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Historia Clínica Adultos
Historia Clínica Adultos
1. Casa
2. Depto.
3. Terreno
4. Con la familia
Vivienda
_______
_______
_______
_______
Propiedad
________
________
________
________
Rentada
_______
_______
_______
_______
Compartida
_________
_________
_________
_________
1. Urbana
2. Suburbana
3. Rural
6. Divorciados
III. Estudios:
Estudia actualmente
Si ( )
No ( )
Completa
Incompleta
Primaria
__________
__________
Secundaria
__________
__________
Preparatoria
__________
__________
Estudios comerciales
__________
__________
Universidad
__________
__________
Post grado
__________
__________
Diplomado
__________
__________
Otros estudios: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Obtuvo los certificados: Si ( ) No ( )
Por que? __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Descripcin del Paciente o Usuario
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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IV. Motivo de consulta: ______________________________________________________
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V. Historia familiar:
Viven los padres.
Madre
Si ( )
Padre
Si ( )
No ( )
No ( )
Su padre: ______________
Edad que tena cada uno de los padres cuando el paciente/usuario naci:
Madre: _____________
Padre: ______________
Lugar de origen del padre: ___________________________________________________
Lugar de origen de la madre: _________________________________________________
Hubo separaciones
Divorciados
Si ( )
Si ( )
No ( )
No ( )
No ( )
SEXO
EDAD
ESCOLARIDAD
OCUPACION
EDO.CIVIL
Nombre
Sexo Edad Escolaridad Ocupacin Edo. Civil
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________________
7. _______________________________________________________________________
8. _______________________________________________________________________
9. _______________________________________________________________________
10. ______________________________________________________________________
Vivi con alguna otra persona: ________________________________________________
Relacin o parentesco: ______________________________________________________
Con quien vive actualmente: __________________________________________________
Antecedentes familiares patolgicos
ausentes).
Enfermedad mental
Drogadiccin
Abandono
Suicidio
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Edad
Escolaridad
Ocupacin
1. _______________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
Existen hijos fuera del matrimonio: ____________________________________________
Tipo de relacin con ellos: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Laborales:
Edad en la que empez a trabajar: ___________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( )
No ( )
Empresa: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin en el trabajo: ___________________________________________________
Otros trabajos: __________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duracin: ______________________________________________________________
Puestos alcanzados: ______________________________________________________
Habilidades especiales: ___________________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes: _____________________________________________
Actitud hacia subalternos: _________________________________________________
Puntualidad en los trabajos: _______________________________________________
Ausentismo en los trabajos: _______________________________________________
3. Sociales:
Tiene amigos (as)
Si ( )
No ( )
Numero de amigos: _______________
Se rene con ellos (as)
Si ( )
No ( )
Se considera tmido (a)
Si ( )
No ( )
Extrovertido
Si ( )
No ( )
Pertenece a algn club
Si ( )
No ( )
Cules?________________
Ha ocupado puestos de dirigente
Si ( )
No ( ) Cules? ________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas:
Si ( )
No ( )
En que se divierte: _______________________________________________________
Es constante en sus amistades
Si ( )
No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse: _________________________________________
4. Familiares:
Tipo de relacin con el padre: ______________________________________________
Tipo de relacin con la madre: _____________________________________________
Tipo de relacin con la esposa: _____________________________________________
Tipo de relacin con los hermanos: _________________________________________
Tipo de relacin con las hermanas: __________________________________________
Con los hijos: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Visita a sus padres: ______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos
Si ( )
No ( )
Cuanto tiempo les dedica: _________________________________________________
Con que frecuencia los ve: ________________________________________________
Cuales: ________________
2. Intelecto:
Capacidad intelectual
( )
Capacidad de calculo
( )
Conocimientos generales
( )
Capacidad de concentracin
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Pensamiento:
Preocupaciones
Ideas recurrentes
Ideacin suicida
Pensamiento abstracto
Escasez de ideas
Pensamiento lento
Habla incoherente
Neologismo
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
Obsesiones
Ideas fijas
Delirios
Abundancia de ideas
Fuga de ideas
Pensamiento rpido
Ensalada de palabras
Perseverancia
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
Evasin
( )
Vaguedad
( )
Condensacin
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Afecto:
Depresin
( )
Desesperacin
( )
Irritacin
( )
Ansiedad
( )
Euforia
( )
Enojo
( )
Atemorizado
( )
Culpable
( )
Vaci
( )
Autodevaluatorio
( )
Afecto plano
( )
Afecto superficial
( )
Afecto deprimido
( )
Afecto amplio
( )
Afecto adecuado
( )
Afecto inadecuado
( )
Desconfianza
( )
Pnico
( )
Miedo
( )
Preocupacin
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Conductas:
Tics
Gestos
Ecolalia
Rigidez
( )
( )
( )
( )
Manierismos
Estereotipias
Tartamudeo
Postura tensa
( )
( )
( )
( )
Postura relajada
( )
Caminar torpe
( )
Caminar gil
( )
Convulsiones
( )
Actitud cooperadora ( )
Actitud atenta
( )
Actitud defensiva
( )
Actitud hostil
( )
Actitud evasiva
( )
Actitud bromista
( )
Impulsivilidad
( )
Actitud seductora ( )
Destructividad
( )
Inquietud
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Orientacin:
Tiempo
( )
Lugar
( )
Persona
( )
Comentarios pertinentes: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Memoria:
Alteracin de memoria remota
Alteracin memoria reciente
( )
( )
( )
( )
9. Juicio:
Juicio social
( )
Juicio de prueba ( )
10. Insight:
Negacin de la enfermedad
( )
Conciencia de estar enfermo
( )
Ligera conciencia de necesitar ayuda ( )
XIII. Funciones integrativas (relaciones)
1. Relacin consigo mismo:
a) Concepto de si mismo: _________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Ego ideal: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Superego: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Relaciones con personas (actual)
a) Principales vnculos formados: ___________________________________________
______________________________________________________________________
b) Profundidad y circunstancias de las relaciones: ______________________________
______________________________________________________________________
c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresin: ________________________
______________________________________________________________________
d) Transferencias (relacin con el terapeuta o entrevistador): _____________________
______________________________________________________________________
3. Relaciones hacia objetos:
a) Hacia sus posesiones: __________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Significado del dinero y objetos valiosos: __________________________________
______________________________________________________________________
c) Ambiciones del poder: _________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Patrones de trabajo: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Hbitos recreativos: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Valores filosficos, sociales y religiosos: ___________________________________
______________________________________________________________________
4. Relacin establecida con su patologa:
a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad: _____________________________
______________________________________________________________________
b) Concepto que tiene de la funcin del terapeuta y de su tratamiento: ______________
______________________________________________________________________
5. Reacciones ante las amenazas de desintegracin:
a) Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasa, sueos,
autocontrol, aceptacin pasiva, sobrealimentacin, humor, tristeza, etc.). _________
______________________________________________________________________
b) Movilizacin y tipo de defensas: _________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
XV. Impresin diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M. IV.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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