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Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir, derivado de alteracin del Sistema Nerviso MINISTERIO
DE SALUD. GUA CLNICA ALIMENTACIN EN NIOS CON DIFICULTADES EN MASTICAR Y DEGLUTIR, DERIVADO DE ALTERACIN DEL SISTEMA NERVIOSO. Santiago: Minsal, 2010. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN: Fecha 1 Edicin: Diciembre, 2010 Fecha de Publicacin: Diciembre, 2010
Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica
Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir, derivado de alteracin del Sistema Nerviso
NDICE
Flujograma 1. Manejo del paciente con dificultades en la alimentacin derivado de alteraciones del siste,a nervioso ................................................................................................................................................................................................... 4 Recomendaciones Clave ................................................................................................................................................................... 5 1. INTRODUCCIN................................................................................................................................................................................ 6 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud.............................................................................................. 6 1.2 Alcance de la gua.................................................................................................................................................................. 7 a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua................................................................ 7 b. Usuarios a los que est dirigida la gua...................................................................................................................... 8 1.3 Declaracin de intencin.................................................................................................................................................... 8 2. OBJETIVOS......................................................................................................................................................................................... 9 3. RECOMENDACIONES....................................................................................................................................................................10 3.1. Sospecha y confirmacin diagnstica de trastorno de la deglucin en nios con enfermedades neurolgicas y neuromusculares...........................................................................................................................................10 Preguntas clnicas abordadas......................................................................................................................................10 3.2. Posibilidades teraputicas para el manejo del trastorno de deglucin .........................................................15 Preguntas clnicas y de preparacin abordadas en este captulo .................................................................15 3.4 Seguimiento y rehabilitacin ..........................................................................................................................................19 4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA................................................................................................................................................24 4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones ........................................................................................................................................................................24 5. DESARROLLO DE LA GUA..........................................................................................................................................................25 5.1 Grupo de trabajo ..................................................................................................................................................................25 5.2 Declaracin de conflictos de inters ............................................................................................................................26 5.3 Revisin sistemtica de la literatura .............................................................................................................................26 5.4 Formulacin de las recomendaciones.........................................................................................................................26 5.5 Validacin de la gua...........................................................................................................................................................26 5.6 Vigencia y actualizacin de la gua ...............................................................................................................................26 ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin...........................................................................................27 REFERENCIAS .......................................................................................................................................................................................28
Flujograma 1. Manejo del paciente con dificultades en la alimentacin derivado de alteraciones del siste,a nervioso
Paciente con sospecha trastorno de deglucin
Evaluacin Multidisciplinaria
Evaluacin de la Deglucin
Paciente con alteracin en la seguridad y/o eficiencia deglucin
Si
No
Evaluacin Instrumental de la Deglucin (dinmica)

