Guia Era

DE PROMOCIN Y ATENCIN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA(ERA)
GUA
ALCALDA MAYOR DE BOGOT SECRETARA DISTRITAL DE SALUD Alcalde Mayor de Bogot Gustavo Francisco Petro Urrego Secretario Distrital de Salud Guillermo Alfonso Jaramillo Martnez Subsecretario Distrital de Salud Aldo Enrique Cadena Rojas Director de Salud Pblica Jaime Hernn Urrego Rodrguez Vigilancia en Salud Pblica lkin Osorio Saldarriaga Empresa Social del Estado Hospital Fontibn II Nivel Coordinacin Editorial Ocina Asesora de Comunicaciones en Salud Oriana Obagi Orozco Correccin de Estilo Patricia Arvalo Pieros Diseo, Diagramacin Harol Giovanny Len Niampira. Foto Portada Diego Bautista Secretara Distrital de Salud Direccin de Salud Pblica Carrera 32 No. 12-81, cuarto piso Conmutador: 3649090 Bogot, D. C. - 2012 www.saludcapital.gov.co
Secretara Distrital de Salud
Coordinador General Gustavo Aristizbal Duque - Neumlogo Pediatra, Epidemilogo. Secretara Distrital de Salud Grupo de consulta y apoyo para el consenso: Ranniery Acua: Subdirector Docencia e Investigacin Cientca Hospital Militar Central, Coordinador Neumologa Peditrica, Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada. Ricardo Aristizbal: Director Postgrado Neumologa Peditrica Universidad el Bosque Hospital Santa Clara. Olga Luca Baquero: Coordinadora de Servicios Asistenciales Clnica Infantil Colsubsidio. Sandra Beltrn: Infectolga Pediatra Organizacin Sanitas Internacional, Clnica Colombia. Asociacin Colombiana de Infectologa. Mara Claudia Guzmn: Director Postgrado de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Peditrico Universidad El Bosque Hospital Santa Clara. Cristina Mario: Coordinadora Infectologa Peditrica Hospital Militar. Profesora Asociada Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada. Santiago Ucrs: Neumlogo Pediatra Fundacin Santa Fe. Catalina Vsquez: Presidente Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Neumloga Pediatra Fundacin Neumolgica Colombiana y Hospital Infantil Universitario de San Jos. Graciela Zamora: SDS, Grupo Colsubsidio, Universidad de La Sabana.
Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA
TABLA DE CONTENIDO
Justicacin ....................................................................................... Aspectos conceptuales bsicos .....................................................
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Orientacin inicial para el manejo de paciente con diagnstico de ERA .......................................................................... 14 Guas especcas de atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA................................................................... 19
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Criterios para dar de alta un paciente .......................................... 52 Deniciones complementarias ....................................................... Control de los factores relacionados con la transmisin de la infeccin asociada a cuidados de la salud.................................. Bibliografa ......................................................................................... 53 54 59
1. Justicacin
La Enfermedad Respiratoria Aguda, y en especial lo que hace referencia a Infeccin Respiratoria Aguda, contina siendo un problema importante de morbilidad y mortalidad en nuestro pas y en Bogot, D.C., siendo la primera causa de mortalidad infantil en mayores de 1 mes. En diciembre de 1998 el Ministerio de Salud adopt la Estrategia propuesta por OPS/OMS/UNICEF de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, AIEPI, para la implementacin gradual en nuestro pas, en ella est la Infeccin Respiratoria Aguda como uno de los componentes mas importantes. La Poltica por la Calidad de Vida de Nios, Nias y Adolescentes, Bogot, 2004 2008, se orient a generar las condiciones para que nios y nias sean y se sientan queridos, seguros de tener una vida protegida, con las oportunidades materiales y sociales requeridas para su desarrollo, actores de ciudadana en un entorno sustentable y adecuado a sus necesidades. Para tal n se busc articular las diferentes Entidades Distritales alrededor de tres Ejes prioritarios: Proteccin de la Vida, Generacin de Escenarios Propicios para el Desarrollo y Condiciones para el ejercicio de ciudadana. El Decreto 3039 de 2007 en el que se dene el Plan Nacional de Salud Pblica, da prioridad a la Salud Infantil, en especial, para mejorarla en el marco de las Estrategias AIEPI y la de Instituciones Amigas de la Mujer y de la Infancia o IAMI. Desde el 2001, el Distrito Capital en conjunto con el UNICEF dene una Estrategia de evaluacin diferente que acelere los procesos locales y disminuya el costo administrativo y econmico de las mismas. Posteriormente, el Distrito Capital, ante la necesidad
de fortalecer el proceso institucional implementa la Estrategia Instituciones Amigas de la Familia y de la Infancia IAFI, anada y aanzada durante el ao 2003, con la cual se busca fortalecer los Programas de Salud alrededor de la familia gestante y la infancia. En el Plan de Desarrollo Bogot Positiva 2008 - 2012, las Estrategias de Atencin Materna e Infantil, AIEPI, IAMI, IAFI, se encuentran dentro del objetivo estructurante Ciudad de Derechos, que se concreta en el Programa Bogot Sana, orientado a garantizar el Derecho a la Salud, a travs de un enfoque de prevencin, promocin y Atencin Primaria en Salud con el n de satisfacer las necesidades individuales y colectivas. En el Plan de Desarrollo para el Sector Salud para el perodo 2012 -2016 de la actual Administracin, Bogot Humana, el objetivo principal es, consolidar e implementar un modelo de atencin integral humanizado, participativo, intersectorial e incluyente, que permita mejorar los determinantes de la calidad de vida y la salud de la poblacin de Bogot, y que garantice el acceso en condiciones de universalidad, equidad, calidad y calidez. En sus Ejes Estratgicos tiene como aspecto relevante, garantizar la atencin integral en salud, nutricin y educacin a toda la poblacin, con nfasis en los nios y nias de 0 a 5 aos. El Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), se desarrolla a travs del Programa Territorios Saludables y Red Pblica de Salud para la Vida desde las Diversidades, con el que se propone asegurar el goce efectivo del Derecho a la Salud de la poblacin, modicando las condiciones que determinan su calidad de vida, a travs del desarrollo de un modelo de salud humanizado y participativo, con base en: la Atencin Primaria en Salud, la gestin intersectorial, la participacin comunitaria y las redes integradas de servicios, con altos niveles de calidad, transparencia, innovacin, sostenibilidad y reconocimiento de la diversidad. Tiene como soporte de su implementacin los Centros de Salud y Desarrollo Humano, y en dicho enfoque las Estrategias AIEPI, IAMI, IAFI, as como el componente de Enfermedad Respiratoria Aguda, son de gran relevancia. ste Programa de Promocin, Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA, se ha venido desarrollando desde octubre del 2004, buscando una integracin a la Estrategia AIEPI, y con la claridad del papel relevante que juega en esta problemtica el modelo de determinantes del proceso de salud
enfermedad, y consecuentemente la necesidad de entrar a intervenirlos, para lograr una respuesta adecuada. Dentro del Modelo de Determinantes del Proceso de Salud Enfermedad, es importante encontrar respuestas, que an cuando en su aplicacin directa toquen lo singular o lo proximal - atencin a un individuo dado, logren tener un enfoque de determinantes intermedios o de grupo, es decir, se generen acciones acorde a las condiciones que rodeen a un conglomerado dado, con prioridad en zonas vulnerables y dentro del marco general de las situaciones poblacionales a las cuales est ligada. En este esfuerzo, como en todas los Programas, Estrategias o actividades que busquen dar respuesta a una problemtica de salud pblica, es fundamental lograr que la atencin individual, tenga un enfoque de Salud Pblica, y que est realmente articulada con las actividades de atencin colectiva que conlleva el PIC. En general el Programa de Promocin, Prevencin y Atencin a nios y nias con Enfermedad Respiratoria Aguda, en el Distrito Capital, a pesar de los avances logrados presenta falencias por mltiples factores, entre los cuales sobresalen: Hay un elevado nmero de cuidadores de nios y nias, que no conocen o no aplican las medidas bsicas promocin de la salud y de prevencin de la ERA; otros tantos que no conocen o no aplican los cuidados requeridos en los cuadros leves de ERA, a nivel del domicilio; y lo que es ms grave, un grupo signicativo que no logran identicar los signos o indicadores para denir cuando deben buscar atencin en las instituciones de salud. Persisten debilidades en Atencin Primaria en Salud. Fallas en acceso a servicios de salud, con problemas de capacidad instalada, en los diferentes niveles de atencin, en especial para los picos de Infeccin Respiratoria Aguda, IRA; y grandes fallas en lograr una red integrada de prestacin de servicios de salud. Manejo inadecuado por parte de profesionales de la salud, y fallas en atencin con el enfoque de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que en un alto porcentaje tiene como causa fundamental la alta rotacin de los profesionales de la salud.
Falta de una red de apoyo de pediatras a los mdicos generales de los primeros niveles de atencin. Problemas de referencia y contra referencia. Barreras de acceso, por varias razones en las que sobresale, las fallas en el proceso de atencin generadas en los Sistemas de Aseguramiento.
En muchas oportunidades estas falencias se acentan por la ocupacin de los servicios de atencin en urgencias, por casos cuya fase ms aguda podra manejarse con estrategias estandarizadas, que lograran mejorar al/la paciente lo que permite continuar el resto de su manejo a nivel domiciliario. Dentro de este Programa, en el Componente de Atencin la atencin en la modalidad de Salas ERA y las orientaciones para manejo del nio o nia con ERA, a nivel de observacin de urgencias y en la hospitalizacin de baja complejidad, se plantea como una opcin para mejorar el acceso a servicios de salud de nios y nias que presentan en un momento dado este tipo de entidades clnicas.
2. ASPECTOS CONCEPTUALES BSICOS
2.1 Por qu llamarlas Salas ERA? Se propone dicha denominacin pues en ellas se debe atender, tanto los casos de Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), como los dems casos de ERA, incluyendo agudizaciones de cuadros recurrentes, o crnicos. 2.2 Qu es una Sala ERA? Son reas denidas en instituciones de cualquier nivel de complejidad, para la atencin de pacientes con ERA, que puedan ser manejados con esquemas teraputicos bsicos, sin los requerimientos de una sala de observacin en urgencias y que se considera que no requieren para el manejo de su cuadro agudo, una estancia mayor de 4 a 6 horas. Se han implementando Salas en las diferentes zonas del Distrito, con prioridad en las aquellas de mayor vulnerabilidad ycon problemas en acceso a los servicios de salud. En el transcurso del proceso desarrollado, se han denido dos tipos de Salas ERA como son: Salas ERA institucionales. Para aquellas instituciones de salud que manejan un alto volumen de nios y nias con ERA y en las que consecuentemente ameritan tener un rea dedicada especialmente para la atencin de estos casos, con una terapeuta respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo en la misma, para una oportuna y adecuada atencin.
Salas ERA funcionales. Para aquellas instituciones de salud que manejan un escaso nmero de nios y nias con ERA y en las que no justica tener un rea especial dedicada para la atencin de estos casos, ni una terapeuta respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo en la misma, pero en la que debe existir reas que si bien usualmente se dedican a otras actividades de atencin (por ejemplo una sala de procedimientos, que cumpla los requisitos de bioseguridad), puedan adaptarse para la atencin de nios y nias con ERA, en el momento que sea necesario. De igual manera, tener profesionales de la salud que estn adecuadamente capacitados, para aplicacin de las Guas de Manejo denidas y contar con lo insumos necesarios para suministrar esta modalidad de atencin.
