E 14-717

Heridas de la mano
S. Barbary, F. Dap, G. Dautel
Cada ao se producen numerosos traumatismos que afectan a la mano, de los que una elevada proporcin son abiertos. Alrededor de un tercio son especialmente graves y conllevan un riesgo elevado de secuelas. El impacto socioeconmico es inmenso y muchas de las secuelas podran evitarse mediante la exploracin sistemtica de heridas aparentemente benignas y el traslado a un centro especializado en ciruga de la mano acreditado por la Federacin Europea de Servicios de Urgencias de la Mano (FESUM). Los conocimientos anatmicos del miembro superior son indispensables para que al nal de la exploracin fsica una primera evaluacin permita determinar tres lneas de actuacin: cicatrizacin dirigida en caso de herida pulpar o de dermoabrasiones sin exposicin de elementos nobles; exploracin-sutura bajo anestesia local (en la consulta) para las pequeas heridas dorsales a distancia de las articulaciones y de los ejes vasculonerviosos; exploracin en el quirfano bajo anestesia locorregional para todas las dems heridas. Los autores de este artculo consideran que hay cuatro urgencias absolutas que requieren un tratamiento inmediato en un centro especializado y acreditado por la FESUM: desvascularizaciones, reimplantaciones, inyecciones a presin y mutilaciones graves. El pronstico funcional depende de la calidad de la reparacin tisular, para la que se utilizan tcnicas microquirrgicas que deben dominarse a la perfeccin. La segunda etapa, que tambin es fundamental, consiste en el uso de ortesis y la rehabilitacin, que debe comenzar lo antes posible.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Microciruga; Reimplantacin; Tendn

Plan
Datos epidemiolgicos Resea anatmica prctica Vascularizacin Inervacin Tendones exores de los dedos y de la mueca Tendones extensores Exploracin fsica Anamnesis Mecanismo lesional Exploracin de la mano Estudio radiogrco Estudio lesional Tcnica quirrgica Anestesia Incisiones Reparacin tendinosa Reparacin vascular Reparacin nerviosa Cobertura cutnea Vendaje 1 2 2 2 3 3 5 5 5 5 6 7 7 7 7 8 9 9 10 10

Casos especiales Mordeduras Amputacin digital Heridas por inyeccin a presin Caso especial de los nios Secuelas de las heridas de la mano Cutneas y estticas Funcionales Sensitivas Algodistroa o sndrome doloroso regional complejo de tipo I (SDRC I)

10 10 11 12 12 13 13 13 13 13

Datos epidemiolgicos
En Francia, por ejemplo, el Livre blanc [1] editado en 1998 recoge 1.400.000 traumatismos de la mano anuales, de los que 620.000 se clasifican como graves. Alrededor de 600.000 son traumatismos abiertos. Los accidentes de la vida diaria representan 950.000 casos, de los que 400.000 son graves. El estudio de la Federacin Europea de los Servicios de Urgencias de la Mano (FESUM) [2] de junio de 2002 confirma la distribucin de un tercio de accidentes relacionados con el trabajo y dos tercios relacionados con la vida diaria. La FESUM es una

Aparato locomotor

E 14-717 Heridas de la mano

federacin de centros especializados en el tratamiento de las urgencias de la mano. Reagrupa a 47 centros en Francia (27 privados y 20 pblicos), as como siete centros en Blgica, cinco en Suiza y uno en Luxemburgo. Los centros acreditados por la FESUM constan de al menos tres cirujanos que cuentan con una formacin validada terica y prctica de ciruga de la mano y de microciruga. Los centros estn disponibles las 24 horas del da, los 7 das de la semana y pueden garantizar la vigilancia y el seguimiento postoperatorios, as como los cuidados de rehabilitacin y de ortesis. En Francia, por ejemplo, slo 120.000 pacientes anuales [3] con traumatismos de la mano (es decir, menos del 10%) reciben tratamiento en un centro de la FESUM, mientras que constituyen el primer motivo de baja laboral y de declaracin de incapacidad parcial permanente en dicho pas [4] . Segn este mismo estudio [2] , los pacientes ingresados en un centro de la FESUM requieren un procedimiento microquirrgico en el 15% de los casos (suturas primarias de arterias o nervios y reimplantaciones). Entre las amputaciones, las condiciones locales permiten una reimplantacin tan slo en el 18% de los casos. Sin embargo, la literatura [5] recoge una tasa de xito del 40-75% cuando se intenta esta tcnica.

1 2

3 4 5

Resea anatmica prctica

Vascularizacin
(Fig. 1) Las arterias radial y cubital son los dos ejes vasculares principales de la mano. La maniobra de Allen permite evaluar su dominancia y sus conexiones con los dos arcos vasculares superficial y profundo. La arteria radial pasa de la cara anterior de la mueca a la cara posterior del 1. er espacio interseo dando origen a una rama radiopalmar, que cruza bajo los tendones de la tabaquera anatmica (abductor largo, extensor corto y extensor largo del pulgar) para pasar del canal del pulso a la cara dorsal de la mano. La arteria cubital pasa por el canal de Guyon y a continuacin discurre por encima de los tendones flexores para formar el arco palmar superficial unindose a la arteria radiopalmar, rama de la arteria radial. De este arco nacen las arterias interdigitales que se dividen en arterias colaterales de los dedos. El arco palmar profundo est formado por la anastomosis terminoterminal de la arteria radial y de la cubitopalmar (procedente de la arteria cubital y acompaada por el ramo motor del nervio cubital).

Figura 1. Vascularizacin de la mano. 1. Arteria radial; 2. arteria cubital; 3. arteria radiopalmar; 4. arteria cubitopalmar; 5. arco palmar profundo; 6. arco palmar supercial; 7. arterias colaterales digitales.

Inervacin

(Fig. 2)

.1

El nervio mediano pasa por el tnel carpiano y se ramifica para dar lugar a los nervios colaterales de los tres primeros dedos y al nervio colateral radial del 4. dedo, as como al ramo motor que atraviesa el ligamento retinacular de los flexores para proporcionar una parte de la motricidad intrnseca del pulgar (oposicin, abduccin). El ramo cutneo palmar del nervio mediano nace a unos 5 cm en sentido proximal respecto al pliegue de flexin de la mueca, discurre sobre el borde cubital del flexor radial del carpo e inerva la piel de la eminencia tenar. El nervio cubital en la mueca da origen a un ramo cutneo dorsal que rodea el extremo inferior del cbito, para ramificarse en la cara dorsal de los radios 4. y 5.. Despus de su paso por el canal de Guyon, el nervio cubital se divide en un ramo motor profundo para la

1 2 3

Figura 2. Inervacin de la mano, cara palmar. 1. Nervio cubital; 2. nervio mediano; 3. nervio radial.

