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Manual de Obstetricia y Ginecología: Autores Dra. Constanza Ralph T. Dr. Jorge A. Carvajal C
Manual de Obstetricia y Ginecología: Autores Dra. Constanza Ralph T. Dr. Jorge A. Carvajal C
). Se
utiliza en pacientes con endometrio engrosado homogneamente. Tambin se puede
hacer biopsia dirigida cuando es una lesin focal (visin histeroscpica).
Causas de Metrorragia
Depende de la etapa de la vida en que estn las pacientes. Pueden ser tan precoces como en
recin nacidas, las cuales pueden sangrar como consecuencia de los estrgenos maternos. En
la niez es importante descartar traumatismo genital, cuerpo extrao, abuso sexual y/o
infecciones genitales. En la adolescencia la causa ms frecuente es la inmadurez inicial del
eje hipotlamo-hipofisiario. En la etapa de la vida reproductiva es muy importante reconocer
que pueden ser eventos relacionados al embarazo: ej. Embarazo ectpico, y normotpico con
aborto y restos ovulares. Finalmente, en la etapa perimenopusica hay que sospechar
patologa oncolgica y alteraciones de la cavidad endometrial.
Recordar que en toda alteracin de flujo rojo en vida frtil SIEMPRE debe
descartarse embarazo.
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Metrorragia Disfuncional
Corresponde al sangrado uterino sin causa orgnica (lesin local: cncer, plipo o mioma)
que lo explique. Siempre es producto de disfuncin ovulatoria, principalmente anovulacin.
Con frecuencia se da en los extremos de la vida reproductiva. Se considera un diagnstico de
exclusin.
El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es contrario a lo que ocurre en un
ciclo ovulatorio normal. En este caso no hubo progesterona que ocasione los sntomas, por lo
tanto es indoloro, irregular en cantidad, irregular en duracin y no es precedido de sntomas
premenstruales.
El manejo depende bsicamente del motivo de consulta. Por lo tanto, siempre hay que
evaluar la sintomatologa, la edad de la paciente, su deseo de fertilidad y la presencia de
sndrome de ovarios poliqusticos.
La incidencia de metrorragia disfuncional es alta y depende del grupo etreo analizado,
siendo menor entre los 20 a 25 aos en comparacin con mujeres en edades reproductivas
extremas. La mayor incidencia se ve en los primeros dos aos posteriores a la menarquia
(inmadurez del eje H-H-O). En estos casos hay que tratar siempre a las pacientes que tienen
hipermenorrea. Tambin se ve incidencia alta en la peri menopausia por resistencia ovrica y
agotamiento folicular. Adems, el 80% de las mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos
puede presentar esta condicin.
Fisiopatologa de Ciclos Anovulatorios
Se debe principalmente a alteraciones en la pulsatilidad de GnRh, lo que genera cambios en
los pulsos de FSH, por lo que no se produce un crecimiento folicular adecuado y no hay
ovulacin.
Hay produccin estrognica que no induce el pico de LH (no alcanza los 200 pg/ml). Existe
una concentracin estrognica mantenida, que genera un crecimiento constante del
endometrio sin la contraposicin de progesterona. Cuando el endometrio llega a un nivel muy
alto deja de llegarle sangre a la ltima capa, entonces el endometrio comienza a caer en
parches, no homogneamente (descamacin irregular). Si le tomamos una biopsia a esta
paciente su endometrio no tendr reas con secrecin, slo se informar como endometrio
proliferativo o hiperplsico (al no haber ovulacin no hay cuerpo lteo: dficit de
progesterona).
Como consecuencia de la anovulacin, el endometrio se engruesa, aumenta su
vascularizacin y fragilidad, se concentran las glndulas sin estroma suficiente (glndulas
vacas en su interior) y se produce sangramiento irregular y multifocal.
Diagnstico Diferencial de Metrorragia Disfuncional:
Embarazo normotpico y ectpico
Alteraciones de coagulacin: PTI, Enfermedad de Von Willebrand, leucemias,
hemofilias, etc.
Hormonas exgenas (ACO y de depsito: pueden ser de progesterona o de
progesterona + estrgeno. La progesterona tiene la accin anovulatoria). Pacientes
usuarias crnicas de ACO pueden generar goteo intermenstrual (spotting) por atrofia
endometrial.
Neoplasias del tracto genital: estudiar, partir siempre por especuloscopa
Alteraciones tiroideas
Malformaciones
Cervicitis o vaginitis (infecciones locales)
Exmenes Que se Deben Solicitar
Examen fsico y especuloscopa
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Hemograma y recuento de plaquetas: para constatar si tiene o no anemia y descartar
una leucemia
-hCG cuantitativa o en orina (test pack)
Pruebas de coagulacin
TSH
Ultrasonido transvaginal
Tratamiento de la Metrorragia Disfuncional
Una vez descartadas las causas orgnicas se debe iniciar tratamiento hormonal (corregir el
desbalance de estrgeno y progesterona) para estabilizar el endometrio, generar una
descamacin endometrial sincrnica y prevenir que la paciente desarrolle anemia. Esto a su
vez permite evitar la hiperplasia y el cncer endometrial.
El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo contrario NO es
disfuncional y habr que descartar una patologa orgnica
Qu utilizar?
1. Etapa aguda:
a. ACO con 30 ug de etinilestradiol en dosis estable o descendente. Una tableta
diaria por 21 das (estable) o 3 tabletas diarias por tres das, luego 2 por tres
das y finalmente 1 al da hasta acabar la caja (descendente) para controlar
ms rpido el sangrado.
b. Progestgenos por 7 a 10 das si el endometrio es muy grueso (> 12mm). Esto
simula una fase ltea y permite una descamacin sincrnica del endometrio. Si
el endometrio es delgado esto no tiene efecto.
c. Suplementacin con fierro para evitar o tratar la anemia.
d. Antiprostaglandnicos (por ejemplo cido mefenmico) en periodo
perimenstrual. Si toma ACO darlos a los 2 das de suspendida la pastilla; lo
mismo si toma slo progesterona, con el fin de partir antes del sangrado.
Si no se cuenta con ecografa para determinar si se trata de un endometrio
grueso o delgado, es preferible usar estrgenos combinados con progestgenos
que progestgenos puros.
2. Etapa de mantencin:
a. ACO con 20 ug EE en dosis estables por 3 a 6 meses y reevaluar. Si
comienzo con 15 ug es muy probable que al segundo mes empiece con
spotting (sobre todo en pacientes con IMC bajo), en ese caso el ideal es subir
la dosis de estrgeno.
b. Progestgenos por 7 a 10 das cclicos si no se busca anticoncepcin.
Mantenerlo por lo menos por 3 a 6 meses. Si est en periodo de madurez
hipotalmica puede ser til su uso hasta por 1 ao.
c. Antiprostaglandnicos en el periodo perimenstrual.
Casos especiales:
Hospitalizacin
Transfusin
Legrado uterino o biopsia endometrial aspirativa por sospecha de neoplasia
Progestgenos de depsito: considerar como efecto adverso spotting y atrofia
endometrial que cuesta revertir. Ojo: usar como excepcin en mujeres que buscan
fertilidad, ya que es difcil revertir su efecto
En pacientes sin deseos de fertilidad con hipermenorrea secundaria a discrasias
sanguneas o metrorragia disfuncional, tambin es planteable el uso de DIU medicado
con Levonorgestrel (Mirena
)
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Esquemas de emergencia (no es tratamiento definitivo)
1. Estrgenos conjugados en altas dosis ev (25 mg cada 4-6 hrs). Lo normal es
0.5mg/da. Siempre considerar el riesgo importante de trombosis. Este manejo se
hace con la paciente hospitalizada.
2. Valerato de estradiol 20-40 mg im en general es usado en pacientes posterior a una
histerectoma u ooforectoma con el fin de prevenir especialmente los bochornos.
3. Estrgenos conjugados orales 2.5 mg cada 8 hrs.
No olvidar agregar antiemticos para las nuseas generadas por los estrgenos en altas
dosis. Adems indicar progestgenos una vez pasada la urgencia para evitar menstruacin
abundante por la alta dosis de estrgenos.
El mecanismo de accin de la terapia estrognica est dado por sus efectos procoagulantes:
aumenta los factores de coagulacin V y IX, el fibringeno, la agregacin plaquetaria y la
proliferacin endometrial; adems disminuye la permeabilidad capilar y la reaccin tisular a la
bradicinina.
El pronstico de las metrorragias disfuncionales es excelente. La mayora se normalizan con
el tiempo (maduracin del eje), pero su recidiva es alta. Tienen respuesta 100% a
tratamiento mdico y no afecta la fertilidad futura si la reserva ovrica est conservada
(distinto en la metrorragia disfuncional en el climaterio).
Consideraciones Teraputicas
En importante educar a la paciente sobre posibles riesgos de no tratarse (incluso de cncer) y
de alto xito de la terapia. Idealmente, prescribir un esquema de fcil adhesin considerando
el deseo de fertilidad actual y futura. No hay que olvidar reevaluar peridicamente a la
paciente hasta que sta adquiera autonoma, para as asegurarse de que no vuelva a tener
episodios de metrorragia.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Las alteraciones de flujo rojo constituyen uno de los principales motivos de consulta
ginecolgica, pudiendo obedecer a trastornos de ciclicidad o de cantidad. Los primeros
generalmente son consecuencia de una disfuncin ovulatoria, mientras que los segundos
pueden ser secundarios a alteraciones anatmicas a nivel uterino o a coagulopatas. El
hipotiroidismo puede ocasionar tanto trastornos de ciclicidad como de cantidad. Una correcta
anamnesis con caracterizacin del tipo de ciclo menstrual que presenta la paciente ayudar a
orientar el estudio, el diagnstico y el tratamiento. La presencia de sntomas premenstruales
es muy orientadora de ciclos ovulatorios. El extremo opuesto lo encontramos en la
metrorragia disfuncional donde el sangrado es irregular en cantidad y ciclicidad, sin sntomas
premenstruales que lo preceden.precedan. Esta condicin es ms frecuente en los extremos
de la vida reproductiva y en las pacientes portadoras de sndrome de ovario poliqustico.s
poliqusticos. El manejo de los trastornos de ciclicidad es hormonal, mientras que los
trastornos de cantidad requieren explorar el tracto genital en bsqueda de lesiones
intracavitarias (plipos, miomas, sinequias) que pueden ser corregidas mediante
histeroscopa.
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Captulo 40.
AMENORREA
La amenorrea corresponde a la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual por un
perodo de 3 o ms meses.
Clasificacin:
Fisiolgica (normales de observar):
o Antes de la pubertad
o Embarazo
o Lactancia
o Menopausia: cese definitivo de la menstruacin
No fisiolgica:
o Primaria
o Secundaria
Amenorrea Primaria y Secundaria
La menarqua ocurre entre los 10 y 16 aos (en promedio a los 12,6 aos).
Amenorrea Primaria: ausencia de menstruacin cumplidos 2 aos despus de finalizada la
telarquia (aparicin del botn mamario) o 4,5 aos de iniciado los cambios puberales o
cumplidos 16 aos sin menstruacin.
Amenorrea Secundaria: si una mujer que ya ha menstruado durante algn tiempo deja de
hacerlo durante un lapso equivalente a 3 ciclos menstruales o 90 das.
Etiologas
1. Anomalas genticas del aparato genital:
a. Himen imperforado: criptomenorrea, sangrado
en vagina que no sale al exterior
(hematocolpos). Diagnstico por observacin del
himen abombado, violceo y sin orificio.
b. Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser
(agenesia parcial o total de la vagina y tero):
malformacin Mlleriana que no tiene tero ni los
2/3 superiores de la vagina.
c. Testculo feminizante (46 XY): insensibilidad a los
andrgenos. Fenotipo femenino. Tiene gnadas
indiferenciadas en canal inguinal, que debieran
ser extirpadas por riesgo de cncer
(gonadoblastoma).
d. Seudohermafroditismo femenino (46 XX): tiene genitales ambiguos. No se
puede definir bien si es hombre o mujer.
e. Disgenesia gonadal (ausencia de clulas germinales). pedir cariograma y
evaluar necesidad de gonadectoma (dependiendo de la presencia de
cromosoma Y Sndrome de Swyer).
2. Amenorreas de origen uterino:
a. Destruccin irreversible del endometrio
i. Radioterapia
ii. Legrado uterino enrgico (destruccin endometrial)
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iii. Infecciones (TBC: Bacilo de Koch tiene gran afinidad por el endometrio y
deja a la paciente estril; otras)
Sndrome de Asherman (sinequias intrauterinas extensas):
manejo por histeroscopa y reseccin de sinequias, seguido de
administracin de estrgenos para que prolifere el endometrio.
iv. Ablacin endometrial: quemar la superficie endometrial para generar
adherencias, por ejemplo en paciente con enfermedad de Von
Willebrand e hipermenorrea, sin deseo de fertilidad.
3. Amenorreas de origen ovrico:
a. Insuficiencia Ovrica Primaria: la paciente puede debutar con amenorrea
primaria.
Importante distinguir si la insuficiencia ovrica es con dotacin folicular o sin
dotacin folicular
Falla ovrica precoz con dotacin folicular: descartar sndrome de resistencia
ovrica a LH y FSH u ooforitis autoinmune (30-50% de falla ovrica precoz)
mucho ms comn. La historia tpica es que tuvieron ciclos menstruales con
falla ovrica transitoria. En general est asociada a otras enfermedades
autoinmunes, por ejemplo hipotiroidismo o insuficiencia adrenal.
Falla ovrica con ausencia de folculos: En general est asociado a alteraciones
cromosmicas 45XO (Sndrome de Turner), mosaico 45 XO/46 XY, etc. Suelen
corresponder a amenorreas primarias.
b. Iatrognico (ooforectoma accidental, radioterapia, quimioterapia)
c. Destruccin ovrica por infecciones severas (absceso tuboovrico) u
ooforitis autoinmune (poco frecuentes)
d. Tumores ovricos (productores de andrgenos): en estos ovarios no se
desarrolla un ambiente estrognico propicio.
e. Sndrome de ovario poliqusticos poliqusticos
f. Idioptico
4. Amenorreas de origen hipofisiario:
a. Tumores hipofisiarios; la mayora son benignos:
Prolactinomas (50%): siempre buscar galactorrea en mujer en
amenorrea
Tumores productores de ACTH o GH
b. Sndrome de silla turca vaca (Aracnoidocele intracelar)
c. Sndrome de Sheehan (necrosis hipofisiaria generalmente en el post parto por
hemorragia importante; adems de no poder ovular la mujer no puede dar
lactancia)
5. Amenorreas de origen hipotalmico:
Se definen por exclusin.
No existe alteracin de los otros compartimientos (tero- ovario- hipfisis) y Existe
prdida de la secrecin pulstil de GnRH (se manifiesta como hipogonadismo
hipogonadotrfico: bajan los niveles de esteroides y tambin los de FSH y LH)
a. Psquica o estrs: una de las primeras causas
b. Desnutricin extrema (anorexia nervosa)
c. Ejercicio extremo (deportistas de alto rendimiento, bailarinas de ballet)
d. Lesiones no neoplsicas (TBC- Hidrocefalia- etc)
e. Neoplasias (Craneofaringioma)
f. Sndrome de Kallman: anosmia, amenorrea hipotalmica (hipogonadismo
hipogonadotrfico). Tambin puede darse en hombres.
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6. Amenorreas de origen suprarrenal y tiroides:
a. Hiperplasia suprarrenal congnita no clsica: destaca el hiperandrogenismo de
la paciente
b. Hiperfuncin suprarrenal secundaria (de origen hipofisiario o suprarrenal)
c. Sndrome de ACTH ectpico.
d. Hipotiroidismo.
Estudio
Primero descartar causas fisiolgicas.
Es importante iniciar el estudio con TSH y prolactina para descartar que la alteracin de la
menstruacin se deba a patologas tales como hipotiroidismo o hiperprolactinemia.
Una vez descartadas ambas patologas, lo siguiente es realizar una prueba con progesterona
y evaluar si se produce o no menstruacin. La prueba se puede realizar con progesterona oral
por 7 das (Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da) u oleosa im (100 mg). Si la prueba
resulta positiva, entonces se considera una falla en la foliculognesis (ovulacin).
Esquema 28: Estudio de Amenorrea. Prueba de progesterona
Etapa I
El manejo de las pacientes anovulatorias ser con progesterona cclica mensual para
proteccin endometrial:
Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg/da por 7 das cada mes (u otro progestgeno)
Anovulatorios cclicos (ACO)
Si la paciente desea embarazo deber realizarse una induccin de ovulacin: elevacin de la
FSH endgena (Citrato Clomifeno, Tamoxifeno), o entregar directamente FSH y LH
(gonadotropinas exgenas).
Etapa II
Una prueba de progesterona negativa es aquella en que pese a los niveles de progesterona
aportados, no se induce el sangrado endometrial. Esto puede deberse a la existencia de un
problema en el rgano efector (endometrio) o en el tracto de salida (Asherman o himen
imperforado) o sencillamente a que no existe estmulo endometrial previo con estrgenos.
AMENORREA 2ria
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
Hipotiroidismo
TSH elevada P. progesterona (+) PRL elevada
Falla foliculognesis
PRL y TSH normal Hiperprolactinemia
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Etapa III
Falla esteroidognesis.
Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisiario.
Si la falla es central, el
estradiol est bajo y los
niveles de FSH y LH pueden
estar normales o bajos; al
contrario, si la falla es ovrica,
los niveles de estradiol estn
bajos, pero los de FSH y LH
estarn elevados.
Se puede llegar a esta misma
conclusin midiendo LH y FSH
antes de hacer la prueba con
estrgenos y progesterona.
(Contina en captulo 41.
Anovulacin Crnica e
Hiperandrogenismo)
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Captulo 41.
AMENORREA CRNICA E HIPERANDROGENISMO: SNDROME DE OVARIOS
POLIQUSTICOS (SOP).
Conceptos generales
Hiperandrogenismo ovrico funcional. Es una de las alteraciones endocrinolgicas ms
frecuentes en la mujer en edad frtil con prevalencia entre 7 y 10%. ExisteExistne regiones
ms afectadas, siendo infrecuente en pases nrdicos y ms frecuente en el Mediterrneo. El
trmino engloba un amplio espectro de anormalidades (habiendo descartado enfermedad
suprarrenal, tiroidea o hipofisiaria):
Hiperandrogenismo
Anovulacin crnica
Disfuncin endocrinometablica
Criterios para SOP (Consenso ESHRE / ASRM):
1. Alteraciones menstruales (oligomenorrea - anovulacin).
2. Hiperandrogenismo (clnico y/o de laboratorio): existen
razas donde es ms difcil evaluar el hiperandrogenismo
(por ejemplo asiticos donde el el nico signo puede ser
un cutis oleoso, ya que presentan menos folculos
pilosos)
3. Ovario poliqustico (12 o ms folculos en uno o ambos
ovarios, evaluado en ecografa. Ovario mayor a 10 ml)
Se requiere la presencia de al menos 2 de los 3 criterios,
con exclusin de otras causas de hiperandrogenismo. Suele
haber historia familiar.
Cuadro Clnico:
Por lo general las primeras manifestaciones se presentan en el perodo
perimenrquico:
o Oligomenorrea
o Amenorrea secundaria
o Metrorragia disfuncional
o Raramente una amenorrea primaria o adrenarquia prematura (pubertad precoz
en algunos casos)
Infertilidad
Trastornos menstruales (oligomenorrea)
Asociacin con obesidad que por lo general es de tipo androide/central
Hiperandrogenismo: acn, seborrea, hirsutismo y alopecia
Hiperinsulinemia (50% de las pacientes con SOP). La tasa va en aumento
En pacientes con hiperinsulinemia puede observarse la presencia de obesidad central,
acantosis nigricans (retronucal, inguinal y axilar) y de acrocordn.
El cuadro clnico persiste en el tiempo y no regresa espontneamente. Hay que modificar
hbitos y otros cambios para que la enfermedad involucione. Existe una relacin importante
con los antecedentes familiares.
Los riesgos a largo plazo de este sndrome derivan del:
Hiperestrogenismo Relativo (por anovulacin crnica normogonadotrpica y una
importante conversin perifrica de andrgeno a estrgeno): se asocia a cnceres
estrgeno dependientes como el cncer endometrial y mamario.
Ilustracin 2: Ovario
poliqustico.
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Hiperinsulinemia Crnica: 50%, la cual condiciona un mayor riesgo de sndrome
metablico y al mismo tiempo de diabetes mellitus tipo II, cardiopata coronaria,
dislipidemia e HTA.
Dislipidemia: triglicridos altos y HDL bajo
Sndrome Metablico: 30%
Se desconoce el evento inicial en la fisiopatologa de esta enfermedad, sin embargo parece
ser multifactorial y con base gentica. Se logra observar hipersecrecin de LH y de insulina.
Lo normal es que el colesterol se transforme a progesterona y posteriormente a andrgenos,
los cuales por accin de la aromatasa pueden ser transformados a estrgenos.
Si existe insulino-resistencia, hay bloqueo de la aromatasa, disminuyendo la conversin a
estrgenos en el intracelular. Sin embargo, perifricamente, el andrgeno puede igualmente
convertirse en estrgeno.
Diagnstico
1. Caractersticas Ultrasonogrficas:
Ms de 12 imgenes qusticas 2-9 mm (folculos). Distinto del ovario folicular que
tiene menos de 12 folculos
Aumento del estroma ovrico en un ovario de tamao normal o aumentado (
10ml)
*Un 30% de pacientes sanas tienen imgenes ultrasonogrficas tipo SOP en sus ovarios. En
estos casos se debiese describir la ecografa como imagen compatible con ovario de
morfologa poliqustica.
2. Caractersticas Bioqumicas:
Aumento de LH y de la relacin LH/FSH. Lo clsico es encontrar una relacin de
1/1, pero en estas pacientes en general es 2/1. Sin embargo, la normalidad no
descarta el SOP y la alteracin de este examen no hace el diagnstico.
Aumento de la testosterona y/o del ndice de Andrgenos Libre (IAL):
mundialmente aceptado como signo de hiperandrogenismo.
Niveles elevados de androstenediona
Resistencia a la insulina (50%)
Disminucin de SHBG
IAL: Testosterona Total (nmol/L) x 100 (valor normal < 4.5)
SHBG (nmol/L)
Testosterona Total (ng/dL) = Testosterona Total (nmol/L)
28.84
Tratamiento
Corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo y las alteraciones secundarias al exceso de
insulina (insulino resistencia). Evitar que la paciente se convierta en diabtica.
Tratamiento de la Anovulacin:
Corregir obesidad
Ejercicio aerbico peridico
Progestgenos cclicos por 7- 10 das al mes o anticonceptivos antiandrognicos
Deseo de embarazo:
o Citrato de Clomifeno o gonadotropinas (FSH, LH) inyectables como inductores
de ovulacin: tratar 3 a 6 ciclos y si con esto no funciona, buscar otro mtodo
(FIV). Con tratamiento un 80% presenta ciclos ovulatorios y un 50% se
embaraza dentro de los 6 primeros meses.
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o Metformina (1.000-2.000 mg/da): reservado para pacientes con insulino-
resistencia. La mitad de las mujeres slo necesita control de su peso y mejorar
la sensibilidad de la insulina para lograr embarazo.
Biopsia en cua o drilling ovrico: ltima eleccin. Genera baja transitoria en los
niveles de andrgenos y ovulacin espontnea que puede durar entre 3 y 12 meses.
Aunque resulta altamente efectiva, con tasas de ovulacin del 86% y de embarazo del
55%, tiene riesgo potencial de secuelas (desarrollo de adherencias y disminucin de
niveles de ovocitos). El mecanismo de accin es an desconocido.
Tratamiento de Hiperinsulinemia
Dieta: hipocalrica y de bajo ndice glicmico (restringir los carbohidratos). Comer 4-6
comidas diarias
Ejercicio aerbico
Metformina: biguanida que aumenta la sensibilidad tisular a la insulina sin producir
hipoglicemia. Actualmente se recomienda mantenerla despus de que la paciente
logra embarazarse, ya que se ha visto que no aumenta la teratognesis y que
suspenderla pueda aumentar el riesgo de aborto.
Tratamiento del Hiperandrogenismo
Anticonceptivos hormonales clsicamente antiandrognicos:
o Drospirenona (Yasmin, Femelle): accin diurtica suave
o Clormadinona (Belara, Lovinda)
o Ciproterona (Dixi 35, Diane 35, Anuar)
Los anticonceptivos bajan LH y aumentan SHBG. Con esto disminuyen la testosterona
total y aumentan la unin de la testosterona. Finalmente los niveles de testosterona
libre decaen.
Antiandrgenos especficos:
o Espironolactona 200 mg/da (diurtico)
o Finasteride 1 mg/da (bloqueador 5 -reductasa: convierte la testosterona en
andrgeno activo: dihidrotestosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso
de embarazo
o Flutamida (etaconil) 125 mg/da (bloqueador del receptor de OH-
Testosterona). Alto riesgo de teratogenicidad en caso de embarazo
En Conclusin:
El sndrome deovarios poliqusticos es una patologa crnica tratable que no se resuelve con
un embarazo exitoso. Es necesario lograr cambios conductuales en las pacientes con el fin de
que modifiquen sus factores de riesgo.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes
Amenorrea es la ausencia temporal o definitiva de menstruaciones por 3 o ms meses. Ser
primaria, si nunca han existido menstruaciones, y secundaria si al menos hubo una. Puede
deberse a causas fisiolgicas, como embarazo, lactancia, pre-menarquia y menopausia; u
obedecer a causas patolgicas que es preciso indagar (anomalas del aparato genital, del
tero, del ovario, de la hipfisis, del hipotlamo, y extra gonadales como suprarrenal y
tiroides). Una vez descartado embarazo se solicita TSH, PRL y segn esto, una prueba de
progesterona, que de resultar positiva, confirma la causa ms frecuente: anovulacin.
El sndrome de ovario poliqusticos poliqusticos es una disfuncin endocrino-metablica
crnica frecuente, en la que coexisten: hiperandrogenismo, anovulacin y ovarios de aspecto
poliqustico a la ecografa. Se requieren al menos 2 de estos 3 criterios para su diagnstico.
La insulino resistencia acompaa a > 50% de estas pacientes y tiene un fuerte componente
gentico. Su tratamiento requiere modificaciones en el estilo de vida que implican dieta,
ejercicio y frmacos para corregir la anovulacin, el hiperandrogenismo, la insulino-
resistencia y las dislipidemias asociadas.
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Captulo 42.
MIOMAS UTERINOS
Los miomas uterinos, tambin conocidos como leiomiomas, corresponden a los tumores
benignos ms frecuentes del aparato genital femenino. Su incidencia es de 20-30% en las
mujeres mayores de 35 aos y es la causa ms frecuente de ciruga mayor ginecolgica.
La etiologa de los miomas uterinos es, en su mayora, desconocida. Su patogenia y el rol de
la gentica versus el ambiente son preguntas interesantes y frecuentes que muchos autores
se han hecho para investigar el origen de estos tumores. Sin embargo, los resultados no han
sido concluyentes y an no existe claridad al respecto.
S se sabe que existe dependencia directa a las concentraciones de estrgeno para el
desarrollo y crecimiento de estos tumores; es as que en pacientes premenrquicas no se
observan miomas y en el embarazo y en la menopausia estos sufren cambios importantes.
Macroscpicamente se ve como un tumor blanco nacarado, firme, capsulado y con un plano
de diseccin muy claro. Se reconoce el mioma del miometrio sano y puede ser nico o
mltiple. La visin microscpica, por otro lado, muestra manojos de clulas musculares lisas
con escaso tejido conectivo laxo, pobre en vasos sanguneos. El estudio histo-gentico
demuestra que cada mioma corresponde a una sola estirpe celular que se desarroll a partir
de clulas totipotenciales que dan origen a msculo liso.
Clasificacin de los Miomas Uterinos:
Subseroso (10 a 15%)
Submucoso (15 a 25%)
Intramural (60 a 70%)
Cervical (8%)
Pediculado
Parsito (pediculados que reciben nutricin de un tejido cercano)
Intraligamentoso (retroperitoneales, se meten dentro del ligamento ancho)
Anamnesis:
En la mayora de las mujeres a quienes se les diagnostican son asintomticas y el diagnstico
se realiza por hallazgo tanto en el examen fsico como en una ecografa de control. En las
mujeres que presentan sntomas (20 a 40%), los ms comunes son:
Hipermenorrea: menstruaciones abundantes, incluso con cogulos, durante 7 das. Los
miomas (patologa miometrial) NO dan metrorragia. Esta ltima en general obedece a
patologa endometrial. Es importante tener esto claro para no indicar histerectoma sin
estudio endometrial previo a una paciente con meno-metrorragia.
Anemia, fatiga, limitacin de las actividades diarias
Sntomas compresivos: sensacin de pujo rectal o alteracin de la frecuencia miccional
(poliaquiuria)
Dolor: por necrosis central asociada al embarazo o a la menstruacin
Alteraciones reproductivas: infertilidad en muy raros casos
La hipermenorrea se explica por un aumento de la superficie endometrial, y de las
prostaglandinas locales, y una alteracin mecnica en la vasoconstriccin en el miometrio. La
presencia de lagunas venosas subendometriales puede determinar una hipermenorrea por la
cercana al endometrio.
Los sntomas compresivos ms frecuentes son poliaquiuria, urgencia miccional, miccin
dificultosa, defecacin dificultosa e hidroureteronefrosis por compresin extrnseca ureteral.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
El dolor producido por los miomas puede ser por dismenorrea, dispareunia o un dolor agudo
por necrosis central de un mioma. Es importante considerar que la dismenorrea secundaria
asociada a hipermenorrea, es ms frecuente en adenomiosis que en miomas uterinos.
Los miomas rara vez producen alteraciones reproductivas, dentro de las que se encuentran:
Aborto (mioma que altera la forma de la cavidad endometrial y su irrigacin)
Parto prematuro
Distocia de presentacin (por efecto del tumor que dificulta el encajamiento)
Oclusin tubaria (muy raro)
Infertilidad (muy raro)
Diagnstico
Para el diagnstico de miomas uterinos la anamnesis
es lo primero y fundamental. Al tener una historia
caracterstica de hipermenorrea, el examen fsico se
orienta a la deteccin de los miomas. Al tacto vaginal
se palpa un tero aumentado de tamao o con
irregularidades en las paredes. Se caracterizan
porque se mueven junto con el tero (los tumores
anexiales se mueven separadamente del tero). Y en
pacientes delgadas se palpan con facilidad. La
mayora de los miomas mayores a 4 cm se pueden
palpar.
Cuando uno detecta los miomas al examen fsico o si
los sospecha por la historia clnica, se puede apoyar
el diagnstico con imgenes, habitualmente una
ultrasonografa transvaginal. En sta, los miomas se
ven bien definidos, con una consistencia distinta a la
del miometrio circundante, y pueden tener una
imagen de sombra acstica.
Los miomas pueden presentar alteraciones degenerativas, las que son poco frecuentes y se
diagnostican, finalmente, por estudio histolgico. Entre las alteraciones que pueden
describirse en el informe de biopsia estn: degeneracin hialina, necrobiosis, atrofia,
degeneracin grasa, calcificacin (habitualmente posterior a la necrosis) y degeneracin roja
(en embarazos puede producirse un crecimiento rpido con necrosis del ncleo del mioma,
con licuefaccin y sangrado).
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Malignizacin?
Los miomas son tumores benignos que no se malignizan (sarcoma). Algunas series describen
que del 0,1 al 0,5% de los miomas son realmente sarcomas. La teora ms aceptada es que
un sarcoma siempre ha sido sarcoma y no existe la malignizacin. As, cuando se hace el
diagnstico de un mioma y luego se maligniza, lo ms probable es que ese tumor siempre
haya sido un sarcoma y que el diagnstico en un principio haya sido errneo.
Se debe sospechar que se trata de un sarcoma en mujeres premenrquicas o
postmenopusicas. Esto es porque los miomas son dependientes de estrgenos y en los
periodos de la premenarquia o postmenopausia estos no deberan estar presente o deberan
involucionar. Tambin hay que sospecharlo cuando existe crecimiento post menopusico y/o
crecimiento acelerado.
Miomas y Embarazo
Durante el embarazo un tercio de los miomas crece, otro tercio disminuye de tamao y el
tercio restante no cambia. En presencia de miomas uterinos asociados a un cuadro de dolor
abdominal agudo, hay que pensar en degeneracin roja dentro de los diagnsticos
diferenciales.
Los miomas pueden asociarse a aborto tardo (primera mitad del embarazo), a distocia de
presentacin (tumor previo) por ocupacin de la pelvis menor y a sntomas de parto
prematuro. En el parto y postparto puede asociarse a dolor por necrosis, secundario a que el
tero se retrae y su irrigacin disminuye violentamente. Adems, en miomas de gran
volumen, se puede asociar a inercia uterina.
Miomas e Infertilidad?
Es cierto que frente a la presencia de miomas submucosos en una pareja que se controla por
infertilidad, lo ms frecuente es que se tienda a resecarlos de no haber xito reproductivo.
Sin embargo, en la prctica no existe evidencia de cun importante sea la presencia de
miomas sobre la fertilidad de una pareja.
Tratamiento
El tratamiento de los miomas uterinos es, inicialmente, mdico. De no existir respuesta al
tratamiento se plantea el tratamiento quirrgico como ltima opcin.
El tratamiento Mdico puede ser sintomtico, para controlar el dolor y el sangrado. Esto se
logra, habitualmente, con anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) iniciados 1 a 2 das
previos a la regla y continuados durante 5 das en total. Dentro de las alternativas se
encuentra el cido Mefenmico (500 mg cada 8 horas) y la Nimesulida (100 mg cada 12
horas). Este tratamiento logra una disminucin en el volumen de sangrado (hasta un 30%) y
una disminucin en la dismenorrea (aproximadamente en un 30%).
Los anlogos de la GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) son otra alternativa de tratamiento
mdico. Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto anlogo a GnRH en hipfisis
(flare up); pero por su vida media prolongada, finalmente, inhiben la secrecin de LH y FSH
(hipogonadismo hipogonadotrfico reversible). No se usan como tratamiento a largo plazo
por los efectos secundarios que pueden aparecer a raz del hipogonadismo hipogonadotrfico
(osteoporosis, bochornos, etc.). Es til en pacientes con miomas de gran volumen con el fin
de reducir su tamao previo a la ciruga (incisin abdominal ms pequea y mejor
recuperacin). Se usan por 3 meses previos a la ciruga, donde logran su mximo efecto
(reduccin del tamao entre un 30 y 60%). Su efecto es transitorio y son de alto costo.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Otra alternativa es la embolizacin de las arterias uterinas (no solo la arteria que nutre el
mioma). Esto reduce violentamente la circulacin en todo el tero y reduce el tamao del
mioma (hasta en un 80%). Este tratamiento no es recomendable en pacientes que deseen
fertilidad.
Es importante considerar que los anticonceptivos orales combinados tienen etinilestradiol,
que tiene un efecto 100 veces ms potente que el estradiol que circula normalmente por el
plasma. Sin embargo, su uso no aumenta el tamao de los miomas y, por el contrario, ayuda
a disminuir los sntomas como la hipermenorrea, ya que por el predominio del efecto
progestgeno adelgaza el endometrio y disminuye el sangrado en el periodo menstrual.
Las indicaciones de tratamiento quirrgico son la presencia de anemia ferropriva
secundaria a la hipermenorrea, miomas de tamao mayor de 8 a 12 cm, sntomas
compresivos, dolor invalidante, sospecha de malignidad e infertilidad.
El tratamiento inicial ms racional es la miomectoma, con lo que en globo, se obtiene un 20
a 30% de recidiva (existe la posibilidad de que al sacar un mioma grande hayan otros ms
pequeos que no se hayan visualizado previamente). La recidiva puede disminuir hasta un
15% en caso de haber embarazo posterior a la miomectoma. Este tratamiento no es
aconsejable en mujeres con mltiples miomas por la dificultad tcnica y el alto riesgo de
sangrado.
La miomectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se
incluyen:
o Histeroscopa Resectoscopa: va vaginal con endoscopio que tiene acceso a la
cavidad intrauterina. Para miomas submucosos
o Laparotoma: para miomas muy grandes
o Laparoscopa: para hasta 3 miomas de no ms de 5 cm (idealmente)
Es importante recordar que la miomectoma por laparotoma o laparoscopa en miomas
intramurales deja una cicatriz uterina que obliga a realizar cesrea en caso de embarazo, por
el riesgo de rotura uterina.
La histerectoma es preferible en pacientes con paridad cumplida y/o recidiva post
miomectoma. La histerectoma puede ser total o subtotal. En caso de realizar histerectoma
subtotal (preservacin del cuello uterino) hay que enfatizar a la paciente que tiene que seguir
hacindose los PAP de control, ya que tiene el mismo riesgo que la poblacin general de
desarrollar una neoplasia cervical.
La histerectoma se puede realizar por distintas vas de abordaje, dentro de las que se
incluyen:
o Laparoscopa
o Laparotoma
o Vaginal
La eleccin de la va de abordaje quirrgico depender del tamao del mioma, de su
ubicacin, de la experiencia del cirujano y del deseo de la paciente.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Resumen de aspectos ms importantes
Los miomas uterinos son tumores benignos de msculo liso. Su etiologa es desconocida y
estn presentes en hasta un 30% de las mujeres. Slo el 20 a 30% de las mujeres que son
portadoras de miomas uterinos presentarn sntomas, siendo los ms frecuentes
hipermenorrea, anemia, dolor plvico, sntomas compresivos y menos frecuentemente
infertilidad. El diagnstico es esencialmente clnico mediante la anamnesis y el tacto vaginal.
La ultrasonografa puede aportar informacin sobre el tamao, cantidad y ubicacin de los
miomas, ayudando a definir la mejor alternativa de tratamiento. El tratamiento de los
miomas es inicialmente mdico, siendo alternativas de tratamiento los AINES (cido
Mefenmico y Nimesulida), los Anlogos de GnRH (Leuprorelina, Triptorelina) y la
embolizacin de las arterias uterinas. De persistir con la sintomatologa a pesar del
tratamiento mdico, los miomas tienen indicacin quirrgica. Las alternativas de tratamiento
quirrgico de los miomas uterinos son la miomectoma y la histerectoma. La miomectoma
tiene la ventaja de preservar el potencial reproductivo de la paciente, pero tiene una tasa de
recidiva que no es despreciable. Cuando los miomas son mltiples, hubo recidiva posterior a
la miomectoma, no se desea fertilidad o se sospecha malignidad, el tratamiento de eleccin
es la histerectoma. La eleccin de la va de abordaje quirrgico (abdominal, laparoscpica o
vaginal), depender de las caractersticas de los miomas, de los deseos de la paciente y de la
habilidad del cirujano.
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Captulo 43.
