TEORIA CRTICA DE LA SOCIEDAD Y SALUD PBLICA Adriana Mercedes Ardila Cierra, Et. All. Bogot: Universidad Nacional de Colombia.

Doctorado Interfacultades en Salud Publica; Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pblica, 2011. Resea: Determinantes? O determinacin social de la salud: Fernando Pearanda Et. Al. Determinantes o condicionantes de la salud? Los determinantes sociales en salud son una categora terica en el campo de la salud pblica. Esta ha adquirido mayor trascendencia a partir de la creacin de la Comisin de Determinantes de la Salud y su propuesta de marco conceptual para analizar y actuar sobre los determinantes de la salud. Para abordar el tema desde una perspectiva terica, se debe analizar los conceptos de determinismo, indeterminismo y determinacin, que corresponden a corrientes filosficas que afrontan la causalidad o no de los eventos en lo que el hombre percibe como realidad. Por un lado el determinismo es una corriente nacida en la Antigua Grecia con Demcrito, quien plantea una visin causalista de la realidad, reforzado en la Modernidad por la teora newtoniana, que ve al universo como una maquina perfecta y planteado por Laplace bajo el axioma de que todo acontecimiento fsico perteneciente al futuro lejano (o al pasado remoto) es predecible (o reproductible) con un grado aceptable de precisin, a condicin de que conozcamos de modo suficiente el estado actual del mundo fsico; por tanto su estructura es una visin positivista de la realidad y la ciencia, con una importante trascendencia en la estructura causalista de la epidemiologia y la salud pblica. Del otro lado el indeterminismo habla de la realidad como un producto del azar, que segn Perice, a finales del siglo XIX, el mundo no solo no estaba estrictamente regulado por las leyes newtonianas, sino que, a la vez, tambin estaba dominado por leyes del azar, aleatorias o de desorden: por leyes de probabilidad estadstica. Visin que adquiri un auge importante gracias a los hallazgos de la mecnica cuntica, de Heisenberg y Prigogine. As el determinismo encierra al mundo dentro de un universo autmata en el que los seres humanos somos engranajes de ese sistema, as la libertad de la accin humana, la responsabilidad de sus actos y la salud no puede trascender los dominios de la causalidad; mientras que el indeterminismo nos conduce al azar ms bien que a la libertad y a decisiones precipitadas ms bien que a decisiones deliberadas, concibiendo al ser humano desde una visin culpabilizadora, siendo el responsable directo de sus actos y consecuencias. El autor Popper plantea la interaccin de estas dos corrientes dentro de su estructura filosfica, al formular la teora de los tres mundos en la que propone un mudo fsico o primer mundo, que es abierto y en interaccin con el segundo, que es el mundo psicolgico, a la vez que el tercero que es el mundo de la mente humana. Esto lleva a plantear a Mead una estructura de la realidad basada en el constructo de unos procesos subjetivos internos y unos procesos consientes que interactan con el medio, dando trascendencia a la individualidad, sin olvidar que el ser humano es el producto de una sociedad.

De este modo Berger y Luckmann, confieren a esta teora un carcter ms mvil y amplio al desarrollar su visin consturccionalista de la realidad o construccin social de la realidad, basado en la interaccin entre el individuo y la sociedad, en la que la realidad y el individuo interaccionan constantemente en una relacin indivisible de cocreacion; el individuo se construye a s mismo a medida que construye la sociedad por medio de la externalizacin, por lo tanto la sociedad es la realidad objetiva producto de la construccin humana, que acta sobre el individuo a medida que lo influencia y lo condiciona, para as lograr la internalizacin y la socializacin. Striker yBlumer toman estos trabajos para la construccin de su psicologa social, en la que interpretan a la conducta social, con relacin a los significados que las cosas tienen para las personas, que a la vez se construyen en la interaccin con otras personas, por lo cual el significado est atado a circunstancias concretas, aunque ste no sea permanente ni estable, sino que cambie con la modificacin de las circunstancias. Gracias a estas bases tericas, Jaime Breilh en el campo epidemiologia critica, desarrolla el concepto de determinacin, que apartado del determinismo y el indeterminismo, que promueve una explicacin cientfica de la gnesis de los procesos de la realidad por medio del modo de devenir, forma (acto o proceso) en que un objeto adquiere sus propiedades, desde una perspectiva dialctica, buscando la interpretacin de esas propiedades y fuerzas individuales y sociales; ya que en todo momento, en todo proceso humano, estn jugando permanentemente los movimientos; colectivo-individual, socialbiolgico, clase-familia, economa-cultura-biologa, pasado-presente-futuro; pero ese movimiento no se da al vacio sino en una trama histrica especifica. En torno a la problemtica de los determinantes en Salud Publica, se generan las siguientes discusiones a modo de refeccin; primero la necesidad de superar al dicotoma sujeto-sociedad, abordando la concepcin de sociedad y de ser humano desde perspectivas tericas mas consecuentes a la realidad social en la que vivimos, por otra parte, se requiere de un esfuerzo efectivo por parte de de los investigadores en determinantes, para superar el modelo de causalidad, por medio de una sustentacin epistemolgica juiciosa de la teorizacin en salud pblica, adems de reconocer que el abordaje en salud no puede hacerse por fuera del significado que este tiene para las personas. Por ltimo se plantea el trmino condicionante como corriente alterna para el desarrollo de esta problemtica, ya que est asociada directamente a los planteamientos de Freire. El marco conceptual propuesto por la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud, define a los determinantes como condiciones sociales en los que viven y trabajan las personas, al mismo tiempo que los distingue de los factores de riesgo individuales, es decir buscando los factores de incidencia; no del caso. Su anlisis de la salud se hace desde la perspectiva de la equidad, para promover la reduccin de las diferencias injustas en salud en los grupos humanos, debido a la estratificacin social y a la distribucin desigual del poder, ingresos, bienes y servicios; adems de plantear una nueva modalidad para la globalizacin, ya no bajo la imposicin de valores referidos al mercado, sino en valores universalmente compartidos y en la garanta de los derechos humanos, tal que la salud sea vista como un derecho humano y un asunto de

