Departamento de Seguridad e Higiene Industrial - CEMENTOS LIMA S.A.

PERMISO DE TRABAJO
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIN DE ALERTA, EXPLOSIN, INCENDIO O SEAL DE EVACUACIN DETERMINA LA SUSPENSIN DEL PERMISO

EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR AL: 181

Fecha de inicio______________________ Fecha de Termino:____________________________ Turno: _________________________________IRT_____________________________ Emitido por:____________________________________ Dpto._____________________________________ Co-firmante, si se requiere:______________________________________ Responsable del trabajo:______________________________________ Compaa:_________________________________ Listar el numero de trabajadores:_____________________ SECCIN I - PERMISO DE TRABAJO DE REA GENERAL- Completar en todos los Permisos 1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripcin y Area/Equipo) _________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas. Herramienta elctrica o neumtica Trabajo sobre cabeza/trabajo con proyeccin de partculas Hidrolavado Elevacin de personas Soldadura/corte oxy-gas combustibles Trabajos sobre agua Trabajo manual Operaciones de Equipos Elctricos Soldadura/corte por arco elctrico Indique si se requiere proteccin adicional. Proyeccin de partculas Fumigaciones otros _______________________________________ N/A

2. Peligros fsicos: Liste los peligros no cubiertos por los EPP para las herramientas/tareas indicadas en 1. Ruido Cadas ..................< de 1.80 m ...................> de 1.80 m Elctricidad/Alta tensin Bordes Agudos Estrs por calor Explosin de Polvo

3. Proteccin requerida por los peligros. Listar los EPP o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPP del rea o las herramientas a usar o tareas a realizar.

Ropa
Mandil de cuero Mangas de cuero Guantes de cuero Escarpines de cuero Chaqueta de cuero Otros:________________________

Proteccin de pies y piernas

Zapatos de seguridad Zapatos Dilectricos Otros:____________________________

Proteccin facial y ocular

Anteojos con proteccin lateral Mascara facial Lentes de oxicorte Careta de soldador

Proteccin respiratoria
Descartables. Tipo__________________ Respirador autnomo Mascara de cara completa Media cara con cartuchos Tipo de filtro_________________________

Proteccin auditiva
Tipo Inserto (tap auditivo) Tipo copa (orejeras)

Otros___________________________

Barrera/Seales de advertencia
Peligro Nitrilo p/liq. Combus. Resist. al calor Otros__________________ Precaucin Informativo Otros:_______________________ Si Amarre:

Proteccin contra cadas

Arns de Seguridad Simple Doble Ajustable Retrctil

Guantes
Baqueta Cuero Dielctricos

4.- El personal del rea potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar.................................................... 5.- Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso ............................. 6.- La persona que recibe el permiso asegurar que todos los trabajadores:
Si N/A

N/A Condiciones para interrumpir el permiso

Si N/A

Informe de cambios que afectan la seguridad del trabajo

Nombre del receptor del permiso:................................................................................................. E.- Conozcan el sitema de alarmas de emergencia y puntos de reunin F.- Conozcan los lideres del sector donde estn trabajando G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar
Si No

A.- Hayan recibido una orientacin completa en seguridad de planta B.- Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del rea C.- Conozcan la ubicacin de los hidrantes y Extintores D.- Conozcan la ubicacin de los telfonos

SECCION II: TRABAJOS CON MATERIALES RADIACTIVOS: Completar esta seccin y la seccin I para realizar trabajos con materiales radiactivos Cuenta con permiso para manipulacin o trabajos con materiales radiactivos (IPEN)
Si N/A

En caso de ser negativa la respuesta, no se podra llevar acabo el trabajo

Si N/A

A.- Delimitar la zona de trabajo con cinta de peligro colocar carteles de advertencia B.- Retirara el o los contenedores de proteccin (Blindaje)
Si N/A

C.- Es necesario el uso de Monitores de rea D.- Es necesario el uso de dosimetro

Si N/A

SECCIN III - TRABAJOS EN CALIENTE - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en caliente A.- Limpiar el rea de trabajo eliminando producto inflamable o combustible B.- Mantener mojado el piso y zonas circundantes C.- Aislar el rea de trabajo por medio de biombos, lonas o mantas mojadas D.- Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersin de chispas E.- Tener a la mano un extintor porttil en el rea de trabajo SECCIN IV - TRABAJOS EN ALTURA - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en altura
Si N/A Si N/A

F.- Apagar sistema de aspiracin de polvo G.- Apagar sistema de ventilacin H.- Bloquear elctricamente la mquina o equipo I.- Bloquear mecnicamente la mquina o equipo J.- Una vez finalizada la tarea limpiar el rea

A.- Sealizar con cinta de peligro el rea de la zona de trabajo B.- Mantener libre la plataforma de trabajo C.- La escalera cuenta con los dispositivos de seguridad minimos D.- No sobrecargar la plataforma E.- Se debe colocar una "linea de vida" adicional
Si N/A

F.- Colocar barandas a partir de 1.80 metros de altura G.- Los tablones deben estar atados entre si y asegurados al andamio H.- Se utilizaran baldes para subir o bajar herramientas o elementos I.- Las escaleras deben estar integradas al andamio J.- Si el andamio supera los 2 cuerpos se debe anclar a una estructura fija
Si N/A

SECCIN V - TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en espacios confinados A.- Para este tipo de trabajos, debern ir dos o mas operadores B.- Hay polvillo en suspensin C.- Se tomo la medicin de oxigeno (> a 19.5%), CO (< a 25 ppm) y otros gases D.- El OP que ingresa es conciente de los riesgos a los que est expuesto E.- Es necesario cortar el suministro de gas o combustible F.- Es necesario cortar la energia electrica E.- El OP que ingrese deber llevar arns, amarrado a una cuerda F.- Se encuentran los 2 equipos autnomos en el lugar y en condiciones G.- Se necesita ventilacin forzada H.- La iluminacin porttil es anti-explosiva L.- El OP fue entrenado para la utilizacin de equipos autonomos M.- El OP cuenta con una linterna para casos de emergencias

Responsable del trabajo

SHI Contrata

Supervisor CLSA

Firma.................................................................................................................................. Firma................................................................................................................................ Firma..........................................................................................................................................

Aclaracin:...................................................................................................................... Aclaracin:..................................................................................................................... Aclaracin:.................................................................................................................................