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE
Tipos de aborto:
Aborto espontneo: frecuente. En pases con bajo acceso a la salud, el diagnstico no
se hace a tiempo. Se trata en profundidad en este captulo.
Aborto recurrente: 3 o ms abortos de forma consecutiva. Se trata en profundidad en
este captulo.
Aborto sptico: en general, corresponde a un aborto provocado con invasin y
colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al desarrollo de un
cuadro sptico de gravedad variable. Este tema se profundiza en otro captulo.
Interrupcin electiva (aborto provocado): embarazo no deseado en una paciente de
bajo riesgo. En pases dnde el aborto est legalizado, por alteraciones cromosmicas
o por deseo de la madre, se permite la opcin de abortar.
I. ABORTO ESPONTNEO
Se define como la prdida del producto de la concepcin antes de la viabilidad. Formalmente
se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o antes de alcanzar los 500 gr de
peso.
Incidencia
Es variable segn el lugar dnde se est y del momento de la gestacin en que se detecte el
embarazo. As, un 50% de los embarazos bioqumicos terminarn en aborto, pero slo un
14% a 20% de los embarazos clnicos se abortarn.
La tasa de embarazo con exposicin al coito en un mes sin proteccin es de 25%, por lo que
se dice que el proceso reproductivo de la mujer es muy ineficiente. Del total de los abortos, el
80% ocurre antes de las 12 semanas (aborto temprano). El resto ocurre entre las 12 y 22
semanas (aborto tardo). La principal razn por la que un embarazo se pierde son las
alteraciones genticas, por lo que es importante tener en mente el concepto de seleccin
natural. Se eliminan embarazos con el fin de disminuir la tasa de embarazos con
malformaciones.
Tabla 1: Causas de aborto espontneo
Etiologa %
Anomalas genticas 50-60
Anomalas endocrinas 10-15
Separacin corio-amnitica 5-10
Incompetencia cervical 8-15
Infecciones 3-5
Placentacin anormal 5-15
Anormalidades inmunolgicas 3-5
Alteraciones anatmicas uterinas 1-3
Desconocidas <5
Riesgo de aborto espontneo.
La probabilidad de aborto depende del nmero de abortos e hijos previos y de la edad
materna. As, la probabilidad de tener un aborto en mujeres sin historia previa de embarazo
es de 12%, pero a medida que aumenta el nmero de prdidas el riesgo va aumentando.
Despus de 3 abortos (aborto recurrente) existe un quiebre en la curva que implica que esa
tasa de aborto sea probablemente por alguna alteracin orgnica ms que por una causa
idioptica.
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Tabla 2: Riesgo de aborto
N de abortos consecutivos % de riesgo de aborto ulterior
Sin hijos
0 12.3 %
1 19 %
2 35 %
3 47 %
Al menos 1 hijo
0 12.3 %
1 23.7 %
2 26.2 %
3 32.2 %
Presentacin clnica.
La principal presentacinclnica es la metrorragia. Siempre que una paciente embarazada
consulta por metrorragia hay que tener presente las siguientes patologas (en orden segn
importancia):
1. Aborto espontneo.
2. Embarazo ectpico.
3. Embarazo molar.
Las formas de presentacin pueden ser las siguientes:
Sntomas de aborto
Aborto retenido / huevo anembrionado
Aborto incompleto
Aborto completo
Aborto inevitable/ trabajo de aborto
a. 1) Sntomas de aborto: es sinnimo de amenaza de aborto. Se caracteriza por dolor
clico hipogstrico, metrorragia de cuanta variable con un tamao uterino adecuado a
la edad gestacional y ausencia de modificaciones cervicales. El 50% de las mujeres
con sntomas de aborto tendr un aborto espontneo, y no hay medidas preventivas
ni teraputicas para impedir su evolucin. Si no ocurre un aborto espontneo, no
requiere profilaxis para aloinmunizacin anti-D (grupo Rh).
2) Aborto retenido (embrin sin latidos): es un cuadro asintomtico, generalmente
diagnosticado por ecografa. Por esencia tiene que haber un embrin, ya que si no hay
embrin se llama huevo anembrionado. La presentacin clnica slo consiste en un
tamao uterino adecuado o levemente menor al esperado para la edad gestacional.
Siempre hay que descartar que la paciente no tenga un embarazo de menor edad
gestacional, sobre todo en la sospecha de un huevo anembrionado. Si un embarazo no
es viable el organismo lo va a rechazar por seleccin natural, y en este caso es preciso
hacer el procedimiento que corresponda para evitar que la paciente quede con
secuelas fsicas y psicolgicas.
b. 3) Aborto incompleto: cuadro de dolor clico hipogstrico intenso, con metrorragia
abundante, modificaciones cervicales (cuello permeable), con dilatacin e incluso
palpacin de restos ovulares en el canal cervical y con altura uterina levemente menor
de la que corresponde a la edad gestacional. El cuello se mantiene abierto, ya que no
se ha expulsado por completo el producto de la gestacin.
279
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
c. 4) Aborto completo: Cuadro caracterizado por historia previa de dolor clico intenso,
acompaado de metrorragia y eliminacin de restos ovulares, pero que en el
momento de la consulta presenta escaso dolor, escasa metrorragia, generalmente un
cuello uterino cerrado o poco modificado y un tamao uterino similar al de un tero no
grvido. Se da ms comnmente en abortos que se producen precozmente, antes de
las 8 semanas, ya que el producto de la gestacin es ms pequeo y se elimina en
forma ntegra.
d. 5) Aborto inevitable: corresponde a casos de hemorragia incoercible, infeccin ovular
resistente a tratamiento o que pone en riesgo la vida materna. Tambin corresponde a
algunos casos extremos de rotura y desprendimiento ovular completo que puede
manifestarse como un tero con cuello en forma de tormo sin pa. El tero tiene el
tamao esperable para la edad gestacional. Constituye una condicin irreversible y
pase lo que pase la paciente va abortar.
e. 6) Trabajo de aborto: cuadro clnico caracterizado por dolor clico intenso en
hipogastrio, frecuente y regular, de intensidad creciente, acompaado de metrorragia
y de cambios progresivos del crvix. Corresponde a un proceso activo, y progresivo
en el tiempo, irreversible. El tero tiene el tamao esperable para esa edad
gestacional. Tiene indicacin de hospitalizacin.
Ultrasonografa
El objetivo de la primera ecografa en el embarazo es confirmar el embarazo, conocer el
nmero de embriones, evaluar la ubicacin del embarazo (normotpico versus ectpico) y la
viabilidad. La utilidad de dicho examen va a depender del ecografista y del ecgrafo con que
se disponga. Lo ideal es realizarla entre las semanas 6 y 7 desde la fecha de la ltima
menstruacin, ya que en este periodo lo ms probable es que el embrin ya tenga latidos.
Datos importantes a considerar (en ecografa trans-vaginal):
El saco gestacional es visible desde las cuatro y media semanas.
El saco vitelino (3 a 5mm) es visible desde las 5 semanas (cuando el saco gestacional
mide 10mm)
El embrin debe ser visible si el saco gestacional mide 25 mm.
Si el embrin mide entre 2 y 5mm, puede haber ausencia de latidos.
Si la -HCG es mayor a 1800 mUI/ml, se debe ver el saco gestacional a la ecografa
trans-vaginal. Si es mayor a 3000 mUI/ml, tambin debe ser visible en ecografa
abdominal.
La ecografa trans-vaginal es ms sensible y determina los embarazos precozmente,
por lo que se prefiere para evaluar el feto hasta las 11 semanas de embarazo.
A las 6 semanas debiera haber latidos cardacos fetales presentes. Si el embrin mide
6mm y no hay latidos, se diagnostica un aborto retenido.
Ante sospecha de ausencia de embrin, es recomendable repetir la ecografa a los 10-
14 das, donde ya debiera verse un embrin e incluso visualizar latidos cardacos
fetales.
No se deben tomar decisiones de la viabilidad fetal sin confirmar por segunda vez la
ausencia de latidos, a no ser que se trate de un embrin de ms de 5 mm.
280
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Tabla 3: Prediccin Ultrasonogrfica de Resultado del Embarazo
25% de las mujeres presentan sntomas de aborto, de las cuales el 50% progresa
normalmente.
Si hay sntomas de aborto y en la ecografa hay una FCF < 80lpm y la LCN del
embrin es <5mm, existe un alto riesgo de aborto espontneo.
Si el embrin tiene una LCN entre 10 y 15mm y una FCF < 100lpm es factor de mal
pronstico.
Si la FCF es normal a las 6 a 8 semanas, un 70% de esos embarazos terminarn
con un hijo vivo; si la ecografa se repite a la semana y la FCF contina siendo
normal y el crecimiento tambin, un 83% de esos embarazos terminarn con un hijo
vivo.
Tabla 4: Diagnstico Diferencial de Metrorragia del Primer Trimestre
Diagnstico diferencial de metrorragia del primer trimestre
Anormalidades cervicales: trauma, plipo, malignidad
Embarazo ectpico
Sangrado idioptico en un embarazo viable
Infeccin vaginal o cervical
Embarazo molar
Aborto espontneo
Hemorragia subcorinica
Trauma vaginal
Manejo:
1. Sntomas de Aborto:
No representa una urgencia mdica y hay que realizar los esfuerzos necesarios para
descartar una enfermedad molar o un embarazo tubario. Se puede ofrecer un manejo
expectante basndose esencialmente en el reposo en cama por 48 horas hasta que
cese el sangrado. Adems se recomienda la abstinencia sexual por 7 a 10 das y
antiespasmdicos slo para manejo sintomtico.
2. Aborto Retenido:
Tiene 2 opciones de tratamiento: expectante (por hasta 8 semanas) o activo. Para una
mujer, probablemente sea muy difcil llevar un embarazo no viable, sin embargo el
manejo expectante minimiza la tasa de complicaciones ligadas a las intervenciones
activas que realizan los obstetras.
El xito del manejo activo depende de la edad gestacional y es el mtodo ms usado
para evitar repercusiones psicolgicas en las pacientes. Se utiliza misoprostol,
facilitando un manejo expedito y con menos tasa de complicaciones. Muchas veces se
logra un aborto espontneo con misoprostol, sin necesidad de realizar un legrado
uterino posterior.
Embarazo < 12 semanas (primer trimestre): misoprostol con o sin legrado
uterino posterior.
Embarazo > 12 semanas: feto ms grande, por lo que se requieren mayores
medidas teraputicas, como dilatacin (misoprostol, lamicell, oxitocina en altas
dosis) ms evacuacin.
Profilaxis anti-D en madres Rh(-): existe la posibilidad de que el embrin sea Rh(+) y
puede haber una sensibilizacin materna contra los glbulos rojos fetales. Esto puede
281
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
traerle complicaciones en sus embarazos posteriores, por lo que se recomienda utilizar
inmunoglobulina anti-D (Rhogam).
El Misoprostol es un anlogo de la PGE
1
de gran utilidad en pacientes con abortos
retenidos. Antiguamente se utilizaba para el tratamiento de la enfermedad pptica,
pero se demostr que en pacientes embarazadas que lo utilizaban era abortivo. Desde
entonces se utiliza como un efectivo inductor de abortos, entre otros usos obsttricos
(ej.: induccin del parto, uterotnico en metrorragia puerperal).
No da lo mismo dar cualquier dosis, ya que a menor dosis es menos efectivo, pero
siempre hay que considerar los efectos adversos, dentro de los que se incluyen
vmitos, diarrea y fiebre.
En EE.UU., su uso es ambulatorio. Se le da el medicamento a la paciente y sta se va
a su casa para que aborte en forma espontnea y vuelva en caso de que queden
restos. En Chile esto no es as, las pacientes se hospitalizan y no se dan de alta hasta
que el aborto se haya resuelto.
En nuestro centro, el esquema utilizado es por va vaginal (600ug), para evitar
complicaciones asociadas. Se evala a las 6 horas para ver si la paciente est
sangrando o tiene modificaciones cervicales. Si tiene modificaciones o sangrado se
realiza un legrado uterino, si no tiene modificaciones se puede plantear uso de
dilatadores o administrar una segunda dosis y re-controlar en 6 horas.
3. Aborto Incompleto:
La paciente se hospitaliza para evacuar el contenido uterino restante. Puede constituir
una emergencia mdica si existe sangrado activo, shock o compromiso de conciencia.
En esos casos, se lleva de inmediato a pabelln sin ecografa previa. Siempre hay que
sospecharlo en pacientes con shock que llegan con metrorragia, aunque tambin se
puede tratar de un embarazo ectpico complicado. El tratamiento es activo con
hospitalizacin (va venosa perifrica, control de signos vitales, hematocrito, recuento
de glbulos blancos, grupo y Rh). Se deben realizar medidas de reanimacin para la
estabilizacin de la paciente y luego el legrado uterino.
Hay que recordar la importancia de enviar siempre los restos ovulares a estudio
anatomopatolgico con el fin de descartar enfermedad molar. En estas pacientes
tambin hay que administrar profilaxis anti-D.
4. Aborto Completo:
Es el aborto que representa la menor complicacin, pues ya se solucion el problema
de forma espontnea. No constituye emergencia mdica y el manejo consiste en
confirmar el diagnstico, lo que puede lograrse clnicamente o por ultrasonografa para
ver si quedan restos en la cavidad endometrial (>15mm de grosor). En general estas
pacientes no tienen indicacin de legrado, pero se recomienda seguimiento de -HCG,
pues existe la posibilidad de que se trate de un aborto incompleto o un embarazo
ectpico (o heterotpico) que lleg sangrando y que no sea visible a la ecografa al
principio por el pequeo tamao. Una vez confirmado el diagnstico el manejo es
ambulatorio, pero si existe la sospecha de un embarazo ectpico se debe citar cada 48
horas para hacer seguimiento de -HCG. Estas pacientes requieren profilaxis anti-D.
5. Aborto inevitable / trabajo de aborto:
Es uno de los abortos que requiere ms apoyo, pues puede existir incredulidad por
parte de la paciente ante el mdico que le dice que el aborto ocurrir de forma
inevitable. Este tipo de aborto puede constituir una emergencia mdica, por lo que es
necesario hospitalizar a la paciente, entregarle medidas de reanimacin para su
estabilizacin y analgesia o anestesia para el manejo del dolor. El manejo depender
de la causa del aborto inevitable (ej.:si hay hemorragia es necesario legrar y
transfundir, si hay infeccin hay que dar antibiticos). Estas pacientes requieren
profilaxis anti-D.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Tabla 5: Profilaxis Anti-D
Profilaxis anti-D
Primer trimestre: 50 ug inmunoglobulina anti-D
Segundo trimestre: 300 ug inmunoglobulina anti-D
II. ABORTO RECURRENTE
Se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos consecutivos. Tiene una
incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres. Mientras ms edad gestacional se haya alcanzado
antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una patologa asociada que explique
el aborto recurrente.
Tabla 6: Causas de Aborto Recurrente
Causas de aborto recurrente
Genticas.
Endocrinolgicas.
Anatmicas.
Autoinmunes.
Infecciosas.
Trombofilias hereditarias.
Iatrognicas.
Idiopticas. (30- 40%)
1. Causas genticas (3-5%)
Factor parental: 3 a 5% de los casos, principalmente secundario a translocaciones
balanceadas. Se puede realizar diagnstico preimplantacional mediante FISH, pero es
difcil hacer el diagnostico por la necesidad de estudio con mtodos sofisticados. Es
preciso realizarle estudio gentico para ambos padres, pero esto tiene un alto costo, el
que puede ser ms de $200.000.
Factor fetal: 50% de los casos corresponde a trisomas (ej.: trisoma 16). 15 a 20% se
asocia a monosomas y otro 15 a 20% a triploidas. Es recomendable hacer anlisis
citogentico de los restos ovulares.
2. Causas endocrinolgicas (8-12%): son de gran relevancia, ya que son tratables.
Insuficiencia del cuerpo lteo.
Hipotiroidismo no tratado.
Resistencia a la insulina o sndrome metablico.
FSH elevada en da 3.
3. Causas anatmicas (15-20%)
tero septado (10%): se puede resecar el tabique y reconstituir el tero para que no
siga siendo causa de aborto.
Sinequias uterinas: se pueden resecar.
Incompetencia cervical (10%): la utilidad de los cerclajes es muy discutible. El
cerclaje electivo slo beneficia a algunas, pero no queda claro a quines
especficamente. Los abortos asociados a esto son difciles de diagnosticar y manejar.
Miomas submucosos y plipos endometriales (discutible).
4. Causas autoinmunes (15-20%)
Sndrome Anticuerpos antifosfolpidos (SAAF - 10%): aumenta el riesgo de aborto,
pre-eclampsia y bito fetal. El tratamiento es con heparina y aspirina. Mientras mayor
es el ttulo de anticuerpos presentes en el embarazo, peor es el pronstico fetal.
Anticuerpo antitiroideos.
Anticuerpos antinucleares.
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5. Causas infecciosas (5-10%):
Ureaplasma urealyticum: se sabe que las pacientes que tiene estos grmenes tienen
mayor nmero de complicaciones de otro tipo (no especficamente aborto), por lo que
igual se justifica su tratamiento.
Mycoplasma hominis: mismo planteamiento que con ureaplasma.Chlamydia.
6. Trombofilias hereditarias: estudio de muy alto costo
En la prctica estas condiciones genticas son difciles de manejar y habitualmente van a
necesitar manejo con anticoagulante durante el embarazo. En general se trata de
pacientes de alto riesgo con historia obsttrica muy mala. Estas pacientes siempre deben
ser referidas a hospitales primarios y en algunos casos a Santiago.
Factor V Leiden GI69IA
Factor II protrombina: mutacin G202I0A
Hiperhomocisteinemia (mutacin MTHR, C677T, AI298C)
Dficit de antitrombina III
Deficiencia de protena C
Deficiencia de protena S
7. Iatrognicas (causas ambientales)
Tabaco.
Alcohol: asociado a sndrome alcohlico fetal, no mucho a aborto. No existen
parmetro de acuantocunto alcohol es lo que podra generar dao fetal.
Exposicin a toxinas, qumicos (plomo, xyleno, tolueno). En Antofagasta y Arica existe
dao cerebral producido por esta condicin.
Exposicin a medicamentos (metrotrexato).
Estudio: 70% revela la causa
1. Historia obsttrica y mdica detallada. Examen fsico acucioso.
2. Cariotipo de ambos miembros de la pareja.
3. Histerosalpingografa, ecotomografa, histeroscopa.
4. Evaluacin de la competencia cervical (si procede).
5. Determinacin de anticuerpos anticoagulante lpico y anticardiolipina.
6. Evaluacin endocrinolgica (TSH, BEM, progesterona?).
7. Evaluacin citogentica de los restos ovulares.
8. Estudio de trombofilias.
9. Cultivo mycoplasma / ureaplasma, chlamydias?
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de
un hijo. Es necesario ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia
de lo que est pasando. No hay que asumir que los padres tienen conocimiento de toda la
informacin necesaria para tomar decisiones y hay que repetir las opciones de tratamiento
las veces que sea necesario.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Se define aborto espontneo como la prdida del producto de la concepcin antes de la
viabilidad. Formalmente se ha definido este lmite como antes de las 22 semanas o antes de
alcanzar los 500 gr. de peso. Tiene una incidencia de aproximadamente un 15%, siendo la
causa ms frecuente las anomalas congnitas.
El principal sntoma es la metrorragia junto al dolor hipogstrico, pero hay que tener en
cuenta el diagnstico diferencial con embarazo ectpico y embarazo molar. Las formas
clnicas de presentacin pueden ser mediante sntomas de aborto, aborto retenido / huevo
anembrionado, aborto incompleto, aborto completo y aborto inevitable / trabajo de aborto.
Es fundamental tener conocimiento de las distintas formas de presentacin para as
transmitir la informacin adecuada a los padres.
El aborto recurrente se define como la presencia de tres o ms abortos espontneos
consecutivos. Tiene una incidencia de 0,5 a 4% de las mujeres y mientras ms edad
gestacional se haya alcanzado antes del aborto, mayor es la probabilidad de que exista una
patologa asociada que explique el aborto recurrente. Dentro de las causas de abortos
recurrentes es necesario destacar las causas genticas, endocrinolgicas, anatmicas,
autoinmunes (principalmente SAAF), infecciosas, trombofilias hereditarias y las causas
iatrognicas (txicos, medicamentos, tabaco, alcohol). A pesar de realizar un estudio
exhaustivo, un 30 a 40% de los abortos recurrentes no tendrn causa, constituyendo los
abortos recurrentes idiopticos
Es importante tener siempre presente el valor que puede tener para la pareja la prdida de
un hijo, ser emptico y comprensivo, y explicar todos los riesgos y consecuencia de lo que
est pasando.
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Captulo 44.
ABORTO SPTICO
Se define como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo que da lugar al
desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. En general, se considera que el foco
sptico est en el tero.
Tipos de Aborto Sptico.
Espontneo
Trauma, incompetencia cervical, defectos congnitos del saco amnitico, presencia de
DIU o infecciones va hematgena (huevo roto o infeccin ovular con feto vivo o
muerto). Existen casos en que un cuadro sptico sistmico (diverticulitis, colecistitis,
apendicitis) produce una colonizacin uterina y se produce un aborto sptico
secundario.
Provocado
Aborto sptico secundario a maniobras abortivas (sonda, tallos vegetales, etc.). El uso
de misoprostol, Misoprostol, Metotrexate y Mifepristona han disminuido la tasa de
abortos spticos, pero en pases subdesarrollados sin acceso a misoprostol es mucho
ms frecuente el uso de maniobras abortivas y, por ende, la presencia de aborto
sptico.
Microbiologa.
Origen polimicrobiano, desde la flora vaginal o intestinal. Incluye grmenes aerobios y
anaerobios. El tratamiento antibitico debe cubrir una amplia flora microbiana.
Grmenes ms frecuentes: Bacteroides, Coccus, anaerobios y E. Coli.
Grmenes ms trascendentes (por su gravedad y mal pronstico): Clostridium
Perfringens. Si no se pesquisa precozmente, tiene una alta letalidad. Su prevalencia
ha disminuido por el uso de mtodos ms seguros de aborto como el misoprostol.
Complicaciones
Complicaciones inmediatas:
1. Infecciosas:
Localizadas: confinada al tero: endometritis (metrorragia) con escasos signos
infecciosos.
Propagadas: cuadros de mayor gravedad, con compromiso de rganos plvicos o
intraperitoneales. La propagacin puede ser linftica, hematgena o traumtica y
puede afectar la fertilidad futura de la paciente.
Generalizadas: complicacin potencialmente ms grave (cuadros de septicemia y
shock sptico, con una letalidad entre 11-50%). En algunos casos la solucin es la
histerectoma y en casos ms graves tambin se realiza anexectoma.
2. Hemorrgicas: secundario a restos ovulares. Dependiendo de su magnitud puede
provocar anemia o hipovolemia y constituir una emergencia. Si la paciente est
hemodinmicamente inestable es perentorio llevarla a pabelln y operarla.
3. Traumticas: compromiso de genitales externos, internos u otros rganos
intraabdominales como consecuencia de perforaciones secundarias a las maniobras
abortivas.
4. Emblicas: complicacin grave que hoy es menos frecuente. Las ms frecuentes son
spticas o del lquido amnitico.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Caso Clnico.
Paciente de 28 aos que durante su embarazo se le hizo el
diagnstico de aborto retenido y se realiz un legrado
uterino sin uso previo de misoprostol. En pabelln, durante
el legrado, se perfor el tero con el dilatador y la paciente
se complic hemodinmicamente. Se estabiliz y fue dada
de alta. Posterior al alta la paciente evolucion con fiebre.
Ingres al servicio de urgencia de la Universidad Catlica
donde evolucion con un cuadro sptico. Finalmente se
realiz una histerectoma, ya que el foco estaba en la
cavidad uterina.
Complicaciones tardas
1. Infertilidad: incompetencia cervical o estenosis del
cervix, sinequias uterinas (principalmente despus de
un legrado uterino, se presentan como amenorrea
secundaria), lesiones del endoslpinx, adherencias
tuboperitoneales e histerectoma.
2. Alteraciones menstruales: amenorrea o hipomenorrea
por sinequias uterinas (Sndrome de Asherman). El
manejo es con adhesiolisis, sin embargo es difcil
revertir el cuadro en su totalidad.
3. Alteraciones psicolgicas: pueden acompaar a las
pacientes de por vida.
Tratamiento
La base del tratamiento es desfocar el absceso, por lo que el huevo infectado debe ser
evacuado del tero. El procedimiento puede desencadenar complicaciones spticas, por lo
que cualquier instrumentacin debe ser precedida y acompaada por cobertura antibitica de
amplio espectro.
Manejo segn riesgo del aborto
Existen abortos spticos de bajo y alto riesgo. Sus caractersticas se detallan a continuacin:
Aborto Sptico de Bajo Riesgo (menor tasa de complicaciones)
Edad gestacional menor a 8 semanas.
Fiebre por menos de 24 horas.
Sin signos de propagacin sistmica.
Aborto Sptico de Alto Riesgo (mayor tasa de complicaciones)
Edad gestacional mayor a 8 semanas.
Fiebre por ms de 24 horas.
Compromiso anexial, miometrial o peritoneal.
Flujo purulento por orificio cervical.
Presencia de DIU.
Evidencia de maniobras externas.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
El tratamiento se divide en:
1. Medidas generales (correccin de anemia, evaluacin de la condicin hemodinmica,
analgesia, etc.).
2. Tratamiento especfico (antibiticos).
3. Tratamiento del foco sptico uterino (desfocacin).
4. Tratamiento del sndrome sptico endotxico o de la sptico- toxemia.
Antibiticos
Bajo riesgo
o Penicilina IM o Ampicilina vo + Cloramfenicol.
o Amoxicilna/cido Clavulnico.
Alto riesgo (ev)
o Clindamicina + Gentamicina.
o Ceftriaxona + Metronidazol.
Manejo del foco uterino
Aborto sptico incompleto: cobertura antibitica por 48 horas o 24 horas afebril y
luego legrado uterino
Aborto sptico retenido: cobertura antibitica similar al aborto incompleto ms
vaciamiento uterino (segn condicin cervical y edad gestacional)
o Embarazo menor de 12 semanas: dilatacin y legrado con o sin uso previo de
Misoprostol
o Embarazo mayor de 12 semanas: no se recomienda la dilatacin y legrado por
sus potenciales complicaciones. Intentar uso de misoprostol, maniobra de
Braxton-Hicks, Krausse o infusin periovular.
o Embarazo es mayor a 22 semanas, agregar a las medidas anteriores el uso de
oxitocina.
El nico escenario en que la paciente debe ser evaluada en pabelln independiente de si tiene
o no antibiticos es cuando la hemorragia es incoercible. Y en estos casos se deben
considerar los riesgos propios de una intervencin quirrgica sptica sin cobertura antibitica.
Las pacientes con aborto sptico tienen gran riesgo de perforacin uterina, lo que debe
tenerse presente al momento de hacer el legrado.
Si la paciente tiene compromiso vital, el manejo debe ser una histerectoma de urgencia.
Ejemplos de esta situacin son los siguientes:
Metrorragia refractaria a tratamiento post vaciamiento.
Perforacin uterina con necrosis o con hematoma de ligamento ancho.
Metrorragia profusa en embarazos mayores de 18 semanas (perforacin,
desprendimiento de placenta o placenta previa).
Shock sptico o sptico toxemia. Hallazgo intraoperatorio de tero no vital, blando, de
aspecto necrtico, refractario a la oxitocina.
Sptico- toxemia en aborto
Es un cuadro poco frecuente en la actualidad, pero es necesario conocerlo por su gravedad.
Es producido por las exotoxinas del Clostridium Perfringens y alcanza una letalidad de hasta
un 50% (causa de la mitad de las muertes por aborto). Las exotoxinas producen mionecrosis,
miocarditis y hemlisis (CID, necrosis tubular aguda). Tiene tres formas de presentacin
clnica: sndrome ictero-hemoltico, sptico toxemia aguda y sptico toxemia hiperaguda (la
peor). Se debe sospechar frene a un aborto sptico asociado a ictericia, mialgias, hemlisis y
coluria. Su tratamiento incluye antibiticos de amplio espectro (triasociados) y defocacin
precoz (HT con salpingectoma bilateral).
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Interrupcin Electiva del Embarazo
Es un tipo de aborto que ocurre principalmente en pases desarrollados. En EE.UU. un 50%
de los embarazos son no deseados, lo que lleva a solicitar un aborto electivo. Otras causas
son patologas mdicas maternas y malformaciones fetales.
La legalizacin del aborto en pases desarrollados llev a una cada de la mortalidad por
aborto sptico desde un 4,1/100.000 RNV a 1,8/100.000 RNV (EE.UU., 1976). La gente pro
aborto usa esta justificacin para promover la legalizacin del aborto, sin evaluar el nmero
de muertes fetales ligadas a esta cifra.
Es necesario considerar, al momento de legalizar el aborto, que el riesgo aumenta con la
edad gestacional. Por eso en la mayora de los pases se considera que los abortos se pueden
realizar hasta las 22 semanas. En Francia el corte se produce a las 28-30 semanas.
Ilustracin 29: Hospitalizaciones por aborto vinculados a situaciones de riesgo para la mujer.
Ilustracin 30: Incidencia de aborto en Latino-Amrica
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Ilustracin 31: Mortalidad materna secundaria al aborto en Chile. En la dcada del 60, 1/3 de las
muertes maternas eran secundarias al aborto. Con la introduccin de los anticonceptivos en la dcada
del 80 disminuye la tasa de embarazos no deseados y, por ende, la tasa de aborto provocado. La
aparicin del misoprostol apareci en la ltima dcada como mtodo abortivo, contribuyendo a que la
tasa de aborto provocado siga disminuyendo. Se puede concluir que el mayor impacto en la disminucin
en la tasa de aborto se debi a la aparicin de la planificacin segura y efectiva. En el ao 2005, slo un
4,2% de las muertes maternas se debieron a complicaciones derivadas de un aborto
Ilustracin 32: Mortalidad materna y por aborto en Chile. La tasa actual de mortalidad por abortos es
0,2/10.000 RNV
Si evaluamos las causas de muerte materna en Chile entre los aos 1990 y 2000 se puede
apreciar que la mortalidad ligada especficamente al aborto se da con mayor frecuencia en
mujeres mayores de 35 aos. Esto se da por 2 razones: a esta edad muchas mujeres han
cambiado de pareja sexual (ej.: mujeres separadas) o ya pasado los 40 aos han dejado de
usar mtodos anticonceptivos pensando en que estn cercanas a la menopausia y que por lo
tanto la posibilidad de embarazo es cercana a 0. 49% de las parejas chilenas cree que no
necesita de algn mtodo para evitar o posponer el embarazo, lo que refleja el problema de
educacin que enfrenta nuestro pas.
290
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
En Chile, los hombres reconocen haber iniciado su vida sexual alrededor de los 16 aos, pero
mientras ms bajo es el NSE, ms precoz es el inicio de la actividad sexual. Lo mismo sucede
con las mujeres. Por otro lado, es sabido que los grupos de mayor riesgo para aborto
provocado son las mujeres ms jvenes y las en edad avanzada; sin embargo, en Chile las
mujeres jvenes tienden a tener sus hijos, con los riesgos que conllevan los embarazos
adolescentes. Lo que hoy da se debiera fomentar es una mejor educacin sexual y una
buena planificacin familiar.
Marco Legal
El aborto en Chile es ilegal y est penalizado por la ley, por lo que si una mujer llega a la
urgencia y uno sospecha un aborto provocado debiera denunciarla. Si uno no lo hace se
transforma en cmplice y la ley chilena tambin castiga al cmplice. Pero en la prctica, los
doctores actan en conciencia y se preocupan del problema mdico tomando en cuenta los
atenuantes o agravantes que llevaron a la situacin del aborto. Por esto, los abortos
provocados no siempre se denuncian, lo que es un problema frecuente y que segn cada
caso debe ser evaluado, teniendo siempre en mente actuar de la mejor manera y a
conciencia y, obviamente, asumiendo las consecuencias.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Se define aborto sptico como la invasin y colonizacin microbiana del saco gestacional, lo
que da lugar al desarrollo de un cuadro sptico de gravedad variable. Puede ser espontneo
(ej.: DIU, huevo roto, infeccin hematgena, etc.) o provocado (ej.: maniobras abortivas) y
la infeccin es habitualmente polimicrobiana (ej.: Bacteroides, Coccus anaerobios y E. Coli).
El aborto sptico puede tener complicaciones inmediatas, como las infecciosas (desde
endometritis hasta shock sptico), las hemorrgicas, las traumticas (perforacin) y las
embolicas. Tambin pueden existir complicaciones tardas, dentro de las que se encuentran la
infertilidad, las alteraciones menstruales (ej.: Sndrome de Asherman) y las alteraciones
psicolgicas.
El tratamiento del aborto sptico depender de si este es de bajo riesgo o de alto riesgo, pero
en general incluye antibiticos de amplio espectro y la evacuacin de la cavidad uterina. En
casos ms graves puede llegar a ser necesaria la realizacin de una histerectoma de
urgencia (ej.: metrorragia masiva o sptico-toxemia por Clostridium Perfringens).
Si bien el aborto sptico constituy una importante causa de muerte materna en el pasado, la
introduccin de los mtodos de planificacin familiar, junto con la aparicin del misoprostol,
han hecho disminuir la tasa de mortalidad materna asociada por aborto a un nivel muy bajo
(0,2/10.000 RNV).
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 45.
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
La menopausia corresponde a la fecha permanente de ltima menstruacin como
consecuencia de la prdida de la actividad ovrica. Se manifiesta como al menos un ao de
amenorrea. El climaterio corresponde al perodo de tiempo de transicin entre la edad frtil y
la post menopausia. Incluye la premenopausia y la perimenopausia.
La menopausia ocurre en promedio a los 50 aos, considerndose menopausia precoz a la
que ocurre a edades ms temprana (< 40 aos). La falla ovrica prematura es el
hipogonadismo hipergonadotrfico que ocurre antes de los 30 aos y puede ser secundaria a:
Ooforitis autoinmune: hay folculos que no logran ser estimulados. Es una condicin
eventualmente reversible que se puede asociar a tiroiditis autoinmune.
Habitualmente, existe un perodo de actividad y luego cese de la ovulacin
(amenorrea secundaria).
Disgenesia gonadal: ausencia de vulos (amenorrea primaria). En esta enfermedad no
existe migracin del ovocito desde el alantoides hasta las crestas gonadales. Se puede
deber a alteraciones cromosmicas, por lo que es importante solicitar estudio gentico
(cariotipo). Si se encuentra un cromosoma en el estudio gentico hay que realizar
ooforectoma, ya que se puede asociar a tumor ovrico (disgerminoma o
gonadoblastoma). La mayora de las alteraciones cromosmicas son mosaicismos
(XO/XY).
Climaterio
Falla ovocitaria
En la vida fetal el nmero de ovocitos es cercano a los 7.000.000. Al nacer no quedan ms de
2.5 millones. Si la dotacin folicular inicial es menor, los ovocitos se agotan antes.
Cambios hormonales
Disminuye el nmero de folculos del ovario, se termina el periodo frtil y hay un aumento
progresivo de la FSH. Disminuye la produccin ovrica de Estrgeno, Progesterona e
Inhibina. Esto es importante ya que al administrar estrgenos exgenos la FSH no baja
debido a la baja concentracin de inhibina.
El ovario contina secretando andrgenos, lo que es importante para la lbido de la paciente.
Adems, persiste la conversin perifrica (en el adipocito) de androstenediona a estrona
(estrgeno menos potente), as la relacin estradiol/estrona pasa a ser <1.
Manifestaciones clnicas
La principal manifestacin son los sntomas vasomotores (bochornos). Se caracterizan por
sensacin de calor en forma brusca desde el cuerpo hasta la cabeza sin necesidad de
manifestacin como cambios fsicos (basta con que la percepcin). Adems puede haber
sudoracin nocturna, cefalea, palpitaciones, labilidad emocional y depresin. Un cuarto de las
pacientes no desarrolla sntomas, mientras que otro cuarto los tiene en forma leve, otro
cuarto moderada y el restante de forma severa. Las pacientes con sntomas moderados y
severos tienen indicacin de terapia de reemplazo hormonal (TRH).
Atrofia urogenital
Por la falta de estrgenos se adelgaza la epidermis vulvar y disminuye la grasa subcutnea,
se pierde la elasticidad de los ligamentos uterinos (prolapso) y se produce vaginitis atrfica
(sequedad, prurito, dispareunia). Adems puede acompaarse de sntomas urinarios bajos e
incontinencia urinaria.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Prdida sea
Los estrgenos disminuyen la actividad osteoclstica, principalmente en el hueso trabecular.
En el climaterio y menopausia existe prdida densidad sea por un desbalance entre la
destruccin y remodelacin sea. Sin TRH se pierde 20% de la densidad mineral sea en los
primeros 5 aos, esto aumenta el riesgo de OSTEOPOROSIS y, por lo tanto, aumenta el
riesgo de FRACTURA, sobre todo en pacientes con mala historia nutricional, anorexia nervosa
y poca estimulacin estrognica en la adolescencia.
Densitometra sea: examen de doble haz de rayos X para determinar la densidad mineral
sea. Se evalan los huesos que pierden ms calcio: columna lumbar (L2 L4) y cuello
femoral. Se comparan las desviaciones estndar (DE) de densidad sea respecto a una
poblacin de la misma edad (Z-score) y de pacientes jvenes (T-score). Cuando es menor
de -2.5 DE se considera anormal.
T- Score: Comparar la densidad sea de la paciente con el mejor hueso (mujer de 20
aos). La interpretacin de las DE es la siguiente:
Si est entre -1 y 1 DE: normal (tiene el mismo riesgo de fractura que una
mujer de 20 aos).
Entre -1 y -2.5-2,5 DE se aleja de la mediana, pero no tiene mayor riesgo de
fractura: osteopenia.
Menor a -2.5-2,5 DE es una paciente que tiene el mayor riesgo de fractura:
osteoporosis.
Z-Score: La densitometra sea tambin permite comparar la densidad sea de la
paciente con la densidad sea de mujeres de la misma edad. Si en este grupo est
alterada la densitometra hay que sospechar causa secundaria de osteopenia u
osteoporosis ya que si su densidad mineral sea es menor de la que debiera tener a su
edad, posiblemente haya un factor que no haya sido pesquisado y que est explicando la
alteracin.
Son causas secundarias de alteracin en la densitometra sea:
Intolerancia a la lactosa.
Dficit de vitamina D: falta exposicin al sol, falla renal.
Mala absorcin: Enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca, bypass gstrico.
Alteracin de niveles de calcio y fsforo en sangre: hiperparatiroidismo,
mieloma.
Excrecin aumentada de calcio: insuficiencia renal, hipercalciuria idioptica.
El Estudio de las causas secundarias incluye 25-OH vitamina D plasmtica, hemograma,
perfil bioqumico, niveles de PTH, anamnesis de mala absorcin intestinal, clearence de
creatinina, funcin renal y calcio urinario.
