CAPTULO XIX: TRAUMA DE TRAX

CAPTULO XIX

Trauma de trax
Fidel Camacho, MD, FACS Profesor Asociado de Ciruga Director del Programa de Postgrado de Ciruga del Trax, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque. Jefe de la Seccin de Ciruga de Trax, Fundacin Santa Fe de Bogot Romn Zamarriego, MD Cirujano de Trax Hospital Santa Clara, Universidad El Bosque Mauricio Gonzlez, MD Fellow del Programa de Postgrado de Ciruga de Trax, Universidad El Bosque

ASPECTOS GENERALES
l trauma se define como una fuerza externa, estrs o acto de violencia fsica contra un ser humano. Constituye un gran problema de salud pblica, y es la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva en nuestro pas. En Colombia ocurren aproximadamente 40.000 muertes violentas cada ao. En los Estados Unidos el trauma es la cuarta causa de muerte luego de la enfermedad coronaria, el cncer y las enfermedades cerebro-vasculares. Se estima que 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torcicas y que stas contribuyen la mitad de la mortalidad general por trauma. Adems, se calcula que por cada persona que muere por trauma hay tres lesionados, lo cual se traduce en un gran costo econmico, moral y social.

En Colombia la mortalidad es mxima en las heridas por armas de fuego, seguida por el trauma cerrado; en el ltimo rengln se encuentran las heridas por armas blancas. La tasa de mortalidad es de 3-10% en las heridas del trax por arma blanca y de 14-20% en las producidas por arma de fuego. La incidencia de lesiones del trax por trauma cerrado es de 4%, mientras la de las lesiones penetrantes es del orden de 96%. En el trauma se presentan tres picos de mortalidad: uno, inicial, se da en los primeros minutos luego del trauma, el cual aporta un 50% de la mortalidad global; un segundo pico ocurre en las 3 horas siguientes al trauma, y contribuye en un 20%; y un tercer pico corresponde a la mortalidad tarda, que aporta un 30%.

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Se ha considerado la primera hora luego del trauma como el periodo de oro, durante el cual, con un manejo adecuado, rpido y oportuno, se puede reducir la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribucin trimodal de la mortalidad por trauma. Lo anterior significa que con manejos adecuados y ordenados se disminuyen tanto la mortalidad como la morbilidad, algo que se ha visto tambin en el devenir de la historia: al comparar la Guerra Civil Americana con la Segunda Guerra Mundial, se observa una disminucin de la mortalidad en los pacientes traumatizados de 63% a 12%; esta reduccin en la mortalidad se debe, principalmente, a mejores tcnicas anestsicas, a los antibiticos, al desarrollo de bancos de sangre y a mejores servicios de transporte.

locidad. Por ello los proyectiles de alta velocidad (>1500 m/seg) son los que producen mximo dao en los tejidos por inducir una mayor cavidad temporal; es 36 veces mayor la lesin de los proyectiles de alta velocidad que la de los proyectiles de baja velocidad. Las armas militares son de alta velocidad, a diferencia de las civiles, que son de baja velocidad. Siendo el pulmn un rgano que no es totalmente slido sino conformado por un considerable volumen de aire, la absorcin de la energa cintica puede ser menor en comparacin con otros rganos ms slidos, como el hgado, por ejemplo. El trauma cerrado o contundente resulta de la aplicacin de energa sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad. La lesin se produce por mecanismos de dispersin de la energa cintica, compresin y aceleracin y desaceleracin. Este tipo de trauma se asocia con la mayor mortalidad en los Estados Unidos, y es causado principalmente por accidentes de transito.

MECANISMOS DE TRAUMA
El trauma de trax, como el trauma general, se clasifica de acuerdo a su mecanismo en abierto y cerrado. El trauma abierto o penetrante corresponde a una lesin que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de trax se define como la lesin que atraviesa la pleura parietal. Es el tipo ms comn en nuestro medio y es causado por heridas por arma blanca y por arma de fuego. En la herida por arma blanca la lesin se produce nicamente en el trayecto que compromete el tejido penetrado, a diferencia de la lesin por proyectil de arma de fuego, en la cual no slo hay afeccin por el trayecto del proyectil (cavidad permanente), sino tambin por la energa cintica que ste transfiere a los tejidos por donde cruza (cavidad temporal). Al observar la frmula de la energa cintica, EC = M x V2, se ve cmo el componente que mayormente afecta el resultado es la ve-

FISIOPATOLOGA DEL TRAUMA DE TRAX

El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenacin, la eliminacin de CO 2 y el aporte de sangre a los tejidos perifricos; si se presenta una disfuncin del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular. La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteracin de la relacin V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presin intratorcica (hemotrax, neumotrax). La hipercapnia se produce por una mala ventilacin secundaria a cambios de la presin

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intratorcica y a alteracin de la conciencia; la acidosis se da por una mala perfusin de los tejidos, que resulta en la acumulacin intracelular de cido lctico, y por elevacin de la tensin del CO2. El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.

