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SEMINARIO Enfermedad Trofoblastica Gestacional
SEMINARIO Enfermedad Trofoblastica Gestacional
Procesos patolgicos derivados de las clulas propias de la placenta, que varan desde enfermedades benignas hasta tumores malignos con progresin invasora y de producir diversas metstasis.
Ms frecuente en Asia Oriental, frica y sustancialmente menor en Amrica, Europa y Australia, en Venezuela vara 1: 413 hasta 1 : 1066
La alteracin inicial es una malformacin congnita de la placenta a consecuencia del fallo en la angiognesis fetal Hiperplasia primitiva del trofoblasto y edema secundario que terminar, por presin atrofiando los vasos vellositarios
2. Tumores Trofoblstico Gestacionales: a. b. c. d. Mola Invasora Coriocarcinoma Tumor Trofoblstico del Lecho Placentario Otras Lesiones Trofoblstica
Abundante tejido placentario, vesculas de distintos tamaos unidas por finos pedculos que le dan el aspecto de racimo de uvas
Las vesculas contienen un lquido claro, cristalino y albuminoideo.
b. Mola Vesicular Parcial o Incompleta: Suele haber presencia del feto o de sus membranas Se compone de dos poblaciones de vellosidades: unas son edematosas con formacin de vesculas de aspecto molar pero ms pequeas, las otras son de tamao normal y fibrticas El tejido placentario no es tan abundante como en la mola completa Las vellosidades tiene a menudo bordes festoneados con invaginaciones en el estroma.
2. Tumores Trofoblstico Gestacionales: Lesiones o tumores trofoblsticos que son consecuencias de la persistencia de tejidos placentarios en el organismo despus de terminado un embarazo normal o patolgico. Puede haber invasin local uterina o puede producirse metstasis, es importante vigilar los niveles de la B-HCG para un diagnstico precoz.
a. Mola Invasora: Es una mola vesicular en la cual las clulas trofoblsticas invaden el miometrio penetrando los vasos sanguneos y es infrecuente la diseminacin a localizaciones extrauterinas.
b. Coriocarcinoma: Es un tumor epitelial muy maligno que procede del trofoblasto de cualquier gestacin pero preferentemente de una mola vesicular Cuando se asientan en el tero se presentan como un ndulo de color rojo oscuro, aspecto hemorrgico y con numerosos focos de necrosis. Las metstasis aparecen como ndulos bien circunscritos y hemorrgicos, localizaciones ms frecuentes en pulmn, hgado, tracto urinario o aparato digestivo Microscpicamente se caracteriza por la presencia de masas celulares trofoblsticas que invaden tejidos prximos y ocupan espacios vasculares.
c. Tumor Trofoblstico del Lecho Placentario: Es una forma poco frecuente de enfermedad trofoblstica la cual infiltra al endometrio en lo que va a ser lecho de la placenta por las clulas trofoblsticas En lo macroscpico el tumor a veces adopta forma de plipo con proyeccin hacia la cavidad uterina.
La superficie es blanda y contiene focos pequeos de hemorragia o necrosis, puede invadir serosa y pocas veces afecta a los anexos
Microscpicamente predominan clulas del trofoblasto intermedio, tienen forma poligonal, son grandes, con un citoplasma lleno de vacuolas y un ncleo hipercromtico denso y eosinfilo.
d. Otras Lesiones Trofoblsticas: Lecho placentario exagerado: infiltracin exuberante del endometrio y miometrio por clulas del trofoblasto intermedio, muchas de las cuales son multinucleadas pero se conserva la estructura del lecho placentario. Ndulo del lecho placentario: son formaciones pequeas, bien circunscritas, constituidas por clulas trofoblsticas intermedias de tipo corinico dentro de un estroma hialino. Aparecen como una placa de tonalidad amarillenta dentro del endometrio o miometrio superficial.
Metrorragia Expulsin de vesculas Exagerado crecimiento del tero Anemia acentuada Ausencia de partes fetales Hiperemesis - Hipertiroidismo Sangrado persistente Tos y hemoptisis Lesiones vulvares Abdomen agudo Hemorragia o infiltracin
Se establece mediante: Anamnesis, clnica y examen ginecolgico Ecografa Diagnstico hormonal Radiologa
Ecografa y Exmenes hormonales permiten hacer el diagnstico ms precoz.
