PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERA AL PACIENTE PORTADOR DE DRENAJE PLEURAL

NDICE
I. II. III. IV.

Pg.

SIGLAS A UTILIZAR................................................................................................................ 1 INTRODUCCIN. Justificacin del protocolo. Objetivos. ........................................................ 1 POBLACIN DIANA. ............................................................................................................... 2 MATERIAL. ............................................................................................................................... 4

Material necesario para la colocacin de un tubo de trax. .................................................................. 4 Material necesario para la colocacin de Pleurocath. ......................................................................... 4 V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII. TUBOS DE TRAX.................................................................................................................... 5 PLEUROCATH ....................................................................................................................... 5 SISTEMA DE DRENAJE. PLEUR-EVAC. DESCRIPCIN. .............................................. 6 PERSONAL NECESARIO PARA EL PROCEDIMIENTO: ................................................... 11 PREPARACIN DEL PACIENTE. ......................................................................................... 11 PROCEDIMIENTO. Tcnica de drenaje con Tubo de trax .................................................... 13 PROCEDIMIENTO. Tcnica de drenaje con catter Pleurocath ............................................ 14 CUIDADOS POSTERIORES DE CUALQUIER DRENAJE PLEURAL ................................ 15

Cuidados post-implante ....................................................................................................................... 15 Cuidados por turno .............................................................................................................................. 15 Cuidados diarios .................................................................................................................................. 16 Interpretacin de los signos del Pleur-evac: Oscilacin de la columna de sello de agua (con lquido azul) ..................................................................................................................................................... 17 Traslado del paciente con Pleur-evac ............................................................................................... 18 Obtencin de muestras del drenaje...................................................................................................... 18 Pinzado y retirada del drenaje. ............................................................................................................ 19 XIII. XIV. XV. XVI. XVII. XVIII. PROBLEMAS POTENCIALES .............................................................................................. 20 INDICADORES DE EVALUACIN. .................................................................................... 21 REGISTROS. ........................................................................................................................... 21 ALGORITMOS DE DECISIONES. ....................................................................................... 24 EVIDENCIA Y BIBLIOGRAFA. ......................................................................................... 24 ANEXO I: GUA RESUMIDA DE ACTUACIN PARA COLOCAR UN DRENAJE

PLEURAL ............................................................................................................................................... 26

I.

SIGLAS A UTILIZAR CH: Charire EPID: Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica FR: French LDH: Enzima lactato deshidrogenasa PVC: Policloruro de vinilo RX: Radiografa TAC: Tomografa axial computerizada TBC: Tuberculosis

II.

INTRODUCCIN. Justificacin del protocolo. Objetivos.

El drenaje torcico es uno de los procedimientos ms frecuentes de la ciruga torcica: Indispensable para la mayora de las cirugas del trax y es el tratamiento de eleccin de una gran parte los neumotrax, distintos tipos de derrames pleurales y de muchos traumatismos torcicos. Con el drenaje torcico se intenta la evacuacin completa de las colecciones pleurales areas y/o lquidas y la re-expansin pulmonar. A diferencia de la toracocentesis (que consiste en la puncin y evacuacin de lquidos con una aguja), aqu se coloca un sistema permanente de drenaje. El correcto control del drenaje por el personal Mdico y de Enfermera, es fundamental para la eficacia del mismo y buena evolucin del paciente.

Es necesario, pues, unificar criterios relacionados con la tcnica y vigilancia de los drenajes pleurales:

Aumentar la eficacia de este procedimiento y de sus cuidados en nuestro medio. Conocer y manejar los dispositivos Garantizar su correcto funcionamiento y prevenir y detectar las complicaciones que pueden aparecer con su uso.

