SHOCK SEPTICO

Autores: Carlos de la Cruz Prez* M Antonia Estecha Foncea**

*Servicio de Anestesiologia y Reanimacin **Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen de la Victoria Mlaga

INDICE
I. II. SEPSIS SEVERA Y SHOCK SEPTICO FUENTES DE INFECCION Y EPIDEMIOLOGIA MICROBIANA 1. SIRS, SEPSIS E INFECCION 2. FUENTES DE INFECCION EN PACIENTES SEPTICOS 3. EPIDEMIOLOGIA MICROBIANA III. FACTORES DE RIESGO Y MANIFESTACIONES CLINICAS 1. DISFUNCION TERMORREGULADORA 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. IV. RESPIRATORIA CARDIOVASCULAR METABOLICA RENAL GASTROINTESTINAL HEPATICA HEMATOLOGICA NEUROMUSCULAR Y DEL SNC

10. PARTICULARIDADES DEL ANCIANO FISIOPATOLOGIA 1. FACTORES GENETICOS 2. LA CASCADA INFLAMATORIA A- LAS CITOQUINAS B- LA RESPUEATA INFLAMATORIA 1- Disfuncin termorreguladora 234567 respiratoria cardiovascular metablica renal, gastrointestinal y heptica hematolgica del SNC

V.

DIAGNOSTICO 1. CLINICO 2. DATOS DE LABORATORIO 3. ETIOLOGICO 4. HEMODINAMICO

VI.

TRATAMIENTO 1. SELECCION DE ANTIBIOTICOS PARA LOS PACIENTES EN SHOCK SEPTICO 2. SELECCION ANTIBIOTICA BASADA EN LA FUENTE DE SEPSIS A- INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS B- NEUMONIA NOSOCOMIAL C- NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD D- INFECCION INTRAABDOMINAL E- INFECCIONES POR CATETER F- MENINGITS BACTERIANA G- INFECCIONES DEL TRACTO UROGENITAL 3. TRATAMIENTO COADYUVANTE 4. ESTABILIZACION INICIAL A- VOLUMEN DE RESUCITACION B- BICARBONATO C- TRATAMIENTO VASOPRESOR 1- DOPAMINA 2- NORADRENALINA 3- FENILEFRINA 4- ADRENALINA D- TRATAMIENTO INOTROPICO 1- DOBUTAMINA 2- DOPAMINA 3- ADRENALINA 4- INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA E- MEDIDAS DE APOYO GENERAL 1- CONTROL DE LA TEMPERATURA 2- ANORMALIDADES EN GLUCOSA Y ELECTROLITOS 3- DISFUNCION RENAL 4- APOYO NUTRICIONAL

I. SEPSIS SEVERA Y SHOCK SPTICO. DEFINICIONES La sepsis, el shock sptico y las secuelas adversas de la respuesta sistmica inflamatoria a la infeccin constituyen una de las causas ms frecuentes de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos no coronarias. En los ltimos aos se ha evidenciado un incremento tanto en la incidencia de sepsis, como en la mortalidad relacionada con ella, a pesar de los grandes avances en el conocimiento de su fisiopatologa y en la tecnologa de soporte vital del paciente crtico. En base a los resultados de la experimentacin preclnica y animal, se acepta que es necesaria una intervencin teraputica precoz para mejorar la supervivencia en la sepsis severa y el shock sptico. Pero para hacer esto posible, es mandatorio poder realizar un diagnstico clnico, rpido y a pie de cama de estos cuadros. Con este fin, en el ao 1991 se celebr una conferencia consenso en la que se propusieron nuevas definiciones, siendo en la actualidad las ms aceptadas (tabla I). Las definiciones propuestas de SIRS y sepsis fueron evaluadas en un estudio prospectivo. La mortalidad de los pacientes que no cumplieron criterios de SIRS fue 3%, con dos criterios 7%, con tres criterios 10%, con cuatro criterios 17%, la de los pacientes con sepsis 16%, con sepsis severa 20% y con shock sptico 46%. II. FUENTES DE INFECCIN Y EPIDEMIOLOGA MICROBIANA 1. SIRS, SEPSIS E INFECCION. Slo una limitada proporcin de pacientes que presentan SIRS (42%), tiene infeccin documentada microbiolgicamente, mientras que en el caso de sepsis severa o shock sptico estas cifras se elevan hasta un 70%. 2. FUENTES DE INFECCION EN PACIENTES SEPTICOS Las cuatro fuentes principales de infeccin en pacientes con sepsis severa son, en orden decreciente, el pulmn, el abdomen, el tracto urinario y la bacteriemia primaria. 3. EPIDEMIOLOGIA MICROBIANA Actualmente, entre los episodios bacterimicos, los grmenes gram-positivos son ms frecuentes que los gram-negativos (55% vs 45%), debido especialmente al incremento

de infecciones por catter. Sin embargo, en la sepsis severa, la proporcin de grampositivos y gram-negativos es similar (48% vs 46%), reflejando el bajo riesgo de sepsis severa asociada a la infeccin causada por el estafilococo coagulasa-negativo. En la sepsis severa no bacterimica, los grmenes gram-negativos parecen predominar. Estos datos sugieren que las caractersticas microbiolgicas de la infeccin no son un determinante principal de la presentacin clnica e intensidad de la respuesta del husped a la infeccin. III. FACTORES DE RIESGO Y MANIFESTACIONES CLINICAS Los factores que son potencialmente responsables del aumento de la incidencia de sepsis y de shock sptico quedan reflejados en la tabla II. La existencia de alguno de estos factores junto con las manifestaciones clnicas permite el diagnstico de sepsis, de tal modo que permita instaurar un tratamiento antibitico precoz, lo cual ha demostrado disminuir la aparicin del shock y la mortalidad asociada a sepsis. La sepsis evoluciona con frecuencia a la disfuncin multiorgnica. El riesgo de muerte aumenta un 15 20% por cada rgano disfuncionante y as, una media de dos rganos fallando durante una sepsis severa se asocia a una mortalidad del 30 al 40%. Las disfunciones orgnicas ms comunes son las siguientes: 1. DISFUNCION TERMORREGULADORA Caracterizada por la presencia de hipertermia o hipotermia, apareciendo sta ltima especialmente en caso de edades extremas, sepsis profunda o enfermedad debilitante subyacente. 2. DISFUNCION RESPIRATORIA La sepsis se detecta casi siempre por la aparicin de taquipnea o hiperventilacin e hipoxemia. La sepsis provoca demandas extremas a los pulmones, requiriendo un volumen minuto alto precisamente en un momento en el que la compliance del sistema respiratorio est disminuida y la resistencia en la va area aumentada por broncoconstriccin, dificultndose la eficacia de la musculatura respiratoria. Casi el 85% de los pacientes necesitan ventilacin mecnica de 7 a 14 das y ms de la mitad desarrollan lesin pulmonar aguda modera o severa (sndrome de distress respiratorio del adulto), detectndose en la radiografa de trax infiltrados algodonosos alveolointersticiales reflejando la existencia de edema pulmonar por aumento de la permeabilidad alveolocapilar, producindose hipoxemia marcada.

3. DISFUNCION CARDIOVASCULAR Aparece hiperdinamia (taquicardia e hipotensin), con mala distribucin del flujo sanguneo a los diferentes rganos (shock distributivo). Aunque el gasto cardaco puede aumentar inicialmente, pronto aparece una depresin miocrdica con disfuncin ventricular izquierda, pudiendo aadirse un componente cardiognico al edema pulmonar. Por otro lado, la hipoxemia origina una respuesta refleja en forma de vasoconstriccin (vasoconstriccin pulmonar hipxica), dando lugar a hipertensin pulmonar con disfuncin ventricular derecha por incremento de su postcarga. 4. DISFUNCION METABOLICA La situacin de shock se produce por un inadecuado aporte del sustrato metablico, especialmente del oxgeno, o por un uso inadecuado del mismo (disminucin de la extraccin tisular de oxgeno), resultando una acidosis lctica. En un primer momento el consumo de oxgeno tisular es normal o est aumentado en dependencia del aporte, para luego estar disminuido. Otras alteraciones metablicas encontradas en la sepsis son: hiperglucemia (fase precoz), hipoglucemia (fase tarda), hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipokaliemia, hiponatremia e hipocalcemia. 5. DISFUNCION RENAL Es comn la oliguria transitoria, en relacin a la hipotensin. Sin embargo, el restablecimiento del flujo urinario optimizando la volemia y normalizando la presin arterial no previene la aparicin de necrosis tubular aguda y fracaso renal. Menos del 5% de pacientes con fallo renal requieren dilisis. 6. DISFUNCION GASTROINTESTINAL Es frecuente la existencia de leo, que dura tpicamente uno ms das a pesar de haber corregido la hipoperfusin tisular, con disminucin del pH gastrointestinal, y hemorragia digestiva por lesiones de stress. 7. DISFUNCION HEPATICA En pacientes con funcin heptica normal previamente, son comunes las elevaciones de bilirrubina y de los niveles sricos de aminotransferasas, aunque no es frecuente el fallo heptico severo. 8. DISFUNCION HEMATOLOGICA Aparece leucocitosis, leucopenia o desviacin izquierda, trombocitopenia o coagulopata subclnica con alargamientos moderados bien del INR, bien del TPTA. La coagulacin intravascular diseminada no es frecuente, aunque la sepsis severa si es comn que curse con ella. La activacin masiva del sistema de la coagulacin puede
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ocasionar la produccin y depsito de fibrina, dando lugar a trombosis microvascular en varios rganos, contribuyendo as a la aparicin del fracaso multiorgnico. Esta situacin origina una depleccin de los factores de coagulacin y de las plaquetas, incrementando paradjicamente el riesgo de hemorragia. 9. DISFUNCION NEUROMUSCULAR Y DEL SNC A lo largo de la evolucin de la sepsis existe riesgo para el desarrollo del sndrome de debilidad neuromuscular prolongada (polineuropata del enfermo crtico) por degeneracin axonal. Son comunes las alteraciones del estado mental en forma de confusin, desorientacin, letargia, agitacin, obnubilacin e incluso coma. 10. PARTICULARIDADES EN EL ANCIANO En los pacientes de edad avanzada las manifestaciones pueden cambiar algo. Con frecuencia no hay fiebre sino hipotermia por la existencia previa de una disfuncin termorreguladora, las manifestaciones neurolgicas son muy frecuentes y las disfunciones aparecen en rganos anteriormente disfuncionantes. En comparacin con los pacientes ms jvenes, los ancianos spticos tienden a desarrollar ms shock y MODS, acompandose de una mayor mortalidad. IV. FISIOPATOLOGA 1. FACTORES GENTICOS Por qu algunos individuos y no otros se infectan y sucumben por las graves complicaciones de la sepsis severa?. Existen datos suficientes como para pensar que tanto el riesgo de adquirir la infeccin como el riesgo de desarrollar complicaciones severas estn determinados por factores genticos del husped. Estos incluyen defectos de genes nicos que afectan a receptores celulares; variantes genticas que alteran la funcin de distintos mediadores inmunolgicos, fisiolgicos y metablicos; o polimorfismos del ADN especficos de determinadas regiones gnicas. 2. LA CASCADA INFLAMATORIA En condiciones normales, cuando se produce una invasin microbiana del organismo, el sistema inmune pone en marcha una secuencia de acontecimientos denominada cascada inflamatoria. A- LAS CITOQUINAS La cascada inflamatoria se produce por la liberacin de unos compuestos endgenos denominados citoquinas. Estos pptidos dan lugar a complejas reacciones

