SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

Jaime Andrs Girn. Fisioterapeuta

Se considera de alta prioridad mantener y asegurar la va area en los pacientes lesionados o crticamente enfermos, lo cual debe ser realizado por un individuo experimentado de una manera organizada y expedita, con el fin de proporcionar una va area permeable y segura, minimizando as cualquier posible complicacin. Es una tcnica introducida a finales de los aos 70, diseada para permitir condiciones ptimas de intubacin traqueal (TET) y reducir el riesgo de broncoaspiracin. En muchos estudios a demostrado tener alto porcentaje de xito, pocas complicaciones y mejores resultados comparados con la intubacin sin uso de relajantes musculares o intubacin nasotraqueal a ciegas. Ningn estudio realizado en Colombia. Como conocimientos necesarios para la aplicacin de esta tcnica se deben tener en cuenta las indicaciones de intubacin traqueal, anatoma de la va area, reconocer una va area difcil, y estar familiarizado con la utilizacin de aditamentos para una va area difcil como la mascara laringea, el combitubo entre otros otros. INDICACIONES DE INTUBACION TRAQUEAL La introduccin de un tubo traqueal con baln a travs de las cuerdas vocales, minimiza el riesgo de aspiracin de vmito, sangre, secreciones en el pulmn y permite la ventilacin con presin positiva, el tratamiento de la falla respiratoria, adems al asegurar una va area definitiva permite el manejo secreciones y la adopcin de diferentes posiciones necesarias para ciruga de cabeza y cuello. Algunas de las indicaciones de intubacin traqueal son : riesgo de aspiracin, necesidad de va area definitiva, ventilacin mecnica, falla respiratoria, ciruga que requiera anestesia, hipoxemia refractaria, soporte cardaco avanzado, deterioro del estado de conciencia, PTE combativo que requiera proteger va area 1. COMPLIACIONES DE LA SIR Si bien la secuencia de intubacin rpida SIR es una tcnica segura en ms del 99% en un estudio con 1200 pacientes. Las complicaciones pueden ser catastrficas y pueden ocurrir por una pobre anticipacin de una va area difcil con intubaciones fallidas o intubaciones difciles que pueden presentarse tanto en el servicio de anestesia general, en la unidad de cuidados intensivos, el departamento de urgencias, como en el servicio de atencin prehospitalaria, en esta ltima en mayor proporcin segn reportes de estudios extranjeros puesto que en nuestro medio no hay estadsticas ni estudios conocidos que registren el porcentaje de xito o fracaso y nos oriente en las conductas y polticas a implementar al respecto. De cualquier manera algunos 2 de las complicaciones reportadas en la literatura son : Lesion cerebral por hipoxia Muerte Intubacin fallida Intubacin esofgica Broncoaspiracin

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Complicaciones secundarias a los agentes inductores y relajantes (hipotensin, anafilaxia, hiperkalemia, brocoespasmo) Intubacin endobronquial y atelectasias Lesin laringotraqueal Neumotorax Trauma de la via area Movimiento excesivo de la columna cervical

VALORACION DE LA VA AREA Todo paciente que vaya a ser sometido a ISR debe ser valorado previamente de manera rpida antes de la laringoscopia intentando descubrir en la exploracin fsica signos y maniobras predictoras de va area difcil. Por tanto se hace necesario conocer la terminologa usada para definir estas complicaciones, la ASA Task Force 2002, a emitido las siguientes definiciones que 3 se pueden adaptar al campo de la medicina de urgencias y dems. Va area Difcil: situacin clnica en la que un anestesista con formacin convencional, tiene dificultad para ventilar con la mascarilla, con la intubacin traqueal o ambas. Ventilacin Difcil: Cuando no es posible proveer una adecuada ventilacin a travs de mascarilla facial debido a sellado inadecuado, fuga excesiva o resistencia excesiva. Laringoscopia Difcil: Cuando no es posible visualizar ninguna porcin de las cuerdas vocales despus de varios intentos de laringoscopia convencional. (Grado IV Cormack-Lehane) Intubacin Difcil: Cuando la introduccin de un tubo endotraqueal mediante laringoscopia convencional requiere ms de tres intentos o diez minutos.