III. POBLACIN DIANA. Pacientes ingresados en cualquier rea o Servicio del que, por su patologa, precisen un Drenaje Pleural. a) POSTOPERATORIOS DE CIRUGA TORCICA: En casi todas las operaciones con ingreso a la cavidad pleural, se deja un drenaje para alcanzar la re-expansin pulmonar y la deteccin postoperatoria de posibles sangrados o fugas areas pulmonares. Las simpactectomas por hiperhidrosis pueden ser una excepcin. En los postoperatorios de neumomectomas (reseccin de todo el pulmn) la aspiracin del drenaje pleural est proscrito y slo se deja un tubo para detectar posibles sangrados, siendo habitual la extraccin del mismo al primer da postoperatorio. En el resto de las toracotomas, se dejan dos drenajes conectados en un conector en Y. En los casos de toracoscopias u otras cirugas menores, habitualmente se deja un slo drenaje y casi siempre se indica la aspiracin. En la hoja de tratamiento postoperatorio debe indicarse claramente si requiere aspiracin o no. b) NEUMOTRAX: Consiste en la presencia de aire con cierto grado de colapso pulmonar en la cavidad pleural. Puede ser de origen traumtico, iatrognico (tras un procedimiento diagnostico-teraputico, ventilacin mecnica, insercin vas centrales, etc.), secundario a alguna patologa previa (a EPOC, enfisema bulloso, tumor de pulmn, TBC, EPID) o ser espontneo si no se encuentra ninguna relacin con otros antecedentes patolgicos. Puede ser cerrado, abierto y a tensin: Neumotrax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmn, que puede producirse de manera espontnea o por traumatismo torcico no penetrante. Neumotrax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural. Neumotrax a tensin que requiere una actuacin inmediata, pues supone una urgencia vital, al aumentar la presin intratorcica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastnicas vitales hacia el lado contralateral. c) HEMOTRAX: En ms del 90% su origen es traumtico y es conveniente el drenaje precoz para evitar la organizacin de cogulos y el encarcelamiento pulmonar con una corteza pleural (fibrotrax). Habitualmente utilizamos un tubo del 24 o el 28, ya que los drenajes de calibre inferior pueden obstruirse con cogulos. En caso necesario y bajo prescripcin mdica se puede administrar fibrinolticos con el objeto de desobstruir los tubos y drenar cogulos. En caso de hemorragia activa, adems de controlar los signos vitales del enfermo y las medidas de reposicin de la volemia, es importante precisar la cantidad y velocidad del sangrado. Ante un dbito de 200 ml de sangre por hora en tres horas consecutivas se podra indicar toracotoma para exploracin y hemostasia de urgencia. Por lo tanto, es importante el control en forma horaria durante las primeras 3 horas por lo menos por el personal de enfermera. d) DERRAMES PARANEUMNICOS COMPLICADOS Y EMPIEMAS: El drenaje en estos casos debe ser precoz para evitar su paso a la cronicidad. Entre los criterios para la colocacin de un tubo son: la presencia de pus, cultivo o tincin de Gram del lquido pleural que indique la presencia de microorganismos, un nivel de 2

glucosa inferior a 40-50 mg/dl, un pH inferior a 7.20 y un nivel de LDH superior a 1000 .Habitualmente se utilizan tubos de mayor calibre para evitar su obstruccin con cogulos de fibrina o lquidos espesos como pus. Se utilizan calibres de 24, 28 o 32 conectados a aspiracin. En algunas ocasiones estos derrames forman loculaciones y tabiques, por lo que la localizacin del drenaje puede requerir tcnicas especiales de imagen como la ecopleurografa con marcado del sitio adecuado o TAC. Si presenta tabiques puede estar indicada la terapia con fibrinolticos (Urokinasa en nuestro Hospital) para efectuar lavados y desbridar tabiques de fibrina. Si el empiema es crnico, se forma una corteza que encarcela el pulmn mantenindolo rgido impidiendo la re-expansin pulmonar. Una toracotoma para decorticacin pulmonar sera el tratamiento de eleccin, aunque en algunos casos hay que optar por otros procedimientos menos cruentos como los drenajes de Pezzer o ventanas torcicas o toracoplastias.

e) DERRAMES PLEURALES MALIGNOS: Los derrames pleurales malignos sintomticos habitualmente se tratan con tubos o toratoscopia para su drenaje y pleurodesis con talco. Algunos requieren toracocentesis repetidas para aliviar la disnea. En algunas ocasiones se puede recurrir al uso de catteres especiales tipo Pleurx, como sistema de drenaje crnico.

f) QUILOTRAX: Derrame pleural con altas cifras de triglicridos proveniente de la linfa y de los conductos linfticos. Habitualmente su aspecto es lechoso y su tratamiento se basa en el drenaje pleural, la dieta con restriccin de grasas y tratamiento de la causa.

IV. MATERIAL. Material necesario para la colocacin de un tubo de trax.

o o o o o o o o o o o o o o o o o o

Agua y jabn. Empapador. Betadine. Guantes estriles, bata, gorro y mascarillas Paos (3) Gasas Jeringas de 10 cc (2) Agujas intramusculares y subcutneas(2) Anestesia local de accin inmediata o rpida (Lidocana o Mepivacaina). Frasco de recoleccin de lquidos (3). Tubos secos y estriles para recogida de muestras. Jeringa gases para pH. Hoja de bistur n 24. Pinza de Kocher, pinza de diseccin, dos mosquitos, porta-agujas y tijeras estriles. Tubos de Trax del 20 (amarillo), del 24 (azul) y del 28 (verde). Frasco de drenaje preparado* (Pleur-evac). Seda con aguja curva n 1. Contenedor de agujas y elementos punzantes. Sistema de vaco Ms gasas y esparadrapos para el apsito del punto de insercin.