inmunolgicas que, en caso de superar los mecanismos naturales de control, pueden conducir al fallo multiorgnico y, potencialmente, a la muerte. Se han descrito 18 citoquinas con el nombre de interleukinas (IL), mientras que otras mantienen su descripcin biolgica original, como es el caso del factor de necrosis tumoral (TNF-). Algunas citoquinas favorecen la inflamacin y se denominan proinflamatorias, como por ejemplo el TNF-, la IL-1 y la IL-8; otras, inhiben la activacin de las citoquinas proinflamatorias y se denominan antiinflamatorias, como la IL-6; y otras, como la IL-4, IL-10 y la IL-13, actan indistintamente segn los procesos biolgicos. El interfern (INF-) es otro ejemplo de esto ltimo, aunque por lo general se tiende a considerarlo como proinflamatorio porque aumenta la actividad del TNF- e induce la sntesis de xido nitrico (NO). B- LA RESPUESTA INFLAMATORIA A pesar de la complejidad de la respuesta inmune inflamatoria, se puede elaborar un diagrama razonable de los hechos bioqumicos que se producen en la sepsis (grfico 1). La presencia de microorganismos o de la endotoxina/lipopolisacaridasa (endotoxina/LPS), que es el componente polisacrido de la toxina bacteriana, adems de activar al complemento, produce la activacin de los macrfagos, los cuales sintetizan el TNF-, el cual se une principalmente al pulmn, rin e hgado, estimulando la produccin en linfocitos, macrfagos y clulas endoteliales (aunque no slo en ellos) de las interleukinas, el interfern, el factor estimulante de colonias de neutrfilos (FECN) y el factor activador plaquetario (PAF). El interfern y la IL-1 estimulan la sntesis y liberacin endotelial de xido ntrico. Todos estos mediadores mencionados, junto con el complemento activado, inducen la quimiotaxis de neutrfilos en los rganos diana (pulmn, hgado y rin), dando lugar a su activacin. La activacin del complemento da lugar adems a la degranulacin de los mastocitos, liberndose histamina y serotonina, y a la activacin del sistema kalikrena (K-K), con la produccin de bradikinina. La activacin de los neutrfilos tiene dos consecuencias: su degranulacin, con la liberacin de sus enzimas proteolticos y la produccin de radicales libre de oxgeno, Estos ltimos originan la peroxidacin de los fosfolpidos de la membrana celular, cuya consecuencia es la produccin de leukotrienos y prostanoides, estacin ltima de la cascada inflamatoria.

Todos estos mediadores inflamatorios, debido a sus acciones (tabla III), son causa de las disfunciones orgnicas que caracterizan el cuadro clnico descrito del shock sptico. 1- Disfuncin termorreguladora. Debida fundamentalmente a las interleukinas, especialmente la IL-1 y la IL-6, al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina. 2- Disfuncin respiratoria La taquipnea y la hiperventilacin se deben al TxA2, la PGE2 y la prostaciclina. El aumento de la permeabilidad alveolocapilar est producida por el TNF-, la IL-1, la IL8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, la histamina, la serotonina, la -glucuronidasa, la elastasa, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2. La histamina, los leukotrienos LTC4, LTD4 y LTE4, la PGF2 y el TxA2 originan un incremento de la resistencia de la va area El aumento de la permeabilidad alveolocapilar es el causante del edema pulmonar alveolointersticial y lesin pulmonar aguda, origen de la disminucin de la compliance pulmonar y de la hipoxemia a pesar de la taquipnea refleja. 3- Disfuncin cardiovascular La taquicardia obedece a la PGE2, a la prostaciclina y al TxA2, adems de respuesta refleja ante la hipotensin por la vasodilatacin producida por el TNF-, el PAF, la bradikinina, la histamina, la serotonina, los leucotrienos y la PGE2. Por otro lado, la hipotensin se debe tambin a la cada del gasto cardaco originada por el PAF y por factores depresores miocrdicos entre los que estn el NO, el TNF-, la IL-1 y la IL-6. La alteracin del flujo coronario, consecuencia de la vasoconstriccin coronaria de los leukotrienos y de la vasodilatacin coronaria mediada por los factores mencionados anteriormente y especialmente por la prostaciclina, juega tambin un papel importante en la disfuncin miocrdica. En el territorio pulmonar, la hipertensin obedece a tres causas: a la vasoconstriccin hipxica pulmonar; a la contraccin del msculo liso vascular producida por el TxA2 y las fracciones del complemento C3a y C5a; y a la agregacin plaquetaria en los capilares pulmonares que da lugar a trombosis en los pequeos vasos, mediada por el TNF-, la IL-1 y el PAF 4- Disfuncin metablica El NO inhibe la respiracin mitocondrial, originando una alteracin de la utilizacin tisular del oxgeno. La situacin de shock, junto con las acciones del TxA2, la PGE2 y la

prostaciclina, son los responsables de la acidosis lctica. A su vez, el TNF- desencadena la liberacin de las hormonas de stress (GH, ACTH y cortisol), dando lugar a la hiperglucemia de la fase inicial del shock sptico y la IL-1 estimula sntesis de ACTH, cortisol e insulina. 5- Disfuncin renal, gastrointestinal y heptica Tienen su origen adems de en la hipoperfusin tisular, en la citotoxicidad del NO y en la citolisis producida por la activacin del complemento y en el edema intersticial consecuencia del aumento de la permeabilidad capilar producida por el TNF-, la IL-1, la IL-8, el PAF, las fracciones activadas del complemento C3a y C5a, la bradikinina, los leucotrienos LTB4 y LTC4 y el TxA2 . Por otro lado, el sistema reticuloendotelial del hgado acta como filtro mecnico e inmunolgico de la sangre portal, pero en la sepsis suele estar disfuncionante; la consecuencia es el paso de neutrfilos y citoquinas a travs de la microcirculacin heptica hacia la circulacin sistmica, dando lugar a la adhesin, acumulacin y degranulacin de neutrfilos en los rganos diana y a la potenciacin de la respuesta sistmica inflamatoria. 6- Disfuncin hematolgica La IL-1 y el FECN estimulan la liberacin de neutrfilos de la mdula sea dando lugar a la leucocitosis y desviacin izquierda. Por otra parte, la acumulacin de los neutrfilos en los rganos diana con la consiguiente activacin y degranulacin, sera la responsable de la leucopenia. Esta adhesin de neutrfilos est mediada por el TNF-, por la unin de las fracciones activadas del complemento con sus receptores a nivel celular, por la IL-1, IL-8 y el PAF. Adems, la IL-1 estimula la produccin de linfocitos. Las alteraciones de la coagulacin en la sepsis (activacin de la coagulacin, depresin de los mecanismos inhibitorios de la coagulacin e inhibicin del sistema fibrinoltico) estn mediados por el TNF-, la IL-1, la IL-6, el PAF y la activacin del complemento. 7- Disfuncin del SNC

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Aunque existen datos que sugieren que las citoquinas proinflamatorias suprimen directamente la funcin del SNC, los efectos acumulativos de la hipotensin y la hipoxemia suelen ser los responsables de los cambios en el estatus mental, especialmente en el anciano. V. DIAGNOSTICO 1. CLINICO El diagnstico se basa en el cuadro clnico, ya comentado (fiebre o hipotermia, obnubilacin, hiperventilacin, piel roja y caliente, e hipotensin). Es posible que los pacientes ancianos, los debilitados o los inmunosuprimidos no manifiesten las caractersticas obvias de una infeccin localizada, puesto que en ellos los mecanismos inflamatorios estn disminuidos, y la incapacidad de formar pus hace que sea difcil demostrar el origen de la sepsis o que no presenten fiebre. Tambin es probable que las personas con mala funcin cardiaca o hipovolemia experimenten hipotensin ms grave inducida por la sepsis, y piel fra, similar a la que se observa en el shock cardiognico o hipovolmico. Tambin se produce oliguria y obnubilacin, manifestaciones no especficas de sepsis, a menos que la obnubilacin o la confusin precedan al inicio de la hipotensin grave. 2. DATOS DE LABORATORIO Los estudios bsicos de laboratorio son tiles para sugerir un cuadro sptico como causa del estado de shock. Se practicar obligatoriamente un hemograma, funcin renal, ionograma, oximetra arterial y equilibrio cido-base, estudio de la coagulacin, sedimento de orina, y cualquier otra determinacin analtica que la clnica del paciente requiera. La leucocitosis y desviacin izquierda son casi constantes; cuando la cifra leucocitaria es baja, casi todos los leucocitos perifricos son formas jvenes o inmaduras, en pacientes spticos que no reciben tratamiento citotxico previo. La trombopenia es frecuente. Incluso cuando no hay hiperventilacin clnica evidente, los gases sanguneos arteriales con frecuencia demuestran alcalosis respiratoria, a veces con ligera hipoxemia. Tambin es frecuente la acidosis metablica, con ascenso de la concentracin de lactato, antes de

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la reanimacin adecuada, con alcalosis respiratoria para intentar compensar dicha acidosis. 3. ETIOLOGICO Es muy importante efectuar el diagnstico microbiolgico del agente infectante, pues ello nos permitir a posteriori adaptar la pauta antibitica emprica que inicialmente se adopte. Para ello se efectuarn un mnimo de dos hemocultivos, un urocultivo y cultivo de esputo y/o de cualquier otra secrecin o producto biolgico del paciente que pueda estar infectado. La bsqueda de posibles focos como origen de sepsis obligar a efectuar una radiologa de trax y abdomen, ecografa abdominal o tomografa axial computarizada, puncin lumbar u otra exploracin pertinente, segn la clnica del paciente. La ecografa abdominal puede ser de gran utilidad para localizar colecciones o para demostrar dilatacin y/u obstruccin de vsceras huecas, como coldoco y urter. 4. HEMODINAMICO Deben adoptarse rpidamente y de forma simultnea, una serie de medidas encaminadas a diagnosticar etiolgicamente al paciente, mientras se mantiene la hemodinmica, paro lo cual nos ser de gran utilidad la colocacin de un catter en arteria pulmonar (SwanGanz): siendo lo caracterstico del shock sptico: un estado hiperdinmico con indice cardiaco elevados de 3.5 7 L/min.m2 despus de corregir la hipovolemia, indicada por una presin en cua de la arteria pulmonar mayor de 10 mmHg ; con una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas que conducen a hipotensin ( PAS < 90 mmHg ) a pesar de un ndice cardiaco normal por encima de lo normal, Fc elevada, con un ndice de trabajo ventricular tanto izquierdo como derecho disminuidos, que no aumenta a pesar de aumentar la precarga como ocurre en otros pacientes crticos no spticos o bien spticos pero en shock; con un consumo de oxgeno normal o reducido incluso en presencia de una aporte de oxgeno aumentado, con ndice de extraccin de oxgeno disminuido, una diferencia arteriovenosa de oxgeno disminuida, con una saturacin venosa mixta elevada. Otras enfermedades con desviacin de la sangre arterial a la circulacin venosa tambin producen estos patrones; incluyen fstulas arteriovenosas, cortocircuitos intracardiacos de izquierda a derecha por defectos en el tabique interauricular o interventricular y enfermad sea de Paget. Los pacientes con hipotensin atribuible a mltiples causas pueden presentar un patrn hemodinmico que no es tpico de ninguna alteracin en
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particular. La circunstancia ms comn es el compromiso grave de la funcin cardiaca relacionado con la sepsis. En estos casos la RVS es baja o slo menor a la esperada en un paciente con disfuncin cardiaca. Sin embargo, el gasto cardiaco no es tan alto como podra encontrarse en un shock sptico, ni tan bajo como se observara en un shock cardiognico. VI. TRATAMIENTO Para mantener las constantes vitales, es preciso la monitoriazacin tanto de la presin arterial como de la venosa, mediante la colocacin de catteres centrales que nos permitan la reposicin hidroelectroltica. Se deber controlar estrechamente la diuresis, como dato indicativo de la perfusin tisular, y la funcin respiratoria asegurando la correcta oxigenacin. El tratamiento mdico consistir en medidas generales de soporte y en una antibioterapia especfica. El hallazgo de cualquier coleccin obligar a valorar el drenaje, lo cual es fundamental para la buena evolucin del paciente. El tratamiento antimicrobiano debe iniciarse precozmente en pacientes con sepsis. Los antibiticos intravenosos de amplio espectro deben comenzarse despus de obtener los cultivos y las muestras apropiadas. Si se localiza la fuente de infeccin, se debe iniciar el tratamiento antibitico ms dirigido. Los estudios demuestran una mejora en la supervivencia en pacientes con bacteriemia en los que se identifica precozmente el foco de infeccin y el comienzo del tratamiento antibitico apropiado es inmediato. 1. SELECCIN DE ANTIBIOTICOS PARA LOS PACIENTES CON SHOCK SEPTICO A pesar de los avances en el tratamiento de soporte y en el uso de antibiticos de amplio espectro, la sepsis sigue siendo la principal causa de muerte en las UCIS no coronarias. Los antibiticos combinados con la intervencin quirrgica cuando est indicada como tratamiento de la infeccin y el soporte vital son el pilar principal para el tratamiento para los pacientes con sepsis. Una vez que la infeccin ocurre, los factores que empeoran el pronstico son: las edades extremas, la neutropenia, las enfermedades crnicas como cirrosis, diabetes mellitus, y neoplasias.