Aparato locomotor

Heridas de la mano E 14-717

I I

I II II II II

III 5 II III

IV

Figura 3. Topografa de los tendones exores (A, B). 1. Flexor profundo; 2. polea A4; 3. polea A2; 4. exor supercial; 5. ligamento retinacular anterior (tnel carpiano).

inervacin de los interseos y lumbricales y un ramo sensitivo para la yema del 5. dedo y la mitad cubital de la yema del 4. dedo. El ramo sensitivo del nervio radial acompaa a la arteria radial en la cara palmar del antebrazo y despus cruza el borde externo del radio para salir por la cara externa y superficial de la mueca. Pasa por la pinza formada por el extensor corto del pulgar y los tendones extensores radiales del carpo, tras lo que discurre por la tabaquera anatmica y se ramifica en el vrtice de la primera comisura. Por tanto, existe un territorio sensitivo autnomo para cada nervio: la yema del ndice para el nervio mediano; la yema del 5. dedo para el nervio cubital; la cara dorsal de la primera comisura para el nervio radial.

Tendones exores de los dedos y de la mueca

Segn la clasificacin de la Federacin Internacional de las Sociedades de Ciruga de la Mano (FISCM) [6], la cara palmar de la mano y de la mueca se divide en cinco zonas para los dedos largos y en tres para el pulgar (Fig. 3). Las masas musculares de los flexores profundos se insertan en la membrana intersea y en el cbito. La unin musculotendinosa se sita en el tercio inferior del antebrazo. Los tendones discurren por el tnel carpiano y despus bajo las poleas digitales para insertarse en la base de la falange distal. Las masas musculares de los flexores superficiales se insertan en una zona ms proximal en el antebrazo. Su trayecto es similar al de los tendones flexores profundos, pero se insertan en la 2.a falange despus de separarse en dos bandeletas que rodean al tendn flexor profundo. Esta zona de cruce corresponde a la zona II de la FISCM, cuya denominacin antigua era tierra de nadie. La reparacin tendinosa es difcil desde el punto de vista tcnico y los resultados funcionales eran decepcionantes con frecuencia, porque solan formarse adherencias tendinosas antes de los progresos de la rehabilitacin postoperatoria.
Aparato locomotor

El tendn palmar largo se inserta a nivel proximal en el epicndilo medial y a nivel distal mediante su expansin sobre la aponeurosis palmar. Este tendn suele utilizarse como injerto (reconstruccin de los flexores en el tnel digital o para reconstruir las poleas). El tendn flexor radial del carpo se inserta a nivel proximal en el epicndilo medial, cruza la cara anterior del antebrazo, tiene una vaina propia en la mueca, pasa por delante del tubrculo del escafoides, rodea el tnel carpiano y se inserta en la base del 2. metacarpiano. El flexor cubital del carpo se inserta en las tres cuartas partes proximales del cubito y su tendn rodea al pisiforme antes de terminar en la base del 5. metacarpiano. El compartimento tenar est constituido: de la superficie hacia la profundidad, por los msculos abductor corto, oponente, fascculo superficial del flexor corto y aductor del pulgar; por el ramo tenar del nervio mediano (responsable de la oposicin). El compartimento hipotenar est constituido: por los msculos aductor, flexor corto y oponente del 5. dedo; por el pedculo vasculonervioso cubital, que proporciona un ramo superficial sensitivo puro (D4 + D5) y un ramo profundo motor (compartimento hipotenar y msculos interseos).

Tendones extensores

(Fig. 4)

Hay seis compartimentos en la cara dorsal de la mueca. De radial a cubital son: el 1.er compartimento contiene el abductor largo y el extensor corto del pulgar. A este nivel se manifiesta la tendinitis de De Quervain por un conflicto entre los tendones y la vaina fibrosa que los recubre; el 2. compartimento contiene los tendones extensores radiales del carpo: extensor radial largo del carpo, que se origina en el borde externo de la paleta humeral y se inserta en la cara dorsal del 2. metacarpiano; extensor radial corto del carpo, que se origina en el borde externo de la paleta humeral y se inserta en la cara dorsal del 3.er metacarpiano;

E 14-717 Heridas de la mano

Figura 4. Aparato extensor de los dedos largos y del pulgar (A a D). 1. Extensores radiales largo y corto del carpo; 2. extensor largo del pulgar; 3. abductor largo del pulgar; 4. unin tendinosa; 5. extensor comn de los dedos; 6. bandeleta lateral; 7. bandeleta terminal, 8. bandeleta medial; 9. refuerzo de los interseos; 10. bandeleta sagital; 11. ligamento retinacular; 12. lumbrical; 13. interseos.

1 2 5 3

7 7 11 8 6 6 8

9 9 10

10

12

13

el 3.er compartimento contiene el extensor largo del pulgar, que rodea al tubrculo de Lister; el 4. compartimento contiene los tendones extensores comunes de los dedos y extensor propio del ndice; el 5. compartimento contiene el extensor propio del 5. dedo;

el 6. compartimento contiene el extensor cubital del carpo, que se origina en la cresta cubital y se inserta en la cara dorsal de la base del 5. metacarpiano. La extensin de las articulaciones interfalngicas depende de los msculos intrnsecos de la mano y la extensin de las metacarpofalngicas depende de los msculos extrnsecos. Por tanto, en caso de afectacin
Aparato locomotor

Heridas de la mano E 14-717

del nervio cubital en la mueca, la extensin completa de las interfalngicas es imposible, incluso en ausencia de alteracin de los msculos extensores de los dedos. Asimismo, la seccin de un extensor en la cara dorsal de la mueca no altera la extensin de las interfalngicas, pero provoca una cada del dedo a nivel de la articulacin metacarpofalngica.

Exploracin fsica
Anamnesis
Hay que mencionar algunos datos esenciales: la edad, el sexo y la profesin (manual o intelectual); un accidente laboral; el lado dominante; el retraso del tratamiento (antes o despus de 6 horas para las desvascularizaciones); el carn vacunal (vacuna antitetnica); las alergias (en caso de prescripcin de antibiticos, sobre todo), los antecedentes mdicos y quirrgicos (diabetes, vasculares, ciruga de la mano, etc.); los tratamientos (sobre todo anticoagulantes); hay que preguntar si el paciente est en ayunas.

Figura 6. Inyeccin a presin de disolvente.

