Proyecto UNITucumn FacultaddeMedicinaUNT CtedradeSaludPblica

CALIDAD DE LA ATENCION PRIMARIA Aporte Metodolgico para su Evaluacin

Autores: Moreno, Elsa M. Crivelli, Viviana Kestelman, Narciso Mal, Mnica Passarell, Noem Schapira, Ester Vias, Marta

TUCUMN, 1998
(Actualizado 2001)

INDICE

Pag.
Prlogo Agradecimientos Autores PrimeraParte: Aspectosconceptualesdelacalidaddeatencindesalud Introduccin Definicindelacalidaddeatencin Componentesdelacalidad Losactoresenlaevaluacindecalidad Losenfoquesylasmetodologas Aspectosmetodolgicos Estrategiascorrectoras SegundaParte:Modelodeevaluacindelaatencinprimaria Introduccin Estructuracin de programas de gestin de calidad en la aten cinprimaria Elmodelodeevaluacin Mdulo1:Evaluacindelosrecursosysuorganizacin Mdulo2:Evaluacindelprocesodeatencin Mdulo3:Evaluacindelgradodesatisfaccindelosusuarios Etapaoperacional Bibliografa 3 6 7 9 9 9 10 11 12 16 18 23 23 24 28 33 42 60 66 72

PROLOGO
En1995losautores,ungrupodedocentesdelaFacultaddeMedicinadelaUni versidadNacionaldeTucumn,presentalaSecretaradeCienciayTcnicade laUniversidad un Proyecto deInvestigacincuyosobjetivoserandesarrollarun ModelodeEvaluacindelacalidadbrindadaporlosCentrosdeSaludydesen cadenarenlosserviciosevaluadosunprocesodegestindecalidad. ElProyectofueaprobadoyseconcretentresetapas.Laprimeraconsistienel diseo de un Modelo Conceptual, decarcterterico,elaboradoenbaseala experienciadelosmiembrosdelgrupoylaconsultabibliogrfica.Estaetapase desarrollatravsdetrabajosdetalleresyconsultasaespecialistas. Lasegundaetapaconsistienla aplicacindelModeloenalgunosCentrosde SaludMunicipalesyprovincialesdelaProvinciadeTucumn,correspondientes alAreaOperativaYerbaBuenayalreadetrabajodelProyectoUNI,(UnaNue vaIniciativaenlaformacindepersonaldesalud,quedesarrollalaUniversidad conapoyofinancierodelaFundacinW.K.Kellogg. Laterceraetapa,devalidacindelModelo,estuvodestinadaaladeterminacin desucapacidadevaluativaysuadecuacindeacuerdoalaexperienciarecogi da,tareadesarrolladamediantetalleresdereflexinyanlisisdelaexperiencia. En ese momento se tuvo la oportunidad de presentar el trabajo a diversas au diencias, a travs conferencias y talleres en eventos cientficos y cursosdeca pacitacinparapersonalquesedesempeaenelprimerniveldeatencin.Esto permitialgrupodetrabajointercambiaropinionesyrecibirvaliosassugerencias parasuadecuacin. Concluida sta ltima etapa a mediados de 1997, qued elaborado el llamado ModelodeEvaluacindelaCalidaddelaAtencinPrimariaquesepresenta enestapublicacinyquesehacontinuadousandoydifundiendoaniveldeal gunosserviciosyactividadesdecapacitacinrealizadasporlosautores. Probablemente de la lecturadelttulodestapublicacinsurgirnalgunaspre guntas tales como: Porqu la preocupacin por la calidad de los servicios? PorquunmodelodeevaluacindecalidadparalosserviciosdeAtencinPri maria?. Eltemadelacalidadesunapreocupacindelahoraactual,unexpertolatinoa mericanoasloexpresa:noexisteenlaactualidaduntemamsdemodaenlos mbitos empresariales, acadmicos, gremiales o gubernamentales del mundo 1 actual . Lasempresasdesaludnohanescapadoaestapreocupacinylosavancesen laconceptualizacindelacalidadyeldesarrollodelasmetodologasdegestin decalidadgeneradasenelmbitoempresarialfueronlabaseparaeldesarrollo deesasreasenlasempresasdesalud. Lasorganizacionesactualesvienenevolucionandodeacuerdoalasnecesidades delentorno.Elambienteenquesemuevenactualmenteestasorganizacionesde salud es complejo y turbulento, debido a los cambios sbitos, fragmentados y
1

Mario, H. Planeacin estratgica de la calidad total . Tercer Mundo Editores. Bogot, Colombia.1993.

poco predecibles que lo caracterizan , los cuales estn determinados especial menteporloscambiossociales,enlaeconoma,enlaestructuradelsector,as comoenlosnuevosperfilesepidemiolgicosyladiversificacinyvelocidaddela innovacintecnolgica. Estos cambios requieren de las organizaciones una cantidad de energa para anticiparse,seguiryadaptarsealcambioymantenersusestndaresdecalidad yaqueestosproducenenlamayorpartedeloscasos,unefectodesarticulador de la organizacin con su pasadoy un dislocamiento en la cultura y capacidad 3 administrativadelainstitucin . Losanterioressistemasdegerenciadelasempresashandejadodeseridneos para este entorno impredecible y complejo. La conceptualizacin de direccin estratgicayelconceptodecalidadtotal aparecencomounaimperiosanecesi dad de respuesta a los cambios del entorno. En estos dos procesos el factor humano se muestra como el verdadero componente estratgico de las nuevas empresas de serviciosydeldependeengranmedidaelxitooelfracasode lasmismas. Lanocindecalidadhasidoampliadaconladecalidadtotal.Lacalidadenten didacomolaaptituddeunproductooservicioparasatisfacerlasnecesidadesde losconsumidoresoreceptoresdelservicio,ahoraseaplicanosloalosproduc tososerviciosfinalessinotambinalosproductosyserviciosintermedios,alas relacionesclientesorganizacin,proveedoresorganizacin. En el presente trabajo hemos identificado al productor de los servicios como prestador y al cliente como usuario y reconocemos que ambos tienen un papel protagnico.ElModelobuscaasegurarelcompromisodelosprestadoresenuna contnuabsquedademejorarlacalidadatravsdeunprocesodegestin.Para elloseproponesuaplicacinatravsdeunatareacompartidaconelpropioper sonaldelosservicios. Porotrolado,elusuario,comoreceptordeservicios,pasaajugarunrolprotag nico ya que la continuidad de las organizaciones dependerenbuenapartede su satisfaccin con el servicioprestadoylaatencinrecibidaporpartedelper sonaldesalud.Nodesconocemoslaopinindealgunosautoresqueencuadran a la satisfaccin entre los objetivos de la atencin y no como un atributo de la 4 5 calidadaunquereconocenquesirveparamedirlabondaddelaasistencia .A pesardeello,lehemosdadoaestepuntoespecialrelevanciacomoindicadorde calidad, por considerar que mide el resultado de la relacin del usuario con el profesionalyelservicio. Estarelacindecarcterpsicolgicoysocialatiendeelcriteriointerpersonalde lacalidadapesardeque,portratarsedeunapercepcinglobaldelservicioyde carctersubjetivo,esdifcilsuevaluacin.Lametodologapropuesta,quepuede serusadaporunmiembrodelequipodeatencinrequiereunesfuerzodeentre namientodelpersonalprofesionalquehabitualmentenotieneestetipodedilo
2

Emery,F.E. y Tryst, F.L..Toward a social ecology.Contextual appreciation of the future in the present.PlenumPress.Londres1972. 3 Barrenechea,J.J., Trujillo,E. SPT/2000.Implicacias para la planificacin y administracin de los sistemasdesalud.UniversidaddeAntioquia.Departamentodepublicaciones.Colombia.1987. 4 AbelSmithB.Valueformoneyinhealthservices.London:heineman.1979. 5 BorreH. PatientsatisfactionAndattributeorindicatorofqualityofcare?.QualityReviewBulletin 197813:106108.

go franco y horizontal con los clientes pero creemos que los resultados sern inmejorablesenelcortoplazo. Larespuestaalasegundapreguntadeporqualgrupodetrabajoleinteresla Atencin Primaria encuentra su explicacin en dos hechos fundamentales. El primero es que tenemos la fuerte conviccin deque el correcto desempeo de estenivel,condicionalaequidaddetodoelsistema,siemprequeseasegureen l una adecuada capacidad resolutiva de la mayor parte de los problemas de salud,unaadecuadalareferenciaalosrestantesnivelesysegenereunmbito idneoparalapromocindesaludylarealparticipacincomunitaria. Lasegundaraznquemotivalgrupoparatrabajarconlaatencinprimariara dicaenelhechodehabertenidotodosexperienciadedesempeoprofesionalen eseniveldelSistema,aloquesesumaquealgunosdenosotroshemosactuado ennivelesdeconduccindesistemasdesaludyhemosparticipadoentareasde normatizacindeactividadesyevaluacindeservicios. La participacin en los procesos de normatizacin de actividades de salud y la docencia,actividadesenqueelgrupotieneampliaexperiencia,noshallevadoa jerarquizar en la evaluacin, los procesosdeatencin,paraloscualeshaynor mas consensuadas pero que en muchos casos, por muy variadas razones los prestadores no cumplen a cabalidadcomprometiendolacalidadcientficotcni ca.Conlagestindecalidadenlosniveleslocalessebuscanoslounamejor aplicacin de normas ya existentes y que reflejan el estado del conocimiento, sino tambinfavorecerlaparticipacindelpersonalenlosprocesosdegenera cinyadecuacindenormas,buscandoenformaincesantemayorcalidad. El Modelo de Evaluacin de la Atencin Primaria que presentamos no es una construccin acabada. Es un producto imperfecto que probablemente refleja el estadodelconocimientoyexperienciadesusautoresyquesobretodo,requiere delosnuevosaportesqueloajustenadiferentesrealidadesyprioridadesdelos CentrosdeSaludydelosSistemasdelosquelosmismosformanparte. SugerimosquelaaplicacindelModeloentodosloscasos,dlugaraunalectu ra y discusin del marco conceptual, incluido en la primera parte de la publica cin y genere una apropiacin y adecuacin a la situacin concreta donde se aplicar. Porello,elModelopropuestonoesunarecetasinounainvitacinaunproceso deaprendizajeabiertoycompartidocontodoslosoperadoresdelosserviciosde salud del primer nivel de atencin, en especial del subsector pblico pero tam binenlosotrossubsectoresqueconformannuestrosistemadesalud.

ElsaMargaritaMoreno

AGRADECIMIENTOS

Losautoresquierenagradecerdemaneraespecialaquieneshicieronpo siblenoslolapublicacindeestelibrosinotambinquienesapoyaronlos tresaosdetrabajoyrecoleccindeexperienciaenevaluacindelacali daddelosserviciosqueseestnbrindandoenelprimerniveldeatencin. AlaSecretaradeCienciayTcnicadelaUniversidadNacionaldeTu cumn, quien brind un apoyo financiero, que sibien modesto,facilit partedelasnecesidadesdeinfraestructuraquenospermitiaccedera informacin. Al ProyectoUna Nueva Iniciativa enFormacinde Personalde Salud, UNI/F.W.K.KELLOGGenlapersonadesuDirectoraProfesoraDocto raRitaWasermandeCnio. Al personal delosCentrosdeSaluddelSistemaProvincialdeSaludy Municipales de las Areas Operativas Sudoeste y Yerba Buena, enlos queseiniciaronlaspruebasdevalidacindelModelo. A los Doctores Luis Olaya, Pedro A. Figueroa y Hugo Ciaravino, que asesoraron acerca de algunas normas de atencin, usadas como pa trones dereferencia enla evaluacin decalidaddeprocesosdeaten cin. AlasaudienciasdesociosdelaSociedaddePediatrayprofesionales quesedesempeanenelprimerniveldeatencin,queconsusobser vacionesenlaetapapreliminarcontribuyeronasudiseo. A la Ing. Mara Rita Goi Ruiz, quien con paciencia e idoneidad nos apoy enlatranscripcinyanlisisderesultadosydiseodeformula rios. AlaIng.NancyC.Amicone,quienrealizlaactualizacindeestemate rialconmuchocuidadoydedicacin.

AUTORES

Dra.ElsaM.Moreno MdicaDiplomadaenSaludPblica ProfesoraTitulardeSaludPblica,FacultaddeMedicina,U.N.T. DirectoradelaMaestradeSaludPblica,U.N.T.

Dra.VivianaCrivelli Mdica.EspecialistaenDireccindeSistemasdeSalud. DocentedelaCtedradeSaludPblica,FacultaddeMedicina,U.N.T.

Dr.NarcisoKestelman Mdico,DiplomadoenSaludPblica DocentedelaCtedradeSaludPblica,FacultaddeMedicina,U.N.T. ExJefedeCentrodeAtencinPrimariadeSalud.

Dra.MnicaMal Mdica.Docente,CtedradeSaludPblica,FacultaddeMedicina,U.N.T. MdicaPediatradeCentrodeAtencinPrimariadeSalud.

Dra.NoemPassarell Mdica.Docente,CtedradeSaludPblica,FacultaddeMedicina,U.N.T. DirectoradelDepartamentoMaternoInfantoJuvenildelSistemaProvincialde Salud

Dra.EsterSchapira Mdica.CarreradeDireccindeSistemasdeSalud. DocentedelaCtedradeSaludPblica,FacultaddeMedicina,U.N.T. DirectoradePlanificacindelSistemaProvincialdeSalud.

Dra.M.MartaVias Mdica.LicenciadaenSaludPblica Prof.CtedradeSaludPblica,FacultaddeMedicina,U.N.T. PresidentadelConsejoProvincialdelaSaluddelaMadreyelNio.

Paraevaluarlacalidaddelaatencinmdicadebeuno empezarpordescifrarunmisterio:elsignificadodeloqueesla calidadmisma.Faltaporversiestosepuedehacercardando pacientementevariashebrasodebeuno,yadesesperadamente, usarunaespadaparacortarelnudogordiano.

AvedsDonabedian

PrimeraParte:
ASPECTOSCONCEPTUALESDELACALIDADDEATENCINDESALUD

Introduccin

Enelpresente,mejorarlacalidaddelaatencindesaludesunapreocupacin fundamental para los administradores de servicios de salud. Esta circunstancia estdeterminada por la necesidad dedaradecuadarespuestaalasrealesne cesidades desaluddelapoblacinyporotraparteporqueesprecisorespon dersatisfactoriamentealasexpectativasdelagente,yaqueactualmentesta no acepta acrticamente los servicios que se le prestan. Este creciente inters porlaevaluacindelacalidaddelaatencindelasaludreconocemotivosti cos,deseguridadydeeficiencia. Enreferenciaalosmotivosticos,debesealarsequelaConstitucindelaOr ganizacinMundialdelaSaludcontieneelprincipiodequecadaindividuotiene derechoalamejorasistenciasanitariaposible.Considerarlaprovisindeservi cios de salud como un valor social, conlleva la obligacin tica de verificar la disponibilidadylacalidaddeesosserviciosconelfindesatisfacerelprincipiode equidad,definidacomolacapacidaddeofrecerigualesoportunidadesdeacceso a los servicios y asegurar la distribucin de los recursos segn necesidades. Tambin los profesionales delasalud,estnobligadosatrabajarconaltonivel cualitativoymejorarconstantementesutrabajocomopartedelaresponsabilidad moralyticadelaprofesin. Enlaatencindelasaludlosriesgospuedenseraltos,comprometiendoaveces elbienestareinclusolavidadelpacienteodelosmiembrosdelequipodesalud. Esto explica el inters creciente por mejorar la calidad de las instalaciones, los equiposylosprocedimientos,estableciendonormasdecalidadbasadasenmoti vosdeseguridad. Enlasituacinactual,enqueasistimosagrandesprogresosdelamedicina,con incorporacindeserviciosaltamenteefectivos,peroquehanincrementadoenor mementeloscostos,debejerarquizarselaimportanciadeasegurarquelosesca sosrecursosseutilicenparaproducirserviciosqueseaneficientes (bajoscostos enrelacinconlosresultados)ydealtacalidadcientficotcnica.

Definicindelacalidaddeatencin

El Diccionario de la Real Academia define calidad como propiedad o conjunto depropiedadesinherentesaunacosa,quepermitenapreciarlacomoigual,me jor o peor que las restantesdesuespecie.Comovemos,yaladefinicinlleva implcitoelconceptodeevaluacin,puesevaluarescomparar. Engeneral,cuandointentamosdefinirlacalidaddeatencin,nosreferimosala capacidaddelosserviciosdedarrespuestasaptas,adecuadasyencorres pondencia con las expectativas, las necesidades y las demandas de salud . Esta definicin, que podra considerarse de carcter normativo o ideal, ofrece pocos elementos operativos en el momento de concretar su evaluacin. Difcil menteexistirunapropuestanicadecomomedirlacalidadportratarsedeun

10

conceptoqueestenfuncin,porunapartedevaloresdelasociedadensucon juntoyporotradelasexpectativasdelosdiferentesactoresdelprocesodeaten cin(personaldesalud,usuarios,administradoresyempresarios). Hoyseaceptaquenoexisteunadefinicinnicadecalidadquellegueasatisfa ceralatotalidaddelosinteresadoseneltema,yaquelamismarepresentaun concepto multifactico que debe ser definido en cadacasoenparticularentr minosde:calidadparaquin,definidaporquin,paraquyquaspectodela 6 calidad demaneraquehaganoperativoelconcepto.Comoveremosmsade lantelamaneramsprcticadeoperacionalizaresteconceptoesatravsdesus componentes. El trmino garanta de calidad , queadquiereactualmente cada vez ms im portancia, se refiere a los intentos sistemticos para mejorar la calidad de la atencin y realizar medidas correctoras para solucionar los problemas detecta dos.Estaeslaesenciadelagarantadecalidad:combinarlasevaluacionescon lasmedidascorrectoras7. Lagarantadecalidadsehadesarrolladosobretodoenloshospitalesqueesla partemsvisibleymscaradelsistemadesalud.Enestosestablecimientosel personalaceptaquelagrancantidadderecursosdestinadosalaatencindeben serbienutilizados,existelaaspiracindeunasupervisinenlacalidadcientfico tcnica y una creciente preocupacin de los profesionales y tcnicos de estas instituciones ante el aumento de los juicios de mala praxis todo esto facilita la implantacindelagarantadecalidad. EnlaAtencinPrimaria(APS)eldesarrolloesmenor,probablementeporelais lamientodelosserviciosdeAPSylafaltadeunaadecuadasistematizacinenla 8 referenciaycontrareferencia . Alacircunstanciasanotadas,quesealanladificultadparadesarrollarlagaran tadecalidadenlaAPS,sesumaelhechodequeenellasemanejanmspro blemas que diagnsticos lo que hace difcil la normatizacin. La bibliografa coincidetambinenquehastaahorahayunescasodesarrollodemetodologas degarantadecalidadpara lasactividadesdepromocinyprevencin,quede benconstituirlasaccionesprioritariasenesenivel.