Tabla I: Valoracin recomendada por la A.S.A. Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploracin fsica 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Incisivos superiores largos Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusin dentaria El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusin voluntaria de la mandbula Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm vula no visible cuando el paciente saca la lengua en posicin sentada (clase Mallampati superior a II) Paladar muy arqueado o muy estrecho Espacio mandibular rgido, indurado, ocupado por masas o no elstico Distancia tiromentoniana menor de tres dedos Cuello corto

10 Cuello ancho 11 El paciente no puede tocar el trax con el mentn o no puede extender el cuello

ASA Practice Guidelines for manegemen of the Difficult Airway

En cuanto a los predictores de ventilacin difcil se encuentran: barba, ausencia de dientes, macroglosia, retraccin mandibular, cuello corto y cara grande, obesidad mrbida. Dentro de las tcnicas para su resolucin se encuentran: combitubo, mascarilla laringea, ventilacin por 2 personas, ventilacin jet traqueal, broncoscopio rgido, acceso invasivo. SECUENCIA RPIDA DE INTUBACION La intubacin de secuencia rpida se refiere, a la utilizacin de agentes farmacolgicos con la finalidad de ayudar a establecer una va area definitiva, con los mtodos descritos anteriormente. Esta tcnica se ha hecho popular por su uso en las salas de ciruga por parte de los anestesilogos, donde la secuencia normal de "poner a dormir el paciente" se hace de una manera ms rpida, en un intento por disminuir la posibilidad de aspiracin del contenido gstrico en pacientes considerados de riesgo o "estomago lleno". Es importante mencionar que todo paciente atendido en el campo prehospitalario, debe considerarse "estomago lleno" y por ende en riesgo de broncoaspiracin. Pero que significa exactamente induccin de secuencia rpida. Antes de describir la tcnica es necesario definir algunos trminos: Induccin = Uso de frmacos intravenosos o inhalados, que actan sobre el cerebro, para pasar de la consciencia a la inconsciencia rpidamente, creando as un plano o nivel de anestesia. Preoxigenacin = Aplicacin de oxigeno al paciente, previo a cualquier intento de intubacin. Premedicacin = Administracin de medicamentos antes de la induccin anestsica, escogidos con un propsito particular en mente. Presin Cricoidea = Uso de una presin suave, continua y hacia abajo sobre cartlago cricoides, con lo cual se comprime la laringe contra el esfago en un intento por protegerla de la broncoaspiracin. Relajantes Neuromusculares = Drogas que producen una parlisis qumica sobre el msculo esqueltico, tambin llamados bloqueadores neuromusculares, relajantes del msculo esqueltico o agentes paralizantes. Recordar que una vez producido su efecto, no proporcionan sedacin ni analgesia. Existe amplia variedad de protocolos de SIR y escasa evidencia sobre los distintos pasos de sta, tradicionalmente la SIR se caracteriza por la administracin simultnea del agente inductor y del relajante muscular y la ausencia de presin positiva durante la apnea. Tambin es comnmente usada la induccin de secuencia rpida modificada, que es similar a la original, pero se usa ventilacin con mscara facial y presin cricoidea simultneas, no excediendo de una presin de 20 cm H2O. En nuestro pas son escasos los estudios, en el momento ninguno conocido en este campo al menos surgido desde la medicina de urgencias que defina los pasos a seguir en la secuencia de intubacin rpida. Pero en la literatura encontramos una mecmotenia que adems sirve como gua de los pasos a seguir en la SIR dada por la ACEP (American Collage of Emergency Phisicians) basada en siete Ps (preparation, preoxigenation, pretreatment, paralisis with induction, pretection, placement and post intubation management). PREPARACION Esta abarca no solo la preparacin del equipo necesario para el manejo de una va area fcil o difcil sino la preparacin del personal quien la realiza. En cuanto al material para SIR este varia dependiendo del medio donde se desarrolle el acto clnico, y por la posibilidad de encontrarse con una va area difcil hace necesario disponer, conocer y verificar el estado de los siguientes dispositivos con el fin de evitar una catstrofe respiratoria en el momento que se presente:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Hojas rgidas de laringoscopio de diferentes tamaos y diseos Tubos endotraquales de diferentes tamaos Sondas de succin Cnulas oro y nasofarngeas Forceps de Maguill Intercambiadores de tubo Mscara laringea, fastrac, combitubo Equipo de intubacin retrograda Equipo de acceso invasivo Detector de Co2 Fonendoscopio Inmovilizadores entre otros.