Mecanismo lesional
Aplastamiento: herida contusa con riesgo de necrosis tisular extensa. Seccin limpia: por un cristal, a menudo profunda hasta el hueso (Fig. 5). Quemadura trmica o elctrica, que provoca lesiones tisulares profundas y que no se pueden sospechar a primera vista. Quemadura qumica: hay que prestar atencin especial al cido fluorhdrico, que cada vez se utiliza ms para decapar metales como el aluminio (utilizado para limpiar los motores de camiones, el decapado de hornos y parqus, as como para blanquear la madera y evitar el ennegrecimiento): C dolor diferido hasta varias horas; piel de color rosado o blanquecino, intacta durante 2 o 3 horas, evolucin hacia la flictena o la necrosis local; C riesgo de hipocalcemia si la zona de contacto es superior a 100 cm2; C riesgo de descalcificacin sea en las afectaciones

Figura 7.

Seccin del extensor con abertura articular.

graves de las manos, con ltima falange difusa en la radiografa y necrosis subungueal. Tratamiento: lavar abundantemente con agua durante 10 minutos; aplicar gel de gluconato clcico (disponible en los hospitales); hay que extender una gruesa capa, que se repetir cada 6 horas el 1. er da y despus a diario durante 5-7 das. Permite retrasar lo ms posible una intervencin quirrgica de exresis, que es muy infrecuente desde que se utiliza este tratamiento. Suelen quedar cicatrices. Si la zona de contacto es amplia, se debe aplicar por va oral, dependiendo de la calcemia, y mantener al paciente en observacin hospitalaria. Inoculacin: herida puntiforme por mordedura de gato, espina de rosa. Suele evolucionar a un absceso subcutneo, sinovitis, artritis o sinovitis. Inyeccin a presin (Fig. 6): el pronstico es muy negativo y el desbridamiento quirrgico debe realizarse con extrema urgencia. Avulsin: el pronstico es muy malo. La reimplantacin est muy comprometida; suele ser necesaria una derivacin. Es el clsico dedo en anillo (cf infra).

Exploracin de la mano
Zona topogrca
Las heridas de la cara palmar deben explorarse sistemticamente en el quirfano. Las de la cara dorsal (Fig. 7), en las que debe sospecharse una lesin de los tendones extensores o una ruptura de la cpsula articular, deben explorarse bajo anestesia local. El tratamiento de la herida pulpar suele ser la cicatrizacin dirigida, salvo si hay prdidas de sustancia que expongan la falange.

Figura 5. Ausencia de correlacin entre el tamao de la herida y las lesiones subcutneas. En este caso, seccin de los dos tendones exores despus de una herida por un cristal en la base del dedo.
Aparato locomotor

E 14-717 Heridas de la mano

Figura 8. Isquemia digital por un anillo

Figura 10. Efecto de tenodesis alterada sobre el 4. dedo por ruptura del exor profundo.

Movilidad
Se debe explorar: el flexor profundo, manteniendo las metacarpofalngicas y las interfalngicas proximales en extensin. Se solicita al paciente que flexione la interfalngica distal y se controla el efecto de tenodesis (Fig. 10): durante la extensin de la mueca, los dedos se flexionan respetando una armona decreciente de la flexin (es decir, el 5. dedo est ms flexionado que el 4., ste ms que el 3., etc.: es la cascada de los dedos). Cuando este orden no se respeta, se debe sospechar una lesin de un tendn flexor profundo. Sin embargo, en caso de herida parcial, incluso del 90% del tendn, la movilidad activa est respetada y el diagnstico clnico es imposible sin realizar una exploracin; el flexor superficial, manteniendo los dedos en extensin; el explorador solicita al paciente que flexione el dedo evaluado, que se deja libre; los tendones extensores: la exploracin suele ser poco fiable. Hay que recordar que una lesin del extensor en una zona proximal a la metacarpofalngica no provoca un dficit activo de la extensin de las interfalngicas, porque estas dependen de los msculos intrnsecos. Adems, las secciones tendinosas parciales son frecuentes y engaosas; los msculos intrnsecos de la mano dependen del nervio cubital: son los msculos interseos, cuya afectacin provoca: C una garra cubital, es decir, una imposibilidad de extensin completa de las interfalngicas que predomina en los dedos 4. y 5., con compensacin en hiperextensin de las metacarpofalngicas; C un signo de Wartenberg (es decir, una abduccin paradjica del 5. dedo por la accin del extensor propio del V); C un signo de Froment (prdida de la fuerza en la pinza entre el pulgar y el ndice por parlisis del aductor del pulgar y del 1. er interseo dorsal, compensada por el flexor largo del pulgar); los msculos intrnsecos de la mano que dependen del nervio mediano: msculos de la eminencia tenar que permiten la oposicin del pulgar.

.2

.3

Figura 9. Evaluacin sensitiva (A, B). Discriminacin tctil entre dos puntos = prueba de Weber.

Vascularizacin digital
Hay que explorar el color de la yema y el tiempo de recoloracin, que se debe comparar con los otros dedos; se debe verificar la hemorragia que se produce mediante la escarificacin en caso de duda. La isquemia es una de las nicas urgencias absolutas en ciruga de la mano y requiere una revascularizacin en un plazo de 4-6 horas. Se deben quitar todos los anillos antes de que aparezca el edema (Fig. 8).

Sensibilidad
Debe explorarse de forma comparativa y en cada hemipulpa (parestesia, hipoestesia o anestesia) (Fig. 9); hay que evaluar los territorios sensitivos autnomos. Nervio mediano: yema del ndice. Nervio cubital: yema del 5. dedo. Nervio radial: cara dorsal de la primera comisura.

Estudio radiogrco
Cualquier traumatismo violento requiere que se realice una radiografa, al igual que las heridas por
Aparato locomotor

Heridas de la mano E 14-717

proyeccin (fragmento de cristal, esquirla metlica) y por inyeccin a alta presin para buscar cuerpos extraos radiopacos. Asimismo, una herida limpia en un nio puede seccionar con facilidad una falange.

Estudio lesional
La anamnesis, la exploracin de la herida y el estudio radiogrfico permiten determinar tres estrategias teraputicas: cicatrizacin dirigida: en caso de pequea prdida de sustancia cutnea sin exposicin de elementos nobles; exploracin y sutura cutnea bajo anestesia local en urgencias o en la consulta: en las heridas limitadas a la cara dorsal, para asegurarse de que no hay lesin del aparato extensor ni abertura articular. Hay que prestar atencin a la cara dorsal de la tabaquera anatmica y de la primera comisura inervada por el ramo sensitivo del nervio radial, que requiere una reparacin microquirrgica; exploracin en quirfano: para todas las dems heridas, aunque no haya una lesin tendinosa, articular o nerviosa demostrada. Slo la exploracin en quirfano permite establece el diagnstico de las lesiones parciales.