Riesgo cardiovascular
El aumento en el riesgo cardiovascular se explica principalmente por cambios del perfil
lipdico (aumento de colesterol total, LDL y triglicridos con disminucin de HDL), aumento de
la resistencia vascular perifrica (HTA sistlica y dao arteriolar), aumento de peso e insulino
resistencia. La tasa de enfermedad coronaria en mujeres postmenopusicas es mayor que la
de los hombres. de la misma edad. Adems, las mujeres tienen una mortalidad mucho ms
elevada que la de los hombres.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Ilustracin 33: Distribucin de infarto segn edad y sexo: Las mujeres igualan a los hombres
a los 60 aos y despus de esa edad, los superan
Algunas razones que explican estos resultados son la mayor prevalencia de factores de riesgo
en las mujeres post menopusicas: aumenta la prevalencia de hipertensin, tabaquismo
(50% en Chile en mujeres),sedentarismo , obesidad y sndrome metablico.
Hipertensin arterial: La mujer presenta PA ms baja que el hombre en la
premenopausia, pero en la post menopausia aumenta la rigidez de las arterias. As, a los
60 aos la mujer aumenta ms la presin sistlica, que es la ms daina para las arterias.
Diabetes: es un equivalente coronario (mismo riesgo que IAM) previo que elimina el
efecto cardioprotector de la premenopausia. El riesgo de infarto en la mujer diabtica es
3 veces el de la no diabtica. El riesgo de infarto es 150% mayor en las mujeres
diabticas que en no diabticas versus un 50% mayor en los hombres diabticos versus
los no diabticos.
Ilustracin 34: La mujer diabtica tiene ms riesgo de eventos cardiovasculares (IAM, ICC y
claudicacin intermitente), no as de ACV
Es recomendable saber el riesgo cardiovascular que tiene cada mujer (alto, intermedio o
bajo) para as orientar el tratamiento desde la modificacin en el estilo de vida hasta
intervenciones con medicamentos basados en evidencia cientfica que son de mxima
prioridad en las mujeres con ms riesgo.
En mujeres que han tenido eventos coronarios previos, las diabticas y las con muchos
factores de riesgo, el tratamiento de la presin arterial debe ser agresivo. Estas pacientes
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debieran recibir Aspirina (salvo contraindicacin), manejo agresivo del colesterol (dieta e
hipolipemiantes) y manejo agresivo de la diabetes. A todas estas mujeres se les debiera
recomendar una rutina de ejercicios aerbicos.
Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)
La TRH hace su aparicin debido a que las mujeres viven ms y se ha evidenciado que
algunos de sus problemas en la post menopausia son secundarios a la disminucin de los
estrgenos.
Ilustracin 35: Expectativas de vida en las mujeres a lo largo de la historia
Por qu usar TRH?
Principalmente para el tratamiento de los sntomas vasomotores. No se utiliza para disminuir
la osteoporosis, pero si en el tratamiento de los bochornos, logrando adems mejorar la
osteoporosis y la atrofia urogenital.
Indicaciones y Contraindicaciones
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta la
siguiente lista de contraindicaciones absolutas:
Cncer de mama y/o endometrio.
TVP y/o enfermedad trombo-emblica.
Metrorragia de origen desconocido: ya que puede estar escondido el cncer de
endometrio.
Enfermedad heptica aguda o grave.
Esquemas de Tratamiento
Estrgenos conjugados 0,625 mg o 0,3 mg (la mayora son de origen equino).
Valerato de estradiol 2 mg o 1 mg.
Estradiol Transdrmico (gel o parches).
Con o sin progesterona asociada?
Al inicio slo se daba estrgeno, pero con esto comenz a aumentar la incidencia del cncer
de endometrio. Hoy da slo se agrega la progesterona si la paciente tiene su tero con el fin
de dar proteccin endometrial. Acetato de Medroxiprogesterona 2,5 o 5 mg: progesterona
sinttica derivada de la progesterona natural, incapaz de inhibir el peak de LH (por eso no se
usa como ACO).
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Existen diferentes esquemas para indicacin de TRH:
Esquema secuencial discontinuo: 21 das de medicamentos ms una semana sin
tratamiento. Esto favorece la descamacin endometrial, pero al dejar una semana sin
terapia hay un impacto negativo en la densitometra sea.
Esquema secuencial continuo: es
el tratamiento ideal en las mujeres
perimenopusicas. Se dan 5 mg de
acetato de progesterona la mitad de cada
mes, mientras que los estrgenos se dan
continuamente. La paciente menstrua al
suspender la progesterona.
Esquema combinado continuo: es
frecuente que las pacientes que llegan a
los 50 aos no quieren ms
menstruaciones, por eso existe la
alternativa de dar progesterona y
estrgenos en forma continua El
problema es que se puede producir spotting debido a que puede quedar un ovario que no
ha perdido por completo su actividad.
Va transdrmica: evita la intolerancia gstrica y no altera el perfil lipdico. No aumenta
los triglicridos, pero tampoco tiene los efectos beneficiosos de bajar el LDL y aumentar
el HDL. Son tiles en pacientes con hipertrigliceridemia en que el riesgo de pancreatitis
es alto. Tiene la ventaja que genera una liberacin hormonal con menos fluctuacin de
los niveles sricos a travs del da y, por ausencia del primer paso heptico, las
concentraciones de estradiol son mayores a las de estrona.
Estudio WHI (Womens Health Initiative, 2002)
Riesgo cardiovascular
Histricamente se pensaba que la TRH poda tener un buen efecto cardiovascular, pero desde
la publicacin del estudio WHI se postula que las usuarias de TRH duplican la tasa de IAM
versus el uso de placebo despus del primer ao de uso. El ao 2004 se revis el estudio y se
volvi a publicar con una divisin en la poblacin de mujeres entre las que usaron TRH con o
sin progesterona y se dieron cuenta que las mujeres que moran eran las que iniciaban TRH
con ms de 20 aos de ocurrida la menopausia. As, las pacientes con menopausia hace ms
de 20 aos que recibieron progesterona + estrgenos aumentaron el riesgo de IAM y las que
slo utilizaron estrgenos mantuvieron su riesgo por edad.
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Riesgo de trombosis venosa
A medida que aumenta la edad, aumenta la incidencia de trombosis venosa. As la incidencia
de trombosis venosa es 1/100.000 a los 20 aos y es 1/1.000 a los 60 aos. Si se administra
TRH a mujeres de 60 aos, estas doblan su riesgo (2/1.000). El estudio WHI concluye que
con TRH aumenta el riesgo de trombosis al mismo riesgo que si la paciente tuviera una
dcada ms de edad.
Ilustracin 36: Riesgo de trombosis venosa con TRH versus placebo en los distintos grupos
etreos segn el estudio WHI
Incidencia de diabetes
Ilustracin 37: La TRH con E+P disminuye la incidencia de DM2 segn este estudio.
Incidencia de cncer colorectal
Ilustracin 38: La TRH con E+P disminuye la incidencia de cncer de colon segn este estudio
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Incidencia de cncer de mama
Toda mujer por envejecer tiene ms riesgo de cncer. El estudio WHI en USA mostr que las
pacientes con TRH con estrgenos + progesterona tuvieron mayor riesgo que las con
placebo; sin embargo, en la que usaron estrgenos solos no hubo aumento del riesgo.
Existen diferentes efectos de las progestinas en la mama, con efectos distintos a nivel
andrognico y en niveles de glucocorticoides. El WHI slo uso AMP, por lo tanto no se pueden
asociar los resultados a todas las clases de progestinas. La densidad mamaria en la ecografa
es distinta segn el tipo de progestina y la cantidad de estradiol libre tambin es distinta;
esto tiene distinto impacto a nivel celular en la mama.
Para no aumentar el riesgo de cncer de mama se recomienda dar TRH sin progestinas a las
pacientes sin tero, slo dar TRH a mujeres con sntomas y en mujeres con tero utilizar la
menor dosis posible de progestina que ofrezca seguridad endometrial.
Incidencia de cncer de endometrio
Es sabido que a las mujeres que tienen tero no se les debe dar estrgenos sin
contraposicin de progesterona. En el estudio WHI se utiliz TRH combinada en todas las
pacientes que tenan tero y se vio que no hay una mayor incidencia de cncer de
endometrio que lo esperado para la poblacin general.
Riesgo de osteoporosis
La TRH hace que se gane hueso trabecular en la columna y la cadera tanto con terapia sola
de estrgenos como en terapia combinada (E+P).
Riesgo de Alzheimer
Son pocos los trabajos con seguimiento a largo plazo que evalen este punto, pero
aparentemente el hecho de usar TRH confiere proteccin contra el Alzheimer, con menor
incidencia en quines la usan con ms dosis de estrgenos o por mayor tiempo.
Riesgo de ACV
As como aumenta la tasa TVP tambin lo hace la de ACV, pero hay que entender que la
chance de tener un AVE entre 50 y 60 aos sigue siendo baja en comparacin con edad
mayor a 70. Es importante siempre considerar los factores de riesgo asociados que pudieran
predisponer a la ocurrencia de un ACV.
Tratamiento y Seguimiento
Es importante realizar control anual a todas las pacientes en TRH y hacer un chequeo previo
al inicio de sta. Las pautas de seguimiento son las siguientes:
Mamografa previa al inicio del tratamiento
Mamografa anual
PAP anual
Perfil lipdico anual para evaluar va de administracin de THR (evaluar los
triglicridos) y el factor de riesgo cardiovascular
Densitometra sea desde los 50 a 65 aos. Si es normal, control a los 3 aos; si es
anormal, control anual. Es controversial, algunos la realizan slo si hay factores de
riesgo.
Reforzar ejercicio y dieta (estilo de vida saludable).
Aporte de calcio 500 1.000mg (Elcal D plus, Calcimax) + vitamina D 400 800UI:
La mayora de las presentaciones vienen con carbonato de calcio que necesita un pH
cido para separarse del carbn, por esto hay que darlo SIEMPRE despus de las
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
comidas para mejorar su absorcin. Si la paciente est en tratamiento de lcera
pptica hay que preferir el citrato o gluconato de calcio.
Evaluar terapias combinadas (TRH versus Alendronato): evaluar en pacientes que
tienen osteopenia u osteoporosis
Alternativas de Tratamiento
Tibolona: droga que despus de pasar por el hgado se transforma en metabolitos activos con
efecto estrognico a nivel de hueso, sntomas vasomotores y sequedad vaginal. Sin efecto a
nivel mamario. A nivel endometrial tienen efecto progestativos (delta). La mayora de los
estudios que evalan sus efectos estn financiados por el laboratorio que la produce, lo que
hace poner en duda su alta efectividad.
Tamoxifeno: disminuye la recidiva de cncer de mama y mejora la densidad sea. A nivel
hipofisiario disminuye los bochornos marginalmente y a nivel endometrial aumenta la
incidencia de hiperplasia y de cncer de endometrio.
Raloxifeno: no tiene efecto en mama y mejora la densidad sea, pero produce bochornos.
Fitoestrgenos: estrgenos de origen vegetal (algas marina o soya). Aparentemente, tienen
buenos resultados a largo plazo en las mujeres orientales que los consumen a diario en su
dieta, pero no existe ningn trabajo bueno que evale su eficacia como TRH.
Calcitonina y Fluoruros: indicacin por endocrinlogo.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La menopausia corresponde a la fecha permanente del cese de la menstruacin. Se considera
que una mujer est en menopausia cuando ha transcurrido un ao o ms desde su ltima
regla. El climaterio corresponde al perodo previo a la menopausia y se caracteriza por
cambios hormonales que explican la aparicin de bochornos, atrofia genital, disminucin de la
densidad sea y aumento progresivo del riesgo cardiovascular (hipertensin, diabetes y
dislipidemia).
La TRH busca tratar los bochornos y cuenta con efectos benficos secundarios como
aumentar la densidad sea. El esquema preferido en pacientes que tienen tero es el
secuencial continuo pues proporciona proteccin endometrial y al mismo tiempo tiene mayor
adherencia por el hecho de mantener las reglas. En mujeres sin tero se pueden usar
estrgenos solos y en mujeres con hipertrigliceridemia se pueden usar los estrgenos por
transdrmicos (parches o gel).
El estudio WHI evalu los efectos secundarios benficos y perjudiciales en las mujeres
usuarias de TRH, concluyendo que la de estrgenos + progesterona aumenta el riesgo
cardiovascular, de trombosis venosa y de ACV, pero disminuye el riesgo de diabetes y de
cncer colorrectal. La incidencia de cncer de mama aumenta con la TRH que contiene
progestina mientras que el cncer de endometrio aumenta en pacientes con tero que no
reciben proteccin con progestinas. El riesgo de osteoporosis y de Alzheimer disminuye con la
TRH.
La indicacin de TRH debe ser PERSONALIZADA a cada paciente, tomando en cuenta las
contraindicaciones existentes y realizando un estudio previo para elegir la mejor alternativa
para cada paciente. As mismo, se debe realizar un seguimiento para evaluar los efectos de la
TRH sobre el perfil lipdico, mamografa y densitometra sea.
299
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 46.
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA.
La metrorragia post menopusica afecta aproximadamente al 5% de las mujeres que no usan
Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH). La TRH (E+P) aumenta la probabilidad de sangrado
(pero no de hiperplasia ni cncer endometrial) lo cual se reduce despus de un ao de uso.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin
embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio, pese a que la
probabilidad sea baja (~5%). Aproximadamente el 90% de las mujeres portadoras de cncer
endometrial presentan metrorragia, la que suele ser precoz dentro de la evolucin natural de
la enfermedad. Un diagnstico y tratamiento precoz puede cambiar considerablemente el
pronstico de la mujer con cncer de endometrio.
Metrorragia entre los 30 y 50 aos
Las principales causas de sangrado genital
anormal dentro de este grupo etreo son la
metrorragia disfuncional (~40%), los
plipos endometriales (~20%), los miomas
uterinos (~30%) y aproximadamente un
10% de hiperplasia endometrial o cncer. Es
necesario recordar que los miomas uterinos
producen hipermenorrea, no metrorragia.
Metrorragia en mujeres post menopusicas
La principal causa de metrorragia en estas mujeres es la atrofia endometrial (~80%),
seguido de lesiones benignas (plipo endometrial, miomas uterinos), hiperplasia endometrial
y cncer de endometrio.
La TRH con progesterona en cualquier esquema tiene bajo
riesgo de cncer de endometrio, no as si se administran
estrgenos solos (sin contraposicin de progesterona) a
pacientes con tero, donde aumenta la tasa de hiperplasia
endometrial y de cncer de endometrio.
Estudio de biopsia de endometrio
Ante cualquier episodio de metrorragia es importante
descartar la presencia de cncer de endometrio. Para ello se
utiliza la biopsia de endometrio (BEM) mediante una cnula
aspirativa (Pipelle
) que
tienen un mbolo en su
interior para crear un vaco. Dicha cnula tiene
fenestraciones que permiten tomar una muestra
representativa de toda la cavidad endometrial suficiente
para la deteccin de cncer.
Sin embargo, no es necesario hacer biopsia a todas las
mujeres que consulten por metrorragia en la post
menopausia. As, la biopsia se indicar segn el grosor del
endometrio detectado mediante ultrasonografa. Cuando el
300
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
endometrio es delgado (<4mm) lo ms probable es que la causa de la metrorragia sea la
atrofia endometrial.
El valor de grosor endometrial en ultrasonografa para sospechar que la metrorragia se debe
a atrofia endometrial es 4mm. En general, sobre los 4 mm se comienzan a centrar las
enfermedades benignas y malignas. La primera enfermedad a considerar son los plipos,
luego la hiperplasia y finalmente el cncer de endometrio.
Si en la ecografa el endometrio es menor a 4mm lo ms probable es que la causa de la
metrorragia sea la atrofia endometrial, la que suele ser autolimitada. Si pese a esto el
sangrado se hace persistente, se aconseja biopsia de todas maneras.
Si el grosor endometrial es mayor de 4mm, TODAS se biopsian. Si la sospecha diagnstica es
un plipo endometrial, difcilmente la biopsia pueda detectarlo, por lo que es mejor hacer una
histerosonografa para hacer el diagnstico diferencial.
Despus de la histerosonografa se puede determinar con precisin el plipo, y si se confirma
la sospecha la indicacin es de reseccin. Si no se observa una imagen sugerente de plipo
en la histerosonografa, pero se confirma el diagnstico de endometrio engrosado (4mm) se
debe realizar biopsia.
Es preciso considerar que en algunos casos puede coexistir un cncer de endometrio con un
plipo endometrial, sin embargo no es problemtico realizar una histerosonografa, ya que las
clulas que se liberan a la cavidad peritoneal por la inyeccin de lquido en la cavidad uterina
no empeoran la etapificacin del cncer de endometrio en caso de existir el diagnstico.
En un endometrio difusamente engrosado con prdida de lmites, lo ms probable es que si
no veo lesin focal y hago una biopsia me aparezca hiperplasia endometrial o cncer de
endometrio. Antes era comn realizar dilatacin y curetaje para estudio del engrosamiento
endometrial, pero la BEM demostr tener la misma sensibilidad para estos casos, sin
necesidad de hospitalizar a la paciente y someterla a anestesia.
En el caso en que uno sospeche un plipo endometrial, si se hace un raspado bajo anestesia
el plipo quedar in situ ms del 50% de las veces. Por esto, es preferible realizar una
histeroscopa que permita visualizar el plipo y su reseccin en el mismo acto quirrgico.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La metrorragia post menopusica afecta al 5% de las mujeres que no usan TRH. La TRH
aumenta la posibilidad de presentar metrorragia, pero no aumenta la incidencia de
hiperplasia ni cncer de endometrio.
La principal causa de metrorragia en la post menopausia es la atrofia endometrial, sin
embargo siempre es preciso tener la sospecha de cncer de endometrio. Para iniciar el
estudio hay que solicitar una ecografa transvaginal con el fin de medir el grosor del
endometrio, para luego realizar una biopsia de endometrio (BEM) con cnula aspirativa
(Pipelle
)
Si el endometrio es delgado (<4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por atrofia
endometrial, sin embargo si la metrorragia es persistente se aconseja realizar BEM de todas
maneras.
Si el endometrio est engrosado (4mm), lo ms probable es que el sangrado sea por la
presencia de un plipo endometrial (engrosamiento focal), hiperplasia endometrial o cncer
de endometrio (engrosamiento heterogneo con bordes difusos). Ante la sospecha de plipo
endometrial hay que realizar una histeroscopa y reseccin del plipo. Si se sospecha
hiperplasia o cncer de endometrio se debe realizar una BEM para tener un diagnstico
histolgico previo a someter a la paciente a una intervencin quirrgica definitiva.
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Captulo 47.
INFERTILIDAD CONYUGAL
I. ESTUDIO DE LA PAREJA INFRTIL.
La palabra infertilidad significa incapacidad de concebir y se diagnostica como la falta de
descendencia luego de un ao de actividad sexual sin mtodo anticonceptivo.
La infertilidad conyugal se puede definir como primaria o secundaria. En el primer caso, la
pareja nunca ha tenido evidencias de concepcin entre s (no importa si ha tenido embarazos
con otra pareja). En cambio, infertilidad conyugal secundaria es cuando ha habido evidencia
de al menos una concepcin, aunque haya sido un aborto. Esta ltima tiene mejor pronstico.
La definicin exige que haya transcurrido un ao, ya que en ese lapso el 80-90% de la
poblacin frtil que no usa ningn mtodo anticonceptivo logra un embarazo. Por eso, desde
el punto de vista costo efectividad, recin despus de un ao se justifica iniciar estudios de
fertilidad. La tasa de fecundidad de una pareja sana que se expone a embarazo es de 25% al
mes, 60% a los 6 meses, 75% a los 9 meses y finalmente 80-90% al ao.
Una mujer con edad reproductiva avanzada tiene riesgo de tener una reserva ovrica
disminuida; en estos casos se debe acortar el tiempo de espera. Otra razn para iniciar antes
el estudio de infertilidad es el antecedente familiar de endometriosis severa y cuando existe
un factor evidente de anovulacin (ej.: SOP) que requiere estudio complementario y medidas
eficaces para tratar la enfermedad desde el inicio. Finalmente, es necesario iniciar estudio de
infertilidad antes si el hombre de la pareja no ha podido tener hijos con otra mujer,
sobretodo si ella pudo posteriormente tener hijos con otro hombre.
No se habla de infertilidad de la mujer, sino que de infertilidad conyugal. Esto toma
sentido ya que los factores asociados a ella se encuentran con alta frecuencia compartidos en
ambos miembros de la pareja.
Incidencia de Infertilidad
La infertilidad es un problema de salud pblica. Entre un 10-15% de las parejas en edad frtil
experimentan alguna dificultad reproductiva, incidencia que aumenta a mayor edad de la
mujer por el deterioro en la
calidad ovocitaria. Esto ltimo
hace que en ciudades como
Santiago, donde se tiende a
postergar la natalidad por
estudios o por motivos laborales,
la tasa de infertilidad se acerque
ms a 15% que a 10%. La
principal causa en el mundo de la
infertilidad es la postergacin de
la maternidad.
Ilustracin 39: Grfico con las curvas de fertilidad de Suecia, Noruega y Holanda
40% masculino
60% femeninos
20- 30% ambos
303
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Reloj Biolgico
A cada mujer hay que verla en su propio contexto y considerar tanto su edad como sus
antecedentes mrbidos. Pese a que los exmenes de laboratorio sean normales y no se
presente ninguna enfermedad, no se puede asegurar embarazo a mujeres mayores de 40
aos ya que la calidad de los ovocitos a esta edad no es la ptima. A medida que aumenta la
edad, tambin aumenta el riesgo de aborto y de cromosomopatas y disminuye la tasa de
embarazo (5% mensual con tratamiento).
La infertilidad ha aumentado por distintas razones, entre ellas destacan:
Uniones conyugales ms tardas (en EEUU el
promedio de edad de matrimonio es a los
29 aos).
Cambios en la conducta sexual.
Aumento de las enfermedades de
transmisin sexual (principalmente a
Chlamydia que en mujeres puede ser
asintomtica) y liberacin del aborto.
Incorporacin de la mujer al mundo laboral y
postergacin de la maternidad.
La infertilidad puede traer consecuencias devastadoras en la pareja. En general, existe un
aumento de repercusiones psicolgicas en parejas sin psicopatologa previa, pudiendo
sucederle a cualquier pareja y no necesariamente a las que tienen enfermedades asociadas.
La infertilidad se enfrenta como una crisis vital en que existe una suma de pensamientos y
sentimientos que los hace vivir consternados, inseguros, preocupados y con culpa por no
poder concebir un hijo. El sentimiento de culpa es frecuente, principalmente cuando uno de
los dos es el que tiene el problema (postergacin de la maternidad, enfermedad de
transmisin sexual, alteracin del espermiograma como mala calidad espermtica, abortos
provocados).
Finalmente, nace un sentimiento de rabia frente a la familia y los amigos que les recuerdan
que no tienen hijos y contra el mdico que los enfrenta con su problema. Con la suma de
todo esto, las parejas terminan aislndose socialmente.
Es muy importante considerar una serie de factores presentes en estas parejas para
ayudarlas al mejor enfrentamiento de esta condicin. Hay que reforzar que eviten el
aislamiento social y considerar las barreras que debieron vencer para poder consultar. Los
estados anmicos durante el tratamiento son variables (optimismo, ansiedad, inestabilidad,
cambios en la sexualidad) y hay que preparar a la pareja tanto para resultados positivos
como para resultados negativos.
Hay que intentar relajar a las parejas frente a las indicaciones, bajndoles el perfil para que
no parezcan normas. En general, las parejas sienten que lo que el doctor les dice es ley y
tratan de seguirlo literalmente, por lo que hay que hacer un esfuerzo para adaptarse a la vida
de los pacientes y no ser muy estrictos, ayudndoles as a disminuir su ansiedad.
Existen ciertos principios bsicos en el estudio y tratamiento de las parejas infrtiles. Entre
ellos:
Crear empata, afecto, comprensin y preocupacin. Crear un vnculo con la pareja
Entregar informacin veraz. No crear falsas expectativas. Siempre decir realmente las
probabilidades de acierto y fracaso
Establecer una comunicacin directa. Ser capaz de llamar directamente a los pacientes
para dar las noticias.
Ilustracin 43:
Edad al matrimonio en EE.UU.
Ilustracin 42:
Edad al matrimonio en EE.UU.
Ilustracin 41:
Edad al matrimonio en EE.UU.
Ilustracin 40:
Edad al matrimonio en EE.UU.
304
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Enfocar el problema como uno de la pareja y no individualizar las responsabilidades.
El estudio de la pareja infrtil debe ser abordado con mucha paciencia y en forma ordenada.
Se debe realizar una buena anamnesis y examen fsico de ambos miembros de la pareja. El
examen fsico del hombre se aconseja siempre que exista una alteracin espermtica.
Es importante hacer un esfuerzo por identificar los factores de riesgo que pudieran afectar la
fertilidad, considerando la necesidad de solicitar exmenes complementarios de laboratorio
con el fin de descartar algunas enfermedades que podran influir directamente sobre la
fertilidad de la pareja (lo primero es pedir espermiograma para el hombre y TSH y Prolactina
en la mujer).
Existen distintos factores asociados a la infertilidad:
*Adherencias.
**Plipo, mioma, tabique.
Anamnesis de la pareja infrtil:
Edad real de la mujer
Ocupacin: existen ocupaciones de riesgo para fertilidad, por ejemplo estar expuesto
a txicos (industrias pesticidas), a cambios en los ritmos circadianos (azafatas y
pilotos) que cambian la produccin espermtica y ovulacin, exposicin a rayos, X
ejercicio extremo (corredora de maratn, profesora de educacin fsica)
Pasado reproductivo: para evaluar si la infertilidad es primaria o
secundaria.Antecedente de aborto sptico y corioamnionitis en parto previo es de alta
importancia y es de mal pronstico, pese a constituir una infertilidad secundaria.
Historia menstrual: alteracin del ciclo de las menstruaciones
Antecedentes: ETS, DIU, cirugas que hubiesen comprometido miometrio o
endometrio
Estudios y tratamientos previos: considerar todos los exmenes previos con el fin de
no repetir exmenes que sean innecesarios y evitar gastos extras en la pareja.
Examen fsico:
General:
o Peso, talla, piel y fanreos: el hiperandrogenismo se manifiesta con acn,
hirsutismo, alopecia y cutis oleoso
Segmentario:
o Tiroides: bocio, ndulos. Hipo e Hipertiroidismo pueden producir alteraciones.
o Mamas: galactorrea
o Abdomen: cicatrices, tumores
o Ginecolgico
o Testicular: en caso de alteraciones en el espermiograma
Masculino 40%
Ovulatorio 25%
Tuboperitoneal 20%*
Endometriosis 20%
Inexplicada 15%
Cervical 10%
Uterino 5%**
Otros 3%
305
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Exmenes bsicos para el estudio de infertilidad:
Espermiograma Factor masculino
Seguimiento folicular Factor ovulatorio
Test post coital Factor cervical
Histerosalpingografa Factor uterino y tubario
Laparoscopa Factor tuboperitoneal y
endometriosis
El primer paso del estudio lo constituye el espermiograma y el seguimiento folicular. Sin
embargo, en pacientes con antecedente de embarazo ectpico se justifica realizar
histerosalpingografa y/o laparoscopa de entrada.
Espermiograma
Estudio del semen del hombre. Se debe solicitar SIEMPRE al inicio del estudio y a TODOS,
an cuando tengan hijos.
Condiciones estndares para la toma del examen (condiciones universales):
3-7 das de abstinencia
Muestra fresca (no > 1 hora posterior a la emisin)
Evitar fro extremo al trasladar la muestra (ya que el fro repercute en la motilidad
espermtica, pero no en la cantidad)
Evitar contaminar el frasco o recipiente (el semen es un muy buen caldo de cultivo y
permite el rpido crecimiento de bacterias, en este ltimo caso no existen leucocitos
en la muestra, lo cual s sucede en caso de semen infectado) en la emisin)
Si el examen resulta alterado, es importante realizarlo nuevamente a las 2-3 semanas. Por el
contrario, si el examen resulta normal, tranquiliza a la pareja. Sin embargo un
espermiograma normal no asegura fertilidad en la pareja.
La tincin de papanicolau se usa para evaluar la morfologa espermtica.
Parmetros espermticos normales (OMS 2010):
Volumen 2- 5 ml
Concentracin > 15 millones/ ml
Cantidad total > 30 millones
Motilidad > 32% a+b (IV y III)
Morfologa > 4% (Krger)
Aglutinacin Ausente
Clulas redondas < 1 milln/ ml*
*Hay que especificar si son clulas espermticas inmaduras (lnea germinal) o leucocitos.
Definiciones de alteraciones espermticas:
Azoospermia: ausencia de espermatozoides
Oligospermia: menos de 30 millones totales
Astenospermia: menos de 32% de motilidad progresiva
Teratospermia: menos de 4% de formas normales (segn Krger)
Oligo- asteno- teratospermia: combinaciones de alteraciones
Seguimiento Folicular Ecogrfico
Se evala en forma simultnea el grosor endometrial producto de los esteroides sexuales
(estrgeno principalmente) y la funcin ovrica gracias a la identificacin del folculo
dominante.
306
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Condiciones de un seguimiento folicular
Seriado desde el inicio del ciclo: ambos ovarios en reposo y endometrio fino (si
estuviera engrosado hay que sospechar embarazo)
Vigilancia ovrica y endometrial simultnea
ltima ecografa al constatarse ovulacin
El ciclo concluye con la menstruacin o con un embarazo
No olvidar la fase ltea: se evala su longitud y de acuerdo al tiempo que dure se
clasifica en normal o insuficiente
Ilustracin 44: Ecografa en seguimiento folicular
Menstrual: endometrio tipo 0. Slo se ve una lnea blanca. Ovario con mltiples folculos.
Pre-ovulatorio: endometrio trilaminar tipo I con un gran folculo dominante
Fase ltea: endometrio hiperecognico o tipo III con una nube de imagen difundida: cuerpo
lteo (se puede ver colapsado o con aspecto qustico).
Las pacientes con sndrome de ovario poliqustico constituyen un grupo de riesgo especial,
pues con inductor de ovulacin pueden llegar a producir 8 o ms folculos dominantes por
ovario. Esto las expone a un riesgo enorme de embarazo mltiple si no se advierte a la
paciente. Por lo tanto, en caso de que se recluten ms de 2 folculos se debe aconsejar a la
pareja no tener relaciones sexuales y esperar al siguiente ciclo.
En este caso hay que explicar a la mujer que es muy sensible a los inductores y que
respondi bien a la primera prueba (alentar a la pareja a un nuevo intento), pero que la
prxima vez se intentar con dosis menores de inductores de ovulacin con el fin que
responda en condiciones ideales para exponerse a embarazo.
Ilustracin 45: SOP antes y despus de la estimulacin de ovulacin
307
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Test Post Coital
Permite hacer una evaluacin de la interaccin moco espermtica in vivo (abierto a
posibilidad de embarazo). Se extrae una muestra de moco del canal cervical 2 a 10 horas
posteriores al coito.
Test (+) Muestra con > 10 espermatozoides mtiles por
campo
Test (-) Muestra con < 10 espermatozoides. Se repite
hasta la ovulacin*
*El moco va mejorando a medida que se acerca a la ovulacin por aumento de estrgenos
Puntaje del moco cervical
Se evala:
Cantidad
Filancia
Cristalizacin
Viscosidad
Celularidad
Interpretacin:
0-5: malo
6-10: intermedio
11-15: bueno (efecto estrognico)
Interpretacin de un test post coital negativo:
Test post coital negativo con moco poco estrogenizado: sugerente de factor cervical.
Test post coital negativo con moco bien estrogenizado: sugerente de factor masculino.
Histerosalpingografa
Se realiza en fase folicular precoz para asegurar que la mujer no est embarazada. Se
inyecta medio de contraste hidrosoluble por el canal cervical. Es un examen muy incmodo
en el que la paciente est en posicin ginecolgica, con un espculo y se le inyecta el medio
de contraste. Esto genera espasmo uterino y cierto nivel de dolor (tipo regla) que puede ser
minimizado indicando antiespasmdicos previos al examen.
Permite visualizar radiolgicamente el canal cervical, la cavidad endometrial y las trompas.
Se visualiza el lumen de las trompas, el cual es muy delgado (2 3 mm) y permite
diagnosticar miomas, plipos, malformaciones, obstrucciones y dilataciones tubarias.
Alteraciones frecuentes:
Ilustracin 49: Moco cervical en sus distintas fases. Ilustracin 48: Moco cervical en sus distintas fases. Ilustracin 47: Moco cervical en sus distintas fases. Ilustracin 46: Moco cervical en sus distintas fases
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
La
par
osc
op
a
Se
real
iza
en
fas
e
foli
cul
ar:
los primeros 10 das de llegada la ovulacin o bajo efecto de anticonceptivos para mantener a
los ovarios en reposo (predomino de accin progestativa).
Se requiere anestesia, material quirrgico especial y personal entrenado. Permite visualizar y
tomar biopsias de los genitales internos (mtodo diagnstico y teraputico), siendo la nica
forma de diagnosticar endometriosis de forma poco invasiva.
Hallazgos Frecuentes:
Hidroslpinx: dilatacin de la trompa de Falopio, llena de lquido en su interior. Puede
visualizarse ecogrficamente cuando
existe mucho lquido en su interior, pero
en general slo con ecografa no suele
detectarse. La trompa se ve dilatada en
extremo distal, ocluida y no se
reconocen las fimbrias.
En estos casos se puede realizar una
plastia tubaria. Si al abrir la trompa su
endoslpinx y fimbrias son fibrosos o
planos, no tiene ningn sentido
conservarla.
El mayor problema que conlleva el
hidroslpinx es que con tcnicas de
reproduccin asistida, como fertilizacin
in vitro, una trompa as confiere un alto riesgo de embarazo ectpico o de fracaso de la
tcnica.
Ovario Poliqustico: ovarios que se tocan en la
lnea media, con escasas cicatrices porque ovulan
pocas veces.
Mioma Subseroso: si se ubica en el cuerno
uterino podra tener una repercusin importante
al ocluir la trompa. No es necesario removerlo si
se encuentra en otra ubicacin (ejemplo en
ilustracin) pues disminuye la fertilidad y
aumenta el riesgo de adherencias.
309
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Endometriosis plvica: pueden ser hallazgos de lesiones negruzcas, adherencias y/o zonas
hipervascularizadas con vasos de neoformacin que sangran fcilmente.
Las lesiones iniciales son mucho ms agresivas para la fertilidad (mayor nmero de clulas
inflamatorias).
Exmenes Complementarios
Biopsia endometrial Factor lteo
Test de migracin espermtica Factor cervical*
Cultivos Factor infeccioso
Histeroscopa Factor uterino
Hormonales Factor endocrino**
Test funcionales espermticos Factor masculino***
Cariotipo Factor cromosmico****
*toma de moco seriado sin coito y por otro lado se toma espermiograma y se evala la
interaccin de ambas muestras. Est reservado como una excepcin cuando los maridos
estn fuera en los das frtiles. Permite evaluar el factor cervical.
**sospecha de hiperandrogenismo o de insulino resistencia.
***para ICSI.
****pareja con mala historia obsttrica.
Histeroscopa
Procedimiento clnico que permite la inspeccin de la cavidad uterina por medio de un
endoscopio. Se debe realizar en fase folicular para descartar la posibilidad de que la mujer
est embarazada y permitir visualizar de mejor forma los eventuales defectos de la cavidad.
Requiere anestesia (salvo que sea diagnstica con CO
2
) y personal entrenado. Permite
resecar plipos, miomas, tabiques y sinequias en el mismo acto.
310
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Es posible que despus de todo el estudio las parejas se sientan confundidas, abatidas,
derrotadas o que la relacin entre ellos haya empeorado. Debido a esto, es muy importante
el trabajo en equipo.
Controversias en Torno a los Tratamientos de Fertilidad
Es la infertilidad una enfermedad? Es un derecho humano procrear?
Los tratamientos no son cubiertos por las ISAPRES y las prestaciones no estn codificadas
por FONASA, por lo tanto para algunos no es considerada una enfermedad y estos pacientes
pueden hacer su vida sin problema en trminos de productividad. Esto genera que se oculten
diagnsticos con el fin de que sea cubierto por las ISAPRES.
Por otro lado existe el riesgo de embarazo mltiple en una pareja que no tena hijos (riesgo
obsttrico, riesgo econmico, etc.), lo que conlleva a la posibilidad de sobrepasar los lmites
morales y religiosos de la pareja y del mdico.
La primera obligacin del mdico en fertilidad es no daar y balancear los riesgos de la
terapia versus los beneficios.
II. Tratamiento De La Infertilidad Conyugal.
Tratamientos posibles en infertilidad segn factores:
Factor ovulatorio Induccin de ovulacin
Factor uterino Ciruga (Hx- Lx- Lp)
Factor cervical Drogas para mejorar calidad de moco- IIU*
Endometriosis Ciruga de eleccin +/- drogas
Factor masculino Drogas- IIU- FIV**
Factor tubario Ciruga- FIV
Inexplicada Induccin ovulacin- IIU
*IIU: inseminacin intrauterina
**FIV: Fertilizacin in vitro
De qu depende la tcnica elegida?
Respeto anatmico (evaluar permeabilidad tubaria)
Reserva ovrica (adecuada o no)
Disponibilidad de espermatozoides (separacin espermtica)
Si todos los factores son favorables se puede partir slo con actividad sexual dirigida, y segn
las alteraciones identificadas se deben ir ajustando las
tcnicas de trabajo.
GIFT
Transferencia de vulos y espermatozoides a la trompa
mediante laparoscopia, remedando lo que ocurre en la
naturaleza. Requiere de la recoleccin de ovocitos y
espermatozoides. Si fracasa, no podemos saber si fue porque
no fecund o porque no se implant.
Ilustracin 50: GIFT.
Induccin de ovulacin + coito programado
Mtodo de eleccin para parejas con < 5 aos de exposicin a embarazo, reserva ovrica
conservada (< 35 aos), sin factor masculino ni factor cervical y con factor ovulatorio tpico.
Al inicio del ciclo se evala a la mujer con una ecografa (da 3) y se inicia la administracin
de inductores de ovulacin que pueden ser drogas orales (Clomifeno, Tamoxifeno o Letrozol)
o inyectables (gonadotropinas). Se realiza ecografa en da 10 para evaluar la respuesta
311
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
ovrica y endometrial. Una vez que las condiciones son ptimas se indica hCG para que
ovule.
Si se quiere hacer inseminacin intrauterina, la hCG se programa 36 horas antes de la
ovulacin. Tanto con drogas orales como inyectables, se mide LH en orina previo a la
administracin de hCG, con el fin de detectar picos endgenos de LH.