Alguno de estos no disponibles en nuestro medio y ms an en diferentes escenarios. PREOXIGENACION Es la nica medida cuya eficacia se ha comprobado con la suficiente potencia estadstica de evidencia en las ltimas guas ASA de VAD. Su objetivo es provocar una desnitrogenacin previa a la apnea durante la relajacin, desplazando el nitrgeno alveolar sustituyndolo con oxgeno para conseguir una reserva intrapulmonar de oxgeno que permita el mximo tiempo de apnea con la menor velocidad de desaturacin. 4 El aporte de oxgeno para permitir la desnitrogenacin se puede hacer aumentando la FIO2 o el flujo. De los sistemas disponibles en urgencias encontramos la preoxigenacin con mascara de no rehinalacin con flujo mayor a 10 l durante 3 minutos previos al momento de la induccin o la administracin de 4 a 8 insuflaciones a volumen corriente con AMBU y flujo mayor de 10l, las 8 insuflaciones son mas equivalente a los 3 minutos de preoxgencion con mascarilla. La nica contraindicacin para la preoxigencin es que la glotis no este abierta pero se debe tener cuidado con hacer correcto sellado de la mascara con la superficie facial, evitar respiraciones al aire ambiente, ventilar con presin positiva si se produce desaturacin. PREMEDICACION La premedicacin se utiliza 3 minutos antes de la induccin mientras se realiza la preoxigenacin, bsicamente incluye el uso de frmacos para atenuar la respuesta simptica a la laringoscopia y a la elevacin de la PIC (presin intracraneana) en el TCE: Opiceos: morfina, fentanilo, remifentanilo especialmente recomendado cuando se usa succinilcolina. Lidocaina o esmolol: para evitar la elevacin de la PIC o aparicin de arritmias Atropina: en nios, bradicardia o si se utiliza succinilcolina repetidamente.

Otros frmacos que se pueden utilizar son los alcalinos, anticidos a si como anestsicos locales en caso de intubacin con el paciente despierto. PARALISIS E INDUCCION La induccin de la hipnosis con una dosis de cualquiera de estos frmacos (nunca se debe dar una dosis de prueba) al tiempo que se comienza con la presin cricoideao maniobra de sellick, cuando el paciente est inconsciente. Maniobra de Sellick
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La presin ha de ser sobre el cartlago cricoides y no sobre el tiroides, ya que el primero es una estructura anular que ocluye el esfago contra la columna vertebral y no as el ltimo. Ha de ser al menos de 100 cm de H2 O la equivalente a la que cause dolor al apretar el puente nasal, con esto impedimos la regurgitacin, no es eficaz en un 100% pero puede evitar casi todas las 5 aspiraciones. Adems la presin sobre el cartlago cricoides facilita la intubacin orotraqueal. Nunca se debe soltar la presin hasta haber completado la intubacin e insuflado el manguito. Debe evitarse en las siguientes situaciones: Signos de vomito activo ante el riesgo de ruptura esofgica Traumatismo de la va area superior Trauma de la columna cervical Presencia o sospecha de cuerpo extrao en la va area o el esfago Divertculos retrofringeos

