CURSO PRECONGRESO DE VERTIGO JUEVES 17 DE MAYO CENTRO DE EVENTOS VALLE DEL PACIFICO 9:30 A.M.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL SISTEMA VESTIBULAR PERIFERICO Para comprender la semiologa del Sistema Vestibular es necesario echar un vistazo a su anatoma y a su fisiologa. Existe un laberinto seo situado en la parte media de la pirmide petrosa que contiene, adems de la cclea, los canales semicirculares y vestbulo. (Figura 1). El laberinto membranoso est dentro de la caparazn sea del laberinto y deja un espacio entre el endostio y la parte membranosa denominada espacio perilinftico. Los canales semicirculares son tres tubos membranosos que poseen un dimetro seccional de 0.4 Mm., formando cada uno alrededor de 2/3 de un crculo con un dimetro aproximado de 6.5 mm. Estn colocados de tal manera que forman un sistema coordinado (Figura 2). Al trazar una lnea a travs del polo superior del meato auditivo interno y otra que pase por el reborde orbitario inferior, se obtiene el plano de Frankfur, que sirve para ubicar la posicin de los canales semicirculares. De acuerdo con ste, el canal semicircular horizontal o anterior esta 30 grados por debajo de esta lnea, con la cabeza erguida. Los otros dos canales se ubican en posicin horizontal, casi ortogonales unos con otros, formando sendos ngulos de 45 grados. El canal superior est angulado en forma anterolateral sobre el techo del utrculo, y el canal posterior est angulado hacia abajo, lateralmente detrs del utrculo. Los dos canales verticales terminan en un orificio comn en el lado posterior del utrculo. Debido a que los planos de los canales no estn alineados perfectamente, los movimientos naturales ortogonales de la cabeza estimulan dos canales y frecuentemente tres. El vestbulo seo es la cavidad de la parte central del laberinto intercalado, entre el conducto auditivo interno y la caja del tmpano. Es de forma ovoide, mas alto que largo. Est oradado por la ventana redonda, la ventana oval y los orificios de los canales semicirculares, tanto ampulares como no ampulares. En su parte interna hay dos impresiones o fosetas, una semiovoide o utricular y otra hemisfrica o sacular.

El acueducto vestibular es un canal estrecho que comunica el vestbulo con el endocrneo. Contiene el canal endolinftico y una vena satlite. Se origina por debajo del borde anterior del orificio del canal comn y termina en la fase cerebelosa del temporal a media distancia entre el seno sigmoideo y el conducto auditivo interno, 10 Mm. detrs del conducto auditivo interno, y corresponde al saco endolinftico. El acueducto coclear es mas estrecho que el acueducto vestibular. ste pone en contacto los espacios perilinfticos de la coclea con los espacios subaracnoideos de la fosa cerebelosa. Se origina delante de la ventana redonda dirigindose hacia abajo a travs de la masa petrosa, paralelo al canal auditivo interno (CAI), y termina en la fosa cerebelosa, en el borde inferior del hueso temporal 5 Mm. por debajo del CAI, por un orificio a nivel de la foseta piramidal (Figura 3).

(FIGURA 1) Orientacin de los canales semicirculares

(FIGURA2) Laberinto seo. Canales Semicirculares y sus dimensiones

LABERINTO MEMBRANOSO (FIGURA 4) Es un conjunto de cavidades con paredes conjunto-epiteliales que soportan los elementos sensoriales del odo interno. Estas cavidades se comunican entre ellas por los canales y forman un sistema cerrado lleno de lquido llamado endolinfa. Se encuentran en el laberinto seo que los protege y all slo ocupan una parte de loa cavidad. Estn separados del endostio por los espacios perilinfticos baados por la perilinfa. De esta manera, el laberinto membranoso de divide en anterior y posterior. LABERINTO ANTERIOR Est formado por el conducto coclear y el rgano de Corti. LABERINTO POSTERIOR Los canales semicirculares ocupan el interior de los canales seos, donde tiene la misma direccin, longitud y configuracin. Sin embargo, su calibre es alrededor de la cuarta parte del calibre seo. Presenta dos extremidades: una ampular y una no ampular. Los canales superiores y posteriores tienen una extremidad no ampular y desembocan en un canal comn. Los dems canales se abren en el utrculo. Sobre una imprenta sea semilunar llamada cresta ampular, se asienta una colcha de clulas epiteliales, envueltas en una masa gelatinosa, llamada cpula, compuestas por clulas de sostn y clulas sensoriales colocadas en forma de mosaico que cierra hermticamente la ampolla. Una extremidad se encuentra fija a nivel del epitelio sensorial y la otra extremidad describe movimientos angulares quedando en contacto con la pared opuesta de la ampolla. Estas clulas tienen en su extremo un quinocilio en contacto con un corpsculo basal y varios estereocilios que son prolongaciones