2.3 Condiciones generales y recursos fsicos requeridos para la implementacin de una Sala ERA de tipo institucional. El rea ideal debe permitir el manejo de los casos disminuyendo al mximo los riesgos de infeccin cruzada, con un espacio entre sitio y sitio de ubicacin de los nios y nias de mnimo un metro; por igual, uso de barreras de contaminacin, empleo de tapabocas para todos los casos sintomticos y en lo posible, tener cubculos individuales, o barreras fsicas como cortinas de material lavable. Bao y lavamanos de fcil acceso. Sillas para atencin a nias y nios con menor compromiso respiratorio. Mximo una camilla para atencin de algn nia o nio con mayor nivel de compromiso, mientras se dene su ubicacin en otra institucin de atencin de mayor complejidad. Sillas para los padres o cuidadores. Fonendoscopio, tensimetro, termmetro. Fuente de Oxgeno de pared o bala de Oxgeno. Oxmetro de pulso.
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Cnulas nasales para las diferentes edades. Mascaras vnturi. Sistemas vnturi, en general. Inhalocmaras. Beta 2, en presentacin de inhaladores de dosis medidas. Prednisolona tabletas. Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabn hospitalario, alcohol glicerinado. Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes. Archivadores y gavetas necesarias. Idealmente computador conectado a la red de informacin central de la institucin.
2.4 Recurso Humano necesario Mdico general, con entrenamiento bsico en las Guas de Manejo de Enfermedad Respiratoria, quien participar en la valoracin inicial, en la denicin del esquema de manejo a nivel del Servicio de Urgencias o del rea que cada institucin considere adecuada; as como en la denicin de la conducta al dar de alta de la Sala, o de referir a otro nivel de atencin de ser necesario. Terapeuta Respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento especial en las Estrategias del Programa. Idealmente opcin de apoyo telefnico o presencial por Pediatra, de manera adicional.
2.5 Condiciones generales y recursos fsicos requeridos para la implementacin de una Sala ERA de tipo funcional. El rea adaptable para permitir el manejo de los casos, debe reunir las condiciones para disminuir al mximo los riesgos de infeccin cruzada, con un espacio entre sitio y sitio de ubicacin de los nios y nias de un metro como mnimo.
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Bao y lavamanos de fcil acceso. Sillas para atencin a nios con menor compromiso respiratorio. Sillas para los padres o cuidadores. Fonendoscopio, tensimetro, termmetro. Fuente de xgeno de pared o bala de xgeno. Oxmetro de pulso. Cnulas nasales para las diferentes edades. Mascaras vnturi. Sistemas vnturi, en general. Inhalocmaras. Beta 2, en presentacin de inhaladores de dosis medidas. Prednisolona tabletas. Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabn hospitalario, alcohol glicerinado. Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.
2.6 Recurso Humano necesario Mdico general, con entrenamiento bsico en las Guas de Manejo de Enfermedad Respiratoria, quien participar en la valoracin inicial, en la denicin del esquema de manejo a nivel del Servicio de Urgencias o del rea que cada institucin considere adecuada, as como en la denicin de la conducta al dar de alta de la Sala, o de referir a otro nivel de atencin, de ser necesario. Terapeuta Respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento especial en las Estrategias del Programa disponible para asumir el manejo de los nios y nias que as lo requieran, en un momento dado. Segn las condiciones del punto de atencin estas funciones las puede cumplir una auxiliar muy bien entrenada con la adecuada supervisin de una enfermera jefe.
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Apoyo adicional, telefnico o presencial por Pediatra a los mdicos generales, como algo adicional.
El oxmetro de pulso debe ser con sensores o electrodos para menores de 10 aos, el oxmetro de pulso de pinza en nios pequeos y especialmente en lactantes da con frecuencia cifras falsas bajas, llevando a intervenciones y hospitalizaciones innecesarias. NOTA ACLARATORIA: Las Salas ERA deberan funcionar en todos los niveles de atencin, pues si bien, su grupo objetivo son casos de baja complejidad, es muy frecuente que en los terceros niveles se atiendan stos casos, teniendo en esta Estrategia una oportunidad para racionalizar las hospitalizaciones en dichos niveles de atencin. Consecuente con lo anterior, las Guas que ac se describen, van dirigidas a orientar la valoracin y el manejo de nios y nias, con ERA de baja complejidad, teniendo claro que en todos los casos, pero en especial en los manejados en segundo o tercer nivel, directamente por pediatra, deber el profesional evaluar de la forma ms objetiva posible, qu tanto se puede aplicar la Gua a dicho nio o nia en particular, o amerita una conducta diferente que se justique y se sustente en nota a la historia clnica. Ms que insistir en el sitio en que se atienden los casos, se debe entender como una modalidad de atencin en la cual se cumplen las premisas bsicas planteadas en sta Estrategia de Atencin, que lleven a una atencin oportuna y adecuada de los casos de ERA.
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3. Enfoque inicial para el manejo de paciente con diagnstico de ERA
Es importante tener claro que la atencin en modalidad de Salas ERA, no est planteada para la atencin de menores de 2 meses, ni para casos que tengan factores de riesgo que le generen de por si connotacin de gravedad a cualquier episodio de enfermedad respiratoria que presente dicultad para respirar, as sea de leve intensidad. Este tipo de casos deben ser valorados al mximo y manejados en los Servicios de Urgencia por Pediatra, y de llegar a un primer nivel de complejidad donde no se cuente con apoyo de ste, amerita ser atendido por el mdico con la mayor experiencia y la mejor actitud posible para atender este tipo de pacientes. Todo paciente con ERA, que consulte a las instituciones en las que se haya implementado el Programa, se atender en principio en el Servicio de Urgencias o en el rea denida para valoracin mdica, siempre con enfoque de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Segn dicha valoracin, el mdico denir la conducta a seguir: Manejo ambulatorio, cuando se trate de un paciente sin ningn compromiso de esfuerzo respiratorio, y de acuerdo a los diferentes criterios de severidad de la Estrategia AIEPI. Manejo en la modalidad de Salas ERA, cuando se trate de un paciente con cuadro de dicultad respiratoria leve, que rene los criterios enumerados ms adelante, o casos de dicultad respiratoria moderada, si es un caso con crisis de Asma, o de exacerbacin de un cuadro sibilante recurrente con antecedente de respuesta rpida al esquema de manejo denidos en la Gua. (Ver pginas 40y 50).
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Manejo en observacin de urgencias, cuando el paciente tiene un compromiso mayor, amerita valoracin ms estricta por mdico, y tiene una mayor posibilidad de requerir hospitalizacin. Hospitalizacin desde el inicio, cuando se considere que la severidad del cuadro lo amerita. Remisin a una institucin de nivel superior, cuando las caractersticas del nio, corresponden con las condiciones descritas en la Gua Bsica de Atencin, y que ameritan este tipo de conducta.
Sern atendidos en la modalidad de Salas ERA aquellas nias y nios con cuadros respiratorios, que a juicio del mdico que realiza la evaluacin inicial, cumpla con los siguientes criterios: Tener una edad mayor de 2 meses. Tener un cuadro de dicultad respiratoria de leve intensidad, que requiera suministro de Oxgeno a menos de 1 litro por minuto por cnula nasal, para lograr saturacin de Oxgeno mayor a 90%. No presentar ningn signo de gravedad segn la Estrategia AIEPI (Vomita todo, no come nada, alteracin de la conciencia, convulsiones). No tener factores de riesgo que le generen de por s, connotacin de gravedad a cualquier episodio de enfermedad respiratoria que presente dicultad para respirar as sea de leve intensidad. Estar en capacidad de ingerir lquidos va oral, sin necesidad de administracin de lquidos intravenosos. Se calcule que requiera un manejo hospitalario, por un perodo breve (mximo 6 horas), para lograr una respuesta satisfactoria de acuerdo a los puntajes de severidad.
Cualquier condicin en que se requiera administrar Oxgeno a ms de1 L/minuto por cnula nasal (como sistema de bajo ujo), y que como tal para traslado a una estrategia de atencin de mayor complejidad, requiera aportes mayores de Oxgeno, la fuente de
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Oxgeno que se utilice, debe tener un mezclador que permita dar fracciones de Oxgeno y evitar el Oxgeno al 100%, buscando precisar lo mejor posible al FIO2 que se requiere, dado el riesgo relacionado con efectos secundarios de la administracin de O2, a concentraciones altas en neonatos y lactantes pequeos. Como se expres anteriormente, se manejarn cuadros de moderada intensidad, slo cuando se trate de crisis de Asma o exacerbaciones de cuadros sibilantes recurrentes, con antecedente de respuesta a los esquemas de manejo denidos en la Gua. De denir el manejo del paciente en la modalidad de Sala ERA, se har con base en los Protocolos denidos, para cada entidad clnica, buscando siempre involucrar el componente de IRA de la Estrategia AIEPI, tanto en la aplicacin de los indicadores de severidad como en la valoracin integral de todos los nios all atendidos. 3.1 Procedimiento a seguir: Valoracin inicial por mdico, quien debe realizar la graduacin de la severidad de acuerdo al Flujograma de atencin y denir conducta a seguir. El o la profesional de terapia o de enfermera, segn como se haya denido en cada Sala ERA, inicia manejo ordenado por el mdico, diligenciar los registros de evolucin clnica correspondientes, e informa al mdico sobre la evolucin del paciente. Segn la evolucin, el mdico dene la conducta denitiva: manejo ambulatorio, con la formulacin correspondiente, si la evolucin es adecuada; en caso contrario, podr ordenar: Manejo en observacin de Urgencias. Hospitalizacin en la misma institucin remisin a una institucin de nivel superior.
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Se aspira que con los tratamientos instaurados en las instituciones que logren implementar dichos Programas, se logre el control de un porcentaje alto de episodios de ERA, o agudizacin de los cuadros de Enfermedad Respiratoria Recurrente (ERR), para luego continuar
manejo ambulatorio, o segn el caso, el ingreso a Programas de Hospital da u Hospital en casa, sin dejar de estar atentos a las dems entidades que hacen parte de la Estrategia de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). En cualquiera de las condiciones anteriores, estas actividades debern estar acompaadas de un componente de educacin al cuidador de la nia y nio, en especial en lo referente a medidas de soporte y apoyo en el hogar, as como en la identicacin de signos que indican la necesidad de una nueva consulta a institucin de salud. Todo nio o nia, que sea atendido bajo la modalidad de Salas ERA, que responda al manejo inicial o al manejo de observacin de urgencia, y se decida continuar su tratamiento ambulatoriamente, debe tener algn mecanismo de seguimiento en las siguientes 48 horas, idealmente por algn trabajador de salud capacitado, que podra ser enfermera, terapeuta o auxiliar de enfermera, entrenado en identicar motivos para reingreso, o incluso a travs de un sistema de llamadas desde un centro de llamadas, con base en una lista de chequeo denida, para identicar necesidad de revaloracin o reingreso. Este seguimiento es de mayor importancia en los menores de 6 meses o en los casos con algn factor de riesgo especial, como antecedente de prematurez, bajo peso al nacer, enfermedad respiratoria grave en el perodo neonatal, antecedente de hospitalizacin previa, entre otros. Como ya se coment el profesional a cargo de la atencin directa en la modalidad de Salas ERA, (Terapeuta, enfermera o auxiliar de enfermera debidamente entrenada), debe tener siempre la posibilidad de lograr apoyo presencial por Mdico General; y el Mdico General, idealmente debe tener apoyo telefnico por Pediatra, segn las caractersticas de cada caso. El mdico debe estar muy atento a la posibilidad de que un nio/a atendido en la modalidad de Salas ERA u observacin de urgencias, presente signos que pueda hacer sospechar riesgo de sepsis o sepsis, para segn ello se inicie el manejo respectivo a la mayor brevedad.
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MANEJO SALAS ERA

