Sndrome purprico I. Vasculares A) Hereditarias 1. Telangectasia hemorrgica hereditaria (Enfermedad de Rendu Osler Weber) 2. Sndromes de Ehlers Danlos.

B) Adquiridas 1. Escorbuto 2. Prpuras infecciosas 3. Prpuras medicamentosas. 4. Prpuras traumticas. 5. Prpuras inmunolgicas. - Schnlein Henoch II. Plaquetares A) Trombopnicas 1. Por disminucin de la produccin. - Congnitas. Trombopenia amegacarioctica congnita. Trompopenia con aplasia de radio (TAR). Sindrome de Wiskott Aldrich (SWA). - Adquiridas. Infecciones vricas. Medicamentos . Carencias. Enfermedades Malignas 2. Por aumento de la destruccin. Prpura trombopnica inmune o idioptica (PTI) Prpura trombopnica inducida por drogas. Prpuras postinfecciosas. Prpura trombocitopnca trombtica y sndrome hemoltico urmico (SHU). Prpura postransfusional. 3. Por alteracin de la distribucin plaquetaria.

B) Trombopticas
1. Congnitas Enfermedad de Bernard Soulier Trombastenia de Glanzmann.

Alteraciones de la reaccin de liberacin. 2. Adquiridas. Insuficiencia renal crnica. Hemopatas malignas. Enfermedades autoinmunes. Enfermedades hepticas. Toxicidad medicamentosa.

I.

PRPURAS VASCULARES:

Son aquellos sindromes clnicos producidos por la incapacidad de los vasos sanguneos para desempear su funcin en la hemostasia primaria. Se caracterizan clnicamente por la aparicin de petequias y equmosis cutneas y raramente hemorragias mucosas. La lesin vascular se puede originar por: - Alteracin del tejido vascular o perivascular - Lesin txica o inflamatoria - Reaccin inmunolgica - Traumatismos Se dividen en hereditarias y adquiridas. A) Hereditarias: Su aparicin suele producirse entre el segundo y tercer decenio de la vida por lo que son raros en la consulta peditrica. Se encuentran afectados generalmente los vasos de pequeo calibre y puede comprometer al propio vaso (telangiectasia hemorrgica hereditaria o enfermedad de Rendu-OslerWeber) o al tejido conjuntivo elstico de la adventicia media (sndrome de Marfan, Sndrome de Ehlers Danlos) B) Adquiridas: Son ms frecuente que las anteriores en la edad peditrica, las ms importantes son: 1. Escorbuto: enfermedad carencial por dficit de vitamina C lo que origina un falta de sntesis de colgeno en la pared vascular y en el tejido conjuntivo perivascular, piel y mucosas. Se manifiesta por un prpura petequial y equimtico, gingivitis hipertrfica hemorrgica, hematomas musculares y subperisticos. 2. Prpuras Infecciosos: Se puede producir por una agresin vascular directa por el microorganismo infectante, por toxinas, por embolias

spticas o por complejos inmunes. Se trata de prpuras habitualmente benignas y de intensidad moderada. 3. Prpuras Medicamentosas: Puede ser producto de un lesin de la pared vascular o de una alteracin numrica o funcional de las plaquetas. Las drogas que pueden causar este cuadro son mltiples, entre otras, allopurinol, atropina furosemida, barbitricos, digoxina, etc. 4. Prpuras Traumticas: en ausencia de otras causas o ante la existencia de otros signos de sospecha se debe evocar la posibilidad de maltrato. 5. Prpuras Inmunolgicas: la enfermedad ms importante es el prpura de Shnlein-Henoch Prpura de Shnlein-Henoch Es una vasculitis que afecta a nios y a adolescentes, la edad media de aparicin es de 4 aos, es ms frecuente en varones y en meses de invierno. Se desconoce su etiologa aunque se ha asociado a una respuesta inmune anormal, a infecciones por estreptococo beta hemoltico grupo A, stafilococo, shiguella, micoplasma, varicela, rubola y sarampin, tb. han sido implicado medicamentos, vacunaciones, picaduras de insectos y algunos alimentos. La hiptesis inmune se apoya en la presencia de complejos inmunes circulantes de IgA y por el depsito de IgA glomerular en pacientes con afectacin renal grave. Se pueden afectar diversos rganos. a) afectacin cutnea: exantema maculopapular simtrico, localizado en la superficies extensoras de los miembros, especialmente inferiores y nalgas. Generalmente es palpable y pueden existir lesiones necrticas o flictenas. La afectacin de palmas y manos es rara al igual que tronco y mucosas. b) Afectacin abdominal: dolor clico que puede aparecer antes que el exantema, este sntoma es la traduccin de lesiones purpricas intestinales y se puede acompaar frecuentemente de nauseas, vmitos y a veces de heces mucosanguinolentas o melenas evidentes. Generalmente se compromete el leon. Se puede complicar con invaginacin intestinal y perforacin secundaria. c) Afectacin articular: desde artralgia leve monoarticular hasta limitacin de la movilidad de varias articulaciones con edema evidente. Las ms afectadas son rodillas y caderas pero nunca hay hemorragia intrarticular ni afectacin sinovial.

