HOSPITAL UNIVERSITARIO

REA DE

REINA SOFA ENFERMERA

Protocolo de Cuidados en lceras por presin

Consejera de Salud

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PROTOCOLO DE CUIDADOS EN LCERAS POR PRESIN

En el desarrollo de este protocolo han intervenido: Pilar Ayora Torres M. Carrillo Snchez M. Angustias Donaire Guarnido Esperanza Lpez Jimnez Beln Romero Castro Joaqun Ruz Ramrez Isabel Segarra Valls M. ngeles Turrado Muoz Carlos Zayas Navarro Coordinacin: Manuel Rich Ruiz Unidad de Docencia, Calidad e Investigacin de Enfermera

Edita Direccin de Enfermera Unidad de Calidad, Docencia e Investigacin de Enfermera Divisin de Enfermera HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFA CRDOBA Patrocina

Imprime Imprenta Vistalegre Telfono 957 421 616 CRDOBA Depsito Legal CO-599/99

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NDICE

CUADRO ............................................................................................................................................................................................. REVISICIN CONCEPTUAL ......................................................................................................................................... CRITERIOS DE INCLUSIN ........................................................................................................................................... OBJETIVOS PARA LA PERSONA ............................................................................................................................ OBJETIVOS PARA LAS ACTUACIONES ........................................................................................................ FACTORES DE RIESGO ......................................................................................................................................................

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ALTERACIN DE LAS NECESIDADES ............................................................................................................ 10 MATERIAL/EQUIPO ................................................................................................................................................................ 10 INFORMACIN ........................................................................................................................................................................... 11 PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA ............................................................................................................. 11 VALORACIN DEL RIESGO ......................................................................................................................................... 13 DESCRIPCIN DE LOS CRITERIOS UTILIZADOS EN LA NOVA 5 ............................... 15 Estado Mental ......................................................................................................................................................... 15 Incontinencia ............................................................................................................................................................. 15 Movilidad ....................................................................................................................................................................... 16 Nutricin ......................................................................................................................................................................... 17 Actividad ......................................................................................................................................................................... 18 VALORACIN DEL ENTORNO DE CUIDADOS .................................................................................. 19 PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN ............................................................................... 21 VALORACIN DE LA LESIN ................................................................................................................................... 23 TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN ........................................................................... 25 EDUCACIN ................................................................................................................................................................................... 29 1. Posicin decbito supino ................................................................................................................. 29 2. Posicin decbito prono .................................................................................................................... 30 3. Posicin decbito lateral ................................................................................................................... 30 4. Posicin sentada ........................................................................................................................................... 31
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EVALUACIN ................................................................................................................................................................................ 33 Evaluacin del proceso ................................................................................................................................ 33 Evaluacin de los resultados ................................................................................................................ 34 BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA ............................................................................................................................ 41 ANEXO ................................................................................................................................................................................................... 43 PAUTA DE ELECCIN Y CAMBIO DE APSITOS .......................................................................... 45

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VALORAR RIESGOS Nova 5

HIGIENE CORPORAL, ROPA DE CAMA PROTECCIN ENZIMTICA (VASELINA) LUBRICAR PIEL (ACEITE DE ALMENDRAS) ALIVIAR PRESIN Y ROZAMIENTO CAMBIAR POSTURA/LEVANTAR OBSERVAR INGESTA ASEGURAR HIDRATACIN/ REQUERIMIENTOS PROTEICOS

SIN RIESGO

DE RIESGO

VALORAR EL ENTORNO DE CUIDADOS

INCOMPETENTE

COMPETENTE

APLICAR ACCIONES DE PREVENCIN

NO APARECE LESIN

APARECE LESIN

VALORAR LESIN

LOCALIZACIN ESTADIO TIPO DE TEJIDO EN EL LECHO SECRECIN DOLOR INFECCIN ANTIGEDAD

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III y IV

Aplicar hidrocoloide en placa Proteccin

Tejido necrtico Aplicar gel, pasta Limpia: Infeccin local o esfacelos: o grnulos en la parte hidrocoloide Evitar curas oclusivas debridamiento quirrgico Comenzar por las profunda + en placa en placa y/o desbridamiento superficial menos contaminadas enzimtico y /o Intensificar limpieza y desbridamiento autoltico desbridamiento + apsito de cura en ambiente hmedo No resuelta: antibitico local < 2 semanas Resuelta

