x) con un volumen corriente de 700 ml, sin signologa obstructiva. Su peso es 74 kg.

Los gases en sangre arterial son.

!PaO2 : 58 mmHg !! PaCO2 : 25 mmHg !! pH : 7,52 !! Bic. Actual : 19,9 mEq/L !! Bic. Standard : 23,9 mEq/L !! Base Excess : -0,6
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Pauta de anlisis
Cul es la PO2 esperada para la edad? !! !Qu alteracin cido-base identifica en este paciente? !! Qu patologa podra explicar este trastorno? !! Cmo corregira la alteracin cido-base de este paciente?
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Pauta de anlisis
!PO2 esperada: 91-(30 x 0,3)= 82 mmHg !! Qu alteracin cido-base identifica en este paciente? Alcalosis respiratoria aguda. !! Qu patologa podra explicar este trastorno? TEP !! Cmo corregira la alteracin cido-base de este paciente? Tratando la enfermedad de base.
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Caso 4
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Paciente del sexo femenino, 17 aos, estudiante secundaria con problemas familiares, quien a raz de una discusin ingiere 15 tabletas de fenobarbital que utilizaba su hermano menor para el tratamiento de una epilepsia. La encontraron profundamente dormida, con respiracin superficial, bradipnea de 8 respiraciones por minuto y cianosis peribucal. Fue llevada al S. de Urgencia y hospitalizada de inmediato.

Gases Arteriales
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Una muestra de sangre arterial respirando aire ambiental mostr:

PaO2 : 45 mmHg !! PaCO2 : 70 mmHg !! pH : 7,20 !! Bic. Actual : 26,6 mEq/L !! Bic. Standard : 24,0 mEq/L !! Base Excess : -3,3
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Pauta de anlisis
Cul es el trastorno gasometrico? !! Qu alteracin cido-base identifica en este paciente? !! Cmo corregira la alteracin cido-base de este paciente? !! Qu otras condiciones clnicas pueden ocasionar este mismo trastorno cido-base?
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Pauta de anlisis
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Cul es el trastorno gasometrico? Insuficiencia respiratoria global Qu alteracin cido-base identifica en este paciente? Acidosis respiratoria aguda con acidemia Cmo corregira la alteracin cido-base de este paciente? Corrigiendo la hipoventilacin Qu otras condiciones clnicas pueden ocasionar este mismo trastorno cido-base? EPOC SAHOS

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Caso 4b
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Paciente de 64 aos, fumador exagerado de 50 paq/ ao, portador de un EPOC avanzado, con espirometra que muestra un VEF1 de 35% del terico y una relacin VEF1/CVF de 42%. Ingresa por una descompensacin grave de su insuficiencia respiratoria crnica . Al examen fsico destaca: FC: 140x PA: 80/40 respiracin rpida y superficial (42 resp x) Piel fria, llene capilar lento, cianosis marcada, ingurgitacin venosa yugular y edema de extremidades inferiores.

Gases arteriales
!FiO2: 0,21 !! PaO2: 38 !! PaCO2: 65 !! pH:7,15 !! HCO3-: 21,6 !! BE: -8,6 !! Na :138 K: 2.9
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Pauta de anlisis
Cul es el trastorno gasometrico? !! Cul es el trastorno cido-base que presenta este paciente? !! Cules son las causas ms probables de este trastorno cido-base?
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Pauta de anlisis
Cul es el trastorno gasometrico? Insuficiencia respiratoria global !! Cul es el trastorno cido-base que presenta este paciente? Acidosis respiratoria aguda no compensada, con acidemia !! Cules son las causas ms probables de este trastorno cido-base? Hipoventilacin
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Evolucin
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El paciente se trat con oxgeno, hidratacin parenteral, y se conect a un ventilador mecnico. Un segundo control de GSA mostr: FiO2: 0,40 PaO2: 62 PaCO2: 60 pH: 7,27 HCO3-: 26,2 BE: -1,6

Cul es la Pa/Fi: 62/0,4: !! Seale qu cambios experiment el estado cidobase del paciente. A qu se debe?
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Seale qu cambios experiment el estado cidobase del paciente. !! A qu se debe? !! Se intent corregir la hipoventilacin, posiblemente aumentando la frecuencia respiratoria. !! Se aument la FiO2.
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Complicacin
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Al da siguiente, el paciente presenta una arritmia cardaca y contracciones musculares involuntarias. Un tercer control de GSA mostr: FiO2: 0,40 PaO2: 65 PaCO2: 29 pH: 7,49 HCO3-: 21,6 BE: 0 Qu ocurri?