Componentesdelacalidad

La investigacin y las actividadesdeevaluacinrelacionadasconlacalidadde laasistenciasanitariapuedenodebenbasarseenlassiguientesvariables9:

*Efectividad :Elgradoenquesealcanzanlasmejorasdelprocesodeatencin, enrelacinconelactualdesarrollodelatecnologa. *Eficiencia:Relacinentreelimpactorealdeunserviciooprogramaysucosto deproduccin. *Adecuacin :Relacinentreladisponibilidaddelosserviciosylasnecesidades

de la poblacin. Esto tiene un componente numrico (cantidad de servicios en
6

Vouri, H.V. El Control de Calidad en los Servicios Sanitarios. Masson S.A. y SG Editores S.A., Barcelona.1988. 7 Vouri,H.V.Garantadecalidadenatencinprimariadelasalud.MonografasclnicasenAtencin PrimariaN13.ReginsanitariaCostadePonent,EdicionesDoyma.Barcelona,1993. 8 En estecasoladenominacin deAtencinPrimariadelaSaludserefierealprimerniveldeaten cindelsistemadesalud. 9 VouriH.V.,0p.cit.pag.38.

11

relacinconlasnecesidades)yuncomponentededistribucin(disponibilidadde serviciosencadazonayporsubgrupospoblacionales).

* Accesibilidad : Es la posibilidad de que un usuario obtenga los servicios que

necesita,en el momentoylugarquelosnecesita,ensuficientecantidadyaun costorazonable.Estecomponenteestestrechamenteligadoaldedistribuciny puedeconceptualmenteserincluidoenella.

*Calidadcientfico tcnica:Esteeselobjetivomscomndelosprogramas
de control de calidad y se refiere al nivel de aplicacin de los conocimientos y tecnologa mdicos disponibles actualmente. El trmino de calidad cuando es utilizadoslo,serefierecasisiempreaestecomponente.

*Continuidad :Serefierealaatencindelusuariocomountodo,enunsistema
deatencinjerarquizadoeintegradodemaneraqueaccedaalniveldeatencin adecuadoparalasatisfaccindesunecesidad.Estecomponentepuedeincluirse enlacalidadcientficotcnica.

*Satisfaccindelusuarioydelprestador :Serefierealasatisfaccindelusua
rio con los servicios recibidos, con los profesionales y con los resultados de la atencin.Lasatisfaccindelprofesionalserefierealasatisfaccinconlascon dicionesdetrabajoyelresultadodelaatencin. En general estos componentes o variables adquieren diferente importancia se gnquienseaelactorquelosanalice:elpersonaldesalud,losusuariosdelos servicios, los administradores o los empresarios, pues cada grupo puede tener diferentes objetivos. En general, los profesionales ponen mayor nfasis en la evaluacindelacalidadcientficotcnica,losusuariosenlosaspectospsicoso cialesylosadministradoresyempresariosdelsectorsalud,enlaeficiencia. Estas generalizaciones pueden variar, para los mismos actores: en circunstan cias diferentes.Losestudiosmuestranquelospacientesinternadosenhospita les,porestarenmuchoscasosgravementeenfermosvaloransobretodolacom petencia profesional. Los usuarios de la APS en cambio tienen enfermedades menos graves o estn sanos y parece ser que su estado les permite observar otrosaspectosdelaatencin,interesndosemsenlosaspectospsicosociales: relacinmdicopaciente,atencinpersonalizada,accesibilidadetc.

Losactoresenlaevaluacindecalidad

Enlaatencindesaludpodemosdistinguir,segnlascaractersticasdelsistema desalud,cuatrotiposdeactoresinteresadosenelcontroldecalidad:losusua rios,elpersonaldesalud,losadministradoresylosempresarios. En algunos casos pueden coincidir los intereses de los profesionales y de los administradores, en otros pueden unirse los intereses de los administradores y delosempresarios.Tambinenalgunoscasospuedenestosinteresesestaren conflictoobienlosrequerimientosvariarsegnelservicioolainstitucindeque setrate(pblico,privado,seguridadsocial). Este juego de intereses puede resultar claro si seanalizan las expectativas de los actores frente a algunos de los componentes de calidad. As por ejemplo, desdeelpuntodevistadelosusuarioselcumplimientodeloscriteriosdeacce sibilidad, con sus componentes de distribucin y cantidad puede interpretarse como una red de hospitales grandes y de alta complejidad, mientras para los administradoresestopuedesignificarunsistemapordemsineficiente.

12

Elpuntodevistadelosusuariossehadescuidadopormuchotiempo,peroac tualmente viene adquiriendouninterscreciente,yaqueexisteunamayorcon cientizacinsobrelaimportanciadeestepuntodevistaentrelosdemsactores yunapresincadavezmayordelosusuariosporhacerorsusintereses.Loim portanteesquelospacientestienensuspropiospuntosdevistadeloqueesuna buena prctica mdica, a pesar de que puede variar segnsusestilosdevida, edades,condicionessocioeconmicas,educacin,tipodeinstitucinenqueson tratadosytipodeservicioquereciben.

Losenfoquesylasmetodologas

Conunenfoquesistmico,enlaproduccindeserviciosdesaludpuedenreco nocersetrescomponentes: estructura,procesoyresultado .Estadivisin,pro 10 puestaoriginalmenteporDonabedian ,hasidoaceptadacomopuntodepartida paraclasificarlosenfoquesdelosprogramasdecontroldecalidad. El grado de desarrollo de metodologas de evaluacin, basadas en estos tres enfoqueshasidodiferenteyengeneralseusanencircunstanciastambindife rentes.Losprimerosintentosparaintroducirelcontroldecalidadsebasaronen labsquedadebuenosresultados.Cuandomuchosdestosmtodossemos traronmuydificultosos,lospionerosdelcontroldecalidadsevolcaronalosen foques estructurales y ltimamente seest poniendoun nfasis creciente enla evaluacindelproceso. Si bienhubograndesdiscusionesrespectoalvalordecadaunodeestosenfo ques, actualmente no hay duda respecto a que el nfasis de las evaluaciones debeponerseenlaevaluacindeprocesosyresultadosyqueelenfoqueestruc turaleselquemenosinformacinsuministrarespectoarealcalidaddeservicios. Sinembargometodologasquecombinenlostresenfoques permitenunaeva luacinmultidimensional,ayudanaidentificarlossitiosylascausasdelfracaso delacalidadyaseguraaccionescorrectorasmsapropiadas. Engeneral,todaslasmetodologasdeevaluacindesarrollanlassiguienteseta pas:a)Eleccindeloscomponentesaevaluar(efectividad,eficiencia,accesibi lidad,adecuacin,calidadcientficotcnica,continuidad,satisfaccindelusuario yelprestador)b)Eleccindelenfoque(estructura,procesoyresultado)c)Elec cindelfenmenoamedir,d)Formulacindelosestndaresocriteriosconlos cualescomparar,e)Obtencinyanlisisdelainformacin,f)Propuestademe didascorrectoras. El control decalidad puede aplicarse atravsdeevaluacionesinternas,exter nas y compartidas , segn quines sean los responsables dellevarlas a cabo. Lasevaluacionesinternassonrealizadasporelpropiopersonaldelainstitucin evaluada.Enlaevaluacinexternasedesignapersonalajenoalainstitucin,en algunoscasosasesoresconexperienciaenesaactividad,personaldeotrasinsti tuciones estatales, de asociaciones profesionales, de una empresa comercial, etc.Engenerallaseleccindeestepersonaldependedelosobjetivosdelaeva luacin. Laevaluacinexternaestmenossujetaaacusacionesdeencubrirodisimular. Lainternaesmsaceptadaporlosprofesionalesymsrelevanteparalaidenti ficacindeproblemasypropuestadesoluciones.Debenserexternaslasevalua
10

Donabedian,A.LacalidaddelaAtencinmdica.LaPrensaMdicaMexicana,S.A.1984.

13

cionesdestinadasaaclararsospechasdefraudes,hechospolticos,acreditacin deestablecimientos,habilitacinoaperturadeestablecimientos. Laevaluacincompartida,conasesoresoevaluadoresexternosyelpersonalde lospropiosservicios,ofrecelaventajadesumaralaexperienciadelosprimeros, elcompromisoeintersdelpersonalquebrindalaatencin.

Enfoquesestructurales
Sebasanenlaevaluacindelosrecursosysuorganizacinysufundamentoes que,teniendounasbuenascondicionesprevias,esposibletenerunprocesode atencinmsapropiadoymejoresresultados.Enelplanteamientoestructuralse evalan los siguientes items: recursos humanos, instalaciones y equipamiento, quesedescribenycomparanconnormasestablecidas. Lasmetodologasusadasenelcontroldecalidadbasadasenelenfoqueestruc turalsonlossiguientes:

*Habilitacin :Esunprocedimientoquedesarrollalaautoridadsanitariajurisdic
cionaloquienelladelegue.Serealizahabitualmenteporunasolavez,previoa lapuesta en funcionamiento del efector. La evaluacin se basa en criteriosm nimosestructuralesquedebenposeerlosestablecimientos.

*Categorizacin :Eslaclasificacindelosserviciosdesalud,ambulatoriosyde
internacinsegndiversoscriterios,talescomocomplejidad,riesgosdeatencin uotros.Laclasificacinsegnnivelesdecomplejidadpermitedefinirnivelesde resolucindeproblemasdeacuerdoconlastecnologasdisponibles,permitiendo configurarredesdeatencin,quesonlabaseparalaorganizacindelosSiste masLocalesdeSalud(SILOS).

*Acreditacin :Esunprocedimientodeevaluacindelosrecursosinstituciona
les,voluntario,peridicoyreservado,quetiendeagarantizarlacalidaddeaten cinatravsdeestndarespreviamenteaceptados.Losestndarespuedenser mnimos (definiendo el piso o base) o ms elaborados y exigentes, definiendo 11 diferentes niveles de satisfaccin . Puede decirse que un establecimiento es acreditadocuandoelordenamientoyorganizacindesusrecursosyactividades conforman una organizacin cuyo resultado final tiende a obtener una atencin mdicaasistencialdeadecuadacalidad.

*Matriculacin :Consisteenelregistrodelosttulosprofesionales,porlaautori
daddesaludjurisdiccional.Ennuestropaslasprovinciasnohandelegadoenla Nacinelpoderdepolicaensaludyestaresponsabilidadesporlotantodeor denprovincial.Sinembargo,enalgunasprovinciasestafacultadhasidodelega daenorganizacionesparaestatales,talescomolosColegiosMdicos.

* Certificacin : Es el procedimiento de evaluacin peridica de los recursos

humanos de profesionales, mediante el cual los mismos, luego de obtener su matriculacin certifican una determinada especialidad y conello el aval para la realizacin de determinadas prcticas de la misma. En elcaso de los mdicos, ennuestropasestatareaactualmenteestsiendopatrocinadaporlaAcademia Nacional de Medicina, trabajando con las organizaciones profesionales de las diferentesespecialidades.
11

Organizacin Panamericana de la Salud. Acreditacin de Hospitales para Amrica Latina y el Caribe.SerieDesarrollodeSistemasLocalesdeSalud,N13.WashingtonD.C.,1991.

14

*Condicionesdeeficiencia: EstametodologafuedesarrolladaenArgentinaal comienzo para la evaluacin de los servicios de salud maternoinfantil y luego utilizada para otras reas. Estudia en que medida los recursos de los servicios renen las caractersticas adecuadas para atender con eficiencia las necesida desdesaluddelapoblacin,entendindoseporrecursosloshumanos,fsicos, tecnolgicosydeconocimientos.Esuntipodeevaluacinporencuestayobser vacin directa realizada en forma compartida por el personal delos servicios y evaluadoresexternosyloshallazgossecomparanconunmodelonormativo.Ha mostrado ser til para la planificacin de servicios y educacin del personal de salud.

Enfoquesdeproceso
Elenfoquedeprocesosebasaenelsupuestodequesientodaslasetapasde laatencinseaplicancorrectamenteelconocimientomdicoylatecnologadis ponible, es probable que el resultado sea mejor que cuando la aplicacin del conocimientoylatecnologasondeficientes.Dentrodeesteenfoquedebendife renciarse las evaluaciones administrativas y las profesionales. La evaluacin administrativaestdestinadaaevaluarelusodelosrecursosinstitucionalesen lasreasdeplanificacin,gestinycontabilidad,siendolaevaluacinexternala ms indicada. La evaluacin profesional est reservada casi exclusivamente para apreciar la calidad cientficotcnica y aspectos psicosociales de los servi ciosproducidosyencasitodosloscasos,esaconsejablerealizarlaatravsde unaevaluacininterna.Enelenfoquedeprocesosevienenusandolassiguien tesmetodologas:

15

*Revisindecasospuntuales:Aquelobjetivoeslaevaluacindeunaactivi dad prestada por unprofesionalorecibidaporunpaciente,siendolafuentede informacin la historia clnica. Los tipos de estndares (normas)ycriteriospara evaluarpueden ser explcitos o implcitos. Se hausado tambin la llamadaob servacinparticipativa,sobretodoparalosaspectossicosociales,perostatiene algunoscuestionamientosacercadequelaparticipacindelobservadormodifica lasconductasdelosprestadoresyresultaexcesivamentecara.

*Estudiosestadsticos :Consisteenanalizarlaagregacindedatosobtenidosa
partir de casos individuales registrados en las estadsticas de servicios. En el casodeserviciosdeinternacin,seutilizanestadsticashospitalarias:promedio dedasdeestada,porcentajeocupacional,girodecamas,mortalidadhospitala ria,etc.Cuandoelanlisisdeestosdatosagregadosllevaaldescubrimientode datosnegativosseprocedealanlisismsdetallado,conlasrespectivashisto riasclnicas.EnlaAPSseusantambinlosregistroshabitualesdeactividades tales como consultas, controles de salud, educacin, inmunizaciones, etc. y al gunasextramurales,comovisitasdomiciliarias,atencinenescuelasyorganiza cionescomunitarias,etc..

*Estudiosdeutilizacinderecursos: Estosestudiostienenporobjetodetermi
narsilosserviciosprestadossonmdicamentenecesariosyencasodeinterna cin,sistafuenecesaria.Estosestudioshanpermitidollegaradetectarlosser viciossobreutilizados,lasestanciasprolongadas,lasinternacionesinnecesarias, personal,equiposeinstalacionesconcapacidadociosa,etc.,circunstanciasindi cadorasdeineficienteusodelosrecursos.

* Auditora mdica: Consiste en la evaluacin retrospectiva de la calidad de atencin en base a las historias clnicas. Normalmente, aunque no necesaria
mente, la auditora evala preferentemente el proceso de atencin. Cuando se realizaenelmbitohospitalarioseconstituyenComitsdeAuditora,queenlos hospitalesgeneralespequeospuedensernicosparatodaslasespecialidades yenlosmayorespuedehaberunoparacadaespecialidad.ElComitdebedeci dir acerca de los casos a estudiar y los estndares a usar. Estos estndares o criteriospuedenhabersidoformuladosporotrosoporelpropioComitydefinen cuandoseconsideraunaatencinaceptableyquinformacinsenecesitaenla historiaparadeterminarsisehacumplidoelcriterio.Enresumen,elComitana liza las historias de loscasos seleccionados,define si la atencin ha sidoono aceptablesegnloscriteriosadoptadosydecidesiesnecesariorealizaralguna medidacorrectora. Engeneral.enlaevaluacinatravsdeanlisisdehistoriasclnicasdebetener se en cuenta que stas slo registran aspectos que revelan los conocimientos del personal de salud y que no permiten analizar acerca desusactitudes,rela cin con el usuario, la agudeza de su percepcin o capacidad analtica entre otrosaspectossicosocialesdelprocesodeatencin.

Enfoquesderesultados
Laevaluacinconelenfoquederesultados sebasaenmedirenqumedidase alcanzanlosobjetivosdelaatencindesalud,esdecirpromoverlasalud,curar laenfermedad o evitar suprogresin,restablecerlacapacidadfuncional,aliviar eldoloroelsufrimiento.

16

Estaevaluacinderesultadosconsisteenmedirloscambiosproducidosenin dividuosopoblaciones,quepuedenseratribuidosalaatencindesalud.Entre stosseincluyenlossiguientes:a)Niveldesaludalcanzado,medianteindicado res de mortalidad, morbilidad y de estado de salud (indicadores positivos) b) Adquisicin de conductas de los individuos o familias que puedan influir en la saludfuturac)Satisfaccindelosindividuosylasfamiliasconlaatencinysus resultadosd)Satisfaccindelosprestadores.Respectoaestospuntosespreci sohaceralgunasobservaciones: a) El nivel desalud alcanzado puede referirse a la salud individual,familiary/o comunitaria. En el primer caso la evaluacin de la calidad deber centrarse en losaspectosdelasaludsusceptiblesdemejora,teniendoencuentalascircuns tanciasyelestadoactualdelconocimiento.Esimportantelaevaluacindelnivel desaludalcanzadosobreelconjuntodelapoblacinynoslosobrelasperso nasquedemandanyaquesilaevaluacinsecentrasloenlosqueconsultan, nopodrmedirseadecuadamenteuncomponenteimportantecomoeslaaccesi bilidad b) El grado de satisfaccin del usuario puede estar en relacin con la satisfac cinconelprocesoatencinytambinconlosresultadosalcanzadosensuni veldesalud c)Elgradodesatisfaccindelprestadorpuedeexpresarsuvisindelacapaci daddelsistemaydesupropiacapacidadcientficotcnica.