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La fuente de infeccin parece ser un importante determinante del resultado clnico. El mayor riesgo de desarrollar sepsis severa ocurre en pacientes con bacteriemia asociada a neumona nosocomial. Los pacientes con infeccin intraabdominal y bacteriemia polimicrobiana o infecciones de la herida quirrgica y bacteriemia tienen un riesgo significativo de desarrollar sepsis severa. La bacteriemia asociada con sonda vesical o catteres intravasculares conllevan bajo riesgo de desarrollar shock sptico. El resultado clnico tambin puede depender de factores microbiolgicos. La incidencia de bacteriemia significativa ha aumentado, los organismos gram-positivos son responsables de aproximadamente el 50% de las bacteriemias, La mortalidad causada por la bacteriemia por gram-positivos ha igualado o excede a la bacteriemia causada por los gram-negativos. Pero la bacteriemia no es un requisito para desarrollar un shock sptico, slo 30-50% de los pacientes con sepsis tienen hemocultivos positivos. Las bacterias gram-negativas como grupo continua siendo la mayor causa de muerte de la sepsis. Varios patgenos se han identificado que incrementan el riesgo de shock y muerte. La infeccin del torrente sanguineo causada por Pseudomona aeruginosa, Candida albicans, o Enterococo faecium multirresistente est asociado con aumento de la mortalidad. La supervivencia mejora cuando se usa el antibitico adecuado; sin embargo, la mortalidad continua siendo significativa. En pacientes con bacteriemia por gramnegativos, el tratamiento antibitico apropiado disminuye la frecuencia del shock al 50%. La combinacin de un aminoglicosido y un beta-lactmico es superior a la monoterapia para los pacientes con infeccin invasiva por Pseudomona, y para pacientes con bacteriemia por Klebsiella. La seleccin antibitica para la sepsis generalmente es emprica y basada en la sospecha del lugar de infeccin, el organismo sospechado, si la infeccin se ha adquirido en la comunidad o en el hospital, y en los factores especficos del husped. Cuando los resultados microbiolgicos estn disponibles, el tratamiento antibitico debera modificarse a un agente de actividad ms especfica con espectro ms reducido. Las guas generales para el tratamiento antibitico basados en la fuente de sepsis y en los patgenos potenciales se presenta en la tabla IV. En la seleccin antibitica debe tenerse en consideracin el patrn de resistencia local para los patgenos nosocomiales y los adquiridos en la comunidad. Han aumentado la resistencia de las Enterobacterias a cefalosporinas de amplio espectro, y el enterococo a los glicopptidos, y ms recientemente el Stafilococo aureus meticilin-resistente puede
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limitar la seleccin antibitica para las infecciones adquiridas en el hospital. En las infecciones adquiridas en la comunidad ha aumentado la resistencia del Streptococo pneumoniae a la penicilina. La disminucin en la susceptibilidad a las cefalosporinas de tercera generacin y la resistencia a otras clases de antimicrobianos, incluidas quinolonas, puede limitar las opciones en el tratamiento de las enfermedades neumoccicas invasivas. 2. SELECCION ANTIBIOTICA BASADA EN LA FUENTE DE SEPSIS A- INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS El sndrome del shock toxico Streptococico est causado por Streptococos del grupo A, Stretococo pyogenes. Comienza con invasin local del organismo en sitios de trauma menor de piel, la infeccin por varicela zoster reciente, o ms raramente de faringe. La infeccin precoz de la herida postoperatoria tambin puede estar causada por estos microorganismos y pueden dar lugar al desarrollo del sndrome de shock txico. La puerta de entrada no se identifica hasta en el 50% de los pacientes con este sndrome. La mayora de los pacientes no son inmunocomprometidos. Clinicamente, los pacientes presentan los signos de infeccin del tejido blando, bacteriemia, y desarrollo rpido de shock y fallo multiorgnico. La progresin a fascitis necrotizante, miositis o ambas ocurre por encima del 70% de los pacientes y requiere intervencin quirrgica. A pesar del tratamiento antibiotico y el desbridamiento quirrgico, la mortalidad se aproxima al 30% en el sndrome del shock txico estreptoccico. Los beta-lactmicos como penicilina y cefalosporinas tienen provada eficacia en el tratamiento de las infecciones estreptoccicas del grupo A. El Clostridium perfringes o el Clostridium septicum pueden causar las infecciones necrotizantes del tejido blando. Estos organismos anaerobios pueden producir secundariamente infeccin del tejido necrtico o isqumico y producir celulitis, fascitis o miositis. Dolor local, eritema o edema con drenaje purulento y formacin de gas ocurren rpidamente en lugares de un trauma reciente o cirugia. Puede aparecer marcada toxicidad sistmica. Este sndrome puede ser dificil de distinguir de las formas polimicrobianas de la fascitis necrotizante causada por anaerobios como el Bacteroides sp. y el Peptoestretococo, estreptococos no del grupo A, y bacterias gram-negativas. Son precisos los antibiticos de amplio espectro empricos
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para las infecciones polimicrobianas tales como los carbapenem o la piperacilinatazobactam combinados con aminoglicsidos y el desbridamiento quirrgico emergente. El tratamiento antibitico emprico se modifica posteriormente basandose en el resultado de los cultivos intraoperatorios. Otras causas menos comunes de infeccin de los tejidos blandos asociadas con sepsis severa incluye el Vibrio vulnificus y Aeromona hidrfila. La sepsis por el Vibrio puede ocurrir en pacientes con enfermedad heptica que comen moluscos crudos. Los pacientes que tienen bacteriemia, pueden desarrollar una enfermedad fulminante caracterizada por shock y lesiones cutneas secundarias. La mortalidad se aproxima al 50%. Los pacientes pueden desarrollar la enfermedad tras la infeccin de heridas penetrantes despus de exponerlas al agua del mar. En los pacientes con enfermedad heptica con sepsis severa la mortalidad es del 25%. Las tetraciclinas son el agente de eleccin. Las quinolonas y las cefalosporinas de tercera generacin son tambin eficaces y son mejor eleccin como tratamiento emprico hasta que los cultivos estn disponibles. Lesiones por agua pueden estar asociadas con infeccin por Aeromonas. Pueden desarrollarse fascitis necrotizante y mionecrosis pueden desarrollarse. Se han descrito casos de pacientes con enfermedades malignas hematolgicas que ingieren agua contaminada. El trimetroprim-sulfametoxazol, las quinolonas, las cefalosporinas de tercera generacin, y los aminoglicosidos son eficaces para el tratamiento. El Stafilococo aureus es comn en las infecciones de tejidos blandos y heridas. Ocasionalmente, la bacteriemia puede asociarse con fallo multiorgnico y shock en pacientes debilitados. Este sndrome, cuando produce una enfermedad invasiva, puede ser dificil de distinguir del sndrome del shock txico. El sndrome del shock txico estafiloccico es una enfermedad mediada por toxinas. La colonizacin o localizacin de la infeccin cuasada por la toxina-1 producida por el S. aureus es responsable de este sndrome. Este sndrome se caracteriza por fiebre, hipotensin, rash descamativo, diarrea, y disfuncin multiorgnica. La mortalidad es aproximadamente del 5% con cuidados de soporte agresivos y antibiticos antiestaafiloccicos. La Capnocytophaga canimorsus, un bacilo gram negativo que se encuentra en la mucosa oral de los perros y otros animales, puede producir infecciones severas, particularmente en individuos esplenectomizados o aquellos con enfermedad heptica crnica. La bacteriemia con el desarrollo de sepsis fulminante puede ocurrir despus de la picadura de un animal. La celulitis necrotizante puede ocurrir en el sitio de la picadura. La
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mortalidad se aproxima al 30%. La tincin de Gram de la sangrre perifrica puede revelar bacterias gram negativas dentro de los neutrfilos y sugiere el diagnstico en el contexto clnico adecuado. Este organismo es susceptible a la penicilina, a las cefalosporinas, y a las quinolonas, pero resistente a los aminoglicosidos y al trimetroprim-sulfametoxazol. B- NEUMONIA NOSOCOMIAL La neumona nosocomial representa la infeccin nosocomial ms comn en las Unidades de Cuidados Intensivos. La mortalidad es significativa, especialmente para los pacientes con neumona asociada con bacteriemia. La Pseudomona aeruginosa es el patgeno ms temido. Los factores de riesgo incluyen: enfermedad pulmonar crnica, aspiracin gstrica, duracin de la ventilacin mecnica, uso de antibiticos previos, uso de antagonistas H2, edad avanzada, ciruga torcica o abdominal previa, y tratamiento inmunosupresor. Las enterobacterias gram-negativas, Enterobacter o Klebsiella sp., P. aeruginosa, y S. aureus son los patgenos mayores. Varios estudios que han examinado la utilidad del aspirado endotraqueal en pacientes con neumona asociada a ventilacin mecnica usando tcnicas de cultivos cuantitativos, sugieren que sta tcnica parece tener una seguridad diagnstica razonable, similar a otras, ms invasivas. El cultivo semicuantitativo del aspirado endotraqueal utilizando como diagnstico un punto de corte entre 105 y 106, tiene una sensibilidad del 70% y especidad del 72% para el diagnstico de neumona. El catter telescopado protegido, dirigido con fibrobroncoscopio, utilizando una tcnica semicuantitativa, es positiva la presencia de > 103 bacterias. Presenta algunos problemas como son, que puede haber falsos positivos, que los cultivos requieren de 24 a 48h para obtener los resultados ( por tanto, no tenemos informacin disponible para comenzar un tratamiento antibitico adecuado), y esta tcnica puede dar resultado negativo en un estadio precoz de la infeccin. Estos mtodos sin dirigirlos por fibrobroncoscopio tienen una sensibilidad comparable, con una concordancia del 80%, pero pueden no facilitar el diagnstico en casos de neumonas izquierdas. El lavado broncoalviolar ( BAL), segn algunos autores, es la tcnica que mejor refleja la carga bacteriana del pulmn. Sin embargo, otros autores consideran que tiene poca especificidad en pacientes con alta colonizacin traqueobronquial. La mayora de los autores estn de acuerdo en considerar el umbral de > 104 UFC/ml como positivo.
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Finalmente el BAL protegido a travs de fibrobroncoscopio, reune las ventajas del catter telescopado protegido y del lavado broncoalveolar; por contra esta tcnica es ms compleja y exige ms tiempo que las otras. Chastre y colaboradores se basan en el anlisis microscpico adicional de las clulas del BAL: al menos el 5% de las clulas deben de contener las bacterias intracelulares para neumona. La puncin aspirativa transtraqueal no se puede utilizar en pacientes sometidos a ventilacin mecnica, ya que comporta riesgos considerables. Tiene alta sensibilidad pero baja especificidad, inferior al 25%. La puncin aspirativa transtorcica, es altamente especfica pero con sensibilidad variable, entre el 30% y el 80%, debido a que el rea y el volumen de la muestra son muy pequeos, adems de la dificultad para localizar con precisin el rea infectada. No puede utilizarse esta tcnica de forma rutinaria en pacientes sometidos a ventilacin mecnica por el riesgo de sangrado y sobre todo de neumotrax; a pesar de estos riesgos, algn autor lo ha utilizado en pacientes ventilados, sin complicaciones, en un nmero pequeo de pacientes. De la evaluacin de las distintas tcnicas diagnsticas, se desprende que ningn mtodo es absolutamente seguro para el diagnstico de neumona. Ante la sospecha de neumona nosocomial, debe comenzarse el tratamiento antibitico emprico, segn la sospecha del patgeno probable y el patrn de susceptibilidad. Si se sospecha P. aeruginosa, la combinacin de un betalactmico antipseudomona y un aminoglicosido es el tratameinto indicado. Si se sospecha Klebsiella un beta-lactmico con un aminoglicosido. C- NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD El Streptococo Pneumoniae es la causa ms comn de la neumona adquirida en la comunidad; aproximadamente el 60% de todas las muertes atribuibles a neumona adquiridas en la comunidad estn causadas por este germen. La neumona secundaria a infeccin por neumococo ocurre generalmente en pacientes ancianos con enfermedad crnica subyacente, como EPOC, diabetes mellitus, cncer, insuficiencia renal crnica, o cirrosis. En ellos suele desarrollarse la enfermedad neumoccica ms severa con incremento de la mortalidad. Pacientes con dficit inmune subyacente, como esplenectoma, dficit de alguna imnuglobulina, o infeccin por HIV, tambin tienen aumentado el riesgo de enfermedad neumoccica invasiva.
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aceptarlo como expresin de

