FORMULARIO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

DE TRABAJO

1. ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE

Apellido Paterno: Briceño Apellido Materno: Delgado

Nombre: Jose Carlos

Profesion/Oficio: Obrero Cargo: Trabajador Edad: 32 Sexo: F M X

Años de Antiguedad: 10 años Fecha de Accidente: 10 8 18 Hora Accidente: 3.00pm

Departamento: Arequipa Local, sucursal o faena: Area: Armardo de Columna
Ciudad Majes
Ubicacion exacta del accidente: Ciudad Majes MD B Mz D Lt 2

Nombre y Cargo de Jefatura Directa: Angely Luque Portugal

2. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba: Estaba cortando fierros para el armado de una columna.

Lugar especifico: El armado de columna en la Ciudad de Majes MD B Mz D Lt 2.

Evento: Al realizar el cortado de fierros perdio el control del esmeril y esto causo que se
mutilara el brazo.

Consecuencias y parte del cuerpo lesionada: La Mutilacion del brazo izquierdo.

3. ANALISIS DE PELIGROS Y CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS

Accion Insegura: Usar EPP inadecuado o no Condicion Insegura: Herramienta o Equipo

utilizar, distraccion, metodo de trabajo Inadecuado.

inadecuado y postura inadecuada.

CAUSAS BASICAS

Factores de Personales: Perfil Inadecuado y Factores de Trabajo: Falta o inadecuado

Exposicion Innecesaria. procedimiento de Trabajo.

Causas:

Falta de EPP y distraccion al momento de utilizar el esmeril.

4. ACCIONES PARA EVITAR REPETICION DEL ACCIDENTE
Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la seccion an
Todas las variables que explican el evento deben ser abordadas. Las acciones descri
deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificacion de peligros, m
el reglamento o procedimiento, capacitacion a los trabajadores, generar un plan de m

Accion de Mejora

Capacitacion

Encargo de EPP

5. TESTIGOS

Sr: Pedro Guillen Diaz Cargo: Obrero

Sr: Cargo:

6. IMFORME

Elaborado por: Scarleth Rojas Beltran Cargo: Secretaria

Firma: Fecha: 10/08/2018

Revisado/Aprobado por:

Nombre: Angely Luque Portugal Cargo: Supervisor

Firma: Fecha: 10/08/2018

7. COMENTARIOS DE COMITE PARITARIO HIGENE Y SEGURIDAD

No podemos relatar exactamente lo sucedido, lo que se sabe es que el

trabajador estaba cortando fierros con un esmeril, para hacer el armado d
columnas, fue ahi donde perdio el control de la maquina y se mutilo el bra
Cabe recalcar que el trabajador no contaba con su EPP ( Equipo de protec
personal), obligatorio.
ON DEL ACCIDENTE
s y causas indicadas en la seccion anterior.
en ser abordadas. Las acciones descritas
matriz de identificacion de peligros, modificar
los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Responsable Plazo Maximo

Reynaldo Puma Cada 3 meses

Sullca
Reynaldo Puma Durante el
Sullca trabajo diario

Cargo: Obrero

Cargo:

Cargo: Secretaria

Fecha: 10/08/2018

Cargo: Supervisor
 Fecha: 10/08/2018

RIO HIGENE Y SEGURIDAD

edido, lo que se sabe es que el

n esmeril, para hacer el armado de
ol de la maquina y se mutilo el brazo.
ba con su EPP ( Equipo de proteccion
8. ANEXOS (FOTOGRAFIA, PROCEDIMIENTO, DECLARACIONES,ETC.

DECLARACION:

Pedro Guillen Diaz: Mi compañero y yo estabamos designados a realizar el

armado de columnas, realizamos algunas hasta la hora del almuerzo.

Al regresar de almorzar, retomamos el trabajo donde mi compañero
Jose Carlos Briceño Delgado y yo estabamos realizando el armado de

columnas, mi compañero se encargaba de cortar los fierros y yo de

alcanzarle el material (fierros). Al ir por un material escuche un grito

Regrese de inmediato donde mi compañero para ver lo que habia

sucedido, fue ahi donde lo vi tirado en el piso con un brazo mutilado, en

ese preciso momento di aviso a los supervisores quienes se encargaron

de prestarle la antencion adecuada; llevandolo al centro medico.
CIONES,ETC.

dos a realizar el

almuerzo.
mpañero
armado de

s y yo de

e un grito

mutilado, en

e encargaron