Ilustracin 51: Esquema de induccin de ovulacin
En algunos casos se prescriben anticonceptivos orales en el ciclo anterior para hacer que la
mujer menstre en una fecha acordada por el mdico (ej.: si se desea que la estimulacin
parta un da lunes, en pacientes de provincia que deben viajar para tratarse o para
programar una fecha en que ambos miembros estn disponibles). La programacin es crucial
para el xito de la tcnica (disponibilidad de gametos en el perodo periovulatorio).
El ovocito dura 12-24 horas y el moco posteriormente cambia su consistencia por accin de la
progesterona.
Hacia la mitad del ciclo natural, en las mujeres sanas, la hipfisis secreta una mayor cantidad
de LH que estimula al folculo dominante para liberar el vulo contenido en su interior. El
tratamiento para inducir la ovulacin imita este proceso natural mediante la inyeccin de otra
hormona conocida como gonadotrofina corinica humana (hCG). Esta preparacin se
administra cuando el ovario contiene uno o ms folculos maduros. La accin de la hCG tarda
de 36 a 40 horas en manifestarse. Por esta razn, si de administra en la maana, la
ovulacin puede esperarse durante la tarde o la noche del da siguiente. Precisamente esa
noche y la siguiente constituyen el mejor momento del coito. El coito dos o tres veces a la
semana generar una cantidad de espermatozoides suficiente para la fertilizacin del vulo
en el momento de su liberacin.
Lo que frecuentemente se hace es medir la LH urinaria (kit urinario) y si sale positiva se sabe
que la paciente ovular dentro de 24 horas ms; por lo tanto, an cuando se aplique hCG en
estos casos la ovulacin ser antes de las 36 horas. En los casos de LH urinaria negativa la
administracin de hCG har ovular a la paciente en 36-40 horas.
Inseminacin Intrauterina (IIU)
Tcnica que consiste en la colocacin directa de una muestra de espermatozoides
seleccionados en la cavidad uterina.
Est indicado en:
Infertilidad de causa desconocida
Factor masculino leve o moderado
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Factor cervical
Factor coital
Endometriosis con respeto anatmico
Ausencia de embarazo con coito dirigido
Pareja con > 5 aos de exposicin a embarazo
Si se aplican criteriosamente los tratamientos segn los problemas que tiene una pareja, la
gran mayora logra resultados satisfactorios.
La gran mayora de las parejas van a ser candidatas a tcnicas de baja complejidad, pero
existe un grupo pequeo que no va a tener ninguna posibilidad a no ser que acceda a
tcnicas de fertilizacin in vitro (IVF) o a inyeccin del espermatozoide en el vulo (ICSI).
Este ltimo grupo corresponde al 8 a 10% del total de parejas infrtiles.
Indicaciones de reproduccin asistida de alta complejidad
Factor tubario no corregible: por ejemplo que no tenga trompas
Factor masculino severo: por ejemplo azoospermia
Falla con mtodos de baja complejidad
Endometriosis severas con dao anatmico
Baja reserva ovrica
Fertilizacin In Vitro
Tcnica de alta complejidad en la que se realiza una hiperestimulacin ovrica mediante
gonadotropinas exgenas inyectables. Luego, se puncionan los ovocitos bajo visin ecogrfica
y con anestesia. Los ovocitos que se encuentran en metafase II se ponen a incubar con
espermatozoides y cuando se ven 2 proncleos significa que el vulo se fecund (cigoto).
Luego de 2 a 3 das de vida (blastmeros) se transfieren hasta 2 embriones a la cavidad
uterina mediante una cnula especial. Estos blastmeros permanecen por ms das en la
cavidad que lo que sucede normalmente (cuarto da) mientras esperan la apertura de la
ventana de implantacin.
El blastmero puede evaluarse para ver si tiene alteraciones genticas mediante tcnicas de
biologa molecular. Es lo que se conoce como diagnstico gentico pregestacional (PGD). El
PGD permite seleccionar los embriones ms aptos para la transferencia en casos de edad
materna avanzada o antecedente de alteraciones cromosmicas en alguno de los
progenitores. El PGD es una tcnica muy utilizada en pases desarrollados, pero la legislacin
vigente en Chile no permite realizarlo.
Para realizar FIV se realiza seguimiento ecogrfico al ciclo
hiperestimulado con el fin de detectar quistes anexiales,
evaluar desarrollo endometrial, evaluar la respuesta a la
induccin de ovulacin y confirmar el nmero de folculos
potencialmente ovulables (se puncionan previo a la
ovulacin).
Casi el 90% de las parejas que intenta embarazarse lo
consiguen. Las que no lo logran tienen el consuelo de haberlo intentado, cerrando un ciclo y
despejando fantasas. Finalmente, es importante que se enfoque la infertilidad como un
tiempo invertido, como una oportunidad de crecer en pareja, y a la vez, una preparacin para
ser mejores padres. EN NINGN CASO ES UN CASTIGO.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes
La infertilidad se define como la incapacidad de concebir un embarazo viable transcurrido un
ao de exposicin y afecta al 10-15% de parejas en edad reproductiva. Es importante
recalcar que se trata de una pareja infrtil, ya que los factores involucrados frecuentemente
estn compartidos por ambos miembros, lo que justifica su estudio en paralelo desde un
comienzo. Se deben identificar los factores de riesgo con una cuidadosa anamnesis y examen
fsico dirigido para luego indicar los exmenes mdicos complementarios:
- Espermiograma para el factor masculino
- Seguimiento folicular para el factor ovulatorio
- Test post coital para el factor cervical
- Histerosalpingografa para el factor uterino y tubario
- Laparoscopa para descartar endometriosis y factor tuboperitoneal
La eleccin del tratamiento depender de 3 pilares:
- Disponibilidad de ovocitos (reserva ovrica)
- Disponibilidad de espermatozoides (separacin diagnstica)
- Indemnidad anatmica (tero y trompas)
La mayora de las parejas podrn lograr un embarazo corrigiendo sus factores de riesgo o con
tcnicas de baja complejidad como la induccin de ovulacin, la actividad sexual dirigida y la
inseminacin intrauterina. Un 8-10% requerir tcnicas de alta complejidad como fertilizacin
in vitro e ICSI. Desgraciadamente, la infertilidad en nuestro pas no constituye una
enfermedad, quedando fuera de cobertura por las ISAPRES, lo que agrega un peso
econmico a la carga emocional que estas parejas sufren. El factor de riesgo ms importante
es la edad de la mujer pues se asocia a menor cantidad y peor calidad de ovocitos a medida
que ella envejece.
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Captulo 48.
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA.
I. ALGIA PLVICA AGUDA
Se define como un dolor plvico intenso de iniciacin repentina, incremento agudo y
evolucin corta. La paciente en general logra precisar en qu momento especfico comenz el
dolor.
Es un problema importante, pues corresponde a una causa frecuente de consulta en los
servicios de urgencia. Representa un cuadro enfrentado por diferentes especialistas
(cirujanos, gineclogos, internistas, pediatras) que suele acompaarse de sntomas y signos
tales como nuseas, vmitos y sudoracin. En algunos casos las pacientes pueden presentar
fiebre, taquicardia, alteraciones del hemograma y elevacin de los mediadores de inflamacin
(VHS o PCR). El carcter del dolor suele orientar a la etiologa.
Etiologa
Causas ginecolgicas (son las ms importantes a descartar en algia plvica aguda):
o No recurrentes
o Recurrentes
Causas gastrointestinales
Causas urolgicas
Causas msculo-esquelticas y neurolgicas
Otros
1. Causas ginecolgicas
Asociadas al embarazo: siempre se debe descartar embarazo, incluso en pacientes
que refieren que no hay posibilidad de embarazo (realizar test pack de embarazo a
toda mujer que consulta por algia plvica aguda en edad frtil). Es importante medir
Subunidad B-hCG y realizar ecografa transvaginal.transvaginal:
o Embarazo ectpico: ubicados ms frecuentemente en las trompas
o Sntomas de aborto: en un embarazo normotpico
o Degeneracin roja de mioma: cuadro muy raro, se produce por un rpido
crecimiento del mioma que por desbalance entre crecimiento e irrigacin
genera un infarto tisular.
Patologa anexial:
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o Quistes ovricos (funcionales y tumorales):
Ovulacin dolorosa (Mittelschmerz): irritacin peritoneal causada por la
rotura de un quiste folicular (ovulacin) que puede liberar escasa
cantidad de sangre al fondo del saco de Douglas. Puede ser causa de
algia plvica aguda recurrente. Si se produce hemoperitoneo mayor a lo
esperado para una ovulacin, se hace necesario descartar enfermedad
de Von Willebrand
Quistes ovricos rotos
Quistes hemorrgicos: por ejemplo un cuerpo lteo hemorrgico
o Torsiones anexiales: provocan los dolores ginecolgicos ms agudos. Las
pacientes asumen posicin antilgica y pueden presentar vmitos, nuseas y
taquicardia. Es trascendente sospecharlo por el riesgo de isquemia, necrosis y
prdida ovrica. En trminos generales para que haya torsin es necesario el
aumento de volumen del anexo, por lo tanto, si es en una nia premenrquica
siempre es importante sospechar la posibilidad de una neoplasia.
Procesos inflamatorios pelvianos (PIP):
o Salpingitis: inflamacin dolorosa producida por la infeccin por Neisseria
Gonorrhoeae (gonococo). En general, la Chlamydia Trachomatis es ms
silenciosa.
o Absceso tuboovrico (ATO)
Leiomioma uterino: En caso de miomas pediculados, puede existir torsin (raro)
Endometriosis:
o Endometrioma roto (raro): siempre corresponde a una lesin patolgica. No es
funcional
2. Causas gastrointestinales
Apendicitis aguda: 20% de los cuadros sugerentes de apendicitis terminan con una
laparoscopa en blanco. En pacientes jvenes y sin hijos es siempre una urgencia,
requiriendo agilidad en el diagnstico y el tratamiento. El tratamiento precoz evita
secuelas importantes de infertilidad (reseccin ovrica o adherencias).
Diverticulitis aguda: se da en contexto de un grupo etreo ms avanzado. Para su
diagnstico la imagen de mayor utilidad es la TAC
Obstruccin intestinal: secundaria a adherencias, hernias, enfermedad inflamatoria
intestinal y cncer
3. Causas urolgicas
Clico nefrtico: cuadro acompaado de agitacin psicomotora, taquicardia y
sudoracin
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II. ALGIA PLVICA CRNICA
La algia plvica crnica se divide en algia plvica cclica (tambin conocida como
dismenorrea) y no cclica. Se define como un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin,
sin causa etiolgica evidente y que afecta al 4% de las mujeres.
Frecuentemente, se acompaa de reacciones afectivas o conductuales en las pacientes que
padecen esta condicin. En algunos casos puede verse asociacin con abusos fsicos o
sexuales previos. Se ha visto que entre un 60% y 80% de las laparoscopas realizadas a
pacientes con este diagnstico son normales y que no siempre existe relacin entre los
hallazgos y la sintomatologa que refieren las pacientes. En este escenario, las causas no
ginecolgicas son de gran importancia.
Etiologa
Causas ginecolgicas
Causas gastroenterolgicas
Causas urolgicas
Causas neurolgicas y msculo-esquelticas
Causas psicolgicas
1. Causas ginecolgicas:
Endometriosis: afeccin en la cual el tejido endometrial crece en otras reas del
cuerpo causando dolor, sangrado irregular y posiblemente infertilidad. Corresponde al
15% de las laparoscopas por algia crnica, no existiendo relacin entre la gravedad
de la endometriosis y el dolor generado por sta. Existe mayor sintomatologa
dolorosa cuando hay compromiso del tabique rectovaginal (dispareunia, disquexia). En
la mayora de los casos tiene tratamiento (desde medicamentos hasta ciruga).
Adherencias: segunda en frecuencia, con una relacin ms o menos constante entre la
localizacin de las adherencias y la ubicacin del dolor. El tratamiento es quirrgico:
adhesiolisis (liberacin de adherencias).
Congestin plvica: descrita en 1954 por Taylor. Dolor explicado por la presencia de
vasos varicosos del ovario y del tero, sin sustrato anatomo-patolgico claro. El
diagnstico se realiza por doppler o venografa, con tratamiento mdico o quirrgico.
Salpingo-ooforitis crnica (raro)
Sndrome ovario residual (raro)
Miomas y tumores ovricos (raro)
2. Causas gastrointestinales:
Sndrome de intestino irritable: constituye el 60% de la consultas consultas por algia
plvica. El diagnstico diferencial es con enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Causas urolgicas:
Sindrome uretral: miccin dolorosa (disuria) crnica sin presencia de infeccin urinaria
Cistitis intersticial: importante como causa de algia plvica crnica. Inflamacin de la
pared vesical de origen no especifico. Dolor crnico y molestias urinarias crnicas que
se exacerban con el fro. Tienen disuria sin tenesmo, con alivio de los sntomas al
trmino de la miccin.
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4. Causas neurolgicas y msculo-esquelticas:
Atrapamiento neural
Dolor miofascial
Sndrome de dolor lumbar
5. Causas psicolgicas:
Trastornos de personalidad
Secuelas de eventos traumticos (ej.: dolor crnico)
Tratamiento
Requiere de un manejo multidisciplinario (mdico y quirrgico) con controles frecuentes. Se
sugiere indicar tratamiento sintomtico de forma que a la paciente no le resulte complejo,
independiente que sea slo un antiinflamatorio. La tasa de xito del tratamiento, en globo,
es de 85%.
Dentro de las alternativas de tratamiento quirrgico estn la fulguracin de focos de
endometriosis, la seccin de adherencias, la seccin de los ligamentos tero-sacros con el fin
de denervar el tero, la neurectoma pre-sacra y la histerectoma.
Como apoyo al tratamiento quirrgico, son tiles los consejos generales de buena dieta, el
uso de AINES y/o ACO. Como antiinflamatorio, slo el Naproxeno ha sido apoyado por la
evidencia; sin embargo lo que ms se utiliza es la Nimesulida y el cido Mefenmico.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
El algia plvica aguda es un dolor plvico intenso de iniciacin repentina con incremento
agudo y evolucin corta. Es una causa de consulta frecuente en los servicios de urgencia con
diagnsticos diferenciales principalmente ginecolgicos, gastrointestinales y urolgicos.
Dentro de las causas ginecolgicas es necesario descartar las asociadas a embarazo
(embarazo ectpico, sntomas de aborto, degeneracin roja de un mioma), hacindose
perentorio realizar un test de embarazo. Otras causas ginecolgicas son los tumores
anexiales complicados (ruptura o torsin), la endometriosis y las infecciones (PIP). Dentro de
las causas no ginecolgicas se encuentran la apendicitis aguda, la diverticulitis aguda, la
obstruccin intestinal y los clicos nefrticos. Es necesario recordar buscar signos objetivos
que justifiquen la toma de una conducta activa (ciruga) de manejo.
El algia plvica crnica es un dolor plvico de ms de 6 meses de evolucin sin causa
etiolgica evidente. Dentro del diagnstico diferencial, lo ms importante son las causas no
ginecolgicas (sndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, dolor msculo-esqueltico y
dolor psicgeno). Las causas ginecolgicas ms frecuentes que causan algia plvica crnica
son la endometriosis, la congestin plvica y las adherencias. El tratamiento debe ser
multidisciplinario mdico-quirrgico, con tasas de xito de hasta 85%.
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Captulo 49.
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM)
Dismenorrea: algia plvica crnica cclica de ms de 6 meses de evolucin (debe existir una
relacin clara con los ciclos menstruales).
Su incidencia es del 50% en las mujeres en edad frtil.
Un estudio sueco analiz el comportamiento de mujeres estudiantes universitarias de 19
aos. De ellas se concluy que el 72% tena dismenorrea. De stas 15% con limitacin de las
actividades, y 8% con ausentismo laboral o estudiantil. Del total de mujeres, un 38% haca
uso de tratamiento mdico.
Existen 2 tipos de dismenorrea:
Dismenorrea primaria
Dismenorrea secundaria
1. Dismenorrea Primaria
Corresponde a un dolor menstrual no asociado a patologa plvica; no tiene una causa
evidente, pero se relaciona a una alta produccin de prostaglandinas endometriales, que
ocurre en relacin a los ciclos menstruales.
Se considera una patologa de descarte.
En general la paciente consulta porque sus menstruaciones son muy dolorosas.
Su manejo va centrado principalmente en una buena anamnesis, examen fsico,
exmenes de laboratorio para descartar otras patologas y, finalmente, un tratamiento
escalonado.
El examen fsico de las pacientes es, en la mayora de los casos, normal.
Tratamiento:
Uso de AINES derivados de Fenamatos:
o 80% de xito
o cido Mefenmico 500 mg cada 8 hrs por 5 das, durante 3-6 meses. La
clave est en el uso horario de stos. Se recomienda iniciar su uso 2 das
previos al inicio de la menstruacin. Estos AINES se caracterizan por su
importante efecto a nivel de las prostaglandinas que se producen en el
tero.
Uso de anticonceptivos orales (2-3 ciclos)
o Endometrio tipo proliferativo, bajan los niveles de prostaglandina
Fracaso de tratamiento requiere necesariamente de laparoscopa, ya que con una
mala respuesta a AINES y ACO difcilmente sea una dismenorrea primaria
2. Dismenorrea Secundaria
Corresponde a un dolor menstrual asociado a patologa subyacente. Por lo general se
inicia aos despus de la menarquia, ya que las patologas demoran un tiempo en
aparecer. El hecho de ser secundario se refiere a que existe una causa, no en relacin a la
edad.
Existen diversos mecanismos que justifican el dolor:
Aumento de prostaglandinas
Adherencias
Contraccin uterina
Etiologas:
Endometriosis: focos de endometrio ectpico. Tpico en mujeres jvenes sin hijos.
o Es la causa ms frecuente
o Representa el 40% de las laparoscopas por algia plvica crnica cclica
Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el espesor del miometrio. Tpico
en mujeres multparas con varias cesreas
o Especialmente en mayores de 40 aos
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Malformaciones genitales: por ejemplo un tero bicorne, que con el tiempo
produce reflujo y finalmente endometriosis. Esta patologa podra generarse desde
la menarquia.
DIU: el tero reacciona con inflamacin ante la presencia de un cuerpo extrao
Enfoque teraputico:
Manejo mdico. El mismo que se describi para dismenorrea primaria
Fracaso de tratamiento mdico tiene indicacin de ciruga precoz
Tratamiento especfico segn patologa
Sndrome Pre-Menstrual (SPM)
Desorden cclico caracterizado por sntomas emocionales y fsicos, que se manifiestan durante
la fase ltea del ciclo menstrual.
Sndrome Disfrico Pre-Menstrual (SDPM)
Cuando los sntomas premenstruales son severos.
*Ambos son diagnsticos de exclusin.
La etiologa es desconocida. Se cree que podra ser por un mal funcionamiento en la
regulacin de neurohormonas y neurotransmisores.
Presentacin clnica:
nimo depresivo*
Labilidad emocional*
Dolor pelviano
Dolor mamario
Cefalea
Fatiga
*tiene que estar presente
Manejo SPM:
Cambios en el estilo de vida y alimentacin
o Restriccin de sal, cafena y dieta sana
Ejercicio fsico y reduccin de stressl estrs
Diario de sntomas: se les pide que expliciten sus sntomas; esto permite darles frmacos
segn los sntomas registrados
Manejo SDPM:
Cambios de estilo de vida y otras medidas antes mencionadas
Suplementos
o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 hrs
o Suplementacin con calcio
o Magnesio 250 mg*
o Vitamina B6 50 mg*
*No est recomendado su uso
Frmacos:
o Si el sntoma ms importante es el trastorno del nimo, es de gran utilidad el
uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (Fluoxetina y
Sertralina)
o Antiprostaglandnicos y diurticos para los sntomas
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Resumen de Aspectos Ms Importantes
La dismenorrea es un dolor pelviano cclico, relacionado con la menstruacin. La dismenorrea
es primaria si no existe una patologa pelviana que explique el dolor; en su tratamiento son
tiles los AINES y los anticonceptivos hormonales. La dismenorrea secundaria es aquella que
se origina en una patologa pelviana demostrable. El tratamiento es, en este caso, el
tratamiento especfico de la patologa subyacente. La causa ms frecuente de dismenorrea
secundaria es la endometriosis pelviana.
El sndrome premenstrual es un trastorno del nimo relacionado con la fase ltea. Su manejo
habitual es con medidas generales, y se estima que los anticonceptivos orales pueden aliviar
parcialmente las molestias. Los casos ms severos requieren manejo farmacolgico con
antidepresivos (Fluoxetina o Sertralina).
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Captulo 50.
ENDOMETRIOSIS
Se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial en un lugar distinto al
endometrio. Actualmente es una enfermedad muy prevalente, llegando a constituir el 10% de
la consulta ginecolgica general. Sin embargo, en un policlnico de embarazo de adolescentes
la prevalencia es cercana a 0.
El origen de la endometriosis se explica mediante la Teora de Sampson, que dice que parte
del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal durante las reglas. Por 150.000 aos,
las mujeres prcticamente no presentaba reglas (y la endometriosis no exista) debido a que
desde la menarquia hasta la muerte se embarazaban y daban lactancia de forma continua.
Con los aos y el desarrollo, la sociedad ha ido cambiando y la maternidad se ha ido
postergando. Esto ha dado tiempo para que aparezcan enfermedades que antes no existan
(ej.: endometriosis).
Existen 3 tipos de endometriosis nativa: la peritoneal, la ovrica y la profunda del tabique
recto-vaginal. Adems existe una endometriosis iatrognica, poco frecuente, con implantes
en la cicatriz de la episiotoma o de una cesrea.
Tipos de Endometriosis:
1. Endometriosis peritoneal
Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal, con un predominio
de tejido glandular (90%). Existen lesiones peritoneales rojas (activas), blancas
(cicatrices) y negras (hemorragia antigua, hemosiderina).
El principal sntoma es la dismenorrea, generada tanto por los focos activos de
endometriosis como por las adherencias y cicatrices formadas por la inflamacin
peritoneal. Tiene una alta interferencia con la fertilidad de las pacientes dada por la
destruccin de vulos y espermatozoides por la reaccin inflamatoria y por la
obstruccin tubaria generada por las adherencias plvicas. Su recurrencia posterior al
tratamiento es moderada y el Ca-125 (marcador tumoral y de inflamacin peritoneal)
se encuentra elevado en la mayora de los casos.
La teora de su origen es el reflujo masivo del flujo menstrual en una mujer con una
permisividad inmunolgica particular.
2. Endometriosis ovrica (endometrioma)
Quiste ovrico de contenido lquido de color achocolatado (90%) dado por la presencia
de hemosiderina secundaria a hemorragia antigua atrapada dentro del ovario.
Corresponde a un tipo de endometriosis que genera pocos sntomas cuando es
aislada. Si duele, en general, est asociada a endometriosis peritoneal. Tiene mala
respuesta al tratamiento mdico (AINES, ACO) y una alta recidiva post ciruga. La
interferencia de los endometriomas con la fertilidad de las pacientes es mediana. El
Ca-125 est moderadamente elevado, ya que las lesiones son intraovricas. Si est
muy elevado se debe sospechar coexistencia de endometriosis peritoneal y descartar
cncer epitelial ovrico.
La teora ms aceptada de su origen es que existen focos de endometrio en la
superficie del ovario que, en un contexto de permisividad inmunolgica, se invaginan
ante la presencia de soluciones de continuidad (ej.: luego de la ovulacin).
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3. Endometriosis del tabique recto-vaginal
Constituida por un foco de endometriosis profunda, retroperitoneal, entre la superficie
anterior del recto y la pared posterior de la vagina, con un predominio de tejido
fibroso (90%): fibroblastos y colgeno.
Es una endometriosis muy sintomtica que produce dismenorrea, algia plvica
crnica, dispareunia profunda y disquexia, con mala respuesta a tratamiento mdico.
El Ca-125 no se eleva, pues se trata de una lesin extraperitoneal. Esto hace que
prcticamente no interfiera con la fertilidad de las pacientes. El nico tratamiento
disponible para este tipo de endometriosis es el quirrgico, con una baja tasa recidiva
posterior.
La teora ms aceptada de su origen es que en esa zona quedan clulas totipotenciales
que, en el contexto de labilidad inmunolgica y ambiental, se desarrollan y forman
estos focos sin ningn contacto con el exterior. Se consideran lesiones congnitas, por
lo tanto al sacarlas su recurrencia es baja.
4. Endometriosis en otros sitios
Al sacar la placenta, algunos focos de endometrio quedan implantados en la herida. Es
iatrognica, produce dolor en la zona afectada durante la regla y su tratamiento es
quirrgico.
Evaluacin Diagnstica
1. Anamnesis
Buscar sntomas clsicos (dismenorrea secundaria, dispareunia, disquexia e
infertilidad) y su relacin con la menstruacin. Existe relacin entre la magnitud de los
sntomas y la profundidad de la invasin (principalmente aplicables para lesiones del
tabique recto vaginal). Orientar el examen fsico y el estudio de laboratorio segn la
historia clnica.
2. Examen fsico
La endometriosis se ve y se toca. Los focos se ponen rojos y azules durante la
menstruacin, por lo que la mayor sensibilidad del examen fsico es durante este
perodo. Siempre hay que evaluar si existen cicatrices en el fondo de saco vaginal a la
especuloscopa y tacto vaginal. El tero se puede encontrar en retroversin fija y
puede ser doloroso a la palpacin. Se pueden palpar tumores anexiales retrouterinos
fijos (endometriomas). La presencia de un ndulo del tabique recto-vaginal se evala
presionando el frnix posterior y tensando los ligamentos tero-sacros durante el
tacto vaginal (no realizar tacto recto-vaginal).
3. Exmenes de laboratorio
El Ca 125 puede estar elevado en la endometriosis, pero no tiene valor diagnstico ni
de seguimiento. No se eleva en la endometriosis del tabique recto-vaginal y se puede
elevar en circunstancias fisiolgicas como la menstruacin.
4. Imgenes
El diagnstico definitivo de endometriosis se obtiene por biopsia o por visualizacin
directa de lesiones va laparoscpica. Las imgenes no son el estndar diagnstico.
Ultrasonografa transvaginal:
Mala para el diagnstico de compromiso peritoneal y del tabique recto vaginal,
pero muy buena para el diagnstico de endometriomas de los ovarios (tumor
qustico de contenido denso con aspecto de vidrio esmerilado), los que
comnmente estn juntos en la cara posterior del tero (kissing ovaries)
Ultrasonografa transrectal:
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Es una buena alternativa para el diagnstico de los ndulos del tabique
rectovaginal, pero es molesta para las pacientes y requiere operador entrenado. Es
una alternativa barata pero difcil para la RNM.
Enema de doble contraste:
Es un mtodo diagnstico de uso excepcional. Es mejor que la colonoscopa en
casos en que se sospecha compromiso rectal (disquexia, hematoquezia
catamenial). Permite programar ciruga conjunta con coloproctologa.
TAC:
No es un mtodo diagnstico til para la endometriosis. No es mejor que la
ultrasonografa.
RNM:
Su uso es excepcional, principalmente por su alto costo y porque no existe
evidencia slida que demuestre su utilidad. Sin embargo, tiene muy buena
correlacin con la laparoscopa y es til para tomar decisiones quirrgicas.
5. Laparoscopa
Favorece la aproximacin diagnstica (visualizacin y toma de biopsia) y teraputica
en un solo tiempo quirrgico. Durante su realizacin es necesario ser metdico en la
exploracin y correlacionar lo que se ve con la clnica. La endometriosis del TRV puede
parecer mnima, pudiendo existir ndulos que no se ven fcilmente en la primera
aproximacin. Es importante registrar con un buen dibujo de la anatoma plvica en el
protocolo operatorio.
Tratamiento
El tratamiento de la endometriosis es complejo, multidisciplinario y crnico, pudiendo ser
determinante de secuelas, gastos y problemas mdicos legales. Sin embargo, a diferencia de
lo que se saba aos atrs, el tratamiento puede ser exitoso.
El tratamiento debe ser escalonado, sobre todo si no se encuentran hallazgos en el examen
fsico ni en la ecografa. Inicialmente, el tratamiento es sintomtico (ej.: AINES). Si ste
fracasa, lo ms probable es que se trate de una endometriosis peritoneal difusa y haya que
realizar una laparoscopa. Si al examen fsico se encuentra un tumor anexial fijo o un ndulo
del tabique recto-vaginal o la ecografa muestra imgenes sugerentes de endometrioma, la
laparoscopa debera ser la aproximacin inicial.
1. Tratamiento sintomtico: orientado a controlar la dismenorrea.
Manejo del dolor sin diagnstico (dismenorrea primaria o secundaria):
o Consejos de dieta, uso de AINES y/o ACO:
Naproxeno (apoyado por la evidencia)
Nimesulida o cido Mefenmico (recomendados).
Manejo del dolor con diagnstico por biopsia (dismenorrea secundaria):
o AINES (Naproxeno)
o Supresin hormonal (anlogos de GnRH): utilizar por hasta 3 meses por los
riesgos de una menopausia inducida con bochornos, osteropososis, sequedad
vaginal, etc. Se puede utilizar por hasta 2 aos si se le adicionan estrgenos
para evitar los efectos adversos (add-back).
o Progesterona: de forma continua disminuye las reglas o incluso las suprime.
Presenta efectos adversos como aumento de peso, retencin de lquido, dolor
mamario y depresin con aumento del riesgo de suicidio.
o Danazol: aumenta el vello corporal (bigote).
o Mirena (DIU medicado con hormonas): Induce amenorrea en hasta un 95% de
las usuarias, siendo exitoso para controlar el dolor y disminuir la reaparicin de
324
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
endometriosis postquirrgica. Idealmente no utilizar en mujeres nulparas por
el riesgo de PIP (bajo riesgo).
o Embarazo: por las altas dosis de progesterona, es el mejor medicamento para
aliviar el dolor de la endometriosis.
2. Tratamiento complementario a la ciruga
Anlogos de GnRH: son de uso excepcional y, habitualmente, previo a una segunda
ciruga (una vez que ya tengo el diagnstico con biopsia), con el fin de facilitar la
tcnica quirrgica en casos severos y/o de difcil respuesta. No existe evidencia que
tengan utilidad en la mejora del dolor post-ciruga.
ACO: recomendados posterior al diagnstico en esquema bimensual o trimensual (sin
descanso), porque disminuye la cantidad de menstruacin y de reflujo, con lo que
disminuye la chance de recurrencia.
Mirena: recomendado en pacientes multparas.
3. Tratamiento quirrgico: lo ideal es la laparoscopa pues permite el diagnstico y
tratamiento en un solo procedimiento.
Endometriosis peritoneal:
o Excisin, reseccin o ablacin de lesiones: es posible realizarla mediante
reseccin cruenta (con tijera) del peritoneo, mediante fulguracin bipolar o con
vaporizacin lser.
o LUNA: no ha demostrado ser de utilidad
Endometriosis ovrica:
o Quistectoma: la evidencia actual demuestra que es el tratamiento ideal, pues
tiene una menor tasa de recurrencia y de menor dolor a largo plazo. La tcnica
incluye la liberacin del ovario de su fosita, con ruptura espontnea del
endometrioma. Hay que utilizar la abertura espontnea del quiste y buscar un
plano adecuado de diseccin utilizando tres pinzas.
o Fulguracin: en caso de endometriomas muy chicos (menores de 2 cm).
o Ciruga en dos tiempos: en caso de endometriomas muy grandes (mayores de
8 cm), con el fin de preservar el tejido ovrico sano.
Endometriosis del tabique recto vaginal:
o Tratamiento mdico: no sirve y slo tiene validez para manejo del dolor y de
embarazo futuro.
o Reseccin del ndulo: slo en las pacientes sintomticas o con vaginas
estenticas. La ciruga no disminuye la fertilidad, debe ser radical (extirpar el
ndulo en su totalidad) y realizada por equipos de gineclogos
experimentados. La tcnica quirrgica incluye incisiones en el peritoneo para
lateralizar el urter y una incisin en el espacio para-rectal para aislar el recto
(se desciende para que vuelva a su lugar original) y poder resecar la lesin.
325
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La endometriosis se define como la presencia de glndulas y estroma endometrial en un lugar
distinto al endometrio, existiendo 3 tipos de endometriosis nativas: endometriosis peritoneal,
ovrica y del tabique recto-vaginal. Las formas de presentacin de la endometriosis son
claramente distinguibles entre s, requiriendo una alta sospecha clnica. El diagnstico se
fundamenta en una buena anamnesis, un examen fsico ginecolgico dirigido y el uso racional
de imgenes.
Es til orientar el tratamiento segn el tipo de presentacin de la enfermedad, siendo el
tratamiento mdico de mucha utilidad si se pondera su duracin y sus riesgos. La biopsia de
las lesiones endometrisicas se hace indispensable para justificar la morbilidad de
tratamientos futuros. El tratamiento ideal es el que se realiza al momento del diagnstico,
con fulguracin de los focos peritoneales y quistectoma de los endometriomas. La reseccin
del ndulo del tabique recto vaginal se justifica en algunos casos, pero requiere de centros
especializados, para no operar mltiples veces a la paciente. Cuando se hace el diagnstico
de endometriosis compleja, siempre es mejor derivar.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 51.
FLUJO GENITAL PATOLGICO Y VULVOVAGINITIS
El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en ginecologa. Su
etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa. Existe una asociacin frecuente con
infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos inflamatorios plvicos (PIP).
En este captulo revisaremos las causas ms frecuentes de descarga vaginal o leucorrea
(vaginosis, vulvovaginitis mictica y Trichomoniasis) y las causas ms frecuentes de cervicitis
(Chlamydia y Gonorrea).
Leucorrea
Vaginosis Bacteriana
Es la causa ms frecuente de leucorrea y no corresponde a una ITS. El flujo genital es
abundante, grisceo, de mal olor, sin grumos ni burbujas. Casi no existe inflamacin de las
paredes (sin leucocitos ni hiperemia), ni de la vulva ni de la vagina y la paciente no siempre
lo percibe como un problema (oligosintomtico). Al examen fsico la mucosa no se ve
eritematosa.
La vaginosis se produce por un desbalance de la flora
bacteriana existente en la vagina. Normalmente, existe un
predomino de los lactobacilos; sin embargo, en procesos
como la vaginosis se altera esta flora, baja el nmero de
lactobacilos (disminuye el perxido de hidrgeno), aumenta
el pH y aumenta el nmero de bacterias anaerbicas y la
Gardnerella Vaginalis.
Existe una asociacin importante entre vaginosis e ITS, por
lo que siempre hay que tratarla cuando se diagnostiva.
Adems, su existencia es un factor de riesgo para parto
prematuro y para infecciones post operatorias en
ginecologa.
Su diagnstico es principalmente clnico y se puede
complementar con medicin del pH vaginal, el que se torna ms alcalino (> 4,5). Adems, se
puede realizar el test de KOH (o de las aminas), en que se toma un poco de flujo del fondo
de saco posterior y se le aplican gotas de hidrxido de potasio; con esto se liberan
putresaminas y se libera un caracterstico olor a pescado descompuesto que es confirmatorio.
Al mirar el flujo directamente en un microscopio se ven clulas escamosas descamativas
rodeadas de bacterias (Gardnerella V) formando las caractersticas clue cells. No se
necesita confirmacin diagnstica con cultivos, ya que no tienen utilidad alguna.
El tratamiento puede realizarse con cualquiera de los siguientes esquemas antibiticos:
Metronidazol 500 mg cada 12 horas, vo por 7 das. La adherencia de este esquema es
casi nula
Clindamicina al 2% (vulos o crema) por 10 das
Metronidazol vulos 500 mg, 1 vez al da (cada noche) por 5 a 7 das. Habitualmente
es lo que ms se indica
Metronidazol 2 gr vo por una vez. Menor tasa de xito. Pese a la mala tolerancia oral
la tasa de cumplimiento del tratamiento es mayor
Vulvovaginitis Mictica
327
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Se desconoce con exactitud si su origen es exgeno o endgeno. La mayora de las mujeres
son portadoras de una mnima cantidad de hongos, que si se producen las condiciones
adecuadas, favorece la aparicin de cndida (ej.: uso de corticoides o de antibiticos). Por
otro lado, en pacientes inmuno-competentes, una inoculacin muy grande de hongos puede
superar los mecanismos de defensa, desarrollndose una vulvovaginitis mictica. En este
ltimo caso existira un comportamiento similar a una infeccin de trasmisin sexual y por lo
tanto habra que tener presente tratar tambin a la o las parejas sexuales.
En el 95% de los casos, esta infeccin es producida por Cndida Albicans y en el 5% por C.
Glabrata o C. Tropicalis. El flujo genital se caracteriza por ser de color blanco (leche
cortada) sin mal olor, con prurito intenso, eritema extenso y lesiones por grataje. Su
diagnstico diferencial es el eczema y la dermatitis de contacto, pero las dermatitis de
contacto (ej.: uso de protectores diarios) suelen tener eritema de borde muy ntido a
diferencia de las vulvovaginitis cuyos bordes son ms difusos.
El diagnstico es de sospecha clnica y se confirma con medicin del pH vaginal (< 4) y con la
visualizacin de hifas. Rara vez necesita cultivo. Si una paciente no responde a tratamiento
mdico, se podra pensar que seria del grupo de C. Tropicalis (ej.: posterior a una viaje al
caribe) y en ese caso sera recomendable tomar cultivo. Los factores de riesgo para el
desarrollo de una vulvovaginitis mictica son: uso de corticoides, uso de anticonceptivos
orales, uso de antibiticos, inmunosupresin y embarazo. La vulvovaginitis mictica tambin
constituye un factor de riesgo de parto prematuro.
El tratamiento de las vulvovaginitis micticas puede realizarse con cualquiera de los
siguientes esquemas:
Nistatina vulos (100.000 U) por 10 das + crema de Nistatina (ideal para
embarazadas)
Clotrimazol vulos (100 mg) cada noche por 6 das
Clotrimazol vulos (500 mg) dosis nica
Fluconazol (150 mg) vo una o dos dosis (2 dosis separadas por 72 horas): lo ms
utilizado
Es importante tratar tambin a la pareja, siendo prudente que pese a que no haya certeza de
que sea una infeccin de transmisin sexual, la pareja pueda estar involucrada en la
infeccin.
Vulvovaginitis por Trichomona Vaginalis.
La Tricomona corresponde a un protozoo flagelado (al microscopio se ve el movimiento del
flagelo), cuyo flujo se caracteriza por ser verde amarillento, espumoso y de mal olor. Existe
mucha inflamacin vaginal asociada a eritema, ardor, sensacin de quemadura y dolor que se
puede asociar a dispareunia. No presenta prurito.
Corresponde a una infeccin de transmisin sexual,
en la que los hombres son habitualmente
asintomticos.