MANEJO INICIAL
El manejo inicial de todo paciente traumatizado se debe cumplir en todos los pacientes con trauma de trax. La valoracin sistemtica ms adecuada es la que describe el ATLS (Advanced Trauma Life Support) del American College of Surgeons, mtodo que permite realizar una valoracin rpida y precisa, con un orden para atender las prioridades a fin de controlar en forma efectiva las lesiones que podran llevar a la muerte del paciente. El orden es el siguiente: revisin primaria rpida, resucitacin de las funciones vitales, revisin secundaria ms detallada y, por ltimo, inicio del manejo definitivo y la consideracin de transferencia. REVISIN PRIMARIA Es una valoracin rpida de las funciones vitales y se basa en el ABC del programa ATLS del Colegio Americano de Cirujanos: A: Va area con control de la columna cervical. B: Ventilacin y oxigenacin (breathing). C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia. D: Rpida valoracin neurolgica. E: Exposicin total del paciente con control de la hipotermia. RESUCITACIN (RESTITUCIN DE LAS FUNCIONES VITALES) Debe ir de manera paralela con la revisin primaria, para actuar y solucionar los proble-

mas que se presentan en cada uno de los punto del ABC; se identifican 5 entidades que se relacionan con el trauma de trax y que se deben diagnosticar y tratar rpidamente porque amenazan de manera aguda la vida del paciente: neumotrax a tensin, neumotrax abierto, trax inestable, hemotrax masivo y taponamiento cardiaco. Adems, se debe considerar la posibilidad de realizar una toracotoma de reanimacin. REVISIN SECUNDARIA Consiste en una valoracin completa del paciente mediante examen fsico completo, incluyendo la bsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar: neumotrax simple, hemotrax, contusin pulmonar, lesiones del rbol traqueobronquial, trauma cardiaco cerrado, ruptura traumtica de la aorta, lesin traumtica del diafragma y heridas transmediastinales. MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIN DE TRANSFERENCIA Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada y se considera la necesidad de ciruga (si no se ha presentado una indicacin en la valoracin primaria), de estudios complementarios o de transferencia a un nivel de atencin ms alto si no se dispone de las facilidades necesarias para la debida atencin del paciente.

MANEJOS ESPECFICOS EN EL TRAUMA DE TRAX

La resucitacin se efecta en forma expedita mientras se hace a valoracin primaria. Los siguientes son aspectos especficos en el manejo del trauma de trax:

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El control de la va area se debe realizar al tiempo con la estabilizacin de la columna cervical hasta poder descartar lesin medular; primero se verifica la permeabilidad de la va area, retirando cuerpos extraos y luego se procede a establecer la va area por un mtodo temporal o uno permanente. La obstruccin de la va area se puede manifestar por inquietud, facies de ansiedad, color grisceo o cenizo de la piel o cianosis, estridor y tirajes supraesternales, epigstricos o intercostales. El control de la va area se efecta de manera temporal o permanente; la temporal se hace mediante elevacin de la mandbula y el uso de una cnula orofarngea o nasofarngea; la modalidad permanente se realiza mediante intubacin orotraqueal o nasotraqueal, o por el mtodo quirrgico, que es la cricotiroidotoma. La traqueostoma no es un medio adecuado para establecer va area de manera urgente. Las indicaciones para establecer una va area definitiva son: apnea, hemorragia con prdida mayor del 30% del volumen circulatorio, trax inestable, trauma craneano con ndice de Glasgow menor de 8, trauma por inhalacin e hipoxemia o hipercapnia severas. Si no se da la necesidad de control de va area, se coloca oxigeno por Venturi al 50%. La normalizacin de la funcin circulatoria requiere dos buenos accesos vasculares perifricos, un manejo agresivo inicial de lquidos y la identificacin de otros lugares donde puede haber hemorragia activa; aunque el manejo agresivo inicial con lquidos parenterales puede llevar a edema del intersticio, su objetivo primordial es el control del shock por hipovolemia, y ste debe ser cumplido. En el control del volumen circulatorio se debe tener en cuenta la autotransfusin, mtodo por