celulares implantadas en la cutcula de la clula. Son de 40 a 80 por clula y su tamao es desigual encontrando las ms largas cerca del quinocilio (Figura 5). Des esta forma los quinocilios se pueden desplazar hacia adentro del vestbulo o hacia adentro de la cpula, siendo la aceleracin su excitacin fisiolgica.

(FIGURA 5) Ampollas de los canales semicirculares (De Melvill Jones,G: Organization of neural control in the vestibulocular reflex arc.Academic Press NY,1971) El vestbulo contiene una imprenta sea ovoide donde se inserta el utrculo y una ms pequea y esfrica, donde se inserta el sculo. El neuroepitelio es similar al de las ampollas de los canales semicirculares en donde se distinguen dos clulas: unas llamadas tipo I que tienen forma de botella de Chianti, cuyas fibras nerviosas abrazan casi toda la clula, y otras tipo II en donde las fibras nerviosas slo se conectan en su base (Figura 6). Tiene una membrana extracelular denominada membrana otoltica, que tambin una masa gelatinosa que contiene en su superficie partculas de carbonato de calcio llamadas otolitos, de aproximadamente 0.5 a 30 micrones de dimetro, con una densidad dos veces mayor de la del agua, y cuyo movimiento va a desencadenar su funcin gracias a su peso. Existe una zona curvada a travs del centro de cada mcula llamada estriola (Figura 7). Las clulas ciliadas del cada lado de la estriola estn orientadas de manera que sus quinocilios puntean en direcciones opuestas. En el utrculo los quinocilios estn de cara a la estriola y en el sculo estn al lado opuesto. Como consecuencia, el desplazamiento de la membrana otoltica de la mcula en una direccin, tiene una influencia fisiolgica opuesta en las clulas ciliadas a cada lado de la estriola. Adems debido a la curvatura de la estriola, las clulas ciliadas estn orientadas en diferentes ngulos haciendo la mcula multidireccionalmente sensitiva. Debido a que la mcula est situada fuera del centro del eje de la cabeza, stas estn sujetas a las fuerzas tangenciales y centrpetas durante el movimiento angular de la cabeza.

(FIGURA 6) Aparato otolitico y tipos de clulas

(FIGURA7) Vestbulo. Estriola y orientacin de los quinocilios y estereocilios del utrculo y el saculo. (Tomado de Barber HO y Stockwell CW: Manual de elecroistagmografia, CV Mosby. St Louis 1976)

El espacio perilinftico tiene una comunicacin entre su parte anterior y su parte posterior a travs de un pequeo orificio llamado helicotrema, situado en el pex de la coclea. No hay comunicacin entre los espacios prelinftico y endolinftico. La perilinfa esta formada en parte por filtracin de lquido cefalorraqudeo y por filtracin de los vasos sanguneos del odo. (1). La endolinfa se produce en la estra vascularis de a cclea y en las clulas oscuras del laberinto vestibular (2). As el sistema endolinftico se compone del laberinto membranoso que est contenido dentro de los conductos semicirculares, de la mcula utricular y de la mcula sacular las cuales estn conectadas entre si por el canal sacular y el canal utricular, cuyo segmento terminal est separado de la cavidad utricular por una especie de lengeta que constituye la vlvula de Bast y luego a travs del canal endolinftico (mide 3.5 Mm.) va a terminar en el saco endolinftico. Le sigue el canal de Hensen o ductus reuniens que los conecta con el canal coclear. El saco endolinftico es un disco de forma ovalada que mide de 1 a 2 cm. de dimetro y de 0.5 a 2 Mm. de espesor.