Los relajantes musculares no son absolutamente necesarios, pues tambin se utiliza la induccin con propofol exclusivamente; de todas formas lo habitual es usarlo y en este caso6 Agentes Inductores: Tiopental Sdico. Descripcin: El tiopental sdico (TPS) es un barbitrico de rpido inicio y accin ultracorta que produce hipnosis y amnesia pero no es analgsico. La recuperacin despus de aplicar un bolo es rpida, pero dosis repetidas pueden llevar a acumulacin con la consecuente prolongacin de su accin. Produce hipotensin por su efecto vasodilatador y depresor miocardico y es un potente depresor respiratorio. Se reserva su uso para induccin de la anestesia. Indicaciones: Agente inductor, anticonvulsivante, sedante y control de la presin intracraneana. Contraindicaciones: Porfiria. Precauciones: Manejarlo con cuidado o reducir su dosis en pacientes hipovolmicos y/o hipotensos, hipertensos, ancianos y con historia cardiaca. Dosis: Adultos - 3-5mg/kg, Nios - 5-6mg/kg Va de Administracin: Intravenosa Presentacin: Jeringas premezcladas de 500 mg o en polvo para dilucin. Una vez preparado es estable por 24 horas. Etomidato Descripcin: El etomidato es un agente inductor tipo no barbitrico, de rpido inicio, corta duracin de accin y sin propiedades analgsicas. Produce efectos mnimos sobre el sistema cardiovascular y es un potente depresor respiratorio. Se ha reportado disminucin de la

Sellick B A. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anesthesia. Lancet 2:404,1961. 6 Rapid Sequence Induction for Prehospital Providers. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2000; Vol4 N1

respuesta esteroidea adrenal y Mioclonus (contracciones musculares espasmdicas) con su utilizacin. Indicaciones: Como agente inductor en pacientes hipovolmicos, hipertensos u otra enfermedad cardiaca. Precauciones: Disminuir las dosis en pacientes hipertensos, hipovolmicos y ancianos. Dosis: 0.1 - 0.4 mg/kg Va de administracin: Intravenosa Presentacin: En solucin vial de 20cc (2mg/cc). Ketamina Descripcin: La Ketamina es un derivado fenilciclidinico con potente efecto analgsico, que produce de forma rpida una anestesia "disociativa" (el paciente se desconecta de su sistema nervioso). Al estimular el simptico a nivel central, incrementa la frecuencia cardiaca y la presin arterial pero con mnima depresin cardiaca. Tiene poco efecto depresor respiratorio, es broncodilatador y caractersticamente aumenta las secreciones salivares tras su administracin. Indicaciones: Agente inductor, analgsico. Contraindicaciones: Aumento de la presin intracraneana. Precauciones: Son comunes las alucinaciones y reacciones al despertar (ej: excitacin). En pacientes que dependen de su tono simptico para mantener la presin sangunea puede producir hipotensin. Usar con precaucin en hipertensos y con enfermedad cardiaca. Dosis: 1 - 2 mg/kg Va de administracin: Intravenosa. Presentacin: Solucin de 10 mg/cc Propofol Descripcin: El propofol es una emulsin alcohol, blanca lechosa que produce una anestesia de rpido inicio y corta duracin, debido a su rpida redistribucin y metabolismo. Es un potente depresor respiratorio y puede producir hipotensin tras su administracin, por su efecto vasodilatador y depresor miocardico. No es analgsico. Indicaciones: Agente inductor, sedante. Contraindicaciones: Alergia al huevo o la soja. Precauciones: Reducir las dosis en pacientes ancianos, hipovolmicos, hipertensos. Puede producir irritacin vascular si es inyectado en una vena pequea. La emulsin puede facilitar el crecimiento bacteriano por ello no almacenarlo despus de ser abierto. Dosis: 2 mg/kg Va de administracin: Intravenosa. Presentacin: Solucin vial de 20cc (10mg/cc).

