DISTOCIAS
Concepto
El parto que transcurre de acuerdo a los
principios dinámicos, mecánicos y clínicos se le
llama parto eutócico o eutocia.
DISTOCIA O PARTO DISTÓCICO: se aparta
de las reglas fisiológicas.
La distocia es la indicación más común para cesárea.
Su incidencia es difícil de determinar. En nuliparas la
incidencia de desordenes durante el parto es <10%
El diagnóstico suele ser retrospectivo
CLASIFICACIÓN
Motor
PARTO Canal
Objeto
Distocias del motor del parto
Distocias del canal del parto
◦ Del canal blando del parto
◦ Del canal óseo del parto
Distocias del objeto del parto
◦ Por anomalías en el tamaño o en la forma fetal
◦ Por anomalías en el número, embarazo gemelar.
◦ Por anomalías en la presentación
Parto de nalgas
Parto en transversa
Parto de deflexión (sincipuccio, frente, cara)
◦ Distocias de los anexos ovulares
Placenta
Cordón
Amnios y membranas
Se pueden sumar los accidentes
obstétricos a pesar de no son
propiamente distocias como ejemplo: la
rotura de útero, desgarros genitales,
hemorragias obstétricas, shock e
inversión uterina.
Distocias dinámicas
Producidas por anomalías en la
contracción uterina.
Pueden ser por defecto, por exceso o por
incoordinación
El útero en sus contracciones es poco eficaz
para hacer progresar un parto
Se debe hacer un registro gráfico de la
contracción uterina
Las contracciones son:
◦ Mas débiles: hay un menor aumento de la presión
intrauterina
◦ De menor duración
◦ Más espaciadas
Hipodinamia primitiva
◦ El útero se contrae mal desde un principio.
◦ Determinada por un desequilibrio Ca/Mg hay un aumento en el
Mg y disminución en el Ca
◦ Por un bloqueo de las uniones GAP de los marcapasos y no hay un
adecuado triple gradiente descendente.
◦ Por un mal desarrollo del musculo uterino (congénito) o no haya
crecido suficiente durante la pubertad.
Útero hipoplásico
Úteros dobles
Úteros malformados
◦ Por hiperfunción de los nervios adrenérgicos
(inhibidores) o una hipofunción de los colinérgicos
(excitadores)
◦ Causas hormonales: los estrógenos excitan y los
gestágenos y la relaxina deprimen. Las alteraciones
en la formación de oxitocina y de prostaglandinas
pueden causar hipodinamia primitiva.
Hipodinamia secundaria
◦ Es por una fatiga del útero comenzó con
una actividad normal y secundariamente se
paraliza o se hacen más difíciles sus
contracciones.
◦ Es por un cansancio ante una hiperdinamia
previa por algún obstáculo en la progresión
del parto.
es cuando ocurren menos de 2
contracciones uterinas en 10 minutos.
La consiste en la disminución de la
intensidad de las contracciones uterinas para un
determinado período del parto.
Tratamiento
◦ Primitiva: se trata con oxitocina y prostaglandinas
(PGE-2)
◦ Secundaria: reposo temporal al útero con la
administración de uteroparalizantes o espasmolíticos,
glucosa isotónica y vitamina B1 (disminuye la
formación de lactato y piruvato en el músculo
uterino).
Espontánea o yatrogénica que es la más común por la
sobredosificación de occitócicos (oxitocinas y
prostaglandinas)
Por un obstáculo en el parto.
Hiperdinámia espontánea es rara y conduce al parto
precipitado.
Se caracteriza por una hipersistolia o una taquisistolia
La es cuando se producen más de 5
contracciones uterinas en 10 minutos
La consiste en una elevación en la
intensidad para un determinado período.
A veces se produce hipertonía como
consecuencia de una sumación de
contracciones. La hipertonía espontánea
es excepcional.
Hipertonía tetania
Tratamiento: uteroespasmolíticos
Cuando la medida de la presión uterina
sin contracción es menor de 8 mmHg, se
denomina y cuando es mayor
de 12 mmHg, se denomina
Son las incoordinaciones uterinas.