INFORMAR Y EDUCAR MANTENER LA PIEL SECA Y LIBRE DE PRESIN LIMPIEZA CON SUERO FISIOLGICO NO UTILIZAR ANTISPTICOS LOCALES

No resuelta: cultivo + antibitico local

Resuelta

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REVISIN CONCEPTUAL
Se define la lcera por presin como toda lesin de la piel producida cuando se ejerce una presin sobre un plano o prominencia sea, provocando un bloqueo del riego sanguneo a este nivel; como consecuencia de lo cual, se produce una degeneracin rpida de los tejidos. Aunque podramos citar otro gran nmero de definiciones sobre UPP, el uso de una misma acepcin junto con la utilizacin de una misma clasificacin para los estadios que estas pueden presentar nos va a permitir valorar la evolucin de las lesiones a la vez que realizar comparaciones entre diferentes realidades. Pero adems conceptos como la calidad, la disminucin de riesgos evitables o el de optimizacin de recursos requieren, as mismo, pasar de experiencias individuales a contextos ms generales e integrados en aspectos como la valoracin del riesgo de desarrollar lceras por presin. Aunque tambin en este aspecto son muchas las escalas diseadas, y ninguna de ellas adoptada de manera universal, se ha optado por la Nova 5 por consenso de un grupo de profesionales de las unidades implicados en el cuidado de las UPP debido a su claridad y sencillez. Citar tambin los requisitos sealados por la GNEAUPP para el tratamiento del paciente con lceras por presin, y a los que pretendemos dar respuesta con este protocolo: Contemplar al paciente como un ser integral. Hacer especial nfasis en las medidas de prevencin. Conseguir la mxima implicacin del paciente y la familia en la planificacin y ejecucin de los cuidados. Desarrollar guas de prctica clnica sobre lceras por presin en el mbito local con la implicacin de la atencin comunitaria, atencin especializada y la atencin socio-sanitaria Tomar decisiones basadas en la dimensin coste-beneficio. Evaluar constantemente la prctica asistencial e incorporar a los profesionales a las actividades de investigacin Configurar un marco asistencial basado en la evidencia cientfica.
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CRITERIOS DE INCLUSIN
Est generalmente aceptado que una presin mantenida ms de dos horas puede ocasionar una lesin. En pacientes terminales o con grave afectacin del estado general, el dao tisular puede ocurrir en un tiempo inferior a dos horas. En general se adopta como criterio de inclusin: Pacientes identificados de riesgo segn la Nova 5.

OBJETIVOS PARA LA PERSONA

La persona mantiene (o recupera) una piel templada, hmeda, intacta y de color natural. La persona (o la familia) cuenta sentimientos de satisfaccin personal por haber conseguido la competencia en el cuidado de la lcera; y practica hbitos de salud sanos basados en el conocimiento o las capacidades de salud adquiridas.

OBJETIVOS PARA LAS ACTUACIONES

Identificar la persona con riesgo de desarrollar lceras por presin. Identificar si la persona o el cuidador principal se muestra capacitada, con conocimiento o eficacia adecuada en el cuidado de la piel o de la lesin por presin. Mantener el buen estado de la piel, eliminando o disminuyendo la presin y vigilando el estado nutricional del enfermo. Caracterizar mediante unos parmetros unificados la evolucin de la lesin. Devolver a la piel su integridad fsica.

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FACTORES DE RIESGO
1.- Factores permanentes:
Edad, Capacidad fsica mermada (inmovilidad, parlisis, estado de coma...).

2.- Factores variables o patolgicos:

Factores fisiopatolgicos: Una presin prolongada sobre el tejido o irritacin qumica, la friccin o la deficiencia de oxgeno causa destruccin progresiva de la piel y el tejido subyacente. Signos y sntomas: - Disminucin del nivel de conciencia, - Inmovilidad y parlisis, - Incontinencia, - Alteraciones en la nutricin, como estados deficitarios de protenas, de vitamina C, de oligoelementos como el hierro, cobre y el zinc - que producen una demora en la epitelizacin y retraccin de la herida- as como la obesidad y la caquexia. Enfermedades: Accidente vascular cerebral, diabetes mellitus, sndrome de Guillai-Barr, esclerosis mltiple, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural. Lesiones: Fractura sea, fractura y compresin de la mdula espinal. Factores derivados de los cuidados de salud: - tratamiento mdico: - sedantes, pues interfieren en la movilidad, - corticoides, que pueden actuar sobre los tejidos disminuyendo la resistencia e inhibiendo por tanto la cicatrizacin, - citostticos, debido al riesgo de necrosis asociado a la quimioterapia endovenosa, - uso de sondajes, sistemas para sueroterapia, fijaciones, frulas, - reposo prolongado en cama con ausencia o defecto de cambios posturales, - exceso o defecto de higiene o uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o antispticos que alteran la flora saprofita de la piel.
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ALTERACIN DE LAS NECESIDADES

- Respirar, - dormir y descansar, - mantenerse limpio, - evitar los peligros, y - aprender.

MATERIAL/EQUIPO
Material:
Observacin directa, entrevista. Hoja de Valoracin/Registro de lceras por presin. Guantes estriles Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras. Vaselina pomada Absorbentes, salvacamas, etc Apsito hidrocoloide extrafino Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales, almohadillados, etc. Paos. Guantes estriles. Compresas y gasas estriles. Set de curas con: pinzas de diseccin dentadas, mango de bistur, hoja de bistur. Solucin salina. Vendas, almohadillados,... Desbridantes enzimticos. Gel de lidocana 2% Apsitos basados en la cura hmeda: Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en grnulos, en pasta o en hidrofibra.
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Alginatos. Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa. Poliuretanos. Apsitos Hidropolimricos. Material necesario para la recogida de cultivo.

Personal:
Enfermera Auxiliar de enfermera Celador.

INFORMACIN
Informar al paciente y/o familia de las situaciones de riesgo que pueden desencadenar una lcera por Presin y de la pertinencia de la valoracin del riesgo de padecerlas para prevenir la aparicin de lceras. Informar al paciente y/o familia de los aspectos que caracterizan una lcera por Presin y de la pertinencia de la valoracin de aquellos para tratar las lceras. Informar, en general, de los conocimientos bsicos de estas lesiones y educar en el espectro completo de cuidados para el tratamiento.

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA
Valoracin del riesgo de lcera por presin. Valoracin del entorno de cuidados. Prevencin de la lcera por presin. Valoracin de la lesin. Tratamiento de la lcera por presin.