Transitorio
Si
Si No
SNG, SNY
GTT
Paciente con seguridad y eficiencia de la deglucin
Tratamiento Fonoaudiolgico de la Deglucin
ALTA
No Parcial Si
Mantener va de alimentacin enteral, con pauta de mantencin estimulacin orofacial para disminuir deterioro
Mantener Va alimentacin enteral, y va oral parcial con tcnicas compensatorias y control por equipo multidisciplinario
Recomendaciones Clave
Recomendaciones (Nivel de evidencia) Las dificultades en la alimentacin de los pacientes con lesiones neurolgicas es frecuente, se presenta en ms de un 30% de estos y debe ser diagnosticada, ya que produce complicaciones como: desnutricin calrica proteica y cuadros respiratorios a repeticin. (Nivel de Evidencia 1). La evaluacin y valoracin de los pacientes debe realizarse por un equipo multidisciplinario. (Nivel de Evidencia 5). La alimentacin va oral debe ser optimizada a travs diversas tcnicas para que sta sea lo ms segura y efectiva para los nios. (Nivel de Evidencia 2) La alimentacin enteral, a travs de tubo, debe ser iniciada precozmente cuando se evidencie clnicamente un trastorno de deglucin que pueda afectar la nutricin o ser riesgosa para el sistema respiratorio. (Nivel de Evidencia 2) La alimentacin por sondas nasogstricas deben ser utilizadas durante un tiempo menor a tres meses (Nivel de Evidencia 2) En nios que requieran alimentacin enteral no oral por largo tiempo ( ms de tres meses) debe considerarse la instalacin de una gastrostoma (Nivel de Evidencia 1). Las cirugas antirreflujo deben realizarse en pacientes que presenten evidencia comprobada de reflujo gastroesofgico (Nivel de Evidencia 1). El uso de los sistemas de Boton para la gastrostoma mejora la percepcin de los pacientes sobre el procedimiento disminuyendo el impacto esttico que ste produce (Nivel de Evidencia 2).
Grado de Recomendacin
1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Los nios con enfermedades neurolgicas pueden estar significativamente interferidos en cuanto a su capacidad para succionar, masticar y deglutir. Esto puede llevar a un deterioro significativo en su capacidad de alimentacin, lo que favorece la instalacin progresiva de problemas derivados de la desnutricin (9-12). Tambin puede dar lugar a la aspiracin repetitiva y masiva de alimentos a la va area, lo que produce cuadros respiratorios con graves consecuencias en la funcin pulmonar. Se estima que ms del 30% de los nios con secuelas neurolgicas consideradas moderadas o severas, presentan alteraciones de alguna de las fases de la alimentacin (1) y en aquellos nios con alteraciones profundas se llega a un 90% de existencia de alteraciones en el proceso. Asimismo, es importante considerar dentro del enfoque de rehabilitacin inclusiva el aislamiento social que sufren las personas con trastornos de la deglucin derivado de la sialorrea que presentan, si bien esto ha sido mejor estudiado en adultos, especialmente en pacientes con enfermedad de Parkinson, la sialorrea de causa neurolgica en nios con PC se presenta en al menos un 13% de los nios con este diagnstico y corresponde a un signo indirecto de dificultad para deglutir (2). La deglucin consta de 4 fases esenciales que son: la fase preparatoria oral, oral, farngea y esofgica; las alteracin neurolgicas pueden generar alteraciones en todas las etapas mencionadas, pudiendo ser stas: 1. 2. 3. 4. 5. Alteraciones en la formacin del bolo. Alteracin de la masticacin. Alteracin de los mecanismos de propulsin del bolo. Alteracin en el reflejo de deglucin. Alteracin de los mecanismos de proteccin de la va area, entre los que se mencionan: la tos, cierre de los esfnteres involucrados, el reflejo de arcada.
Alteracin en todos los puntos enumerados son frecuentes y se presentan aislados o en paralelo con distintos grados de alteracin en cada paciente, por lo que el abordaje es distinto desde el punto de vista teraputico para cada sujeto (6). En caso de existir alteraciones en los mecanismos de proteccin de la va area se pueden generar falsas vas. Las alteraciones en dicha proteccin pueden ser de 2 tipos: la penetracin larngea, definida como el paso del bolo por el vestbulo de la laringe, pero no ms all de las cuerdas vocales verdaderas y la aspiracin definida como el paso del bolo ms all de las cuerdas vocales. En los casos en que existe penetracin, esta puede ser barrida con degluciones mltiples o bien generarse tos que elimine el contenido. Cuando hablamos de pacientes peditricos no podemos dejar pasar las consecuencias que este problema puede traer para el cuidador, ya que se puede aumentar el tiempo de alimentacin considerablemente y, en lugar de ser una experiencia agradable, la hora de comer puede ser angustiante tanto para el nio como para el cuidador(a).
Para el manejo de estas condiciones, habitualmente la primera indicacin para mantener las condiciones nutricionales y el uso de la va enteral segura , minimizando la posibilidad de aspiraciones a la va area, es la instalacin de sistemas de sondas transitorias (nasogstricas, nasoyeyunales) (3-12),que tienen sus indicaciones y usos especficos y, adems, pueden presentar complicaciones derivadas de la instalacin y mantencin del sistema por largo tiempo. Una vez diagnosticado el problema de deglucin y ante la imposibilidad de pronosticar mejora del mecanismo a corto plazo, se hace necesario planificar la utilizacin de una va de alimentacin ms definitiva como es la gastrostoma que se utilizan cada vez ms, tanto en nios como en adultos, para suministrar nutrientes. Aunque la colocacin de una gastrostoma puede facilitar enormemente la alimentacin de los nios con PC y otras enfermedades que cursan con trastornos de la deglucin, a muchos cuidadores les resulta muy difcil aceptar emocionalmente esta intervencin, por lo que el abordaje del tema debe hacerse con una mirada tcnica, pero siempre considerando las aprensiones de las familias ya que este procedimiento significar un cambio no solo en la forma de alimentacin del nio sino adems, en la forma de brindar cuidado por parte de los cuidadores, ya que la accin de alimentar es un punto bsico en la administracin de afectos y atenciones a las personas que lo necesitan. Cuando los problemas relacionados a la alimentacin son considerados dentro de las mltiples consideraciones mdicas en este grupo de nios, ayudaremos a disminuir graves complicaciones y a mejorar la calidad de vida de estos y sus familiares.
1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua Esta gua clnica est referida a nios con patologas neurolgicas que generen dificultad grave en la alimentacin va oral, de forma que esto produce otras condiciones concomitantes como son desnutricin, cuadros respiratorios recurrentes, exclusin social. En Chile, el soporte vital a los enfermos debe asegurarse, y dentro de esto la alimentacin con va segura genera una diferencia abrumadora en la sobrevida de personas en condiciones de gran discapacidad. El asegurar una nutricin adecuada para cada una las personas en situacin de discapacidad es un hecho fundamental en el proceso de rehabilitacin con enfoque biosicosocial sobre el que se basa nuestro trabajo.