Material necesario para la colocacin de Pleurocath. o o o o o o o o o o o o o o o o Agua y jabn. Empapador. Betadine. Guantes estriles, bata, gorro y mascarillas Paos (3) Gasas Jeringas de 10 cc (2) Agujas intramusculares y subcutneas(2) Anestesia local de accin inmediata o rpida (Lidocaina o Mepivacaina). Frascos para recoleccin de lquidos o muestras (3) Tubos secos y estriles para recogida de muestras. Jeringa gases para pH. Hoja de bistur n 11. Set de Pleurocath estril. Pag.6. Frasco de drenaje preparado* (Pleur-evac). Pg. 7 Seda con aguda recta de 2/0 o del 0. Contenedor de agujas y elementos punzantes. Jeringa de 50 cc con pico fino o Luer (para desobstruir catter).

V.

TUBOS DE TRAX.

El tubo de trax es un tubo estril y flexible de vinilo, silicona o ltex; multifenestrado en su extremo distal y con marcas radiopacas para facilitar su localizacin radiolgica. Se podr escoger entre diversos tamaos de longitud y grosor en funcin de la edad del paciente y finalidad teraputica (n 10-12 peditricos, n 16-28 adultos). Todos ellos disponen de un trocar metlico y rgido en su interior. Una vez ubicado deber suturarse a la piel para impedir su desplazamiento.

VI. PLEUROCATH Los Cirujanos torcicos usarn los catteres tipo Pleurocath para el drenaje de neumotrax o derrames pleurales simples no complicados.

OTROS CATTERES Sondas de Pezzer o de Foley (de caucho) que tienen la ventaja de quedar retenidas en

la pared torcica, principalmente en los casos de empiemas crnicos, conectadas a una bolsa colectora similar a las de orina. Acanalados como los del tipo Blake . Para derrames pleurales malignos como el Pleurx. Los catteres llamados Pigtail son utilizados principalmente para el drenaje de pequeas colecciones loculadas o tabicadas guiado por TAC.

VII. SISTEMA DE DRENAJE. PLEUR-EVAC. DESCRIPCIN.

Preparacin del sistema Pleur-evac: slo se debe llenar la Cmara del Sello de Agua hasta 2 cm, con todo el lquido incluido en el paquete, por el nico orificio visible.

As se crea un sistema de vlvula unidireccional que permite el drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la cavidad torcica. Se trata de una Cmara de seguridad bsica indispensable.

La siguiente es la Cmara Recolectora, graduada para la coleccin del drenaje, que permite fcilmente observar las caractersticas del lquido drenado, as como cuantificarlo.

La Cmara Recolectora se contina en un Tubo protegido de ltex que deber conectarse aspticamente al tubo torcico para permitir el drenaje de aire, lquido y/o sangre hacia la cmara recolectora, situada siempre por debajo del nivel del trax del paciente. No cubrir nunca las conexiones con esparadrapo.

Situado

en la parte superior de la cmara del sello de agua,

encontramos el orificio por el que hemos vertido el agua estril al inicio Deber dejarse abierto al aire y, por tanto, sometido a la presin atmosfrica si se desea un drenaje por gravedad, conectarlo con una goma de aspiracin al Sistema de vaco

Sistema de vaco: fuente de aspiracin externa conectada a toma de vaco y goma de aspiracin, en el caso de que se desee aadir una presin negativa de aspiracin al sistema. En este caso, se conectar la goma de aspiracin al dispositivo descrito en el punto anterior.

Control de aspiracin color NARANJA

Manmetro con escala numrica que determina la presin negativa ejercida (Prefijada en - 20 cc. de H2O, y puede modificarse por prescripcin mdica). Cuando est conectado a aspiracin aparece un testigo de color NARANJA junto manmetro. al

El tubo de ltex que va al paciente, dispone de una llave para obtencin de muestras: se realizar insertando una jeringa sin aguja en el orificio Luer del tubo colector del sistema de drenaje, desinfectando previamente la zona con antisptico. 8

Si la columna de sello de agua se elevase de forma permanente por encima de 2cm, habra que comprobar si existe alguna obstruccin en el catter o en el tubo. Una vez comprobado esto, como ltimo recurso, podemos disminuir el exceso de presin negativa del sistema presionando la vlvula negra de la parte superior del Pleur-evac.

En el caso poco probable de que faltase agua estril en la Cmara de sello de agua, o de que hubiese exceso, podra extraerse o rellenarse con una jeringa a travs del diafragma-vlvula de color amarillo que hay en el sello de agua.