VALORACIN MDICA MANEJO AMBULATORIO. Paciente sin ningn compromiso de esfuerzo MANEJO EN SALAS ERA. Paciente con cuadro de dicultad respiratoria leve La terapeuta o la enfermera inicia manejo ordenado por el mdico La terapeuta o la enfermera diligenciar, los registros de evolucin clnica. La terapeuta o la enfermera informa al mdico la evolucin Segn evolucin, el mdico dene la conducta a seguir Manejo ambulatorio Manejo en observacin de urgencias Hospitalizacin en la instucin inicial de atencin Remisin a una instucin de nivel superior Manejo en observacin de Urgencias compromiso mayor y amerita valoracin cercana por mdico Hospitalizacin ene un nivel de severidad mayor Remisin a una instucin de nivel superior, segn Gua Bsica de Manejo
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4. GUAS ESPECFICAS DE ATENCIN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA
Objetivo Disponer de un marco conceptual, metodolgico e instrumental, que de lineamientos y pautas para orientar el accionar de la Secretara Distrital de Salud, de las EAPB, de los puntos de atencin de la red pblica y privada y la sociedad en general, para la atencin y control de las distintas manifestaciones de la Enfermedad Respiratoria Aguda en Bogot, articuladas con la Estrategia de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). El presente Documento dene lineamientos para orientar el manejo a nivel institucional y comunitario, desde la perspectiva de la salud pblica, y organizacin de los servicios de salud. 4.1. Medidas de prevencin Recomendaciones para disminuir la propagacin de la infeccin a nivel comunitario: A nivel individual: Usar pauelos desechables al estornudar o toser. Si tiene cuadro de Gripa o ERA, y es mayor de 3 aos, protegerse boca y nariz con un tapabocas, idealmente de tipo quirrgico, al toser o estornudar, de no tener esta opcin a la mano, protegerse boca y nariz con el ngulo entre brazo y antebrazo.
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Si la madre tiene Gripa y est lactando a su hija o hijo, puede continuar hacindolo, protegiendo su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando tapabocas. Las personas que cuidan al nio o nia, o todos los adultos que comparten con alguna cercana a los menores si tienen Gripa, deben tambin proteger su boca y nariz en el momento de dar la alimentacin, utilizando tapabocas. Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de nias y nios
A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles: Mantener ambientes ventilados, en especial para sitios en los que permanece poblacin concentrada como jardines, escuelas, o colegios, entre otros. Idealmente no enviar a las instituciones educativas, a aquellos nios que tienen ebre y sntomas respiratorios. Si esta recomendacin se cumpliera se cortara la cadena de transmisin de la Infeccin Respiratoria. Si el nio o la nia tiene Gripa y es indispensable que asista al colegio o al jardn, se sugiere que profesores o cuidadores organicen actividades diferentes en espacios distintos para los nios que se encuentran enfermos y para los que no la tienen, en especial en poca invernal o de lluvias. Igualmente los profesores y cuidadores deben estar atentos ante la aparicin de signos de alarma, y noticar inmediatamente al padre o cuidador responsable de la nia o nio. Evitar congestionar los servicios de salud, consultando por situaciones que no ameritan atencin mdica, pero estando alerta frente a la aparicin de los signos de alarma.
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4.2. Manejo de la Gripa o resfriado comn en casa: se debe seguir con las siguientes recomendaciones: Si el nio o la nia est tomando seno, ofrecerlo con mayor frecuencia. Si recibe alimentacin complementaria, ofrecer lquidos con mayor frecuencia, en lo posible con buen nivel nutricional, que sean gradables para el nio, en pequeas porciones y con mayor frecuencia. Mantener limpia la nariz aplicando 1 a 2 C.C. de solucin salina tibia, calentada en mano o directamente al seno, y aplicada idealmente con un gotero, evitando en lo posible la aplicacin con jeringa a presin (Esta puede ser preparada en casa con 4 onzas o de agua hervida que se deja enfriar y se agrega cucharadita tintera de sal). Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier elemento que no sea de algodn ni de lana, al exponerlo a cambios bruscos de temperatura. No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados por el mdico, en especial jarabes para la tos, expectorantes, mucolticos o antibiticos. No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho. Si hay tos seca no productiva, aliviar la irritacin de garganta con remedios caseros, alimentos o bebidas azucaradas. Podra considerarse la miel en mayores de 1 ao. Idealmente evitar enviar al nio o la nia al colegio o al jardn, si se encuentra con ebre. Tratar la ebre con Acetaminofn si la temperatura axilar es mayor de 38,3 grados. Llamar a la Lnea 123 del Centro Regulador de Urgencias de la Secretara Distrital de Salud, donde se brindar apoyo en caso necesario. Estar atento ante la aparicin de los siguientes signos de alarma que indican justicacin de consulta a una institucin de salud:
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Respiracin rpida. Hundimiento de costillas al respirar o supra esternal. retraccin
Si es una nia o nio menor de 2 meses, disminucin del apetito. Pero si es mayor de 2 meses si la nia/o no puede comer o beber nada, o vomita todo. Est anormalmente somnoliento, o est muy irritable y no se calma con facilidad. No despierta fcilmente o est inconsciente. Hace ruidos al respirar o tiene silbadera de pecho. Si es una nia o nio menor de 2 meses, si hay ebre. Pero si es mayor de 2 meses si presenta ebre persistente por ms de 3 4 das, o ebre muy alta por 48 horas; o la nia o nio est muy adinmico en momentos en que la temperatura baja.
Estos signos Indican que el nio se est agravando y por tanto requiere atencin inmediata en los servicios de salud. 4.3. Gua Mdica Bsica, para la atencin de los casos de Enfermedad Respiratoria Aguda ( ERA), y en especial de Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Como se anot previamente la presente Gua est dirigida a los mdicos generales, pediatras, enfermeras y, en general a todo el equipo de salud, tanto de Empresas Sociales del Estado como de IPS, de los diferentes niveles de complejidad, de la red pblica y privada, cuando manejan casos de baja complejidad. Se pretende con ella, suministrar unas pautas que faciliten la unicacin de criterios mdicos y epidemiolgicos para la atencin de nias y nios menores de cinco aos con cuadros de ERA. Se precisarn aspectos de las cuatro entidades nosolgicas que generan la mayor frecuencia de consulta por ERA, por la relevancia desde el punto de vista epidemiolgico, como son: Neumona, Bronquiolitis, Sndrome Bronco Obstructivo agudizado por enfermedad viral y Laringotraqueitis, se menciona brevemente las condiciones de la nia o nio con empiema y de nia o nio muy grave o con sepsis asociada a cuadro respiratorio, ante todo
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como una orientacin inicial para el manejo de este tipo de casos en las instituciones de baja complejidad, no obstante se considera que para estas condiciones especiales, puede ser el punto de partida incluso en un tercer o cuarto nivel de complejidad, pero se debe resaltar, que en particular para instituciones de tercer y cuarto nivel, es el juicio del grupo de especialistas el que dene el manejo nal, siempre y cuando quede plenamente sustentado en la historia clnica la justicacin a la conducta denida. Es importante que los profesionales que participan en el manejo de la Enfermedad Respiratoria Aguda, tengan siempre presente el impacto que tiene en salud pblica las conductas que se toman. En cada caso que se maneja a nivel de las instituciones de salud. Deniciones bsicas Neumona. Nia o nio con cuadro clnico de Infeccin Respiratoria Aguda, dada por tos, ebre de menos de 15 das de evolucin y que presente taquipnea, o retracciones subcostales, usualmente se auscultan crpitos nos a nal de la inspiracin, y salvo que se trate de un episodio de infeccin viral con sobreinfeccin bacteriana, no presentan componente bronco obstructivo. Es importante que al tomar la frecuencia respiratoria idealmente el nio o nia no est con alza trmica importante. Bronquiolitis. Primer episodio de obstruccin bronquial, acompaado de signologa de Infeccin Respiratoria Aguda, en un nio o nia menor de 2 aos. Sndrome sibilante (persistente o recurrente) agudizado por IRA de tipo viral. Nio o nia con antecedente de cuadro bronco obstructivo agudizado, con proceso infeccioso de tipo viral de cualquier edad. Laringotraqueitis. Nia o nio con cuadro clnico de Infeccin Respiratoria Aguda dada por sntomas: nasales, tos disfnica o bitonal, variables grados de disfona, ebre en general de menos 5 das de evolucin, con o sin signos de dicultad respiratoria. Sndrome de Respuesta Inamatoria Sistmica, SIRS, o riesgo de spsis (Ver tabla para valores por edad). Taquicardia. Taquipnea.
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Teucocitosis > 15.000 con Neutrolia, o Leucopenia < 4000. Fiebre.
Debe cumplir con dos de estos criterios, en nias o nios debe incluir ebre, o leucocitosis o leucopenia para la edad. Sepsis: SIRS ms foco infeccioso. Shock sptico: Sepsis refractaria a lquidos (luego de 3 bolos de 20cc/kg), o Sepsis mas alteracin de conciencia.
Es muy importante tener en cuenta que en nias y nios NO se requiere Hipotensin para hacer diagnstico de shock.
Shock Hiperdinmico: alteracin del estado de conciencia, extremidades tibias rosadas, pulsos amplios, perfusin rpida. Shock Hipodinmico: alteracin de conciencia, extremidades fras, plidas, perfusin distal lenta, pulsos liformes. De estos pacientes con riesgo de sepsis, sepsis o Shock, deben ser valorados y manejados inmediatamente al consultar a urgencias los que presentan: Perfusin Distal Flash (<1 s) o >3 s. Estado de conciencia alterado (Irritable o somnoliento). Pulsos disminuidos o saltones. Piel fra moteada o roja y tibia. Aumento importante de Frecuencia Cardaca. Aumento importante en FR. Temperatura, ebre o Hipotermia. TA Sistlica baja.
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Tres de estos hacen diagnstico de shock.