Aspectosmetodolgicos

Definicindelosserviciosaevaluar:
Este es el primer punto a definir en el proceso de evaluacin. En general se aceptaquelaevaluacinpuederealizarseenunaomsdelassiguientesreas: *Evaluacindeldesempeodetodoslosintegrantesdelequipodesalud *Evaluacindelasinstitucionesdondeseprestalaasistencia *Evaluacindeproblemasdesaludseleccionados *Operacionesyprocedimientosutilizadosenlaprestacindeservicios. Lamayorpartedelaevaluacindecalidadserefierealaasistenciaprestadapor los profesionales, ya que staes el readondetienenlugarlasmayoresvaria ciones y donde las medidas correctoras pueden ser implementadas con mayor eficiencia. Por razones econmicas ylogsticas es imposible, en lamayorparte de los casos, evaluarla totalidaddelaasistencia.Enestoscasosdeberreali zarseunmuestreoaleatoriodirigido,concentrandolosrecursosenreasdonde seesperanmayoresbeneficios.Paraseleccionarestasreasdeasistenciapue densertileslossiguientescriterios: 1 Realizar la evaluacin de la asistencia que recibe una poblacin definida desde el punto de vista geogrfico, por grupo etreo opor la naturaleza de la atencinquerecibe,porejemploagudaocrnica.

17

2Seleccionarelprocesoaevaluarporlanaturalezadelproblemaonecesidad desalud.Enestoscasosdeberconsiderarselaelevada prevalencia,sugrave dad,laposibilidaddeintervencinauncostobajo,accesibleydegranimpacto, lagravedad delasconsecuenciasdeunamalaatencinylanecesidadsentida de la comunidad. En este punto resulta muy til la utilizacin de los llamados procesostrazadores,entendindoseportalesaproblemasdesaludidentifica bles,cadaunodeloscualesilustradequemaneraoperaunsectordelservicio desalud,enrelacinconlosdemssectores.Elsupuestobsicoessiempreel mismo: laforma enqueelpersonaldesaludadministralaatencinrutinariade unproblemarelativamentefrecuenteesunindicadordelacalidaddelaatencin 12 ydelservicioqueprestaesaatencin . 3 Realizar la evaluacin de la asistencia brindada por determinado personal delequipo,yaseaprofesional,tcnicooauxiliar.Porejemplopuedeconsiderar se necesario evaluar el desempeo de mdicos residentes u otro personal en formacin,desempeodepersonalcuyaactuacinhasidomotivodefrecuentes quejasdelosusuarios,etc. 4Enalgunoscasoslaseleccindelreaaevaluarestardeterminadaporel tipodeservicio.Asporejemplopuedesernecesarioevaluarlaatencindeur genciapuessumalaatencinpuedetenerconsecuenciasgravesogeneraruna presinsociopolticaindeseable.

Fuentesdeinformacin
Engenerallanaturalezadelosdatosysurecopilacindependerdelosobjeti vosdelaevaluacin.Sisetratadeunainvestigacinsejustificalarecolecciny elaboracindeunmayorcaudaldedatos,mselaboradosyporendemscos tosos. En cambio, la evaluacin de calidadque se realiza en forma rutinaria y sistemticaporpartedelmismoservicioyconelobjetodeimplementarmedidas correctoras(controldecalidad),deberobligaraunarecoleccinrpida,fcily econmica. Lasfuentesdedatosmsfrecuentessonlassiguientes: Lasestadsticasdesaludydeservicios .Estainformacinesfcildeanalizar sibienenmuchoscasosnosedisponedeellaconlaoportunidaddeseadapero, surelevanciaenladeterminacindelacalidadescuestionable.Engeneralson mstilesenlosestudiosdeestructuradelosservicios. Lashistoriasclnicas soneldocumentobsicodelaevaluacindelprocesode atencin.Sibienenmuchoscasossehanhechoesfuerzosparasuestandariza cin(historiasnicas,historiaperinatal),enlaprcticasuutilizacinpuedees tarlimitadapordiversascircunstancias:estarincompletas,serilegiblesonopo der localizarse por defectos en el archivo. Estos problemas son especialmente frecuentesenlaatencinprimariayconducenalpeligrodequeelobjetivodela 13 evaluacindecalidadseconviertaenlaevaluacindelahistoriaclnica La observacin participante. Esta metodologa de recoleccin de informacin sehapropuestoenunafndesalvarlosinconvenientesdelautilizacinexclusi
12

Kessner,D.M.Kalk,C.E.Singer,J.Assesinghealthquality.Thecaseportraces.TheNewEngland JournalofMedicine288(4):189194.1973. 13 Vouri,H.V.Op.cit.pag.104

18

va de las historias clnicas. La observacin del proceso de atencin se supone quepermiteevaluarlasllamadascaractersticaspsicosocialesdelaatencin:la amabilidad,labuenarelacinconlagente,laempata,laconsideracin,laade cuada informacin para lograr el consentimiento, etc. aspectos sumamente im portantes en toda la atencin pero especialmente relevantes enlaatencinpri maria.

Encuestas de opinin . Este punto es fundamental para evaluar dos de los

componentes:lasatisfaccindelusuarioydelprestador.Enelcasodelosusua rios,sibienexistenalgunosquedesconocenelvalorylacalidaddelosservicios que reciben, actualmente puede percibirse una creciente participacine inters de la gente en la provisin de servicios adecuadosasusnecesidades.Estoes especialmente observable en el casode los beneficiarios delasprepagas,pro bablemente porque en estos casos reciben servicios que han abonado previa mente.Enelserviciopblico,sibiensehaestimuladolaparticipacincomunita ria,ansepercibequerestamuchoporhacer.Quizselindicadordequehayun mayorintersdelagenteporlacalidaddelosserviciossealautilizacindelos mismos para control en salud. Las encuestas a la gente deben realizarse a los usuarios de los servicios y a informantesclavesdelacomunidad,yaqueestos ltimospuedeninformarmejorproblemasdeaccesibilidadyderechazo.

Criteriosyestndares
Laevaluacindelacalidad,comotodaevaluacin,suponecompararloshallaz gosconunanorma,patrnocriteriodebuenaasistencia.Estasnormas,pueden definirse como el conjunto de pautas explcitas que reglan las actividades del equipo de salud, quienes deben participar activamente en su elaboracin y ac 14 tualizacin ydebencumplirlosrequerimientoshabitualesdevalidez,confiabi lidadysensibilidad. Elrequerimientodequelasnormasocriteriosseanexplcitos,oseaquesefor mulenenformaescritayporadelantado,aseguraunamayorconsistenciaenlos resultadosylaconfiabilidadylacomparabilidaddeloshallazgosaumentagran demente.Enalgunoscasossinembargolaevaluacinpuedehacersesiguiendo criteriosimplcitosyenesecasoelevaluador,quepuedeserunexperto,seba sar en su propia experiencia y conocimientos y responder a la pregunta de 15 quharayoenuncasosimilar? .Enestoscasosseaceptaquelaconfiabili dadesmsbaja.Deaququeesbuenodisponerdecriteriosdenormasexplci tas que pueden usarse no slo para evaluacin sino tambin para decidir con ductas del equipo de salud. En la actualidad hay consenso de que las pautas escritascontribuyennosloalacalidadsinotambinalaeficienciadelosservi 16 cios . Pareciera que lo recomendable, cuando se evala la calidad de un servicioes combinar criterios explcitos e implcitos. En general esta es la experiencia de 17 expertos :porunaparteutilizanlasnormasexplcitasaprobadasyporotro,utili zan su propio juicio para hacer laevaluacindelosserviciosydelaasistencia brindada.
14

Moreno, E. y Diaz, Angel G. Normatizacin del cuidado de la SaludMaternoinfantil . Boletndel CentroLatinoAmericanodePerinatologaVol.2N6.Montevideo,1986. 15 VouriH.V.Op.cit.pag.111. 16 Idem,pag.112 17 A lo fines de la normatizacin y la evaluacin, consideramos experto a individuos con solvencia cientfica,experienciayconocimientosdelarealidadlocal.

19

Estrategiascorrectoras

Elprocesodelaevaluacindelacalidaddeunservicio,deacuerdoalossea lado,requiereconcluirconlaformulacineimplementacindemedidascorrec toras, ya que si stas no se proponen y concretan, la tarea desarrollada sera estril.Esprecisoplantearsequmedidascorrectorasseproponenparamejorar la calidad de este servicio de acuerdo a los resultados obtenidos, tratando de aproximarse al modelo que nos planteamos antes de realizar esta evaluacin (normas,criteriosoestndares). El control de calidad y la garanta decalidadllevanimplcitosensuconcep tualizacindosaspectosdestacados:laaplicacindemedidascorrectorasposte rioresalaevaluacinyelmonitoreopermanentedelprocesodeevaluacin.La variacinenelusodeestostrminosderivadecmosetraduzcaeloriginalde qualityassurance.Estosconceptoshansidotomadosdelosprocesosquede sarrollalaindustriaparaasegurarunabuenacalidaddesusproductosantesde queseanlanzadosalmercadoyconsistenfundamentalmenteencomprobartan to las materias primas como elprocesodeproduccinylacalidaddelproducto terminado. Aunqueparamuchosresultadesagradablecompararlaestructurayelproceso industrial con la atencin desalud, desde el punto de vista econmico la aten cin de salud no es sino produccin de servicios sanitarios. En este modelo el sistema sanitario proporcionalaestructura,constituidaporelpersonal,elequi pamiento,losinsumosenelmarcodelasinstitucionesdesaludtantodelossec tores pblico, privado o de la seguridad social (centros de salud, consultorios privados,hospitales,sanatorios,laboratorios,farmaciasetc.). Cuando un paciente entra en un sistema de salud desencadena una serie de actividades destinadas a satisfacer sus necesidades en el rea de salud, tales como la confeccin de su historia clnica, eldiagnstico, el tratamiento y el se guimiento. A pesar dela individualidad de este proceso que es particular para cada individuo y para cada grupo humano es posible asimilarlo a la llamada cadenadeproduccindelaindustria. Finalmente esteproceso, que tiene lugar en lasestructurasmencionadas,pro duce un resultado final expresado en trminos de nivel de salud. Cada uno de estos componentes,la estructura, el proceso y los resultadospuedensermedi dos al igual que en la industria, comparndolos con criterios preestablecidos y puedentambinintroducirsemedidascorrectorasencadaunodeellos. Siembargoexistendiferenciassignificativasentreelprocesoindustrialylaaten cin de salud. La ms importante deellas es que elobjetivo de la industria es prevenirlaexistenciadeproductosdefectuososyenlaatencindesaludsepre tendeprevenirtantocomogarantizarparacadaindividuoocomunidad,unaasis tenciadebuenacalidad. Existe s, una cosa que comparten ambos procesos y es la necesidad de introducir el control para lograr sus objetivos. Mientras la evaluacin es un proceso destinadoadeterminarelniveldecalidaddelaatencindesalud,el controldecalidadogarantadecalidadincluyeeseconceptoyademslaac cincorrectora,basadaenelfeedbackorealimentacin,atravsdemedidas sugeridasporloshallazgosdelaevaluacin.

20

Enunsentidoamplio,unaestrategiacorrectoraescualquiermtodoempleado para mejorar la calidad de la asistencia, sin tener en cuenta si la calidad ha sidomedidaono.Enunsentidomsestrecho,unaestrategiacorrectoraesla ultimaetapadelprocesodecontroldecalidadyestdestinadoalacorreccin de las discrepancias entre la calidad observadayladeseada.Lasestrategias que se han propuesto para mejorar la calidad han sido muyvariadas y estn fuertemente condicionadas por dos grupos de factores: la naturaleza de los hallazgosdelaevaluacindelacalidaddelosserviciosylosfactoresderiva dosdelosestilosdevidadelosusuariosdelosmismos.

a)Hallazgosenlaevaluacindelosservicios:Ladisparidadentreloshallaz
gosyelmodelodeseadoexpresadoporlasnormasoestndares,puedeestar condicionadoporfactoresinherentesalsistemadesalud,alpropioserviciooa suentorno. Dentro de los factores derivados de las caractersticas del sistema de salud puedensealarse:faltadeclaridadenlaspolticasdesalud,montosinsuficien tesdelpresupuestosectorialconrespectoalgastosocial,deficienciaoinade cuadadistribucinyorganizacindelosrecursosfsicos,humanos,materiales yfinancieros,inadecuadaplanificacindelosdiferentesnivelesdeservicios. A nivel de los servicios, entre los factores que condicionan la calidad pueden citarsecomomsrelevantes,lafaltadeunaprogramacinlocalqueresulteen unaineficienteutilizacindelosrecursosporfaltadenormatizacin,referencia ycontrareferencia.Nomenosimportantessonlafaltadecapacitacindelper sonal y la inadecuada dinmica de lasrelacioneshumanasenlosequiposde salud. Los estilos de vida, que condicionan comportamientos no saludables de los usuarios de los servicios pueden en muchos casos explicar algunos de los hallazgosentrminosdefaltaderesultadosenelniveldesaludoenaspectos deutilizacindeservicios.

b)Elentornodelosserviciosenqueserealizaelcontroldecalidadsuelelimi
tarocondicionarlaeleccindelasestrategiascorrectoras.Entreestascaracte rsticas del entornopuedenmencionarselasactitudessocialesprevalentes,la legislacin existente,las caractersticasdelasorganizacionesdelpersonalde saludylaoportunidadentrminosdedisponibilidadderecursos.Asporejem plo,enalgunospasesslosonposibleslapersuasinylaeducacin,enotros puedeserfactiblelacoercinmediantemedidasdisciplinarias.
18 Blum hasealadoqueenmuchoscasoslasestrategiascorrectorasnoestn claramente sealadas, consistiendo en sugerenciasnoespecficasparamejo rar la asistencia y que son vlidas an sin haber realizado previamente una evaluacin.Esteautorcitacomoejemplos,lassiguientes: Hacermsinvestigacin. Aumentareldesarrollotecnolgico. Requerirnivelesmsaltosdeespecializacinycualificacinatodoslospro fesionalesdelosserviciosdesalud. Requerirnivelesmsaltosdeeducacincontinuada,exmenesperidicosy recertificacin.

18

Blum,H.Evaluatinghealthcare.MedicalCare,1974.

21

Promover recompensas a la buenaprctica, o bien amenazar con penaliza cionesmsseverasalasprcticasinadecuadas,inspeccionarmsamenudo ymsexhaustivamenteparacomprobarquetodofuncionaalaperfeccin.

19

Roemers hasugeridoquelasprincipalesestrategias(mecanismossocialesde control,usandosuterminologa)sonlassiguientes: Determinacindeestndaresparacadacategoradeprofesionales. Creacindeestructurasorganizativasqueconduzcanaunaaltacalidad. Planificacinsanitaria. Regionalizacin. Controldedrogaseinstrumentos. Incentivosdisciplinarios. Vourisealaqueslohaytresmedidascorrectorascuandosetratadelaevalua cindelaatencinbrindadaporunprofesionalindividual: Medidas educativas como cursos de reciclaje, educacin continuada y ree xaminacin. Medidas organizativas como distribucin de tareas, reorganizacin de la es tructurafsicayprovisindedeterminadosrecursosoequipamientos. Incentivosdisciplinarioscomopromocinodegradacineincentivosopena lizacioneseconmicas. La educacin , y particularmente la educacin continuada,es la estrategia ms importanteymsfrecuentementereclamadaparamejorarlosserviciosdesalud. Laeducacinestenrelacincon lacalidadenlassiguientesformas: a) Educacin del personal de salud durante su graduacin y posgraduacin de manera que adquiera potencialidad para producir servicios de calidad. Durante esteprocesolosprofesionalesdebensereducadosparaaceptaryrealizarellos mismoslaevaluacindecalidad. b)Educacindetodoelpersonaldesaludenformacontinuadayenserviciode maneraquepuedanponerseenprcticamedidascorrectorascuandolasevalua cioneslojustifiquen. c)Educacinalpblicoengeneralyalosusuariosdelosserviciosenparticular paradistinguirlosatributosdeunabuenacalidaddeatencinyparautilizarade cuadamentelosservicios. Sibienlaeducacineslaestrategiafundamentalparaelmejoramientodelaca lidad,debetenerseencuentalosiguiente:a)habitualmentemenosdelamitad delasdeficienciascualitativasdecalidadderivandeproblemasdeconocimiento, siendoelrestodeorganizacinydisponibilidadderecursos,b)losprogramasde capacitacinqueseimplementennodebenatenderslolosproblemasdecono cimientossinotambinlasactitudesyloscomportamientosenelequipodesalud yensurelacinconlosusuarios. La regionalizacin es otra de las estrategias relevantes para lograr unamejor calidad.Comomtododeplanificacinsanitariapermitehacerunusoptimode los recursos mediante el desarrollo de sistemas de serviciosjerarquizados,res ponsablesdelasaluddelapoblacindeunreageogrficaydondecadauno de los servicios tiene asignados susrecursos y gradodecomplejidadsegnsu
19

Roemer, M.J. Controlling and promoting quality in medical care. Health care. Dobbs Ferry,NY, OceanaPublications,1972.

22

responsabilidad.Seestimaque,concentrandociertasactividadesendetermina dosniveles,segnsufrecuenciaysunecesidadderesolucincondeterminada complejidad,seprevieneladuplicacindeequiposyactividadesysefavoreceel adecuadodesempeodelostrabajadoresdelasalud. Eldiseodelasestructurasorganizativasesttambinrelacionadoconlaplani ficacin sanitariaycondicionalacalidaddelosservicios,sinembargo,anhoy existen distintas opiniones respecto al impacto que producen en la calidad el tamaoycomplejidaddelasorganizacionesdesalud.Laexperienciadelaslti masdcadas,dondesediseabanserviciosdegrancapacidadycomplejidadha mostrado que en algunos casos estas estructurasresultabanenunaburocracia ineficiente,eninsatisfaccindelosprestadoresyalienacindelospacientes. Sin embargo en otros casos estas organizaciones complejas pueden tener sus propiosmecanismosparacontrolarsucalidadmedianteadecuadaprogramacin de actividades, delegacin de tareas, asignacin de responsabilidades, confor macindecomitsdeevaluacinymonitoreodecalidad.Laopiningeneraliza da es que no deben construirse hospitales demasiado grandes y la tendencia actualeslaconstruccindeserviciosdedimensioneshumanas,esdecirqueel objetivoescrearunentornoquehagaposiblealtacalidadyaltogradodesatis faccindelusuarioydeltrabajadordesalud. El control de medicamentos e instrumentos es otra de las estrategiasfunda mentales para mejorar la calidad Esta evaluacin debe cubrir el determinarno slolaseguridadsinotambinsuefectividad.Enestepuntohayexperienciasde monitorizacindelasprescripcionesdealgunosfacultativosenparticular,deter minandoatravsdeesteproceso,enqumedidaseproducendesviacionesde unpatrnmediodeprescripcinparadeterminadosprocesos.Elmotivodeesta monitorizacin en la seguridad social es, en nuestro medio, fundamentalmente econmicomsquedeseguridad. Elusodelacomputacinhafavorecidoeldesarrollodeprocesosdeevaluacin delaidoneidaddelasprescripcionesascomodeidentificareventualesinterac cionespotencialmentepeligrosas,sobredosisyreaccionesalrgicasantesdela indicacindeladroga.