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VALORACIN DEL RIESGO

Realizar la valoracin segn la escala Nova 5 de acuerdo a los cinco aspectos considerados
PUNTUA- ESTADO CIN MENTAL 0 1 2 3 Alerta INCONTINENCIA MOVILIDAD No Completa Ligeramente incompleta Limitacin NUTRICIN INGESTA Correcta Ocasionalm. con ayuda ACTIVIDAD Deambula Deambula

Desorientado Ocasional limitada Letrgico Coma Urinaria o fecal importante Urinaria y fecal

Incompleta Deambula siempre con ayuda No deambula

Inmvil ni enteral, No ingesta oral, ni parenteral superior a 72h y/o desnutricin previa

Segn la puntuacin obtenida de la aplicacin de la escala se obtienen 4 categoras de riesgo: 0 Puntos > Sin riesgo. De 1 a 4 Puntos > De riesgo bajo. De 5 a 8 Puntos > De riesgo medio. De 9 a 15 Puntos > De riesgo alto. La valoracin se realizar al ingreso del paciente en la Unidad y con una revisin peridica cada 7 das despus de la ltima, en caso de no observarse cambios relevantes. Se consideran cambios relevantes: - Una intervencin quirrgica superior a diez horas. - La aparicin de isquemia por cualquier causa - Los perodos de hipotensin. - Las prdidas de sensibilidad de cualquier origen. Las prdidas de movilidad de cualquier origen Las pruebas diagnsticas invasivas que requieran reposo de 24 horas, como por ejemplo la arteriografa o el cateterismo cardaco. En cualquiera de estos casos se deber proceder a una nueva valoracin.
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En los pacientes de alto riesgo o en pacientes ingresados en servicios de cuidados crticos se medir diariamente. Se registrar el resultado de la valoracin, as como el da de la prxima, en la Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolucin de enfermera y se aplicarn los cuidados en funcin del resultado obtenido si es identificado de riesgo aplicar acciones de prevencin.

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DESCRIPCIN DE LOS CRITERIOS UTILIZADOS EN LA NOVA 5

ESTADO MENTAL
Paciente consciente o alerta Es aquel paciente que est orientado y consciente. - Puede realizar autocuidados en la prevencin del riesgo. - Podemos hacerle educacin sanitaria para la prevencin del riesgo. Paciente desorientado Es aquel que tiene disminuida la orientacin en el tiempo y/o en el espacio. - Puede estar aptico. - No puede realizar autocuidados por s mismo de prevencin del riesgo, necesita de nuestra ayuda. - No podemos hacerle educacin sanitaria para la prevencin del riesgo. Paciente letrgico Es aquel paciente que no est orientado en el tiempo ni en el espacio. - No responde a ordenes verbales pero puede responder a algn estmulo - No podemos hacerle educacin sanitaria para la prevencin del riesgo. - Tambin tienen el mismo valor los pacientes hipercinticos por agresividad o irritabilidad. Paciente inconsciente o comatoso Es aquel paciente que tiene perdida de consciencia y de sensibilidad. - No responde a ningn estmulo. Puede ser un paciente sedado.

INCONTINENCIA
Paciente continente Es aquel paciente que tiene control de esfnteres.
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- Puede ser portador de sondaje vesical permanente. Paciente con incontinencia ocasional Es aquel que tiene el reflejo de cualquiera de los esfnteres disminuido o alterado. - Puede llevar un colector urinario. Paciente con incontinencia urinaria o fecal Es aquel paciente que no tiene control del esfnter vesical o fecal y en caso de incontinencia urinaria no lleva sondaje vesical ni dispositivo colector. Paciente con incontinencia urinaria y fecal Es aquel paciente que no tiene control de ningn esfnter.

MOVILIDAD
Paciente con movilidad completa Es aquel paciente que tiene un grado de autonoma total. - El tiempo de inmovilidad se ajusta al mnimo necesario. Paciente con limitacin ligera en la movilidad Es aquel paciente que tiene una ligera limitacin que induce a un aumento del tiempo de inmovilidad por causas externas (procedimientos teraputicos invasivos, sonda nasogstrica, cateterizacin venosa o vesical, drenajes, ferulas, yesos, etc). - No necesita ayuda para cambiar de posicin. Paciente con limitacin importante en la movilidad Es aquel paciente que tiene una limitacin importante tanto por causas externas (procedimientos teraputicos invasivos, sonda nasogstrica, cateterizacin venosa o vesical, drenajes, frulas, yesos, etc) como por causas propias (ACVA, amputacin de miembros inferiores sin prtesis, paraplejia), que le produce un aumento del tiempo de inmovilidad. Siempre necesita ayuda para cambiar de posicin.
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Paciente immvil o encamado 24 horas Es aquel paciente que tiene disminuida el mximo de su movilidad y siempre necesita ayuda de agentes externos para moverse: es completamente dependiente