d) Afectacin renal: esta presente en el 50% de los nios, en la mayoras de los casos esta afectacin es leve con hematuria microscpica y en otros puede constituir un sndrome nefrtico. Diagnstico es clnico debiendo diferenciarse de otras prpuras no trombocitopnicas como son las infecciosas y medicamentosas, ya que son fcilmente reconocibles de la trombocitopnicas por que cursan con un nmero de plaquetas normales. Tratamiento de soporte.

II.

PRPURAS PLAQUETARES

Son las ms frecuentes en la edad infantil. Pueden producirse por alteracin numrica (trombopnicas) o por alteracin funcional (trombopticas). A) TROMBOPNICAS: Se definen como trombopenia una cifra inferior a 150.000 por mm 3 independiente de la edad, aunque se acepta en el prematuro un recuento inferior a 100.000 mm3. La consecuencia clnica de la trombopenia es un sangrado cutneo o mucoso de intensidad variable, sobre 100.000 la posibilidad de sangrado es mnimo, entre 50.000 y 100.000 aumentan las posibilidades de hemorragia ante traumatismos mnimos, e inferior a 20.000 hay riesgo de hemorragia espontnea. La trombopenia se puede producir por: 1.- disminucin de la produccin de plaquetas 2.- aumento de la destruccin plaquetar 3.- alteracin de la distribucin plaquetar (secuestro de plaquetas) 4.- hemodilucin

A.1) Disminucin de la produccin de plaquetas. Se debe a una disminucin de la masa megacarioctica o a una incapacidad de estos para liberar un nmero adecuado de plaquetas funcionales. Las plaquetas pueden disminuir por alteraciones congnitas o adquiridas: i) Congnitas:

- Trombopenia amegacarioctica congnita: Enfermedad poco frecuente de etiologa desconocida que se asocia a otras malformaciones. - Trombopenia con aplasia de radio (TAR) : enfermedad autosmica recesiva que presenta trombopenia menor a 20.000 por mm 3 desde el nacimiento y se asocia a ausencia de radio con pulgar presente. - Sndrome de Wiskott-Aldrich (SWA): enfermedad recesiva ligada al X que se presenta con eczema, microtrombocitopenia e inmunodeficiencia. El cuadro clnico comienza con un eczema atpico y otitis a repeticin expresin de una inmunodeficiencia celular y humoral, con dficit de IgM y elevacin de IgA e IgE. Desde el nacimiento presentan trombopenia con plaquetas anormalmente pequeas y de vida media acortada, con una masa megacarioctica normal. Las manifestaciones hemorrgicas ms importantes en el lactante son epistaxis y melena. La esplenectoma prolonga la supervivencia plaquetar, pero el tratamiento definitivo es el transplante de progenitores hematopoyticos de un donante HLA compatible. ii) Adquiridas: Infecciones virales: la trombopenia forma parte del mecanismo patognico. Es producido por rubola, sarampin, CMV, entre otros. Medicamentos: quimioterapia anticancerosa, diurticos tiazdicos, IL 2, IFN. Carencias: Dficit de vitamina B12, cido flico, y hierro. Enfermedades malignas: leucemias, linfomas y tumores slidos metastsicos en la mdula sea, por un mecanismo de desplazamiento y sustitucin de los progenitores hematopoyticos.