el cual la sangre que se encuentra en el trax es recogida en bolsas de transfusin mediante puncin del tubo de trax clampeado, para ser transfundida nuevamente al espacio intravenoso. La toracotoma inmediata que se realiza en el servicio de urgencias es un procedimiento de aplicacin en el manejo inicial de un grupo de pacientes con indicaciones claras. Los paciente que tienen una mayor posibilidad de supervivencia son aquellos con heridas penetrantes sobre el rea precordial (especialmente por arma blanca), sin signos vitales pero con viabilidad cerebral, en quienes se realiza la toracotoma de urgencia; sin embargo, este procedimiento se asocia con una altsima mortalidad, por lo cual algunos grupos lo cuestionan. En todo caso, es una operacin formidable que slo debe ser emprendida cuando existan las condiciones adecuadas para su realizacin y bajo estrictas indicaciones. Sus propsitos son: evacuacin de la sangre presente en el pericardio que causa el taponamiento, control directo de la hemorragia, masaje cardiaco abierto, oclusin (clampeo) de la aorta descendente para mejorar perfusin cerebral y miocrdica y evitar el embolismo areo; posterior a esto, el paciente se traslada a salas de ciruga para manejo quirrgico definitivo.

AYUDAS DIAGNSTICAS
RADIOGRAFA DE TRAX Es el mtodo ms sencillo y de mayor utilidad diagnstica en la valoracin del paciente con trauma de trax. Debe ser solicitada en todo paciente con trauma de trax y en todo paciente con politraumatismo, especialmente en aquellos con trauma por mecanismos de alta cintica. Sirve para la valoracin de los pulmones y de todas las estructuras que lo

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rodean; generalmente se toma la radiografa en proyeccin antero-posterior en posicin supina, pero si el paciente se puede movilizar, se debe tomar la proyeccin vertical psteroanterior. En las lesiones leves del trax el examen fsico puede ser normal, mientras la radiografa de trax muestra anormalidades que requieran algn tipo de tratamiento; la radiografa de trax inicialmente puede presentar alteraciones leves, las cuales se hacen ms marcadas con la evolucin, llegando a ser de valor pronstico a las 24 horas. La radiografa de trax puede demostrar enfisema subcutneo, fracturas, ensanchamiento mediastinal, neumomediastino, neumotrax, hemotrax, cambios en el parnquima pulmonar, elevacin del diafragma, aumento de la silueta cardiaca y la presencia de cuerpos extraos. Adems, permite el seguimiento de los procedimientos ya realizados. En pacientes con heridas precordiales que hagan sospechar una herida cardiaca, es procedente iniciar la toracotoma de urgencia (en las salas de urgencias o en el quirfano), y no perder tiempo precioso con radiografas u otros mtodos imagenolgicos. TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC) DE TRAX Su utilidad reside en la identificacin de patologas enmascaradas o no sospechadas y en la monitora de otras. Ciertas lesiones se observan de manera ms clara en la TAC de trax; es de particular utilidad en la evaluacin de pacientes con trauma cerrado. Las siguientes lesiones son bien demostradas en la TAC: fracturas costales y del esternn, luxaciones esternoclaviculares, estado de las vrtebras, pequeas colecciones, neumotrax

pequeos, contusin pulmonar y hernia visceral por lesin diafragmtica. La TAC con medio de contraste permite el estudio de las estructuras vasculares, y es de gran utilidad en el diagnstico de la ruptura traumtica de la aorta. Tambin es de utilidad diagnstica en la identificacin de complicaciones infecciosas secundaria a trauma, como empiemas, abscesos pulmonares y quistes traumticos. La TAC slo se debe realizar en pacientes hemodinmicamente estables. ELECTROCARDIOGRAMA Se utiliza en la valoracin de la contusin miocrdica, y demuestra patologas previas. El ECG seala alteraciones del ritmo, de la frecuencia, de la onda T y del segmento ST, cambios que se pueden encontrar en la contusin miocrdica. ECOCARDIOGRAFA Es de utilidad en la evaluacin de lesiones articas, especialmente de la ruptura traumtica de la aorta, por medio del transductor transesofgico. La ecocardiografa est indicada en lesiones del corazn, tanto penetrantes, en las cuales se demuestra liquido en el pericardio, como cerradas (contusin miocrdica), en las cuales se debe estudiar tanto la anatoma como la funcionalidad del miocardio. Est indicada en paciente estables con una lesin penetrante en la zona precordial, o en el paciente con sospecha de contusin miocrdica y anormalidades persistentes en el electrocardiograma o con hipotensin inexplicada. Una valoracin mucho ms rpida del traumatismo de trax se logra mediante la realizacin de la ecografa por parte de cirujanos en los servicios de urgencia; se han demostrado

