Tuberculosis

Captulo X: Infecciones
1.- TUBERCULOSIS (TBC)

1.1.- ETIOLOGA
Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio estricto (2MIR), inmvil (MIR). El gran contenido en lpidos de su pared celular (MIR), puede explicar algunas de sus propiedades: cido-alcohol resistencia (MIR), lentitud de crecimiento y resistencia a la accin bactericida de los anticuerpos y del complemento. Se mantienen vivos en el medio intracelular de los macrfagos, gracias tambin a dichos lpidos, por lo que pueden persistir latentes (MIR). Son capaces de multiplicarse extracelularmente y de resistir la accin fagocitaria del macrfago (MIR). Su erradicacin depende de la activacin de los macrfagos por los linfocitos T4 (helper) (MIR). La defensa frente a Mycobacterium Tuberculosis depende esencialmente de la inmunidad celular. Las clulas efectoras son los macrfagos (MIR), las clulas NK y los linfocitos. La activacin de la inmunidad celular es llevada a cabo por linfocitos Th1, que producen interfern gamma (MIR), interleukina-2, etc.
MIR 11 (9637): El tratamiento de eleccin para el carcinoma in situ de vejiga es: 1. Radioterapia conformada. 2. Radioterapia convencional. 3. Administracin de BCG intravesical.* 4. Quimioterapia sistmica. 5. Quimioterapia local. Para su diagnstico de laboratorio se emplean la tincin de Ziehl-Neelsen (demostracin de bacilos cido alcohol resistentes en el esputo o jugo gstrico que contenga esputo deglutido), microscopa de fluorescencia tras tincin con auramina rodamina, prueba de la niacina (MIR), (la produccin de niacina es caracterstica de M. tuberculosis y ayuda a distinguirlo de M. bovis) y cultivo en medio de Lwenstein. En medio slido toma un aspecto seco y granular (MIR). No es cromgeno.
MIR 91 (2865): Cuando se cultiva en medio slido, Mycobacterium tuberculosis aparece con un aspecto: 1. Mvil. 2. Liso. 3. Metlico. 4. Seco y granular.* 5. Hmedo.
MIR 03 (7728): La defensa frente a Mycobacterium tuberculosis depende esencialmente y en ltimo extremo de: 1. Los anticuerpos de la clase Ig G. 2. El interfern alfa. 3. Los leucocitos polinucleares basfilos. 4. Los macrfagos activados por el interfern gamma.* 5. Los leucocitos polimorfonucleares eosinfilos. MIR 06 (8506): Hay un grupo de microorganismos patgenos capaces de multiplicarse extracelularmente; pero que resisten la accin fagocitaria del macrfago por lo que pueden persistir latentes. Su erradicacin depende de la activacin de los macrfagos por los linfocitos T CD4 (T helper). Cul de los microorganismos citados a continuacin pertenece a ese grupo? 1. Staphylococcus aureus. 2. Pseudomonas aeruginosa. 3. Virus de la hepatitis C. 4. Entamoeba histolytica. 5. Mycobacterium tuberculosis.* A diferencia de los mycoplasmas, no contiene esteroles en la membrana (MIR). Produce granulomas caseificantes (2MIR), en los tejidos infectados y una hipersensibilidad mediada por clulas. Produce lesiones granulomatosas en el cobaya (MIR). Su contenido en muramildipptidos explica el efecto modulador y potenciador de la respuesta inmune (2MIR) que tiene M. tuberculosis.
RECORDEMOS (UROLOGA) Para el tratamiento del carcinoma vesical in situ se utilizan resecciones endoscpicas transuretrales e inmunoterapia intravesical mediante instilaciones endovesicales de BCG (5MIR) (Bacilos de Calmette-Guerin, bacilos M. bovis vivos atenuados), que disminuyen el riesgo de recidiva en un 40 45%.
1.2.- EPIDEMIOLOGA
A. PREVALENCIA DE INFECCIN Se considera que ms de un tercio de la poblacin mundial, unos 1.800 millones de personas, estn infectados por el bacilo de la tuberculosis. Para la OMS, la tuberculosis es la enfermedad infecciosa ms importante de nuestro tiempo. La prevalencia global de la infeccin tuberculosa se sita en Espaa entre un 26 27%, muy superior a la de Estados Unidos (4 7,5%). B. INCIDENCIA DE LA ENFERMEDAD Cada ao, 9 millones de casos nuevos de enfermedad tuberculosa. En Espaa, 30 casos por 100.000 habitantes y ao. C. MORTALIDAD 2 millones de personas al ao. D. GRUPOS DE RIESGO Es una enfermedad de declaracin obligatoria. En Estados Unidos afecta sobre todo a ancianos pobres y a enfermos de SIDA. En Europa estamos asistiendo a un repunte de las cifras de incidencia debido a la llegada de inmigrantes procedentes de zonas de elevada prevalencia. En Espaa, afecta ms frecuentemente a jvenes (menores de 15 aos), sobre todo varones (70%) y con una mayora de formas pulmonares (86%). En Espaa, el 8 26,2% de los tuberculosos son enfermos de SIDA, y el 33 75% de los pacientes con SIDA estn infectados por M. tuberculosis. En Espaa el 16,6% de los tuberculosos son usuarios de drogas por va parenteral y el 50% de los ADVP estn infectados por M. tuberculosis (MIR). El VIH se ha convertido en el principal factor de riesgo para la progresin de la infeccin tuberculosa a enfermedad clnica. En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para el padecimiento de tuberculosis es la infeccin por VIH (MIR). La incidencia de tuberculosis en los pacientes con SIDA es 500 veces superior a la de la poblacin general. El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa en pacientes con SIDA y reaccin de Mantoux positiva es del 8% cada ao (mientras que en la poblacin general es del 10% en toda la vida). El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia produce patologa en nuestro medio en la actualidad en los VIH+ (MIR).
MIR 05 (8122): Varn de 57 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional. Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma urotelial y el estudio anatomo patolgico tras la reseccin transuretral es de carcinoma in situ difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estndar ser: 1. Instilacin del bacilo de Calmette y Guerin.* 2. Cistectoma radical. 3. Instilaciones con Mytomicina. 4. Quimioterapia con Cisplatino. 5. Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis meses.
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X.- Infecciones
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La tuberculosis pulmonar (en pacientes mayores de 12 aos), la tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis diseminada (MIR) se incluyen en la actualidad entre los criterios diagnsticos de SIDA en pacientes VIH+. No est aumentado el riesgo de TBC en la hipogammaglobulinemia (MIR), al contrario de lo que ocurre con neumococo y H. Influenzae. No es frecuente en pacientes con mucoviscidosis (MIR). centracin de bacilos en la aerosolizacin y tiempo de exposicin. Lo ms frecuente es que se necesiten varios meses de convivencia con un enfermo tuberculoso para que se produzca la transmisin. Uno de los factores principales en la transmisin de la enfermedad es la convivencia de mltiples personas en espacios pequeos y pobremente ventilados. La infeccin tuberculosa (primoinfeccin) suele ser asintomtica, aunque en un porcentaje reducido de casos (5 %) cursa con sntomas clnicos (tuberculosis primaria).
En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para padecer tuberculosis es la infeccin por VIH.
MIR 90 (2735): Las infecciones bronquiales en la fibrosis qustica son una complicacin habitual. Cul de los siguientes microorganismos se asla con MENOR frecuencia en dichas infecciones? 1. Pseudomonas aeruginosa. 2. Pseudomonas cepacia. 3. Haemophilus influenzae. 4. M. tuberculosis.* 5. Staphylococcus aureus. MIR 91 (3029): La produccin disminuida de inmunoglobulinas funcionantes como, por ejemplo, en el mieloma mltiple o la leucemia linfoide crnica, se asocia con frecuencia a la infeccin por cualquiera de los siguientes microorganismos, EXCEPTO: 1. Streptococcus pneumoniae. 2. Mycobacterium tuberculosis.* 3. Haemophilus influenzae. 4. Neisseria meningitidis. 5. Giardia lamblia. MIR 97 (5283): Cul de los siguientes constituye en la actualidad, en el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para el padecimiento de tuberculosis? 1. Silicosis. 2. Administracin de esteroides. 3. Tratamiento quimioterpico inmunosupresor. 4. Infeccin por el VIH.* 5. Diabetes. MIR 97 (5405): En los ltimos aos, con la llegada de la epidemia del SIDA, las infecciones por micobacterias han aumentado sensiblemente. Cul de los siguientes enunciados es el correcto? 1. El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia produce patologa en nuestro medio, en la actualidad.* 2. El M. bobis es la micobacteria que con ms frecuencia produce patologa en nuestro medio, en la actualidad. 3. El M. avium intracellulare ha desplazado al M. tuberculosis como patgeno ms frecuente. 4. El M. genavense es el patgeno ms importante en la poblacin con SIDA. 5. El M. avium intracellulare y el M. tuberculosis, en proporcin similar, son las micobacterias patgenas ms frecuentes en pacientes con SIDA. E. INFECCIN La infeccin suele ser por va inhalatoria (M. tuberculosis) y, muy raramente, por ingestin de leche de vaca contaminada (M. bovis), hecho infrecuente por la higienizacin de la leche. El enfermo bacilfero constituye prcticamente la nica fuente de contagio por va area. En la infeccin influyen: susceptibilidad individual, con-
El enfermo bacilfero constituye prcticamente la nica fuente de contagio por va area.
F. ENFERMEDAD TUBERCULOSA Si bien la primoinfeccin casi siempre cura, quedan focos distantes al inicial con bacilos vivos capaces de producir, meses o aos ms tarde, enfermedad tuberculosa (TBC de reactivacin del adulto). La enfermedad clnica que se produce directamente tras la infeccin se clasifica como tuberculosis primaria, y es frecuente en los nios de hasta 4 aos de edad. La mayor parte de las personas infectadas que desarrollan enfermedad tuberculosa lo hacen durante los dos primeros aos tras la infeccin. Menos del 15 % de los infectados desarrollan la enfermedad. La reactivacin de la tuberculosis ocurre en el 10 % de los pacientes infectados previamente. Entre los pacientes con SIDA, ms del 50% de los infectados por M. tuberculosis desarrollan enfermedad tuberculosa (MIR). La mayor parte de los pacientes se vuelven no contagiantes tres semanas despus de comenzar el tratamiento antituberculoso.
1.3.- PATOGENIA Y FORMAS CLNICAS