Figura 11. Incisiones palmares.

Atencin
Urgencias absolutas Existen cuatro urgencias absolutas que requieren un tratamiento inmediato en un centro especializado y acreditado por la FESUM [7]: desvascularizacin posible reimplantacin inyeccin a presin mutilacin grave
Figura 12. Incisiones dorsales.

Tcnica quirrgica
Anestesia

(a)

La anestesia de un dedo [6, 8] se realiza: C mediante bloqueo interdigital comisural: se inyectan 1-2 ml de lidocana al 2% de forma subcutnea en cada comisura adyacente; C mediante inyeccin de 1-1,5 ml de lidocana al 2% de forma subcutnea palmar, a 1 cm en sentido proximal respecto al pliegue de flexin digital, asociada a una inyeccin dorsal subcutnea del mismo volumen, sobre la cabeza del metacarpiano. Se recomienda situar al paciente en decbito para evitar un sncope vagal, no inyectar directamente en el dedo para evitar el riesgo de isquemia digital y no olvidar nunca retirar el torniquete del dedo si se utiliza uno. Adems, se recomienda encarecidamente colocar una pinza de Kelly en el torniquete para no olvidarlo: una necrosis iatrognica sera imperdonable. La anestesia local en los bordes de la herida slo debe utilizarse en las heridas de la cara dorsal de la mano o de la mueca. El bloqueo plxico [9] es la anestesia de eleccin en ciruga de la mano por su duracin (2-12 horas

dependiendo de los anestsicos utilizados), su efecto vasodilatador y su menor morbilidad que la anestesia general en los pacientes frgiles. El anestesista debe dominar a la perfeccin la tcnica para evitar las lesiones vasculonerviosas iatrognicas. El guiado por ecografa parece ser un complemento muy til para esta tcnica anestsica. El bloqueo axilar tambin suele utilizarse para las intervenciones ms cortas o los bloqueos tronculares, ms distales, que slo anestesian una parte de la mano, pero que se emplean en las intervenciones rpidas y limitadas a un territorio preciso de la mano (mediano, radial o cubital).

Incisiones

(Figs. 11 y 12)

Antes de todo, es indispensable realizar el desbridamiento de los bordes, sobre todo en las heridas sucias o contusas. Las zonas desvitalizadas se escinden para evitar una infeccin secundaria. Foucher [10] indica que se trata de un procedimiento de experiencia y que no se debe realizar la escisin pensando ya en el cierre. ste es el mejor medio para dejar zonas abocadas a la necrosis o para realizar una sutura a tensin.

Cara palmar (Fig. 11)

Cualquier incisin palmar realizada en el eje del miembro sobre una articulacin crea una brida retrctil. Por tanto, hay que adaptar la incisin para que en el cierre se logre una cicatriz perpendicular al el eje de este miembro. La incisin palmar en zigzag de Bruner es la preferida por los autores de este artculo, porque ofrece una buena exposicin y se difumina con el tiempo. Para las heridas rectilneas situadas a todo lo largo del dedo, hay que anticiparse a la brida mediante un cierre con una o varias plastias en Z (Fig. 11).

(a) Este apartado no pretende ser exhaustivo, sino permitir obtener una apreciacin prctica de las distintas tcnicas de reparacin tisular descritas con ms detalle en otros artculos de la EMC.

Aparato locomotor

E 14-717 Heridas de la mano

Figura 13. Seccin parcial del exor sin ninguna repercusin sobre la movilidad del dedo, pero con riesgo de romperse de forma secundaria.

Cara dorsal (Fig. 12)

Hay que prever el uso de un colgajo de cobertura de avance o de retroceso de tipo Hueston mediante incisiones laterodigitales, que ofrecen una exposicin adecuada.

Reparacin tendinosa
Tendn exor
.4

La mayor parte de las heridas de los tendones flexores se producen con el puo cerrado o el dedo en flexin [11]. Ahora bien, durante la exploracin, el dedo est en extensin. Uno de los errores consiste en pasar por alto una herida parcial (Fig. 13) del tendn flexor, porque no se sita en el mismo punto que la herida cutnea, sino 1 o 2 cm ms distal (Fig. 14). Por tanto, siempre se debe traccionar sistemticamente de los flexores mediante un gancho para verificar la integridad del tendn (Fig. 15). En las lesiones parciales, el tendn corre un riesgo de ruptura secundaria o de provocar un dedo en resorte por bloqueo de la polea A1 del callo tendinoso o de una irregularidad tendinosa. Recuperacin del extremo tendinoso proximal Se realiza mediante una barra de silicona o con un simple dren de redn. A travs de una contraincisin situada sobre la polea A1 para los dedos largos y en la mueca para el flexor largo del pulgar (Fig. 16), el mun tendinoso se une al dren o al cilindro y despus se tracciona hasta la herida. Una aguja subcutnea pasada a travs del tendn y las poleas permite evitar su retraccin durante la sutura. En las zonas 2-6 Se realiza con un punto de Tsuge [12] de polidioxanona de 4/0 o con un punto en cuadro de Kessler modificado de 4/0 (Fig. 17). En la actualidad, la tendencia es realizar un doble punto de Tsuge o un doble punto de Kessler [13] modificado para lograr una sutura con cuatro hilos que permite una movilizacin activa protegida de entrada [14]. Una sutura continua de polidioxanona de 6/0 o de polipropileno de 6/0 permite una sutura ms perfecta y refuerza notablemente su solidez. El objetivo es obtener una sutura lo bastante fina para conservar el deslizamiento bajo las poleas, pero lo bastante slido para que el dedo se movilice de forma pasiva o activa sin temor a una ruptura. En la zona 1 Se realiza una reinsercin tendinosa mediante pull out [15] (Fig. 18): el mun tendinoso se reinserta en la ltima falange con un hilo transseo o periseo apoyado en la ua. Un minianclaje insertado en F3 tambin puede servir para la reinsercin tendinosa y evita el paso transungueal.

B
Figura 14. Lesin del exor, en funcin de la exin del dedo (A, B). Segn la postura de la mano en el momento del traumatismo (herida de la cara palmar de un dedo), el extremo distal del tendn puede estar frente a la propia herida cuando el dedo estaba en extensin (A), pero puede estar alejado de la misma si estaba en exin completa (B).

Figura 15. Traccin sobre el exor para asegurarse de la ausencia de lesin parcial.