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buenos resultados, con especificidad del 97% y sensibilidad del 100% en la valoracin de trauma penetrante precordial, as como en el diagnstico de hemotrax. ANGIOGRAFA TORCICA La aortografa es el patrn oro en el diagnstico de la ruptura artica. Sin embargo, se viene remplazando por la escanografa helicoidal y por el ecocardiograma transesofgico, que son mtodos menos invasores y que aportan resultado similares. VIDEOTORACOSCOPIA Se registra un aumento en la utilizacin de esta modalidad, principalmente en la evaluacin del hemidiafragma izquierdo en pacientes con heridas penetrantes toraco-abdominales, hemotrax masivos o persistentes y en el tratamiento de complicaciones como empiemas, escapes areos persistentes y hemotrax coagulado. La principal contraindicacin es la inestabilidad hemodinmica; otras contraindicaciones son: sospecha de lesin del corazn y grandes vasos, intolerancia a la ventilacin de un solo pulmn, toracotoma previa, coagulopatia y la indicacin de toracotomia o esternotomia de urgencia. VENTANA PERICRDICA SUBXIFOIDEA Es un procedimiento tanto diagnstico como teraputico en el hemopericardio causado por herida penetrante en el rea precordial. La pericardiocentesis no se debe realizar por el alto grado de falsos negativos y positivos, y la posible lesin de miocardio. BRONCOSCOPIA Se utiliza en pacientes con posible lesin de la va area, hemoptisis, trauma por inhala-

cin y escapes areos, adems del tratamiento de atelectasias.

LESIONES ESPECFICAS
Aproximadamente 85% de las lesiones del trax se manejan de manera simple, y nicamente 15% requieren intervencin quirrgica. La ciruga solamente est indicada en sangrados masivos o persistentes, escapes de aire masivos o persistentes, lesiones traqueo-bronquiales, perforacin esofgica, lesin cardiaca, lesin de diafragma, algunos tipos de fracturas, lesin de grandes vasos y problemas tardos como el empiema postraumtico. Algunas de las lesiones torcicas que pueden poner en peligro la vida del paciente se tratan de manera sencilla mediante el control de la va area, la colocacin de un tubo de trax o de una aguja para drenar un neumotrax a tensin. NEUMOTRAX A TENSIN Resulta de lesin de la caja torcica o del pulmn que establece un mecanismo valvular de una sola va, el cual a su vez produce acumulacin y atrapamiento del aire en el espacio pleural, hasta crear una gran presin positiva que causa colapso total del pulmn y desplazamiento del mediastino con angulacin de las cavas y disminucin del retorno venoso; todo esto se manifiesta en inestabilidad hemodinmica que pone en grave peligro la vida del paciente. Se debe sospechar en todo paciente con inestabilidad hemodinmica; establecido el neumotrax a tensin, el paciente presenta ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia en el hemitrax afectado y distensin de las venas del cuello con desplazamiento de la trquea.

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El tratamiento consiste en la descompresin urgente y rpida del espacio pleural, lo cual se logra con la colocacin de una aguja o catter en el segundo espacio intercostal sobre la lnea medio axilar, a fin de convertir un neumotrax a tensin en un neumotrax simple. Posteriormente se coloca un tubo de toracostoma a succin o drenaje cerrado. NEUMOTRAX ABIERTO Se denomina tambin lesin aspirante del trax. Se instaura cuando en la pared de la caja torcica ocurre un defecto mayor de 2/3 del dimetro de la trquea, lo que lleva a igualar las presiones de la pleura y del exterior, aboliendo en el trax la presin negativa necesaria para una ventilacin efectiva. Se produce colapso del pulmn y movimiento de vaivn del mediastino, todo lo cual conduce a hipoxemia y shock. En su manejo no se debe hacer una oclusin inicial total del orificio por el peligro de convertirlo en un neumotrax a tensin; ms bien se construye una vlvula unidireccional de escape de aire (Tabla 1). Posteriormente se coloca un tubo de toracostoma que se conecta a drenaje cerrado, y una vez comprobada su adecuada posicin mediante radiografa de trax, se procede con el manejo de la herida; si el defecto es grande, puede ser necesaria la reconstruccin de la caja torcica.
TABLA 1 INSPIRACIN ESPIRACIN vendaje se adhiere y evita entrada de aire el margen abierto no sellado permite la salida de aire