(FIGURA 4) Laberinto membranoso

(FIGURA 3) Acueductos del odo FISIOLOGIA DEL SISTEMA VESTIBULAR PERIFERICO El papel de la funcin de los canales semicirculares comenz a conocerse con Fluorens cuando en 1842 estudi el aparato vestibular de las palomas. l not que al abrir un canal semicircular resultaba en movimientos caractersticos de la cabeza en el plano de aquel canal. Pero no fue si no hasta 1892 cuando Ewald (3) estableci una relacin clara entre los planos de los canales semicirculares, la direccin del flujo de endolinfa y la direccin inducida de los movimientos de la cabeza y los ojos. Edwald expuso el laberinto membranoso de los canales semicirculares en palomas y les aplic presin positiva y negativa, produciendo un flujo de endolinfa de tipo ampulpeto y ampulfugo. De aqu nacieron las leyes de Ewald: 1. Los movimientos de los ojos y de la cabeza ocurren en el plano del canal estimulado y en direccin del flujo de la endolinfa. 2. La estimulacin ampulpeta del flujo de endolinfa del canal semicircular horizontal produce una respuesta muy fuerte comparada con la estimulacin ampulfuga similar. 3. La estimulacin ampulfuga de los canales semicirculares verticales causa mayor respuesta que la ampulpeta. Un estmulo ampulpeto hace que la endolinfa estimule la cpula y los esterocilios se agolpen sobre el quinicilio el cual se desplaza hacia el vestbulo. En este momento se abren canales que dejan pasar potasio y as hay una despolarizacin celular. En el canal opuesto se cierran los canales y se produce una hiperpolarizacin. Esto significa que para guardar el equilibrio, cuando un canal est activo el otro estar inactivo. En general, se sabe que los canales semicirculares perciben la velocidad angular y que las mculas utrculo-saculares perciben la velocidad lineal y gravitacional.

SISTEMA VESTIBULAR CENTRAL El sistema vestibular central tiene cuatro ncleos: ncleo vestibular superior o de Betcherew, ncleo vestibular lateral o de Deiters, ncleo medial y ncleo

descendente. Adems posee un ncleo intersticial del nervio vestibular. Estos ncleos se encuentran localizados en el piso del cuarto ventrculo. En la figura 8 se presenta un esquema de las vas vestibulares ms importantes y su interaccin con las diferentes regiones del sistema nervioso central (SNC)

(FIGURA 8) Esquema de las conexiones entre los ncleos vestibulares y el aparato central.

REFLEJO VESTIBULO OCULAR Es uno de los ms importantes. Tiene como funcin estabilizar la mirada (posicin de los ojos en el espacio) durante rotaciones breves de la cabeza, llevando los ojos en direccin opuesta a dicho movimiento, para mantener estables las imgenes del mundo visual en la retina. Obedece a la orientacin de los canales semicirculares y la relacin que cada cresta ampular mantiene con respecto a los diferentes msculos extraoculares. (4). Cada canal est conectado a cada msculo de los ojos de tal forma

que la estimulacin de los nervios de cada canal resulta en movimientos de los ojos en el plano de cada canal. Por ejemplo, la estimulacin del canal posterior izquierdo produce excitacin del msculo oblicuo superior ipsilateral y del msculo recto inferior contralateral mientras que hay inhibicin del msculo oblicuo inferior ipsilateral y del msculo recto superior contralateral. El resultado ser un movimiento oblicuo del ojo hacia abajo en el plano del canal semicircular posterior izquierdo.

CONEXIONES ENTRE LOS CANALES SEMICIRCULARES Y LOS MUSCULOS EXTRAOCULARES TABLA 1

CANAL SEMICIRCULAR

EXCITACIN INHIBICION

Horizontal

I C I C I C

RM RL OS RI RS OI

C I C I I C

RM RL OI RS RI SO

Posterior

Superior

I: ipsilateral. C: contralateral. RM: recto medial . RL: recto lateral . OS: oblicuo superior. OI: oblicuo inferior RS: recto superior. RI: recto inferior

REFLEJO CRVICO-VESTIBULAR Durante la mayor parte de los movimientos naturales la estabilidad ocular resulta de una interaccin coordinada vestibular, visual y de los receptores del cuello o de la cabeza. Klein (5) mostr que si se sostiene fija la cabeza de un animal y se desplaza slo su cuerpo, ocurre una desviacin compensatoria de los ojos la cual tiende a preservar la relacin entra la mirada y el eje del cuerpo. Desde las cpsulas y tendones articulares de C1 a C3 y de la mdula cervical alta (6), nacen fibras que se introducen en el SNC. Hay fibras que llegan directamente a los ncleos vestibulares desde los receptores capsulares del cuello. Los fascculos longitudinal medio y tecto espinal que no llegan mas all de la mdula cervical o primera torcica, estn ntimamente ligados a los reflejos torcico-cervicales. La piel o los msculos del cuello no tienen ninguna accin en este reflejo. Este reflejo contribuye a la estabilizacin de la mirada cuando se gira el cuello en cualquier posicin.