A.2) Trombopenia por aumento de la destruccin plaquetar. i) Prpura Trombopnico Inmune o Idioptico (PTI): La PTI del nio se define como la que se presenta en el mayor de 4 meses hasta al adolescente (nio menor se habla de prpuras neonatales o connatales). Se caracteriza por una disminucin en el recuento de plaquetas bajo 150.000 mm3, de carcter agudo y autolimitado (90%), y con evidencia de produccin plaquetaria medular normal o aumentada. Es una de las alteraciones hematolgicas ms frecuentes despus de las anemias carenciales. La incidencia anual es de 1 en 10.000 nios con un pico entre los 2 y 4 aos, sin diferencias por sexos. La trombopenia se debe a anticuerpos IgG que se ligan a la membrana plaquetar y producen su secuestro y destruccin por el sistema retculo

histiocitario. La vida media plaquetar esta acortada por lo que aumenta la produccin de plaquetas en forma compensatoria existiendo una mdula rica en megacariocitos. La PTI del nio debe diferenciarse claramente de la del adulto, que siempre es crnica, ya que solo el 10 al 20% de los nios presenta este tipo de evolucin. Se desconoce la etiologa de esta enfermedad, pero suele existir el antecedente de infeccin viral uno a tres semanas antes. Se han descrito tras infeccin por EBV, varicela-zoster, CMV, rubola, hepatitis, parvovirus, incluso tras vacunaciones con virus vivos atenuados Presentacin clnica: consiste en la aparicin sbita de un prpura cutneo con petequias diseminadas y equimosis que se puede acompaar de hemorragias mucosas como epistaxis, gingivorragias, y raramente, en menos del 10%, hematuria y hemorragia gastrointestinal. En menos del 1% se produce hemorragia intracraneana, constituyendo la principal causa de muerte. El cuadro clsico ocurre en nios con una exploracin clnica normal, sin hepatoesplenomegalia, adenopatas o signos de infeccin grave, solo existe el antecedente de un cuadro viral leve previo. La PTI suele ser autolimitada con una duracin de tres semanas a seis meses despus del cual se considera como crnica. El diagnstico esta basado solamente en la presencia de trombocitopenia sin otra causa aparente con un volumen plaquetar medio elevado y con normalidad de las otras series. Por su parte, las pruebas de coagulacin y hemostasia son normales, excepto el tiempo de sangra, que est prolongado; el mielograma, mostrar una mdula rica en megacariocitos. Las recomendaciones teraputicas, se basan en criterios de riesgo hemorrgico y de calidad de vida. El tratamiento consiste en administracin de corticoides, cuya accin es multifactorial incluyendo disminucin de la expresin de los receptores del fragmento Fc, aumento de la resistencia capilar, etc.. Tambin se utilizan inmunoglobulinas ev que actan bloqueando los receptores de los macrfagos para el fragmento Fc de las IgG. Se recomienda la hospitalizacin en caso de hemorragia masiva con riesgo vital sin importar el nmero de plaquetas, y en la fase aguda con recuento plaquetario igual o inferior a 20.000 mm3. Si es superior y estable puede llevar a cabo una escolarizacin normal. La esplenectoma es menos habitual en los estudios ms recientes por la introduccin de la Ig ev, sin embargo, se reportan cifras de remisin total de un 72% con esta tcnica. Las indicaciones para realizar este procedimiento, son: 1.- PTI aguda: esplenectoma ante urgencia hemorrgica con riesgo vital.

2.- PTI crnica: mayores de 5 aos que presentan recuento inferior a 20.000 plaquetas/ mm3 con ms de 6 meses de evolucin crnica, o recuento inferior a 50.000 plaquetas/ mm3 con ms de 1 ao de evolucin crnica. ii) Prpura trombopnico inducido por drogas: Generalmente la trombopenia tiene una base inmune ya que el medicamento o un metabolito unido a una protena forma un complejo antignico contra el cual se elabora un anticuerpo. Ejemplo de ello son: quinidina, digitoxina, aspirina, rifampicina, cefalosporina, entre otros. iii) Prpuras postinfecciosas: Se produce por mltiples acciones, como la disminucin de la produccin, mecanismo inmune, CID, trombopenia asociada al VIH.