b. Usuarios a los que est dirigida la gua Neurlogos Infantiles, Fisiatras para: Evaluacin de la presencia de trastorno en la alimentacin. Confirmacin diagnstica de trastorno en la alimentacin. Establecer la indicacin de medidas teraputicas para trastorno en la alimentacin. Seguimiento de pacientes con trastorno en la alimentacin. Apoyo a la familia. Mdicos de Atencin Primaria, Pediatras Generales: Sospecha diagnstica. Apoyo familiar. Derivacin a especialidad. Fonoaudilogos, Terapeutas Ocupacionales, Enfermeras, Asistentes Sociales Nutricionistas, y Kinesilogos: Sospecha diagnstica. Intervencin y adecuacin de las formas de alimentacin. Educacin al usuario y a la familia para mejorar sus capacidades de autocuidado Gestin de recursos e insumos Aumentar red de apoyo Apoyo a la familia.
1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada paciente. No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los registros del paciente. En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un procedimiento o el aporte de recursos.
2. OBJETIVOS
Esta gua es una referencia para la pesquisa, diagnstico y atencin de los pacientes con trastornos de la deglucin que dificultan una alimentacin por va oral adecuada. En ese contexto, esta gua clnica tiene por objetivos: Entregar datos actualizados para sospecha de trastorno de deglucin en nios con enfermedades neurolgicas y neuromusculares. Describir el proceso diagnstico en los casos de trastorno de deglucin. Establecer el mejor sistema de manejo e intervencin en los nios con trastorno de deglucin dependiendo de su condicin y gravedad. Generar un sistema de seguimiento a largo plazo que evite complicaciones de las tcnicas aplicadas para la resolucin del problema. (Manejo de la ostomia, manejo de las sondas, tipo de alimentacin para cada va)
3. RECOMENDACIONES
En esta gua se realiza un anlisis considerando la sospecha diagnstica, la confirmacin de trastorno de la deglucin y finalmente entrega los distintos tipos de intervenciones que se pueden utilizar en cada caso y ayude a evitar complicaciones en los pacientes, adems genera sugerencias para el cuidado general de un nio con ostomias.
3.1. Sospecha y confirmacin diagnstica de trastorno de la deglucin en nios con enfermedades neurolgicas y neuromusculares.
Preguntas clnicas abordadas En qu nios(as) con enfermedades neurolgicas y neuromusculares debo sospechar un trastorno de la deglucin durante la recopilacin de datos anamnsticos? Cules son los sntomas y signos que se presentan en los nios que pudieran tener trastornos de la deglucin? Qu conducta debo tomar cuando tengo sospecha de trastorno de la deglucin? Cmo se realiza la confirmacin diagnstica? Cul es la clasificacin de los trastornos de deglucin en nios y nias?
Sntesis de evidencias Las prevencin de los trastornos de deglucin est asociada a la prevencin de injurias en el sistema nervioso central, ya que es una condicin derivada de la disfuncin neurolgica, sin embargo, s es posible prevenir las complicaciones derivadas de esto como: desnutricin primaria, dao pulmonar crnico secundario a aspiracin a la va area, agotamiento del cuidador secundario a un tiempo exagerado para la actividad de alimentacin. Todo esto es posible de evitar con la sospecha en los nios con disfunciones neurolgicas que presentan los sntomas y signos que se describen a continuacin. Los primeros indicios de un trastorno del mecanismo global de alimentacin son evidentes en los recin nacidos prematuros que presentan alteracin en la succin y este es un tema muy abordado y, en general, bien manejado en las distintas unidades de neonatologa. Sin embargo, en nios con patologas de diagnstico ms tardo es siempre necesario pensar en dificultades en esta rea antes de que se presenten las complicaciones de las que se ha hablado. En relacin a eso, ante la sospecha de cualquier disfuncin neurolgica central se hace necesario plantear la evaluacin a lo menos clnica de la deglucin por un profesional entrenado para esto y tomar todas las precauciones de seguridad para la alimentacin va oral o enteral. Dentro de eso se incluye la instalacin de sondas nasogstricas o nasoyeyunales, indicacin de alimentos de mayor consistencia para la va oral y entrenamiento al cuidador sobre tcnicas de alimentacin seguras.
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Son signos clnicos de trastornos de deglucin (7) los signos que se describen a continuacin: 1. Dificultad en la alimentacin: esto significa dificultades en cualquiera de los mecanismos necesarios para la alimentacin como son : a. Succin b. Masticacin c. Deglucin en todas sus fases. 2. Desnutricin: en nios con patologas neurolgicas es posible encontrar cuadros de desnutricin secundaria a la condicin, sin embargo, la desnutricin primaria asociada a los trastornos de la alimentacin se presentan como una condicin de falta de aporte y por lo tanto se consideran como primarios. Esta condicin debe siempre cautelarse y es una obligacin la mantencin del aporte ya que eso incide directamente en la rehabilitacin y la integracin de los nios con estas enfermedades. 3. Deterioro nutricional: en algunos casos las enfermedades neurolgicas pueden tener una condicin de progresividad, en este sentido el deterioro neurolgico pudiera presentarse como la aparicin de un trastorno de deglucin que empeore el nivel neurolgico del nio y su calidad de vida. 4. Cuadros respiratorios recurrentes graves: si bien los pacientes peditricos tienen una cierta cantidad de cuadros respiratorios, la aparicin de estos en condiciones de repeticin o mejora parcial en el tiempo, indica u orienta a trastornos de la deglucin que generan micro y macro aspiraciones con dificultades para la recuperacin adecuada de cada cuadro respiratorio presentado. 5. Cianosis durante o despus de la alimentacin: cuando la alimentacin se transforma en una actividad difcil es posible que observemos alteraciones asociadas al proceso, como es la cianosis, la que puede presentarse antes, durante o posterior al proceso de alimentacin. 6. Fatigabilidad relacionada con la alimentacin: si bien la redistribucin del flujo en el postprandial produce un menor nivel de alerta posterior a la alimentacin, en el caso de los nios, la fatigabilidad se presenta como la imposibilidad de aportar por va oral la alimentacin suficiente como para satisfacer las necesidades de aporte calrico-da, esto se visualiza como un nio que no puede comer todos los alimentos dispuestos para suplir sus necesidades calricas. La deglucin es evaluada en forma multidisciplinaria en los primeros acercamientos teraputicos del paciente neurolgico con el fin de establecer un mtodo de ingesta seguro y eficiente. La evaluacin consta de dos etapas: a) la evaluacin clnica; y b) la evaluacin instrumental. La evaluacin clnica incluye la revisin de la historia clnica del caso, con un anlisis del problema de deglucin actual y la evaluacin clnica de la deglucin a cargo del fonoaudilogo. En esta evaluacin se considera la anatoma y funcionalidad de las estructuras involucradas en la deglucin, el estado actual del proceso, la valoracin de la proteccin de la va area y la coordinacin entre la respiracin y la deglucin. Dependiendo del estado, la habilidad y la edad del paciente, pueden llegar a incluir evaluacin de los cambios en la deglucin aplicando posturas teraputicas o maniobras de deglucin. En este contexto el manejo de saliva es un