REFLEJO VISUAL VESTBULO-OCULAR

ste controla la estabilidad ocular cuando existen movimientos versionales de los ojos. El reflejo optocintico acta en los movimientos lentos conjugados, manteniendo estables las imgenes en la retina durante la rotacin sostenida de la cabeza. Las sacadas que son movimientos rpidos conjugados, desvan la mirada para traer las imgenes de los objetos visuales de inters, de la periferia o de la fvea central. La persecucin lenta, que consiste en movimientos lentos conjugados, mantiene la imagen de un objeto mvil de la fvea (seguimiento). La vergencia, que son movimientos lentos disconjugados, dirige los ojos en direcciones opuestas para que las imgenes de un objeto nico se localicen en ambas fveas. Las vas oculgiras corticales anteriores del lbulo frontal y posteriores del lbulo parieto-occipital, tienen influencia en la motilidad ocular. Las lesiones de estas reas pueden causar tambin patologa vertiginosa. Las reacciones tnicas cervicales son reflejos muy parecidos a los vestibulares REFLEJO VESTIBULO-COLICO Acta sobre los msculos del cuello para estabilizar la cabeza. La cabeza responde al movimiento censado por el sistema otolitico y los CSS. Este reflejo esta conformado por el msculo esternocleidomastoideo (XI par), el aparato otolitico y los ncleos vestibulares.

REFLEJOS OCULARES Y CANALES SEMICIRCULARES Cada canal semicircular est conectado con cada uno de los msculos extraoculares de tal forma que la estimulacin de los nervios canaliculares produce movimientos en el plano del canal correspondiente. Por ejemplo, la estimulacin del canal posterior izquierdo produce excitacin del oblicuo superior ipsilateral y del recto inferior contralateral, mientras hay inhibicin del oblicuo inferior ipsilateral y del recto superior contralateral. El resultado final ser un movimiento oblicuo hacia abajo en el plano del canal semicircular posterior. Estimulando selectivamente cada canal semicircular se ha llegado a determinar esta relacin con cada uno de los msculos extraoculares existiendo una correspondencia entre ellos. REFLEJOS OTOLITO-OCULARES La estimulacin selectiva de diferentes partes del utrculo y del sculo produce movimientos verticales y verticales rotatorios (7). Cada uno de los msculos extraoculares verticales parecen estar conectados con reas especficas de las mculas, as que los grupos de clulas ciliadas cuyos quinicilios estn orientados en direcciones opuestas excitan los msculos agonistas y antagonistas extraoculares. VIA VESTBULO-ESPINAL Es de gran ayuda considerar las similitudes y diferencias entre los reflejos oculares y los vestbulo-espinales como una introduccin en el conocimiento de los reflejos vestbulo-espinales. Los rganos efectores de los reflejos vestbulo-espinales son los msculos extraoculares y los de los reflejos vestbulo-espinales son los msculos antigravitacionales (los extensores del cuello, tronco y extremidades). Existen mecanismos push pull comparables para controlar el balance de los msculos esquelticos flexores y extensores como tambin para los msculos de los ojos. Hay gran diferencia entre la organizacin de los reflejos oculares y espinales, y sta se basa en la complejidad de la respuesta de los msculos espinales, comparados con el movimiento de los ojos producido slo por el movimiento de un msculo agonista y otro antagonista. Hasta un simple movimiento en la extremidad de una articulacin, en un plano bidimensional, requiere un patrn complejo de contraccin y relajacin en numerosos msculos. Mltiples msculos agonistas y antagonistas a ambos lados deben recibir seales apropiadas para asegurar un movimiento suave coordinado. Infortunadamente, no existe una forma simple de registrar y cuantificar estas respuestas complejas de los msculos esquelticos. Todas las conexiones con la parte medular superior e inferior se llevan a cabo a travs de tres tractos: 1. Tracto vestbulo-espinal lateral, 2. Tracto vestbulo-espinal medial y 3. Tracto retculo-espinal. stos manejan los msculos agonistas y antagonistas que dan la postura del individuo(8).