Su diagnstico es de sospecha clnica y se confirma
con visualizacin de vagina y crvix. A la
inspeccin hay pequeas ppulas eritematosas en
el cuello del tero como una fresa. Al medir el pH
vaginal ste es > 4,5. Es posible ver los protozoos
mviles en suero fisiolgico a la microscopa.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Las alternativas de tratamiento para la
vulvovaginitis por Trichomona son las siguientes:
Metronidazol 2 g vo dosis nica (mala
tolerancia oral, pero al ser una dosis se cumple el
tratamiento)
Tinidazol 2 g vo dosis nica
Metronidazol 500 mg vo cada 12 horas por 7
das
Es necesario recordar que al tratarse de una ITS,
siempre se debe tratar a la (o las) pareja(s).
Cervicitis
Enfermedad de transmisin sexual producida por Neisseria Gonorrhoeae y por Chlamydia
Trachomatis cuya manifestacin puede ser flujo genital patolgico. Ambos patgenos son de
notificacin obligatoria.
Cervicitis gonoccica
Se considera como una infeccin gonoccica no complicada. El Gonococo tiene predileccin
por los epitelios columnares, donde puede coexistir con Chlamydia. En la cervicitis gonoccica
el germen se encuentra como comensal en el endocrvix, pero adems puede existir
colonizacin en la uretra, en las glndulas de Bartholino, glndulas perianales y faringe.
La clnica caracterstica es flujo cervical purulento, oligosintomtico, proveniente del orificio
cervical externo (OCE). El diagnstico se puede hacer con tincin de Gram (diplococo Gram
negativo), PCR o cultivo de Thayer-Martin (medio de cultivo especial de Agar sangre
enriquecido con CO
2
).
El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica paralelamente
para Chlamydia. Consiste en:
Ceftriazona 125 mg im por una vez, o
Cefixima 400 mg vo dosis nica
Cervicitis por Chlamydia
Tambin corresponde a una infeccin de transmisin sexual. La Chlamydia es una bacteria de
ciclo intracelular que puede coexistir con el Gonococo.
La presentacin clnica es muy similar a la del Gonococo y se caracteriza por un flujo
purulento, oligosintomtico, proveniente del OCE. El diagnstico se hace principalmente por
PCR (lo ms usado) e inmunofluorescencia. Rara vez es necesario realizar un cultivo, pero si
se requiere se utiliza el medio de cultivo de McCoy (embriones de gallina).
El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y entregar cobertura antibitica paralelamente
para Gonococo. Consiste en:
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo por 7 das, o
Azitromicina 1 g vo dosis nica
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
El flujo genital patolgico constituye el motivo de consulta ms frecuente en ginecologa. Su
etiologa puede ser infecciosa, inflamatoria o irritativa, existiendo una asociacin frecuente
con infecciones de transmisin sexual (ITS) y con procesos inflamatorios plvicos (PIP).
Las descargas vaginales o leucorreas ms frecuentes son la vaginosis bacteriana, la
vulvovaginitis mictica y la vulvovaginitis por Trichomona. El diagnstico diferencial se realiza
mediante la observacin de las caractersticas clnicas del flujo genital (color, olor, adherencia
a las paredes vaginales), del pH vaginal y de la mucosa crvico-vaginal, y de la realizacin
del test de KOH. El tratamiento de la vaginosis y de la micosis vaginal puede ser mediante
medicamentos orales o tpicos (vaginales), mientras que el tratamiento de la Trichomoniasis
debe ser siempre sistmico e incluir a la pareja (ITS).
La cervicitis por Gonococo o por Chlamydia es una ITS que se manifiesta por flujo cervical
purulento oligosintomtico. El diagnstico diferencial se realiza ms frecuentemente por PCR,
pero tambin se puede realizar inmunofluorescencia para Chlamydia y cultivos de Thayer-
Martin (Gonococo) y de McCoy (Chlamydia). El tratamiento debe incluir siempre a la pareja y
entregar cobertura antibitica para ambos grmenes. Los esquemas ms utilizados son de
Ceftriaxona 125 mg IM por una vez + Azitromicina 1 g vo en dosis nica para todos los
contactos sexuales. Tanto Neisseria Gonorrhoeae como Chlamydia Trachomatis son grmenes
de notificacin obligatoria.
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Captulo 52.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
El proceso inflamatorio plvico (PIP) se define como el compromiso sptico inflamatorio de
los rganos genitales internos femeninos. Es una patologa de alta prevalencia con mortalidad
de 1% y recurrencia de hasta un 25%. Existen distintos tipos de PIP, desde procesos poco
sintomticos a procesos que pueden poner en riesgo la vida de una mujer. Independiente de
la clnica, incluso los cuadro leves pueden producir dao tubario y peritoneal a largo plazo.
El PIP corresponde a un conjunto de cuadros infecciosos producidos, principalmente, por va
ascendente o canalicular desde patgenos cervicales y/o flora vaginal. En EE.UU se estima
que hay 850.000 nuevos casos por ao, afectando principalmente a mujeres jvenes.
Teora del Origen de los PIP
La cavidad uterina es estril, pero si por alguna razn es colonizada por microorganismos,
rpidamente avanzan al endometrio y las trompas. Los agentes etiolgicos iniciales ms
frecuentemente involucrados son Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia Trachomatis, pero al
tomar cultivo del pus involucrado en el PIP los agentes que con mayor frecuencia aparecen
son anaerobios y gram negativos. Esto se explica porque la colonizacin por Gonococo y
Chlamydia producen edema, inflamacin y trombosis de los vasos sanguneos produciendo un
cambio importante en las trompas y cavidad uterina, que torna esta cavidad en un ambiente
favorable para grmenes anaerobios y gram negativos.
Finalmente, se puede concluir que existe una noxa inicial por los grmenes tpicos de las
infecciones de transmisin sexual (ITS) y que posteriormente existe un cambio en la flora
que favorece el desarrollo de otros agentes.
En ausencia de ITS, otro mecanismo que puede promover el ingreso de agentes infecciosos a
la cavidad uterina son los procedimientos mdicos tales como la instrumentalizacin uterina o
el uso de dispositivo intrauterino (DIU).
Factores de Riesgo para PIP
La educacin sobre los factores de riesgos asociados al desarrollo de un PIP logra cambiar las
conductas de las pacientes y, por ende, disminuir su incidencia.
Grupo etario: en general mujeres jvenes
Conducta sexual: promiscuidad
Antecedentes de PIP previos
Uso de DIU
Vaginosis bacteriana
Tipos de PIP
En orden segn evolucin clnica, desde los procesos ms leves y oligosintomticos hasta los
ms severos y sintomticos:
Endometritis
Salpingitis
Pelviperitonitis
Peritonitis difusa
Absceso tubo-ovrico (ATO)
Las secuelas ms frecuentes de los PIP son: dao ciliar, oclusin tubaria, adherencias
plvicas y abscesos plvicos, junto a la necesidad de reparacin tubaria. La gran mayora de
las veces (~60%) las manifestaciones de los PIP son subclnicas.
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Diagnstico de PIP
Criterios para diagnstico clnico, independiente de que se trate de enfermedades .
Criterios mnimos
Dolor hipogstrico
Dolor anexial
Dolor a movilizacin cervical
Criterios adicionales:
T> 38,3C
Leucocitosis
VHS y/o PCR elevadas
Demostracin de Neisseria Gonorrhoeae o de Chlamydia Trachomatis en crvix
Las dificultades del diagnstico clnico de PIP estn ligadas a que el valor predictivo positivo
(VPP) de los criterios diagnsticos flucta entre 50 y 90%, comparado con el diagnstico
laparoscpico. Pese a su uso y conocimiento general la utilidad prctica de los criterios
diagnsticos es muy baja, ya que son muy generales.
Tabla 2: Correlacin Entre el Diagnstico Clnico y Laparoscpico de PIP
Diagnsticos en laparoscopa de
falsos positivos clnicos para PIP.
Diagnstico definitivo en Lpx %
Apendicitis 24
Endometriosis 16
C. lteo hemorrgico 12
Ectpico 11
Tumor ovrico 7
Otros 15
Pese a la variabilidad del VPP del diagnstico clnico, la laparoscopia de rutina no se justifica
en todas las guas de prctica clnica debido a su alto costo y dificultades tcnicas. Pero en
pacientes jvenes, ante la duda entre una apendicitis o un PIP es mejor priorizar el uso de
laparoscopa diagnstica de urgencia para hacer lo posible por conservar su fertilidad.
Rol de las imgenes en el diagnstico de PIP
Ecografa: tiene gran utilidad para ver los abscesos tubo-ovricos, sin embargo no
permite hacer el diagnstico de endometritis ni salpingitis. Slo tiene un rol
diagnstico y de caracterizacin para algunos PIP.
TAC: til en el diagnstico diferencial entre apendicitis y diverticulitis versus PIP
RM: tiene poca utilidad. Se solicita solo en casos muy seleccionados
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Casos Especiales de PIP
Actinomicosis
Proceso inflamatorio producido por Actinomyces
Israelii, bacteria Gram positiva, anaerobia, con
pseudo-hifas. En la visualizacin microscpica se
observan estructuras como grnulos de azufre. Su
patognesis se asocia con factores de riesgo
especficos, dentro de los que se incluyen el uso
prolongado de DIU de plstico (ej.: Lippes) o
lesiones intestinales (ej.: apendicitis,
diverticulitis) que generan colonizacin en la
regin. Tiene tratamiento especfico con
antibiticos por un largo perodo de tiempo.
Absceso ovrico
Es un proceso inflamatorio poco frecuente, donde la colonizacin bacteriana no se produce
por va canalicular, sino que por va hematgena. Se ha asociado clsicamente a fiebre
tifoidea y TBC. En general el resto de los rganos est indemne.
Absceso del Douglas
Es el nico absceso pelviano que tiene indicacin quirrgica inmediata. Se punciona el
absceso por va vaginal (culdocentesis) y se vaca el pus.
Sndrome de Fitz Hugh Curtis
Corresponde a una peri-hepatitis asociada a PIP.
Su fisiopatologa se explica mediente la
colonizacin bacteriana a travs de las
goteras parieto-clicas, principalmente por
Gonococo y/o Chlamydia. Se manifiesta
clnicamente por ictericia y dolor en
hipocondrio derecho. En la ciruga se logran
visualizar las adherencias en cuerda piano
desde el diafragma a la cpsula de Glisson.
Tratamiento
Todos los PIP se deben tratar. No existe el
manejo expectante, ya que el tratamiento en el momento adecuado evita las secuelas a largo
plazo.
Dentro de las alternativas de tratamiento se incluyen medidas generales de soporte vital
(monitoreo, hidratacin, etc.), antibiticos y ciruga. La administracin de antibiticos puede
ser ambulatoria u hospitalizada, dependiendo de la severidad del cuadro. Dependiendo de las
caractersticas del cuadro se puede adicionar la ciruga.
El estudio PEACH evalu la efectividad del tratamiento antibitico randomizando 864
pacientes. Demostr que el tratamiento es igualmente efectivo en forma ambulatoria y
hospitalizada para los PIP leves o moderados. De todas formas, es importante tener en
cuenta que no todas las pacientes son candidatas a manejo ambulatorio. A continuacin se
detallan las indicaciones de tratamiento hospitalario.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Indicaciones de hospitalizacin:
Diagnstico incierto: diverticulitis, apendicitis o PIP
No se puede descartar una urgencia quirrgica
Sospecha de absceso tubo-ovrico
Estado general deteriorado
VIH (+)
Persistencia de fiebre ms de 72 hrs con tratamiento ambulatorio
Falla del tratamiento ambulatorio
El tratamiento antibitico tiene un demostrado efecto a corto plazo (sintomtico), pero esto
no ha demostrado una disminucin de la tasa de secuelas a largo plazo, ya que el dao de las
trompas o de las fimbrias no necesariamente es curado por los antibiticos.
Esquema recomendado (CDC): Iniciar tratamiento sin latencia, idealmente partir por 48 a 72
horas parenteral y luego prolongarlo por 10 a 14 das por va oral.
Parenteral:
o Esquema I
Cefoxitin 2 gr ev cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas vo o ev
o Esquema II (UC)
Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev +
Gentamicina 3- 5 mg/kg/ da +
Doxiciclina oral
Oral:
o Esquema I
Ceftriaxona 250 mg im, dosis nica +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas +/-
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
o Esquema II
Levofloxacino 500 mg una vez al da +
Metronidazol 500 mg cada 12 horas
* Ya no se recomiendan las Fluoroquinolonas para el tratamiento de las
infecciones por Gonococo, pues existe un 10% de resistencia al
Ciprofloxacino (sobre todo en poblacin homosexual)
o Esquema III
Amoxicilina 875 mg /cido Clavulnico 125 mg cada 12 horas +
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
Tratamiento quirrgico
Puede ser conservador o radical y se divide en precoz, mediato y diferido.
El abordaje laparoscpico precoz se puede utilizar en casos seleccionados (ej.: mujer joven
sin hijos). Tiene la ventaja de disminuir el riesgo de adherencias y de infertilidad y ofrece un
tratamiento precoz. Sin embargo, no se puede operar a todas las pacientes con PIP, ya que
esta ciruga tiene ms morbilidades que otras urgencias ginecolgicas y requiere equipos
caros y cirujanos altamente especializados.
Al momento de operar un PIP, se recomienda que el equipo quirrgico (arsenalera, cirujanos)
est listo antes de la induccin anestsica. El enfoque inicial debe ser separar las estructuras,
liberar adherencias y lavar con abundante suero. Se debe evitar el uso de energa monopol ar.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
A quienes operar por laparoscopa?
Se recomienda realizar laparoscopa como enfoque quirrgico en pacientes con diagnstico no
claro y con deseos de paridad futura. Se debe excluir de la posibilidad de abordaje
laparoscpico a las pacientes con peritonitis difusa, pues lo que prima en estos casos no es la
fertilidad sino la vida de la paciente y el manejo es mejor por laparotoma.
El tratamiento quirrgico mediato se debe plantear si luego de 48 a 72 horas de tratamiento
antibitico parenteral la paciente contina con gran compromiso del estado general, o se
encuentra distendida y con muy pocos ruidos hidroareos. As mismo, se debe plantear el
manejo quirrgico si la paciente se encuentra sudorosa y taquicrdica, con dolor persistente o
si se diagnostica un absceso del fondo de saco de Douglas.
El tratamiento quirrgico diferido ser determinado por las secuelas posteriores al
tratamiento mdico del PIP. Entre las causas frecuentes de tratamiento quirrgico diferido se
encuentran el dolor crnico (5 a 18%), el embarazo ectpico (4 a 15%), la recurrencia o
persistencia del PIP (15 a 25%) y la infertilidad por factor tubo-peritoneal (17%).
Tipos de PIP
Endometritis:
Corresponde a los casos ms leves, asintomticos u oligosintomticos. En general, el
tratamiento es mediante antibiticos orales de forma ambulatoria.
Salpingitis:
El dolor es ms intenso y localizado hacia la zona anexial, siendo ms sintomtico que la
endometritis. El tratamiento, en general, podra ser con antibiticos orales pero hay que
considerar la posibilidad de hospitalizacin y la eventual necesidad de laparoscopa precoz
(ej.: mujer joven sin hijos).
Pelviperitonitis:
Cuadro caracterizado por dolor, fiebre, leucocitosis y signos de irritacin peritoneal en
hipogastrio. Hay presencia de ruidos intestinales. El manejo debe ser siempre hospitalizada y
con antibiticos parenterales. Se debe evaluar la necesidad de laparoscopa precoz.
Peritonitis difusa:
A la pelviperitonitis se le asocia la ausencia de ruidos intestinales y presencia de signos de
irritacin peritoneal difusa. El manejo debe ser hospitalario y con antibiticos parenterales.
Con el fin de salvar la vida del paciente, se realiza un aseo quirrgico (disminucin de la
carga sptica), en general por laparotoma. La preservacin de la fertilidad es un objetivo
secundario en estas pacientes.
Absceso tubo-ovrico (ATO)
El manejo es siempre hospitalario y con antibiticos parenterales. El objetivo es salvar la vida
de la paciente. Pueden no requerir ciruga, pero de tener indicacin quirrgica puede ser
inmediata, mediata o tarda y, en general, es radical.
Causas de ciruga inmediata:
o Shock sptico
o ATO roto
o Absceso mayor de 14 cm (baja posibilidad de que funcione el tratamiento
mdico)
Causas de ciruga mediata:
o Fracaso del tratamiento mdico
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o Persistencia de dolor o fiebre post 72 hrs
o Aumento del tamao del absceso intra-tratamiento
Causas de ciruga tarda (6 semanas despus del tratamiento mdico):
o Dolor persistente
o Tumor anexial que no disminuye su tamao en al menos un 50%
o Sospecha de neoplasia asociada
Seguimiento
El antecedente de un PIP puede impactar la vida reproductiva y sexual de una mujer. As,
disminuye su tasa de fertilidad debido a las adherencias y al dao tubario, aumenta su riesgo
de desarrollar un embarazo ectpico tubario, puede desarrollar algia plvica crnica y
aumenta su riesgo de desarrollar un nuevo PIP. Todos estos riesgos se deben tener en cuenta
durante el seguimiento a largo plazo y la paciente debe saber de su existencia. Es importante
tener en cuenta que el abordaje laparoscpico precoz puede mejorar estos parmetros en el
seguimiento a largo plazo.
Resumen de los Aspectos Ms Importantes
Los procesos inflamatorios plvicos constituyen una importante fuente de morbilidad y
mortalidad ginecolgica. La educacin sobre los factores de riesgos asociados a su desarrollo
logra cambiar las conductas sexuales de las pacientes y, por ende, disminuir su incidencia.
Existen distintos tipos de PIP, entre los que se cuentan endometritis, salpingitis, pelvi-
peritonitis, peritonitis difusa y absceso tubo-ovrico. Es importante tener la sospecha
diagnstica presente, considerando que el diagnstico clnico es muy difcil, sobre todo en los
cuadros leves.
La laparoscopa ha adquirido un rol diagnstico y de tratamiento muy importante, por lo que
es preciso considerarla, sobretodo en pacientes jvenes sin paridad cumplida, con el fin de
disminuir la tasa de secuelas a largo plazo.
Existen mltiples esquemas antibiticos, pero lo fundamental es considerar la microbiologa
del cuadro (amplio espectro).
En pacientes seleccionadas, la ciruga tiene un importante rol en el tratamiento y pronstico,
pero es la precocidad del tratamiento la que influye mayormente en las secuelas a largo
plazo.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 53.
EMBARAZO ECTPICO
Se define embarazo ectpico (EE) como la implantacin de un huevo fecundado en una
ubicacin distinta a la cavidad endometrial. Es una importante causa de mortalidad materna,
correspondiendo al 10% de stas. Constituye un serio problema de salud pblica, con una
incidencia de 1/80 embarazos. En Chile, la tasa global es de 10,37 por cada 10.000 mujeres
en edad frtil (15 a 44 aos).
Factores de Riesgo
Factores de riesgo menores:
Antecedente de ciruga abdominal o plvica
Duchas vaginales (EE.UU.)
Tabaquismo: altera la motilidad de los cilios de las trompas
Inicio precoz de actividad sexual: asociacin importante con PIP
Factores de riesgo intermedios:
Antecedentes de PIP
Fertilizacin asistida
Infertilidad: probablemente la causa haya sido un dao tubario
Promiscuidad sexual
Factores de riesgo mayores:
Antecedente de embarazo ectpico previo
Antecedente de ciruga tubaria
Antecedente de salpingoligadura
Exposicin in tero a Dietilestilbestrol (DES): droga que se us en los 60s y a principio
de los 70s para prevenir el aborto recurrente. Se comenz a dar precozmente en las
embarazadas sin ser efectivo. Las mujeres expuestas in tero a DES tuvieron
alteraciones en su tero, posteriormente.
Patologa tubaria demostrada, por ejemplo hidrosalpinx
Caso especial: DIU
El uso de DIU no aumenta la incidencia de EE en poblacin general, pero en las mujeres que
se embarazan usando un DIU, s aumenta la incidencia. Si se compara una mujer usuaria de
DIU con otra sin DIU, la mujer con DIU tiene menos riesgo de EE por el efecto anticonceptivo
del DIU; por otro lado, si se tienen dos pacientes con test de embarazo positivo (una con DIU
y otra sin DIU) la que tiene DIU tiene ms posibilidad de tener un EE en comparacin con l a
que no lo tiene.
Presentacin Clnica
Puede ser muy variable, desde mujeres asintomticas hasta cuadros muy graves con shock
hipovolmico por hemoperitoneo masivo. El riesgo de muerte es mayor si la sospecha
diagnstica es tarda, por lo que es importante siempre tener el diagnstico de EE en mente.
La triada clsica del diagnstico incluye alteracin menstrual, dolor hipogstrico y tumor
anexial. Cuando dicha triada est presente, el diagnstico ya es tardo.
Alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia escasa)
La metrorragia es el signo ms frecuente y se produce por degeneracin del cuerpo
lteo (disminucin de los niveles sricos de progesterona). Dicha degeneracin se
puede deber a la falla intrnseca del tejido embrionario, porque el lugar de
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
implantacin es incorrecto o porque el desarrollo del tejido
trofoblstico es subptimo; entonces hay baja produccin
de -hCG y existe poca estimulacin del cuerpo lteo, con
la consiguiente descamacin endometrial.
Dolor hipogstrico: habitualmente por ruptura de la
trompa
Tumor anexial: dado por el EE mismo
Ubicaciones Posibles
Trompa (98%): por eso embarazo ectpico es casi
sinnimo de embarazo tubario
o Istmo (12%)
o Ampolla (81%)
o Infundbulo (5%)
o Cornual o intersticial (2%)
La zona de mayor complicacin es esta ltima, ya
que parte del lugar donde se implanta el embrin
tiene miometrio y eso permite que se desarrolle
ms el tejido embrionario, con mayor vascularizacin.
Cuando se complica, es a una edad gestacional mayor y los
resultados son ms catastrficos. Hay que estar atento
frente a la sospecha para poder determinar con precisin la
ubicacin.
Abdominal (1,4%): puede ser viable
Ovrico (0,2%)
Cervical (0,2%): pueden ser catastrficos al momento de
complicarse, con consecuencias fatales para la paciente
Diagnstico
Si es precoz, permite ofrecer tratamiento mdico (Metotrexato)
antes de que se produzcan las complicaciones (tratamiento
quirrgico). Por esto, es importante evaluar los factores de riesgo
y tener conciencia de la posibilidad de que se trate de un EE. Para
esto, siempre hay que tener presente los valores de -hCG.
Sub-unidad -hCG
Detectables en orina ( 25 mUI/mL) o en sangre ( 5
mUI/mL)
Incremento mnimo de 66% en 48 hrs en un embarazo normal
Menores incrementos en EE y en no viables, aunque un tercio de los EE incrementan
de forma normal
Valor de discriminacin ( 1.800 mUI/mL): valor mnimo para deteccin con eco-TV.
Sobre este valor uno debiera visualizar un saco gestacional en el ultrasonido.
Curva de -hCG cuantitativa permite hacer seguimiento
Ecografa TV
Permite evaluar los signos de EE:
Ausencia de gestacin intrauterina con -hCG cuantitativa 1.800 mUI/mL
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Ubicacin anmala de saco y LCF presentes
Signo del anillo tubario
Tumor anexial y lquido libre en el Douglas
Pseudosaco gestacional
Endometrio fino (< 10 mm)
Culdocentesis
til slo de forma tarda
Permite comprobar el hemoperitoneo
Signo Arias Stella
Diagnstico por biopsia de endometrio
Decidualizacin del endometrio
Biopsia
El diagnstico definitivo de embarazo ectpico es histolgico
Tratamiento
Debe ser precoz
Debe ser adecuado a la ubicacin del EE
Debe ser proporcional a la gravedad del EE
Debe velar por preservar la vida
Debe velar por preservar la fertilidad futura
Tipos de manejo:
Expectante
Mdico
Quirrgico
1. Expectante
a. 25% de los embarazos tubarios se resuelven espontneamente
b. Este manejo requiere de supervisin y seguimiento
c. Pueden existir complicaciones intra tratamiento
d. Requisitos para hacer un seguimiento expextante
i. Ttulos de Sub B-HCG en descenso
ii. Certeza de ubicacin en trompa
iii. Sin evidencia de rotura o complicacin
iv. Que el tumor anexial sea 4 cm
v. El seguimiento debe ser hasta que la Sub B-HCG se negativice
2. Mdico
Se basa en el uso de un medicamento que bloquea el metabolismo del cido
flico, Metotrexato. La tasa de xito es entre 82-95%. Principalmente til en
embarazos tubarios y cuando se presenta en otras ubicaciones (cervical,
abdominal, etc). til en el manejo post ciruga conservadora.
a. Requisitos para el manejo mdico
a. Paciente confiable y en quien se pueda hacer seguimiento
b. Embarazo ectpico no complicado
c. Embarazo normotpico descartado con certeza
d. Tumor anexial 4 cm de dimetro
e. Sub B-HCG < 5000 Ul/L
f. Ausencia de LCF en ecoTV
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Esquema de tratamiento:
Metotrexato 50 mg x mt2 IM por una vez (habitualmente 75 mg)
Seguimiento hasta negativizacin de Sub B-HCG
El tratamiento mdico permite mantener la fertilidad a futuro con una tasa entre 47- 68%
de embarazos normotpicos a largo plazo.
3. Quirrgico
a. Conservador
i. Laparoscopa es la va de eleccin en embarazo ectpico
ii. Intenta preservar la fertilidad
Se realiza una salpingostoma lineal. Se extrae el trofoblasto
y se intenta preservar la anatoma de la trompa. Esta
tcnica exige seguimiento de la paciente.
b. Radical
i. Laparoscopa es la va de eleccin
Si la trompa contralateral est indemne, se realiza una salpingectoma laparoscpica:
mejor trompa sola que mal acompaada.
Esta ciruga tiene una tasa de xito >95%. El 70% de las pacientes logra un embarazo
intrauterino subsecuente. Con la salpingostoma se logra 84% de permeabilidad tubaria.
Riesgos:
12% hace un nuevo embarazo ectpico
15% de las pacientes presenta trofoblasto persistente
Las emergencias pueden requerir una laparotoma en vez de ciruga laparoscpica.
Casos especiales como embarazos cornuales rotos o cervicales sangrantes pueden ser una
emergencia vital y hasta requerir una histerectoma.
Resumen de Apectos Ms Importantes
Se define como la implantacin de un huevo fecundado en una ubicacin distinta a la cavidad
endometrial. Su sospecha y diagnstico precoz son indispensables pues constituye una de las
principales causas de muerte materna.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo ectpico (EE) son la
promiscuidad sexual, el antecedente de PIP, cirugas tubarias y antecedente de EE previo. La
presentacin clnica es muy variable, desde mujeres asintomticas hasta mujeres con
compromiso hemodinmico secundario a un hemoperitoneo masivo. La triada clsica es
alteracin menstrual (amenorrea o metrorragia), dolor hipogstrico y tumor anexial; pero
cuando uno la detecta significa que el diagnstico se hizo demasiado tarde.
La ubicacin ms frecuente es la trompa (98%), particularmente en la ampolla. El diagnstico
de EE se puede realizar mediante el uso de -hCG y ecografa TV en un alto porcentaje,
permitiendo que se detecte antes de la complicacin. Este enfoque precoz permite
administrar tratamiento mdico (Metotrexato) antes de que ocurran las complicaciones
(tratamiento quirrgico).
340
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 54.
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA.
Corresponden a dos enfermedades que tienen cada vez mayor importancia en las mujeres,
principalmente en las de mayor edad. Su incidencia ha ido en aumento, principalmente por
aumento de la obesidad y el envejecimiento de la poblacin. Pueden presentarse en forma
combinada o aisladas.
I. PROLAPSO GENITAL
Es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a travs del hiato vaginal.
Puede involucrar uretra, vejiga, tero, recto, epipln, intestino y vagina (en
histerectomizadas).
Terminologa
Cistocele: prolapso de vejiga a travs de la vagina
Uretrocele: prolapso de la uretra a travs de la vagina
Histerocele: prolapso de tero a travs de la vagina
Rectocele: prolapso del recto a travs de la vagina (distinto del prolapso rectal que es
cuando se exterioriza el recto a travs del ano)
Enterocele: saco herniario de peritoneo con epipln y/o vsceras a travs de la vagina
Colpocele: prolapso de la cpula vaginal en histerectomizadas
Prolapso completo: incluye histerocele, cistocele y rectocele
Clasificacin
Clsica: Se utiliza el introito como punto de reparo y se clasifica el prolapso segn su
magnitud. As, ser leve (grado I) si se encuentra sobre el introito, moderado (grado
II) si llega hasta el introito y severo si lo sobrepasa (grado III). Procidencia genital
corresponde al grado mximo de prolapso e incluye a vejiga, tero (o cpula) y recto.
Tiene la ventaja de ser prctica y
fcil de usar y es buena para trabajar
en el da a da. Sus desventajas son
ser subjetiva y poco comparable, lo
que no la hace til para publicaciones
cientficas.
Pelvic Organ Prolapse Quantification
(POP-Q): Clasificacin que considera
9 puntos de reparo que se miden en
Valsalva, con una regla en
centmetros. Esta clasificacin es
engorrosa y lenta en clnica, pero es
objetiva y reproducible siendo de
gran utilidad para publicaciones
cientficas y para los grupos que se
dedican a esta patologa.
Etiologa
Se debe a una falla en los sistemas de sujecin de los rganos plvicos. Todo el sistema que
sostiene al tero y a la vagina tiene 3 niveles (niveles de DeLancey).
Nivel I: corresponde al nivel ms alto y est a nivel del cuello uterino y la parte ms
alta de la vagina (ej.: falla en el histerocele)
341
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Nivel II: afirma la pared anterior y posterior de la vagina (ej.: falla en el cistocele por
anterior y en el rectocele por posterior)
Nivel III: a nivel del introito
Actualmente, existen tratamientos especficos segn el nivel del dao
Ilustracin 52: Niveles de sujecin plvica de DeLancey
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Factores predisponentes
Son de gran importancia para evaluar el tratamiento a indicar. Si existen factores que no se
corrigen previo a la ciruga, independiente del tipo de ciruga, los resultados no sern
ptimos.
Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de prolapso genital se han descrito:
multiparidad, parto domiciliario, atrofia genital (hipoestrogenismo), alteraciones del colgeno
(enfermedad de Marfn), obesidad, tos crnica y tabaquismo, constipacin crnica y factores
laborales.
Diagnstico
Es esencialmente clnico. La anamnesis es fundamental y se puede
presentar como una gran variedad de sntomas, como peso
vaginal, tumor o protrusin por va vaginal, alteraciones urinarias o
de miccin, alteraciones en la defecacin, disfunciones sexuales y
lceras por roce e hper-queratinizacin.
El examen fsico se debe hacer en posicin ginecolgica y con
maniobra de Valsalva. Se debe visualizar cada nivel por separado y
constatar la magnitud del prolapso. Es importante buscar la
presencia de escape de orina con la maniobra de Valsalva y al
reducir el prolapso, pues un problema de este tipo se puede
exacerbar despus de una correccin quirrgica.
Tratamiento
El tratamiento ideal debe corregir la falla anatmica, manteniendo la funcionalidad. Es
fundamental corregir los factores predisponentes modificables (ej.: obesidad, tos crnica,
constipacin).
Tratamiento mdico:
Busca mejorar la musculatura del piso plvico
mediante kinesioterapia. y el trofismo de la mucosa
dando estrgenos locales.
Se pueden utilizar pesarios, que son dispositivos de
materiales poco irritantes que suelen tener un
dimetro mayor que el del introito con el fin de reducir
el prolapso (actan como un obstculo para evitar la
protrusin). Son ideales para pacientes que no desean
o no son candidatas a cirugas (ej.: comorbilidades)
Tratamiento quirrgico: debe ser sitio especfico. Si hay tejido reparable, se debe
usar; si no lo hay, se pueden usar mallas.
Ejemplos:
o Cistocele: se puede realizar una colporrafia anterior (plasta vaginal para
corregir el cistocele) o se puede utilizar una malla anterior. La va de abordaje
es por la vagina, despegando el techo de la vagina donde se debiera encontrar
la fascia. Al identificar la fascia, se ponen puntos y se cierra. Si el problema es
del colageno y no hay fascia, se pone una malla y se cierra.
o Rectocele: se puede realizar una colporrafia posterior o utilizar una malla
posterior
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o Prolapso competo: se puede
realizar una histerectoma vaginal con
colporrafia anterior y posterior o se puede
realizar una colpocleisis (en pacientes sin
actividad sexual)
o Prolapso de cpula o histerocele
puro: se puede realizar una promonto-fijacin
con malla (sacro-pexia). Se fija el cuello al
promontorio sacro por medio de una malla que
se fija a la cpula y se clava al sacro con clavos
de titanio (protack). Tambin se puede realizar
una fijacin al ligamento sacro-espinoso.
II. INCONTINENCIA URINARIA
Se define como cualquier prdida involuntaria de orina. A veces es una condicin y otras
veces es una enfermedad, dependiendo de cunto afecte la calidad de vida de la paciente.
As, si la paciente lo considera significativo en su vida diaria se debe ofrecer tratamiento.
Existen distintos tipos de incontinencia urinaria, dentro de las ms frecuentes se encuentran
la de esfuerzo, la urgencia miccional (inestabilidad del msculo detrusor) y la incontinencia
mixta. Otros tipos menos frecuentes son la incontinencia por rebalse, la funcional transitoria
y la incontinencia total.
La evaluacin debe incluir anamnesis y examen fsico. Se debe solicitar un estudio
microbiolgico (urocultivo) para descartar una infeccin urinaria como causa de la
incontinencia y una cartilla miccional para caracterizar la importancia del cuadro. Tambin se
puede solicitar un estudio urodinmico (cistomanometra) para evaluar la funcin del msculo
detrusor y determinar el VLPP (Valsalva Leak Point Pressure) que permite ver a cuanta
presin se escapa la orina y as determinar la severidad del cuadro.
Ilustracin 53: Estudio urodinmico
El manejo consiste en medidas generales como la correccin de los factores predisponentes y
la evaluacin del impacto en la calidad de vida de la paciente. Tambin se utilizan medidas
especficas mdicas y quirrgicas.
344
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Tratamiento:
Medidas generales:
o Correccin de factores predisponentes
o Evaluar el impacto en la calidad de vida
Tratamiento especfico:
o Mdico:
Mejorar trofismo (estrgenos tpicos) y musculatura (kinesiologa)
Uso de frmacos (en incontinencia de urgencia y mixta):
Oxibutinina
Imipramina
o Quirrgico (en incontinencia de orina de esfuerzo):
En general supone una deficiencia en el sistema que contiene la orina
Operacin de Burch (Gold Standard clsico)
TVT (tensin-free vaginal tape, Gold Standard actual), TVT-O o TOT (a
travs de los agujeros obturatrices): son cintas que se colocan por
debajo de la uretra a modo de hamaca. Cuando la paciente realiza
Valsalva la uretra se comprime contra la malla impidiendo el escape de
orina.
Abultamiento parauretral
Ilustracin 54: Agujas de TOT.
Ilustracin 55: Malla suburetral (TOT).
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Resumen de Aspectos Ms Importantes
El prolapso genital y la incontinencia urinaria corresponden a dos enfermedades que tienen
cada vez mayor importancia para las mujeres, principalmente en las de mayor edad.
El prolapso genital es la exteriorizacin de estructuras plvicas o intraabdominales a travs
del hiato vaginal. Puede involucrar uretra (uretrocele), vejiga (cistocele), tero (histerocele),
recto (rectocele), intestino (enterocele) y vagina (colpocele). Se debe a una falla en los
sistemas de sujecin de los rganos plvicos y se puede clasificar segn su severidad en leve,
moderado y severo, o mediante el POP-Q (til en investigacin). Su aparicin se puede ver
favorecida por factores predisponentes como la multiparidad, la atrofia genital
(hipoestrogenismo), y la obesidad, entre otros. El tratamiento puede ser mdico
(principalmente pesarios) y quirrgico, donde se enfatiza la correccin sitio especfica y se
favorece la utilizacin de tejidos propios de ser posible.
La incontinencia urinaria se define como cualquier prdida involuntaria de orina, pero no
siempre corresponde a una enfermedad (depende de cuanto afecta la calidad de vida de la
paciente). En caso de ser necesario, el tratamiento puede ser mdico (urgencia miccional) o
quirrgico (incontinencia de esfuerzos). El gold standard de tratamiento quirrgico actual lo
constituyen las mayas sub-uretrales (TVT, TVT-O y TOT).
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 55.
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA
I. PATOLOGA DE LA VULVA
La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con ropa, el
roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su desconocimiento
retarda el diagnstico.
Evaluacin ginecolgica
La evaluacin ginecolgica debe incluir el examen vulvar antes de introducir el espculo. Esto
permite evaluar la presencia de lesiones, aumentos de volumen, etc.
La mayora de las lesiones vulvares, sin importar su origen, se ven macroscpicamente
similares, incluso los gineclogos expertos en vulva pueden confundir una lesin y sta ser
por una alergia, por irritacin o por una neoplasia. Es por esta ambigedad morfolgica que
la biopsia es muy importante.
Clasificacin
Las lesiones vulvares se pueden describir segn su color (ej.: rojas, blancas, melanocticas,
etc.) o segn su origen (ej.: infecciosas, inflamatorias, neoplsicas benignas y malignas).
Ilustracin 56: Clasificacin de la patologa vulvar.
1. Patologa Vulvar Benigna:
Lesiones maculares, en placa o tipo rash: en general se tratan con corticoides tpicos
por 10 das y si no mejoran se toma una biopsia.
o Dermatitis irritativa: la ms tpica es la dermatitis del paal. Actualmente, ha
aumentado la incidencia de dermatitis irritativas por el uso de protectores diarios
o Dermatitis alrgica: diagnstico por biopsia, con caractersticas tpicas de
infiltrados y engrosamiento de la capa cornea. Se puede asociar al uso de jabn
ntimo
o Eczema vulvar: placa o rash pruriginoso, parecido a la dermatitis alrgica por
contacto, pero se caracteriza por alteraciones en otras partes del cuerpo. Ante la
duda diagnstica es mejor realizar una biopsia
o Vulvitis mictica: habitualmente producida por Cndida Albicans. Se caracteriza
por lesiones con eritema y prurito. Adems puede presentar signos de grataje y
flujo vaginal blanquecino adherente. Su tratamiento es con antimicticos (ej.:
Clotrimazol en crema).
347
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o Liquen plano crnico: lesin eritematosa y pruriginosa de la piel de la vulva. Se
puede deber a irritacin crnica.
o Liquen simple crnico: engrosamiento de la piel, asociado a prurito. Sin mucha
otra sintomatologa. Puede ser difcil distinguir entre dermatitis de contacto y
liquen, pero ante la duda es mejor realizar una biopsia.
o Distrofias vulvares: grupo de lesiones vulvares muy similares entre s, cuyo
diagnstico se hace por biopsia. Dentro de este grupo se encuentran:
Hiperplasia de clulas escamosas: lesin macular con engrosamiento de la
piel vulvar. El diagnstico es histolgico.