GRUPO DE EDAD TAQUICARDIA BRADICARDIA >180 >180 >180 >140 >130 >110 <100 <100 <90 NA NA NA FRECUENCIA RECUENTO DE PRESIN ARTERIAL RESPIRATORIA, LEUCOCITOS POR SISTLICA, mm Hg RESPIRACIONES / MIN. 1.000/mm >50 >40 >34 >22 >18 >14 >34 >19,5 O <5 >17,5 O <5 >15,5 O <6 >13,5 O <4,5 >11 O <4,5 <65 <75 <100 <94 <105 <117
0 das a 1 semana 1 semana hasta 1 mes 1 mes a 1 ao 2 - 5 aos 6 - 12 aos 13 a < 18 aos
4.3.1. Atencin ambulatoria Atencin en el hogar: en condiciones ideales, se debe procurar que las nias y nios con Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA, sean atendidos en su casa teniendo presente las recomendaciones impartidas, las actividades de educacin individual y comunitaria, e idealmente contando con el apoyo de los equipos territoriales, en los microterritorios o en los territorios a travs de los Centros de Salud y Desarrollo Humano. Segn las condiciones particulares de cada caso, se deben, aplicar las medidas de soporte, apoyo y manejo ambulatorio ya descritas en la pgina 21, e identicar a tiempo los signos de alarma, que permitan derivar la atencin, de manera oportuna, a los servicios de urgencias de instituciones de primer nivel, cuando ello sea necesario. En Consulta externa: puede ser una puerta de entrada y all tambin se debern aplicar las Guas tcnicas para el Manejo de la ERA. En los servicios de urgencias: se atendern aquellos casos que se maniestan con los signos de alarma ya descritos. En todo caso, la atencin se realizar con base en las Guas especcas de atencin y, de acuerdo a los hallazgos, se decide el destino para su manejo: Ambulatorio. En la modalidad de Salas ERA. En Salas de Observacin de Urgencias de primer nivel. Hospitalizacin en primer nivel. En Instituciones de mayor complejidad.
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4.3.2 Hospitalizacin Segn el caso y por niveles, debe ser racional y buscar la recuperacin del paciente bajo condiciones ideales. Se denieron por niveles, los siguientes criterios de remisin: Criterios de remisin a tercer nivel
Cualquier nio que presente alguno de los siguientes indicadores de severidad, debe ser remitido a una Institucin de tercer nivel: Idealmente toda/o menor de tres meses con requerimiento de Oxgeno, o nio de cualquier edad con requerimientos de Oxgeno mayor a 1,5 litros por CN, u Oxgeno con cmara ceflica, a ms de 35% de FIO2 (fraccin inspirada de Oxgeno). Imposibilidad para beber lquidos. Vomita todo. Estridor en reposo. Letrgico o inconsciente. Paciente con cuadro clnico de riesgo de sepsis, sepsis o shock sptico. Paciente con Enfermedad Pulmonar Crnica de base o Cardiopata. Nio o nia menor de seis meses de edad cronolgica, con antecedente de prematurez extrema. Episodios de apnea durante la enfermedad actual.
Criterios de remisin a segundo nivel Nia o nio entre 3 y 12 meses con Bronquiolitis o Neumona. Todos los nios y nias con los diagnsticos denidos previamente, que requieran Oxgeno a ms de 1 litro por minuto con cnula nasal, para lograr saturacin de Oxgeno mayores de 90%. Criterios de Sepsis que revierte con manejo inicial.
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Simultneo a los trmites de remisin se debe iniciar, inmediatamente el manejo de acuerdo a la complejidad del caso, en especial estar muy atentos a la atencin oportuna de la sepsis y de la falla respiratoria, teniendo en mente, que mientras se logra el traslado al nivel superior de complejidad, en la institucin en que se est llevando el caso, se deben generar los ajustes requeridos, para estructurar para se paciente dado, una atencin lo ms adecuada posible de acuerdo a la complejidad que tenga ese caso en particular. Criterios de hospitalizacin en primer nivel
Paciente sin ninguna de las condiciones anteriores, pero que requiere Oxgeno, o presenta retracciones subcostales y que no logra controlarse dentro del esquema de manejo de las Salas ERA. Ayudas Diagnsticas Caso de bajo nivel de complejidad: no se requiere ningn examen, excepto oximetra de pulso, previo aseo y limpieza de la nariz, con solucin salina normal (Salvo condiciones especiales debidamente justicadas en la historia clnica). Caso de mediana complejidad: (En condiciones ideales debera manejarse en una institucin de segundo nivel de complejidad) Radiografa de trax, cuadro hemtico, oximetra, otros, en condiciones especiales debidamente justicadas en la historia clnica. Caso de mayor complejidad: (En condiciones ideales debera manejase en una institucin de tercer o cuarto nivel de complejidad) Radiografa de trax, cuadro hemtico, oximetra, idealmente panel para virus a todo caso que amerite atencin en cuidados intermedios o intensivos. Otros exmenes, de acuerdo al criterio del especialista, debidamente justicados.
Los hemocultivos slo estn indicados ante casos de Neumona en paciente sptico o en aquellas Neumonas denominadas como complicadas, es decir aquellas que cursan con derrame pleural o empiema, compromiso multilobar, o presencia de Neumatoceles y/o absceso pulmonar. De igual forma en todo paciente que estando hospitalizado no responde a los antibiticos de primera lnea, o en aquellos que presenten criterios de sepsis a pesar de manejo antimicrobiano adecuado.
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4.4. CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD, SEGN ENTIDAD Y ENFOQUE TERAPUTICO. Debe aplicarse la siguiente clasicacin y enfoque teraputico segn el contexto de los niveles de atencin y la situacin particular de cada paciente, tal y como lo propone la Estrategia AIEPI, que se orienta a una clasicacin de severidad (ms que a la clasicacin nosolgica), buscando en forma rpida orientar una conducta teraputica. 4. 4.1. Neumona 4. 4.1.1. Clasicacin segn gravedad 4.4.1.1.1 Neumona muy grave en riesgo de sepsis (o enfermedad muy grave) Son relevantes los siguientes indicadores clnicos: Nias y nios menores de dos meses con ebre y/o Hipotermia. Nias y nios con datos compatibles con riesgo de sepsis, sepsis o shock segn lo anotado en las pginas 23 y 24. Nias y nios menores de dos meses con disminucin del apetito, o mayores de dos meses, con imposibilidad de beber lquidos. Convulsiones. Desnutricin grave.
Es usual que en este nivel de severidad exista Taquipnea y retracciones subcostales severas y en algunos casos mal llenado capilar. 4.4.1.1.2. Neumona grave Nios y nias menores de dos meses con Taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje subcostal importante, sin los signos anteriores.
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Nios y nias mayores de dos meses con signos de dicultad respiratoria (tirajes subcostales persistentes) con o sin Taquipnea; puede acompaarse de aleteo nasal y quejido. Hipoxemia: con saturacin de O2 < a 90% al aire ambiente, a la altura de Bogot. 4.4.1.1.3. Neumona inicial (Neumona de manejo ambulatorio)
Nias y nios con Taquipnea: nia y nio entre los dos y once meses con 50 o ms respiraciones por minuto. Nios de 1 a 4 aos con 40 o ms respiraciones por minuto, con o sin hallazgos auscultatorios para Neumona, tipo crepitancias de alta tonalidad al nal de inspiracin, o soplo tubrico, sin ninguno de los indicadores de Neumona grave o Neumona en paciente sptico y en ausencia de componente bronco obstructivo. Con Oximetras normales, con saturacin de O2 > a 90% al aire ambiente, a la altura de Bogot. Se debe subrayar que un nio o nia menor de 2 meses con Taquipnea o Frecuencia mayor de 60 por minuto, se debe clasicar como Neumona grave, por el riesgo que signica en se grupo de edad, esta situacin clnica. En todos los casos en que se haga un diagnstico de Neumona se debe estar muy atento, a descartar un componente bronco obstructivo de base, identicado bien por el dato de la madre de ruidos bronquiales audibles a distancia, la auscultacin de sibilancias de alta o baja tonalidad, o auscultacin de crpitos gruesos a comienzos de inspiracin que cambian con la tos, la risa o el llanto. Ante este tipo de hallazgos es muy probable que no se trate de una Neumona Bacteriana como tal, salvo que se trate de una Neumona por Mycoplasma o una Neumona Bacteriana sobre agregada a un cuadro inicial de infeccin viral. NOTA: independiente de que se aplique esta clasicacin con base en la severidad, todo caso de IRA manejado por mdico debe conllevar una aproximacin al diagnstico nosolgico, con base en los indicadores expresados previamente, complementados con la informacin que sea relevante en cada caso en particular.
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4.4.1.2. Enfoque teraputico 4.4.1.2.1 Neumona en paciente sptico (equivalente a enfermedad muy grave que deben ser remitidos a tercer nivel) Idealmente, los pacientes deben ser manejados de acuerdo con las siguientes indicaciones, en instituciones de tercer nivel. Hospitalizar, y mientras se logra remitir a un tercer nivel, debe asumir el manejo del caso el mdico que tenga la mayor formacin, experiencia y competencias para manejar un nio o nia muy grave. Organice la atencin de tal manera que tenga un monitoreo permanente de la evolucin clnica del caso, destinando el recurso humano (auxiliar de enfermera, enfermera, terapeuta, mdico) el tiempo que sea requerido de acuerdo a la severidad de dicho caso. Aclarar patologa de base y precisar al mximo el diagnstico. Precise si tiene riesgo de sepsis, si lo hay inicie manejo inmediato con Lquidos IV en volmenes altos segn lo anotado en siguiente subttulo. Medidas de soporte bsico: Oxigenoterapia, Lquidos IV, manejo de la ebre. Nutricin, desobstruccin nasal. Antibiticos: Menores de 1 mes: Ampicilina (300 mg/Kg/da) en 4 dosis c/6 h, 7 das, ms Aminogliccido: Gentamicina (4 mg/kg/ da una sola dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), una sola dosis diaria c/24 horas segn condiciones particulares de resistencia en cada institucin por tres das. Tener claro el riesgo de toxicidad de los Aminogliccidos. Considere opcin de Azitromicina a 10 mg/kg/da ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo exible de secrecin nasofarngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pblica de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina.