de movimiento paradjico del segmento afectado durante la inspiracin, que lleva a dificultad en la ventilacin; en ocasiones se puede producir alteracin del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino. Para que haya trax inestable se deben presentar por lo menos 4 fracturas costales en 2 ms sitios; se asocia con una alta frecuencia de contusin pulmonar (74% cuando hay 7 fracturas costales). Lo que ms lleva al deterioro de la oxigenacin es el dolor y la contusin pulmonar asociada. Muchos de estos pacientes, tal vez la mayora, pueden ser manejados con terapia respiratoria, oxgeno y control del dolor; la ventilacin mecnica est indicada slo cuando hay deterioro respiratorio a juzgar por la gasimetra: Pa02 <60 mmHg con FIO2 de 50%, PaCO2 >35 mmHg, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad en el manejo de las secreciones o aumento progresivo del trabajo respiratorio. La necesidad de ciruga se deriva del control de lesiones asociadas, o cuando se presentan grandes defectos o lesiones masivas de la caja torcica. HEMOTRAX MASIVO Se produce por la rpida acumulacin de sangre en el espacio pleural. Su principal causa es la lesin del hilio pulmonar o de los vasos sistmicos de la reja costal. El paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinmica y ausencia de ventilacin en un hemitrax; el cuadro clnico es secundario a la hipovolemia y a la alteracin V/Q que lleva a shock y dificultad respiratoria severa. El tratamiento consiste en el manejo del shock, descompresin del espacio pleural con un tubo de toracostoma, recoleccin del sangrado en bolsas de transfusin para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una rpida estabilizacin se lleva a ciruga.

TRAX INESTABLE Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torcica con la produccin

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El ATLS del American College of Surgeons define el hemotrax masivo como el drenaje de 1.500 mL de sangre en el espacio pleural en el momento de la colocacin del tubo o un drenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4 horas. Tabla 2.

denominan heridas precordiales y en todo paciente afectado se debe descartar una lesin cardiaca. Los pacientes con heridas precordiales se dividen en tres clases: 1. Paciente estable. 2. Paciente inestable (hipotensin y taquicardia). 3. Paciente en estado agnico. De acuerdo con esta clasificacin, se establece el diagnstico de posible lesin cardiaca de la siguiente manera: en el tipo 1 por medio de ecocardiografia, ecografa o ventana pericrdica; en el tipo 2 por medio de la ventana pericrdica; y en el tipo 3 se requiere toracotoma de urgencia (anterolateral izquierda). Si por algn otro mtodo se confirma la presencia de lquido en el saco pericrdico, se debe hacer una toracotoma izquierda anterolateral o una esternotoma para la reparacin de la herida en el corazn. NEUMOTRAX SIMPLE

TABLA 2 HISTORIA CLNICA TORACOTOMA EXAMEN FSICO RX TRAX HEMOTRAX MEJORA RX NO MEJORA 1500 CC PASO DEL TUBO

DRENAJE >200 ml/hora

TUBO DE TRAX RETIRO TUBO

TORACOSCOPIA (48)

TAPONAMIENTO CARDIACO Resulta de un trauma cardiaco penetrante, por acumulacin de sangre en el saco pericrdico, lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminucin del llenado cardiaco y del volumen de eyeccin, lo que puede conducir a la muerte. Beck describi la trada para el diagnstico: hipotensin, velamiento de los ruidos cardiacos e ingurgitacin de las venas del cuello, signos que se observan apenas en menos de la mitad de los pacientes con taponamiento; otros pacientes se pueden presentar asintomticos. El rea precordial, la cual ha sido denominada como el tringulo de la muerte, va desde las clavculas, bajando por las lneas medioclaviculares hasta el epigastrio. Todas las lesiones penetrantes en esta localizacin se

Es la lesin ms comn luego de trauma penetrante, y se produce por una prdida de la continuidad del parnquima pulmonar o de la caja torcica, con entrada de aire al espacio pleural; se puede presentar tambin en casos de trauma cerrado por ruptura de los alvolos, por incremento de la presin intratorcica, por desgarro pulmonar por mecanismo de aceleracin y desaceleracin o por ruptura del parnquima por una costilla fracturada. El diagnstico se hace en el examen fsico, que demuestra hipoventilacin con dificultad respiratoria en un trax hiperresonante; se puede presentar en pacientes asintomticos. Se confirma el diagnstico con una radiografa de trax, en la cual se demuestra una lnea de neumotrax dada por la pleura visceral y