EVALUACIN CLNICA Comprende: Historia clnica Examen Fsico Presin Arterial: sta es una prueba muy valiosa la cual debe hacerse siempre, pues muchos vrtigos y mareos son causados por hipertensin o hipotensin. Otoscopia Examen Otoneurolgico Reflejo corneano Nistagmo espontneo Pares craneanos Test de la fistula Head Shaking Nistago (Nistagmo de batida de la cabeza) Test de Quicz Test Pastpoint Test de Romberg Test de Marcha Esttica Test de marcha dinmica Tandem Test cervical Test calorico Test de Hiperventilacin

EXAMEN NEURO-OTOLOGICO Y PRUEBAS VESTIBULARES

Se practicar examen de todos los pares craneanos y otoscopia para detectar patologa timpnica Luego se proceder a realizar las diferentes pruebas vestibulares que se describen a continuacin. PRUEBAS DE REFLEJOS VESTBULO-ESPINALES (Ver ilustraciones adjuntas) PASTPOINTING (DESVIACIN A PUNTO FIJO) Este examen se refiere a una desviacin reactiva de las extremidades causada por el desbalance del sistema vestibular. El paciente, sentado frente al examinador, levanta su dedo ndice derecho a nivel de la cabeza y luego toca con su dedo el pulpejo del examinador, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Debe seguir tocando el pulpejo del examinador

por10 ocasiones y se observar que lo haga siempre en esta superficie. Si el paciente desva su ndice ms de seis veces hacia un lado, se considerar positiva la prueba. Esta prueba es considerada como una evaluacin del sistema vestibular y debe analizarse en conjunto (Figuras 10, 10 A y 10 B).(9)

Figura 10 Test pastpointing. Posicin inicial.

Figura 10 A Inicio del examen. El pulpejo del dedo ndice del paciente toca el del examinador. Normalmente lo debe tocar siempre y con los ojos cerrados.

Figura 10 B El dedo del paciente se desva hacia la derecha (compatible con patologa perifrica) ROMBERG (POSTURA ESTTICA)

Los pacientes con enfermedad en el sistema vestibular a menudo sufren del tronco y de las extremidades inferiores as que se mecen hacia atrs, hacia delante y caen a un lado Se denomina retro pulsin cuando e paciente cae hacia atrs y propulsin si cae hacia delante. La prueba se hace inicialmente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Se coloca el paciente de pie, sin zapatos, sobre el suelo, en posicin firme. Se observan los movimientos de su cuerpo con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, durante 60 segundos. En un sndrome perifrico el sujeto caer hacia el lado del odo lesionado. Si cae hacia el lado opuesto se puede sospechar una lesin central. Si la cada es hacia delante o hacia atrs se pensar en un problema central. Si cae con los ojos abiertos ser una patologa cerebelosa. Sin embargo, se ha encontrado que esta prueba en ocasiones es poco sensible para detectar lesiones vestibulares unilaterales crnicas. Para salir de la duda de un Romberg que no muestre especificidad se har la prueba de Romberg sensibilizado (10), que consiste en colocar al paciente en la misma posicin anterior pero con los brazos cruzados. Luego se le pide que coloque un pide delante del otro de manera que el taln toque la punta del dedo gordo. La mayora de las personas menores de 70 aos pueden permanecer de pie durante 30 segundos. Los pacientes viejos o con patologa vestibular uni o bilateral, usualmente no pueden sostenerse en esta posicin (Figuras 11, 11 A, y 11 B).

Figura 11 Test de Romberg

TEST DE MARCHA (BABINSKY-WEIL, MARCHA ESTTICA, UNTERBERGER, TANDEM)

Aqu participan reflejos de distintos rdenes, cuyas alteraciones pueden ponerse de manifiesto en este examen. Surgen de estmulos propioceptivos, tctiles, reflejos tnicos e incitaciones labernticas que son regulados por el cerebelo que rige la sinergia, la diadococinecia y la eumetra. Babinsky-Weil. Con los pies descalzos y los ojos cerrados el paciente da cinco pasos hacia delante y hacia atrs, en 40 segundos.

Figura 11 A Romberg positivo Cada al lado derecho.