A. PRIMOINFECCIN Frecuente en nios de hasta 4 aos. a.- CLNICA: La primoinfeccin tuberculosa suele ser asintomtica, y no suele ser transmisible. En los pacientes sintomticos, el sndrome ms frecuente es un proceso neumnico con fiebre y tos no productiva, autolimitado. En ocasiones se acompaa de eritema nodoso. b.- MTODOS COMPLEMENTARIOS: Mantoux: La hipersensibilidad celular tarda de 2 a 10 semanas en desarrollarse (MIR), despus de ese tiempo se forman los granulomas y aparece el viraje (conversin) tuberculnico. La prueba de la tuberculina slo indica que ha habido INFECCIN tuberculosa, no enfermedad (MIR). VSG: elevada.
X.- Infecciones
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Captulo X: Infecciones 2. Derrame pleural tuberculoso Etiologa: producido por la ruptura de un foco tuberculoso pulmonar subpleural en el espacio pleural. Epidemiologa: En Espaa es la tercera causa ms frecuente de exudado pleural. Es la causa ms frecuente de exudado pleural en muchos lugares del mundo (MIR). Suele ser de comienzo brusco y unilateral. Ms frecuente en jvenes sin signos de tuberculosis pulmonar. Patogenia: Se cree que se debe a una reaccin de hipersensibilidad a la protena tuberculosa en el espacio pleural (MIR). Clnica: Fiebre, prdida de peso, disnea o dolor torcico pleurtico (4MIR). Radiologa de trax: Derrame pleural, generalmente unilateral y sin lesin pulmonar subpleural (2MIR).
Formas de presentacin de la primoinfeccin tuberculosa: infiltrado segmentario acompaado de adenopatas, derrame pleural tuberculoso y tuberculosis miliar.
c. FORMAS DE PRESENTACIN DE LA PRIMOINFECCIN: 1.- Infiltrado lobular o segmentario acompaado de adenopatas hiliares (complejo primario o primoinfeccin en los nios). Los bacilos son fagocitados por los macrfagos y trasladados a los ganglios linfticos, y si su propagacin no se detiene en ellos, alcanzan la corriente sangunea, distribuyndose en todo el organismo. El 95 % de las tuberculosis primarias curan (es frecuente la calcificacin tarda de los granulomas), pero la diseminacin puede producir una tuberculosis miliar. En los nios y en los inmunodeprimidos (por ejemplo VIH), la TBC primaria puede progresar rpidamente a enfermedad clnica. El conjunto de una lesin pulmonar perifrica calcificada y un ganglio hiliar calcificado se conoce como complejo de Ghon. La causa ms frecuente de ndulo pulmonar solitario son los granulomas (MIR) (post infeccin tuberculosa, entre otros).
Derrame pleural izquierdo tuberculoso.
Toracocentesis: Exudado donde predominan, primero, los neutrfilos (2MIR) y, despus, los linfocitos (6MIR). Glucosa baja (MIR) (inferior a 60 mg/dl). pH < 7.2. Los niveles de ADA (adenosn desaminasa) superiores a 40 UI / litro (3MIR) en ausencia de empiema, artritis reumatoide y LED, son casi diagnsticos. Cociente lisozima pleura / lisozima del plasma superiores a 1,2. Interferon gamma mayor de 140 pg / ml. PCR positiva para ADN tuberculoso. La presencia de ms de un 5 % de clulas mesoteliales y la eosinofilia van en contra del diagnstico de derrame tuberculoso (MIR).
MIR 95 FAMILIA (3888): Los valores elevados de la enzima adenosindeaminasa (ADA), en un lquido pleural, sugieren fuertemente el diagnstico de: 1. Embolismo pulmonar. 2. Empiema metaneumnico. 3. Tuberculosis pleural.* 4. Hemotrax. 5. Artritis reumatoide. MIR 98 FAMILIA (5446): Varn de 20 aos, sin datos previos de inters, que consulta por cuadro febril y dolor pleurtico intenso. En la radiografa de trax se objetiva derrame pleural unilateral cuyo anlisis muestra caractersticas de exudado linfocitario. Cul, de los que se relacionan, es el diagnstico ms probable? 1. Neumona por Legionella. 2. Tuberculosis pleural.* 3. Embolia de pulmn. 4. Neumona por citomegalovirus. 5. Absceso de pulmn.
ad
Primoinfeccin tuberculosa en un nio: infiltrado parenquimatoso en lbulo medio (flechas) asociado a adenopatas (ad) paratraqueales derechas.
MIR 01 (7008): Seale la respuesta verdadera, referido a la pleuritis tuberculosa: 1. La tincin de Ziehl del lquido pleural muestra bacilos cido alcohol resistentes en ms de la mitad de los casos. 2. Una prueba de Mantoux negativa la excluye, excepto en pacientes con SIDA. 3. Los derrames muy recientes PUEDEN presentar predominio de neutrfilos.* 4. Generalmente el lquido tiene caractersticas de trasudado. 5. Es caracterstico del derrame pleural tuberculoso la presencia de clulas mesoteliales en gran nmero. MIR 06 (8329): Un hombre de 32 aos consulta por cuadro, de
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dos semanas de evolucin, de fiebre y dolor en el costado izquierdo. La auscultacin pulmonar muestra disminucin del murmullo vesicular en la base izquierda, y la radiografa de trax muestra la existencia de derrame pleural izquierdo. Cul de los siguientes hallazgos en el anlisis del lquido pleural seria ms probable encontrar en caso de tratarse de una tuberculosis pleural? 1. Relacin protenas en lquido pleural / protenas en suero menor de 0,5. 2. Presencia de bacilos cido alcohol resistentes en el frotis directo. 3. Abundantes clulas mesoteliales. 4. Recuento de leucocitos inferior a 100 clulas / ml. 5. Niveles de adenosn-deaminasa (ADA) mayor de 45 Ul / litro.* Mantoux: Una tercera parte de los pacientes son Mantoux negativo. Biopsia pleural: Imprescindible para el diagnstico. Permite demostrar granulomas caseificantes en el 80 % (2MIR). La biopsia pleural con aguja es habitualmente ms rentable en tuberculosis que en neoplasias pleurales (MIR). La biopsia pleural tiene mayor rentabilidad diagnstica que la baciloscopia del lquido pleural (MIR). El cultivo de una muestra obtenida por biopsia es positivo hasta en el 70% de los casos. MIR 11 (9593): Un hombre de 37 aos acude a urgencias por dolor de caractersticas pleurticas en costado derecho y fiebre vespertina de 38,5 en los ltimos cinco das. Presenta una frecuencia respiratoria de 22 r.p.m. y abolicin del murmullo vesicular en la zona afecta, no encontrndose otras alteraciones en la exploracin. La radiografa de trax confirma un derrame pleural que ocupa la mitad inferior del hemitrax derecho, con silueta cardaca normal. El electrocardiograma, gasometra, hemograma, bioqumica y coagulacin con dmero D estn en rango normal. La protena C reactiva es de 12.2 mg/dL (lmite normal <0.5). Se practica una toracocentesis con los siguientes resultados en el lquido pleural: 4.000 leucocitos/mm3 (5% neutrfilos, 95% linfocitos), ausencia de clulas mesoteliales, glucosa 75 mg/dL, pH 7.35, protenas 5.6 g/dL, LDH 1.094 U/dL (cociente LDH pleura/suero 7.01), colesterol 97 mg/dL, triglicridos 67 mg/dL, ADA 116 U/L y tincin de gram sin deteccin de grmenes. Entre los indicados, cul es su primera sospecha diagnstica?: 1. Derrame paraneumnico complicado. 2. Tromboembolismo pulmonar. 3. Insuficiencia cardiaca congestiva. 4. Tuberculosis pleural.* 5. Quilotrax. Tratamiento: Hay una alta probabilidad de aparicin de lesiones tuberculosas tardas si no se trata adecuadamente (MIR). Aunque la mayora se resuelve espontneamente sin tratamiento (MIR), en el plazo de 5 aos, 2/3 partes de los pacientes con pleuritis tuberculosa desarrollan TBC pulmonar (MIR). Por ello en ausencia de un diagnstico definitivo, un exudado linfocitario en un paciente Mantoux positivo debe ser tratado con tuberculostticos (2MIR) (Rifampicina + Isoniacida durante 6 meses combinadas los 2 primeros meses con Pirazinamida y Etambutol).
MIR 90 (2808): Cul de las siguientes afirmaciones con respecto a la pleuritis tuberculosa es FALSA? 1. El lquido pleural es un exudado linfocitario en la mayora de los casos. 2. La baciloscopia del exudado muestra bacilos cido alcohol resistentes (BAAR) en una minora de los pacientes. 3. El cultivo del lquido pleural demostrar la presencia de M. tuberculosis en casi todos los casos.* 4. La radiografa de trax muestra un derrame, generalmente, sin lesin pulmonar subpleural. 5. En ausencia de un diagnstico definitivo, los pacientes con exudado pleural linfocitario y un test positivo a la tuberculina deben de ser tratados con tuberculostticos. MIR 94 (3630): En un paciente con fiebre, prdida de peso, disnea, dolor pleurtico, derrame pleural con predominio de linfocitos y presencia de granulomas en la biopsia pleural. Cul sera el primer diagnstico? 1. Asbestosis. 2. Tuberculosis pleural.* 3. Sarcoidosis. 4. Angeitis de Churg Strauss. 5. Carcinoma de clulas pequeas. Cultivo: La mayora de las veces es negativo (MIR), ya que suele producirse por un mecanismo de hipersensibilidad. Baciloscopia: En el 80% es negativa (2MIR).
MIR 03 (7545): En relacin con la pleuritis tuberculosa, indique la afirmacin FALSA: 1. Es la causa ms comn de exudado pleural en muchos lugares del mundo. 2. Se considera una reaccin de hipersensibilidad a la protena tuberculosa. 3. En su exudado predominan los neutrfilos, primero, y los linfocitos despus. 4. En ocasiones. el diagnstico se realiza con la demostracin de granulomas en la pleura. 5. Responde mal a los tuberculostticos, aunque en ocasiones se resuelve espontneamente.* 3.- Tuberculosis miliar Epidemiologa: Es ms frecuente en ancianos (MIR), que en nios. Patogenia: Puede presentarse como manifestacin de una infeccin tuberculosa primaria (2MIR). El 95 % de las tuberculosis primarias curan (es frecuente la calcificacin tarda de los granulomas), pero la diseminacin puede producir una tuberculosis miliar. Se debe a la diseminacin hematgena del bacilo (MIR). La tuberculosis miliar puede ser manifestacin de tuberculosis primaria o de una reactivacin tuberculosa (MIR). Clnica: Fiebre, anemia, esplenomegalia, hepatomegalia, prdida de peso, sudoracin nocturna, linfadenopata.
MIR 04 (7805): Mujer de 45 aos que presenta un cuadro de mes y medio de dolor en costado derecho, fiebre de 38 y tos irritativa. La auscultacin mostraba una disminucin del murmullo vesicular en base derecha. La radiografa de trax mostraba un velamiento de la base derecha hasta, ms o menos, la mitad del campo pulmonar. El lquido pleural era amarillo y su anlisis mostr: neutrfilos 20%, linfocitos 51%, macrfagos 1%, protenas pleura / protenas suero 0,6. Investigacin de bacilos de Koch negativo. El diagnstico ms probable, entre los siguientes, es: 1. Quiste hidatdico. 2. Tuberculosis.* 3. Embolismo pulmonar. 4. Insuficiencia cardaca. 5. Sndrome nefrtico.
X.- Infecciones
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Captulo X: Infecciones El hallazgo de tubrculos coroideos (grnulos grises, de un tamao 4 veces menor que la papila) en el FONDO DE OJO es til para el diagnstico. Estos tubrculos coroideos aparecen en el 30% de los casos, y para algunos autores son patognomnicos.
Tuberculosis miliar.
La aparicin de tubrculos coroideos en el fondo de ojo es til para el diagnstico de tuberculosis Miliar.
La tuberculosis miliar cursa con fiebre y hepatoesplenomegalia.
Mtodos complementarios: RADIOLOGA: El patrn radiolgico miliar (infiltrados nodulares difusos) aparece 4 a 6 semanas despus de la clnica (MIR). Est presente en el 75%. (MIR). Predomina en las bases.
MIR NO 1. 2. 3. 4. 5.
99 FAMILIA (5975): Una de las siguientes aseveraciones es correcta en la tuberculosis miliar. Selela: Se debe a la diseminacin hematgena del bacilo. La tincin de Ziehl del esputo suele ser negativa. La prueba de la tuberculina es positiva en el 80% de los casos.* La biopsia de mdula sea PUEDE proporcionar el diagnstico. PUEDE presentarse como manifestacin de una infeccin tuberculosa primaria.
Tuberculosis miliar: infiltrados nodulares difusos.
Obtencin de muestras de mdula sea para cultivo.
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El MANTOUX es negativo en el 50 % (3MIR). La BACILOSCOPIA DE ESPUTO (tincin de Ziehl del esputo) suele ser negativa (2MIR) hasta en el 80%. Se encuentran BAAR en orina (por BACILOSCOPIA DE LA ORINA), esputo u otras secreciones en aproximadamente el 50% de los casos (2MIR). La BIOPSIA HEPTICA es el procedimiento de eleccin cuando no se encuentran bacilos cido alcohol resistentes en la orina (MIR). La BIOPSIA DE MDULA SEA puede proporcionar el diagnstico (MIR). El CULTIVO DE MDULA SEA es positivo en 2/3 partes de los casos (MIR).
MIR 99 FAMILIA (6153): En cul de las siguientes situaciones es ms probable que podamos encontrar una reaccin NEGATIVA a la tuberculina? 1. Nio de 2 aos, inmunocompetente, al que se vacun con BCG al nacer. 2. Mujer de 25 aos que consulta por esterilidad y a quien se diagnostica tuberculosis genital. 3. Hombre de 45 aos con lesiones pulmonares cavitarias y baciloscopia y cultivo positivos para M. tuberculosis. 4. Hombre de 70 aos, tuberculoso antiguo, muy grave, con un patrn miliar en Rx de trax y con hemocultivo positivo para M. tuberculosis.* 5. Hombre con hematuria, fiebre, orquiepididimitis derecha, dolores clicos ureterales y cultivo positivo par M. tuberculosis en orina. B. ENFERMEDAD TUBERCULOSA Se estima que el 15% de las personas infectadas desarrollarn enfermedad activa. Se produce si la primoinfeccin no ha podido ser detenida (5%) (MIR), (favorecido por inmunosupresin, desnutricin, diabetes, silicosis, alcoholismo y gastrectoma) o por reactivacin de bacilos latentes en lesiones primoinfecciosas previas (ms frecuentes en segmentos apicales posteriores de lbulos superiores) (3MIR). La forma ms frecuente de tuberculosis en el adulto es la reactivacin tuberculosa. La reactivacin de la tuberculosis ocurre en el 10 % de los pacientes infectados previamente. Aparece como enfermedad crnica con febrcula, prdida de peso y sudores nocturnos. La localizacin ms frecuente de enfermedad tuberculosa es el pulmn (neumona caseosa, derrame pulmonar tuberculoso), pero puede producirse diseminacin extrapulmonar. La tuberculosis extrapulmonar supone el 15% de los casos de tuberculosis. La incidencia de tuberculosis extrapulmonar es especialmente alta en los pacientes VIH positivos. En el 50 % de los casos de tuberculosis extrapulmonar, la radiografa de trax es normal.
Las manifestaciones de las distintas localizaciones de la enfermedad tuberculosa son: a. TUBERCULOSIS PULMONAR El sntoma ms frecuente es la tos (2MIR). En nuestro medio, ante una tos de ms de 3 semanas de duracin debe descartarse tuberculosis. Tambin presentan esputo no purulento, fiebre, malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, y sudoracin nocturna (MIR). Hemoptisis si hay cavernas (2MIR). La radiografa suele mostrar un infiltrado infraclavicular con broncograma areo y tendencia a la cavitacin. La baciloscopia y el cultivo de esputo suelen ser positivos (3MIR). La tendencia evolutiva de la tuberculosis de reactivacin del adulto es hacia la fibrosis como forma de limitacin y curacin de la enfermedad. La mortalidad de la tuberculosis pulmonar no tratada es del 60%, y esta se produce como media en 2,5 aos. Los aspergilomas se suelen producir en cavernas tuberculosas (MIR), ya curadas.
La tuberculosis pulmonar cursa con tos, esputo no purulento, fiebre, malestar general, astenia, anorexia, prdida de peso, sudoracin nocturna y hemoptisis (si hay cavernas).
Astenia, anorexia, prdida de peso y sudoracin.
La mayor parte de las primoinfecciones tuberculosas se curan.
MIR 94 (3855): La tuberculosis pulmonar postprimaria (de reinfeccin) se localiza con ms frecuencia en: 1. Ganglios mediastnicos. 2. Ganglios hiliares. 3. Segmento paracardial de lbulo. 4. Lngula. 5. Segmentos apical y posterior de lbulos superiores.* MIR 00 FAMILIA (6557): Una mujer de 25 aos acude a su consulta por tos con expectoracin amarillenta, desde hace varias semanas. Durante los ltimos 3 das el esputo contiene hilillos de sangre. Desde el inicio del cuadro ha presentado malestar general, astenia, sudoracin nocturna y sensacin febril. Refiere ingesta ocasional de alcohol y fuma un paquete de cigarrillos al da, pero niega consumo de drogas por va intravenosa. A la exploracin est delgada y plida, la temperatura es de 37,5C, 90 latidos / minuto, 14 respiraciones / minuto; en el trax se aprecia matidez a la percusin, roncus y respiracin bronquial en el campo pulmonar superior derecho; siendo normal el resto de la exploracin. El diagnstico ms probable es: 1. Neumona neumoccica. 2. Embolismo pulmonar. 3. Neumona por Legionella. 4. Neumona por Rhodococcus equi. 5. Tuberculosis.* MIR 07 (8584): Un paciente de 43 aos acude a urgencias por disnea, tos y fiebre de una semana de evolucin y en la radiografa de trax presenta una cavidad de paredes lisas en lbulo superior derecho rodeada por reas de consolidacin alveolar. Cul es la conducta inicial ms correcta? 1. El paciente puede ser dado de alta con tratamiento antibitico y realizar una radiografa de control en un mes. 2. Se debe realizar un estudio de tomografa computarizada (TC) torcica ante la sospecha de neoplasia pulmonar. 3. El paciente puede ser bacilfero y se debe realizar un anlisis del esputo.* 4. Se debe obtener un diagnstico citolgico mediante broncoscopia o puncin percutnea. 5. Se debe completar el estudio con una resonancia magntica con gadolinio.
Reactivacin de un foco de primoinfeccin.
X.- Infecciones
Tuberculosis pulmonar. Infiltrados pulmonares en lbulos superiores con cavitacin.
Captulo X: Infecciones MIR 07 (8668): Un funcionario de prisiones previamente sano, no fumador, de 35 aos, con tos y expectoracin mucoide desde hace 3 meses, acude a consulta con una radiografa reciente que muestra un infiltrado cavitado en lbulo superior derecho. Est eupneico, no tiene fiebre ni dolor alguno. El examen fsico es normal. Lo ms adecuado ser ahora: 1. Recoger al menos 3 muestras de esputo matutino para baciloscopia y cultivo, solicitar mantoux y anlisis de sangre, incluyendo transaminasas, y serologa de VIH, y aislarle en domicilio hasta tener los resultados.* 2. Avisar a epidemiologa de la comunidad autnoma para que inicie el protocolo de estudio y tratamiento de los contactos. 3. Remitirle a urgencias del hospital para estudio y tratamiento antituberculoso, durante 2-3 semanas, o hasta que la baciloscopia sea negativa. 4. Comenzar tratamiento antituberculoso mientras esperamos las baciloscopias de esputo. 5. Dado que es una persona de alto riesgo, debe estar vacunado de la tuberculosis y por ello el mantoux no es valorable. b. ADENITIS TUBERCULOSA La localizacin ms frecuente de la tuberculosis extrapulmonar son los ganglios linfticos. Se localizan fundamentalmente a nivel cervical y supraclavicular. Adenitis cervical crnica, de consistencia gomosa. Suelen ser ganglios poco dolorosos. En los nios de < 5 aos de edad suele estar producida por M. scrofulaceum (escrfula) y M. avium intracellulare (Harrison). Antes de generalizarse la pasteurizacin de la leche de vaca, esta infeccin era provocada por M. bovis, que produca un foco primario amigdalino con su correspondiente adenopata en los ganglios regionales. Actualmente la mayor parte son manifestaciones postprimarias de una infeccin por M. tuberculosis (Farreras). Se diagnostica mediante PAAF y/o biopsia quirrgica. Con frecuencia la respuesta al tratamiento mdico es escasa y se requiere tratamiento quirrgico (preferiblemente antes de que se produzcan las fstulas).
Monocorditis tuberculosa.
d. TUBERCULOSIS SEA Supone el 10% de los casos de tuberculosis extrapulmonar. La creciente inmigracin desde pases en desarrollo es la causa del aumento de la tuberculosis extrapulmonar en nuestro medio (MIR). La afectacin esqueltica tuberculosa ms grave es la de la columna vertebral (enfermedad de Pott). La tuberculosis vertebral se origina en el hueso esponjoso del cuerpo vertebral (MIR), bien por diseminacin hematgena o por extensin desde ganglios paravertebrales adyacentes. Segn la edad se afecta una u otra regin anatmica: en nios la columna dorsal (MIR) superior, y en adultos la columna dorsal inferior y lumbar alta. La deformidad del raquis ms frecuente en la enfermedad de Pott es el aumento de la cifosis (2MIR). Puede complicarse con compresin del canal medular y paraparesias o paraplejia de las extremidades inferiores (MIR), absceso del psoas y fstula en la regin de los adductores (MIR). La tuberculosis tambin puede afectar a articulaciones como la cadera y la rodilla, llevando inexorablemente a la destruccin de la articulacin si no se tratan y curan. La localizacin ms frecuente de la artritis tuberculosa es la cadera y la rodilla.
Cifosis angular
La localizacin ms frecuente de la tuberculosis extrapulmonar son los ganglios linfticos.