23

SegundaParte:
MODELODEEVALUACINDELACALIDADDELAATENCINPRIMARIA

Introduccin

Laevaluacindelacalidaddelaatencindelosserviciosquesebrindanenel primer nivel de atencin debe ser preocupacin permanente tanto del personal deconduccinyadministracindelsistemadesaludcomodelquesedesempe aenesenivelydelacomunidad,yaquelacapacidadresolutivayeladecuado desempeodelmismo,condicionafuertementelaequidaddetodoelsistema. Esteprincipiobsicodelaadministracindeservicioshaadquiridoespecialsig nificadoenlosltimosaosconeldesarrollodelosSistemasLocalesdeSalud, SILOS,como tcticaoperativaindispensableparaacelerarlapuestaenmarcha delaatencinprimariadesalud.ElconceptodelosSILOS,preconizaeldesa rrolloderedesdeserviciosendondelosserviciosdelprimernivelconstituyenla estrategiaorganizativabsicadelsistemaydondesebrindaunaatencinambu latoriageneral,conintegracindeserviciospreventivosycurativos,enfoquefa miliaryfuerteestmuloalaparticipacincomunitaria. EnlamayorpartedelospasesesteprimernivelestrepresentadoporlosCen trosdeSalud,servicioscuyacreacinseremontaalasprimerasdcadasdeeste siglo.Estosserviciosrespondenamuydiversasformasdeorganizacinyfuncio namiento, segn los pases e incluso en diversos contextos dentro del mismo pas,teniendosiemprecomodenominadorcomnsuformadeatencinexclusi vamenteambulatoria. En1972,MiltonRoemer expresabaquelosCentrosdeSaluddebanclasificar sedeacuerdoasusfunciones,estableciendoesteautortrescategoras: CentrosdeAtencinPrimaria:serviciosdeatencinqueintegranlaprevencin ycuracin. Centros Especializados: encargados del diagnstico y tratamiento de determi nadaspatologasogruposdepoblacin. Policlnicascompletas:laasistenciaprimariaseasociaalaprestacindeservi ciosespecializadosycomplejos. Enlaactualidadestaclasificacinsiguesiendovlidaconalgunasconsideracio nesparticulares.LosCentrosdeAtencinPrimariaestnsituadostantoenreas urbanascomoreasrurales,brindanactividadesdepromocinyprevencincon enfoque de riesgo, resuelven la mayor partedelasnecesidadesdesaluddela poblacinasucargoyrefierenalosnivelesmscomplejosdelsistemaloscasos quesuperansucapacidadresolutivaenlasreasdediagnsticoytratamiento. Los Centros Especializados vienen desapareciendo frente a la estrategia de atencinprimariaquepreconizalaintegracindeserviciosenelprimernivelde atencin.EncuantoalasPoliclnicas,sonactualmentelabaseorganizativadel primer nivel de atencin en las reas urbanas. En estos servicios se ofrecen ademsdelaatencingeneralsimilaralaqueofrecenlosCentrosdeAtencin Primariaalgunasespecialidadescrticasymayorcomplejidaddiagnsticaytera putica, aumentando,siempreen atencin ambulatoria,lacapacidadderesolu cindelprimerniveldeatencin.
20

20

Roemer, M., Evaluacin de los Centros de Salud Pblica. Cuadernos de Salud Pblica N48. OrganizacinMundialdelaSalud.Ginebra,1972.

24

As definido el primer nivel de atenciny su importancia enlaorganizacindel sistemadeservicios,esfcilinferirlanecesidaddeasegurarsuadecuadacapa cidadresolutivaparagarantizarlaequidaddelsistemaylacontencindecostos. Es sabido que un buen desempeo de los Centros de Salud puede disminuir significativamentelaafluenciahaciaelhospital,tantoenlaconsultaambulatoria como enlainternacin,loquetendrunarepercusinsignificativaenlaorgani zacindelsistemayenloscostos,yaquelaatencineninternacinessiempre mscaraquelaambulatoria. De las consideraciones anteriores resulta evidente la necesidad de asegurar la calidad de la atencin brindada por estos establecimientos. En este contexto, entendemos calidad como la capacidad de losserviciosde dar respuestasap tas,adecuadasyencorrespondenciaconlasexpectativas,lasnecesidadesylas 21 demandasdelagente . Laevaluacindelacalidaddelaatencinquebrindaunservicioounconjunto deserviciosdelaAtencinPrimariapuedeserunaexperienciaaisladadestinada aconocerenqumedidaeldesempeodelmismoseadecuaalosobjetivosde unplandesaludenelmomentodelaevaluacin,obienformarpartedeunpro gramadeGestindeCalidad.Experienciasaisladasformanparteengeneralde proyectosdeinvestigacin,enalgunoscasosconfineseducativos. Lautilizacindelaevaluacinenelmarcodeunprogramadegestindecalidad espartedeunaestrategiaquepersigueelmejoramientoprogresivodelacalidad del servicio y donde las evaluaciones son seguidas de medidas correctoras y reevaluacionessucesivas. Enlaltimadcadasehanproducidocambiosvertiginososenlosenfoquesylas metodologas usadas para mejorar la calidad de los servicios de salud. Proba

blementeelcambiomsfundamentalhasidopasardeunenfoquedeevaluacin a un enfoque de gestin quesupone la monitorizacin o mejora continua de la

calidadsiguiendolatendenciadelallamadaGestindeCalidadTotal.

Estructuracin deprogramasdegestindecalidadenlaaten cinprimaria

Unprogramadegestindecalidadpuedeserestructuradodescribiendolasca ractersticasdenuevecomponentes:dimensinovariabledelacalidadenlaque sepondrnfasis,unidadesdeestudio,identificacindeloscasosaincluirenel estudio,relacintemporaldelaevaluacinconlaaccinevaluada,tipodedatos, fuentededatos,tipoderevisin,tipodecriteriosymedidascorrectorasprevistas.

1Dimensinovariableaestudiar: Serefiereasisevaevaluarlacalidadcientficotcnica,accesibilidad,satisfac cinoaceptabilidad,efectividadyeficiencia.Lacalidadcientficotcnicaocom petenciaprofesionalesladimensinmsfrecuentementetratada,probablemen teporqueeselaspectoconelqueestnmsfamiliarizadoslosprofesionales. 2Unidadesdeestudio:

21

Moreno, E. y col. Calidad de la Atencin de Salud. Aspectos Conceptuales. Ctedra de Salud Pblica.FacultaddeMedicina.UNT.1996.

25

Enestepuntodebenconsiderarsetresaspectoscuyadefinicindebeserclaray unvoca:tiempo,institucionesypersonaldesaludaevaluar. Ladefinicindelainstitucinoinstitucionesaevaluarysuscaractersticasesun pasoprevioalaadecuacindelosparmetrosdeevaluacinpermitiendodefinir posteriormenteculessonloscasosquevanaentrarenlaevaluacin.Eneste puntodebedefinirsesiseevaluarslolaatencinbrindadaalapoblacinasig nada(readeresponsabilidad),otodalaatencinbrindada(readeinfluencia). Conladefinicindepersonaldesaluddeberprecisarsesielprocesodeaten cin analizadoafecta alguno de los integrantes delpersonal desalud o bienal equipoensutotalidad.Podratambindarseelcasodeevaluarunconjuntode CentrosdeSaluddeunareginoreadesalud,encuyocasodeberprecisarse tambinsisetratadeunconjuntodeinstituciones. Lavariabletiemposerefierealperododecontactoentreelusuarioyelservicio, esdecirelperodoaevaluaryenelquesesuponesedebanusarloscriterioso normas.

3Identificacindeloscasos: Eluniversoaestudiarsereferiraladefinicindelasunidadesdeestudioalas quellamamoscasos.Enestepuntoesprecisodefinirclaramentelascaractersti casdeestoscasosdemaneraquenosetengadudaacercadesuinclusinono inclusin.

Loscasospuedenserreferidosaunabaseinstitucional,porejemplopacientes opoblacindelreaderesponsabilidaddeunequipodeatencinodeuncentro desaludydentrodeellospacientesopoblacinasignadaconundiagnsticoo proceso de atencin determinado.Enesteltimo rubroseincluyenlasactivida desdevigilanciaocontrolderiesgosenpoblacinvulnerable. Una vez definida los casos aestudiar debe decidirse, segn el volumen de los mismos, si se trabajar con todo el universo o si se seleccionar una muestra aleatoriasimpleosistemtica.

4Relacintemporaldelaevaluacinconlasactividadesevaluadas: Los estudios evaluativos de calidad pueden ser retrospectivos, concurrentes o prospectivos.Enlamayorpartedeloscasoselmismoesretrospectivoporserde msfcilmanejoynoperturbarelcursodelaatencinalpaciente.Estetipode evaluacionesdasuficientesinsumoscomoparaidentificaraspectosdeficitarios yproponermedidascorrectoras,esenciadelagestindecalidad.
En lasevaluacionesconcurrentes,talescomolaobservacinparticipantelaex periencia muestra que la sola presencia del evaluador cambia las conductas habituales del prestador.Dentro de las evaluacionesprospectivasdelagestin de calidad pueden incluirse las revisiones de loscriterios diagnsticos y/o tera puticosporpartedelequipoymsqueevaluacionespuedenserconsiderados mecanismosavecesmedidascorrectorasquecontribuyenamejorarlacalidad delaatencin.

26

5Tipodedatos: Losdatosautilizarparalaevaluacinpuedenserdiferenciadosendatosdees tructura, proceso yresultadoshabiendoconsensodequedepreferenciadeben usarseenformasimultneaparaevaluarcorrectamentelacalidaddeatencin.

Losdatos de estructura incluyen la informacin relativaaladisponibilidadyor ganizacin de los recursos humanos, materiales y financieros. Una estructura correctaesunacondicinnecesariaperonosuficienteparaconseguirlacalidad. Losdatosdeprocesoserefierenaaquelloscorrespondientesaactividadespre ventivas,dediagnsticoy/otratamientobrindadasalapoblacin.Laevaluacin de la calidad a travs de la informacin generada en el proceso de atencin atiendealsupuestodequeuncorrectoprocesoasistencialdarcomoresultado unamejoradelniveldesaluddelpacienteousuario.Sibiennoevalandatosde resultadossonlasinformacionesmstilesparaimplementarmedidascorrecto ras.Enlautilizacindedatosdeprocesodebetenerseencuentaquestosde benhabersidocuidadosamenteseleccionadosentreaquellosqueseestimaque tienenmsrepercusinenlacalidad. Losdatosderesultadosserefierenalproductodelaatencin,esdecirlasvaria cionesenelniveldesaludysatisfaccindelusuarioporlaatencinrecibidayde los prestadores, por la asistencia brindada. Tambin la seleccin de datos de resultadosdebesermuycuidadosayaqueesnecesarioincluiraquellosdatosde los que haya evidencia de que puedanmodificarseconelprocesodeatencin. En general los datos de resultados son ms difciles de determinar que los de estructurayprocesoporqueenmuchoscasoslosplazostemporalesdeobserva cinsondemasiadoscortosparalograrcambiossignificativosenlosindicadores. Aestasituacinseagregan,enelcasodelaAtencinPrimariaensuacepcin de primer nivel de atencin, las siguientes circunstancias: a) los cambios en el nivel de salud que logra el primer nivel de atencin, estn fuertemente influen ciados por la interaccin de diversos factores como los derivados del ambiente fsicoysocioculturalylosestilosdevidaynosloporelsistemadesaludb)en muchos casos los resultados en trminos de nivel de salud son producto de la accin complementaria de los diferentes niveles de atencin del sistema y no solamentedelprimerniveldeatencin,queenestecontextosedenominaAten cinPrimaria. Porlascircunstanciasapuntadas,enesteniveldeatencinlosmejoresindicado res de resultados deben seleccionarse entre los de mortalidad, resolucin de procesosagudosysobretodolosdemedicindelasatisfaccindelosusuarios.

6Fuentesdedatos: Comoprincipiogeneraldebeaceptarsequelasdiversasfuentesdedatosdeben pertenecer a los sistemas de informacin existentes en el sistema de salud, ya seandenaturalezaclnica,deestadsticasdesaludoinformacinadministrativa. Lacreacindenuevasfuentesdedatosrequierenrecursosyesfuerzosqueenla mayorpartedeloscasosnosejustificanyqueenelmarcodelagestindecali dad,entendidacomounprocesocontnuo,noesaconsejable.

27

Lasprincipalesfuentesdeinformacinsonlassiguientes: a) Para la identificacin de casos los registros de actividades, tales como las planillasdeconsultorio,lasfichasdeidentificacin,loscensosdepoblacin,los registrosdegruposderiesgo,losficheroscalendarios,etc. b) Para la revisin de actividades (datos de proceso), las historias clnicas, los registrosdereferencia,encuestas,reclamacionesdelosusuarios,etc.

7Tiposderevisiones: Los programas de gestin de calidad pueden tener tres clases de revisiones: internas, externas ycompartidassegnstasearealizadaporlosprofesionales delospropiosservicios,porpersonasoinstitucionesajenasalservicioyporam bos.
Enlosprogramasdegestindecalidadlaformamsrecomendableeslaprime ra(peerreview)puesenellassonlospropiosprofesionaleslosquerevisansus actividades, analizan las fallas e identifican los problemas y proponen lasdebi dascorrecciones.Completandoelciclodeunprocesodegestindecalidad,son elloslosqueponenenprcticalasmedidascorrectorasyreevalanparadeter minarsihanlogradomejora.

8Normasycriterios: Laevaluacindelacalidadrequierequesedispongadenormasparaelcumpli miento de lasactividades de atencin y de disponibilidad y organizacin delos recursos,yaquelaevaluacinconsisteencompararlasmismasconloshallaz gos,demaneraquepuedadiferenciarselabuenaymalacalidad.
Tambin en un proceso de evaluacin de la calidad es preciso determinar los llamadoscriteriosdeevaluacinquesonaquellosaspectosdelasnormasquese seleccionan como ms relevantes para los fines de laevaluacin del rea pro blemaseleccionadayelcualsermedidoparaversugradodecumplimiento. Los criterios de evaluacin deben ser seleccionados cuidadosamente antes de comenzar la evaluacin estableciendo los niveles aceptables de cumplimiento delcriterio,deacuerdoalasituacinasistencialdelmbitodondeserealiza. Haydostiposdecriterios,losexplcitosylosimplcitos.Losexplcitossonaque llosqueestnescritosysonresultadodeunconsenso,especificandoclaramente las conductas a seguir en cada caso. Los criterios implcitos son aquellos que expresan lo que debera hacerseyapesardequelosprofesionales,basados enlaexperienciapuedenutilizarlos,nosonproductodeunconsenso. Enlaevaluacindebentenerselasnormasescritasrelativasalcumplimientode lasactividadesydeellasextraerloscriteriosdeevaluacinmsrelevantes,ex presandoenformacorrecta,claraeinequvocaacadaunodeellos.Estaetapa de seleccin de los criterios de evaluacin despus de haber seleccionado las reasproblemaaevaluar,esunadelasetapasmscomplejasyenriquecedoras delprocesodeevaluacinydegestindelacalidad.

9Medidascorrectoras: Como ya se seal, este es el contenido bsico de la gestin de calidad pues suponeelcumplimientodelasetapassucesivasdeevaluacin,puestaenprcti ca de las medidas correctoras y reevaluacin en forma iterativa. Las medidas correctorasenlosprogramasdegestindecalidadvaransegnsetratedepro gramasinternosoexternos.Enlosprogramasinternossetiendeaponerenprc

28

tica medidascorrectorasdecarctereducativo,conprogramasdeformacinde personal en las reas que se muestran ms deficitarias, en cambio en los pro gramasexternospuedenplantearsemedidasadministrativasodisciplinarias. Las medidas correctoras implican segn los casos, cambios en las estructuras organizativas,la tecnologa, los procedimientos, losestilosdegestin,losvalo res,lasactitudes,etc.

ElModelodeevaluacin

Elsujetodeevaluacin
ElpresenteModelofueelaboradoparasuutilizacinenlosserviciosdelprimer niveldelSistemadeServiciosdeSaludysucontenidoymetodologadebenser adecuados a las caractersticas de los servicios en donde se utilizar ya que, comoseexpresaraenelpuntoanterior,losserviciosdeestenivelofrecenvaria cionesencuantoasuformadeorganizacinyfuncionamientoloquedetermina diferentescapacidadesresolutivasyporendediferentesrolesdentrodelsistema deservicios. Noobstanteestaprimeradificultadhatratadodesersalvadaenparteatravs delassiguientescaractersticasdelModelo: a) Los contenidos programticos de la APS incluyen actividades que pueden considerarsebsicasynecesariasparalapoblacindelreaderesponsabilidad delservicio,porellosehanincluidoenelModelo,parmetrosdeevaluacinde algunasactividadesqueserealizanenlacasitotalidaddeloscasosdeservicios organizadosconlaestrategiadelaAPS. b)Lasactividadesseleccionadasparaserevaluadas,estnenlamayorpartede loscasossuficientementenormatizadas,respondiendoanecesidadesoexpecta tivasdelosusuarios.
22

Caracterizacindelmodeloevaluativo
Entendemoscomomodelo,unconjuntointerrelacionadodedimensiones,varia blesoconceptosdemayoromenorniveldeabstraccinquerepresentaunarea lidad compleja y cuya intencin es explicar, pronosticar, juzgar y proponer las 23 modificacionesdelarealidaddeacuerdoasusparmetros . Como puede inferirse de estadefinicin,losmodelosestnimpregnadosdein tencionalidad ya que incluyen criterios valorativos de manera que destacan en formaexplcitaoimplcitaalgunosaspectosyseoponeaotrossegnlacosmo visinoposicindequieneslodisean. Laoperalizacindeunmodeloevaluativoincluyedimensiones,variableseindi cadores, seleccionados por quienes lo elaboran y que estn destinados a ser utilizadosparamedir:

22 23

OMS/UNICEF.AtencinPrimariadeSalud.AlmaAta.Ginebra,1978. MorenoE,PerroneN,NirembergO.DesarrollodeunModeloEvaluativoparaSistemasLocales de Salud. International Development Research Centre, Otawa, Canad. Cuaderno Ceadel N20, 1993.