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ausencia de parenquima pulmonar por encima de tal lnea. El neumotrax se cuantifica por medio de porcentajes relativos al volumen respecto al volumen de la cavidad torcica. Se maneja mediante la insercin de un tubo de toracostoma cerrada. Existe controversia sobre el uso de antibiticos en los pacientes en quienes se coloca tubo de trax. Nosotros lo recomendamos en heridas penetrantes, usando una cefalosporina de primera generacin. HEMOTRAX Es la acumulacin de sangre en el espacio pleural, lo cual resulta de una lesin del parnquima pulmonar, de la pared torcica, de los grandes vasos, del corazn o del diafragma. Se puede producir tanto en casos de trauma cerrado como de trauma penetrante, y la causa principal es la lesin del parnquima pulmonar. Se detecta en la radiografa de trax cuando se han acumulado ms de 300 ml de sangre con borramiento del ngulo costofrnico o apariencia de lquido en el espacio pleural. El manejo consiste en el drenaje del espacio pleural, generalmente mediante un tubo de toracostoma; el sangrado del parnquima se detiene con la expansin pulmonar, la baja presin intravascular y la alta concentracin de tromboplastina tisular. El hemotrax simple es aquel que no cumple los criterios de hemotrax masivo. CONTUSIN PULMONAR Se observa tanto en casos de trauma cerrado, como en los de trauma penetrante, especialmente en heridas con proyectiles de alta velocidad. Se han planteado varias hiptesis sobre el mecanismo, tales como el aumento brusco de la presin intra-alveolar causado por

una sobreexpansin intrapulmonar que produce ruptura de los alvolos, o la continuacin de la onda de contusin por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que destruye los alvolos. Todo lo anterior lleva a una lesin de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio, atelectasias en reas adyacentes, aumento de la produccin de moco, disminucin en la produccin de surfactante y aumento de la permeabilidad capilar. Tambin la onda que se produce en el trauma puede llevar a laceracin pulmonar y a los cambios que caracterizan a la contusin pulmonar. Estos cambios pueden progresar con el transcurso del tiempo si hay continuidad en el sangrado parenquimatoso o resangrado. Todo lo anterior conduce a un aumento de peso de los pulmones con incremento de la resistencia arterial, del contenido del surfactante, disminucin de la distensibilidad ( compliance) y del intercambio gaseoso, que lleva a la hipoxemia. El paciente presenta disnea, cianosis y hemoptisis. En el examen fsico se pueden escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios. En la radiografa se observan infiltrados alveolares por la hemorragia dentro de los alvolos que se va instaurando progresivamente entre las 6 y las 12 horas post trauma y duran aproximadamente una semana. El mejor mtodo para la evaluacin de la contusin pulmonar es la tomografa axial computadorizada (TAC). Los pacientes con contusin pulmonar deben ser hospitalizados para observacin cuidadosa y monitora respiratoria y cardiovascular. Si la contusin afecta a ms del 30% del parnquima, se maneja en la unidad de cuidado intensivo. Se inicia suplemento de oxgeno para mantener la PaO2 >60 mmHg, se controla el dolor y se realiza terapia respiratoria vigorosa. Cuando la respiracin del paciente no

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es adecuada, se procede con intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. La utilizacin de esteroides y de antibiticos sigue causando controversia. Nosotros no los utilizamos de entrada. El antibitico est indicado cuando se presentan signos de infeccin. La contusin pulmonar es una patologa grave. Dependiendo de la magnitud, tiene una mortalidad que oscila entre el 11% y el 78%. LESIONES DEL RBOL TRAQUEOBRONQUIAL Ocurren principalmente en el trauma penetrante y se caracterizan por alta mortalidad debido a las lesiones asociadas, principalmente de los grandes vasos. En el trauma cerrado la lesin ms comn de la trquea se ubica cerca (a unos dos cm) de la carina. Cuando la lesin es a nivel del cuello, puede presentarse como una herida soplante, con enfisema y hemoptisis. Si es intratorcica, se aade neumotrax, enfisema mediastinal, y al colocar un tubo de drenaje del neumotrax hay escape areo persistente. El mtodo ptimo de diagnstico es la broncoscopia, si el paciente se encuentra estable, pero en algunos casos se hace necesaria la ciruga de urgencia. Algunas veces estas lesiones se descubren de manera tarda por una estenosis traqueal o bronquial que requieren manejo quirrgico. TRAUMA CARDIACO CERRADO