Reparacin de las poleas

Las poleas se deben conservar. En ocasiones, es necesario incidirlas para realizar la sutura tendinosa. Conviene no sacrificar nunca A2 y A4. Si el traumatismo inicial ha destruido estas poleas, su reconstruccin es indispensable. Los autores de este artculo prefieren utilizar el tendn del palmar largo pasado varias veces de forma perisea. Este mtodo permite obtener unas poleas anchas y slidas de entrada, lo que da lugar a una flexin mejor del dedo con un menor riesgo de adherencia, porque la rehabilitacin puede comenzar lo antes posible, siempre que se evite cualquier trabajo contra resistencia.
Aparato locomotor

Heridas de la mano E 14-717

Atencin
En caso de prdida de sustancia tendinosa en el conducto digital, una trampa que debe evitarse es la realizacin de un injerto tendinoso corto, porque el riesgo de adherencia es muy elevado. Por tanto, se aconseja la utilizacin de un injerto largo del palmar largo de las zonas 1-4. En caso de lesin local grave (defecto tendinoso y cutneo), el riesgo de adherencias es elevado: es mejor dejar colocada una barra de silicona, cubrirla con un colgajo cutneo local y realizar una reconstruccin tendinosa secundaria 2-3 meses despus con un injerto largo.

Figura 16. Recuperacin del tendn exor.

o barra de silicona), sobre todo para los extensores del pulgar (extensores largo y corto y abductor largo). La sutura tendinosa se efecta con un punto en cuadro o en U de polidioxanona de 4/0. Si se efecta una reinsercin tendinosa transsea, los autores de este artculo utilizan con frecuencia un minianclaje, sobre todo para la bandeleta medial de los dedos largos y para el tendn extensor sobre la falange distal del pulgar. Se suele emplear una aguja temporal para proteger este tipo de reparacin. En el caso de la bandeleta medial, la articulacin interfalngica distal se rehabilita de entrada para favorecer el deslizamiento de los interseos de cada lado de la articulacin interfalngica proximal (mtodo de Evans).

Reparacin vascular

(Fig. 19)

B
Figura 17. Punto de Kessler modicado (A, B).

Los autores de este artculo utilizan de forma sistemtica un microscopio y material microquirrgico para realizar una anastomosis con puntos sueltos de 10/0. El uso de minipinzas de Tamai facilita la sutura sin provocar un traumatismo adicional. Esta reparacin se efecta de forma sistemtica en todas las arterias de la mano, teniendo como lmite distal el pliegue de flexin de la articulacin interfalngica distal; ms all de esa zona, slo se lleva a cabo en caso de desvascularizacin del dedo. La reparacin vascular mejora la calidad de la resensibilizacin si existe una lesin nerviosa asociada. Si hay una prdida de sustancia extensa, se efecta una derivacin, usando una vena del antebrazo o de la mueca. Para las pequeas prdidas de sustancia, una diseccin ms amplia permite ganar los milmetros necesarios para realizar una sutura directa.

Reparacin nerviosa
La recuperacin sensitiva en los adultos nunca es completa y disminuye de forma lineal con la edad. Por tanto, la reparacin nerviosa en mayores de 55 aos es ms relevante como prevencin del neuroma doloroso que en la recuperacin sensorial. Se realiza con la misma tcnica quirrgica que la reparacin vascular. Se efecta una sutura epineural [16] sin tensin con hilo de 9/0 o 10/0, segn el tamao del nervio. Si hay una prdida de sustancia nerviosa, se sigue la misma estrategia que para la reparacin vascular: diseccin amplia en caso de defecto pequeo e injerto nervioso en las prdidas de sustancia extensas. La zona donante de eleccin [17] es el nervio cutneo antebraquial lateral, que es fcil de extraer en la cara anterolateral del cuarto superior del antebrazo. Se dispone de una longitud de 5-8 cm; tiene abundantes axones y su extremo proximal se introduce profundamente entre las masas musculares, lo que evita un neuroma subcutneo doloroso, al contrario que el

Figura 18. Pull out.

Tendones extensores
En la mano, los tendones extensores no se retraen o lo hacen muy poco, a excepcin del extensor largo del pulgar. En cambio, en la mueca, su recorrido es mucho mayor y en la recuperacin del extremo tendinoso proximal se recurre en ocasiones a los mismos procedimientos tcnicos que para los tendones flexores (redn
Aparato locomotor

E 14-717 Heridas de la mano

Cara dorsal de la mano

Defecto pequeo: colgajo de Dufourmentel en LLL. Defecto amplio: colgajo pediculado del antebrazo: interseo posterior o chino; colgajo pediculado inguinal en dos intervenciones.

Cara palmar de los dedos por fuera de la yema (Fig. 21)

Defecto pequeo: colgajo de Hueston o laterodigital. Defecto de 2-3 cm: colgajo de dedo cruzado. Colgajo ms extenso: evaluar la posibilidad de conservacin del dedo.

Figura 19. Reparacin vascular y nerviosa.

Vendaje
Primer vendaje (en el quirfano)
Hay que prestar mucha atencin a la realizacin del colgajo, porque existen muchos riesgos asociados: vendaje demasiado apretado, que conlleva un riesgo de isquemia digital o cutnea; posicin de tensin elevada sobre los elementos reparados (tendn, arteria o nervio); colocacin articular inadecuada, con un riesgo de rigidez; ausencia de isla de vigilancia pulpar. Se aplica un tul procicatrizante, que no se adhiere a la herida y permite una renovacin atraumtica del vendaje. Despus, se coloca una capa de compresas y de algodn, que permite una distribucin ptima de las presiones de la venda. Este vendaje facilita que drene la herida, evita los hematomas y tiene una funcin analgsica por la inmovilizacin que proporciona. Las pulpas se dejan a la vista para verificar que la vascularizacin sea adecuada (Fig. 22). En los traumatismos complejos, se utiliza una frula de yeso. Si no hay otras indicaciones obligatorias debido a las lesiones, la posicin ideal es la denominada intrnseca plus (Fig. 23): mueca en dorsiflexin a 45, metacarpofalngicas flexionadas a 80, interfalngicas en extensin y abertura mxima de la primera comisura. Esta inmovilizacin limita la rigidez articular y dispone los dedos en una situacin funcional. Este primer vendaje se realiza en condiciones estrictas de asepsia y puede dejarse 1 semana.

4 3 2 1 5

Figura 20. Colgajo de la cara dorsal de la mano. 1. Doble Hueston; 2. Hueston; 3. intermetacarpiano basado en las perforantes comisurales; 4. desepidermizado-invertido; 5. en cometa de Foucher.

nervio cutneo medial. El nervio interseo posterior en la mueca es de pequeo tamao y tiene muy pocos axones.