El paciente tender a desviarse a su lado hipofuncional cuando camina hacia delante formando en su camino una estrella. Cuando marcha hacia atrs tender a desviarse hacia el lado opuesto. Esta prueba es positiva en algunos pacientes normales y en aquellos que presentan patologa neurolgica y vestibular. Marcha esttica de Unterberger. Con los pies descalzos y los ojos cerrados se instruye al paciente para que marche en un solo sitio. Debe levantar bien el pie y l a pierna (estilo marcha militar), durante 60 segundos. La persona normal marchar sin salirse del sitio inicial y sin ninguna tendencia. El paciente afectado por un problema vestibular tomar las siguientes rutas: a. Marcha sin problemas pero se traslada de su punto inicial hacia delante unos pasos a veces metros. Esto, en mi experiencia lo

hacen los pacientes con problemas psquicos. b. Al marchar se va inclinando y girando hacia la derecha o a la izquierda, hacia el lado hipofuncionante. c. No es capaz de marchar.(11) Esto sucede en casos agudos vestibulares o en problemas centrales (Figura 12).

Figura 11 B Romberg sensibilizado

Tandem. Se utiliza de rutina en el examen neurolgico. Cuando se hace con los ojos abiertos es un test cerebeloso porque la visin compensa los dficits crnicos del sistema vestibular y propioceptivo. Sin embargo, las lesiones vestibulares agudas pueden dar un tandem positivo an con los ojos abiertos. El tandem con los ojos cerrados es un buen test de funcin vestibular cuando la funcin cerebelar y propioceptivas estn intactas.(12) Al paciente con los pies descalzos y los ojos cerrados, se les pide que camine con un adelante y otro atrs de manera que el taln del pie que est adelante toque el dedo gordo del pie que est atrs . En esta forma debe dar pasos hacia delante. Si el paciente da tres pasos correctos se debe considerar normal. Si no da ni un solo paso y camina salindose de la lnea y cayendo a cualquier lado, es anormal. La cada hacia algn lado no tiene valor en la prueba. Lo que se pretende es saber qu tanto tiempo puede realizar esta marcha (Figuras 13 y 13 A).

Figura 12 Test de Unterberger, o marcha esttica Posicin inicial.

Figura 12 A Marcha esttica Desviacin hacia la derecha.

TEST DE REFLEJOS VESTIBULO-OCULARES NISTAGMO DE BATIDA CERVICAL (HEAD SHAKING NYSTAGMUS) Los pacientes con problemas vestibulares centrales o perifricos, que no presentan un nistagmo espontneo muy claro, o aquellos con problemas vestibulares ya compensados, pueden desencadenar un nistagmo horizontal hacia la derecha o hacia la izquierda, cuando se producen movimientos de la cabeza en el plano horizontal.(13) Esta prueba es importante ya que al observar el nistagmo y tener su sentido direccional, se puede hacer correlacin con las otras pruebas vestibulares para as concluir si se trata de un problema perifrico o de uno central. Por ejemplo, si se tiene un nistagmo horizontal a la derecha y las dems pruebas van hacia la derecha, se trata de un sndrome vestibular perifrico; si es al contrario se tratara de un sndrome central Para realizar la prueba se sienta cmodamente al paciente y se le explica la maniobra. Con los ojos cerrados, se sujeta la cabeza del paciente con las palmas de las manos y se le pide que se distensione. Se realizan movimientos rpidos horizontales rotacionales a derecha e izquierda durante 60 segundos. Cuando se detiene el movimiento el paciente abre los ojos y mira la frente al dedo del examinador. Aqu se observa el nistagmo. (Figuras 14, 14 A y 14 B).

Figura 13 Test de Tandem Inicio.

Figura 13 A Tandem; contina la marcha taln dedo gordo del pie TEST CEREBELOSOS DEDO-NARIZ Se le pide al paciente que extienda los brazos en forma horizontal, primero con los ojos abiertos, y que se toque la punta de la nariz con el ndice, en forma alternativa. Luego se repite el procedimiento pero con los ojos cerrados. Aqu se observarn los movimientos finos de aterrizaje del dedo en la punta de la nariz y su exactitud al colocarlos siempre en el mismo sitio. Las desviaciones o las imprecisiones siempre sern patolgicas. (Figuras 15, 15 A y 15 B) DIADOCOCINESIA El paciente sentado deber poner las palmas de las manos en las piernas y luego girarlas, primero lentamente en posicin prono y supino y luego rpidamente. Si los movimientos no son sincrnicos o equivocados el test ser positivo (Figuras 16 y 16 A).

Figura 14 Shaking nystagmus (sacudida de la cabeza). Se toma la cabeza del paciente entre las palmas de las manos y se gira primero a la derecha.

Figura 14 A Luego se gira hacia la izquierda, en forma alterna. Se le debe imprimir a la cabeza una velocidad uniforme durante diez ciclos.