OTROS SISTEMAS DE DRENAJE:

Vlvula de Heimlich: Consiste en una pieza de plstico con un dispositivo de goma (similar a un dedo de guante perforado) en el interior de la vlvula que permite la salida del aire desde la cavidad pleural e impide su retorno.

Cuando adems de aire drena lquido, se debe aadir una bolsa colectora similar a las de orina. Si se decide conectar una bolsa es necesario perforar sta para permitir la salida de aire y no bloquear el drenaje, lo que empeorara el neumotrax. Se utiliza principalmente en los neumotrax, facilitando el transporte y el tratamiento en forma ambulante. Hay que prestar especial atencin (suele haber un dibujo sobre la vlvula que muestra el sentido en que debe conectarse) en su correcta colocacin dado que si se lo conecta al revs, puede aumentar peligrosamente un neumotrax.

Otros sistemas valvulares: Recientemente ha salido al mercado una vlvula mecnica unidireccional con reservorio actualmente en Ciruga Torcica. (Pneumostat) de uso excepcional

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VIII. PERSONAL NECESARIO PARA EL PROCEDIMIENTO: Mdico, enfermera, auxiliar de Enfermera y celador.

IX. PREPARACIN DEL PACIENTE. 1. Tanto el mdico como el personal de enfermera deben conocer la Historia Clnica del paciente. 2. Es importante informar al paciente acerca de la indicacin y la tcnica a utilizar intentando tranquilizarlo y ganar su confianza para que colabore con el procedimiento. 3. Debe ser considerado por el Mdico la preparacin con Atropina (para evitar efectos vagales). 4. Analgesia y/o sedacin segn cada caso particular. 5. Colocacin de una va venosa perifrica. 6. Oxigenoterapia. 7. Lavado de la zona con agua y jabn. 8. Colocar al paciente en posicin adecuada. Depende de la localizacin del drenaje.

Regin axilar: decbito lateral opuesto alado a realizar el drenaje con el brazo en

abduccin despejando la regin axilar.

Regin posterior: la posicin suele ser con el paciente sentado, con apoyo de ambos codos sobre un silln o mesa y leve encorvamiento del tronco o en decbito lateral

con ligera inclinacin hacia adelante.

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Regin anterior: la posicin es de decbito supino.

9. Desinfectar la zona con antisptico formando crculos alrededor del punto de puncin elegido. Los cirujanos torcicos prefieren Betadine porque sirve para sealar

costillas, clavculas, puntos intercostales, etc.

La eleccin del sitio del drenaje depende principalmente de las caractersticas radiolgicas, de la auscultacin, de la percusin y de la palpacin del paciente. En aquellos pacientes en los cuales la coleccin a drenar se encuentra atrapada dentro de un lculo o bolsillo intrapleural el drenaje debe colocarse en el sitio correspondiente a dicho lculo. Para elegir con mayor exactitud la localizacin, pueden ser necesarios otros estudios como el TAC o Ecopleurografa con marcado el sitio apropiado para la puncin. Siempre es recomendable efectuar una toracocentesis antes de la colocacin del drenaje para confirmar el sitio correcto de drenaje. En los casos de colecciones pleurales libres, el sitio ideal de drenaje es en la regin axilar, en el 4 o 5 espacio intercostal para los neumotrax y en el 5 o 6 espacio intercostal para los derrames. Si existe dificultad para la movilizacin del paciente se puede elegir la regin anterior en la interseccin del 2 espacio intercostal y lnea medio-clavicular.

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X. PROCEDIMIENTO. Tcnica de drenaje con Tubo de trax

Una vez elegido el sitio de puncin, el paciente colocado en la posicin adecuada, y el Drenaje Pleur-evac preparado: Se procede a la anestesia local presentando especial cuidado en la anestesia de la piel y de la pleura parietal. Toracocentesis y toma de muestras para citologa, microbiologa y exmenes fsico-qumicos (incluyendo el pH con jeringa de gases en sangre). Incisin en la piel de 1-2 cm. y con pinza de Kocher estril se crea un pequeo trayecto que buscar el borde superior de la costilla elegida. se colocan de dos puntos en la herida: a) que ser conservado para el cierre del orificio una vez retirado el tubo y b) para la fijacin del drenaje. Se abre la pleura parietal con la pinza de Kocher seguido de la introduccin suave y controlada del drenaje del tubo con trocar. Se conecta el Pleur-evac y se constata el funcionamiento correcto del mismo verificando el drenaje de lquido o aire y la oscilacin de la cmara del sello de agua. Despus de unos minutos, conectar el Pleur-evac a aspiracin, si as lo indica el mdico. La presin negativa viene prefijada en 20cc de agua. Comprobar la aparicin del testigo de color NARANJA junto al manmetro. Finalmente se procede a su fijacin con el punto y a la cura estril cubierta con gasas procurando evitar el acodamiento del tubo.