rrado; sin embargo, no se conoce su verdadera incidencia por la dificultad en definirla claramente por medio de los mtodos diagnsticos disponibles en la actualidad. En el trauma cerrado, puede producirse tambin la ruptura de alguna de las cavidades cardiacas o la ruptura valvular. La ruptura de una cmara cardiaca produce un cuadro tpico de taponamiento y muerte. En algunos casos en que se rompe la aurcula, los signos pueden desarrollarse lentamente. Se debe sospechar contusin miocrdica en pacientes con fracturas costales centrales y del esternn. Aumenta la sospecha cuando el electrocardiograma seala algn tipo de arritmia, especialmente supraventricular, complejos aislados o alteracin en el segmento ST o en la onda T. Las enzimas cardiacas no han demostrado ser de gran utilidad en su diagnstico. La troponina es ms especfica; sin embargo, no tiene valor predictivo en cuanto a la aparicin de complicaciones. El ecocardiograma se utiliza en la evaluacin anatmica y funcional del corazn. Demuestra existencia de hemopericarido, zonas aquinticas o hipoquinticas del miocardio y lesiones valvulares. La gamagrafa cardiaca es muy til, pero sus imgenes slo se hacen bien definidas despus de 24 horas de ocurrido el trauma. El seguimiento de estos pacientes debe hacerse bajo monitoria cardiaca en la unidad de cuidados intensivos, para tratar debidamente las arritmias y la falla cardiaca que se puedan presentar. RUPTURA TRAUMTICA DE LA AORTA

Una lesin frecuente en el trauma torcico cerrado es la contusin del miocardio. Resulta de la transmisin de la presin causada por el trauma, como onda de percusin desde la pared del trax hacia el interior. En la prctica, su incidencia es de 10% en el trauma ce-

Es la causa ms comn de muerte sbita en los accidentes automovilsticos y en cadas de alturas. La lesin se produce por un mecanismo de aceleracin y desaceleracin que induce la ruptura en una zona de la aorta que

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se encuentra fija, correspondiente al nivel del ligamento arterioso. La mayora de los pacientes muere en el lugar de los hechos; sin embargo, algunos llegan vivos al servicio de urgencias. Segn la historia, si se trata de un trauma de alta cintica con gran desaceleracin, se debe mantener un alto ndice de sospecha en cuanto a la existencia de esta gravsima lesin. En la radiografa de trax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura de la aorta: Ensanchamiento mediastinal. Anormalidad del contorno artico. Opacificacin de la ventana aortopulmonar. Desviacin de la trquea. Desviacin de la sonda nasogstrica. Depresin o verticalizacin del bronquio fuente izquierdo. Engrosamiento paratraqueal. Aparicin de un casquete apical. La radiografa de trax no confirma el diagnstico, pero hace sospecharlo; debe continuarse el estudio con una TAC, que es un mtodo no invasor de alta fidelidad. Si se encuentran dudas, se debe realizar una aortografa, aunque el ecocardiograma transesofgico se ha venido utilizando con buenos resultados, casi comparables a los de la angiografa. Se ha propuesto la realizacin de un manejo no quirrgico, o ciruga diferida o colocacin de un stent intravascular. LESIN TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA Se presenta en casos de trauma penetrante toracoabdominal, pero tambin en el trauma cerrado. Hay prdida de la continuidad del msculo diafragma, con herniacin de las vsceras abdominales al trax en razn de la pre-

sin negativa de ste. En el trauma cerrado, cuando hay fracturas de las 4 5 ltimas costillas se debe sospechar lesin del diafragma. Esta lesin aparece descrita en otra gua de esta serie: Lesiones del diafragma. HERIDAS TRANSMEDIASTINALES Son las heridas penetrantes causadas principalmente por proyectil de arma de fuego que atraviesan el mediastino, donde se pueden lesionar corazn, los grandes vasos, el rbol traqueobronquial, el esfago y el diafragma. El paciente que ingresa con inestabilidad hemodinmica debe ser llevado a ciruga inmediatamente. En el paciente estable es necesario descartar lesin de todas y cada una de las estructuras mediastinales, con evaluacin del pericardio, angiografa, esofagograma, endoscopia, broncosciopia. La TAC es de buen rendimiento. Este tipo de heridas tiene una tasa de mortalidad de 20% a 40%. CONTUSIN O HEMATOMA DE LA CAJA TORCICA Se produce por la ruptura de alguno de los vasos de la rica red que irriga la caja torcica, formando un gran hematoma de localizacin subcutnea. Se maneja mediante el control del dolor, pero en algunas oportunidades, cuando es de gran tamao, se hace necesario evacuarlo quirrgicamente y realizar hemostasis. FRACTURAS COSTALES Son las lesiones ms frecuentes en el trauma de trax. Se pueden presentar en el trauma cerrado o en heridas por proyectil de arma de fuego. Su diagnstico se realiza por medio del examen fsico. Con la palpacin se localiza la zona dolorosa y en algunas circunstancias se