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Nios entre 1 y 4 mes: (Menos de 2 dosis de vacuna para Haemophilus inuenzae tipo b y S. pneumoniae): Ampicilina a 300 mg/kg/da en 4 dosis, Considere agregar Ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/da dosis nica slo en pacientes con sepsis severa o sospecha de Meningitis y remitir a tercer nivel a la mayor brevedad posible. Considere opcin de Claritromicina a 7,5 mg/kg/dosis c/12 horas, o Azitromicina a 10 mg/kg/da, ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo exible de secrecin nasofarngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pblica de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina. Mayores de 4 meses: Ampiclina 300 mg / kg / da. Slo en pacientes con Neumona Complicada a saber: Empiema pleural o derrame pleural concomitante, presentacin multilobar o presencia de Neumatoceles y/o abscesos considere: Ampicilina Sulbactan, 200 mg / kg/da en dosis cada 8h, o Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/ da en dosis cada 8 h. Considere opcin de macrlidos ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, o Mycoplasma, si la sospecha es Tosferina, tome muestra con hisopo exible de secrecin nasofarngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pblica de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina. En todas las instituciones de salud, en especial, cuando se manejen casos de mayor complejidad, se debe tener una poltica de uso prudente y racional de antibiticos, idealmente ajustados a la epidemiologa de las infecciones que all se manejen, que tenga como objetivo fundamental disminuir los problemas de multiresistencia antimicrobiana. Si el paciente tiene datos de sepsis o shock sptico, segn lo anotado en las pginas 23 y 24. Oxgeno en sistema necesario para saturacin > 90%, si el requerimiento es igual o mayor 50% de FIO2 ventilacin no invasiva, remisin inmediata a UCIP, si requerimiento es mayor a 70% de FIOS, ventilar antes de traslado.
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Antes de entubar canalizar vena de buen calibre, y administrar lquidos en bolo de 20cc/kg (Solucin Salina normal o Lactato Ringer), repitiendo bolos hasta que FC y llenado capilar estn normales. Sedar con Ketamina 1 a 2mg/kg bolo y relajar con Vecuronio 0.1mg/kg bolo Deatropina 0.02mg/k, en menores de 10kg dosis total 0.1mg bolo. Evitar Midazolam o Fentanyl dosis altas por riesgo hemodinmico (vasodilatacin sistmica y bradicardia). Realizar glucometra y corregir Hipoglicemia con Dextrosa en Agua Destilada al 10% 4cc/kg; si hay Hiperglicemia, los lquidos de mantenimiento deben ir sin dextrosa hasta glucometra inferior a 150mg%. Antibitico para administrar en la primera hora de consulta, de acuerdo a la Gua. Si despus de dos y tres bolos de lquidos isotnicos, la respuesta no es adecuada (ver abajo) iniciar inotrpico Dobutamina por vena perifrica 5-10ug/kg/min. Preparar as: peso en kg x 6 es la cantidad en mg para llevar a 50cc DAD al 5%. 1cc= 2ug/kg/min. Ejemplo paciente de 6kg: 6kg x 6= 36mg; agregar 36mg en 50cc DAD 5%; 1cc =2ug/kg/min; dosis de 2.5 a 5cc/hr.
Nios menores de 1 mes con shock sospechar Cardiopata Ductus dependiente e iniciar Prostaglandina e1 0.1ug/kg/min. Monitoreo permanente (estado de conciencia, FC, FR, TA, saturacin de O2, temperatura, llenado capilar, diuresis, revisar pulsos y TA en los 4 miembros).
Objetivos: estado de conciencia normal, llenado capilar de 1 a 2 segundos saturacin > 90% otros signos vitales en rangos normales para la edad y diuresis > 1 cc/kg/h. Si se dispone de gases, correccin de acidosis metablica con lquidos, no con bicarbonato, lactato inferior a 2 mmol/l.
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Tratar agresivamente y en forma simultnea, el Sndrome Bronco Obstructivo si lo presenta el paciente, pero tener en cuenta que la presencia de este componente, disminuye la posibilidad de etiologa bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo Bronco Obstructivo que presente sobre infeccin bacteriana. En todo caso, la actitud debe ser lo ms crtica posible ante la posibilidad de componente bacteriano, que es ms frecuente mientras ms severo sea el caso. 4.4.1.2.2 Neumona grave Hospitalizar en la institucin que corresponda, segn criterios ya anotados. Medidas de soporte: semejantes a la Neumona muy grave. Antibiticos: Menores de 2 mes: igual a la nia o nio Ampicilina (300 mg/Kg/da), ms Aminogliccido: Gentamicina (4 mg/kg/ da una sola dosis diaria) Amikacina (15 mg/k/da), una sola dosis diaria c/24 horas segn condiciones particulares de resistencia en cada institucin. Considere tambin opcin de Azitromicina a 10 mg / kg / da ante datos clnicos y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo exible de secrecin nasofarngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pblica de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina. Mayores de 2 meses: Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/da) c/4 horas, en caso de no contar con Penicilina, Ampicilina (200 - 300 mg/k/da) c/6h por uno a tres das (colocar va parenteral el menor tiempo posible). Luego continuar con Amoxacilina va oral (80 a 100 mg/k/da), dividida en 3 dosis es decir c/8 horas, hasta completar 10 das. Si el paciente se hospitaliza ante todo por requerimiento de Oxgeno, sin compromiso del estado general y tolera bien la va oral, debe evaluarse la posibilidad de manejarlo desde un comienzo con Amoxacilina oral, en la dosis ya anotada. Considere opcin de Claritromicina a 7,5 mg/ kg / dosis c/12 horas, o Azitromicina a 10 mg / kg / da, ante datos clnicos
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y epidemiolgicos que le hagan sospechar Tosferina, al tiempo que toma muestra con hisopo exible de secrecin nasofarngea, para enviar al Laboratorio de Salud Pblica de la SDS para PCR en tiempo real para Tosferina. Si no hay mejora clnica, evaluar enfoque teraputico y estar atento siempre a las principales causas de Neumona adquirida en comunidad, incluyendo la viral de evolucin trpida, tipo Neumona por Virus de la Inuenza o por Adenovirus, que en casos severos con alguna frecuencia se acompaa de sobre infeccin bacteriana grave. Al igual que en la Neumona muy Grave se debe manejar el Sndrome Broncobstructivo si este est presente. 4.4.1.2.3 Neumona inicial Si las condiciones del entorno y las propias del hogar lo permiten, el manejo debe ser ambulatorio. Medidas de soporte en casa: manejo de la ebre, continuar alimentacin, administracin abundante de lquidos fraccionados, desobstruccin nasal frecuente, segn necesidad. No se recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras de higiene bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados. Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a consulta inmediatamente, si aparece alguno de ellos. Antibiticos: Amoxacilina (80 a 100 mg/k/da) 3 dosis/da por 10 das. 4.4.1.2.4 Neumona Nosocomial Por denicin, es toda infeccin pulmonar que aparece 72 horas despus de haber ingresado el paciente a una institucin hospitalaria las que aparecen hasta una semana despus de su egreso. El manejo se realiza segn resultados de la evaluacin y anlisis individual, as como del comportamiento epidemiolgico del rea hospitalaria en que se encuentre.
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4.4.1.2.5. Neumona complicada o Empiema (recordar que es un caso de manejo en tercer nivel de complejidad). Se dene Neumona complicada como aquel que se acompaa de derrame pleural con caractersticas de exudado, o presencia de neumatoceles y/o abscesos pulmonares, o presentacin multilobar con compromiso de estado general. Radiografa del trax: sensibilidad 67% y especicidad del 70% en el diagnstico de efusin pleural, ngulos costo frnicos ocupados, opacidad densidad de agua, desplazamiento del mediastino y trquea al hemitrax contra lateral. Si hay borramiento del ngulo costo frnico asumir que el derrame es mayor de 200 ml. los Rx. en de cbito lateral puede ser de ayuda especial para centros que no cuenten con ecografa y/o TAC. Una imagen de derrame mayor a 10 mm medidos desde la pleura parietal hasta el borde del derrame o pueden indicar necesidad de toracostoma. Los Rx en de cbito lateral puede ser de ayuda especial para centros que no cuenten con ecografa y/o TAC. Ecografa del trax: detecta colecciones lquidas a partir de los 10 ml. Identica tabicaciones en el lquido pleural, sirve para diferenciar entre lquido y engrosamiento pleural. Ante presencia de tabiques o bandas ecognicas debemos sospechar la presencia de un exudado. Sirve para identicar y realizar una Toracocentesis diagnstica y colocacin adecuada del tubo de trax. Indicada ante sospecha de derrame pleural dudoso en la radiografa del trax, o evidencia de efusiones loculadas. Toracocentesis diagnstica que debe realizarse en todo caso en el que se evidencia cualquier cantidad de lquido en espacio pleural. El exudado pleural es el derrame pleural producto de la inamacin con consecuente aumento de la permeabilidad facilitando un nmero importante de componentes celulares y metablicos, y es el asociado a las infecciones - Neumonas. Otras causas, aunque mucho menos frecuente en nias y nios son: Neoplasia, Colagenosis, afectacin abdominal postoperatoria, drogas, traumatismos, lesiones esofgicas o del conducto torcico. El citiqumico mostrar protenas totales mayor o igual a 3 gr/dl, DHL mayor o igual a 200 UI/L, relacin pleura/plasma de protenas mayor o igual a 0.5 y de DHL mayor o igual a 0.6.
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Derrame Paraneumnico: Es cualquier derrame asociado a Neumona bacteriana, absceso pulmonar o Bronquiectasia. Derrame Paraneumnico no complicado (no requiere tubo de trax): PH mayor a 7.2 DHL menor a 1000 UI/L. Glucosa mayor a 40 mg/dl. No se observan grmenes en el Gram, o el cultivo es negativo,
Derrame Paraneumnico complicado: aquel derrame que no se resuelve sin drenaje torcico. PH menor o igual a 7.0 DHL mayor o igual a 1000 UI/L. Glucosa menor o igual a 40 mg/dl Puede o no haber grmenes
Empiema: presencia de pus en el espacio pleural o grmenes en el lquido pleural.
TAC pulmonar No est indicada de rutina. Es ecaz para denir anomalas parenquimatosas. Sirve para diferenciar Empiemas con niveles hidroareos de abscesos pulmonares. Proporciona informacin sobre el efecto del derrame en el pulmn subyacente. Se debe tomar en caso de presentacin atpica del Empiema para diferenciar tumores o abscesos.
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Puede ser de utilidad para pacientes con evidencia radiogrca de efusiones loculadas y sospecha de Paquipleuritis, o para conrmar dx de malformaciones congnitas asociadas al derrame. Resonancia nuclear magntica: reservada para pacientes sospechosos de tumor, loculaciones pleurales con contraindicaciones para realizar TAC por hipersensibilidad al medio de contraste. Orientacin teraputica El tratamiento quirrgico precoz est asociado con: Bajas tasas de mortalidad y de reintervenciones, reduccin de la estancia hospitalaria, disminucin del tiempo del tubo de toracotoma, curso corto de tratamiento con antibiticos. La presencia de un empiema requiere drenaje urgente, que puede ser mediante: Tubo de trax - Toracostoma cerrada, ante presencia de exudado con componente purulento, pero con residuos brinoides claros. Minitoracotoma o Toracotoma limitada: indicadas en Empiemas organizados o en fase brinopurulenta tarda, cuando hay mltiples loculaciones. Toracotoma amplia. Decorticacin ante evidencia de Paquipleuritis. Toracoscopia vdeo asistida (VATS), la cual permite hacer decorticaciones limitadas y desbridamiento en pacientes con Empiema en estado bronopurulento temprano.
Terapia antibitica Ante la presencia de germen no aislado, evale opcin de: Cefuroxime como antibitico nico, o Ampicilina-Sulbactan. Si tiene aislamiento bacteriano: Estalococo Oxacilina sensible 200-300 mgr/Kg/da, en dosis de cada 4 horas.