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XI. PROCEDIMIENTO. Tcnica de drenaje con catter Pleurocath Una vez elegido el sitio de puncin, el paciente colocado en la posicin adecuada, y el Drenaje Pleur-evac preparado: o Se infiltra con anestesia local y se aspira colecciones para su eventual anlisis. o Se realiza una incisin de 5 mm. con la punta del bistur y se punza con la aguja que viene en el set con el catter en su interior. Debe rozar el borde superior de la costilla elegida. o Una vez dentro de la cavidad se progresa el catter procurando la introduccin de todos los orificios laterales. Evitar el retroceso del catter a travs del fiador: el fiador podra cortar un trozo de catter y quedar resto en la pleura. o Posteriormente se conecta al catter la llave de tres vas y el conector para el Pleur-evac (ambos incluidos en el set). o Es conveniente cortar la punta del tubo de ltex del Pleur-evac para su correcta conexin: debe encajarse el ltex, la parte blanda, con el conector del set del Pleurocath. o Se constata el funcionamiento del catter observando oscilacin o drenaje de lquido o aire. En algunos casos se puede constatar con la aspiracin directa de una jeringa de 50 ml conectada a la llave de tres vas. Fijacin del catter con un punto de seda 2/0 y con esparadrapos procurando no acodar el catter. o Comprobar la correcta posicin de la llave de tres pasos, que funciona al contrario que las llaves convencionales.

Llave cerrada

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XII. CUIDADOS POSTERIORES DE CUALQUIER DRENAJE PLEURAL

Cuidados post-implante Oclusin del punto de puncin con compresas o apsito estril., procurando que el tubo quede hacia delante, para evitar acodamientos. Control radiolgico. Conexin a la toma de vaco si fuera necesario. En aquellos pacientes con derrames o neumotrax muy grandes y de varios das de evolucin se debe procurar que el drenaje sea lento y progresivo. Para prevenirlo es conveniente disminuir el ritmo de drenaje, bien quitando la aspiracin durante las primeras horas o bien pinzando el drenaje durante 15 minutos y evacuar gradualmente cada 500 ml., (previa consulta con el mdico y si no hay una fuga de aire importante lo que podra agravar un neumotrax).

En estos casos, el drenaje brusco (de ms de 500-800 ml.) puede provocar sntomas como tos, prurito o picazn en la garganta, mareos, efectos vagales, sensacin de falta de aire y dolor, llegando a inquietar al paciente (que por el contrario espera encontrarse aliviado tras el drenaje), desencadenando una situacin angustiosa tanto para el paciente, como para el personal sanitario. Si este cuadro progresa, puede llegar al edema pulmonar.

Cuidados por turno Revisar las conexiones entre el tubo de drenaje y el Pleur-evac Vigilar cmara de sello de agua. Oscilacin y/o burbujeo. Vigilar la permeabilidad del tubo: Puede obstruirse o acodarse. Mantener siempre el sistema de drenaje vertical y por debajo del nivel del trax del paciente. Control de constantes y signos y sntomas del paciente.

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Cuidados diarios Observar la cantidad y caractersticas del lquido drenado, marcando en la cmara de recogida el nivel y la hora de medicin. Medicin del dbito, ya sea areo o lquido por el tubo. Registro en la grfica de constantes del paciente, o en la Hoja de Cuidados, de la permeabilidad, salida de aire, cantidad y aspecto del dbito. Cura diaria de la zona de puncin con suero fisiolgico y Betadine, vigilando la aparicin de signos de infeccin, edema, exudado, crepitacin, etc. Durante la vigilancia diaria se debe valorar la presencia de enfisema subcutneo que debe ser comunicada al mdico y tranquilizar a los pacientes. Es importante cuando se realiza la cura diaria de los drenajes pleurales evitar los acodamientos o compresin al colocar los esparadrapos, por lo que aconsejamos la orientacin del drenaje hacia delante. Vigilar el punto de fijacin del drenaje para evitar que ste se salga. Evitar tracciones y acodamientos con las movilizaciones del paciente o en los traslados. Atender las necesidades de aseo, movilizacin y confort del paciente, evitando que el catter se salga, se acode, o que el Pleur-Evac se eleve por encima del trax del paciente. Tener a mano dos pinzas de clamp por si se produce cualquier desconexin. El tubo de trax no debe pinzarse en ningn caso, excepto: o Cuando se cambie la unidad de drenaje. o Para intentar localizar una fuga area. o Para valorar la retirada del tubo. Es muy importante la fisioterapia respiratoria en estos pacientes, siempre y cuando su situacin lo permita. o o o o Invitar a realizar tandas de inspiraciones. Gimnasia con inspirmetro de flujo ( bolitas). Gimnasia de elevacin y giro de brazos. Ejercicios de proyeccin de aire sobre distintos puntos

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Interpretacin de los signos del Pleur-evac: oscilacin de la columna de sello de agua (con lquido azul) Esta columna refleja los cambios de presin intrapleurales que se del drenaje y por ende al sistema con Pleur-evac trasmiten al interior

Si esta columna muestra oscilacin que concuerda con los movimientos respiratorios del paciente significa: a) Que el drenaje es permeable. b) Que persiste una cmara en la cavidad pleural con la falta de reexpansin del pulmn. Cuanto mayor es la oscilacin, mayor lo que queda por reexpandir el pulmn.