La Neisseria meningitis y el Streptococo pyogenes son causas infrecuentes de este tipo de neumona, pero se asocian a sepsis fulminante. La neumona adquirida en la comunidad causada por P. aeruginosa y otras bacterias gram-negativas aerobias como Klebsiella, Escherichia coli, y S. aureus son raras pero tambin estn asociadas a una gran mortalidad. La Legionella tambin puede ser una causa mayor de neumona letal. Los pacientes ancianos, con EPOC, o inmunocomprometidos tipo celular tienen incrementado el riesgo de muerte en la neumona por Legionella. El tratamiento antimicrobiano emprico debe basarse en cubrir los patgenos ms probables segn la condicin del paciente. En los pacientes normales, los patgenos que deben cubrirse son S. Pneumoniae, H. Influenzae, o Legionella. En pacientes con EPOC o bronquitis crnica, B. Catarralis es la causa ms comn de neumona, pero raramente es causa de neumona severa. Los pacientes con B. Catarrhalis pueden estar bastante enfermos, pero esto es el resultado de la enfermedad pulmonar subyacente, no de la virulencia de su infeccin. Cualquier organismo puede producir una enfermedad severa en un husped comprometido. Afectar a la potencia del agente seleccionado pero no a su espectro. El enfoque tradicional en el tratamiento de la neumona severa cubriendo los patgenos bacterianos tpicos son los antibiticos beta-lactmicos, usualmente cefalosporinas de segunda o tercera generacin (cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, o ceftizoxima) y un macrlido como eritromizina o azitromicina. Las cefalosporinas de primera generacin ( ej. Cefazolina ), son una eleccin suboptima para la neumona bacteriana, incluso en husped normal, ya que su actividad contra el H. Influenzae es limitada. Las cefalosporinas de segunda o tercera generacin son activas contra todos los organismos usuales causantes de la neumona adquirida en la comunidad, S, pneumoniae sensible o resistente a la penicilina, H.influenzae sensible o resistente a la penicilina, y B. Catharralis. La neumona del streptococo del Grupo A es relativamente infrecuente y se presenta de una menera similar a la neumona neumoccica excepto por la presencia de grandes derrames pleurales. La neumona por S. Aureus ocurre casi exclusivamente postvirus influenza. Los pacientes con endocarditis estafiloccica generalmente son drogadictos por va parenteral con enfermedad en el lado derecho del corazn, pudiendo desarrollar mbolos spticos pulmonares por S. Aureus. Pero estos signos no deben confundirse con neumona por K. Pneumoniae que causa enfermedad severa y se encuentra casi exclusivamente en alcohlicos crnicos. La neumona por Klebsiella es relativamente
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infrecuente en otros pacientes adultos, incluyendo pacientes ancianos y con asistencia domiciliaria. Es importante tener en mente que la virulencia del organismo, el estado de defensa del husped, y la enfermedad sistmica grave subyacente afecta a la duracin del tratamiento antimicrobiano, al pronstico y a la probabilidad de complicaciones, pero no afecta a la eleccin del agente antimicrobiano, que debe basarse en el espectro y en la susceptibilidad. En caso de neumonia con hipotensin y shock, el organismo infectante usual es el Pneumococo. El tratamiento emprico en pacientes con sepsis neumoccia y aesplenia es el mismo que pacientes inmunocompetentes con neumona neumoccica no complicada. La seleccin individual se basa en la historia de alergias, en las consideraciones farmacocinticas (ej., insuficiencia renal o heptica), resistencia, y coste a la institucin por da. Los hallazgos extrapulmonares sugerentes de Legionella incluyen cambios en el estado mental, infiltrados pulmonares que rpidamente aumentan de forma asimtrica en la radiografa de trax, diarrea o dolor abdominal. Los hallazgos del laboratorio incluyen aumento moderado de las transaminasas y descenso del fsforo srico. La presencia de una bradicardia relativa para la temperatura del paciente, sto puede darse tambin en la fiebre Q o en la psittacosis. Sin embargo, una bradicardia relativa es una constante de la L. Pneumfila as como de otras no pneumofilas. Si se sospecha enfermedad de los legionarios, la eritromicina o la doxiciclina son de eleccin. Todas las quinolonas disponibles va parenteral tienen potente actividad antiLegionella ( ej: ciprofloxacino, levofloxacino). Si elegimos para tratar la neumona adquirida en la comunidad severa una quinolona, como ofloxacino, levofloxacino, o trovofloxacino, cubrirn todos los patgenos respiratorios tanto tpicos como atpicos. La ciprofloxacina debera evitarse por su actividad limitada contra el S. Pneumoniae. La levofloxacina ofrece la ventaja de una dosis diaria, mnima resistencia potencial, y un perfil de efectos secundarios excelente. En el paciente inmunodeprimido se debe comenzar con cefepime o meropenem. El cefepime, cefalosporina de 4 generacin, que tiene como ventaja con respecto a las cefalosporinas de tercera su actividad contra la P. Aeruginosa, minima resistencia potencial, puede administrarse cada 12 horas. El meropenem tiene un perfil de seguridad excelente, minima resistencia potencial, y puede administrarse cada 8 horas.

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Los pacientes con una neumona adquirida en la comunidad severa pueden requerir un curso de tratamiento antibitico largo. El tratamiento antibitico debe administrarse durante 3 semanas. No se debe cambiar o aadir antibiticos innecesarios, ya que los antibiticos dichos anteriormente tienen buena cobertura. Los aminoglicosidos, el aztreonam o las penicilinas antipseudomonas no deben aadirse a estos regmenes, y la P. Aeruginosa no es un patgeno importante en pacientes con un NAC severa. Una excepcin son los pacientes con una fibrosis qustica, o los que han estado hospitalizados recientemente o los inmunocomprometidos, generalmente con enfermedad multisistmica. En ellos , la cobertura antipseudomona con dos antibiticos es lo propio en el momento actual, hasta que el resultado del cultivo est disponible. Para pacientes infectados por el HIV, el tratamiento antibitico emprico, se iniciar con Trimetropim-sulfametoxazol para cubrir el Pneumocystis.

Tabla VI. TRATAMIENTO EMPIRICO EN NAC DEL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO

