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Intoxicación Alcohólica Aguda
Intoxicación Alcohólica Aguda
Excito-motriz
Alucinatoria
Delirante
Caractersticas generales
Cursa
como sdme. Confusional (por trastorno psicoognico funcional transitorio) que genera de la conciencia El etanol es depresor selectivo de SNC a bajas dosis y gralizado a altas dosis La hipoglucemia no es dependiente de dosis morbimortalidad de 10 % en adultos Hay generalmente acidosis metablica con gap Las convulsiones pueden desarrollarse por hipoxia o hipoglucemia severa
Diagnstico
Antecedentes
Examen
Diagnstico diferencial
Intoxicacin
con hipno sedantes Cetoacidosis diabtica Encefalopata heptica HSD Hipoglucemia Encefalitis Estados postictales Enfermedades que cursan con ataxia
Tratamiento
De
Mantener
permeable va aerea Mantener va de acceso parenteral Controlar hipotermia Inmovilizacin cervical (AP tX) Sonda nasogstrica
sosten
De
Tiamina
100 mg. Ev Sol. Glucosada hipertnica 25 a 50% Reponer electrolitos necesarios (K+ Mg++ Ca ++) LG si se sospecha ingesta con otras sustancias > 400mg% hemodialisis
la intoxicacin
De
Haloperidol
la agitacin
- El flumazenilo y la naloxona.
Con alucinaciones Con ideas delirantes Ansiedad Estado de nimo Sexual Del sueo
Abstinencia Alcohlica
Criterio A
Criterio B 2 o ms de las siguientes manifestaciones pocas horas o das despus del criterio A
Hiperactividad autonmica Temblor en manos Insomnio Nausea y vmitos Alucinaciones sensoriales transitorias Agitacin Ansiedad Crisis de gran mal
Criterio C malestar significativo con deterioro de actividad laboral y social Criterio D: sntomas no se explican por una enfermedad medica o por otro trastorno mental
La
tolerancia farmacodinmica predispone a adaptacin neuronal que producirn sntomas de abstinencia Puede aparecer abstinencia ante cualquier reduccin de alcohol en sangre Tolerancia farmacocintica disminuye tasa de metabolismo Los sntomas suelen reflejar la intensidad bebida durante la semana anterior al cese EL sndrome de abstinencia temprano 90% inicio a 24hs puede iniciarse 6hs hasta 10 das puede durar hasta 2 semanas
tratamiento
Tiamina
100 mg. 3 x da PO o EV Loracepam 2mg 3x da PO o diazepam o IM ( lz se absorbe ms fcil que dz) Crisis tnico clnicas inicio 24 hs. BZD + Fenitoina15mg/kg EV Crisis puras de abstinencia alcohlica no est indicado a largo plazo uso de anticonvulsivante
El Delirium (llamado as por la escuela inglesa) o sndrome confusional (escuela francesa Chaslin 1895): puede ser definido como un trastorno cognitivo de tipo agudo, fluctuante y potencialmente reversible y de etiologa multifactorial.
Por su relevancia clnica constituye el primer diagnstico a determinar durante la evaluacin psiquitrica
concepto de Delirium (lat.: divagar, Celsus), se basa en el enturbiamiento de la conciencia por la incapacidad de mantener y sostener la atencin, lo que trae como consecuencia el no poder pensar con la claridad y rapidez habituales.