NUTRICIN
Paciente con nutricin correcta Es aquel que tiene un buen estado nutricional e hdrico, entendido este como el volumen y tolerancia de la dieta.Tiene cubiertas las necesidades mnimas diarias y no tiene deficiencias nutricionales anteriores conocidas. Tiene una constitucin fsica normal. Puede ser por: - Comer siempre la dieta pautada. - Lleva nutricin enteral o parenteral adecuada. - Est en ayunas menos de tres das para prueba diagnstica, intervencin quirrgica o causa similar. Paciente con nutricin ocasionalmente incompleta Es aquel paciente en el que el volumen o la tolerancia de su nutricin diaria son ocasionalmente deficitarias. Tiene una constitucin fsica que demuestra exceso o defecto de peso. Puede ser por: - Dejar ocasionalmente parte de la dieta oral (platos proteicos) o presentar alguna intolerancia a la nutricin enteral o parenteral. Paciente con nutricin incompleta Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hdricas mnimas diarias y tiene deficiencias anteriores conocidas (hipovitaminosis, hipoproteinemia,...) Puede presentar sobrepeso, caquexia o normopeso. Puede ser por : - Dejar diariamente parte de la dieta oral (platos proteicos).
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- Tener un aporte deficiente de lquidos orales o parenterales (tanto si es por prescripcin como por inapetencia) - Por intolerancia digestiva crnica mantenida: diarrea y/o vmitos. Paciente sin ingesta oral No tiene ingesta oral por cualquier causa. Es aquel paciente que no tiene cubiertas sus necesidades nutricionales e hdricas mnimas diarias y/o adems tiene desnutricin previa comprobada con una determinacin normal de laboratorio (albmina < 30 mg. proteinas < 60mg) y/o perdida importante actual de peso (hipovitaminosis, hipoproteinemia,...). Puede ser tambin por no tener ingesta oral, enteral ni parenteral por cualquier causa ms de 72 horas.

ACTIVIDAD
Paciente que deambula Tiene deambulacin autnoma y actividad completa. Paciente que deambula con ayuda Tiene alguna limitacin para la deambulacin y algunas veces necesita ayuda externa para deambular (soporte humano, bastones, muletas). Paciente que siempre precisa ayuda No puede deambular (silla de ruedas o andadores). Siempre necesita ayuda externa y de medios auxiliares para deambular. Paciente encamado No puede deambular. Est encamado las 24 horas. Puede tener perodos cortos de sedestacin.

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VALORACION DEL ENTORNO DE CUIDADOS

Observar dificultades en la comunicacin; signos reales de que la persona tiene dificultad para enviar y recibir mensajes - tartamudeo, balbuceo, disartria, respuesta emocional inadecuada, falta de inters en la comunicacin,... Observar la preparacin para aprender, signos como observar con curiosidad, hacer preguntas sobre el tema,... Observar la preparacin para asumir el cuidado: 1. La persona (o la familia) dice que es capaz de manejar su problema y saber cmo hacerlo: - La persona o miembros de la familia tienen informacin suficiente. - La informacin es correcta. - Comprende las causas y los efectos. - Sabe dnde puede obtener conocimiento adicional si es necesario 2. La persona (o la familia) demuestra la capacidad para manejar el problema o ejecutar la tarea: - La persona o familia realiza los tratamientos y procedimientos prescritos. - La tarea se realiza sin riesgo. - Los mtodos se realizan segn lo prescrito y se demuestra correctamente. La competencia para el cuidado se determinar por rendimiento y ser la enfermera responsable de la persona la que determine si los cambios son aceptados significativamente. Se registrar el resultado de la valoracin, as como el da de la prxima valoracin, en la Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolucin de enfermera. Si tiene la voluntad para aprender y /o asumir el cuidado aplicaremos actuaciones de educacin

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PREVENCIN DE LAS LCERAS POR PRESIN

Realizar higiene diaria con agua y jabn neutro segn procedimiento; as como bao local cuando: - se observe un rea corporal hmeda el paciente puede presentar comportamientos como llanto, permanecer con las piernas separadas, quitarse la ropa, girarse y permanecer en un lado de la cama. La piel puede estar enrojecida y fisurada o presentar un exantema rojizo -; - el paciente refiera molestias por humedad ropa de vestir o cama hmedas o fras, escalofros -. Al realizar la higiene: Eliminar pomadas y polvos. Observar la integridad de la piel diariamente mientras se realiza la higiene Aclarar y secar bien la piel, entre los dedos y pliegues. Aplicar vaselina (para proteger contra el dao enzimtico por la saliva, diarrea, drenaje de fstula) tras la higiene diaria o bao local en zonas potencialmente hmedas. Lubricar la piel con aceite de almendras tras el bao, utilizar compuesto lipdico tpico (1) en zonas de riesgo. Masajear muy suavemente con el aceite de almendras tras la higiene. No masajear reas rojas/eritemas. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. Proporcionar ropa limpia (si presenta molestias por humedad). Si el paciente presenta incontinencia: - Aplicar sonda urinaria externa o colocar una bolsa de recogida en el perin. - Proteger con paales absorbentes. - Cambiar inmediatamente el paal hmedo. Prevenir y aliviar la presin y el rozamiento con los materiales con que cuenta el hospital: almohadas, piel de oveja, colchones, etc. Use una superficie esttica si el paciente puede asumir varias posiciones sin apoyar su peso sobre la
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lcera por presin, o una superficie dinmica de apoyo, colchones de aire alternante para enfermos de medio y alto riesgo, si es incapaz de asumir varias posiciones sin que su peso recaiga sobre la lcera/s. Colocar apsitos hidrocoloides transparentes/extrafinos en puntos de friccin. Colocar almohadas (para reducir la presin) Vigilar sondas, vas centrales, drenajes y vendajes, evitando la presin constante en una zona que pueda provocar lceras. Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotacin programada cada 2-3 horas durante el da, y cada 4 horas durante la noche (segn procedimiento de movilizacin del paciente). Levantar al silln siempre que el estado del paciente lo permita. Cuando se ha formado una lcera sobre las superficies de asiento, deber evitarse que permanezca sentado. Si precisara levantar al silln por otras consideraciones de su patologa procurar un dispositivo de alivio. Nunca utilizar dispositivos tipo flotador o anillo. Observar y anotar la ingesta de alimentos y lquidos. Registrar las cantidades y las clases de alimentos slidos, semislidos y lquidos que el paciente toma cada 24 h. Asegurar una hidratacin adecuada del enfermo (aporte hdrico: 30cc. de agua/da x Kg de peso). Administrar suplementos hiperproteicos de nutricin enteral (para evitar situaciones carenciales; si ya presenta lceras, considerar que las necesidades nutricionales de una persona con lceras por presin estn aumentadas ).