Husped inmunocomprometido

Patgeno bacteriano usual

Tratamiento emprico Cefalosporinas de tercera

Alcohlicos crnicos

Anaerobios actuales Klebsiella

generacin cefepime + macrlido meropenem levofloxacino Nafcilina vancomicina

Post virus Influenza

S. aureus S. pneumoniae H. influenzae

HIV

Salmonella Legionella Pneumocystis

Levofloxacino + Trimetropim-sulfametoxazol

Aesplenia congnita o adquirida

S. pneumoniae

Antibitico beta-lactmico Levofloxacino Vancomicina

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Si el paciente tiene fiebre de forma persistente o parece que los antibiticos no son eficaces, se debera revisar el curso clnico para determinar si existe un fallo antibitico verdadero, lo cual es infrecuente, o se encuentra otra explicacin alternativa para la persistencia de la fiebre, como la fiebre por drogas, el embolismo pulmonar, la pancreatitis aguda, el infarto agudo de miocardio, como causas no infecciosas, as como otras causas tales como infeccin por cateter, o colitis infecciosa por el Costridium difficile, ya que son entidades tratables. D- INFECCION INTRA-ABDOMINAL La peritonitis bacteriana espontnea suele ocurrir en pacientes con enfermedad heptica crnica y ascitis. Otras entidades clnicas asociadas con ascitis son el sndrome nefrtico, el lupus eritematoso sistmico o pacientes con cncer. No hay foco primario obvio. Se postula como va de infeccin la hematgena as como la translocacin bacteriana del tracto gastrointestinal o del genital femenino. Aproximadamente el 70% de los casos estn causados por bacterias gram-negativas aerobias, entricas; E. Coli y Klebsiella pneumoniae son los patgenos ms frecuentes aislados. Las bacterias anaerobias como el Bacteroides son responsables del 5% de los casos. La infeccin polimicrobiana es infrecuente y ocurre en el 8% de los pacientes. La paracentesis puede ser diagnstica. Las cefalosporinas de tercera es el antibitico de eleccin. La peritonitis secundaria ocurre como consecuencia de: 1. una perforacin del tracto gastrointestinal, 2. el trauma abdominal, 3. las neoplasias, 4.infecciones de rganos abdominales (apendicitis, divertculitis), 5. la isquemia intestinal relacionada con obstruccin mecnica o insuficiencia vascular con necrosis y siembra bacteriana del peritoneo, 6. la dehiscencia de una anastomosis quirrgica. Estas infecciones son polimicrobianas; E. Coli, Bacteroides fragilis, y enterococos son las bacterias aisladas con ms frecuencia. El 30% tiene hemocultivos positivos. El tratamiento indicado es tanto la intervencin quirrgica urgente como el tratamiento antibitico adecuado. El rgimen antibitico debera incluir cobertura para bacterias entricas, gram-negativas aerobias, y el Bacteroides fragilis. Si se utiliza monoterapia los carbapenes o la piperacilina/tazobactam y el tratamiento dual combinando cefalosporinas de tercera generacin, o una quinolona, o un aminoglicsido con metronidazol son buenas elecciones hasta el resultado de los cultivos. La clindamicina debera evitarse ya que no provee de una cobertura anaerbica optima. Hasta el 20% de los bacteroides son resistentes a la clindamicina. La hospitalizacin reciente y el uso de antibiticos puede
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modificar la flora intestinal produciendo bacterias resistentes al antibitico, P. Aeruginosa y Candidas que colonizan el tracto gastrointestinal. Para los pacientes que desarrollan una peritonitis secundaria mientras estn hospitalizados despus de haber recibido tratamiento antibitico previo, se debe aadir agentes antipseudomona, y tratamiento antifngico, o ambos pueden ser apropiados. Los pacientes en dilisis peritoneal crnica tienen riesgo de peritonitis secundaria. Aproximadamente un episodio por persona y por ao. El Staphilococo es, en aproximadamente el 60-80% de los casos, el agente causal. Los bacilos gram-negativos aerbicos aparecen hasta en el 20% de los casos. El tratamiento antibitico emprico se basar en un agente anti-staphyloccico (cefalotina) y un aminoglicsido. El cambio de catter de dilisis puede ser necesario para erradicar la infeccin en algunos casos. El shock sptico puede manifestarse como resultado de una infeccin aguda del sistema biliar, la colecistitis y la colangitis que ocurre en el seno de una colelitiasis. Generalmente el organismo aislado es una enterobacteria. Al menos un organismo se asla en la muestra de bilis durante la ciruga en el 70% de los pacientes. La infeccin polimicrobiana es frecuente. E. Coli, Klebsiella, Enterobacter sp, y enterococo son aislados frecuentemente. Las bacterias anaerobias como Bacteroides y Clostridium se comienzan a aislar con ms frecuencia. La bacteriemia ocurre hasta en el 45% de los pacientes con colecistitis supurativa. El tratamiento antibitico emprico es similar al empleado en las peritonitis secundarias junto con la colecistectomia. El drenaje biliar endoscpico y los antibiticos se emplearn en el control inicial de la sepsis en los pacientes con colangitis. La pancreatitis aguda severa puede parecerse a un sndrome sptico, con el desarrollo de hipotensin y fallo multiorgnico, y se asocia con una mortalidad total del 30%. Las complicaciones infecciosas incluyen necrosis pancretica infectada, absceso pancretico y pseudoquiste infectado. La necrosis pancretica infectada es la responsable de la mayora de las muertes. La flora entrica son los agentes etiolgicos habituales. E- INFECCIONES POR CATETER Los cocos gram-positivos (staphylococo coagulasa-negativo, S. Aureus) son responsables de la mayora de las infecciones por catter. Las bacterias gram-negativas como Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter, y Candida sp tambin se aslan con frecuencia. En los pacientes con sepsis severa sin una fuente obvia de infeccin, se debera cambiar el catter venoso central. Se debe comenzar el tratamiento antibitico
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emprico con vancomicina y cefalosporinas de amplio espectro o aminoglicsido. Si la fiebre y la bacteriemia persisten, es prciso evaluar si est presente una endocarditis, una tromboflebitis sptica, o un foco metastsico de infeccin como artritis sptica. F- MENINGITIS BACTERIANA Hay un descenso en la incidencia de meningitis bacteriana en relacin a la disminucin en la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b en los nios por la amplia utilizacin de la vacuna. La mortalidad y secuelas neurolgicas a largo plazo de la meningitis bacteriana aguda continua siendo inaceptablemente alta. El Streptococo pneumoniae es la principal causa de meningitis bacteriana en el adulto mayor a 18 aos y en nios de 1 a 23 meses y se asocia con la mortalidad ms alta. Tambin es el responsable de la meningitis bacteriana asociada con fstula de lquido cefalorraquideo y con traumatismo craneoenceflico en dos tercios de los casos. Otros factores predisponentes incluyen la esferocitosis, el alcoholismo, le esplenectoma, la otitis media o mastoiditis, la neumonia, sinusitis y la deficiencia de inmunoglobulinas. La Neisseria meningitidis es la segunda causa de meningitis bacteriana y es el agente responsable de la enfermedad entre los 2 y los 18 aos. La invasin del torrente circulatorio del organismo puede producir una enfermedad que va del rango de la bacteriemia asintomtica a la meningococemia fulminante con o sin meningitis. La prpura fulminante ocurre del 5 al 15% de los pacientes con enfermedad invasiva y debera considerarse en el diagnstico diferencial en el nio y en el adulto joven en pacientes con un sndrome de shock. La prpura generalizada, equimosis, el fallo multiorgnico con colapso vascular, y alta mortalidad caracteriza la meningococemia fulminante. Los individuos con dficit en el complemento parece tener un riesgo aumentado para la enfermedad meningoccica invasiva. El streptococo del grupo B y la Listeria monocitgenes son responsables de ms del 90% de los casos de meningitis bacteriana en el primer mes de vida. La Listeria tambin es una causa comn de meningitis bacteriana en el paciente anciano y en pacientes con cncer, trasplantados, con tratamiento inmunosupresor, o con SIDA. La meningitis por Haemophilus influenzae es primariamente una enfermedad del adulto o del nio que no ha recibido la vacuna. Este organismo aparece en el 7% de todos los casos de meningitis bacteriana. Otros bacilos gram-negativos aerobios, E. Coli, y Klebsiella ocurren en un porcentaje pequeo de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad.
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Una vez se sospecha la meningitis bacteriana, el tratamiento antibitico emprico debe comenzarse sin retraso. Se deben obtener hemocultivos y los cultivos de lquido cefalorraqudeo incluyendo la tincin de Gram y los cultivos bacterianos, seguido de la rpida administracin de antibiticos. Si el TAC cerebral est indicado ( por papiledema, o dficit neurolgico focal), se toman los hemocultivos y se comienza el tratamiento antibitico emprico; la puncin lumbar se realiza si los hallazgos del TAC no lo contraindican. El tratamiento antibitico emprico combina las cefalosporinas de tercera generacin (ceftriaxona, cefotaxima) y ampicilina, proporcionando cobertura para la mayora de los patgenos adquiridos en la comunidad. En las reas donde el neumococo tiene alta resistencia a la penicilina o a las cefalosporinas de tercera generacin o bien es desconocido, el tratamiento antibitico a utilizar es vancomicina y una cefalosporina de tercera generacin. Los corticoides se administran antes del tratamiento antimicrobiano, siendo eficaces para disminuir las secuelas neurolgicas y auditivas en el nio con meningitis por H. Influenzae. El valor del tratamiento con corticoides en otro tipo de meningitis bacterianas en los adultos permanece sin demostrar. La capacidad de los corticoides para disminuir la inflamacin meningea puede disminuir la concentracin de antibiticos en el lquido cefalorraquideo. En los pacientes diagnosticados de meningitis neumoccica en tratamiento con corticoides se deben realizar punciones lumbares repetidas para documentar la cura microbiolgica. La meningitis bacteriana nosocomial generalmente ocurre despus de neurociruga, asociada con ventriculostomia o shunt ventriculoperitoneal. El staphylococo y los bacilos aerobios gram-negativos, incluyendo P. Aeruginosa, son los patgenos ms probables. La mortalidad se aproxima al 35%. El tratamiento consiste en retirar el material de la derivacin y el tratamiento antibitico emprico con cefalosporina de amplio espectro y vancomicina, pendiente del resultado del cultivo. La administracin intratecal de antibiticos puede ser precisa para la resolucin del cuadro. G- INFECCION DEL TRACTO UROGENITAL Las infecciones del tracto urinario se asocian generalmente con el shock sptico en presencia del tracto urinario normal. La obstruccin es el mayor factor de riesgo intrnseco para el desarrollo de una sepsis. La obstruccin mecnica relacionada con un calculo, anomalas congnitas, prostatismo, y alteraciones neurolgicas conducen a un
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vaciado incompleto de la vejiga lo que predispone a la urosepsis. La instrumentacin del tracto urinario y la colocacin de sonda vesical son los principales factores extrnsecos asociados con este tipo de infecciones. La infeccin del tracto urinario asociada a sonda vesical es la infeccin adquirida en el hospital ms frecuente y es la fuente ms comn de sepsis por gram-negativos en pacientes hospitalizados. La duracin del sondaje y el mal cuidado del catter son los factores de riesgo para el desarrollo de infeccin del tracto urinario asociada a catter. El E. Coli es el patgeno ms comn causante de infeccin en el tracto urinario en la comunidad. Otras bacterias aerobias gram-negativas, como el Proteus o la Klebsiella, son tambin frecuentes. La infeccin nosocomial del tracto urinario puede estar causada por organismos resistentes como el Enterobacter y la Pseudomona aeruginosa, aunque el Enterococo y la Candida han incrementado su incidencia en las infecciones adquiridas en el hospital. Una quinolona combinada con un aminoglicosido es un tratamiento emprico razonable para un paciente con sepsis, ajustando posteriormente el tratamiento antibitico cuando tengamos el resultado del cultivo disponible. En los pacientes que continan con fiebre y otros signos de sepsis, se debe realizar una ecografa o TAC para evaluar la obstruccin, el absceso renal, o absceso perinefrtico. La prostatitis aguda y el absceso prosttico se pueden presentar como signos de urosepsis. Los factores de riesgo para desarrollar la infeccin prosttica incluyen la presencia de obstruccin del tracto urinario bajo ( tumor, estenosis de uretra ), instrumentacin reciente, o sondaje vesical. Los pacientes diabticos parecen tener un riesgo aumentado para la infeccin de prstata. En pacientes con sepsis severa, los bacilos gram-negativos entricos son los patgenos ms frecuentes. Si el paciente tiene instrumentacin repetida del tracto urinario se debe sospechar Pseudomona aeruginosa y otros patgenos resistentes, y el tratamiento antibiticos emprico se har con una quinolona sola, o combinada con un aminoglicsido. El absceso prosttico requiere drenaje quirrgico. 3. TRATAMIENTO COADYUVANTE Los anticuerpos antiendotoxina son controvertidos. Aunque existe un estudio que demuestra una reduccin de la mortalidad para los pacientes con sepsis por gramnegativos a los que se les da antiosuero J15, sin embargo posteriores estudios con
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anticuerpos antiendotoxina monoclonal y policlonal (E5 y HA-1 A) no han sido capaces de demostrar que se mejore la supervivencia con dichos agentes. Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el TNF y los agentes antiinflamatorios, corticoides, pentoxifilina, antioxidantes, scavengers de radicales libres, en estudios recientes no han demostrado beneficio en mejorar el resultado de los pacientes con sepsis severa. Los corticoides estn claramente indicados en el tratamiento de la insuficiencia adrenocortical, si se sospecha se debe administrar dexametasona de forma emprica. El factor estimulante de colonias de granulocitos ha demostrado mejorar el resultado de los pacientes neutropnicos con sepsis, existiendo estudios controvertidos en pacientes spticos no inmunocomprometidos. La inhibicin de la oxido ntrico sintetasa (NOS) requiere nuevos estudios para valorar sus riesgos y beneficios en el paciente sptico. 4. ESTABILIZACION INICIAL El tratamiento teraputico inicial debe ser la estabilizacin urgente del paciente, evaluacin del ABC ( va area, respiracin y circulacin). La alteracin del sensorio o la incapacidad para proteger la va area puede requerir la intubacin endotraqueal. La hipoxemia causada por la lesin pulmonar aguda o la insuficiencia ventilatoria o el aumento del trabajo respiratorio puede requerir ventilacin mecnica inmediata. Por definicin, el shock sptico se acompaa de hipotensin ( PAS < 90 mmHg). La estabilizacin urgente del paciente puede requerir tratamiento agresivo con una combinacin de lquidos, vasopresores, e inotrpicos para revertir el shock y restaurar la perfusin de los distintos rganos. Los pacientes con sepsis, inestabilidad hemodinmica, o insuficiencia respiratoria aguda se deben ingresar en la unidad de cuidados intensivos. Aunque se recomienda el uso de catter en arteria pulmonar para optimizar la precarga del ventrculo izquierdo y monitorizar el efecto de los distintos frmacos sobre el ndice cardiaco tambin hay estudios que no confirman su efecto beneficioso en el resultado clnico. A- VOLUMEN DE RESUCITACION La hipovolemia es el factor ms importante que contribuye a la hipotensin en el paciente con shock sptico. El dficit de volumen es el resultado de un incremento en la

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capacitancia venosa, a la pobre ingesta oral, y a unas prdidas aumentadas por hemorragia, sudoracin, vmitos y taquipnea, y una fuga capilar. El estado circulatorio del paciente se puede evaluar clnicamente por el estado mental del paciente, el volumen de diuresis, la presin sangunea, y la perfusin de la piel. La prdida de lquidos debe reponerse por cristaloides o coloides. Los cristaloides son inicialmente de eleccin por estar disponibles inmediatamente y ser ms baratos. El volumen de distribucin de los cristaloides es el compartimento extravascular. Un litro de salino normal isotnico incrementa el volumen intravascular como aproximadamente 300 cc de coloides, sustancias preferidas por el peso molecular mayor que incrementa la presin onctica del plasma. Como volumen de resucitacin rpido se comienza con la infusin de 250 a 2000 cc de cristaloides o 500 cc de coloides. El volumen de infusin debe estar guiado por la perfusin orgnica. Los signos clnicos de buena respuesta incluyen aumento de la presin arterial, disminucin de la frecuencia cardiaca, aumento del volumen de diuresis, y mejora del estado mental. Generalmente, la cantidad apropiada de lquido es la necesaria para mantener un gasto cardiaco ptimo para la perfusin tisular, sin inducir edema pulmonar. Los signos clnicos de sobrecarga de volumen incluye elevacin de la presin venosa yugular, crepitantes en la auscultacin, ruido de galope, y desaturacin. En los pacientes que no respondan a la infusin de volumen o en los pacientes con enfermedad renal o cardiaca subyacente, debera considerarse la presin de oclusin de la arteria pulmonar (PAOP) para optimizar las presiones de llenado y el ndice cardiaco. Generalmente se considera la PAOP de 14-18 mmHg como indicativo de presin de llenado del VI aceptable. La PAOP puede no ser un buen ndice de llenado del VI cuando existen presiones intratorcicas altas o cuando la compliance del VI est alterada. La mayora de los autores recomiendan alcanzar inicialmente una PAOP de 12 mmHg. En ciertas condiciones se requieren coloides como parte de la resucitacin de lquidos inicial. La infusin de albmina se prefiere en algunos pacientes con niveles de albmina srica < 2 gr/dl. Si el paciente tiene una coagulopatia y est sangrando activamente, el plasma fresco congelado es el coloide de eleccin junto con concentrados de hemates. En paciente crticos pero estables, la transfusin con concentrados es controvertida con Hb < 10 mmHg, a menos que exista evidencia de sangrado activo. En pacientes con sospecha o conocimiento de cardiopata isqumica