justicia social. Uno de sus ejes tericos y filosficos es Amaryta Sen, quien plantea la libertad de escoger entre una serie de opciones deseables para realizar el proyecto de vida, concepto que se formaliza bajo el trmino agencia; de este modo la salud es una capacidad y por lo tanto la equidad no se cuenta en los resultados, sino en las oportunidades. No es por tanto el fundamento principal de toda poltica basada en esta retrica la bsqueda de la igualdad en salud para todos, sino la distribucin orgnica de los determinantes para conseguirlo. El modelo de determinantes se desarrolla bajo el esquema de configuracin por niveles, siendo el nivel mas externo el contexto sociopoltico, en el cual se incluyen las instituciones polticas y los procesos econmicos que dan lugar a posiciones de orden socioeconmico desiguales. En un nivel ms interno se encuentran los determinantes estructurales de la sociedad, entre ellos la educacin, el ingreso, la cohesin social, el gnero y la raza. Por ltimo se encuentran los determinantes intermedios que en relacin al individuo expresan diferencias en el grado de exposicin y vulnerabilidad, en ellas encontramos las condiciones de vida y de trabajo, el acceso a alimentos, los comportamientos y las barreras para adoptar estilos de vida saludable. Este marco promueve la visualizacin de las desigualdades en salud para promocionar la reduccin desde una perspectiva de justicia social, al mismo tiempo que, da una dimensin social de las enfermedades, no asociada al modelo que privilegia los valores de mercado; sin embargo, sus categoras centrales, salud, sociedad y ser humano no son abordadas profundamente. En el caso de la salud, aunque se logra una diferencia en cuanto a lo que es salud y la salud como capacidad, producto de diferentes grados de exposicin y vulnerabilidad, adems de los determinante estructurales e intermedios (fundamentada en una concepcin de riesgo), no logra eliminar la concepcin funcionalista de la sociedad y suprime al sujeto individual y colectivo dentro del proceso, al mismo tiempo que impone la manipulacin cosmtica de la realidad para producir paliativos. Para el caso de la salud, esta perspectiva funcionalestructuralista de la sociedad hace que la exclusin se tome como causa y por tanto debe ser abordada con medidas particulares y no como una expresin de una situacin estructural de la sociedad, lo que se traduce en una prdida de la dimensin histrica de los procesos sociales y de las relaciones de poder que configuran los determinantes sociales en salud, las inequidades no matan a la gente; los causantes de ellas, s. Y por ltimo, en relacin con el individuo, la perspectiva dualista de la salud publica asla al individuo del anlisis de la salud en un intento por fortalecer una perspectiva social (centrar la atencin en la poblacin), desarticula la dimensin individua de la colectiva y fragmenta la realidad en factores desintegrados que pueden abordarse de una manera independiente. A modo de conclusin, se dice que el marco conceptual de los determinantes es una herramienta til para conocer el desarrollo histrico de la temtica, pues contribuye con el esclarecimiento de las principales teoras, las vas y los mecanismos de accin que inciden en la configuracin de inequidades sanitarias. Sin embargo es importante resaltar que se debe replantear el modelo emprico en el campo de los determinantes, pues se ha llegado a un reduccionismo cientfico de determinacin del principio causal y a la distorsin de la realidad considerada nicamente como un mundo de conexiones constantes y asociaciones externas entre factores.

Fotocopia; Marco conceptual para la accin sobre los determinantes sociales de la salud. Pag 190.