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primer indicador de la presencia del reflejo de deglucin y dependiendo de su manejo se podr evaluar posteriormente el proceso con alguna consistencia. En el caso de nios que por mucho tiempo no han sido alimentados va oral, es necesario evaluar la estabilidad cardiopulmonar para comenzar la evaluacin con alimentos. Esta puede ser complementada con la Oximetra de Pulso, la cual es til para establecer una lnea base de la saturacin de oxgeno, permitiendo medir los cambios en respuesta a la alimentacin. Tambin es usada la Auscultacin Cervical, procedimiento en el que a travs de un fonendoscopio se detectan los cambios en los sonidos generados en el tracto aero-digestivo superior al respirar y alimentarse. En el caso del paciente traqueostomizado se aplica frecuentemente la Prueba de Tincin o el Blue Dye Test. En nios con aporte va oral, es posible evaluar el manejo de consistencias ms complejas que requieren de mayor precisin y coordinacin de los movimientos del sistema motor oral. Es as como es posible evaluar el manejo de lquidos o enteros dependiendo del nivel de alerta, la edad y el control motor oral del nio, adems de la proteccin de la va area. La evaluacin instrumental corresponde a la valoracin de la deglucin a travs de la Videofluoroscopa (VFC) o la Fibroendocopa para la Evaluacin de la Deglucin (FEES). La Gua para Fonoaudilogos que realizan videofluoroscopa de la ASHA (26) recomienda realizar este procedimiento cuando, a travs de la evaluacin clnica, se determina la presencia de una disfagia orofarngea o existen factores de riesgo identificados. An cuando en la literatura se describen otros procedimientos para la evaluacin instrumentalizada de la deglucin, estos son los ms usados en Chile, siendo el primero de ellos el gold estndar. En la evaluacin instrumentalizada se consideran los mismos contenidos de la evaluacin clnica, pero adems permite obtener informacin de la motilidad esofgica, la presencia de reflujo gastroesofgico y puede tambin valorarse los cambios en los mtodos de entrega del bolo, uso de maniobras teraputicas o maniobras de deglucin. Todo lo anterior depender del protocolo utilizado para la evaluacin y de la experiencia del profesional que la realice. La informacin obtenida de la evaluacin clnica e instrumental es usada para determinar el diagnstico fonoaudiolgico, posteriormente se realiza una consulta coordinada entre los servicios peditricos involucrados para asegurar el manejo apropiado del paciente con trastorno de la deglucin.
Clasificacin de los trastornos de la deglucin: Existen en la literatura distintas formas y metodologas para establecer grados de severidad de los trastornos de deglucin, algunos de ellos son solo clnicos, en que se consideran tanto la historia como el examen fsico y otras en las que se asocian los datos obtenidos desde la clnica a la valoracin de exmenes de laboratorios como la videofluoroscopa Se muestran a continuacin tres formas de valoracin de gravedad del trastorno de deglucin y se sugiere para nuestro medio la utilizacin de la primera escala, que es de carcter clnico y separa a los pacientes en cinco estadios patolgicos: leve, moderado, severo, grave y profunda dificultad para la alimentacin va oral. Adems se muestran otras dos clasificaciones de los trastornos de deglucin que combinan la evaluacin clnica con los hallazgos de la videofluoroscopa. (20-21)
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Estado 0 I II
Descripcin Funcin normal y asintomtico Funcin normal pero con episodios o sntomas habituales de disfagia Funcin anormal compensada manifestada por modificaciones dietarias o prolongacin del tiempo de alimentacin (sin prdida de peso o aspiracin) Funcin anormal descompensada con prdida de peso de hasta 10% del peso corporal en los ltimos 6 meses por disfagia o la presencia de tos, sensacin de asfixia o aspiracin durante la comida. Funcin anormal con severa descompensacin y prdida de peso de ms de 10% del peso corporal, o severa aspiracin con complicacin broncopulmonar, la alimentacin debera ser por otra va (no oral) por recomendacin de especialista Va de alimentacin no oral
Valoracin del trastorno de deglucin Normal Trastorno Leve Trastorno Leve
III
Trastorno Moderado
IV
Trastorno Severo
Trastorno Profundo
Clasificacin Normal Leve 0 1
Escala (Furkim y Silva, 1999) Sin alteracin de la fase farngea de la deglucin Dificultad en el transporte del bolo alimenticio, sin signos de penetracin larngea. Dificultad en el transporte intraoral del bolo alimenticio, signos sugerentes de penetracin larngea, riesgo de aspiracin y dficit nutricional. Signos sugerentes de penetracin y aspiracin larngea, neumonas a repeticin y signos sugerentes de disconfort al alimentarse.
Escala (Macedo Filho et al; 2000) Sin alteracin Detencin del transporte del bolo post- deglucin, menos de tres intentos de limpiar la va respiratoria, sin regurgitacin nasal o penetracin larngea. Moderado estasis de la saliva a nivel oral, gran estasis post-deglucin, ms de tres intentos de limpiar la va respiratoria, regurgitacin nasal reduccin de la sensibilidad larngea con penetracin, sin aspiracin laringotraqueal. Gran estasis de la saliva a nivel oral, marcado trabajo para movilizar el bolo o residuos post-deglucin, regurgitacin nasal, aspiracin laringotraqueal.
Moderado
Severo
Escala Funcional de la Evaluacin de la Deglucin de Fujishima Escala multifactorial que considera, adems de la eficiencia y seguridad del proceso, el tipo de intervencin fonoaudiolgica de la deglucin y el grado de independencia en el proceso de alimentacin. An cuando sta fue creada para adultos en el Bobath Memorial Hospital de
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Osaka, Japn, puede ser fcilmente adaptada a nios, establecindose como una referencia tanto para la evaluacin como para el tratamiento.
Grado de Severidad Nivel 1 Descripcin La deglucin es difcil o imposible. Existen signos de aspiracin y no existe reflejo de deglucin. No es posible realizar entrenamiento de la deglucin. Presencia de aspiracin, pero tiene la capacidad de rehabilitarse desde el punto de vista de la deglucin de manera indirecta en un comienzo. A pesar de que existen signos clnicos de aspiracin, se puede realizar entrenamiento directo de la deglucin, pudiendo alimentarse slo al ser entrenado. El resto del aporte es va enteral completo. La alimentacin es enteral, pero es capaz de recibir aportes va oral durante el tratamiento fonoaudiolgico o por gusto en pequeas cantidades con cuidadores entrenados. Alimentacin va oral 1 vez al da con alimentos adaptados de acuerdo al tratamiento. Va de alimentacin enteral para el agua y resto de las comidas. Puede alimentarse va oral 3 veces al da con alimentos acordes a los indicados en tratamiento fonoaudiolgico. No puede tomar lquidos va oral. Come 3 comidas va oral ms agua con espesante Puede comer normal salvo por alimentos especficos que dificultan la deglucin. Puede consumir agua. Come todo va oral con supervisin. Normal
Severo
Moderado
6 7 8 Leve 9 10
Recomendaciones La evaluacin y valoracin de los pacientes debe realizarse por un equipo multidisciplinario. (Nivel de Evidencia 5-Grado de Recomendacin D). Se sugiere realizar videofluoroscopa cuando, a travs de la evaluacin clnica, se determina la presencia de una disfagia orofarngea o existen factores de riesgo identificados. (Grado de Recomendacin D)
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3.2. Posibilidades teraputicas para el manejo del trastorno de deglucin