DETECCION DEL NISTAGMO ESPONTNEO El paciente se ubicar sentado y mirando al frente del dedo ndice del examinador, a una distancia de 30 cm. Se observar si existe nistagmo y hacia donde va su componente direccional.(14)

Figura 14 B Una vez para el movimiento el paciente mira el dedo del examinador. Se observa la presencia o ausencia de nistagmo. Debe mirar el dedo del examinador que se desplazar hacia la derecha 40 grados del canto interno del ojo y lo mismo hacia el lado izquierdo. Debe evitarse llevar el ojo hacia la excentricidad de la mirada pues all habr un nistagmo fisiolgico. Es conveniente hacer una prueba con gafas de Frenzel, que son anteojos de + 30 dioptras que quitan la fijacin de la mirada y pueden hacer visible el nistagmo. (Figura 17)

Figura 15 Test dedo-nariz. El paciente extiende los brazos, lateralmente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados

Figura 15 A Se debe tocar la punta de la nariz, en forma alterna, primero con el ndice derecho

Figura 15 B Luego con el ndice izquierdo

Figura 16 Diadococinesia. Las palmas sobre las piernas, primero hacia abajo

Figura 16 A Luego las palmas se voltean hacia arriba, movindolas en forma alterna, primero despacio y luego rpidamente

Figura 17 Test de Nistagmo espontneo DIFERENCIACION ENTRE NISTAGMO VESTIBULAR CENTRAL Y PERIFRICO (TABLA 2) (15) TEST DE QUICZ Es un test propioceptivo vestibular Se coloca al paciente de pie, descalzo, con los ojos cerrados y se le pide que extienda sus dos dedos ndices al frente de examinador. ste tambin extiende sus ndices y permanecer con ellos extendidos ya que sern el punto de referencia de la prueba. RESULTADOS a. Los dedos del paciente permanecen paralelos a los del examinador, lo cual es normal. b. Los dedos se desplazan hacia la derecha o hacia la izquierda a ms de 6 cms de distancia de los del examinador, lo cual ser positivo para un sndrome vestibular. El desplazamiento se har hacia el lado del odo afectado. c. Los brazos se abren o se cierran, lo cual se interpretar como posible patologa central. d. Uno de los brazos se cae, lo que har pensar en un problema cerebeloso.

TABLA 2 Diferenciacin entre nistagmo vestibular central y perifrico

Aparicin Localizacin

Fijacin

Mirada

Mecanismo

Perifrico

Combinada torsional horizontal

Inhibida

Unidireccional

Prdida asimtrica

Laberinto o nervio del tono

vestibular vestibular Central Verical Menos efecto Cambia de direccin Desbalance SNC del tono oculomotor central Usualmente central vest. De persecucin Optocintico.

PRUEBAS CALORICAS DE CONSULTORIO

Cuando se aplica agua a temperaturas diferentes de la corporal (37 C) en el conducto auditivo externo, esta diferencia de temperatura pasa por va sea y estimula corrientes convencionales de la endolinfa de los canales semicirculares, las cuales desencadenarn un nistagmo hacia el lado opuesto al estimulado, cuando se estimula con agua fra y nistagmo al mismo lado del odo estimulado cuando se estimula con agua caliente.(16) El canal semicircular estimulado es el horizontal. ste est 30 grados por debajo del plano de Frankfur y para que la endolinfa desarrolle corrientes convencionales fuertes capaces de estimular la ampolla, se necesita que el canal se coloque en posicin vertical. Esto se logra acostando al paciente, levantndole la cabeza 30 grados o inclinndole la cabeza 30 grados hacia delante. El primer mtodo es ms utilizado por su comodidad y seguridad. Se debe practicar una otoscopia para observar que no haya cerumen o detritos que hagan falsear la prueba. Se derriten dos trozos de hielo y se toma con una jeringa, sin agua, un ml del agua deshelada. Se aplica dentro del canal auditivo externo. Se espera unos segundos y se observan los ojos del paciente. Debe haber un nistagmo horizontal con componente rpido hacia el lado opuesto del odo estimulado. Se debe cronometrar su duracin en

segundos. Luego se hace el mismo procedimiento en el otro odo. La comparacin entre las dos respuestas dir si hay un laberinto arreflxico, o hiporeflxico.(17)

Figura 18 Test de Quicz Posicin inicial. Dedos del paciente y del examinador en igual posicin.