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los niveles de Hb deben ser igual o mayores de 10 gr/dl. En pacientes con shock sptico se deben mantener niveles de al menos entre 8 10 gr/dl. Los edemas tanto de tejidos como pulmonar son la mayor complicacin del volumen de resucitacin. Estos efectos se acentan por la presin onctica baja, presin hidrosttica alta, y la fuga capilar asociada con el shock sptico. Algunos autores han demostrado en el shock sptico que el mantenimiento de la presin hidrosttica en niveles bajos no aumenta la cantidad de agua pulmonar extravascular, sugiriendo que en la sepsis la fuga capilar es el mayor responsable del flujo de lquido extravascular. Por tanto el hecho de mantener la PAOP entre 14 y 18 mmHg no indican la cantidad de flujo de lquido extravascular, dependiendo de la permeabilidad microvascular. Del 30 60% de pacientes con sepsis desarrollan SDRA como complicacin de la fuga capilar en el pulmn. B- BICARBONATO Puede ser usado empricamente en pacientes spticos con pH < 7.20 o un nivel de bicarbonato < 9 si otros tratamiento para mejorar el perfil hemodinmico han fallado. Pero hay estudios que demuestran que la correccin de la acidemia con bicarbonato no mejora el perfil hemodinmico en pacientes spticos crticamente enfermos con acidosis metablica y niveles de lactato elevados. C-TRATAMIENTO VASOPRESOR El tratamiento vasopresor se inicia si la hipotensin persiste a pesar del tratamiento con volumen adecuadamente. Dicha hipotensin es causada por vasodilatacin e ndice cardiaco bajo o vasodilatacin sola; por tanto se inicia tratamiento vasopresor e inotrpico o bien tratamiento vasopresor slo. El tratamiento vasopresor debera manejarse en funcin de la presin arterial media que sea igual o mayor de 60 mmHg o presin arterial sistlica mayor o igual de 90 mmHg mientras que se emplea concomitantemente agentes inotrpicos cuando el volumen sistlico es bajo para disminuir el tratamiento vasopresor. Tanto el volumen de diuresis como el estado mental nos sirven para monitorizar el grado de perfusin orgnica. Se debe tener en cuenta que el uso indiscriminado del tratamiento vasopresor para aumentar la presin arterial puede producir efectos contraproducentes disminuyendo el ndice cardiaco y el aporte de oxgeno a los distintos rganos. El uso de agentes adrenergicos mixtos, con

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efecto vasopresor e inotrpico, puede conducir a una elevacin de la PAM con mnimo cambio, sin cambio, o incluso elevacin del ndice cardiaco. 1- DOPAMINA Las diferentes dosis de dopamina producen diferentes efectos farmacolgicos. De 1 3 g/k/min estimulan los receptores dopaminergicos 1 y 2 (DA 1) y (DA 2), produciendo vasodilatacin renal, mesentrica, y de las arterias coronarias. De 3 10 gr/k/min, aumenta la contractilidad y la frecuencia cardiacas por el efecto 1. Bastantes estudios demuestran un incremento del ndice cardiaco, los ndices de trabajo del ventrculo derecho y del izquierdo a expensas de un aumento en la frecuencia cardiaca. A ms de 10 g/k/min tiene un importante efecto 1- adrenrgico que produce aumento de la vasoconstriccin arterial, mejorando poco el ndice cardiaco. En pacientes spticos, el efecto hemodinmico de la dopamina es dosis dependiente, y puede producir un aumento en la presin arterial media por aumento del ndice cardiaco y en las resistencias vasculares sistmicas. El incremento en las resistencias vasculares sistmicas aparece con altas dosis de dopamina (10-20 g/k/min), aunque de menor intensidad que el producido por la noradrenalina o agentes adrenrgicos puros como la fenilefrina. El aumento del ndice cardiaco de la dopamina primariamente se produce por el aumento del volumen sistlico, y en menor medida por el incremento en la frecuencia cardiaca. La dosis media de dopamina requerida para mantener la PAM de 60 mmHg en pacientes con shock sptico es de 15 g/k/min. La POAP aumenta con la dopamina por un descenso en la capacitancia venosa. La dopamina induce aumento en el ndice cardiaco con un aumento de la distribucin del flujo sanguneo pulmonar a reas pobremente ventiladas, resultando en un aumento del shunt pulmonar. Este efecto puede tener un efecto perjudicial en el intercambio gaseoso con descenso de la PaO2. Los estudios de la dopamina sobre el territorio esplcnico, proporcionan resultados contradictorios. Existen estudios que muestran un descenso en la perfusin esplcnica, con descenso del pH intramucoso (pHi), a pesar de un aumento en el aporte y en el consumo de oxgeno en pacientes con dopamina. Otros muestran un descenso en el flujo sanguneo de la mucosa gstrica con infusin de dopamina pero el pHi, el CO2 gstrico, y la diferencia pCO2 arterial-gstrica permanece sin cambio.

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El mayor efecto indeseable de la dopamina es el aumento en la frecuencia, posible aumento en el shunt pulmonar, aumento en la PAOP, y potencialmente un descenso en el pHi gstrico. 2- NORADRENALINA Tiene un potente efecto -adrenrgico produciendo una vasoconstriccin importante. El efecto -adrenrgico est presente pero es menos significativo. Produce un aumento en la presin sanguinea principalmente causada por aumento en las resistencias vasculares sistmicas con poco efecto en la frecuencia cardiaca o en el ndice cardiaco. La frecuencia cardiaca tpicamente no aumenta ya que el efecto cronotropo beta-agonista es contrabalanceado por un incremento en la capacitancia venosa efectuado por los barorreceptores del corazn derecho. La PAOP puede aumentar por el efecto vasoconstrictor. El rango de dosis requerida para aumentar la PAM a 60 mmHg en el shock sptico es de 0.03 a 1.5 mcg/kg/min. Su utilizacin debe considerarse en pacientes con sepsis que responden a la dopamina con excesiva taquicardia o quienes permanecen hipotensos a pesar de dosis altas de dopamina. 3- FENILEFRINA Es un agonista adrenrgico 1 puro. La elevacin de la PAM se produce por aumento de las resistencias vasculares sistmicas siendo dosis dependiente, aumentando tambin el volumen sistlico sin ningn cambio en el gasto cardiaco, el aporte y consumo de oxgeno tambin aumentan. Debido a la falta de efecto miocrdico directo, puede ser el agente preferido para tratar la hipotensin en pacientes con shock sptico que desarrollan taquiarritmias con los -adrenrgicos. El rango de la dosis tpica es de 0.5 a 8 g/kg/min. 4- ADRENALINA Tiene propiedades combinadas y adrenrgicas. Las diferentes dosis de adrenalina producen diferentes efectos farmacolgicos. A dosis bajas, de 1 - 2 g/min, se estimulan preferencialmente los receptores 2, lo que da lugar a vasodilatacin en el lecho vascular de los msculos esquelticos. La estimulacin 1 concomitante aumenta el inotropismo, la FC y el Gc, aunque la PAM no asciende a causa de la vasodilatacin 2.

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A dosis de 2 10 g/min, la activacin combinada de los receptores , 1 y 2 da lugar a modificaciones variables de la RVS y al aumento de la FC, GC y PA. Las dosis elevadas de adrenalina, 10 20 g/min, provocan notable vasoconstriccin, especialmente en la circulacin cutnea y renal, y pueden producir hipertensin importante, taquicardia, arritmias cardacas, ictus e isquemia miocrdica. Aumenta la funcin y contractilidad del ventrculo derecho en pacientes con sepsis y fallo ventricular derecho. Aumenta la demanda de oxgeno miocrdico, que puede tener relevancia clnica a altas dosis en pacientes con enfermedad coronaria, pero existen estudios en los que no produce arritmias ni cambios elctricos en pacientes con shock sptico. Uno de los efectos deletreos es su potencial aumento en la concentracin de lactato, que puede estar relacionado con su efecto adverso en la perfusin en los lechos vasculares de rganos vitales. Aunque no es el frmaco de eleccin en el tratamiento inicial del shock sptico, puede ser un vasopresor til en pacientes con sepsis en los que hayan fallado otros frmacos para aumentar la presin arterial. D- TRATAMIENTO INOTROPICO El shock sptico es una forma de shock distributivo caracterizado por un estado hiperdinmico con PAM baja, RVS bajas, y un ndice cardiaco alto. En un paciente sptico resucitado con volumen, el gasto cardiaco usualmente se mantiene, sin embargo disminuye la contractilidad cardiaca. La isquemia miocrdica no parece jugar un papel importante en la depresin miocrdica inducida por la sepsis. El mecanismo responsable de la disfuncin miocrdica en el shock sptico es multifactorial. Una regulacin a la baja en la funcin y densidad de los beta-receptores y el efecto de varios mediadores inflamatorios, tal como el NO, TNF, y la IL-1, pueden ser razones para el deterioro cardiaco en la sepsis. El tratamiento de la disfuncin cardiaca en el shock sptico implica optimizar las presiones de llenado con volumen e iniciar agentes inotrpicos si el ndice cardiaco es subptimo hasta llevarlo a un rango normal. 1- DOBUTAMINA Catecolamina sinttica, con fuerte efecto beta1-inotrpico en el miocardio. El efecto de la dobutamina en la vasculatura perifrica y en la presin arterial es variable, aunque
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normalmente aumenta el ndice cardiaco sin cambios o aumento de la presin sangunea. El rango de la dosis empleada es de 2 a 28 g/k/min produciendo un aumento del ndice cardiaco del 20 al 66%. Varios estudios han demostrado aumento de la frecuencia cardiaca, del ndice de trabajo tanto de VD como de VI, as como un incremento en el aporte y consumo de oxgeno en la sepsis. Debe considerarse el uso de dobutamina en el paciente sptico, cuando tiene adecuadas presiones de llenado y presin arterial pero con un ndice cardiaco inapropiadamente bajo. Un efecto indeseable de este agente son las taquiarritmias, as como la taquicardia sinusal sobretodo en pacientes con presiones de llenado bajas. 2- DOPAMINA Dosis de 3 a 10 g/k/min producen principalmente efecto 1-adrenergicos. Ya comentada anteriormente. 3- ADRENALINA Sus efectos descritos en el apartado de los vasopresores. 4- INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA Existen pocos datos disponibles de la milrinona y amrinona en pacientes con sepsis. Pueden producir hipotensin por disminucin de las RVS ( resistencias vasculares sistmicas ). Pueden incrementar el ndice cardiaco y los ndices de trabajo tanto de ventrculo izquierdo como derecho con pocos cambios en la frecuencia cardiaca.

