FORMULARIO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Acción de Mejora Responsable Plazo máximo

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
(nombre completo)
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
 Instrucción al personal sobre los riesgos causados por una
irresponsabilidad.
 Anthony  2 meses.
Sánchez
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
 Capacitar a las personas que estarán en la construcción. Huamán.
 Respetar las normas dadas en el centro de trabajo.
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

5 – TESTIGOS
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

 Sr.: Anthony Sánchez Huamán. Cargo: Jefe de la Obra

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Sr.: kevin robles poma. Cargo: Personal de construcción.

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

6 – INFORME
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Elaborado por: Anthony Sánchez Huamán. Cargo: Jefe de la Obra

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Firma: Fecha:15/03/2024
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

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1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Nombre: Lenin Ramos Maldini Cargo: jefe de la constructora “Maldini”

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Firma: Fecha: 20/03/2024

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

7 – COMENTARIOS DEL COMITÉ PARITARIO HIGIENE Y SEGURIDAD

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Se recomienda que las actividades no relacionadas con el trabajo se

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

realizaen en un lugar mas adecuado.

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.
1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

8 – ANEXOS (Fotografías, procedimientos, declaraciones, etc.)

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Tapahuasco Apellido Materno: Canchari

Nombres: José

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Ingeniero Civil. practicante 22 años
Años de antigüedad en el Fecha Accidente: Hora Accidente:
cargo: 3 meses 17/04/2024 2:30 Pm
Departamento: Local, sucursal o Área:
Ayacucho faena: “QuinuaQ” Construcción
Ubicación exacta del accidente:
Construcción de la nueva área cocina.
Nombre y Cargo de Jefatura Directa:
Sánchez Huamán Anthony, Jefe de la Obra.

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea): La víctima se encontraba en estado de ebriedad junto a otros personales
de la construcción.

Lugar específico: ( Construcción de la nueva área cocina, Distrito de Quinua, Av. independencia)

Evento:( la víctima sufre una caída del 3er piso (6.5 metros) de la construcción.)

Consecuencia y parte del cuerpo lesionada: (caída, fractura del brazo derecho)

3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS (ver anexo 1)

Acción Insegura Condición Insegura

(Tomar bebidas alcohólicas en lugares de (Falta de cintas de seguridad “peligro”)
construcción y fuera de horario laboral)

CAUSAS BASICAS (ver anexo 1)

Factores de Personales Factores de Trabajo

(Falta de lógica en su forma de trabajar) (falta de respeto hacia el reglamento de la construcción)

Causas
(Falta de lógica en su comportamiento en el centro de trabajo )

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE

Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables
que explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros,
modificar reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.