Ganglios cervicales tuberculosos ulcerados
Escrfula tuberculosa.
c. LARINGITIS TUBERCULOSA Ronquera por laringitis crnica (MIR). Es muy contagiosa. Formas clnicas especiales: monocorditis (inflamacin de una sola cuerda vocal, MIR) y forma ulceroinfiltrante (en la que hay que hacer diagnstico diferencial con el cncer de laringe que, en general, es menos doloroso).
La deformidad ms frecuente del Pott es el aumento de la cifosis. 7
X.- Infecciones
Captulo X: Infecciones Urteres: Estenosis ureterales. En el tracto excretor urinario el proceso tuberculoso afecta fundamentalmente a la unin urterovesical (MIR).
La enfermedad de Pott puede complicarse con absceso en el psoas y fstula en la regin de los adductores.
Vejiga:

Urter en palo de golf.
MIR 06 (8471): Un nio de 8 aos inmigrante de un pas africano presenta una gibosidad angulada a nivel torcico con paraparesias en miembros inferiores. En la Rx lateral de columna se observa una cifosis angular intensa, destruccin del cuerpo vertebral T8 T9, en RMN una estrechez del canal torcico y compresin medular. La etiologa ms frecuente: 1. Cifosis congnita. 2. Tuberculosis vertebral.* 3. Tumor de Ewing. 4. Infeccin pigena. 5. Fractura antigua. e. TUBERCULOSIS GENITOURINARIA Es la forma ms tarda de efermedad tuberculosa. Suele aparecer 20 a 30 aos despus de la primoinfeccin. Supone el 15% de todas las formas extrapulmonares. La tuberculosis gnito-urinaria suele responder bien al tratamiento mdico. Riones: La afectacin renal es hematgena (MIR). Urografa: cavitaciones en los riones, calcificaciones intrarrenales y clices distorsionados (MIR) (la evidencia urogrfica de un cliz excluido es muy sugestiva de tuberculosis renal, MIR). El rin mastic (MIR), es un rin retrado, con clices excluidos en la urografa y calcificado. Puede complicarse con amiloidosis renal secundaria (MIR).
La afectacin vesical es secundaria a la renal (MIR). La tuberculosis vesical da lugar a una vejiga de pequea capacidad (microvejiga o vejiga trigonal, MIR), debido a la retraccin a expensas del detrusor, con relativa integridad del trgono, aunque a veces, ste tambin participa en el proceso. La manifestacin clnica ms frecuente de la tuberculosis urinaria es la cistitis tuberculosa con piuria y cultivos negativos (3MIR), o hematuria sin proteinuria. En la TBC genitourinaria, la orina es persistentemente cida (3MIR).
La manifestacin clnica ms frecuente de la tuberculosis urinaria es el sndrome cisttico con orina asptica pirica.
MIR 94 (3686): Cul es la manifestacin clnica ms frecuente de la tuberculosis urinaria? 1. Hematuria macroscpica. 2. Clico nefrtico. 3. Sndrome cisttico con orina asptica pirica.* 4. Epididimitis. 5. Sntomas constitucionales.
X.- Infecciones
La afectacin tuberculosa renal es por va hematgena. Aparecen cavitaciones en los riones, calcificaciones intrarrenales y clices distorsionados.
MIR 92 (3292): Cul de las siguientes enfermedades NO suele dar lugar en su evolucin a una forma secundaria de Amiloidosis renal? 1. Mieloma mltiple. 2. Artritis reumatoide. 3. Lupus eritematoso diseminado.* 4. Osteomielitis. 5. Tuberculosis.
MIR 96 FAMILIA (4517): Ante un paciente que presenta febrcula persistente, crisis reno-uretrales breves, piuria estril, orina pH cido, microhematuria persistente, con citologa urinaria negativa y epiddimos indurados. En qu enfermedad debemos pensar primero? 1. Sarcoidosis. 2. Carcinoma vesical. 3. Carcinoma renal. 4. TBC urogenital.* 5. Pielonefritis crnica por Ps. aeruginosa.
Captulo X: Infecciones MIR 02 (7344): Paciente de 50 aos de edad que consulta por dolor en la fosa renal, polaquiuria, disuria y hematuria. En el anlisis de la orina se observa piuria y pH cido con cultivos repetidamente negativos. Cul sera la primera posibilidad diagnstica, de entre las siguientes? 1. Pielonefritis aguda. 2. Sndrome nefrtico. 3. Tuberculosis genitourinaria.* 4. Prostatitis aguda. 5. Carcinoma renal de clulas claras. MIR 10 (9399): Cul sera el diagnstico ms probable de un paciente de 35 aos de edad que desde hace varias semanas presenta algn episodio aislado de hematuria leve, dolor en flanco de tipo clico, polaquiuria y en el anlisis de orina aparece piuria cida con urocultivo negativo? 1. Clico renal. 2. Tumor vesical. 3. Prostatitis aguda. 4. Tuberculosis urogenital.* 5. Tumor del tracto urinario superior. MIR 96 (4778): Las siguientes afirmaciones, relativas a la tuberculosis genital femenina, son correctas EXCEPTO una. Selela: 1. Se produce generalmente a travs de diseminacin hematgena. 2. Requiere un tratamiento mucho ms prolongado con tuberculostticos que la pulmonar.* 3. El mtodo diagnstico ms adecuado es el microlegrado uterino. 4. Es causa frecuente de esterilidad en la mujer. 5. PUEDE cursar con radiografa de trax normal. MIR 97 (5345): La va ms frecuente de llegada de los bacilos tuberculosos al aparato genital es la: 1. Ascendente. 2. Linftica. 3. Propagacin directa de la vscera vecina. 4. Hematgena.* 5. Diseminacin peritoneal.
Aparato genital masculino: prostatitis y epididimitis.
Aparato genital femenino: Se produce generalmente por diseminacin Puede cursar con radiografa de trax normal
hematgena (2MIR). (MIR). La porcin del tracto genital que con mayor frecuencia se afecta en la tuberculosis son las trompas (2MIR) (salpingitis). El mtodo diagnstico ms adecuado para la tuberculosis genital femenina es el microlegrado uterino (MIR). Es causa frecuente de esterilidad en la mujer (MIR). Tambin produce alteraciones menstruales y dolor plvico.
Prostatitis y epididimitis tuberculosa.
f. MENINIGITIS TUBERCULOSA Es ms frecuente en nios (MIR) y adultos VIH+ (MIR). Los sntomas ms frecuentes son fiebre, cefalea, y confusin (4MIR). Tambin son relativamente frecuentes la paresia de pares craneales (3MIR). Es frecuente que se produzca un exudado que interfiere en el flujo normal de LCR lo que provoca una hidrocefalia comunicante (que aparece en el TAC como dilatacin tetraventricular MIR, o aumento de densidad de las cisternas basales, MIR). El tratamiento se debe hacer con 4 frmacos (RIPE) durante 12 meses. Quedan secuelas neurolgicas hasta en el 25% de los casos tratados. Mortalidad del 10 30%.
La porcin del tracto genital femenino que se afecta con ms frecuencia en la tuberculosis son las trompas.
REGLA NEMOTCNICA: La forma de TUBerculosis genital ms frecuente es la TUBrica. MIR 90 (2725): La porcin del tracto genital que con mayor frecuencia se afecta en la tuberculosis genital es: 1. El cuello uterino. 2. El endometrio. 3. Las trompas.* 4. Los ovarios. 5. La vagina. MIR 95 (4308): El rgano del tracto genital que con mayor frecuencia se afecta en la tuberculosis genital es: 1. El ovario. 2. La trompa.* 3. El endometrio. 4. El crvix. 5. La vulva.
Rigidez de nuca (signo de Brudzinski).
X.- Infecciones
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La prueba de laboratorio ms importante para diagnosticar meningitis tuberculosa es el anlisis y cultivo del LCR obtenido por puncin lumbar. LCR con aumento de protenas (entre 100 a 800 mg/dL, 6MIR), glucosa disminuida (inferior a 40 mg / dl, 6MIR), linfocitosis (6MIR) (en las meningitis bacterianas convencionales el aumento de celularidad es a expensas de los leucocitos polimorfonucleares, en lugar de linfocitos mononucleares) y ADA aumentada. Slo en el 20% de los casos la tincin de Ziehl-Neelsen muestra la presencia de BAAR, por lo que sta suele ser negativa (3MIR).
MIR 96 FAMILIA (4492): Un paciente de 27 aos, con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, es trado al Hospital por 2 semanas de fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta. En las ltimas 48 horas se aade cefalea y alteracin progresiva del nivel de conciencia. La radiografa de trax muestra una condensacin basal derecha junto con grandes adenopatas paratraqueales. El estudio del lquido cefalorraqudeo mostr 270 clulas / mm3 (60% linfocitos), glucosa de 2 mg / dl y protenas de 1,47 g / l. Cul considera el agente etiolgico ms probable? 1. Streptococcus pneumoniae. 2. Crytococcus neoformans. 3. Toxoplasma gondii. 4. Mycobacterium tuberculosis.* 5. Listeria monocytogenes. MIR 98 (5781): Una paciente de 45 aos presenta de forma progresiva en los ltimos 3 das un cuadro de cefalea, deterioro del nivel de conciencia y fiebre de 39.5C. Entre sus antecedentes destaca una enfermedad de Crohn que ha requerido tratamiento de forma irregular en los ltimos 3 aos. Desde hace 6 meses est tomando mesalazina y 15 mg de prednisona / da. La exploracin clnica no presenta datos significativos, salvo discreto signos de irritacin menngea. El hemograma muestra 15.600 leucocitos, con una frmula normal. La bioqumica elemental es normal. La Rx de trax no presenta alteraciones significativas. Se realiza una puncin lumbar, obtenindose un LCR con protenas de 560 mg / dL, glucosa 25 mg / dL y 325 clulas / mL (85% clulas mononucleares). La tincin de Gram y de Ziehl-Neelsen en LCR son negativas. Cul es la actitud ms correcta? 1. Sospechar una meningoencefalitis autoinmune y subir la dosis de prednisona a 1 mg / kg de peso, aadiendo quimioprofilaxis con isoniacida. 2. Sospechar una meningitis por grmenes de origen gastrointestinal. Inicar tratamiento antibitico emprico que cubra grmenes Gram (-) y anaerobios. 3. Sospechar una meningitis tuberculosa. Iniciar tratamiento inmediato con tres tuberculostticos.* (Nota: Respuesta antigua. Actualmente se utilizan 4 frmacos) 4. Sospechar una encefalitis herptica. Iniciar tratamiento emprico inmediato con aciclovir. 5. Sospechar una meningitis tuberculosa pero, dado que el Ziehl es negativo, se puede esperar a confirmarlo con cultivo de Lwenstein. MIR 00 FAMILIA (6555): Un paciente de 67 aos presenta cefalea, confusin y fiebre de 38C, desde hace 2 semanas. En la exploracin se aprecia rigidez de nuca y parlisis del VI par craneal del lado izquierdo. El TAC craneal muestra un aumento de densidad en cisternas basales. El LCR presenta 300 clulas (80% linfocitos), glucosa 20 mg / dL, protenas 200 mg / dL. La tincin de Gram no muestra grmenes y el Zhiel es negativo. Cul es su diagnstico? 1. Meningitis meningoccica. 2. Meningitis neumoccica. 3. Meningitis tuberculosa.* 4. Meningoencefalitis herptica. 5. Meningitis por Criptococo. MIR 05 (8152): Una mujer de 60 aos consulta por presentar durante las ltimas 3 semanas astenia, febrcula vespertina, cefalea global y, durante los ltimos das, le han notado confusin intermitente y somnolencia progresiva. A la exploracin se observa una temperatura de 38C, somnolencia, dudosa rigidez de nuca y paresia del VI par derecho. La placa de trax muestra un discreto engrosamiento pleural apical derecho. El hemograma es normal y el perfil bioqumico bsico son normales. Tras realizar puncin lumbar se observan los resultados siguientes en el LCR: presin de apertura 170 mmHg, protenas 140 mg / dL, glucosa 42 mg / dL, 270 clulas (70% mononucleares), tincin de gram, de Zielhl-Nielsen, as como investigacin de antgenos bacterianos son negativos. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable? 1. Meningitis bacteriana. 2. Meningitis vrica. 3. Meningitis tuberculosa.* 4. Encefalitis herptica. 5. Metstasis al SNC. MIR 06 (8464): Un nio de 16 meses de edad es trado a Urgencias por fiebre, irritabilidad y vmitos de 1 semana de evolucin. En la exploracin fsica se observa anisocoria y parlisis del III par craneal derecho. El TAC craneal sin contraste muestra dilatacin tetraventricular sin lesiones ocupantes de espacio. A la puncin lumbar se obtiene un LCR de aspecto claro con: leucocitos 430 / mm3 (80% de linfocitos); protenas 2300 mg / dL y glucosa 23 mg / dL. La glucemia es de 96 mg / dL. El diagnstico ms probable es: 1. Meningitis tuberculosa.* 2. Meningitis por enterovirus (Nota: no hay afectacin de pares craneales ni hidrocefalia). 3. Absceso cerebral. 4. Aneurisma de la arteria basilar. 5. Astrocitoma de tronco del encfalo. MIR 11 (9669): Ante un nio de 7 meses con fiebre e irritabilidad, fontanela abombada y un estudio de lquido cefalorraqudeo con 110 clulas/mm3 (75% linfocitos), protenas 120 mg/dl y glucosa 28 mg/dl (glucemia srica 89 mg/dl), cul es la sospecha diagnstica ms razonable?: 1. Meningitis vrica. 2. Meningitis bacteriana. 3. Meningitis tuberculosa.* 4. Sndrome mononuclesico. 5. Sndrome de Guillain Barr.
X.- Infecciones
Nota: el periodo de incubacin durante 2 semanas y las manifestaciones clnicas de cefalea, confusin y fiebre de bajo grado apuntan hacia la meningitis tuberculosa debido a que las meningitis bacterianas convencionales por meningococo o neumococo presentan un periodo de incubacin mucho ms breve, de uno a tres das. Son signos tambin frecuentes en las formas tuberculosas la paresia de los pares craneales (en particular de los nervios oculares) y la afectacin de las arterias cerebrales as como la hidrocefalia (que en este caso se objetiva mediante el aumento de densidad de las cisternas basales en el TAC).
Puncin lumbar. El L.C.R. en la meningitis tuberculosa recuerda al derrame pleural tuberculoso (rico en proteinas, linfocitosis y glucosa baja).
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Diagnstico diferencial de las meningitis segn las caractersticas del L.C.R.
h. PERICARDITIS TUBERCULOSA Presentacin aguda, subaguda o crnica. Incluso con tratamiento puede complicarse con taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva.
Tuberculoma cerebral. Los tuberculomas (una o ms lesiones ocupantes de espacio) son bastante raros. Pueden producir sntomas focales.
Resonancia magntica cerebral: cortes axiales potenciados en T1 tras la administracin de Gadolinio iv. Varn de 22 aos VIH () con TBC pulmonar cuyo tratamiento no cumpla, desorientacin y crisis convulsivas. Se aprecian varias lesiones nodulares con captacin anular (flechas) correspondientes a tuberculomas. Existe realce menngeo (puntas de flecha) indicativo de afectacin menngea por la tuberculosis. (Nota: los hallazgos radiolgicos no son patognomnicos; el diagnstico se estableci por el contexto clnico y se confirm con la mejora clnica y radiolgica tras el tratamiento adecuado; lesiones en anillo como stas pueden deberse a otras causas infecciosas, metstasis, linfoma en VIH (+), etc...)
g. UVETIS. CORIORRETINITIS TUBERCULOSA.