Liquen esclero-atrfico: lesin tipo placa, pruriginosa, generalmente
hipopigmentada y acompaada de atrofia genital, principalmente de labios
menores. Requiere biopsia para el diagnstico y puede ser premaligna.
o Otra dermatosis:
Liquen plano
Psoriasis
Lesiones benignas ulcerativas (existen algunas que pueden ser malignas):
o Infeccin por virus Herpes Simplex (VHS): considerada una ETS, habitualmente
por VHS-2 (pero tambin VHS-1, ej.: sexo oral). Se manifiesta antes de las
lceras por ampollas con mucho dolor de tipo urente. En el herpes las lesiones
ulcerosas sueles estar en espejo (en ambos lados de la vulva). La
primoinfeccin herptica es muy sintomtica (dolor intolerable, fiebre,
adenopatas), en cambio las reagudizaciones dan algunas lesiones o lceras de
menor intensidad que la primoinfeccin. La cicatrizacin es normal.
o Infeccin por virus Ebstein Barr.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
o Enfermedad de Behet: lceras irregulares asimtricas, no en espejo. No
duelen por si solas, s cuando se sobreinfectan. Se asocia a lceras orales y a
uvetis. El tratamiento es el de la enfermedad reumatolgica (ej.: colchicina).
El problema de estas lceras es que dejan cicatrices sin restitucin ad
integrum, pudiendo dejar sinequias vulvares.
o Enfermedad aftosa (vulva-boca)
o Pioderma gangrenosa
o Enfermedad de Crohn: lesiones lineales dolorosas (no redondas), el
tratamiento es el de la enfermedad de origen
o Sfilis (Chancro): lesiones nicas, indoloras con fondo limpio
Lesiones benignas con ndulos:
o Condilomas vulvares: son las lesiones nodulares ms
comunes de la vulva. Son producidas por el virus Papiloma Humano
(VPH) 6 y 11. Son una enfermedad de transmisin sexual (ETS), por
lo tanto, si se encuentran debiera buscarse presencia de otras ETS.
Sin embargo, hay que tener precaucin ya que casi todas las otras
ETS son coitales, en cambio el VPH no necesariamente debe ser
coital y es muy contagioso. Hay que tener cuidado con atribuir
promiscuidad sexual a un paciente portador de VPH, pues si bien el
VIH, Chlamydia, Gonorrea, entre otros aumentan su frecuencia a
349
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
medida que aumenta el nmero de parejas sexuales, no ocurre lo mismo con
las portadoras de VPH.
o Molusco contagioso: lesin eritematosa con centro
oscuro y umbilicado. No hay que tratar de drenar ni
comprimir. El tratamiento es la excisin, pero es
recomendable derivar a dermatologa.
o Edema y hematomas vulvares: son tpicos en nias
que caen a horcajadas, pero es necesario tener presente que estas lesiones
pueden ocultar abuso sexual.
Lesiones benignas pustulares, abscedadas y malformaciones:
o Absceso de glndula de Bartholino: las
glndulas de Bartholino (o vestibulares mayores), son
dos glndulas secretoras pequeas no visibles, situadas
a cada lado de la apertura de la vulva. Su funcin es
secretar una pequea cantidad de lquido que ayuda a
lubricar los labios vaginales durante el coito. Cuando se
produce el absceso, lo que se absceda no es la glndula
sino el conducto de sta debido a la colonizacin con
Chlamydia y/o Gonococo, los que producen inflamacin,
edema y finalmente obstruccin del conducto. Con esto
cambia el ambiente, favoreciendo el crecimiento
anaerbico. El absceso de glndula de Bartholino
constituye una urgencia mdica y el tratamiento
consiste en el drenaje quirrgico. Dicho drenaje y aseo
basta para el tratamiento de la infeccin por anaerobios, pero es importante
recordar que la patognesis es secundaria a infeccin por Chlamydia y/o
Gonococo, por lo que es necesario dar tratamiento antibitico contra dichas
bacterias en pacientes de alto riesgo:
inmunosuprimida, signos inflamatorios
sistmicos, celulitis local extensa,
infeccin conocida o de lata sospecha por
Gonococo o Clamydia.
Drenaje quirrgico y marsupializacin:
incisin amplia en losanjo. Se ponen
puntos que unen el conducto de la
glndula con la piel con el fin de que
quede evertido y as evitar su cierre y
formacin de un nuevo absceso. En
ocasiones la inflamacin impide realizar
esta tcnica y basta con un buen drenaje.
o Absceso de la glndula de Skene: absceso en las glndulas de al lado de la
uretra. Es muy infrecuente.
o Foliculitis y furnculos: rara vez requieren antibiticos. Hay que ser cuidadoso
en pacientes diabticos, donde pueden progresar a celulitis y, eventualmente,
a una gangrena perineal de Fournier
350
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
o Hipertrofia de ninfas (labios menores): no siempre es considerada una
patologa, depende de si le molesta o no a la paciente. La correccin es
quirrgica mediante una reseccin del exceso de tejido de los labios menores.
2. Patologa Vulvar No Benigna:
La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio
columnar escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH.
Lesiones escamosas: su manifestacin principal es la de una o varias lesiones
pruriginosas de larga data. El diagnstico se hace mediante una biopsia de tejido.
o Preinvasora:
VIN: neoplasia intraepitelial vulvar
o Invasora
Carcinoma de la vulva
Melanoma
Adenocarcinoma de la glndula de Bartholino
Enfermedad de Paget vulvar
Carcinoma basocelular
II. PATOLOGA VAGINAL
Infecciosa: tratada en captulo 51. Flujo genital patolgico y vulvovaginitis.
Malformaciones: falla en la fusin de los conductos de Mller, del que depende la
formacin de los dos tercios internos de la vagina (mesodermo). El tercio externo de
la vagina es de origen ectodrmico.
o Himen imperforado: el himen es un remanente
de la unin entre los dos tercios internos con el
tercio externo de la vagina. La clnica de la
imperforacin es amenorrea primaria y
dismenorrea (criptomenorrea). Al examen fsico
se detecta la membrana cerrada (impermeable)
en todo el introito de la vagina, abombada y
violcea por la acumulacin de mltiples
menstruaciones transformadas en hemosiderina.
Esta es la principal causa de amenorrea primaria.
o Sndrome de Rokitansky Kuster Hauser: es
una agenesia parcial de los conductos de Mller.
No se forman los dos tercios internos de la
vagina, ni el tero. Los genitales externos son
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normales, al igual que los ovarios y las trompas, que en este caso llegan slo a
un pliegue de peritoneo. Tambin se manifiesta como amenorrea primaria. El
tratamiento consiste en dilatadores para ampliar la pequea vagina existente.
Quistes:
o Quistes de Gartner: lesiones qusticas en la pared vaginal, remanentes del
conducto de Wolff
o Quistes uretrales
Lesiones neoplsicas: las lesiones escamosas constituyen la mayora de las lesiones
vaginales y se asocian principalmente a VPH.
o Preinvasora (VAIN): Neoplasia intraepitelial de la vagina
o Carcinoma epidermoide
o Adenocarcinoma: asociado con la exposicin in-tero a dietilestilbestrol (DES)
Resumen de Aspectos Ms Importantes:
La vulva puede ser afectada por mltiples patologas. La ubicacin, el contacto con ropa, el
roce y/o las alergias favorecen ciertas patologas especficas, pero su desconocimiento
retarda el diagnstico.
Dentro de las enfermedades benignas vulvares destacan las lesiones maculares (dermatitis,
eczema, vulvitis, liquen y distrofias vulvares, etc.), las que son en su mayora tratadas con
corticoides tpicos. Las lesiones ulcerativas pueden ser secundarias a infeccin (ej.: herpes,
sfilis) o a enfermedades sistmicas (ej.: Behet, Crohn). Ante lceras vulvares es importante
descartar la presencia de cncer. Otras lesiones benignas son las nodulares (ej.: condilomas,
molusco contagioso) y las pustulares/abscedadas (ej.: absceso de Bartholino, foliculitis,
furnculos).
La mayora de la patologa vulvar no benigna corresponde a lesiones del epitelio columnar
escamoso, principalmente secundarias a infeccin por VPH, pero tambin puede haber
presencia de melanoma y carcinoma basocelular, entre otros. Es fundamental la realizacin
de biopsia apenas surja la duda diagnstica.
Las enfermedades vaginales ms frecuentes corresponden a las infecciosas (tratadas en otro
captulo), las malformaciones (ej.: himen imperforado, Sndrome de Rokitansky Kuster
Hauser) y los quistes (ej.: de Gartner, uretrales). Dentro de las lesiones neoplsicas de
vagina, la mayora son escamosas y asociadas a VPH, pero pueden ser secundarias a la
exposicin in-tero a dietilestilbestrol (ej.: adenocarcinoma).
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Captulo 56.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde al conjunto de formas clnico-
patolgicas que presentan un crecimiento alterado de la placenta. Hay que tenerla en cuenta
como diagnstico diferencial en la metrorragia del primer trimestre de embarazo.
Entre sus formas de presentacin se cuentan:
Mola hidatidiforme:
o Completa
o Parcial
Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG): enfermedad persistente en el tiempo
o Mola invasora
o Coriocarcinoma
o Tumor trofoblstico del sitio placentario
o Tumor trofobstico epitelioide
Incidencia
Es variable a lo largo del mundo. En EE.UU. y Europa es de entre 0,6 y 1,1/1.000 embarazos;
en Asia la incidencia es mayor (2 a 10/1.000 embarazos). En Chile la incidencia es de entre
1,4 y 1,6/1.000 embarazos. Se postula que la diferencia en la incidencia entre las distintas
regiones se debe a una diferencia en la ingesta de vitamina A (dficit). La incidencia aumenta
hacia los extremos de la vida frtil (curva en J) y en pacientes con antecedente de ETG
previa. El riesgo de recurrencia es 0,5 a 2,6%, con mayor riesgo de persistencia en las molas
subsecuentes.
Diagnstico
La presentacin clnica ha cambiado con la introduccin del ultrasonido y de la -hCG, lo que
permite el diagnstico precoz, antes de que la enfermedad de sntomas. Antiguamente, el
diagnstico se basaba en los sntomas, ya que son mucho ms sintomticas en relacin a
pacientes con sntomas de aborto.
El cuadro clnico clsico incluye:
Metrorragia: sntoma ms frecuente (ocurre entre las 6-16 semanas en el 80-90%
casos)
Crecimiento uterino mayor a la edad gestacional estimada (28%)
Hipermesis (8%)
Preeclampsia en primer y segundo trimestre (15%)
Quistes tecalutenicos, hipertiroidismo, falla cardiaca y edema pulmonar (raros)
-hCG:
Es el marcador tumoral de la enfermedad trofoblstica.
Hoy da tiene mucha importancia para definir el
diagnstico y el pronstico. Usualmente se encuentran
valores mucho mayores que en un embarazo normal, a
menudo excediendo las 100.000 mUI/mL. El
seguimiento de -hCG confirma el diagnstico (frente
al diagnstico diferencial).
Ultrasonido:
Es un mtodo confiable y sensible para el diagnstico.
Se observa un patrn ecogrfico vesicular, descrito
como panal de abeja o en tormenta de nieve
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
El cuadro clnico es diferente entre los distintos tipos de enfermedades trofoblsticas
gestacionales. Dado que las ms frecuentes son las molas, a continuacin mencionamos las
diferencias clnicas entre la mola completa y la mola parcial:
Los sntomas y signos clsicos son ms propios de la mola completa que de la parcial
La mola completa es mucho ms sintomtica que la mola parcial, esta ltima puede
pasar desapercibida. Por esto cada vez que se sospeche por sntomas, lo ms
probable es que sea una mola completa
75% de los casos de mola parcial presentan metrorragia
La mola parcial puede asemejar sntomas de aborto, aborto incompleto o aborto
retenido (90% de los casos)
Mola completa (%) Mola parcial (%)
Clnico + US 65,9 52,2
Legrado 13,6 13
Biopsia 20,5 34,8
Ilustracin 57: Formas de diagnstico de las distintas molas.
Cabe destacar que hasta un 34,8% de las molas parciales se diagnostican slo por estudio
histolgico
Mola Hidatiforme
Embarazo con edema vesicular de las vellosidades placentarias, generalmente en ausencia de
tejido embrionario (Mola Completa). El problema surge desde que un vulo es fecundado de
manera anormal por los espermatozoides.
Esta es la forma ms frecuente de presentacin de la ETG, y en general se logra resolucin
completa del cuadro luego del vaciamiento uterino. Pese a lo anteriormente descrito, hay que
tener mucho cuidado porque existe un pequeo porcentaje de pacientes cuya mola tiene la
capacidad de progresin, invasin y metstasis, eventualmente letales (Mola Invasora).
Histologa
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Tipos de mola
Existen dos formas cuya clasificacin se basa en criterios morfolgicos y citogenticos:
Mola completa (67%)
Mola parcial (33%)
1. Mola completa
Ausencia de feto o embrin. Se puede detectar un cariotipo 46 XX (ambos de origen
paterno) y, ocasionalmente, 46 XY (por fertilizacin disprmica). Las vellosidades
coriales se presentan edematosas, con vasos capilares escasos, hiperplasia difusa y
anaplasia. La placenta se ve llena de vesculas (edema vellositario). Habitualmente la
-hCG es >100.000 mUI/mL.
2. Mola parcial
A diferencia de la mola completa, en la mola parcial existe tejido embrionario
identificable. Presenta cariotipo triploide (69,XXY o 69,XXX). En la microscopa se
observan focos de vellosidades edematosas con presencia de capilares, hiperplasia
focal y atipias leves. Pese a que existe un feto, la mayora de las veces este viene con
malformaciones y suelen terminar en aborto. Si el embarazo progresa, se recomienda
hacer estudio gentico para evaluar la viabilidad fetal.
Macroscpicamente es ms difcil de indentificar, por lo que se recomienda enviar
siempre los restos ovulares a estudio histolgico. La -hCG es <100.000 mUI/mL.
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Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG)
Es una condicin cancerosa. La ms frecuente es la Mola Invasora, que se origina a partir de
una Mola Parcial o Completa que persiste en el tiempo o da metstasis. De todas las Molas
Completas, aproximadamente un 15% se hace invasor; mientras que de las molas parciales,
slo un 5% lo hace.
Si bien la mayora de las NTG se originan a partir de una mola, no es siempre as; tambin
pueden derivar de un embarazo ectpico o un aborto.
Manejo:
Descartar complicaciones y estabilizar
Laboratorio: siempre hacer seguimiento de -hCG, hemograma, recuento de
plaquetas, TP, TTPK, pruebas hepticas, perfil bioqumico, pruebas tiroideas, grupo y
Rh, radiografa de trax, ultrasonido plvico, electrocardiograma.
Definir el mejor mtodo de evacuacin uterina: dilatacin, succin y legrado versus
histerectoma total (mujeres sin deseo de paridad). El contenido uterino de la mola es
mayor que el de los abortos, por lo que puede haber una mayor tasa de
complicaciones, lo que junto al riesgo de mola invasora, puede justificar una
histerectoma total en casos de mujeres sin deseo de paridad.
Siempre hacer los vaciamientos con tiempo, ya que el procedimiento puede producir
complicaciones. Lo esperable posterior al vaciamiento es la contraccin uterina
Profilaxis anti-D (en caso de madre Rh negativa)
En NTG:
Ciruga: histerectoma total
Quimioterapia: Monodroga (Metotrexato) o esquema mltiple (EMA-CO) dependiendo
del riesgo de la NTG
Manejo por gineclogo-onclogo
Seguimiento:
80% de curacin post vaciamiento (involucin uterina, regresin de quistes ovricos,
cese del sangrado)
Confirmar que la ETG slo est intrauterina y no en otras zonas (metstasis)
Seguimiento de -hCG cada 2 semanas hasta que se haga negativa (3 valores
normales). Si no se negativiza es necesario derivar la paciente al gineclogo-onclogo
Estudio histolgico
Anticoncepcin segura durante seguimiento al menos por 6 meses para evitar nuevo
embarazo, ya que dificulta el seguimiento de la enfermedad
Hacer -hCG 6 semanas post parto en embarazos futuros
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Resumen de Aspectos Ms Importantes
La enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) corresponde al conjunto de formas clnico-
patolgicas que presentan crecimiento alterado de la placenta. Tiene una incidencia de 1,4 a
1,6/1.000 embarazos. Su presentacin clnica tpica es metrorragia en la primera mitad del
embarazo con un tero de mayor tamao al esperado para la edad gestacional. Actualmente
se diagnostica antes de que de manifestaciones clnicas, gracias a la sospecha ecogrfica y al
uso de la -hCG cuantitativa, la que suele estar ms elevada que en un embarazo normal.
Las formas de presentacin son la Mola Hidatidiforme (Completa o Parcial) y la Neoplasia
Trofoblstica Gestacional (Mola invasora o metastsica, Coriocarcinoma, Tumor del Sitio
Placentario y tumor epitelioide). La Mola Hidatidiforme es la forma ms frecuente, y dentro
de esta un 67% es completa y un 33% es parcial.
La mola completa presenta cariotipo 46,XX o 46,XY (ambos de origen paterno), con ausencia
de tejido embrionario y -hCG >100.000 mUI/mL. Por otro lado, la Mola Parcial presenta
cariotipo 69,XXY o 69,XXX, con tejido embrionario (viable o no viable) y -hCG <100.000
mUI/mL. Un 15% de las molas completas se hace invasor, mientras que un 5% de las molas
parciales lo hacen.
El manejo de la mola es el vaciamiento uterino y el seguimiento es con -hCG. Si hay
persistencia o se constata neoplasia trofoblstica gestacional (NTG) se adicionar
quimioterapia (Metotrexate o EMA-CO), dependiendo del riesgo de la NTG.
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Captulo 57.
PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO
La Patologa Anexial es un motivo de consulta muy frecuente en ginecologa. Su incidencia ha
aumentado debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria, lo
que hace que muchas mujeres asintomticas sean diagnosticadas y tratadas con ciruga sin
tener indicacin.
Aproximadamente 1/10 mujeres desarrollar un tumor anexial durante la vida, de las cuales
muchas sern sometidas a ciruga sin indicacin. En USA 300.000 mujeres por ao son
hospitalizadas por diagnstico de tumor anexial, de las cuales 270.000 son operadas y menos
de 27.000 son diagnosticadas de cncer. Un estudio publicado en la UC demostr que el 9%
de las cirugas ginecolgicas realizadas entre 1991 y el 2002 tuvieron como indicacin la
presencia de un tumor anexial, con un total de 2.450 biopsias por tumor ovrico, de las
cuales 223 fueron cncer de ovario.
Es muy importante cmo nos enfrentamos al tumor anexial en la clnica, pues en muchas
mujeres en edad frtil corresponde slo a un folculo dominante y en estos casos el manejo
es slo expectante. Adems, siempre hay que priorizar la va menos invasiva y la que
permita la ms pronta recuperacin de la paciente en caso de haber indicacin quirrgica
(ej.: laparoscopa).
Etiologa y Diagnstico Diferencial
Si bien la causa ms frecuente de tumor plvico es de origen ginecolgico, es importante
recordar que dentro de la pelvis existen otras estructuras que pueden ser causa de tumor
(ej.: vejiga, sigmoides, recto, problemas del desarrollo embriolgico como rin plvico,
entre otras), por lo que siempre que una mujer consulta por un tumor en la pelvis hay que
descartar causas no ginecolgicas.
Las causas de tumores plvicos son mltiples. Estos pueden ser qusticos o slidos, siendo los
tumores funcionales o benignos del ovario, en general, qusticos. La trompa tambin puede
dar estructuras qusticas, las que en general son ms complejas. Los tumores uterinos, en
general, se presentan como tumores slidos (ej.: miomas). El intestino, por su lado, puede
presentar tumores qusticos, slidos o mixtos.
Ilustracin 58: Tumores plvicos y sus caractersticas
358
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Es muy importante tener certeza del diagnstico antes de plantear un enfrentamiento
quirrgico del caso, por lo que siempre que se sospeche un tumor plvico es til asociarlo a
una imagen complementaria (ej.: TAC).
Ciruga en Tumor Anexial
La causa ms comn de indicacin quirrgica es en tumores de origen ovrico (80%), de los
cuales la mayora son benignos. Los remanentes embrionarios tambin pueden ser causa de
tumor anexial (ej.: quistes paratubarios).
Ilustracin 59: Distribucin de patologa anexial segn hallazgos histolgicos
Ilustracin 60: Hallazgos histolgicos en trompa. El Hidroslpinx corresponde a una dilatacion
progresiva de la trompa por dao primario o por ciruga (ej.: esterilizacin quirrgica)
Ilustracin 61: Hallazgos histolgicos en quistes paratuvarios, que habitualmente
corresponden a remanentes embrionarios (poco comunes)
359
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Ilustracin 62: Hallazgos histolgicos en tumores ovricos
Ilustracin 63: Quistes teca-lutenicos en paciente con hiperestimulacin ovrica
y enfermedad del trofoblasto
Ilustracin 64: Endometriosis ovrica (endometrioma)
360
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Lesiones de Origen Ovrico
Lo ms comn es que sean benignas y de origen funcional en mujeres en edad frtil que no
toman anticonceptivos. Los folculos no miden ms de 2,5 cm y con el ovario no miden ms
de 4 cm.
Quistes No Neoplsicos
1. Endometrioma (revestimiento epitelial)
2. Quiste folicular (revestimiento estromal)
3. Inflamaciones (generalmente en edad frtil, raro en post menopausia):
Absceso tuvo-ovrico
Ooforitis
4. Lesiones vasculares (propio de la edad frtil):
Cuerpo lteo hemorrgico
Quiste folicular hemorrgico
Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas
1. Cistoadenoma seroso/mucinoso/papilar
2. Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso/papilar
361
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Ilustracin 65: Tipos de tejidos presentes en el ovario
Cuando uno se enfrenta a un tumor anexial de origen ovrico, hay que tener como primera
alternativa diagnstica una lesin funcional (benigna). Luego hay que descartar lesiones
neoplsicas benignas como cistoadenoma seroso, teratoma y endometrioma, en ese orden de
frecuencia. Hay que tener en cuenta que por cada nueve neoplasias epiteliales benignas se
encontrar una maligna.
Neoplasia benigna % Neoplasia malignna %
Cistoadenoma seroso 18 Adenoca seroso/ papilar 1,2
Cistoadenoma
mucinoso
3,5 Adenoca mucinoso 0,4
Adenoca endometrioide 0,9
BPM seroso/ pap 1,1
BPM mucinoso 1
Adenoca clulas claras 0,4
Cistoadenofibroma 1,8
Ilustracin 66:
Neoplasias Ovricas Benignas y Malignas segn Frecuencia de Aparicin
Benignos versus maligno
1. Origen epitelial (celmico):
Cistoadenoma seroso: qustico, puede tener papilas en su interior
Ilustracin 67: Cistoadenoma seroso
362
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Cistoadenocarcinoma seroso: presenta componente slido.
Ilustracin 68: Cistoadenocarcinoma seroso
2. Origen germinal:
Neoplasia benigna % Neoplasia maligna %
Teratoma maduro 15,3 Disgerminoma 0,4
Tumor seno endodrmico 0,2
Ilustracin 69: Frecuencia de Algunas Neoplasias Ovricas Germinales.
Teratoma maduro: presencia de elementos bien diferenciados,
predominantemente qustico, pero puede ser slido
Ilustracin 70: Tetatoma qustico maduro
Teratoma inmaduro: predominantemente slido, presenta elementos
indiferenciados (ej.: neurales)
Ilustracin 71: Teratoma inmaduro
Disgerminoma: es maligno y se presenta en mujeres jvenes
363
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
3. Origen estromal gonadal especfico:
Tecoma: tumor ovrico benigno slido androgenizante, con presencia de
estigmas fsicos por la presencia de testosterona. En nias se puede presentar
como una pseudo-pubertad precoz de tipo andrognica.
Tumor de la granulosa: tumor ovrico maligno que se presenta con
hipersecrecin de estrgenos por conversin mediada por la enzima aromatasa
presente en las clulas de la granulosa. En nias se puede presentar como
pubertad precoz (menarqua a edad anticipada). En mujeres adultas se puede
presentar con metrorragia y engrosamiento endometrial por el estmulo
estrognico.
Neoplasia Benigna % Neoplasia maligna %
Tecoma 0,2 Tu clulas granulosa 0,6
Fibroma 1,9 Tu sertoli-leydig 0,2
Fibro/ tecoma 0,4 Gonadoblastoma 0,2
Ilustracin 72:
Frecuencia de neoplasias ovricas derivadas del estroma gonadal especfico
Fibroma: tumor ovrico slido hormonalmente inactivo, benigno. Puede presentar
ascitis o derrame pleural (Sndrome de Meiggs)
4. Origen estromal gonadal inespecfico (ej.: lipoma)
Riesgo oncolgico
El riesgo oncolgico de un tumor anexial est dado principalmente por la edad de la paciente,
las caractersticas del tumor (ej.: ecografa) y por la presencia o ausencia de marcadores
tumorales especficos (ej.: Ca-125).
La prevalencia de los tumores malignos no es la misma en las edades extremas que en la
edad frtil. Los tumores benignos son ms frecuentes a cualquier edad, sin embargo los
tumores malignos aumentan su incidencia en edades extremas (ej.: post menopausia y pre-
menarquia).
En edad frtil los tumores ovricos ms frecuentes son las lesiones funcionales, luego las
neoplasias benignas y finalmente las neoplasias malignas.
Ilustracin 73: Incidencia de cncer en nias y adolescentes. En nias menores de 10 aos
se dobla el riesgo de malignidad al compararlas con nias entre 11 y 19 aos
364
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Ilustracin 74: Cncer post menopusia.
El riesgo de malignidad (rojo) aumenta progresivamente con la edad
Los tumores germinales y del estroma gonadal son ms frecuentes en nias cercanas a la
menarquia. En edad frtil lo ms frecuente es la presencia de folculos, cuerpo lteo o
embarazo ectpico. El cncer de ovario epitelial aumenta post menopausia.
Caracterizacin del tumor
Para la correcta caracterizacin del tumor es necesario realizar un buen examen clnico
acompaado de un estudio de imgenes. Ante la sospecha de malignidad, los marcadores
tumorales cobran importancia.
1. Examen plvico:
Tacto vaginal: no hay que obviarlo, pues permite caracterizar el tamao del
tumor, su lateralidad y precisar si es mvil y/o sensible. Si uno encuentra un
tumor mvil, unilateral y no sensible, lo ms probable es que se trate de un
tumor benigno; por el contrario, si uno encuentra un tumor fijo, bilateral,
sensible y con ndulos en el fondo de saco vaginal es ms probable que se trate
de un tumor maligno. Es importante recordar que tanto la endometriosis como
los procesos inflamatorios plvicos pueden simular un tumor maligno en
pacientes en edad frtil.
Tacto rectovaginal.
2. Imagenologa:
Ultrasonografa: es el examen de eleccin para la evaluacin de los tumores
anexiales. Permite describir las caractersticas de las lesiones: tamao,
consistencia (qustica/ slida/ compleja), presencia de tabiques y de
excrecencias internas. Tambin permite objetivar la presencia de ascitis (ej.:
lquido libre en el saco de Douglas)
Sugerente Benignidad Sugerente Malignidad
Simple Complejo
Pequeo Septado
Unilocular reas slidas
PI elevado PI bajo
Reduccin de tamao Crecimiento
Bien delimitado Asociacin con ascitis
365
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
lustracin 75: Caractersticas ecogrficas sugerentes de benignidad o malignidad en tumores
ovricos
El ndice de pulsatilidad (IP) es otra caracterstica ecogrfica predictora de
malignidad. A medida que el tumor aumenta sus reas slidas, tambin aumenta
su vasculatura y disminuye su resistencia vascular. Esto se refleja en una
disminucin del IP (<1).
TAC: es un examen complementario que se debe solicitar siempre que haya
sospecha de malignidad. Permite establecer el grado de extensin de una
enfermedad y al mismo tiempo permite planificar la ciruga de mejor manera. Al
mismo tiempo, el TAC es til en el diagnstico diferencial de apendicitis y
diverticulitis ante la presencia de un tumor anexial derecho o izquierdo,
respectivamente.
RM: no se solicita de forma rutinaria. Se reserva para algunos casos de
endometriosis del tabique recto vaginal y para miomas mltiples con el fin de
planificar mejor la ciruga.
PET/CT: se inyecta glucosa marcada con flor (radioactivo); marca de menor
manera tejido con alto ndice metablico (el metabolismo de la glucosa est
acelerado en el cncer).
366
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Ilustracin 76: Utilidad de distintos exmenes en la evaluacin de malignidad
en tumores anexiales asintomticos
3. Marcadores tumorales: no se piden todos de rutina por su alto costo. Estn elevados
ante la presencia de un tumor maligno y desaparecen cuando se tratan. Su utilidad
est principalmente en definir el equipo quirrgico (gineclogo general versus
onclogo) y en el seguimiento.
Ca-125: es el marcador tumoral por excelencia en tumores malignos de origen
epitelial. Solicitarlo siempre en mujeres post menopausicas con tumor anexial
sospechoso. Existen otras condiciones benignas que pueden elevar en menor
medida este marcador tumoral (ver recuadro).
Aumento de Ca 125 en Edad Frtil
Embarazo.
Menstruacin.
PIP.
Embarazo ectpico.
Apendicitis aguda.
Endometriosis.
Cncer (valores considerablemente mayores).
Aumento de Ca 125 en Post Menopausia
Siempre pensar en cncer.
Ca-19-9: marcador tumoral que se eleva en cncer de pncreas y que tambin se
puede elevar en tumores malignos mucinosos del ovario
CEA: Antgeno Carcino-Embrionario. Se eleva en tumores de origen colnico, cncer
que es parte del diagnstico diferencial y que tambin se concentra en mujeres de
edad avanzada
-FP (Alfa-Feto-Protena): marcador tumoral de clulas germinales, principalmente
ede tumor del seno endodrmico
-hCG (Gonadotrofina Corinica Humana): presente en embarazo, coriocarcinoma del
ovario y enfermedad trofoblstica gestacional
LDH: elevada principalmente en disgerminoma
Manejo del Tumor Anexial: Seguimiento versus Ciruga.
Para definir la conducta ante un tumor anexial es necesario evaluar el riesgo oncolgico de la
paciente y las posibles complicaciones asociadas tanto al seguimiento como a la ciruga. Si se
367
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
sospecha que una lesin anexial es funcional/benigna (edad frtil, ecogrficamente y
clnicamente con signos de benignidad, y paciente asintomtica y confiable para seguimiento)
hay que priorizar en seguimiento ante la resolucin quirrgica.
Para el Seguimiento Considerar
Edad (edad frtil)
Aspecto ecogrfico sugerente de benignidad
Tamao (menos de 5-10 cm)
Asintomtico
Paciente confiable
Marcadores negativos
El seguimiento se realiza luego de 6 a 8 semanas desde que se hace el diagnstico, con una
nueva ecografa para evaluar las caractersticas de la lesin. A veces es posible usar ACO con
el fin de llevar el ovario a reposo y evitar que se desarrollen otras lesiones durante el
seguimiento. Si hay persistencia o existen cambios en las caractersticas del tumor, lo ms
probable es que no sea benigno y, en este caso, se plantear una ciruga.
En las recin nacidas pueden existir lesiones funcionales por estmulo hormonal materno que
se pueden controlar hasta el ao de edad. En nias pre-menrquicas las lesiones funcionales
son poco comunes, por lo que en general se prefiere la resolucin quirrgica. En la post-
menopausia tambin existen lesiones funcionales, por lo que si la lesin es qustica y simple,
es posible controlarla sin necesidad de operacin (bajo riesgo oncolgico), sobre todo
considerando los riesgos quirrgicos en mujeres de avanzada edad. Si en el control la lesin
persiste o cambia su arquitectura, se opera.
Los tumores anexiales se deben operar cuando hay elevado riesgo oncolgico, cuando se han
complicado o cuando son persistentes. La aspiracin de los tumores anexiales qusticos es
controversial y no se recomienda, pues tiene dudosa eficacia en el diagnstico y tratamiento
con pobre correlacin citolgica e histolgica; en la mitad de los casos no se obtienen clulas
para estudio y se corre el riesgo de contaminar la cavidad abdominal (diseminacin del
cncer, peritonitis qumica, entre otras).
Indicacin de Ciruga
Tamao de 5 a 10 cm en 2 ecografas separadas por 6 a 8
semanas (persistencia)
Evidencias de crecimiento en ecografas secuenciales
Tumor anexial mayor a 10 cm
Tumores slidos mixtos (papilas)
Tumor palpable en pre-menarquia o post-menopausia
Presencia de ascitis
Sintomtico
Antecedentes familiares o personales (predisposicin al
cncer)
Deseo de la paciente de ciruga versus seguimiento
Hallazgo incidental en otra ciruga
Si se va a ciruga hay que evaluar si es laparoscopa o laparotoma. Lo ideal con lesiones
persistentes con sospecha de ser benignas, es realizar una laparoscopa (menor tasa de
complicaciones). La nica razn para hacerlo va laparotoma es que sean tumores grandes o
en pacientes pequeas con un tumor que ocupa toda la pelvis.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Beneficios de la Laparoscopa.
Hospitalizacin ms corta
Menor costo
Menor tiempo de recuperacin
Menor dolor postoperatorio
Menos adherencias, menos complicaciones
Demostrado para tumores anexiales benignos
Cuando se realiza una laparoscopa por un tumor anexial complicado por torsin, hay
que destorcer el ovario sin realizar ooforectoma, pues la mayora recuperar su funcin en el
tiempo. Tampoco se debe realizar quistectoma en el mismo acto quirgico, pues el ovario
suele encontrarse muy edematoso y friable. Lo que se recomienda es observar y,
eventualmente, hacer una quistectoma en un segundo acto quirrgico de persistir el tumor.
Si hay sospecha de malignidad, se prefiere realizar una laparotoma para lograr una mejor
exposicin del abdomen (habitualmente lnea media). En casos excepcionales y con cirujanos
entrenados, se puede realizar una ciruga laparoscpica en tumores malignos.
Cuando uno realiza una ciruga por tumor anexial, debe saber que siempre est presente el
riesgo de que se trate de un cncer. Por eso hay que evaluar bien la cavidad abdominal con
visin directa y una exploracin manual cuidadosa. Si la lesin encontrada es sospechosa de
cncer no hay que puncionarla y slo se debe inspeccionar una vez removida la pieza. Si la
sospecha de tumor persiste, hay que enviar el anexo a biopsia contempornea. Esto es,
bsicamente, porque cuando el cirujano cree que el tumor es maligno en general se equivoca
y si uno cuenta con un buen patlogo, aclarar el diagnstico. Dependiendo de lo que diga la
biopsia rpida, se decidir el manejo quirrgico a seguir.
Ilustracin 77: Tumor ovrico benigno
Ilustracin 78: Tumores ovricos malignos
369
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Cuando no existe certeza en el diagnstico del patlogo, lo mejor es terminar la ciruga y
esperar 6 semanas para evaluar cmo sigue el tumor y tener el resultado de la biopsia
definitiva.
Tumores anexiales en edad reproductiva
Los tumores anexiales son muy comunes en esta edad y la mayora son quistes funcionales
(folculo o cuerpo lteo) o tumores neoplsicos benignos (cistoadenoma seroso), pero es
importante tener en cuenta en el diagnstico diferencial al embarazo ectpico, la
endometriosis y los PIP. La mayora de los tumores funcionales se resuelve sin necesidad de
ciruga (seguimiento).
Estas mujeres siempre pasan primero por una etapa de seguimiento antes de la ciruga y,
como la mayora son de origen benigno, la balanza se inclina por la laparoscopia. Si el tumor
es muy grande se prefiere un abordaje combinado (laparoscopa y laparotoma).
Tumor anexial y embarazo
Es un problema poco frecuente (1 en 600 embarazos) y la mayora corresponde a quistes
foliculares o al cuerpo lteo (menos de 5 cm). El 90% se resuelve espontneamente antes de
las 14 semanas. No se recomienda realizar ciruga antes del segundo trimestre (esperar
hasta la semana 18 a 20) por el riesgo de aborto o de romper el cuerpo lteo. Si el tumor
anexial persiste, se recomienda una laparoscopa. La presencia de cncer de ovario en estas
pacientes es muy excepcional.
Hallazgos ms frecuentes en embarazo:
Cistoadenoma
Teratoma
Quiste paratubario
Quiste funcional
Tumor en peri-menopausia
En la menopausia lo normal es que los ovarios no se palpen (menor tamao). Si uno los
palpa implica que hay alguna anormalidad. Dado el riesgo oncolgico de este grupo etreo,
en caso de requerir ciruga se prefiere la laparotoma.
Cncer de Ovario
Es un cncer que se presenta con mayor frecuencia en la sexta y sptima dcada de vida.
Suele ser asintomtico en su etapa inicial, por lo que un 75% se diagnostica en etapa
avanzada. La manifestacin ms frecuente al momento del diagnstico son sntomas
digestivos, confundindose comnmente con intestino irritable. La variedad histolgica ms
frecuente es el cistoadenocarcinoma seroso (epitelial).
Requiere manejo por gineclogo onclogo, puesto que al compararlo con un gineclogo
general o con un cirujano, el primero logra una mejor etapificacin, mejor citorreduccin y
por consecuencia, una mayor sobrevida libre de enfermedad.
El tratamiento es quirrgico (HT + SOB + Omentectoma + Apendicectoma (en mucinosos) +
Etapificacin y/o Citorreduccin), habitualmente, asociado a quimioterapia. La ciruga en
enfermedad confinada al ovario demora entre 2 y 3 horas, mientras que la ciruga en etapa
avanzada puede demorar de 6 a 7 horas. La etapificacin quirrgica incluye, adems de la
ciruga estndar, el lavado peritoneal o aspiracin de ascitis (estudio citolgico) y biopsias de
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
las superficies peritoneales (incluyendo de la superficie heptica) en bsqueda de
enfermedad microscpica.
Si existe enfermedad avanzada, se considera que la ciruga es exitosa cuando se logra una
citorreduccin ptima (< 5mm de residuo tumoral). Luego de la ciruga se agrega
quimioterapia (ej.: Carboplatino + Paclitaxel). Independiente de un tratamiento ptimo, el
pronstico de este cncer no es bueno, con una sobrevida a los cinco aos del 40 a 50%.