Bloqueadores Neuromusculares: Succinilcolina Descripcin: La Succinilcolina es un relajante neuromuscular despolarizante, de accin ultracorta (aprox.5 min.) y con el tiempo de inicio mas corto de los relajantes actuales; esta compuesto por dos molculas de acetilcolina, que se unen a su respectivo receptor en las terminaciones nerviosas produciendo su despolarizacin, lo cual se ve como una fasciculacin. Sus efectos cardiovasculares son mnimos aunque pueden verse bradicardia y arritmias; hay que tener en cuenta que las faciculaciones pueden aumentar transitoriamente las concentraciones sricas de potasio en pacientes sanos, lo cual puede acentuarse en pacientes de riesgo (ver abajo). Es un agente no competitivo, por ello permanece hasta ser metabolizado por la colinesterasa plasmtica y como todo agente relajante no posee efectos sedantes ni analgsicos. Indicacin: Rpida relajacin msculo-esqueltica. Contraindicaciones: Pacientes con deficiencia de Pseudocolinesterasas, antecedente o historia familiar de hipertermia maligna y lesiones penetrantes del ojo. Precauciones: Usar con precaucin en: * Pacientes con sospecha de va area difcil*. Hipercalemia como en lesiones de la mdula espinal, quemaduras, accidente cerebrovascular, traumas por aplastamiento masivo, enfermedades musculares degenerativas, exposicin a temperaturas extremas, inmovilidad por periodos de tiempo no conocido y enfermedad renal. La excesiva concentracin de potasio que puede ser liberada por las faciculaciones puede producir fibrilacin ventricular con colapso cardiovascular. No se conoce el tiempo pico de su inicio despus de un trauma, pero comnmente se ve despus de los 7 das y la duracin de tal respuesta tambin es desconocida; de all que su uso seguro sea dentro de las primeras 24 horas postrauma.* Las faciculaciones pueden aumentar la presin intracraneana (no significativo) e intraocular y producir un dao adicional en pacientes con lesiones abiertas del ojo. Dosis: 1-2 mg/kg Va de administracin: Intravenosa. Presentacin: Solucin de 20mg/cc. Necesita refrigeracin y es estable por 14 das a la temperatura de la sala. Vecuronio Descripcin: El Vecuronio es un relajante neuromuscular no despolarizante de duracin intermedia (aprox. 20 min.) y lento inicio de accin (3 min.) que acta por competicin con la acetilcolina a nivel del receptor. Sus efectos sobre el sistema cardiovascular son mnimos y puede revertirse su accin con la administracin de un agente anticolinesterasa, que incrementa la cantidad de acetilcolina para competir con el relajante. Indicaciones: Relajacin muscular. Precauciones: Sospecha de una va area difcil. Dosis: De incubacin- 0.1mg/ kg. y mantenimiento - 0.01mg/kg. Va de administracin: Intravenosa. Presentacin: Como polvo para dilucin en viales de 10 mg/10cc. Rocuronio

Descripcin: El rocuronio pertenece a la misma clase del vecuronio, sin embargo tiene un inicio de accin ms rpido (60 segundos) y una duracin ms corta (15 a 20 minutos) aunque son tiempos que varan con la dosis. EL inicio de accin favorable de este relajante lo han convertido de eleccin en la ISR, cuando existe alguna contraindicacin o preocupacin para el uso de la succinilcolina. Los efectos cardiovasculares que produce son mnimos aunque puede observarse taquicardia en algunas ocasiones y la reversin se hace de igual forma que el vecuronio. Indicaciones: Relajacin muscular. Precauciones: Similares al vecuronio. Dosis: De intubacin (ISR) - 1mg/kg y mantenimiento - 0.1mg/kg Va de administracin: Intravenosa. Presentacin: Solucin en viales de 50mg (10mg/cc), Estable por 30 das a la temperatura de la sala. Sedantes/Analgsicos/Miscelneos: Midazolam Descripcin: El Midazolam es una benzodiazepina de la misma familia del diazepam pero de corta accin y rpido inicio; con propiedades ansiolticas, amnsicas, anticonvulsivantes y sedantes pero no analgsicas. Puede disminuir la presin sangunea y es depresor respiratorio, lo cual puede acentuarse si otro depresor ya esta presente (alcohol, narcticos). Su accin se revierte con flumazenil. Indicaciones: Sedacin Precauciones: La depresin respiratoria que produce puede empeorar la Hipertensin intracraneana y se deben reducir las dosis en pacientes ancianos, hipovolmicos o recibiendo otro tipo de depresores. Dosis: Bolos de 0.5 - 1mg titulando la respuesta. Va de administracin: Intravenosa. Presentacin: Solucin de 1mg/cc or 5mg/cc. Fentanil Descripcin: El Fentanil es un analgsico opioide, 100 veces ms potente que la Morfina pero no libera histamina y es ms estable desde el punto de vista cardiovascular. Su accin es de rpido inicio y corta duracin, con alguna propiedad sedante. Es depresor respiratorio en forma dosis dependiente y puede revertirse con naloxona. Indicaciones: Analgesia/sedacin, premedicacin previo a la intubacin. Precauciones: Deben reducirse las dosis en pacientes ancianos, hipovolmicos o recibiendo otro tipo de sedantes. Dosis: Bolos de 2,5 - 100 mcg titulando su efecto y cuando se usa para atenuar la respuesta a la intubacin se usan 3-5 mcg/kg 3-5 minutos antes.