La pericarditis tuberculosa puede complicarse con pericarditis constrictiva y taponamiento pericrdico.
i. PERITONITIS TUBERCULOSA El Mycobacterium tuberculosis puede causar peritonitis crnica (MIR). Diagnstico por paracentesis y cultivo o biopsia. El lquido peritoneal presenta caractersticas de exudado, es rico en protenas y leucocitos (sobre todo linfocitos).
Coriorretinitis tuberculosa.
X.- Infecciones
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Peritonitis tuberculosa. Enfermedad tuberculosa de las glndulas suprarrenales. La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales en una prueba de imagen de un paciente con enfermedad de Addison es sugestivo de tuberculosis.
Enfermedad tuberculosa heptica.
j. ILETIS TUBERCULOSA La localizacin ms frecuente es la afectacin del leon terminal y del ciego. Diarrea y fstulas anales.
MIR 99 FAMILIA (6192): Paciente de 25 aos con historia de 3 meses de evolucin de cansancio progresivo, adelgazamiento, diarrea episdica y febrcula. T.A. 100 / 60 mmHg, P.A. 98 lpm, Mantoux +++. Rx trax: infiltrado en segmento posterior de lbulo superior derecho. Inicia tratamiento tuberculosttico con 3 drogas (hidrazida, rifampicina y etambutol). Tras dos semanas de tratamiento, el paciente refiere aumento del cansancio, mayor frecuencia de las diarreas y, adems, vmitos frecuentes. T.A. 90 / 60 en decbito, 70 / 50 en bipedestacin. P.A. 110 lpm mollis et parvus. Niega fiebre y sntomas respiratorios. Cul de las siguientes circunstancias es, con ms probabilidad, la causa del cuadro actual? 1. Error en el diagnstico inicial. 2. Generalizacin del foco pulmonar inicial. 3. Desarrollo de hepatitis txica por hidracidas. 4. Desarrollo de una colitis seudomembranosa. 5. Presencia de insuficiencia suprarrenal desenmascarada por rifampicina.* Nota: la rifampicina, al ser inductor de las enzimas microsomales hepticas, acelera el metabolismo de los corticoides, incrementando la sintomatologa de insuficiencia suprarrenal de la paciente. Las dos causas ms frecuentes de enfermedad de Addison son la destruccin autoinmune y la destruccin tuberculosa de las suprarrenales. MIR 00 (6973): Un paciente de 48 aos acude a Urgencias por presentar desde dos das antes un sndrome febril con gran astenia. Entre sus antecedentes personales destaca haber padecido tuberculosis en la infancia que fue tratada durante un ao. En la exploracin fsica nos encontramos signos de deshidratacin, tensin arterial de 90 / 55 mmHg e hiperpigmentacin cutneo-mucosa. Qu actitud teraputica, entre las siguientes, le parece ms adecuada para adoptar en el servicio de Urgencias? 1. Dopamina a dosis presoras. 2. Tuberculostticos. 3. Mientras se esperan los resultados de los anlisis solicitados de bioqumica urgente, dar un antipirtico. 4. Suero salino y glucosado y 100 mg. de hidrocortisona i.v.* (Nota: insuficiencia corticosuprarrenal aguda o crisis Addisoniana) 5. Suero glucosado, Dexametasona e Isoniacida. MIR 02 (7307): Mujer de 65 aos con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensin arterial leve sin tratamiento. Acude a urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolucin de astenia, anorexia y mareo. En la exploracin fsica se detecta hiperpigmentacin cutnea, tensin arterial de 70 / 50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los anlisis de urgencias muestran un sodio de 130 mEq / l (bajo) y un potasio de 5,8 mEq / l (alto), una hemoglobina de 10,2 g / l (baja) con VCM 92 y una cifra total de leucocitos de 4500 / mm3 con 800 eosinfilos / mm3. Los niveles de cortisol plasmtico a las ocho de la maana son de 12 g / dL (rango normal: 5-25 g/dL). Cul de las siguientes pruebas utilizara para establecer el diagnstico? 1. Niveles de cortisol en orina de 24 horas. 2. Cortisol a las 21 horas. 3. Anticuerpos anti-suprarrenal. 4. Niveles de cortisol plasmtico tras administracin de ACTH.*
(Nota: insuficiencia suprarrenal de probable origen tuberculoso. La ACTH no conseguir elevar el cortisol por encima de 18 g / dL)
Enfermedad tuberculosa intestinal.
k. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL. Suele indicar enfermedad avanzada. La tuberculosis afecta a la corteza y a la mdula suprarrenal por diseminacin hematgena. Las glndulas suprarrenales suelen estar aumentadas de tamao, si bien en los casos de larga evolucin, su tamao es normal o reducido (MIR). La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales en una prueba de imagen de un paciente con enfermedad de Addison es sugestivo de tuberculosis (MIR).
X.- Infecciones
5.
Niveles de cortisol plasmtico tras administracin de dexametasona.
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MIR 06 (8346): En relacin con la enfermedad de Addison, indique la respuesta correcta: 1. La enfermedad de Addison de etiologa autoinmune se asocia sistemticamente a anemia perniciosa. 2. La tuberculosis produce en sus etapas tardas agrandamiento de las glndulas adrenales. 3. La hemorragia adrenal bilateral es una causa excepcional de enfermedad de Addison. 4. La presencia de calcificaciones en las glndulas suprarrenales es sugestivo de tuberculosis.* 5. La enfermedad de Addison por metstasis en las glndulas suprarrenales es una situacin frecuente.
MIR 95 (4151): Los enfermos con Silicosis tienen un alto riesgo de ser infectados con uno de los siguientes microorganismos. Por cul? 1. Haemophilus influenzae. 2. Actinomices. 3. Mycobacterium Tuberculosis.* 4. Pseudomonas aeruginosa. 5. Pneumocystis carinii.
l. TUBERCULOSIS CUTNEA
Lupus vulgar. Eritema nodoso: Lesiones nodulares subcutneas eritematosas, calientes, hiperestsicas, situadas habitualmente en la cara anterior de la pierna. Puede afectar a la cara (MIR). Es una paniculitis septal (2MIR), que puede asociarse a diversas enfermedades sistmicas: tuberculosis (MIR), sarcoidosis (MIR), faringitis estreptoccica (MIR), gonococia (MIR), lepra y ciertos frmacos (anticoceptivos orales, sulfamidas y estrgenos). Puede ser idioptico (MIR). Eritema indurado de Bazin. Etiologa: Enfermedad rara que se consideraba asociada a la tuberculosis. Actualmente se ha descrito tambin en pacientes no tuberculosos. Epidemiologa: Es ms frecuente en mujeres jvenes y en invierno. Anatoma Patolgica: paniculitis lobulillar (MIR). Clnica: lesiones nodulares blandas, subcutneas, de color rojo, en las extremidades inferiores (similares al eritema nodoso) (MIR). Evolucin: Subaguda-crnica. Evolucionan con pocas de mejora y empeoramiento y, a veces, se ulceran (MIR).
Silicotuberculosis. Las dos enfermedades afectan predominantemente los lbulos superiores del pulmn.
REPASO: Eritema Nodoso Indurado de Bazin Paniculitis Septal (2MIR). Lobulillar (MIR).
m. SILICOTUBERCULOSIS Los pacientes con silicosis tienen un riesgo mayor de infeccin por: Mycobacterium tuberculosis (2MIR). Los silicticos Mantoux + son candidatos a profilaxis con isoniacida (MIR) (en el Harrison se dice que son candidatos a tratamiento, no a profilaxis). La silicotuberculosis se debe tratar con 4 frmacos (RIPE), con una pauta de 9 meses.
X.- Infecciones
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MIR 98 FAMILIA (5571): Enferma de 52 aos a la que, desde hace aos, le aparecen en piernas lesiones nodulares que evolucionan, con pocas de mejora y empeoramiento y que a veces se ulceran. En el estudio anatomopatolgico se demuestra la existencia de una paniculitis lobulillar. Cul sera su diagnstico? 1. Panarteritis nudosa. 2. Eritema indurado de Bazin.* 3. Eritema nudoso. 4. Poliangeitis microscpica. 5. Esclerodermia.
n. TUBERCULOSIS Y SIDA En el mundo desarrollado, el principal factor de riesgo para el padecimiento de tuberculosis es la infeccin por VIH (MIR). En todo el mundo, aproximadamente un tercio de las muerte relacionadas con el SIDA se asocian a la tuberculosis. En Espaa, la frecuencia de tuberculosis entre los enfermos de SIDA es del 33 75%. En Espaa, la enfermedad indicativa de SIDA ms frecuente es la tuberculosis (34,4% frente al 16,1% de las neumonas por P.carinii y 9,5% de las candidiasis esofgicas). El M. tuberculosis es la micobacteria que con ms frecuencia produce patologa en nuestro medio, en la actualidad entre los enfermos VIH+ (MIR). Ms del 50 % de los enfermos previamente infectados por M. tuberculosis [PPD (+)] y luego por VIH, que no reciben profilaxis con isoniazida, desarrollan enfermedad tuberculosa (MIR). En ellos, la tasa de reactivacin tuberculosa anual es del 7 10%. La enfermedad suele ser por la reactivacin (2MIR) de un foco tuberculoso antiguo. La tuberculosis asociada a la infeccin por VIH se caracteriza por elevada frecuencia de afectacin extrapulmonar (3MIR, 40 74%, sobre todo adenitis tuberculosa) y diseminada (MIR). Nota: Hay grandes variaciones en los % segn los distintos autores, en el Harrison se citan que el 60 80% desarrolla TBC pulmonar y el 30 60% TBC extrapulmonar. La tuberculosis generalmente precede a otras infecciones oportunistas definitorias de SIDA (MIR). Para muchos pacientes infectados por VIH la tuberculosis es la primera manifestacin de SIDA. Nota: la mediana de presentacin de la TBC en los pacientes VIH+ es de 326 CD4 / microL. Son criterios diagnsticos de SIDA en pacientes VIH + la tuberculosis pulmonar, la tuberculosis extrapulmonar y la tuberculosis diseminada (MIR). El 50 % de los enfermos de SIDA tienen una infeccin diseminada por M. avium intracellulare. La prueba de la tuberculina tiene un elevado nmero de falsos negativos (3MIR), hasta el 75% en tuberculosis extrapulmonar. La baciloscopia de esputo es negativa hasta en el 40% de los pacientes con TBC pulmonar VIH+. En los portadores del VIH se recomienda la realizacin anual de un PPD (MIR), para detectar la infeccin y poder instaurar una pauta de quimioprofilaxis con el fin de evi-
tar la aparicin de la enfermedad. Las pautas de quimioprofilaxis son ms largas (9 a 12 meses con isoniacida + piridoxina, 2MIR). Para el tratamiento se recomienda la pauta de 9 meses (2MIR), con 4 frmacos (R-I-P-E 2 meses + R-I 7 meses). No se recomienda que los pacientes infectados por el VIH sigan regmenes de tratamiento cortos (2MIR). En pacientes con SIDA tratados con inhibidores de la proteasa (indinavir, etc.), no se debe administrar rifampicina, por existencia de interacciones medicamentosas. La rifampicina es un potente inductor de las enzimas del citocromo P450, y su administracin abrevia la semivida de muchos frmacos, entre ellos los inhibidores de la proteasa, disminuyendo su eficacia. En estos casos se aconseja la sustitucin de la rifampicina por rifabutina (salvo en pacientes que toman ritonavir, donde la rifabutina tambin est contraindicada, por riesgo de toxicidad). La respuesta al tratamiento suele ser similar a la de los pacientes sin infeccin VIH (MIR). En ocasiones aparecen reacciones paradjicas en pacientes con SIDA tratados con pautas antirretrovirales muy activas, con exacerbacin de los sntomas, signos, datos analticos o radiogrficos de la tuberculosis.
MIR 98 (5783): Un paciente, diagnosticado de infeccin por VIH, se presenta por primera vez en la consulta con candidiasis oral, aportando la siguiente analtica: linfocitos CD4: 123 clulas / L; carga viral: 50.000 copias / mL (mediante reaccin en cadena de la polimerasa, PCR). Cul de las siguientes actitudes NO es correcta? 1. Iniciar tratamiento con tres drogas, dos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa. 2. Iniciar profilaxis para neumona por Pneumocistis carinii. 3. Realizar un Mantoux. 4. Iniciar tratamiento con zidovudina y segn la respuesta, decidir la ampliacin o no del tratamiento.* 5. Estabilizar al paciente con una pauta de tratamiento y revisarlo en consulta aproximadamente cada tres meses. MIR 00 FAMILIA (6554): Seale la respuesta correcta en cuanto a la tuberculosis en pacientes con infeccin por VIH: 1. En nuestro medio se asocia SIEMPRE a deplecin importante de linfocitos CD4+ (<200 / mm3). 2. Se asocia a Mantoux positivo en la mayora de los casos. 3. La forma extrapulmonar ms frecuente es la tuberculosis pleural. 4. La lesin patognomnica en la radiografa de trax es la imagen cavitaria en lbulos superiores. 5. La respuesta al tratamiento suele ser similar a la de los pacientes sin infeccin VIH.* MIR 02 (7369): La tuberculosis asociada a la infeccin por VIH se caracteriza por: 1. Presentacin subclnica de la enfermedad. 2. Aparicin caracterstica en los estadios de inmunodepresin ms severa (>50 CD4 / mm3). 3. Elevada frecuencia de afectacin extrapulmonar y diseminada.* 4. Escaso rendimiento de los mtodos microbiolgicos de diagnstico. 5. Mala respuesta al tratamiento antituberculoso. MIR 05 (8151): Hombre de 35 aos, con antecedentes de infeccin por VIH, que acude al servicio de urgencias por presentar fiebre, tos y esputos manchados de sangre de varias semanas de evolucin. En una determinacin reciente, la cifra de linfocitos CD4 era de 166 cel. / L. La placa de trax muestra un infiltrado en el LID y en la tincin de esputo se observan bacilos cido alcohol resistentes. Al valorar este paciente, cul de las siguientes le parece correcta? 1. Al tratarse de un paciente inmunodeprimido, precisa tratamiento con 4 drogas antituberculosas independientemente de la incidencia de resistencias a isoniacida en la comunidad. 2. La eleccin del tratamiento antirretroviral no afecta al tratamiento antituberculoso. 3. La afectacin de lbulos inferiores hace ms probable la infeccin pulmonar por Mycobacterirum Avium (MAC). 4. Se debera esperar el resultado del cultivo de micobacterias para iniciar tratamiento. 5. Es muy probable que la infeccin pulmonar coincida con alguna afectacin extrapulmonar.* MIR 09 (9180): Las enfermedades definitorias de SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida) se suelen presentar cuando los linfocitos CD4+ bajan por debajo de 200 cels/l. Sin embargo, una de las que a continuacin se mencionan, se presenta en muchas ocasiones con ms de 300 CD4: 1. Encefalitis por toxoplasma. 2. Retinitis por citomegalovirus. 3. Neumona por pneumocistis. 4. Tuberculosis pulmonar.* 5. Meningitis por cryptococo. MIR 11 (9643): En la relacin con las pautas de tratamiento de la Tuberculosis en pacientes con Infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), cal de las siguientes respuestas es la correcta?: 1. Son ms prolongadas que en los pacientes sin VIH.* 2. Deben incluir ms frmacos que en los pacientes sin VIH. 3. Son las mismas que en los pacientes sin VIH. 4. No presentan interacciones farmacolgicas con los antirretrovirales. 5. El tratamiento debe ser indefinido.
Las pautas de quimioprofilaxis y de tratamiento de la tuberculosis en pacientes con SIDA son ms largas (12 y 9 meses, respectivamente).
MIR 90 (2757): Cul de las siguientes situaciones es criterio diagnstico indicativo de SIDA en un paciente perteneciente a un grupo de riesgo e infectado por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH)? 1. Tuberculosis diseminada.* 2. Muguet. 3. Endocarditis bacteriana. 4. Salmonelosis intestinal. 5. Absceso cerebral polimicrobiano. MIR 92 (3281): Un drogadicto i.v. con fiebre de 2 meses de evolucin, poliadenopatas, candidiasis oral y deterioro progresivo es diagnosticado de infeccin por VIH y tuberculosis por una tincin de Zielh-Neelsen (+) de un aspirado ganglionar. La Rx de trax es normal y la reaccin a la tuberculina (). Cul de las siguientes afirmaciones en relacin a tuberculosis en infeccin por VIH es FALSA? 1. La tuberculosis se produce en ms del 50% de los individuos infectados previamente [PPD (+)] que tienen infeccin por VIH y no reciben profilaxis con isoniazida. 2. La tuberculosis generalmente precede a otras infecciones oportunistas definitorias de SIDA. 3. La prueba de la tuberculina tiene un elevado nmero de falsos negativos. 4. El tratamiento antituberculoso debe prolongarse ms de 12 meses en los pacientes VIH (+).* 5. La tuberculosis de los VIH (+) suele ser por la reactivacin de un foco tuberculoso antiguo. MIR 95 (4205): En relacin con la infeccin tuberculosa en un paciente con SIDA, seale lo que es cierto: 1. El Mantoux es SIEMPRE negativo. 2. Predominan las formas pulmonares con clnica y Rx tpicos. 3. SUELE ser consecuencia de reactivacin de enfermedad latente.* 4. No son tiles los tratamientos habituales. 5. SIEMPRE recidivan.
X.- Infecciones
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REPASO: TUBERCULOSIS
Coriorretinitis tuberculosa Meningitis tuberculosa Linfocitosis Proteinas ADA Glucosa La fuente + importante de contagio es el enfermo tuberculoso. Primoinfeccin a- Asintomtica. b- Infiltrados + adenopatas hiliares. c- Tuberculosis miliar. d- Derrame tuberculoso. 95% curacin 5% enfermedad Pericarditis tuberculosa Tuberculosis renal -Rin mastic.
Laringitis tuberculosa
Hepatitis tuberculosa
Tuberculosis suprarrenal
Enfermedad cavitaria
Enfermedad cavitaria progresiva
VIH Iletis y peritonitis tuberculosa Enfermedad de Pott
Tuberculosis miliar
Silicotuberculosis
Orquiepidimitis tuberculosa Mastitis tuberculosa
Tuberculosis vesical -Ureter en palo de golf. -Vejiga trigonal.
Tuberculosis tubrica -Esterilidad.
X.- Infecciones
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1.4.- MTODOS COMPLEMENTARIOS