FORMAS CLNICAS
HIPOACTIVO
(20%) (50%)
SIMPLE
ONRICA AGITADA ESTUPOROSA
HIPERACTIVO
MIXTO (65%)
DELIRIUM TREMENS
Es la enfermedad psiquitrica que precisa mayor atencin medica (pensar en UTI) 5% de la poblacin alcohlica Psicosis orgnica aguda que cursa con obnubilacin de la conciencia Inicio 24 a 72 hs. 90% casos comienza en 7 das. Episodio termina de manera tan subita como se iniciaron. Mortalidad 20% sin tto. Y hasta 10% con tto. Pude iniciarse o no con sdme. Abstinencia Sntomas neuropsiquitricos: insomnio, temblor, desorientacin, alucinaciones, agitacin Sntomas autonmicos: fiebre, oliguria, taquicardia, taquipnea, midriasis, diaforesis. Convulsiones Dx clnico Dar importancia a antecedentes
Importante
Si
no hay sntomas hiperactividad simptica difcil dx diferencial con otras psicosis sintomticas El temblor es un sntoma precoz de abstinencia inicia 6 hs. sacudidas matutinas de ah ingesta matutinas frecuentes grueso y rpido, aumenta a las 24 hs. puede ser tan grave que impide el habla o la marcha Deteccin precoz de prdromo Hospitalizar Evaluar complicaciones clnicas (hipoglucemia sangrados GI, Insuf. renal o heptica) que pueden pasar desapercibidas por estado de inquietud La > parte de las convulsiones son breves y ceden solas sin necesidad de anticonvulsivoterapia
Tratamiento
Medidas
y correccin de medio interno Vitaminoterapia B intensiva Control de complicaciones Ej: infx Tto ATB
Alucinosis alcohlica
Se
da en bebedores inveterados Sin obnubilacin de conciencia Sin signos neurolgicos ni somticos especficos No guarda relacin con abstinencia Alucinaciones auditivas con crtica conservado con gran temor riesgo suicida diagnstico diferencial con Es paranoide
Cuadros
alcohlicas
Enf. Gayet Wernicke Enf Marchiafa Bignami Esclerosi lateral laminar de Morel Mielinosis pontina Encefalopatia heptica portocava Epilepsia alcojholica
REVERSIBLE Ms FR inicio brusco Nistagmo o debilidad msculos externos o conjugacin del ojo Ataxia postura y marcha Confusin mental Puede haber sdme. de abstinencia superpuesto
IRREVERSIBLE Psicosis polineurtica crnica Amnesia antergrada y retrgrada Fabulacion de relleno euforia Incapacidad aprender nueva informacin Pronostico malo Reposicin de glucosa antes de tiamina empeora el cuadro
Hematolgicas (Anemia macroctica, trombocitopenia, Infecciosas (Neumona, TBC, aspiracin) Cardiovasculares (cardiomiopata, arritmias) Metablicas (hipoglucemia, cetoacidosis,
hipmagnisemia, hipofosfatemia)
Psicofrmacos
Psicolpticos
Antipsicticos
Anticomisiales
Antimanacos
Analpticos
IRSS IMAO
Anfetaminas, etc
Dislpticos
LSD, Alucingenos
Benzodiacepinas
BENZODIACEPINAS
Indicaciones:
Efecto sedativo, hipntico, ansioltico, miorelajante, anticonvulsivante.
BENZODIACEPINAS
Farmacodinamia
Aumentan los efectos inhibitorios del neurotransmisor (GABA) Modulan los receptores GABArgicos de las terminaciones postsinpticas en el sistema lmbico y en la formacin reticular mesencfalica Causan depresin generalizada del sistema nervioso central.
BENZODIACEPINAS
Farmacocintica
BENZODIACEPINAS
Metabolismo
Heptico Metabolitos Activos pueden causar depresin prolongada, especialmente en pacientes con enfermedad heptica.
BENZODIACEPINAS
Prolongada
> de 24hs Diazepan, Clonazepan Intermedia 12 a 24hs Clordiazepoxido, Flunitrazepan Lorazepan, Bromazepan, Alprazolam Corta 6 a 12hs Oxazepan Ultracorta <de 6hs Midazolam
BENZODIACEPINAS
Sobredosis Aguda
SNC
Efecto paradojal en nios y ancianos por desinhibicin de neuronas corticales, que normalmente inhiben el sistema lmbico.
BENZODIACEPINAS
Sobredosis Aguda
Pupilas
miticas. Nistagmus horizontal. Hipotermia Hipotensin Bradicardia Depresin respiratoria poco frecuente.
BENZODIACEPINAS
Sobredosis Aguda
La complicacin ms importante que aumenta la morbimortalidad es la prdida de la proteccin de la va area con la consiguiente bronco aspiracin
BENZODIACEPINAS
Sndrome de abstinencia
La
cesacin brusca puede precipitar un sme de abstinencia. taquicardia, hipertensin, alucinaciones, delirio y convulsiones. agitacin,
Signos:
BENZODIACEPINAS
Tratamiento de la sobredosis aguda
Medidas de soporte general. 2. Medidas de decontaminacin Emesis provocada est contraindicada. LG se considera luego de la ingesta de una dosis potencialmente mortal. CA en dosis usual 3. Antdotos Flumazenil
1.