Preguntas clnicas y de preparacin abordadas en este captulo 1. Cules son las tcnicas no invasivas que se utilizan en el manejo del trastorno de la deglucin? 2. Cules son las precauciones a tener en cuenta durante la utilizacin de las tcnicas no invasivas? 3. Cules son las formas de mantener una va enteral sin producir riesgo de aspiracin? 4. Cundo indicamos gastrostoma?
Sntesis de Evidencias: Para iniciar la intervencin teraputica en problemas de la deglucin o tomar medidas de precaucin sobre la alimentacin va oral y la posibilidad de aspiracin masiva o micro aspiracin repetitiva, no es necesario tener la confirmacin de la viodeofluoroscopa, una sospecha clnica fundada es suficiente para establecer medios de alimentacin alternativos y tcnicas teraputicas que aseguren la alimentacin, tanto en cantidad como en seguridad del proceso, y ayuden a generar la habilitacin y rehabilitacin de la deglucin. El proceso de rehabilitacin de realiza de acuerdo a las caractersticas del paciente. Existen mltiples tcnicas que sern usadas de acuerdo a las caractersticas del paciente. Estas podran ser resumidas de la siguiente manera: 1. Posicionamiento. Las posturas funcionales son bsicas para la funcin motriz-oral tanto para la alimentacin como para el habla. El control postural antigravitatorio es necesario para que otros movimientos tengan lugar, siendo necesario un punto de estabilidad y un punto de movilidad para que el movimiento ocurra. Los sistemas de posicionamiento estn diseados para proveer al nio de apoyo necesario con el fin de balancear la estabilidad y el movimiento, pero no para restringir este ltimo. Las enfermedades neuromusculares generan en el nio diversos cambios en el patrn postural que interfieren en el sistema motor oral, por lo tanto no es posible trabajar solo en ste aisladamente. El posicionamiento adecuado durante la alimentacin o el tratamiento puede proveer una base ms estable con un alineamiento que permita mayor funcionalidad de los sistemas motor-oral, respiratorio y sensorio motor. Anderson y Rogers proponen un alineacin central que se caracteriza por: a) flexin neutra de cabeza (lnea media, simtrica y con estabilidad, b) elongacin de cuello, c) hombros estables y en posicin baja, d) tronco elongado, e) pelvis estables, simtricas y en posicin neutral, f) pies con leve dorsiflexin y nunca con flexin plantar. A pesar de esta propuesta, no existe un sistema universal efectivo para todos. Es necesario evaluar las diferencias individuales y las distintas situaciones en las que est el paciente en la vida diaria. Adems en la poblacin peditrica, el nio vara a travs del da y a travs del crecimiento por lo que debe ser evaluado en forma permanente y nuevos cambios deben ser introducidos oportunamente. Los patrones de tono y movimiento de todo el cuerpo deben ser ptimos antes de realizar cambios a nivel motor oral.
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2. Terapia motriz-oral. Tiene como objetivo desarrollar movimientos coordinados de los sistemas oro-fonatorios y respiratorios tanto para la deglucin como para el habla. El entrenamiento a travs de la ejercitacin de los rganos fono-articulatorios se focaliza en la elevacin, descenso y lateralizacin de la lengua, el cierre labial, la fuerza y coordinacin en la masticacin mejorando la funcin oral de manera indirecta, repercutiendo en el tiempo y la coordinacin de la deglucin. 3. Cambios Posturales. Utilizados para compensar alteraciones neuromusculares en el proceso de deglucin. De acuerdo a la etapa alterada se puede aplicar al alimentar : a) mentn al pecho, b) rotacin de cabeza, c) inclinacin de cabeza, d) cabeza hacia atrs, y e) decbito lateral. 4. Maniobras de Deglucin. Utilizadas para mejorar motilidad de la base de la lengua y la laringe en pacientes que pueden seguir rdenes. Entre estas se encuentran la deglucin supragltica, la super-supragltica, maniobra de Mendelsohn y la deglucin con esfuerzo. 5. Modificacin del bolo. Se utilizan cambios en el volumen y en la consistencia del bolo para mejorar el trnsito oral y/o la seguridad de la deglucin. 6. Tcnicas para el realce sensorial. Estas mejoran el proceso neuromuscular mediante el aumento de la percepcin del bolo. Pueden utilizarse cambios en el sabor, en la textura, en la temperatura y la estimulacin termo-tctil para mejorar el desencadenamiento del reflejo de deglucin (10). Es importante destacar que es de suma importancia considerar algunos factores intrnsecos del paciente que pueden influir en la efectividad de las estrategias de intervencin. Entre estos es importante considerar la fatiga, motivacin del paciente, el nivel de alerta del paciente, la habilidad para realizar las tcnicas varias veces consistentemente y el nivel de ayuda que necesita el paciente para realizarlas. Asimismo, para minimizar los riesgos que puedan desestabilizar al paciente, especialmente aquellos usuarios de Ventilacin Mecnica Prologada es necesario monitorizar reacciones adversas a las tcnicas teraputicas. Para esto se puede considerar la agitacin, cambios en los patrones respiratorios, en el nivel de alerta, en el color de la piel, en la saturacin de oxgeno, nusea y vmitos. Ante cualquiera de estos signos es recomendable suspender el tratamiento temporalmente hasta conocer las causas y evaluar la posibilidad de retomar primero las formas indirectas de intervencin (sin alimentos). Tambin es posible encontrar nios que presentando una disfagia neurognica oro-farngea, presenten adems un trastorno conductual de alimentacin, ya sea por un mal manejo de padres o cuidadores o por un reflujo gastroesofgico. En este tipo de trastornos es fundamental el abordaje biopsicosocial, con un equipo multidisciplinario que considere a la familia como pilar fundamental en el proceso. Utilizacin de va enteral mediante sondas para alimentacin parcial o hidratacin. Alimentacin con procedimiento mixto Sntesis de Evidencias: Existen ocasiones en que la alimentacin por boca no logra entregar el total del aporte calrico requerido para asegurar una nutricin adecuada, en estos casos es posible observar nios con desnutricin por falta de aporte lo que debe ser corregido con rapidez, dado esta consideracin,
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se aconseja la alimentacin por va nasogstrica (4) como procedimiento para recuperar peso de forma eficiente, sin embargo la literatura muestra la dificultad de mantener la alimentacin por va nasogstrica o nasoyeyunal en el largo plazo y en la comunidad derivado de los mltiples procedimientos a los que los nios son sometidos en relacin a las terapias, los controles mdicos y otras manipulaciones (5). Como se ha mencionado es posible que la deglucin sea eficiente frente a bolos compactos y riesgosa en bolos lquidos, esto producido por aumento de la latencia del reflejo u otras condiciones evaluables mediante el examen fsico fonoaudiolgico. En estos casos se aconseja una alimentacin mixta, donde la instalacin de una va tipo sonda para completar el requerimiento alimenticio o para la hidratacin ser lo aconsejado. Va oral artificial para alimentacin total durante periodos de necesidad o previa a instalacin de gastrostoma. Sntesis de Evidencias: Cuando el diagnstico del trastorno de la deglucin indica que es insegura la alimentacin va oral, aun cuando se maneje al paciente con las tcnicas para la alimentacin oral segura, y sea evidente el riesgo de complicaciones, debemos establecer la posibilidad de indicar una va enteral de alimentacin. De los distintos tipos de soporte nutricional que podemos indicar, la nutricin enteral, es decir, llevar el alimento directamente a la bolsa gstrica o al intestino directamente, se emplea en los casos en los que la ingesta va oral, es insuficiente o no es posible y adems existe suficiente tracto digestivo funcionante para asimilar los nutrientes (8). Cuando la patologa de base del paciente neurolgico sea de carcter progresiva o, incluso en aquellos casos de cuadros no progresivos, pero de gran gravedad y la deglucin sea ineficiente o riesgosa, debemos pensar en una tcnica de alimentacin segura y eficiente, esta ser en definitiva una alimentacin por gastrostoma. Sin embargo, desde el diagnstico de esta condicin a la instalacin de la gastrostoma se produce un tiempo en el que debemos alimentar seguros a nuestros pacientes y para eso se utilizan vas enterales tipo sondas o tubos nasogstricos o nasoyeyunales que tienen diferencias en sus cuidados y en la calidad y tipo de alimento a pasar. Cuando el requerimiento de alimentacin se presenta como una urgencia, la sonda naso gstrica es la primera eleccin sobre todo si queremos rpidamente mejorar las condiciones nutricionales del paciente (4). Las sondas nasogstricas son mnimamente invasivas, son fciles en su instalacin, pero tambin es fcil que stas se desplacen o produzcan complicaciones a nivel local como: irritacin de la piel, sinusitis o inflamacin local de la mucosa nasal. Generalmente son utilizadas por cortos periodos de tiempo, no mayor a tres meses. Su utilizacin est ampliamente diseminada en nuestro pas y sus cuidados son bien conocidos por los servicios de enfermera. En algunos casos los pacientes pueden requerir una sonda nasoyeyunal, esto es cuando el paciente presente Reflujo gastroesofgico (RGE) o dismotilidad gstrica. El procedimiento de instalacin de esta sonda requiere una gua radioscpica, por lo se trata de un procedimiento ms complejo comparado con la instalacin de la sonda nasogstrica. Por otro lado este tubo es de pequeo calibre por lo que tiene gran riesgo de obstruccin y solo es posible entregar nutricin mediante formulas alimenticias especiales, que son de alto costo en nuestro medio (11-12).Nivel de Evidencia 4.
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Actualmente no existe evidencia de que las sondas nasoyeyunales tengan indicacin precisa en los casos de RGE ya que la bibliografa muestra que en casos de trastornos de la deglucin y RGE, la mejor solucin est dada por el procedimiento asociado de gastrostoma y ciruga antirreflujo (14). Nivel de Evidencia 3.
Alimentacin por gastrostoma Cuando el periodo de mantencin de una va enteral de nutricin sea superior a 3 meses es necesario plantear un procedimiento ms seguro y definitivo de alimentacin, actualmente esta va es la gastrostoma. Esta va requiere de un procedimiento invasivo para su instalacin, sin embargo su principal inconveniente es la visin esttica de la va que actualmente es ms aceptable con la utilizacin de los Botones, estos son mucho ms populares entre los pacientes, ya que son considerados menos irritantes y menos invasivos en la visin esttica del problema que los tradicionales tubos de las gastrostomas que, adems desde el punto de vista de las intervenciones teraputicas regulares de estos pacientes, interferan con la accin kinsica.(12-13). Las gastrostomas pueden ser instaladas por cirugas tipo abiertas, laparoscpicas o a travs de vas menos invasivas como son la gastrostoma percutnea endoscpica (PEG) o la utilizacin de la radiologa intervencional en este campo. Sin embargo, la decisin de la forma de instalacin debe ser evaluada en concordancia con la experiencia del equipo quirrgico donde se realizar el procedimiento y la asociacin entre trastorno de deglucin y reflujo gastroesofgico, ya que en caso que el paciente tenga indicacin quirrgica por motivos de RGE, la va elegida habitualmente es la abierta. Cuando no existe RGE asociado el paciente puede ser candidato a procedimiento por vas endoscpicas o radiolgicas. La evidencia demuestra que procedimientos quirrgicos antirreflujo realizados de forma profilctica no producen cambios en el estado del paciente y no se recomiendan. (15-18,25). Nivel de Evidencia 2. En nuestro medio la experiencia mostrada a nivel nacional establece que la instalacin percutnea es un procedimiento quirrgico fcil y rpido de realizar, con escasa morbilidad. En general, el consenso nacional establece que debe utilizarse esta va en caso de nios que mediante estudio no muestren RGE asociado, esto podra ser descartado con pHmetra 24 hrs. preoperatorio, sin embargo, la gastrostoma no representa un obstculo para realizar una tcnica antirreflujo posterior (19).
Recomendaciones La alimentacin enteral, a travs de tubo, debe ser iniciada precozmente cuando se evidencie clnicamente un trastorno de deglucin que pueda afectar la nutricin o ser riesgosa para el sistema respiratorio. (Nivel de Evidencia 2- Grado de Recomendacin B) La alimentacin por sondas nasogstricas deben ser utilizadas durante un tiempo menor a tres meses (Nivel de Evidencia 2- Grado de Recomendacin B)
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En nios que requieran alimentacin enteral no oral por largo tiempo ( ms de tres meses) debe considerarse la instalacin de una gastrostoma (Nivel de Evidencia 1- Grado de Recomendacin A ). Las cirugas antirreflujo deben realizarse en pacientes que presenten evidencia comprobada de reflujo gastroesofgico (Nivel de Evidencia 1- Grado de Recomendacin A). El uso de los sistemas de Boton para la gastrostoma mejora la percepcin de los pacientes sobre el procedimiento disminuyendo el impacto esttico que ste produce (Nivel de Evidencia 2Grado de Recomendacin A).
3.4 Seguimiento y rehabilitacin