Los marcapasos se originan en el ángulo tubario (en la
unión de la trompa con el útero) aquí es en donde
se origina la contracción.
Conforme la contracción va descendiendo se va
haciendo más débil
A todo esto se le llama el triple gradiente.
• Primer gradiente:
descender del marcapasos
TRIPLE • Segundo gradiente: se va
GRADIENTE haciendo más débil
• Tercer gradiente: va
durando menos tiempo
Las disdinamias uterinas determinan
distocias graves en las que el parto no
progresa absolutamente nada.
Son muy difíciles de diagnosticar
Disfunción hipotónica
Se desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas
con:
◦ Una intensidad menor de 15 mmHg
◦ Una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10
minutos
◦ Tono menor de 10 mmHg
◦ Pueden ser sincrónicas y coordinadas.
Aparecen en cualquier momento del trabajo del parto,
aunque son más frecuentes en la fase activa
1. Posiciones fetales anormales.
2. Desproporción feto-pélvica.
3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina.
4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo
múltiple, etc.).
5. Miomas uterinos.
6. Cuellos uterinos rígidos.
7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños.
8. Enfermedades maternas debilitantes.
9. Enfermedades crónicas.
10. Factores hormonales (deficiente producción de
oxitócicos o prostaglandinas).
11. Respuesta emocional inadecuada al parto.
12. Cansancio físico.
13. Causas desconocidas.
Disfunción hipertónica
Se caracteriza por presentar más de 6
contracciones en 10 minutos, intensidad
variable mayor de 50 mmHg, tono mayor
de 20 mmHg y son asincrónicas por
inversión del gradiente desde el segmento
medio hasta el fondo.
Son inefectivas
Cuadro clínico: trabajo de parto prolongado, con
dilatación lenta y presencia de contracciones uterinas
aparentemente normales alternadas con contracciones
intensas que provocan en la madre un estado de
angustia.
Puede ocasionar sufrimiento fetal.
Factores etiológicos más frecuentes son
los siguientes:
◦ Posición fetal anormal
◦ Tumores previos,
◦ Desproporción feto-pélvica
◦ Desprendimiento prematuro de placenta, etc.
Anomalías del trabajo de parto
Fase latente prolongada
◦ Se produce cuando la fase latente se prolonga por
más de 20 horas en las nulíparas y por más de 14
horas en las multíparas y no hay progreso de la
dilatación mayor de 3 cm.
◦ La causa más frecuente en nuliparas es un cuello
inmaduro al comienzo del trabajo de parto, mientras
que en las multíparas es el falso trabajo de parto.
◦ Otras causas son: sedación excesiva, anestesia
conductiva administrada antes del inicio de la
fase activa del trabajo de parto, disfunción
uterina tipo hipodinamia con contracciones
uterinas débiles e incoordinadas y las causas
desconocidas
◦ La conducta terapéutica depende de las
condiciones del cuello uterino.
◦ Si es desfavorable y no hay contraindicación
para retrasar el parto por 6 a 10 horas, se
prefiere el descanso terapéutico.
◦ Si las condiciones cervicales persisten y desaparece la
dinámica uterina, se debe considerar que se trata de
un falso trabajo de parto y se da de alta a la paciente.
◦ Se pueden administrar sedantes opiáceos y oxitócicos
◦ También llamada fase activa lenta, se caracteriza por
una velocidad de dilatación menor de 1,5 cm/hora en
multíparas y de 1,2 cm/hora en nulíparas.
◦ Las causas más frecuentes son las malposiciones
fetales, la desproporción feto-pélvica, las
contracciones hipotónicas y la anestesia conductiva.
◦ El tratamiento y pronóstico depende de la causa.
Prolongación del descenso: Ocurre cuando la velocidad
de descenso es menor de 2 cm/hora, en las multíparas y
menor de 1 cm/hora en las nulíparas.