Referencia para Definir Cuando Derivar a un Gineclogo Onclogo:
1. Premenopausia:
Ca 125 mayor a 200
Ascitis
Evidencia de metstasis abdominal o distancia
Cncer de mama u ovario en familiar de primer grado
2. Postmenopausia:
Ca 125 mayor a 35
Ascitis
Tumor plvico nodular o adherido
Evidencia de metstasis abdominal o a distancia
Historia familiar de cncer de ovario o mama en familiar de
primer grado
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Los tumores anexiales son un motivo de consulta frecuente en ginecologa, cuya incidencia ha
aumentado debido a la incorporacin del ultrasonido a la evaluacin ginecolgica rutinaria. Si
bien la causa ginecolgica es la ms frecuente de tumor anexial, es importante recordar que
en la pelvis existen otras estructuras que pueden ser causa de tumor (ej.: vejiga, colon).
Dentro de las causas ginecolgicas de tumor anexial estn las de origen ovrico, tubario y
uterino, siendo las ms frecuentes de indicacin quirrgica las del ovario. Es importante
recordar que en su mayora, los tumores anexiales de origen ovrico son benignos (ej.:
folculo, cuerpo lteo, neoplasia benigna, endometrioma). Otras causas frecuentes de tumor
anexial son el hidroslpinx y los quistes paratubarios.
Dentro de las lesiones neoplsicas del ovario hay que distinguir su origen segn la estirpe
celular de la que provenga y de si son benignos o malignos. As tenemos tumores epiteliales
(los ms frecuentes), tumores derivados del epitelio germinal y tumores derivados del
estroma gonadal especfico y del estroma gonadal inespecfico.
Dentro de los tumores epiteliales el ms frecuente es el cistoadenoma seroso (benigno),
seguido del cistoadenoma mucinoso (benigno). Las lesiones malignas son ms infrecuentes,
dentro de las que se encuentran el adenocarcinoma seroso, mucinoso, endometrioide, de
clulas claras y los tumores borderline del ovario. Dentro de los tumores germinales el ms
frecuente es el teratoma maduro (benigno), seguido por el disgerminoma, tumor del seno
endodrmico y teratoma inmaduro (malignos). Los tumores del estroma gonadal especfico
pueden ser benignos (ej.: tecoma, fibroma) y malignos (ej.: tumor de la granulosa). Los
tumores del estroma gonadal inespecfico son ms raros (ej.: lipoma).
Si bien la mayora de los tumores ovricos son benignos, los tumores malignos del ovario
son de relevancia por su alta letalidad y por ser frecuentemente diagnosticados en etapas
avanzadas. El riesgo oncolgico est dado principalmente por la edad de la paciente (edades
extremas), las caractersticas ecogrficas del tumor y por la presencia o ausencia de
marcadores tumorales especficos (ej.: Ca-125). Los tumores germinales y del estroma
gonadal especfico son ms frecuentes en nias cercanas a la menarqua, mientra que los
tumores epiteliales son ms frecuentes en la post menopausia.
Ante la presencia de un tumor anexial es necesario determinar el riesgo oncolgico para
definir la conducta. Si el tumor es sugerente de ser benigno se puede optar por seguimiento
ecogrfico y plantear ciruga ante la persistencia o crecimiento. La va ideal para la ciruga en
tumores benignos es la laparoscopa. Si la sospecha de malignidad es elevada la indicacin es
quirrgica, habitualmente por laparotoma con biopsia rpida para confirmar la presencia de
cncer.
La ciruga en cncer de ovario es compleja y debiera ser ejecutada por gineclogos onclogos
con el fin de lograr una etapificacin adecuada y una citorreduccin ptima. La ciruga se
asocia, habitualmente, a quimioterapia, y pese a esto, la sobrevida a cinco aos no supera el
50%.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 58
PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA
La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del cuello
del tero.
Causas
Existen mltiples causas, dentro de las que
destacan:
Causas benignas
o Inflamatorias
o Tumores benignos
o Quistes
Causas malignas
o Lesiones precancerosas
o Carcinoma escamoso
o Adenocarcinoma
o Otros tumores epiteliales
Cuello Normal
Es de superficie lisa al inicio del ciclo, con un
moco como clara de huevo.En la segunda
etapa del ciclo el moco se pone blanquecino.
En una mujer sin hijos el orificio cervical
externo (OCE) es puntiforme, mientras que
en una mujer con hijos puede tener
cicatrices como consecuencias de la
dilatacin durante el parto. Cualquier imagen que no se parezca a esto es necesario derivarla
al gineclogo-onclogo. Un cuello sospechoso es indicativo de patologa maligna y ante la
sospecha es preferible derivar pacientes de ms de que de menos.
Cervicitis - vaginitis
El cuello est constantemente expuesto a traumatismo. Cervicitis
es la inflamacin del epitelio cervical que se puede deber tanto a
hbitos, como a la actividad sexual. Dentro del informe del PAP
aparece casi siempre algn grado de inflamacin.
El cuello se ve edematoso y eritematoso en algunos casos. En un
nmero importante de pacientes que presentan esta patologa, se
observa salida de una secrecin de distintas caractersticas por el
OCE.
La cervicitis puede ser de causa no
infecciosa, producida por
fenmenos mecnicos (ej.:
cuerpos extraos, papel higinico,
tampnes, DIU) o qumicos
(duchas vaginales). Tambin se
puede deber a infecciones, las que
son ms comunes en mujeres sexualmente activas, dentro de
las que destacan: Chlamydia trachomatis (asintomtica, pero
373
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
puede dejar secuelas como infertilidad), Neisseria Gonorrhoeae o
Gonococo (muy sintomtica Ureaplasma Urealyticum (asintomtica),
Actinomyces Israelii, Herpes Simplex Virus, VPH y Trichomona Vaginalis
(vaginitis), entre otras.
Quistes de Naboth
El cuello uterino est recubierto con glndulas
y clulas que secretan moco. Las glndulas
pueden obstruirse por clulas de la mucosa
vaginal (epitelio escamoso), y cuando esto sucede, las secreciones
se acumulan en las glndulas taponadas formando protuberancias
redondas y lisas sobre el cuello uterino
denominadas quistes de Naboth.
VPH (o HPV)
La infeccin por el virus papiloma humano (VPH) puede producir
inflamacin en el cuello del tero, sin embargo, ser portador de
este virus no es sinnimo de cncer cervicouterino, sino que slo
existe una predisposicin de las portadoras a desarrollar este
cncer.
Plipo Endocervical
Es una protrusin hiperplsica focal de los pliegues endocervicales de
aspecto digitiforme. Tienen mayor incidencia entre los 40 y 60 aos.
Pueden manifestarse como aumento del flujo genital (hipersecrecin
de mucus) o alteraciones de flujo rojo (sangrado por ulceracin). En
el coito puede provocar sinusorragia (diagnstico diferencial con
neoplasia). Habitualmente son redondeados, elongados, nicos y de
no ms de 2 a 3 cms de dimetro. La gran mayora son benignos y,
en la prctica, el gineclogo debiera tomar el PAP y luego con pinza
Foester sacar el plipo y enviarlo a estudio histolgico.
Cncer
Ante la presencia de tumores cancerosos, el OCE se
torna difcil de reconocer, se ve una masa mal definida
y reas blanquecinas. Ante estas caractersticas hay
que sospechar malignidad y derivar a un gineclogo
onclogo.
Clnica
Dentro de las manifestaciones clnicas de las patologas
cervicales, se pueden mencionar:
Leucorrea (cambios en el flujo vaginal).
Sangrado genital anormal.
Sinusorragia: sangrado asociado a la actividad sexual que es tpico en cncer de
cuello. De estar presente amerita un estudio mayor
Dispareunia: cuando existe proceso inflamatorio infeccioso o cuando existe un tumor u
otra alteracin del cuello
Algia plvica
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Infertilidad: asociada a la presencia de Chlamydia que produce dao tubario o
estenosis del cuello por cicatrizacin
Herramientas de Estudio
Inspeccin visual: La especuloscopa es fundamental en toda paciente con sangrado
post coital
Tacto vaginal: la consistencia del cuello es gomosa y tpicamente bien delimitado,
redondeado y de movilidad fcil. En general no produce dolor
Citologa cervical: herramienta que por esencia permite detectar lesiones ocultas. Se
pesquisan clulas en la etapa inicial del proceso evolutivo del cncer. Por eso un cuello
normal al examen clnico no es razn para no hacer el PAP. Es de poco rendimiento
para buscar infecciones, ya que la flora vaginal es mixta
Estudio de flujo vaginal (tests especficos): estudio de cervicitis de origen infeccioso
(ej.: IFD o PCR para Chlamydia, Ureaplasma, Actinomyces, etc.)
Colposcopia: visualizacin vaginal y del cuello mediante una lupa que, asociada a una
tcnica de tincin especial, hace visible lesiones que bajo luz habitual no se veran.
Son indicacin de colposcopia la presencia de un cuello sospechoso o de citologa
cervical con alguna alteracin
Curetaje endocervical y biopsia: etapa final que se realiza cuando en la colposcopia se
encuentra algo que llama la atencin
Cncer de Cuello y Lesiones Precursoras.
Historia Natural.
Se sabe que si en una mujer se pesquisa una lesin precancerosa, tienen que pasar varios
aos para que sta se malignice. Esto devela que la historia natural es de lenta evolucin,
con una ventana de tiempo importante para pesquisar la lesin, previo a que se convirtiera
en cncer.
Ilustracin 79: Historia natural de las lesiones precursoras hasta el desarrollo de un
carcinoma in situ (CIS).
Factores de Riesgo.
Edad: en general, pacientes en edad media de la vida y sexualmente activas
Inicio precoz de la vida sexual
Elevado nmero de parejas sexuales
Tabaquismo
Bajo nivel socio-econmico
Otras caractersticas que podran constituir riesgo:
Usuarias de anticonceptivos orales
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Dficit nutricional
Infeccin por HIV
Historia de ETS
Papanicolau (PAP).
Tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas escamosas y
columnares obtenidas mediante visualizacin directa del cuello del tero. La muestra se toma
con una paleta (exocrvix) y con un cepillo (endocrvix) y se fija en un portaobjeto.
PAP normal
Clulas exocervicales, endocervicales y
metaplsicas de tipo normal, con mucho
citoplasma.
En la medida que el epitelio se altera, se
presentan anomalas citolgicas donde las
clulas adquieren un ncleo ms grande en
relacin al citoplasma que disminuye. Estas
clulas se van haciendo cada vez ms bizarras
en la medida que la alteracin se hace ms
compleja.
El PAP no es una herramienta 100% sensible,
pero al ser repetido peridicamente en el
tiempo, aumenta la posibilidad de encontrar
una alteracin cervical. En una poblacin, si al
80% de las mujeres se les realiza un PAP anual,
la mortalidad por cncer de cuello uterino
disminuye en un 70%.
En el mundo, cuando se analizan las causas de cncer que producen muerte en mujeres, se
observa que una de cada diez mujeres se muere de cncer cervicouterino. En pases en vas
de desarrollo, donde la cobertura del 80% no se ha alcanzado, la muerte por cncer de cuello
uterino es de hasta un 25% (ej.: India). En cambio, en Canad y EE.UU., donde el tamizaje
se cumple en forma adecuada, la mortalidad por cncer de cuello uterino es de 5% (1/20).
Distribucin etaria
Pueden pasar entre 8 a 10 aos desde la exposicin al VPH hasta la produccin de una
lesin ms compleja. Por esto el MINSAL recomienda la toma de PAP desde los 25 hasta los
64 aos, con nfasis en las mayores de 35 aos, con una periodicidad de 3 aos.
EstEste tamizaje ha sido adoptado por muchos pases como una buena poltica de salud,
permitiendo detectar hasta un 95% de los casos.
Cobertura
En 1990 tena un 26% de cobertura, mientras que en 1995 se logr aumentarla a un 50%. Al
priorizar la toma en mujeres sobre 35 aos se logro ampliar la cobertura y actualmente
asciende a un 70% de la poblacin. El impacto que ha logrado este aumento en la cobertura
es una disminucin en la incidencia y en el nmero de muertes por cncer de cuello uterino,
el que hoy da ocupa el quinto o sexto lugar dentro de los cnceres (antes era tercero).
Rendimiento
El Papanicolau cuenta con una Sensibilidad de 58% y una Especificidad de 68% al ser
realizado una sola vez (esto aumenta al repetirlo de forma anual). El ideal es encontrar
376
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
lesiones tipo NIE II y NIE III, pero esto no siempre se logra. Por eso actualmente se
recomienda la asociacin a otros estudios (ej.: deteccin de VPH). Esto es factible en pases
desarrollados , solamente, dado su elevado costo. En Chile se necesita dirigir los esfuerzos
hacia una mejor cobertura.
Asociacin a VPH
Cuando se analizan pases con y sin cncer, la incidencia de VPH en mujeres con cncer llega
al 100% de las muestras. Esto demuestra que existe una clara relacin entre cncer de cuello
y VPH, el que altera el epitelio del cuello. Tambin se ha demostrado que mientras ms
precoz en la vida (ms joven) se adquiera el VPH, ms probable es que se logre eliminar, y
que mientras ms tiempo persista, mayor ser el riesgo de cncer. As, se ha demostrado
que hay condiciones que se asocian a la persistencia del VPH (ej.: actividad sexual de alto
riesgo, fumadoras y factores nutricionales).
Esta asociacin clara entre cncer de cuello uterino y VPH ha llevado a desarrollar nuevas
herramientas para pesquisar el virus . Pero las tecnologas desarrolladas an no son capaces
de indicar de si se trata de una infeccin reciente o persistente, por lo que el PAP sigue
estando indicado.
Por todo lo antes mencionado, hay que ser muy cuidadoso con la informacin que se le
entrega a las pacientes, pues ser portadora de VPH no es sinnimo de ser portadora de
cncer de cuello, pero en caso de que la infeccin persista, existe mayor riesgo de
desarrollarlo.
Alternativas complementarias
El costo promedio de cada PAP es de $3.000, mientras que el test para deteccin de virus
papiloma cuesta cerca de $80.000. La combinacin de la tcnica es muy til, pero muy
costosa. Por esto, ms que incorporar estas nuevas tcnicas en pases en vas de desarrollo
como el nuestro, es preferible aumentar la cobertura del PAP.
Otras alternativas al PAP son:
VIA / VIAM: visualizacin directa con cido actico
VILI: visualizacin directa con lugol
Test ADN VPH
El test de VPH es lo que contribuye de mejor manera, pero en Chile esto no es costo/efectivo.
La colposcopa tiene un porcentaje de error, por lo que hay que tener mucho cuidado con a
quin tratar, a quin controlar con seguimiento y a quin mandar devuelta al consultorio.
Los test virales NO PERMITEN EVALUAR EN QU ETAPA DE LA ENFERMEDAD SE EST, por lo
que las pacientes que tengan un test alterado requerirn evaluacin por el especialista.
Virus Papiloma Humano (VPH).
En frica y Rusia existe la mayor prevalencia de VPH. En Chile el 15% de las mujeres son
positivas para VPH, pero si uno toma el test de VPH a los 25 aos la prevalencia puede llegar
al 25%. A medida que pasa el tiempo, la incidencia de VPH baja gracias a la inmunidad
natural que lo elimina. Sin embargo, con el envejecimiento la inmunidad de la mujer se
modifica y la tasa de VPH vuelve a aumentar, por esto es comn que en mujeres mayores de
35 aos que se han separado y tienen una nueva pareja aumente el riesgo de enfermedad
por VPH.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
El VPH se divide en de bajo riesgo, de posible alto riesgo y de alto riesgo de desarrollar
cncer de cuello uterino. Los de alto riesgo tienen mayor probabilidad de hacer infecciones
persistentes y con esto mayor riesgo de cncer. El VPH 16 se demora en promedio 16 meses
en ser eliminado, mientras que
los de bajo riesgo demoran
entre 4 y 5 meses. Los tipos
virales asociados a cncer de
cuello uterino mas prevalentes a
nivel mundial son el 16 y 18
(70%). De un total de
1.000.000 de mujeres
portadoras, slo 1.600 harn un
cncer.
Ilustracin 80: Flujograma de uso de test de VPH utilizado en pases con buena cobertura de
PAP. Se realiza el test de VPH, y si la paciente es negativa para VPH es poco probable que
ella vaya a tener cncer de cuello en los prximos 5 aos, por eso se recomienda hacer un
nuevo test a los 5 aos. En cambio, si el test de VPH sale alterado, hay que hacer un PAP, y
si este sale alterado, se debe realizar una colposcopa.
Recomendacin del ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologysts)
Iniciar tamizaje con citologa a los 21 aos independiente de la edad de inicio de la
actividad sexual.
Manejo conservador en mujeres menores de 21 aos con NIE.
Si la mujer se quiere hace un test de VPH lo ideal es hacrselo a pacientes mayores
de 30 aos.
Tope para realizarse el PAP: 70 aos, si es de bajo riesgo y con citologas previas (-).
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
En Chile, el PAP es la primera herramienta de aproximacin. Si ste sale alterado, se requiere
una icolposcopia. Segn el tipo de alteracin existente, laprobabilidad de que exista un
cncer vara (a lesin de mayor grado, ms riesgo), sin embargo, todo PAP alterado requiere
ESTUDIO.
Ilustracin 81: Flujograma de PAP alterado
Colposcopia
Variaciones Fisiolgicas del Cuello Uterino.
El lmite escamo-columnar (LEC) del cuello uterino es la regin donde se producen
habitualmente los cnceres de cuello. La exposicin del LEC se modifica segn el estado
hormonal de las mujeres, as, en la premenarquia y menopausia el lmite se encuentra
escondido en el canal cervical, mientras que una vez ocurrida la menarquia, el LEC se expone
al canal vaginal lo que se acenta con el ectropin (exposicin glandular) fisiolgico de la
mujer embarazada. El ectropin tambin se observa en pacientes que usan estrgenos o
ACO. Todos estos cambios determinan una zona de metaplasia escamosa conocida como
zona de transformacin.
379
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Ilustracin 82: Cambios fisiolgicos en el LEC del crvix
Alteraciones del Cuello Uterino.
Si una paciente presenta un PAP con alteraciones o un cuello sospechoso de cncer se debe
enviar a colposcopa. El colposcopio es una lupa con aumento (10 a 40 veces) que permite
mirar con detenimiento aquello que a ojo desnudo se ve normal. Si se usan tinciones
especiales como lugol o cido actico pueden hacerse evidentes algunas lesiones que pasaron
desapercibidas. Con el cido actico las lesiones se tien blancas (), mientras que con el lugol
el cuello sano se tie y las lesiones no (son el negativo).
As mismo, se pueden ver zonas blanquecinas normales que corresponden a fenmenos
evolutivos del cuello, determinados por cambios del epitelio endocervical (columnar) a
escamoso (rea de metaplasia o zona de trasformacin).
Ciertas alteraciones en la colposcopa sugieren lesiones de mayor grado del epitelio. Las
alteraciones colposcpicas ordenadas de menor a mayor probabilidad de cncer de cuello
son:
Epitelio blanco
Punteado base
Mosaico
Vasos atpicos
Siempre que existan lesiones visibles en la colposcopa se debe tomar una biopsia. En el
microscopio se ve un epitelio alterado con clulas de ncleo ms grande. Se puede ver
invasin del estroma adems del compromiso de la superficie epitelial. La biopsia es el medio
que permite hacer el diagnstico de cncer subyacente.
380
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
En ocasiones en un cuello en estudio por PAP alterado, el cuello teido se ve normal en la
colposcopa, esto puede suceder porque la lesin puede estar escondida dentro del canal
cervical, sobre todo si el LEC no es visible. En estos casos se indica la realizacin de un
curetaje endocervical y envenvo para estudio. Si se confirma una lesin en el cuello del tero
hay que evaluar cmo tratarla.
Tratamiento
Tratamiento en Lesiones Precancerosas.
En mujeres jvenes la balanza se inclina hacia el manejo conservador, en cambio en mujeres
aosas el tratamiento es mas invasivo.
Consideraciones de tratamiento:
Evaluar el grado de la lesin
El deseo de paridad futura es importante, ya que los tratamientos pueden exponer a
la paciente a un mayor riesgo de parto prematuro por dao de la anatoma del cuello
uterino (incompetencia cervical)
Si existe patologa asociada, como por ejemplo miomas uterinos sintomticos, se
puede plantear un tratamiento que solucione todas las patologas de una sola vez.
Confiabilidad de seguimiento: si no puede volver o seguir controlndose es mejor
tratarla
Ante la presencia de lesiones de bajo grado, particularmente en mujeres jvenes (ej.: VPH o
NIE I), se recomienda la realizacin de seguimiento con PAP, ya que tienen mayor tasa de
auto cura.
Si se encuentran lesiones de bajo grado 100% visibles, pequeas y con una colposcopa
satisfactoria, se puede plantear la realizacin de procedimientos ablativos (crioterapia o
diatermocoagulacin) que queman la lesin. Ver recuadro.
Condiciones Para Terapia Ablativa
Lesin completamente visible, pequea (sin extensin al canal)
Sin sospecha de invasin por PAP, colposcopa e histologa
ECC (-) particularmente para lesin de alto grado
Sin compromiso glandular
Sin sospecha de lesin glandular de alto grado (AIS)
Si no se cumplen las condiciones para terapia ablativa: Conizacin.
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Si hay presencia de lesiones de bajo grado que no cumplan los criterios de terapia ablativa, o
lesiones de alto grado, la balanza se inclina hacia la remocin del rea afectada mediante un
procedimiento excisional: conizacin. Este procedimiento permite extirpar la lesin e
identificar el agente causante de la enfermedad.
Procedimientos Excisionales
Su objetivo primario es confirmar el diagnstico y descartar cncer
Secundariamente puede ser teraputico, pues adems de confirmar
las lesiones existentes permite su tratamiento
Permiten hacer un anlisis acabado de toda la circunferencia
cervical, sacando todo el componente exocervical, el rea de
transformacin y parte del canal endocervical
Los procedimientos excisionales clsicamente se hacan con un bistur fro en pabelln.
Actualmente, se utilizan asas electroquirrgicas (Cono LEEP) que cumplen el rol de extraer
una muestra para ser enviada a biopsia y de coagular el lecho cruento. La excepcin para el
uso de Cono LEEP la constituye el adenocarcinoma in situ (AIS), donde es mejor realizar el
tratamiento con un bistur fro.
Los procedimientos excisionales tienen una alta certeza diagnstica y son exitosos en el 95%
de los casos. Esto es de gran importancia, ya que permite que mujeres con lesin
precancerosa no hagan cncer y tenga una sobrevida cercan al 100%, a diferencia de
mujeres con lesiones invasoras cuya mortalidad es muy alta.
Histerectoma Como Alternativa de Tratamiento para
NIE
Alternativa de tratamiento en lesiones de alto grado
Mujeres sin deseo de paridad futura
Patologa asociada (ejemplo mioma)
Sin sospecha de cncer invasor
Tratamiento en Cncer de Cuello
El cncer de cuello constituye un problema importante a nivel mundial. Anualmente, mueren
cerca de 270.000 mujeres por cncer de cuello de un total de 500.000, ya que la mayora no
llega a condiciones tratables quirrgicamente. En chile se mueren 2 mujeres al da por cncer
de cuello uterino.
La existencia del Papanicolau ha hecho disminuir las cifras de mortalidad, pero en pases del
tercer mundo los programas de pesquisa son deficientes. Este cncer se caracteriza por tener
una lenta progresin y una tendencia a presentarse en etapas ms avanzadas a mayor edad,
habiendo dos picos de edades para este cncer: 40 s y post 60 aos.
Este cncer presenta una gran dificultad diagnstica en ausencia de programas serios de
pesquisa. Esta dificultad se debe, principalmente, a que la enfermedad es asintomtica en
etapa temprana, a que las lesiones originadas en canal suelen no ser visibles y que el PAP
tambin presenta falsos negativos (hasta 50% para cncer invasor).
Los tratamientos de cncer de cuello avanzado son ms complicados que el cono y su
accesibilidad es menor. Hay una alta prevalencia de diagnstico en etapas avanzadas que
requieren radioterapia y eventualmente cuidados paliativos.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
El tratamiento del cncer de cuello es quirrgico hasta cuando mide 4 cm, despus de esa
medida el tratamiento es radioterapia y quimioterapia. En Chile existen pocos centros donde
se pueda hacer radioterapia y quimioterapia.
Sntomas del Cncer de Cuello
Lesiones precursoras: asintomticas
Sangrado vaginal anormal
Sinusorragia
Flujo genital de mal olor (infeccin)
Mujeres sexualmente inactivas
o Sntomas de enfermedad avanzada
o Dolor plvico, incontinencia, etc
Lo ideal es hacer el diagnstico antes de que se produzca el cncer o cuando tenga una lesin
lo ms pequea posible, ya que el pronstico es mejor. De todas las mujeres que consultan
por cncer de cuello, la gran mayora lo hace por sntomas (sinusorragia o dolor), cuando lo
lgico sera que fuera por PAP alterado. Habitualmente, si una paciente consulta por
presencia de sntomas, es probable que se trate de un cncer invasor.
Histologa
Lo ms comn es el epidermoide (70-75%), luego el adenocarcinoma (20-25%)
Vas de diseminacin
Directa (parametrios: ligamentos cardinales, ligamentos tero-sacros)
Linftica (ganglios plvicos, ganglios peri-articos)
Hematgena (pulmones, hgado, hueso)
Etapificacin
La etapificacin del cncer de cuello es clnica. Segn la etapa en la que se presente se
planifica el tratamiento.
Examen Clnico Para Etapificacin
Especuloscopa (visualizacin de lesin y estimacin de tamao.
Tacto vaginal (consistencia).
Tacto rectovaginal (evaluacin del cuello y parametrios).
383
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Ilustracin 83: Etapificacin del cncer de cuello uterino
En algunos centros tambin se usan imgenes (ej.: TAC). para etapificar.Si se sospecha
compromiso de vejiga o recto, es necesario hacer una cistoscopa y/o rectoscopa .
A medida que el cncer crece, se van comprometiendo ms los ganglios. Mientras mayor es
el tamao del tumor, mayor el riesgo de compromiso de rganos vecinos y de ganglios. Una
paciente sintomtica habitualmente estar en el rango de las no operables.
Tratamiento
Segn tamao tumoral
Segn etapa (extensin fuera del tero, compromiso ganglionar)
Segn deseos de paridad (etapa temprana)
Segn condicin de la paciente
La ciruga para el cncer de cuello es la Histerectoma Radical, incluyendo los parametrios
(tejidos vecinos), tercio superior de la vagina y los ganglios plvicos bilaterales. Una
excepcin a esto es el cncer de cuello microinvasor (etapa muy precoz), donde se puede
plantear una Histerectoma Extrafascial.
En pacientes con deseo de paridad futura se puede plantear la realizacin de una
traquelectoma radical (extirpacin del cuello, parametrios y ganglios) con preservacin del
cuerpo del tero.
384
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
La patologa cervical corresponde a las alteraciones tanto benignas como malignas del cuello
del tero. Existen mltiples causas de patologa cervical, dentro de las que destacan aquellas
benignas, como las inflamatorias / infecciosas, los tumores benignos (ej.: plipos) y los
quistes (ej.: de Naboth); y las malignas como las lesiones precancerosas (ej.: NIE), el
carcinoma escamoso y el adenocarcinoma.
Dentro de las causas de cervicitis se encuentran Chlamydia trachomatis, Neisseria
Gonorrhoeae, Ureaplasma Urealyticum, Actinomyces Israelii, virus Herpes Simplex, VPH y
Trichomona Vaginalis, entre otras.
Los quistes de Naboth se producen por una oclusin de las glndulas cervicales. Los plipos
endometriales son una protrusin hiperplsica benigna de los pliegues endocervicales, de
aspecto digitiforme.
El cncer de cuello uterino es una enfermedad asociada a la presencia de VPH, por lo que se
asocia a mujeres con actividad sexual y puede aparecer durante la vida frtil. Se consideran
factores de riesgo el elevado nmero de parejas sexuales, el inicio precoz de la vida sexual,
el tabaquismo y un bajo nivel socio-econmico, entre otras.
Para la prevencin del cncer de cuello uterino se utiliza el Papanicolau (PAP), que es una
tcnica de estudio histolgico que evala las caractersticas de las clulas escamosas y
columnares, obtenidas mediante la visualizacin directa del cuello del tero. El PAP no es una
herramienta 100% sensible, pero al ser repetido peridicamente en el tiempo aumenta la
posibilidad de encontrar una alteracin cervical. Si al 80% de las mujeres se les realiza un
PAP anual, la mortalidad por cncer de cuello uterino disminuye en un 70%. El MINSAL
recomienda la toma de PAP desde los 25 aos hasta los 64 aos, con nfasis en las mayores
de 35 aos, con una periodicidad de 3 aos.
De encontrar un PAP alterado, lo que corresponde en la mayora de los casos es derivar a un
especialista para la realizacin de una colposcopa y eventual biopsia. De confirmarse el
diagnstico se indicar tratamiento, el que puede ser mediante terapia ablativa,
procedimientos excisionales o incluso histerectoma. El principal procedimiento excisional
utilizado en la actualidad es el Cono LEEP, el que permite diagnosticar con precisin la
enfermedad, descartar cncer invasor y eventualmente constituir un procedimiento
teraputico.
Una vez diagnosticado el cncer de cuello uterino, su etapificacin es principalmente clnica.
El tratamiento va a depender del tamao tumoral, de la etapa, de los deseos de paridad y de
las condiciones de la paciente. Las alternativas de tratamiento son la histerectoma radical
(enfermedad local) o la radioterapia + quimioterapia (enfermedad avanzada). En pacientes
con deseo de paridad y enfermedad local, es planteable la realizacin de una traquelectoma
radical con preservacin del cuerpo del tero.
385
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 59.
PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA
Todas las mujeres tienen menstruacin y existe un grado de variacin entre ciclo y ciclo. El
sangrado normal es auto limitado y cclico, donde ocurre una descamacin total uniforme del
endometrio que es detenida por el reinicio del ciclo (estimulacin hormonal), que estabiliza el
endometrio. La menstruacin normal se produce 14 das despus de ocurrida la ovulacin y
depende de que el endometrio est estimulado por estrgenos y progesterona en la segunda
mitad del ciclo.
Si el endometrio es estimulado
anormalmente se produce un sangrado
anormal: metrorragia. La magnitud de la
metrorragia depender del momento en el
que haya estado expuesto a alguna
anormalidad de la estimulacin.
Adems de la descamacin uniforme, se
requiere que no haya ningn cuerpo extrao
para que se produzca un selle adecuado
entre las paredes uterinas (coaptacin
adecuada). Esto no ocurre de forma
correcta cuando hay un plipo, un DIU o un
mioma dentro de la cavidad uterina, lo que
puede prolongar la menstruacin o producir
un sangrado distinto a sta.
Cuando el endometrio es el afectado, la
alteracin ms frecuente es metrorragia
(ej.: plipo, hiperplasia, cncer); cuando es
de la pared uterina, la alteracin ms
frecuente es hipermenorrea (miomas,
adenomiosis)
Otra causa de metrorragia es la
anovulacin, la que produce una mala estimulacin endometrial y como consecuencia de
esto:
Engrosamiento endometrial: hiperplasia endometrial secundaria a estimulacin
estrognica sin contraposicin progestativa
Mayor vascularizacin y fragilidad
Glndulas concentradas sin suficiente estroma
Sangrado irregular y multifocal
Las etiologas de las alteraciones menstruales se dividen en:
Trastornos de ciclo (disfuncin ovulatoria): producen metrorragia
o Anovulacin
o Defecto de fase ltea
Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o hiper
prolactinemia.
Trastornos de cantidad: producen hipermenorrea.
o Plipos
386
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
o Miomas
o Malformaciones
Este trastorno tambin puede ser secundario a hipotiroidismo o alteraciones de la
coagulacin
La patologa endometrial puede producir distintas manifestaciones, dentro de las que se
cuentan:
Alteraciones del patrn de
sangrado menstrual o
sangrado genital anormal:
o Hipomenorrea,
amenorrea (ej.:
Sndrome de
Asherman)
o Goteo, metrorragia
o Hipermenorrea
o Sangrado
postmenopusico
Flujo genital anormal
(descartar enfermedad del
cuello uterino)
Algia plvica
Lo ms importante es tener presente
que alteraciones de la menstruacin,
principalmente metrorragia, son sinnimo de enfermedad endometrial. De las causas de
metrorragia se destacan:
Infecciones (ej.: endometritis aguda)
Secuelas traumticas (ej.: Sndrome de Asherman)
Plipos endometriales
Lesiones precursoras de cncer
o Hiperplasia
o Metaplasia
Carcinomas epiteliales
387
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Estudio.
1. Examen fsico + Especuloscopa: ver que el cuello sea normal y luego tacto vaginal.
2. Eco-TV: mtodo por esencia para evaluar el endometrio, mejor que la ecografa
abdominal. Adems permite distinguir las estructuras (tero, ovario y endometrio) y
correlacionar la ecografa con el ciclo menstrual de la mujer.
Ilustracin 84: La mejor ecografa para ver el endometrio es la transvaginal. Delimita mejor
el endometrio, aporta informacin sobre el miometrio y permite ver los ovarios
Clasificacin endometrial.
A lo largo del perodo menstrual, el endometrio cambia su arquitectura y esto se
puede ver en la ecografa. Esto permite clasificar el endometrio segn su aspecto y
grosor.
Tipo 0: lineal, delgado (post menstrual).
Tipo I: en la primera mitad del ciclo el endometrio comienza a engrosarse y se
reconoce un patrn trilaminar.
Tipo II: cuando se produce la ovulacin, el espesor endometrial se torna ms
ecorefringente. Adems se puede observar lquido libre en el Douglas por la
ovulacin.
Tipo III: Al final del ciclo progestativo se ve ms refringente y ms blanco (ms
brillante).
Con todo lo anterior se puede evaluar si el endometrio es esperable para la fecha del
ciclo en que se encuentra la mujer.
Grosor endometrial.
En la edad frtil el endometrio oscila entre 8 y 14 mm de grosor, con un tope de hasta
18 mm. Un endometrio de 30 mm es anormal a cualquier edad. Entre los 40 y 50 aos
388
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
lo normal es que el endometrio mida menos de 12 mm. En pacientes menopusicas el
endometrio debe medir menos de 4 mm y si el grosor endometrial es mayor hay que
preguntar por uso de terapia de reemplazo hormonal (TRH) con lo que puede llegar
hasta 12 mm.
En definitiva, la ecografa transvaginal permite definir la normalidad endometrial
basado en el grosor endometrial y la etapa del ciclo menstrual. En caso de que hayan
alteraciones en la ecografa, permite sospechar que existe un problema, sin
embargo, no es suficiente como mtodo diagnstico. Esto ltimo justifica el uso de
otros mtodos complementarios de estudio.
3. Histerosonografa: se llena la cavidad uterina con suero fisiolgico a modo de medio
de contraste. Esto separa las paredes endometriales y deja en evidencia las lesiones
que deforman la cavidad (ej.: mioma o plipo).
4.
Ilustracin 85: Mioma submucoso.
Endometrio con lnea blanca en su interior y un tumor que lo deforma
5. Histerosalpingografa: til en pacientes en estudio por infertilidad. No se usa de rutina
para patologa endometrial. Se introduce un medio de contraste (oleoso o acuoso) en
la cavidad uterina que distiende las trompas.
389
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Ilustracin 86: Defecto de llenado sugerente de plipo endometrial
6. Histeroscopa/resectoscopa: es el mejor mtodo para visualizar el endometrio y
evaluar la cavidad uterina. Se ven directamente todas las lesiones y permite la
realizacin de una biopsia. Ante sospecha de patologa endometrial, es el Gold
Standard.
Se mira dentro de la cavidad. Normalmente se ven los 2 ostiums tubarios y la cavidad
hueca tubular. Cuando hay patologa endometrial se ve algo en el interior que
390
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
protruye hacia la cavidad y que es factible de resecar en el mismo acto
(resectoscopa).
Biopsia endometrial (BEM): Las principales indicaciones de realizar una biopsia
endometrial son las anomalas del flujo menstrual (sospecha de patologa
endometrial) y el estudio de infertilidad (predice el da del ciclo, en desuso).
Se puede realizar con cnula aspirativa (Pipelle) o con una cureta de biopsia
endometrial (Randall). Se utiliza vaco para aspirar el contenido endometrial que ser
mandado al patlogo para estudio histolgico.
BEM e infertilidad
Este procedimiento se puede utilizar para el estudio de insuficiencia de fase ltea
(defectos del cuerpo lteo o de los receptores de progesterona), por lo que debe
hacerse en la segunda mitad del ciclo. En la histologa de este diagnstico, se ve un
desarrollo endometrial inadecuado, con maduracin desfasada (al menos 2 das) o
ausencia de cambios secretores. Si se observa un patrn mixto se debe sospechar un
cuerpo lteo persistente.
Causas de Metrorragia
Dentro de las causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad frtil y peri-
menopausia se encuentran:
Anovulacin.
Condiciones benignas del tracto genital.
o Embarazo
o Leiomioma
o Plipo endometrial- endocervical
o Adenomiosis.
o Endometriosis
o PIP, infecciones cervico-vaginales
Neoplasia endometrial
o Hiperplasia endometrial con o sin atipa
o Adenocarcinoma de endometrio
Enfermedad sistmica.
o Alteraciones de la coagulacin (trombocitopenia, Von Willebrand, leucemia)
o Hipotiroidismo
o Enfermedad heptica
Causas iatrognicas
Terapia hormonal
DIU
391
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Dentro de las causas de metrorragia en la postmenopausia la ms frecuente es la atrofia
endometrial, pero la ms importante a descartar es el cncer de endometrio.
Factor % aprox.
Estrgenos exgenos 30
Endometritis / Vaginitis atrfica 30
Cncer de endometrio 15
Plipo endometrial 10
Hiperplasia endometrial 5
Otros (cncer de cuello, sarcoma uterino,
carncula uretral, trauma, etc.)
10
Ilustracin 87: Etiologa de la Metrorragia en la post menopausia
Ilustracin 88: Manejo de pacientes peri menopausia con sangrado uterino anormal
Plipo Endometrial
Corresponde a una estructura dependiente del endometrio, constituida por un eje de tejido
conjuntivo vascularizado, revestido por epitelio de tipo endometrial. La clnica puede variar
desde cuadros asintomticos a episodios de metrorragia, hipermenorrea e incluso
dismenorrea. El tratamiento es quirrgico (resectoscopa) y se reserva principalmente para
los plipos sintomticos. Hasta el 1% puede presentarse como un carcinoma invasor.
Hiperplasia Endometrial
Crecimiento anormal del endometrio por falta de estmulo progestativo. Se produce
principalmente como consecuencia de anovulacin, existiendo un exceso de estrgenos que
estimula el endometrio. Se produce mayor vascularizacin y fragilidad, sangrado irregular y
multifocal. El endometrio en estas condiciones se encuentra en la fase previa a desarrollar un
392
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
cncer. Si la hiperplasia se hace compleja y aparecen atipas, aumenta el riesgo de cncer de
endometrio coexistente.