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Haemophilus Inuenza: si Betalactamasa negativa: Ampicilina 300 ml/kg/da,; si Betalactamasa positiva: Cefuroxime Sdico: 100-150 mg/kg/da, Ampicilina/ Sulbactan. Neumococo sensible a Penicilina: Penicilina cristalina: 250.000/kg/da,
Duracin de la terapia Antibiticos intravenosos hasta que el nio este afebril y se haya retirado el tubo de trax. Se debe continuar va oral con AmoxicilinaClavulanato o Cefuroxime Axetil durante una a cuatro semanas, si hay enfermedad residual. 4.4.2. Bronquiolitis En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero adems, puede ser causada por: Parainuenza, Adenovirus, Micoplasma, Inuenza Tipo A. El principal evento es la obstruccin de los bronquios y bronquiolos terminales como resultado de la inltracin linfomonocitaria de la mucosa e hipersecrecin que conlleva a atrapamiento de aire y produccin de reas de Atelectasia. Tiene una alta capacidad de contagio y genera especial riesgo para poblacin de nias y nios con enfermedad severa de base. Cuando amerita hospitalizacin, idealmente deben buscarse las condiciones que minimicen el riesgo de contagio para otros menores hospitalizados, preferiblemente con el establecimiento de cohortes de hospitalizados por este tipo de patologa. 4.4.2.1 Paraclnicos Rayos X de Trax: se justica en paciente que presenta cuadro de dicultad respiratoria moderado a grave, siempre y cuando se cuente con equipo adecuado, tcnica de toma adecuada y profesional de la salud capacitado para su correcta interpretacin. Usualmente se identican inltrados intersticiales difusos, atrapamiento de aire, edema peribronquial y diferentes grados de Atelectasia. Prueba rpida positiva para panel viral de los siete virus respiratorios ms importantes, en muestra tomada por hisopado farngeo. Est indicada fundamentalmente para apoyar programas de vigilancia
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epidemiolgica, desde el punto de vista de apoyo en diagnstico clnico, como se mencion anteriormente est justicada en todos los casos que por su severidad ameriten atencin en unidad de cuidados intermedios o en Unidad de Cuidados Intensivos, es importante buscar tomar la muestra en forma adecuada, con hisopo exible y no con escobilln, y ser muy estrictos en su conservacin y en su traslado adecuado al laboratorio clnico que tenga desarrolladas este tipo de pruebas diagnsticas de manera adecuada. Si es un caso que justica la Rx de trax evaluar silueta cardaca y pedculo vascular evaluar volumen intravascular y compromiso miocrdico (Cardiopata o Miocarditis). En casos severos gases venosos perifricos, permiten evaluar estado cido base, lactato y permite evaluar perfusin tisular. 4.4.2.2. Orientacin teraputica 4.4.2.2.1. Manejo ambulatorio En casos que no presenten dicultad respiratoria con factores de riesgo, ni signos de alarma o enfermedad grave. En la mayora de los casos, se realiza bajo el esquema del manejo general de la IRA, de la ebre, alimentacin haciendo nfasis en lquidos fraccionados, administracin de alimentos lubricantes de la regin farngea, buscando disminuir la tos que se genera por irritacin de la zona farngea; limpieza de las fosas nasales con solucin salina tibia y recomendaciones de signos de alarma. 4.4.2.2.2 Manejo la modalidad de atencin en Salas ERA o en observacin de urgencias, segn el caso El manejo de base en un caso de enfermedad respiratoria en estas modalidades de atencin, son medidas de soporte y apoyo semejantes a los mencionados para el manejo ambulatorio, ms Oxgeno con cnula nasal a mximo1 lit/min, mantener una posicin adecuada, evitando al mximo estar acostado, y un seguimiento cuidadoso de los signos que hacen parte del puntaje clnico para evaluacin de estos casos como son FR, intensidad de los tirajes, signos auscultatorios, oximetra de pulso y FC.
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Beta 2 agonistas en inhalador de dosis medida (IDM), tres a cuatro inhalaciones cada 10 minutos, 3 veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3 veces; luego segn evolucin. Aunque es discutida su ecacia, tendra mayor importancia, si hay factores de riesgo claros para Asma. Se debe ser muy crtico en evaluar si hay o no respuesta teraputica, despus de un perodo mximo de 2 horas de una adecuada administracin, para mantener esquemas con Beta 2 o en su defecto, suspenderlo. En nuestro Programa continuamos recomendndolo con base en: Saber que hay discusin en la literatura mundial, incluyendo algunos estudios que soportaran su uso. Dicultad en precisar los datos sobre antecedentes familiares de atopia en un porcentaje de casos atendidos. La experiencia del grupo Chileno en cuyo Programa se han atendido ms de 250.000 casos con este tipo de esquemas con respuesta positiva en cerca del 90% de los casos. Nuestra experiencia propia donde hemos atendido ms de 75.000 casos con un 85% de resolutividad, de los cuales un 50% al menos corresponden a la denicin mencionada de Bronquiolitis y un grupo de 18.000 casos analizados de primer episodio bronco obstructivo, con una respuesta de un 82% de los casos.
Hay sustento bibliogrco a favor de la aplicacin de medicamentos inhalados en forma de IDM con sistema de inhalo cmara, en relacin a su aplicacin mediante sistema de nebulizacin, en cuanto a ecacia teraputica, eventos adversos directos, episodios de infecciones asociadas a cuidados de la salud, y en cuanto a menor costo. Las alternativas teraputicas de Adrenalina nebulizada, o solucin salina hipertnica nebulizada, son tambin motivo de discusin en la literatura, y su potencial papel estara en aquellos casos, en los que no se observa una adecuada respuesta a los esquemas de Beta 2; adicionalmente no conocemos experiencia de uso en un nmero alto de casos como el que se tiene con el uso de Beta 2 en Chile, e incluso en el Distrito Capital.
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Terapia bsica de higiene bronquial estara indicada en pocos casos con importante componente de secrecin intrabronquial,
con aplicacin previa de B2 en IDM con inhalo cmara, y maniobras de aceleracin de ujo respiratorio, o compresin torcica, cuando el componente ms agudo se ha controlado, evitar los estmulos farngeos para inducir tos. 4.4.2.2.3 Manejo hospitalario Lquidos basales, oxigenacin hasta lograr saturacin mayor de 90%. Beta 2 en inhalador de dosis medida con inhalo cmara, en esquema y dosis semejante a lo anotado para el manejo ambulatorio con monitorizacin de signos vitales y pulsoximetra, continuando su aplicacin si hay respuesta clnica, de lo contrario suspenderlos. Espaciar las inhalaciones segn respuesta clnica para mantenerlas o en su defecto, suspenderlas. Esteroides (Prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina) en ciclo corto de cinco das para casos severos o de mala respuesta al manejo previo establecido. Ms clara su indicacin, si existen antecedentes personales o familiares de Atopia. No usar antibiticos, excepto si hay sucientes elementos clnicos y paraclnicos para pensar en coinfeccin bacteriana. Indicaciones para ventilacin mecnica: en general se debe plantear en ventilacin temprana, en todo paciente que muestre dicultad respiratoria progresiva, sin respuesta a la terapia establecida, con requerimientos de O2 a ms de 50% para lograr saturacin mayor de 90%, mucho ms evidente si se toman gases arteriales y se obtienen los siguientes datos: ph (7.25), PCO2 mayor de 60, PO2 menor de 60 con FIO2 de 40%, o una PCO2 que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia de la clnica. Adicionalmente, en caso de apneas, o ante inminencia de fatiga muscular. En nias y nios con Bronquiolitis severa, el manejo en UCI Peditrica debe ser cada vez ms precoz, especialmente cuando el cuadro clnico haga sospechar evolucin hacia falla respiratoria.
NOTA: el inhalador siempre se debe aplicar con espaciador de mnimo 15 centmetros de longitud y con un volumen mnimo de 300cc. (inhalocmara de fabricacin industrial, o de fabricacin casera, tipo botella desechable de agua).
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Observaciones especiales Son criterios de hospitalizacin y se consideran factores de riesgo para desarrollar enfermedad progresiva ms severa, los siguientes: Prematurez. Enfermedad pulmonar subyacente. Primeros 3 meses de vida. Sndrome de dicultad respiratoria. Deshidratacin. Mal estado general. Apneas. Cardiopatas. Desnutricin severa. Abandono social.
4.4.3. Obstruccin aguda de vas areas superiores Se dene como el cuadro agudo de dicultad respiratoria de variable intensidad, con ruidos altos transmitidos, generalmente de predominio inspiratorio (estridor). 4.4.3.1. Parmetros para clasicacin En el marco del diagnstico, es prioritario: Determinar la gravedad de la obstruccin de la va area (Cuadro 1). Determinar causa de la obstruccin o el diagnstico diferencial (Cuadro 2).
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Cuadro 1. Escala de Westley (modicada por Fleisher), para valoracin clnica de la dicultad respiratoria en nias y nios con Laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de obstruccin de VAS. CUADRO
Estridor Retraccin Entrada de aire (a la auscultacin) Nivel de conciencia
0
Ninguno Ninguna Normal
1
Solo con agitacin Leve Leve disminucin
2
Leve en reposo Moderada
3
Grave en reposo Grave
Moderada Marcada disminucin disminucin Inquieto an sin molestarlo
Normal
Inquieto cuando se molesta
Letrgico
Interpretacin: 0-4: leve, 5-6: leve moderada, 7-8: moderada. y, 9 ms: Grave. Cuadro 2. Caractersticas diagnsticas de las causas infecciosas de estridor.
CROUP VIRALLARINGOTRAQUEITIS Historia: Edad Prodomos Inicio Disfagia Signos: Fiebre Estridor Babeo Postura Pruebas: Leucocitos Rx 2m. 4 a. Gripales (-) Gradual +Baja +++ Yacente EPIGLOTITIS 3 6 aos. Ninguno Fulminante +++ TRAQUEITIS CROUP BACTERIANA ESPASMDICO 2-4 aos. Gripal Variable +Elevada, txica +++ + Variable >10.000 Irregularidad Subgltica Antec.atopia Nios 1 a l2a Inusual gripal Rpido -
Elevada, txica ++ +++ Sentado
Inusual ++ sin importancia <10.000 Usualmente sin hallazgos especiales
<10.000 Estrechamiento Subgltico y dilatacin de la hipofarige
>10.000 Epiglotis Edematizada H. Inuenzae, estreptococo Gr. A.
Cultivos
Parainuenza, VSR
S. aureus
Negativos
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Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extrao en vas areas, en especial en nias y nios entre los l0 meses y 3 aos, por ello, siempre hay que interrogar ante esta posibilidad. Adems, tener en cuenta otras opciones como son el absceso periamigdalino, la ingestin de corrosivos y el angioedema. Exmenes paraclnicos Slo ante situaciones particulares, ejemplo: Rayos X de trax y broncoscopia ante sospecha de cuerpo extrao. Cuadro Hemtico y Protena C reactiva ante sospecha de cuadro bacteriano. Estudio para RGE (selectivo), ante Laringotraqueitis recurrente con cuadro clnico compatible con RGE. 4.4.3.2. Orientacin teraputica Se debe decidir URGENTEMENTE si est indicado establecer una va respiratoria articial con entubacin endotraqueal. No esperar a que se presente una falla respiratoria o que se llegue a una entubacin de ltima hora con un riesgo mayor para el paciente. Segn la posibilidad diagnstica se debe denir el manejo y, adicionalmente, establecer observacin clnica y evaluacin peridica para detectar empeoramiento. 4.4.3.2.1 Laringotraqueobronquitis Enfoque general: Leve (puntuacin menor o igual a 4): manejo ambulatorio la mayor parte de las veces con esteroides inhalados en IDM, en altas dosis y esquema de Beta 2 en IDM, y con medidas de soporte bsico, dosis nica de esteroide oral. Leve - moderada (puntuacin 5 6): manejo ambulatorio, evale si justica intentar con esteroides inhalados a altas dosis en IDM y Beta 2, en esquema de crisis, o si lo considera