1. Cules son los cuidados a realizar en el paciente con sonda nasogstrica o nasoyeyunal? 2. Cules son los cuidados a realizar en el paciente con gastrostoma?
Sntesis de evidencia: Para un buen seguimiento y rehabilitacin del paciente se debe tener en cuenta entregar una educacin constante al personal de salud que atiende a estos nios(as) y sus cuidadores, centrndose en los cuidados de mediano y largo plazo, con nfasis en la prevencin de complicaciones. La educacin debe ser continua entregada por personal capacitado en tcnicas de educacin horizontal y con manejo en el paciente con necesidades especiales en salud (23). Todas las acciones deben ser dirigidas a mejorar la calidad de vida del paciente y familia, por lo que es deseable ,en nuestro medio, realizar su evaluacin, para determinar los beneficios biosicosociales de la gastrostoma versus las sondas de alimentacin, que permita avalar cada vez ms su indicacin evitando tiempos que condicionan complicaciones con sondas de alimentacin (23-24).
Cuidados de sondas nasogstricas y nasoyeyunales Si bien el manejo de sondas nasogstricas y nasoyeyunales y tubos de gastrostoma son conocidos por los servicios de enfermera de las instituciones de nuestro medio, existen divergencias respecto a los cuidados en el mediano o largo plazo, situacin que dificulta la educacin en relacin a las indicaciones para el cuidado domiciliario y la adherencia a stas (2223-24).Nivel de Evidencia 3. Sondas Nasogstricas - Nasoyeyunales: 1. En el caso de las sondas nasogstricas, entre sus cuidados es importante considerar el material de sta, ya que esto determinar el tiempo mximo de uso para su recambio. Las sondas de polivilino se deben cambiar cada 7-10 das, las de poliuretano cada 2 a 3 meses y las de silicona cada 3 a 6 meses. 2. Limpieza diaria de las fosas nasales con agua tibia y algodn. 3. Cambio de telas de fijacin cada 24-48hrs, rotando el sitio de presin en la piel de la sonda.
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4. Revisar previo a cada alimentacin la posicin correcta de la sonda, o que sta no se haya desplazado. 5. Siempre administrar lquidos, alimentos o medicamentos en posicin fowler, con administracin mnima de 30 minutos. 6. Si la administracin es por bolos, se deben utilizar jeringas de 60ml, las que permiten ejercer menor presin en la mucosa gstrica. Si se alimenta con bajadas por cada libre o por bomba de alimentacin, siempre tener como precaucin que la bolsa o mamadera de alimentacin se encuentre a 60 cm sobre el paciente lo que permitir una adecuada cada de sta. 7. La instalacin de estas sondas siempre debe ser realizada por personal de salud entrenado. 8. Lavado de dientes despus de cada alimentacin.
Cuidados del paciente Gastrostomizado Cuidados pre operatorios Informacin a los padres: Una vez que se ha decidido que la realizacin de una gastrostoma es la va de alimentacin ms adecuada para el paciente y se ha decidido tambin el tipo de gastrostoma a realizar, segn la condicin del paciente, es necesario entregar informacin simple, pero detallada a los padres o cuidadores previo a la realizacin de la ciruga, la informacin puede ser entregada por el cirujano tratante, pero debe ser complementada por la que entrega la enfermera en cuidado de estomas. Los padres y/o cuidadores deben ser citados a una entrevista con la enfermera en donde se le puede entregar informacin sobre el cuidado del estoma y de los distintos insumos y dispositivos que tendr que usar el paciente, se le deben presentar y explicar las diferencias existentes entre los diversos dispositivos y evaluar en conjunto con los cuidadores, el ms adecuado a las condiciones del nio, considerando su nivel de atencin, movilidad, estilo de vida (va o no al colegio, est en tratamiento kinsico habitualmente, etc.) esto se debe complementar con la informacin que entrega el mdico tratante sobre los requerimientos nutricionales y con la nutricionista sobre las frmula o preparaciones alimentarias que se debern introducir por la gastrostoma. Cuidados Post operatorios y manejo del dolor Los primeros 15 das de su realizacin debe considerarse al estoma como una herida operatoria, por lo que requiere curaciones con tcnica estril. Posterior a esto, la tcnica de los cuidados requiere una tcnica limpia, consistente en lavado de manos para su manipulacin y aseo diario con agua tibia y jabn para limpiar la piel circundante y evitar irritaciones por filtracin de alimentos o jugo gstrico. El paciente post operado de gastrostoma est es riesgo de sufrir dolor intenso debido a la intervencin realizada y se debe monitorizar el efecto real de los analgsicos por medio de tcnicas indirectas, ya que muchos de estos nios no pueden expresar verbalmente su dolor, se debe estar especialmente atento a la agitacin sicomotora como manifestacin, ya que existe riesgo de hemorragia o dao auto infringido. En ocasiones el nio deber ser contenido como forma de asegurar que no se cause dao durante el sueo, sin embargo, en todos los casos deber considerarse la analgesia como primera medida de control.
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Es importante asegurar los apsitos operatorios y revisar al paciente segn protocolo del servicio en busca de posibles complicaciones de la ciruga. Una vez estabilizado el nio, y en la sala de ciruga, se debe permitir a la familia manipular el dispositivo instalado, educando y supervisando el correcto uso por medio de los cuidadores, lo cual debe cotejarse por el equipo de enfermera previo al alta del nio. Seguimiento del nio con alimentacin por va enteral alternativa Control post operatorio: el paciente debe concurrir a control con el cirujano y con la enfermera antes de una semana desde la intervencin, el objetivo de este control es evaluar el proceso de cicatrizacin, pesquisar problemas surgidos, dudas de los cuidadores, solucionar dificultades en la utilizacin de la gastrostoma, evaluar competencias de autocuidado de la familia. Si existen dudas en las capacidades de la familia para asumir el cuidado del nio, la enfermera lo controlar para educar y supervisar el cuidado hasta que los cuidadores estn capacitados.
Recomendaciones generales Cuidados del tubo (sonda o botn) de gastrostoma: 1. Entre los tubos de gastrostoma se consideran las sondas de gastrostoma de silicona y el botn de gastrostoma, su duracin es de 6 meses, sin embargo existe evidencia que muestra que con buenos cuidados estos podran permanecer hasta 12 meses. 2. Girar el tubo diariamente en 360 en sentido horario y antihorario para evitar adherencias de tejido de fibrina alrededor del tubo y las paredes mucosas. 3. Lavar el tubo en su porcin externa para evitar que se adhieran restos de comida o lquidos. En su parte interna lavar con 20 a 30 ml de agua tibia. 4. Siempre administrar lquidos, alimentos o medicamentos en posicin fowler, con administracin mnima de 30 minutos. 5. Si la administracin es por bolos, se deben utilizar jeringas de 60 ml, las que permiten ejercer menor presin en la mucosa gstrica. Si se alimenta con bajadas por cada libre o por bomba de alimentacin, siempre tener como precaucin que la bolsa o mamadera de alimentacin se encuentre a 60 cm sobre el paciente lo que permitir una adecuada cada de sta. 6. La instalacin de estas sondas siempre debe ser realizada por personal de salud entrenado. 7. Lavado de dientes despus de cada alimentacin.