Va de administracin: Intravenosa Presentacin: Solucin vial de 2cc (50 mcg/cc) Lidocaina Descripcin: La lidocaina es un anestsico local tipo amida que acta estabilizando las membranas del tejido nervioso al bloquear el paso de sodio a travs de ellas, el cual es necesario para la conduccin del impulso. Indicaciones: Anestesia local, amortiguacin de la respuesta hemodinmica a la intubacin y tratamiento de arritmias ventriculares. Precauciones: En pacientes con bloqueo cardiaco, hipovolemia severa y falla cardiaca congestiva. Dosis: 1-2 mg/kg 3-5 minutos antes de la intubacin. Va de administracin: Intravenosa, endotraqueal. Presentacin: Solucin al 1% (10mg/cc). POSICIONAMIENTO DEL TUBO TRAQUEAL Despus de la induccin y la parlisis se debe esperar el momento ptimo para hacer la laringoscopia segn los frmacos que se hayan usado. Se realice la laringoscopia convencional tratando de insertar un tubo del dimetro posible si no resulta complicado. POSTINTUBACION Tan importante como los etapas previas, puesto que un inadecuado manejo puede hacer fracasar los esfuerzos previos realizados. La secuencia de atencin a la va area que propuesta 7 es: Comprobar ubicacin del tubo traqueal: para la deteccin precoz de intubacin esofgica y adecuada posicin del TOT como: visualizacin, auscultacin de 5 puntos, condensacin, expansin simtrica, pulsooximetra, radiografas y capnografa, cintas de CO2 y DDe estos ltimos no disponibles en el medio. Comprobar permeabilidad: ayuda a verificar los signos que sugieren la localizacin endotraqueal del tuvo. Fijacin del tubo: una vez comprada la localizacin del tubo se pueden utilizar vendas o dispositivos comerciales.

Las dems acciones posteriores a las decritas dependen del contexto donde se realice el procedimiento clnico. En resumen la tcnica es la siguiente: Tener todo el equipo disponible y funcionando (laringoscopio, TET, aspirador, bistur #11, pulsioxmetro, ECG y monitores de presin arterial y CO2 espirado). Establecer un acceso IV.

Circulatin December 13 2005

Preoxigenar con mascara de no-reinhalacin o con ventilaciones asistidas mediante AMBU pero aplicando presin circuida. Premedicacin, si ha de ser administrada. Aplicar el agente inductor. Inmediatamente despus del inductor, colocar el relajante neuromuscular. Realizar la laringoscopia e intubacin. Confirmar la localizacin del tubo endotraqueal (ruidos respiratorios y excursin simtrica del trax, ausencia de ruidos sobre el estomago, presencia de CO2 espirado, etc.). Liberar la presin cricoidea. Asegurar el tubo Ventilar con parlisis o sedacin adicional si es necesario.

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