29

elgradodeadecuacindelosserviciosaciertosparmetrostecnolgicoso cientficosexpresadosmediantenormasconcretas(normasdeactividades y de organizacindeservicios). elgradodesatisfaccinqueofrecenlascaractersticasdelproductooservicio. Encuantoalconceptodecalidadyaseexpresqueenestecontextosedefine como la capacidad de los servicios de dar respuestas adecuadas y en corres pondenciaconlasnecesidadesyexpectativasdelagente.Lacalidadseconsti tuyeenlavariabledependientedelainvestigacindelosserviciosentantoque lasdimensionesyvariablesdelModeloconstituyenlasvariablesindependientes (intervinientesocontextuales). ElModeloEvaluativoelaboradotienelassiguientescaractersticas: EsaptoparaserutilizadoenServiciosdeSaluddelPrimerNiveldeaten cin: Centros de Salud cuyas caractersticas respondan a los llamados CentrosdeAtencinPrimariadelaclasificacindeRoemer,yasealada. EstdeacuerdoconelenfoquedelaAPS. Incluyelaevaluacindeaspectosdeestructura,procesoyresultado. Estdestinadoaevaluaraspectosfundamentalesyestratgicosdelosser viciosdeestenivel. Utilizaenfoquescualiycuantitativos. Esflexibleypermitemodificarvariableseindicadoresdeacuerdoalasdi ferentesrealidadeslocales,sinqueellosignifiquedesvirtuarelModelo. Es fcilmente comprensible y transferible a los diferentes actores involu crados,usuariosyprestadores. Ofrece simplicidad en la recoleccin de informacin y rapidez de aplica cin. Brindainformacinrelevanteparalosdecisorespolticos,tcnicos,yadmi nistrativosdelosservicios. Constituye un estmulo para desarrollar a nivel local, la investigacin de serviciosdesalud. Esespecialmentesencilloparasuutilizacinporelpropiopersonaldelos servicios,demaneraquepuedeserpartedeunprocesoampliodegestin decalidad. Tieneunaestructuramodularloquepermiteusarseparadamenteycondi ferente periodicidad alguno de los mdulos de manera que se constituye enuninstrumentoparaunaevaluacinpuntualobienseintroduzcaenla rutinadelaGestindeCalidad.

Descripcindelmodelo
El presente Modelo se ha elaborado para la evaluacin de servicios del primer nivel de atencin de los servicios de salud, de preferencia, pero no exclusiva mentedelsubsectorpblico,quecorrespondenenlaclasificacindeRoemera losCentrosdeAtencinPrimariayestdestinadoaevaluarenespeciallacali dadcientficotcnicaylasatisfaccinoaceptabilidad,porserlosaspectosms destacadosentrelosinteresesdelosprofesionalesydelosusuarios. LaestructuradelModeloseconformaconunprimerdocumentoquecorresponde a la llamada Caracterizacin del Servicio y tres Mdulos. El primer Mdulo co rresponde a la evaluacin de la estructura y los dos restantes corresponden, respectivamentealaevaluacindelprocesoylosresultados.

30

LaCaracterizacindelServicio ,esundocumentoinformativoquepermiteiden tificarycaracterizarencuantoaniveldecomplejidadyvolumendeproduccin, elservicioaevaluar. ElMdulo1,desarrollalaevaluacindelaestructurabasadaenelenfoqueme 24 todolgicodelasllamadasCondicionesdeEficiencia ,sobrelasquehayamplia experienciaenAmricaLatina. Para laelaboracindelapropuestasehanpriorizadoaquellosrubrosderecur sos que condicionan especialmente el adecuado desarrollo de las actividades seleccionadasparalaevaluacindelproceso,enformasimpleyoperativa. EnelMdulo2sedesarrollalaevaluacindelproceso,seleccionndose,dentro delconjuntodeactividadesquedesarrollanestosservicios,aquellasquesehan consideradocomomsfrecuentes,estratgicasydelasquesedisponedenor masexplcitas: Vigilanciadelcrecimientoydesarrollodelnioycontroldelaembarazadayla purpera,porsucarcterpromocionalypreventivoysobretodoporelpesoque tieneneneltotaldelademanda. Controldelniodesnutridoydeteccinycontroldehipertensinydiabetes,por sualtaprevalenciadentrodelperfilepidemiolgicodenuestrascomunidades. El Mdulo 3 est destinado a la evaluacin de los resultados en trminos de gradodesatisfaccindelosusuarios. Entodosloscasoseltiempodeobservacinesdenaturalezaretrospectivapero relativamenteprximoalmomentodelaevaluacinyestdestinadoaevaluarla calidaddeatencinbrindadaporlatotalidaddelpersonaldelcentro,sinparticu larizar en la atencin brindada por alguno delosmiembros.Sinembargo,dado queenestenivelenmuchoscasoselpersonalesescaso,eldesempeopuede serfcilmentepersonalizado,noobstantedeberenfatizarseentodosloscasos quelaevaluacinnotienecomofuncinidentificarculpablessinobuscaratra vs de sucesivas evaluaciones,ms adecuadasdecisionesyunamejoradela atencin. En cuanto a la identificacin de los casos. si bien los Centros tienen asignada unapoblacinaatender,correspondiendoasullamadareaderesponsabilidad, frecuentemente este concepto slo es aplicable para algunas actividades de promocinyprevencin,mientraslaatencindelapatologaobedecealconcep todereadeinfluencia,condicionadaporlaofertadeserviciosyenespecialel prestigiodelosmiembrosdelequipodesalud. Porlascircunstanciasapuntadas,laseleccindeloscasosylostiemposaestu diar, se han definido para cada una de las actividades a evaluar. En cuanto al nmero de casos a estudiar se ha fijado la totalidad de los registrados o una muestraalazar,deacuerdoalvolumendepoblacinatendidaporelCentro. Vigilancia del crecimiento y desarrollo: se seleccionarn la totalidad o unamuestradeloscasoscorrespondientesaniosquefueroncontrolados enelCentroyquehayancumplidounaodeedadenelaoanterioralde laevaluacin.

24

Organizacin Panamericana de la Salud. Condiciones de Eficiencia de los Servicios de Salud Maternoinfantil .ProgramasdeSaludMaternoinfantilyPrestacindeServiciosdeSalud.FascculosI yII.WashingtonD.C.1985.

31

Control del desnutrido: se seleccionarn la totalidad o una muestra de casos de nios menores de seis aos, con diagnstico de desnutriciny queseencuentrenconcurriendoalservicio. Controldeembarazadas:seseleccionarnlatotalidadounamuestrade los casoscorrespondientes a mujeres que concurrieron para el control de suembarazoyquetuvieronsupartoenelaoanterioralaevaluacin. Controldepurperas:seusarnlosmismoscasosseleccionadosparael controldeembarazadas,tomandolainformacincorrespondientealos45 diasinmediatamentedespusdelparto. Control de diabetes e hipertensin: se estudiarn la totalidad o una muestra al azar, de los casos de enfermos diabticos e hipertensos que concurrieronalservicio,enlosdosaospreviosalaevaluacin.

Con respecto a lasfuentes de informacin, en la evaluacin dela estructura la informacin se recoge en el mismo servicio,porobservacinyencuestaalper sonal responsable de los servicios. Para la informacin relacionada con la evaluacin del proceso de atencin, se ha procurado la utilizacin de los registroshabituales,siendoelmaterialbsicodeinvestigacinlaHistoriaClnica de cada uno de los casos seleccionados. Para la evaluacin del grado de satisfaccin de los usuariossepropone la utilizacinde entrevistas pautadasa informantesclaveogruposfocales,cuyodesarrollosedescribeenelMdulo3.

32

Puedehabertambinunelementodelaatencinquepodramosdenominar sus amenidades .Estetrminopudieradescribircaractersticastalesco mounasaladeesperaagradableycmoda,uncuartodeexploracina buenatemperatura,sbanaslimpias,unespejodeexploracinbienlubri cado,quenoestdemasiadocalientenidemasiadofro,unacamacmoda, untelfonoamano,buenaalimentacin,etctera.

AvedsDonabedian

33

MODULO1:Evaluacindelosrecursosysuorganizacin

Introduccin
ElobjetivodeesteMduloesevaluarladisponibilidadyorganizacindelosre cursosdelosserviciosdelprimerniveldeatencin,paraatenderadecuadamen tealasnecesidadesyexpectativasdelosusuariosyprestadores.Alosfinesde la evaluacin se entienden por recursos los humanos, fsicos, tecnolgicos, de conocimientosyfinancieros. La propuesta de evaluacin de los recursos y su organizacin constituye la va riable de estructura del Modelo. Algunos autores sealan que este es el

componente de la evaluacin menos relevante en los modelos que ofrecen los trescomponentes:estructura,procesoyresultado.
En el presente Modelo, se ha incluido una versin de este componente de la evaluacin,porcuantoesopinindelosautoresque,eldesalientodelequipode salud de Atencin Primaria y el no cumplimiento de las normas puede deberse enalgunoscasosalafaltadedisponibilidadderecursosysumalaorganizacin. Paraeldiseodelaguadeevaluacinsehananalizadoalgunaspropuestasde diversosautores,concluyndoseenlaconvenienciadeutilizarunametodologa basadaenlapropuestaporOPS/OMSconocidacomoEvaluacindelasCondi cionesdeEficienciadelosServiciosMaternoInfantiles.yaqueesta,hasidoam pliamenteutilizadaencasitodoslospasesdeAmricaLatina,demostrandosu fcilaplicacinyaceptabilidad. Sehatenidoencuentaenespecialsusimplificacincomofuturoinstrumentode evaluacinysurelacinestrechaconlasactividadesaevaluardentrodelproce sodeatencin,afindequepuedaserusadoporelpersonalquesedesempea aniveldelosserviciosyeventualmenteincorporadoalarutinadelosmismos, enelmarcodeunprogramadegestindecalidad. ParalaconfeccindeesteMdulo,sehanseleccionadoaquellascategorasde recursos que se encuentran estrechamente ligadas para la realizacin de las actividadesconsideradascomoestratgicasenlavariableproceso(Mdulo2). Apartirdeestaseleccinsehanconfeccionadolasguasqueconsistenenlista dosderequisitosquedebentenerlosrecursosdelosserviciosparaunabuena prestacinycorrectocumplimientodelasnormasenlaAtencinPrimaria.Aca daunadeellasseleasignaunpuntaje,deacuerdoalaimportanciaquepuede atriburselescomoelementocrticoparaunaatencindecalidad.

34

Metodologa
La evaluacin de los recursos del Centro de Atencin Primaria deber hacerse de preferencia en forma conjunta entre los evaluadoresy miembros del equipo de salud del Centro. Es necesario lograr un ambiente propicio para el dilogo franco, reiterando la intencionalidad del uso del instrumento, en el sentido de contribuiramejorarlacalidaddeltrabajoenlainstitucin. Enlaprctica,losevaluadoresconjuntamenteconalgunosmiembrosdelequipo, verificarn enque medidacada uno de los items enumeradosenlaguarene losrequisitosquelamismaexpresa. Esdeseablequeserealicelaencuestarecorriendolosdistintossectoresdelser vicio,ratificandoentodocasoporlaobservacin,laveracidaddelasrespuestas. La respuesta positiva da el puntaje asignado a cada tem y se registrar en la columnadeladerechadelagua.Larespuestaparcialoincompletadelmismo nodapuntajealgunodebindosecolocaruncero(0)eneltemcorrespondiente.

Anlisisdelainformacin
Con los datos obtenidos en la encuesta, se confecciona la Tabla y Grfico de Anlisis adjuntas, logrndose con la sumatoria de los puntos decada tem, los puntajesdelosdistintosrubros. Alcompararelresultadoobtenidoconelptimopropuesto,secalculaunporcen tajequeexpresaelgradodeaproximacindeloshallazgos,almodelopropues to,datoquesevuelcaenlacolumnadePorcentajelogrado.Serealizaluegoun grficodebarrasparafacilitarelanlisis. Comolosrubrosseleccionadosenlapresenteencuestaseconsideransignifica tivos para la buena prestacin a Nivel de Atencin Primaria, se propone la si guientecalificacindelosporcentajesobtenidos: Bueno.....................80%yms Regular...................60%a79% Malo........................menosdel60% Estas calificaciones permiten evaluar en que medida la disponibilidad y organi zacindelosrecursospuedencondicionarlacalidaddelaatencindelmismo.

35

Mdulo1:Guadeevaluacindelosrecursosysuorganizacin
Puntaje Optimo 1 Conocimientodelreaderesponsabilidad einfluenciadelCentro: Sedisponedemapasocroquisdelrea: Sedisponededatosactualizadosdelapoblacinysu distribucinporgrupoetreo: Sedisponedeuncensodepoblacinrealizadoporel personaldelpropioservicio: Sedisponeinformacindeotrosserviciosdesalud, escuelas,iglesiasuotrasorganizacionescomunitarias: Sedisponedeinformacinacercadeagentesde MedicinaTradicionaldelrea: TOTAL Puntaje Obtenido

10 30 30 20 10 100ptos.

2 Informacinacercadenecesidadesde lapoblacin: Se conoce el nivel socioeconmico de los diferentes ncleospoblacionales Seconocecoberturadeseguridadsocialuotros Sedisponedeinformacindelassiguientesestadsti casdeservicios: Embarazadasbajocontrolenelcentro: Menoresdeunaobajocontrol: Desnutridosbajocontrol: Diabticosbajocontrol: Hipertensosbajocontrol: Seconoceculessonlasprimerascausasdeconsulta enelcentro,delapoblacininfantojuvenilyadulta TOTAL

15 5

15 15 15 15 15 5 100ptos.

36

Puntaje Optimo 3CaractersticasdelpersonaldelCentro: ElJefedelCentroesdesignadoporconcurso ElJefedelCentroharecibidounCursodeAdministra cindeSaluddenomenosdecuatro meses de dura cin Todoslosmiembrosdelpersonalhanrecibidoalgn tipodecapacitacinenAPS Enelplanteldeenfermerahayporlomenosuna en fermeraprofesional Serecibesupervisindelosnivelesdeconduccindel rea Ocasional Peridica,yprogramada El personal recibe por lo menos cuatro actividades de capacitacinanualmente TOTAL 25

Puntaje Obtenido

25 25 25

5 20 25 150ptos.

4 Disponibilidaddeequipamientoparalasactivida desprioritarias: Estetoscopios Balanzadeadultos Balanzadelactantes Pedimetro Tallmetro Tensimetrodeadultos Tensimetrodenios Cintamtricainextensibleparacircunf.craneana InstrumentalPruebasdeDesarrollo Gestograma Cintamtricaparamediralturauterina EstetoscopiodePinard Materialparaexamenginecolgico Cadenadefro(Calificacuandosedisponedetodoslos requisitosquefijanlas normas deconservacindeva cunas) Estufadeesterilizacin Ostoscopio Oftalmoscopio TOTAL

10 10 10 10 10 10 5 5 5 5 5 10 10

20 10 5 10 150ptos.

37

Puntaje Optimo 5Disponibilidaddeinsumosbsicosenlosltimos seismeses: Vacunas Salesderehidratacinoral Aerocmaras Jeringasyagujasdescartables Antibiticosusopeditrico Antibiticosusoadultos Antitrmicos Hierroparanios Hierroparaembarazadas Apoyonutricional Hipotensores Hipoglucemiantes TOTAL

Puntaje Obtenido

40 10 10 20 10 5 10 10 10 10 10 5 150ptos.

6Disponibilidaddeformulariospararegistrodeac tividades: Historiasclnicaspeditricas Carnpeditricos Historiaclnicaperinatal Carnperinatal Historiasclnicasdeadultos TOTAL

10 10 10 10 10 50ptos.

7 Disponibilidad de normas escritas para las si guientesactividades: VigilanciadelCyDdelnio Controldeldesnutrido Controldelembarazoypuerperio Controldelhipertenso Controldeldiabtico TOTAL

10 10 10 10 10 50ptos.

38

Puntaje Optimo 8Plantafsica: Consultoriosmdicos: Disponendelavamanos Semantienenaceptablementelimpiosdurante toda laconsulta Sedisponedeluzadecuada durantetodoelhorariodeatencin Disponendeadecuadatemperatura ambientaltodoelao Sudiseoaseguradebidaprivacidad readeatencindeenfermera: Disponedelavamanos Semantieneaceptablementelimpia durantetodalaconsulta Sedisponedeluzadecuadadurantetodoel horario deatencin Disponendeadecuadatemperaturaambiental todo elao Sudiseoaseguradebidaprivacidad readeesperadepacientes: Disponedeunambientelosuficientementeamplio paraasegurarqueenlashorasdeatencin todo el pblicodispongadeasientos Se mantiene aceptablemente limpia durante toda la consulta Se dispone de luz adecuada durantetodoelhorario deatencin Disponendeadecuadatemperaturatodoelao Disponendebaosparapblico TOTAL

Puntaje Obtenido

10 6 5 5 7

15 6 8 8 5

5 5 5 5 5 100ptos.

39

Puntaje Optimo 9Trabajocomunitario: Serealizanvisitasdomiciliarias: Programadas Recordatorias Serealizanactividadesprogramadascon organizacionescomunitarias. Serealizanactividadesprogramadasde educacinparalasaludparagruposderiesgoopo blacinbajocontrol TOTAL

Puntaje Obtenido

15 15 50

20 100ptos.

10RecursosFinancieros: Disponedepresupuestopropioasignado Laejecucindelpresupuestosehace: Parcialmenteanivellocal Totalmentelocal Disponedeotrosingresos: Cooperadora BonosdeContribucin Otros TOTAL 20 10 15 8 5 2 70ptos.

40

TABLADEANLISIS Rubros 1.ConocimientodelreadeResponsabilidad eInfluenciadelCentro. 2.Informacinacercadelasnecesidadesde SaluddelaPoblacin. 3.CaractersticadelPersonal. 4.DisponibilidaddeEquipamientos. 5.DisponibilidaddeInsumoBsicos. 6.DisponibilidaddeFormulariosparaRegis tros. 7.DisponibilidaddeNormasEscritas. 8.PlantaFsica. 9.TrabajoComunitario. 10.RecursosFinancieros. TOTAL Puntaje ptimo 100 100 150 150 150 50 50 100 100 50 1.000 Puntaje obtenido Porc. logrado

MatrizdelGrfico

41

Laatencinmdicaeslaaplicacindelacienciayla tecnologadelamedicinaydelasotrascienciasdelasalud almanejodeunproblemapersonaldesalud.Vaacompaadode lainteraccinsocialyeconmicaentreelclienteyel facultativo.Laprimeradeestasmodalidadeshasidollamadala cienciadelamedicinaylasegundasuarte.