El diagnstico de seguridad se hace por cultivo (MIR), de M. tuberculosis. En la prctica, dada la demora con que se dispone del cultivo, es suficiente con disponer de una baciloscopia (MIR), si se acompaa de clnica y/o radiologa sugestiva de tuberculosis.
REPASO: DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS

De certeza De probabilidad Clnica Cultivo: identificacin de M. tuberculosis (MIR). Visualizacin de BAAR en microscopia directa (solicitar cultivo) (MIR). Sntomas locales: tos, expectoracin, hemoptisis, dolor torcico y disnea (MIR). Sintomas generales: fiebre o febrcula, astenia, anorexia, prdida de peso, sudoracin (MIR). Cualquier lesin radiolgica pulmonar es compatible con tuberculosis. Baciloscopia: visualizacin de BAAR en microscopia directa de 3 esputos u otra muestra. Cultivo: identificacin de M. tuberculosis.
TC del mismo paciente mostrando los mismos hallazgos: infitrado parenquimatoso en el lbulo superior derecho con presencia de una cavitacin (flechas).
Radiologa Bacteriologa
La radiografa de trax es muy sensible para detectar TBC. Una prueba es muy sensible cuando aplicada a una poblacin de enfermos tiene pocos falsos negativos (MIR). Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las consecuencias de no diagnosticar la enfermedad puedan ser importantes (MIR). Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado es negativo (2MIR) (para excluir la enfermedad). Para realizar un cribado en su primera fase suele seleccionarse una prueba muy sensible (MIR).
A. RADIOGRAFA DE TRAX La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para detectar la tuberculosis pulmonar, pero por su inespecificidad debe completarse siempre con otros mtodos de diagnstico (bacteriologa de esputo, etc.) Ningn patrn radiolgico es patognomnico.
La radiografa de trax es el mtodo ms sensible para detectar la tuberculosis pulmonar.
MIR 98 FAMILIA (5624): Estamos probando una nueva prueba diagnstica de tuberculosis. Si la aplicamos a 100 tuberculosos conocidos y es negativa en tres de ellos, podemos decir que: 1. Su valor predictivo negativo es de 0.97. 2. La especificidad de la prueba es de 0.97. 3. La sensibilidad de la prueba es de 0.97.* 4. Tiene un 3% de falsos positivos. 5. Es una buena prueba. MIR 00 (6929): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA en relacin con las pruebas diagnsticas? 1. Es preciso seleccionar una prueba sensible cuando las consecuencias de no diagnosticar la enfermedad puedan ser importantes. 2. Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas. 3. Una prueba muy especfica rara vez es positiva si no existe enfermedad. 4. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que originen un trauma emocional al sujeto de estudio. 5. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado es positivo.* MIR 02 (7447): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA en relacin con la evaluacin de pruebas diagnsticas? 1. La reproducibilidad intraobservador es el grado de coincidencia que mantiene un observador consigo mismo al valorar la misma muestra. 2. El anlisis discrepante utiliza una prueba diagnstica adicional para resolver las discrepancias observadas entre una nueva prueba y un criterio de referencia imperfecto. 3. Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que originen un trauma emocional al sujeto de estudio. 4. Una prueba sensible es sobre todo til cuando su resultado es positivo.* 5. Los diseos de estudios para la evaluacin de pruebas diagnsticas han de tener siempre en cuenta que el diagnstico se refiere a una situacin en un punto concreto dentro de la historia natural de la enfermedad.
Enfermedad tuberculosa: Extensas reas de infiltrado (flechas) en ambos campos pulmonares, sobre todo el derecho, localizadas en su mayora en los lbulos superiores y que presentan pequeas reas de cavitacin en su interior. Callo de fractura en tercio medio de la clavcula derecha (punta de flecha).
X.- Infecciones
Enfermedad tuberculosa pulmonar: Infiltrado parenquimatoso en el lbulo superior derecho con prdida de volumen asociado (obsrvese que el hilio derecho est traccionado hacia arriba) y presencia de una cavitacin a dicho nivel. 16
Captulo X: Infecciones MIR 02 (7449): Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA en relacin a la lectura crtica sobre un artculo de evaluacin de una prueba diagnstica? 1. En el material y mtodos se menciona que tuvo lugar una comparacin independiente y enmascarada con un patrn de referencia. 2. En el material y mtodos se menciona que se evalu la prueba diagnstica en un espectro adecuado de pacientes. 3. En el material y mtodos se menciona que se aplic el patrn de referencia con independencia del resultado de la prueba diagnstica. 4. Cuando una prueba presenta una sensibilidad muy alta, un resultado positivo hace realmente posible el diagnstico.* 5. La prueba diagnstica est disponible y resulta razonablemente asequible en su medio. MIR 06 (8492): Para realizar un cribado en su primer momento o fase, qu caracterstica interna del test se suele priorizar? 1. Que sea muy sensible.* 2. Que sea muy especfico. 3. Que sea aplicable a muchas personas. 4. Que sea barato. 5. Alto valor informativo. La radiografa de trax es poco especfica de tuberculosis. Una prueba es muy especfica cuando aplicada a una poblacin de sanos tiene pocos falsos positivos (MIR). Una prueba muy especfica rara vez es positiva si no existe enfermedad (MIR). Los falsos positivos no son deseables en diagnsticos que originen un trauma emocional al sujeto de estudio (2MIR). Infiltrado parenquimatoso no ulcerado. Derrame pleural tuberculoso (MIR). Tuberculosis miliar (2MIR). En la ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR aparece un infiltrado multinodular y cavitacin en segmentos apicales posteriores de lbulos superiores (4MIR).
B. TEST DE LA TUBERCULINA O INTRADEMORREACCIN DE MANTOUX: a. INDICACIONES DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA: La bsqueda activa de personas infectadas no se realiza de manera sistemtica en la poblacin general y slo se aconseja en: Personas con signos o sntomas indicativos de enfermedad tuberculosa (MIR). Contactos recientes con enfermos diagnosticados o sospechosos de padecer tuberculosis (3MIR). Personas con radiografa de trax anormal compatible con tuberculosis antigua. Personas con factores de riesgo para la tuberculosis. Personas infectadas por el VIH (MIR). Grupos de alto riesgo de infeccin (inmigrantes de pases endmicos, trabajadores y residentes en hospitales (MIR), asilos, instituciones mentales y penitenciarias). b. TCNICA Inyeccin intradrmica (MIR) de 2 unidades de tuberculina (PPD Protein Purified Derivative). A las 4872 horas se mide la induracin (MIR). Se considera positiva la induracin, no el eritema.
MIR 98 FAMILIA (5627): Decimos que una prueba diagnstica es muy especfica cuando: 1. Aplicada a una poblacin de enfermos tiene pocos falsos negativos. 2. Cuando un resultado negativo es poco probable que corresponda a un enfermo. 3. Aplicada a una poblacin de sanos tiene pocos falsos positivos.* 4. Tiene una alta sensibilidad diagnstica. 5. Tiene pocos falsos positivos y pocos falsos negativos. Es razonable comenzar el proceso diagnstico con pruebas muy sensibles y confirmarlo con tcnicas especficas (MIR). Para descartar un diagnstico debe utilizarse una prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy especfica (MIR). Para descartar enfermedad tuberculosa en un paciente Mantoux + se recomienda la radiografa de trax.
Existen 5 formas de presentacin de la PRIMOINFECCIN TUBERCULOSA: Infiltrado lobular o segmentario acompaado de adenopatas hiliares (MIR) (complejo primario). Complejo de Ghon en primoinfeccin curada. Linfadenopata hiliar (en portadores VIH) (MIR).
d. RESULTADO POSITIVO Detecta nicamente la presencia de infeccin, no de enfermedad (4MIR). Se considera como prueba positiva induraciones iguales o superiores a 5 mm (MIR). En los vacunados con BCG, actualmente tambin se con-
X.- Infecciones
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MIR 98 (5879): Seale cul de las siguientes afirmaciones es correcta: 1. Para llegar a un diagnstico de certeza se requiere una prueba de alta sensibilidad aunque tenga una especificidad menor. 2. Para descartar, en principio, un diagnstico debe utilizarse una prueba de alta sensibilidad, aunque no sea muy especfica.* 3. El poder predictivo de una prueba depende de la sensibilidad y especificidad de la misma, y es independiente de la prevalencia de la enfermedad. 4. La sensibilidad de una prueba en una poblacin depende sobre todo de la prevalencia de la enfermedad estudiada, ms que de las caractersticas de la prueba en s. 5. Para llegar a un diagnstico de certeza se requiere una prueba de alta especificidad aunque tenga sensibilidad menor.
Prueba de la tuberculina: inyeccin intradrmica de 2 unidades de tuberculina. A las 4872 horas se mide la induracin.
c. MECANISMO DE ACTUACIN Es una reaccin de hipersensibilidad retardada (tipo IV), mediada por clulas (se puede utilizar esta prueba cuando se quiera estudiar la capacidad de respuesta de los linfocitos T, 2MIR). Tras la primoinfeccin, la reaccin de hipersensibilidad celular tarda en desarrollarse entre 2 y 10 semanas (MIR). Se denomina conversin, a la positivizacin de una prueba tuberculnica previamente negativa.
sidera positivo una induracin superior a 5 mm (antiguamente 14 mm) (2MIR), en pacientes con alto riesgo riesgo de enfermar. En los inmunodeprimidos por el VIH, trasplantados o tratados con corticoides o frmacos biolgicos, cualquier grado de induracin tiene valor diagnstico. Las positividades dudosas pueden ser debidas a infecciones por otras micobacterias (MIR). (3MIR) +++ La prueba de la tuberculina se utiliza para el diagnstico de infeccin tuberculosa (no indica enfermedad). Efecto booster: La capacidad de respuesta a la tuberculina se debilita con el tiempo, llegando a ser imperceptible en pacientes de edad avanzada o que se infectaron en su juventud. Al repetir la prueba de la tuberculina en estos individuos, se ejerce un estmulo o empuje sobre la sensibilidad tuberculnica preexistente (efecto booster), siendo el resultado de esta segunda prueba de la tuberculina la que clasifica a la persona como reactor o no, evitando caer en el error de calificarla como conversin tuberculnica. El fenmeno de booster o empuje explicara que un falso negativo en una primera prueba de la tuberculina, d positivo al repetir la prueba una semana despus (MIR), por el efecto de estimulacin de la primera prueba. Para detectar el efecto booster se vuelve a practicar una nueva prueba de la tuberculina a los 7 10 das en aquellas personas con Mantoux negativo que sean mayores de 65 aos (2MIR), vacunados con BCG o portadores del VIH. Para evitar la confusin con un verdadero viraje tuberculnico (infeccin reciente) en estos pacientes, ante un primer PPD negativo se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si se positiviza, se trata de un efecto de refuerzo con lo que evitaremos el diagnstico errneo de viraje tuberculnico en el siguiente PPD que practiquemos. En los portadores del VIH con PPD (), una vez repetida la prueba para descartar el efecto de refuerzo (booster), debe realizarse el PPD anualmente. Si se sospecha anergia debe realizarse un multitest para confirmarla. REGLA NEMOTCNICA: El Mantoux es falsamente negativo en 1/3 de los derrames pleurales tuberculosos (33%) y en 1/2 de las tuberculosis miliares (50%). DE-RRA-ME (3 slabas) _____ 1 / 3 PPD negativo MI LIAR (2 slabas) ________ 1 / 2 PPD negativo
Positivo: Palpacin de induracin de 5 mm o ms, indica infeccin, no enfermedad.
PPD
Inyeccin intradrmica de 2 unidades de PPD y lectura del resultado en 48-72 horas
48- 72 h
>
La prueba de la tuberculina detecta slo la existencia de infeccin, no de enfermedad.
e. FALSOS POSITIVOS Pueden existir falsos positivos por vacunacin con BCG (MIR), infeccin por micobacterias no tuberculosas (MIR), etc. f. FALSOS NEGATIVOS Pueden existir falsos negativos por causas tcnicas (MIR), infecciones muy recientes, tuberculosis miliar (3MIR, 50%), derrame pleural tuberculoso (3MIR, 33%), SIDA, inmunodeprimidos (MIR), sarampin, Hodgkin, sarcoidosis, insuficiencia renal crnica, tratamiento inmunosupresor, enfermedades crnicas debilitantes y en pacientes ancianos. En los casos de sospecha de anergia, debe realizarse un multitest con el fin de confirmar la anergia. Esta prueba debe incluir antgenos que inducen inmunidad retardada y a los que est habitualmente expuesta toda la poblacin. La hipersensibilidad tuberculnica va atenundose con el tiempo (efecto debilitador, warning effect). Por ello, un paciente infectado hace tiempo puede dar negativo en la prueba de la tuberculina (falso negativo, 2MIR).
MIR 97 (5280): A un paciente de 70 aos, que nunca viaj al extranjero, no vacunado de la tuberculosis, se le practica una prueba tuberculnica con 2 U.I. de PPD que resulta negativa. Diez das despus se repite dicha prueba, observndose una ppula de 8 mm a las 48 72 horas. Qu interpretacin le dara? 1. Es un reactor falso inducido por la inyeccin de PPD. 2. Es un reactor verdadero puesto de manifiesto por el fenmeno de empuje.* 3. Es un conversor reciente para Mycobacterium tuberculosis. 4. No es reactor al no alcanzar los mm necesarios para ser considerados significativos. 5. Es una reaccin cruzada con Mycobacterias atpicas. MIR 99 FAMILIA (6046): Un trabajador sanitario tiene una prueba de la tuberculina que mide 0 mm. Al repetirla 10 das despus, el dimetro de la induracin mide 12 mm. Cul de las siguientes interpretaciones es ms adecuada para estos resultados? 1. Primoinfeccin tuberculosa entre las dos pruebas. 2. Infeccin tuberculosa latente.* (Nota: fenmeno booster o de empuje) 3. Presencia de alergia. 4. Tuberculosis activa hace aos. 5. Mala realizacin de alguna de las pruebas.
X.- Infecciones
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Captulo X: Infecciones INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX):
PPD
Induracin < 5 mm.
Induracin 5 mm.
Negativo (*)
Positivo
No contacto, no contagio, resistencia natural.
Vacunados con BCG (**)
No vacunados
Interfern gamma negativo
Interfern gamma positivo o alto riesgo de enfermar
Probable origen vacunal.
Probablemente por infeccin tuberculosa.
Infeccin tuberculosa (***)
(*) En el caso de vacunados con BCG y de no vacunados mayores de 65 aos, actuar como se recomienda para el efecto booster. (**) Valorar en todos los casos: Riesgo de infeccin al que haya podido estar sometido el vacunado (exposicin a la fuente bacilifera, prevalencia de infeccin de su comunidad). A mayor riesgo, ms probable que el origen no sea vacunal. Tiempo transcurrido de la vacunacin: si hace ms de 10 15 aos, menos probable que sea vacunal. Existencia de pruebas tuberculinas previas: cuanto ms repetidas hayan sido, mayor estmulo de la sensibilidad tuberculnica vacunal y por tanto mayor duracin y capacidad de respuesta. (***) Como la infeccin por micobacterias atpicas, en nuestro medio, no se ha demostrado que sea significativa, en este caso hay que aceptar que la sensibilidad tuberculnica es por infeccin tuberculosa natural. INDICACIONES E INTERPRETACIN DEL IFN- EN FUNCIN DEL RESULTADO DEL MANTOUX:
X.- Infecciones
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C. BACILOSCOPIA El examen microscpico directo (baciloscopia) tiene una sensibilidad menor que el cultivo, aunque es altamente especfica y permite obtener con rapidez un diagnstico de probabilidad (MIR). M. tuberculosis aparece como bacilos cido alcohol resistentes en la tincin de esputo (MIR). Las tomas se suelen tomar del primer esputo de la maana, de aspirados gstricos o de lavados bronquiales. Se recomiendan tres muestras de esputo en das consecutivos (MIR), ya que la eliminacin del bacilo suele ser discontinua. MIR 98 (5784): Un paciente ingresa con fiebre de ms de 15 das de evolucin, observndose en la Rx de trax un infiltrado pulmonar con cavitacin en el lbulo superior derecho. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta? 1. Un Mantoux negativo excluye el diagnstico de tuberculosis. 2. El paciente tiene una tuberculosis miliar. 3. Se debe realizar broncoscopia al da siguiente. 4. Debemos recoger al menos tres muestras de esputo para bsqueda de bacilos cido alcohol resistentes.* 5. El crecimiento de M. tuberculosis en medio de Lwenstein requiere de 4 a 5 das. Tincin de Ziehl-Neelsen: Tincin con fucsina, decoloracin con alcohol y cido clorhdrico y tincin con azul de metileno (MIR). M. tuberculosis aparecen como bacilos cido-alcohol resistentes o BAAR (MIR) (tambin otras micobacterias y nocardia). Es muy til la biopsia pleural en el derrame (es diagnstica en el 80% de los derrames tuberculosos, MIR) y la biopsia heptica en la tuberculosis miliar (MIR). Micobacterium tuberculosis provoca lesiones granulomatosas en el cobaya (MIR).
MIR 06 (8512): El diagnstico ms probable en una biopsia ganglionar laterocervical de un paciente joven caracterizada por la presencia de agregados macrofgicos con aspecto epitelioide rodeados de linfocitos y con una extensa rea central de necrosis es: 1. Infeccin por micobacterias.* 2. Infeccin por bacilos Gram positivos. 3. Sarcoidosis. 4. Reaccin inflamatoria a cuerpo extrao. 5. Ganglio que drena un territorio infiltrado por un carcinoma. F. EXAMEN DEL LCR En TBC miliar y meningitis tuberculosa. El LCR tiene predominio de linfocitos, glucosa v y ADA u (2MIR). G. SEROLOGA En fase experimental. Ser de gran inters para el diagnstico de la tuberculosis de los nios y en la tuberculosis extrapulmonar, donde no se produce esputo. H. NUEVAS TCNICAS Para la identificacin rpida de micobacterias en los cultivos, actualmente se dispone de sondas de hibridacin del DNA y cromatografa lquida de alta presin de cidos miclicos. Han reducido el tiempo necesario para la confirmacin bacteriolgica a 2 3 semanas. Actualmente existen dos tcnicas basadas en el cultivo de 1 ml de sangre del paciente con estimuladores linfocitarios especficos. Los linfocitos T de los pacientes que tienen una infeccin actual por M. tuberculosis producen gran cantidad de IFN-, que es lo que se detecta. Esto es mucho ms ventajoso que el Mantoux, que no distingue entre infeccin reciente o antigua (ejemplo, un paciente con enfermedad tuberculosa ya tratada, tendr un Mantoux + y estas pruebas -). - En un paciente inmunodeprimido Mantoux negativo est indicado realizar una medicin del IFN-. Si resulta positivo, el paciente se considerar infectado. - En un paciente vacunado con BCG Mantoux positivo, la determinacin de IFN- orientar hacia una infeccin si el resultado es positivo (ver esquema en pgina anterior).
D. CULTIVO EN MEDIO DE LWENSTEIN Tarda 2 8 semanas. Es el mtodo diagnstico de seguridad (MIR). La broncoscopia con biopsia transbronquial y lavado alveolar es el procedimiento de eleccin para la obtencin de muestras pulmonares para cultivo cuando no se produce esputo. E. ANATOMA PATOLGICA Granulomas con necrosis central (necrosis caseosa, 2MIR). Un granuloma caseificante (tubrculo de Koster) es una lesin constituida por una corona linfocitaria perifrica, clulas epitelioides y gigantes multinucleadas tipo Langhans y una zona central de necrosis caseosa (2MIR).
X.- Infecciones
Granuloma tuberculoso caseificante.
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1.5. PROFILAXIS DE LA TUBERCULOSIS