Recomendaciones sobre el dispositivo El primer dispositivo que se inserta en el acto operatorio, debe ser el adecuado en relacin al tipo de alimento que se requiere administrar. En recin nacidos y lactantes menores, es ms adecuado insertar sonda o botn de silicona de bajo perfil, de 12fr, 14fr 16 fr , considerando que las sondas o botones de ancho menor a 18 fr ofrecen dificultades para el paso de alimentos espesos tipo papilla o sopa mixta as que
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posterior a esta edad el dispositivo deber ser cambiado por uno adecuado a este fin. Esto establece la diferencia en el ancho a escoger como primer dispositivo, ya que se debe considerar la duracin promedio de ste, el tipo de alimento a administrar y el mejor costo-beneficio. En lactantes pequeos institucionalizados es ms conveniente el uso de sonda de gastrostoma de silicona, nunca se debe utilizar una sonda de ltex como primer dispositivo en un paciente que puede tener o desarrollar una reaccin alrgica a este material y esto puede ser causa de grave alteracin de su salud en el post operatorio. El tiempo promedio de duracin de las sondas de gastrostoma de silicona es de uno a tres meses , en aquellos casos en que no se cuente con ste, puede ser reemplazado por sondas Foley de silicona, sta tiene una duracin menor y deber ser reemplazada en cuanto se encuentre tunelizado el estoma (aproximadamente un mes) por un dispositivo ms adecuado, ya que la forma del baln de retencin interna y su posicin causan complicaciones como: nuseas, erosin gstrica, ampliacin del estoma y filtracin, la falta de un sistema de fijacin externa puede ser motivo de migracin de la sonda hacia el interior causando obstruccin del ploro. El uso de botn de silicona de bajo perfil es lo ms adecuado en todo nio que tenga movilidad propia, ya que es inherente a su curiosidad infantil el manipular y traccionar las sondas. Mejora la percepcin de autoestima ya que el impacto esttico es menor, y puede favorecer el que asista a escuelas o terapias grupales, ya que las sondas son manipuladas y traccionadas por otros menores o por profesionales en forma accidental. Recomendaciones en relacin al tipo de botn: los botones disponibles en este momento en el pas se dividen en dos. Sus caractersticas fundamentales son: Botones de silicona con globo inflable: son adecuados a la mayora de los pacientes y no ofrecen riesgos en su instalacin o extraccin, la duracin promedio es dependiente de la calidad de la silicona y del cuidado, algunos de estos ofrecen mayor complejidad en su uso lo que los hace inadecuados para cuidadores con dificultades para manipular cosas delicadas, en pacientes institucionalizados se observa mayor dificultad en el manejo por personal inexperto. Botones de silicona con baln rgido: son adecuados para pacientes con alteracin de la conciencia, pacientes con sndromes convulsivos y para manipuladores inexpertos ya que son ms resistentes a la traccin y difcilmente son sacados por el propio paciente, su instalacin y retiro debe ser realizada por cirujano o por enfermera experta en el procedimiento, su instalacin en nios pequeos ofrece mayor riesgo por la posibilidad de que el domo (baln rgido) se rompa y se quede en el interior del estmago al extraerlo, en caso de producirse esta complicacin, el nio deber ser referido como urgencia al cirujano para la extraccin del domo mediante endoscopa.
Recomendaciones Una vez que se ha decidido que la realizacin de una gastrostoma es la va de alimentacin ms adecuada para el paciente y se ha decidido tambin el tipo de gastrostoma a realizar, es
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necesario entregar informacin simple, pero detallada a los padres o cuidadores previo a la realizacin de la ciruga. Grado de Recomendacin C. El paciente debe concurrir a control con el cirujano y con la enfermera antes de una semana desde la intervencin que le instal una va enteral alternativa, el objetivo de este control es evaluar el proceso. Grado de Recomendacin C.
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4. IMPLEMENTACIN DE LA GUA 4.1 Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones
Este es un problema que se trata de pesquisar en la evaluacin multidisciplinaria de los nios con enfermedades neurolgicas. Actualmente se busca dirigidamente en este grupo de pacientes, en aquellas instituciones que se dedican al manejo integral de nios con altos requerimientos en salud, mismos lugares que cuentan con los profesionales adecuados para hacer el diagnstico y tratamiento tanto invasivo como no invasivo. Sin embargo, esto no es abordado en lugares en donde no se cuenta con los profesionales entrenados o sensibilizados con el tema.
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5. DESARROLLO DE LA GUA
No existen guas previas.
5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.
Dra. Sonia Chahuan. Nut. Irma Cubillos Cuadra. Dra. Alicia Ebenzberger E.U. Mara Anglica Egaa. Flgo. Mara Anglica Gutirrez Acevedo. Flgo. Paulina Lin Muoz. Dra. Marcela Santos Marn. E.U. Pamela Salinas. Dr. Francisco Prado Ataglic. Dra. Carolina Garca. Pamela Vsquez R. Mara Dolores Toh T. Mdico Fisiatra. Complejo Hospitalario Dr. Sotero del Ro, NINEAS. Nutricionista Clnica. Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda Cirujano Digestivo Hospital Stero del Ro Enfermera Clnica. Complejo Hospitalario Dr. Sotero del Ro, NINEAS. Fonoaudiologa. Instituto Nacional de Rehabilitacin Pedro Aguirre Cerda Fonoaudiologa. Hospital Josefina Martnez Mdico Cirujano Infantil. Hospital Exequiel Gonzlez Cortez. Enfermera Universitaria. Pediatra Broncopulmonar. Hospital Clnico San Borja Arriaran. Mdico Fisiatra. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica. MINSAL. Coordinadora de la Gua. Secretara Tcnica AUGE, DIPRECE, Subsecretara Salud Pblica, MINSAL. Mdico Neonatlogo, Secretara Tcnica AUGE, DIPRECE, Subsecretara Salud Pblica, MINSAL.
Diseo y diagramacin de la Gua Lilian Madariaga Secretara Tcnica AUGE Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades Subsecretara de Salud Pblica Ministerio de Salud
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5.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en la gua. Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.
5.3 Revisin sistemtica de la literatura