Hiperplasia endometrial Simple Compleja
Sin atipias 1% 3%
Con atipias 8% 29%
Ilustracin 89: Riesgo de cncer en Hiperplasia endometrial
Ante la presencia de hiperplasia compleja con atipia (el peor escenario), el riesgo de cncer
es de 29% . En general, la hiperplasia endometrial se trata mdica o quirrgicamente. El
tratamiento mdico es mediante el uso de progesterona y el tratamiento quirrgico,
mediante legrado uterino o histerectoma. Se decide histerectoma cuando la paciente tiene
paridad cumplida y se realiza legrado cuando esto no es as.
Las 3 cosas ms importantes a considerar en el momento de plantear el tratamiento son:
Deseo de paridad de la paciente
Edad de la paciente
Tipo de hiperplasia (con o sin atipia).
El mayor factor de riesgo de la hiperplasia endometrial es la atipa.atipia.
Los tratamientos planteados son los siguientes:
1- Hiperplasia endometrial sin atipia:
a. Con deseo de fertilidad futura: hacer BEM de control (el 90% anda bien, pero
en las que persiste hay que buscar otras alternativas de tratamiento).
i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 10 mg/da por 10 a 14 das
por 3 meses (90% de xito)
ii. Quirrgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirrgico: Histerectoma
2- Hiperplasia endometrial con atipia:
a. Con deseo de fertilidad futura.
i. Mdico: acetato de medroxiprogesterona 100mg/da o Megestrol
80mg/da por 3 a 6 meses.
ii. Quirrgico: legrado uterino
b. Sin deseo de fertilidad futura
i. Quirrgico: Histerectoma.
H. Endometrial Mdico Quirrgico
Sin atipias AMP 10 mg/d x 10-14d x 3 meses Legrado Histerectoma*
Con atipias AMP 100 mg/d o
Megestrol 80mg/d x 3-6 meses
Legrado Histerectoma*
*Sin deseo de fertilidad futura o fracaso de tratamiento mdico
Ilustracin 90: Alternativas de tratamiento en Hiperplasia Endometrial
CNCER DE ENDOMETRIO
Sigue siendo muy importante como causa de muerte en Chile. A medida que aumenta la
obesidad en las mujeres y que la poblacin envejece, este aumenta su incidencia. Por otro
393
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
lado, una de cada cuatro mujeres chilenas es obesa a los 40 aos, edad a la que el cncer de
endometrio aumenta (despus de la menopausia).
Cundo sospechar cncer de endometrio:
Sangrado genital anormal.
Postmenopausia (edad).
Factores de riesgo: vinculado a insuficiencia hormonal.
o H: Hipertensin.
o O: Obesidad. A mayor sobrepeso, mayor el riesgo.
o N: Nuliparidad.
o D: Diabetes.
o A: Anovulacin.
Ilustracin 91: Factores de Riesgo para Cncer de Endometrio
El Tamoxifeno es factor de riesgo, ya que a nivel endometrial acta como agonista dbil de
estrgeno, a diferencia de la accin que tiene sobre los receptores de estrgeno en la mama,
en que acta como antagonista. El tabaco protege contra el cncer de endometrio.
FACTOR DE RIESGO AUMENTO EN RIESGO
OBESIDAD
Sobrepeso 5-10 Kg. 2X
Sobrepeso 10-25 Kg. 3X
Sobrepeso > 25 Kg. 10X
NULIPARIDAD 2X
MENOPAUSIA TARDIA 2.4X
MENARQUIA TEMPRANA (<12 aos) 1.6-2.4X
USO ESTROGENOS EXOGENOS 4.5-14X
SIN OPOSICION PROGESTAGENOS
CONTRACEPTIVOS ORALES 0.5X
TAMOXIFENO 7.5X
HIPERTENSION 1.5X
DIABETES MELLITUS 2.8X
TABACO O.7-0.9X
FACTORES DE RIESGO PARA CANCER DE ENDOMETRIO
394
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Dentro de las caractersticas clnicas del cncer de endometrio se han descrito dos tipos:
1- Tipo I: hormono dependiente: es el ms frecuente y se presenta a edad pre y peri
menopusica. Se asocia a obesidad y es de mejor pronstico. Su histologa ms
frecuente es el Adenocarcinoma Endometroide.
2- Tipo II: hormono independiente: es menos frecuente y se presenta a edades tardas.
Adems es ms malignos y se asocia a mutaciones; su histologa ms frecuente es el
Adenocarcinoma Seroso o el Tumor de Clulas Claras.
Dentro del estudio de cncer de endometrio se destaca que se puede encontrar hasta un
50% de PAP alterados (descartar cncer de cuello). En de la ecografa transvaginal se puede
encontrar engrosamiento endometrial heterogneo o una coleccin intrauterina. El
diagnstico definitivo se hace mediante el uso de biopsia endometrial (ej.: Pipelle), que tiene
una buena correlacin con el legrado uterino.
La evaluacin preoperatoria incluye examen fsico y ginecolgico, realizacin de exmenes de
rutina (ej.: hemograma, PBQ, orina completa), CA-125 y revaluar el riesgo metstasis
mediante TAC o RM de abdomen y pelvis. Esta ltima permite ver con claridad el grado de
penetracin del cncer en el miometrio.
La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una
laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad
abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la histerectoma total
con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma), con biopsia rpida para evaluar la
profundidad de la invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3). Segn el
resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una linfadenectoma
plvica y peri-artica, omentectoma y citoreduccin.
Ilustracin 92: Etapificacin quirrgica del cncer de endometrio
395
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Al momento del diagnstico, el 75% de los cnceres de endometrio se encuentra confinado al
tero. Los tumores que invaden ms all del 50% del miometrio, son ms agresivos que los
que estn confinados al endometrio o a menos del 50% del miometrio, al momento del
diagnstico.
La biopsia rpida de la pieza operatoria entrega el grado de diferenciacin y de invasin
miometrial, lo que se correlaciona con el compromiso ganglionar. Si el tumor invade
profundamente y es pobremente diferenciado, aumenta el riesgo de compromiso ganglionar
(plvico o para artico) y hay que hacer una linfadenectoma. La sobrevida cae
dramticamente en la medida que el cncer invade otros rganos.
Factores de Riesgo para Compromiso Ganglionar:
Tumor pobremente diferenciado
Invasin miometrial profunda del tumor
Localizacin del tumor en el istmo-cuello
Compromiso de los espacios linfovasculares
Metstasis extrauterina
Citologa peritoneal positiva
Etapa % sobrevida a 5 aos
I 75-80
II 60-70
II 30-40
IV 0-5
Ilustracin 93: Sobrevida por etapas del cncer de endometrio
Ilustracin 94: Tratamiento por etapas del cncer de endometrio
En estados iniciales (confinado a la pelvis) puede usarse tratamiento slo con progesterona
en altas dosis (pacientes con deseo de paridad) y/o ciruga, sin necesidad de terapia
coadyuvante. Si la paciente tiene alguna contraindicacin para operarse, puede usarse slo
radioterapia. Lo ideal en el cncer de endometrio es que si una paciente consulta por
metrorragia, lo haga tempranamente y se realice una biopsia de inmediato, ya que el
pronstico es muy malo si el cncer se diagnostica en estados avanzados de la enfermedad.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Resumen de los Aspectos Ms Importantes.
La patologa endometrial se manifiesta habitualmente como alteracion del flujo rojo (ej.:
metrorragia, hipermenorrea, hipomenorrea). Dentro de las causas de metrorragia se
encuentran la anovulacin, los defectos de fase ltea y los crecimientos anormales del
endometrio (ej.: plipo, hiperplasia, cncer). Dentro de las causas de hipermenorrea se
encuentran los plipos, miomas y trastornos de la coagulacin. El sndrome de Asherman
(sinequias uterinas) puede manifestarse como hipomenorrea o incluso como amenorrea.
Lo ms importante a tener en cuenta es que la metrorragia puede ocultar una enfermedad
orgnica del endometrio, dentro de las que se incluyen infecciones, secuelas traumticas,
plipos endometriales, lesiones precursoras de cncer y cncer.
Cuando una paciente se presenta con metrorragia es necesario realizar un estudio completo,
que parte con el examen fsico, especuloscopa y tacto vaginal. Es necesario descartar
patologa cervical como causa de metrorragia mediante el PAP. Luego, se debe solicitar una
ecografa transvaginal en busca de alteraciones endometriales, que sean capaces de explicar
el sangrado anormal. Si se encuentra un endometrio engrosado es necesario descartar
patologa endometrial (ej.: plipo, hiperplasia, cncer).
Cuando el engrosamiento endometrial es focal, se puede pensar que se trata de un plipo
endometrial, para lo que se solicita una histerosonografa. De confirmarse el diagnstico, el
tratamiento es una reseccin del plipo bajo visin histeroscpica (ej.: resectoscopa). Hasta
el 1% de los plipos endometriales puede manifestarse como un carcinoma invasor. Ante
cualquier otro engrosamiento endometrial se debe realizar una biopsia aspirativa en busca de
hiperplasia o cncer de endometrio, sobre todo si se trata de una paciente post menopusica.
La hiperplasia endometrial es un crecimiento anormal del endometrio por falta de estmulo
progestativo. Se produce principalemnte como consecuencia de anovulacin, existiendo un
exceso de estrgenos que estimula el endometrio. En estas condiciones, el endometrio se
encuentra en la fase previa a desarrollar un cncer. Si la hiperplasia se hace compleja y
aparecen atipias aumenta el riesgo de cncer de endometrio coexistente. El tratamiento de la
hiperplasia endometrial puede ser mdico (progestgenos) o quirrgico (ej.: legrado uterino,
histerectoma), considerando el deseo de paridad de la paciente, su edad y el tipo de
hiperplasia (con o sin atipias).
El cncer de endometrio es un cncer con incidencia en aumento que, habitualmente, se
manifiesta como un sangrado uterino anormal en pacientes postmenopusicas y con factores
de riesgo (ej.: obesidad, nuliparidad, menopausia tarda, menarqua temprana, uso de
estrgenos exgenos, diabetes, hipertensin, Tamoxifeno). El diagnstico del cncer de
endometrio es mediante una biopsia aspirativa que confirma el diagnstico. El 75% de los
casos estn confinados al tero al momento del diagnstico (diagnstico precoz). El estudio
preoperatorio incluye examen fsico y ginecolgico, exmenes de laboratorio y evaluacin del
riesgo de metstasis mediante TAC o RM de abdomen y pelvis.
La etapificacin del cncer de endometrio es quirrgica. Incluye la realizacin de una
laparotoma, con toma de citologa de la cavidad peritoneal y palpacin de la cavidad
abdominal en busca de enfermedad extrauterina. Luego se procede a la histerectoma total
con anexectoma bilateral (salpingo-ooforectoma) y biopsia rpida para evaluar la
profundidad de invasin miometrial y el grado de diferenciacin (G1, G2, G3). Segn el
resultado de la biopsia rpida se contina con la reseccin, realizando una linfadenectoma
plvica y peri-artica, omentectoma y citoreduccin.
397
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 60.
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN
Fertilidad: capacidad de fecundar
Fecundidad: capacidad de tener hijos vivos
Planificacin familiar:
Rgimen de fertilidad: manejo para evitar o desear un hijo
Salud sexual y reproductiva:
Sexualidad humana: concepto que integra el sentido profundo que tiene la sexualidad
Planificacin familiar:
Mejor abastecimiento de alimentos
Control de enfermedades
Bajas en las tasas de mortalidad
Mayor cantidad de personas llegan a la edad reproductiva
La familia se hace numerosa
El aborto provocado disminuye y tambin la muerte materna
Alternativa para espaciar los nacimientos
OMS
Hitos biolgicos de la fertilidad:
El vulo tiene una capacidad fecundante de 12 horas si es de buena calidad (mximo
24 hrs)
El espermio tiene capacidad fecundante de hasta 6 das in vivo
La ovulacin ocurre entre el da 10 y 21 del ciclo
La fase ltea, determinada desde la ruptura folicular hemorrgica hasta el da que
precede a la menstruacin siguiente, dura 9 a 16 das en mujeres sanas entre 18 y 40
aos
La probabilidad de embarazo es de 25% en un mes de relaciones sexuales sin
mtodos de anticoncepcin
Absoluto desconocimiento de los hechos biolgicos hasta el trmino de la implantacin
Probabilidad de concepcin y embarazo despus de un coito nico (Wilcox):
6 das antes del da de la ovulacin no hubo ni una concepcin (medido por sub unidad
B-HCG). Un da despus de la ovulacin tampoco
Los das de frtilidad entonces son 6 : los 5 das previos a la ovulacin y el mismo da
de la ovulacin
Los ltimos 3 das son los de mayor tasa de fecundacin
La probabilidad de embarazo despus de una relacin sexual nica sin uso de mtodos
anticonceptivos es de 25%
Implantacin: da 11
Se desarrolla el proceso de invasin del sinciciotrofoblasto en el endometrio.
Cuando ocurre el primer contacto de la sangre materna con el espacio del trofoblasto
preparado especialmente, la sangre irrumpe este espacio y entrega nutrientes, gases, retira
desperdicios y adems rescata algo que produce el sinciciotrofoflasto: la fraccin de la
gonadotrofina corinica (-hCG): esto sucede en el da 12 posterior a la ovulacin (2 das
antes del atraso menstrual de una mujer con ciclos regulares).
398
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Anticoncepcin/ Contracepcin
Objetivos:
Impedir la salida del gameto de la gnada
Actuar en las vas de encuentro
o Barrera fsica
o Encuentro a destiempo
Alterar el desarrollo tubario
Mtodos Anticonceptivos segn Sitio Anatmico
Mujer:
1. Vulva: cinturn de castidad: tiene 2 partes una anterior para la vulva y una posterior
con forma circular que tapa el orificio anal. Un herrero lo soldaba.
2. Mtodos de barrera: diafragma
3. Dedales
4. DIU
5. Esterilizacin tubaria
6. Anticoncepcin hormonal en sus mltiples y nuevas presentaciones
7. Abstinencia
Hombre:
1. Mtodos de barrera: condn
2. Testculo: levonogestrel (norderivado) el cual est actualmente en estudio
(azoospermia transitoria). Se estudia adems, una inyeccin de anticuerpos contra los
espermatozoides (azoospermia irreversible)
3. Vasectoma
4. Abstinencia
Eficacia: ndice de Pearl
Nmero de embarazos X 1.200
Nmero de parejas sexuales por meses de uso
Mtodos Anticonceptivos
Reversibles: ACO, condn, diafragma, DIU
Irreversibles: Esterilizacin
Eficacia de un Mtodo Anticonceptivo
Falla del mtodo
Falla del usuario: ms til ya que evala la exposicin del mtodo en las personas.
Eficacia del Mtodo Anticonceptivo en un Ao:
El 90% de las mujeres se embaraza despus de un ao de actividad sexual sin mtodos
anticonceptivos. El ndice de Pearl es de 90.
El uso de hormonas (por ejemplo de ACO) ha disminuido considerablemente el ndice de
Pearl a 0,01-10 (el valor mximo es principalmente porque se les olvida tomarlo).
Para el uso de DIU el ndice de Pearl es de 1.0
La vasectoma se considera un mtodo muy efectivo sin embargo, puede fallar.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
ndice de Pearl
Poblacin general 90
Hormonales 0,01-10,0
DIU 0,5-5,0
Barreras 2,0-28,0
Esterilizacin 0,1-0,4
Mtodos Naturales 2,0-12,0
Amenorrea y lactancia 1,0-3,0
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 61.
ANTICONCEPCIN HORMONAL
Conceptos Generales
La esteroidognesis corresponde a la formacin de esteroides y se basa principalmente en la
salida de carbonos a partir de la molcula de colesterol. El colesterol tiene 27 carbonos y en
la medida que va disminuyendo su nmero, va cambiando su estructura molecular. La
progesterona, los glucocorticoides y mineralocorticoides (aldosterona) poseen 21 carbonos.
Los andrgenos poseen 19 carbonos y los estrgenos poseen 18 carbonos. Cada esteroide
sexual tiene su funcin particular.
Las progestinas tienen efecto sobre: el endometrio, produciendo maduracin y diferenciacin
celular (secrecin glandular); sobre el epitelio endocervical, produciendo secrecin de moco
tipo G y sobre la trompa, produciendo relajacin de su musculatura.
Los andrgenos (testosterona, principalmente) tienen efecto sobre la piel y fanreos
(hirsutismo), sobre los caracteres sexuales secundarios (virilizacin) y aumentando la lbido
Los estrgenos tienen efecto sobre: el endometrio, aumentando su actividad mittica
(proliferacin endometrial); sobre el epitelio endocervical, produciendo secrecin de moco
tipo S y L y sobra la trompa, produciendo hipermotilidad.
Los anticonceptivos hormonales pueden estar compuesto de estrgenos + progestinas o por
progestinas solas. El estrgeno que se utiliza en anticoncepcin es el etinilestradiol (EE), el
que se caracteriza por ser estable en su paso por el hgado, lo que le permite ser ingerido por
va oral y tener una vida media ms larga. A diferencia del estrgeno, hay muchos tipos de
progestinas y cada vez van surgiendo nuevas generaciones de stas.
En la dcada del sesenta aparecieron las progestinas de primera generacin, dentro de las
que se encontraban la medroxiprogesterona, el etinodiol, la noretindrona y la etisterona.
Estas progestinas estaban asociadas a 50-75g de EE y su uso se asoci a un aumento en la
incidencia de IAM, trombosis venosa y AVE.
Debido a estos efectos adversos, se comenz a realizar investigacin en distintas progestinas
y se descubrieron nuevas molculas con menos efectos andrognicos y ms efectos
progestgenos. Aparecieron as los 19-norderivados con dos familias de esteroides: los
estranos y los gonanos.
Estranos (aparecen junto con los gonanos de segunda generacin)
Etilestrenol
Noretinodrel
Gonanos
2 generacin (dcada del setenta): asociados a 20-30g de EE.
o Norgestrel
o Levonogestrel
3 generacin (dcada del ochenta): asociados a 15-20-30g de EE. Se le quita el
efecto andrognico, conservando el efecto progestagnico al agregar nuevos grupos
funcionales.
o Linestrenol
o Desogestrel
o Gestodeno
o Norgestimato
401
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Finalmente, aparecen las progestinas de cuarta generacin que son derivados de la
progesterona natural:
Drospirenona: anlogo de la espironolactona (Yasmin, Yaz, Femelle, Femelle-20, etc.) que
tiene gran efecto, muy similar al de la progesterona, pero posee 24 tomos de carbono.
Adems posee un efecto antimineralocorticoideo que la hace ser diurtica.
Clormadinona: efecto antiandrognico (Belara)
Ciproterona: potente efecto antiandrognico. til en pacientes con SOP y Acn (Diane,
Dixie, Evilin)
Hoy en da existen ms de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales (ACO)
Ilustracin 95: Accin de las distintas progestinas
Vas de Administracin
Oral:
o Combinada: es la presentacin y la va ms comn. En general son en dosis
continuas (monofsica). La dosis de progestina va a variar dependiendo de cual se
utilice, en cambio, la dosis de estrgeno se encontrar entre 15 y 35 g. La
eficacia anticonceptiva se mantiene hasta con dosis de 15g de EE, siempre que se
utilicen por 24 das continuos (no 21 como con 30g de EE). El mayor riesgo de las
micro-dosis de EE es que el riesgo de embarazo aumenta dramticamente si se
olvida un comprimido, a diferencia de dosis mayores de EE.
Otra forma de presentacin de los ACO combinados es con dosis decrecientes de
EE (trifsico), el cual asemeja un ciclo menstrual fisiolgico. La primera fase es de
6 comprimidos de 50g, la segunda de 5 comprimidos de 40g y la tercera de 10
comprimidos de 30g de EE. La desventaja de este mtodo de administracin es
que se utilizan dosis ms elevadas de EE sin lograr mayor beneficio, pudiendo
incluso haber sangrado al pasar de una fase a otra.
o Progestgeno puro: utilizados principalmente durante la lactancia. Entre estos
destaca el levonogestrel, el linestrenol y el desogestrel, siendo este ltimo el que
logra la mayor eficacia anticonceptiva (casi igual que el mtodo combinado). El
levonogestrel tambin puede ser utilizado en dosis ms altas (1,5g) para
anticoncepcin de emergencia.
Inyectable: puede ser un combinado de estrgenos y progestgenos o de progestgenos
puros. Hay evidencia de aumento en la incidencia de infartos en el seno venoso con dao
cerebral en mujeres jvenes usuarias de este mtodo, junto a un aumento del riesgo
trombo-emblico. Si bien este sistema no es de los ms aconsejables, es un mtodo muy
usado con una inyeccin intramuscular mensual (combinados) o cada tres meses
(medroxiprogesterona de depsito). Los preparados trimestrales producen amenorrea, lo
que puede hacer creer a la paciente que est embarazada.
402
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Implante: dosis de progestgeno puro que puede durar entre 3-5 aos. Los ms
utilizados son Levonogestrel de 150 y 256 mg o Etonogestrel de 68 mg.
Anillos Vaginales: anillo de silastic similar al diafragma que libera sostenidamente una
asociacin de EE 15g + Etonogestrel 120g/da.
Parches Transdrmicos: Parches que se cambian una vez a la semana (da 1, 7 y 14)
en tres ocasiones, seguido de una semana de descanso (da 21 a 28). Entregan de forma
sostenida una asociacin de EE de 20g + Norgestromina de 150 g/da.
DIU Medicado: Dispositivo intrauterino asociado a evonogestrel (Mirena) que entrega
una dosis diaria de 24g durante 5 aos. Es el mtodo anticonceptivo no quirrgico con
menor ndice de Pearl y adems tiene indicacin en pacientes con metrorragia
disfuncional que no se pueden o no se desean operar.
Todas las vas de anticoncepcin se deben iniciar el primer da de la menstruacin. Si no ha
habido menstruacin no se aconseja iniciar el mtodo y ante la duda hay que realizar un test
de embarazo previo al inicio.
Los ACO de 30g se deben tomar
hasta el da 21 y los de 15 y 20g
hasta el da 24; los das restantes
para completar 28 das se toman
unas pastillas de placebo, para
que a la paciente no se le olvide
reiniciar la toma el da 29. Hay
presentaciones que no traen
placebo, sino das de descanso.
Los niveles de EE varan en la
sangre segn la va de
administracin. Las inyecciones
son las que mantienen los niveles
de estrgenos ms altos. Los
anillos y parches, al saltarse el
paso heptico tienen su efecto
ptimo a menores dosis.
Mecanismo de Accin
Los anticonceptivos hormonales tienen variados mecanismos de accin, siendo el principal el
efecto anovulatorio, dado por la interrupcin del sistema de retroalimentacin neuroendocrina
que controla las relaciones hipotlamo-hipfisis-ovario. Otros efectos potenciadores son la
atrofia endometrial , las alteraciones del moco cervical (predominio del efecto de la
progestina) y la relajacin de la musculatura de las trompas de Falopio. No es infrecuente
que una mujer que ha usado anticoncepcin hormonal por largo tiempo llegue a tener una
atrofia marcada del endometrio, lo que podra manifestarse con ausencia de menstruaciones.
Adems de la regulacin de la fertilidad, los anticonceptivos hormonales tienen otros efectos
benficos estudiados, dentro de los que se encuentran: el uso como terapia hormonal y el
tratamiento de la metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la hipermenorrea, el acn e
hirsutismo y la endometriosis. Adems se pueden utilizar para el seguimiento de quistes
funcionales, impidiendo el crecimiento de otros folculos mientras ste involuciona. El uso de
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
anticonceptivos hormonales por largo tiempo ha demostrado disminuir la incidencia de cncer
de endometrio, de cncer de ovario y, probablemente, de cncer de mam.
A pesar de los numerosos efectos benficos, los anticonceptivos hormonales tienen efectos
adversos, siendo el ms grave el riesgo tromboemblico. Adems aumenta el riesgo
cardiovascular, por aumento de la incidencia de HTA, trombosis arterial (principalmente
asociado a tabaco y mayor edad) y resistencia a la insulina, y el riesgo de colestasia.
El riesgo de trombosis venosa vara segn el tipo de progestina, siendo el desogestrel el
con mayor riesgo, seguido de Norgestimato y finalmente del levonogestrel. La incidencia
anual de trombosis venosa vara tambin segn la edad
Ilustracin 96: Incidencia de trombosis venosa segn grupo etreo
La incidencia de trombosis venosa en poblacin en edad frtil que usa anticoncepcin
hormonal sigue siendo muy baja. Este riesgo es 2 a 4 veces mayor en mujeres que usan ACO
de 2 generacin y 3 a 8 veces mayor en las que usan de 3 y 4 generacin. El mayor
riesgo de trombosis venosa sigue siendo en el embarazo y sobre todo en el puerperio.
Los ACO de 3 generacin (Desogestrel, Gestodeno o Norgestimato) estn asociados con un
aumento de 1,7 veces el riesgo de tromboembolismo venoso, comparados con ACO de 2a
generacin (levonogestrel). Este riesgo fue re-evaluado y confirmado en un estudio aleatorio
y multicntrico realizado el ao 2006 (estudio TREATS), dnde se estudio el riesgo de
trombosis segn el uso de distintos tipos de ACO combinados. En general el riesgo parece ser
mayor durante el primer ao de uso de ACO. Por otro lado el riesgo de IAM es mayor en los
ACO de primera y segunda generacin, que en los de tercera generacin.
Ilustracin 97: Riesgo de tromboembolismo venoso en usuarias de ACO y trombofilia
La presencia de trombofilias, sobre todo la mutacin del Factor V de Leiden y el dficit de
antitrombina III, aumenta considerablemente el riesgo de trombosis venosa en usuarias de
ACO en comparacin a mujeres no portadoras que no usan ACO. El riesgo de trombosis
venosa en presencia de una trombofilia y uso de ACO tambin aumenta con la edad y el
tabaquismo crnico.
Menor de 20 aos 1 /100.000
20-40 aos 1/10.000
41-75 aos 1/1.000
Mayor de 75 aos 1/100
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Contraindicaciones
Absolutas Relativas
Embarazo Cefalea vascular
HTA severa Obesidad
Enfermedad trombo-emblica Vrices
Cardiopata isqumica Epilepsia
Cncer dependiente de hormonas Mioma uterino
Fumadora severa
Enfermedad Heptica Aguda
Diabetes complicada con dao vascular
Dislipidemia severa
Antecedente de AVE
Ciruga Mayor
Ilustracin 98: Contraindicaciones absolutas y relativas de la anticoncepcin hormonal
Anticoncepcin Hormonal de Emergencia
Es un mtodo menos efectivo que el uso de anticoncepcin hormonal continua y debiera ser
de uso excepcional. En Chile se vende con receta retenida.
Hay dos mtodos hormonales de anticoncepcin de emergencia conocidos:
Combinado
o Yuzpe: EE 50g + levonogestrel 250g, en dos tomas separadas por 12 a 24
horas. Actualmente est en desuso por la produccin de vmitos y por la
aparicin del mtodo de progestina pura que tiene menos efectos adversos.
Progestina pura:
o Levonorgestrel 750g, en dos tomas separadas por 12 a 24 horas o 1,5g en
toma nica. Debe ser ingerido antes de 72 hrs de ocurrida la relacin sexual
para lograr un ndice de Pearl de ~3%. Probablemente, tenga un peor ndice de
Pearl con uso tpico.
Actualmente se est estudiando el uso de Meloxicam como anovulatorio de emergencia, pues
su efecto antiprostaglandnico impedira la ruptura del folculo y consecuentemente la
ovulacin.
Existen a lo menos 7 trabajos publicados sobre el mecanismo de accin del levonogestrel en
anticoncepcin de emergencia, de los cuales slo uno demostr alteraciones en la ventana de
implantacin. Este estudio utiliz el triple de la dosis habitual de levonogestrel y con esto
demostr la alteracin de micropodos (microvellosidades del endometrio) durante la ventana
de implantacin. Del resto de los estudios, ninguno demostr alteraciones en la ventana de
implantacin, habiendo slo diferencias sutiles en la expresin de glicoprotenas.
Hasta el momento no existe evidencia que demuestre alteracin de la fecundacin en
humanos y, en general, se demuestra que la tasa de embarazo se mantiene constante en
todos los estudios. Al no haber alteraciones significativas en las tasas de embarazo entre
estudios, ha pasado a ser aceptado en forma universal como mtodo anticonceptivo.
Por ltimo, una revisin de la Cochrane Library concluye que: la informacin disponible
muestra que la provisin anticipada de los anticonceptivos de emergencia no reduce las tasas
globales de embarazo no deseado. Esta conclusin contrasta con las optimistas expectativas
405
Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
iniciales respecto al potencial impacto en la salud pblica, que tendra el fcil acceso a la
anticoncepcin de emergencia.
Resumen de Aspectos Ms Importantes
Los anticonceptivos hormonales empezaron a ser utilizados en humanos desde la dcada de
los sesenta, provocando una revolucin en lo que a mtodos de planificacin familiar se
refiere. Desde entonces ha habido una evolucin constante de las drogas disponibles y en las
vas de administracin, con el fin de reducir sus efectos adversos y potenciar sus efectos
benficos. Hoy en da existen ms de 90 formulaciones comerciales de anticonceptivos orales
(ACO).
Los anticonceptivos hormonales logran su efecto mediante la anovulacin, el cambio del
moco cervical y la relajacin de la musculatura tubaria. Adems del efecto anticonceptivo se
les reconocen mltiples efectos benficos, dentro de los que destacan: el uso como terapia
hormonal; el tratamiento de la metrorragia disfuncional, la dismenorrea, la hipermenorrea,
el acn e hirsutismo y la endometriosis; junto a una disminucin en la incidencia de cncer
de endometrio y de ovario.
Dentro de los efectos adversos de la anticoncepcin hormonal se encuentra el aumento en la
incidencia de trombosis venosa, de riesgo cardiovascular (HTA, IAM, R. Insulina) y de
colestasia. Adems, en pacientes portadoras de trombofilias (especialmente mutacin del
factor V Leiden y dficit de antitrombina III), el riesgo de trombosis venosa aumenta
considerablemente con el uso de anticoncepcin hormonal.
Finalmente, otra utilidad de los anticonceptivos hormonales es la anticoncepcin de
emergencia, la que se logra con dosis elevadas de levonorgestrel administradas antes de 72
horas de ocurrido el acto sexual.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Captulo 62.
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
Los dispositivos intrauterinos son un mtodo anticonceptivo
altamente efectivo consistente en una estructura de plstico con
sulfato de bario (susceptible de detectarse con equipos de rayos
X). Tienen un cuerpo y 2 colas que permiten su fcil extraccin.
La efectividad de los mtodos anticonceptivos se mide mediante
el ndice de Pearl, que mide la tasa de embarazos por 100
mujeres en los primeros 12 meses de uso. La T de cobre tiene un
ndice de Pearl de 0,8; es decir, si 100 mujeres usan T de cobre por un ao una de ellas se va
a embarazar a pesar del mtodo (8 de cada 1000 usuarias por ao).
Ilustracin 99: ndice de Pearl de los distintos mtodos anticonceptivos
Historia
El concepto de evitar los embarazos naci de la observacin en camellos hembras, a las que
se les colocaban piedras en el tero con el fin de evitar que se embarazaran en medio del
desierto. Esto motiv la ideacin de un mtodo para prevenir embarazos en mujeres que
desearan planificacin familiar. Durante el siglo 18 se usaron los capuchones para evitar el
embarazo, y a fines del siglo 19 se describe en Alemania una combinacin de capuchn
conectado a la cavidad uterina. As empieza la invencin del DIU.
En la actualidad existen muchos tipos de DIU, algunos de los cuales ya no se utilizan. Los
ms utilizados en Chile son el Lippes, la T de cobre (TCu-380A) y el DIU con levonogestrel
(Mirena
).
En China, para planificacin familiar a nivel poblacional se utiliza el anillo chino. ste es un
anillo metlico que se introduce posterior al primer embarazo y se deja sin guas para limitar
la paridad a uno (mtodo radical de anticoncepcin) con el fin de detener el crecimiento
demogrfico exponencial.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
Clasificacin de los DIU
No medicados: actan mediante el
mecanismo de cuerpo extrao, por
la estructura de plstico.
Medicados:
o Con metales (cobre o cobre +
plata) para aumentar la
duracin hasta 8 a 10 aos.
o Con hormonas
(levonogestrel) para mejorar
su eficacia y adems producir
amenorrea (ejemplo:
Mirena
). Dura de 3 a 5
aos.
Contraindicaciones para el uso de DIU
Embarazo: por historia y clnica (se
requiere test pack negativo previo a la
insercin)
Nuligesta: debe estar probada la
fertilidad, aunque no haya sido parto
vaginal
Antecedente de embarazo ectpico
Antecedente de PIP: la inflamacin del DIU puede empeorar las condiciones intrauterinas
de la mujer. Deja cicatriz
Promiscuidad: aumenta el riesgo de PIP por la disrupcin de la barrera mucosa cervical.
Inmunodeficiencias
Algunas malformaciones uterinas: tero didelfo o tabicado.
Miomas: en algunos casos dependiendo de si deforma la cavidad uterina, ya que de ser
as, al insertarlo quedar mal puesto
Insercin
Se coloca el dispositivo en la cavidad uterina durante los das de
menstruacin para asegurarse que la mujer no est embarazada.
Adems en esos das el cuello del tero est un poco ms
dilatado, lo que hace ms fcil el procedimiento. Se realiza una
histerometra y se introduce el DIU con un conductor. Al ingresar
a la cavidad uterina se abren los brazos del dispositivo y as
queda sujeto a lo largo de toda la cavidad. Por el orificio cervical
salen las guas y llegan hasta la vagina, las que luego se cortan
para que queden apenas visibles por el cuello, sin salir por el
introito.
Mecanismo de Accin
A principios de los aos 60 se demostr que en ratas portadores de un hilo de seda en el
lumen del cuerno uterino, el proceso reproductivo preceda normalmente, hasta que los
embriones llegaban al tero, donde se desintegraban, sin que ocurriese la implantacin.
Este resultado grab en la mente de todos y en los textos de medicina, el concepto de que el
DIU actuaba slo previniendo la implantacin. Sin embargo, se ha estudiado que el
mecanismo de accin del DIU es diferente en los distintos animales. As, en los roedores
inhibe la implantacin, en el bfalo inhibe la ovulacin, en la oveja obstruye la migracin
espermtica y en la vaca disminuye la vida media del cuerpo lteo.
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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dra. Constanza Ralph T. - Dr. Jorge A. Carvajal C.
En humanos se han realizado distintos estudios para dilucidar el mecanismo de accin del
DIU en el proceso reproductivo en la mujer. Un estudio experimental inst a las mujeres con
y sin DIU que se iban a someter a una esterilizacin quirrgica a tener relaciones sexuales
previas a la ciruga. Al momento de la salpingectoma se perfundi la trompa y se tom el
fluido para anlisis microscpico encontrando que en las mujeres expuestas a relaciones
sexuales sin DIU se recupera entre el 50 y 100% de los espermatozoides, mientras que en
las usuarias de DIU las recuperaciones van entre el 0 y 60%. Adems se busc el marcador
-HCG encontrndose positivo en el 24% de las mujeres expuestas sin DIU y en el 0,9% de
las con DIU. Este estudio concluye que el DIU afecta la llegada del espermatozoide a la
trompa por la reaccin inflamatoria.
Otro estudio busc recuperar los cigotos desde la cavidad uterina por lavado transcervical, no
recolectando ningn huevo en usuarias de T inerte o de cobre.
Un tercer estudio busc la presencia de cigotos directamente en las trompas de Falopio para
evaluar su morfologa. En mujeres expuestas a relaciones sexuales sin DIU se encontraron
cigotos morfolgicamente normales (en base a organelos del citoplasma y caractersticas de
la zona pelcida), mientras que en las usuarias de DIU se encontraron cigotos
morfolgicamente alterados, con desintegracin de estructuras citoplasmticas y de la zona
pelcida y llenos de pus.
En resumen, los estudios en humanos muestran que los DIU interfieren con etapas del
proceso reproductivo que tienen lugar anatmica y temporalmente antes de que los
embriones lleguen a la cavidad uterina; por lo tanto no apoyan la hiptesis de que el
mecanismo de accin responsable de la prevencin del embarazo en la mujer portadora de
un DIU sea la destruccin de los embriones al llegar al tero.
Finalmente, el mecanismo fundamental de accin es provocar una reaccin inflamatoria en
relacin al endometrio mediante 3 mecanismos fundamentales:
El cuerpo extrao mismo: plstico (inflamacin mediada por macrfagos a nivel del
endometrio)
Las guas del dispositivo comunican dos compartimientos absolutamente diferentes:
desde el orificio cervical externo hacia la vagina existe un ambiente sptico con los
grmenes propios de la vagina (principalmente lactobacilos, grmenes nativos) el cual se
comunica artificialmente con la cavidad uterina que es un ambiente estril. De esta forma
pasan los microorganismos al ambiente estril aumentando la reaccin inflamatoria
mediante la neutralizacin bacteriana realizada por los macrfagos. Esta comunicacin
entre ambos compartimentos, al mismo tiempo aumenta el riesgo de procesos
inflamatorios plvicos, sobre todo en pacientes promiscuas.
Medicacin: El cobre es un potente agente quelante que produce una reaccin qumica
contribuyendo a la inflamacin. El levonogestrel por su parte, produce una atrofia
endometrial que potencia el efecto anticonceptivo del DIU (Mirena
tambin tiene
indicacin para el tratamiento de la metrorragia disfuncional, logrando un muy buen
control de metrorragias en pacientes que no se pueden o no se quieren operar).
El mismo ambiente inflamatorio a nivel uterino produce cambios en el fluido tubario. Esto
afecta todas las etapas de migracin que ocurren a nivel de la trompa (blastmero, mrula y
posteriormente blastocisto) hacindolas ms lentas.
La fertilidad es un proceso cuantitativo, multifactorial y variable en relacin a cada proceso
ovulatorio, que se confronta con la accin tambin multifactorial y variable del DIU.
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En parejas con fertilidad disminuida lo ms probable es que el mecanismo fundamental sea la
destruccin de gametos. Sin embargo, la evidencia directa no puede descartar un mecanismo
post concepcional que actuara en parejas de fertilidad normal .
Complicaciones
Inmediatas
o Ocurren al momento de la insercin y dependen mucho de la experiencia de quin
inserte el DIU. Las principales complicaciones en este perodo son dolor, reaccin
vagal, sangrado y perforacin uterina.
Tardas
o Infeccin: en el primer mes aumenta 5 a 6 veces la probabilidad de endometritis,
facilitado por el ambiente inflamatorio. Luego de 1 mes, el riesgo de infeccin es
igual que en la poblacin general.
o Sangrado y dismenorrea: la inflamacin estimula la fibrinlisis. El 15% deja este
mtodo por sangrado abundante que genera anemia crnica. Algunos usan cido
tranexmico (Espercil