No es necesario realizar controles analticos previos ni durante la quimioprofilaxis a menos que existan sntomas sospechosos de hepatitis o una situacin de alto riesgo. A. ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE UN ENFERMO BACILFERO
Contacto con enfermo bacilfero Mantoux Positivo Rx de trax Anormal Normal Quimioprofilaxis secundaria Negativo El individuo convive con el enfermo Quimioprofilaxis primaria 2-3 meses Mantoux Positivo Sin alteracin radiolgica Quimioprofilaxis secundaria completar hasta 6 meses
B. QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA a. CONCEPTO: Tratamiento preventivo de la persona no infectada.
Contacto ha sido espordico Suspender contacto durante 2-4 semanas
Tratamiento 6 meses
Negativo
Suspender tratamiento
En la quimioprofilaxis (primaria y secundaria) se utiliza la isoniacida. Es hepatotxica y neurotxica. La neurotoxicidad se previene con B6.
MIR 94 (3704): A un joven asintomtico de 14 aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de Tuberculosis Pulmonar se le realiza un Mantoux, con resultado negativo. Qu actitud es la adecuada? 1. Tranquilizarle, ya que no tiene ningn riesgo. 2. Realizarle una radiografa de trax. 3. Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutnea a los 3 meses y decidir la ulterior actuacin.* 4. Repetir la prueba cutnea al mes. 5. Habra que realizar estudio del esputo antes de iniciar quimioprofilaxis con Isoniacida durante 1 ao. MIR 97 FAMILIA (5115): En un nio de 10 aos con radiografa de trax normal, asintomtico y tuberculina negativo, que vive con un familiar con una tuberculosis cavitada y activa, qu recomendara? 1. Dar isoniacida durante 1 ao. 2. Dar isoniacida durante 3 meses y entonces repetir el Mantoux.* 3. Dar piracinamida durante 6 meses. 4. No dar medicacin y repetir la radiografa a los 3 meses. 5. Tratamiento con 3 frmacos antituberculosos. MIR 99 FAMILIA (5967): Ante un joven de 16 aos que ha estado conviviendo con un enfermo con tuberculosis pulmonar activa y tiene una prueba de la tuberculina negativa, la actitud ms correcta, de las siguientes, es realizar: 1. Quimioprofilaxis durante 6 meses. 2. Vigilancia clnica y prueba de tuberculina a los 3 meses. 3. Quimioprofilaxis durante 2 3 meses y luego repetir la prueba de la tuberculina.* 4. Tratamiento con rifampicina, isoniacida y piracinamida durante 6 meses. 5. Tratamiento con rifampicina, isoniacida y piracinamida y, a los 2 meses, repetir la prueba de la tuberculina.
b. INDICACIONES: Individuos de cualquier edad (sobre todo nios y jvenes de menos de 20 aos) convivientes y contactos ntimos de un tuberculoso bacilfero, que presenten una reaccin negativa a la tuberculina (7MIR), una vez descartada la enfermedad tuberculosa. A los 2 3 meses se repite el PPD; si es negativo se suspende el tratamiento y, si es positivo (con radiografa de trax negativa), se continua hasta completar 6 meses de tratamiento (MIR) (se aplica el protocolo de quimioprofilaxis secundaria). c. FRMACO: Isoniacida durante 2 3 meses (3MIR). Pasado ese tiempo se debe repetir el Mantoux para descartar que se hubiese realizado el anterior durante el periodo ventana, y que no exista ahora un viraje tuberculnico (6MIR). (7MIR) +++++++ Los nios y jvenes que hayan convivido con un enfermo tuberculoso y sean Mantoux negativos son candidatos a la quimioprofilaxis primaria con isoniacida durante 2 a 3 meses. Despus se debe repetir el Mantoux para descartar un viraje tuberculnico.
X.- Infecciones
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MIR 05 (8275): El pediatra visita a un nio de 5 aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilfera. La prueba de la tuberculina del nio es negativa. Cul es la actitud correcta en este caso? 1. Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar ninguna medida. 2. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.* 3. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la tuberculina no tiene valor en este caso. 4. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8 10 semanas despus. 5. Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y piracinamida). MIR 10 (9446): Nio de un ao de edad cuya madre acaba de ser diagnosticada de tuberculosis pulmonar bacilfera, habiendo iniciado tratamiento correcto. El nio est asintomtico con una exploracin normal prueba de tuberculina (PT) negativa y RX de trax normal. Cul sera la actitud a adoptar en el nio? 1. Slo separarlo de la madre hasta que sta concluya su tratamiento (al menos 6 meses). 2. Realizar una TC de alta resolucin pulmonar y, si es normal, repetir la PT a las 8-12 semanas. 3. Quimioprofilaxis con isoniacida (INH) hasta que la baciloscopia de la madre sea negativa. 4. Quimioprofilaxis con INH 6-9 meses. Nueva PT y RX trax al finalizarlo, para decidir si concluir, o no el tratamiento. 5. Quimioprofilaxis con INH 8-12 semanas. Repetir PT. Si negativa cesar el tratamiento. Si positiva, realizar RX trax, para decidir si hay o no enfermedad.* MIR 11 (9644): A un joven asintomtico de 14 aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de Tuberculosis Pulmonar se le realiza un Mantoux, con resultado negativo. Qu actitud es la adecuada?: 1. Tranquilizarle, ya que no tiene ningn riesgo. 2. Realizarle una radiografa de trax. 3. Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutnea a los 3 meses.* 4. Repetir la prueba cutnea al mes. 5. Habra que realizar estudio del esputo antes de iniciar quimioprofilaxis con Isoniacida durante 1 ao. C. QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA (TRATAMIENTO DE LA INFECCIN TUBERCULOSA) a. CONCEPTO: Consiste en la proteccin mediante frmacos de una persona ya infectada (reaccin positiva a la tuberculina) para evitar que desarrolle la enfermedad. b. FRMACO Y DURACIN DE LA QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA: Segn el Consenso Nacional sobre TBC, se realizar con isoniacida durante 6 meses (MIR). En los portadores de VIH, se prolongar a 12 meses. Se debe administrar concomitantemente vitamina B6 (piridoxina 2MIR) en los pacientes con diabetes mellitus, uremia, alcoholismo o desnutricin. c. INDICACIONES: Pacientes con reaccin positiva a la tuberculina (igual o superior a 5mm) y: Portadores de VIH: Ms del 50% de los VIH+ y Mantoux+ que no reciben profilaxis con isoniacida desarrollan enfermedad tuberculosa (2MIR). Deben recibir profilaxis con isoniacida + piridoxina durante 9 a 12 meses (MIR). Como alternativa se puede emplear Rifabutina + Pirazinamida durante 2 meses (MIR). Si se sospecha infeccin por bacilos resistentes a isoniacida se utilizar rifampicina + piracinamida durante 2 meses. Tambien se recomienda la quimioprofilaxis en los pacientes VIH+ y Mantoux negativo en las siguientes circunstancias: contactos directos y recientes con tuberculosos bacilferos, individuos con lesiones residuales pulmonares no tratados previamente, individuos anrgicos que pertenezcan a colectivos de alta prevalencia de infeccin tuberculosa y en aquellos con reaccin tuberculnica anterior positiva (MIR). MIR 01 (7110): Un paciente de 40 aos con antecedentes de adiccin a drogas por va parenteral, con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conocida desde hace 8 aos, con un ingreso en institucin penitenciaria hace 2 aos, en el que presentaba un Mantoux de 7 mm, nunca ha recibido ningn tratamiento ni profilaxis. En la actualidad se encuentra asintomtico, su CD4 son de 100 cel / uL y el Mantoux negativo. Sera INCORRECTO pensar que: 1. Debe recibir profilaxis con Isoniacida 300 mg + piridoxina durante 9 meses. (Nota: preferible 12 meses) 2. Debe recibir profilaxis con Rifabutina y Piracinamida durante 2 meses. 3. Probablemente presente una infeccin tuberculosa. 4. No debe recibir profilaxis si se encuentra en tratamiento deshabituador con Metadona.* 5. Debe recibir profilaxis con Isonicida 900 mg + piridoxina, 2 veces por semana durante 9 meses.
Convivientes y contactos prximos a un enfermo tuberculoso. Como existe mayor riesgo de hepatotoxicidad por la isoniacida en los pacientes mayores de 35 aos, habitualmente se recomienda la quimioprofilaxis slo en los pacientes de menos de 35 aos (3MIR). No obstante, no existe consenso en la literatura respecto al lmite de edad por debajo del que se debe tratar. Las decisiones sobre la profilaxis deben tomarse individualmente teniendo en cuenta la relacin riesgo / beneficio.
MIR 94 (3760): Ante un nio de 4 aos, no vacunado de BCG, con prueba de la tuberculina positiva, sin signos clnicos ni radiolgicos de enfermedad tuberculosa activa, qu hara? 1. Nada. 2. Tratamiento tuberculosttico. 3. Quimioprofilaxis con hidracidas.* 4. Vacunarlo con BCG. 5. Observacin evolutiva. MIR 03 (7631): Mujer de 33 aos de edad, ecuatoriana, acude a su mdico de familia para la lectura de Mantoux, realizado en el contexto de un estudio de contactos. Una prima suya que vive en su casa y duerme en la misma habitacin (junto con otras 7 personas), ha sido diagnosticada de una tuberculosis pulmonar bacilfera (mas de 50 bacilos por campo). Su mdico aprecia una induracin de 7 mm. en la lectura del PPD. Cul de las siguientes afirmaciones es la correcta? 1. Se trata de una infeccin tuberculosa y hay que iniciar tratamiento quimioprofilctico de inmediato. 2. Se trata de una Tuberculosis y hay que comenzar con tratamiento antituberculoso. 3. Se trata de una infeccin tuberculosa y hay que descartar enfermedad tuberculosa, previo a comenzar el tratamiento quimioprofilctico.* 4. El PPD no es significativo, ya que al tratarse de una persona inmigrante de una zona de alta prevalencia de TBC debera tener una induracin mayor de 10 mm. 5. El PPD no es significativo, ya que al tratarse de una persona inmigrante de una zona de alta prevalencia de TBC debera tener una induracin mayor de 15 mm. Portadores de lesiones fibrticas pulmonares (radiologa compatible con tuberculosis) (es el caso de los silicticos) sin progresin radiolgica durante el ltimo ao, cultivo de esputo negativo, tuberculina positiva y enfermedad no tratada con anterioridad (MIR). Inmunodeprimidos (3MIR). Conversin tuberculnica (aumento de la reaccin tuberculnica igual o superior a 6 mm en los no vacu-
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Captulo X: Infecciones nados) en los ltimos dos aos (3MIR). (El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa activa en el ao siguiente, en casos de conversin reciente del PPD o convivencia con un enfermo bacilfero, es del 3 5% en adultos y ms del doble en nios y adolescentes). MIR 96 FAMILIA (4499): En cul de las siguientes situaciones NO est recomendada la quimioprofilaxis de la tuberculosis? 1. Conversores recientes de la prueba de la tuberculina. 2. Pacientes inmunocomprometidos de cualquier edad con la prueba de la tuberculina positiva. 3. Nios, tras exposicin reciente a una persona con tuberculosis activa bacilfera, independiente de la respuesta a la prueba de la tuberculina. 4. Pacientes inmunocomprometidos con antecedentes de tuberculosis pulmonar adecuadamente tratada.* 5. Personas menores de 35 aos con prueba de la tuberculina positiva. MIR 97 (5362): Un estudiante de medicina de 25 aos, con buen estado de salud, tuberculina negativo, trabaja voluntario durante un verano en un centro peninteciario. Pasados seis meses, en un control de la prueba de tuberculina se produce una induracin de 16 mm. Qu actitud recomendara? 1. Observacin atenta de su evolucin clnica. 2. Iniciar el rgimen de tratamiento corto (seis meses) cuanto antes. 3. Vacunarse con la BCG. 4. Iniciar profilaxis con isoniacida.* 5. Iniciar profilaxis con cualquier frmaco de los que no se utilizan en el tratamiento estndar de la tuberculosis. MIR 00 FAMILIA (6556): Una enfermera de neonatologa de 52 aos nos consulta porque a su marido le acaban de diagnosticar de tuberculosis pulmonar activa. Tres meses antes de la exposicin, esta mujer se realiz test tuberculnico (PPD) que fue negativo en 2 determinaciones, con una semana de intervalo. Refiere buena salud y la placa de trax que se realiz tras la exposicin, es normal. Se repite el test tuberculnico (PPD) a las 4 semanas de la exposicin, aprecindose una induracin de 8 mm. De las siguientes cul es la medida ms adecuada para esta mujer? 1. Repetir el test tuberculino (PPD) en un mes para comprobar si ha aumentado la induracin a ms de 10 mm. En este momento no requiere tratamiento y puede seguir trabajando. 2. Repetir la placa de trax ahora. Si negativa, realizar peridicamente placas de trax, especialmente si desarrolla sntomas pulmonares. Puede continuar en su trabajo a menos que desarrolle sntomas pulmonares. 3. Comenzar inmediatamente tratamiento con isoniacida durante un mnimo de 6 meses. Puede incorporarse al trabajo en 15 das. 4. Repetir la placa de trax ahora y si es negativa, comenzar profilaxis con isoniacida durante al menos 6 meses e incorporarse a su trabajo.* 5. Realizar cultivo de micobacterias en esputo y comenzar tratamiento con isoniacida, rifampicina y piracinamida hasta tener el resultado. MIR 10 (9409): Un hombre de 32 aos, adicto a drogas por va parenteral y que ha salido recientemente de la crcel, tiene una prueba cutnea con derivado proteico purificado (PPD), con 10 mm de induracin. Hace un ao, el PPD fue negativo, actualmente est asintomtico, la serologa de VIH es negativa y su radiografa de trax es normal. Qu actitud entre las siguientes le parece ms adecuada? 1. No realizar tratamiento y control anual de radiografa de trax. 2. Cultivos de esputo inducidos para micobacterias y tratar slo si son positivos. 3. Isoniazida diaria durante 9 meses.* 4. Tratamiento con 4 drogas durante 4 meses. 5. Tratamiento con rifampicina y pirazinamida durante 2 meses.
Tratamiento con frmacos antagonistas del factor de
necrosis tumoral alfa (FNT). El FNT es una citoquina que interviene como mediador de los procesos inflamatorios, y juega un papel importante en los mecanismos de defensa frente a M. tuberculosis, bacterias y hongos. Los antagonistas del FNT (infliximab, adalimumab y etanercept), se utilizan en el tratamiento de enfermedades inflamatorias como la artitis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, artritis psorisica y enfermedad de Crohn. El tratamiento con antagonistas del FNT aumenta la incidencia de algunas infecciones (MIR) (M. tuberculosis, neumococo, Aspergillus, Pneumocystis, etc). La tuberculosis asociada a tratamiento con antagonistas del FNT- son formas extrapulmonares en el 57%, (frente al 18% normal), formas diseminadas en el 25% (frente al 2% normal), y en las biopsias no suelen aparecer granulomas. Los pacientes Mantoux + que vayan a recibir tratamiento con antagonistas del FNT- deben recibir, despus de excluir enfermedad tuberculosa, quimioproflaxis con isoniacida (MIR) durante un mnimo de 9 meses. Si el Mantoux fuera negativo slo estara indicada la quimioprofilaxis primaria si hubiera contacto con un enfermo bacilfero.
MIR 06 (8406): Cul de las siguientes situaciones NO es una indicacin de la quimioprofilaxis de la tuberculosis? 1. Menores de 35 aos con test de la tuberculina negativo y contacto con un paciente bacilfero (Nota: quimioprofilaxis primaria). 2. Menores de 35 aos con test de la tuberculina positivo y contacto con un paciente bacilfero (Nota: quimioprofilaxis secundaria). 3. Pacientes inmunodeprimidos de cualquier edad con test de la tuberculina negativo y contacto con un paciente bacilfero (Nota: quimioprofilaxis primaria). 4. Pacientes que van a recibir tratamiento con anticuerpos monoclonales anti TNF- y con test de la tuberculina negativo. * (Nota: si el Mantoux es negativo slo estara indicada la quimioprofilaxis primaria si hubiera contacto con un enfermo bacilfero. Si el mantoux fuera positivo estara indicada la quimioprofilaxis secundaria.) 5. Pacientes con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y con test de la tuberculina positivo (Nota: quimioprofilaxis secundaria).
Otros factores de riesgo: silicosis, (4MIR), hemodili-
sis (insuficiencia renal crnica, MIR), diabetes, tratamiento prolongado con corticoides (4MIR), cncer de cabeza y cuello, linfoma Hodgkin (MIR), hemofilia, alcoholismo, malnutricin, fumador importante.
MIR 98 FAMILIA (5620): Seale cul de las siguientes NO es una indicacin para la quimioprofilaxis de la tuberculosis con isoniacida: 1. Joven de 20 aos con Mantoux de 16 mm de induracin. 2. Nio de 9 aos, con Mantoux negativo, cuyo padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar. 3. Hombre de 45 aos, Mantoux positivo, que va a ser sometido a trasplante de corazn. 4. Mujer de 60 aos, Mantoux positivo, a la que se le va a realizar una histerectoma.* 5. Mujer de 35 aos, con Mantoux de 10 mm de induracin, que acaba de ser diagnosticada de Lupus eritematoso sistmico.
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MIR 94 (3702): Cul de los siguientes pacientes NO requiere profilaxis antituberculosa, si presenta una prueba de tuberculina positiva? 1. Mayor de 60 aos sin contacto reciente con alguna persona recientemente diagnosticada de tuberculosis.* 2. Mujer de ms de 60 aos con asma bronquial corticodependiente. 3. Varn de 44 aos con insuficiencia renal crnica. 4. Minero con silicosis. 5. Paciente de 54 aos con enfermedad de Hodgkin.
MIR 99 FAMILIA (6152): Una mujer de 17 aos ha sido diagnosticada recientemente de lupus eritematoso sistmico grave y puesta en tratamiento con esteroides a dosis elevadas. La radiografa de trax es normal y el Mantoux de 12 x 15 mm de induracin. Qu actitud tomara? 1. Efectuar quimioprofilaxis con isoniacida durante 6 meses.* (Nota: es una paciente Mantoux + , e inmunodeprimida por los corticoides) 2. Esperar 2 aos para realizar quimioprofilaxis. 3. No utilizar quimioprofilaxis. 4. Tratar con isoniacida ms rifampicina. 5. Tratar con isoniacida ms rifampicina ms etambutol. MIR 00 (6814): Paciente de 60 aos con antecedentes de neumoconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y fiebre de 48 h. de duracin. A la exploracin se detectan estertores en la base derecha. En la placa de trax se aprecian lesiones compatibles con neumoconiosis simple, engrosamiento pleural apical bilateral y un nuevo infiltrado en el lbulo pulmonar inferior derecho. La pulsioximetra digital es normal, tiene 14.000 leucocitos / ml. Se realiza un test tuberculnico (PPD) aprecindose una induracin de 9 mm. En el esputo no se observan bacilos cido alcohol resistentes. El paciente se trata con amoxicilina / clavulnico, la fiebre desaparece y mejora la tos a las 24 h. Entre las siguientes, cul es la actitud ms correcta? 1. Mantener dicho tratamiento 10 15 das. 2. Mantener dicho tratamiento 1 mes. 3. Mantener el tratamiento 10 15 das y administrar isoniacida durante 12 meses, si Lwenstein de esputo es negativo.* 4. Administrar isoniacida, rifampicina y piracinamida durante 6 meses. 5. Suspender el tratamiento a las 24 horas de desaparecer la fiebre. MIR 02 (7366): Hombre de 60 aos con antecedentes de neumoconiosis, que acude a nuestra consulta por tos y fiebre de 48 h de duracin. A la exploracin se detectan estertores en la base izquierda, que se corresponde en la placa de trax, con un nuevo infiltrado en lbulo inferior izquierdo; tambin se observan lesiones de neumoconiosis simple. La pulsioximetra digital es normal y en los anlisis: 14.000 leucocitos / ml. Se realiza un PPD que es positivo (15 mm) y en 3 baciloscopias de esputo no se observan bacilos cido alcohol resistentes. El paciente se trata con amoxicilina clavulnico y desaparece la fiebre y mejora la tos a las 24 h. Cul es la actitud? 1. Mantener dicho tratamiento 1 semana. 2. Mantener dicho tratamiento 2 semanas. 3. Administrar tratamiento tuberculostticos convencional. 4. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida durante 18 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es positivo. 5. Mantener el tratamiento 2 semanas y administrar isoniacida durante 12 meses, si cultivo de Lwestein en esputo es negativo.* (Nota: todo paciente silictico Mantoux positivo es candidato a profilaxis con isoniacida, tras excluir enfermedad tuberculosa)
MIR 09 (9178): Qu tipo de paciente tiene MENOS riesgo de desarrollar tuberculosis activa? 1. Varn de 40 aos con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana con linfocitos CD4 del 1%. 2. Mujer de 65 aos con artritis reumatoide en tratamiento con frmacos antiTNF. 3. Mujer de 50 aos con transplante renal. 4. Nio de 12 aos con padre diagnosticado de tuberculosis bacilfera y que en el estudio de contactos presenta Mantoux positivo de 20 mm. 5. Varn de 45 aos, no vacunado de BCG, que al comenzar un nuevo trabajo le detectan un Mantoux de 12 mm.* D. VACUNACIN BCG La vacunacin sistmica con el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) est actualmente desaconsejada en los pases desarrollados porque existen grandes controversias sobre su eficacia y porque, al positivizar el Mantoux, dificulta notablemente la correcta actuacin en los estudios de contactos y quimioprofilaxis. En nuestro pas el porcentaje de nuevos casos prevenidos fue tan slo del 13%, lo que confirma su escasa utilidad. El estado de portador del VIH o cualquier otra inmunodeficiencia contraindica la vacunacin. Pasados unos pocos aos, la vacuna pierde su eficacia por completo.
La vacuna BCG est actualmente desaconsejada en los pases desarrollados.
1.6.- TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

