Eduardo Esteban Alcal Pez

FORMULARIO DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEL TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE Apellido Paterno: Hernndez Nombres: Ponciano Profesin/Oficio: Empleado Aos de antigedad en el cargo: 3 Regin: Fresnillo Cargo: Almacenista Fecha Accidente: 17/03/13 Local, sucursal o faena: El saucito Ubicacin exacta del accidente: Area de almacen Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Cristobal colon, Supervisor de area de almacen 2- DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE Actividad que realizaba (tarea): Organizacin de material de trabajo
(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas)

Apellido Materno: Casares

Edad: 25

Sexo

Hora Accidente: 15:35 rea: Almacen

Lugar especfico: rea de almacn, bodega de almacn (rea de trabajo, direccin, nombre de calle) Evento: golpe por material de trabajo
(tipo de accidente, por ejemplo: cada, golpe, contacto elctrico, colisin, etc.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: contusin el crneo

(tipo de lesin, herida, golpe, quemadura, etc.)

3- ANLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE Accin Insegura

(Qu hizo o dej de hacer el trabajador, u otra persona que contribuy directamente al accidente)

Condicin Insegura
(Qu cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones, etc. contribuy al accidente)

El almacenista no estaba utilizando el casco de seguridad El trabajador no uso la escalerilla para alcanzar la herramienta requerida

Eduardo Esteban Alcal Pez

Causas
(Explicacin del origen de los peligros descritos)

Debido a que el trabajador no estaba usando el casco de seguridad y no uso la escalerilla para alcanzar el material requerido, se subi en la estantera, provocando que cayera una herramienta y le golpeara la cabeza.

4 ACCIONES PARA EVITAR REPETICIN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccin anterior. Todas las variables que explican el evento deben ser abordadas. Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificacin de peligros, modificar reglamento o procedimiento, capacitacin a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Accin de Mejora Hacer obligatorio el uso de casco en almacn Utilizar adecuadamente las herramientas de trabajo

Responsable
(nombre completo)

Plazo mximo 2 das 2 das

Pancho Lpez Pancho Lpez

5 TESTIGOS Sr.: Tiburcio Jurez Cato Sr. Cargo: Perforista Cargo:

Eduardo Esteban Alcal Pez

6 INFORME Elaborado por: Eduardo Esteban Alcal Pez Firma: Revisado/Aprobado por: Nombre: Firma: Cargo: Fecha: Cargo: Jefe de Zona Fresnillo Fecha: 17/03/13

7 COMENTARIOS DEL COMIT PARITARIO HIGIENE Y SEGURIDAD

8 ANEXOS (Fotografas, procedimientos, declaraciones, etc.)