Vendajes posteriores (cada 2-3 das)

Son lo ms delgados posibles para permitir una movilizacin articular inmediata, si est autorizada. Las pulpas deben exponerse precozmente para no ocultar la mano. Esta simple precaucin facilita la autorrehabilitacin y, por tanto, el drenaje de los dedos, adems de permitir evitar la exclusin digital (en especial para el ndice).

Cobertura cutnea
Este tema es demasiado amplio para exponerlo de forma exhaustiva. En este artculo, slo se detallarn las prdidas de sustancia pulpares. Sin embargo, la experiencia [6, 18] muestra que con pequeos colgajos es posible solucionar la mayor parte de los problemas de cobertura. El uso de un colgajo slo debe reservarse a la cobertura de los elementos nobles. Se debe dar prioridad a un injerto cutneo de espesor delgado o grueso cuando el lecho lo permite.

Casos especiales
Mordeduras
Son peligrosas por dos motivos: la contusin tisular; la contaminacin bacteriana. Por tanto, el tratamiento siempre es quirrgico. El desbridamiento desempea un papel esencial para eliminar los tejidos contundidos, que estn abocados a la necrosis. Asimismo, el lavado de la herida (con agua oxigenada y suero fisiolgico) debe ser abundante para reducir la carga bacteriana. Sin embargo, hay que administrar una antibioticoterapia sistemtica, dirigida contra microorganismos anaerobios, estreptococos, estafilococos y pasteurelas. Todos los especialistas en enfermedades infecciosas recomiendan las tetraciclinas,
Aparato locomotor

Cara dorsal de los dedos (Fig. 20)

En cualquier nivel y para defectos de hasta 1 cm: colgajo de Hueston simple o doble. Sobre la articulacin interfalngica distal: colgajo desepidermizado-invertido. Hasta la mitad de F2 y para defectos que pueden corresponder a la cara dorsal de F1 + la interfalngica proximal + la mitad proximal de F2: colgajo de la cara dorsal de la mano dependiente de las arterias comisurales. Defecto dorsal extenso del pulgar: colgajo en cometa de Foucher.

10

Heridas de la mano E 14-717

2 3 3

Figura 21. Colgajo de la cara palmar de la mano. 1. Doble Hueston palmar; 2. Hueston palmar; 3. de dedo cruzado; 4. laterodigital de Colson.

Figura 22. Primer vendaje quirrgico.

Figura 24. Linfangitis secundaria a una pasteurelosis.

Figura 23. Posicin intrnseca plus.

La enfermedad por araazo de gato, debida a una bartonela, se produce entre 1 semana y 2 meses despus de la contaminacin. Se manifiesta por adenopatas voluminosas ms o menos dolorosas, refractarias al tratamiento antibitico (fluoroquinolonas o rifampicina), que permanecen fijas varios meses y pueden fistulizarse a la piel.

pero se suele utilizar la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico en dosis de 3 g/da, debido a su mayor espectro y a su accin bactericida (al contrario que las tetraciclinas, que son bacteriostticas). Hay que tener una vigilancia especial con las mordeduras y araazos de gato, que pocas veces causan una gran destruccin tisular y son falsamente tranquilizadoras, pero que actan por inoculacin: absceso subcutneo, necrosis purulenta, sinovitis, celulitis y, en ocasiones, artritis trpida que empeora con una antibioticoterapia prescrita a ciegas sin detersin quirrgica. La pasteurelosis se produce 3-6 horas despus de una mordedura o araazo animal o vegetal. Existe un dolor intenso y el miembro desarrolla con rapidez edema y eritema, con un exudado seroso o purulento. La linfangitis (Fig. 24) acompaada de adenopatas axilares es muy frecuente. De forma tarda, si no se instaura un tratamiento, el cuadro clnico consiste en la asociacin de artralgias, trastornos trficos y eritema nudoso.
Aparato locomotor

Amputacin digital
Acondicionamiento [19] (Fig. 25)
Hay que esforzarse por recuperar todos los fragmentos y acondicionarlos sin ningn aditivo en una bolsa de plstico hermtica, que se sita sobre un lecho de hielo, que est a su vez en una bolsa de plstico cerrada. El objetivo de esto es reducir el metabolismo celular, pero evitando la congelacin y el contacto con el agua hipotnica que destruye las clulas. A excepcin del tejido muscular, un fragmento amputado bien refrigerado puede sobrevivir despus de 12 horas de isquemia [20]. La vctima y sus allegados no deben ser presas del pnico y han de dedicar tiempo a buscar minuciosamente el fragmento o fragmentos amputados antes de ir a un centro de urgencias de la mano, para no tener que volver al lugar del accidente. La mano del herido debe cubrirse con un vendaje compresivo sin torniquete, incluidas las amputaciones a nivel de la mueca.

11

E 14-717 Heridas de la mano

Figura 25. Acondicionamiento de un dedo amputado en una bolsa hermtica que se coloca sobre un lecho de hielo.

Este vendaje compresivo suele ser suficiente para detener la hemorragia. El torniquete, en cambio, puede ser nocivo si no se afloja cada hora. En las amputaciones parciales, no se aconseja aplicar hielo sobre el fragmento, porque causa un espasmo de los vasos restantes, adems de ser muy desagradable para el paciente.

Figura 26. Inyeccin a presin de pintura.

Indicaciones de la reimplantacin [21]

Se plantean dependiendo: de la edad: siempre en los nios; deben evaluarse en los mayores de 50 aos; del dedo afectado: siempre en el pulgar, en menos ocasiones en el ndice (riesgo de exclusin) y hay que comentarla con el paciente para los otros radios; del nivel de amputacin: siempre para la mueca y la palma, indicacin excelente para las amputaciones situadas ms all de la interfalngica distal [22] , indicacin buena para las amputaciones situadas ms all de la insercin del flexor superficial, indicacin mala para las amputaciones en la base del dedo, sobre todo en trabajadores manuales, salvo en caso de amputacin pluridigital, para recuperar una pinza fundamental.

Por orden decreciente de gravedad, los productos inyectados son [23, 24]: pintura y disolventes (pistola de pulverizacin); plstico y resina; aceite (pistola de engrasado); agua (corte industrial).

Precaucin
Procedimientos absolutamente prohibidos anestesia local, que agrava la hiperpresin y la isquemia digital incisin simple mnima alrededor de la puerta de entrada Procedimientos que deben realizarse lo antes posible en el quirfano en un centro especializado acreditado por la FESUM, bajo anestesia por bloqueo axilar: desbridamiento amplio de todo el dedo hasta la palma de la mano, con escisin de todos los productos txicos utilizando visin con aumento y conservando los nervios y vasos lo mejor posible. En ocasiones, es indispensable una revascularizacin por derivacin. dejar la herida abierta o cerrarla con puntos sin apretar.