Si en esa cmara de sello de agua, presenta burbujeo que oscila con los movimientos respiratorios significa: a) Que el tubo est permeable y dentro de la cavidad pleural. b) Existe una fuga area pulmonar. c) An no se puede quitar el drenaje ni pinzarlo.

Si presenta un burbujeo continuo: a) Es posible que haya una entrada de aire por una mala conexin en el sistema y el aire entra desde el exterior y por lo tanto no vara con los movimientos respiratorios. Debe obligar a revisar todas las conexiones y fenestraciones del drenaje, ya que es posible que el tubo se halla desplazado y est casi salido.

La cmara no oscila ni burbujea, tambin se puede decir que est bloqueado, significa que: b) Es posible que el drenaje est tapado o fuera de la cavidad pleural, por lo tanto no refleja ni trasmite los cambios de presiones dentro de la pleura. c) Es posible que el pulmn este completamente expandido y por lo tanto no se reflejan cambios significativos.

Para diferenciar estas situaciones es importante auscultar al paciente y las radiografas que muestran la situacin del pulmn.

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Traslado del paciente con Pleur-evac En caso de traslado es suficiente desconectar el sistema de aspiracin y mantener el drenaje siempre por debajo del trax del paciente. Se puede utilizar la vlvula de Heimlich (sistema de vlvula unidireccional que permite la salida, pero no la entrada de aire, al trax del paciente). Es muy importante colocarla correctamente para evitar neumotrax a tensin.

Obtencin de muestras del drenaje. Obtencin de muestras de Pleur-evac: se realizar insertando una jeringa sin aguja en el orificio Luer del tubo colector del sistema de drenaje, desinfectando previamente la zona con antisptico.

Obtencin de muestras de Pleurocath: la extraccin de muestras se realizar a travs de la llave de tres pasos.

Las muestras obtenidas se introducen en un tubo seco para muestras biolgicas (de cristal con tapn marrn), o en jeringa de gases para pH y se llevarn lo antes posible al laboratorio.

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Pinzado y retirada del drenaje. Pinzado del drenaje:

El pinzado del drenaje durante tiempo prolongado o durante horas, debe ser previamente indicado por el cirujano y nunca debe llevarse a cabo si existe fuga area, ya que presenta el riesgo de enfisema subcutneo o incremento de neumotrax.

Al trasladar a un paciente con drenajes pleurales conectados a un sistema compacto como el Pleur-evac, no requiere el pinzado bajo ningn concepto, ni para hacer radiografas ni para traslados.

La maniobra de pinzar el drenaje debe ser indicada por el mdico tratante y es excepcional: a) Como prueba para confirmar la resolucin del neumotrax, pinzar 24 horas antes de la extraccin del drenaje. b) El pinzado durante 2 horas para algunos procedimientos intrapleurales como talcajes o lavados con fibrinolticos (Urokinasa).

Si se detecta un sangrado masivo pulstil por el drenaje, con ms de 500 ml. de sangre fresca con compromiso hemodinmica del paciente, este se debe pinzar e inmediatamente avisar al mdico, para evitar una hemorragia mayor, sospechando la lesin de un gran vaso con el drenaje.

Extraccin del drenaje: Pinzar 24h antes de extraerlo.

Siempre debe ser indicada por el cirujano cuando: Drene menos de 150 ml. No presente fuga area. Buena evolucin clnica-radiolgica.

Se debe evitar la entada de aire al quitar el drenaje. Habitualmente se deja un punto de seda sin anudar para cerrar el orificio una vez quitado el tubo. Se puede recurrir a un tapn con pomada de Betadine o vaselina en aquellos que no tienen puntos para el cierre.