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VALORACIN DE LA LESIN
Realizar la valoracin segn los siguientes parmetros: - Localizacin de la lesin (Ver documento de valoracin de UPP). - Clasificacin-estadiaje (Ver documento de valoracin de UPP). - Tipos de tejido/s en el lecho de la lesin: Tejido necrtico Tejido esfacelado Tejido de granulacin - Exudado de la lcera Escaso Abundante Muy abundante Purulenta - Dolor - Signos clnicos de infeccin local Exudado purulento Mal olor Bordes inflamados Fiebre - Antiguedad (Ver documento de valoracin de UPP). La valoracin se realizar al ingreso del paciente en la Unidad, al menos una vez por semana y siempre que existan cambios que as lo sugieran. Se registrar el resultado de la valoracin as como el da de la prxima en la Hoja de Registro de UPP, o en su ausencia en la Hoja de Evolucin de enfermera y se aplicar el tratamiento en funcin del resultado obtenido.

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TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN

Utilizar tcnicas de posicin (encamado o sentado) y elegir una adecuada superficie de apoyo, para disminuir el grado de rozamiento, presin y cizallamiento. Mantener la zona seca (medidas de prevencin). Crear un campo estril para la limpieza de la herida. Usar guantes estriles. Limpiar las lesiones inicialmente y con suero salino fisiolgico, usando la mnima fuerza mecnica para la limpieza as como para su secado posterior - la proporcionada por la gravedad -. No aplicar suero fisiolgico a presin con jeringa. No limpiar la herida con antispticos locales - povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico), txicos para los fibroblastos humanos. Proteger la zona periulceral con un preparado a base de zinc. El apsito elegido para ocluir la lcera deber siempre sobrepasar en 2,5 - 4 cm los bordes de la misma. El plan de tratamiento de la lcera por presin depender de la valoracin de la lesin: Si son lesiones de grado I Aplicar apsito hidrocoloide/hidrorregulador de baja absorcin (transparente/extrafino) en placa. Si la zona lesionada es el taln utilizar siempre proteccin y dispositivo (almohadas) que evite la presin. Si son lesiones de grado II Aplicar apsitos hidrocoloides en placa favorecedores de la limpieza rpida de la herida, que atrapan la secrecin cargada de grmenes. En la parte profunda de la lcera aplicar gel, pasta o grnulos, adems de la placa superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudacin, solamente la placa.
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En lesiones de grado III y IV Si la lcera est limpia o tuviera esfacelos pero tras la limpieza quedara libre de ellos, aplicar apsito hidrocoloide/hidrorregulador en placa. Si se observa en el lecho de la lesin tejido necrtico o esfacelos utilizar mtodos de desbridamiento, estos mtodos no son incompatibles entre s, por lo que es aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados: 1. Debridamiento quirgico: Recortar por planos y en diferentes sesiones, siempre empezando por el rea central - salvo en el desbridamiento radical en quirfano -. Es aconsejable la aplicacin de un antilgico tpico (gel de lidocana 2%, etc.). Si sangrara aplicar compresin directa o apsitos hemostticos. Requiere conocimientos, destreza y una tcnica y material estril. 2. Desbridamiento enzimtico: Aplicar productos enzimticos del tipo de la colagenasa; Aumentando el nivel de humedad con suero fisiolgico. No utilizar como mtodo nico si ya existe placa necrtica seca. No asociar a hidrocoloides/hidrorreguladores. 3. Desbridamiento autoltico: Aplicar cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura hmeda. Para evitar que se formen abscesos o se cierre en falso la lesin, ser necesario rellenar parcialmente - entre la mitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura hmeda, adems de la placa superficial. Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secas absorbindolos en la estructura gelatinosa, adems de retener la secrecin cargada de grmenes (fase de limpieza). As mismo, crean un equilibrio dinmico que se caracteriza por un ambiente hmedo estable en la herida y que aporta las condiciones ideales para la granulacin y la epitelizacin. Los apsitos basados en cura hmeda son: Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en grnulos o en pasta (slo ejercen su accin cuando se convierten en gel al absorber las secreciones de la herida). Hidrogeles en estructura amorfa o en placa (por su accin hidratante, facilitan la eliminacin de tejidos no viables en el caso de las heridas con tejido esfacelado. Se tratan de geles acabados) y de rpida accin desbridante.
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Alginatos (El alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales sdicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secrecin de las heridas, se transforma en un gel hidrfilo con un poder absorbente tambin muy elevado). Hidrofibra de hidrocoloide. Poliuretanos La frecuencia de cambio de cada apsito vendr determinado por el nivel de exudado. Si estamos utilizando el apsito correcto, segn el nivel de exudado, realizar los cambios segn las caractersticas del apsito. Si existen fugas con el apsito seleccionado, es signo de que ste deba haber sido cambiado por un apsito de mayor poder absorbente. Un apsito hidrocoloide se cambiar cuando el abombamiento producido al absorber las secreciones de la herida se aproxima a 1,5 o 1 cm del borde del apsito. Ante la presencia de signos de infeccin local deber de intensificarse la limpieza y el desbridamiento; Utilizaremos apsitos de alginato clcico o de hidrofibra . Si la lcera no evoluciona favorablemente al cabo de una semana, o contina con signos de infeccin local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o septicemia, deber implantarse un rgimen de tratamiento con una pomada antibitica local con efectividad contra los microorganismos que ms frecuentemente infectan la lcera por presin y durante un perodo mximo de dos semanas - sulfadiazina argntica -. Si al cabo de las dos semanas continuara con infeccin realizar cultivo. En pacientes con varias lceras comenzar siempre por la menos contaminada. No utilizar antispticos locales. Evitar las curas oclusivas si hay exposicin de hueso o tendones. No realizar nunca curas oclusivas si hay signos de infeccin. Los antibiticos sistmicos deben administrarse bajo prescripcin mdica a pacientes con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.