E- MEDIDAS DE APOYO GENERAL Aunque las medidas de apoyo cardiorrespiratorio constituyen el objetivo principal durante la reanimacin inicial en el shock sptico, en esta situacin tambin son comunes otras anomalias en otros sistemas que requieren atencin. 1- CONTROL DE LA TEMPERATURA La hipotermia casi siempre es ligera y la fiebre no requiere tratamiento en la mayor parte de los casos. La excepcin son las personas con reserva cardiovascular limitada o hipoxemia que compromete el aporte de oxgeno a los tejidos, el cual puede agravarse

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con el aumento en el gasto metablico secundario a la fiebre, y los sujetos con temperatura > 41C (105.8C). A veces se abanica al paciente tras humedecerlo con agua tibia mediante esponja, se realizan lavados con suero fro por sonda nasogstrica o se emplean cobertores de enfriamiento para reducir la temperatura en poco tiempo; sin embargo, puede ocasionar escalofro y mayor incremento en las demandas metablicas. Tambin pueden administrarse antipirticos, como el paracetamol, junto con frmacos que inhiban el escalofro, como la meperidina (25 o 50 mg va intravenosa o intramuscular). En ocasiones los pacientes con ventilacin mecnica e hiperpirexia requieren relajantes musculares para controlar el escalofro y los temblores, precedidos por la sedacin adecuada. 2- ANORMALIDADES EN GLUCOSA Y ELECTROLITOS La hiperglucemia es frecuente en el shock sptico y se trata con insulina iv cuando la concentracin de glucosa excede 250 mg/dl. La elimincacin de la glucosa de las soluciones iv tambin ayuda a controlar la hiperglucemia. Las anormalidades electrolticas tambin son comunes y es preciso corregirlas, siendo las ms frecuentes la hipopotasemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. La hiponatremia generalmente se debe al exceso de agua. E hipocalcemia a expensas de la fraccin ionizada. 3- DISFUNCION RENAL El flujo urinario y la funcin renal deben vigilarse en los pacientes spticos. La oliguria obliga a verificar el volumen sanguneo circulante o el apoyo vasoactivo que se administra porque la hipoperfusin renal secundaria a la hipotensin o al gasto cardiaco insuficiente son las causas ms usuales de oliguria. Es importante el mantenimiento de la funcin renal, ya que la oliguria complica el manejo de los lquidos y el apoyo nutricional. La dopamina a dosis renal es ampliamente utilizada para prevenir o disminuir el fallo renal agudo en pacientes con sepsis. Sin embargo, el beneficio tanto este tratamiento, como el de los diurticos, en pacientes con una adecuada repleccin de volumen, y una PA normal, no se ha demostrado por el momento. En pacientes que persisten oliguricos a pesar de una reanimacin adecuada, el remplazamiento renal mejora el resultado del shock sptico. Las tcnicas de remplazamiento renal continuo conllevan un mejor manejo del volumen, mayor estabilidad hemodinmica, y mayor aclaramiento con una control metablico ms estable.
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4- APOYO NUTRICIONAL Es primordial la atencin temprana al apoyo nutricional en los pacientes spticos, ya que tiene un aumento del catabolismo, con altos requerimientos proteicos y calricos. Si la fuente de la sepsis no radica en el sistema digestivo, debe comenzarse con la nutricin enteral si el paciente tolera. Tal vez sea conveniente administrar un estimulante de la motilidad gastrointestinal como la domperidona o la cisaprida. Otra alternativa es introducir una sonda de alimentacin a travs del duodeno hasta el yeyuno, ya sea a ciegas o bajo control fluoroscpico. Si no se puede utilizar la va enteral se administra nutricin parenteral.

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Tabla I. Conferencia consenso de la ACCP/SCCM: sndromes spticos

Infeccin. Respuesta inflamatoria ante la invasin por microorganismos de tejidos normalmente estriles. Bacteriemia. Presencia de microorganismos viables en la sangre. Sndrome de respuesta sistmica inflamatoria (SIRS). Cumplimiento de dos o ms de las siguientes condiciones: 1. Temperatura > 38C o < 36C 2. Frecuencia cardaca > 90 lpm 3. Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHG 4. Recuento leucocitario > 12000.mm-3, < 4000.mm-3 o >10% de formas inmaduras Sepsis. Respuesta sistmica inflamatoria (SIRS) asociada a infeccin documentada. Sepsis/SIRS severos. Sepsis/SIRS asociados con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin. La hipoperfusin y las anormalidades de la perfusin pueden incluir, aunque no se limitan a ellos, acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estatus mental. Hipotensin inducida por sepsis/SIRS. Una presin arterial sistlica < 90 mmHg o una reduccin de 40 mmHg con respecto a la presin arterial basal en ausencia de otras causas de hipotensin. Shock sptico/shock por SIRS. Hipotensin inducida por sepsis/SIRS a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, junto con la presencia de alteraciones de la perfusin que pueden incluir, aunque no limitarse a ellas, acidosis lctica, oliguria o una alteracin aguda del estatus mental. Los pacientes que reciben agentes inotrpicos o vasoconstrictores pueden no estar hipotensos en el momento en que presentan hipoperfusin o disfuncin orgnica, a pesar de lo cual deberan ser considerados como pacientes con shock sptico o por SIRS. Sndrome de disfuncin multiorgnica (MODS). Presencia de funciones orgnicas alteradas en un paciente agudamente enfermo, de tal manera que la homeostasis no puede mantenerse sin intervencin.

Tabla II. Factores de riesgo de sepsis 1. Aumento de sensibilizacin y toma de conciencia para su diagnstico 2. Aumento del nmero de pacientes con estados de inmunodeficiencia: Sndrome de inmunodeficiencia adquirida Uso de frmacos citotxicos e inmunosupresores Malnutricin Alcoholismo Enfermedades malignas Diabetes mellitus Pacientes transplantados Aesplemia Deficiencia en el complemento o de inmunoglobulinas Agranulocitosis

3. Incremento en la utilizacin de procedimientos invasivos en el manejo y diagnstico de los pacientes 4. Aumento de las resistencias de los microorganismos a los antibiticos 5. Aumento del nmero de pacientes ancianos

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Grfico 1. La cascada inflamatoria

Presencia de microorganismos Endotoxina/LPS Activacin de macrfagos Sntesis de factor de necrosis tumoral (TNF-) Interleukinas (IL-1, IL-6, IL-8, IL-10) Interfern (INF-) Oxido ntrico Factor activador plaquetario (PAF) Factor estimulante de neutrfilos (FECN) Activacin del complemento Degranulacin mastocitos (histamina y serotonina) Activ. Sist. kalikrena (K-K) (bradikinina)

Quimiotaxis neutrfilos en rganos diana Activacin de neutrfilos Degranulacin -glucuronidasa Elastasa Mieolperoxidasa Leucotrienos (LTB4,LTC4,LTD4,LTE4 ) Prostanoides (PGD2,PGE2,PGF2,PGI2 o prostaciclina,TxA2) Produccin de radicales libre de O2 Peroxidacin fosfolpidos de la membrana

SHOCK SEPTICO

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Tabla III. Acciones de los mediadores de la cascada inflamatoria TNF-. Vasodilatacin arteriovenosa, disminucin de la precarga, hipotensin

arterial, aumento de la permeabilidad vascular, hipovolemia y tercer espacio, edema intersticial, hipoperfusin tisular, coagulacin intravascular diseminada (CID), trombopenia, necrosis hemorrgica, liberacin de hormonas de stress (GH, ACTH, cortisol), sntesis de mediadores humorales (IL-1, IL-6., IL-8, IL-10, INF-, PAF, FECN) Activacin del complemento. Quimiotaxis y activacin de neutrfilos en rganos diana, lesin endotelial, activacin de la coagulacin (va extrnseca), aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial, degranulacin de basfilos y mastocitos con liberacin de histamina y serotonina, contraccin del msculo liso vascular, activacin del sistema K-K, activacin de macrfagos, citolisis Interleukinas. Adhesin de neutrfilos al endotelio, sntesis de FECN, actividad procoagulante, activacin de macrfagos, sntesis de NO, liberacin de neutrfilos de la mdula sea, proliferacin de linfocitos, sntesis hormonal (ACTH, cortisol, insulina) Interfern. Sntesis de oxido nitrico Oxido ntrico. Inhibicin de la agregacin plaquetaria, broncodilatcin, citotoxicidad endotelial, disfuncin miocrdica, inhibicin de la respiracin mitocondrial Factor activador plaquetario. Disminucin del gasto cardaco, vasodilatacin, hipotensin, aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial, hipovolemia, agregacin y degranulacin de plaquetas, trombopenia, hipercoagulobilidad, CID, activacin de neutrfilos Factor estimulante de colonias de neutrfilos. Neutrofilia y mejora de su funcin Histamina, serotonina, bradikinina. Vasodilatacin, aumento de la permeabildad capilar, edema intersticial Enzimas proteolticos. Aumento de la permeabilidad vascular, edema intersticial, sustrato de radicales libre de O2, atenuacin de la respuesta inflamatoria (lactoferrina en ausencia de hierro) Leukotrienos. Quimiotaxis de neutrfilos, aumento de la permeabilidad capilar, vasoconstriccin pulmonar, hipotensin, vasoconstriccin coronaria, broncoconstriccin Prostanoides (PGD2, PGE2, PGF2). Vasodilatcin, vasoconstriccin pulmonar, inhibicin de la agregacin plaquetaria, natriuresis, broncodilatacin-broncoconstriccin

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Prostanoides (PGI2 o prostaciclina). Relajacin del msculo liso, antiagregante, prevencin de la taquicardia, inhibicin de la proteolisis, estabilizacin de la membrana lisosomal, vasodilatacin coronaria, disminucin de la liberacin de TxA2, vasodilatacin pulmonar, fibrinolisis, inhibicin de activacin de neutrfilos y macrfagos Prostanoides (TxA2). Contraccin del msculo liso vascular, vasoconstriccin pulmonar, depresin miocrdica, CID, agregacin plaquetaria, agregacin de neutrfilos, incremento de la presin transcapilar, broncoconstriccin

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TABLA IV. SELECCIN DEL TRATAMIENTO EMPIRICO SEGN LA FUENTE SOSPECHOSA DE SEPSIS
PULMON ABDOMEN PIEL Y TEJ. BLANDOS Esteptococo Grupo A Staphylococcus aureus Estreptococo pneumoniae Patgenos adquiridos en la comunidad Haemofilus influenzae Legionella sp. Chlamydia pneumoniae Pneumocystiis carinii Escherichia coli Bacteroides fragilis Clostridium sp. Polimicrobiana: Enterobacterias gramNegativas Pseudomonas aeruginosa Anaerobios Staphylococos Tratamiento antibitico emprico Macrlido y Cefalosporina De tercera generacin o Levofloxacino Bacilos gram-negativos Patgenos nosocomiales aerobios Imipenem-cilastatina Piperacilina-tazobactam +/- aminoglicosido Aerobios gram-negativos Anaerobios Candidas sp. Imipenem-cilastatina +/Cefepime Tratamiento antibitico emprico Imipenenem-cilastatina + aminoglicosido Aminoglicosido Piperacilina-tazobactam+/Anfotericina B Vancomicina + Cefepime Vancomicina + Cefepime Cefepime o Meropenem + Vancomicina Vancomicina +/Imipenem-cilastatina Piperacilina-tazobactan Staphylococo aureus Aerobios gram-negativos Ciprofloxacino +/aminoglicosido Vancomicina + cefalosporinas de 3 generacin Meropenem Pseudomona aeruginosa Aerobios gram-negativos Enterococo Escherichia coli Klebsiella sp Staphylococo sp. Escherichia coli Klebsiella sp Enterobacter sp Proteus sp Estreptococcus Pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Escherichia coli Haemophylus influenzae TRACTO URINARIO SNC