BENZODIACEPINAS
Antdotos Flumazenil
Dosis inicial 0,2 mg (2 ml) ev 30 seg, hasta una dosis total de 3 mg. Vida 1 h. Pueden requerir dosis repetidas o infusin continua (0,1 a 0,5 mg/h) para mantener el efecto teraputico Indicada en sobredosis confirmada a BZD como droga nica y compromiso respiratorio
BENZODIACEPINAS
Antdotos Flumazenil
Contraindicaciones
Intoxicacin mixta con antidepresivos tricclicos, puede precipitar convulsiones Pacientes medicados para el control de convulsiones Pacientes adictos puede desencadenar un sndrome de abstinencia
Barbitricos
BARBITURICOS
Farmacocintica
Dosis
letal: Fenobarbital ms de 10gr Metabolismo: > biotransformacin heptica en tiopental y < en fenobarbital, con > eliminacin renal.
BARBITURICOS
Farmacodinamia
Son moduladores del receptor GABA, > la duracin de apertura del canal de Cl. Potencian su accin inhibitoria.
En
dosis anestsicas mantienen los canales de Cloro abiertos aun en ausencia de GABA, provocando hiperpolarizacion.
BARBITURICOS
Sobredosis aguda
o
o Depresin cardiovascular :
BARBITURICOS
o o o o o
Sobredosis aguda Hipoxemia agravada por el desarrollo del sndrome de distress respiratorio del adulto. Hepatotoxicidad secundaria a reacciones de hipersensibilidad o idiosincrsico. IRA secundaria a hipotensin o rabdomiolisis. Ampollas hemorrgicas o eritematosas leo.
BARBITURICOS
o o
Diagnostico El cuadro clnico y los antecedentes Los niveles plasmticos pueden ser tiles y correlacionables con la clnica.
2 a 3 mg% de Fenobarbital depresin del SNC 8 mg% coma.
BARBITURICOS
Tratamiento
Medidas
BARBITURICOS
Alcanizacin
de la orina
Complicaciones:
BARBITURICOS
Tratamiento Hemodilisis y hemoperfusin
Indicada: en intoxicaciones severas c/coma prolongado o hipotensin refractaria.
No hay evidencias significativas que mejoren la supervivencia en relacin a la dilisis Intestinal y la alcalinizacin urinaria.
Antipsicticos
Neurolpticos
Antipsicoticos
atpicos no neurolpticos
Neurolpticos
Entidades clnicas Intoxicacin aguda Distonas agudas (inversamente relacionado con el bloqueo ) Sndrome neurolptico maligno
idiosincrtica Incidencia del 0,2% Usualmente dentro de los 30 das Ms frecuente: hombres jvenes, c/factores precipitantes y c/haloperidol Asociado a otras frmacos no neurolpticos que actan sobre las vas DA (como por ejemplo la metoclopramida o el litio) 20% de mortalidad
Complicaciones
Deshidratacin
Sepsis
Rabdomilisis IRA Insuficiencia CID
respiratoria
Diagnsticos diferenciales
Sme
anticolinrgico Sme serotoninrgico Hipertermia maligna Catatona Sme abstinencia a alcohol Hipertiroidismo Fiebre por humo de metales Etc
Tratamiento
Discontinuar
Antidepresivos
Antidepresivos
o
o o
Antidepresivos
o
IMAO
o Tranilcipromina
Antidepresivos triciclicos
Desimipramina NEBRIL Amitriptilina TRYPTANOL Imipramina TOFRANIL Amoxapina Clorimipramina ANAFRANIL
El 69% de las muertes causadas por estos frmacos son dadas por la ingesta de antidepresivos triciclicos
Antidepresivos triciclicos
(Amitriptilina, imipramina, clorimipramina, nortriptilina, desimipramina)
Dosis
teraputica: 75-150/300mg da Dosis txica: 10mg/kg/da Menor indice teraputico Farmacocintica (retrasan vaciado gastrico, CHE, >Vd, >unin a prot) Vida : variable de 16 a 80hs
Mecanismo de accin
Inhibe
: aniticolin
Bloqueo
de receptores
H : sedacin
: ortostatismo
Antidepresivos tricclicos
La mayor mortalidad se produce dentro de las 24hs. de la ingesta y en la mayora de los pacientes los sntomas aparecen dentro de las 6hs.
Antidepresivos triciclicos
Cardiovascular
Antidepresivos triciclicos
Cuadro clnico
Arritmias
Menor frecuencia
Bloqueo AV, torsin de punta, Fibrilacin ventricular
Antidepresivos triciclicos
Tensin
Arterial
Hipotensin arterial ms frecuente Disminucin en la contractibilidad miocrdica Bloqueo . Hipertensin arterial inicial por inhibicin de la recaptacion de noradrenalina.
El edema Pulmonar puede presentarse por la disminucin de la contractibilidad miocrdica y la sobrecarga de volumen.