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XIII. PROBLEMAS POTENCIALES Principales complicaciones del drenaje pleural:

a) Localizacin incorrecta del Drenaje: Debido a la mala colocacin o fijacin del drenaje, una fenestracin lateral puede permanecer fuera de la cavidad pleural (en la pared torcica o en el exterior) pudiendo provocar enfisema subcutneo, celulitis y mal funcionamiento del mismo. b) Obstruccin del Drenaje: Pueden obstruirse con cogulos o fibrina. El tubo no oscila ni burbujea, permaneciendo bloqueado. El ordee del mismo presenta dudosos resultados. El lavado con suero fisiolgico supone riesgo de infectar la cavidad pleural. c) Hemorragia: Si el drenaje es de sangre roja rutilante y pulstil puede indicar la lesin de un gran vaso o corazn. Se debe pinzar el tubo de inmediato. Si por el drenaje viene sangre fresca (roja o de aspecto rutilante) es importante poner en conocimiento al mdico, tomar los signos vitales en forma repetida para detectar signos de descompensacin hemodinmica y sospechar un sangrado activo. Control horario del dbito del drenaje. En aquellos pacientes que durante 3 horas consecutivas drenan ms de 200 ml de sangre y presentan signos de taquicardia, taquipnea, disnea e

hipotensin, adems tomar medidas contra la descompensacin hemodinmica se debera considerar la toracotoma exploratoria y hemostasia. d) Enfisema subcutneo: se produce por obstruccin del drenaje o por fuga area de gran magnitud que supera la capacidad de drenaje. Es escandaloso por la deformidad que origina en el paciente, pero no suele relacionarse con gravedad. Se debe revisar la permeabilidad del tubo, tranquilizar al paciente y avisar al cirujano para que valore el reemplazo del tubo. e) Edema de reexpansin o Exvacuo: provocado por la expansin brusca de un pulmn colapsado durante varios das. Se manifiesta por tos, dolor pleurtico, hipoxemia, hipotensin y sensacin de angustia. En casos extremos puede ser mortal. Se previene drenando gradualmente las grandes colecciones. f) Infecciones: es muy infrecuente el empiema originado por un drenaje pleural. Rara vez se utilizan antibiticos profilcticos tras el drenaje.

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XIV.

INDICADORES DE EVALUACIN.

Debido a la implantacin del sistema operativo MAMBRINO, se est estudiando la forma de registro de los drenajes/cuidados para poder obtener los datos necesarios para establecer los indicadores de evaluacin: N de Formularios de drenaje cumplimentados / n de pacientes portadores de drenaje pleural. N de pacientes con Cuidados de Drenaje asignados / n total de pacientes portadores de drenaje pleural.

XV.

REGISTROS.

Actualmente estamos trabajando en el registro del formulario del drenaje pleural para adaptar los cuidados establecidos en el protocolo al MAMBRINO.

1.- LOCALIZACIN

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2.- FORMULARIO DE DRENAJES.

3.- CUMPLIMENTACIN DEL FORMULARIO

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4.- ASIGNAR AGRUPACIN DE CUIDADOS

5.- ASIGNACIN DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

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XVI. ALGORITMOS DE DECISIONES. Nos remitiremos a las recomendaciones de la Pgina 17: Interpretacin de los signos del Pleur-evac

XVII. EVIDENCIA Y BIBLIOGRAFA.

1. Avils Serrano M., Garca Daz M., Jimnez Garca E., Latorre Marco A., Martnez lvarez A., Pells Pardines A., Ramos Vzquez R. Drenaje torcico. Rev ROL Enf 2007;30(6):442-448 2. Baumann MH, Strange C. The Clinician's Perspective On Pneumothorax Management.Chest. 1997; 112(3). 822-8. 3. De Abajo Cucurull C. Indicaciones de drenaje torcico. Medicine 2002; vol. 8 ( 80): 4316-7. 4. Ericsson R.S. Domine los detalles del tubo de drenaje torcico I. Nursing 1990; febrero: pg.25-33. 5. Ericsson R.S. Domine los detalles del tubo de drenaje torcico I. Nursing 1990; marzo: pg.30-33. 6. Gallego Lpez J.M., Ferrando Ortol C., Carmona Simarro J. V., Santos Bernia A., Pl Martn D., Roses Cueva P. Drenajes torcicos: conceptos y cuidados de enfermera. Enfermera Integral; N 90: Pg. 16. Junio 2010 www.enfervalencia.org 7. Genzyme Biosurgery Laboratorios. Instrucciones del sistema cerrado de drenaje torcico Pleur-evac. 8. Ginferrer Garolera JM, Fernander-Retana P, Rami Porta R. Tratamiento del neumotrax espontneo mediante drenajes de pequeo calibre. Arch Bronconeumol.1990; 26 144-146 9. Lazzara D. Manejo de la vlvula de drenaje torcico Heimlich. Nursing April 1997; vol.15 (4): 40- 3. 10. Logston Boggs, Wooldridge-King. Cap. 5 Manejo de la cavidad torcica en Terapia Intensiva. Procedimientos de la AACN 3 Ed. Editorial Panamericana 1995. Madrid. 11. Mc Connell E.A. Colaboracin para la retirada del drenaje torcico. En: Lo que debe y no debe hacer. Nursing 1996; marzo: pg.45. 12. Mergaert S. Un sistema ms fcil de valorar los drenajes torcicos. Nursing octubre 1994; vol.12 (8): 40-1. 13. Merino Peralta A., Herranz Dorremochea A. Dispositivos de drenaje pleural permanente tras ciurga torcica. Rev. ROL Enf. 2009; 32(5):341-344 14. Molina Hinojosa J.C., Auguet Quintill T., Olona Cabses M., Aguilar Bargall X., Veloso Esteban S., Richart Jurado C. Es necesaria la prctica sistemtica de radiografa de trax postoracocentesis? Rev Clin Esp 2003;203(3):125-8 15. Nadine Smith R., Fallentine J., Kessel S. Drenaje torcico con sello de agua: saque las verdades a flote. Nursing octubre 1995; vol.13 (8): 46-9 24