BIBLIOGRAFIA 1. Balk, RA. Severe and septic shock: definitions, epidemiology, and Clinical manifestations. Crit Care Clin 2000; 179-192. 2. Brun-Buisson, C. The epidemiology of the systemic inflammatory response. Intensive Care Med 2000; 26:S64-S74. 3. Hebert PC, Drummond AJ, Singer J, Bernard GR, Russell JA. A simple multiple system organ failure scoring system predicts mortality of patients who have sepsis syndrome. Chest 1993; 104: 203-235. 4. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N England J Med 1999; 340: 207-214. 5. Taylor RW. Sepsis, sepsis syndrome and septic shock. In: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR. Critical Care. 2nd edition. JB Lippincott Company, Filadelfia 1992, pg 401-406. 6. Levi M, Van der Poll T, ten Catett. The cytokine-mediated imbalance between coagulant and anticoagulant mechanisms in sepsis and endotoxaemie. Eur J Clin Invest 1997; 27: 3-9. 7. Van Deventer SJH. Cytokine and cytokine receptor polymorphisms in infections disease. Intensive Care Med 2000; 26: S98-S102. 8. Dinarello CA. Proinflammatory cytokines. Chest 2000; 118: 503-508. 9. Casey LC. Immunologic response to infection and its role in septic shock. Crit Care Clin 2000; 193-213. 10. De la Cruz C, Fernndez-Quero L, Estecha MA, Nieto M, Romera MA, Chamorro C. Papel fisiopatolgico de los mediadores de la respuesta inflamatoria en el SDRA. Anales de cuidados intensivos 1994; 7: 214-225. 11. Kumar A, Haery C, Parrillo JE. Myocardical dysfunction in septic shock. Crit Care Clin 2000; 16: 251-287. 12. Montgomery H. Cardiac reserve: linking physiology and genetics. Intensive Care Med 2000; 26: S137-S144. 13. De Jonge E, Levi M, Van der Poll T. Coagulation abnormalities in sepsis: relation with inflammatory responses. Current Opinion in Critical Care 2000; 6: 317-322. 14. Simon D, Trenholme G. Antibiotic selection for patients with septic shock. Crit Care Clin 2000; 16: 215-231. 15. Jindal N, Hollenberg SM, Dellinger RPh. Pharmacologic issues in the management of septic shock. Crit Care Clin 2000; 16: 233-249. 16. Light RB. Choque sptico. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood LD. Principios de Cuidados Crticos. Edition. McGraw-Hill, Inc. New York 2000, pg 807-821.** 17. Marik PE, Varon J. The management of sepsis: A practical review. J Intensive Care Med 1998; 13: 229-240. 18. Martinez Vzquez JM. Shock sptico. En: Net A, Mancebo J, Benito S. Shock y fallo multiorgnico. Springer-Verlag Ibrica, SA, Barcelona 1992, pg 125-130. 19. Serra Vich J.Valoracin crtica de los mtodos empleados para el diagnstico de neumona nosocomial adquirida en UCI. En: Alvrez Lerma F. Neumonias adquiridas en los servicios de Medicina Intensiva. Emisa. Barcelona 1995, pg. 8599. 20. Lode HM, Schaberg T, Raffenberg M, Mauch H. Nosocomial pneumonia in the Critical Care Unit. Crit Care Clin 1998; 14: 119 133. 21. Cunha BA. Severe community-acquired pneumonia. Crit Care Clin 1998; 14: 105 118.

EVALUACION DEL SHOCK SEPTICO 1. Uno de los siguientes criterios no define el SIRS: a. Temperatura > 38C b. Frecuencia cardiaca > 130 lpm c. Frecuencia respiratoria > 20 rpm d. Leucocitosis > 12000 mm-3 2. La hipotensin inducida por la sepsis se refiere a una reduccin de la PA, con respecto a la basal, de: a. 10-20 mmHg b. 20-30 mmHg c. 30-40 mmHg d. Igual o mayor a 40 mmHg 3. En el shock sptico se da una de las siguientes condiciones: a. Hipotensin a pesar de adecuada resucitacin con lquidos b. Oliguria c. Ausencia de hipotensin en presencia de agentes inotrpicos o vasoconstrictores d. Todas las anteriores 4. Coloque en orden de importancia las fuentes principales de infeccin en la sepsis severa: a. Pulmn, tracto urinario, abdomen, bacteriemia primaria b. Pulmn, abdomen, bacteriemia primaria, tracto urinario c. Abdomen, bacteriemia primaria, pulmn, tracto urinario d. Pulmn, abdomen, tracto urinario, bacteriemia primaria 5. Cual de las siguientes afirmaciones es verdadera? a. Los grmenes gram negativos predominan en las bacteriemias b. Los grmenes gram positivos predominan en la sepsis severa c. Los grmenes gram negativos predominan en la sepsis severa no bacterimica d. La infeccin por el Staphylococo coagulasa negativo se asocia a un gran riesgo de sepsis severa 6. Uno de estos factores no constituye riesgo de sepsis: a. Arterioesclerosis avanzada b. Inmunosupresin c. Transplante de rganos d. Aumento de resistencia de los microorganismos a los antibiticos 7. Una de las siguientes manifestaciones no aparece en el shock sptico: a. Taquicardia b. Aumento de la postcarga del VI c. Hipertensin pulmonar d. Depresin miocrdica 8. Uno de las siguientes manifestaciones metablicas no aparece en el shock sptico: a. Acidosis lctica b. Hipoglucemia en fases avanzadas c. Hipermagnesemia d. Hiponatremia

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9. Una de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la respuesta inflamatoria: El oxido ntrico se debe a la degranulacin de los mastocitos a. La Beta-glicosidasa se libera por la degranulacin de los neutrfilos b. Los leucotrienos se producen en los macrfagos activados por el c. complemento El TxA2 es un prostanoide derivado de la peroxidacin de los d. fosfolpidos de la menbrana celular 10. Uno de estos mediadores no produce vasodilatacin TNF-alfa a. Bradikinina b. LTB4 c. FECN d. 11. Uno de estos mediadores produce agregacin plaquetaria IL-8 a. Oxido nitrco b. TxA c. 2 PGE2 d. 12. Cual de las siguientes afirmaciones es cierta respecto al diagnstico del shock sptico: El diagnstico se basa en el cuadro clnico a. Un dato de laboratorio caracterstico es la leucocitosis con desviacin b. izquierda. El patrn hemodinmico caracterstico es un IC elevado, RVS bajas, con c. Saturacin venosa mixta elevada. Todas las anteriores son ciertas. d. 13. Cual de las siguientes afirmaciones es falsa: Las edades extremas de la vida, la neutropenia, las enfermedades a. crnicas, son factores que empeoran el pronsticoLa bacteriemia asociada con sonda vesical o catter intravascular b. conlleva alto riesgo de desarrollar shock sptico. Las bacterias gram-negativas como grupo continua siendo la mayor c. causa de muerte de la sepsis. La supervivencia mejora cuando se usa el antibitico adecuado. d. 14. En cuanto a la neumona nosocomial, cual de estas afirmaciones es cierta: Es la infeccin nosocomial ms comn en las Unidades de Cuidados a. Intensivos Los factores de riesgo incluyen: EPOC, aspiracin gstrica, duracin de b. la ventilacin mecnica, uso de antagonista H2, uso de antibiticos previos c. Las enterobacterias gram-negativas, Enterobacter o Klebsiella sp., P. Aeruginosa y S. Aureus con los patgenos ms frecuentes Todas las anteriores son ciertas. d. 15. En cuanto al diagnstico de neumona nosocomial, cual de las siguientes es falsa: El cultivo semicuantitativo del aspirado endotraqueal se considera a. positivo cuando es > 105. El cultivo semicuantitativo del catter telescopado es positivo cuando es b. > 105.

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c. El cultivo semicuantitativo del lavado bronquioalveolar se considera positivo cuando es 104. d. Ninguna tcnica es un mtodo absolutamente seguro para el diagnstico de neumonia. 16. Cual de las siguientes afirmaciones es verdadera: a. El Streptococo Pneumoniae es la causa ms frecuente de la neumonia adquirida en la comunidad. b. Ante la sospecha de una neumonia nosocomicial, la combinacin de un betalactmico antipseudomona y un aminoglicosido es el tratamiento inidicado. c. La neumona neumoccica cuando se da en ancianos, en pacientes con EPOC, diabticos, en pacientes con neoplasias, se desarrolla de forma ms severa con una mortalidad mayor. d. Todas las anteriores son ciertas. 17. Cual de las siguientes afirmaciones es falsa: a. El tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad incluye una cefalosporina de segunda o tercera y un macrlido. b. El tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad incluye cefalosporinas de primera generacin y un macrlido. c. El tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad incluye un quinolona como levofloxacino o trovafloxacino. d. El tratamiento antibitico emprico de la neumona adquirida en la comunidad en el paciente inmunodeprimido incluye cefalosporina de 4 generacin o meropenem o imipenem. 18. En cuanto a las infecciones intra-abdominales es verdadero: a. Las peritonitis bacterianas primerias (PBE) suele darse en pacientes con enfermedad heptica crnica y ascitis. b. En la PBE el E.coli y K. Pneumoniae son los patgenos ms frecuentemente aislados. c. Las cefalosporinas de tercera es el antibitico de eleccin. d. Todas las anteriores son ciertas. 19. Con respecto a las peritonitis secundarias, es falso: a. Suelen ser polimicrobianas. b. El tratamiento indicado es la intervencin quirrgica urgente y el tratamiento antibitico adecuado. c. El tratamiento antibitico emprico debera incluir un tratamiento dual con cefalosporinas de tercera generacin, o una quinolona, o un aminoglicsido con clindamicina. d. Si se utiliza monoterapia los carbapenes o la piperacilina/tazobactam estn indicados. 20. Cual de las siguientes afirmaciones es cierta: a. Los cocos gram-positivos son los responsables de la mayora de las infecciones por catter. b. El Streptococo pneumoniae es la principal causa de meningitis bacteriana en el adulto mayor de 18 aos. c. La Neisseria meningitidis es el principal responsable de la meningitis en pacientes entre 2 y 18 aos. d. Todas las anteriores son ciertas.

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21. Cual de las siguientes afirmaciones es falsa: a. En la estabilizacin inicial del paciente la alteracin del nivel de conciencia que imposibilite proteger va area puede requerir la intubacin endotraqueal. b. En la estabilizacin inicial del paciente, si el paciente est hipotenso, lo primero que se administrar sern vasopresores an con PAOP de 6 mmHg. c. Se considera una PAOP de 14-18 mmHg como indicativo de presin de llenado del VI aceptable. d. La cantidad apropiada de lquido es la necesaria para mantener un gasto cardiaco ptimo para la perfusin tisular, sin inducir edema pulmonar. 22. Con respecto al trtamiento vasopresor, es cierto: a. Se inicia si la hipotensin persiste a pesar del tratamiento con volumen adecuadamente. b. La dopamina a dosis de 1-3 g/k/min estimula a los receptores dopaminrgicos 1 y 2, produciendo vasodilatacin renal, mesentrica, y de las arterias coronarias. c. La dopamina a dosis de ms de 10 g/k/min tiene un importante efecto 1-adrenrgico que produce aumento de la vasoconstriccin arterial. d. Todas las anteriores son ciertas. 23. Cual de las siguientes afirmaciones es falsa: a. La dopamina tiene un efecto dosis dependiente, teniendo efecto sobre receptores dopaminrgicos, y . b. La noradrenalina tiene un efecto puro. c. La fenilefrina es un agonista adrenrgico 1 puro. d. La adrenalina tiene propiedades combinadas y adrenrgicas. 24. Es cierto que: a. El flujo urinario y la funcin renal deben vigilarse en los pacientes spticos. b. La oliguria obliga a verificar el volumen sanguineo circulante o el apoyo vasoactivo que se administra porque la hipoperfusin renal secundaria a la hipotensin o al gasto cardiaco insuficiente son las causas ms usuales de oliguria. c. La dopamina a dosis renal es ampliamente utilizada para prevenir o disminuir el fallo renal agudo en pacientes con sepsis. d. Todas son ciertas. 25. Con respecto al tratamiento del shock sptico, es cierto que: a. Los anticuerpos antiendotoxina estn indicados en todos los pacientes con sepsis. b. Los anticuerpos antiendotoxina han demostrado mejorar la supervivencia. c. Los corticoides han demostrado mejorar el resultado de todos los pacientes con sepsis severa. d. Ninguna de las anteriores es cierta.

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Tabla de respuestas: 1. b 2. d 3. d 4. d 5. c 6. a 7. b 8. c 9. d 10. d 11. c 12. d 13. b 14. d 15. b 16. d 17. b 18. d 19. c 20. d 21. b 22. d 23. b 24. d 25. d

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