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EDUCACIN
Ensear a mantener la piel seca y limpia (dar instrucciones especficas de acuerdo con la causa). Ensear cmo cambiar inmediatamente los paales hmedos. Explicar la necesidad de aumentar la ingesta de protenas durante la cicatrizacin de los tejidos. Explicar cmo se mantiene la posicin anatmica correcta: Proporcionar detalles claros, de forma que consiga la posicin adecuada. Ensear cmo hacer los cambios de posicin: El cambio de posicin corporal previene la congestin de las secreciones respiratorias, facilita la expectoracin, favorece la circulacin, proporciona bienestar al evitar la presin prolongada sobre determinadas reas corporales, reduce la fatiga y previene las contracturas. La persona encamada debe moverse de una posicin a otra:

1.- Posicin de decbito supino:

Mantener la cabeza, con la cara hacia arriba, en una posicin neutra y recta de forma que se encuentre en alineacin perfecta con el resto del cuerpo; apoyar las rodillas en posicin ligeramente flexionada para evitar la hiperextensin (extremidades en abduccin de 30 grados), codos estirados y manos abiertas. Se proteger en decbito supino: - Occipital - Omplatos - Codos - Sacro y coxis - Talones
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2.- Posicin de decbito prono.

Colocar(se) sobre el abdomen con la cara vuelta a un lado sobre un cojn, los brazos flexionados rodeando el cojn, las palmas giradas hacia abajo y los pies extendidos. Apoyar los tobillos y las espinillas para prevenir la flexin plantar de los pies. Se proteger en decbito prono: - Frente - Ojos - Orejas - Pmulos - Pectorales - Genitales masculinos - Rodillas - Dedos

3.- Posicin de decbito lateral

Mantener la alineacin, con la pierna del lado sobre el que descansa el cuerpo estirada y la contraria flexionada; las extremidades superiores flexionadas. Apoyar con almohadas el muslo y el brazo para prevenir la rotacin interna de la cadera y del hombro. En decbito lateral derecho o izquierdo se prestar especial atencin a: - Orejas - Escpulas - Costillas - Crestas ilacas - Trocnteres - Gemelos - Tibias - Maleolos
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4.- Posicin sentada

Sentar(se) con la espalda apoyada cmodamente contra una superficie firme. Colocar una almohada debajo de cada brazo, as como un rodillo en la regin cervical. Posicin sentada, vigilar y proteger: - Omplatos - Sacro - Tuberosidades isquiticas

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EVALUACIN
Se considera la evaluacin tanto del Proceso como de los resultados.

EVALUACIN DEL PROCESO

Los requisitos establecidos para la evaluacin de los cuidados ofrecidos sern: Se ha aplicado la escala Nova 5 al ingreso. Se ha aplicado la escala Nova 5 al menos a los 7 das de la ltima valoracin del riesgo. Se ha aplicado la escala Nova 5 ante la ocurrencia de cambio relevante. Se ha registrado la valoracin del entorno. Estn registrados los cambios posturales: Nivel 1 No estn registrados cambios posturales Nivel 2 Hay cambios registrados en intervalos mximos diurnos de 6 horas y/o nocturnos de 10 Nivel 3 Hay cambios registrados en intervalos mximos diurnos de 4 horas y/o nocturnos de 6 Nivel 4 Hay cambios registrados en intervalos mximos diurnos de 2 horas y/o nocturnos de 4 Est anotada la ingesta de alimentos en las 24 horas. Se ha registrado el resultado de la valoracin de la lesin al ingreso Se ha registrado el resultado de la valoracin de la lesin al menos a los 7 das de la ltima valoracin. Todos los aspectos descritos anteriormente sern evaluados mediante revisin de las incidencias recogidas en la Hoja de registro para UPP. Se realizar as mismo la evaluacin de determinadas normas de actuacin mediante observacin directa. Se propone a las unidades el sistema de autoevaluacin, considerndose los siguientes requisitos: Se ha utilizado aceite de almendras tras el bao.
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Utiliza guantes estriles para la limpieza y cura Monta campo estril para la limpieza y cura de la herida. No se ha utilizado para la limpieza antisptico local. No se realiza cura oclusiva, en caso de infeccin. Se ha tomado frotis en caso de observar signos de infeccin. No se mantendr antibitico local en cuidados domiciliarios ms de dos semanas.