A. TRATAMIENTO MDICO El 96% de los pacientes tratados se curan. La letalidad de la enfermedad es inferior al 1% siempre que se complete el tratamiento. Se trata de una terapia de muy larga duracin en la que el incumplimiento puede llegar a ser del 50%. Como la principal causa de fracaso es el abandono del tratamiento por el paciente (2MIR), en la actualidad, en Espaa se recomienda la utilizacin del rgimen corto en los casos de tuberculosis iniciales (no tratadas anteriormente o que han recibido tratamiento durante menos de un mes). En los casos de abandono del tratamiento (ms de un mes de interrupcin), se deben realizar nuevas baciloscopias y cultivos. Si son negativos se puede reanudar el tratamiento hasta completar la pauta. Si son positivos se debe reiniciar el tratamiento completo con la misma pauta. NO se admite monoterapia en ninguna fase del tratamiento (2MIR). Cualquier circunstancia que obligue a suspender la isoniacida o la rifampicina hace necesario prolongar el tratamiento de 18 a 24 meses. En un paciente alcohlico indigente se debe iniciar tratamiento con cuatro drogas hasta tener el antibiograma (MIR). Los regmenes de tratamiento NO deben variar en funcin de que la afectacin sea pulmonar o extrapulmonar (MIR). Se debe realizar aislamiento del paciente durante las 3 primeras semanas (MIR) (el 80% se hospitaliza, el 20% aislamiento domiciliario). En los alcohlicos indigentes conviene, tras el alta hospitalaria, realizar un tratamiento directamente observado (MIR). La mejora de los sntomas de los pacientes, en la mayora
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MIR 04 (7891): Una mujer de 67 aos con antecedentes de polineuropata perifrica ha sido recientemente diagnosticada de arteritis de clulas gigantes y puesta en tratamiento con 60 mg al da de prednisona. La radiografa de trax es normal y el test cutneo con 5U de PPD es de 18 mm de induracin. Qu actitud tomara con esta paciente? 1. Hay que tratarla con isoniacida durante 3 meses. 2. Esperar la finalizacin del tratamiento esteroideo y despus realizar quimioprofilaxis. 3. No est indicado utilizar quimioprofilaxis. 4. Hay que tratar con isoniacida ms estreptomicina. 5. Est indicado utilizar isoniacida ms piridoxina entre 6 y 9 meses.* (Nota: indicacin de quimioprofilaxis secundaria por ser
una paciente infectada Mantoux positivo, no enferma de TBC, pero inmunodeprimida por corticoides)
Captulo X: Infecciones de los casos, no se produce hasta pasadas varias semanas de tratamiento (MIR). El paciente puede incorporarse a su actividad laboral o escolar a partir de los 2 meses. Es aconsejable, aunque no imprescindible, realizar baciloscopias mensuales. Habitualmente la negativizacin se produce a los 2 3 meses. No es necesario realizar controles analticos a menos que haya sintomatologa de alteracin heptica o una situacin de alto riesgo (por ejemplo, ms de 35 aos). Nota: para Harrison debe realizarse una analtica heptica antes de comenzar el tratamiento. Slo debe suspenderse la isoniacida si las transaminasas se elevan 5 veces por encima de sus valores normales (2MIR). En los alcohlicos hay que evaluar su situacin heptica antes de comenzar el tratamiento (MIR). Si se elevan la bilirrubina y las transaminasas hay que suspender las drogas hepatotxicas (MIR). La radiologa debe reservarse para el final de tratamiento con el fin de obtener una imagen de las lesiones residuales, que nos puede servir de referencia en el futuro.
REPASO: El mecanismo de actuacin de Rifampicina Isoniacida Estreptomicina Pirazinamida Etambutol Es Bactericida extra-intracelular. Bactericida extracelular. Bactericida intracelular. Bacteriosttico.
REPASO: Efectos secundarios Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad Neurotoxicidad De Rifampicina (MIR). Isoniacida (MIR). Pirazinamida (MIR). Estreptomicina. Etambutol. Isoniacida (MIR). Etambutol (II par) (3MIR). Estreptomicina (VIII par) (MIR)
MIR 97 FAMILIA (5149): Ante un enfermo con patologa por Mycobacterium tuberculosis qu es lo que NUNCA debe hacerse? 1. Iniciar tratamiento antes de conocer la sensibilidad de los bacilos. 2. Tratar con un slo frmaco.* 3. Retratamientos de los casos crnicos. 4. Regmenes teraputicos de 18 meses de duracin. 5. Estudios repetidos de sensibilidad antimicrobiana. MIR 99 (6307): Un paciente indigente y alcohlico, de 68 aos, ingresa por tuberculosis pulmonar. Seale, entre las siguientes, la afirmacin FALSA: 1. Se debe iniciar tratamiento con cuatro drogas hasta tener el antibiograma. 2. Hay que evaluar su situacin heptica antes del tratamiento. 3. Al alta debera realizar un tratamiento directamente observado. 4. El tratamiento es suficiente con tres meses de ingreso hospitalario.* 5. Si se elevan la biliburrina y las transaminasas hay que suspender las drogas hepatotxicas. MIR 99 (6309): Un paciente de 18 aos ingresa por un cuadro de bronconeumona con afectacin en ambos lbulos inferiores. Seale cul de los siguientes tratamientos NO estara indicado: 1. Ampicilina-sulbactam. 2. Cefuroxima. 3. Ceftriaxona + eritromicina. 4. Eritromicina. 5. Etambutol + claritromicina.* a. PAUTA DE SEIS MESES (PAUTA CORTA): RIPE: Actualmente, dada la posibilidad de aparicin de resistencias secundarias en Espaa y la buena tolerancia observada a los frmacos, desde principios de 2.008, es recomendable instaurar en todos los casos la pauta de 4 frmacos: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol (MIR) (sobre todo, cuando se sospecha que los bacilos son resistentes a la isoniacida) (MIR). RIP: Antiguamente, sta era la pauta inicial preferida: los dos meses primeros con Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida y los cuatro meses restantes con Rifampicina + Isoniacida (4MIR). Es vlido tanto para la tuberculosis pulmonar como para la extrapulmonar, no siendo necesario en esta ltima prolongar la teraputica.
REGLA NEMOTCNICA: Hepatoxicidad de los antituberculosos: RIP Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida. REGLA NEMOTCNICA: Nefrotoxicidad de los antituberculosos: Eh! Estreptomicina, Etambutol. (3MIR) +++ El tratamiento de la tuberculosis se realiza con rifampicina e isoniacida durante 6 meses, con pirazinamida + Etambutol en los dos primeros meses. MIR 94 (3703): Qu pauta de tratamiento sera actualmente ms aceptada, en un paciente con Tuberculosis extrapulmonar? 1. Isoniacida y Etambutol, diariamente, durante 9 meses. 2. Rifampicina y Etambutol, diariamente, durante 9 meses. 3. Isoniacida y Rifampicina, diariamente, durante 9 meses. 4. Isoniacida, Rifampicina, Piracinamida y Etambutol, diariamente durante 2 meses, prosiguiendo con Isoniacida y Rifampicina diarias, 4 meses ms.* 5. Isoniacida, Estreptomicina y Etambutol, diariamente, durante 6 meses. MIR 95 FAMILIA (3948): Cul de los siguientes frmacos NO se debera incluir de entrada en una pauta antituberculosa de un paciente con infeccin por Mycobacterium tuberculosis sensible a frmacos habituales? 1. Isoniacida. 2. Estreptomicina 3. Cicloserina.* 4. Pirazinamida. 5. Etambutol.
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MIR 99 (6424): En el tratamiento corto de la tuberculosis, la pirazinamida se debe administrar durante: 1. Todo el tiempo. 2. Los dos ltimos meses. 3. Los cuatro primeros meses. 4. Los dos primeros meses.* 5. Las tres primeras semanas.
MIR 04 (7892): Acerca del tratamiento de la tuberculosis: 1. El rgimen de eleccin es isoniacida + rifampicina + etambutol. 2. En la mayora de los pacientes, son mejor 4 frmacos que 3 frmacos. (Nota: Desde 2008 esta opcin se considera correcta. Actualmente se prefiere el rgimen de 4 frmacos. No obstante, si sospechemos que no hay resistencia a los frmacos o si realizamos un test de resistencias y ste sale negativo, podemos optar por la pauta de 3 drogas) 3. TODOS los tratamientos que duren menos de 9 meses se asocian con una tasa muy elevada de recidivas. 4. La asociacin de pirazinamida durante los dos primeros meses, permite acortar la duracin del tratamiento a 6 meses.* 5. La tuberculosis diseminada debe tratarse durante un mnimo de 12 meses. MIR 07 (8666): Entre los principios bsicos del tratamiento de la tuberculosis NO se encuentra uno de los siguientes: 1. La utilizacin de ms de un frmaco al que el microorganismo sea sensible. 2. La estrategia de induccin con un nmero elevado de frmacos durante dos meses, seguida de un tratamiento simplificado de duracin prolongada. 3. En la actualidad, el tratamiento de inicio recomendado est compuesto por Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida. 4. En casos de fracaso teraputico se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de los frmacos.* 5. La utilizacin de procedimientos de administracin directamente observada es recomendable en determinados pacientes. b. PAUTA DE 9 MESES RIPE: Dos meses primeros con Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida + Etambutol). Siete meses restantes con Rifampicina + Isoniacida (MIR). Con esta pauta no se producen fallos teraputicos ni recadas (casi 0%). Est indicada en casos de recadas con el tratamiento corto, tuberculosis en pacientes VIH positivos o con SIDA (MIR), tuberculosis en inmunodeprimidos, alcohlicos, diabticos mal controlados, slico-tuberculosis y en algunos casos de tuberculosis extrapulmonar (como la tuberculosis menngea) (MIR). En los casos en que NO puede utilizarse la piracinamida (embarazo y antecedentes de gota) debe usarse una pauta de 9 meses con tres frmacos (2 RIE + 7 RI, 3MIR). MIR 03 (7632): En cul de las siguientes localizaciones de la enfermedad tuberculosa est indicado el tratamiento coadyuvante con glucocorticoides para mejorar la supervivencia? 1. Pulmonar. 2. Menngea.* 3. Ganglionar. 4. Genitourinaria. 5. Ostearticular. c. PAUTA DE 12 MESES TBC menngea. En la tuberculosis menngea y pericrdica est indicado el tratamiento coadyuvante con glucocorticoides para mejorar la supervivencia (MIR). Las pautas de 12 meses son de uso excepcional en la actualidad y se reservan para los casos en que no se puede utilizar Isoniacida o Rifampicina. En estos casos debe garantizarse la administracin de tres frmacos sensibles durante al menos 12 meses. d. PAUTA PARA EMBARAZADAS Debe evitarse la Estreptomicina. El uso de la Pirazinamida es controvertido (segn algunos autores, se puede usar RIPE 6 meses). RIE: Rifampicina + Isoniacida + Etambutol con la pau ta de 9 meses: 2 RIE + 7 RI (3MIR). IE: Isoniacida + Etambutol durante 12 a 18 meses. Es el rgimen efectivo menos txico (MIR). El tratamiento antituberculoso no contraindica la lactancia.
REGLA NEMOTCNICA: El tratamiento de la tuberculosis en la embarazada es Rifamicina, Isoniacida y Etambutol con la pauta de 9 MESES (lo mismo que dura el embarazo).
En la tuberculosis, la embarazada se RIE 9 MESES. (3MIR) +++ El tratamiento de la tuberculosis en la embarazada se realiza con Rifampicina, Isoniacida y Etambutol con la pauta de nueve meses. MIR 94 (3852): Cul sera el rgimen teraputico que usted elegira ante una paciente embarazada y que presenta una tuberculosis pulmonar activa? 1. Rifampicina, Isoniacida, Etambutol.* 2. Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida. 3. Rifampicina, Isoniacida, Estreptomicina. 4. Rifampicina, Etambutol, Estreptomicina. 5. Isoniacida, Pirazinamida, Etambutol. MIR 97 FAMILIA (5022): Paciente gestante de 26 semanas en la que se realiza el diagnstico de tuberculosis pulmonar. Seale la respuesta correcta: 1. Dada la evolucin ms lenta de la tuberculosis durante el embarazo, es preferible instaurar el tratamiento tras el parto. 2. La Estreptomicina puede utilizarse sin riesgo. 3. El Etambutol es un frmaco contraindicado por el riesgo neuritis ptica en el feto. 4. La Isoniacida es inocua durante el embarazo.* 5. Se instaurar tratamiento durante 6 meses con Pirazinamida, Rifampicina y Piridoxina. MIR 97 (5409): A propsito del tratamiento de la tuberculosis, cul de los enunciados NO es correcto? 1. Los regmenes de tratamiento no deben variar en funcin de que la afectacin sea pulmonar o extrapulmonar. 2. Existen regmenes de tratamiento de tan slo 6 meses, con muy buena respuesta clnica. 3. En caso de embarazo, el tratamiento debe iniciarse con isociacida, rifampicina y estreptomicina.* 4. Los pacientes infectados por el VIH no se recomienda que sigan regmenes de tratamiento cortos. 5. La mejora de los sntomas de los pacientes, en la mayora de los casos, no se produce hasta pasadas varias semanas de tratamiento. e. PAUTA PARA NIOS Y ADOLESCENTES: No difiere del tratamiento del adulto. Los frmacos suelen ser mejor tolerados, pero hay que hacer ajustes de la dosificacin segn el peso. No usar etambutol, por el riesgo de neuritis ptica, en nios de menos de 5 aos, ni estreptomicina.
X.- Infecciones
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Captulo X: Infecciones B. TRATAMIENTO QUIRRGICO Reseccin de la porcin afectada del pulmn. Indicado en: Cultivos positivos de esputo persistentes tras tratamiento mdico correcto. Enfermedad localizada por Micobacterium avium intracellulare (alta resistencia a frmacos). Coexistencia de masa con lesin tuberculosa (extirpacin diagnstica y teraputica para descartar carcinoma). Hemoptisis masiva o severa recurrente (MIR). El origen de la hemorragia es prcticamente siempre una caverna. Fstula broncopleural que no responde al tratamiento con tubo de toracostoma. Lesiones cavitarias de paredes muy gruesas con tuberculosis reactivada o que con seguridad no van a responder al tratamiento mdico (MIR). Si una reserva pulmonar limitada impide la ciruga de reseccin, se puede utilizar la toracoplastia (reseccin de las costillas) que produce un colapso del espacio pleural y del pulmn.
El etambutol no se debe utilizar en los nios por el riesgo de producir neurits ptica.
Toracoplastia derecha.
El tratamiento de la tuberculosis en los nios se realiza con isoniacida, rifampicina y piracinamida.
f. TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE: Est aumentando el nmero de pacientes con tuberculosis con resistencia a mltiples frmacos. El frmaco con mayor incidencia de resistencias en la actualidad es la Isoniazida. El tratamiento se realiza con frmacos antituberculosos de segunda lnea durante 18 meses 2 aos. Los frmacos de segunda lnea ms utilizados en la actualidad son las fluoroquinolonas, (oxifloxacino, levofloxacino, gatifloxacino y moxifloxacino). En la ltima publicacin espaola sobre TBC, se recomienda asociar moxifloxacino al tratamiento, en casos multirresistentes. Otros frmacos de segunda lnea son: Va oral: etionamida, cicloserina, PAS. Va parenteral: estreptomicina, kanamicina, amikacina, capreomicina. La mortalidad con tratamiento es del 50%.
MIR 96 (4652): En un paciente tuberculoso, con caverna apical crnica, baciloscopia negativa y hemoptisis severa, el tratamiento de eleccin es: 1. Toracoplastia. 2. Cambiar el tratamiento especfico. 3. Neumotrax artificial. 4. Reseccin pulmonar.* 5. Controles peridicos.
REPASO: El tratamiento de eleccin de... Tuberculosis inicial Es... Rifampicina (6 meses) + Isoniacida (6 meses) + Pirazinamida (2 meses) + Etambutol (2 meses) (3MIR). Rifampicina + Isoniacida + Etambutol (3MIR).
Tuberculosis en el embarazo
X.- Infecciones
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Captulo X: Infecciones