Figura 18 A Desviacin del paciente hacia la derecha (sndrome perifrico)

Figura 18 B

Los ndices del paciente se juntan en el centro (sndrome central)

Figura 18 C Los ndices del paciente se separan uno a cada lado (sndrome central)

TEST DE LA FISTULA

Se realiza colocando presin positiva y negativa al conducto auditivo externo mediante un neumatoscopio o una pera de Politzer. Este test es positivo en pacientes quienes presentan una perforacin timpnica o una erosin del laberinto seo, producida por una infeccin crnica postciruga y postrauma. El cambio de la presin se trasmite directamente a la perilinfa, producindose as una compresin del laberinto membranoso y una estimulacin de la cresta del canal semicircular. La prueba ser positiva si se presenta un nistagmo horizontal que dura aproximadamente de 10 a 20 segundos, con componente rpido hacia el odo opuesto, aunque puede estar en direccin al odo estimulado. En pacientes con tmpano integro, puede tambin ocurrir en ocasiones menos intenso, a este se le denomina Signo de Hennebert. (18) Este autor los describi en pacientes con sfilis congnita y posteriormente Nadol J.B. (19) lo report en pacientes con sndrome de Meniere y en otra patologa laberntica. La repuesta consiste en una desviacin lenta de los ojos hacia el lado opuesto del odo estimulado o hacia el mismo lado, seguida por algunas pocas batidas nistgmicas an si la presin aplicada se sostiene. Sin embargo algunos autores creen que esta prueba ni establece ni excluye un diagnstico.

TEST CERVICAL Se siente al paciente en una silla giratoria. El examinador de pie enfrente del paciente, ligeramente inclinado hacia atrs, toma la cabeza del paciente con las dos manos fijndola para evitar que la cabeza gire con el cuerpo, y le pide que gire su cuerpo 90, primero a la derecha y luego a la izquierda. Cuando el hombro este a nivel de la barbilla, se observa rpidamente si existe nistagmo y se le pregunta al paciente que

sensacin ha experimentado. Slo cuando hay nistagmo se considera la prueba la prueba positiva

Despus de un examen clnico bien realizado, debe tenerse idea de la patologa del paciente. Si hay dudas se debe confirmar con exmenes paraclnicos como son :Videoelectronistagmografa, Audiometra, impedanciometra, Potenciales evocados del tallo cerebral, Electrococleografa, Otoemisiones acsticas Y exmenes de bioqumica sangunea. La Escanografa con medio de contraste, o la Resonancia magntica con gadolinio simple, o con Fase Angiogrfica. Un buen examen clnico evitara que el medico le enve al paciente exmenes innecesarios, en ocasiones muy costosos. La tabla No 2, puede servir para diferenciar entre un sndrome vertiginoso central de uno perifrico SEMIOLOGIA DEL PACIENTE EN LA EMERGENCIA En cuanto al paciente que acude a la urgencia, se propone la siguiente evaluacion: Despus de una buena historia Clnica se debe examinar si hay o no nistagmo espontneo. Si lo hay se debe determinar si es horizontal, y a que lado bate su componente rpido; s es vertical hacia arriba o hacia abajo, si es horizonto giratorio (geotrpico) y a donde va su componente rpido, o es otro tipo de nistagmo. Puede no observarse el nistagmo, y en ese caso se practicara la prueba del Shaking nistagmo. De esta manera se podr ver un nistagmo que esta latente pero que se desencadena con esta prueba, observado sus caractersticas. Dados los sntomas del paciente, si esta vomitando y no tolera ningn movimiento se debe esperar hasta que cese el vomito y se debe practicar un test de Quicz, una prueba de Romberg y si estos no son muy claros se har una prueba de marcha esttica. Estos exmenes nos harn el diagnostico clnico de un sndrome vertiginosos perifrico o un sndrome vertiginosos central de acuerdo a si existe patologa otolgica o del SNC. Los cuadros vertiginosos en la emergencia son los siguientes: Sndromes Vestibulares Perifricos Laberintitis varias causas Neuronitas Vestibular Sndrome de Meniere Herpes Zoster Otico Presbivertigo Ataxia Vestibular Desconocido Sndromes vestibulares Centrales Migraa Vestibular Sndrome del Latigazo Trauma Central Severo Esclerosis Mltiple Lesin Vascular isqumica Sndromes Ataxicos Desconocido

Un examen clnico a conciencia suministra datos valiosos para el diagnstico de un cuadro vertiginoso.

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