Detención del descenso: Consiste en la falta de
progresión en el avance fetal a lo largo del canal del
parto y el diagnóstico se hace cuando, mediante dos
exploraciones vaginales distanciadas por 1 hora, la
presentación permenece en el mismo plano.
Alteraciones del canal del parto
Constituyen la distocia pélvica
Alteraciones
Alteraciones en el tejido Localización
Neoplasias
de la pelvis blando del anormal de
o masas
ósea canal del la placenta
parto
Una pelvis con una arquitectura ósea pequeña es la
causa mas común.
La pelvis ginecoide es el tipo de pelvis más frecuente y
que se asocia menos a complicaciones durante el parto.
La pelvis platipeloide es la menos frecuente se
encuentra en el 3% de las mujeres.
Fracturas
Neoplasias Pelvis raquiticas
Exostosis Condrodistrofia
Pelvis cifóticas y
escolióticas
Cicatrices retráctiles o fibrosas en
periné y/o vulva, vagina.
Himen muy grueso o resistentes
Tumores benignos
Cáncer vulvar o perineal
Varicosidades vulvares
Vaginitis granulosa
Cirugías plásticas
Edema cervical
Es cuando un cuello no se dilata por falta de las
acciones hormonales
Fallo de la secreción de relaxina en la decidua y por
falta de formación de prostaglandina E2
Resistencia a la dilatación.
Desproporción cefalo-pélvica
Imposibilidad del parto por vía vaginal, cuando el conducto pélvico
es insuficiente para permitir el paso del feto.
◦ Por disminución de las dimensiones de la pelvis en relación a un
determinado feto
◦ El volumen parcial o total del feto resulte excesivo para una
determinada pelvis.
Fractura o
Asimetría
parálisis de
pélvica por
miembros
escoliosis
inferiores
Fracturas
Pelvis
múltiples de
estrecha
la pelvis
Causas
maternas
Hidrocefalia
Quistes Macrosomía
dermoides fetal
Causas
fetales
Distocia de
Espina bífida
hombros
Tumores
sacrocoxígeos Hidrotorax y
como ascitis
teratomas
La exploración obstétrica comprende varios
procedimientos entre los que destaca la
.
Valora los siguientes elementos morfológicos de la pelvis:
◦ Diámetro promonto subpúbico o conjugado diagonal al que se le restan
de 1.5 a 2 cms. para obtener el diámetro conjugado obstétrico o
promonto retropúbico.
◦ Dimensiones transversas del estrecho superior
◦ La forma del sacro
◦ Morfología de las espinas ciáticas
◦ E l arco subpúbico que generalmente es mayor de 90
◦ El estado de resistencia del periné lo cual cobra mayor importancia en la
paciente añosa o en deportistas
Esta pelvimetria resulta especialmente útil
cuando se realiza al final del embarazo y se aprecia el
volumen de la cabeza fetal y la altura de la misma en
relación a la pelvis.
El examen clínico obstétrico será completado con una
para estimar la altura uterina
y calcular el peso aproximado del producto.
, estudio radiológico que relaciona
las dimensiones de la pelvis materna con las de la
cabeza fetal, mide ciertos diámetros cuya estimación es
imposible o muy difícil clínicamente.
Da una arquitectura general de la pelvis
El tratamiento va a depender de la causa de la
desproporción.
Alteraciones del objeto = FETO
Se conocen como distocia fetal
Las posiciones y presentaciones
anormales son la causa más común de
distocia fetal.
Ocurren en el 5% de los partos
2/3 partes de los casos ocurre por una malrotación durante la fase
activa del parto.
El mecanismo es una deflección parcial de la cabeza del feto que
aumenta el diámetro que debe pasar por la pelvis.
Otras causas: una pelvis antropoide y androide, una acción uterina
insuficiente y el uso de anestesia epidural y oxitocina.
El diagnóstico se hace por una examinación manual
vaginal, observando la orientación de las suturas
cefálicas del feto.
La fontanela anterior del polo cefálico esta orientado
hacia la parte anterior de la pelvis.
Se pueden utilizar infusiones de oxitocina de forma muy
cuidadosa.