El diagnstico definitivo se realiza por Anatoma Patolgica. Muchos casos la interrupcin del embarazo es precoz, por lo que el diagnstico se hace despus del aborto por estudio histolgico. Se puede producir casos de mola localizados en trompa o en ovario, diferencindose por histologa de un embarazo ectpico.
tero mayor que amenorrea, aunque a veces puede ser menor Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa. Imagen tpica de panal de abeja/ pantalla de televisor, debido a la reflexin de los haces snicos en la superficie de las vesculas. Frecuente la presencia de quistes tecalutenicos en ovarios., por estmulo de la B-hcG
Se observa un saco gestacional anormal, puede haber focos con edema o quistes en placenta. No se observan quistes tecalutenicos en el ovario Se realiza el diagnstico mayormente despus de la evacuacin de la mola.
Mola
La mola completa y el coriocarcinoma tienden a metastizar en pulmn, hgado y cerebro. Los estudios son:
Radiografa de trax Estudios heptico y cerebral Electroencefalograma Tomografia Axial Computarizada Ultrasonido
Signo o sntoma Sangrado Genital Expulsin de vesculas Altura uterina/Amenorrea Valores HCG/Edad gestacional
Acorde o disminuida
Aumentada
Actividad Cardaca
Generalmente ausente
Ausente
Detectable
2 ms focos
Se basa en la clasificacin clnica de la enfermedad trofoblstica maligna propuesta por Hammond en 1980. La clasificacin de metastasis se divide s en metstasis de bajo riesgo y metstasis de alto riesgo segn: 1. Duracin de la enfermedad 2. Presencia o ausencia de metstasis heptica o cerebral
Estudios preoperatorios
Ante un diagnstico de sospecha de embarazo molar la mujer debe ser hospitalizada y su evaluacin inicial incluir: Exploracin general y ginecolgica. Estudio ecogrfico. Analtica completa (grupo y Rh, hemograma, bioqumica, coagulacin, ionograma, funcin heptica, funcin renal, funcin tiroidea y -HCG). Pruebas cruzadas (compatibilidad pre transfusional) Radiografa de trax para descartar metstasis pulmonares.
Investigar y tratar complicaciones: anemia, hipertensin, hipertiroidismo, alteraciones hemodinmicas y electrolticas Evacuacin de la mola: se realiza por aspiracin, seguida de legrado. Se aconseja administrar un goteo intravenoso de oxitocina durante la evacuacin. Se mantendr 24 hr despus.
Considerar histerectoma antes de aspiracin y legrado cuando la mujer tiene cierta edad y no desea ms descendencia.
debe
estudiarse
SE DEBE ADMINISTRAR EN: Factores de riesgo para desarrollar enfermedad trofoblstica posmolar Mola invasora Estadio I Menos de 4 puntos segn OMS MEDICAMENTOS Metotrexate : 5 - 10 mg ev, im o vo por 5 das (1,3,5,7) Dactinomicina: 1012 microgramos / Kg de peso/dia por 5 das
Ms de 4 puntos segn OMS MEDICAMENTOS Combinacin EMA-CO: Da 1: Etopsido, 100 mg/m, infusin intravenosa sobre 30 min. Metotrexato, 100 mg/m2, intravenoso en bolo; 200 mg/m2, infusin intravenosa sobre 12 h. Actinomicina D, 350 g/m2 intravenoso en bolo. Da 2: Etopsido, 100 mg/m2, infusion intravenosa sobre 30 min. Actinomicina D, 350 g/m2 intravenoso en bolo. cido folnico, 15 mg oral o intramuscular cada 12 hr, 4 dosis empezando 24 h despus del inicio del metotrexato.
Da 7: Ciclofosfamida, 600 mg/m2 infusin intravenosa. Vincristina, 1,0 mg/m2 intravenosa en bolo Da 15: Comienza un nuevo ciclo.
Realizar evaluacin de B hCG a las 48 horas de la evacuacin. Realizar determinacin semanal hasta obtener 3 valores negativos consecutivos. Determinacin mensual por 3 meses. Determinacin bimensual por 6 meses Determinacin semestral por 1 ao La persistencia de valores en meseta o ascendentes sugieren enfermedad activa e indica estudios complementarios.
Anticoncepcin oral durante un ao. Una gestacin incipiente eleva los niveles de hCG y dificulta el diagnstico Examen fsico incluyendo el plvico cada 2 semanas hasta la remisin, luego cada 3 meses. Radiografa de trax cada 2 - 4 semanas hasta la remisin, luego cada 6 meses por un ao.