AvedsDonabedian

42

MODULO2:Evaluacindelprocesodeatencin

Introduccin
La evaluacin del proceso de atencin es, sin duda, el aspecto de la atencin primaria menos desarrollado yelqueofrecemsdificultadesoperativas.Laex perienciadealgunospasesquevienentrabajandodesdehacealgunosaosen un proceso de gestin de calidad en ese nivel, muestra que un trabajo conse cuente y apoyado en la investigacin permite ir avanzando en la definicin de una atencinclnica de calidad, expresinquesintetizalacalidaddelproceso deatencin.
25 AeserespectoUrisSellsyMorenoIMarin( )sealanquelosprincipalespro gresossehanobtenidoconlosprocesosmsfrecuentesydondelosequiposde AtencinPrimariavienendisponiendodenormasocriteriosclarosycompartidos portodos.Entrelosprocesosquetienenestascaractersticassecuentan,segn losmismosautores,diabetes,hipertensin,atencinprenatal,infeccinestrepto ccica,tuberculosisyvacunaciones.

Enlosprocesosdegestindecalidaddebetambinprivilegiarselainclusinde lasactividadesdepromocin,porcuantosupresenciaenunmodelodeevalua cin,nosloesdefinitoriadelafilosofadelmodelosinoqueconstituyen,porsu mismaexistencia,expresindeunniveldecalidad. Enbaseaestasrecomendaciones,paralaseleccindelasactividadesaevaluar sugeridasporelpresenteModelo,sehantenidoencuentasobretodolaexisten ciadenormas,elcarcterpromocionalopreventivodelasmismasysuinclusin casiuniversalenloscontenidosprogramticosdelprimerniveldeatencin. Si bien el Modelo propone cinco actividades, la flexibilidad que ofrece permite quesilascircunstanciasloaconsejan,seagreguenotrasactividades,guardando elenfoquemetodolgicoqueelModeloproponeydondesedestacanelacuerdo conrespectoalasnormasylosparmetrosdeevaluacin.

Actividadesaevaluar
LasactividadespropuestasenelpresenteModelocomoselectivasparalaeva luacin del proceso deatencinenelprimerniveldeatencin,sonlassiguien tes: Vigilanciadecrecimientoydesarrollodelnio. Controldelniodesnutrido. Controldelaembarazadaydelapurpera. Controldelpacientehipertenso. Controldelpacientediabtico.

25

Uris Sells I, Moreno I Marn J. Problemas de calidad en la Atencin Primaria. Garanta de calidadenAtencinPrimaria .Captulo2.Pag1931.EdicionesDoyma.Barcelona,Espaa,1993.

43

Metodologa
La metodologaa usarenesteModeloeslaAuditoradeHistoriasClnicasque consiste, enla evaluacin retrospectivade la Calidad de atencinenbaseala informacinqueelpersonaldesaludvuelcaenlaHistoriaClnicadecadausua rio. Estametodologa,unadelasmsusadasenlaevaluacindelprocesodeaten cin,constituyeuntrabajorutinariodelosComitsdeAuditoradeloshospitales, siendosuutilizacinmuchomenosfrecuenteenelmbitodelaAtencinPrima ria. Entrelosrequisitosindispensablesparausarconxitoestametodologa,pueden mencionarselossiguientes:a)quelasactividadesaevaluarestnperfectamente normatizadasb)quetodoelequipodeatencindelservicio,hayaacordadosu utilizacin y c) que se registren adecuadamente los datos. Debe mencionarse queelponerenmarchaestosprocesos,yasuponeunamejoradelacalidadde atencin.

Seleccin de casos y datos aevaluarencadaunadelasactividades seleccionadas Vigilanciadelcrecimientoydesarrollo:

Se seleccionarn la totalidad o una muestra de los casos correspondientes a niosquefueroncontroladosenelCentroyquehayancumplidounaodeedad, enelaoanterioralaevaluacin. EnestasHistoriasClnicasseevaluarn,enlasconsultasconsignadascomode controldelcrecimientoydesarrollodelnio,lossiguientesdatos: 1. NmerodeconsultasconsignadasenlaHistoriaClnicaenelprimeraode vida. 1.a.Enelprimersemestre. 1.b.Enelsegundosemestre. 2. Registrodepeso,tallayestadonutricionaldelnio,enHistoriaClnicaoGr ficadeCrecimientoyDesarrollo. 3. Registrodelaevolucindeldesarrollo (psicomotriz,dellenguajeysocial) 4. Registrodeinmunizacionessegnnormasysuadecuacinparalaedad.

5. Registrodeltiempoenmesesdemantenimientodelactanciamaternaexclu siva.

44

Controldelniodesnutrido:
SeseleccionarnlatotalidadounamuestradeHistoriasClnicascorrespondien tesaniosmenoresdeseisaos,queestnregistradoscomodesnutridosycon curriendoalservicio.EnestasHistoriasseevaluarnlossiguientesdatos,regis tradosenlasconsultasconsignadascomodecontroldelniodesnutrido: 1. Nmerodeconsultasanualesapartirdelafechaenquesediagnostica alniocomodesnutrido, 2. Registrodelatalla,pesoyestadonutricionaldeacuerdoagrficasvi gentes(peso/edadypeso/talla)encadaunadelasconsultas. 3. Registro de la evolucin deldesarrollo (psicomotriz, del lenguaje yso cial). 4. Registrodelasinmunizacionessegnnormasydesuadecuacinala edaddelnio. 5. Registrodelasindicacionesalimentariasalamadreoresponsabledel nio. 6. Registrodelossiguientesfactorescondicionantesdeladesnutricin: 6.a.Pesoalnacer. 6.b.Ocupacindeljefedefamilia. 6.c.Alfabetizacindelamadre. 6.d.Investigacindeenfermedadescrnicas. 6.e.Tipodealimentacin.

Controldelaembarazada
SeseleccionarnlasHistoriasClnicasdelatotalidadounamuestradeHistorias Clnicasdecasoscorrespondientesamujeresqueconcurrieronparaelcontrolde suembarazoyquetuvieronsupartoenelaoodosaosinmediatamenteante rioresaldelaevaluacinyseverificarelregistrodelossiguientesdatos: 1.Trimestredecaptacin. 2.Nmerodecontrolesprenatales. 3.Actividadesqueseregistranencadacontrol: 3.a.Edadgestacional 3.b.Peso 3.c.Presinarterial 3.d.Alturauterina 3.e.Vitalidadfetal. 3.f.Laboratorioderutina.

45

4Inmunizaciones. 5Indicacionesdelactanciamaterna 6Referenciaalpartoinstitucional.

Controldelapurpera
Las Historias Clnicas que se seleccionarn podrn ser las mismas que las del control de embarazadas, verificndose los siguientes datos, en losprimeros 45 dasdespusdelparto: 1. Realizacindelaconsultapuerperal 2. Caractersticasdelparto 3. Actividadesregistradasenlaconsultadecontrol: 3.a.Alturauterina 3.b.Caractersticasdelosloquios 3.c.Caractersticasdelasmamas. 3.d.Estmulodelalactanciamaterna .

Controldeladiabetes
SeseleccionarnlatotalidadounamuestradelasHistoriasClnicasdepacien tesdiabticosqueconcurrieronalServiciodeSalud,enlosltimosdosaos.Se evaluarnlossiguientesdatos: 1. ActividadesregistradasenlaHistoriaClnicadepacientesdiagnostica doscomodiabticos: 1.a. Registro de la antigedad de la diabetes en el momento de la primeraconsulta. 1.b.Glucemiamensual(enayunasyvespertina) 1.c.Hemoglobinaglicosilada.(Trimestral). 1.d.Fondodeojoanual. 1.e.Lipidograma(trimestral). 1.f.Estudiodelafuncionalidadrenal(semestral). 1.g.Semiologadelacirculacinperifricaconcontroldepulsospe diosencadavisita. 1.h. Control de la PresinArterial,PesoyFactoresdeRiesgo(taba quismo,alcoholismo,stress)encadaconsulta.

46

2. Educacinparalasaludefectuadayregistradaenlahistoriaclnicaen losaspectosde: 2.a.Cuidadosdelpie. 2.b.Dietaadecuada 2.c.Monitoreoyautocontroldelpaciente. 3. Derivacindelpacientedealtoriesgoalsegundoniveldeatencin.

Controldelahipertensinarterial
SeseleccionarnlatotalidadounamuestradelasHistoriasClnicasdepacien tes hipertensos que concurrieron al Servicio de Salud en los ltimos dos aos. Seevaluarnlossiguientesdatos: 1. Registrodelassiguientesactividadesalpacientedetectadocomohiper tenso: 1.a.Registrodelaantigedaddelahipertensinenelmomentodela primeraconsulta. 1.b.Presinarterial(enposicinsentado,acostadoyparado). 1.c.Electrocardiogramasemestral,alpacientederiesgo. 1.d.Fondodeojoanual. 1.e.Radiografadetraxanual,alpacientederiesgo. 1.f.Estudiosbioqumicosderutinasemestral(colesterol,cidorico, lipidograma,urea,creatinina,ionograma).

2. Educacin para la salud efectuada y registrada en la historia clnica sobre los factores de riesgo asociados a la hipertensin (obesidad, stress,dietainadecuadaetc.) 3. Derivacindelpacientedealtoriesgoalsegundoniveldeatencin. Nota: Si se trata de un paciente diabtico la consulta de control deber ser: trimestral.Sipadecehipertensinmoderadalaconsultadebehacersebimestral menteymensualmentesiessevera. Losdatosseleccionadosparaevaluarlasactividadespropuestas,secomparan con datos normatizados a los cuales se les ha asignado un valor, obtenidopor consensodelgrupodeinvestigacin. Laguaofreceparacadaunadelasactividadesseleccionadasmsdeunaop cin, pudindose registrar solo una de ellas, cuyo resultado se vuelca a la co lumnaPuntajeobtenido.

Anlisisdelainformacin

47

ConlainformacinrecogidaenelanlisisdelasHistoriasClnicasyvolcadaen laguaseconfeccionalaTablayGrficodeanlisisporActividadadjunta.Con lasumatoriadelospuntosdecadatem,seobtienenlospuntajesdelasdistintas actividades. Lospuntajesparacadaunadelasactividadesseobtienen: Sumandoeltotaldepuntosobtenidosencadaunadelashistoriasclnicas analizadasy Dividiendo el total de puntos obtenidos, por el nmero de historias clnicas analizadas.

Alcompararelresultadoobtenidoconelptimopropuesto,secalculaunporcen tajequeexpresaelgradodeaproximacindeloshallazgos,alvalornormatizado. Conestosdatosseconfeccionaelgrficodebarrasparafacilitarelanlisis. Paratenerunavisinintegraldelaevaluacindelproceso,seconfeccionarla TablayGrfico,conlostotalesobtenidosencadaunadelascincoactividades propuestas. Comolasactividadesseleccionadasenlapresenteencuestaseconsideransig nificativasparalabuenaprestacinaniveldeatencinprimaria,seproponela siguientecalificacindelosporcentajeslogrados:

Bueno.....................80%yms Regular...................60%a79% Malo........................menosdel60% Estascalificacionespermitenevaluarquetiposdeactividadesseestndesarro llandoyencadaunadeellasenquemedidaelprocesodeatencinseacercaa losparmetrosdecalidadfijadosporlanorma.

48

MODULO2:Guadeevaluacindelproceso Puntaje ptimo 1.Vigilanciadelcrecimientoydesarrollo Nmerodeconsultasconsignadasenel1er.aodevi da: Nmerodeconsultasconsignadasenel1er.Semes tredevida: 4omsconsultas 1a3consultas 0a1consulta Nmerodeconsultasconsignadasenel2do.Se mestredevida: 3omsconsultas 1a2consultas 0a1consulta ptimo Registrodepeso,tallayestadonutricional: Registrodelpesodelnio: Registrapesoentodaslasconsultasdecontrol: Registrapesosoloenalgunasdelasconsultas: Noregistrapesodelnioencontrol: Registrodelatalladelnio: Registralatallaentodaslasconsultas: Registratallasoloenalgunasdelasconsultas: Noregistralatalladelnioencontrol RegistrodelestadonutricionalenlaHistoriaClnicao enlagrficacorrespondiente: Seregistraelestadonutricionaldelnioencada unadelasconsultasdecontrol: Seregistraelestadonutricionalsloenalgunasde lasconsultas Noseregistraelestadonutricional Optimo Registrodelaevolucindeldesarrollo Seregistralaevolucindeldesarrolloalmenos4ve cesalao Seregistralaevolucindeldesarrollo3omenosve ces Noseregistralaevolucindeldesarrollo Optimo Registrodelasinmunizacionesysuadecuacinde acuerdoalaedaddelnio: Registrodelasinmunizacionesenlasconsultasque correspondenvacunassegnnormas: Registroincompletodelasinmunizacionesenlas consultasquecorrespondenavacunassegnnor mas Noseregistranlasinmunizacionescuandocorres ponde. Optimo Puntaje obtenido

20 10 0

10 5 0 30

40 15 0 20 5 0

20 10 0 80 20 10 0 20

50 30 0 50

49

Puntaje ptimo Registrodelalactanciamaternaexclusiva: Seregistraencadaunodeloscontrolesdel1 cuatrimestreindicacinoreferenciaalalactancia maternaexclusiva Seregistraenformaincompletalaindicacindela lactanciamaternaenel1cuatrimestre Noseregistraeldatodelalactanciamaternaose registraenformainadecuada

Puntaje obtenido

20 10 0 20 200

Optimo
TOTAL 2.Controldelniodesnutrido Nmerodeconsultasanualesapartirdelafechaen quesediagnosticaalniocomodesnutrido: Apartirdelafechaenquesediagnosticaaldesnu trido,secontrolaalmenordeunaocada15dasy alde1a6aoscadames: Apartirdelafechadediagnsticodeladesnutri cinsehacenel50%deloscontrolesnormaliza dosalmenordeunao,almenosunavezalmes, yalde1a6aosbimestral. Noseefectanloscontrolescomoniosdesnutri dosunavezdiagnosticados: Optimo Registrodepeso,tallayestadonutricional: Registrodepeso: Seregistraelpesoencadaunodeloscontroles deldesnutrido: Seregistraelpesoenalgunasdelasconsultas decontrol: Noseregistraelpesoenlasconsultasdecontrol Registrodelatalla Registrodelatallaentodaslasconsultasde control: Seregistralatallaenalgunasdelasconsultas: Noseregistralatallaenlasconsultas: Registrodelestadonutricional: SeregistraelestadonutricionalenlaHistoria Clnicaoenlasgrficasvigentesentodaslas consultasdecontrol: Seregistranlosdatosdelestadonutricionalen algunasconsultasdecontrol: Optimo

40

10

0 40

15 5 0 10 5 0

15 5 40

50

Puntaje ptimo Registrodelaevolucindeldesarrollo: Seregistralaevolucindeldesarrolloalmenos en6consultasdecontrolenelaodevida: Seregistralaevolucindeldesarrolloen3o5 consultasenunaodecontrol: Seregistralaevolucindeldesarrolloenmenos de3consultasdecontrol: Optimo Registrodelasinmunizacionesysuadecuacinde acuerdoalaedad: Seregistranlasvacunasdelnioenlasconsul tasdecontrolquelecorrespondendeacuerdoa laedad: Seregistranlasvacunasdelnioperoenforma incompletaoinadecuada: Noseregistranlasvacunasdelnio: Optimo Registrodelasindicacionesalimentariasalamadreo responsabledelnio: Seregistranentodaslasconsultasdecontrollas indicacionesalimentariasdelnio: Seregistranindicacionesalimentariasalmenos enel50%delasconsultas: Noseregistranindicacionesalimentariasenlas consultasdecontrol: Optimo Registrodefactorescondicionantesdeladesnutricin Seregistrapesoalnacer: Seregistraocupacindeljefedefamilia: Seregistraalfabetizacindelamadre: Seinvestigaenfermedadescrnicas: Tuberculosis: Infeccionesurinarias: Otitiscrnica: Otras: Seinvestigatipodealimentacinquerecibe elnio: Optimo TOTAL 20 10 0 20

Puntaje obtenido

40 10 0 40

20 10 0 20 5 5 5 5 5 5 5 5 40 200

51

Puntaje ptimo 3. Controldelaembarazada Trimestredecaptacin Seregistracaptacindelapacienteenelprimertrimes tre: Seregistracaptacindelapacienteenel2trimestre: Seregistracaptacindelapacienteenel3trimestre: Optimo Nmerodecontrolesprenatales: Secumplenseisomscontroles: Secumplen3a5controles: Secumplenmenosdetrescontroles: Optimo Actividadesqueseregistranencadacontrol: Seregistraedadgestacionalencadaconsulta: Seregistrapesodelaembarazadaencadaconsultade control: Seregistrapresinarterialencadaconsulta: Seregistraalturauterinaencadaconsulta: Seregistravitalidadfetalencadaconsulta: Optimo Inmunizaciones: Seregistraelcumplimientodelanormadeinmuniza cindelaembarazada: Noseregistralainmunizacindelaembarazada: Optimo Indicacindelactanciamaterna: Seregistranindicacionesporlomenosendosconsultas Noseregistranindicaciones Optimo Referenciaalpartoinstitucional: Seregistrareferenciadelapacientealpartoinstitucio nal: Noseregistrareferenciaalpartoinstitucional: Optimo

Puntaje obtenido

20 10 0 20 20 10 0 20 8 8 8 8 8 40

10 0 10 20 0 20

20 0 20

52

Puntaje ptimo 4. Controldelapurpera Consultapuerperalycaractersticasdelparto: Laconsultapuerperalantesdelos45dasyregistro delascaractersticasprincipalesdelparto: Seregistranestosdatosenformaincompleta: Noseregistranestosdatos: Optimo Actividadesregistradasencadacontrol: Enelcontrolpuerperalseregistraalturauterina: Caractersticasdelosloquios Caractersticasdelasmamas: Seindicalactanciamaternaexclusiva: Optimo TOTAL

Puntaje obtenido

40 20 0 40 7 7 7 9 30 200

53

TABLASDEANLISISPORACTIVIDAD VIGILANCIADELCRECIMIENTOYDESARROLLO

Itemsaevaluar
1Nmerodeconsultasconsignadasenel primeraodevida. 2Registrodepesotallayestadonutricional 3Registrodelaevolucindeldesarrollo: 4Registrodelasinmunizacionesysuade cuacindeacuerdoalaedaddelnio 5Registrodelalactanciamaternaexclusiva. TOTAL

