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Historia Clinica Del Recien Nacido

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HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO

• ENFERMEDAD ACTUAL:
• SD Distres respiratorio • Periodo de adaptación prolongado

• RN de sexo masculino de 38 sem AEG, nace por cesarea por antecedente materno cesareada anterior, pelvis límite y trabajo de parto. Nace con anular simple al cuello, presenta quejido desde su nacimiento, por el cual queda en observación y a sus 2 horas de vida se agrega retracciones subcostales y la saturación de O2 baja a 88%, por el cual se le coloca CPAP para ayuda ventilatoria y queda en el servicio de Neonatologia-UCI.
• ANTECEDENTES MATERNOS: • Aborto espontáneo, Pelvis límite, F. Gest Ant: 04/03/2010, P. Intergenésico : 4 años, Cirugia pélvico-uterino

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS: Talla.Estado General  REG 2. 50 x min . MVPB x ACP 12. Abdomen (N): Blando depresible. móvil 10.Cara: (N)  Simétrica 8. mucosas húmedas 9. SatO2: 96% 3. no visceromegalia.Cráneo: (N) Normocéfalo. 51cm Pc: 37cm peso: 3780g 4.Boca y ORL: (N) NARIZ: simétrica y permeable. retracciones subcostales.FUNCIONES VITALES: Tº = 36. central.Tórax/Silverman: Móvil a la respiración. RHA (+) .Examen Físico Neonatal 1. FC de 138x´ .Piel: (N) Rosada. BOCA: Simétrica. tibia al tacto 5.Pabellón Auricular (N): Buena Implantación 7.Cuello: (N) Cilíndrico. mesaticéfalo 6.6ºC . CV: Auscultación (N) 13.Clavícula: (N) No fracturas 11.

Examen Físico Neonatal 14. Superiores: (N) Simétricas y móviles. palmar y plantar presentes y normales. . no edemas 18. reactivo a estímulos externos.Ano: (N) permeable 16. en buen estado 15. Reflejos de Succión.Genitales: (N) masculino acorde a su edad 17.Ombligo: (N)  2 Arterias/1 Vena.Extr. Clampado. Columna: (N) Conserva curvaturas fisiológicas 20. SN y reflejos: Fontanela anterior normotensiva.

700cc.AL INGRESO:  Debido a: Cesarea de emergencia por pelvis límite. PC: 37cm . T: 51cm .  Tipo de anestesia: epidural  Presentación: cefálica  Liquido amniótico: claro. en trabajo de parto fase latente. 30x25cm  Somatometria: P: 3780g . completa. cesareada anterior. no mal olor  Distocia del cordón: Circular reducible  Nace con Apgar: 7’ y 95 y 910  Placenta: 400g.

D/C Neumonía neonatal. . Síndrome Distrés respiratorio 2.• Impresión Diagnóstica: 1. D/C TTRN 3. D/C Periodo de adaptación prolongado 4.

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