Antidepresivos triciclicos
Otros efectos Elevacin de enzimas hepticas. IRA secundaria a hipotensin severa y rabdomiolisis. Acidosis metablica. Rabdomiolisis secundario a coma prolongado y convulsiones.
Antidepresivos triciclicos
Tratamiento
Medidas
plasmtica
(hasta la desaparicin del trastorno u hasta pH 7,55.) La hiperventilacin se utiliza en pacientes ventilados.
Tratamiento
Antidepresivos triciclicos
Criterios
de internacin Taquicardia sinusal Depresin del sensorio Hipotensin Arritmias Convulsiones Criterios de alta Paciente asintomtico examen fsico normal, a 6hs de la ingesta. ECG normal. Laboratorio con estado cido base normal.
Litio
Litio
Catin monovalente > absorcin GI < Vd < unin a protenas plasmticas No se biotransforma Eliminacin renal (FG y 80% reabsorcin tubular) Vida 18hs o ms bajo ndice teraputico ( 0.5 a 1.25 meq/l)
Litio
Formas clnicas intoxicacin aguda: (poco correlato con niveles sricos)
Litio
severa: >3,5
Empeoramiento neurolgico con coma y convulsiones e inestabilidad hemodinmica (<Fc e hipotensin)
Litio
hemodilisis:
>3.5 en agudos >2.5 en crnicos
Sndrome Serotoninrgico
Sndrome Serotoninrgico
Dosis
Sndrome Serotoninrgico
Incidencia en aumento
Dosis
Sndrome Serotoninrgico
Exceso de agonismo SE del sistema nervioso central y perifrico
IRSS
Antidepresivos
IMAO Opiceos Antirecurrenciales Antimigraosos Antiemticos Antitusivos Anorexgenos Drogas de abuso Otros Suplementos
Sndrome Serotoninrgico
Desde sntomas leves e inadvertidos como diarrea y temblor hasta delirio, rigidez e hipertermia.
Sndrome Serotoninrgico
Leve:
diarreas, > RHA, >FC, escalofros, temblor intermitente, hiperreflexia de MMII Moderado: HTA, midriasis, hipertermia (hasta 40C), sudoracin, clonus, alteraxin del estado mental, clonus ocular horizontal, hiperreflexia, agitacin, hipervigilancia Severo: severa HTA, >>FC, delirio, convulsiones, hipertona, rigidez muscular, hipertermia (>41C), rabdomiolisis, CID, IRA, falla multiorgnica.
Sndrome Serotoninrgico
Comienzo de los sntomas usualmente rpido, dentro de las 6hs
Manifestaciones leves pueden presentarse en forma subaguda o crnica y persisten mientras contine el tto.
Fisiopatologa
Neuronas SE del SNC (N del Rafe) Regulan ciclo sueo vigilia, conductas afectivas y sexuales, apetito, termoregulacin, emsis, tono motor, etc. Neuronas SE del SNP Regulan tono vascular y motilidad gastrontestinal.
Diagnstico
Temblor + clonus + acatisia
ALGORITMO DIAGNSTICO
Se ha administrado un agente SE en las ltimas 5 sem NO No Sme serononinrgico
SI
Presencia de alguno de los siguientes sntomas
Temblor o hiperreflexia
Clonus espontneo Rigidez, temp >38, y clonus ocular o inducible
No Sme serononinrgico
Drogas
Tono musc
Refle jos
Estado mental
Sme Pro SE <12h seroton inergico Sme anticoli nrgico SNM anticol <12h inrgic os Anta- 1 a 3 gonis- dias tas DA Anes- 30min tsicoi a 24h nhalat orios
> en MI
Hiper Agitaclonus cin, Coma Norm al Agitacin, delirio Estupr mutismo, coma Agitacin
Norm al
Sialorr Norma >> en Bradi ea y lo< todos sudor Norm al o sudor < >> Hipo simil rigor mortis
Hipertermia maligna
Tratamiento
Remover droga Soporte hemodinmico Control de agitacin Control de la hipertermia (sedacin evitar usar despolarizantes) Antagonistas 5HT2A: Ciproheptadina, etc. No recomendados bromocriptina y dantrolene.
Tratamiento
Ciproheptadina Dosis inicial: 12mg y 2mg c/2h hasta los 32mg o que mejoren los sntomas Dosis de mantenimiento: 6mg c/6hs Bloqueo de 85 a 95% de los receptores. Eficacia no rigurosamente establecida.