Se realiz una bsqueda de literatura cientfica en Medline y fuentes secundarias (Cochrane Library, DARE, HTA Database), que privilegi la identificacin de revisiones sistemticas y guas de prctica clnica de buena calidad, y en ausencia de stas, estudios originales del mejor nivel de evidencia disponible. Esta bsqueda fue complementada con literatura aportada por el grupo de expertos.
5.4 Formulacin de las recomendaciones

La formulacin de las recomendaciones se realizo mediante el consenso de la mesa de expertos convocados y la evidencia encontrada en la revisin sistemtica y el aporte bibliogrfico de los participantes.
5.5 Validacin de la gua

Previo a su publicacin, la gua fue sometida a revisin por: - Pamela Vsquez R. Secretara Tcnica AUGE. DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica. MINSAL.
5.6 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.
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ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

Se utiliz los criterios propuestos por el Centro para la Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford. (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp) 1a Revisiones Sistemticas (RS) de Ensayos Clnicos Aleatorizados (ECAs) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin). ECAs individuales con Intervalos de Confianza (IC) estrechos. Eficacia demostrada por la prctica clnica, pero no por la experimentacin. RS de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de Cohortes individuales o ECAs de mala calidad (seguimiento menor al 80%). Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. RS de estudios de casos y controles con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de casos y controles individuales. Series de casos y estudios de cohortes y, casos y controles de baja calidad. Opiniones de expertos sin valoracin crtica explicita.
1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5
De acuerdo a lo anterior se originan los siguientes grados de recomendacin: GRADO A = Estudios tipo 1a, 1b, 1c. GRADO B = Estudios tipo 2a, 2b, 2c, 3, 3b. GRADO C = Estudios tipo 4 GRADO D = Estudios tipo 5
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Gua Clnica 2010 Alimentacin en nios con dificultades en masticar y deglutir, derivado de alteracin del Sistema Nerviso MINISTERIO

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Paciente con sospecha trastorno de deglucin

Paciente con alteracin en la seguridad y/o eficiencia deglucin

Evaluacin Instrumental de la Deglucin (dinmica)

Paciente con seguridad y eficiencia de la deglucin

Tratamiento Fonoaudiolgico de la Deglucin

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

1. INTRODUCCIN 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

1.2 Alcance de la gua

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

1.3 Declaracin de intencin

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Valoracin del trastorno de deglucin Normal Trastorno Leve Trastorno Leve

Clasificacin Normal Leve 0 1

Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

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3.2. Posibilidades teraputicas para el manejo del trastorno de deglucin

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3.4 Seguimiento y rehabilitacin

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5.1 Grupo de trabajo

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5.2 Declaracin de conflictos de inters

5.3 Revisin sistemtica de la literatura

5.4 Formulacin de las recomendaciones

5.5 Validacin de la gua

5.6 Vigencia y actualizacin de la gua

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ANEXO 1: Niveles de evidencia y grados de recomendacin

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10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

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