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Qu ocurri? !! Se puede haber producido tetania por hipocalcemia, secundaria a la alcalosis respiratoria aguda
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Durante los das siguientes, el paciente mejora progresivamente su condicin general y se plantea desconectarlo del ventilador mecnico. Un nuevo control de GSA mostraron: FiO2: 0,30 PaO2: 62 PaCO2: 56 pH: 7,34 HCO3-: 29,3 BE: +2,6!

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El enfermo es desconectado del ventilador y los GSA dos horas despus de la desconexin son los siguientes: FiO2: 0,40 PaO2: 58 PaCO2: 62 pH: 7,32 HCO3-: 30,5 BE: +3 Interprete los hallazgos del examen.

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Posiblemente este paciente tiene una alteracin del centro respiratorio, y requiere aun apoyo ventilatorio

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Caso 5
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Paciente de 75 aos, con antecedentes de baja de peso de 10 kilos el ltimo mes, nauseas y vmitos intensos de contenido de retencin y disfagia lgica. Hoy lo traen a urgencia por presentar irritabilidad, hiperexcitabilidad, confusin mental, bradipnea (hasta por debajo de 6 a 8 respiraciones por minuto), cianosis y poliuria. Al examen se ve con gran debilidad muscular, alteracin en el peristaltismo gastrointestinal (retencin gstrica, leo paraltico).

De sus exmenes destaca:

Gasometra arterial: PaCO2 60 mm Hg , pH: 7,59. !! pH urinario. La orina es alcalina. !! Electrolitos. hipopotasemia severa (K: 1,8) e hipocloremia.
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ECG: Arritmia supraventricular polimorfa.

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Cul es el trastorno cido-base que presenta este paciente? !! Cules son las causas ms probables de este trastorno cido-base?
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Cul es el trastorno cido-base que presenta este paciente? ALCALOSIS METABOLICA

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Cules son las causas ms probables de este trastorno cido-base? !Un incremento primario en las concentraciones plasmticas de bicarbonato mayores de 28 mEq/L. Esto puede ser debido a:
!perdida de cido del fluido extracelular a travs de la orina o las heces, o del cido contenido en el jugo gstrico (ej.): por vmito o por transferencia de iones H+ dentro de la clula !! carga excesiva de bicarbonato (ej): lcali administrado a pacientes con falla renal !! contraccin rpida del espacio extracelular debido a tratamiento excesivo con diurtico.
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ALCALOSIS METABOLICA
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Antecedentes de prdida excesiva reciente del contenido gstrico, administracin de altas dosis diurtico de asa o sobrecarga de lcali en pacientes con insuficiencia renal. Irritabilidad, hiperexcitabilidad, confusin mental, algunas veces parecida a la intoxicacin alcohlica, bradipnea (hasta por debajo de 6 a 8 respiraciones por minuto), cianosis, en oportunidades extremas. Debilidad muscular, alteracin en el peristaltismo gastrointestinal (retencin gstrica, leo paraltico), y la poliuria asociada a depleccin de K+. La tetania puede presentarse debido a una cada en la fraccin de calcio srico ionizado.

TRATAMIENTO
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Cuando sea posible, la causa subyacente debe ser corregida. Usualmente es suficiente el reemplazo oral o intravenoso del volumen extracelular. En casos ms severos, particularmente con hiperpotasemia marcada y con anormalidades de ECG, es necesario garantizar cuidados intensivos. ! En deficiencias severas de potasio, la alcalosis no puede ser corregida hasta que el potasio no sea reemplazado. En casos severos, cuando no hay respuesta a otras medidas, adems del reemplazo del potasio, debe administrarse cloruro de amonio (1 a 2 g por va oral cada 4 a 6 horas hasta un mximo de 4 g cada 2 horas; o por infusin intravenosa de 100 a 200 mEq disueltos en 500 a 1000 ml de solucin salina isotnica) adems del reemplazo del potasio.

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