Puntaje Puntaje Porcentaje ptimo obtenido logrado

30 80 20 50 20 200

MatrizdelGrfico

54

CONTROLDELNIODESNUTRIDO

Itemsaevaluar
1Nmerodeconsultaanualesapartirde lafechaenquesediagnosticaalnioco modesnutrido: 2Registrodepeso,tallayestadonutricio nal. 3Registrodelaevolucindeldesarrollo 4Registrodelasinmunizacionesysu adecuacindeacuerdoalaedad. 5Registrodelasindicacionesalimentarias alamadreoresponsabledelnio. 6Registrodelosfactorescondicionantes deladesnutricin. TOTAL

Puntaje ptimo
40 40 20 40 20 40 200

Puntaje Porcentaje obtenido Logrado

MatrizdelGrfico

55

CONTROLDELAEMBARAZADAYLAPUERPERA

Itemsaevaluar
1Trimestredecaptacin. 2Nmerodecontrolesprenatales. 3Actividadesqueseregistranencada control. 4Inmunizaciones. 5Indicacindelactanciamaterna 6Referenciaalpartoinstitucional. 7Consultapuerperalycaractersticasdel parto. 8Actividadesregistradasencadacon trol. TOTAL

Puntaje ptimo
20 20 40 10 20 20 40 30 200

Puntaje obtenido

Porcentaje logrado

GRAFICA
Porcentaje 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 3 4 Rubros 5 6 7

56

CONTROLDELPACIENTEDIABETICO

Itemsaevaluar
1Actividadesregistradasenelcontrol delpacientediabtico. 2Educacinparalasalud. 3Derivacindelpacientedealtoriesgo alsegundoniveldeatencin. TOTAL

Puntaje ptimo
100 70 30 200

Puntaje obtenido

Porcentaje logrado

GRAFICA

100% 90% 80% 70% Porcentaje 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 Rubros 3

57

CONTROLDELPACIENTEHIPERTENSO

Actividadesaevaluar
1Actividadesregistradasenelcontroldel pacientehipertenso. 2Educacinparalasalud. 3Derivacindelpacientedealtoriesgoal segundoniveldeatencin. TOTAL

Puntaje Optimo
100 70 30 200

Puntaje Porcentaje Obtenido Logrado

GRAFICA

100% 90% 80% 70% Porcentaje 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 2 Rubros 3

58

TABLASDEANLISISGENERALDELPROCESO

Actividades
1Vigilanciadecrecimientoydesarro llo. 2Controldelniodesnutrido 3Controldelaembarazadayla purpera. 4Controldelpacientediabtico. 5Controldelpacientehipertenso. TOTAL

Puntaje ptimo
200 200 200 200 200 1.000

Puntaje Obtenido

Porcentaje Logrado

GRAFICO
Porcentaje 1000% 900% 800% 700% 600% 500% 400% 300% 200% 100% 0% 1 2 3 Rubros 4 5

59

Yotengotantoshermanosquenolospuedocontar enelvalle,enlamontaa,enlapampayenelmar, cadacualconsustrabajos,consussueoscadacual conlaesperanzadelante,conlosrecuerdosdetrs. Yotengotantoshermanosquenolospuedocontar yunahermanatanhermosaquesellamalibertad.

AtahualpaYupanqui

60

MODULO3:Evaluacindelgradodesatisfaccindelos usuarios

Introduccin
Elanlisisdelgradodesatisfaccindelosusuariosconrespectoalosservicios recibidosesactualmenteuncomponentefundamentaldelasevaluacionesdelos servicios,puesconstituyelabaseparadeterminarlasmedidasquelainstitucin debeadoptar para ofrecerun servicio acorde conlas expectativasdelosusua rios. Ancuandolasprestacionesseancorrectasdesdeelpuntodevistadelpresta dor,existelaposibilidaddequelosusuariosexpresensuinsatisfaccinconres pectoaalgnaspectodelservicio.Entodosloscasosestasmuestrasdeinsatis faccindebenserdetectadas,analizadasytratadas,puesofrecenlaoportunidad demejorarelservicio. Elpuntodevistadelagenteconrespectoalosservicios(modernosytradiciona les) se centra principalmente en los resultados, el proceso y la relacin con el equipo desaludsemideporelgradodesatisfaccindesusexpectativasyre querimientos. En general las evaluaciones del grado de satisfaccin de losusuarios con res pectoalosserviciosrecibidos,realizadasenformaocasionalomuyespordica, no reflejan exactamente la opinin generalizada de los usuarios. Por ello debe estimularsequeenlosserviciosseorganicensistemasdeevaluacinperidica, demaneraquelaasociacinusuariosprestadoresgenereunverdaderoconoci mientodelasdificultadesindividualesygeneralesquepuedatenerlagenteyla implementacin de medidas correctoras adecuadas. Este es el enfoquesusten tadoenunsistemadegestindecalidad.

Metodologas
EnelpresenteModelosepropone,paraevaluarlasatisfaccinporlosservicios recibidos, la utilizacin de las Entrevistas Cualitativas Pautadas a informantes claveyenalgunoscasos,enformacomplementaria,sesionesdegruposfocales. Estasmetodologas,sobrelasquehayexperienciaysuficientebibliografaofre cenlaventajadequesisonbienconducidas,permitensaberquepasarealmen teporlamentedelentrevistado. Laclavedelaentrevistacualitativaestenrequerirlainformacinenunclima de amplia libertad y honestidad, a travs del lenguaje del entrevistado ynodel entrevistador,porloquesedistinguedelaencuestacerradaatravsdeuncues tionarioDelastresvariedadesdeentrevistascualitativas,laentrevistainformal, conunformatoabiertoyespontneo,laentrevistapautadaylaentrevistaestan darizada abierta, se estima que la segunda es la ms adecuada a los fines de generarundilogoabiertoyasegurarelabordajedetodoslostpicosseleccio 26 nadoscomorelevantesparalainvestigacindesatisfaccin .

26

Lainformacinacercadelasentrevistascualitativasysuutilizacinenlaevaluacindeservicios se han basado en Patton, M.Q. Qualitative Evaluation Methods. Beverly Hills, Ca., Sage 1980 y Pedersen,D.Guaparalaevaluacindelaparticipacindelacomunidadenlosserviciosdesalud. EvaluacindeserviciosdeSaludMaternoinfantil.ProgramadeSaludMaternoinfantil.OPS/OMS, 1987

61

Las entrevistaspautadas tienen un formato relativamenteflexible,sibienestn estructurados los temas a tratar, debern ser acordados con anterioridad a la entrevista. En elmarcodeunprocesodegestindecalidad,lostemaspueden variar en forma peridica de acuerdo a los intereses del personal de los servi cios. El entrevistador debe ajustarse a los temas acordados pero puede abordarlos formulandopreguntasconsuspropiaspalabras,pudiendoalterarelordendelos mismos.Sibienenalgunoscasoslosentrevistadorespuedenelaboraranticipa damentepreguntasparacadatema,convienequeindaguen,repregunten,ysoli citenaclaracionesdemaneraquequedenlostemassuficientementeclaros. Laentrevistapuedesergrabadasielentrevistadoloacepta,opuedentomarse notasdelasopiniones.Elusodeuntemarionicoparatodoslosentrevistados facilitaelanlisisylasconclusiones. Como ya se explicitara, en algunos casos como alternativa puede utilizarse las SesionesdeGruposFocales,tambinllamadassesionesexploratoriasdegrupo. Estassonotrasformasdeinvestigacionescualitativasquetambinpermitenob tenerinformacinacercadelaspercepciones,lascreenciasyellenguajedeun grupo social, en este caso los usuarios de la Atencin Primaria de Salud, son conducidos por un moderador quien aborda los temasacordados pr el equipo evaluador. Losintegrantesdelosgrupos,ennmeronomayordediezcomomximo,de benserseleccionadosentreusuariosdelservicio,depreferenciaasiduosohabi tualesyconsideradoscomorepresentativosdelosmismos. Elmoderadordebeserasistidoporunsecretariodelequipoquienserelencar gado de tomar notas o manejar el grabador. La duracin de las tareas de los gruposdependedelahabilidaddelmoderadorydeltemario,oscilandoenalre dedordedoshoras.

Temariodelasentrevistas
El grupo de investigadores deber acordar los temas a tratar, discutiendo pre viamente la conveniencia de incluir parte o la totalidad de ellos. Si el servicio vienedesarrollandolatareadeevaluacindentrodeunprogramadegestinde calidad, puedenincluirse oexcluirse temas de acuerdo a las circunstancias del programa de actividades del Centro, o bien para evaluar medidas correctoras implementadasconanterioridad. Amaneradeguaselistanacontinuacinlostemasmsrelevantesaconside rar:

Facilidaddeacceso:
Distancia Horariosdeatencin Tiemposdeespera Rechazos

62

Relacinconlosmiembrosdelequipodeatencin:
Mdico Enfermeras Auxiliares Recepcin Informacin

Gradodesatisfaccinacercadelprocesodeatencin:
Interrogatorio(escucha) Exmenfsico Comprensindelosaspectosclnicosdelprocesoporelcualfue atendido Comprensindeindicacionesmdicas Solucinalcanzadaconrespectoasumotivodeconsulta Posibilidaddehacerpreguntas Mecanismodereferencia

Participacincomunitaria:
Enlatomadedecisiones Enlaejecucindelosprogramas Enlaevaluacin

Entrevistadores
ElModelosustentaunaevaluacinparticipativacuyoobjetivoeslograrunmayor compromiso del personal de salud con la gente, a travs de un trato justo y humano,evitandoquelarutinadelosserviciossetransformeenunaburocracia insensibleantelasnecesidadesyexpectativasdelacomunidad.Porellosepro picia que las entrevistas sean realizadas por cualquiera de los miembros del equipo de salud de la atencin primaria, si bien debereconocersequealgunos de ellos pueden asumir mejor latarea por tener una mayor disposicin o expe rienciaparallevarlasacabo. Enalgunoscasosconvendrqueserealiceunentrenamientoprevioconperso naldecienciassociales,queasegurelacomprensindelametodologayalgu nosajustesrelacionadosconlaformulacindelaspreguntasylaconduccinde lamisma. La realizacindelasentrevistasporelpersonaldelequipodeatencinsupone por parte de losprofesionalesdelequipo,reconocerlasopinionesdeotrosres pecto a su trabajo y eventualmente tomar decisiones respecto a cambios de comportamientomsacordesconlasexpectativasdelosusuarios.Porpartede estosltimossuponeaprenderdelasopinionesdelosotros,analizandosuspro piasresponsabilidadesenelprocesodeatencin Cualquieraquefueraladecisinrespectoaqumiembrosdelequiporealizarn entrevistas, es requerimiento indispensable que se hayan acordado en forma participativa,lostemasaincluirenlaentrevista,elanlisisdelainformacin,la elaboracindeconclusionesylaspropuestasdemedidascorrectoras.Paraestas ltimas tareas resulta indispensable disponer de las notas y/o grabacin de las entrevistas.

63

Seleccindeinformantes
Debe reservarse la denominacin de Informante para aquellos sujetos, miem bros de la comunidad local, de preferencia nativos de lalocalidadoquetienen unperodolargoderesidenciaenlamismaparaconsiderarloscomopartedela misma,queseexpresanensumismo argotolenguaje,queutilizanlasexpre sionesdelagentecomn,quetienenalgoquedeciroensear,paraconstituirse enfuentedeinformacinparaelinvestigador.ElInformanteClaveesaquelsu jetoqueporsusituacinactualysuexperienciavividasobreeltemaainvestigar se transforma en un informante privilegiado para analizar, interpretar y verificar informacinsobrealgntemaenparticular(Pedersen,1987). Si se analizancuidadosamenteestasdefinicionespuedeinferirsequecualquier personanoesuninformanteclave,porloqueseaconsejaunaseleccincuida dosa, descartandoaquellos individuos que no renanlas condiciones oqueno estndispuestosacolaborar. En cuanto al nmero de informantes a seleccionar se aconseja, en el presente Modelo,seleccionarporlomenosuntotaldecuatroinformantesclave,seleccio nadosdecadaunodelossiguientesgrupos: Madresquehancontroladosuembarazoypuerperioenelserviciooemba razadasbajocontrolalgunosdecuyoshijosestnrecibiendoohanrecibido actividadesdevigilanciadelcrecimientoydesarrollo. Madresdeniosquehanconcludolavigilanciadelcrecimientoydesarro lloensuprimeraodevida. Madresdeniosdesnutridosbajocontrolenelmomentodelaevaluacin. Adultoshipertensosodiabticosbajocontrolenelmomentodelaevalua cin. ParalosGruposFocalesdebernseguirselasmismaspautasdeseleccinque para los informantes clave que en nmero de ocho o diez pueden representar usuariosquehanrecibidoalgunasdelasactividadesseleccionadas.

AnlisisdelaInformacin
Estatareadebeserresponsabilidaddetodoelequipo,comenzandoporunan lisispreliminardelosentrevistadoresymoderadoresdemaneraqueseaanaliza dapormsdeunmiembrodelequipoyluegoporelconjunto. Para el anlisis se aconseja primero buscar las diferentes respuestas para los mismostemasagrupandolasrespuestascoincidentesysealandoluegolasdis paridades.Comolosdatossoncualitativosynosonsometidosaprocesamiento estadstico, es precisoque losevaluadoreshaganunesfuerzoporsercuidado sos en seleccionar las opiniones significativas deaquellasquenolosonoque puedenhaberestadocondicionadasporlascaractersticasdelcontexto. Cuando se encuentran respuestas muy dispares de los diferentes informantes clave,esprecisoanalizarelaciertoenlaseleccindelosmismosysiesposible aumentar el nmero de entrevistas. Cada uno de los temas elegidos suponen unahiptesisdelgrupodeevaluadoresdemaneraqueunareflexinacercade lasmismaspuedeayudaralainterpretacin. Sedestacaquelosresultadosdelanlisisdebenserclarosyexplcitosparafaci litarlaimplementacindemedidascorrectoras.

64

Elanlisisylainterpretacindelrubroparticipacindelacomunidadpuedeser interpretada con ayuda de lasiguientematriz,propuestaporOPS,enParticipa

cin Social en los SistemasLocales deSalud.Serie DesarrollodeServiciosde SaludN18,pag37.WashingtonD.C.1987ymodificadaporPedersenD.

65

PerfildeparticipacindelaComunidad enlatomadedecisiones,ejecucin,yevaluacin delosserviciosdesaludanivellocal

Perfilde participacin Tomadedecisio nes Laestdesinfor mada,aisladaysin accesoadecisiones sobrelosservicioso programas. Larecibeinforma cingeneralyse solicitasuopinin sobreserviciossin questainfluyaen lasdecisiones Ejecucin Lanuncaparticipa enlasaccionesde salud,nienlaorgani zacinomejoramien todelosservicios. Laparticipacon dinero,especieso manodeobraenlos servicios(porej.en construccindeun puestosanitarioo tareasdelimpieza, etc.) Lacolaboraocasio nalmenteconvolunta riosenalgunaactivi daddelservicio(va cunacin,tomade muestras,encuesta, censo). Hayparticipacinde laenejecucinde programasregulares (porej.promotores, parteras)peronoen laadministracinde losservicios. Laparticipaenlas actividadesdecoordi nacinyadministra cin,exceptoelmane joycontroldelos recursos. Latienerolesy funcionesbiendefini dosparalacogestin administrativa,inclusi veenlamovilizaciny controldelosrecur sos. Evaluacin Lanotieneopor tunidaddeexpresar suspuntosdevista sobrelosservicios querecibe. Seconsultaala sobresusatisfaccin conlosservicioso programasquereci be,perosusopinio nesnocuentan.

Nula

Potencial

Escasa

Larecibeinforma cingeneralsobre lasdecisionestoma dasyseescuchan suspuntosdevista sobrelasmismas. Larecibeinforma cinantesdeadop tarsedecisiones. Participaeneldia gnsticoyprogra macindealgunas actividades. Existealgunaforma establecidadecon sultaperidicapara eldiagnstico,y programacinde actividades. Existeunmecanis modedeliberacin/ concertacinperma nenteparatomar decisiones,quein cluyelaasignacin derecursos.

Seinvitaalaa participarenlaeva luacindealgunas actividades,yse escuchansusopi niones. Laparticipaconti nuamenteenreu nionesdeevalua cindelasacciones acordadasyseapli cansusrecomenda ciones. Larealizalaeva luacindelasactivi dadesydelosresul tadoseimpacto, conjuntamentecon elservicio. Laatravsdela evaluacinpuede introducircambios enelservicioydeci dirconjuntamentela continuacin/sus pensindeactivida des.

Moderada

Significativa

Extensiva

66

Etapaoperacional

Introduccin
La evaluacin en todos los casos tiene el fin de mejorarlaprestacindeservi cios para lograr la satisfaccin de las necesidades y expectativas de la gente. Cualquierasealametodologadeevaluacinqueseseleccione,debesercuida dosamenteplaneadayaplicadaparalograrquelainformacinrecogidaseaid nea para tomar adecuadas decisiones en la etapa de formulacin y puesta en prcticadelasmedidasdecorrectoras. ElModeloqueseproponenoescapaaestapremisaporcuantosuobjetivonoes solamentedetectarproblemasenloquehacealprocesodeatencinyformular medidas correctoras por nica vez, sino tambin desencadenarenlosservicios unprocesodegestindecalidad.Unodelosrequisitosbsicosparaasegurarel alcance de estos objetivos es lograr desde el comienzo, la amplia participacin detodoelequipodelservicio.Enaquelloslugaresdondelacomunidadestre presentada enComitsqueparticipenenlagestindelCentro,serimportante requerirsuampliayactivaparticipacin. Si bien la calidad es responsabilidad de la alta direccin quien debe ejercer el liderazgoqueasegureunaatmsferadeactitudesfavorables,lacalidadseges tionaatodoslosniveles,atravsdelautocontrol,autoevaluacinylaautomejo ra. AcontinuacinsehapropuestounasistemticadelaEtapaOperacionalestruc turadaparaunaevaluacincompartidaentreelpersonaldelCentroyevaluado res externos con experiencia en actividades de evaluacin de servicios ycono cimientodelametodologadelModelo.Enlaexperienciadeaplicacinyvalida cin delModelodeEvaluacindelaAtencinPrimaria,setrabajconestasis temtica. Ademsdelareconocidaventajadeobjetividaddelaevaluacincompartida,en este caso, la presencia de evaluadores externos, con experiencia en la aplica cindelModelofacilitasuadecuacinalasrealidadeslocales.Recordemosque enestaadecuacindebertenerseencuentanoslolacomplejidadyestructura organizacionaldelCentrodeSaludsinotambinlapropiaculturainstitucionaly lascaractersticasdelademanda.