También se ha documentado el uso de forceps para
cambiarla a la posición occipital anterior.
Complicaciones: extensión de las episiotomías, lesiones
del esfinter anal y laceraciones son más comunes.
Es una posición de transición también
durante el parto.
Asociada con:
◦ Distocia pélvica
◦ Distocia uterina
◦ En pelvis platipeloides y androides
Se requiere de cesárea
En el 60% de los casos se relaciona con:
◦ Contracción pélvica
◦ Prematuridad
◦ Multipariedad
El diagnóstico se hace con la examinación
vaginal
Manejo: primero expectante (conversión
expontánea 1/3). El uso de oxitocina no es
recomendada.
Ocurre en el .2% de todos los partos
Se asocia con:
◦ Multipariedad
◦ Edad materna avanzada
◦ Masas pélvicas
◦ Contracción pélvica
◦ Gestación múltiple
◦ Polihidroamnios
◦ Macrosomía
◦ Alteraciones congénitas: hidrocefalea, prematuridad.
◦ Implantación de placenta anómala
◦ Placenta previa
◦ Ruptura prematura de membranas
El eje longitudinal del feto se encuentra
oblicuo en relación con el eje longitudinal de
la madre
Ocurre en el .33%, pero es 6 veces más
frecuente en partos prematuros.
Factores de riesgo:
◦ Multipariedad
◦ Prematuridad
◦ Contracción pélvica
◦ Implantación anormal de la placenta.
El diagnóstico se hace en el tercer trimestre, antes del
parto.
La manipulación externa cefálica permite que las
pacientes puedan tener un parto vaginal.
Tienen una mayor incidencia de presentar prolapso de
cordón.
La mortalidad perinatal se asocia con la prematuridad, el
prolapso de cordón y parto vaginal manipulado.
Ocurre del 3-4% de los partos
La incidencia aumenta con la prematuridad:
◦ 32 semanas es de 7%
◦ < 28 semanas es de 25%
Se asocia también a las causas ya mencionadas en otras
presentaciones anormales.
Aumenta la mortalidad en fetos que aparte presentan
anormalidades congénitas, hiperextensión del vértex, peso
menor a 1500 g.
Tratamiento: cesárea.
Feto grande para la edad gestacional: implica un peso al nacimiento
mayor de la percentila 90.
La macrosomía implica crecimiento mayor de 4000-4500 g, sin
importar la edad gestacional.
Ocurre en el 5% de los partos
Se asocia a: diabetes materna, obesidad materna > 70 kg, ganancia
de peso excesivo en el embarazo > 20 kg, embarazo prolongado, y
antecedente de macrosomía fetal en embarazo previo.
Para el diagnóstico se recomienda USG y
medir los parámetros estándar de
crecimiento.
La morbilidad y mortalidad incrementan
con fetos mayores de 4000 - 4500 kg, y
aumenta la incidencia de distocia de
hombros en un 10%
Es una emergencia obstétrica
Complicaciones fetales: lesión de plexo braquial, hipoxia o asfixia.
Incidencia es de 0 .15 a 1.7% de los partos vaginales.
Se puede utilizar la maniobra de McRoberts: rotación de la sínfisis
del pubis.
La maniobra de Wood’s o de Ruben’s en donde se rota el hombro
para que ocupe el diámetro transverso u oblicuo de la pelvis y sea
más fácil la expulsión.
Expulsión del brazo posterior o la fractura intencional
de la clavícula pueden ser requeridas.
Si todo esto falla se puede realizar un sinfisiotomía o un
procedimiento de Zavanelli (recolocar la cabeza del feto
en la vagina flecionada y hacer una cesárea)
Distocias de los anexos
• Placenta previa (oclusiva total)
• Placenta acreta
• Desprendimiento placentario
Placenta • Inserción anómala del cordón
Procidencia Procúbito
Cordón
Cordón
Cordón corto
circular
Amnios y
membranas
Ruptura
prematura de
membranas
Polihidroamnios
Oligohidroamnios