EVALUACIN DE LOS RESULTADOS

Se plantea el estudio de la prevalencia puntual y de incidencia de perodo como indicadores de resultado. 1.- PREVALENCIA PUNTUAL N. de pacientes con UPP Poblacin estudiada en la fecha en la que se hace el estudio Existe un cierto consenso en cuanto a la no idoneidad de incluir a toda la poblacin en los denominadores, o sea, no calcular tasas crudas, pues no tiene sentido incluir pacientes con muy bajo o nulo riesgo de desarrollar UPP. A continuacin presentamos las exclusiones en el clculo de denominadores utilizadas para determinar la prevalencia global: TIPO DE PACIENTE Pacientes ingresadas en obstetricia Pacientes peditricos PROPUESTA Excluirlas de los denominadores Excluirlos de los denominadores excepto: Nios ingresados en UCI peditrica y/o UCI de Neonatos. Aunque no hay referencias en la bibliografa, en un principio los pacientes ingresados en unidades de corta estancia (2-3 das de ingreso) son pacientes con un riesgo bajo-nulo de

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TIPO DE PACIENTE

PROPUESTA desarrollar UPP. A excepcin de los pacientes ingresados en unidades de corta estancia geritrica.

Otros

Aunque normalmente no se tienen en cuenta como pacientes ingresados: pacientes en el hospital de da, en sesin de dilisis ambulatoria,...

Se recogrn datos cada 6 meses, tomando como indicadores de resultado: N. enfermos con UPP / N. pacientes estudiados. N. de UPP / N. de enfermos ulcerados. 2.- INCIDENCIA DE PERODO Nmero de pacientes (libres de UPP al inicio del perodo de tiempo que se estudia) en los que aparecen UPP durante el perodo de tiempo de estudio x 100 Nmero de pacientes en riesgo durante el perodo de estudio Se incluyen estudios de incidencia en algunos de los servicios de hospitalizacin; introduciendo la autoevaluacin. Presenta informacin de mayor calidad acerca de la etiopatogenia de las UPP, sus factores de riesgo y su dinamismo. Se recogern datos tomando as mismo como indicadores de resultado: N. enfermos con UPP / N. pacientes estudiados: - N. de pacientes identificados de riesgo bajo con lceras/ N. pacientes estudiados - N. de pacientes identificados de riesgo medio con lceras/ N. pacientes estudiados - N. de pacientes identificados de riesgo alto con lceras/ N. pacientes estudiados N. de UPP / N. de enfermos ulcerados: - N. de lceras en pacientes identificados de riesgo bajo / N. pacientes ulcerados - N. de lceras en pacientes identificados de riesgo medio / N. pacientes ulcerados
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- N de lceras en pacientes identificados de riesgo alto / N pacientes ulcerados Nmero de lceras por presin. Nmero de lceras por friccin. Nmero de lceras por cizallamiento. Nmero de lceras por presin intra-hospitalarias. Nmero de lceras por presin extra-hospitalarias. Nmero de lceras por presin intra-servicio. Nmero de lceras por presin extra-servicio. Los datos son recogidos en la Hoja de registro de incidencias de UPP

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BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA
Aguado H y otros. Protocol de prevenci i tractament de les lceres per pressi CSUB. Modificacions del protocol vigent (edici 1994). Febrero 1999 Campbell Claire. Tratado de Enfermera. Diagnsticos y mtodos. Edicin espaola. Times Mirror de Espaa, S.A. Barcelona; 1994. Fernndez Narvez P. Valls Fernndez M.J. lceras por presin. Evaluacin de un protocolo. Revista Rol de Enfermera, Mayo1997. n 225: 73-78. Gua Prctica para la elaboracin de un Protocolo de lceras por Presin. Convatec. Grupo Bristol-Myers Squibb. Barcelona; 1998. Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ceras por Presin. Clasificacin y estadiaje de las lceras por presin. Gerokomos (Supl Helcos) 1997; VIII (22)(Supl Helcos n 22: III). Grupo Nacional para el estudio y Asesoramiento en ceras por Presin. Directrices Genrales sobre el Tratamiento de las lceras por Presin. Julio 1997Enero 1998. Ibars Moncasi MP. Farr Llarden M. Asensio Agelet T. Prevencin de las lceras por presin. Dos alternativas: bloques de almohadas, colchones de aire alternantes. Gerokomos, mayo 1998 IX (24): 15-24. Maklebust J. Sieggreen MY. Cmo vencer a las lceras por presin. Rev Nursing, mayo 1997. 15(5): 10-16. Masachs i Fatjo E. Educacin sanitaria en las lceras por presin. Gerokomos/ Helco. Febrero 1998, vol. IX n 1: 7-10. Oteo Revuelta JA: Soldevilla Agredo JJ: Infeccin y lceras por presin. Gerokomos, febrero 1996. VII (6): 13-28. Rodriguez Torrente M. Gabs Gallego G. Olivera Pueyo F.J. Protocolo de asistencia de lceras por presin en Atencin Primaria. FOMECO 1998, vol 6 n2: 89-100. Saez de Parayuelo V. Lpez E. Gins P y otros. Prevencin de las lceras por presin con un apsito hidrocoloide extrafino. Enfermera clnica, noviembrediciembre 1995. 5(6): 243-249.
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Santonja Pastor T. Burgete Ramos MD: Cebrian Domnech J. Identificacin de factores de riesgo para el desarrollo de lceras por presin en pacientes ingresados en unidades crticas. Gerokomos, noviembre 1997. VIII (22): 14-22. Torra i Bou J.E. Valorar el riesgo de presentar lceras por presin. Rol de Enfermera, n 224. Abril 1997. 23-30. Torra i Bou J.E. Informe EPUAP. Gerokomos/Helcos, Vol IX n 1. Febr 1998. 3-4. Torra i Bou J.E. Epidemiologa de las lceras por presin. O el peligro de una nueva torre de Babel. Rol de Enfermera, n 238. Junio 1998. 75-88. Estudios de enfermera en todos los grados de las lceras por presin. 1996 Knoll s.a.