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Adrenalina o Epinefrina Racmica nebulizada, administre dosis nica de esteroide oral. Se puede continuar manejo ambulatorio si hay evidente mejora, si el/ la menor es mayor de 6 meses y se cuenta con padres conables. Moderada (puntuacin 7 8): hospitalizacin. Iniciar inmediatamente Adrenalina 2,5 a 5 ampollas por nebulizacin, segn edad del nio, Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis nica ya sea IM IV. Grave (puntuacin de 9 ms): ingresar a UCI, Adrenalina o Epinefrina Racmica, posible entubacin.
Medidas especicas: Mnima alteracin: evitar estmulos que aumenten ansiedad. Oxgeno humidicado, con sistemas de bajo o alto ujo buscando saturacin mayor de 90%. Manejo de ebre y deshidratacin si las hay. Nebulizar, en nias y nios menores de 2 aos, 2,5 ampollas de Adrenalina por cada nebulizacin; en los mayores, 5 ampollas, o Epinefrina Racmica: 0,05 ml/Kg. de solucin al 2,25% diluida en 3 ml de SSN. Dosis mxima: 0,5 ml cada 30 minutos, bajo monitorizacin; vigilar Taquicardia grave. Si despus de 3 dosis en 90 minutos, no hay una signicativa mejora, se debe considerar entubacin. Siempre que se aplique este tipo de medicamentos debe ser con monitorizacin electrocardiogrca, estar atentos a Taquicardia severa y a las Arritmias en general.
Observar mnimo 4 horas despus de la ltima MNB, pues puede haber un efecto de rebote. Otra alternativa de nebulizacin son los corticoides nebulizados (Budesonida) en croup leve 2 mg dosis nica nebulizada 8, en croup moderado a severo se recomienda una dosis inicial de 4 mg y seguir con dosis de 2 mg cada 12 horas mximo por 48 horas, pero no es clara su justicacin si se tiene en cuenta la relacin costo benecio.
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Corticosteroides: Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis nica ya sea IM IV. Control de la va area. Indicaciones para entubacin: intensidad creciente de las retracciones, empeoramiento del estridor, menor estridor pero aumento del jadeo respiratorio, sensorio disminuido. Adems, empeoramiento de la Hipoxia, la Hipercapnia o ambas, pero tener presente que el compromiso gasimtrico en vas areas superiores es muy tardo y la indicacin de ventilacin, en gran porcentaje debe estar dada por la evaluacin clnica.
NOTA: no estn indicados los antibiticos. Los esquemas con Epinefrina Racmica o Adrenalina se deben aplicar bajo monitoreo estricto de la funcin cardiovascular. 4.4.3.2.2 Epiglotitis La sola sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave, por la alta posibilidad de evolucionar a obstruccin completa de vas areas superiores y falla respiratoria. Mnima alteracin: no examinar faringe con baja lenguas, mnimas punciones y procedimientos invasivos; Oxgeno para mantener adecuada SaO2; controlar la va respiratoria. Paciente inestable con obstruccin severa: ventilarlo con bolsa y mascarilla con O2 al 100% y proceder a realizar entubacin de urgencia, por parte de la persona ms experta disponible. Paciente con gran sospecha o conrmacin de Epiglotitis: idealmente traslado al quirfano, para realizar entubacin bajo anestesia general acompaado por personal experto, con todo el equipo para entubacin, o en casos extremos para establecer va area por mtodos quirrgicos. El paciente se debe trasladar a la UCI una vez asegurada la va area.
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Paciente estable con diagnstico discutible: se puede intentar conrmacin diagnstica, con Rx lateral de cuello, acompaado por personal experto en control de la va respiratoria. Antibiticos IV: orientados a H. Inuenza Tipo B 4.4.3.2.3 Laringotraqueitis espasmdica
Usualmente responde rpido a nebulizaciones descritas para la Laringotraqueitis. Es de muy buen pronstico en el alto porcentaje de las situaciones y casi nunca lleva a requerir entubacin y en ese caso se debe considerar otra opcin diagnstica. 4.4.3.2.4 Traquetis bacteriana Se deben instaurar medidas de soporte con nfasis en el componente de dicultad respiratoria, en forma semejante a lo anotado para Laringotraqueitis de posible etiologa viral. Antibiticos orientados a S. Aureus, H. Inuenzae, S. Pneumoniae: Oxacilina y Cloranfenicol, Cefuroxime Ceftriaxona o Vancomicina en casos muy especialmente seleccionados. 4.4.5. Sndrome Sibilante o Bronco obstructivo Recurrente (SBOR) y Asma En importante realizar un diagnstico diferencial del SBOR, pues un porcentaje alto de estos eventos en nias y nios, corresponden a Asma Bronquial, y como tal, justica para el objetivo de esta Gua presentar los aspectos referentes a dicha entidad, pero se debe estar atento, a otras opciones cuya orientacin diagnstica y de manejo es diferente. El Asma Bronquial es en esencia, una enfermedad crnica inamatoria de la va area, caracterizada por respuesta exagerada a diferentes factores como el fro, polvo, olores fuertes, virosis o Gripas, entre otras, lo que genera obstruccin de la va area, que revierte con tratamiento o en forma espontnea segn las condiciones particulares en que se presente. Fisiopatolgicamente est determinada por tres factores bsicos: inamacin de la mucosa bronquial, aumento de secreciones bronquiales y contraccin muscular bronquial.
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4.4.5.1. Orientacin diagnstica y de clasicacin Sntomas ms frecuentes del Asma Bronquial son: Tos, que en las agudizaciones es generalmente hmeda o con movilizacin de emas. Ruidos bronquiales audibles a distancia (hervidera de pecho) Silbidos en el pecho. Dicultad respiratoria.
Estos sntomas se pueden presentar en forma espontnea o asociados a ejercicio; y son recurrentes con perodos entre las crisis, generalmente con mnimos o nulos sntomas. Frecuentemente, hay antecedente personal o familiar (primer o segundo grado) de Atopia (Rinitis Alrgica, Dermatitis Atpica, Asma Bronquial). Exmenes paraclnicos Rayos X de Trax: evitar tomarlos en perodos de exacerbacin, salvo crisis en inminencia de falla respiratoria o sospecha muy sustentada de Neumona severa sobre agregada, Atelectasias masivas o Neumotrax. Cuadro hemtico con Eosinolia (> 500 absolutos). IgE: elevada para la edad. Slo indicado en casos de clnica dudosa, o ante cuadros de Asma muy severa, buscando identicar posible Aspergillosis Broncopulmonar Asociada. Pruebas funcionales respiratorias: para los mayores de 6 aos, o a veces desde los 5 aos. Pruebas cutneas o RAST especcos conrman alergia. Slo se requieren ante casos de evolucin trpida. 4.4.5.2. Orientacin teraputica 4.4.5.2.1 Bases generales para el manejo Educacin al paciente y su familia. Evaluacin y monitorizacin de severidad del Asma.
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Evitar desencadenantes (control ambiental). Asegurar seguimiento regular. Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones (casa- hospitalizaciones). Planes de manejo a largo plazo. 4.4.5.2.2 Manejo de las agudizaciones
Medidas generales Hidratacin. Oxgeno. Utilizar lo necesario para mantener saturacin entre 90-93%. Iniciar con cnula nasal mximo hasta 2 lt/min. Si no logra la saturacin ideal, pasar a un sistema de Oxigenoterapia con reservorio tipo cmara ceflica o Hood. Ante requerimientos altos de oxgeno sospeche patologa asociada (Neumona, edema, entre otros).
Medicamentos Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol. Aplicar con espaciador adecuado para la edad. La frecuencia depende del estado clnico: en general 3 inhalaciones cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos durante l hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego cada 2 horas durante 6-8 horas y nalmente, cada 3 horas por 1 a 2 das; luego segn evolucin. 2 agonistas de accin corta (MNB): Terbutalina o Salbutamol, 0,15mg/kg de peso, diluidas en 4 CC de SSN, idealmente en la misma frecuencia de los IDM. Se debe administrar con mscara de inhalo terapia en menores, o sistema de tubo en T para mayores. Slo se debe usar cuando no sea posible el esquema con IDM y en especial, en pacientes con inminencia de falla respiratoria. En la mayora de los casos se puede manejar con inhaladores de dosis medida, segn lo descrito.
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Esteroide oral: debe ser siempre la primera opcin antes de esteroides parenterales: Prednisona 1-2 mg/k/da (1 sola dosis matutina preferiblemente) por 3 a 5 das. En las nias y nios las pastillas se deben triturar y mezclar con algn alimento agradable, tipo mermelada, por su mal sabor. Esteroide Parenteral: ante intolerancia de esteroides orales: Metilprednisolona 1-2 mg/k/dosis cada 8 horas las primeras 24 horas; luego 1-2 mg/k/da en 1-2 dosis, pero tan pronto sea posible se debe pasar a va oral. Atropnicos: tiles en casos de cuadros de moderada a severa intensidad, en especial si tienen componente hipersecretante claro. mejora la funcin pulmonar y reduce las hospitalizaciones. Bromuro de Ipratropio: IDM: 2 puff c/3-6 h. Segn cuadro clnico. Antibiticos: raramente son necesarios ya que los virus son los principales desencadenantes. Si se sospecha infeccin bacteriana se debe pensar en los mismos grmenes adquiridos en la comunidad, segn la edad y administrar en lo posible antibiticos de primera lnea. Terapia Respiratoria con medidas de higiene bronquial: necesaria en pocos casos. Se debe iniciar una vez haya cedido el componente broncoobstructivo ms agudo que acompaa al cuadro de dicultad respiratoria clara. Idealmente con nebulizacin previa, aunque no indispensable, seguida de aceleracin del ujo espiratorio, asistencia de tos, sin estmulos farngeos ni succin. Monitoreo: especialmente a los lactantes, nias y nios pequeos quienes tienen mayor riesgo de insuciencia respiratoria. Segn evolucin, denir justicacin o no de hospitalizar, y eventualmente de ingreso a UCI Peditrica.
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Cuadro 3. Sndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad (Bierman y Pierson-Tal) FRECUENCIA RESPIRATORIA <6 MESES 0 40 >6 MESES 30 No(*) Fin de espiracin con fonendo NO Perioral al llorar NO (+) Subcostal (++) Subcostal e intercostal SIBILANCIAS CIANOSIS RETRACCIN
41 - 55
31 - 45
56 - 70
Inspiracin y 46 - 60 espiracin con fonendo Audibles sin fonendo
Perioral en reposo
> 70
> 60
(+++) Subcostal, Generalizada intercostal y en reposo supraesternal.