1.- TUBERCULOSIS (TBC)

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El enfermo bacilfero constituye prcticamente la nica fuente de contagio por va area.

1.3.- PATOGENIA Y FORMAS CLNICAS

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Derrame pleural izquierdo tuberculoso.

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La tuberculosis miliar cursa con fiebre y hepatoesplenomegalia.

Tuberculosis miliar: infiltrados nodulares difusos.

Obtencin de muestras de mdula sea para cultivo.

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Astenia, anorexia, prdida de peso y sudoracin.

La mayor parte de las primoinfecciones tuberculosas se curan.

Reactivacin de un foco de primoinfeccin.

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La localizacin ms frecuente de la tuberculosis extrapulmonar son los ganglios linfticos.

La deformidad ms frecuente del Pott es el aumento de la cifosis. 7

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Urter en palo de golf.

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Aparato genital masculino: prostatitis y epididimitis.

Prostatitis y epididimitis tuberculosa.

Rigidez de nuca (signo de Brudzinski).

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Diagnstico diferencial de las meningitis segn las caractersticas del L.C.R.

g. UVETIS. CORIORRETINITIS TUBERCULOSA.

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Enfermedad tuberculosa heptica.

Enfermedad tuberculosa intestinal.

Niveles de cortisol plasmtico tras administracin de dexametasona.

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Enfermedad cavitaria progresiva

VIH Iletis y peritonitis tuberculosa Enfermedad de Pott

Orquiepidimitis tuberculosa Mastitis tuberculosa

Tuberculosis vesical -Ureter en palo de golf. -Vejiga trigonal.

Tuberculosis tubrica -Esterilidad.

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1.4.- MTODOS COMPLEMENTARIOS

REPASO: DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS

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Inyeccin intradrmica de 2 unidades de PPD y lectura del resultado en 48-72 horas

La prueba de la tuberculina detecta slo la existencia de infeccin, no de enfermedad.

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Captulo X: Infecciones INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (MANTOUX):

Induracin < 5 mm.

No contacto, no contagio, resistencia natural.

Vacunados con BCG (**)

Interfern gamma negativo

Interfern gamma positivo o alto riesgo de enfermar

Probable origen vacunal.

Probablemente por infeccin tuberculosa.

Infeccin tuberculosa (***)

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Granuloma tuberculoso caseificante.

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1.5. PROFILAXIS DE LA TUBERCULOSIS

Contacto ha sido espordico Suspender contacto durante 2-4 semanas

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