Secuencia tcnica de la reimplantacin

Est bien sistematizada [21, 22]: diseccin de los vasos y los nervios; desbridamiento (cutneo, vascular, etc.); osteosntesis, precedida con mucha frecuencia de un acortamiento seo; sutura de los tendones extensores y despus de los flexores; anastomosis nerviosas y arteriales. Es fcil pasar por alto la sutura nerviosa tras una anastomosis vascular difcil; ahora bien, la recuperacin funcional global de la mano correlaciona con la recuperacin sensitiva digital. Adems, es ms sencillo realizar las anastomosis en un campo exange, por lo que hay que tener mucho cuidado para realizar las suturas nerviosas; aflojar el torniquete (despus de 2 horas de isquemia, como mximo); anastomosis venosas; sutura cutnea injerto cutneo o colgajo de cobertura.

Caso especial de los nios

Cualquier herida, aunque sea mnima, debe explorarse en el quirfano bajo anestesia general. La exploracin fsica no es lo bastante fiable y la exploracin bajo anestesia local es incmoda (para el cirujano y para los pacientes ms pequeos). Se deben intentar todas las reimplantaciones. Hay que dar prioridad a los hilos cutneos reabsorbibles. Los vendajes deben ser especialmente cuidadosos: se deben englobar todos los dedos y reforzarlos con venda elstica adhesiva (tambin debe incluir el antebrazo para que no se deslice). Asimismo, si es necesario realizar una inmovilizacin con yeso, es mejor incluir el codo. Este vendaje, que se realiza en quirfano, se deja 2-4 semanas segn las lesiones subyacentes. Los cambios de vendajes demasiado frecuentes e intempestivos provocan problemas (llantos, gritos, dehiscencia de la sutura tendinosa, etc.).
Aparato locomotor

Heridas por inyeccin a presin

Producen una falsa tranquilidad, porque el punto de entrada es pequeo, pero su pronstico es sombro. Se trata de una urgencia absoluta, al igual que la amputacin, porque la inyeccin a presin provoca una isquemia digital por compresin de los elementos vasculonerviosos. Adems, la toxicidad tisular del producto inyectado requiere un desbridamiento amplio y rpido para limitar al mximo la necrosis tisular (Fig. 26).

12

Heridas de la mano E 14-717

En los nios pequeos (hasta 5 aos) que han sufrido una herida tendinosa se deja el yeso braquioantebraquiopalmar durante 1 mes. Si es necesario repetirlo antes de este plazo, se efecta bajo anestesia general para evitar una ruptura tendinosa durante los movimientos de retirada y de contraccin del nio.

todo cuando no se respetan las indicaciones de rehabilitacin. El paciente no puede flexionar el dedo despus de sentir un chasquido en la mano o el antebrazo. La reintervencin quirrgica debe ser precoz para repetir la sutura y efectuar un injerto tendinoso en una o dos intervenciones, segn las condiciones locales.

Secuelas de las heridas de la mano

Cutneas y estticas
Las cicatrices queloides e hipertrficas tienen una prevalencia global del 4,5-14% [25]. Son imprevisibles, aunque aparecen con ms frecuencia en pacientes jvenes de piel negra. Se producen a los 3-6 meses de la herida. La cicatriz queloide se caracteriza por una masa intradrmica firme que se extiende y sobrepasa ampliamente los bordes de la herida inicial, al contrario que la cicatriz hipertrfica, que evoluciona de forma espontnea hacia la regresin en 1-2 aos. El tratamiento preventivo consiste en la sutura sin tensin de los bordes de la herida y la profilaxis contra la infeccin. El tratamiento curativo de la cicatriz queloide consiste en la asociacin de corticoterapia, ciruga, presoterapia y, en ocasiones, radioterapia. La cicatriz hipertrfica se trata mediante presoterapia y prendas compresivas, asociadas o no a la aplicacin de placas de silicona. Las bridas retrctiles deben prevenirse mediante el respeto de las lneas e incisin descritas con anterioridad y se tratan con plastias en Z, injertos cutneos o colgajos locales.

Sensitivas
Hipoestesias y parestesias
Sunderland [26] ha clasificado las lesiones nerviosas en cinco estadios de gravedad creciente, desde la simple contusin nerviosa a la seccin completa. Este autor seala que la continuidad nerviosa no descarta una mala recuperacin sensitiva o motora. sta siempre es incompleta y empeora con la edad del paciente. La hipoestesia es especialmente molesta en el ndice, porque el riesgo de exclusin digital es elevado.

Neuromas
Se desarrollan en el extremo distal de un nervio seccionado y forman una masa redondeada dolorosa. Su percusin provoca una descarga elctrica fulgurante. Los neuromas en un mun de amputacin digital estn especialmente expuestos a los traumatismos. El tratamiento preventivo consiste en efectuar, durante la realizacin del mun de amputacin, una reseccin nerviosa proximal despus de aplicar una traccin mxima sobre el nervio, para que su extremo quede alejado del extremo digital. El tratamiento secundario [27] consiste en primer lugar en la desensibilizacin y, despus, si no hay respuesta, en un restablecimiento de la continuidad si es posible o, si no, en una ciruga para enterrar el neuroma a nivel intramuscular o intraseo.

Funcionales
Rigidez articular
La rigidez de las cadenas digitales sigue siendo la secuela ms frecuente de los traumatismos de la mano. La movilizacin precoz es el mejor tratamiento preventivo. Si las lesiones tisulares no lo permiten, la mano se debe inmovilizar en la posicin denominada intrnseca plus (Fig. 23). Las articulaciones metacarpofalngicas quedan rgidas en extensin por retraccin de los ligamentos laterales. Por tanto, la prevencin consiste en el mantenimiento de la flexin durante el perodo de inmovilizacin. El tratamiento de estas rigideces metacarpofalngicas depende sobre todo de las ortesis y la rehabilitacin. En cambio, las articulaciones interfalngicas quedan rgidas en flexin, por retraccin de los ligamentos laterales y de la placa palmar, de modo que el tratamiento preventivo consiste en mantenerlas en extensin durante la inmovilizacin. En caso de rigidez interfalngica proximal, el tratamiento es inicialmente ortsico, pero a menudo hay que recurrir a la ciruga.