16. Nursing Ed. Cambio de apsito del drenaje torcico. Nursing enero 1997; vol.15 (1) : 42- 4. 17. Nursing Institute. Utilizacin segura del drenaje torcico. Artculo de formacin en: Nursing abril 1998; vol.16 (4): 17-26. 18. Pettinicchi T.A. Cmo resolver los problemas de los drenajes torcicos. Nursing agosto-septiembre 1998; vol.16 (7): 32-3. 19. Potter P. Cap.15 Sistemas cerrados de drenaje torcico. En: Enfermeria Clnica. Tcnicas y procedimientos. 4 Ed. Harcourt Brace Editores 1999. Madrid. 20. Robles MiralbellG.,Andreu Monleon C. Sistema de drenaje torcico de Bulau. Rev.ROL febrero 1996; vol.XIX (210): 75- 8. 21. Sahn SA, Heffner Spontaneuous pneuomothorax. N Engl J Med 2000; 342:868-873 22. Snchez-Lloret J. Canto A, Borro Jm, Gimferrer JM. Diagnstico y tratamiento del neumotrax. Arch Bronconeumol 1998; 34 Supl 3:24-30 23. Schramel FM, Postmus PE, Vandrschueren RG. Current aspects os spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997; 10: 1372-1379 24. Torn Prez E. Drenaje torcico tras neumectoma. Enf. Clnica septiembre-octubre 1996; vol.6 (5): 223-5. 25. Torn Prez E. Sello hidrulico en el drenaje torcico. Hygia 1995; vol.IX( 31): 18-23 26. Torres Cameno MJ., Marcos Salviejo A.M, Pea Martnez S.,Garca Blanco C., Prieto San Emeterio MJ. Cuidados del paciente con drenaje torcico. Enf. Clnica septiempbre-octubre 1995;vol.5 (5): pg.227-9. 27. Avils Serrano M., Garca Daz M., Jimnez Garca E., Latorre Marco A., Martnez lvarez A., Pells Pardines A., Ramos Vzquez R. Drenaje torcico. Rev ROL Enf 2007;30(6):442-448

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XVIII.

ANEXO I: GUA RESUMIDA DE ACTUACIN PARA COLOCAR UN DRENAJE PLEURAL

Preparacin del paciente Preparacin del material: o Material estril o Tubo Trax catter Pleurocath o Pleur-evac: Introducir el agua estril por el nico orificio abierto Realizacin de la tcnica Conexin del catter al Pleur-evac sin aspiracin.
Conexin del Pleur-evac a aspiracin: Manmetro a 20cm H2O Testigo NARANJA de aspiracin Pleur-evac sin aspiracin, abierto al aire

CUIDADOS POST-IMPLANTE Y POSTERIORES 1. Mantener el Pleur-evac siempre vertical y por debajo del nivel del trax. 2. Comprobar oscilacin columna de 2 cm del Sello de agua: PERMEABLE 3. Observar si hay burbujeo en la Cmara de Sello de agua: BURBUJEA 4. Observar aspecto, cantidad y ritmo del lquido drenado en la Cmara Recolectora

REGISTROS PERMEABLE / BURBUJEA P/B

CANTIDAD Y ASPECTO DEL LQUIDO DRENADO

IMPORTANTE: HEMORRAGIA: Se debe pinzar el tubo de inmediato si por el drenaje viene sangre fresca (roja o de aspecto rutilante). EN CASO DE SALIDA ACCIDENTAL DEL TUBO: ocluir inmediatamente con pomada.

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Dispositivo para toma de muestras

Orificio para el agua estril y conexin a aspiracin

Cmara recolectora

Manmetro

Tubo al paciente

Cmara de sello de agua

Columna de agua 2 cm.

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