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ANEXO
NOMBRE COMERCIAL COMPOSICIN Iruxol mono Clostridiopeptidasa A (colagenasa) Tripsina Quimo tripsina Extracto de centella asitica Extracto de centella asitica Neomicina INDICACIONES lceras que presentan necrosis o detritus (limpieza enzimtica). lceras que presentan necrosis o detritus (limpieza enzimtica). Estimula el tejido de granulacin

Dertrase

Blastoestimulina (polvo) Blastoestimulina (pomada)

Estimula el tejido de granulacin Heridas infectadas o con riesgo de infeccin. Infecciones (agente antibacteriano).

Crystacide crema 1% Silvederma Bactroban

Perxido de hidrgeno

Sulfadiazina argntica Infecciones (agente antibacteriano). Mupirocina Infecciones (antibiotico de amplio espectro). Proteccin de piel periulceral

Pasta lasar

Oxido de zinc, almidn de maz, lanolina, vaselina

APSITOS DE CARBN ACTIVADO:

lceras infectadas. Con capacidad para absorber el mal olor

APSITOS BASADOS EN LA CURA HMEDA: Hidrogel Por su accin hidratante, facilitan la eliminacin de tejidos no viables en el caso de las heridas con tejido esfacelado. Se tratan de geles acabados. Favorece el desbridamiento autoltico pero tiene poca capacidad de absorcin.
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NOMBRE COMERCIAL COMPOSICIN Hidrocoloides transparentes/extrafinos Hidrocoloides

INDICACIONES Prevencin de la aparicin y tratamiento de estadio I. Ejercen su accin cuando se convierten en gel al absorber las secreciones de la herida El alginato de calcio, igualmente, en contacto con las sales sdicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secrecin de las heridas, se transforma en un gel hidrfilo con un poder absorbente tambin muy elevado. Tiene adems propiedades hemostticas. lceras altamente exudativas y lceras infectadas. Tiene adems propiedades hemostticas.

Alginato de Calcio

Hidrofibra

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PAUTA DE ELECCIN Y CAMBIO DE APSITOS

POSIBLES INDICACIONES COMBINACIONES DE PRODUCTOS

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PRODUCTO

TAMAO/MOMENTO DE CAMBIO

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Hidrocoloide/Hidrorregulador protector

Elegir en todos los casos el tamao especfico segn la regin anatmica a tratar. El momento de cambio viene dado por: la saturacin del apsito apareciendo un aumento del volumen del mismo y un cambio de color, en la parte externa; si existe lcera inicial o por la disminucin a la mitad del espesor del foam que lo rodea.

Desde el inicio de la epitelizacin hasta el inicio de la maduracin.

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Hidrocoloide/ Hidrorregulador transparente

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Elegir en todos los casos un tamao de apsito que supere el borde de la lesin al menos en 2,5 cm. El momento de cambio viene dado por: la saturacin del apsito apareciendo un aumento del volumen del mismo y un cambio de color blanquecino con disminucin del borde elegido de 2,5 cm. a 1,5 cm.

En lceras desde el momento en el que el tejido de granulacin llega al borde hasta completar la cicatrizacin. lceras en fase de desbridamiento hasta que el tejido de granulacin llega al borde.

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Hidrocoloide/Hidrorreguladores + Alginato (dependiendo de la localizacin anatmica)

Elegir en todos los casos un tamao de apsito que supere el borde de la lesin al menos en 2,5 cm. El momento de cambio viene dado por: la saturacin del apsito apareciendo un aumento del volumen del mismo y un cambio de color blanquecino con disminucin del borde elegido de 2,5 cm. a 1,5 cm.

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Pudiendo conjugarse para el desbridamiento con un desbridante autoltico con el hidrogel amorfo + alginato. En lceras catav inadas para poner en contacto el lecho de la lesin con el apsito: Hidrocoloide en pasta. Para asegurar mayor permanencia del apsito: hidrocoloide en grnulos.

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PRODUCTO TAMAO/MOMENTO DE CAMBIO El Hidrogel amorfo con alginato permite adaptarse a la forma y tamao del tejido especfico a tratar. Si se utiliza combinado con un hidrorregulador + alginato las consideraciones de cambio sern las mismas que para los hidrorreguladores + alginato. Hidrogel amorfo Agua Alginato Ca C.M.C.Na

POSIBLES INDICACIONES COMBINACIONES DE PRODUCTOS Heridas en fase de debridamiento. Heridas crnicas en fase de desbridamiento.

R e i n a

Si la lcera en fase de desbridamiento est infectada se puede combinar con un apsito de alginato no utilizando para su fijacin apsitos oclusivos ni semioclusivos. Si la lcera en fase de desbridamiento no est infectada se puede combinar con apsitos hidrorreguladores + alginato. Heridas infectadas y/o altamente exudativas

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Apsito de alginato

Elegir en todos los casos un tamao de apsito que supere el borde de la lesin al menos en 2,5 cm. El momento de cambio vendr dado por la aparicin de la parte externa del apsito de la huella impresa del exudado.

No utilizar como mtodo de fijacin apsitos oclusivos o semioclusivos si la lcera est infectada. Si la lcera no est infectada puede utilizarse como mtodo de fijacin apsitos semioclusivo y/o mtodo tradicional a criterio profesional.

Si tras varios cambios consecutivos se ha conseguido controlar la infeccin y/o exudacin presente en la lcera pasaramos a utilizar apsitos hidrorreguladores + alginato.

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