Algodistroa o sndrome doloroso regional complejo de tipo I (SDRC I)

El SDRC I [28, 29] es imprevisible, incluso despus de un traumatismo mnimo. El diagnstico se debe sospechar ante la asociacin de dolor espontneo, continuo e intenso, desproporcionado respecto a lo que sera de esperar despus de una herida. La impotencia funcional, los sntomas disautonmicos (vasomotores, sudomotores, edema) y sensitivos (alodinia, hiperpata, hiper o hipoestesia) completan el cuadro. En la gammagrafa, se observa una hipercaptacin en el miembro. La fisiopatologa no est aclarada del todo y ningn tratamiento especfico ha demostrado ser eficaz, pero los analgsicos y la rehabilitacin precoz (fisioterapia) permiten reducir las secuelas funcionales. Los bloqueos simpticos intravenosos proporcionan resultados inconstantes.
.

Adherencias tendinosas
Afectan a los extensores (defecto de movilizacin pasiva del dedo) o los flexores (flexo irreducible del dedo o defecto de la flexin activa). El tratamiento preventivo es la movilizacin precoz protegida. En ocasiones, son inevitables en las lesiones graves multitisulares (aplastamiento, onda expansiva, etc.); su tratamiento consiste inicialmente en un perodo de rehabilitacin y de ortesis correctiva durante ms de 4-6 meses y, si esto fracasa, en una liberacin quirrgica (tenoartrlisis).

Bibliografa
[1] [2] Raimbeau G. Livre Blanc : les units de chirurgie de la main en France. La Main 1998(nspcial3):1-41. Dubert T, Allieu Y, Bellemre P, Egloff D, Nonnenmacher J, Baudet J, et al. Huit jours durgences mains. Rapport de laudit ralis dans les centres FESUM du 3 au 9 juin 2002. Chir Main 2003;22:225-32. Kenesi C, Masmejean E. Emergency treatment of hand trauma in France, an important public health challenge. Bull Acad Natl Med 2004;188:793-801. Raimbeau G. Cots des urgences mains. Chir Main 2003;22: 258-63. Morrison WA, McCombe D. Digital replantation. Hand Clin 2007;23:1-2. Merle M, Dautel G. La main traumatique. Vol : Lurgence. Paris: Masson; 1995 (366p). Nonnenmacher J. Responsabilit mdicale en traumatologie de la main. Chir Main 2003;22:249-57.

[3] [4] [5] [6] [7]

Rupturas tendinosas
En los tendones flexores, se producen en pocos casos debido a un defecto tcnico (sutura con tensin elevada, bloqueo de la sutura bajo las poleas, etc.), pero sobre
Aparato locomotor

13

E 14-717 Heridas de la mano

[8] [9] [10] [11] [12] [13] [14]

[15]

[16]

[17] [18]

Brutus JP, Baeten Y, Chahidi N, Kinnen L, Ledoux P, Moermans JP. Single injection digital block: comparison between three techniques. Chir Main 2002;21:182-7. Meurice M, Schuller T, Haberer JP, Foucher G. Local and regional anesthesia of the upper limb in emergency hand surgery. Ann Chir Main Memb Super 1991;10:379-84. Foucher G. Le traitement primaire des traumatismes de la main. Paris: Expansion Scientique Franaise; 1992 (167p). Le Nen D, Hu W, Dartoy C, Guyot X, Lefvre C. Plaies de la main. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-062-A-10, 1999 : 9p. Tsuge K, Ikuta Y, Matsuishi Y. Intra-tendinous tendon suture in the hand--a new technique. Hand 1975;7:250-5. Kessler I. The grasping technique for tendon repair. Hand 1973;5:253-5. Vigler M, Palti R, Goldstein R, Patel VP, Nasser P, Lee SK. Biomechanical study of cross-locked cruciate versus Strickland exor tendon repair. J Hand Surg [Am] 2008;33: 1826-33. Foucher G, Merle M, Hoang P. Suture of the deep exor tendon at the distal part of No Mans Land. A technic used in 23 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1986;72: 227-9. Merle M,Amend P, Foucher G, Michon J. Plea for the primary microsurgical repair of peripheral nerve lesions. A comparative study of 150 injuries of the median or the ulnar nerve with a follow-up of more than 2 years. Chirurgie 1984; 110:761-71. Bonnel F, Foucher G, Saint-Andre JM. Histologic structure of the palmar digital nerves of the hand and its application to nerve grafting. J Hand Surg [Am] 1989;14:874-81. Foucher G, Dury M, Boukaert M. Indications for small island aps in hand surgery. Ann Chir Main 1988;7:163-5.

[19] Foucher G, Sammut D. Preoperative cooling and storage of amputated digits. J Reconstr Microsurg 1990;6:71. [20] Foucher G, Norris RW. Distal and very distal digital replantations. Br J Plast Surg 1992;45:199-203. [21] Foucher G. Replantations au niveau de la main. Paris: Expansion Scientique Franaise; 1993. [22] Dautel G. Technique for distal replantation. Tech Hand Up Extrem Surg 1999;3:80-6. [23] Bekler H, Gokce A, Beyzadeoglu T, Parmaksizoglu F. The surgical treatment and outcomes of high-pressure injection injuries of the hand. J Hand Surg [Eur] 2007;32: 394-9. [24] Obert L, Lepage D, Jeunet D, Gerard F, Garbuio P, Tropet Y. Hand injuries resulting from high-pressure injection: lesions specic to industrial oil. Chir Main 2002;21:343-9. [25] Mostinckx S, Vanhooteghem O, Richert B, De la Brassinne M. Chlodes et cicatrice hypertrophique. Ann Dermatol Venereol 2005;132:384-7. [26] Sunderland S. A classication of peripheral nerves injuries producing loss of function. Brain 1951;74:491-516. [27] Foucher G, Sammut D, Greant P, Braun FM, Ehrler S, Buch N. Indications and results of skin aps in painful digital neuroma. J Hand Surg [Br] 1991;16:25-9. [28] Ehrler S, Braun F, Didierjean A, Foucher G, Constantinesco A, Demangeat J, et al. A multidisciplinary approach to algodystrophy of the hand. Ann Chir Main 1987; 6:295-8. [29] Farcot JM, Grasser C, Foucher G, Marin-Braun F, Ehrler S, Demangeat JL, et al. Local intravenous treatment of algodystrophy of the hand: buomedil versus guanethidine, long term follow-up. Ann Chir Main Memb Super 1990;9:296-304.

S. Barbary, Praticien hospitalier (stephane.barbary@mac.com). F. Dap, Professeur des Universits, praticien hospitalier. G. Dautel, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de chirurgie plastique et reconstructrice de lappareil locomoteur, Hpital Jeanne dArc, SINCAL-Centre hospitalier universitaire de Nancy, 54201 Dommartin-ls-Toul, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Barbary S., Dap F., Dautel G. Plaies de la main. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-062-A-10, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin Caso clnico

14

Aparato locomotor