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

encuentra crepitacin o signo de la tecla en la costilla afectada. En la radiografa de trax no siempre se ven las fracturas, especialmente si no estn desplazadas. La radiografa de reja costal tiene poca aplicacin. La gamagrafa sea es muy til despus de las primeras 24 horas. Cuando se lesionan las dos primeras costillas se debe sospechar lesin de grandes vasos, y cuando se fracturan las ltimas se debe descartar lesin diafragmtica o intraabdominal. En su manejo, el control del dolor es lo ms importante. FRACTURAS ESTERNALES Se observan con mayor frecuencia en el trauma cerrado cuando se presenta impacto por el timn del automovil. Se debe descartar contusin del miocardio. La mayora se localizan en el tercio superior, y el principal hallazgo es dolor a la palpacin. Se pueden diagnosticar mediante radiografia lateral del esternn o gamagrafa sea. Se deben llevar a ciruga tempranamente para fijacin con alambres. FRACTURA DE CLAVCULA Y ESCPULA

ma se soluciona colocando un tubo de drenaje del trax. En algunas oportunidades, cuando la laceracin es grande, es necesario llevar el paciente a ciruga. La tractoma o pulmonotoma se ha utilizado para controlar la hemorragia y los escapes de aire. Algunos casos requieren reseccin pulmonar anatmica. QUILOTRAX MASIVO Se produce por lesin del conducto torcico que puede ocurrir tanto en el trauma cerrado como en el trauma penetrante. Se manifiesta entre el 2 y el 10 das luego del accidente, y se sospecha por la salida de material lechoso por el tubo de toracostoma; se confirma el diagnstico con la medicin de triglicridos, cuya concentracin aparece por encima de 110 mg/dL. El manejo inicial se hace con supresin de la va oral e instalacin de nutricin parenteral total. Con esta medida se consigue disminucin progresiva del drenaje, hasta que cesa. Cuando el drenaje contina en niveles altos, el paciente debe ser llevado a ciruga para ligadura del conducto torcico. TRAUMA DE ESFAGO

Son muy poco frecuentes; su diagnostico se sospecha por deformidad de la clavcula y se observa con facilidad en la radiografa del trax. El manejo es sencillo, con inmovilizacin y control del dolor. Se debe descartar lesin de los vasos subclavios. Las fracturas escapulares son muy raras y estn asociadas con trauma de alta cintica. Su manejo es similar al de la fractura de la clavcula. LACERACIN DEL PARNQUIMA PULMONAR

El trauma cerrado y el penetrante son causas raras de lesin esofgica, en virtud de que este rgano se encuentra protegido atrs por las vrtebras y a que cuando la lesin por trauma penetrante se produce por va anterior, afecta rganos vitales como los grandes vasos y, habitualmente, estos pacientes no llegan vivos a los servicios de urgencias. Esta lesin aparece descrita en otra gua de esta serie, Trauma de esfago. TRAUMA POR INHALACIN

Se observa con mayor frecuencia en trauma penetrante; la lesin puede producir sangrado del pulmn y escape areo en el espacio pleural. En la mayora de los casos el proble-

Tambin se denomina quemadura pulmonar y lesin por inhalacin. Se produce en explosiones o incendios, especialmente en recin-

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CAPTULO XIX: TRAUMA DE TRAX

tos cerrados. Comienza con una lesin trmica de la trquea y bronquios, producida por irritantes txicos de los productos en combustin incompleta, lo cual lleva a dao de la va area, dao bronquiolar del movimiento ciliar y de los alvolos. Se observa aumento de la permeabilidad capilar (edema pulmonar), broncoespasmo, disfuncin respiratoria e infeccin bacteriana sobreagregada. Las quemaduras faciales, las quemaduras de vibrisas, el esputo con pintas de carbn deben hacer sospechar esta lesin, y el diagnstico se confirma con broncoscopia. La evolucin clnica es hacia una falla respiratoria con edema pulmonar. El manejo debe ser agresivo, con soporte ventilatorio, antibiticos y broncodilatadores.

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