Actividadesarealizar
Sehaestructuradolaetapaoperacionalentresncleosdeactividades,teniendo en cuenta que cada unode ellos tienesusobjetivosparallevaralaprcticael Modelo. Elprimerodeellostienedosobjetivos:generarlatomadedecisinparallevara cabo el proceso de gestin de calidad por parte del personal de conduccin e informarymotivaralequipodesaludylacomunidad. El segundo tiene como objetivos la capacitacin del personal responsable del proceso de gestin en el uso de los instrumentos y la aplicacin del modelo, adecuadoalarealidadlocal.

67

El tercer ncleo tieneporobjetivoelanlisisdelainformacin,lapropuestade medidascorrectorasylaformulacindeunplandegestindecalidad. Acontinuacinsetranscribelassecuenciasdeactividadesarealizar:

EntrevistasconresponsablesdelAreaydelServicio
Laentrevistaconlasautoridadestienecomoobjetivo,crearuncompromisofor mal para lograr iniciar un proceso de gestin de calidad, contar con su aval y disponibilidadderecursos.

Caracterizacindelservicioaevaluar
Losobjetivosfundamentalesdeestetemsonconocerlacomplejidad,laproduc cin, lainsercin yelroldelserviciodentrodelsistemadesalud.Estepasoes necesario y debe cumplirse previo al anlisis, adecuacin y aplicacin de las guas,yaquelasmismashansidoelaboradasenformaflexibleymodularpara adecuarsealasdiferentescaractersticasdelmismo. Se adjunta una Planilla destinada a recoger los datos que se consideran ms significativosparaestaactividad.

Reuninconelequipodesaluddelservicio
Estareuninserealizarconelequipodesalud(profesionales,tcnicos,auxilia res)ycomoyasemencion,esdeseablelaparticipacindemiembrosdelaco munidadorganizada,queestparticipandoenlagestindelCentro. Sibienesteencuentrotienecarcterinformativo,esperatambinlograruncom promiso con la gestin de calidad y participacin en elproceso.Enlaoportuni dadseanalizarnenformageneral,losobjetivosperseguidosylametodologaa seguir, ofreciendo material bibliogrfico y evacuandolos interrogantes y aclara cionesqueseplanteen. En la experiencia de los autores al validar el modelo, se ha percibido laimpor tanciadeclarificarqueestaactividadnollevaimplcitoningunaconsecuenciade tipopunitivonidedenuncia,elementosquegeneralmentecausanpreocupacin enelequipodesaludysinosonexplicitadosserunelementosubyacenteque perturbelaaplicacinposteriordelmodelo. Al terminar esta reunin deber haberse fijado el calendariode las actividades subsiguientesyseleccionadoslosdirectamenteresponsablesdelaactividad.En elCentro donde sedispongadeunnmeroampliodeprofesionales,sepodrn realizaractividadesdemotivacinyestmuloalaparticipacinatodoelequipo, perosepodrencargarsloaalgunosdeelloslastareasdelastresetapasdel procesodegestindecalidad:planificacin,controlymejora.

Realizacindeuntallerinicial
Depreferenciaenestetallerparticipartodoelequipoprofesional,peroenaque llosCentrosdegrannmerodepersonalpodrnseleccionarsesloaquellosms comprometidos con la actividad y que hayan sido designados responsables de llevaradelanteelproceso,afindecapacitarseenelusodelosinstrumentos.

68

El objetivo de esta actividad es el anlisis de la metodologa propuesta por el Modeloysuadecuacinalarealidadlocal. Loscontenidosatratarseenelmismosern: Introduccinalconceptodecalidadygestindecalidad. AnlisisydiscusindelModelo. Intercambiodeopiniones.Aportesparalaadecuacinlocal. Designacindeevaluadoreseinformantesclave. Aclaracindedudas. Conclusiones(PlenarioFinal).

Laseleccindeevaluadoresexternosydelosresponsablesdelequipodesalud debernserelegidosenformaconsensuadayconstituirseengruposdetrabajo contareasclaramenteasignadas. En nuestra experiencia el aporte de evaluadoresexternos enlas primeras eva luacionesfacilitaladinmicadelprocesoyhacemseficienteloscaminospara ellogrodelobjetivopropuesto. Laseleccindeinformantesclavedebesermuycuidadosa,yaquelarepresenta tividaddelacomunidadalacualpertenecenesunelementofundamentalparala interpretacin de los resultados. Opiniones que reflejen una ptica muy indivi dualpuedenllevarasugerirmedidascorrectorasquenorespondanalasexpec tativasdelacomunidad.Unfactorquedebesermuytenidoencuentaeslafre cuenciaconlaqueelseleccionadoconcurrealCentro,yaqueresultaconvenien tequesuopininestbasadaenuncomportamientoregulardelequipodesalud ynoensituacionesespordicasocoyunturales,enlasquepudieranincidirfacto res ajenos al normal desenvolvimiento de la Institucin. La eleccin debe ser consensuadaconelequipodesalud.

Aplicacindelmodelo
Se evaluarn los servicios utilizando los instrumentos correspondientes, segn cronogramafijadoydeacuerdoalametodologadescriptaencadaunodeellos. Esconvenientequelaimplementacindelmodeloserealiceenelmenortiempo posible.

Anlisisdelainformacin
Una vez obtenida la informacin, el equipo de evaluadores realizar el anlisis delamisma haciendounasntesisdelosresultadosobtenidosyelaborandoun informepreliminarquereflejesuspropioscriteriosyqueservirdedocumentode discusinparalaactividadsiguiente.

Tallerfinal
Eltallerfinalofreceunnuevoespaciodereflexin,enriquecidoporlalaborreali zada,depreferenciadeberparticipartodoelequipodesaludymiembrosdela comunidad.Suscontenidossern:

69

PresentacindelaexperienciaydiscusindelInformePreliminar. Propuestademedidascorrectoras,teniendoencuentalasrestriccionesloca les. Plandegestindecalidad. Cronogramadeactividadesfuturas. ElaboracindelInformeFinal. Lasmedidascorrectorasdeberntenerencuentalaposibilidaddeconcrecina cortoplazo,yaqueestomotivaralequipodesaludparadarcontinuidadalpro ceso de gestinde calidad.Deberncontemplarlasexpectativasdelacomuni dad,enelsentidodepercepcindenecesidadesinsatisfechasensalud. La formulacin de medidas correctoras de mediano y largo plazo debern ser sometidasaunplandeseguimientoqueaseguresuconcrecin.

70

CaracterizacindelServicio
Nombredelservicio Domicilio ServicioDependencia: Municipal................... Provincial................... Universitaria............... Privada....................... Nacional..................... SeguridadSocial........ Tieneasignadareaderesponsabilidad: Si....... No..... PoblacinEstimada...............

Personal Ttulo Funciones Especialidad Horarios DasyHorasdeatencin

Serviciosauxiliaresdediagnsticoytratamiento (marcarconunacruzloquecorresponda) Laboratorio Disponibleenservicio Recoleccinyenvodemuestras Referencia Radiologa Disponibleenservicio Referencia

71

Actividades Asistenciales Docentes Comunitarias Investigacin Produccin:(consignardatoscorrespondientesalltimoaodisponible) Ndeconsultastotales........................................................................... Ndeniosmenoresde2aosbajocontrolCyD............................... Ndeniosdesnutridosde06aosbajocontrol................................. Ndeembarazadasbajocontrol............................................................ Coberturadeinmunizacionesenmenoresde2aos............................ Totaldedosisdevacunasaplicadas: DPT..................................................................................................... Polio.................................................................................................... BCG.................................................................................................... Antisarampionosa............................................................................... Antitetnica......................................................................................... HIB...................................................................................................... CoberturadeInmunizacionesenembarazadas.................................... Ndedosisdevacunasaplicadasaembarazadas: Antitetnica......................................................................................... Nmerodeconsultasodontolgicas: Preventivas......................................................................................... Tratamiento......................................................................................... Extracciones........................................................................................ Programaprevencincncerginecolgico SINO

Programacontrolenfermedadesprevalentesparaadultos SI NO Especifiquecules: Docencia Capacitacinenservicio: Paraelpersonalpropio Paraelpersonaldeotrosservicios Universitaria Investigacin Ndetrabajosrealizados: Temas: Comunitarias Desarrollodeprogramasconjuntosconorganizacionescomunitarias: Enumerecules.

BIBLIOGRAFIA

72

Alleyne, J. Investigacin de Servicios de Salud, conceptos y posibilidades. Evaluacindeserviciosdesaludmaternoinfantil.PublicacindelProgramadeSalud Maternoinfantil.OPS/OMS,1989. InstituteofMedicine,NationalAcademyofSciences.AStrategyforEvaluatingHealth Services.ContratsinHealthStatus,Vol2.WashingtonD.C.1973. Aranaz Andrs, J., Mira Solves, J.J., Rodriguez Marn, J. La satisfaccin de los profesionales como un aspecto msdel control de calidad en loshospitales. Todo HospitalN47.Espaa,1988. Baranchuk N. Condiciones de eficiencia de los Servicios de Atencin Materno Infantil.LibreracientficaDosSantos.BuenosAires,1987. Barrenechea,J, Castellanos P., Matus C., Medici A., Esquema tentativo para el anlisis de las implicaciones conceptuales y metodolgicas de APS y SPT/2000. OPS/OMS,1987. Barreneches,J.J.,TrujilloUribe,E.Saludparatodosenelao2000.Implicaciones para la planificacin y administracin de los sistemas de salud. Editorial de la UniversidaddeAntioqua.Colombia,1987. Batista,R.N.,Tremblay,J.Mtodosdeevaluacinenelreadeatencindelasalud. Evaluacindeserviciosdesaludmaternoinfantil.PublicacindelProgramadeSalud Maternoinfantil.OPS/OMS1987. Bloch,C. y colab.EvaluacindelProgramadeAtencinPrimariadelasaludenla ciudaddeRosario.RepresentacinOPS/OMSenArgentina.N34,1992. Bootman J.L., Harrison D.L. Pharmacoeconomics and therapeutic drug monitoring. Coollege of Pharmacy, University of Arizona, Tucson 857210207, USA. Pharm WorldSci.1997Aug,19(4):17881. CarlsenT.,ClaudiT.,CooperJ.,TeljeJ.,WaalerHM.Qualitydevelopmentinfamily practice development and use of health indicators. Tidsskr, Nor, Laegeforen.1996. 116(23):278790. Castillo, E. Subsistema de Informacin y monitoreo gerencial SIMOG. OPS/OMS. 1987. Cohen, E. y Franco,R. Evaluacin de Proyectos Sociales. Grupo Editor Latinoamericano.CIDESOEA/ILPES ONU.BuenosAires,1988. Corella, J.M. La gestin deservicios de salud. Ediciones Daz deSantos. Espaa, 1996. CuestaGmez,A.,MorenoRuiz,J.A.yGutierrezMarti,R.LacalidaddelaAsistencia Hospitalaria.EditorialDoyma.Espaa1986. DeCamposF.E.Resolutividad.UnaaproximacinalaEvaluacincualitativadelos ServiciosdeSalud.Tesisdedoctorado,Fiocruz,RiodeJaneiro,1988. DeGeyndt,W.Sinopsisdelosplanteamientosparaevaluarlacalidaddeatencinal paciente.BancoMundial, 1986.

73

De Moraes Novaes,H. Recursos humanosy sistemas locales de salud. OPS/OMS CuadernoTcnicoN31.WashingtonD.C.1990. Donabedian,A.Lacalidaddelaatencinmdica.EditorialPrensaMdicaMexicana. Mxico1984. FjermestadT.,PaulsenB.Responsibilitytothepopulationingeneralpractice.Three years experiences with a patient lista systems in Nirway. Tidsskr, Nor, Laegeforen. 1996Sep10,116(21):25736. Frenk,J. y Pea Mohr,J. Evaluacin de tecnologa y calidad de la atencin. OPS/OMSWashingtonD.C.1985. Godber, E., Robinson R., Steiner A., Economic evaluation and theshifting balance towardsprimarycare:definitiones,evidenceandmethodologicalissues.Institutefor Health Policy Studies, University ofSouthampton,UK.HealthEcon.1997MayJun, 6(3):27594. Health Services Research. Institute of Medicine, National Academy of Sciences. WashingtonD.C.,1979. Katz,J.yMuoz,A.OrganizacindelsectorSalud:pujadistributiva.CEPAL,Buenos Aires,1988. Kessner, D. Kalk, C.E. y Surges, J. Evaluacin de la calidad de la salud por el mtodo de los procesos trazadores.ThenewEnglandJournalofMedicine288(4): 189194,1973.

Kleczkowski,B y colab. El Sistema Sanitario al servicio de la Atencin Primaria de Salud.CuadernosdeSaludPblicaN80.OrganizacindelaSalud,Ginebra,1984. Lemus,J.D.y colab. Epidemiologa y Atencin de la salud en la Argentina. RepresentacindeOPS/OMSenArgentina.N35,1993 KottkeTE.,SolbergLI.,BrekkeML.,CabreraA.,MarquezM.Willpatientsatisfaction setthepreventiveservicesimplementationagenda?.DepartmentofHealthSciences Research, Mayo Clinical and Foundation, Rochester, MN 55905, USA. 1997. 13(4):30916. Laski, L. Brindis C. Evaluacin de programas de salud. MC Graw Hill Interamericana.Mjico,D.F.,1996. Mario,H.Planeacinestratgicadelacalidadtotal.TMEditores.Colombia,1993. Marquet Palomer,R. Garantadecalidadenatencinprimaria.Monografasclnicas enAtencinPrimariaN13.EdicionesDoymaS.A.BarcelonaEspaa,1993. Marraccino,C. Acreditaciny categorizacin de servicios desalud.Losserviciosde saludenlaArgentina,Univ.HernandariasBuenosAires,1994. Marracino,C.Laacreditacin,lahabilitacinylacertificacindeespecialidadescomo instrumentos de regulacin de la calidad de la atencin mdica. Medicina y Sociedad Vol11N3Mayo/Junio1988.

74

MiravetdeDefago,M.Unapropuestaintegralparalaevaluacindelacalidadparala evaluacindelacalidaddelaatencinperinatalenlaprovinciadeCrdoba.Tesisde Doctorado.UniversidadNacionaldeCrdoba,1995. Moreno,E. Estrategias de transformacin de los Sistemas de Servicios de Salud. EvaluacindeServiciosdeSaludMaternoinfantil.PublicacindelProgramadeSalud Maternoinfantil.OPS/OMS,1987. Moreno,E. Diaz,G.Normatizacindelcuidadodelasaludmaternoinfantil.Boletindel CLAP/OPS.SaludPerinatalVol.2N6.Montevideo,1986. Moreno,E. y colab. Condiciones de Eficiencia de los servicios de salud maternoinfantiles en pasesdeAmricaLatina.PublicacindelProgramadeSalud Maternoinfantil,OPS/OMS.1989. Moreno E., Perrone N., Niremberg O. Desarrollo de un modelo evaluativo para SistemasLocalesdeSalud. InternationalDevelopmentResearch Centre,Otawa,Canad.CuadernodelCentroparaelDesarrolloLocalN20,1993. MorrisN.M.,Respect:itsmeaningandmeasurementasanelementofpatientcare.J. PublicHealthPolicy.1997,18(2):13354. Myers,B.A. A guide to medical care administration. Concepts and principles. AmericanPublicHealthAssociation,WashingtonDC,1969,vol. Oldridge, NB. Cardiac rehabilitation and risk factor management after myocardial infarction. Clinical and Economic evaluation. Departament of health Sciencies, UniversityofWisconsin,Milwaukee,USA.Wien,KlinWochenschr,Suppl. 1997.2:6 16. OrganizacinPanamericanadelaSalud.Anlisisdecostos,demandayplanificacin deserviciosdesalud. Unaantologaseleccionada. HSD/SILOSN11.WashingtonD.C.1990. Organizacin Panamericana de la Salud. Evaluacin de los Sistemas Locales de Salud.AcreditacindehospitalesurbanosenAmricaLatinayelCaribe.Programa deDesarrollodeSistemasdeSalud.SerieSILOSN67,WashingtonD.C.,1989. OrganizacinPanamericanadelaSalud.Laadministracinestratgica.Programade DesarrollodeSistemasdeSalud.SerieSILOSN2,WashingtonD.C.1992. Organizacin Panamericana de la Salud. La garanta de calidad. Acreditacin de HospitalesparaAmricaLatinayelCaribe.HSD/SILOSN13,WashingtonD.C.1992. OrganizacinPanamericanadelaSalud.LosSistemasLocalesdeSalud.Conceptos MtodosyExperiencias.PublicacinCientficaN519.WashingtonD.C.1990. OrganizacinPanamericanadelaSalud.Participacinsocialenlossistemaslocales de salud. Serie Desarrollo de Servicios de Salud. SILOS N35, Washington D.C.,1989. PanAmericanHealthOrganization.Strengtheningtheimplementationoflocalhealth sistems.TheEnglishSpeakingCaribbeanCountries. Assessmentforchange.HSD/16.WashingtonD.C.1992.

75

Panerai,R. y Pea Mohr,J. Evaluacin de tecnologas en salud. Metodologas para pasesendesarrollo.OrganizacinPanamericanadelaSalud.Washinton,1990. Porzecanski,T.(Compiladora).LainvestigacinSocialCualitativa. FichasdeCapacitacindelCLAEH,SerieAN67y68,Montevideo,1988. Robirosa,M.Cardarelli,G.Lapalma,A.J.ycolab.Turbulenciayplanificacinsocial. Editorialsigloxxi.UNICEF,Argentina,1990. Simposio Internacional Calidad Total en Salud. Andes dela Facultad de Medicina. UniversidadNacionalMayordeSanMarcos.Vol.58N1.Per,1997. Sonis A.,Investigacin en Servicios de Salud.Organizacin Panamericana de la Salud.BuenosAires,PublicacinN20,1989. Starfield, B. Medicin de los logros de la atencin primaria. Journal of medical education.54:361369,1979. Taylor, C. Aplicaciones de la investigacin sobresistemasdesalud.Cuadernosde SaludPblicaN78.OrganizacinMundialdelaSalud.Ginebra1984. Vouri H,V. El control de calidad en los servicios sanitarios. Conceptos y metodologa.MassonS.A.ySG,Editores.Barcelona,1991. VouriH.IntroduccinaGarantadecalidadenatencinprimariadesalud.Monogra fasClnicasdeAtencinPrimaria,N13,EdicionesDoyma,S.A.Barcelona1993.