iv) Prpura trombocitopnico trombtico (PTT) y Sndrome hemoltico urmico (SHU): Son dos microangiopatas trombticas en las que se producen agregados plaquetares que obstruyen la microcirculacin arteriolar y capilar. El SHU frecuente en la edad peditrica presenta anemia hemoltica microangioptica, trombopenia grave e IRA. v) Prpura postranfusional: Raro en la edad infantil aparece una semana despus de una transfusin sangunea compatible. A.3) Alteracin de la distribucin plaquetar: Normalmente se encuentran en la circulacin esplnica aproximadamente un tercio de la masa total de plaquetas del organismo. En las enfermedades que cursan con esplenomegalia (hipertensin portal, enfermedad de Gaucher) aumenta el contenido de plaquetas en el bazo, lo que produce una trombopenia perifrica. La respuesta compensatoria medular es pobre ya que la proliferacin megacarioctica se relaciona con la masa total de plaquetas. B) TROMBOPTICAS:

Mucho menos frecuente que las alteraciones cuantitativas, en estas enfermedades existe un defecto de la funcin plaquetar. Se agrupan bajo la denominacin de trombopatas y se caracterizan por sintomatologa purprica variable, incluyendo petequias, hemorragias mucosas (gingivorragias y epistaxis) y sangrado genitourinario, junto a un tiempo de hemorragia alargado, con o sin escasa disminucin del nmero de plaquetas. Se clasifican en congnitas y adquiridas siendo ms frecuente las segundas. B1) Trombopatas congnitas: i) Enfermedad de Bernard-Soulier: Enfermedad autonmica recesiva caracterizada por hemorragias espontaneas desde el nacimiento, alargamiento del tiempo de sangra, ausencia de agregacin plaquetar con ristocetina y disminucin leve del nmero de plaquetas circulantes que presentan anomalas morfolgicas. El defecto fundamental es la disminucin o la alteracin cualitativa de la gliprotena Ib de la membrana plaquetal, la cual acta como receptor del factor de Von Willebrand en la interaccin plaqueta subendotelio. ii)Trombastenia de Glanzmann: Enfermedad autonmica recesiva originada por un defecto cuantitativo o cualitativo de la glicoprotena IIb-IIIa, generalmente presentan sndrome purprico desde el nacimiento. El tiempo de sangra esta alargado, hay ausencia de agregacin plaquetaria invitro tras la adicin de ADP, trombina, colgeno y adrenalina. Sin embargo la agregacin con ristocetina esta conservada. iii) Alteraciones de la reaccin de liberacin: La activacin de las plaquetas lleva a la sntesis de prostaglandinas y a la liberacin del contenido de los grnulos. La salida de las sustancias almacenadas en ellos produce una segunda onda de agregacin de carcter irreversible. Por este motivo la ausencia de almacenamiento en los grnulos, o la alteracin en la sntesis de PG o reaccin de liberacin origina un defecto de esta segunda onda de agregacin. Estos defectos se acompaan de alargamiento del tiempo de sangra y la segunda onda de agregacin alterada. B.2) Trombopatas adquiridas: i) Insuficiencia renal crnica:

Existen mltiples alteraciones en la uremia como disminucin de la agregacin inducida por ADP, adrenalina y colgeno, alteracin de los contenidos de los grnulos, liberacin defectuosa de cido araquidnico. Adems en IRC se acumula oxido ntrico que induce relajacin endotelial e inhibe la adhesin y agregacin plaquetaria y tambin existe una elevacin de la prostaciclina y disminucin del tromboxano A2 que contribuyen a la ditesis hemorrgica. ii) Hemopatas malignas: Leucemias agudas, especialmente mieloblsticas; mielodisplsticos y sndromes mieloproliferativos. sndromes

iii) Enfermedades autoinmunes: La presencia de anticuerpos asociados a la membrana plaquetar o dirigidos especficamente hacia antgenos plaquetares origina alteracin de las funciones de la plaquetas. Esto ocurre en lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea y prpura trombopnico autoinmune. iv) Enfermedades hepticas: Adems de la alteracin de los factores de coagulacin por sntesis defectuosa, existen anomalas de la funcin plaquetar como adhesin y agregacin defectuosas y disminucin de la actividad procoagulante. v) Toxicidad medicamentosa: AAS y otros como la indometacina son la causa ms frecuente de disfuncin plaquetar.