(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave. Obstruccin leve: 0 5 puntos. Obstruccin moderada: 6 8 puntos. Obstruccin grave: 9 12 puntos. Saturacin de oxgeno: Leve: > 85 % Moderada: 78 85 % Grave: < 78 % NOTA: el manejo ambulatorio del Asma o manejo a largo plazo, no es el objetivo de esta Gua, pero se debe tener claro que todo caso que sea atendido en una agudizacin, debe salir de la institucin de salud, con un plan de manejo ambulatorio, que pueda prevenir un alto porcentaje de las exacerbaciones.
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5. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA UN PACIENTE
Una nia o nio debe estar el menor tiempo posible hospitalizada/o. En general, se puede dar de alta cuando: Se evidencia evolucin hacia la mejora de su cuadro clnico, as no est completamente recuperado de su enfermedad. No requiere antibiticos parenterales. Tolera la va oral. No requiere Oxigenoterapia, aunque segn el caso, es preferible buscar apoyo de oxgeno domiciliario.
NOTA: es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que apoyen la continuidad del tratamiento y la recuperacin del nio(a), por ejemplo si es posible va telefnica, o con consulta presencial, se recomienda fomentar la modalidad de hospital da para este tipo de consulta de control.
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6. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS
Obstruccin bronquial. Nia o nio con cuadro de sibilancias audibles a distancia, ruidos bronquiales audibles a distancia, pechuguera, hervidera de pecho o pecho apretado. Enfermedad pulmonar crnica de base. Nio(a) con antecedentes de Enfermedad Pulmonar Crnica del recin nacido, cuadros broncoobstructivos persistentes, secundarios a infeccin viral o a Neumopata Aspirativa de cualquier tipo, o cuadros clnicos equivalentes. Cuadro brocoobstructivo persistente. Nia o nio con cuadro bronco obstructivo en el que no se logran perodos de total mejora. Prematuro extremo. Nio(a) con edad gestacional de menos de 32 semanas o con menos de 1500 gramos de peso. FIO2. Fraccin de la mezcla de gas que se respira, que est dado por Oxgeno. Equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%.
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7. CONTROL DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LA TRANSMISIN DE LA INFECCIN ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD
Un grupo de casos de ERA que se manejan en las instituciones de salud presentan sobre infeccin intrahospitalaria, que generan complicaciones importantes y en un alto porcentaje de ellos, la muerte. Como tal es vital insistir en las medidas para controlar o disminuir la transmisin de la enfermedad. Entre ellas debemos resaltar: Lavado de manos, o enjuague de las mismas con alcohol glicerinado, antes y despus de examinar cada nia o nio, complementando con lavadode manos completa despus de 5 nios atendidos. Uso de guantes, batas y tapabocas en particular como parte del manejo en los perodos de picos respiratorios, en casos de especial severidad, que se comporten como cuadros de riesgo alto para otros pacientes. Aseo rutinario en fonendoscopios o preferiblemente que cada cama tenga el suyo. En condiciones ideales, todo paciente que se atienda en una institucin de salud, ms si se requiere hospitalizacin, y puede tolerar un tapabocas quirrgico, debera usarlo mnimo los primeros cuatro das de su estancia en la institucin. Medidas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos de terapia respiratoria, as como de elementos utilizados en la atencin, segn se precisa adelante.
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Tcnicas de antisepsia. Ambiente debidamente ventilado. Evitar hacinamiento de pacientes, espacio entre cama y cama de mnimo 1 metro. Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o conrmados de germen que se transmite por contacto y por gotas, o en casos de cepas productoras de Betalactamasa de espectro extendido. Reglas de circulacin de personal y visitantes. Disminuir al mximo la cantidad de personal circulante por las salas de atencin, familiares de los nios y nias, estudiantes y trabajadores de la salud. Manejo integral de residuos hospitalarios.
7.1. RECOMENDACIONES PARA LOS SERVICIOS DE SALUD Generales En las pocas de pico epidmico, implementar Planes de Contingencia para atender el aumento de la demanda en forma oportuna. Priorizar la atencin de la poblacin infantil en consulta externa y urgencias, aplazando la atencin en otros servicios que puedan generar mayor congestin y adems favorecer la transmisin del proceso infeccioso a pacientes sanos. Por ejemplo, se pudiera diferir la consulta de crecimiento y desarrollo para realizar consulta por Infeccin Respiratoria Aguda, as como aplazar procedimientos o cirugas electivas hasta que pase la poca de brote por enfermedad respiratoria. Garantizar la dotacin y el suministro de medicamentos necesarios para dar una respuesta gil y oportuna.
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Adaptar o ampliar servicios como Oxigenoterapia en el primer nivel de atencin, a n de evitar la congestin de los segundos y terceros niveles con casos que no ameritan atencin de mayor complejidad. Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la Gua de Manejo clnico denida por Secretara Distrital de Salud para estandarizar el manejo de los casos, agilizar la atencin y dar respuesta adecuada, en benecio del paciente. Eliminar barreras de acceso a los servicios.
Asistenciales Triage: tener presente, que no se debe realizar Triage en la atencin de poblacin menor de 5 aos, en especial para menores de 6 meses, en este sentido el Triage se entiende ms como un ejercicio para la clasicacin de pacientes y seleccionar aquellos que se puedan manejar en la modalidad de Salas ERA, los que requieran observacin en urgencias o los que denitivamente deban ser hospitalizados. En todas estas actividades, buscar integracin con los Equipos Territoriales y con la Estrategia AIEPI. Incentivar la atencin en casa, con el n de descongestionar los servicios hospitalarios. Desarrollar la Estrategia Hospital da y/o Hospital en casa. Contar con el recurso humano, insumos, dotacin y los procesos prioritarios asistenciales para prevenir infecciones y complicaciones. Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de reas fsicas y de equipos. Cuando se empleen equipos de terapia respiratoria, el fabricante debe avalar el uso del mismo en el nmero de veces por ellos recomendado; y cumplir con los Protocolos denidos para la validacin y seguimiento de los procesos de lavado, desinfeccin, esterilizacin y almacenaje.
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Administrativas En los momentos de pico, aumentar la disponibilidad de camas para la atencin de los pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda mediante mecanismos como: Habilitar camas disponibles de otros servicios, para la atencin de pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda. Habilitar camillas de: observacin, de consultorios y secundarias, garantizando la seguridad de los pacientes. Habilitar reas asistenciales o de otra ndole que no se encuentren en servicio, como reas de expansin y, dotarlas con camas o camillas. Adelantar procesos de remisin segn guas de Referencia y Contra Referencia. En caso de rechazo de la remisin por parte del usuario, se debe dejar constancia del hecho en la Historia Clnica del paciente con rma de los responsables. Disponer como mnimo de una enfermera profesional por cada 25 pacientes por turno y de una auxiliar de enfermera por cada 8 pacientes por turno. En los momentos de los picos, en lo posible contar con una enfermera profesional por cada 20 pacientes por turno, y de una auxiliar de enfermera por cada 6 pacientes por turno, en especial si se manejan nias y nios de mediana a mayor complejidad. Realizar Convenios con especialistas en Pediatra de las Empresas Sociales del Estado II y III Nivel o de IPS privadas para apoyar los Hospitales de I y II Nivel, para asesorar, y responder interconsultas. Disponer de terapeutas respiratorias para cubrir las necesidades, al menos durante los picos epidmicos. Garantizar los insumos y medicamentos necesarios, en especial: Oxgeno, Inhaladores de dosis medidas, lquidos y electrolitos, antibiticos, esteroides, entre otros. Garantizar disponibilidad de: manmetros, ujmetros de bajo rango, oxmetros, equipos de succin, inhalocmaras, mscaras, cnulas y nebulizadores, entre otros.
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Garantizar elementos para control de la infeccin intrahospitalaria como: jabn, toallas de papel para secado de manos, Alcohol Glicerinado, guantes, tapabocas, batas, ropa de cama. Garantizar partidas presupuestales adicionales requeridas en temporada de pico, en especial para compras de medicamentos, inhalocamaras e insumos en general.
La referencia a niveles de mayor complejidad, debe partir de la disponibilidad de camas hospitalarias y posibilidad de expansin.
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DE PROMOCIN Y ATENCIN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA(ERA)

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Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

Justicacin ....................................................................................... Aspectos conceptuales bsicos .....................................................

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Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

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Gua de Prevencin y Atencin en Enfermedad Respiratoria Aguda, ERA

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2. ASPECTOS CONCEPTUALES BSICOS

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3. Enfoque inicial para el manejo de paciente con diagnstico de ERA

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MANEJO SALAS ERA

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4. GUAS ESPECFICAS DE ATENCIN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA

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Respiracin rpida. Hundimiento de costillas al respirar o supra esternal. retraccin

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Teucocitosis > 15.000 con Neutrolia, o Leucopenia < 4000. Fiebre.

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Tres de estos hacen diagnstico de shock.

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Empiema: presencia de pus en el espacio pleural o grmenes en el lquido pleural.

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Moderada Marcada disminucin disminucin Inquieto an sin molestarlo

Inquieto cuando se molesta

Elevada, txica ++ +++ Sentado

Inusual ++ sin importancia <10.000 Usualmente sin hallazgos especiales

<10.000 Estrechamiento Subgltico y dilatacin de la hipofarige

>10.000 Epiglotis Edematizada H. Inuenzae, estreptococo Gr. A.

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